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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


DR. ALEJO LASCANO BAHAMONDE

CTEDRA:

Morfofisiologa del
Sistema Nervioso
Dr. Roddy Tumbaco

TEMA:

Artculo de investigacin
ESTUDIANTES:
JESSICA ALOVILLO
DENISSE IZQUIERDO
ANGLICA MONTESDEOCA
BOLVAR POTES
MICHELLE SALINAS

Subgrupo: #3

Segundo semestre Medicina


Ciclo 1
NDICE DEL CONTENIDO
1. Introduccin 4
2. Etiopatogenia 4
3. Evaluacin clnica inicial de un paciente en coma 4
4. Exploracin sistemtica del coma 5
4.1. Nivel de conciencia 5
4.2. Patrn respiratorio 6
4.3. Tamao y reactividad pupilar 7
4.4. Movimientos oculares 7
5. Protocolo diagnstico del coma 9
5.1. Definiciones 9
5.1.1. Obnubilacin 9
5.1.2. Estupor 9
5.1.3. Coma 10
5.2. Estados de alteracin de la conciencia subagudos o crnicos 10
5.2.1. Estado vegetativo 10
5.2.2. Mutismo acintico 10
5.2.3. Sndrome de cautiverio 10
5.3. Clasificacin 11
5.3.1. Procesos estructurales 11
5.3.2. Procesos metablicos 11
5.3.3. Herniacin cerebral 11
5.3.4. Herniacin central 12
5.3.5. Herniacin uncal o lateral 13
6. Exploraciones complementarias 13
6.1. Determinaciones analticas 14
6.2. Radiografa de trax 14
6.3. Electrocardiograma 14
6.4. Tomografa axial computarizada cerebral 14
6.5. Resonancia magntica nuclear craneal 14
6.6. Puncin lumbar 14
6.7. Electroencefalograma 15
7. Protocolo terapetico del coma 15
7.1. Medidas generales 15
7.2. Protocolo para lesiones infra o supratentoriales 16
7.3. Medidas de mantenimiento del paciente en coma 17
7.4. Muerte cerebral 17

2
7.5. Manejo del coma en urgencias 18
7.6. Medidas farmacolgicas 19
8. Bibliografa 21

3
Jessica Alovillo enceflico (diencfalo,

1. INTRODUCCIN mesencfalo y

protuberancia rostral).
La conciencia es el

conocimiento que una persona


2. ETIOPATOGENIA
posee acerca de s misma y de su
Para que se produzca un
entorno. Las alteraciones del estado
estado de coma debe estar afectada
de conciencia del ser humano
el sistema reticular ascendente
pueden presentarse de dos formas:
(SAR) o sus conexiones o una
1. Prdida del estado de alteracin en ambos lados de los
alerta, es decir que la hemisferios cerebrales mediante
persona no puede lesiones estructurales, que pueden
despertar. ser supratentoriales o
2. Alteracin de las
infratentoriales, o mediante lesiones
funciones mentales
txico-metablicas.
cognitivas y afectivas.

Existen tambin dos 3. EVALUACIN CLNICA


procesos anmalos que alteran el
INICIAL DE UN
estado de conciencia:
PACIENTE EN COMA
1. Trastornos de atenan la
Dentro de las medidas
funcin de los hemisferios
inmediatas constan la intubacin,
cerebrales.
2. Trastornos que perturban despejando la va area, colocacin

los mecanismos de una va intravenosa, as como

activadores de la porcin una sonda vesical y monitorizacin

superior del tronco de los signos vitales.

4
Como parte del tratamiento 4. EXPLORACIN
urgente se debe administrar
SISTEMTICA DEL
oxgeno (hipoxia), 100g de tiamina

(dficit de B1), suero glucosado COMA

intravenoso (hipoglucemia), 4.1. Nivel de


tratamiento antiepilptico,
conciencia
Clorhidrato de naloxona
Para establecer el nivel de la
(intoxicacin por narcticos),
gravedad de coma se evala la
flumazenil (intoxicacin por
capacidad de respuesta del
benzodiacepinas), realizar un
paciente ante estmulos externos.
examen toxicolgico de sangre,
La escala de Glasgow nos permite
orina y contenido gstrico.
identificar el nivel de conciencia y

Luego se procede a realizar por consiguiente los estadios del

la historia clnica seguido de una coma mediante la evaluacin de 3

exploracin fsica y exploracin caractersticas: apertura de los ojos,

neurolgica (general y respuesta motora, respuesta verbal

sistematizada).
En el Estadio I (estupor u

obnubilacin) el paciente mantiene

la capacidad de despertar yde

generar respuestas verbales y

movimientos defensivos, todo por

medio de estmulos dolorosos; sin

estos estmulos, el paciente

permanece dormido.

