Manual Neumo NM PDF

Manual de
Neumologa
Clnica
Clnica
Segunda Edicin
Manual de Neumologa
Abril 2009
COD ESDCRE0008
Cubierta manual neumologia clinica NM.indd 1 20/4/09 10:24:04

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Manual de
Neumologa
Clnica
Segunda Edicin
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
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sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 978-84-8473-754-4
Depsito Legal: M-18790-2009
Manual de
Neumologa
Clnica
Segunda Edicin
Editores:
Javier de Miguel Dez
Rodolfo lvarez-Sala Walther
ndice de autores
Carlos Almonacid Snchez

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Carlos Jos lvarez Martnez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Mara Dolores lvaro lvarez
Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Madrid
Rodolfo lvarez-Sala Walther
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Jos Luis lvarez-Sala Walther
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Julio Ancochea Bermdez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Javier Aspa Marco
Mara Isabel Barrio Gmez de Agero
Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Mara Jess Buenda Garca
Servicio de Neumologa. Hospital Infanta Leonor. Madrid
Paloma Caballero Snchez-Robles
Servicio de Radiologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Myriam Calle Rubio
Luis Callol Snchez
Direccin de Sanidad. Ejrcito del Aire. Madrid
Felipe Canseco Gonzlez
Servicio de Neumologa. Hospital Prncipe de Asturias. Madrid
lvaro Casanova Espinosa

Servicio de Neumologa. Hospital del Henares. Madrid
Mara Jess Chilln Martn
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Carolina Cisneros Serrano
Prudencio Daz-Agero lvarez
Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Mara Josefa Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Salvador Daz Lobato
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Jos Ramn Donado Ua
Servicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid
Jos Mara Echave-Sustaeta
Jaime Fernndez Bujarrabal Villoslada
Servicio de Neumologa. Hospital Canto Blanco. Madrid
Javier Flandes Aldeyturriaga
Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Susana Flrez Martn
Servicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid
Cristina Lpez Garca-Gallo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Jos Luis Garca-Satu
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Francisco Garca Ro
Jos Gallardo Carrasco
Javier Ignacio Gaud Navarro.
Rosa Girn Moreno
Luis Gmez Carrera

Mara Jess Gmez Nebreda
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense.
Madrid
Javier Gmez de Terreros Snchez
Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa. Madrid
Federico Gonzlez Aragoneses
Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Fulgencio Gonzlez Garrido
Nicols Gonzlez Mangado
Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Jos Ignacio de Granda Orive
Servicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid
Mercedes Izquierdo Patrn
Servicio de Neumologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Beatriz Jara Chinarro
Servicio de Neumologa. Hospital Infanta Cristina. Madrid
Jos Javier Jareo Esteban
Servicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid
David Jimnez de Castro
Carlos Andrs Jimnez Ruiz
Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid
Mara Antonia Juretschke Moragues
Mara Jess Linares Asensio
Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid
Antoln Lpez Via
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de Puerta de Hierro. Madrid
ngel Lpez Encuentra
Servicio Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Pilar de Lucas Ramos
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Luis Miz Carro

Jos Luis Martn de Nicols Serrahima

Servicio Ciruga Torcica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Sagrario Mayoralas Alises

Servicio de Neumologa. Hospital Moncloa. Madrid
Javier de Miguel Dez

Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Nicols Moreno Mata

Madrid
Ignacio Muguruza Trueba

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Pilar Navo Martn

Asuncin Nieto Barbero

Brbara Steen
Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid
Alicia de Pablo Gafas

Germn Peces-Barba Romero

Esteban Prez Rodrguez

Serviciode Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Mara Asuncin Perpi Ferri

Servicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid
Concepcin Prados Snchez

Luis Puente Maestu

Yat-Wah Pun Tam

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Olga Rajas Naranjo

Mara Teresa Ramrez Prieto
ngela Ramos Pinedo
Servicio de Neumologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Pilar Resano Barrio
Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro
Juan Luis Rodrguez Hermosa
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid
Mara Jess Rodrguez Nieto
Adolfo Sequeiros Gonzlez
Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid
Jos Antonio Serrano Iglesias
Carlos Mara Simn Adiego
Madrid
Segismundo Solano Reina
Antonio Sueiro Bendito
Piedad Ussetti Gil
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Carlos Villasante Fernndez-Montes
Victoria Villena Garrido
Enrique Zamora Garca
Jos Julio Zapatero Gaviria
Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
ndice general
1. Semiologa respiratoria
L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco,
J. Gmez de Terreros Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Tcnicas de imagen
P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez,
R. lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Exploracin funcional respiratoria

L. Puente Maestu, F. Garca Ro, G. Peces-Barba, N. Gonzlez Mangado . . . . . . . . . . . 41
4. Broncoscopia
A. de Pablo Gafas, J.L. Garca-Satu, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navo Martn . . . . . . 57
5. Tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jimnez Ruiz, S. Florez Martn . . . . . . . . . 73
6. Insuficiencia respiratoria crnica

M J. Rodrguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro,
P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

J. de Miguel Dez, M. J. Chilln Martn, M. J. Buenda Garca,
J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8. Asma
C. Cisneros Serrano, A. Lpez Via, M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid Snchez . . . 117
9. Sndrome de apnea-hipopnea del sueo
S. Daz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Daz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133
10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales
y clasificacin
J.J. Jareo Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149
11. Neumona
C.J. lvarez Martnez, . Casanova Espinosa, J.R. Donado Ua,
M.A. Perpi Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
12. Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco, . Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermdez . . . 193
13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. Garca-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
14. Fibrosis qustica
L. Miz Carro, R. Girn Moreno, M.I. Barrio Gmez de Agero,
A. Sequeiros Gonzlez, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
15. Bronquiectasias no-fibrosis qustica
C. Prados Snchez, M.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias,
C. Villasante Fernndez-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
16. Ndulo pulmonar solitario
J.L. Rodrguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gmez Nebreda,
J.L. lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
17. Carcinoma broncognico
A. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima,
N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
18. Enfermedades de la pleura
V. Villena Garrido, E. Prez Rodrguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
19. Enfermedad tromboembolica venosa
F. Gonzlez Garrido, D. Jimnez de Castro, M. Izquierdo Patron,
A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
20. Patologa mediastnica
F. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego,
J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Captulo 1 Semiologa respiratoria

L. Gmez Carrera, J. Fernndez Bujarrabal,
F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
RESUMEN macin lgica al diagnstico de las enfer-

El diagnstico de las enfermedades del medades del aparato respiratorio. En gene-
aparato respiratorio, se inicia, como en cual- ral, un paciente acude a la consulta del neu-
quier otra especialidad, por una historia cl- mlogo por tener sntomas respiratorios o
nica seguida por un examen fsico. Los pa- presentar alguna alteracin en una radio-
cientes suelen acudir a la consulta del neu- grafa del trax. El proceso diagnstico se
mlogo por tener sntomas respiratorios o debe iniciar con una meticulosa y detallada
presentar alguna alteracin en una radio- anamnesis que recoger los antecedentes
grafa del trax. Los sntomas ms frecuen- personales y familiares del enfermo y los sn-
tes son la tos, con o sin expectoracin, la dis- tomas que refiere el paciente de forma sub-
nea, el dolor torcico y la hemoptisis. No hay jetiva. Adems, se debe realizar una com-
que olvidar nunca en la anamnesis recoger pleta exploracin fsica del paciente para
los antecedentes personales y familiares del descubrir todos los posibles signos objetivos
enfermo, que nos pueden dar datos impor- de enfermedad respiratoria.
tantes para orientar el diagnstico. Final- Anamnesis y exploracin fsica son las
mente, siempre se debe realizar una com- claves que dirigirn el proceso diagnstico
pleta exploracin fsica del paciente para con un uso racional de las diferentes prue-
descubrir todos los posibles signos objetivos bas diagnsticas disponibles.
de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploracin fsica son las ANAMNESIS (TABLA I)
claves que dirigirn el proceso diagnstico Antecedentes personales
con un uso racional de las diferentes prue- En la historia clnica siempre se deben
bas diagnsticas disponibles. recoger los antecedentes familiares, ya que
nos pueden orientar hacia algunas enfer-
SEMIOLOGA CLNICA medades genticas (fibrosis qustica, dfi-
Como en cualquier otra especialidad, cit de alfa-1-antitripsisna) o con un com-
una historia clnica detallada y un examen ponente familiar (atopia, asma) o incluso
fsico cuidadoso son la base de una aproxi- en determinadas enfermedades infeccio-
13
14 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez
TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torcico. Muchos

pacientes tambin acuden a la consulta del
A. Antecedentes familiares neumlogo refiriendo sntomas relaciona-
- Enfermedades hereditarias dos con el sueo, como ronquido, apneas
- Enfermedades infecciosas
nocturnas y somnolencia durante el da.
- Atopia y asma
Muchas veces, adems de sntomas propios
B. Antecedentes personales de aparato respiratorio, pueden aparecer
- Alergias medicamentosas y a otros sntomas generales, como fiebre, anorexia,
alergenos
- Intervenciones quirrgicas y otras
prdida de peso y tambin otros sntomas
enfermedades que, aunque no sean propiamente respi-
- Hbitos txicos ratorios, pueden tener importancia en mu-
- Tabaco chas enfermedades respiratorias (edemas,
- Alcohol disfona).
- Drogas Siempre hay que dar a los pacientes la
- Historia laboral posibilidad de que nos cuenten cualquier
- Caractersticas de la vivienda
- Contacto con animales
otro sntoma que hayan notado y es obli-
- Frmacos gatorio, por tanto, realizar una anamnesis
- Vacunacin BCG por aparatos.
C. Sntomas
- Sntomas respiratorios To s
- Sntomas generales La tos es uno de los mecanismos de de-
- Otros sntomas fensa del aparato respiratorio dirigido a
proteger contra la inhalacin de sustancias
y partculas nocivas y liberar las vas respi-
ratorias del exceso de secreciones. En ge-
sas en las que ha podido existir un conta- neral es un acto reflejo, aunque tambin
gio familiar (TBC). puede ser voluntario. Consiste en una brus-
Tambin es imprescindible conocer los ca expulsin de aire a gran velocidad des-
antecedentes personales del enfermo. Siem- de la regin subgltica hasta el exterior de
pre se debe preguntar por los hbitos t- la boca, acompaada de un sonido carac-
xicos, fundamentalmente por el consumo terstico(1). Esta espiracin brusca de aire
de tabaco, intentando conocer la duracin se produce en dos fases, una inicial con-
del hbito y el nmero de cigarrillos fu- tra glotis cerrada (fase compresiva) segui-
mados, pero tambin el consumo de alco- da de la apertura de la glotis y la conti-
hol y otras drogas. La historia laboral es nuacin de la espiracin (fase expulsiva)(2).
tambin clave en algunas enfermedades de Para que la tos sea efectiva se requiere una
origen profesional. Conocer las caracters- glotis funcionante, una correcta permea-
ticas de la vivienda habitual y el posible con- bilidad de las vas areas y una inspiracin
tacto con animales tambin es importante. y espiracin normales(3). La tos se conside-
Asimismo, se debe preguntar por viajes re- ra patolgica si es excesiva, no apropiada o
alizados recientemente. Tambin se debe si produce expectoracin.
conocer la sensibilidad a medicamentos u La tos es uno de los sntomas ms fre-
otros alergenos. cuentes de las enfermedades respiratorias;
puede aparecer en una gran variedad de pro-
Sntomas respiratorios cesos, por lo que es un sntoma inespecfi-
Los sntomas ms frecuentes de enfer- co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos,
medad respiratoria son tos, expectoracin, aunque sea el sntoma nico de consulta(5,6).
Semiologa respiratoria 15
Adems, la tos pude ser causa de numero- se suele asociar a goteo postnatal, asma o
sas complicaciones(4) que incluyen altera- fallo ventricular izquierdo, mientras que la
ciones cardiovasculares (arritmias, despla- tos matutina aparece ms frecuentemen-
zamientos catteres intravasculares), neu- te en bronquiectasias y bronquitis crni-
rolgicas (sncopes, cefaleas, embolismos ca(5).
areos cerebrales), musculoesquelticas Siempre hay que investigar sntomas
(fracturas costales, rotura fibras muscula- asociados: la fiebre puede deberse a neu-
res), gastrointestinales (perforacin esof- mona o tuberculosis; si aparece ronque-
gica) e incluso respiratorias (neumome- ra hay que pensar en procesos larngeos; si
diastino, pneumotrax, enfisema subcut- aparece con la ingesta nos har pensar en
neo, pneumoperitoneo)(2). posibles aspiraciones; si se acompaa de he-
Sobre el sntoma de la tos siempre hay moptisis hay que descartar cncer de pul-
que investigar su evolucin en el tiempo, si mn y tuberculosis(10).
es productiva o no y las caractersticas de la En un 20% de los casos no se puede en-
expectoracin, los factores que la provocan contrar ninguna causa de tos y entonces se
y su asociacin con otros sntomas. clasifica la tos como idioptica.
Clnicamente es til clasificar la tos en
aguda o crnica. Se considera tos aguda Expectoracin
aquella que tiene una duracin menor a La expectoracin es el material que se
tres semanas(7). La causa ms frecuente de expulsa por la boca, desde el tracto respi-
tos aguda son las infecciones respiratorias, ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-
generalmente vricas, del tracto respirato- chas veces esta material puede mezclarse
rio superior, pero tambin se asocia a otras con la saliva y debe diferenciarse tambin
infecciones ms graves, como neumonas, de la expulsin de contenido gstrico. Mu-
e incluso potencialmente mortales, como chas veces los pacientes no son capaces de
la enfermedad tromboemblica y el edema expulsarlo y lo degluten, dando por tanto
pulmonar(6,8). Tos crnica es la que dura la impresin de que no tienen expectora-
ms de tres semanas(7). Su etiologa pue- cin.
de ser muy variada, aunque en la mayor par- Se deben recoger datos sobre su inicio,
te de los casos suele deberse a bronquitis duracin, cantidad y distribucin horaria y
crnica, asma, goteo retronasal o reflujo tambin sobre su color, su olor y consis-
gastroesofgico, que pueden ser la causa tencia, y sobre cualquier contenido slido
de ms del 90% de los casos de tos crnica. que pueda incluir(1,7).
Adems, en muchas ocasiones la tos es pro- En general no es frecuente que se ex-
ducida por una combinacin de dos o in- pectoren ms de 50 ml al da. Cantidades
cluso tres etiologas(9). Otras causas de tos mayores se pueden ver en bronquiectasias,
crnica son las bronquiectasias, en las que fibrosis qustica y algunos abscesos pulmo-
se asocia abundante expectoracin, fr- nares. El carcinoma bronquioloalveolar
macos, como los inhibidores de la enzima tambin produce ocasionalmente una ex-
de conversin de la angiotensina, enfer- pectoracin muy copiosa.
medades parenquimatosas pulmonares, Es muy importante el aspecto macros-
cuerpos extraos en la va area y la tos psi- cpico del esputo. El esputo, de aspecto
cgena, que siempre debe ser un diagns- mucoso tiene un color incoloro o blanco,
tico de exclusin(8). con una consistencia gelatinosa y general-
El ritmo de tos a lo largo del da a veces mente est producido por fenmenos irri-
tambin puede dar pistas sobre la posible tativos de las vas areas, bronquitis crni-
etiologa, la tos de predominio nocturno ca o infecciones vricas; raramente es una
manifestacin del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patognicos que ope-

alveolar. ran en la disnea son multifactoriales y ac-
El esputo purulento que tiene un color tan en diferente grado en las distintas en-
verde, amarillo o a veces marrn es expre- fermedades que producen disnea. Estos me-
sin de un proceso inflamatorio. El color canismos patognicos (Tabla 2) se pueden
verde, provocado por el pigmento verdo- resumir en: sensacin de esfuerzo respira-
peroxidasa, indica presencia de pus, gene- torio, desequilibrio entre trabajo respira-
ralmente por una infeccin bacteriana. El torio y ventilacin, estimulacin de los me-
esputo amarillento puede deberse al pus, canorreceptores y activacin de los qui-
pero tambin a una alta concentracin de miorreceptores(12).
eosinfilos en casos de asma. El color ma- La evaluacin clnica de la disnea es, a
rrn aparece tambin en infecciones, t- veces, un problema difcil debido a su ca-
picamente en las producidas por hongos(7). rcter subjetivo, a la falta de correlacin
El esputo con aspecto herrumbroso, por entre el sntoma y la gravedad del proce-
contenido en sangre modificada, aparece so que la desencadena y a los mltiples
en neumonas neumoccicas y ocasional- procesos que la pueden causar. Es im-
mente en el edema de pulmn. A veces el prescindible conocer la forma de presen-
esputo tiene color negro por contener car- tacin (aguda, subaguda, crnica) e ins-
bn, como sucede en los mineros del car- tauracin (brusca, progresiva), la fre-
bn, y en fumadores puede tener una co- cuencia e intensidad de la misma, los fac-
loracin griscea. tores precipitantes y la posicin corporal
El esputo puede contener secreciones en que se manifiesta(5).
tan viscosas y espesas que formen tapones La disnea aguda, que aparece en el
e incluso moldes bronquiales, como suce- transcurso de minutos a horas, suele de-
de en algunos casos de asma y aspergilosis berse a un nmero limitado de patologa
broncopulmonar alrgica. Ocasionalmen- (Tabla 3) y puede necesitar asistencia m-
te pueden aparecer sustancias slidas en el dica urgente y a menudo requiere hospi-
esputo que incluyen cuerpos extraos, ma- talizacin. La disnea que se desarrolla en
terial tumoral necrosado o material calci- horas o en unos pocos das puede deber-
ficado (adenopatas calcificadas que ero- se a neumona, asma, derrame pleural, in-
sionan la pared bronquial, la atraviesan y suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis-
llegan a la luz). nea crnica tiene un nmero de causas mu-
El olor ftido del esputo debe hacer sos- cho ms amplio (Tabla 4). Las ms fre-
pechar infeccin por grmenes anaerobios, cuentes son: enfermedad pulmonar obs-
generalmente en bronquiectasias, absce- tructiva crnica, asma, enfermedad pul-
so pulmonar o empiema. monar intersticial y cardiopata(14).
Es importante conocer tambin si la dis-
Disnea nea tiene variaciones a lo largo del da ya
Es uno de los sntomas ms frecuentes que nos puede orientar hacia ciertas pa-
en la consulta del neumlogo. Se define tologas. La disnea que ocurre durante la
como una sensacin subjetiva de dificultad noche, sobre todo si se escuchan sibilan-
en la respiracin(11), que engloba una am- cias, suele deberse a asma, tambin en el
plia variedad de sensaciones experimen- reflujo gastroesofgico puede ser causa de
tadas por los pacientes. Al ser una expe- disnea nocturna. Si aparece en horario de
riencia subjetiva, en su desarrollo se impli- trabajo podremos pensar en asma de ori-
can no slo factores orgnicos, sino tam- gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci-
bin emocionales. cio consideraremos el asma de esfuerzo.
TABLA 2. Mecanismos patognicos de la La relacin de la disnea con la posicin

disnea. del cuerpo tambin es un dato a valorar. La
ortopnea, que es la disnea que aparece en
Sensacin de esfuerzo respiratorio decbito, suele deberse a fallo ventricular
Desequilibrio entre trabajo respiratorio y izquierdo y a disfuncin diafragmtica. La
el volumen ventilatorio
platipnea, disnea que aparece en posicin
Estimulacin de mecanorreceptores
Activacin de quimiorreceptores erguida y mejora con el decbito, es ca-
racterstica de la cirrosis heptica con shunt
arteriovenoso pulmonar y de los shunt in-
terauriculares(15). La trepopnea, disnea que
TABLA 3. Causas ms frecuentes de disnea
aparece al adoptar una determinada posi-
aguda.
cin lateral, se suele deber a enfermedades
Respiratorias pleuropulmonares unilaterales.
Asma Tambin hay que tener en cuenta otros
Neumona sntomas que aparecen de forma conco-
Neumotrax
mitante a la disnea. As, la fiebre nos debe
Tromboembolismo pulmonar
Edema pulmonar no cardiognico hacer pensar en una infeccin respiratoria;
Aspiracin de cuerpo extrao si se acompaa de dolor torcico de apa-
Atelectasia ricin brusca pensaremos en neumotrax
Traumatismo torcico o tromboembolismo pulmonar. El aumen-
No respiratorias to de la tos y la expectoracin acompaan
Edema agudo de pulmn a la disnea en la exacerbacin de la enfer-
Ansiedad con hiperventilacin
medad pulmonar obstructiva crnica.
Acidosis metablica
Hemorragia aguda extrapulmonar Es importante cuantificar la disnea de
los enfermos como aproximacin a la gra-
vedad del proceso y tambin para evaluar
TABLA 4. Causas ms frecuentes de disnea
la evolucin y la respuesta al tratamiento.
crnica. Para ello se han diseado, a lo largo del
tiempo, varios sistemas de cuantificacin y
Respiratorias diversos cuestionarios que intentan evaluar
- Enfermedad pulmonar obstructiva la gravedad de la disnea.
crnica
- Asma Para evaluar la disnea frente a un es-
- Enfermedad pulmonar fuerzo determinado el mtodo ms sen-
alveolointersticial difusa cillo es la escala analgica visual, que con-
- Bronquiectasias siste en una lnea que puede variar entre
- Neoplasias 10 y 30 cm, en los que sus extremos re-
- Derrame pleural crnico presentan los lmites de sensacin de dis-
- Fibrosis pleural nea; as, un extremo representa ninguna
- Hipertensin pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar crnico disnea y el otro extremo de la lnea, la
- Alteraciones de la pared torcica mxima disnea; el enfermo debe elegir
un punto de la lnea que represente su dis-
No respiratorias nea. Otra herramienta que tambin valo-
- Insuficiencia cardiaca
- Obesidad ra la disnea frente al esfuerzo es la escala
- Disfuncin tiroidea de Borg (16), que fue modificada poste-
- Anemia riormente por Burdon(17); cuantifica la dis-
- Neuropatas nea de 1 a 10, pero aporta 12 categoras
- Ansiedad/depresin numricas que son descritas verbalmen-
te (Tabla 5). Tanto la escala analgica vi- TABLA 5. Escala de Borg modificada.
sual como la de Borg tienen buena repro-
ducibilidad, aunque en la prctica clnica Puntuacin Intensidad de la disnea
habitual se suele usar ms la escala de Borg. 0 Nada
Pero la disnea, no slo se debe cuanti- 0,5 Muy, muy ligera
ficar al realizar un esfuerzo determinado, (apenas apreciable)
sino que tambin es muy til definir el efec- 1 Muy ligera
to de la disnea sobre las actividades de la 2 Ligera
vida diaria. Para ello se han diseado di- 3 Moderada
ferentes escalas y cuestionarios, entre ellos 4 Algo intensa
5 Intensa
estn el ndice de disnea basal y el ndi- 6
ce de transicin de la disnea, ambos de- 7 Muy intensa
sarrollados por Mahler(18). El ndice de dis- 8
nea basal valora una escala multidimen- 9 Muy, muy intensa (casi mxima)
sional, que contiene 3 subescalas: magni- 10 Mxima
tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-
teracin funcional. Cada una se valora de
0 a 4, y se valora la suma total; cuanto ms TABLA 6. Escala de disnea modificada de la
baja es la puntuacin mayor es la intensi- MRC.
dad de la disnea. Se pude completar la va- 0: No disnea, salvo esfuerzo mximo
loracin con el ndice de transicin de la 1: Disnea al correr en llano o subir una
disnea, que analiza los cambios en la dis- cuesta ligera
nea que experimenta el paciente a lo largo 2: El paciente tiene que andar mas
del tiempo. Ambos tienen una reproduci- despacio que las personas de su edad
bilidad y validez aceptables(19). Pero en la o tiene que parar si camina a su
prctica clnica diaria el ms usado es la es- propio paso
3: Tiene que parar tras caminar unos
cala de disnea modificada de la British Me- 100 metros o unos minutos en llano
dical Research Council (Tabla 6), que utiliza 4: Disnea al lavarse o vestirse, no puede
una graduacin de la disnea en 5 grados se- salir de su casa
gn el grado de actividad que produzca la
disnea. La ATS tambin ha propuesto una
escala similar. Ambas son ampliamente
aceptadas y empleadas, tanto en la prcti- hematemesis, sangrado de oro o nasofa-
ca clnica como en investigacin(19). ringe o incluso de una gingivorragia. En
muchas ocasiones ser necesario un exa-
Hemoptisis men otorrinolaringolgico en el estudio de
Es la expulsin de sangre por la boca, la hemoptisis(20). La diferenciacin con la
procedente del tracto respiratorio inferior; hemoptisis en general es fcil (Tabla 7). La
en general se acompaa de tos. Es uno de sangre procedente del sistema respiratorio
los sntomas ms alarmantes, tanto para el suele provocar tos, es de color rojo brillante,
paciente como para el mdico, porque pue- tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-
de indicar una patologa subyacente grave. ne un pH alcalino y contiene macrfagos
Hay veces en que es difcil diferenciar cargados de hemosiderina. La hemateme-
la hemoptisis de la expulsin de sangre por sis se asocia a sntomas digestivos y vmitos,
la boca de otro origen que no sea el trac- es de color rojo oscuro o negra y nunca es
to respiratorio inferior, y as siempre hay espumosa, suele estar mezclada con res-
que hacer el diagnstico diferencial con la tos alimenticios y su pH es cido(4).
TABLA 7. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Hemoptisis Hematemesis
Sntomas asociados Tos, disnea Nuseas, vmitos, melenas

Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrn, negra,
en posos de caf
pH Alcalino cido
Mezclada con Esputos, moco Alimentos
Macrfagos
Anemia Rara Frecuente
Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinal
Hepatopata
Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-

sis por su valor pronstico, ya que va a con- sos no se consigue dilucidar su etiologa y
dicionar la actitud que vayamos a tomar fren- se la considera hemoptisis criptogentica(23).
te a ella. Segn diferentes criterios se con- La forma de aparicin de la hemopti-
sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su- sis, junto con otros sntomas asociados, nos
perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de puede orientar hacia el diagnstico. Las he-
150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo de moptisis recurrentes a lo largo de aos se
otras circunstancias el peligro de la hemop- suelen asociar a patologas benignas. El an-
tisis puede ser muy alto a pesar de existir un tecedente de infecciones respiratorias re-
sangrado menor. Por este motivo actual- petidas y expectoracin purulenta nos debe
mente se prefiere el trmino de hemopti- hacer sospechar bronquiectasias. La aso-
sis amenazante(22), que define aquella he- ciacin con dolor torcico brusco y disnea
moptisis que pude poner en peligro la vida sugiere un tromboembolismo pulmonar.
del enfermo, cualquiera que sea su cuanta, La existencia de telangiectasias orienta ha-
y que exige tomar medidas teraputicas ur- cia una enfermedad de Rendu-Osler. La
gentes para salvar la vida del paciente. Por aparicin de un sndrome constitucional
tanto la definicin de hemoptisis amena- nos obliga a pensar en una neoplasia. Tam-
zante, no slo tiene en cuenta el volumen o bin debemos pensar en cncer de pulmn
velocidad de la hemoptisis, sino tambin la en el caso de pacientes fumadores, mayo-
repercusin respiratoria y hemodinmica res de 40 aos y con sangrado recurren-
que tenga en el paciente, que va a depender te(25). Una historia previa de contacto pue-
de su reserva cardiocirculatoria y funda- de sugerir la tuberculosis como causa. Es
mentalmente de la situacin previa de su ca- importante preguntar siempre por el con-
pacidad funcional respiratoria. sumo de anticoagulantes o frmacos an-
Las etiologas de la hemoptisis son muy tiagregantes plaquetarios, que pueden ser
numerosas. La frecuencia de los diferentes causa de hemoptisis.
procesos causantes de hemoptisis ha ido va-
riando a lo largo del tiempo, y tambin pue- Dolor torcico
de ser distinta segn la localizacin geo- El dolor torcico es una de las causas
grfica(23). En nuestro medio las causas ms ms frecuentes de consulta tanto en aten-
frecuentes son la bronquitis crnica, el cn- cin primaria como en especializada y en
cer de pulmn, las bronquiectasias y la tu- servicios de urgencias. Dado que es un sn-
toma muy subjetivo, a veces es difcil valo- TABLA 8. Datos que deben recogerse en la
rar su intensidad y calidad. Adems, puede anamnesis del dolor torcico.
no existir relacin entre la intensidad del
Cronologa
dolor y la gravedad de la patologa causante; - Modo de aparicin
el dolor torcico pude reflejar una pato- - Duracin
loga banal o ser expresin de una enfer- - Evolucin
medad muy grave con riesgo de muerte. rea de localizacin e irradiacin
Por lo tanto, cualquier dolor torcico debe Intensidad
ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo Calidad
Factores desencadenantes
presenta signos de gravead, debe conse-
Factores que lo modifican
guirse identificar de forma urgente las cau- Relacin con la postura
sas de dolor torcico potencialmente mor- Sntomas acompaantes
tales como el infarto de miocardio o el Antecedentes personales
aneurisma disecante de aorta. - Tabaquismo
Como en cualquier otro sntoma, una - Hipercolesterolemia
adecuada anamnesis es de extraordinario - Hipertensin arterial
valor en el dolor torcico. En la tabla 8 se
describen los aspectos que debe abarcar el
interrogatorio a un enfermo con dolor toma brusca y acompaado de disnea nos
racico. debe hacer pensar en un neumotrax. Si
El dolor torcico puede estar originado adems aparece taquicardia, hipotensin,
en la pleura, las estructuras mediastnicas hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un
o la pared torcica(4). Las causas de dolor tromboembolismo pulmonar.
torcico son muchas y variadas(25) y las po- El dolor pericrdico es de localizacin
demos clasificar en causas de etiologa pleu- retroesternal, a veces es parecido al de ori-
ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla gen coronario, otras veces se asemeja ms
9). En un mismo paciente pueden coinci- al pleurtico, suele mejorar al inclinarse ha-
dir varias causas de dolor. Algunas caracte- cia delante. Puede acompaarse de roce
rsticas del dolor pueden llevar a una apro- pericrdico a la auscultacin.
ximacin diagnstica bastante ajustada en En la cardiopata isqumica el dolor de
bastantes casos. la angina es retroesternal, de caractersticas
El dolor de origen traqueobronquial, que opresivas, con gran sensacin de angustia y
aparece en las traqueobronquitis tiene loca- de muerte inminente; se acompaa de cor-
lizacin retroesternal con irradacin hacia tejo vegetativo con nuseas y sudoracin; se
ambos hemitrax, aumenta con la tos y la ins- puede irradiar al cuello, espalda y brazos.
piracin profunda y se acompaa de tos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos
El dolor de origen pleurtico tiene su sublinguales. El dolor del infarto de mio-
origen en la pleura parietal. Aumenta con cardio es ms intenso, su duracin es ms
la tos, la inspiracin profunda y los movi- prolongada, de ms de treinta minutos, y no
mientos del trax, se localiza en la zona de suele ceder con los nitritos ni con el reposo.
la pleura afectada(26) y se pude irradiar a El dolor producido por la diseccin ar-
hombros, cuello y brazos si est afectada la tica es de instauracin brusca, desgarran-
pleura mediastnica, y al hombro homolate, y puede ir migrando en relacin con
teral o abdomen si est afectada la pleura el avance de la diseccin.
diafragmtica(27). Si la etiologa es infecciosa El dolor de etiologa esofgica, a veces,
se puede acompaar de fiebre y tos con ex- es muy difcil de diferenciar del isqumico,
pectoracin purulenta. Su aparicin de for- sobre todo el debido a espasmo esofgico,
TABLA 9. Causas de dolor torcico.
Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta

- Enfermedades infecciosas - Pericarditis
- Neumona - Patologa digestiva
- Absceso pulmonar - Clico biliar
- Traqueobronquitis aguda - Pancretitis
- Bronquiectasias infectadas - Rotura esofgica
- Pleuritis - Hernia de esfago
- Mediastinitis - Esofagitis
- Enfermedades vasculares - lcera pptica
- Tromboembolismo pulmonar - Enfermedades osteomusculares
- Hipertensin pulmonar - Neuritis
- Neumotrax - Fracturas costales
- Neumomediastino - Fracturas vertebrales
- Tumores broncopulmonares - Contusiones
- Tumores pleurales - Espondilosis cervical
- Traumatismos torcicos - Metstasis vertebrales
- Enfermedades de mama
Causas no pleuropulmonares - Mastitis
- Patologa cardiovascular - Carcinoma de mama
- Cardiopata isqumica: angina, - Dolor psicgeno
infarto de miocardio
que tambin es retroesternal, opresivo y sonalidades neurticas o hipocondracas.

