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UANCV PUNO PAE - NEUMONIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION

A. DATOS DE FILIACION:

Nombres y apellidos : Rosales Jaso Gabriel


Etapa de vida : Adulto
Edad : 78 aos
Sexo : Masculino
Procedencia : Puno
Domicilio : Jr. El puerto 590
Grado de instruccin : Secundaria
Religin : Catlica
Ocupacin : Comerciante
N de hijos :3
Estado civil : Casado
Idioma : Castellano
Informante : Esposa
Servicio : Medicina B
Numero de cama : 28
Fecha de ingreso : 14 06 - 2016
Hora de ingreso : 9:00 pm
Telfono : No cuenta
Admisin : Por emergencia
Forma de llegada : Silla de ruedas
a) MOTIVO DE INGRESO: Paciente masculino de 78 aos de edad, procedente de Puno, el cual es acompaado por su esposa
la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada), sin administrar antipirtico alguno, al igual que escalofros, dificultad para

CAP . ENFERMERIA 1
UANCV PUNO PAE - NEUMONIA

respirar, dolor de cabeza, por ello es trado ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden su
ingreso a hospitalizacin.

b) DIAGNOSTICO DE INGRESO: Neumona

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

Padeci sarampin, varicela, con tratamiento mdico en su domicilio. Su alimentacin es de tres comidas al da, consume
frutas y verduras en poca cantidad, acostumbra a comer en la calle, la leche la consume de vez en cuando, ingiere un litro de agua
al da, se considera que tiene una alimentacin no balanceada. Su eliminacin intestinal es normal, ltimamente es de
consistencia dura, compacta mal olor sin tratamiento para la defecacin (estreimiento). el paciente realiza su higiene personal
cada ocho das, higiene bucal una vez al da, en ocasiones no realiza el cepillado dental, el cambio de ropa personal es diario, y
de cama cada quince das. El sueo fisiolgico es de 08 horas.

La actividad recreativa es ver televisin y baile en fiestas familiares. Adems, fuma 1 cajetilla de cigarros a la semana,
inicio a ingerir bebidas alcohlicas a los 20 aos de edad y toma actualmente alcohol de manera espordica. Su ocupacin es
comerciante, el cual vende tamales en la va pblica.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

CAP . ENFERMERIA 2
UANCV PUNO PAE - NEUMONIA

Cardiopatas: no
HTA: si
Asma: no
Epilepsia: no
Diabetes: no
TBC: no
Alergias: Dipirona, Ibuprofeno
A los 78 aos inicia con cuadro gripal y tos, adinamia, con insuficiencia respiratoria, posteriormente se presenta neumona.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

TBC: no Sfilis: no
Diabetes: hermana diabetica HTA: padres
Asma: no Cncer: no
SIDA: no Antecedentes mentales: no

CAP . ENFERMERIA 3

c) TRATAMIENTO MEDICO:

Dieta blanda.
Administracin de dextroza al 5 % de 500 cc P/ 24 hrs.
Oxigeno a dos litros por min.
Con mascarilla facial.
Nebulizaciones con dos cm. de salbutamol ms dos cm. de sol. Fisiolgica cada 4 hrs. Furosemide 20 mg. I.V. cada 12 hrs.
Ambroxol jbe. 10cc. V.O. cada 8 hrs.
Ranitidina 50mg I.V. cada 24 hrs.
Ceftriazona 1gr. I.V. cada12 hrs.
Salbutamol dos disparos cada 8 hrs.
Sulfato ferroso 1 tableta V.O. cada 24 hrs.
Signos vitales por turno.
Cuidados generales de enfermera
Reposo absoluto en posicin fowler.
Bao de esponja
Fisioterapia pulmonar 10 min. Posterior a la nebulizacin.

B. DATOS OBJETIVOS:

OBSERVACION: Paciente consiente acude al servicio de urgencias del HRMNB PUNO al sentir dificultad para respirar, con
disfona y tos productiva, hematemesis, astenia, adinamia, con sibilancias en campos pulmonares, Se observa paciente con tos
productiva, y cianosis, refiere presentar estreimiento.