5
En el Estadio II (coma definidos que nos ayudan a localizar

superficial) el paciente pierde la la lesin.

capacidad de respuesta ante


1. Respiracin de Cheyne-
estmulos verbales y genera una
Stokes: La lesin es al
respuesta desorganizada ante
nivel del diencfalo, se
estmulos dolorosos.
caracterizan estados de

En el Estadio III (coma apnea donde aumenta y

profundo) el paciente no despierta disminuye cada cierto

ante ningn estmulo externo; tiempo.


2. Hiperventilacin
adems existen alteraciones
neurgena central: Existe
vegetativas y arreflexia.
hipertensin intracraneal y
En el Estadio IV (coma una respiracin rpida
sobrepasado) el paciente pierde (40-70 revoluciones por
completamente la capacidad de minuto [rpm]), profunda y
respuesta ante cualquier tipo de mantenida.
3. Respiracin apnustica
estmulo, incluyendo los estmulos 4. Respiracin en salvas.
5. Respiracin atxica de
dolorosos intensos.
Biot.
Bolvar Potes

4.2. Patrn

respiratorio

La respiracin est dada por

el tronco cerebral, si se da origen a

unos patrones respiratorios bien

6
Patrn respiratorio. http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/g
uiasclinicasHIM/AlteracionesConciencia.pdf
Se presentan alteraciones en

los reflejos pupilares de acuerdo a

nivel de la lesin:

1. Diencfalo: pupilas y
4.3. Tamao y
reactivas.
2. III par craneal: dilatadas y
reactividad pupilar
fijas.
Se debe evaluar en el 3. Mesencfalo: posicin

paciente 5 aspectos en cuanto a las media, fijas.


4. Protuberancia:
pupilas: tamao, forma, asimetra,
puntiformes.
reflejo fotomotor y reflejo cilioespinal 5. Tectum: grandes, fijas,

El reflejo fotomotor se activa atetosis pupilar.

colocando una luz intensa cerca de 4.4. Movimientos


la hendidura palpebral generando
oculares
as una contraccin pupilar (miosis)
1. Movimientos
ipsilateral y de la pupila
oculares en reposo:
contralateral.
Normalmente el

El reflejo cilioespinal se activa paciente en coma

por medio de estmulos dolorosos posee una mirada

cerca de la cara, cuello y tronco conjugada dirigida

superior, generando como hacia adelante y

respuesta una dilatacin de la pupila puede presentar

(midriasis) bilateral. movimientos

bohemios rpidos

conjugados, esto

7
demuestra la izquierda)

plenitud del tronco generando como

cerebral. De forma respuesta una

anormal, la mirada mirada conjugada

es desconjugada lo hacia el lado

que indica una opuesto del

lesin de los pares movimiento (abajo,

craneales III, IV y arriba, izquierda y

VI en su origen o derecha) lo que

en su salida de apunta a un coma

tronco cerebral. en Estadio I. Por el


2. Reflejos
contrario, si la
oculoceflicos: Se
respuesta no es
lo denomina
conjugada, indica
tambin como
una lesin a nivel
reflejo de torsin o
del tronco
maniobra de ojos
enceflico o de los
de mueca solo se
pares craneales
presenta en
oculomotores. La
paciente en coma,
ausencia de
se produce por el
respuesta seala
movimiento la
coma profundo con
cabeza hacia un
lesiones
lado determinado
estructurales
(arriba, abajo,
irreversibles.
derecha y

8
3. Reflejos 5. PROTOCOLO
oculovestibulares:
DIAGNSTICO DEL
Consiste en

introducir agua con COMA

hielo derretido a lo 5.1. Definiciones


largo del conducto
El estado en el cual uno se
auditivo del
percata de s mismo y del ambiente
paciente hasta
se denomina conciencia, lo opuesto
lograr una
es el coma. Entre la conciencia y el
respuesta en forma
coma quedan amplios estados
de nistagmo o una
intermedios.
desviacin ocular,
5.1.1. Obnubilacin
la cual indica la
Disminucin leve o moderada
plenitud del tronco
del estado de alerta, la persona
enceflico. Este
presenta somnolencia, reduccin
reflejo solo est
inters por el ambiente y de la
presente en
velocidad de respuesta a estmulos.
personas en coma.
5.1.2. Estupor
Anglica Montesdeoca
Condicin de sueo profundo

o conducta sin respuestas del que el

sujeto se despierta slo con

estmulos vigorosos y repetidos,

volviendo al sueo cuando

concluyen los estmulos.