con irradiacin a espalda, brazos y abdo- Suele producir un dolor muy variable e im-
men. Puede desaparecer con nitritos y an- preciso y muchas veces se asocia a sntomas
ticidos. Otros tipos de dolor de origen eso- de ansiedad, como la hiperventilacin.
fgico suele ser ms fcil de diferenciar, va-
ran con la ingesta, se suelen irradiar al ab- EXPLORACIN FSICA
domen y pueden existir antecedentes de Exploracin del trax
clnica de reflujo gastroesofgico. Aunque se confa cada vez ms en las
El dolor de origen musculoesqueltico pruebas radiogrficas y fisiolgicas en el es-
suele ser fcil de diagnosticar. Puede tener tudio de la patologa pulmonar, la explo-
un carcter sordo o definirse como pin- racin fsica sigue siendo una parte inte-
chazos. Su localizacin es variable y pude gral e imprescindible de la evaluacin cl-
tener irradiacin intercostal o en profun- nica de los enfermos respiratorios. A pesar
didad. Aumenta con los movimientos de t- de sus limitaciones, un buen examen fsico
rax, con la respiracin y con la presin so- aporta informacin que puede ser com-
bre la zona afectada. Mejora con el reposo plementaria a la de las radiografas, prue-
y el calor local. A veces hay antecedente de bas funcionales o anlisis, y en algunas cir-
traumatismo y suele ser sensible a analgsi- cunstancias la exploracin fsica puede ser
cos y antiinflamatorios. El sndrome de Tiet- el nico instrumento disponible para la eva-
ze est producido por una costocondritis y luacin del paciente.
se puede observar enrojecimiento e hiper- En la exploracin siempre se deben
sensibilidad a la palpacin de la zona. comparar los dos hemitrax, cada zona del
El dolor psicgeno es, siempre, un diag- trax debe ser comparada con la misma re-
nstico de exclusin. Suele darse en per- gin del otro lado tanto para la inspeccin,
como para la palpacin, percusin y aus- racoabdominales durante la inspiracin

cultacin(4). puede ser un signo de fracaso respirato-
rio grave.
Inspeccin
La inspeccin del paciente comienza en Palpacin
el mismo momento en que entra en la con- Con esta exploracin podemos corro-
sulta. Podemos valorar su actitud, postura, borar hallazgos descubiertos durante la ins-
si en ese momento est recibiendo oxige- peccin, y as se pueden notar asimetras
noterapia, su capacidad de movimiento, en la expansin del trax y prdidas de vo-
si est gordo o delgado. Mientras realiza- lumen de algn hemotrax. Adems, es til
mos la entrevista podemos observar su fre- para valorar edema o enfisema subcutneo.
cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor- En el dolor torcico, la palpacin de la zona
malidades en la forma de los dedos o en su dolorosa puede aportar informacin valiosa
coloracin, uas amarillas por el tabaco, sobre la naturaleza del dolor.
uas de arlequn en el que ha dejado de fu- Siempre se deben explorar las axilas,
mar, etc. Hay que fijarse tambin en si hay hueco supraclavicular y cuello en bsque-
disfona, dificultad para el habla o estridor da de posibles adenomegalias.
audible. Aunque la palpacin es menos sensible
Se debe medir la frecuencia respirato- que la auscultacin para valorar la trans-
ria: se denomina taquipnea cuando la fre- misin de las vibraciones vocales puede ser
cuencia es superior a 20 respiraciones por til explorar el frmito tctil colocando la
minuto, bradipnea si es inferior a 12 por palma de la mano de forma simtrica en
minuto. Tambin se debe observar si exis- ambos lados del trax mientras el pacien-
ten alteraciones en el patrn respiratorio, te dice treinta y tres. Estn aumentadas
como la respiracin de Cheyne-Stokes en las vibraciones en caso de condensacin y
que, tras un perodo de apnea, se produ- disminuidas en el derrame pleural, atelec-
cen respiraciones que van aumentando pro- tasia o fibrotrax(4).
gresivamente de amplitud y frecuencia y
luego disminuyen progresivamente hasta Percusin
otro episodio de apnea. La respiracin de La percusin puede proporcionar va-
Kussmaul, tpica de la acidosis respiratoria, liosa informacin sobre la presencia de po-
se caracteriza por ser una respiracin de sible patologa pulmonar. Permite evaluar
gran amplitud y de alta frecuencia. En la el sonido que se produce en estructuras si-
respiracin de Biot alternan ciclos de fre- tuadas hasta unos 5 cm por debajo de la
cuencia y amplitud variables con perodos zona percutida. La percusin siempre debe
de apnea, y es caracterstica de lesiones neu- realizarse de forma que comparemos re-
rolgicas bulboprotuberanciales(1). as idnticas de cada lado del trax(4).
Se debe inspeccionar la anatoma de la El sonido producido por la percusin
caja torcica en busca de alteraciones: cifo- en un pulmn normal es de tono bajo, se-
sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum. mejante a un tambor (sonido claro pulmo-
Hay que observar si existen dismetras en la nar). En caso de derrame pleural, neumo-
expansin de la caja torcica o prdida de na, fibrosis extensa y en las reas heptica
volumen de algn hemotrax. La depre- y cardiaca la resonancia est disminuida,
sin intercostal y subcostal, llamada signo produciendo un sonido mate. Si aumenta
de Hoover, es tpica de los enfermos con la cantidad de aire en el trax (enfisema,
enfermedad pulmonar obstructiva grave(4). bullas, neumotrax) la resonancia aumen-
La descoordinacin de los movimientos to- ta y se produce un sonido timpnico(1).
La percusin auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di-

cultando el trax por detrs mientras se fcil or los ruidos respiratorios. Tambin
percute el manubrio del esternn. Permi- la obstruccin de un bronquio, la dismi-
te localizar masas pulmonares y detectar de- nucin de la elasticidad pulmonar o la li-
rrames pleurales(28). mitacin crnica al flujo areo puede pro-
ducir ruidos respiratorios muy dbiles. Otra
Auscultacin causa de disminucin del ruido respirato-
La auscultacin es una exploracin rio estara en la dificultad de transmisin
esencial en las enfermedades pulmonares. de ste por aumento de la grasa subcut-
Mediante esta tcnica debemos reconocer nea, derrame pleural, neumotrax.
ruido respiratorios normales o su ausencia, La diferencia en la transmisin de los
la transmisin de los sonidos de la voz y rui- sonidos de la voz tambin puede propor-
dos respiratorios adventicios. cionar datos sobre anomalas patolgicas.
Los ruidos respiratorios estn produ- En condiciones normales la voz tranquila
cidos por el flujo turbulento del aire al pase transmite como un sonido suave, de tono
sar por las distintas estructuras del rbol bajo, confuso y poco inteligible. En caso de
respiratorio. La calidad de los ruidos res- consolidacin o atelectasia la transmisin
piratorios vara de una regin a otra del t- de la voz se torna ms clara, y se percibe
rax(4). El ruido normal de la fase inspira- fuerte y clara, a lo que se denomina bron-
toria se origina en los bronquios lobares y cofona. La pectoriloquia fona consiste en
segmentarios, mientras que el componen- la percepcin ntida e inteligible de la vos
te espiratorio tiene su origen en zonas ms susurrada y es un signo de consolidacin,
proximales, de mayor tamao(29). El soni- como la respiracin bronquial y la bron-
do que se oye sobre la zona esternal y pa- cofona. Se denomina egofona a una for-
raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla- ma especial de transmisin, en la que se
ramente durante la espiracin, que dura produce un cambio en el timbre de la emi-
ms que la inspiracin (sonido bronquial). sin de la voz, dndole una calidad nasal o
En las axilas, y sobre todo en las bases, el de balido. Aparece cuando un derrame
ruido es ms suave y menos agudo, como pleural separa una consolidacin o en el
un susurro, se oye durante la inspiracin y borde superior de un gran derrame pleu-
al comienzo de la espiracin (murmullo ve- ral(1).
sicular). Entre los omplatos y debajo de Los ruidos anormales adventicios se su-
las clavculas el ruido tiene caractersticas perponen a los ruidos normales. Los que
de los dos anteriores, es un sonido suave de son discontinuos se denominan crepitan-
tono intermedio y que se oye en las dos fa- tes y los continuos, sibilantes, que si son de
ses de la respiracin (sonido broncovesi- tono ms bajo se conocen como roncus.
cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui- Los crepitantes se producen por la aper-
do con unas caractersticas distintas a las tura de vas areas que previamente esta-
que le corresponderan se considera pa- ban cerradas y en otras ocasiones por el bur-
tolgico. As, en caso de consolidacin o bujeo del aire al pasar a travs de secrecio-
atelectasia el sonido vesicular cambia a nes(5). Los crepitantes finos se producen a
bronquial, ya que el tejido consolidado con- medida que el aire entra en la unidad aci-
duce los sonidos respiratorios de los bron- nar. Suelen aparecer en la inspiracin ms
quios adyacentes. En otros casos lo que exis- que en la espiracin. Son persistentes y sue-
te es una disminucin o abolicin del mur- len estar agrupados, no se modifican con
mullo vesicular normal. Una respiracin la tos. Aparecen en el edema pulmonar,
superficial por cansancio, debilidad o en- la neumona y la fibrosis intersticial. Los
crepitantes gruesos son ms graves, bur- nosis central es el resultado de un incre-

bujeantes y se transmiten bien a la pared mento de hemoglobina reducida por una
torcica y a la boca, y cambian con la tos. saturacin inadecuada de la sangre arterial.
Son el resultado de la acumulacin de se- Su patogenia se relaciona con el desarro-
creciones o lquido en los bronquios. Otro llo de hipoxemia, por lo que su etiologa
tipo de crepitantes es el que aparece en los ms frecuente es la patologa pulmonar,
casos de inflamacin pleural por el des- aunque tambin aparece en casos de car-
plazamiento de la pleura parietal sobre la diopatas con derivacin de derecha a iz-
visceral. Es un ruido que se compara con quierda y en las grandes fstulas arteriove-
el frote de dos trozos de cuero. Se escucha nosas pulmonares.
tanto en la inspiracin como en la espira- En la cianosis perifrica el incremento
cin y desaparece al mantener la respira- de hemoglobina reducida se encuentra en
cin y no se modifica con la tos. En casos la sangre venosa por una excesiva elimi-
de neumotrax izquierdo puede orse un nacin de oxgeno en los tejidos adyacen-
ruido sincrnico con el latido cardiaco que tes debido a un enlentecimiento del flujo
puede detectar pequeos neumotrax no sanguneo en los capilares o a un aumen-
visibles por radiografa. to del consumo de oxgeno por las clulas.
Los ruidos adventicios continuos (sibi- Se puede apreciar en situaciones de shock
lancias y roncus) indican obstruccin de y en la insuficiencia cardiaca y aparece en
la va area. Las sibilancias tienen un ca- el sndrome de Raynaud de forma paro-
rcter musical con un tono definido. Se- xstica(4).
gn los casos pueden auscultarse durante La cianosis central se puede apreciar
la inspiracin, la espiracin o durante todo tanto en la piel, que est caliente, como en
el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un mucosas y los lechos ungueales son de co-
tono ms bajo. Una forma particular de so- lor azul oscuro. En la cianosis perifrica
nido adventicio continuo es el estridor, que la piel suele estar fra y los lechos de las uas
se produce por una obstruccin de la la- lvidos.
ringe o la trquea. Tiene una calidad agu-
da, fuerte, de tono constante, general- Acropaquas y osteoartropata
mente se oye durante la inspiracin, pero hipertrfica
puede ser tambin espiratorio o durante Acropaquas o dedos en palillo
todo el ciclo. de tambor
Se denomina dedos en palillo de tam-
CIANOSIS bor a una anomala que se produce por
Se denomina cianosis a la coloracin edema de los tejidos blandos en las por-
azulada de la piel y mucosas causada por ciones distales de los dedos de las manos
una excesiva concetracin de hemoglobi- y los pies que hace que lleguen a tener una
na reducida en sangre. Para que sea apre- forma caracterizada por(4): 1) aumento del
ciable se necesita alcanzar una concentra- volumen del extremo distal de los dedos;
cin de hemoglobina reducida superior a 2) ngulo entre la ua y la piel proximal de
5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se- ms de 180 grados; 3) aspecto esponjoso
vera no llega a producirse y es ms eviden- del lecho ungueal y eitema periungueal y;
te en pacientes con policitemia. Su obser- 4) aumento de la curvatura de la ua (ua
vacin exige luz diurna y es prcticamente en vidrio de reloj). Son asintomticos y la
inapreciable con luz fluorescente. mayora de los pacientes no se han dado
Se clasifica en central y perifrica, se- cuenta del cambio producido. En general
gn su mecanismo fisiopatognico. La cia- son bilaterales y simtricos. Aparecen fre-
cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi- 7. Earis J. Clinical assessment. En: Gibson GJ,
brosis qustica, tuberculosis avanzada, el Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B.
Respiratory Medicine. Saunders. 2003. Pgs.
cncer de pulmn y las cardiopatas con- 255-71.
gnitas cianticas.
8. Mcgarvey L, MacMahon J. Cough. En: Gibson
GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin
Osteoartropata hipertrfica B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. Pgs.
Es una lesin localizada en el periostio 272-7.
de las falanges y las porciones distales de 9. Diego Dami A, Plaza Moral V, Garrigues Gil
brazos y piernas. Produce dolor y moles- V, Izquierdo Alonso JL, Lpez Via A, Mullol
tias articulares, con artralgia con edema y Miret J, Pereira Vega A. Tos crnica. Arch
Bronconeumol 2002; 37: 316-24.
rigidez en dedos, muecas, rodillas o to-
10. Daz de Atauri MJ. Semiologa Clnica. En: Vi-
billos. Radiogrficamente se caracteriza llasante C. Enfermedades Respiratorias. Aula
por neoformacin sea subperistica en Medica Ediciones. Madrid 2002. Pag 57-65.
los huesos largos. Su etiologa ms fre- 11. American Thoracic Society. Dyspnea. Mecha-
cuente son las neoplasias pulmonares, so- nism, assessment, and management: a con-
bre todo primarias, y unas pocas metast- sensus statement. Am J Respir Crit Care Med
sicas. 1999; 95: 539-47.
Existen algunos casos idiopticos, no 12. De Miguel Dez J, Nieto Barbero MA, Rodri-
relacionados con ninguna enfermedad, guez Hermosa JL, Calle Rubio M, lvrez-Sala
Walter JL. Disnea. En: Villasante C. Enferme-
que se denominan paquidermoperiosto- dades Respiratorias. Grupo Aula Mdica SL.
sis. Madrid 2002.
14. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J et al. Cause
BIBLIOGRAFA and evaluation of chronic dyspnea in a pul-
1. Surez Pinilla FJ, Conget Lpez F, Orcastegui monary disease clinic. Arch Intern Med 1989;
Candial JL, Gmez Gmez R. Semiologa Cl- 149: 2277-82.
nica. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau 15. Stulbarg MS, Adams L. Dyspnea. En: Murray JF,
L, editores. Manual de Neumologa y Ciruga Nadel JA (Eds.): Textbook of respyratory me-
Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998. dicine. WB Saunders., Filadelfia, 2000: 541-52.
Pgs. 141-58.
16. Borg G. Subjetive effort and physical activities.
2. Irwin RS, Widdicombe J. Cough. In: Murray Scand J Rehab Med 1978; 6: 108-13.
JF, Nadel JA. Textbook of respiratory medeci-
17. Burdom JGW, Juniper EF, Killian KJ, Hargre-
ne.W.B. Saunders Company. Philadelphia
ave FE, Campbell EJM. The perception of
1994. Pgs. 529-44.
brethlessness in asthma. Am Rev Respir Dis
3. McCool FD, Leite DE. Pathophysiology of 1982; 126: 825-8.
cough. Clin Chest Med 1987; 8: 189-95.
18. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein
4. Fraser RS, Mller L, Colman N, Par PD. AR. The measurement of dyspnea: contents,
Anamnesis y examen fsico. En: Fraser- Par, interobserver agreement, and physiologic co-
ed. Diagnstico de las Enfermedades del T- rrelates of two new clinical indexes. Chest
rax. Editorial Mdica Panamericana. Buenos 1984; 85: 751-8.
Aires 2002. Pgs. 378-403. 19. Perpi Tordera M, Martnez Francs M. Fi-
5. Acochea Bermdez J. Valoracin Clnica. siopatologa y medicin de la disnea en la en-
Anamnesis y examen clnico. En: Martn Es- fermedad pulmonar obstructiva crnica. Im-
cribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchs Aldas portancia de la rehabilitacin respiratoria. En:
J, eds. Medicina Respiratoria. Grupo Aula M- Gel Rous R, de Lucas Ramos, P (Eds.). Tra-
dica, S.L. Madrid 2006. Pgs. 85-96. tado de rehabilitacin respiratoria. SEPAR.
6. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. Bar-
Cough. The spectrum and frecuency of cau- celona 2005; 87-104.
ses, key components of the diagnosis evalua- 20. Calle Rubio M, Rodrguez Hermosa JL, Nieto
tion and autcome of specific therapy. Am Rev Barbero MA, De Migule Dez J, lvarez-Sala
Respir Dis 1990; 141: 640-7. Walter JL. Hemoptisis. En: Villasante C (Ed).
Enfermedades Respiratorias. Aula Medica Edi- 25. Schneider RR, Seckler SG. Evaluation of acu-
ciones. Madrid 2002. Pag 153-60. te chest pain. Med Clin North Am. 1981; 65:
21. Navarro Obrer I, Crescencio Prez C, Muoz 53-60.
Esteban C, Marn Pardo J. Hemoptisis. En: Ca- 26. Shah PL. Chest Pain. En: Gibson GJ, Geddes
minero Luna JA, Fernndez Fau L, editores. DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B. Respira-
Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Edi- tory Medicine. Saunders. 2003. Pgs. 291-6.
tores Mdicos, S.A. Madrid 1998. pgs. 485-503. 27. Casas Maldonado F, Gallardo Medina M, Con-
22. Roig Cutillas J, Llorente Fernndez JL, Orte- de Valero A, Morente Campos J. Dolor Tor-
ga Morales FJ, et al. Manejo de la hemoptisis cico. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: L, editores. Manual de Neumologa y Ciruga
31-40. Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998.
23. Pearson MG, Corless J. Haemoptysis. En: Gib- Pgs 505-22.
son GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Co- 28. Guarino JR, Guarnin JC. Auscultatory percu-
rrin B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. sion: A simple method to detect pleural efu-
Pgs. 278-283. sin. J Gen Intern Med 1994; 9: 71-77.
24. Poe RH, Israel RH, Martin MG, et al. Utility of 29. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Sta-
fiberoptic bronchoscopy in patients with hete of the art: Respiratory sound: Advances be-
moptysis and nonlocalizing chest roetgeno- yond the stethodscope. Am J Respire Crit Care
grams. Chest 1988; 93: 68-71. Med 1997; 156: 974-87.
Captulo 2 Tcnicas de imagen

1P. Caballero Snchez-Robles, 2M.D. lvaro lvarez,
3P. Daz-Agero lvarez, 4R. lvarez-Sala Walther
Servicio de Radiologa1. Hospital de La Princesa. Madrid.

Servicio de Neumologa del Hospital de Mstoles2. Madrid.
Servicio de Neumologa4 y de Ciruga Torcica3. Hospital
Universitario La Paz. Madrid
LA RADIOLOGA CONVENCIONAL vas tcnicas diagnsticas ofrecen un diag-

La radiografa de trax es una prueba nstico ms fiable y seguro. Entre ellas se
bsica para el estudio de los pacientes con encuentra la proyeccin lordtica, que tie-
patologa torcica. Es fundamental para es- ne como objetivo desplazar las clavculas
tablecer un diagnstico, para el segui- y as evitar su superposicin en los vrti-
miento de distintos procesos, as como ces pulmonares. Es til para valorar la pa-
prueba inicial antes de indicar otras tc- tologa visible en los vrtices pulmonares y
nicas ms caras y complejas, como son la para el anlisis de las lesiones del lbulo
tomografa computarizada, la ecografa y medio.
la resonancia, entre otras. La exploracin La fluoroscopia se limita casi exclusiva-
rutinaria de radiografa de trax incluye mente a la valoracin de la motilidad del
dos proyecciones, postero-anterior y late- diafragma. Las radiografas en espiracin
ral izquierda en bipedestacin. En la pro- pueden ser eficaces para evaluar reas de
yeccin postero-anterior el 43% del rea atrapamiento areo pulmonar y para vi-
pulmonar y un 26% del volumen se ocul- sualizar mejor pequeos neumotrax.
tan por las distintas estructuras superpues-
tas, de ello la importancia de completar LA ECOGRAFA TORCICA
el estudio con la radiografa lateral y evitar, Los ultrasonidos han demostrado una
de esta forma, posibles errores diagnsti- gran utilidad en diferentes patologas del
cos(1). En nios y adultos muy jvenes, po- trax, fundamentalmente para la patologa
dra obviarse la proyeccin lateral con el de la pleura, de la pared torcica, en algu-
fin de reducir la dosis de radiacin, que- nas masas pulmonares y mediastnicas y en
dando su realizacin supeditada a la indi- las lesiones endobronquiales. Su aplicacin
cacin del radilogo responsable. se justifica por el bajo coste de esta explo-
En ocasiones, pueden emplearse otras racin, su facilidad de uso, su poca agresi-
proyecciones especiales con el fin de acla- vidad y por la ausencia de radiaciones io-
rar imgenes dudosas. Fueron muy emple- nizantes. Estas aplicaciones cobran especial
adas hace aos, pero actualmente se limi- importancia en la edad peditrica por su
tan a casos muy puntuales, ya que las nue- fcil aplicacin y la ausencia de radiacin.
27
28 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther
Algunas tcnicas intervencionistas en el t- como colecciones inicialmente anecoicas

rax se guan con ecografa(1). en el momento agudo, para posteriormente
En la patologa pleural la ecografa ayu- hacerse ms ecognicas y con contenido
da al diagnstico y al intervencionismo en heterogneo en su interior. En el caso de
el caso de derrames, engrosamientos y tu- los abscesos podra detectarse, asimismo,
mores pleurales y, en especial, en pacien- una coleccin hipoecognica con conteni-
tes encamados cuando se precisa a la cado ms o menos abigarrado en su interior.
becera del paciente. Es prctica en la de- Las lesiones tumorales slidas se aprecian
teccin del derrame pleural en los casos en como lesiones hipoecoicas. Las calcifica-
los que la radiografa convencional pueda ciones aparecen como imgenes hipere-
presentar dudas, en pacientes clnicamen- cognicas que producen una sombra pos-
te inestables y para la localizacin de de- terior(5).
rrames encapsulados o de pequea cuan- Dentro de la patologa del pulmn y del
ta. La gua mediante ultrasonidos para efec- mediastino la ecografa se limita a lesiones
tuar estas punciones reduce las complica- en contacto con la pared torcica. Su im-
ciones yatrognicas. portancia radica fundamentalmente en la ca-
Las tcnicas intervencionistas, como pacidad de discernir entre lesiones slidas o
son, por ejemplo, la aspiracin de derra- lquidas y a la posibilidad de ser pinchadas
mes o colecciones y la colocacin de tubos con control de ultrasonidos de forma sen-
de drenaje pleural, en muchas ocasiones se cilla y fiable, obtenindose material para ci-
dirigen mediante ecografa(2-4). En el caso tologa o para estudio histolgico. La eco-
de punciones o biopsias de las masas pleu- grafa tambin puede ser til para el segui-
rales guiadas por sonografa se han de- miento evolutivo de las masas, en especial en
mostrado escasas complicaciones. nios para evitar las radiaciones ionizantes(1).
El aspecto de la cavidad pleural puede En los ltimos aos la endo-ultrasono-
orientar en cuanto a su etiologa, de esta grafa aplicada a la fibrobroncoscopia se ha
forma un derrame anecognico, sin con- empleado para el estudio citolgico o his-
tenido en su interior (negro), o bien es- tolgico de lesiones o masas endobron-
casamente hipoecognico, puede corres- quiales o de las adenopatas del mediasti-
ponder a trasudado o exudado. En otras no, en especial las paratraqueales y subca-
ocasiones cuando en el interior de la cavi- rinales. En este sentido, tiene una impor-
dad aparece contenido ms ecognico tante aplicacin a la hora del estudio de ex-
(blanco), con tabiques y aspecto hetero- tensin del carcinoma de pulmn para la
gneo, ello es indicativo de un exudado o biopsia de adenopatas(6).
empiema. La presencia de tabicaciones en
el interior puede ser una indicacin para LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
colocar un drenaje o introducir agentes fi- La tomografa computarizada (TC) es
brinolticos. En los casos de hemotrax pue- una tcnica que emplea los rayos X para ob-
den detectarse extensas zonas hiperecog- tener informacin de un territorio del cuer-
nicas (blancas) dentro del derrame o un po, almacena la informacin, y se reprodu-
nivel de distintas ecogenicidades (Fig. 1). cen las imgenes posteriormente con posi-
En cuanto a la patologa de la pared to- bilidad de hacer reconstrucciones en ml-
rcica, tanto de las partes blandas como del tiples planos del espacio. De esta forma, se
hueso, pueden estudiarse y biopsiarse tam- pueden conseguir diferentes estudios. Los
bin con el apoyo de la sonografa(3,5). Se estudios de TC habituales aportan imgenes
ha descrito como de gran utilidad en los con una ventana para ver las estructuras del
hematomas de la pared, que apareceran mediastino y otra para el parnquima pul-
Tcnicas de imagen 29
B
C
FIGURA 1. A). Radiografa de trax de una paciente de 75 aos que presenta dolor pleurtico
derecho despus de un intento de canalizacin de una va venosa subclavia derecha. Se detecta una
veladura casi completa del hemitrax derecho. B) Inicialmente se practic una ecografa que de-
mostr abundante derrame pleural derecho con contenido ecognico, heterogneo compatible
con hemotrax. C). La TC mostr hallazgos similares a la ecografa: abundante derrame pleural
con reas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.
monar, aunque pueden hacerse otro tipo que se ven aislados y sin conexin con los
de imgenes que explicamos a continua- vasos.
cin. En la proyeccin de mnima intensidad
La TC de alta resolucin (TCAR) hace (MINIMIP) se representan las estructuras
cortes muy finos de 1-2 mm de grosor y con que tienen intensidad mnima, es decir, el
un intervalo de 10-20 mm entre cada cor- aire (la va area, cavitaciones, reas de en-
te. Se usa fundamentalmente para detectar fisema...).
alteraciones del parnquima pulmonar, Tambin es posible hacer broncoscopia
como son los pequeos ndulos, las bron- virtual para analizar de forma no invasiva
quiectasias o la patologa intersticial. la luz y la pared de la trquea y parte pro-
Las reconstrucciones multiplanares lo- ximal del rbol bronquial.
gran ver simultneamente cortes axiales, La TC sirve, adems, en muchos cen-
coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). La tros como gua para practicar punciones
superficie sombreada tridimensional es una o biopsias torcicas percutneas.
tcnica de reconstruccin volumtrica que Los equipos de TC se han ido perfec-
consiste en identificar la superficie de la es- cionando durante los ltimos aos, siendo
tructura anatmica que se quiera recons- ya muchas las indicaciones de esta prueba
truir para individualizarla y separarla del diagnstica que se ha hecho imprescindi-
resto. ble para el manejo de mltiples patologas.
En la proyeccin de mxima intensidad A continuacin resumiremos las indica-
(MIP) la imagen resultante representa ciones ms habituales en nuestra prctica
aquellas estructuras que poseen mayor den- diaria dentro de la patologa respiratoria.
sidad que las adyacentes e ignora el resto.
En el pulmn es muy til para ver vasos pul- Deteccin de ndulos pulmonares
monares sin necesidad de contraste gracias La TC tiene una mayor sensibilidad que
a la gran diferencia de densidad entre s- la radiografa de trax para identificar los
tos y el parnquima pulmonar. Tambin es ndulos pulmonares de pequeo tamao,
muy rentable para ver pequeos ndulos por lo que puede estar indicada para bus-
A B C
FIGURA 2. Tomografa computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyeccin co-

ronal y sagital. C). Broncoscopia virtual.
car ndulos en el caso de una radiografa do previo con radiografa de trax. En este
sospechosa o dudosa. De igual forma, en trabajo los autores no se decantaban por el
aquellos pacientes con tumores con ten- uso rutinario de la TC para la deteccin
dencia a dar metstasis en los pulmones y, precoz del cncer de pulmn(7,8). Otro re-
en especial, cuando la actitud teraputica ciente artculo incluy a 31.500 pacientes
pueda variar ante la existencia de lesiones de alto riesgo. Se encontraron 484 pacien-
en el pulmn. Debido a esta mayor sensi- tes con cncer, de ellos 412 estaban en es-
bilidad de la TC para pequeos ndulos tadio I. La supervivencia a los diez aos en
se ha empleado en los ltimos aos en los pacientes con estadio I tratado quirrgica-
programas de deteccin precoz del cncer mente fue de un 92%, por lo que los au-
de pulmn, como referiremos a conti- tores consideran que los estudios para la
nuacin. deteccin precoz s deben considerarse cos-
te-efectivo(9).
Deteccin precoz de cncer de pulmn
La TC con baja dosis de radiacin se ha Caracterizacin de las lesiones
utilizado en recientes trabajos para la de- intratorcicas y medicin de densidades
teccin precoz del cncer de pulmn, por La TC se incluye como prueba de ima-
su mayor sensibilidad frente a la radiogra- gen fundamental en la valoracin del n-
fa convencional, aunque su implantacin dulo pulmonar solitario, tiene la capacidad
de forma rutinaria es todava controverti- de hacer mediciones de la atenuacin de
da. Swensen et al.(7) estudiaron 1.520 pa- los tejidos y permite, en ocasiones, la ca-
cientes de alto riesgo, fumadores y asinto- racterizacin de algunas lesiones. De esta
mticos, a los que se practic una TC de forma, una lesin con valores de atenua-
baja dosis y otra anual, durante un total de cin prximos al agua se tratara de un quis-
cuatro aos. Los ndulos detectados se mate. Asimismo, determina los valores de gra-
nejaron de forma distinta en relacin con sa, aire, tejido slido, calcio o metal. La ad-
su tamao. Un 4% de los participantes tu- ministracin de contrastes intravenosos du-
vieron cncer de pulmn, de los que el 61% rante la prctica de la TC puede ayudar
correspondieron a un estadio I. En el 69% tambin a diagnosticar lesiones de tipo vas-
de los participantes se objetivaron ndulos cular, como en el caso de las malformacio-
benignos (falsos positivos), lo que corres- nes o las fstulas arterio-venosas. Se ha pro-
ponde a un 92% de los ndulos hallados, puesto, de igual forma, que el patrn de
lo que origina un elevado gasto. Adems, captacin de contraste por un ndulo pul-
no se encontr diferencias significativas en monar, tras la administracin intravenosa
la mortalidad frente a un estudio de criba- del mismo, tanto en la TC como en la RM,
puede tener utilidad a la hora de estable- La puncin de lesiones intratorcicas

cer el diagnstico entre benignidad y ma- para obtencin de material para histologa
lignidad(10). o bien para citologa pueden guiarse me-
diante distintas tcnicas de radiologa: la
Estudio del cncer de pulmn ecografa, la fluoroscopia o la TC. La elec-
La TC es la primera exploracin radio- cin del mtodo depende de la localizacin
lgica, despus de la radiografa de trax, y accesibilidad de la lesin, de las disponi-
que se practica a un paciente con sospecha bilidades del departamento de radiologa
de cncer de pulmn. Debe incluir de for- y de la experiencia del radilogo. Las pun-
ma sistemtica el trax, con las fosas supra- ciones sobre masas de la pleura o de la pa-
claviculares y el abdomen superior para ver red torcica se dirigen con facilidad me-
el hgado y las glndulas suprarrenales. Con- diante la ecografa(18), mientras que las le-
sigue confirmar los datos o la sospecha de siones ms profundas se dirigen mejor me-
la radiografa de trax y se emplea para el diante la TC. La sensibilidad de la puncin
estudio de extensin de la enfermedad y su con aguja fina en los ndulos pulmonares
clasificacin segn el sistema TNM estable- es de un 80-90% en las lesiones malignas
cido por el American Joint Committee on Can- y un 70% para las benignas(18,19). La espe-
cer (AJCC)(11-15). Mediante la TC se valora el cificidad para ambas es de un 100%(18). Las
tamao, la relacin del tumor con los bron- complicaciones ms frecuentes son el neu-
quios, con las estructuras adyacentes y la po- motrax en un 20%, que requiere coloca-
sible invasin de estructuras vasculares, con cin de tubo de drenaje pleural en menos
ello se determina el factor T (Fig. 3). de un 5% de los casos, y la hemorragia, ge-
La TC se ha empleado tradicionalmente neralmente autolimitada y que no precisa
para visualizar las adenopatas del medias- tratamiento.
tino y de los hilios pulmonares (factor N).
Se consideran patolgicas aquellas con un La tomografa computarizada
dimetro superior a 10 mm. Sin embargo, helicoidal en la sospecha clnica
la estimacin utilizando nicamente el cri- de tromboembolismo pulmonar
terio del tamao da lugar a un elevado n- La TC helicoidal se ha convertido en
mero de falsos tanto positivos como nega- numerosas instituciones y centros, tanto de
tivos que alcanzan segn algunos autores nuestro pas como extranjeros, como el pro-
hasta un 50%. En este sentido, el estudio cedimiento de imagen inicial, que llega a
mediante otras tcnicas diagnsticas, como reemplazar, en muchos casos, a los isto-
la tomografa por emisin de positrones pos, en los pacientes con sospecha clnica
PET, bien aislada o combinada con la to- de tromboembolismo pulmonar. En nu-
mografa computarizada (PET-TC), est de- merosos y recientes artculos se conside-
mostrando ser un mtodo ms exacto para rara la TC helicoidal como prueba de re-
la valoracin de las adenopatas intra-tor- ferencia para embolia pulmonar. La sensi-
cicas y la estimacin ms precisa del cncer bilidad y especificidad es de un 90%-100%
de pulmn(16). La PET-TC combinada ofre- y 95%-100%, respectivamente. En el futu-
ce informacin aadida en un 40% de los ro los equipos cada da ms rpidos mejo-
casos(17) y puede conducir a un cambio en rarn, probablemente, la valoracin de los
el tratamiento en hasta un 20% de los pa- vasos ms distales y podr incrementar, de
cientes. La TC permite tambin la bs- esa forma, la deteccin de los trombos en
queda de metstasis a distancia (factor M), las ramas arteriales subsegmentarias(20,21).
tanto en hgado, glndulas suprarrenales, Se han publicado trabajos de segui-
hueso, como en otros rganos. miento clnico en pacientes con sospecha
A B C
FIGURA 3. Paciente de 50 aos con sndrome de vena cava superior. A) La radiografa de trax
muestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografa computarizada confirma una masa me-
diastnica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microc-
tico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metstasis.
A B C
FIGURA 4. Tomografa computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.