SIGNOS VITALES:

C
Temperatura: 38.5
Frecuencia Respiratoria 32 x
Frecuencia Cardiaca . 100 x
Presin arterial: 113/ 60
Peso: 50 Kg.
Talla: 1.60.

EXAMEN FISICO:
Cfalo caudal:

Cabeza: sin ninguna cicatriz quirrgica con pelo negro canoso, se cae fcil, quebradizo, muy enredado, no hay presencia de
tumoracin o malformacin, ojos hundidos, sin ninguna ciruga, no utiliza anteojos, ni lentes de contacto. Con disnea, odos
escuchando perfectamente, en la cavidad bucal se observan encas sin dientes, cuello normal.

Trax anterior: ruidos cardiacos presentes de 100 latidos por minuto, en intensidad y ritmo, no hay presencia de tumoracin
ni cicatrices alguna.

Trax posterior: pulmones obstruidos con estertores, ruidos crepitantes y 32 respiraciones por minuto. Presenta tos
productiva con hemoptisis. Espalda enrojecida por estar en una misma posicin de manera prolongada dado que no aceptaba
movilizarse.

Abdomen: presenta ligero dolor abdominal a la palpacin, y con vientre ligeramente abultado. Adems, distensin abdominal
sin ninguna cicatrizacin quirrgica.

Extremidades superiores: No se observa lesin o cicatrizacin, buena movilidad con las palmas de las manos enrojecidas
con inicio de micosis en uas y presencia de cianosis unguial.Extremidades inferiores y superiores: sin lesiones ni
cicatrices en miembros inferiores con dolor a la movilidad y presencia de micosis en uas.

Genitales: de acuerdo a edad y sexo, sin lesiones de tipo venreo.


DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: Neumonia

C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE DOMINIOS Y CLASES

DOMINIO 2 : NUTRICION

Paciente refiere no tener apetito.

El peso actual es de 48,200ks. y el peso al ingreso era de 50,00ks., la esposa no refiere prdida de peso antes del ingreso. Sus
hbitos dietticos antes del ingreso eran variados, modificndose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentacin.

Las piezas dentarias estn completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.

Paciente presenta anorexia, fatiga para comer.

DOMINIO 3 : ELIMINACION E INTERCAMBIO

Paciente refiere no poder respirar bien

Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de msculos accesorios, hay estertores, sibilancias, no hay cianosis, hay tos
productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla con administracin de oxgeno permanente. La frecuencia
respiratoria es de 38 ciclos por minuto, se observa simetra torcica, la frecuencia cardaca es de 143 latidos por minuto, con un
ritmo regular, la saturacin de oxgeno es de 90%, los pulsos perifricos son palpables.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO

Paciente refiere sentirse dbil.

Se observa debilidad corporal generalizada, fatiga durante la actividad de la vida diaria y reduccin de las mismas.
Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentacin, aseo, vestido) las realizaba solo. Actualmente, necesita de apoyo

DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DE ESTRS


Paciente refiere sentir que se ahoga de noche y se siente preocupado por dejar de respirar en cualquier momento

Se observa tensin nerviosa y preocupacin

DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION

Paciente refiere tener calor por las noches que lo le dejan dormir

Se observa taquicardia, piel caliente, diaforesis.