9
5.1.3. Coma alteraciones del desarrollo. El

Situacin de falta de estado vegetativo permanente es

respuesta sin fenmeno de una condicin irreversible, cuando el

despertar en el que el paciente diagnstico de irreversibilidad se

permanece con los ojos cerrados. puede establecer con un alto grado

de certidumbre clnica.
5.2. Estados de

alteracin de la 5.2.2. Mutismo acintico

Situacin de inmovilidad
conciencia subagudos
silenciosa y aparente alerta, con
o crnicos
falta de demostracin externa de
5.2.1. Estado vegetativo
actividad mental. Vigilia aparente sin
Situacin clnica en la que el
contenido de reconocimiento y la
individuo se mantiene
falta de signos de deterioro de vas
completamente desconectado de s
motoras descendentes a pesar de la
mismo y del medio, seguido de
inmovilidad. Aparece en lesiones
preservacin de los ciclos vigilia-
frontales bilaterales, lesiones
sueo y de funciones hipotalmicas
difusas de crtex o sustancia blanca
y vegetativas del tronco de encfalo.
o gris profunda.
El estado vegetativo persistente se
5.2.3. Sndrome de cautiverio
define como el estado vegetativo
Producto de lesiones
que continua un mes despus del
ventrales bilaterales de la
dao cerebral traumtico o no
protuberancia. La persona est
traumtico, o concurrente por lo
plenamente vigil, no obstante, su
menos durante un mes en
sistema motor desconectado, por
enfermedades
ende, tendr incapacidad para
metablicas/degenerativas o en
10
expresarse y moverse. El nico surgir signos focales propios de la

medio de comunicacin es el lesin en el tronco.

parpadeo y en ocasiones con


5.3.2. Procesos metablicos
movimientos verticales de los ojos. Originan modificacin de

5.3. Clasificacin conciencia por afectar de forma

difusa el funcionamiento de los


5.3.1. Procesos estructurales
hemisferios cerebrales, el SRAA o
Lesin supratentorial:
ambos. Entre las peculiaridades, el
Provoca ampliacin de la presin
coma es de instauracin progresiva
intracraneal y desplaza los
y generalmente sin signos
hemisferios promoviendo su
neurolgicos de lesin estructural.
herniacin y la lesin secundaria del
Los movimientos involuntarios como
tronco cerebral, con hipofuncin del
mioclonas, asterixis, temblor y las
sistema reticular activador
convulsiones multifocales, son
ascendente (SRAA), disminuye el
frecuentes.
nivel de conciencia. Entre sus

caractersticas, emergen signos 5.3.3. Herniacin cerebral

focales propios de la lesin, y un En el momento que la lesin

coma de instauracin paulatina con supratentorial por efecto masa

deterioro rostrocaudal. alcanza un nivel de hipertensin

intracraneal suficiente, origina un


Lesin infratentorial:
desplazamiento de sustancia
Ocasiona deterioro directo sobre el
cerebral pasando el tentorio: hernia
tronco cerebral, con hipofuncin del
central o transtentorial, hernia lateral
SRAA. Como peculiaridad, el coma
o uncal. Se muestran signos de
es de rpida instalacin y pueden