A) Corte axial a nivel de las arterias pulmonares principales en donde se detectan defectos de re-
plecin bilaterales debidos a trombos (flecha). B) Reconstruccin MIP, se observa el trombo en la
arteria pulmonar derecha (flecha). Reconstruccin coronal muestra el trombo intra-arterial (fle-
cha).
de tromboembolismo pulmonar en los que cluye el estudio de las hemoptisis, para la

el estudio inicial mediante TC helicoidal bsqueda de bronquiectasias. Tambin est
fue negativo. En estos pacientes se han des- indicada en ciertos pacientes con una in-
crito un 1,2%-1,6% de complicaciones trom- munodepresin y con sospecha de pato-
boemblicas en un perodo de seguimien- loga infecciosa pulmonar sobreaadida,
to de entre tres y seis meses, con un valor aunque la radiografa de trax no detecte
predictivo negativo de la prueba de un alteraciones. Ello es de especial inters en
98%(22,23) (Fig. 4). Se recomienda incluir la pacientes con neutropenia grave, por ejem-
TC helicoidal dentro de protocolos clnicos plo, en los pacientes con transplante de m-
diagnsticos de la enfermedad trombo-em- dula sea u otro tipo de alteracin de la in-
blica, con el fin de reducir costos y mejo- munidad. En este tipo de enfermos la
rar al mximo la rentabilidad de las distin- TCAR logra detectar lesiones precozmen-
tas pruebas en la prctica clnica diaria(24). te y as se puede iniciar de forma rpida un
tratamiento adecuado.
Patologa intersticial Dentro del estudio de la patologa in-
La TC con tcnica de alta resolucin tersticial del pulmn las indicaciones prin-
(TCAR) permite una visin muy precisa de cipales de la TCAR son las siguientes: la bs-
la anatoma pulmonar y de la patologa pa- queda de enfermedad pulmonar con ra-
renquimatosa. Entre sus indicaciones se in- diografa normal cuando existe una eleva-
da sospecha clnica, la aproximacin al diag- A

nstico especfico, determinar si existe ac-
tividad o progresin y como gua para la
biopsia.
El patrn de afectacin pulmonar en la
TCAR permite la diferenciacin entre los
distintos tipos de neumonas intersticiales
idiopticas en un elevado nmero de casos.
En el caso de la neumona intersticial ines-
pecfica los resultados son ms limitados.
Johkoh et al.(25) demostraron que la TCAR
alcanzaba el diagnstico correcto en el 71%
de las neumonas intersticiales usuales, en
el 79% de las bronquiolitis obliterantes con B
neumona organizada, en el 63% de las
neumonas descamativas (Fig. 5) y en el
65% de las neumonas intersticiales agudas.
Para mejorar el diagnstico y seguimiento
de esta patologa neumolgica es funda-
mental la coordinacin entre clnicos, ra-
dilogos y anatomopatlogos creando gru-
pos multidisciplinarios. C
La TCAR es, adems, til para definir la
existencia de actividad de la enfermedad,
de esta forma las imgenes de panal, los
quistes areos pulmonares y las bronquiec-
tasias por traccin son indicativas de reas
de fibrosis, sin actividad de la enfermedad.
Las zonas con imagen de vidrio deslustra-
do se consideran zonas en donde puede
existir actividad y, por tanto, la biopsia de-
bera encaminarse a estas regiones.
Enfisema pulmonar FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-

La tcnica de TCAR es fundamental para na intersticial usual. A) La radiografa de t-
la valoracin del enfisema. En algunos casos rax muestra afectacin intersticial bilateral. B
de enfisema precoz la sospecha clnica pue- y C) En la tomografa computarizada de alta re-
de plantear otros diagnsticos diferenciales, solucin aparece reticulacin perifrica, reas
de panal y bronquiectasias por traccin en re-
como es la enfermedad intersticial. Es en es-
lacin con fibrosis pulmonar.
tos casos donde la TCAR tiene una de sus
principales indicaciones para ayudar a esta-
blecer el diagnstico diferencial y, de esta
forma, evitar otros procedimientos diag- el enfisema centrolobular es del 88% y 90%,
nsticos innecesarios. En la TC las zonas de respectivamente, y para el enfisema panlo-
enfisema se detectan como reas de baja ate- bular del 90% y 97%, respectivamente. Ade-
nuacin sin paredes definidas (Fig. 6). La ms, los acuerdos interobservador para diag-
sensibilidad y especificidad de la TCAR para nosticar enfisema mediante TCAR son ex-
A B C
FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografa aparece una marcada hiperinsuflacin bi-

lateral e hiperclaridad que afecta a la mitad superior de los pulmones. B y C) En la tomografa com-
putarizada de alta resolucin se observan zonas de menor atenuacin, algunas sin pared, otras de
pared fina, por enfisema.
celentes. Consigue diferenciar entre los dis- pequeos derrames y, en ocasiones, dife-
tintos tipos de enfisema: centroacinar, pa- renciar entre exudado, trasudado y hemo-
raseptal, panacinar y para-cicatricial. La rragia segn su densidad. Sirve para el diag-
TCAR es la tcnica ms til para el anlisis nstico de derrames encapsulados, que pue-
cualitativo y cuantitativo del enfisema. Las den simular masas en la radiografa de t-
mediciones de densidad mediante TCAR lo- rax, as como para diferenciar empiemas
gran evaluar la extensin y progresin del de abscesos pulmonares. Otras indicacio-
enfisema, mejor incluso que las pruebas de nes son la deteccin de neumotrax de pe-
funcin respiratorias(26). queo tamao, las complicaciones secun-
Por su capacidad para determinar la ex- darias a la colocacin de tubos de drenaje,
tensin y gravedad del enfisema la TCAR el diagnstico y estudio de extensin de tu-
se ha convertido en una tcnica impres- mores benignos o del mesotelioma. Es, ade-
cindible en la valoracin prequirrgica del ms, un mtodo de gran ayuda para la re-
enfisema. alizacin de biopsias guiadas ya que ayu-
da a seleccionar las zonas con mayor pro-
Estudio del mediastino y de la pleura babilidad de obtener un material diagns-
La TC constituye una excelente tcnica tico positivo(1).
para el estudio del mediastino. Discrimina
entre distintas densidades como ya se ha Estudio de la trquea y los bronquios
comentado previamente: grasa, quistes, aire, principales y de otras patologas
calcio y aporta informacin sobre la loca- intratorcicas
lizacin, extensin y morfologa de las le- La TC es, asimismo, de gran utilidad
siones del mediastino. Adems, el uso de para la visualizacin de la va area y de sus
contrastes intravenosos sirve para ver los distintas patologas: patologa congnita,
grandes vasos, la posible invasin de los mis- trquea en sable, estenosis post-intubacin,
mos, las anomalas vasculares, as como el compresin extrnseca, policondritis reci-
realce en masas tumorales e inflamatorias. divante, infecciones y tumores. Permite co-
Por tanto, est indicada en la sospecha de nocer el tamao y las caractersticas de la
masas del mediastino, lesiones de grandes lesin, su localizacin, la extensin y las me-
vasos, bsqueda de adenopatas y estudio didas en los tres planos del espacio y la re-
de extensin tumoral(1). lacin con las estructuras adyacentes. Esta
Dentro de la patologa pleural sus incapacidad se debe en gran parte a la posi-
dicaciones son numerosas, logra detectar bilidad de obtener imgenes y reconstruc-
ciones en mltiples planos del espacio. Los La RM ofrece una serie de ventajas
nuevos programas informticos ofrecen, como es la de no precisar contrastes yoda-
adems, la opcin de llevar a cabo endos- dos, la ausencia de radiaciones ionizantes,
copias virtuales. el mejor contraste entre los tejidos blandos
Es evidente que la TC permite el estu- y la posibilidad de obtener imgenes en
dio de otras mltiples patologas intra-to- mltiples planos del espacio y de cine.
rcicas, como ocurre con las alteraciones Como inconvenientes hay que citar la claus-
de la aorta y los grandes vasos del medias- trofobia que desencadena en algunos pa-
tino, de la pared torcica y del diafragma. cientes y la contraindicacin en portadores
Los nuevos equipos de imagen hacen de marcapasos o de otros objetos de metal.
posible conseguir cada da diagnsticos ms Es, adems, una tcnica poco disponible en
precisos y fiables, con menos duracin de algunos centros y relativamente cara. La
la exploracin y de forma ms cmoda para RM consigue estudios anatmicos de gran
el paciente. En el futuro contaremos con calidad en mltiples planos anatmicos, as
equipos todava ms rpidos que los ac- como caracterizacin de tejidos y estudios
tuales, con mejor resolucin espacial, ms dinmicos(27-29).
sencillos de usar y, lo que es todava ms de-
seable, con una reduccin de la dosis de ra- Estudio del carcinoma de pulmn
diacin para el paciente. La TC es la tcnica de imagen bsica
para el estudio de extensin del cncer de
LA RESONANCIA MAGNTICA pulmn. Ello se debe, en gran medida, a la
La resonancia magntica (RM) en el t- gran disponibilidad de esta tcnica radio-
rax tiene mltiples indicaciones. La posi- lgica en la mayor parte de los centros de
bilidad de hacer estudios dinmicos con nuestro pas, a su rapidez y comodidad, aun-
cine y las secuencias cada da ms rpidas que tiene algunas limitaciones para el diag-
la han convertido en un excelente medio nstico, en especial de las adenopatas del
para la patologa vascular y cardiaca. Los mediastino. La RM es una tcnica mucho
equipos cada da ms rpidos han conse- menos disponible y con una gran deman-
guido reducir de forma importante los ar- da asistencial, por lo que quedara limita-
tefactos producidos por los movimientos da a pacientes seleccionados, para evaluar
respiratorios y cardiacos. El empleo de la la invasin de estructuras vasculares y del
resonancia magntica en la patologa res- mediastino, de la pared torcica, del dia-
piratoria, en la prctica clnica diaria, que- fragma, del pericardio o de la columna ver-
da reducida a casos concretos, para resol- tebral, cuando la TC sea dudosa(28). En el
ver ciertos problemas puntuales y con unas caso de la pared torcica la prdida de la
indicaciones limitadas(27-29). grasa subpleural y la destruccin sea per-
Dentro de la patologa propiamente res- miten valorar la invasin de la misma con
piratoria la RM se recomienda en los casos una sensibilidad de un 90% y una especifi-
en los que no puede practicarse una TC por cidad de un 86%(29). Tambin puede em-
alergia a contrastes yodados, y en nios o plearse para el estudio de extensin en el
embarazadas para evitar las radiaciones. caso de pacientes con alergia a contrastes
Adems, en la evaluacin de tumores para yodados.
estimar la invasin sea, vascular, del me- La RM puede discernir entre un tumor
diastino, del corazn o del diafragma. Asi- central y la atelectasia o consolidacin dis-
mismo, para evaluar las masas de pared total al mismo. El pulmn consolidado tiene
rcica, as como la patologa del diafragma ms contenido de agua por lo que la se-
y la caracterizacin de lesiones. al sera distinta a la seal del propio tu-
mor. En pacientes en los que no se puede A

administrar contrastes yodados la RM ayu-
da para la valoracin de las masas del hilio
pulmonar, para distinguir entre lesiones s-
lidas o estructuras vasculares. Tambin es
til para el anlisis de las adenopatas en la
extensin del cncer de pulmn aunque,
al igual que la TC, slo valora el tamao de
las mismas y no discierne entre cambios in-
flamatorios o tumorales.
La RM es una buena tcnica para valo-
rar la invasin de estructuras del medias-
tino, en especial de grandes vasos, corazn
u columna vertebral. Segn los criterios de
Glazer el al.(27) un tumor puede ser reseca- B
ble si cumple uno o ms de los siguientes
criterios: a) menos de 3 cm de contacto con
el mediastino, b) menos de 90de contac-
to con la aorta, y c) un claro plano de gra-
sa entre la masa y el rgano adyacente. La
grasa mediastnica se aprecia bien tanto con
la TC como con la RM. Sin embargo la in-
vasin vascular, cardiaca, esofgica o vrte-
bras pueden ser valoradas mejor mediante
RM, cuando la TC ofrece dudas.
La RM tambin puede mejorar la TC
en la evaluacin de la pared torcica y del
diafragma debido a la utilizacin de ml- C
tiples planos espaciales, el mejor contraste
entre el tejido tumoral y el de la pared, y la
buena deteccin de la grasa de la pared to-
rcica(29).
La RM se recomienda en los pacientes
con tumores del sulcus superior (tumor de
Pancoast), as como para el estudio de ex-
tensin de dicho tumor hacia la fosa supra-
clavicular. La capacidad multiplanar de la
RM y la capacidad de diferenciacin de los
tejidos blandos son de gran utilidad para
evaluar la afectacin de estructuras como
son la grasa, los vasos subclavios y el plexo
braquial (Fig. 7). FIGURA 7. A) Radiografa de trax en un
paciente con una masa situada en el lbulo
La radiografa convencional, la TC y la
superior derecho. La resonancia magntica
ecografa constituyen las tcnicas de elec- en corte coronal (B) y sagital (C), presenta
cin para el estudio por imagen de la pa- una lesin tumoral que infiltra la grasa de la
tologa pleural, siendo la RM til en algu- fosa supraclavicular y varios arcos costales
nos pacientes puntuales, como sucede en (flecha).
algunos mesoteliomas pleurales. En ciertos ma semicuantitativa, mediante el valor es-

pacientes puede resultar eficaz en la eva- tandarizado de captacin, en ingls stan-
luacin de la extensin, ya que permite dis- dardized uptake ratio o value (SUV). Valores
tinguir entre el tejido tumoral y las colec- de SUV superiores a 2,5 en el caso del n-
ciones de lquido adyacentes, as como su dulo pulmonar solitario son muy sugesti-
extensin al mediastino, a la pared torci- vos de malignidad(30).
ca o al abdomen aunque, en general, la TC Actualmente es posible fusionar las im-
suele ser suficiente en la prctica diaria. genes obtenidas con PET y con la TC me-
Debido a su capacidad de obtener pla- diante equipos hbridos, que unen ambas
nos sagitales y coronales, la RM aporta im- tcnicas (PET-TC) (Fig. 8) y as lograr una
portante informacin en el anlisis de la mayor precisin en las imgenes y una dis-
patologa diafragmtica, como son los tu- minucin de falsos positivos.
mores, las hernias y las roturas. De esta for- Existen falsos positivos en lesiones in-
ma puede verse el diafragma en cortes co- flamatorias o infecciosas metablicamente
ronales o sagitales y se pueden detectar de- activas como son los ndulos reumatoides,
fectos o roturas del mismo a travs del cual las lesiones tuberculosas o fngicas, las he-
las vsceras abdominales pueden introdu- ridas quirrgicas o las cicatrices postradia-
cirse en la cavidad torcica. cin. Los falsos negativos son menos fre-
cuentes e incluyen tumores con baja acti-
LA TOMOGRAFA POR EMISIN vidad metablica, como el carcinoma bron-
DE POSITRONES quioloalveolar, el carcinoide, algunos ade-
La tomografa por emisin de positro- nocarcinomas o algunas metstasis pulmo-
nes (PET) es una tcnica de diagnstico nares, as como lesiones menores de un cm
por imagen que ofrece informacin fun- y los niveles elevados de glucemia.
cional y logra diferenciar las lesiones en re- En el momento actual las aplicaciones
lacin con su actividad metablica. Esta tc- clnicas en la patologa pulmonar incluyen
nica se fundamenta en la mayor actividad las siguientes:
metablica de las clulas de procesos tu-
morales, infecciosos e inflamatorios en com- Estudio del ndulo pulmonar solitario
paracin con la de las clulas y tejidos sa- En los casos indeterminados, la PET tie-
nos. La informacin se obtiene a partir de ne una muy buena sensibilidad (93-100%)
radionclidos, emisores de positrones que y una aceptable especificidad (78-90%), con
se usan para marcar biomolculas, sustra- una exactitud diagnstica del (92-94%). El
tos, frmacos, etc. El sistema PET es capaz valor predictivo negativo es muy elevado(30-
de detectar estos fotones y generar la ima- 33), lo que es de gran importancia para ex-
gen. El radiotrazador ms frecuentemente cluir malignidad. Por otra parte, un n-

usado es el 2-F-18-desoxi-D-glucosa (18- dulo hipermetablico con intensidad ma-
FDG), un anlogo de la glucosa, que sigue yor que la del mediastino o un SUV mayor
su misma va metablica, es administrado de 2,5 debe considerarse maligno.
por va intravenosa y es captado por las c- Entre los falsos positivos se incluyen en-
lulas tumorales. El grado de captacin de- fermedades granulomatosas activas, como
pende del nmero de clulas tumorales via- la tuberculosis, la sarcoidosis, las infeccio-
bles, de la tasa de proliferacin celular y del nes fngicas, la neumona lipoidea, las neu-
grado de malignidad tumoral. monitis y necrosis tras altas dosis de radia-
La captacin puede medirse de forma cin. Entre los falsos negativos estn pro-
cualitativa comparando con la actividad de cesos con bajo grado de malignidad y, por
estructuras y tejidos vecinos o bien de for- tanto, con baja actividad metablica como
FIGURA 8. Imgenes axiales, coronales y sagitales de PET-TC de un ndulo pulmonar indetermi-

nado. Se detecta una captacin de 18-FDG por la lesin nodular del segmento 10 del lbulo infe-
rior derecho, que correspondi a una lesin neoplsica.
el carcinoma bronquioloalveolar y los tu- tracraneales con una sensibilidad similar a

mores carcinoides pulmonares, as como la TC en el caso de las metstasis hepticas
las lesiones inferiores a 6 8 mm(30-32). y suprarrenales y con una mayor sensibili-
dad y especificidad que la gammagrafa sea
En el estudio de extensin del carcinoma en la deteccin de las metstasis se-
de pulmn as(16,17,30,31,33). No es adecuada para valorar
La PET consigue detectar el tejido tu- metstasis en el sistema nervioso central
moral en el pulmn y en el mediastino, por la alta captacin fisiolgica del tejido
mostrando una sensibilidad del 82-100% y nervioso cerebral.
una especificidad del 81-100%, Es superior Adems de estas tres indicaciones men-
a la TC(16,17,33), tanto en la deteccin de in- cionadas tambin ha demostrado su utili-
vasin de estructuras, como de afectacin dad para medir la respuesta teraputica al
de ganglios mediastnicos. El elevado valor tratamiento con radioterapia y quimiote-
predictivo negativo de esta tcnica logra re- rapia, valoracin pronstica y de la super-
ducir procedimientos diagnsticos invaso- vivencia, planificacin de radioterapia en
res. Un resultado negativo permitir con- el cncer de pulmn y deteccin de enfer-
siderar la ciruga como primera opcin te- medad pleural maligna(30-33).
raputica, un resultado positivo deber con-
firmarse con otras tcnicas(30,31). BIBLIOGRAFA
1. Jorquero Moya M, Santos Martn E, Snchez
lvarez-Pedrosa C. Tcnicas de imagen en la
Deteccin de metstasis sistmicas patologia torcica. En: Manual de Neumolo-
La PET es el mtodo no invasor ms ga y Ciruga torcica. SEPAR 1998. Madrid.
preciso para la deteccin de metstasis ex- Ed. Editores Mdicos SA.
2. Tibles CD, Porcaro W. Procedural applications 16. Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H,
of ultrasound. Emerg Med Clin North Am Olcmen A, Dincer SI. Role of positron emis-
2004; 22: 797-815. sion tomography in mediastinal lymphatic sta-
3. Caballero P, Tejedor D, lvarez-Sala R. Indi- ging of non-small cell lung cancer. Eur J Car-
caciones de la puncin transtorcica. Medi- diothorac Surg 2008; 33: 294-9.
cine 2002; 8: 4158-60. 17. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging
4. Abad Santamara N, Melchor iguez R, Iz- of non-small-cell lung cancer with integrated
quierdo Patrn M, et al. Derrame pleural pa- positron-emission tomography and computed
raneumnico y empiema pleural. Rev Patol tomography. N Engl J Med 2003; 348: 2500-
Respir 2008; 11: 116-24. 7.
5. Tateishi U, Gladish GW, Kusumoto M, et al. 18. Caballero P, lvarez-Sala JL. La puncin trans-
Chest wall tumors: Radiologic findings and torcica como tcnica diagnstica. An Med In-
pathologic correlation. Radiographics 2003; tern 1998; 15: 1-2.
23: 1477-90. 19. Wescott JL, Rao N, Colley DP. Transthoracic
6. Herth FJ. Mediastinal staging-the role of en- needle biopsy of small pulmonary nodules. Ra-
dobronchial and endo-oesophageal sono- diology 1997; 202: 97-103.
graphic guided needle aspiration. Lung Can- 20. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al.
cer. 2004; 45 (Suppl 2): S63-7. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral
7. Swensen SL, Jett JR, Hartman TE et al. CT scre- CT: comparison with pulmonary angiography
ening for lung cancer: Five year experience. and scintigraphy. Radiology 1996; 200: 699-
Radiology 2005; 235: 259-65. 706.
8. Boiselle PM, Ernst A, Karp DD. Lung cancer 21. Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, Friera A, Oli-
detection in the 21st century: Potential con- vera MJ, lvarez-Sala R. Prospective compari-
tributions and challenges of emerging tech- son of helical CT with angiography in pulmo-
nologies. AJR Am J Roengenol 2000; 175: 1215- nary embolism: global and selective vascular
21. territory analysis. Interobserver agreement.
9. The International Early Lung Cancer Program Eur Radiol 2003; 13: 823-9.
Investigators. Survival of patients with stage I 22. Tillie-Leblond I, Mastora I, Radenne F, et al.
lung cancer detected on CT screening. N Engl Risk of pulmonary embolism after a negative
J Med 2006; 255: 1763-71. spiral CT angiogram in patients with pulmo-
10. Bayraktaroglu S, Savafl R, Basoglu OK, et al. nary disease: 1-year clinical follow-up study.
Dynamic computed tomography in solitary Radiology 2002; 223: 461:7.
pulmonary nodules. J Comput Assist Tomogr 23. Friera A, Olivera MJ, Surez C, Ruiz-Gimnez
2008; 32: 222-7. N, Caballero P. Clinical validity of negative he-
11. Mountain CF. Staging classification of lung lical computed tomography for clinical suspi-
cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 103-22. cion of pulmonary embolism. Respiration
2004; 71: 30-6.
12. McLoud TC. Imaging techniques for diagno-
sis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 24. Friera-Reyes A, Caballero P, Ruiz-Gimnez N,
2002; 23: 123-36. et al. Usefulness of fast ELISA determination
of D-dimer levels for diagnosing pulmonary
13. Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC. Diagno- embolism in an emergency room. Arch Bron-
sis of lung cancer: The guidelines. Chest 2003; coneumol 2005; 41: 499-504.
123: 129S-136S.
25. Johkoh T, Mller NL, Cartier Y, et al. Idiopa-
14. Sheperd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The
thic interstitial pneumonias: diagnostic accu-
International Association for the Study of Lung
racy of thin-section CT in 129 patients. Ra-
Cancer lung cancer staging project: proposals
diology 1999; 211: 555-60.
regarding the clinical staging of small cell lung
cancer in the forthcoming (seventh) edition 26. Caballero Snchez-Robles P, lvarez-Sala Walt-
of the tumor, node, metastasis classification for her R. Evolucin de las pruebas de imagen en
lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 1067-77. la EPOC. Med Cln 2007; 8: 35-40.
15. Schneider BJ. Non-small cell lung cancer sta- 27. Caballero Snchez-Robles P, lvarez-Sala Walt-
ging: proposed revisions to the TNM system. her R. Utilidad de los medios convencionales
Cancer Imaging. 2008; 30: 181-5. radiolgicos en neumologa: la tomografa
computarizada y la resonancia magntica. Rev mn. Monografas NEUMOMADRID. Madrid:

Patol Respir 2006; 9: 100-7. Ed Doyma S.L. 2002: 47-57.
28. Hatabu H, Stock KW, Sher S, Edinburg KJ, et 31. Maldonado A, Gonzlez-Alenda FJ, Alonso M,
al. Magnetic Resonance imaging of the tho- Sierra JM. Utilidad de la tomografa por emi-
rax. Past, present and future. Radio Clin North sin de positrones- tomografa computariza-
Am 2000; 38: 593-620. da (PET-TC) en neumologa. Arch Bronco-
29. Padovani D, Mouroux J, Seksik L, et al. Chest neumol 2007; 43: 562-72.
wall invasion by bronchogenic carcinoma: eva- 32. Mrquez I, De Miguel J, lvarez-Sala JL. La to-
luation with MR imaging. Radiology 1993; 187: mografa por emisin de positrones en el es-
33-8. tudio del ndulo pulmonar solitario. Arch
30. lvarez CJ, Pozo F. Tomografa de emisin de Bronconeumol. 2008; 44: 493-8.
positrones en el ndulo pulmonar solitario y 33. Carreras JL. Tomografa por emisin de posi-
en el cncer de pulmn. En: Lpez Encuen- trones (PET) en Neumologa. Arch Bronco-
tra A, Llobregat N, editores. Cncer de pul- neumol 2002; 38: 345-7.
Captulo 3 Exploracin funcional respiratoria

1L. Puente Maestu, 2F. Garca Ro,
3G. Peces-Barba Romero, 4N. Gonzlez Mangado
1Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias. Hospital

General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2Seccin de
Pruebas Funcionales. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.3Unidad de Ventilacin Mecnica no Invasiva. 4 Servicio
de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
INTRODUCCIN de calidad de la exploracin(1). La selec-

Las principales pruebas de funcin pul- cin de las maniobras se har en funcin
monar son la espirometra, la cuantifica- de que tengan un inicio, duracin y fina-
cin de la difusin y los volmenes pul- lizacin satisfactorios, no debiendo existir
monares. Las mediciones de las presiones una diferencia superior a 0,2 L entre las
respiratorias y la curva flujo-volumen (in- dos mejores curvas de las tres aceptadas(1).
cluida hoy en da en la mayora de los equi- Los parmetros espiromtricos ms im-
pos de espirometra cierto nivel de sofis- portantes son la capacidad vital forzada
ticacin) y las pruebas de esfuerzo son (FVC), el volumen espiratorio forzado en
tambin tiles en circunstancias especfi- el primer segundo (FEV1) y la relacin
cas. FEV1/FVC (%). Recientemente, se ha su-
gerido que el volumen espiratorio forzado
ESPIROMETRA a los seis segundos (FEV6) podra consti-
Se trata de la exploracin funcional tuir una adecuada alternativa a la FVC,
respiratoria ms difundida y de mayor uti- puesto que tiene una similar capacidad de
lidad. El desarrollo de los neumotacgra- discriminacin entre los diferentes patro-
fos ha permitido el registro simultneo del nes de anormalidad y resulta ms repro-
flujo y del volumen, facilitando la repre- ducible y sencillo de determinar(2). La cur-
sentacin del volumen con respecto al va flujovolumen aporta algunos parme-
tiempo (espirometra) o del flujo en rela- tros exclusivos, entre los que destacan el
cin con el volumen (curva flujo-volumen) flujo espiratorio mximo (PEF) y otros flu-
(Fig. 1). jos instantneos. El PEF, mximo flujo re-
Existen diversas recomendaciones registrado en la espiracin, se encuentra re-
ferentes a la forma en la que ha de reali- ducido en caso de obstruccin de la va a-
zarse la maniobra espiratoria y en cuanto rea o si se realiza un pobre esfuerzo espi-
a las especificaciones que han de cumplir ratorio. Con aparatos sencillos, denomi-
los aparatos utilizados, as como al control nados peak low meters, es posible medir un
41
42 L. Puente Maestu, F. Garca Ro, G. Peces-Barba Romero, N. Gonzlez Mangado
debajo del lmite inferior de la normali-

dad(4). De forma precoz, los trastornos
obstructivos pueden originar una mor-
fologa cncava de la curva flujo-volumen
y una reduccin proporcionalmente ma-
yor de los flujos espiratorios forzados y
mesoespiratorios que del FEV1. Sin em-
bargo, estas alteraciones no son especfi-
FIGURA 1. Espirometra y curva flujo-volumen cas de enfermedad de las pequeas vas.
lenta y forzada. En fases ms avanzadas de la obstruccin,
se experimenta una reduccin del FEV1,
que es utilizado como criterio de grave-
dad(4).
anlogo del PEF (el peak expiratory flow), La obtencin de una FVC y un FEV1 re-
que se correlaciona estrechamente con el ducidos con un cociente FEV1/FVC nor-
PEF y se utiliza en el control evolutivo de mal o casi normal puede plantear dificul-
los enfermos asmticos. Los flujos espira- tades en la interpretacin. Lo ms habi-
torios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%) tual es que refleje un fallo del paciente en
constituyen parmetros de cierta utilidad inspirar o espirar completamente. Sin em-
en la deteccin precoz de la obstruccin al bargo, tambin puede producirse en aque-
flujo areo. llos casos en los que el flujo espiratorio
Adems de la espirometra forzada, re- est tan reducido que el paciente no es ca-
sulta aconsejable registrar la capacidad vi- paz de exhalar por completo hasta volu-
tal lenta (VC). Este parmetro puede ser men residual(3). En este caso, puede ser
til cuando la FVC est reducida y existe til la obtencin de la VC. Un colapso pre-
obstruccin de las vas areas. La espiracin coz de la pequea va area durante la es-
lenta origina un menor grado de oclusin piracin tambin puede originar un pa-
de las vas areas y frecuentemente el patrn similar, que se puede sospechar ante
ciente logra exhalar una mayor cantidad una notable mejora de la FVC y del FEV1
de volumen. Por tanto, el cociente FEV1/VC tras broncodilatadores(3).
o ndice de Tiffeneau puede resultar ms La alteracin ventilatoria restrictiva se
sensible para detectar una obstruccin que define por una disminucin de la capaci-
el cociente FEV1/FVC(3). dad pulmonar total (TLC) por debajo de
De forma convencional, se considera su lmite inferior de la normalidad (80%
que el lmite inferior de la normalidad de su valor de referencia) con una rela-
para el cociente FEV1/FVC corresponde cin FEV1/FVC normal(4). Aunque el va-
a 0,7, mientras que para la FVC y el FEV1 lor de la espirometra en el diagnstico de
se sita en el 80% de su valor de referen- la restriccin pulmonar es limitado, pue-
cia(2,4). de servir para establecer la sospecha ante
La espirometra y la curva flujo-volu- una FVC disminuida, un cociente
men permiten clasificar a los pacientes en FEV1/FVC normal y una morfologa con-
diversos patrones de anormalidad. La al- vexa de la rama espiratoria de la curva flu-
teracin obstructiva corresponde a una re- jo-volumen. La espirometra tampoco per-
duccin desproporcionada del flujo areo mite discriminar entre las causas de res-
mximo en relacin al mximo volumen triccin(5).
que puede ser desplazado desde el pulmn La alteracin ventilatoria mixta se defi-
y se define por un cociente FEV1/FVC por ne por una relacin FEV1/FVC y una TLC
Exploracin funcional respiratoria 43
por debajo del lmite inferior de la nor-

malidad. Entre otras circunstancias, est
presente en la enfermedad granulomatosa
crnica, la fibrosis qustica, las bronquiec-
tasias, la neumoconiosis y la insuficiencia
cardaca congestiva. Pese a que la existen-
cia de una alteracin restrictiva en un pa-
ciente con obstruccin ventilatoria no pue- FIGURA 2. Patrones de obstruccin de vas al-
de ser inferida desde la espirometra, una tas detectables mediante la curva flujo-volumen.
FVC normal y una relacin FEV1/FVC re-
ducida permiten descartar razonablemen-
te la existencia de una restriccin asocia- positiva cuando se detecta un incremento
da(5). de la FVC o del FEV1 de al menos 0,2 l y
El anlisis de la curva flujo-volumen 12% con respecto a su valor basal(4). En si-
tambin puede resultar de utilidad para tuaciones especiales, condicionadas por la
la identificacin de la obstruccin de las falta de medios tcnicos o por la inade-
vas areas superiores. Mientras que el cuada cooperacin del paciente, se podra
FEV1 resulta poco sensible, la morfologa determinar el flujo espiratorio pico o las re-
de la curva flujo-volumen se altera de for- sistencias del sistema respiratorio, respec-
ma precoz, mostrando tres patrones dife- tivamente. No se recomienda emplear los
renciados (Fig. 2)(5). En la obstruccin fija ndices de flujo mesoespiratorio porque se
(estenosis post- intubacin, neoplasias en- alteran si el volumen pulmonar cambia du-
dotraqueales o estenosis de ambos bron- rante la prueba.
quios principales), existe una meseta tan- Es obvio que la presencia de una prue-
to en la rama inspiratoria como en la es- ba de broncodilatadores positiva pone de
piratoria, cuya extensin guarda relacin manifiesto la existencia de reversibilidad
con la obstruccin. En la obstruccin va- bronquial. Sin embargo, existen algunas
riable extratorcica (parlisis de cuerdas circunstancias en las que se pueden oca-
vocales, bocio o lesiones de los quemados), sionar falsos negativos: 1) que el enfermo
la meseta se localiza en la rama inspira- se encuentre en una fase de estabilidad cl-
toria, ya que la presin intratraqueal es ne- nica, con valores normales, por lo que el
gativa y favorece el colapso. Por el con- grado de mejora puede ser limitado; 2)
trario, en la obstruccin variable intrato- que permanezca bajo el efecto de un tra-
rcica (estenosis localizadas dos centme- tamiento broncodilatador administrado con
tros por debajo del manubrio esternal), el anterioridad; 3) una mala tcnica de inha-
colapso se produce en la espiracin como lacin; y 4) que la broncoconstriccin haya
consecuencia de la compresin dinmi- sido producida por fenmenos no suscep-
ca de las vas areas(5). tibles de mejorar con broncodilatadores,
tales como la alteracin de la arquitectura
PRUEBA DE BRONCODILATADORES de las vas areas por la respuesta inflama-
La administracin de un broncodilata- toria(6).
dor de accin rpida mediante un cartu- La ausencia de respuesta broncodilata-
cho presurizado se indica si la espirometra dora positiva no debera excluir un ensayo
basal muestra una obstruccin o ante la sos- teraputico de 6-8 semanas con broncodi-
pecha de asma. En dicho caso, la espiro- latadores y/o corticoides inhalados, para
metra debera ser repetida 10-15 minutos reevaluar el estado clnico y el cambio en
despus(4). Se considera que la prueba es el FEV1 al final de dicho perodo(4).
PRUEBAS DE PROVOCACIN Existen mltiples tcnicas para medir

INESPECFICAS la TLco, pero la respiracin nica es la de
Tratan de identificar si existe una hi- uso mas generalizado y la mejor estanda-
perrespuesta bronquial, esto es, una res- rizada. Consiste en la inhalacin de una
puesta exagerada de las vas areas ante mezcla de gas que contiene CO y He, la
una amplia variedad de estmulos espec- cual, tras un tiempo de apnea, se espira y
ficos o inespecficos, de origen qumico o se recoge una muestra espirada, la capa-
fsico, que se manifiesta como una obs- cidad de difusin se mide durante esta ap-
truccin al flujo areo. La provocacin nea.
inespecfica se puede realizar con agentes A pesar de ser la ms usada, tiene al-
directos (metacolina o histamina) o indi- gunos inconvenientes. Con los sistemas ac-
rectos (AMPc, manitol o solucin salina hi- tuales es difcil en personas con poco vo-
pertnica), ejercicio o hiperventilacin eu- lumen pulmonar y en nios, obtener una
cpnica(7,8). muestra de gas suficiente como para ga-
La obstruccin grave al flujo areo rantizar que la muestra es slo alveolar sin
(FEV1 < 1 l < 50% de su valor de refe- contaminacin del espacio muerto. Esto
rencia), la hipertensin incontrolada o el se puede solucionar, en parte, usando los
desarrollo de un infarto de miocardio o un nuevos analizadores rpidos de infrarro-
accidente cerebrovascular en los ltimos jo, que permiten un anlisis continuo del
tres meses constituyen contraindicaciones gas y por lo tanto de la difusin en cada
absolutas para la provocacin bronquial punto de la espiracin. Tambin algunos
inespecfica(7). Se considera que existe una pacientes tienen gran dificultad para po-
respuesta positiva cuando el FEV1 se redu- der mantenerse en apnea durante los diez
ce en ms de un 20% con respecto al valor segundos que exige la prueba. Otro in-
inicial. La intensidad de la respuesta se ex- conveniente adicional es la extrema difi-
presa mediante el clculo de la PC20 y PD20 cultad de usar esta prueba durante el es-
(concentracin o dosis de la sustancia fuerzo
broncoconstrictora que provoca una cada La medicin se ve afectada por el vo-
del FEV1 del 20%)(7). lumen alveolar al cual se efecta la prue-
ba(9) por lo que, para valorar bien las res-
CAPACIDAD DE DIFUSIN tricciones, es conveniente corregir la di-
Cuando hablamos de transferencia o difusin para el volumen alveolar medi-
fusin de gases normalmente la identificado(10,11). Los cambios en este factor pueden
mos con la del monxido de carbono, por ocurrir tanto en sujetos normales como en
su amplia difusin en clnica. pacientes. La anemia condiciona una dis-
En esencia, esta tcnica mide la canti- minucin de la capacidad de difusin y la
dad de monxido de carbono (CO) trans- poliglobulia, por el contrario, un incre-
ferido desde el alveolo a la sangre, por mento.
unidad de tiempo y unidad de presin
parcial del CO (TLco o DLco). Los re- Interpretacin
sultados se dan habitualmente en Aun en el momento actual, la inter-
ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa pretacin de esta prueba es motivo de con-
(unidades SI). Se utiliza el CO como una troversia y ha dado lugar a confusin y dis-
alternativa a la medicin de la capacidad cusiones(12).
de difusin del oxgeno, porque este l- Hasta los aos 60, se hablaba de la exis-
timo gas planteaba problemas tcnicos de tencia de un bloqueo alveolo-capilar (como
muy difcil solucin. mero problema de obstruccin al paso del
TABLA 1. Tabla de diagnstico diferencial utilizando la espirometra, la prueba de difusin para

el monxido de carbono (TLco) y la compliance o distensibilidad.
C. vital I.T. TLco* Compliance
Asma N N N
EPOC tipo bronquitis N N N
EPOC tipo enfisema N
Restriccin intersticial difusa N
Restriccin extraparenquimatosa N N N
* corregida para el volumen alveolar
TABLA 2. Causas de alteracin de la TLco.