VALORACION II

Nombre del paciente:


Diagnostico medico: Edad:

DATOS RELEVANTES BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR


O CARACTERISTICAS RELACIONAD
DEFINITORIAS O
Secrecin muco OBSTRUCCION POR NEUMONIA Limpieza la secrecin
purulenta ineficaz de la mucopurulenta
Disnea, tos, Es cualquier problema en los pulmones que impide que stos trabajen va area
Estertores crepitantes, apropiadamente. Existen tres tipos principales de enfermedad pulmonar CODIGO:
taquipnea (neumopata): 00031

1. Enfermedades de las vas respiratorias: estas enfermedades afectan los


conductos (vas areas o respiratorias) que transportan el oxgeno y otros
gases dentro y fuera de los pulmones. Por lo regular causan un
estrechamiento u obstruccin de las vas respiratorias y abarcan asma,
enfisema, bronquiectasia y bronquitis crnica. Las personas con
enfermedades de las vas respiratorias con frecuencia dicen que sienten
como si "trataran de exhalar a travs de una pajilla".
2. Enfermedades del tejido pulmonar: afectan la estructura del tejido
pulmonar. La cicatrizacin o la inflamacin del tejido hace que los
pulmones no se puedan expandir totalmente ("enfermedad pulmonar
restrictiva"). Esto hace que para los pulmones sea ms difcil captar
oxgeno y liberar dixido de carbono. Las personas con este tipo de
trastorno pulmonar a menudo dicen que sienten como si "llevaran puesto
un suter o un chaleco demasiado apretado". En consecuencia, no son
capaces de tomar una respiracin profunda. La fibrosis pulmonar y la
sarcoidosis son ejemplos de enfermedades del tejido pulmonar.

3. Enfermedades de la circulacin pulmonar: afectan los vasos sanguneos


en los pulmones. Son causadas por coagulacin, cicatrizacin o
inflamacin de dichos vasos. Afectan la capacidad de los pulmones para
captar oxgeno y liberar dixido de carbono e igualmente pueden afectar la
actividad cardaca. Un ejemplo de este tipo de enfermedad es la
hipertensin pulmonar.

Cambios en la ALTERACIN DE LA RESPIRACIN: Deterioro del los cambios en la


membrana alveolo- Se caracterizada por vas areas hiperreactivas (es decir, un incremento intercambio membrana
capilar secundario a
en la respuesta broncoconstrictora del rbol bronquial). Las vas areas gaseoso alveolo-capilar
proceso inflamatorio CODIGO: secundario a
ms finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su 00030
Hipoxia, cianosis, proceso
musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y
irritabilidad, agitacin, inflamatorio
producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o ms factores
sonidos respiratorios
desencadenantes como la exposicin a un medio ambiente inadecuado
disminuidos o
ausentes (fro, hmedo o alergnico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-
reactivos, o el estrs emocional.
Ese estrechamiento causa obstruccin y por lo tanto dificultad para pasar
el aire que es en gran parte reversible, En una crisis severa, las vas
respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales no reciben
suficiente oxgeno.
Proceso inflamatorio e TERMORREGULARCION: HIPERTERMIA Hipertermia proceso
CODIGO: inflamatorio e
infeccioso 00007
taquicardia, piel A) Concepto:
infeccioso
caliente, diaforesis La hipertermia se define como el trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por una elevacin de la T central superior a 36.8 + 0.5C.
Independientemente de los factores etiolgicos, y bien sea por un exceso en la
produccin de calor, bien sea por un defecto en la prdida del mismo, se
produce un aumento de la T corporal que sobrepasa la capacidad de los
mecanismos de termoregulacin del organismo.

B) Etiologa:

- PRIMARIA: no es consecuencia de una patologa previa presente en el


organismo, sino de la exposicin a T externas excesivamente elevadas.

- SECUNDARIA: consecuencia de una patologa presente previamente en el


organismo.

C) Patogenia:

- PRODUCCIN EXCESIVA DE CALOR: porque los mecanismos de


termognesis estn patolgicamente aumentados o porque la T externa es tan
elevada que, aunque dichos mecanismos sean normales, no se puede liberar
mucho calor.

- LIBERACIN INSUFICIENTE DE CALOR: porque los mecanismos de


termlisis estn patolgicamente reducidos o porque la T externa es tan
elevada que, aunque dichos mecanismos sean normales, es imposible liberar
calor al medio externo.

