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DEFICIENCIADEVITAMINAB12

Dimensindelproblema.Situacionesenquesueleproducirse.

Estavitaminaesconocidaconelnombredecobalamina/cianocobalamina.LavitaminaB12no
puede ser sintetizada en el organismo y necesariamente ha de adquirirse a travs de los
alimentos.Slolaencontramosenlosquesondeorigenanimalcomolacarne,elpescado,los
huevosylaleche(Imgenes1y2).

Imagen1:LosgruposIyIIdelatabladealimentossonlosquecontienenvitaminaB12

Imagen2:alimentosdeladietaqueaportanvitaminaB12

Nuncadispondrdeellaquienselimiteaunadietavegetarianaestricta.

LosrequerimientosdiariosdevitaminaB12sonde2a2,5microgramos,quesonaportadosde
sobraenunadietanormalyequilibrada.

EsrelativamentefrecuenteencontrarpacientescondficitdevitaminaB12,peroesescasoel
porcentaje de los que presentan tal grado de deficiencia que les ocasione manifestaciones
neurolgicasydigestivas.

LoscasosmsgravessonpocofrecuentesyhabitualmentesondetectadosporelServiciode
Neurologa.Sedebencasiensutotalidadaunaenfermedaddigestiva,lagastritiscrnicaatrfica
autoinmunitaria.Loscasosmsfrecuentesdedeficiencia,pocasvecesgravesenelmomento
deldiagnstico,sondescubiertosalrealizarunanlisisderutinaoenelcursodeunaexploracin
endoscpicadigestiva.Conmsfrecuencialosencontramosenancianosenlosqueconvergen
mltiplesfactoresfavorecedores,comoluegosever.

Paraentendercomoparticipanestosfactorescausantesdeladeficienciaesnecesariodescribir
en resumen el proceso que sigue la vitamina B12 para su digestin, absorcin y paso a la
circulacinsangunea.Enladigestindelosalimentosquelacontieneydelosqueseextrae
participanlasglndulassalivares,elestmagoyelpncreas.Suabsorcinintestinalseproduce
en el leon (la ltima parte del intestino delgado) gracias a que la vitamina va unida a una
protena llamada Factor Intrnseco (FI) que segregan unas clulas especiales del estmago,
llamadas clulas parietales. Es por ello que para la fcil absorcin de la vitamina B12 deben
funcionarcorrectamentelosrganosdigestivosmencionados.Enelesquema1yenlaimagen
3quedarepresentado.

Esquema1:

Lasglndulassalivaressegreganlaprotenahaptocorrina

Enelestmago:

1.lapepsinayelcidoclorhdricoextraenlavitaminaB12delosalimentosdeorigenanimal.
2.LavitaminaB12seunealahaptocorrina.
3.LasclulasparietalesdelcuerpogstricosegreganlaprotenaFactorIntrnseco(FI).

Enelduodeno:

1.LasproteasaspancreticasdisocianlauninvitaminaB12haptocorrina.
2.LavitaminaB12seunealFactorIntrnseco.

Enelleon:

1. El complejo vitamina B12FI es capaz de unirse a los receptores de membrana del enterocito siendo
absorbidaporendocitosisypasandoalacirculacinsanguneaunidaalaTranscobalaminaII.

Imagen3:procesodedigestinyabsorcindelavitaminaB12

Enlatabla1seenumeranlascausasdedficitdevitaminaB12.Ennegritaaparecenaquellas
situacionesqueporssolassoncapacesdeocasionarunaseveradeficienciayluegoestnel
resto,queasociadassoncapacesdeello.Enelgrupodeedaddelosancianosesenelquems
atentos debemos estar al ser posible en ellos la concurrencia de varios de los factores
etiolgicos:escasasingestas,dietapobreenalimentosdeorigenanimal,prdidaglobaldela
funcindigestivayabsortivadenutrientes,acumulacinenfermedadesydecirugasdigestivas,
consumodefrmacos,etc.