Obesidad - Enfermedad de Crohn
- Entrenamiento fsico - Eosinoflia tropical
- Asma - Neumonitis post-radiacin
- Sangrado intra-alveolar (en sndrome - Trasplante de mdula sea
de Goodpasture, hemosiderosis - Reacciones a medicamentos
idioptica, lupus diseminado, etc.) (bleomicina, nitrofurantona,
- Shunt izquierda-derecha amiodarona, etc.)
- Estenosis mitral (estadios iniciales) - Inhalantes txicos (humos de
combustin, CO, NO, etc.)
Descensos
- Enfisema - Inhalantes orgnicos (alveolitis)
- Anemia - Ingestin de sustancias txicas (aceite
- Bronquiolitis obliterante difusa de colza, paraquat, etc.)
- Fibrosis pulmonar idioptica - Cirrosis biliar primaria
- Colagenosis - Adicciones a drogas endovenosas
- Hipertensin pulmonar primaria (SIDA)
- Micro-tromboembolismo de repeticin - Embolismo graso
- Valvulopatias cardacas - Linfangitis carcinomatosa
- Sndrome de Raynaud - Secuelas del distrs respiratorio del
- Sarcoidosis adulto
- Neumoconiosis - Secuelas de la gripe y neumona por
- Asbestosis micoplasma
- Histiocitosis - Enfermedad heptica avanzada
- Linfangiomiomatosis - Insuficiencia renal crnica
gas desde el alveolo al capilar), para pos- alteracin puede producirse con un volu-
teriormente enfocarlo desde una perspec- men alveolar disminuido (fibrosis), normal
tiva ms fisiopatolgica, teniendo en cuen- (patologa vascular) o aumentado (enfise-
ta los dos componentes que mide: el factor ma).
de membrana y el componente capilar(13). La prueba de difusin se complemen-
Esta prueba se altera cuando hay prdida ta con la espirometra, para ayudarnos en
de parnquima pulmonar funcionante, ya el diagnstico diferencial de la patologa
sea de manera global o selectiva capilar. La pulmonar y debe ser utilizado como test
de rutina (Tabla 1). Su utilidad se puede nocida de un gas inerte, generalmente he-
evaluar sobre patologas agrupadas, aun- lio, que gradualmente se va equilibrando
que mltiples enfermedades pueden alterar con el gas residente en los pulmones. Esto
la TLco (Tabla 2). se consigue en menos de 5 min en sujetos
normales pero, en casos de EPOC, el tiem-
PRESIONES RESPIRATORIAS po puede ser muy prolongado. Se mide el
MXIMAS volumen en el que el sujeto es conectado
Es una prueba relativamente sencilla al circuito, generalmente FRC. Al final de
para evaluar la integridad de la muscula- la maniobra el sujeto debe realizar una m-
tura respiratoria. Est indicada cuando se xima inspiracin y la IC recogida se aa-
encuentra una disminucin no justificada de a la FRC para hallar la TLC.
de los volmenes pulmonares (VC o TLC), Limitaciones: infraestimacin en casos
o cuando stos estn normales pero se sos- de EPOC, porque algunas reas del pul-
pecha una afectacin sub-clnica respira- mn no estn lo suficientemente venti-
toria secundaria a una enfermedad neuro- ladas como para que el helio pueda ac-
muscular. ceder a ellas, principalmente cuando
Se efectan dos grupos de mediciones. existen quistes o bullas.
La mxima presin inspiratoria (MIP) es la
presin mxima generada desde volumen Pletismografa
residual y mide principalmente la funcin Se realiza con el sujeto sentado y rela-
del diafragma. La mxima presin espira- jado, dentro del pletismgrafo y partiendo
toria (MEP) es la presin mxima espira- de la posicin de reposo (FRC). Durante
toria generada desde la capacidad pulmo- el procedimiento, una vlvula se cierra es-
nar total. Se deben hacer varias maniobras pordicamente mientras el sujeto sigue re-
para asegurar su reproducibilidad y se debe alizando los ciclos inspiratorio y espirato-
mantener un tiempo mnimo la presin m- rio. Como la va area est cerrada, no hay
xima. El equipamiento es muy sencillo (un movimiento de gas pero, durante el es-
transductor de presin con un rango de fuerzo inspiratorio, la presin alveolar se
unos 200 cm H2O) y es habitual que se hace subatmosfrica. Segn la ley de Boy-
pueda acoplar a los equipos de espirome- le-Mariotte, una reduccin de presin del
tra. Es una prueba muy dependiente de la gas intrapulmonar se acompaa inevita-
colaboracin del paciente y con discreto va- blemente por un pequeo incremento en
lor predictivo, pero es bastante til para su volumen; dado que el producto PV per-
controlar la evolucin de los pacientes con manece constante, puede llegar a calcularse
afectacin neuro-muscular (miastenia, mio- el volumen pulmonar.
patas, etc.) Limitaciones: esta tcnica mide todo el
gas torcico ms cualquier gas someti-
VOLMENES PULMONARES ble a presin como el de bullas, neu-
Los volmenes pulmonares deben me- motrax, gas abdominal, etc. En los ca-
dirse en todos los casos de descensos de la sos de EPOC, el gas torcico es sobre-
VC y siempre que exista sospecha de atra- estimado por el incremento de la resis-
pamiento areo en la EPOC. tencia de la va area.
Tcnicas Radiologa
Dilucin de un gas inerte Obtenido por reconstruccin a partir
Se realiza respirando en un circuito cede una radiografa de trax o de la tomo-
rrado que contiene una concentracin co- grafa computarizada.
Limitaciones: mide todo el gas intrato- puede suceder en casos de fibrosis con en-
rcico, incluido el de quistes, bullas o fermedad asociada de la va area, como
espacios no ventilados. Deben sustra- en la histiocitosis X y algunas enferme-
erse el tejido y el volumen sanguneo, dades granulomatosas.
que quedarn sobreestimados en casos
de ICC o de enfermedades intersticia- RV
les. La existencia de alteraciones mor- Es un balance alcanzado a mnimos vo-
folgicas, como la cifoescoliosis, difi- lmenes. Balance entre la retraccin hacia
culta esta medicin. fuera del sistema respiratorio y la fuerza
generada por los msculos espiratorios. En
Variables las enfermedades obstructivas aumenta el
FRC VR y el cociente VR/TLC porque se pro-
Es el volumen pulmonar existente al fi- duce un estrechamiento dinmico que pue-
nal de una espiracin tranquila a volumen de llegar al cierre de las vas llega por de-
corriente, En sujetos sanos (relajados y en bajo de la FRC. El RV tambin puede estar
reposo) supone un equilibrio de reposo aumentado en otras enfermedades aso-
mecnico y representa aproximadamente ciadas a un aumento de la resistencia de
el 50% de la TLC. En la EPOC incremen- las vas areas, como sucede en el edema
tada s existe hiperinsuflacin esttica, de pulmonar y la estenosis mitral, as como
manera que el equilibrio se alcanza a ma- en las miopatas graves por cambios en-
yores volmenes. Tambin puede existir tre el equilibrio elstico del pulmn y la
hiperinsuflacin dinmica como conse- caja torcica.
cuencia de la adaptacin al estrechamien-
to existente en las vas areas y al descen- VALORACIN CLNICA DE LA
so del flujo espiratorio, como puede su- RESPUESTA AL EJERCICIO
ceder en algunos casos de EPOC grave en Las pruebas de esfuerzo permiten la
exacerbacin o mientras realizan ejercicio valoracin objetiva de la capacidad de es-
fsico. fuerzo de los pacientes, que es la dimen-
sin funcional ms estrechamente rela-
TLC cionada con la actividad en la vida diaria
Es el mximo volumen alcanzable y vie- y la calidad de vida relacionada con la sa-
ne determinado por la capacidad de acor- lud. Otro aspecto interesante de las prue-
tamiento de los msculos inspiratorios y bas de esfuerzo es que determinadas va-
la retraccin del sistema respiratorio. Dis- riables obtenidas de ellas son robustos in-
minuida en la fibrosis por un incremento dicadores de la mortalidad tanto por cual-
de la retraccin elstica que hace que los quier causa en poblaciones no enfermas
pulmones no se sigan expandiendo por su como especficamente en enfermedades
mayor presin de retraccin. En el enfi- respiratorias, como la EPOC, la hiperten-
sema aumenta la TLC porque la com- sin pulmonar primaria, la fibrosis pul-
pliancia pulmonar es mayor y los pulmo- monar y la fibrosis qustica. Su uso apro-
nes pueden ser inflados ms fcilmente a piado simplificara en la mayora de las
mayores volmenes. A veces puede ob- ocasiones el diagnstico y evaluacin de
servarse un defecto ventilatorio mixto por la intolerancia al esfuerzo. Son tambin la
coincidencia de dos patologas, por ejem- mejor forma para evaluar la seguridad y
plo, EPOC y fibrosis pulmonar. Esta aso- de prescribir correctamente el ejercicio
ciacin conduce a una conservacin de la en programas de entrenamiento en suje-
TLC a pesar de la fibrosis. Algo similar tos mayores de 45 aos y en pacientes en
TABLA 3. Indicaciones de las pruebas de esfuerzo por su bajo costo y aparente sencillez, aun-
en neumologa. que esta apreciacin es engaosa ya que
sin la adecuada estandarizacin(15) es una
Valoracin de la tolerancia al ejercicio y prueba poco vlida y poco reproducible.
de los factores limitantes del mismo
Para su correcta realizacin se requiere un
Objetivacin de la limitacin de la espacio libre de interrupciones de unos 30
capacidad de esfuerzo. Anlisis de los
factores limitantes de la capacidad de
m, seales (conos) para que el sujeto d la
esfuerzo. Distincin entre disnea de vuelta alrededor de ellas (sin parar a lle-
origen respiratorio cardiaco gar) y reiniciar la marcha, unas instruc-
Estudio de la disnea no explicable por las ciones estandarizadas para el sujeto al igual
pruebas en reposo que un guin estructurado de frases de ni-
Valoracin funcional y pronstica y mo y 1 2 repeticiones de prueba al me-
deteccin de alteraciones que se nos la primera vez(14). Se ha demostrado
producen y empeoran acusadamente con que la capacidad de andar 350 m estable-
el ejercicio en enfermedades pulmonares ce una diferencia pronstica indepen-
crnicas diente de la funcin pulmonar, la disnea y
- EPOC la masa corporal en la EPOC por lo que se
- Enfermedades intersticiales
- Fibrosis qustica incluye en la escala clnica multidimen-
- Hipertensin pulmonar primaria sional BODE(15). Tambin se ha visto que
Valoracin de la discapacidad en tiene valor pronstico en la hipertensin
enfermedades respiratorias pulmonar primaria, donde es una prue-
Prescripcin de oxgeno ambulatorio y de ba frecuentemente utilizada para evaluar
ejercicio en rehabilitacin la respuesta a la terapia(16). Finalmente la
Diagnstico de broncoespasmo inducido prueba de marcha es muy til para de-
por esfuerzo mostrar las desaturacin durante el ejer-
Valoracin pre y postoperatoria en el cicio. Una cada del 4% (acabando por de-
trasplante pulmonar bajo del 92%) se considera significativa. La
Valoracin preoperatoria en la ciruga saturacin durante la PM6 se puede utili-
resectiva pulmonar zar tambin para titular el flujo a pacien-
Valoracin de los efectos de intervenciones tes a los que se les prescriba oxgeno con
teraputicas dispositivos porttiles.
Shuttle walk test (SWT)

Consiste en caminar entre dos marcas
programas de rehabilitacin. En fin, las separadas por 10 metros a una velocidad
pruebas de esfuerzo permiten el se- que viene marcada por una seal sonora,
guimiento de intervenciones o la progre- que al principio es 30 m min1 y se au-
sin de enfermedades (Tabla 3). menta 10 m min1 cada minuto(17). La
prueba finaliza por sntomas o por no ha-
Prueba de marcha de seis minutos (PM6) ber completado el recorrido en el tiempo
Consiste en medir la mxima distancia fijado (quedarse ms de 0,5 m atrs). El pa-
que el sujeto es capaz de recorrer en 6 mi- rmetro de medida es el nmero de tra-
nutos, midiendo tambin la disnea, fre- yectos que realiza el sujeto hasta finalizar
cuencia cardiaca y saturacin arterial de la prueba. Recientemente se ha desarro-
oxgeno. Esta prueba se ha vuelto muy po- llado una prueba SWT consistente en un
pular en la evaluacin clnica de pacientes ritmo que es el 85% del mximo obteni-
con enfermedades respiratorias crnicas do en la prueba de marcha. La ventaja del
SWT es que es ms fcil de estandarizar que via) o la capacidad inspiratoria que nos da
la PM6, pero su uso est menos difundido. una idea de la hiperinsuflacin dinmica,
fenmeno relacionado con la limitacin al
Prueba de esfuerzo mxima ejercicio y que no se pude medir adecua-
de laboratorio (CPET) damente en reposo. Son las pruebas ms
Puede realizarse tanto en una bicicle- sensibles a los efectos de intervenciones
ta ergomtrica como en un tapiz rodante y como tratamiento broncodilatador o re-
se considera la prueba estndar para el an- habilitacin.
lisis de la respuesta al ejercicio y la valora- Otro uso de la prueba constante son
cin de la capacidad aerbica. La bicicleta la provocacin de broncosespasmo. Se con-
tiene la ventaja de que la potencia del es- sidera positivo el resultado cuando el FEV1
fuerzo es conocida. Proporciona mucha in- medido varias veces entre los 5 y 25 minu-
formacin no disponible por otros medios. tos tras la prueba baja al menos un 12%.
Su interpretacin, como la de las radio- Aparece hasta en un 80% de los pacientes
grafas, requiere la valoracin de la histo- diagnosticados de asma bronquial, sin
ria clnica y otras pruebas complementa- embargo, su indicacin se restringe a ni-
rias. Se ha demostrado que ciertos ndices os, a sujetos que slo presenten sntomas
de la prueba, como el consumo mximo de con el ejercicio, particularmente si persis-
oxgeno (VO2peak), la desaturacin du- ten tras un tratamiento adecuado de su
rante la misma, el equivalente respiratorio asma, o a personas asmticas cuyos traba-
de CO2 y la recuperacin de la frecuencia jos exijan una gran demanda fsica, como
cardiaca en los primeros 2 minutos tras el militares, bomberos, etc.
ejercicio, se relacionan muy bien con la
mortalidad por todas las causas, por EPOC, INDICACIONES DE LAS PRUEBAS
por fibrosis pulmonar idioptica, por hi- DE FUNCIN PULMONAR
pertensin pulmonar primaria, por insufi- Evaluacin de sntomas como tos cr-
ciencia cardiaca y por cardiopata isqu- nica, sibilancias, disnea, y tos o dolor to-
mica(16). rcico durante el ejercicio.
Valoracin objetiva del tratamiento
Pruebas de potencia constante broncodilatador
En ellas el sujeto realiza el esfuerzo a Seguimiento en sujetos expuestos a
una potencia constante durante un pero- agentes neumotxicos.
do determinado de tiempo. La potencia se Valoracin del riesgo antes de la ciru-
elige para que est por encima del punto ga torcica o pulmonar.
crtico, que en trminos prcticos se tra- Valoracin objetiva de la discapacidad.
duce en que suficiente intensidad para que
el paciente la termine en ms de 3 y menos Disnea crnica
10-15 min. La variable fundamental es la La causa de la disnea puede ser difcil
duracin, tambin conocida como tiempo de identificar cuando se desarrolla de for-
hasta el lmite de tolerancia (TLIM), pero ma lentamente progresiva. Muchas veces
tambin se pueden medir otras variables los pacientes tienen enfermedades cardio-
(p. ej., la ventilacin minuto, cociente res- pulmonares conocidas, pero los sntomas
piratorio y la disnea) iso-tiempo, es decir, no guardan proporcin con la disfuncin
comparando el valor de la prueba tras la demostrable. La especificidad de la H cl-
intervencin con el valor en un momento nica en estos pacientes es del 75%(18), as
dado antes de la intervencin (5 minutos que es necesario un abordaje sistemtico
o el minuto en el que acab la prueba pre- (Fig. 3). Las principales etiologas de la dis-
monares se reservan para confirmar res-

triccin en pacientes con capacidad vi-
tal baja. Las presiones respiratorias es-
tn indicadas cuando se sospecha en-
fermedad muscular o se ha hallado una
restriccin sin causa aparente
Prueba de esfuerzo (CPET): est indi-
cada cuando la etiologa no queda cla-
ra tras la evaluacin previa o la disnea
es desproporcionada a la disfuncin car-
diaca o pulmonar conocida. Permite de-
cidir si la disnea es ms probablemente
FIGURA 3. Valoracin funcional respiratoria de causa cardiaca o pulmonar. Es par-
en el paciente con disnea crnica. ticularmente til para detectar desen-
trenamiento, ansiedad, sndromes de
hiperventilacin o pacientes con um-
brales de disnea bajos.
nea de causa no aparente son el umbral de
tolerancia a la disnea disminuido, el de- Exploracin funcional pulmonar
sentrenamiento, la ansiedad, el asma, en la EPOC
EPOC, enfermedad intersticial y vascular La espirometra forzada es la prueba
pulmonar o cardiopatas(18). Tambin pue- funcional bsica para establecer el diag-
den manifestarse como intolerancia al ejer- nstico de EPOC y valorar la gravedad de
cicio la obesidad, los sndromes de hiper- la obstruccin al flujo areo. La obstruc-
ventilacin primaria, trastornos del ritmo cin espiromtrica se define por un co-
cardiaco aparentemente controlados en reciente FEV1/FVC postbroncodilatador me-
poso, enfermedades neuromusculares, e hi- nor de 0,7 y el valor de FEV1 establece la
pertiroidismo. gravedad de la misma(19). En la valoracin
Pruebas de laboratorio y radiografa de- inicial de un paciente con EPOC es conve-
ben incluir recuento de glbulos rojos, niente realizar la prueba broncodilatado-
radiografa simple de trax y espiro- ra. Posteriormente, el seguimiento se hace
metra. En algunos pacientes con sos- siempre mediante espirometras post-
pecha de enfermedad intersticial no evi- broncodilatadoras que sirven para detec-
dente en la radiografa simple, la to- tar casos de lenta o de rpida progresin
mografa computarizada puede aportar de la enfermedad mediante la evolucin
informacin. del FEV1. En los casos de obstrucciones gra-
Espirometra: permite el diagnstico de ves y muy graves, el FEV1 ya es menos til
enfermedades de la va area y detectar para detectar la progresin de la enferme-
enfermedades restrictivas. Se debe com- dad, siendo recomendable en estos casos
plementar con una prueba de bronco- acudir a otros parmetros multidimensio-
dilatadores en el caso de que el nales, clnicos y funcionales, como los del
FEV1/VC est bajo y una prueba de pro- BODE(15).
vocacin inespecfica si la historia su- Un descenso en la FVC o la existencia
giere asma y la espirometra no es obs- de discordancia entre los valores obtenidos
tructiva. en la VC inspiratoria lenta y la FVC marca
Difusin, volmenes pulmonares o pre- la sospecha de atrapamiento areo. En es-
siones respiratorias: los volmenes pul- tos casos es til la determinacin de los vo-
lmenes pulmonares para confirmarlo. La Ante la sospecha de asma, se conside-

simple determinacin de la IC puede tam- ra respuesta positiva a los broncodilata-
bin ser til en la deteccin del atrapa- dores un aumento del FEV1 > 12% y 200
miento areo. La relacin entre la IC y la ml con respecto al valor basal(4). Tambin
TLC tiene valor pronstico(20). se acepta como criterio de broncodilata-
La capacidad de difusin del monxi- cin un aumento del PEF > 60 l/min >
do de carbono (DLco) est descendida en 20%(24). Un incremento del FEV1 > 10%
los casos de EPOC con predominio de encon respecto a su valor de referencia pa-
fisema, siendo la prueba funcional ms sen- rece tener mayor capacidad para discri-
sible para detectarlo, pudiendo estar dis- minar asma de EPOC(25). Aunque resulta
minuida incluso en casos de persistencia caracterstica del asma, la reversibilidad
de valores normales en la espirometra(21). bronquial no est presente en todos los
Las guas clnicas recomiendan su medi- pacientes.
cin en los pacientes con EPOC grave o La variabilidad, o fluctuacin excesiva
muy grave, en la valoracin pre-operatoria de la funcin pulmonar a lo largo del tiem-
de candidatos a ciruga pulmonar y en cual- po, resulta esencial para el diagnstico y
quier caso de EPOC en el que se sospeche control del asma. El ndice de variabilidad
enfisema(19). En los casos de EPOC grave o diurna ms recomendable es la amplitud
muy grave, la exploracin funcional debe- con respecto a la media (PEF mximo
ra completarse con una determinacin ga- PEF mnimo de cada da/media de dicho
somtrica arterial. da) promediada durante un mnimo de
Las pruebas de ejercicio, tanto la re- 1-2 semanas y registrado antes de la me-
glada con cicloergmetro como la prueba dicacin (6). Una variabilidad mayor del
de marcha de 6 minutos, se correlacionan 20% resulta diagnstica de asma(22).
con las mediciones objetivas de la actividad La identificacin de una respuesta ex-
fsica habitual y son de utilidad en todos los cesiva a un broncoconstrictor puede ser
casos de EPOC grave para el clculo del n- de ayuda diagnstica en pacientes con sos-
dice BODE, as como en la evaluacin de pecha clnica de asma y funcin pulmonar
la respuesta (farmacolgicas, rehabilitacin normal. La provocacin bronquial ines-
o quirrgicas) y en la valoracin del riesgo pecfica por agentes indirectos muestra
quirrgico en la reseccin pulmonar(19). una mejor relacin con la inflamacin y
Otras pruebas funcionales respiratorias tie- una mayor sensibilidad a los glucocorti-
nen menos utilidad clnica y se reservan coides(8). Adems, el manitol ofrece la ven-
para casos especficos de investigacin. taja de tratarse de un polvo seco, por lo
que puede administrarse mediante un car-
Asma tucho presurizado(26). No obstante, toda-
La espirometra es la prueba diagnsti- va queda por aclarar si la provocacin
ca de primera eleccin ante la sospecha de bronquial indirecta aporta ms beneficio
asma, para identificar una alteracin obs- diagnstico que la directa. El broncoes-
tructiva(22). Un FEV1 reducido confirma la pasmo inducido por el ejercicio puede ser
obstruccin, establece su gravedad e indi- identificado mediante provocacin bron-
ca un mayor riesgo de exacerbaciones(23). quial por ejercicio o por hiperventilacin
No obstante, muchos enfermos con asma eucpnica(7).
pueden tener una espirometra normal o La provocacin bronquial tiene una ele-
incluso un patrn restrictivo, debido a una vada sensibilidad, pero una limitada espe-
reduccin de la FVC por atrapamiento a- cificidad(7,27). Mientras que una prueba ne-
reo. gativa puede ser til para excluir el diag-
TABLA 4. Criterios de asignacin del porcentaje de discapcidad en las enfermedades

respiratorias crnicas*.
El paciente presenta patologa respiratoria y se - Las manifestaciones clnicas son compatibles

cumplen estas condiciones: con los parmetros anteriores
Clase 1: 0% Clase 4: 50 a 70%
- FVC igual o superior al 65% y - FVC inferior o igual al 50% o
- FEV1 igual o superior al 65% y - FEV1 inferior o igual al 40% o
- FEV1/FVC igual o superior al 63% y - FEV1/FVC inferior o igual al 40% o
- DLCO igual o superior al 65% y - DLCO inferior o igual al 40% o
- VO2 mxima superior a 23 ml/kg/mm - VO2 mxima inferior a 15 ml/kg/mm o
Clase 2: 1 a 24% - PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a
- FVC entre 60 y 64% o 60 mm Hg en presencia de: hipertensin
- FEV1 entre 60 y 64% o pulmonar, cor pulmonale, incremento de
- FEV1/FVC entre 60 y 62% o la hipoxemia despus del ejercicio o
- DLCO entre 60 y 64% o poliglobulia, o
- VO2 mxima entre 21-22 ml/kg/mm o - PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a
- METS > 7 y 50 mm Hg confirmada en al menos tres
- Las manifestaciones clnicas son compatibles determinaciones. En nios ser suficiente
con los parmetros anteriores. una sola determinacin, o
- METS < 3 y
Clase 3: 25 a 49% - Las manifestaciones clnicas son compatibles
- FVC entre 59 y 51% o con los criterios anteriores
- FEV1 entre 59 y 41% o
- FEV1/FVC entre 59 y 41% o Clase 5: 75%
- DLCO entre 59 y 41% o - Se cumplen los parmetros objetivos de la
- VO2 mxima entre 20 y 15 ml/kg/mm, o clase 4 y depende de otra persona para realizar
- METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y las actividades de autocuidado
* Criterios adicionales especficos para varias enfermedades respiratorias(30).
nstico de asma en un paciente que no est a un FEV1 reducido(28). Adems, la deter-

utilizando glucocorticoides inhalados, una minacin peridica de la FENO parece es-
prueba positiva no siempre asegura que tie- pecialmente til para monitorizar la efi-
ne asma. La hiperrespuesta bronquial tam- cacia y necesidad del tratamiento con glu-
bin est presente en otras enfermedades cocorticoides inhalados en estos enfer-
como la rinitis alrgica, EPOC, bronquiec- mos(28).
tasias, fibrosis qustica o insuficiencia car-
diaca. En cualquier caso, la provocacin Enfermedades restrictivas
bronquial resulta ms rentable cuando exis- Los trastornos que causan restriccin
te incertidumbre diagnstica(27). (disminucin de los volmenes pulmona-
Algunos parmetros inflamatorios tam- res) pueden dividirse en 3 grupos:
bin resultan tiles en el diagnstico y con- Enfermedades del parnquima pulmo-
trol del asma. La fraccin exhalada de xi- nar que causan cicatrizacin del inters-
do ntrico (FENO) alcanza una elevada ticio (enfermedad pulmonar intersti-
sensibilidad y especificidad para el diag- cial) o rellenan los espacios areos con
nstico de asma en sujetos no fumadores exudado (neumonitis aguda).
y que nunca han utilizado glucocorticoi- Alteraciones de la pared torcica o la
des inhalados, especialmente si se asocia pleura.
Enfermedades neuro-musculares. de colaboracin, etc.), es muy til el uso

La historia y la exploracin suelen ser del coeficiente de correccin Z, que he-
tiles para diferenciar dichos trastornos. mos mencionado.
La espirometra es de gran utilidad para de- La espirometra, junto a la TLco, son
tectarlas y en el seguimiento (la VC) pero tambin muy tiles para el seguimiento de
rara vez permiten determinar la causa. La la patologa intersticial (fibrosis pulmonar,
TLco es til para distinguir entre enfer- neumonitis, etc.), tanto para ver la evolu-
medades intersticiales de otras causas (Ta- cin natural de la enfermedad y conocer si
bla 1). Parte de este descenso es debido a existe un deterioro de cara a iniciar un tra-
la disminucin del volumen alveolar, que tamiento, (ejemplo en la sarcoidosis), como
puede ser corregido(10), el resto es debido para evaluar la respuesta al tratamiento ins-
a alteraciones estructurales. Esta prueba es taurado (fibrosis pulmonar). Ambas prue-
muy sensible, para detectar alteraciones que bas se incluyen en la mayora de los pro-
no son apreciadas por otras tcnicas tocolos de seguimiento.
(espirometra, Rx, etc.). Se ha observado
que en pacientes con evidencia histolgica Valoracin de discapacidad
de afectacin intersticial y radiologa nor- En la legislacin de la mayora de los
mal, el 71% tenan un test por debajo del pases que reconocen y subsidian la inva-
80%. No obstante, no parece guardar muy lidez (29,30), el componente fundamental
buena correlacin con la severidad de la para su evaluacin es la prdida funcional.
afectacin en la fibrosis pulmonar idiop- En las enfermedades crnicas del aparato
tica, aunque s se ha encontrado entre la respiratorio la disfuncin que ms disca-
supervivencia y el valor inicial del test en pacidad produce es la intolerancia al ejer-
la fibrosis pulmonar y en la esclerosis sist- cicio, particularmente al que implica gran-
mica. des grupos musculares como andar.
Tampoco permite diferenciar entre las A pesar de que las pruebas de funcin
diferentes patologas intersticiales (sarcoi- basal guardan una correlacin slo dis-
dosis, histiocitosis X, linfangitis, etc.), aun- creta con la tolerancia al ejercicio, la le-
que pueden existir diferencias cuantitati- gislacin vigente (RD 1971/1999), si-
vas en el grado de afectacin cuando se guiendo criterios de simplicidad y dispo-
estudian por grupos. nibilidad, permite definir la discapacidad
En sujetos sometidos a trasplante de me- laboral por criterios funcionales en repo-
dula sea se encuentra tambin una rela- so y tambin reconoce a la VO2 mx y la
cin entre la TLco y la enfermedad de in- desaturacin en el ejercicio como criterios
jerto contra husped. (Tabla 4).
Los mecanismos implicados en la dis-
minucin de la difusin tambin son ml- BIBLIOGRAFA
tiples, pero el grosor de la membrana al 1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos
que antes se le daba importancia pri- F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation
mordial, parece de poca importancia fren- of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-38.
te a la prdida de superficie capilar, que 2. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, Wa-
afecta tanto al Vc directamente como al Dm llace LA, Jensen RL, Crapo RO. Validity of the
American Thoracic Society and other spiro-
de un modo indirecto. metric algorithms using FVC and forced ex-
Para el diagnstico diferencial de es- piratory volume at 6 s for predicting a reduced
tas enfermedades con otras restricciones total lung capacity. Chest 2004; 126: 1861-6.
de origen extrapulmonar (neuro-miopa- 3. Hyatt RE, Scanlon PD, Nakamura M. Inter-
tas, alteraciones de pared o pleura, falta pretation of pulmonary function tests. A
practical guide. Nueva York, Lippincott-Raven 16. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R,
Publishers, 1997. Gallagher CG, Gosselink R, ODonnell DE,
4. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S, Whipp
Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative stra- BJ. Recommendations on the use of exercise
tegies for lung function tests. Eur Respir J testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007
2005; 26: 948-68. Jan; 29(1): 185-209
5. Pride NB. tests of forced expiration and 17. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, et al. Develop-
inspiration. Clin Chest Med 2001; 22: 599- ment of a shuttle walking test of disability in
622. patients with chronic airways obstruction Tho-
rax 1992; 47: 1019-24
6. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Phy-
siologic measures: pulmonary function tests. 18. Pratter, MR, Curley, FJ, Dubois, J, Irwin, RS.
Asthma outcome. Am J Repir Crit Care Med Cause and evaluation of chronic dyspnea in a
1994; 149: S9-S18. pulmonary disease clinic. Arch Intern Med
7. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Gui- 1989; 149: 2277.
delines for methacholine and exercise cha- 19. Peces-Barba G, Barbera JA, Agusti AGN, Ca-
llenge testing 1999. Am J Respir Crit Ca- sanova C, Casas A, Izquierdo JL, Jardim J, L-
reMed 2000; 161: 309-29. pez-Varela V, Montemayor T, Mons E y Viejo
8. Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: JL. Gua clnica de diagnstico y tratamiento
direct challenges. Clin Rev Allergy Immunol de la EPOC SEPAR-ALAT. Arch Bronconeu-
2003; 24: 19-26. mol. 2008; 44: 271-81.
9. Gonzalez Mangado N. Lahoz Navarro F. Fac- 20. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Inspi-
tores que afectan al factor de transferencia ratory-to-total lung capacity ratio predicts mor-
para el CO en el pulmn. con especial refe- tality in patients with chronic obstructive pul-
rencia a cambios en el volumen alveolar. Arch monary disease. Am J Respir Crit Care Med
Bronconeumol 1982: 18: 152-5. 2005; 171: 591-7.
10. Gonzlez Mangado N. Vallejo Galbete J. La- 21. McLean A, Warren PM, Gillooly M, MacNee
hoz Navarro F. Desarrollo de una nueva cons- W, Lamb D. Microscopic and macroscopic me-
tante de difusin no afectada por cambios en asurements of emphysema: relation to carbon
el volumen alveolar. Arch Bronconeumol 1985; monoxide gas transfer. Thorax. 1992; 47: 144-
21: 4-8. 9.
11. Gonzlez Mangado N. Avils Ingls MJ, Pe- 22. Grupo espaol para el manejo del asma. Gua
ces-Barba G, Arvalo Gonzlez M, Lahoz Na- Espaola para el Manejo del Asma. Barcelo-
varro F. A simple method of correcting dif- na, Ediciones Mayo, 2003.
fusing capacity for alveolar volume reduction
in restrictive lung diseases. Respiration 1987: 23. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW,
52: 163-70. Schouten JP, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. A sin-
gle measure of FEV1 is associated with risk of
12. Weinberger SE. Johnson TS, Weiss ST. Use and
asthma attacks in long-term follow-up. Chest
interpretation of the single-breath diffusing
2004; 126: 1875-82.
capacity. Chest 1980: 78: 483-8.
13. Cotes JE. Measurement of transfer factor (Dif- 24. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH.
fusing capacity) and its subdivisions. En: Lung Validity of peak expiratory flow measurement
Function: Assessment and application in me- in assessing reversibility of airflow obstruction.
dicine. Fifth edition. Cotes JE. Blackwell Scien- Thorax 1992; 47: 162-6.
tific Publications, 1993; 299; 324. 25. Brand PL, Quanjer PH, Postma DS, et al. In-
14. ATS: statement: guidelines for the Six-Minute terpretation of bronchodilator response in pa-
Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002; tients with obstructive airways disease. Thorax
166; 11-117. 1992; 47: 429-36.
15. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The body- 26. Anderson SD, Brannan J, Spring J, et al. A new
mass index, airflow obstruction, dyspnea, and method for bronchialprovocation testing in
exercise capacity index in chronic obstructive asthmatic subjects using a dry powder of man-
pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: nitol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:
1005-12. 758-65.
27. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, 29. Ortega F, Montemayor T, Snchez A, et al. Role
Gore BP. Sensitivity and specificity of histami- of cardiopulmonary exercise testing and the
ne PC20 determination in a random selection criteria used to determine disability in patients
of young college students. J Allergy Clin Im- with severe chronic obstructive pulmonary di-
munol 1992; 89: 23-30. sease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:
28. Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, De 747-51.
Jongste JC. Exhaled nitric oxide measure- 30. Real Drecreto 971/1999. http://www.juridi-
ments: clinical application and interpretation. cas.com/base_datos/Admin/rd1971-1999.
Thorax 2006; 61: 817-827. html #anexo1c4.
Captulo 4 Broncoscopia
A. de Pablo Gafas1, J.L. Garca-Satu2,
J. Flandes Aldeyturriaga3, P. Navo Martn4
1Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
de Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin
Jimnez Daz. Madrid. 4Servicio de Neumologa. Hospital
Ramn y Cajal. Madrid
RESUMEN ves, que deben ser conocidas y vigiladas