- ALTERACIN MECANISMOS CENTRALES: que suponen una implicacin de


uno o de varios de los mecanismos anteriores.

Las causas ms frecuentes de hipotermia son las siguientes:

- EXPOSICIN AMBIENTAL: intencionada, accidental por razones laborales,


uso de ropa inadecuada, ldica.

- FRMACOS y TXICOS: dentro de los txicos podemos distinguir varios


grupos.

a) Los que simulan ser mensajeros relacionados con los mecanismos de


termognesis (simpaticomimticos como la cocana y anfetaminas, corticoides y
hormona tiroidea exgena...).

b) O los que lesionan o alteran la actividad de los tejidos relacionados con la


termognesis produciendo su hiperactivacin. Un ejemplo son los anestsicos
en la hipertermia maligna, los serotoninrgicos en el Sndrome Serotoninrgico
(SS) y los neurolpticos en el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). Todos
ellos son capaces de alterar en mayor o menor medida el msculo estriado,
provocando su hiperactividad, lo que lleva a un aumento en la produccin de
calor.

c) Los que alteran los mecanismos de termorregulacin a nivel central


aumentando la termognesis. Un ejemplo son nuevamente los serotoninrgicos
en el SS y los neurolpticos enel SNM

-METABLICO-NUTRICIONALES: ciertas endocrinopatas (hipercortisolismo


endgeno, hipertiroidismo, descargas catecolaminrigcas como el
feocromocitoma) aumentan los niveles normales de mensajeros qumicos que el
SNC utiliza en los centros termorreguladores, estimulando el aumento de la T
corporal.

- LESIONES SNC: existe una amplia variedad de alteraciones del SNC


(traumatismos, isquemia, hemorragia lesiones medulares, procesos infecciosos,
estatus epilptico) que afectan a las regiones implicadas en la termorregulacin,
de modo que se anulan en parte los mecanismo de termlisis o bien se potencia
la termognesis.

D) Fisiopatologa y cuadro clnico:

Independientemente de la etiologa y el mecanismo patognico, una vez


iniciada la situacin de hipertermia se producen una serie de alteraciones a
todos los niveles, siendo los ms importantes el neurolgico, cardiovascular,
respiratorio, neuromuscular y nefrolgico. Estas alteraciones son tanto ms
severas cuanto mayor es el grado de hipertermia (tabla 2).

ETIOLOGA Sd HIPOTERMIA

EDADES EXTREMAS EXPOSICIN AMBIENTAL

TXICOS y FRMACOS DFICIT SUSTRATO ENERGTICO

ENDOCRINOPATAS PATOLOGA NEUROLGICA

INSUFICIENCIA HEPTICA y/o


INMOVILIZACIN PROLONGADA
RENAL

QUEMADURAS y DERMATOSIS
POLITRAUMATISMOS
SEVERAS

1. NIVEL NEUROLGICO: La toxicidad directa que supone la elevacin de


la T central conducen a la necrosis celular, el edema cerebral e incluso
a la hemorragia focal. A nivel clnico estas lesiones se manifiestan en las
primeras fases con trastornos conductuales, agitacin psicomotriz y
delirium, Ms adelante aparecen temblor, rigidez de descerebracin y
sntomas cerebelosos. Finalmente llegan las crisis convulsivas y la
reduccin progresiva del nivel de consciencia hasta llegar al coma.

2. NIVEL CARDIOVASCULAR: En las primeras fases de la hipertermia se


produce taquicardia, y vasodilatacin cutnea, mecanismos destinados a
aumentar le prdida de calor a travs de la piel y reducir la T central.
Por ello, en esta primera fase aumenta el GC y baja la TA. En fases ms
avanzadas estos mecanismos compensatorios se agotan y aparecen de
modo progresivo la bradicardia, descenso ms acentuado de TA,
insuficiencia cardaca. As mismo pueden aparecer arritmias auriculares
y sobre todo ventriculares potencialmente malignas, que finalmente
llevan a la asistolia.