Tabla1

CAUSASDEDEFICIENCIADEVITAMINAB12 (porsisolassoncapaces)

Gastritis crnica atrfica autoinmune o tambin conocida como gastritis crnica atrfica tipo A.
Asociadaaanemiaperniciosa
Gastrectomatotal
Reseccionesintestinalesamplias(sndromedeintestinocorto)
Vegetarianismoestricto

CAUSASDEDFICITDEVITAMINAB12(capacescuandoparticipanvarias)

Gastritiscrnicamultifocalconatrofia, asociadaahelicobacterpylori
Gastrectomasubtotal
EnfermedaddeCrohn
Enfermedadcelaca
Insuficienciaexocrinapancretica
Cirugasconreseccindepartedelleonyprdidadela vlvulaileocecal
Sobrecrecimientobacterianoenelintestino
Parasitacinintestinalportenia
Desnutricin
Medicamentos:omeprazol,ranitidina,colchicina,metformina,colestiramina,AAS

FuncionesdelavitaminaB12enelorganismoymanifestacionesdesudficit

LavitaminaB12actadecoenzimaenlasreaccionesdesntesisdeADNsiendonecesariapara
lamaduracincelularyenlasntesisdeloslpidosqueformanlamielinadelasneuronas.Por
eso,dondesemanifiestasudficitesaniveldelasclulasdelasangrequedebenrenovarse
continuamente,sobreviniendoanemiamacroctica(conglbulosrojosdetamaoaumentado).
Tambinenlasclulasdelamucosagastrointestinalydeahquepuedaaparecerglositiscomo
caracterstica. Y la forma ms grave es el cuadro neurolgico, no siempre recuperable en su
totalidad, y que se debe a la desmielinizacin con degeneracin de los axones y finalmente
muertedelasneuronas.

Generalmente, los sntomas suelen ser muy sutiles, inespecficos y pueden pasar
desapercibidos.Porelloqueseadegranutilidadlasospechayladeteccindeldficitpormedio
deanalticadesangre.Enlatabla2seindicalasintomatologadeldficitdevitaminaB12.

Tabla2

SndromesclnicosdeldficitdevitaminaB12 Sntomas por el dficit de


vitaminaB12
Sndromeanmico Palidezdepielymucosas
Fatigaydisnea
Taquicardia
Dolor torcico por isquemia del
miocardio
Edemas
Macrocitosis ( aumento del
Volumen Corpuscular Medio de
loshemates)

Manifestacionesgastrointestinales Glositis
Faltadeapetito
Diarrea
Manifestaciones neurolgicas iniciales por degeneracin Parestesias yhormigueos
combinada subaguda de los cordones medulares laterales y Prdidadesensibilidadvibratoria
posterioresytambindelosnerviosperifricos yposicional
Marchaatxica
Mala coordinacin de los
movimientosdepiernasymanos
Prdidadefuerza
Signos piramidales con
espasticidad y respuestas
plantaresextensoras

Manifestacionesneurolgicastardaspordisfuncincerebral Cambiosenelestadoemocional
Alteracin de la conducta e
irritabilidad
Olvidos
Demenciaypsicosis

Cmosedetectaeldficit

1.ElmodohabitualespordeterminacindevitaminaB12enelsuero.Serunhallazgofortuito
siseproduceenunaanalticaderutinaomsdirigidosielmdicotuvieralasospecha.Esuna
prueba barata y que debiera estar accesible a cualquier paciente y mdico. El intervalo de
normalidadeselde150a900pg/ml.Seestconsiderandocomoconvenientesudeterminacin
rutinariayperidicaenpersonasdeedad.

2.Otramaneraesobservandoenunanlisisunvolumencorpuscularmediodeloshemates
mayorde100(VCM>100)conocidocomomacrocitosis,conosinanemia.Enestoscasosdeben
descartarse otras causas de macrocitosis, fundamentalmente el dficit de cido flico o la
enfermedadhepticacrnica.Atencin,sobretodoenancianos,porquehaydficitdevitamina
B12enquenoaumentaelVCM.Ellopuedeocurrirporquepuedellevarasociadootrodehierro
quehacetenderalanormoeinclusoalamicrocitosis.

3. En los casos en que las manifestaciones neurolgicas, ms o menos definidas estn


presentes,serelespecialistaneurlogoelqueseasegurardedetectareldficit.Paraello
podrrecurririnclusoaladeterminacindehomocistenaensueroqueseelevacuandohay
dficitdevitaminaB12.Hayotradeterminacinbarataymsespecficaquelahomocistenaen
sangreyquepodrestardisponibleenelfuturo,setratadeladeterminacinenorinadelcido
metilmalnico,quetambinseelevacuandohaydficitdevitaminaB12.

Cmoydndeculminaeldiagnsticounavezdetectadaladeficiencia.