11
deterioro rostrocaudal con un patrn Fase mesencefalopontina:

caracterstico. Podra desarrollarse diabetes

inspida, alteraciones de la
5.3.4. Herniacin central

Fase dienceflica precoz y temperatura corporal como hiper a

tarda: El descenso de la condicin hipotermia. El patrn respiratorio

de alerta podra ser el primer signo, flutua hacia una hiperventilacin

con dificultad para la concentracin mantenida. Las pupilas se dilatan

y paulatinamente se observar hasta hacerse medias, irregulares y

somnolencia. La respiracin inicial arreactivas. Las respuestas

es regular con suspiros y bostezos oculares reflejas se alteran

frecuentes, despus se manifiesta progresivamente, se presenta una

un patrn peridico de Cheyne- desconjugacin de la mirada. La

Stokes. Las pupilas son miticas, disfuncin motora progresa desde

reactivas a la luz, se supone que rigidez por decorticacin hasta

por la disfuncin simptica a nivel rigidez extensora bilateral como

hipotalmico. Los movimientos respuesta a estmulos (rigidez por

oculares reflejos estn mantenidos, descerebracin).

lo que seala integridad del tronco Fase protuberancial baja: La

de encfalo. Emergen signos persona se va desgastando, el

bilaterales de disfuncin piramidal y patrn respiratorio cambia entorno a

extrapiramidal, con rigidez una respiracin ms superficial y

paratnica y Babinski bilateral. Se con pausas de apnea. Las pupilas

puede observar dficits focales permanecen en posicin media

segn la topografa de la lesin arreactivas a la luz. El paciente

causante de la herniacin. queda flcido, con Babinski bilateral

12
y eventualmente respuestas hernia, aparece oftalmopleja

flexoras con los miembros inferiores completa y disfuncin

ante estmulos nocivos. mesenceflica, con estupor o coma

profundo, con movimientos oculares


Fase bulbar: Es la fase
modificados, se presenta una
terminal. La respiracin es pausada
hemipleja por compresin del
y muy desigual (atxica). El pulso se
pednculo cerebral con el borde
vuelve irregular, la presin arterial
tentorial contralateral.
cae. Reiteradamente se paraliza la
Paulatinamente los signos motores
res-piracin, y las pupilas se dilatan
se van haciendo bilaterales, el dao
por la hipoxia.
progresa de modo caudal de forma
5.3.5. Herniacin uncal o
semejante a la herniacin
lateral
transtentorial o central.
Las lesiones se propagan

empujando al uncus e hipocampo


Michelle Salinas
hacia la lnea media y sobre el

borde lateral libre tentorial. No


6. EXPLORACIONES
resulta afectado el diencfalo de
COMPLEMENTARIAS
forma significativa, con lo que el

nivel de conciencia perdura Para completar la evaluacin

habitualmente. El primer signo en clnica en un paciente en estado de

manifestarse es una anisocoria con coma, adems de la anamnesis,

midriasis y reaccin lenta a la luz en hay una serie de pruebas que son

una pupila, por compresin del de gran importancia para hallar la

tercer par con el borde libre del etiologa de esta condicin:

tentorio. Cuando se desarrolla la

13
6.1. Determinaciones 6.3. Electrocardiogram

analticas a

Es importante realizar una Es la representacin grfica

prueba analtica bsica que nos de la actividad elctrica del corazn.

oriente sobre la posible etiologa del


6.4. Tomografa axial
coma, principalmente en caso de
computarizada
tratarse de un origen txico-
cerebral
metablico, como es en el caso de

una hiper- e hipoglicemia. Es una prueba de imagen

radiolgica de gran ayuda, tras

haber descartado otras causas,

para lesiones estructurales.

6.5. Resonancia

magntica nuclear

craneal
6.2. Radiografa de
Es una prueba
trax
complementaria a la TAC y permite
Esta prueba es importante registrar reas ms especficas.
para valorar el tejido pulmonar en
6.6. Puncin lumbar
caso de aspiraciones, para
Se hace un estudio
descartar tumores y para valorar la
citoqumico con recuento de
silueta cardaca.
leucocitos, glucosa, protenas,

lcticodeshidrogenasa (LDH),

adenosindeaminasa (ADA);

14
microbiolgicos con Gram, la exploracin, para luego optar por

antgenos capsulares y cultivos. medidas especficas dependiendo

Esta prueba es sirve para del diagnstico.

diferenciar el diagnstico.
1 Asegurar la oxigenacin

6.7. Electroencefalogr revisando las vas areas y

liberandolas si hay obstruccin.


ama
Mantener la orofaringe
Es una prueba para evalorar
permeable mediante intubacin
la actividad elctrica del cerebro y
orotraqueal, en caso de ser
es til en los estados de
necesario se debe realizar una
inconsciencia de origen metablico
traqueostoma de urgencia.
o farmacoinducido, pero no confirma 2 Se debe administrar oxgeno o
el diagnstico. iniciar ventilacin mecnica si es

Denisse Izquierdo preciso.Evaluar la ventilacin

utilizando la gasometra arterial


7. PROTOCOLO
que debera mantenerse en una

TERAPETICO DEL pO2 mayor de 100 mmHg y una

pCO2 entre 30 y 35 mmHg. Se


COMA
deben auscultar los pulmones
7.1. Medidas
para escuchar la ventilacin y
generales monitorizar la saturacin de

El paciente en coma requiere oxgeno.