La broncoscopia es una tcnica que para su resolucin. A pesar de ser una tc-
permite explorar el rbol bronquial, ob- nica disponible desde principios del siglo
tener muestras respiratorias para su estu- XX, los avances tecnolgicos estn incor-
dio y en ocasiones aplicar tratamientos en- porando novedades para aplicar a travs
doscpicos, todo ellos de gran ayuda para de broncoscopio rgido o flexible de tal
el estudio y tratamiento de enfermedades manera, que en los ltimos 20 aos esta-
respiratorias. La broncoscopia flexible se mos asistiendo a un constante desarrollo
ha impuesto en la prctica diaria de la neu- de mejoras tanto diagnsticas como tera-
mologa, como tcnica fundamentalmen- puticas.
te diagnstica, mientras que la broncos-
copia rgida en la mayora de los casos se INTRODUCCIN
utiliza con fines teraputicos. La realiza- Aunque ya desde principios del siglo
cin de cada una de ellas precisa conocer XX se dispona de broncoscopios rgidos
no slo la tcnica, sino las indicaciones y para la exploracin del rbol bronquial, es
diferentes tomas de muestras que han de sin duda a partir de los aos 60, con el de-
tomarse segn el diagnstico de sospecha. sarrollo del fibrobroncoscopio o broncos-
La exploracin del rbol bronquial y es- copio flexible, cuando esta tcnica permi-
pecialmente la toma de muestras o actua- te obtener un alto rendimiento diagnsti-
cin teraputica no est exenta de riesgos, co en muchas patologas respiratorias, con
por lo que deben ser identificados cada un ndice bajo de complicaciones (Fig. 1).
uno de los factores que incrementen el ries- A partir de entonces los avances tecnol-
go de complicaciones, para evaluar el reis- gicos aplicados a travs del fibrobroncos-
go-beneficio en cada caso en concreto. copio han hecho que las indicaciones diag-
Aunque infrecuentes, la broncoscopia, en nsticas, teraputicas o con fines de inves-
cualquiera de sus dos versiones, puede oca- tigacin estn en constante desarrollo, aun
sionar complicaciones, en ocasiones gra- en la actualidad. Sin embargo, la comple-
57
58 A. de Pablo Gafas, J.L. Garca-Satu, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navo Martn
FIGURA 1. Broncoscopio rgido y fibrobroncoscopio.
jidad de las pruebas a realizar durante esta en el diagnstico de muchas enfermeda-

tcnica ha incrementado la duracin de la des neumolgicas (Tabla 1), e indicacio-
exploracin y el riesgo de complicaciones nes teraputicas recogidas en la tabla 2.
por lo que los posibles riesgos y medidas de Por ltimo, existen otras indicaciones re-
prevencin deben ser bien conocidos analizadas con fines de estudio o dentro de
tes de decidir su realizacin. ensayos clnicos que pertenecen tanto al
Cuando pareca que la broncoscopia r- terreno diagnstico como al teraputico y
gida haba sido desplazada por las mlti- que todava no estn establecidas fuera de
ples aplicaciones del broncoscopio flexi- los estudios de investigacin. Entre ellas se
ble, hemos asistido en los ltimos 20 aos encuentran las biopsias bronquiales en el
a un resurgimiento de la primitiva bron- estudio fisiopatolgico y teraputico de
coscopia rgida, como instrumento tera- asma y EPOC, el estudio del BAL en dife-
putico fundamentalmente de patologa rentes patologas y en nuevos tratamientos
obstructiva de va area. Tanto es as que de enfermedades autoinmunes y la colo-
en la actualidad no es posible hablar de cacin de fenestraciones o dispositivos val-
una tcnica sin verse obligado a mencio- vulares como tratamiento del enfisema pul-
nar la otra. monar severo.
De las indicaciones diagnsticas qui-
INDICACIONES Y zs la ms frecuente es la sospecha de cn-
CONTRAINDICACIONES cer de pulmn. La rentabilidad diagnsti-
DE LA FIBROBRONCOSCOPIA ca de la BF en este terreno es alta, espe-
cialmente en las lesiones centrales visibles,
Indicaciones en las que la unin de las biopsias con el la-
La fibrobroncoscopia (FB) o broncos- vado bronquial y cepillados diagnostica ms
copia flexible es una exploracin que, de- del 90% de las neoplasias. En las lesiones
bido a su capacidad de visualizar los bron- perifricas o cnceres no endoscpica-
quios y a la posibilidad de tomar muestras mente visibles la rentabilidad desciende,
respiratorias, tiene un papel fundamental aunque vuelve a aumentar de forma signi-
Broncoscopia 59
TABLA 1. Indicaciones diagnsticas de la fibrobroncoscopia.
1. En neoplasias pulmonares guiados por sntomas o alteraciones radiolgicas:

a) Diagnstico histolgico
b) Estadificacin
c) Evaluacin de la respuesta al tratamiento
2. Estudio del origen de una citologa de esputo sospechosa o maligna
3. Estadificacin de neoplasias no pulmonares que afectan al trax como esfago, masas
mediastnicas, linfomas o metstasis pulmonares
4. Estudio etiolgico de sntomas inexplicados: hemoptisis, tos crnica, disfona, estridor,
disnea, sndrome de vena cava superior
5. Alteraciones radiolgicas de etiologa incierta como:
a) Atelectasias o prdidias de volumen
b) Neumonas cavitadas o abscesos pulmonares
c) Neumonas de lenta resolucin
d) Infiltrados recurrentes
e) Lesiones nodulares
f) Derrame pleural
g) Parlisis diafragmtica
6. Estudio de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).
7. Estudio microbiolgico en patologa infecciosa pulmonar
a) Neumona de evolucin trpida
b) Neumona en inmunosuprimidos o pacientes en ventilacin mecnica
c) Sospecha de tuberculosis sin aislamiento del bacilo en el esputo
8. Evaluacin de patologa en la va area:
a) Parlisis de cuerda vocal
b) Valoracin de integridad de la va area postraumtica o en quemados
c) Sospecha de fstula traqueoesofgica
d) Sospecha de fstula de mun quirrgico
e) Valoracin de traqueostoma previo a la retirada de cnulas.
f) Diagnstico y seguimiento de estenosis traqueales o bronquiales
g) Neumotrax persistente
9. Diagnstico en pacientes con trasplante pulmonar de:
a) Complicaciones posquirrgicas de la va area
b) Deteccin de rechazo agudo en pacientes asintomticos en determinados perodos de
mxima incidencia
c) Distincin entre procesos infecciosos o rechazo ante sntomas, alteraciones radiolgicas o
deterioro de funcin respiratoria
10. Verificacin del correcto posicionamiento de tubos de intubacin endotraqueal
ficativa si se recogen las muestras con gua patologas en las que es ms probable al-
fluoroscpica. canzar un diagnstico de seguridad, como
El estudio de enfermedades intersticia- en sarcoidosis, alveolitos alrgica extrn-
les pulmonares difusas (EPID) constituye seca, histiocitosis X, amiloidosis, linfangio-
otra importante indicacin de la FB, in- leiomiomatosis, proteinosis alveolar, neu-
cluyendo la realizacin de un lavado bron- mona organizada criptogentica (NOC),
coalveolar y/o biopsia transbronquial. Hay eosinofilias pulmonares y neumoconiosis,
TABLA 2. Indicaciones teraputicas de la TABLA 3. Contraindicaciones de la

fibrobroncoscopia. fibrobroncoscopia.
1. Toilette bronquial o aspiracin de Contraindicaciones absolutas
secreciones en atelectasias pulmonares 1. Ausencia de consentimiento informado
2. Extraccin de cuerpos extraos 2. Inexperiencia del mdico
3. Repermeabilizacin de la va area 3. Instalaciones o dotacin tcnica no
obstruida por tumores (mediante adecuada
electrocauterio, plasma de argn, 4. Incapacidad de mantener una
crioterapia, terapia fotodinmica, oxigenacin adecuada del paciente
braquiterapia, dilataciones, etc.) durante la exploracin a pesar de O2 a
4. Colocacin de prtesis autoexpandibles altas dosis
5. Cierres de fstulas broncopleurales con 5. Coagulopata no controlada (no
inyecciones de diferentes sustancias que coagula o plaquetas de menos de
actan como pegamentos quirrgicos 20.000)
6. Intubaciones orotraqueales o Contraindicaciones relativas
nasotraqueales difciles 1. Falta de colaboracin del paciente
7. Lavado broncoalveolar teraputico en la 2. Anticoagulacin con INR > 2 o
proteinosis alveolar antiagregacin, plaquetopenia < 50.000
o Uremia con creatinina > 3 para la
realizacin de biopsias
3. Cardiopata inestable (angina,
mientras que en el resto su papel es slo arritmias, insuficiencia cardiaca)
orientativo. 4. Insuficiencia respiratoria o patologa
respiratoria severa: (EPOC severo, asma
Contraindicaciones inestable, hipoxemia refractaria,
hipercapnia, hipertensin pulmonar
La tabla 3 recoge las contraindicacio- severa). En algunos de estos pacientes el
nes que deben ser valoradas antes de la re- uso de la vlvula de Boussignac durante
alizacin de una FB. Al ser una exploracin la exploracin puede permitir su
de enorme valor diagnstico, las contrain- realizacin
dicaciones absolutas son muy pocas pero 5. Mala situacin del paciente por mal
deben ser tenidas en cuenta. Es importan- estado nutricional, edad muy avanzada,
te intentar resolver las contraindicaciones debilidad
relativas, como transfusiones de plaquetas, 6. Embarazo (por riesgo de la medicacin
supresin de anticoagulacin oral o antia- sedante para el feto)
gregacin, administracin de vitamina K, 7. Sndrome de vena cava superior
contraindica las biopsias
etc. antes de descartar su realizacin. Dado transbronquiales por riesgo de
el alto valor diagnstico de la BF, debe ha- sangrado, pero no la exploracin por FB
cerse una valoracin riesgo-beneficio en y biopsias bronquiales
cada caso concreto antes de considerar la
contraindicacin de esta tcnica diagns-
tica o teraputica.
para poder precisar los objetivos de la ex-
REALIZACIN DE UNA ploracin. Una radiografa de trax pos-
FIBROBRONCOSCOPIA teroanterior y lateral reciente y, preferi-
Preparacin del paciente blemente, la tomografa axial computeri-
Antes de realizar la FB es necesario dis- zada (TAC) torcica, son esenciales para
poner de la historia clnica del paciente planificar y dirigir las diferentes muestras
Broncoscopia 61
a realizar. Se aconseja disponer de una ex- Premedicacin del paceinte

ploracin funcional respiratoria, siendo La administracin subcutnea de atro-
necesaria si se sospecha enfermedad pul- pina, para reducir el volumen de secre-
monar obstructiva crnica (EPOC). La ga- ciones, ha sido de uso habitual en muchos
sometra arterial no es imprescindible sal- centros, si bien su utilidad no ha sido de-
vo si el FEV1 es inferior al 40% o una sa- mostrada. Deben administrarse bronco-
turacin arterial de menos del 92%. Del dilatadores, justo antes de la FB, en todos
mismo modo la analtica con pruebas de los pacientes con hiperreactividad bron-
coagulacin es aconsejable si se va a rea- quial con el fin de prevenir la bronco-
lizar muestras con cepillado, puncin o constriccin que en ocasiones desenca-
biopsia(8). En general se consideran sufi- dena el empleo de los anestsicos locales
cientes la existencia de plaquetas supe- y la propia FB.
riores a 50.000 y un INR menor de 1,5 Se debe ofrecer la sedacin a todos los
para la realizacin de la FB. Si el enfermo pacientes salvo que exista contraindicacin.
recibe tratamiento con anticoagulacin Su empleo mejora el confort, la tolerancia
oral, sta debe suspenderse los das pre- y la aceptacin de la prueba. El objetivo es
vios, siendo necesario el paso a heparina conseguir una sedacin consciente bus-
i.v, que se suspender 6 horas antes de la cando fundamentalmente la amnesia y dis-
exploracin o a heparinas de bajo peso minuir la ansiedad pero manteniendo ade-
molecular que se suspenden 12 h antes. cuado nivel de ventilacin espontnea, sin
Respecto a los antiagregantes existen du- alteraciones hemodinmicas y conservan-
das sobre el mayor riesgo de sangrado con do la capacidad de respuesta a estmulos.
la aspirina y, aunque no existe suficiente El uso de sedacin incrementa el riesgo de
informacin con el clopidrogel, se sugie- complicaciones, por lo que debe ser usa-
re suspender estos frmacos 3 a 5 das predo siempre y cuando se disponga de per-
vios. sonal suficiente y entrenado en su manejo
Para evitar la aspiracin de contenido y la sala de FB rena las condiciones fsi-
gstrico es necesario el ayuno de slidos cas adecuadas para garantizar la resolucin
al menos 4 horas antes y de lquidos 2 ho- de posibles complicaciones. El frmaco ms
ras antes de la FB. Del mismo modo hay usado es el midazolam por presentar una
que recordar la necesidad de prolongar vida media corta, rapidez de aclaracin y
el ayuno al menos 2 horas despus de la la facilidad de revertir sus efectos con flu-
prueba debido a la anestesia residual de mazenilo. Otros, como propofol, fentani-
la va area superior. Es imprescindible lo, remifentanilo, etc., permiten alcanzar
que el enfermo reciba una informacin niveles ms profundos de sedacin, sien-
lo ms completa posible y siempre adap- do ms empleados por anestesistas. El em-
tada a sus caractersticas. Deber expli- pleo de sedacin supone un aumento de
carse por parte del mdico o de la enfer- las posibles complicaciones y existen gu-
mera competente en que consiste la tc- as y normativas para su correcta utiliza-
nica y siempre las posibles complicacio- cin(9,10).
nes. Despus de contestar y aclarar todas Independientemente de la sedacin, la
las dudas que tenga el paciente, se debe FB exige una buena anestesia local. La li-
exigir la firma del consentimiento infor- docana es la droga ms utilizada. Las fosas
mado especfico de la prueba. Este con- nasales y la orofaringe se pueden anestesiar
sentimiento deber guardarse junto al in- bien con nebulizacin, con instilacin en
forme de la exploracin en la historia del bolos segn avanza el fibrobroncoscopio o
paciente. mediante lidocana en forma de gel. En las
cuerdas vocales se prefiere la administra- PRUEBAS A REALIZAR A TRAVS

cin mediante puncin transtraqueal en la DE FIBROBRONCOSCOPIA:
membrana cricotiroidea, si bien tambin INDICACIONES Y TCNICA
se puede anestesiar mediante la instilacin DE CADA UNA
de pequeos bolos desde la orofaringe. Des- Una FB incluye la exploracin del r-
pus de pasar las cuerdas vocales es nece- bol bronquial y la toma de diferentes mues-
sario continuar la administracin de lido- tras respiratorias a travs de varias tcnicas,
cana dentro del rbol bronquial, tras as- de mayor o menor rentabilidad segn cada
pirar las secreciones existentes, segn la ne- indicacin, por lo que es fundamental la
cesidad. Aunque la lidocana se elimina con valoracin previa del paciente por quien
la aspiracin, la tos y la deglucin, parte es realiza la FB para elegir las tcnicas ms
absorbida por el tracto respiratorio, por lo adecuadas en cada caso(12).
que la dosis administrada no debe pasar de
8 mg/kg para evitar convulsiones y depre- Exploracin
sin respiratoria, especialmente en ancia- La realizacin de la FB supone la vi-
nos y pacientes con enfermedades cardia- sualizacin tanto de la va area superior
cas o hepticas. (hasta cuerdas vocales) como de la inferior.
Se debe realizar una descripcin completa
Tecnica de exploracin de todos los hallazgos. Habitualmente, con
La va de insercin ms frecuente es la un broncoscopio de 5 mm de dimetro, se
nasal, recomendando la introduccin por puede introducir en todos los bronquios
el meato inferior. El enfermo debe per- segmentarios, lo que permite, adems, la
manecer tumbado o ligeramente sentado visualizacin de casi todos los bronquios
y el endoscopista se colocar bien en fren- subsegmentarios. Siempre se debe explo-
te del paciente bien detrs de ste. Si no es rar los dos rboles bronquiales, y se acon-
posible la va nasal se introduce por va oral, seja empezar, por el tericamente sano. En
a travs de una pieza mordedor para pro- las paredes bronquiales nos debemos fijar
teger el fibrobroncoscopio de posibles mor- tanto en el color, como en el grosor, el as-
deduras. pecto de su superficie, la vascularizacin
La FB siempre debe realizarse en un y su movilidad. Del mismo modo se des-
hospital, aunque en muchos casos se rea- cribir la existencia o no de secreciones, as
liza de forma ambulatoria sin precisar hos- como su aspecto y su localizacin. Cualquier
pitalizacin. Se debe monitorizar con pul- alteracin anatmica, estructural o pato-
sioximetra y administrar oxgeno me- lgica debe ser descrita.
diante gafas nasales, si es necesario, para
mantener saturaciones arteriales mayores Broncoaspirado
al 90%. Se aconseja disponer de monito- Es la mezcla de secreciones existentes
rizacin ECG y de tensin arterial, que en el rbol bronquial junto a anestesia y, en
son imprescindibles junto a una va ve- ocasiones, suero que se recoge directa-
nosa, si se realiza sedacin. Del mismo mente por el canal de trabajo del fibro-
modo debe disponerse, en la sala de ex- broncoscopio. Por presentar contamina-
ploracin, de un equipo de resucitacin cin, por su paso a travs de la va area su-
cardiopulmonar y material para la intu- perior, su rendimiento en el anlisis mi-
bacin. crobiolgico est disminuido, salvo la pre-
Los requerimientos de personal, espa- sencia de patgenos obligados (tuberculo-
cio y organizacin se han descrito recien- sis, fundamentalmente). Su principal utili-
temente a nivel nacional(11). dad es el diagnstico citolgico del carci-
Broncoscopia 63
noma broncognico si bien las posibles c- En estos casos siempre se combina con el
lulas tumorales recogidas pueden proceder cepillado y el broncoaspirado. Con fre-
de una neoplasia de vas altas o esfago, cuencia se produce hemorragia que suele
siendo entonces una contaminacin ex- ser leve, y no debe ser retirado el broncos-
terna al rbol bronquial. El rendimiento copio hasta comprobar el cese del sangra-
diagnstico aumenta si se enva para su ando.
lisis todo el material recogido tanto antes
como despus de la toma de biopsias o ce- Biopsia transbronquial
pillado bronquial si bien, en ocasiones, se Consiste en la obtencin, mediante las
puede remitir por separado. mismas pinzas de biopsia bronquial, de
muestras de parnquima pulmonar. Se em-
Cepillado citolgico plea fundamentalmente en el diagnstico
Consiste en cepillar o frotar una lesin de las enfermedades intersticiales y alveo-
endobronquial con pequeos cepillos que lares localizadas o difusas, incluidos los n-
se introducen a travs del canal de trabajo. dulos o masas. Para realizarla se introduce
Se utilizan cepillos de un solo uso que van la pinza cerrada en la zona de parnquima
protegidos en una vaina externa para evi- elegida, se avanza hasta notar resistencia y
tar la prdida de material al extraerlos. Su se retira unos 2 cm. Entonces se abre la pin-
principal indicacin es el diagnstico del za y se avanza abierta hasta notar que no se
carcinoma, complementando la biopsia puede progresar ms, momento en que se
bronquial. Se aconseja realizarlo despus cierra, retirndose despus. En ocasiones
de sta debido a que con frecuencia se pro- se puede pedir al enfermo que espire en el
duce sangrado, a veces importante, e im- momento de avanzar y cerrar la pinza, lo
pedira la realizacin correcta de la biop- que permite obtener mejores muestras. Se
sia. Tambin se puede llevar a cabo en n- aconseja no tomar la muestra si al avanzar
dulos o masas perifricas mediante control la pinza el enfermo refiere dolor en el cos-
radioscpico. tado, para disminuir la incidencia de neu-
motrax.
Biopsia bronquial Su empleo conlleva un aumento im-
Permite obtener, de manera fcil, mues- portante de complicaciones, fundamen-
tras de cualquier alteracin que se en- talmente hemorragia y neumotrax. Si el
cuentre durante la realizacin de la FB. Se paciente percibe dolor al realizar las biop-
obtienen pequeos fragmentos de 1 a 3 sias o se detecta desaturacin brusca es obli-
mm y, en general, se aconseja tomar un n- gada la realizacin de una radiografa de
mero no inferior a 4-6 de cada lesin. Cuan- trax al finalizar la prueba para descartar
do se encuentran zonas de necrosis se debe el neumotrax.
profundizar en la lesin para poder reali-
zar el diagnstico de forma correcta. Exis- Cepillado protegido
ten distintos tipos de pinzas de biopsia, con Disminuye la contaminacin micro-
o sin dientes en los bordes, fenestradas o biolgica por el paso de las vas areas su-
no, o con aguja de anclaje. periores. Se emplea un doble catter, don-
La indicacin principal es el diagns- de el extremo distal est obstruido por un
tico de las neoplasias con un rendimiento tapn de material reabsorbible. La tcni-
superior al 90% en lesiones endobron- ca consiste en introducir el fibrobroncos-
quiales visibles. El rendimiento baja en las copio hasta la zona donde se decida rea-
lesiones perifricas, dependiendo del ta- lizar el cepillado, evitando la aspiracin
mao y la localizacin del ndulo o masa. de secreciones en la medida de lo posible.
Se progresa el cepillo protegido por el ca- TABLA 4. Utilidad diagstica del LBA.
nal del fibrobroncoscopio hasta que pro-
truye por su extremo distal. Se empuja en- Procesos en los que el LBA puede ser
diagnstico
tonces el catter interno con lo que se des-
Neumona eosinfila
prende el tapn distal. Se progresa el ce- Histiocitosis X
pillo en el foco infeccioso y se mueve para Proteinosis alveolar
recoger la muestra. A continuacin se re- Hemorragia alveolar
trae el cepillo dentro de la vaina interna Neoplasias
y sta a su vez dentro de la vaina externa. Procesos en los que el LBA puede orientar
Tras la extraccin del cepillo, se limpia la en su diagnstico
vaina externa con alcohol de 70 y se cor- Sarcoidosis
ta el cepillo, que se introduce en un tubo Fibrosis pulmonar idiomtica
estril para el cultivo cuantitativo. Se acep- Alveolitis alrgica extrnseca
ta positivo un cultivo de ms de 100 Colagenosis
ufc/ml. Neuropatas por frmacos
Neumona criptogentica organizada
Neumoconiosis
Lavado broncoalveolar (LBA) Asbestosis
Esta tcnica consiste(13) en recoger
muestras representativas de los compo-
nentes celulares y acelulares del fluido al-
veolar. Una vez enclavado el fibrobroncos- 4% de polimorfonucleares y menos del 1%
copio en la zona elegida, se instila a travs de eosinfilos. La mayora de los linfocitos
del canal de trabajo entre 150 y 200 ml de obtenidos son linfocitos T (CD3) con un
suero estril en alcuotas de 50 ml. Se pro- cociente CD4/CD8 del 1,4-1,8%. La utili-
cede entonces a su aspiracin suave, nor- dad en las enfermedades pulmonares in-
malmente de forma manual. Se considera tersticiales se expresa en la tabla 4. En cuan-
adecuado recoger alrededor del 40% de lo to al diagnstico microbiolgico la utilidad
instilado. De esta forma se recogen mues- fundamental es en infecciones en enfermos
tras de aproximadamente un milln de al- immunodeprimidos. En casos de neumo-
volos. Es una tcnica bien tolerada y con na por P. carinii el rendimiento se acerca
escasa morbilidad. La presencia de fiebre al 95%.
unas horas despus del LBA oscila entre el
5 y el 30%, y depende del volumen emple- Puncin transtraqueal
ado. Se debe a la liberacin de mediadores Su utilizacin permite obtener mues-
inflamatorios, cede con antitrmicos y rara tras de tejido adyacente al rbol traqueo-
vez es por una verdadera infeccin. Tam- bronquial(14). Se emplean agujas de diver-
bin es frecuente observar en radiograf- sos tamaos (22 a 18 G) que, despus de
as realizadas posteriormente, opacidades pasar a travs del canal de trabajo del en-
alveolares en la zona donde se ha efectua- doscopio, permiten la puncin tanto de
do el LBA que suelen desaparecer a las 24 adenopatas y masas mediastnicas como de
horas. lesiones endobronquiales submucosas. Su
Del lquido obtenido se pueden reali- utilidad fundamental es: 1) estadificacin
zar estudios citolgicos, microbiolgicos, del carcinoma broncognico, y 2) diag-
bioqumicos y de polvos inorgnicos. La ce- nstico de ndulos perifricos. La utiliza-
lularidad se expresa en porcentaje y los vacin de control ecogrfico del mediastino
lores normales corresponden al 80-90% de en tiempo real aumenta de forma impor-
macrfagos, 5-10% de linfocitos, menos del tante el rendimiento y la seguridad(15).
Broncoscopia 65
COMPLICACIONES DE LA yor si existe insuficiencia renal, hiper-

FIBROBRONCOSCOPIA tensin pulmonar o alteraciones de la
En general, la FB realizada por perso- coagulacin. En general se debe valo-
nal con experiencia y siguiendo las indica- rar, como siempre, el riesgo-beneficio
ciones descritas anteriormente es una tc- de la exploracin con la obtencin de
nica segura. La mortalidad vara entre el la muestra. No se aconseja su realiza-
0,01% y el 0,1%. Las complicaciones macin si la cifra de plaquetas es menor de
yores o que suponen una amenaza para la 30.000 y el INR es mayor de 1,5.
vida del enfermo oscilan entre el 0,1 y el infeccin: la presencia de fiebre des-
1,7%. Es fundamental valorar siempre el pus de la FB es relativamente fre-
beneficio que se va a obtener de la explo- cuente, sobre todo cuando se realiza
racin, y contraponer los riesgos, que siem- LBA (5-30%). Sin embargo es rara la
pre deben ser conocidos y valorados por el transmisin de infecciones respirato-
endoscopista. La presencia de edad avan- rias, siempre asociadas a la contami-
zada, insuficiencia respiratoria previa a la nacin del endoscopio por no seguir
exploracin (que se ver agravada por la las normas de limpieza y esteriliza-
sedacin, anestesia y la propia FB) y, las alcin (17). Se han descrito contamina-
teraciones de la coagulacin son las cir- ciones por micobacterias, Pseudomonas,
cunstancias que ms se asocian a compli- Klebsilla y Proteus. La gravedad de la po-
caciones severas(16). sible transmisin de estas infecciones
Las complicaciones ms frecuentes obliga al extremo cuidado en el segui-
son: miento de la limpieza y esterilizacin
Desaturacin-hipercapnia: sobre todo por parte de todas las unidades de en-
en caso de sedacin y si existe patolo- doscopia respiratoria as como los con-
ga respiratoria previa. En general se troles peridicos de los equipos utili-
debe utilizar oxgeno suplementario zados. Excepcionalmente se ha obser-
para mantener saturaciones mayores al vado infeccin de partes blandas por
90%. Valorando siempre los beneficios el empleo de la puncin transtraqueal
de la exploracin, se puede usar venti- para la anestesia de cuerdas vocales. La
lacin positiva va mscara facial (Bous- FB no es indicacin para la profilaxis
signac) o incluso realizar la endoscopia de endocarditis bacteriana, aunque,
previas intubacin y ventilacin mec- debido a la posibilidad de inducir bac-
nica. teriemia transitoria, puede estar indi-
Neumotrax: aunque poco frecuente cada en pacientes con vlvulas prot-
(3-5%), se asocia casi exclusivamente sicas o con historia de endocarditis pre-
a la realizacin de biopsia transbron- via.
quial. Su incidencia disminuye si no se Arritmias e isquemia miocrdica: no es
biopsia la zona en la que el enfermo infrecuente la presencia de arritmias
presenta dolor pleurtico al avanzar con menores sin repercusin clnica, aso-
la pinza cerrada. Aproximadamente en ciadas a la hipoxemia y al aumento tran-
la mitad de los casos precisa drenaje en- sitorio de la tensin arterial. Debido a
dotorcico. la posibilidad de desarrollar isquemia
Hemorragia: aunque el sangrado es fre- miocrdica se aconseja, si es posible, es-
cuente cuando se realiza cepillado o perar 6 semanas despus de un infarto
biopsia, rara vez es una complicacin agudo de miocardio para realizar una
grave (1,3%). Su incidencia aumenta FB y siempre realizarla con oxgeno y
con la biopsia transbronquial y es ma- monitorizacin cardiaca.
TABLA 5. Indicaciones de la broncoscopia TABLA 7. Contraindicaciones de broncoscopia

rgida. rgida.
Diagnsticas 1. Imposibilidad de apertura bucal
1. Hemoptisis 2. Imposibilidad de hiperextensin del
2. Masas para toma de biopsias cuello
3. Estridor 3. Trastornos de la coagulacin
4. Malacia 4. Insuficiencia respiratoria severa
5. Fstulas 5. Cardiopatas recientes o inestables
6. Estenosis
Terapeticas
1. Extraccin de cuerpos extraos
2. Aspiracin de secreciones alizacin de procedimientos pulmonares
3. Repermeabilizacin de la va area con invasivos diagnsticos y teraputicos.
LSER, crioterapia, electrocoagulacin, Este procedimiento, realizado en qui-
terapia fotodinmica, etc. rfano bajo anestesia general, utilizando
4. Dilatacin por estenosis benigna o broncoscopios con dimetros que van des-
maligna de los 3 mm de pediatra hasta los 14-16
5. Colocacin de stens traqueobronquiales mm en adultos, permite mantener ventila-
6. Tratamiento de sangrado do al paciente durante el procedimiento
y as realizar una gran variedad de proce-
dimientos que se describen en la tabla 5.
TABLA 6. Complicaciones de la broncoscopia Es muy conveniente disponer de pticas
rgida. con diferentes dimetros y angulacin para
poder abordar el mayor campo posible den-
Relacionadas con el procedimiento
tro del rbol traqueobronquial.
1. Estridor larngeo
2. Broncoespasmo
Antes de realizar cada procedimiento
3. Hemoptisis debe valorarse la indicacin y los riesgos
4. Dolor torcico del procedimiento, ya que pueden apare-
5. Neumotrax o neumomediastino cer importantes complicaciones (Tabla 6)
6. Perforacin traqueobronquial especialmente en pacientes con patologas
7. Rotura piezas dentales de base graves. Tambin existen una serie
8. Lesin cuerdas vocales de contraindicaciones que deben conocerse
9. Insuficiencia respiratoria (Tabla 7).
Relacionadas con la anestesia
Para la realizacin de procedimientos
1. Hipotensin intervencionistas se precisa de personal en-
2. Arritmias trenado, siendo imprescindible la forma-
3. Cardiopata isqumica cin previamente en unidades con expe-
4. Depresin respiratoria riencia. Como se ha publicado reciente-
5. Hipoxemia mente(18), hay una serie de requisitos m-
6. Trastornos hidroelectrolticos nimos para realizar estos procedimientos.
Los principales procedimientos inter-
vencionistas(19-22) con el broncoscopio r-
gido son:
Broncoscopia rgida Lser: el lser Nd-YAG (neodymium-yt-
El broncoscopio rgido, existente des- trium aluminium garnet) y de diodo son
de hace ms de un siglo, es una herra- los ms utilizados por poder predecir-
mienta cada vez ms importante para la rese sus efectos sobre el tejido como co-
Broncoscopia 67
agular o vaporizar, dependiendo de la BRONCOSCOPIA EN PEDIATRA

cantidad de energa aplicada. La FB ha ido ganando terreno en el
Electrocoagulacin: el equipo de elec- diagnstico de la patologa respiratoria
trociruga con un generador elctrico infantil gracias al desarrollo cada vez ma-
de alta frecuencia a travs de sondas yor de fibrobroncoscopios y material adap-
mono o bipolar. Es muy recomenda- tado a los pequeos dimetros infantiles.
ble utilizar para la electrocoagulacin La fibrobroncoscopia en los nios debe
un gas como el argn plasma que per- realizarse siempre con sedacin ms o me-
mite realizar el tratamiento a distan- nos profunda, con respiracin espont-
cia sin precisar contacto con la lesin nea (salvo los casos de ventilacin asisti-
a tratar, adems permite regular la inda) y en una sala o quirfano apropiados
tensidad segn la distancia de aplica- y con personal experimentado(23). En es-
cin. tos pacientes es obligado que haya du-
Crioterapia: para la realizacin de crio- rante la exploracin al menos dos mdi-
terapia endobronquial la unidad de- cos: uno que realiza la sedacin y otro que
ber disponer de una sonda de crio- realice la FB. Cuando la sedacin no es
terapia flexible o rgida segn el tipo profunda se complementa con lidocana
de broncoscopio a emplear. Las sus- tpica hasta una dosis mxima de 4
tancias criognicas utilizadas normal- mg/kg (0,2 ml/kg de lidocana al 2%
mente son xido nitroso o nitrgeno 0,4 ml/kg de lidocana al 1%)(24). El abor-
lquido. Para la realizacin de la tc- daje es habitualmente va nasal con apor-
nica la punta de la sonda se enfra has- te de O 2, aunque puede realizarse tam-
ta -40, produciendo una congelacin bin a travs del tubo endotraqueal, de
del tejido y su posterior necrosis. traqueostoma, a travs de la mascarilla
Prtesis traqueobronquiales: existen larngea o con ventilacin mecnica no
diversos tipos de prtesis para la va invasiva y vlvulas tipo Boussignag. La uti-
area con gran diversidad en formas y lidad de la exploracin, cuando se reali-
tamaos/longitudes/dimetros. Estn za en el paciente con respiracin espon-
fabricadas de polmeros, metales o son tnea radica en que aporta informacin
hbridas. Pueden ser indeformables o no slo anatmica sino tambin dinmi-
autoexpandibles (Fig. 2). ca de la nariz, faringe, laringe y rbol tra-
Braquiterapia endobronquial: se utili- queobronquial.
zan aplicaciones de radioterapia de La FB peditrica diagnstica(23,26) est
alta tasa (HDR), siendo la fuente de indicada (Tabla 8), de una forma gene-
radiacin ms empleada actualmen- ral, ante la persistencia de sntomas o sig-
te el iridio 192. Normalmente se apli- nos respiratorios y para la obtencin de
can tres sesiones espaciadas una se- muestras para estudio microbiolgico o
mana para tratamientos de neoplasias citolgico. Debe tenerse en cuenta que
endoluminales. los beneficios superen los riesgos y que la
Terapia fotodinmica: se debe inyec- FB sea el mejor camino para obtener el
tar previamente i/v un fotosensibili- diagnstico. Las indicaciones diagnsti-
zante como el Photofrin II (dihema- cas cambian segn la edad del paciente,
toporfirina ster) para el tratamien- siendo especialmente frecuente la indi-
to del cncer de pulmn. Posterior- cacin por sospecha de aspiracin de
mente se activa mediante una sonda cuerpo extrao. La utilidad teraputica(27)
lser a una longitud de onda de 630 (Tabla 8) es ms limitada ya que en este
nm. campo juega un papel ms amplio la bron-
FIGURA 2. Ejemplos de prtesis traqueobronquiales.
TABLA 8. Indicaciones de la fibrobroncoscopia coscopia rgida. No obstante, la FB es muy

peditrica. eficaz para la resolucin de la mayora de
Diagnsticas las atelectasias por tapones de moco y de
1. Sospecha de obstruccin de va area por ayuda en las intubaciones difciles.
estridor o sibilancias persistentes La BF peditrica est en general con-
2. Anormalidades radiolgicas traindicada(28) en el diagnstico de epi-
3. Tos crnica glotitis aguda y como tratamiento de ex-
4. Hemoptisis
traccin de cuerpos extraos y hemopti-
Teraputicas sis masiva ya que en ambos casos sera pre-
1. Aspiracin de tapones de moco ferible la realizacin de una broncosco-
2. Intubacin difcil pia rgida peditrica. Otras contraindica-
3. Lavados en proteinosis alveolar o
neumona lipdica
ciones relativas son la ditesis hemorr-
4. Instilacin de medicacin intrabronquial gica no controlada, la hipertensin pul-
como DNAasa, principalmente en la monar severa y la hipoxia severa no co-
fibrosis qustica rregida.
Broncoscopia 69
Las complicaciones de la FB peditrica giendo las pinzas de biopsia a modo de

son pocas y similares a las de la FB en el GPS (segn una TAC previa, un campo
adulto. S se observa con ms frecuencia electromagntico y unos puntos marca-
que en el adulto la aparicin de fiebre 24- dos en los bronquios del paciente que sin-
48 horas tras la exploracin y el laringoes- cronizan el ambiente virtual con el real),
pasmo transitorio. aumenta de forma importante la renta-
bilidad diagnstica en lesiones perifricas
EL FUTURO DE LA BRONCOSCOPIA pulmonares sospechosas, tan pequeas
En los ltimos aos los avances de la tec- como 9-10 mm, aumentando el rendi-
nologa han traducido un nacimiento de miento diagnstico hasta en un 89%. La
nuevas herramientas broncoscpicas, qui- ecografa endobronquial(31) es quizs la
zs ms evidente en el campo de la fibro- tecnologa ya ms introducida y que pre-
broncoscopia. visiblemente en poco tiempo ser parte
En cuanto a la broncoscopia diagns- del arsenal diagnstico habitual de mu-
tica, contamos con las cmodas tecnolo- chas secciones de broncoscopias. Esta tc-
gas que juegan con la iluminacin de la nica nos permite ver ecogrficamente las
mucosa bronquial y que, mejorando la vi- partes peritraqueales y peribronquiales,
sin de una broncoscopia habitual, faci- localizando las adenopatas y biopsin-
litan el diagnstico de lesiones malignas dolas as como ver si existe o no invasin
muy incipientes (carcinoma in situ, dis- tumoral o nicamente hay compresin ex-
plasia,). La broncoscopia de autofluo- trnseca en tumores cercanos a la va a-
rescencia,(29) cambiando el espectro de luz rea.
con el que se iluminan los bronquios, nos Respecto a la broncoscopia teraputi-
permite identificar lesiones premalignas ca, tambin existen importantes innova-
en color marrn, aunque an con baja es- ciones. Una de ellas es la termoplastia bron-
pecificidad. La broncoscopia con imge- quial(32) como tratamiento en el asma. Con-
nes de banda estrecha(29) incrementa la vi- siste en la aplicacin de calor local en bron-
sualizacin de los vasos sanguneos sube- quios de pequeo calibre de forma con-
piteliales de la mucosa bronquial, modi- trolada, a travs de una cesta metlica con
ficando el espectro de luz con un filtro radiofrecuencia y a una temperatura m-
que slo permite pasar las ondas estre- xima de 65 C. La finalidad es lograr un re-
chas, de 415 nm (color azul) que se ab- remodelamiento de la va area con re-
sorbe en superficie y las de 540 nm (co- duccin del msculo liso. La terapia foto-
lor verde) que se absorbe ms profunda- dinmica con la inyeccin de derivados he-
mente. La morfologa y cantidad de vasos matoporfirnicos capturados por las lesio-
se altera en las lesiones premalignas, pu- nes malignas con el objetivo de destruir c-
diendo de ese modo identificarlas con ma- lulas tumorales captadas por estos deriva-
yor especificidad que la autofluorescen- dos. La reduccin de volumen broncosc-
cia. Y el avance tecnolgico ms sorpren- pica, mediante la colocacin de vlvulas y
dente en este terreno visual se trata de la fenestraciones en pacientes con EPOC y en-
microscopia confocal(30) en el que gracias fisema previamente seleccionados, que per-
a una sonda de fibra ptica con fluores- miten la salida de secreciones y aire atra-
cencia microscpica se puede ver la mi- pados en la zona posterior a la vlvula pero
croestructura de la pared bronquial; es impide de nuevo la entrada de aire. Otras
como mirar al microscopio la pared bron- nuevas tecnologas de ablacin endobron-
quial in vivo. La broncoscopia con nave- quial, el microdebrider y los balones de re-
gacin electromagntica (31) que, diri- seccin, estn en actual evaluacin.
BIBLIOGRAFA 14. Disdier Vicente C, Rodrguez de Castro F. Pun-