3. NIVEL RESPIRATORIO: En las primeras fases se produce taquipnea


con el objeto de aumentar la cantidad de calor perdido por evaporacin
de agua en las vas respiratorias. Adems, el dao celular directo
producido por la hipertermia a nivel de las clulas del endotelio de la
vasculatura pulmonar, predispone a la aparicin de lesiones de tipo:
aumento permeabilidad (EAP no cardiognico), exudativo (Sndrome de
distrs respiratorio del adulto,SDRA) y tromboemblico (TEP).

4. NIVEL ENDOCRINO: En la fases iniciales se produce una reduccin en


la produccin de las hormonas de estrs (cortisol, catecolaminas,
tiroxina) con objeto de reducir la tasa metablica basal, producir menos
energa y por tanto, menos calor con el que mantener la T central
constante. En las fases ms avanzadas estos mecanismos se muestran
insuficientes para mantener la T central.

5. NEFRO-URINARIO y NEUROMUSCULAR: Si el cuadro hipertrmico


tiene su origen en una patologa muscular (hipertemia maligna, ejercicio
intenso) se producir rabdomiolisis, con elevacin de enzimas
musculares e hiperpotasemia secundaria. Posteriormente se afecta la
funcin renal por obstruccin tubular de mioglobina y es entonces
cuando aparece el fallo renal y alteraciones hidroelectrolticas
secundarias. Si el cuadro hipertrmico se debe a otras razones, se va a
producir una intensa deshidratacin, que pude provocar un fallo renal
agudo prerrenal y alteraciones hidroelectrolticas secundarias.

Anorexia, fatiga para DESNUTRICIN EN PACIENTE POST - OPERADO Desequilibrio anorexia, fatiga

comer La desnutricin proteico-calrica se asocia con un incremento de las infecciones nutricional: para comer,
Respiraciones en las heridas quirrgicas, desequilibrios hidroelectrolticos, menor respuesta ingesta inferior
superficiales y perdida ventilatoria y depresin del sistema inmunolgico, fundamentalmente cuando a las
de peso. los pacientes sufren das de ayuno o semiayuno, unidos a estados carenciales necesidades
CODIGO:
producto de la propia enfermedad de base. Esto conduce a un aumento en las
00002
estancias hospitalarias y al riesgo de morbilidad y mortalidad. Cuando la
nutricin es precoz se consigue una mayor supervivencia, respuesta
inmunitaria. La evaluacin del deterioro del estado nutricional debe ser la base
para establecer un soporte nutritivo adecuado, requirindose de un monitoreo
de indicadores que traduzcan desnutricin proteico calrica (DPC), si tenemos
en cuenta que estos pacientes reciben la influencia de la inanicin y el stress,
es decir van a estar hipercatablicos.

Disnea LA ANSIEDAD Ansiedad la disnea y el


Temor a la asfixia La ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que nos permite ponernos CODIGO: temor a la asfixia
Tensin nerviosa y
00146
alerta ante sucesos comprometidos. En realidad, un cierto grado de ansiedad
preocupacin proporciona un componente adecuado de precaucin en situaciones
especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada puede ayudarnos a
mantenernos concentrados y afrontar los retos que tenemos por delante.
Causas
Causas genticas: la ansiedad puede heredarse a travs de los genes.
No obstante, incluso alguien que no es ansioso por naturaleza puede
experimentar este sentimiento de temor ante una situacin de tensin, como
constata la Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP).

Causas circunstanciales: hechos traumticos como un accidente de


trfico, un atentado o un incendio pueden provocar ansiedad; en estos casos, el
sentimiento de ansiedad puede desaparecer cuando concluye el problema o
bien permanecer durante meses o aos. Es lo que se conoce comotrastorno de
estrs postraumtico.

Consumo de drogas: Las anfetaminas, el xtasis o el LSD son


sustancias estupefacientes que pueden causar ansiedad. Para algunas
personas, tambin la cafena o la tena pueden producirla.

