Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan INDIVIDU
1 Richard Bersih Lemas TB Paru
Munthe
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit
: Richard Munthe Diagnosa Medik : TB Paru
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : jantung: ..... Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : 100/70 mm/Hg Asites Akral dingin Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 30 x/ menit Tanda Perdarahan: Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 36,5 0C purpura/ hematom/ Nyeri saat BAK Ronki basah
N : 96 x/ menit petekie/ hematemesis/
Takikardia KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu
melena/ epistaksis* Bantu napas ..................
Bradikardia Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung* Alat bantu
Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya* nafas ....................
Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Dispnea
Akral pucat*
Kemampuan BAB :Mandiri/ Sesak
Tanda Dehidrasi:
Bantu Stridor
mata cekung/ turgor kulit
sebagian/tergantung* Krepirasi
berkurang/ bibir kering *
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada
Berkurang/Tidak* Fraktur .............
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas pada ..........................
Disphagia Drop Foot Lokasi
Bau Nafas ........... Alat bantu ........ Disorientasi
Parese
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Tremor Jenis ............ Visus ........ Halusinasi
geraham/rahang/palatum* .. Disartria
Distensi Abdomen Malaise / fatique Fungsi pendengaran : Amnesia
Bising Atropi Paralisis
Usus: ................................ Kekuatan otot ................. Kurang jelas Refleks patologis
Konstipasi .. Tuli Kejang : sifat .. lama ..
Diare .......x/hr Postur tidak
Hemoroid, normal ................. Alat bantu
grade ..................... RPS Atas : bebas/ terbatas/ frekwensi ....................................
Teraba Masa kelemahan/ kelumpuhan Tinnitus Fungsi Penciuman
abdomen ......... (kanan / kiri)* Fungsi Perasa Mampu
Stomatitis RPS Bawah :bebas/terbatas/ Mampu Terganggu
Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Terganggu
Riwayat obat (kanan / kiri)*
pencahar ......... Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Maag sebagian/tergantung* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
Konsistensi .......... Berjalan : Mandiri/ Bantu Pus
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Tidak/Ya*................ Alat Bantu : Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
Kebiasaan makan-minum : Tidak/Ya*.............. warna.
Mandiri/ Bantu sebagian/ Nyeri : Decubitus: grade Lokasi ...
Tergantung* Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Susah tidur
Waktu tidur
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu : Bantuan obat, ..
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/ Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Takut Putus asa tehambat* ...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi Berkomunikasi : Hidung kotor Kuku sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik Lancar/ kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
diri terhambat* ............... Telinga kotor Bantu
Agresif Perilaku Kegiatan sosial sehari-hari : Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
Respon pasca trauma ..... .
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Tanggal/
Nama Koordinator
Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Resiko Kerusakan Setelah diberikan 1. Jelaskan cara pengobatan dan
Penatalaksanaan program pendidikan perawatan pasien dengan penyakit
terapi di rumah ( pengobatan kesehatan TB Paru
yang tidak tuntas ) s.d efek diharapkan 2. Jelaskan tentang efek samping obat
samping obat dan pengobatan keluarga mampu dan penggunaan jangka panjang
jangka panjang ditandai melaksanakan 3. Jelaskan bahwa klien TB perlu
dengan : program terapi dukungan semangat untuk hidup
DS : Keluarga mengatakan hingga tuntas panjang dan jangan putus asa
Tn R sudah pernah
menjalani pengobatan
pada tahun 2010
: Tn R mengatakan sering
lupa minum obat jika
tidak diingatkan
suaminya
: Tn R mengatakan sering
mual dan kembung
setelah
minum obat
: Tn R mengatakan
sebenarnya malas minum
obat tapi ia ingin
penyakitnya sembuh
DO :
Pemeriksaan fisik : bentuk
dada normal, terdapat retraksi
intercosta, batuk produktif,
nafas agak sesak
LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan INDIVIDU
1 Winda Bersih Lemas TB PARU
Kusuma
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Nn Winda Kusuma Diagnosa Medik : TB Paru
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : jantung: ..... Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : 90/70mm/Hg Asites Akral dingin Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 22 x/ menit Tanda Perdarahan: Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 36,5 0C purpura/ hematom/ Nyeri saat BAK Ronki basah
N : 80 x/ menit petekie/ hematemesis/
Takikardia KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu
melena/ epistaksis* Bantu napas ..................
Bradikardia Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung* Alat bantu
Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya* nafas ....................
Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Dispnea
Akral pucat*
Kemampuan BAB :Mandiri/ Sesak
Tanda Dehidrasi:
Bantu Stridor
mata cekung/ turgor kulit
sebagian/tergantung* Krepirasi
berkurang/ bibir kering *
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada
Berkurang/Tidak* Fraktur .............
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas pada ..........................
Disphagia Drop Foot Lokasi
Bau Nafas ........... Alat bantu ........ Disorientasi
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Tremor Jenis ............ Parese
geraham/rahang/palatum* .. Visus ........ Halusinasi
Distensi Abdomen Malaise / fatique Disartria
Bising Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia
Usus: ................................ Kekuatan otot ................. Paralisis
Konstipasi .. Kurang jelas Refleks patologis
Diare .......x/hr Postur tidak Tuli Kejang : sifat .. lama ..
normal .................