1. British Thoracic Society guidelines on diag- cin transbronquial espirativa. Arch Bronco-
nostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56 neumol 2000; 36: 580-93.
suppl 1:i1-i21. 15. Sheski F, Mathur P. Endobronchial ultrasound.
2. Navdeep S. Rai and Alejandro C. Arroliga. In- Chest 2008; 133: 264-70.
dications, contraindications, and medications. 16. Puente Maestu L, Rodrguez Hermosa JL, Ca-
En: Ko-Pen Wang and Atul C. Mehta. Flexible lle Rubio M. Indicaciones y tcnica de la fi-
Bronchoscopy. EE.UU: Blackwell Science, brobroncoscopia. Monografas Neumomadrid:
1995; 34-59. vol X/2007: 37-51.
3. Puente Maestu L, Rodriguez Hermosa JL, Ca- 17. Burgus C, Puzo C, Carrillo B, Sastre A. Lim-
lle Rubio M. Indicaciones y Tcnica de la fi- pieza, desinfeccin y esterilizacin del instru-
brobroncoscopia. En: Daz-Agero lvarez P y mental de broncoscopia. En: Manual SEPAR
Flandes Aldeyturriaga J. Broncoscopia diag- de Procedimientos. Madrid. Luzn 5 S.A; 2002
nstica y teraputica. Monografas NEUMO- p 4-13.
MADRID. Volumen X/2007; 37-51.
18. Daz Agero lvarez P, Canseco Gonzalez F, Gil
4. Castella J, Puzo MC. Indicaciones de la tcni-
Alonso JL. Indicaciones y Tcnica de la bron-
cas broncolgicas. Complicaciones. Con-
coscopio rgida. En: Daz-Agero lvarez P y
traindicaciones. En: Castella J, Puzo MC, edi-
Flandes Aldeyturriaga J. Broncoscopia diag-
tores. Broncologa. Barcelona. Salvat,1982; 61-
nstica y teraputica. Monografas NEUMO-
72.
MADRID. Volumen X/2007; 37-51.
5. Sandeep Mehrishi, Suhail Raoof and Athul
Mehta. Therapeutic Flexible Bronchoscopy. 19. Beamis JF. Rigid bronchoscopy. En: Beamis
En: Douglas E. Wood. Therapeutic Bron- J, Marthur P, eds. Interventional Pulmonology.
choscopy. Chest Surgery Clinics of North Ame- New York, McGraw-Hill, 1998; 17-28.
rica. Volume 11, number 4, november 2001; 20. Colt HG. Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin
657-90. N Am 1996; 6: 277-91.
6. Udaya B.S. Prakash. Bronchoscopy. Raven 21. Reichle G, Freitag L, Kullmann H-J, Prenzel
Press. New York. EE.UU,1994. R, Macha H-N, Farin G. Argon plasma coa-
7. Peter Stradling. Diagnostic Bronchoscopy. A gulation in bronchology: A new method - Al-
Teaching Manual. Sixth Edition. Churchill Li- ternative or complementary. J Bronchol 2000;
vingstone. 1991. 7: 109-17.
8. Castella Riera J. Broncoscopia general. En: Me- 22. Homasson JP, Renault P, Angebault M, Bon-
dicina Respiratoria. SEPAR: 2006: 409-28. niot JP, Bell NJ. Bronchoscopic cryotherapy
for airway structures caused by tumors. Chest
9. American Society of Anesthesiologist Task For-
1986; 90: 159-64.
ce on Sedation and Analgesia by Non Anest-
hesiologist. Practice guilines for sedation and 23. Midulla F, de Clic J, Barbato A, Bush A, Eber
analgesia by non-anesthesiologist. Anesthe- E, Kotecha S, Haxby E, Moretti C, Pohunek P,
siology 2002; 96: 1004-17. Ratjen F. Flexible endoscopy of paediatric air-
10. Guidelines for sedation and/or analgesia by ways. Eur Respir J 2003; 22: 698-708.
non-anesthesiology doctors. European Jour- 24. Isabel Barrio Gmez de Agero M, Antelo Lan-
nal of Anesthesiology 2007; 24: 563-7. deira C, Daz-Agero lvarez P. Fibrobroncos-
11. Flandes Aldeyturriaga J, Ortega Gonzlez A. copia infantil. Monografas Neumomadrid.
Necesidades y organizacin de una unidad de Broncoscopia Diagnstica y Teraputica. Vo-
endoscopia respiratoria. Manual de procedi- lumen X/2007; 163-73.
mientos SEPAR: 2008. 25. Prez Ruiz E, Barrio Gmez de Agero MI,
12. lvarez-Sala R, Gmez Carrera L, Cabanillas y Grupo de Tcnicas de la Sociedad Espa-
JJ. Broncoscopia diagnstica. Monografias Neu- ola de Neumologa Peditrica. Broncosco-
momadrid: vol X/2007: 71-84. pio Flexible en el nio: Indicaciones y as-
pectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60:
13. Castella J, Ancoechea J, LLorente JL el al. La-
354-66.
vado broncoalveolar. En: Caminero Luna JA,
Fernndez Fau L, eds. Recomendaciones SE- 26. ERS Task Force on bronchoalveolar lavage
PAR. Ediciones Doyma SA. Barcelona 1998: in children. Bronchoalveolar lavage in chil-
79-100. dren. Eur Respir J 2000; 15: 217-31.
Broncoscopia 71
27. Word RE and Prakash UBS. Paediatric Fle- 30. Thiberville L et al. In Vivo Imaging of the Bron-
xible Bronchocopy. En: Bronchoscopy. Pra- chial Wall Microstructure Using Fibered Con-
kash USB. Mayo Fundation, 1994. Raven Press. focal Fluorescence Microscopy. AJRCCM (2007).
New York; 345-56. 31. Herth FJ, Ernst A. Innovative bronchoscopic
28. Beamis JF, Beckcer HD, Cavaliere S, Colt H, diagnostic techniques:endobronchial ultra-
Daz-Jimnez JP, Dumon FJ, Edell E, Kovitz KL, sound and electromagnetic navigation. Curr
Macha HN, Metha AC, Marel M, Noppen M, Opin Pulm Med 2005; 11(4): 278-81.
Strausz J, Sutedja TG. ERS/ATS statement on 32. Gerard Cox MB, Neil C Thomson MD, Adal-
interventional pulmonology. Eur Respir J berto S. Rubin, MD, Robert M. Niven, MD,
2002;19: 356-73. Paul A. Corris, MD, Hans Christian Siersted,
29. Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, Iyoda A, Yos- MD, Ronald Olivenstein, MD, Ian D. Pavord,
hida S, Sekine Y, et al. High magnification MD, David McCormack, MD, Rekha Chaud-
bronchovideoscopy combined with narrow huri, MD, John D. Miller, MD, Michel Lavio-
band imaging could detect capillary loops of lette, MD, for the AIR Trial Study Group. Ori-
angiogenic squamous dysplasia in heavy smo- ginal Article Asthma Control during the Year
kers at high risk for lung cancer.Thorax 2003; after Bronchial Thermoplasty. N Engl J Med-
58(11): 989-95. Volume 356(13): 1327-1337 March 29, 2007.
Captulo 5 Tabaquismo
S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive2,
C.A. Jimnez Ruiz3, S. Flrez Martn4
1Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
2Hospital General de la Defensa. Madrid.
3Unidad Especializada en Tabaquismo.
4Hospital Severo Ochoa. Madrid
RESUMEN en aumento y ser de unos 10 millones para

El tabaquismo est considerado actual- el ao 2030. Toda esta evidencia debera
mente como una enfermedad crnica de ca- hacer reflexionar a los profesionales sani-
rcter adictivo y recidivante. Es la principal tarios para implicarse activamente en este
causa evitable de mortalidad y morbilidad grave problema sanitario.
prematura en los pases occidentales. Como en cualquier otra enfermedad
En Espaa, segn los datos de la En- crnica, es necesario realizar una historia
cuesta Nacional de Salud (2006) fuma el clnica para llegar a un buen diagnstico.
29,5% de la poblacin de 16 y ms aos El primer escaln ser identificar al fuma-
(26,4% afirma que fuma a diario y el 3,1% dor, la investigacin y el estudio con la ma-
es fumador ocasional). La prevalencia de yor exactitud posible de las caractersticas
consumo de tabaco en la poblacin de 18- individuales del fumador, nos va a facili-
64 aos de la Comunidad de Madrid en tar realizar un diagnstico acertado, lo que
2007, fue de 33,8% (31,3 fumadores diarios nos permitir instaurar el tratamiento ms
y 2,3%, fumadores ocasionales). apropiado y con mayores posibilidades de
Se han identificado ms de 4.000 sus- xito.
tancias en el humo del tabaco. Desde el Actualmente disponemos de un amplio
punto de vista sanitario, nos interesa, la ni- arsenal teraputico que ha demostrado su
cotina, el monxido de carbono (CO), los eficacia y seguridad, TSN (terapia sustitu-
cancergenos y los oxidantes. La nicotina tiva con nicotina) y no nicotnica (bupro-
es la sustancia responsable de la adiccin pion y vareniclina). Diversos estudios y me-
al tabaco, el CO sera el responsable de la taanlisis demuestran que con tratamiento
patologa vascular, los cancergenos, de la farmacolgico se triplican los resultados
patologa tumoral y las sustancias oxidan- frente al placebo. Cuando se combina el
tes, de la EPOC y el enfisema pulmonar. tratamiento farmacolgico con apoyo psi-
El tabaco se cobra ms de 5 millones de colgico se mejoran sustancialmente los re-
vidas al ao, cifra que presumiblemente ir sultados.
73
74 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jimnez Ruiz, S. Flrez Martn
INTRODUCCIN tabaco a diario segn sexo desde 1993 a

El tabaquismo est considerado actual- 2006 muestra que se ha producido un con-
mente como una enfermedad crnica y re- tinuo descenso en el porcentaje de hom-
currente. Es la principal causa aislada evi- bres fumadores diarios.
table de mortalidad y morbilidad prema- En mujeres, hay que destacar que, des-
turas en los pases occidentales. Hasta aho- de el ao 2003, parece que se ha inverti-
ra el uso del tabaco se ha asociado a ms de do la tendencia ascendente en el porcen-
25 enfermedades, incluyendo enfermeda- taje de mujeres fumadoras diarias. As,
des cardiovasculares, cncer y enfermeda- mientras que en 1993 un 32,1% de la po-
des respiratorias, entre otras. blacin de 16 y ms aos (44,0% de los
En la actualidad, el tabaquismo origina hombres y 20,8% de las mujeres) consuma
un problema de salud pblica de tal mag- tabaco a diario, en 2001, ese porcentaje fue
nitud que la Organizacin Mundial de la del 31,7% (39% de los hombres y 24% de
Salud (OMS) lo ha considerado como una las mujeres), en 2003, ese porcentaje fue
de las ms grandes amenazas para la salud de 28,10% (34,2% en varones y 22,4% en
mundial en el actual milenio. Segn da- mujeres) y en 2006 del 26,4 (31,6% de los
tos de la OMS, el tabaco se cobra ms de hombres y 21,5% de las mujeres) (Tabla 1).
5 millones de vidas al ao, cifra que presu- Respecto a los jvenes entre 16 y 24
miblemente ir en aumento y ser de unos aos, el hbito tabquico afecta al 26,9 de
10 millones para el ao 2030. la poblacin. Las mujeres fumadoras su-
Todo lo anterior debera sensibilizar al peran a los hombres en esta edad: 28,9%
colectivo de los profesionales sanitarios a de las mujeres frente al 25% de los hom-
implicarse activamente en este grave pro- bres.
blema sanitario y a diagnosticar y tratar co- En el ao 2001 se atribuyeron 54.233
rrectamente a todos los fumadores para ayu- muertes al consumo de tabaco en la po-
darles en el proceso de abandono y alcan- blacin adulta de Espaa de las que 49.366,
cen la abstinencia. fueron varones, y 4.867, mujeres.
EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO Epidemiologa descriptiva del tabaquismo

Epidemiologa descriptiva en la Comunidad de Madrid
del tabaquismo en Espaa La prevalencia de consumo de tabaco
Segn los datos de la Encuesta Nacio- en la poblacin de 18-64 aos de la Co-
nal de Salud (ENS) del ao 2006, en Es- munidad de Madrid durante el 2007 fue
paa cada vez se fuma menos y se ha fre- del 33,8% (31,3 fumadores diarios y 2,5%
nado en crecimiento de fumadoras(1). fumador ocasional), siendo ligeramente su-
Por lo que respecta a los hbitos de vida perior en los hombres (34,8%) respecto a
que estn relacionados con el consumo de las mujeres (32,9%). La proporcin de ex-
tabaco, el 29,5 de la poblacin de 16 y ms fumadores es del 23,6% y un 42,6% nunca
aos son fumadores (el 26,4% afirma que haba fumado(2) (Fig. 1).
fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasio- Cuando analizamos estas diferencias dis-
nal), el 20,5% se declara exfumador, y el gregadas por gnero y edad observamos
50% dice que nunca ha fumado. que en el grupo de 18-24 aos el consumo
Por sexo, el porcentaje de fumadores de tabaco en las mujeres es ligeramente su-
varones es del 31,6% y del 21,5% de las mu- perior al de los hombres, mantenindose
jeres. a un nivel similar hasta los 50-54 aos, edad
La evolucin del porcentaje de pobla- a partir de la cual, las diferencias se invier-
cin de 16 aos y ms aos que consume ten a favor de los hombres.
Tabaquismo 75
TABLA 1. Prevalencia (%) fumadores diarios, cha tarea por realizar ya que en la actua-
segn ao (ENS). lidad todava una de cada tres personas de
Ao Total Hombres Mujeres
18-64 aos y de 15 y 16 aos fuma habi-
tualmente.
1993 32,1 44 20,8
2001 31,7 39,2 24,7 COMPOSICIN FSICO-QUMICA
2003 28,1 34,2 22,4 DE LA PLANTA Y DEL HUMO
2006 26,4 31,6 21,5 DEL TABACO
La planta del tabaco
La planta del tabaco denominada Ni-
Uno de cada tres jvenes de 15-16 aos cotiana Tabacum pertenece al gnero Nico-
fuma actualmente y la prevalencia de fu- tiana, que a su vez tiene 4 variedades: bra-
madores diarios es del 17,2%, siendo esta silensis, havanensis, virginica y purpurea. Es
proporcin ligeramente superior en las mu- una planta solancea que crece en am-
jeres (18,3%) respecto a los hombres bientes hmedos a temperaturas entre 18
(16,0%). y 22 C. La hoja se compone de agua y ma-
Cuando se tiene en cuenta a la pobla- teria seca. El agua constituye el 80% del
cin mayor de 15 aos, la prevalencia en peso total. La materia seca est formada por
este caso en la Comunidad de Madrid es sustancias orgnicas que se dividen en ni-
del 28,2% y se posiciona en torno a la me- trogenadas (protenas, aminocidos, amo-
dia en Espaa, con una prevalencia del naco y alcaloides, nicotina) y no nitroge-
26,4% (ENS 2006). nadas (hidratos de carbono, polifenoles,
El promedio de edad en el que co- glucsidos, resinas, cidos orgnicos, sus-
mienzan a fumar al menos un cigarrillo tancias aromticas y aceites etricos), y sus-
a la semana, las personas que en la actua- tancias inorgnicas(3).
lidad fuman diariamente es a los 17 aos
en los hombres y a los 16 aos en las mu- Componentes del humo del tabaco
jeres. Se han identificado ms de 4.000 com-
En el ao 2004, el tabaco ocasion ponentes del humo del tabaco. La deter-
5.304 muertes en la Comunidad de Ma- minacin de estos componentes se realiza
drid, lo que supone el 13,6% de todos los tras hacerlo pasar a travs de un filtro tipo
fallecimientos ocurridos en individuos de Cambridge. La fase de humo que atraviesa
35 y ms aos de edad ese ao en nuestra dicho filtro se llama gaseosa y la que se que-
regin. da, partcula(4). Alguno de los componen-
El 87,5% de las muertes atribuibles al tes ms perjudiciales se muestran en la ta-
tabaquismo ocurrieron en varones (4.642) bla 2.
y el 12,5%, en mujeres (662). Cuando se fuma se forman dos tipos
Dos tercios de las muertes ocurridas de corrientes de humos: la corriente prin-
por el tabaco fueron muertes por cuatro cipal, que es la generada por el propio fu-
causas: cncer de pulmn (33,2%), EPOC mador tras una calada, y la corriente se-
(18,7%), cardiopatia isqumica (11,6%) y cundaria es la que se desprende esponta-
enfermedad cerebrovascular (5,7%). neamente del cigarrillo en combustin
Las tendencias mas recientes del con- (humo emanado), que junto con la que
sumo de tabaco muestran una reduccin expulsa el fumador (humo exhalado) es
positiva de la prevalencia tanto en hom- la que inhala el fumador pasivo(4). La co-
bres como en mujeres y en la poblacin rriente secundaria es ms peligrosa que la
adulta y juvenil. Sin embargo, queda mu- principal por contener mayores concen-
FIGURA 1. Consumo de tabaco. Poblacin de 18-64 aos. Comunidad de Madrid.
TABLA 2. Principales componentes del humo ms alto de nicotina en sangre se adquie-

del tabaco. re a los pocos minutos de empezar el con-
sumo, as la concentracin es de unos 40-
Fase de gas Fase de partcula 50 ng/ml a los 5 minutos, descendiendo
a 10 ng/ml a los 30 minutos, y se mantie-
Nitrgeno cido oleico ne estable hasta los 60 minutos para lue-
Dixido de carbono Nicotina
CO Agua
go disminuir a valores previos (1-8 ng/ml)
Metano Alquitranes a las 2 horas, estando ya el fumador nece-
xido nitroso Fenol sitando otro cigarrillo. La nicotina pro-
Acetaldehido Catenol duce sobre el sistema cardiovascular un in-
Acetona Pireno cremento de la frecuencia cardiaca, au-
Cianidina Benzo(a)pireno mento de tensin arterial, vasoconstric-
Tolueno 2,4 dimetil-fenol cin cutnea y disminucin de la tempe-
Acrolena Fitosteroles
Dimetil-nitrosamina Indol. 2
ratura corporal. Sobre el aparato digesti-
Benceno Sigmasterol vo produce nuseas y vmitos, diarreas e
Nitrobenceno M y p cresol hipersalivacin. En el sistema endocrino
Amonaco Glicerol provoca incremento de liberacin de GH,
cortisol, ACTH y ADH, aumentando el me-
tabolismo graso y el gasto energtico. So-
traciones de determinados productos t- bre el sistema nervioso central produce li-
xicos, ver figura 2. beracin de epinefrina y nor-epinefrina,
vasopresina y beta-endorfinas. Su accin
Nicotina sobre el nucleus ceruleus y el sistema do-
Es un alcaloide incoloro y voltil. Apro- paminrgico mesolmbico provoca de-
ximadamente el 33% de la nicotina ab- pendencia del tabaco, por lo que es la sus-
sorbida se distribuye por todo el organis- tancia responsable de la adiccin al taba-
mo con gran rapidez, llegando en 9-19 seco y su falta en niveles suficientes en san-
gundos al cerebro. Su principal metaboli- gre produce un sndrome de abstinencia,
to es la cotinina, que se puede detectar en por lo que se debe considerarse una dro-
sangre, saliva y orina de fumadores. El pico ga(4,5).
Tabaquismo 77
Ac
Ni
Fe
Pi
Ac
Be
CO
CO
Ac co
rid
co
no
et
.l
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2
.s
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c
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FIGURA 2. Comparacin de % en la composicin de la corriente principal y la secundaria.
Monxido de carbono nos completos) y carcingenos de accin

Este componente entra en los pulmo- indirecta: requieren una activacin meta-
nes con cada pipada del fumador y de ah blica que los convierta en sustancias ca-
pasa a la sangre, producindose la carbo- paces de unirse a las macromolculas de las
xihemoglobina. Afecta a la pared vascular, clulas, sobre todo DNA y protenas. Des-
aumentando el depsito de lpidos y pro- pus son capaces de comportarse como ver-
duciendo las placas de ateroma. Puede me- daderos carcingenos(4,5).
dirse en el aire espirado de los fumadores
mediante la cooximetra, prueba que se Sustancias oxidantes
utiliza para validar la abstinencia tabqui- Los radicales txicos de oxgeno, los
ca(4,5). xidos de nitrgeno, carbono, cadmio, ci-
do cianhdrico y frmico, forman parte de
Carcingenos este grupo de sustancias que oxidan la me-
Son aquellas sustancias que, actuando tionina del sistema alfa-1-proteasa inhibi-
sobre una clula, producen alteraciones dor.
que desembocan en una lesin tumoral. As se facilita la sntesis y liberacin de
Existen varios tipos: carcingenos de accin enzimas proteolticas lo que facilitara el
directa que en dosis apropiadas causan, por desarrollo del enfisema pulmonar en los
s mismos, cambios malignos (carcinge- fumadores(4,5).
PATOLOGA ASOCIADA mero de cigarrillos consumidos diaria-

AL CONSUMO DEL TABACO mente y los aos que se ha mantenido el
Tabaco y cncer hbito. En no fumadores la disminucin
La relacin entre el tabaco y el cncer anual del FEV1 no supera los 30 ml al ao,
de pulmn ha sido confirmada mediante mientras que el fumador susceptible pier-
numerosos estudios epidemiolgicos, sien- de de 40 a 100 ml al ao. El abandono del
do el responsable directo del 90% de los tabaco logra una disminucin del riesgo de
casos. Existe una clara asociacin entre el mortalidad, consiguiendo un menor des-
riesgo de presentar cncer de pulmn y el censo del FEV1 que los que continan fu-
nmero de cigarrillos que se consumen, mando(7). El tabaco se asocia tambin con
duracin del consumo, contenido de al- un incremento de la hiperreactividad bron-
quitrn de los cigarrillos y exposicin a as- quial, los fumadores presentan mayor vul-
besto y otros contaminantes. En fumado- nerabilidad para padecer infecciones del
res de menos de 20 cigarrillos al da, el ries- tracto respiratorio inferior. Tambin se han
go relativo de desarrollar cncer de pul- descrito un aumento de las complicacio-
mn es 18,8 veces superior al encontrado nes respiratorias post-quirrgicas como
en no fumadores, y en los fumadores de consecuencia de fumar(3).
ms de 20 cigarrillos la cifra se eleva a 26,9
veces(4). Cuando se deja de fumar se pro- Enfermedades cardiovasculares
duce un descenso progresivo del riesgo de El consumo de tabaco es uno de los
manera que, a los 15 aos, ste se reduce principales factores de riesgo de morbili-
en un 80-90%. Otras enfermedades neo- dad y mortalidad por cardiopata isqu-
plsicas frecuentes son el cncer de larin- mica, siendo el responsable del 30% de to-
ge, cavidad oral, vejiga, rin y esfago. das las cardiopatas coronarias. El riesgo
Tambin se ha asociado a cncer de est- aumenta con la cantidad de cigarrillos con-
mago, pncreas, hgado, cervix y tumores sumidos. Al abandonar el tabaco dismi-
genitales(3). nuye el riego de morir por cardiopata co-
ronaria, de manera que a los 10 aos el
Tabaco y enfermedad respiratoria riesgo es muy similar a los no fumado-
El tabaco es el principal desencade- res(8,9). Seguir fumando despus de un epi-
nante de enfermedades respiratorias. La sodio de infarto agudo es predictor de mal
aparicin de tos y expectoracin es tres ve- pronstico, aumentando la probabilidad
ces ms elevada en los fumadores. El humo de infarto en 4 veces respecto a los que de-
del tabaco altera la estructura de la va a- jan de fumar. El tabaco tambin se aso-
rea con prdida de cilios, hiperplasia de cia con el desarrollo y progresin de en-
glndulas mucosas y metaplasia escamosa, fermedad vascular perifrica. La trombo-
adems de destruccin de alvolos peri- angetis obliterante, enfermedad que afec-
bronquiales, y reduccin del nmero de ta a los pequeos vasos, aparece de forma
pequeas arterias(6). Como consecuencia casi exclusiva en fumadores, y la nica ma-
de esto, se produce deterioro progresivo nera de prevenir la amputacin es dejan-
de la funcin pulmonar, pudiendo desa- do de fumar. El tabaquismo favorece tam-
rrollar EPOC. Slo del 15 al 20% de los fu- bin la aparicin de accidentes cerebro-
madores desarrollan EPOC, lo que hace vasculares, llegando a ser el riesgo 4 veces
pensar que existen mecanismos intrnse- superior respecto a los no fumadores, con
cos determinantes de esa susceptibilidad una clara relacin dosis-respuesta y una
individual. Adems, influyen de manera di- disminucin del riesgo al abandonar el ta-
recta la edad de inicio del consumo, el n- baco(3,8).
Tabaquismo 79
Otras enfermedades relacionadas no el humo, tiempo entre cigarrillos, n-

con el tabaco mero de caladas, y cunto tarda en fumar-
El hbito de fumar se relaciona tambin se el primer cigarrillo del da) as como co-
con otros procesos patolgicos: rinitis, si- nocer si fuma acompaando a una situa-
nusitis, enfermedades periodontales, otitis, cin relajante o ms en una situacin de
alteraciones hormonales, enfermedad ul- ansiedad o de estrs. Tambin se debe co-
cerosa gastroduodenal, retraso en cicatri- nocer si hubo intentos previos de abando-
zacin de heridas, fertilidad reducida, meno; conocer si alguno de los intentos fue
nopausia precoz e impotencia(8). Hay que en el ltimo ao, qu tratamiento emple
destacar tambin el efecto del humo del ta- y los motivos de recada.
baco en el embarazo: se ha observado ma-
yor riesgo de partos prematuros, placenta Exploracin fsica
previa, embarazo ectpico y aborto espon- Debe realizarse una exploracin fsica
tneo, as como una disminucin del peso general pero prestando atencin a deter-
al nacer y mayor riesgo de muerte sbita minados signos que nos pueden indicar la
del lactante en hijos de madres fumado- presencia de patologa relacionada con el
ras(3). consumo de tabaco (exploracin fsica ge-
neral, estado de conjuntivas y mucosa oro-
DIAGNSTICO CLNICO: farngea, dientes y uas, presin arterial y
HISTORIA CLNICA Y EXMENES pulso, peso y talla, ndice de masa corporal
COMPLEMENTARIOS y auscultacin cardiorrespiratoria).
Hace ya algunos aos fueron estable-
cidos, en un documento de consenso(10), Exploraciones complementarias
un grupo de parmetros clnicos y analti- Aunque ninguna de estas pruebas es im-
cos que deben efectuarse obligatoriamen- prescindible para realizar el diagnstico de
te en cada fumador, a estos parmetros se grado de fumador ni para indicar el trata-
les ha denominado el conjunto mnimo de da- miento, se podrn realizar determinacio-
tos diagnsticos del fumador (CMDF), pero nes de laboratorio que incluirn un he-
antes debe realizarse una historia clnica mograma, un estudio bioqumico para des-
adecuada del fumador. cartar otros factores de riesgo (hiperuri-
cemia, hiperglucemia y dislipemias), un es-
Historia clnica al paciente fumador(11,12) tudio de coagulacin ya que el monxido
Anamnesis de carbono (CO) se ha relacionado con fe-
Es necesario preguntar al fumador so- nmenos de hipercoagulabilidad y con for-
bre los antecedentes patolgicos generales macin de placas de ateroma. Por otra par-
y la medicacin que utiliza (Fig. 3). En te, se debe realizar una espirometra para
cuanto a la historia tabquica, se debe pre- determinar la funcin pulmonar.
guntar en primer lugar por los anteceden-
tes de tabaquismo, como el consumo de los Conjunto mnimo de datos diagnsticos
padres, la edad de experimentacin y de del fumador (CMDF)(10)
consumo habitual del fumador, y por los Cantidad de tabaco consumido
fumadores que conviven con el paciente en (nmero de paquetes/ao)
su domicilio, trabajo y entorno. En cuanto El nmero de paquetes ao es la razn
al consumo actual del fumador hay que pre- entre el nmero de cigarrillos fumados al
guntar por el nmero de paquetes ao, can- da por el nmero de aos que se lleva fu-
tidad de nicotina de sus cigarrillos e inda- mando partido por 20. El conocimiento de
gar en su patrn de consumo (si inhala o ste parmetro puede servir para valorar la
FIGURA 3. Protocolo de actuacin diagnstica (extrado de la referencia 10).
posibilidad de desarrollar enfermedad o se levanta hasta que consume el primer ci-

determinar las posibilidades de xito o fra- garrillo (en la primera media hora) y cul
caso en un intento de abandono (Tabla 3). es el cigarrillo que ms necesita consumir
(el primero de la maana) para diagnos-
Fase de abandono ticarlo de un moderado-intenso grado de
Determinar la fase de abandono nos sir- dependencia por la nicotina(10).
ve para plantear el tratamiento, pues los fu-
madores se encuentran en una u otra de- Intentos previos y motivos de recadas
pendiendo de su motivacin para dejar de La existencia de intentos fallidos de
fumar y de su mayor o menor disposicin abandono del tabaco puede ser un ndice
a realizar un serio intento de abandono. de la dependencia que dicho fumador pre-
senta y el anlisis de los motivos de recada
Motivacin para el abandono del tabaco puede ser de gran importancia para pro-
Es til preguntarlo directamente y ob- gramar un plan teraputico con mayores
servar la actitud del paciente. Existen cues- probabilidades de xito. Cabra decir que
tionarios elaborados para este fin (test de de los fracasos tambin se aprende.
Richmond) pero no seran indispensables
como datos mnimos(10). Medicin del CO en aire exhalado
la cooximetra es una exploracin que
Test de Fagerstrm (TF) permite conocer la cantidad de CO que un
Es el instrumento ms til para medir sujeto tiene en el aire que espira y para la
el grado de dependencia fsica que los fu- medicin de este parmetro se utiliza el co-
madores tienen por la nicotina. No siem- oxmetro. En general, existe una relacin
pre es necesario realizar la totalidad del test directa entre el nmero de cigarrillos con-
para conocer el grado de dependencia. Bas- sumidos y las concentraciones de CO en el
tara con preguntar al fumador el nmero aire espirado por el fumador (a un mayor
de cigarrillos que consume al da (si ms nmero de cigarrillos le corresponde unas
de 20), el tiempo que transcurre desde que ms altas concentraciones de CO en el aire
Tabaquismo 81
TABLA 3. Diagnstico del fumador.
En cuanto al grado de tabaquismo

Grado de tabaquismo N paquetes/ao CO en aire espirado
Leve 5 paq/ao o menos Menos de 15 ppm
Moderado > 5 y < 15 paq/ao > 15 y < 25 ppm
Intenso > 15 paq/ao > de 25 ppm
CO: monxido de carbono
En cuanto a su fase de abandono
- Precontemplacin: no se plantea el abandono del tabaco
- Contemplacin: intentara dejar de fumar en los prximos seis meses
- Preparacin: desea realizar un serio intento de abandono en el prximo mes
En cuanto a su grado de dependencia fsica por la nicotina
- Grado leve: consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primer cigarrillo del da
despus de 30 minutos de levantarse y no es se el que ms necesitan
- Grado moderado/intenso: consumen ms de 20 cigarrillos al da, fuman su primer
cigarrillo en la primera media hora despus de levantarse y es se el que ms necesitan y
refieren intentos previos de abandono fallidos por manifestaciones del sndrome de
abstinencia
espirado). El conocimiento de las concen- O t ros test disponibles(14)

traciones de CO permite diagnosticar con El test de Russell, que identifica tipos
mayor precisin el grado de tabaquismo. de fumador, el test de dependencia Ciga-
Se sabe que los fumadores con concentra- rette Dependence Scale (CDS), test de ansie-
ciones ms altas de CO en su aire espirado dad (Beck Anxiety Inventory), test de moti-
desarrollan enfermedades relacionadas con vacin (Hospital Henri Mondor).
el consumo de tabaco con mayor probabi-
lidad que aquellos que tienen concentra- Cuestionarios de valoracin
ciones ms bajas, es decir, se puede utilizar del sndrome de abstinencia
como factor de riesgo. Las ventajas que pre- Escala de Wisconsin, o basados en la sin-
senta medir el CO son: que es un parme- tomatologa del sndrome con escalas sen-
tro objetivo de dao y marcador real de abs- cillas.
tinencia y que es un dato objetivo de me- Como resumen y a la luz de los resulta-
jora (factor motivador)(10,13). dos obtenidos en el anlisis del CMDF, en
la figura 3 se expone el protocolo de abor-
Otras pruebas de utilidad daje del fumador y en la tabla 3, el diag-
En la actualidad disponemos de otras nstico de tabaquismo del fumador.
herramientas tiles que se pueden aadir
para el estudio del fumador: TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Todos los profesionales sanitarios esta-
Anlisis de dependencia(14) mos obligados a preguntar acerca del con-
Disponemos del DSM IV TR y del CIE sumo del tabaco en todos nuestros pacien-
10 que se basan en la presencia de unos cri- tes. Aquellos sujetos que no son fumadores
terios para establecer dependencia. Para la deben ser felicitados y se les debe alentar
valoracin de la dependencia psicosocial para que sigan as. Aquellos que llevan ms
se dispone del test de Glover Nilsson. de seis meses sin fumar deben ser anima-
dos a que persistan en el abandono y ofer- daje teraputico del fumador que quiere
tarles nuestro asesoramiento para facilitar- dejar de serlo. Es imprescindible que este
les el abandono definitivo. En todos los ca- tipo de tratamiento sea suministrado a todo
sos el tipo de tratamiento que los fumado- fumador que est realizando un serio in-
res reciban para dejar de fumar debe estar tento de abandono de consumo de tabaco,
determinado por el grado de motivacin a no ser que existan contraindicaciones
que tengan para hacerlo. para ello. En slo tres grupos de fumado-
Clsicamente se considera que el trata- res no se ha encontrado suficiente eviden-
miento del fumador es diferente depen- cia cientfica como para recomendar de for-
diendo del grado de motivacin que ste ma regular este tipo de tratamiento: fuma-
tenga para dejar de serlo. Expondremos dores de 10 o menos cigarrillos diarios, fu-
aqu el tratamiento que deben recibir aque- madoras embarazadas, y fumadores ado-
llos fumadores que estn en fase de pre- lescentes(15-18).
paracin, es decir, aquellos que quieren re- La tabla 4 muestra los tipos de trata-
alizar un serio esfuerzo para dejar de fumar miento farmacolgico que han sido reco-
en el momento actual. mendados por las diferentes normativas de
tratamiento del tabaquismo(15-18). A conti-
Tratamiento del tabaquismo de los nuacin los expondremos ms detenida-
fumadores en fase de preparacin mente, haciendo especial mencin de aque-
Todas las recomendaciones sobre tra- llos que estn reconocidos por las autori-
tamiento del tabaquismo entienden que dades sanitarias espaolas(17).
este debe incluir una combinacin de tra-
tamiento farmacolgico para aliviar la de- Chicles de nicotina
pendencia del fumador por la nicotina y Se trata de una pieza de goma de mas-
apoyo psicolgico para combatir la adic- car que contiene 2 4 mg de nicotina. La
cin que tiene por el consumo inhalado de ltima revisin Cochrane muestra que la
tabaco(15-18). A continuacin expondremos odds ratio para la abstinencia utilizando chi-
separadamente uno y otro. cles de nicotina es de 1,43 (95% IC: 1,33-
1,53). Estas cifras son independientes de
Apoyo psicolgico la duracin de la terapia, de la intensidad
El apoyo psicolgico debe ser propor- de la ayuda psicolgica que el paciente re-
cionado a todos los fumadores cuando es- ciba y del contexto donde se ha realiza-
tn realizando un serio intento de abando- do el programa de deshabituacin. Exis-
no de consumo de tabaco. La intensidad del ten, tambin, pruebas suficientes para re-
mismo puede variar dependiendo del n- comendar la utilizacin de chicles de 4 mg
mero de visitas que se establezcan, del tiem- de nicotina en fumadores con alta de-
po que se dedique a cada una de ellas, o, in- pendencia fsica en comparacin con los
cluso, de las diferentes tcnicas que se em- de 2 mg, siendo la odds ratio de 2,20 (95%
pleen en las mismas. En general, se consi- IC: 1,85-3,25)(19). El chicle es una forma
dera que un mayor nmero de visitas, una de administracin de nicotina relativa-
mayor duracin de las mismas y una ms in- mente rpida. sta es una de sus caracte-
tensa actividad durante ellas, se sigue de un rsticas diferenciales. Por un lado, puede
incremento de la eficacia de la intervencin. ser utilizado de forma puntual con el ob-
jetivo de controlar situaciones de craving
Tratamiento farmacolgico intenso y, por otro, puede ser administra-
El tratamiento farmacolgico del taba- do de forma pautada para conseguir ni-
quismo es una parte fundamental del abor- veles continuos de nicotinemia que ayu-
Tabaquismo 83
TABLA 4. Tipos de tratamiento farmacolgico del tabaquismo.
1. Tratamientos farmacolgicos de primera lnea