Experiencias vitales significativas: sin llegar a ser traumticos, cambios


vitales en el presente como un embarazo, o incluso alteraciones en el mbito
laboral (un despido, un ascenso, etctera) pueden producir ansiedad.

Sntomas

Sntomas mentales: preocupacin constante, cansancio, irritabilidad y


problemas para concentrarse y conciliar el sueo.

Sntomas fsicos: pulsaciones elevadas, sudoracin excesiva, tensin


muscular, temblores, mareos, desmayos, indigestin, diarrea y respiracin
profunda.

Prevencin
Para prevenir la ansiedad, es importante adoptar un estilo de vida saludable
y evitar el consumo de drogas y sustancias que la causan (cafena, tena y
drogas como el xtasis, las anfetaminas o el LSD).
Practicar ejercicio fsico de forma regular, en especial al aire libre, tambin
ayuda a despejar la mente y evitar los sentimientos ansiosos.
Del mismo modo, las tcnicas de relajacin ayudan a combatir la aparicin de
crisis. Se pueden aprender de la mano de profesionales o de manera
autodidacta, mediante libros y material audiovisual de autoayuda.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


Nombre del paciente:
Diagnostico medico: Edad:

RACIMO O DATOS DOMINIO Y CLASES PROBLEMA FAACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO O DIAGNOSTICO


RELEVANTES REA POTENCIA DETERMINANT CONDICIONANTE MANIFESTADO DE
L L E ENFERMERIA
Secrecin muco DOMINIO 11: --------------- ---------------------- FACTOR disnea, tos, Limpieza
SEGURIDAD Y
purulenta FISIOLOGICO estertores ineficaz de la
Disnea, tos, PROTECCION
crepitantes, va area. r/c
Estertores
taquipnea la secrecin
crepitantes, CLASE 1: mucopurulenta,
LESION FISICA
taquipnea e/p
CODIGO: disnea, tos,
00031
estertores
crepitantes,
taquipnea
Cambios en la DOMINIO 3: --------------- ---------------------- FACTOR hipoxia, cianosis, Deterioro del
ELIMINACION E
membrana FISIOLOGICO irritabilidad, intercambio
INTERCAMBIO
alveolo-capilar agitacin, sonidos gaseoso r/c
secundario a respiratorios los cambios en
CLASE 4:
proceso disminuidos o la membrana
FUNCION RESPIRATORIA
inflamatorio ausentes alveolo-capilar
Hipoxia, cianosis, CODIGO:
secundario a
00030
irritabilidad, proceso
agitacin, inflamatorio e/p
sonidos hipoxia,
respiratorios cianosis,
disminuidos o irritabilidad,
ausentes agitacin,
sonidos
respiratorios
disminuidos o
ausentes
Proceso DOMINIO 11: --------------- ---------------------- FACTOR taquicardia, piel Hipertermia r/c
SEGURIDAD/PROTECCION
inflamatorio e FISIOLOGICO caliente, diaforesis. proceso
infeccioso inflamatorio e
taquicardia, piel CLASE 6:
infeccioso, e/p
TERMORREGULACION
caliente, taquicardia,
diaforesis CODIGO:
piel caliente,
00007
diaforesis.
Anorexia, fatiga DOMINIO 2: --------------- ---------------------- FATOR respiraciones Desequilibrio
NUTRICION
para comer FISIOLOGICO superficiales y nutricional:
Respiraciones perdida de peso ingesta inferior
superficiales y CLASE 1:
a las
INGESTION
perdida de peso. necesidades
CODIGO:
r/c anorexia,
00002
fatiga para
comer, e/p
respiraciones
superficiales y
prdida de
peso.
Disnea DOMINIO 9: --------------- ---------------------- FACTOR tensin nerviosa y Ansiedad r/c la
Temor a la asfixia AFRONTAMIENTO/
PSICOLOGICO preocupacin disnea y el
Tensin nerviosa y TOLERANCIA AL ESTRES
temor a la
preocupacin
asfixia e/p
CLASE 2:
RESPUESTAS DE tensin
AFRONTAMINTO nerviosa y
preocupacin
CODIGO:
00146
III. PLANIFICACION

