LAPORAN PELAKSANAAAN PEMBAHASAN KASUS AN F

DIRUANG PERAWATAN ANAK

RS AN-NISA TANGERANG

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Kesehatan di rumah sakit berjalan secara sinergis antar displin profesi
kesehatan dan non kesehatan. Perawat memberikan pelayanan dan asuhan menggunakan
suatu system manajemen asuhan keperawatan. Manajemen pelayanan keperawatan di
rumah sakit terintegrasi dengan pelayanan kesehatan lain, karena sasaran yang ingin
dicapai adalah keselamatan pasien.
Cara mengetahui tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan dapat di
nilai secara objektif dengan menggunakan metode dan instrument penelitian yang baku,
salah satunya adalah audit dokumentasi asuhan keperawatan. Audit dokumentasi
dilakukan dengan cara membandingkan pendokumnetasian yang ditemukan dalam rekam
medic pasien dengan standar pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan
keperawatan ,sebagai alat bukti tanggung jawab dantang gunggugat dari perawat dalam
menjalankan tugasnya.
Pada saat ini sedang dikembangkan audit keperawatan secara khusus sesuai
tuntutan standar akreditasi JCI dan KARS 2012 dengan merujuk pada pengkajian kualitas
keperawatan klinis yang merupakan upaya evaluasi secara professional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien, dengan rekam keperawatan dan
dilaksanakan oleh profesi keperawatan.
Begitu juga di RS AN-NISA saat bidang keperawatan sedang melakukan upaya
peningkatan mutu, salah satunya adalah dengan melakukan audit keperawatan yang
diadakan dua kali dalam seminggu. Audit ini dilakukan secara continue yang difasilitasi
oleh bidang keperawatan dengan unit terkait. Harapannya dengan audit keperawatan ada
upaya perbaikan dalam pendokumentasian serta dalam melakukan asuhan keperawatan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

[Type text] Page 1

 Meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan di RS AN-NISA Tangerang
2. Tujuan Khusus
Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan di Ruang Perawatan Anak
Menetapkan kelengkapan dan keakuratan pencatatan asuhan keperawatan di
Ruang perawatan anak

C. PELAKSANAAN
Hari / Tanggal : Rabu, 21 09 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Meeting

D. KEGIATAN
1. Pemaparan tentang Teori DSS (dengue Syok Syindrome)
2. Pemaparan tentang kelengkapan pendokumentasian di Ruang Perawatan anak
3. Pemaparan tentang pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada pasien An. F
4. Pemaparan tentang temuan dan recomendasi tindak lanjut.

E. HASIL AUDIT
1. PENGKAJIAN IGD
TTV (N, S, R, TD) Tidak sinkron, TD tidak diperiksa
Observasi perkembangan pasien ( TD tidak dikaji)
2. PENGKAJIAN RPA
Keluhan utama : sepakat jangan nulis hari, tapi hitungan hari (contoh: demam hari
ketiga, atau hari keempat)
TD tidak diperiksa
Skala nyeri
Warna kulit (mottled yaitu warna kulit terlihat berbecak, terlihat pucat dan teraba
dingin) karena Hipoksia
CRT > 3 Detik
3. PENGKAJIAN PICU
Keluhan utama tidak sesuai dengan kondisi pasien
Tekanan darah juga tidak periksa
Skala nyeri tidak diberi tanda
Ass. Pasien jatuh tidak diisi
4. CPPT
Catatan perawat tidak ada sebelum dr jaga
Menilai kesadaran dan nilai GCS
SOAP perawat beda dengan SOAP dokter

F. TINDAK LANJUT
1. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan minimal umur 3 tahun
2. Melakukan dokumentasi secepatnya setelah tindakan
3. Diadakan Nursing class untuk pengayaan tentang menilai kesadaran

[Type text] Page 2

 G. MONITORING DAN EVALUASI
Memonitoring terhadap hasil audit akan dilakukan secara terus menerus oleh kepala
perawat di unit layanan, CI serta supervisor keperawatan. Evaluasi audit akan dilakukan
pada akhir tahun untuk melihat perkembangan kualitas pendokumentasian keperawatan
oleh manager keperawatan.

Tangerang, 27 September 2016

Manager Keperawatan

(Ns Rahayu Nawangwulan, Skep)

[Type text] Page 3