Hemoroid,
grade ..................... RPS Atas : bebas/ terbatas/ Alat bantu
kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
Teraba Masa
abdomen ......... (kanan / kiri)* Tinnitus Fungsi Penciuman
Stomatitis RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Mampu Terganggu
Riwayat obat (kanan / kiri)* Terganggu
pencahar ......... Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Maag sebagian/tergantung* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
Konsistensi .......... Berjalan : Mandiri/ Bantu Pus
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Tidak/Ya*................ Alat Bantu : Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
Kebiasaan makan-minum : Tidak/Ya*.............. warna.
Mandiri/ Bantu sebagian/ Nyeri : Decubitus: grade Lokasi ...
Tergantung* Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Susah tidur
Waktu tidur
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu : Bantuan obat, ..
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/ Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Takut Putus asa tehambat* ...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi Berkomunikasi : Hidung kotor Kuku sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik Lancar/ kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
diri terhambat* ............... Telinga kotor Bantu
Agresif Perilaku Kegiatan sosial sehari-hari : Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
Respon pasca trauma ..... .
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya Pengetahuan tentang penyakit, penyebab, cara pencegahan, perawatan dan pengobatan s.
D kurangnya informasi dan keterbatasan menyerap informasi
MENGETAHUI :
Tanggal/
Nama Koordinator
Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Kurangnya Pengetahuan Setelah diberikan 1. Jelaskan penyebab TB adalah basil
tentang penyakit, penyebab, pendidikan Mycobacterium tuberculosa , di
cara pencegahan, perawatan kesehatan keluarga mana dapat menyerang semua
dan pengobatan s. D mampu melakukan orang baik kecil, tua, muda, kaya
kurangnya informasi dan tindakan untuk mau pun miskin
keterbatasan menyerap mencegah 2. Jelaskan secara sederhana tentang
informasi ditandai : terjadinya cara penularan TB Paru
DS : penularan penyakit 3. Jelaskan akibat bila tidak dilakukan
1. Keluarga mengatakan sejak TB paru pada perawatan pada anggota keluarga
4 bulan yang lalu Nn W keluarga 4. Motivasi keluarga untuk melakukan
sering batuk yang disertai pencegahan dan mewujudkan
dahak, BB menurun serta lingkungan rumah yang sehat
nafsu makan menurun 5. Jelaskan dan demonstrasikan cara
2. Keluarga mengatakan Nn W hidup sehat
sakit paru-paru namun tidak 6. Jelaskan dan demonstrasikan
tau jenis penyakit, tentang rumah yang mendukung
penyebab, pencegahan, tidak terjadinya penularan TB
perawatan dan 7. Jelaskan bahwa klien butuh udara
pengobatannya segar
3. Nn W mengatakan saya 8. Jelaskan cara pengobatan dan
belum tau akibat yang perawatan pasien dengan
terjadi apabila penyakit penyakit TB Paru
saya tidak diobati 9. Jelaskan tentang efek samping
obat dan penggunaan jangka
DO : panjang
1. Keluarga tidak bisa 10. Jelaskan bahwa klien TB perlu
menjawab pertanyaan dukungan semangat untuk hidup
tentang pengertian panjang dan jangan putus asa
penyakit, pencegahan,
perawatan dan
pengobatannya
2. Pendidikan Ny S dan Tn M
SD
LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan INDIVIDU
1 Ernawati Bersih Baik TB PARU
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya Pengetahuan tentang penyakit, penyebab, cara pencegahan, perawatan dan pengobatan s.
D kurangnya informasi dan keterbatasan menyerap informasi
MENGETAHUI :
Tanggal/
Nama Koordinator
Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Kurangnya Pengetahuan Setelah diberikan 1. Jelaskan penyebab TB adalah basil
tentang penyakit, penyebab, pendidikan Mycobacterium tuberculosa , di
cara pencegahan, perawatan kesehatan keluarga mana dapat menyerang semua
dan pengobatan s. D mampu melakukan orang baik kecil, tua, muda, kaya
kurangnya informasi dan tindakan untuk mau pun miskin
keterbatasan menyerap mencegah 2. Jelaskan secara sederhana tentang
informasi ditandai : terjadinya cara penularan TB Paru
DS : penularan penyakit 3. Jelaskan akibat bila tidak dilakukan
1. Keluarga mengatakan sejak TB paru pada perawatan pada anggota keluarga
3 bulan yang lalu Nn E keluarga 4. Motivasi keluarga untuk melakukan
sering batuk yang disertai pencegahan dan mewujudkan
dahak, BB menurun serta lingkungan rumah yang sehat
nafsu makan menurun 5. Jelaskan dan demonstrasikan cara
2. Keluarga mengatakan Nn E hidup sehat
sakit paru-paru namun tidak 6. Jelaskan dan demonstrasikan
tau jenis penyakit, tentang rumah yang mendukung
penyebab, pencegahan, tidak terjadinya penularan TB
perawatan dan 7. Jelaskan bahwa klien butuh udara
pengobatannya segar
3. Nn E mengatakan saya 8. Jelaskan cara pengobatan dan
belum tau akibat yang perawatan pasien dengan penyakit
terjadi apabila penyakit TB Paru
saya tidak diobati 9. Jelaskan tentang efek samping obat
dan penggunaan jangka panjang
DO : 10. Jelaskan bahwa klien TB perlu
1. Keluarga tidak bisa dukungan semangat untuk hidup
menjawab pertanyaan panjang dan jangan putus asa
tentang pengertian
penyakit, pencegahan,
perawatan dan
pengobatannya