Confrecuenciaserealizaacargodelespecialistadeaparatodigestivo/unidaddeendoscopia
digestiva.Elprocederdiagnsticosueleseguiresteorden:

1.Primerounaseriedeinvestigacionesbsicas:

Conlaanamnesissecomprobarlaposibleconcurrenciadevariosfactores:dietavegetariana,
medicacin,cirugasgastrointestinales,etc.

Enunaanalticadesangreseconfirmareldficitysunivel,lapresenciaonodeanemia,las
caractersticas de la anemia, los niveles de cido flico, los de homocistena si se considera
necesario,laferritinasrica,laexistenciadeanticuerposantitransglutaminasaIgA,losniveles
degastrinaylapresenciadeanticuerposanticlulasparietalesyantifactorintrnseco.

Medianteunaendoscopiadigestivaaltaseversiexisteunagastritiscrnicaatrficadifusa
deltipoAoautoinmuneobiensipresentaunagastritiscrnicamultifocalconatrofiaquese
sueledeberainfeccinporhelicobacterpylori.Estosdiagnsticoshabrndeconfirmarseconla
tomadebiopsiasdirigidasdelamucosagstrica.Tambinsedescartarlapresenciadeotras
enfermedadesgstricasquepudieranestarasociadas.

Confirmada la presencia de una gastritis crnica difusa autoinmune, el mismo digestivo


procederenelseguimientoadescartarlapresenciadeenfermedadesautoinmunesasociadas.
Para ello solicitar la determinacin de autoanticuerpos y har despistaje de tiroiditis
autoinmune deHashimoto,enfermedaddeAddison,diabetesmellitustipoI,enfermedad de
GravesBasedow,vitligo,miasteniagravis,SndromedeLambertEaton,etc.

2.Enunmomentomsavanzadodelainvestigacinynohabindoseaclaradotodavalacausa,
seprocederdelasiguientemanera:

Sieldigestivosospechalaposibleexistenciadeunaenfermedadenelintestinodelgadoy/oen
elleonsedeterminarcalprotectinaenheces,sedescartarlapresenciadesobrecreciminto
bacterianoyserealizarunacolonoscopiaconileoscopiaretrgraday/ounintestinografapor
mediodeRNM.

Si lo que sospecha es una enfermedad pancrtica se solicitar una prueba de imagen de


pncreas(TACoRNM)yunapruebadelaboratorioparadescartarlapresenciadeinsuficiencia
exocrinapancretica.

Sobrelagastritiscrnicaatrficaautoinmune(GCAI).

Es responsable de menos del 10% de las gastritis crnicas. Su mecanismo de produccin es


autoinmune;esdecirelsistemainmunolgicodelpropioorganismodirigeloslinfocitosTCD4+
contra las propias clulas parietales del estmago. Dichas clulas, junto con otras llamadas
principales,sonmayoraenlasglndulasdesecrecindelamucosaenelcuerpogstrico.De
esasclulasparietalesdependelasecrecindecidoclorhdricoydeFactorIntrnseco.Elataque
inmunitariovadestruyendolasglndulasdesecrecingstricademaneradifusaalolargode
dosotresdcadas.Porelloquelaenfermedadsuelediagnosticarsehacialos60aos,siendo
algomsfrecuenteenmujeres.

AlnoexistirproduccindeFI,finalmenteseproducelaimposibilidaddeabsorcindevitamina
B12pormediodeendocitosisaniveldelleon.Apartirdeesemomento,sloserposiblela
absorcin pasiva de un 2% de la vitamina B12 que se ingiere. Para que ese 2% cubra las
necesidades diarias no es suficiente con el aporte de la dieta siendo necesario, en tal caso,
recurriraladosisoralfarmacolgicade1.000microgramosalda.

LadeficienciadevitaminaB12conducealaaparicindeanemiaperniciosaymsadelanteala
demanifestacionesneurolgicas.

EldiagnsticodeGCAIseestablececonesteproceder:

Por la presencia en sangre, ya posible en el inicio, de anticuerpos anticlulas parietales


presentesenel50%al90%delospacientesdependiendodelestadioevolutivoydelosanti
FactorIntrnsecoqueexistenhastaenel70%delosqueyatienenanemia.

Porunaumentodelagastrinaensuero,yaquelafaltadecidoclorhdricoenelestmago
provocaelqueunasclulasendocrinasllamadasG,yqueexistenenelantrogstrico,segreguen
gastrinaenexceso.