- Chicles de nicotina
- Parches de nicotina
- Inhalador bucal de nicotina
- Spray nasal de nicotina
- Pastillas de nicotina (Lozenges)
- Reduccin progresiva del nmero de cigarrillos consumidos diariamente utilizando
chicles de nicotina. Mtodo RHD
- Bupropion
- Vareniclina
- Combinaciones medicamentosas
- Parches ms chicles de nicotina
- Parches ms inhalador bucal de nicotina
- Parches ms spray nasal de nicotina
- Parches ms bupropin
- Parches ms nortriptilina
- Parches ms paroxetina
- Parches ms venlafaxina
2. Tratamiento farmacolgico de segunda lnea
- Nortriptilina
- Clonidina
darn a que el fumador alivie sus sntomas ca el parche en cualquier zona de su piel e,
del sndrome de abstinencia. independientemente de lo que haga, ob-
tendr adecuados niveles de nicotina en su
Parches de nicotina sangre. Por ello, es el tratamiento sustitu-
El parche es un dispositivo cargado de tivo ideal en fumadores que quieren dejar
nicotina que est dispuesto para liberarla de serlo, sin que sea necesaria una cola-
a travs de la piel cuando es adherido a la boracin muy activa por su parte. Esta ca-
misma. Existen dos tipos de parches: unos racterstica, unida a su fcil utilizacin y a
que liberan nicotina durante 24 horas y que la escasez de efectos adversos que produce,
deben ser utilizados durante todo el da y lo convierten en una de las formas de TSN
otros que la liberan durante 16 horas y que ms utilizadas en el mercado OTC.
deben ser utilizados mientras que el sujeto
est despierto. Algunas consideraciones para
El ltimo meta-anlisis demuestra que incrementar la eficacia de la TSN
la odds ratio para la abstinencia con parches En los ltimos aos, se han realizado di-
de nicotina comparada con los controles ferentes estudios con el objetivo de obte-
fue de 1,66 (95% IC: 1,53-1,81). Estas cifras ner un incremento significativo de la efi-
son independientes de la intensidad de la cacia de este tipo de tratamiento. Para ello,
ayuda psicolgica que el paciente reciba y se han seguido varias lneas de investiga-
del contexto donde se ha realizado el pro- cin: incrementar las dosis de TSN, incre-
grama de deshabituacin(19). El parche re- mentar el tiempo de utilizacin de los tra-
presenta una forma de administracin de tamientos, utilizar TSN en perodo inme-
nicotina lenta y progresiva. El sujeto colo- diato al abandono, combinar diferentes for-
mas de TSN y buscar nuevas formas de ad- que utilizaron placebo. Dos meta-anlisis
ministracin de la nicotina(15,20-22). han confirmado estos hallazgos. El prime-
La mayor eficacia del tratamiento com- ro, realizado sobre un total de 8 ensayos cl-
binado con diferentes formas de TSN en nicos, encontr que aquellos fumadores
comparacin con la utilizacin de mono- que reducan el consumo del tabaco utili-
terapia ha sido claramente establecida en zando TSN, multiplicaban por 1,9 sus po-
diferentes meta-anlisis. As, uno de ellos sibilidades de abandonarlo definitivamen-
encontr que la combinacin de parches te en comparacin con los que utilizaban
de nicotina durante ms de 14 semanas y placebo. OR 1,90 (1,46-2,47)(21). El segun-
chicles o spray nasal de nicotina multipli- do, realizado sobre un total de cinco en-
caba por 3,6 las posibilidades de dejar de sayos clnicos, ha encontrado cifras supe-
fumar en comparacin con placebo. OR: riores: OR: 2,5 (1,7-3,7)(15).
3,6 (2,5-5,2). Pero, adems, la utilizacin
de la combinacin demostr ser significa- Bupropin
tivamente ms eficaz que la utilizacin del Bupropin es un polvo blanco amar-
parche de nicotina solo. OR: 1,9 (1,3- go que se expende en forma de compri-
2,7)(15). Es de destacar que la combinacin midos de liberacin sostenida que contie-
de parches de nicotina durante ms de 14 nen 150 mg de sustancia activa. Se sabe que
semanas y chicles o spray nasal de nicotina acta a nivel del ncleo accumbens inhi-
es el tipo de tratamiento farmacolgico que biendo la recaptacin neuronal de dopa-
produce unas ms altas cifras de abstinen- mina; este efecto explicara la reduccin
cia(15). La tabla 5 muestra la OR de los di- del craving que los fumadores experimen-
ferentes tipos de tratamiento farmacolgi- tan cuando lo utilizan. Adems produce
co del tabaquismo. una inhibicin de la recaptacin neuronal
de nor-adrenalina y con ello disminuye los
Mtodo RHD sntomas del sndrome de abstinencia. Un
Durante los ltimos aos se han reali- meta-anlisis que ha evaluado la eficacia de
zado un gran nmero de ensayos clnicos bupropin en 19 ensayos clnicos ha en-
en los que se ha analizado la eficacia de la contrado una OR de 2,06 (95% IC: 1,77-
reduccin como paso previo a la cesacin 2,40)(15).
completa. Tomando en consideracin sus
resultados se observa que reducir el n- Vareniclina
mero de cigarrillos consumidos al da, no Vareniclina es un frmaco especfica-
slo incrementa la motivacin para reali- mente desarrollado para ayudar a los fu-
zar intentos de abandono definitivo del ta- madores a dejar de fumar. Acta como ago-
baco, sino que tambin aumenta las posi- nista parcial selectivo de los receptores ni-
bilidades de conseguirlo. OR: 2,96 (95% cotnicos de las neuronas del rea teg-
IC: 1,90-4,61). Diferentes estudios demos- mental ventral del mesncefalo. Al ser ago-
traron que la utilizacin de TSN, no slo nista parcial cumple caractersticas de los
fue significativamente ms eficaz que pla- agonistas y de los antagonistas. Por ser un
cebo para conseguir una reduccin inten- agonista tiene la capacidad de estimular el
sa y mantenida del consumo de tabaco, sino receptor nicotnico y por ello es capaz de
que tambin se encontr que las cifras de controlar el craving y el sndrome de abs-
abstinencia al cabo del ao de seguimien- tinencia. Pero, por ser un antagonista, es
to eran significativamente superiores en capaz de bloquear los efectos que la nico-
aquellos que obtuvieron reduccin utili- tina produce sobre el receptor; por ello la
zando TSN en comparacin con aquellos utilizacin de vareniclina en un fumador
Tabaquismo 85
TABLA 5. Eficacia e ndice de abstinencia de los diferenes tratamientos farmacolgicos del

tabaquismo aprobados en Espaa, en comparacin con placebo, a los seis meses de seguimiento.
Tratamiento Or. ndice de abstinencia
Parche (ms de 14 S) ms chicle puntuales 3,6 (2,5-3,8) 36,5 (28,6-45,3)

Vareniclina (2 mg/da) 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)
Parche de nicotina ms Bupropion 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)
Parches(ms de 25 mg/da y/o ms de 14 S) 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)
Chicle de nicotina ms de 14 S 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)
Bupropion 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)
Parche de nicotina de 6 a 14 S 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)
Parche de nicotina ms de 14 S 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)
Chicle de nicotina de 6 a 14 S 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)
S: semanas. Tabla modificada de la referencia 15.
que est dejando de fumar facilita que las nual de tabaquismo SEPAR 2 edicin. S. So-
recadas que pueda padecer no se acom- lano Reina y CA. Jimnez Ruz. Ed Masson;
paen de sensacin placentera y recom- Barcelona 2002. p. 35-46.
pensa, y por ello este frmaco ayuda a evi- 5. Prez Trulln A. Naturaleza del humo del ta-
baco. Farmacologa de la nicotina. Arch Bron-
tar que una recada se convierta en fraca-
coneumol 1995; 31: 101-8.
so. Un reciente meta-anlisis ha revisado 4
6. Sethi JM, Rochester CL. Smoking and chronic
ensayos clnicos que estudiaban la efica- obstructive pulmonary disease. En: Smoking
cia de vareniclina y ha encontrado que este and pulmonary cardiovascular diseases. Ed:
frmaco es significativamente ms eficaz Murin S, Silvestri G. Clin Chest Med 2000; 21:
que placebo para obtener abstinencia con- 67-86.
tinua, no slo al final del tratamiento OR 7. Fletcher C, Peto R. The natural history of ch-
3,75 (95% IC: 2,65-5,30), sino tambin al ronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645-
ao de seguimiento [OR 2,96 (95% IC: 48.
2,12-4,12)](22). 8. Lucas P de, Rodrguez JM, Buenda MJ. Pa-
tologa atribuible al tabaquismo. En: Manual
de Tabaquismo SEPAR 2 edicin. Coordina-
BIBLIOGRAFA dores: Solano Reina S, Jimnez Ruiz CA. Ed
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Masson, Barcelona 2002; p. 77-99.
Nacional de Salud de Espaa 2006.
9. Lpez V, Almendro M, Garca JC. Tabaco y en-
2. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de fermedad cardiovascular. En: Tratado de Ta-
Madrid, n 9, vol 13. Septiembre 2007. baquismo. Ed: CA Jimnez Ruz, KO Fa-
3. Gallardo J, Snchez I, Almonacid C. Planta del gerstrm. Ed Ergon; Madrid 2007. p. 131-9.
tabaco. Composicin fsico-qumica del humo 10. Jimnez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Sola-
del tabaco. Patologa asociada a su consumo. no Reina S, Torrecilla Garca M, Domnguez
En: Tabaquismo. Monografas Neumomadrid, Grandal F, Daz-Maroto Muoz JL et al. Re-
vol VII. C.A. Jimnez Ruz, S. Solano Reina. comendaciones en el abordaje diagnstico y
Ed Ergon; Madrid, 2004. p. 27-40. teraputico del tabaquismo. Documento de
4. Ramos L, Ruz Albi T, Fernndez Jorge MA. consenso. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 35-
Composicin del humo del tabaco. En: Ma- 41.
11. Ramos Pinedo A, Prieto Gmez E. Estudio cl- 17. Jimnez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pi-
nico del fumador. Jimnez Ruiz CA y Fa- nedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S,
gerstrm K, Editores. Tratado de tabaquismo. de Granda Orive JI, Grvalos Guzmn J, Ramos
2 Edicin. Madrid, Ergon 2007: 275-86. Casado L, Prez Trullen A, Fagerstrm KO. Re-
12. Alonso Muoz JE. Manejo diagnstico del fu- comendaciones para el tratamiento farmaco-
mador. En Ramos Pinedo y Mayayo ML Uli- lgico del tabaquismo. Propuesta de financia-
barri Coordinadores. Abordaje del tabaquis- cin. Arch Bronconeumol 2008; 44(4): 213-9.
mo. Manual SEPAR de Procedimientos. Bar- 18. Tonnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell
celona, Alaoeste-SEPAR 2007: 9-24. MA, Saracci R, Gulsvik A et al. Higher dosa-
13. Solano Reina S, Garca-Tenorio Damasceno ge nicotine patches increase one-year smoking
A, Granda Orive JI. El paciente que va dejar cessation rates: results from the European CE-
de fumar. En: Barrueco Ferrero M, Hernn- ASE-trial. Eur Respir 1999; 13: 238-46.
dez Mezquita M y Torrecilla Garca M edito- 19. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lan-
res. Madrid, Ergon 2006: 97-114. caster T. Nicotine replacement therapy for
14. Lorza Blasco JJ. Diagnstico de la depen- smoking cessation. Cochrane Database System
dencia a la nicotina. Jimnez Ruiz CA y Fa- Review. 2008 Jan 23;(1): CD000146.
gerstrm K, Editores. Tratado de tabaquis- 20. Shiffman S, Fergusson SG. Nicotine patch the-
mo, 2 Edicin. Madrid, Ergon 2007: 287- rapy prior to quitting smoking: a meta-analy-
306. ses. Addiction. 2008 Apr; 103(4): 557-63.
15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TR et al. Treating 21. Stead LF, Lancaster T. Interventions to redu-
tobacco use and dependence. 2008 update. ce harm from continued tobacco use. Coch-
Clinical Practice Guideline. Rockville, US. De- rane Database Systems Review. 2007 18;(3):
partment of Health and Human Services. Pu- CD 005231.
blic Health Service. May 2008. 22. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine re-
16. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation ceptor partial agonist for smoking cessation.
guidelines for health professionals: an upda- Cochrane database of systematics reviews. 2007
te. Thorax 2000; 55: 987-99. Issue 1 Art No CD006103.
Captulo 6 Insuficiencia respiratoria crnica

M J. Rodrguez Nieto1, P. Resano Barrio2,
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro3, P. de Lucas Ramos3
1Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Diaz. Madrid.
2Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara.
3Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Dado que el valor de la saturacin de O2

CONCEPTO Y CLASIFICACIN es el componente ms importante del con-
Clsicamente se define la insuficiencia tenido arterial de O 2 y por lo tanto del
respiratoria (IR) como la situacin en la aporte de ste a los tejidos, las cifras in-
que falla la funcin principal del sistema feriores a 60 mmHg pueden afectar a la
respiratorio: el intercambio de gases. En oxigenacin tisular.
esta situacin, el pulmn no logra oxige- Adems de la PaO2, un parmetro im-
nar adecuadamente la sangre arterial y/o portante es el gradiente alveolo-arterial de
no elimina el CO2. O2 (AaPO2), que se define como la dife-
Para diagnosticar la IR es necesario re- rencia entre la PaO2 en el gas alveolar y la
alizar una gasometra que demuestre una PaO2 en la sangre arterial. En una persona
PaO2 menor de 60 mmHg y una PaCO2 susana con un intercambio de gases eficaz, el
perior a 45 mmHg respirando aire am- AaPO2 no supera los 10-15 mmHg. Es un
biente a nivel del mar (1). El valor de 60 parmetro que mide bien la eficacia del pul-
mmHg slo es vlido a nivel del mar ya que mn como intercambiador de gases. Las
con la altura disminuye la presin atmos- enfermedades que afectan al parnquima
frica de O2 como consecuencia directa pulmonar aumentan el AaPO2 mientras que
de la disminucin de la presin barom- si la IR es de causa extraparenquimatosa el
trica. La cifra de 60 mmHg como lmite AaPO2 es normal.
a nivel del mar tampoco se ha elegido de La insuficiencia respiratoria puede ser
forma aleatoria. Se debe a la forma sig- clasificada de diferentes formas (Tabla 1)
moide de la curva de disociacin de la y, basndonos en su evolucin, la podemos
oxihemoglobina donde vemos un punto clasificar en insuficiencia respiratoria agu-
de inflexin para valores de PaO2 de 60 da (IRA), insuficiencia respiratoria crni-
mmHg que corresponde a una saturacin ca (IRC) y crnica agudizada (IRCA). No
de O2 de 90%: a partir de este punto pe- existe un perodo de tiempo que marque
queos descensos en la PaO 2 suponen la diferencia entre la insuficiencia respira-
grandes cambios en la saturacin de O2. toria aguda o crnica; la diferencia entre
87
88 M J. Rodrguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, P. de Lucas Ramos
TABLA 1. Clasificacin de la insuficiencia O2 a los tejidos, el desplazamiento de la

respiratoria. curva de disociacin de la hemoglobina a
la derecha que facilita la liberacin de O2
Por la forma de instauracin
a los tejidos y la vasoconstriccin pulmo-
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Insuficiencia respiratoria crnica
nar, que intenta derivar la sangre a uni-
- Insuficiencia respiratoria crnica dades mejor ventiladas. Adems de estos
agudizada mecanismos de compensacin provocados
por la hipoxemia, la hipercapnia y la aci-
Por criterios gasomtricos
dosis respiratoria se compensan con una
- Insuficiencia respiratoria
hipoxmica retencin de bicarbonato por los tbulos
- Por enfermedad respiratoria renales.
aguda De la misma manera, por criterios ga-
- Neumona somtricos se clasifica en insuficiencia res-
- TEP piratoria parcial, que cursa con hipoxemia
- Distrs respirartorio pero sin hipercapnia e insuficiencia res-
- Edema agudo de pulmn piratoria global, que cursa con hipoxemia
- Por enfermedad respiratoria
crnica e hipercapnia, la cual a su vez puede ocu-
- EPOC rrir con pulmn normal (intoxicacin por
- Asma sedantes, enfermedades neuromusculares,
- Fibrosis sndromes de hipoventilacin, obstruccin
- Insuficiencia respiratoria de va area superior) o con pulmn pa-
hipercpnica tolgico (enfermedad pulmonar obstruc-
- Con pulmn normal tiva crnica, asma)(2).
- Sedantes
- Enfermedades
FISIOPATOLOGA(3,4,5)
neuromusculares
- Obstruccin de va area Desde un punto de vista fisiopatolgi-
superior co pueden distinguirse varios mecanismos
- Con pulmn alterado que conducen a la aparicin de IR. Estos
- EPOC mecanismos se resumen en la tabla 2.
- Asma
Hipoventilacin
La ventilacin es el mecanismo por el
que se introduce una mezcla de aire fresco
las dos situaciones se manifiesta por la pues- en el pulmn durante la inspiracin, lo que
ta en marcha de los mecanismos compen- se consigue por la expansin de la caja to-
sadores de adaptacin que aparecen cuan- rcica. La hipoventilacin significa que el
do la IR es crnica. Habra una tercera si- volumen de gas fresco que llega a los alve-
tuacin que seria la IR aguda sobre una IR olos por unidad de tiempo (ventilacin al-
crnica estable. veolar), est reducido. Si no se reduce el
Cuando la IR se establece en el tiem- consumo de O2, esta situacin de hipo-
po, se ponen en marcha mecanismos com- ventilacin conlleva inevitablemente a la
pensadores que intentan evitar la hipoxia hipoxemia. Siempre provoca un aumento
tisular, como el aumento de la ventilacin de la PaCO2, de acuerdo con la siguiente
a travs del estmulo de la pO2 sobre los relacin:
quimiorreceptores perifricos, la poliglo- PaCO2 = (VCO2/VA) x K
bulia para aumentar el contenido de O2 Donde VCO2 es la produccin de CO2,
en sangre e incrementar as el aporte de VA es la ventilacin alveolar (que sera la
Insuficiencia respiratoria crnica 89
TABLA 2. Mecanismos fisiopatolgicos de la IR.
pO2 pCO2 AaPO2
Hipoventilacin Baja Alta Normal

Alteraciones V/Q Baja Normal o alta Muy alto
Alteracin difusin Baja Normal o baja Alto
Efecto shunt Baja Normal o baja Alto
FIO2 Baja Normal o baja Normal
ventilacin total menos la ventilacin del nen repercusin gasomtrica salvo la apa-
espacio muerto) y K es una constante. As, ricin de hipocapnia por aumento de la
si la VA disminuye la PaCO2 aumenta pro- ventilacin.
porcionalmente. Secundariamente la dis-
minucin de la VA producir una dismi- Alteracin de la difusin
nucin de la cantidad de O2 en el alveolo El paso de gases desde el alveolo al ca-
y, consecuentemente, hipoxemia. La IR de- pilar pulmonar se realiza por un proceso
bida a hipoventilacin producir hipoxe- de difusin pasivo, es decir, a favor del gra-
mia e hipercapnia. Normalmente se pro- diente de presin. En condiciones nor-
duce por enfermedades que no afectan a males las molculas de O2 no tienen nin-
los pulmones (miopatas, neuropatas, alguna limitacin para pasar del alveolo al
teraciones de la caja torcica,) que im- capilar. En las enfermedades intersticia-
piden una ventilacin alveolar correcta, y les difusas donde est engrosada la mem-
el AaPO2 es normal. brana alveolo-capilar, se pens que ste
podra ser el mecanismo de hipoxemia,
Alteraciones de la relacin pero actualmente se cree que la principal
ventilacin-perfusin (V/Q) causa de hipoxemia en estos enfermos es
Es el mecanismo ms importante en las la alteracin de la relacin V/Q por la de-
enfermedades pulmonares y de va area. sestructuracin del parnquima alveolar
En un pulmn normal la distribucin de y la destruccin del lecho capilar pulmo-
la ventilacin y la perfusin no son ho- nar.
mogneas y una unidad alveolo-capilar no La hipoxemia que aparece en el es-
tiene una relacin V/Q cercana a la uni- fuerzo en estos enfermos s puede estar
dad. en relacin con una alteracin de la di-
En los vrtices la ventilacin es mayor fusin, por la disminucin del tiempo de
que la perfusin y en las bases ocurre lo paso del hemate por el capilar pulmonar.
contrario. Algunas enfermedades, como el La figura 1 nos permite recordar el curso
asma, la EPOC o la neumona, se caracte- en tiempo para la pO 2 a lo largo del de
rizan por la presencia de unidades con una un capilar pulmonar. En reposo, la pO2
relacin V/Q baja (efecto mezcla venosa), que de la sangre capilar llega aproximada-
producen hipoxemia arterial, inicialmen- mente a la del gas alveolar despus de un
te sin hipercapnia, debido a la accin com- tercio, ms o menos, del tiempo de con-
pensadora de unidades mejor ventiladas. tacto de 3/4 seg disponible en el capilar.
En cambio otras enfermedades, como la Por tanto, tenemos mucho tiempo de re-
embolia pulmonar o el enfisema, condi- serva e incluso con el ejercicio intenso
cionan la presencia de unidades con V/Q cuando el tiempo de contacto se reduce
alta (efecto espacio muerto), que apenas tie- a 1/3 seg, el equilibrio est asegurado.
Disminucin en la FiO2
Es un mecanismo poco frecuente don-
de, al disminuir la fraccin inspirada de
O2, disminuye la presin alveolar de O2
y se produce hipoxemia. El AaPO2 es nor-
mal y se provoca una hiper ventilacin
compensadora con hipocapnia. En los su-
jetos que viven por encima de los 2.500
metros, los valores de pO 2 estn dismi-
nuidos en relacin con la presin baro-
mtrica, hay hiperventilacin alveolar con
menor pCO2 y el pH es relativamente nor-
mal.
Otros mecanismos de la IR
FIGURA 1. Cambios en la pO2 a lo largo del ca-
pilar pulmonar. Con el ejercicio el tiempo dis- La disminucin del gasto cardaco o
ponible para la difusin de O2 est disminuido. de la concentracin de hemoglobina dis-
minuye el aporte de O2 a los tejidos. Para
mantener la actividad metablica tisular
cuando existe hipoxemia, se debe au-
Efecto shunt mentar la fraccin de extraccin de O2.
El shunt capilar se define como la san- Esto disminuye la pO2 en sangre venosa
gre que pasa del corazn derecho al iz- mixta y los pulmones tienen que oxigenar
quierdo atravesando capilares pulmona- una sangre ms desaturada, lo que agra-
res que estn en contacto con alveolos no va la hipoxemia preexistente. Es un me-
ventilados sin aumentar por tanto el con- canismo colateral pero con implicaciones
tenido de O2 en la sangre arterial. El efec- teraputicas distintas, como el soporte he-
to hipoxmico del cortocircuito depende modinmico o transfusional.
de la magnitud del mismo. En personas Ya se ha mencionado que la IR crni-
normales hay cortocircuitos fisiolgicos ca puede cursar con o sin hipercapnia. Si
(circulacin bronquial, venas de Tebesio). fracasa la ventilacin por enfermedades
Aunque pueden existir cortocircuitos de- que afectan a la funcin de bomba ven-
bidos a enfermedades raras, como mal- tilatoria del sistema respiratorio (enfer-
formaciones cardacas o fstulas arterio- medades neuromusculares, de caja tor-
venosas pulmonares, la causa ms fre- cica) se produce hipoventilacin, mien-
cuente de IR debida a este mecanismo la tras que si lo que est alterado es la va a-
constituye la existencia de zonas no ven- rea, la estructura pulmonar o la circula-
tiladas pero prefundidas (atelectasia, neu- cin pulmonar, son otros mecanismos los
mona o edema pulmonar). El shunt cur- implicados (alteraciones V/Q, difusin,
sa con AaPO2 alto, hipoxemia que no se shunt) y cursa inicialmente con hipoxe-
modifica con la administracin de O2 a al- mia sin hipercapnia. Esto tiene implica-
tas concentraciones y sin hipercapnia por ciones teraputicas ya que la hipoxemia
la hiperventilacin secundaria a la hipo- puede mejorar con oxigenoterapia mien-
xemia. De forma caracterstica si damos tras que es necesario mejorar la ventila-
O2 al 100% a un sujeto con shunt, la pO2 cin para prevenir la hipercapnia severa
no asciende a los valores de un sujeto nor- y la consiguiente acidosis respiratoria(6).
mal. Finalmente, en algunos casos la IR est
causada por ms de un mecanismo que

acta simultneamente. Un ejemplo sera
un paciente con EPOC con grandes alte-
raciones V/Q que condicionan un gran
incremento del espacio muerto fisiolgi-
co que, si no se acompaa de un aumen-
to en la ventilacin minuto, conlleva una
disminucin de la ventilacin alveolar y
la consiguiente hipercapnia. Tambin el
efecto de respirar una FiO2 baja (exposi-
cin a grandes alturas) en enfermos con
IR crnica condicionada por distintos me-
canismos fisiopatolgicos (7).
Distintos tipos de IR estn relaciona- FIGURA 2. Valores de pO2 y pCO2 en distintos
dos con diferentes grados de hipoxemia tipos de IR: hipoventilacin pura (1), altera-
e hipercapnia. En la figura 2 podemos ver ciones V/Q como en la EPOC (2), enfermedad
un diagrama O2-CO2. La hipoventilacin intersticial evolucionada (3), sndrome de dis-
pura desplaza la pO2 y pCO2 en el senti- trs respiratorio del adulto (4).
do de la flecha 1 (por ej., enfermedades
neuromusculares), las desigualdades V/Q
con una ventilacin alveolar inadecuada
para mantener una pCO2 normal, provo- Manifestaciones clnicas derivadas
ca un movimiento siguiendo una lnea de la hipoxemia
como la 2 (ej., EPOC). En las enferme- En general los sntomas y signos refle-
dades intersticiales graves vemos un com- jan la puesta en marcha de mecanismos
portamiento como la lnea 3, con una hi- de compensacin por los distintos rga-
poxemia progresiva grave pero sin au- nos y sistemas a la falta crnica de oxge-
mento de pCO2 por el aumento de la ven- no. As, la hipoxemia crnica puede pro-
tilacin. Por ltimo, en el distrs respi- ducir:
ratorio del adulto la pCO2 es tpicamente Hipertensin arterial pulmonar (8) por
baja, como se ve en la lnea 4, y la hipo- vasoconstriccin pulmonar que, mante-
xemia es mxima. nida en el tiempo, produce cor pulmonale
crnico y, consecuentemente, clnica de
MANIFESTACIONES CLNICAS fracaso ventricular derecho (ingurgitacin
La sintomatologa de la insuficiencia yugular y aumento de presin venosa cen-
respiratoria va a estar condicionada por tral, hgado de estasis y edemas). En la cir-
la enfermedad de base y por la forma de culacin sistmica la IRC puede ocasionar
instauracin del cuadro, es decir, por la hipertensin arterial por vasoconstriccin
agudeza o cronicidad de la causa que la arterial sistmica como respuesta de los
origina. En el caso de la insuficiencia res- quimiorreceptores perifricos.
piratoria crnica, al tratarse de un pro- Taquicardia para intentar aumentar el
ceso crnico predominan los sntomas y gasto cardaco que en fases avanzadas da
signos de la enfermedad causal debido a lugar a la aparicin de arritmias, siendo la
la puesta en marcha de mecanismos com- ms frecuente la taquicardia sinusal e in-
pensadores que atenan las manifesta- cluso efectos deletreos sobre la funcin
ciones propias de la insuficiencia respi- miocrdica, que se agrava en pacientes con
ratoria. cardiopata isqumica previa.
La disnea(9) es quizs el sntoma ms fre- das a la afectacin del sistema nervioso

cuente en los pacientes con insuficiencia central. Inicialmente suele existir excita-
respiratoria crnica y se produce por au- cin, pero posteriormente aparece obnu-
mento de la ventilacin en respuesta a la bilacin, confusin mental con desorien-
hipoxemia, con el consiguiente aumento tacin temporoespacial dando lugar en l-
del trabajo respiratorio. Es difcil saber has- tima instancia al coma hipercpnico.
ta qu punto la disnea se debe a la enfer- A consecuencia de la vasodilatacin ce-
medad de base o a la IRC. Paralelamente, rebral que produce la hipercapnia es fre-
junto al aumento de disnea se produce un cuente que los pacientes refieran cefalea,
aumento de la frecuencia respiratoria, el siendo ste uno de los sntomas ms fre-
uso de musculatura accesoria respiratoria cuentes.
y la respiracin paradjica. Existe tambin una tendencia a pro-
A consecuencia de la hipoxia cerebral ducirse alteraciones en el ritmo sueo-vi-
se pueden producir trastornos neurops- gilia lo que da lugar a una excesiva som-
quicos, como cambios en la conducta, irri- nolencia diurna. Esta situacin se agrava
tabilidad, agitacin, ansiedad, cefalea, tem- an ms en pacientes que tienen un sn-
blor e incluso somnolencia, obnubilacin drome de apnea del sueo asociado.
y coma en fases avanzadas. A nivel del sistema vascular se produ-
Dado que la hipoxemia puede afectar ce, inicialmente taquicardia e hiperten-
a cualquier rgano, podemos encontrar sin y, en fases ms evolucionadas, vaso-
tambin signos de disfuncin renal con ten- dilatacin perifrica e hipotensin se-
dencia a la retencin de sodio y alteracio- cundaria.
nes en la funcin heptica. Entre los signos clnicos ms caracte-
En fases avanzadas existe una prdida rsticos de la hipercapnia destacamos el
de peso(10) que se ha relacionado con el au- flapping o temblor fino, comn a otras en-
mento de mediadores, como el factor de cefalopatas e indistinguible de ellas.
necrosis tumoral inducido por la hipoxia
tisular. Manifestaciones clnicas
Dentro de las alteraciones hematol- en la insuficiencia respiratoria
gicas destaca la poliglobulia, que aparece crnica agudizada
en situaciones crnicas y favorece a su vez Los pacientes con insuficiencia respi-
la aparicin de fenmenos tromboembli- ratoria crnica sufren agudizaciones ms o
cos. menos graves que descompensan su situa-
Entre los signos clnicos ms caracte- cin basal. La agudizacin suele acompa-
rsticos se encuentra la cianosis, coloracin arse de un deterioro de la hipoxemia y,
azulada de piel y mucosas, que se produ- en funcin de la causa que la origina, pue-
ce por el incremento de la cantidad de he- de aparecer hipercapnia y, consecuente-
moglobina reducida en sangre (> 5 g/dl). mente, acidosis respiratoria. Los sntomas
Suele ser un signo tardo y est condicio- predominantes sern los de la causa de-
nado por otros factores, como la cantidad sencadenante, producindose adems un
total de hemoglobina, coloracin de la piel deterioro de las manifestaciones basales de
y el estado de la circulacin perifrica. la insuficiencia respiratoria crnica. Las al-
teraciones clnicas son similares a las des-
Manifestaciones clnicas derivadas critas previamente con mayor grado de dis-
de la hipercapnia nea, respiracin rpida y superficial, em-
Las manifestaciones clnicas derivadas pleo de musculatura accesoria, descoordi-
del aumento de CO2 en sangre son debi- nacin toracoabdominal, sudoracin, dis-
minucin del nivel de conciencia y obnu- TABLA 3. Interpretacin de la gasometra

bilacin. arterial.
Pa O2 (valor normal) 80-100 mm Hg
APROXIMACIN DIAGNSTICA Hipoxemia < 80 mm Hg
AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA Insuficiencia respiratoria < 60 mm Hg
RESPIRATORIA CRNICA
El primer paso en la aproximacin Pa CO2 (valor normal) 35-45 mm Hg
diagnstica de un paciente en el que se Hipercapnia > 45 mm Hg
sospecha la existencia de una insuficien- Hipocapnia > 35 mm Hg
cia respiratoria crnica consiste en la con-
pH (valor normal) 7,35-7,45
firmacin de la misma y clasificacin del Acidosis < 7,35
tipo de trastorno, por lo que la realizacin Alcalosis > 7,45
de una gasometra arterial es primordial
en el abordaje diagnstico inicial. La in-
suficiencia respiratoria crnica puede ser
debida a mltiples causas, originadas en loga(12). Los valores considerados norma-
el aparato respiratorio o en los rganos les se encuentran en la tabla 3. Cuando los
de control de la respiracin, siendo los valores da Pa O2, respirando aire ambien-
sntomas y signos de la enfermedad cau- te, se sitan entre 60 y 80 mm Hg se habla
sal los que nos indican qu tipo de ex- de hipoxemia arterial; si son inferiores a
ploraciones complementarias deben rea- 60 mm Hg se trata de insuficiencia respi-
lizarse para llegar al diagnstico etiolgi- ratoria. La insuficiencia respiratoria pue-
co(11). de acompaarse de una cifra de Pa CO2 si-
tuada entre 35 y 45 mm Hg (normocap-
Diagnstico de la insuficiencia nia), superior a 45 mm Hg (hipercapnia)
respiratoria crnica o inferior a 35 mm Hg (hipocapnia). Por
Para diagnosticar la insuficiencia res- otra parte, la presencia de hipercapnia o
piratoria es necesario realizar una gaso- hipocapnia puede acompaarse (o no) de
metra arterial que demuestre una pO2 en acidosis (pH < 7,35), o alcalosis (pH >
sangre arterial menor de 60 mm Hg y/o 7,45).
una presin parcial de anhdrido carbni- Otra manera indirecta de conocer el
co pCO2 mayor o igual a 45 mm Hg respi- grado de oxigenacin es la determinacin
rando aire ambiente y a nivel del mar. Jun- transcutnea de la saturacin de la hemo-
to con la espirometra, la gasometra ar- globina por el oxgeno (Sa O2) o pulsioxi-
terial es la exploracin bsica de la funcin metra, que nos informa de la cantidad de
respiratoria puesto que nos informa de ma- hemoglobina saturada con oxgeno y de-
nera integral del resultado final de la oxi- pende de la cantidad de oxgeno disuelta
genacin y de la ventilacin. Nos permite en plasma, es decir, de la Pa O2. Se usa para
medir de forma directa la Pa O2, la Pa CO2 conocer de una forma no invasiva el nivel
y conocer la situacin del equilibrio cido- de oxigenacin cuando no es preciso co-
base al medir el pH sanguneo. Los equi- nocer el valor de la Pa CO2 o del pH san-
pos actuales cuantifican adems la hemo- guneos. No obstante, dado que la relacin
globina, su saturacin, las dishemoglobi- entre la Sa O2 y Pa O2 (curva de disociacin
nas y, en algunos casos, el lactato. Su rea- de la hemoglobina) tiene una forma sig-
lizacin adecuada requiere una tcnica de moide, la valoracin de la eficacia del in-
puncin correcta y se encuentra publica- tercambio de gases a partir del valor de Sa
da por la Sociedad Espaola de Neumo- O2 puede ser poco sensible en determina-
das circunstancias clnicas debido a la des- el nivel de ventilacin alveolar durante el