Nombre del paciente:


Diagnostico medico: Edad:

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN EVALUACIN


ENFERMERA
Limpieza ineficaz Las vas Auscultar campos pulmonares en busca de Determina la suficiencia del intercambio gaseoso y Las vas areas
de la vas areas. areas del estertores crepitantes, consolidacin y roce la cantidad de vas areas obstruidas por las estn limpias y
r/c paciente pleural. secreciones. el paciente
permanecern Valorar y registrar en la hoja de enfermera Permitir identificar la presencia de infeccin cuando respira sin
la secrecin
permeables las caractersticas de las secreciones las secreciones son espesas amarillentas o obstruccin
mucopuro-lenta,
cantidad, olor y consistencia. herrumbrosas y/o tener mal olor. Los sonidos
e/p
Valorar el estado de hidratacin en piel y Determinar la necesidad de lquidos. respiratorios
disnea, tos,
mucosas. La tos elimina las secreciones y previene las son claros.
Estertores Ensear al paciente tcnicas de tos efectivas. atelectasia. La tos ha
crepitantes fiebre, Administrar antibiticos indicados. Favorecen la inhibicin de los microorganismos disminuido
taquipnea. causantes de la infeccin. hasta la
Colocar al paciente en posicin semifowler.
Las secreciones se movilizan por gravedad con el remisin.
Incrementar la humidificacin de la va
area a travs de las nebulizaciones. cambio de posicin.

Realizar fisioterapia y drenaje postural. La humedad reblandece las secreciones para ser
expectoradas.
Con estas tcnicas se despegan las secreciones.

Dx de enfermera objetivos Intervenciones de fundamentacin evaluacin


enfermera
Deterioro del El intercambio gaseoso Valorar la falta de Los signos mencionados El paciente se encuentra
intercambio gaseoso r/c mejorara, disminuir la orientacin, apata e pueden indicar hipoxia. sin cianosis, los sonidos
los cambios en la agitacin y cianosis del irritabilidad en el paciente Determina la necesidad de respiratorios son claros.
membrana alveolo- paciente y registrarlo en la hoja de oxigeno. El intercambio gaseoso se
capilar secundario a enfermera. Determina la suficiencia encuentra en lmites
proceso inflamatorio e/p Tomar gasometra y circulatoria necesaria para normales.
hipoxia, cianosis, colocar oxmetro de realizar el intercambio
irritabilidad, agitacin, pulso. gaseoso.
sonidos respiratorios Observar la coloracin de Mejora el intercambio
disminuidos o ausentes la piel y el llenado capilar. gaseoso y reduce el trabajo
Administrar respiratorio.
oxigenoterapia. Reduce la demanda de
Valorar la tolerancia a las oxigeno y se puede
actividades del paciente y establecer un plan de
registrarlo en la hija de cuidados personalizado.
enfermera.
Dx de objetivos Intervenciones de enfermera fundamentacin evaluacin

enfermera
Hipertermia r/c La temperatura Tomar la temperatura cada 2 horas Realizar la curva de la El paciente se
proceso corporal del paciente y registrarlo en la hoja de temperatura permite encuentra con
inflamatorio e se mantendr dentro enfermera. prevenir los picos febriles. normoterapia.
infeccioso, m/p de lmites normales. Valorar la temperatura corporal y Escalofros, piel caliente, La piel esta tibia y
taquicardia, piel el color de la piel. seca y enrojecida puede hmeda.
caliente, diaforesis. Ministracin de antipirticos en indicar fiebre. El paciente no
caso necesario. Reducen la fiebre por su presenta
Ayudar y aconsejar la higiene oral accin sobre el hipotlamo. taquicardia.
frecuentemente. Mantener hmedas las
Proporcionar un bao con agua mucosas orales.
tibia. Facilita la perdida de calor
Cubrir al paciente con solo una por evaporacin.
sabana. Previene los escalofros.
Incrementar la ingesta de lquidos. Recupera los lquidos por
perdidas sensibles.
Dx de enfermera objetivos Intervenciones de enfermera fundamentacin evaluacin