Observando en la endoscopia gstrica una mucosa gstrica atrfica. De manera difusa se


aprecia prdida de pliegues gstricos y una mucosa adelgazada que permite visualizar con
claridadlavasculaturasubmucosa.

Tomandobiopsiasdemucosagstricacorporalyponiendoenevidencialalesincaracterstica.

EnelseguimientodelaenfermedadseirdeterminandoelniveldevitaminaB12ensangre,se
descartar la asociacin de enfermedades autoinmunes y se realizar gastroscopia para
monitorizar la evolucin de la atrofia y descartar la aparicin de tumores neuroendocrinos
mltiples(carcinoides),decomportamientohabitualmentepocoagresivo.

SobreelomeprazolyafinesyeldficitdevitaminaB12.

Desdesiempresehaintuidoquelosfrmacosquebloqueanlasecrecincidagstrica,sobre
todoendosiselevadasyensuusoprolongadoeneltiempo,pudieraninterferirlaabsorcinde
vitaminaB12.Nosreferimosalosinhibidoresdelabombadeprotones(omeprazol)yalosanti
H2(ranitidina).Elmecanismopatognico,seentiendequepodraserelbloqueodelasecrecin
decidoyconellolaprdidadeambientegstricoadecuadoparaladigestindelosalimentos
convitaminaB12ysuuninconlahaptocorrinasalival.Adems,seaadiraelposiblesobre
crecimientobacterianoqueacarreaelascensodelpH,comounfactorms.Estoqueenteora
es posible, no tiene traduccin ni repercusin en la prctica diaria cuando se usan dosis
teraputicasestndar.

En el ao 2013 Lam JR public en la revista JAMA el artculo "IBP e histamine 2 receptor


antagonist use and vitamin B12 deficiency" en que los autores vienen a concluir que la
aclorhidriaproducidaporlosIBPpuedehacerdisminuirlaconcentracindevitaminascomola
B12,especialmenteenpacientesdeedadavanzada.Elusoprolongadoydedosiselevadaslo
podrapropiciarenmayormagnitud.

Sin embargo, recientes ensayos comparando de manera controlada un grupo sometido a


tratamientoalargoplazoconIBPconotroquenoloreciba(SOPRANyLOTUSpublicadosen
2015enAlimentPharmacolTher)nohanencontradodiferenciassignificativasenestesentido.

Portanto,cabeconcluirquelaprudenciaynoelpnicodebenprimarenelusocrnicodelos
IBP:indicacinadecuada,dosisajustadaalapatologatratadayentodocasoconsiderarlocomo
uno de los muchos factores que en algunas personas pudieran sumarse a generar dficit de
vitamina B12. Estando justificado en estos casos el suplemento oral con comprimidos de
vitaminaB12.

CuleseltratamientodeladeficienciadevitaminaB12

1.Prevenirsuaparicin:

Noprodigarladietavegetarianaestricta.Evitarmodasenestesentido.

Racionalizarelusodefrmacos.

Cribadodelapoblacinporencimadelos60aos.

Sospecharloyanticiparseenpacientesgastrectomizadosyconcirugaintestinal.Tambinen
losquepadezcanenfermedadesevolucionadasdelpncreasodelintestino.

2.Suprimirenlamedidadeloposiblelosfactorescausantes.

3.AdministracindevitaminaB12.Oralointramuscular?

En presencia de deficiencia, lo ms conveniente es usar la va intramuscular con


cianocobalamina de 1.000 microgramos/ampolla hasta rellenar los depsitos corporales. A
continuacin, habra que hacer un mantenimiento de por vida usando la va, la dosis y la
periodicidadadecuadasacadacaso.

Eltratamientooralmantenidocon1.000microgramosaldapodrasersuficienteentodoslos
casos. No obstante, el mayor de los inconvenientes por esa va es la falta de adhesin del
paciente, el incumplimiento del tratamiento. Por contra, la va intramuscular, usando una
ampolla de 1.000 microgramos al mes, garantizara la adecuada reposicin con el nico
inconvenientedetenerquesufrirunpinchazomensual.

El ms preocupante pero infrecuente efecto adverso observado con la administracin de


vitaminaB12,tantooralcomoparenteral,eslaposibilidaddereaccinalrgicaqueenalgn
casopudesermsque cutneaycursarconcompromisorespiratorioagudoeinclusoshock
anafilctico.Esporelloque,antesdeiniciarenunpacientelaadministracinintramuscular,se
recomiendeunapruebaconhabnsubcutneo.







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