3 Mantener una presin arterial
de una atencin urgente, sin
que conlleve a una buena
importar la causa del coma se
circulacin cerebral, corrigiendo
deben seguir medidas generales de
trastornos del ritmo cardaco.
atencin mientras se va realizando

15
4 Por el riesgo de que presente pruebas bsicas y especiales para

una hipoglucemia, se debe llegar a un diagnostico especifico y

administrar glucosa y tiamina por ah comenzar el tratamiento de

va intravenosa. Esta se debe acuerdo a este diagnstico.

administrar antes de que lleguen


7.2. Protocolo para
los resultados
5 Para detener convulsiones se lesiones infra o
debe administrar inicialmente supratentoriales
benzodiacepinas intravenosos e
Si el paciente est en coma
iniciar perfusin de fenitona.
6 Mantener la temperatura profundo la de la primera medida

corporal que se debe tomar es disminuir la


7 Tomar medidas para evitar la
presin intracraneal:
hipertensin intracraneal.
8 Si existe fiebre o hay algn 1. Elevar la cabecera de la

indicio de infeccin, se debe cama a 40.

tratar la infeccin de forma


2. Evitar la sobrecarga de
emprica despus de la
fluidos.
extraccin de cultivos y
3. Mantener una pCO2 de
realizacin de una puncin
20-30 mmHg.
lumbar.
9 Establecer el equilibrio acido-
4. Administrar al mismo
base
10 Control de la agitacin con tiempo agentes osmticos,

sedantes de duracin corta. controlando la osmolaridad

plasmtica y vigilando las


Mientras los mdicos realizan
alteraciones hidroelectrolticas.
estas medidas generales, se evala

al paciente y se realizan todo tipo de

16
5. El uso de corticoides solo profunda y tromboembolismo

en el edema vasognico secundario pulmonar con heparinas de bajo

a tumores o abscesos. peso molecular; profilaxis de ulcus

de estrs; profilaxis de lceras de


En algunos casos en los que
decbito; fisioterapia motora pasiva;
han fracasado todas las medidas
fisioterapia respiratoria; prevencin
aplicadas anteriormente, puede ser
o tratamiento del estreimiento
de utilidad la induccin de un coma
control de excreciones y proteccin
barbitrico, en la unidad de
corneal con oclusin palpebral y/o
cuidados intensivos y con
pomada protectora.
intubacin. El barbitrico ms

utilizado en estos casos es el 7.4. Muerte cerebral


tiopental sdico (pentotal sdico), Se declara muerta a una
en infusin rpida, en dosis de persona cuando existe la
induccin de 3-5 mg/kg y 1-2 mg/kg confirmacin del cese irreversible de
por hora de mantenimiento. las funciones cardiorrespiratorias o

7.3. Medidas de de las funciones enceflicas.

mantenimiento del El dao irreversible del

encfalo que deja incapaz al


paciente en coma
organismo para mantener la
Control metablico;Es
respiracin y la circulacin cerebral,
importante iniciar una nutricin
lo que conlleva una lesin
enteral precoz aplicando una
irreversible de ambos hemisferios y
sondanasogstrica; sondaje vesical
del tronco cerebral es conocida
y control del volumen diuresis;
como muerte enceflica.
profilaxis de trombosis venosa

17
La diferencia entre la muerte 4. Apnea reflejada en el test

cerebral y el estado vegetativo de apnea, revisando que no existan

persistente, consiste en que en el movimientos respiratorios torcicos

estado vegetativo s existe un o abdominales durante el tiempo de

mantenimiento de la respiracin y la desconexin del respirador

circulacin cerebral. suficiente para que la pCO2 en

sangre arterial sea superior a 60


En la exploracin clnica
mm Hg.
neurolgica se debe demostrar el

cese de la funcin de los Es importante que se realicen

hemisferios y el tronco cerebral de las evaluaciones clnicas mnimo

forma irreversible, por lo que se dos veces, separadas por un

deben encontrar estos signos intervalo de por lo menos, seis

clnicos: horas.