Desequilibrio El estado Valorar los hbitos y las Permite individualizar la dieta del El paciente come
nutricional: ingesta nutricional necesidades dietticas. paciente. sin fatiga
inferior a las mejorara
y Pesar a paciente cada semana. La mejora de la nutricin Mejora su
necesidades r/c disnea podr ingerir Valorar los factores psicolgicos permite el aumento de peso. apetito.
y anorexia, fatiga para sus alimentos
como depresin que pueda Identifica el efecto de los Tolera el oxigeno
comer, m/p sin fatiga factores psicolgicos sobre la suplementario al
reducir la ingesta de alimentos y
respiraciones ingesta de alimentos. comer.
lquidos.
superficiales y perdida
Administrar oxigeno por puntas El oxigeno reduce la disnea
de peso.
nasales durante las comidas. durante las comidas.
Aconsejar la higiene oral antes y Elimina el sabor desagradable
despus de las comidas. del esputo y esto puede
Proporcionar alimentos blandos o disminuir e apetito.
lquidos. Se requiere menor energa y
Proporcionar rica en protenas a disminuye la necesidad de
igual para diabtico en el caso oxigeno.
del paciente con DM2 Fortalece el sistema inmune para
atacar la infeccin.
Dx de enfermera objetivos Intervenciones de enfermera fundamentacin evaluacin

Ansiedad r/c la disnea y La ansiedad y la Valorar el nivel de ansiedad del Permite establecer las La ansiedad se ha
el temor a la asfixia m/p tensin nerviosa del paciente, leve moderado, intervenciones reducido, el
tensin nerviosa y paciente severo, pnico. necesarias para reducir paciente se
preocupacin. disminuirn. Ayudar al paciente a identificar la ansiedad. observa mas
los sucesos que precipitaron la Facilita la solucin del relajado.
ansiedad y en que forma el problema.
paciente reacciono ante ellos. Revisa tcnicas de
Aconsejar al paciente a adaptacin utilizadas en
reconocer y expresar sus otros momentos.
sentimientos. Puede reducir la
Proporcionar informacin sobre ansiedad, ayuda a
la neumona. reflexionar al paciente.
Proporcionar medidas de El conocimiento reduce
comodidad como masaje en la la ansiedad.
espalda y cambios de posicin. Facilita la relajacin y la
frecuencia respiratoria.
GUIA DE AUTOCUIDADOS EN EL DOMICILIO

ACTIVIDAD SALUD MEDICACION AUTOCUIDADO RAZONES PARA ACUDIR


AL SERVICIO DE
URGENCIAS

Camine por tmese la temperatura tomar los medicamentos descanse por periodos durante el Si el paciente presenta
periodos cortos sin diario y sobre todo si antibiticos en los horarios da, si se siente cansado. signos y sntomas como
agotarse. presenta calosfros. indicados. fatiga, disnea, incremento
de la tos.
lave sus manos antes y despus
observe el color de las ingiera varios vasos de agua de los alimentos y al utilizar
secreciones pueden ser al da, para mantenerse pauelos desechables con Dolor en trax.
evite los cambios
amarillentas, ver4dosas e hidratado y fluidificar las secreciones.
bruscos de
indicar infeccin. secreciones
temperatura
dificultad para respirar.
coma alimentos sanos ricos en
protenas.
color amoratado en labios
y dedos.

fiebre continua de 38 c.
BIBLIOGRAFIA

NANDA EDICION 2015


INTERNET EXPLORED
De la Rosa, E. 1985 Enciclopedia familiar de la salud: guia de la salud en preguntas y respuestas tomo I. Ed: UNAM.
Mxico.