1. El paciente est en coma 7.5. Manejo del coma


profundo.
en urgencias

2. Existe ausencia de Estabilizacin: Control de las

respuestas, ya sea consciente o vas respiratorias; colocacin de una

refleja, a estmulos externos de cnula orofarngea para evitar la

cualquier tipo, teniendo en cuenta cada de la lengua; intubacin

que los reflejos espinales, no orotraqueal en caso de coma

necesariamente deben estar profundo, apnea, riesgo de

ausentes. broncoaspiracin, hipoventilacin,

emesis.
3. Existe ausencia de todos

los reflejos del tronco cerebral.

18
Control hemodinmico: Tiamina 100 mg por va

Realizar una canalizacin de la va intravenosa En caso de sospecha

venosa, mediante esta medida se de alcoholismo o desnutricin y tras

puede mantener una presin arterial la administracin de glucosa, para el

que asegure una correcta perfusin tratamiento de la encefalopata de

cerebral y a su vez corregir Wernicke.

trastornos del ritmo cardaco.


Antdotos Ante la sospecha

Estabilizacin del cuello: En de intoxicaciones. Para corregir la

caso de traumatismos hasta que se intoxicacin por opiceos, para las

descarten fracturas o luxaciones intoxicaciones por benzodiacepinas.

vertebrales.
Tratamiento anticonvulsivo

7.6. Medidas Primero con benzodiacepinas por

va intravenosa, diacepam Una vez


farmacolgicas
controlada la crisis iniciar la
Glucosa 25-50 g por va
administracin de un antiepilptico.
intravenosa En caso de que no se

pueda determinar la glucemia Antibioterapia emprica En

inmediatamente, ya que es de gran caso de sospecha de origen

tiesgo que el paciente este infeccioso. La primera dosis de

hipoglicmico. tratamiento antibitico emprico no

debe demorarse en espera de

exploraciones complementarias

como la puncin lumbar.

Corticoides Eficaces en

edema vasognico secundario.

19
Tratamiento Tratamiento de la

hipertensin intracraneal
Lo primordial es tratar la

causa que ocasiono el coma. Si aun Se debe aplicar un catter

despus de varias exploraciones intraventricular o subdural, o un

clnicas no se sabe el origen se electrodo intraparenquimatoso

puede continuar con una serie de parael mantenimiento de la presin

pasos hasta la llegada del resto de intracraneal dentro de unos lmites

pruebas complementarias, el normales. Cuando no se puede

paciente en coma debe ser tratado aplicar un tratamiento quirrgico

en una Unidad de Cuidados efectivo en las lesiones supra e

Intensivos. infratentoriales Los valores

normales fluctan entre 2 y 12


Medidas generales
mmHg, siendo 20 mmHg el valor
Aspiracin de secreciones
lmite aceptable. De esta forma se
respiratorias, elevacin del
evita una hipoosmolaridad.
cabecero de la cama, sondaje
Hiperventilacin controlada
vesical y control de diuresis, sonda
Con el mantenimiento de la presin
nasogstrica y nutricin enteral
de CO2 (pCO2) entre 28 y 33
precoz, profilaxis de trombosis
mmHg que disminuir la cifra de la
venosa con heparina de bajo peso
presin intracraneal por la
molecular, profilaxis de lcera de
vasoconstriccin cerebral que
estrs, cambios posturales para
produce. Este efecto beneficioso
evitar las lceras de decbito y
tiene el inconveniente de ser
almohadillado en zonas de presin,
limitado en el tiempo.
proteccin corneal con oclusin

palpebral o pomada protectora.


20
Coma barbitrico Cuando el 8. BIBLIOGRAFA
resto de las medidas no han sido
Harrison. Medician interna. McGraw
efectivas. La administracin de altas
Hill. 18ava Ed. New York USA.
dosis de barbitricos produce una
Captulo 274. Pginas 2247 2253.
disminucin de la presin
Principios de Neurologa de Adams
intracraneal por mecanismos de
y Vctor. McGraw Hill. 8ava Ed. New
accin todava no bien conocidos.
York USA. Captulo 17. Pginas

302 320.

21