viacin de la curva a la derecha o a la iz- sueo o la ventilacin mecnica no inva-
quierda en funcin del pH, temperatura, siva.
Pa CO2 y concentracin de 2-3 difosfogli-
cerato. Esta tcnica es muy til para cono- Aproximacin al diagnstico etiolgico
cer el nivel de oxigenacin durante el sue- de la insuficiencia respiratoria crnica
o as como durante la realizacin de prue- Una vez hemos establecido el diag-
bas de esfuerzo. nstico sindrmico con la gasometra ar-
Una variable de extrema importancia terial, hemos de determinar la causa que
que puede ser calculado a partir de los va- origina la insuficiencia respiratoria crni-
lores de la gasometra es el previamente ca. Sus causas son mltiples y un primer
mencionado gradiente alveoloarterial de abordaje diagnstico lo constituye como
oxgeno (Aa PO2) o diferencia entre las pre- ya hemos visto la determinacin del Aa
siones parciales de oxgeno entre el alvo- PO2. Un Aa PO2 normal (inferior a 15-20
lo y la sangre arterial. En un sujeto sano, el mm Hg) nos orienta hacia una causa ex-
Aa PO2 no supera los 10-15 mm Hg. Se cal- trapulmonar mientras que un valor de Aa
cula mediante la siguiente frmula: PO2 superior a 20 mmHg indica que la in-
Aa PO2 = {(Patm 47) x FI O2}- Pa suficiencia respiratoria es de origen pul-
CO2/R- PaO2 monar.
donde Patm es la presin atmosfrica, FI Aunque los sntomas y signos de la en-
O2, la fraccin inspirada de oxgeno, Pa fermedad causal nos orientarn hacia qu
CO2, la presin parcial de CO2 en sangre tipo de pruebas complementarias debe-
arterial, R, el cociente respiratorio (0,8) y mos realizar para confirmar el diagnsti-
Pa O2, la presin parcial de oxgeno en san- co etiolgico, en general, las pruebas de
gre arterial. El AaPO2 es un excelente in- funcin pulmonar van a ser la base de los
dicador de la eficacia del parnquima pul- estudios iniciales en cualquier paciente
monar como intercambiador de oxgeno y con insuficiencia respiratoria crnica(14).
dixido de carbono y, en general, se en- La espirometra es la prueba bsica de
contrar elevado en todas las enfermeda- la funcin pulmonar y consiste en el an-
des intrapulmonares que modifiquen el in- lisis del volumen de aire que los pulmones
tercambio de gases, siendo normal en los pueden movilizar en funcin del tiempo.
casos de insuficiencia respiratoria de ori- El anlisis de las curvas y de los parme-
gen extrapulmonar(13). Es, por tanto, muy tros calculados a partir de ellas (FEV1, FVC
til para etiquetar inicialmente la causa de y la relacin FEV1/FVC) permite, en pri-
cualquier cuadro de insuficiencia respira- mer lugar, establecer o descartar la pre-
toria. A su vez, tambin es imprescindible sencia de una alteracin ventilatoria sig-
para valorar la evolucin clnica de la in- nificativa y, en segundo lugar, tipificarla(15).
suficiencia respiratoria, ya que tiene en As, se pueden clasificar las enfermedades
cuenta la FI O2, de forma que si la evolu- en tres patrones de enfermedad: altera-
cin es buena el gradiente debe ir dismi- cin ventilatoria obstructiva (se caracteri-
nuyendo progresivamente. za porque existe una limitacin al flujo a-
Es posible realizar una determinacin reo), alteracin ventilatoria restrictiva (apa-
no invasiva de la Pa CO2 mediante el an- rece en aquellas enfermedades que cur-
lisis del CO2 transcutneo o en el aire es- san con disminucin de los volmenes pul-
pirado, ya que las cifras de CO2 al final de monares) y alteracin ventilatoria mixta
la espiracin son superponibles a la Pa (coexisten un trastorno obstructivo y uno
CO2. En general se usan para monitorizar restrictivo). La espirometra tambin va-
lora la gravedad de los trastornos apre- las enfermedades intersticiales y las en-
ciados existiendo diferentes clasificacio- fermedades de ocupacin alveolar, enti-
nes de gravedad para los trastornos obs- dades en las que se encuentra disminui-
tructivos y para los restrictivos. En la prc- do.
tica clnica habitual, siempre que se de- En enfermos con insuficiencia respi-
tecta una alteracin ventilatoria obstruc- ratoria crnica en los que sospechemos
tiva, se analiza adems la respuesta a un una etiologa neuromuscular podemos re-
broncodilatador, generalmente un ago- alizar pruebas dirigidas a la exploracin
nista -2 inhalado. La respuesta bronco- de la fuerza, la resistencia y la reserva fun-
dilatadora se mide por medio de una nue- cional de un msculo o grupo muscular(17).
va espirometra. No existe consenso a la Disponemos de diferentes tcnicas que van
hora de considerar la prueba positiva, exis- desde las ms sencillas, como la medicin
tiendo diferentes recomendaciones segn de las presiones respiratorias mximas es-
las diferentes normativas. tticas en la boca: presin inspiratoria m-
La determinacin de los volmenes xima (Pimax) y la presin espiratoria m-
pulmonares estticos, es decir, la capaci- xima (Pemax) a tcnicas ms complicadas,
dad residual funcional (FRC), el volumen como la presin transdiafragmtica, que
residual (RV) y la capacidad pulmonar to- mide de manera especfica la fuerza de
tal (TLC), no puede realizarse con una es- contraccin del diafragma. La resisten-
pirometra convencional (ya que todos cia de los msculos respiratorios se deter-
ellos incluyen en su clculo el RV), por lo mina mediante la maniobra de ventilacin
que hemos de recurrir a otros mtodos, voluntaria mxima (MVV), que si est re-
como la pletismografa o las tcnicas de ducida nos informa sobre la existencia de
dilucin de gases inertes. Estas pruebas es- una limitacin ventilatoria durante el ejer-
tn indicadas en aquellos casos en los que cicio.
exista una alteracin ventilatoria restric- En ocasiones, algunas de las manifes-
tiva en la espirometra, y en aquellas pa- taciones clnicas que en reposo pasan de-
tologas que cursan con una alteracin sapercibidas, pueden ponerse de mani-
ventilatoria mixta para diferenciarlo de la fiesto durante la realizacin de un esfuerzo
obstruccin severa con atrapamiento a- fsico. Por eso, se utilizan las pruebas de
reo(16). esfuerzo como un elemento ms en el
El anlisis de la capacidad pulmonar diagnstico de una insuficiencia respira-
de transferencia del monxido de carbo- toria que no se detecta en reposo o para
no (DLCO) es un test muy utilizado en el valorar la repercusin clnica, funcional y
laboratorio de funcin pulmonar. Consis- pronstica as como la deteccin de alte-
te en medir la cantidad de monxido de raciones que se producen o empeoran con
carbono que se transfiere a travs de la el ejercicio en determinadas enfermeda-
membrana alveolocapilar por unidad de des pulmonares crnicas (EPOC, enfer-
tiempo. Informa sobre la superficie vas- medades intersticiales, fibrosis qustica e
cular disponible para el intercambio de hipertensin pulmonar primaria)(18). Este
gases. La DLCO corregida para el volu- tipo de pruebas se clasifican en ejercicios
men alveolar efectivo (VA) se denomina de tipo submximo (como la prueba de
factor de transferencia y se conoce con las los seis minutos de marcha o la prueba de
siglas KCO (DLCO/VA). La DLCO tiene la lanzadera), en las que se evala la satu-
utilidad clnica para el diagnstico dife- racin de oxgeno durante el esfuerzo, y
rencial del enfisema pulmonar, la anemia, en ejercicios de tipo mximo (realizadas
las enfermedades vasculares pulmonares, en un cicloergmetro o en un tapiz ro-
dante) en las que se monitorizan variables o fuera de l. La exploracin funcional

ventilatorias (ventilacin minuto, fre- debe realizarse de forma escalonada acor-
cuencia respiratoria, concentraciones de de a los sntomas del paciente desde las
oxgeno y dixido de carbono en gas es- pruebas ms sencillas hasta el estudio de
pirado), de intercambio de gases (oxime- centros respiratorios. En la figura 3 se pre-
tra transcutnea, gasometra arterial) y senta un algoritmo diagnstico orientati-
variables hemodinmicas (electrocardio- vo para el estudio de un paciente con in-
grama, presin arterial, frecuencia card- suficiencia respiratoria.
aca) con el fn de determinar si existe un
factor limitante, ya sea de origen ventila- TRATAMIENTO DE LA
torio, hemodinmico y/o de intercambio INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
de gases, que limite la capacidad de es- CRNICA
fuerzo del individuo. El tratamiento de la IR comprende tres
Si las pruebas mencionadas hasta el aspectos: medidas generales, tratamiento
momento no justifican la existencia de una de la enfermedad de base y de las com-
insuficiencia respiratoria, podemos avan- plicaciones y tratamiento en s de las al-
zar un paso ms en la exploracin fun- teraciones gasomtricas que definen la
cional mediante el estudio de control de IRC.
la ventilacin. Las pruebas ms utilizadas
son el anlisis del patrn ventilatorio, la Medidas generales
presin de oclusin (P0.1) y los estudios Son aquellas medidas que deben adop-
de quimiosensibilidad fundamentalmen- tarse ante cualquier enfermo con IRC, in-
te para el diagnstico de los sndromes de dependientemente de su causa, para in-
hipoventilacin alveolar. tentar mejorar el intercambio gaseoso y pre-
El estudio de la funcin respiratoria venir complicaciones:
durante el sueo debe formar parte de la Abandono del tabaco.
valoracin clnica del paciente respirato- Corregir desequilibrios nutricionales,
rio para detectar enfermedades respira- como la obesidad o la desnutricin.
torias que se manifiestan exclusivamente Evitar factores desencadenantes, como
durante este perodo, como el sndrome la interrupcin del tratamiento de la
de apnea-hipopnea del sueo y estudiar, enfermedad de base o la utilizacin de
adems, sus consecuencias sobre las en- frmacos que deprimen la ventilacin,
fermedades respiratorias. Estos estudios como sedantes o hipnticos.
van desde la simple poligrafa cardiorres- Profilaxis de infecciones (vacuna anti-
piratoria hasta la polisomnografa noc- gripal y neumoccica).
turna. Manejo adecuado de las secreciones
Como conclusin y tras haber expues- cuando stas son muy abundantes o en
to brevemente las principales pruebas de pacientes con dificultades para la ex-
funcin pulmonar, el objetivo ante un pa- pectoracin.
ciente con sospecha de insuficiencia res- Tratamiento de enfermedades asocia-
piratoria crnica es, en primer lugar, con- das que pueden agravar las consecuen-
firmar el diagnstico, por medio de una cias de la IRC, como la anemia o el hi-
gasometra arterial y, en segundo lugar, es- potiroidismo.
tablecer el diagnstico etiolgico. Tal La rehabilitacin respiratoria y la edu-
como se ha comenta, el clculo del Aa PO2 cacin del paciente con IRC y sus cui-
ayuda a diferenciar si el origen de la in- dadores en aquellas enfermedades pue-
suficiencia respiratoria est en el pulmn den tambin mejorar la calidad de vida
Insuficiencia respiratoria crnica
Hipercpnica Normocpnica
Espirometra Espirometra
Pletismografa Pletismografa
Normal Anormal Normal Anormal
Estudio
Centros Restrictivo Obstructivo
Obstructivo Restrictivo Difusin PSG
respiratorios Ejercicio
PIN Difusin
PEM
Hipoventilacin Epoc Enfermedad E. vascular SAHS E. vascular EPOC

Asma neurom. E. E. intersticial E. intersticial Asma
pared toracica
FIGURA 3. Enfoque diagnstico del paciente con insuficiencia respiratoria crnica.
y retrasar la aparicin de complicacio- Tratamiento de la alteracin gasomtrica

nes, aunque no se obtengan mejoras El objetivo bsico es corregir la hipo-
relevantes en la funcin pulmonar. xemia y la hipercapnia mediante la oxi-
genoterapia y la ventilacin mecnica(19,20).
Tratamiento de la enfermedad de base La utilizacin de frmacos que pueden
y de las complicaciones aumentar la ventilacin, como la almitri-
El tratamiento de la enfermedad de na, acetazolamida, medroxiprogesterona,
base ser expuesto de forma detallada en etc., no han demostrado eficacia a largo
los captulos correspondientes de este li- plazo, por lo que hoy en da no tienen
bro. La aparicin de una IRC en el curso ninguna indicacin en el tratamiento de
evolutivo de cualquier proceso debe hacer la IRC.
plantear el tratamiento ms enrgico posi-
ble dentro del correspondiente nivel de Oxigenoterapia
gravedad. La poliglobulia importante, con La correccin de la hipoxemia me-
hematocrito superior al 60%, puede tra- diante la administracin continuada de
tarse mediante flebotomas, siempre te- oxgeno suplementario es el objetivo fun-
niendo en cuenta que esta circunstancia damental del tratamiento de la IRC. La
expresa una falta de correccin de la hi- oxigenoterapia crnica domiciliaria
poxemia con el tratamiento indicado, bien (OCD) es la nica medida, junto con el
por mala respuesta o bien por mal cum- abandono del tabaco, que ha demostrado
plimiento. La aparicin de cor pulmonale re- aumentar la supervivencia de los enfermos
quiere tratamiento con diurticos y dieta con IRC secundaria a EPOC, adems de
hiposdica. mejorar la calidad de vida, reducir los in-
gresos y retrasar la aparicin de compli- ceso es un signo de mal pronstico, sobre

caciones. En estos pacientes, la oxigeno- todo cuando existe hipercapnia asociada.
terapia se encuentra indicada en presen- La ventilacin no invasiva (VNI) ha me-
cias de: jorado la supervivencia de enfermos con
a. PaO2 menor de 55 mm de Hg. IRC secundaria a trastornos neuromuscu-
b. PaO2 menor de 60 mm de Hg si adems lares o de pared torcica y la evolucin a
existe poliblobulia o datos de hiper- corto y medio plazo de enfermos ingresa-
tensin pulmonar y/o cor-pulmonale. dos por IRC agudizada secundaria a
En otros procesos distintos a la EPOC EPOC.
que cursan con IRC no hay estudios tan
concluyentes que demuestren el beneficio BIBLIOGRAFA
de la OCD, aunque es razonable pensar que 1. West JB. Insuficiencia respiratoria. En: Fisio-
la correccin de la hipoxemia tambin re- patologa Pulmonar. West. Editorial Paname-
ricana. 6 Edicin 2005; 149-62.
portar beneficios similares. No est clara
la indicacin de oxigenoterapia en la IR, 2. Villasante Fernndez-Montes C. Insuficiencia
Respiratoria Crnica. En: Medicina Respira-
que slo se manifiesta durante la noche o toria. Martn Escribano P, Ramos Seisdedos G,
durante el ejercicio. Sanchis Alds J. Editorial Aula Mdica; 2006.
p. 581-90.
Ventilacin mecnica 3. West JB, Fisiologa respiratoria. Tercera edi-
Es el tratamiento fisiopatolgico de la dicion. Editorial Mdica Panamericana. Bue-
hipoventilacin alveolar que no se corri- nos Aires 1987.
ge mediante el empleo de oxigenoterapia. 4. Herig NR, Pierson DJ. Mechanisms of hypo-
En la IR aguda la ventilacin mecnica se xemia. Respir Care N Am. 2000 Dec; 6(4): 501-
21.
administra mediante intubacin traqueal
5. West JB. Fisiopatologia pulmonar. Conceptos
(ventilacin mecnica convencional) o me-
fundamentales. Editorial Mdica Panameri-
diante mascarilla nasal o facial (VNI). En cana. Buenos Aires 1990.
la IRC la ventilacin mecnica se adminis- 6. Rossi A, Poggi R, Roca J. Physiologic factors
tra de forma prolongada en el domicilio predisposing to chronic respiratory failure.
del paciente, generalmente como VNI, aun- Respir Care N Am. 2002 Sep; 8(3): 379-404.
que en algunos casos de alta dependencia 7. Luks AM, Swenson ER. Travel to high altitude
tambin se puede administrar por traque- with pre-existing lung disease. Eur Respir J.
ostoma. La VNI domiciliaria est indicada 2007 Apr; 29(4): 770-92.
en enfermos con IRC secundaria a enfer- 8. Barber JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary
medades neuromusculares, trastornos de hypertension in chronic obstructive pulmo-
nary disease. Eur Respir J 2003; 21: 892-905.
la pared torcica y sndrome de hipoven-
9. Len Jimnez A, Arnedillo Muoz A, Garca
tilacin- obesidad en los que el mecanismo Polo C. Insuficiencia Respiratoria Crnica. En:
fundamental es la hipoventilacin. La in- Villasante C. Enfermedades respiratorias. Vol
dicacin en la IRC hipercpnica secunda- I. Editorial Aula Mdica. Madrid, 2003. p. 211-
ria a EPOC no est bien establecida en la 9.
actualidad. 10. Takabatate N, Nakamura H, Abe S, et al. The
relationship between chronic hipoxemia and
PRONSTICO activation of the tumor necrosis factor- system
in patients with chronic obstructive pulmo-
El pronstico de los enfermos con IRC nary disease. Am J respire Crit Care Med2000;
depende en gran medida de la evolucin 161: 1179-84.
de la enfermedad de base que la origina. 11. Garca Muoz JP, Viejo Bauelos JL. Aproxi-
Como norma general, la aparicin de una macin clnica al paciente con insuficiencia
IRC en el curso evolutivo de cualquier pro- respiratoria. En: Tratado de Insuficiencia Res-
piratoria. De Lucas Ramos P, Gell Rous R, Ro- forzada. En: Caminero Luna JA, Fernndez
drguez Gonzlez-Moro JM, Antn Albisu A. Fao L. Recomendaciones SEPAR. Barcelona:
Madrid. Editorial Ergn; 2006. p. 105-13. Doyma; 1998. p. 1-18.
12. Rodrguez Roisn R, Agust Garca Navarro A, 16. Gonzlez-Mangado N. Sistemas de medidas de
Burgos Rincn F, Casan Clara P, Perpi Tor- volmenes pulmonares estticos. En: Pino JM,
der M, Snchez Agudo L, Sobradillo Pea V. Garca Ro F. Estudio de la funcin respirato-
Normativa SEPAR: Gasometra Arterial. Re- ria. Mecnica respiratoria II. Madrid Sanitaria
comendaciones SEPAR. Ediciones Doyma. Bar- 2000; 2004. p. 63-79.
celona; 1998. p. 55-77. 17. Polkey MI, Green M, Moxhan J. Measurement
13. Agust Garca-Navarro A, Togores B. Inter- or respiratory muscle strength. Thorax 1995;
cambio pulmonar de gases. Transferencia de 50: 1131-5.
monxido de Carbono. En: Agust Garca-Na-
varro A. Funcin pulmonar aplicada. Puntos 18. Roca J, Burgos F, Casa P, Ortega F, Puente L,
clave. Madrid: Mosby/Doyma SA; 1995. p. 43- Togores B. Pruebas de ejercicio cardiopul-
54. monar. Arch Bronconeumol 2001; 37: 247-
68.
14. Rojo Moreno-Arrones B, Garca Ro F, Pino
Garca JM. Exploracin funcional respiratoria 19. McDonald CF, Crockett AJ, Young IH Adult
en la insuficiencia respiratoria. En: De Lucas domiciliary oxygen therapy. Position statement
Ramos P, Gell Rous R, Rodrguez Gonzlez- of the Thoracic Society of Australia and New
Moro JM, Antn Albisu A. Tratado de Insufi- Zealand. MJA 2005; 182: 621-6.
ciencia Respiratoria. Madrid. Editorial Ergn; 2o. de Lucas Ramos P, Gell Rous R, Rodrguez
2006. p. 125-32. Gonzlez-Moro JM, Antn Albisu A. Tratado
15. Sanchs J, Casn P, Castillo J, Gonzlez Man- de Insuficiencia Respiratoria. Editorial Ergon.
gado N, Palenciano L, Roca J. Espirometra Madrid 2006.
Captulo 7 Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
J. de Miguel Dez1, M. J. Chilln Martn1,
M. J. Buenda Garca2, J.M. Echave-Sustaeta3
Servicio de Neumologa. 1Hospital General Universitario Gregorio
Maran. 2Hospital Infanta Leonor. Madrid
3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN broncodilatadores constituyen la piedra an-

La enfermedad pulmonar obstructiva gular del tratamiento. En los pacientes con
crnica (EPOC) es un problema sanitario EPOC moderada-grave, el uso de corticoi-
de primera magnitud debido a su elevada des inhalados puede reducir el nmero de
prevalencia y morbimortalidad y a los altos exacerbaciones y mejorar su calidad de vida.
costes econmicos que genera. Se carac- Por otra parte, la oxigenoterapia continua
teriza por la presencia de una obstruccin domiciliaria aumenta la supervivencia de
crnica y poco reversible al flujo areo, que los pacientes con EPOC grave e insufi-
se asocia a una reaccin inflamatoria an- ciencia respiratoria. Por ltimo, hay pro-
mala, principalmente frente al humo del cedimientos quirrgicos que pueden pro-
tabaco. La obstruccin al flujo areo se de- porcionar mejora clnica en algunos pa-
fine por el hallazgo en la espirometra de cientes con EPOC muy grave bien selec-
una relacin entre el volumen espiratorio cionados, tales como la ciruga de reduc-
forzado en el primer segundo y la capaci- cin de volumen pulmonar o el trasplan-
dad vital forzada (FEV1/FVC) tras bronco- te pulmonar.
dilatacin por debajo de 0,7. La gravedad
se establece por el valor del FEV1 posbron- DEFINICIN Y ETIOLOGA
codilatador, aunque tambin se relaciona La enfermedad pulmonar obstructiva
con otros factores, como la existencia de crnica (EPOC) es un proceso patolgico
sntomas, la insuficiencia respiratoria, la que se caracteriza por la presencia de una
afectacin sistmica y la comorbilidad aso- obstruccin crnica, progresiva y no total-
ciada. La supresin del tabaco constituye mente reversible al flujo areo, asociada a
la principal medida para evitar el desarro- una reaccin inflamatoria anmala princi-
llo y progresin de la EPOC. Otras medi- palmente frente al humo del tabaco. La ex-
das generales en esta enfermedad incluyen posicin a otros txicos inhalados tambin
la administracin de vacunas antigripal y puede producir EPOC. As, por ejemplo,
antineumoccica. En cuanto al manejo de la exposicin continuada a productos de la
la enfermedad en los pacientes estables, los combustin de biomasa en ambientes ce-
101
102 J. de Miguel Dez, M. J. Chilln Martn, M. J. Buenda Garca, J.M. Echave-Sustaeta
rrados se ha asociado al desarrollo de esta TABLA 1. Mecanismos potenciales de suscepti-

enfermedad(1-3). Es posible que existan fac- bilidad a la enfermedad pulmonar obstructiva
tores genticos, an desconocidos, que pue- crnica (EPOC).
dan explicar por qu slo un 25% de los fu-
Ambientales Genticos
madores desarrolla una EPOC, aunque el
nico conocido es el dficit hereditario de Tabaco: Sexo
alfa-1-antitripsina, un inhibidor de protea- - Activo Raza
sa srica cuya disminucin provoca enfise- - Pasivo Bajo peso al nacimiento
ma pulmonar y justifica nicamente el 1% Polucin ambiental Hiperreactividad
o domstica bronquial
de los casos. En la tabla 1 se describen otros Dficits Alteraciones genticas
mecanismos potenciales de susceptibilidad nutricionales - Dficit de
a la EPOC(4,5). Infecciones alfa-1-antitripsina
La EPOC es una enfermedad preveni- respiratorias - Otras no identificadas
ble y tratable, con algunos efectos sistmi-
cos extrapulmonares que pueden contri-
buir a la gravedad de los pacientes(1-3). El
trmino EPOC es preferible a los de bron- individuos con edades comprendidas en-
quitis crnica o enfisema pulmonar, por- tre 40 y 70 aos, siendo an mayor en aque-
que engloba a stos y define mejor la en- llos con edades ms avanzadas de la vida,
fermedad obstructiva que se observa en los con una relacin varn/mujer de 4:1. En
fumadores. Debe diferenciarse de otras en- los ltimos aos se ha producido un au-
fermedades que tambin cursan con una mento de consumo de cigarrillos en muje-
disminucin del flujo areo pero que tie- res jvenes, lo que puede influenciar en un
nen una causa especfica (Tabla 2)(1), como futuro los datos de morbilidad de esta en-
es el caso de la estenosis de la va area su- fermedad(4). Por otra parte, se trata de una
perior, la fibrosis qustica, las bronquiecta- enfermedad infradiagnosticada, ya que slo
sias o la bronquiolitis obliterante. Tambin el 22% de los pacientes identificados en
debe distinguirse del asma bronquial, en- el estudio IBERPOC haban sido diagnos-
fermedad que cursa con una obstruccin ticados previamente(7).
reversible al flujo areo que puede corre- La EPOC genera tambin una elevada
girse por completo(6). morbilidad y mortalidad global, con una
El conocimiento de la EPOC ha evolu- tendencia creciente debido al aumento del
cionado considerablemente en los ltimos consumo de cigarrillos y a la mayor expec-
aos. En la actualidad se considera que es tativa de vida de la poblacin. En la actua-
una enfermedad multicomponente en la lidad es causante del 10-15% del total de vi-
que coexisten algunos conceptos clsicos, sitas a atencin primaria y del 30-35% de
como la bronquitis crnica y el enfisema y las consultas externas de neumologa. Ade-
otros ms novedosos, como la afectacin ms, es responsable del 7-8% de los ingre-
sistmica o la hipertensin pulmonar, cons- sos hospitalarios. Por otra parte, esta en-
tituyendo todos ellos distintas manifesta- fermedad representa la cuarta causa de
ciones de la enfermedad(3). mortalidad, con una tasa global de
33/100.000 habitantes, que se eleva a
EPIDEMIOLOGA 176/100.000 habitantes en los sujetos ma-
La EPOC es una de las enfermedades yores de 75 aos. Todo esto se traduce en
ms prevalentes en la poblacin general. unos elevados costes econmicos, tanto di-
Segn datos del estudio IBERPOC(7), su pre- rectos como indirectos, que convierten la
valencia en nuestro pas es del 9,1% en los EPOC en una carga muy importante para
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 103
TABLA 2. Diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
EPOC
- Inicio en la mediana edad de la vida
- Sntomas lentamente progresivos, disnea con el ejercicio. Historia de tabaquismo
- La limitacin del flujo areo es habitualmente irreversible
Asma bronquial
- Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
- Los sntomas varan de un da a otro. Puede haber sntomas nocturnos o a primera
hora de la maana. Se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma
- La limitacin del flujo areo es habitualmente reversible
Insuficiencia cardiaca
- Crepitantes finos en ambas bases a la auscultacin pulmonar
- La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema pulmonar
- Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin sin limitacin al flujo areo
Bronquiectasias
- Se caracterizan por la existencia de gran cantidad de esputo purulento. Comnmente
asociado con infecciones bacterianas
- Estertores gruesos a la auscultacin y acropaquas
- La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
Tuberculosis
- Puede iniciarse a cualquier edad
- La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares o
cavitadas
- Existe confirmacin microbiolgica
Bronquiolitis obliterante
- Se inicia en la edad juvenil. No existen antecedentes de tabaquismo. Puede haber una
historia de artritis reumatoidea o exposicin a humos
- En la tomografa computarizada en espiracin se observan reas hipodensas
Pambronquiolitis difusa
- La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis
crnica
- La radiografa de trax y la tomografa computarizada de alta resolucin muestran
opacidades difusas pequeas centrolobulares e hiperinsuflacin
el sistema sanitario (2,5% del presupues- neutrfilos y linfocitos T CD8+ (en mayor
to de Sanidad y 0,2% del Producto Interior proporcin que la de linfocitos T CD4+).
Bruto)(3). Esta reaccin inflamatoria es diferente a la
que aparece en el asma bronquial, carac-
PATOGENIA terizada por engrosamiento de la mem-
La patogenia de la EPOC es compleja. brana basal, presencia de linfocitos T CD4+
La alteracin de las vas areas se caracte- y eosinfilos. Sin embargo, se desconoce
riza, fundalmentalmente, por una respuesta qu diferencia la respuesta inflamatoria
inflamatoria anormal frente al humo del normal al humo del tabaco de la pato-
tabaco. La inflamacin bronquial est cons- lgica (la asociada a la EPOC) y tampo-
tituida principalmente por macrfagos, co se sabe por qu no desaparece la res-
puesta inflamatoria en esta enfermedad linfocitos T) y atrofia cartilaginosa (en las

al cesar el hbito de fumar. En este senti- grandes vas areas). Estas alteraciones pro-
do, se ha sugerido la existencia de otros fac- ducen engrosamiento de la pared y reduc-
tores, posiblemente de susceptibilidad ge- cin de la luz de las vas areas. Adems,
ntica o inmunolgica, que pueden con- puede aparecer metaplasia escamosa en el
tribuir a la patogenia de la EPOC(2,5). epitelio ciliado bronquial(5,8).
La patogenia de la afectacin alveolar La afectacin parenquimatosa, en los
(enfisema) es relativamente desconocida individuos que desarrollan enfisema, se ca-
en algunos aspectos. En general, se consi- racteriza por un agrandamiento anormal
dera que el componente inflamatorio al- de los espacios areos distales a los bron-
veolar es relativamente escaso. Aunque tra- quolos terminales, que se acompaa de
dicionalmente el enfisema pulmonar en la destruccin de la pared alveolar, sin que
EPOC haba sido atribuido al desequilibrio exista fibrosis manifiesta de los tabiques al-
entre proteasas (producidas fundamental- veolares. Existen dos tipos de enfisema en
mente por neutrfilos y macrfagos) y an- relacin con la ubicacin y extensin de la
tiproteasas, ms recientemente se ha ob- destruccin de acino pulmonar: el centro-
servado que existen otros factores que pue- acinar o centrolobulillar, prcticamente ex-
den contribuir de forma significativa a la clusivo de los fumadores, y el panacinar, t-
desaparicin de unidades alveolares, ele- pico de los pacientes con dficit de alfa-1-
mento central del enfisema. Entre ellos se antitripsina. No obstante, recientemente se
encuentran el estrs oxidativo y la apop- ha comprobado que los fumadores pueden
tosis endotelial. Ambos fenmenos tambin desarrollar formas bastante puras de enfi-
se aprecian en la desaparicin de masa sema panacinar, con una frecuencia simi-
muscular esqueltica (caquexia), uno de lar a la del enfisema centroacinar(5,8).
los efectos sistmicos ms caractersticos de Tambin la circulacin pulmonar se
la EPOC, especialmente en pacientes con afecta en la EPOC. En las etapas tempra-
enfisema pulmonar(5). nas de la enfermedad puede ya constatarse
La EPOC se caracteriza por presentar la presencia de engrosamiento de la capa
efectos sistmicos. Los ms frecuentes son ntima e hipertrofia muscular en las arte-
la inflamacin sistmica, la prdida de peso, rias de la capa muscular. A medida que
la miopata, la patologa cardiovascular, la la enfermedad avanza, estas alteraciones
osteoporosis, el cncer de pulmn, la dia- se hacen ms evidentes, sobre todo cuan-
betes y la depresin. La inflamacin sist- do existe hipoxemia e hipertensin pul-
mica se caracteriza por un aumento en san- monar(5,8).
gre de la cifra de leucocitos, citoquinas El diafragma y la musculatura esquel-
proinflamatorias y protena C reactiva(2,5). tica tambin presentan alteraciones es-
tructurales caractersticas en los pacientes
ANATOMA PATOLGICA con EPOC. Entre ellas destacan el cambio
En los pacientes con EPOC existen al- en la expresin fenotpica de los diversos
teraciones en la distintas estructuras pul- tipos de fibras musculares y la presencia de
monares: rbol traqueobronquial, parn- apoptosis(8).
quima pulmonar y vasos sanguneos. La
afectacin bronquial se caracteriza por la MANIFESTACIONES CLNICAS
existencia de hipertrofia glandular (que se Los pacientes con EPOC pueden estar
relaciona con la hipersecrecin mucosa), asintomticos durante mucho tiempo. In-
engrosamiento de la capa muscular, infil- cluso pueden no tener sntomas hasta es-
trado inflamatorio submucoso (sobre todo, tadios avanzados de la enfermedad. Cuan-
do aparecen, los ms frecuentes son la dis- TABLA 3. Escala de disnea modificada del
nea, la tos y la expectoracin. Por ello de- British Medical Research Council.
bera considerarse el diagnstico de EPOC
en cualquier paciente con alguno de es- Grado Dificultad respiratoria
tos sntomas y/o una historia de exposicin 0 Ausencia de disnea excepto al
a los factores de riesgo de la enfermedad, realizar ejercicio intenso
principalmente el humo del tabaco. La in- 1 Disnea al andar deprisa en llano
tensidad de la exposicin al tabaco puede o al subir una pendiente poco
cuantificarse mediante el ndice de pa- pronunciada
quetes-ao, que se calcula con la siguiente 2 Incapacidad de mantener el paso
frmula: [n de cigarrillos diarios/20] x de otras personas de la misma
aos de fumador. En los casos de EPOC por edad caminando en llano, o
inhalacin de humo de combustin de bio- tener que parar para descansar al
andar en llano al propio paso
masa en ambientes cerrados debe recogerse
un tiempo de exposicin de al menos 10 3 Tener que parar a descansar al
horas al da(1-3). andar unos 100 metros o a los
pocos minutos de andar en llano
La disnea constituye el sntoma princi-
pal, aunque puede ser percibida de forma 4 La disnea le impide al paciente
desigual por pacientes con el mismo grado salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o
de obstruccin. En su origen intervienen desvestirse
mltiples factores, como el aumento del
trabajo respiratorio, la hipoxemia, la hi-
percapnia, la desnutricin o la hiperten-
sin pulmonar, entre otros. Suele aparecer mente excede de 60 ml. Generalmente es
en las fases ms avanzadas de la enferme- mucoide pero puede llegar a ser purulen-
dad y se desarrolla de forma progresiva has- to durante las exacerbaciones. Un volumen
ta limitar las actividades de la vida diaria(1- excesivo sugiere la presencia de bron-
3). Existen varios instrumentos para cuan- quiectasias. Por otra parte, la presencia de
tificar el grado de disnea. Por su fcil re- expectoracin hemoptoica obliga a des-
gistro se recomienda la escala del Medical cartar otros diagnsticos, principalmente
Research Council (MRC)(9) (Tabla 3). un carcinoma broncopulmonar(1-3).
La tos puede ser inicialmente intermi- Las sibilancias y la opresin torcica son
tente, aunque posteriormente aparece a sntomas relativamente inespecficos que
diario. Generalmente es productiva y tiene pueden tener un curso variable a lo largo
un predominio matutino. En ocasiones do- de los das o incluso en el mismo da(3).
mina el cuadro clnico a pesar de que se ha Tambin debe recogerse la presencia o au-
demostrado que no guarda relacin con el sencia de sntomas derivados de las com-
grado de obstruccin al flujo areo. No obs- plicaciones, de los episodios de exacerba-
tante, tanto la tos como la expectoracin cin y de las comorbilidades asociadas,
pueden no estar presentes, por lo que su como la cardiovascular, la diabetes melli-
ausencia no excluye el diagnstico de tus, los trastornos de ansiedad-depresin y
EPOC(1-3). la osteoporosis, debido a su impacto en la
Las caractersticas de la expectoracin historia natural de la enfermedad(2).
pueden tener utilidad clnica. Inicialmen- La exploracin fsica suele ser anodina
te se produce sobre todo por la maana, en los estadios iniciales(1-3). Los signos de li-
pero puede progresar hasta aparecer du- mitacin al flujo areo no suelen ser pa-
rante todo el da. El volumen diario rara- tentes hasta estadios ms avanzados de la
enfermedad. En la inspeccin torcica pue- TABLA 4. Exploraciones complementarias

den apreciarse los siguientes signos: de- tiles en el diagnstico de la enfermedad
formidad torcica por la hipersinsuflacin pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
pulmonar, respiracin con labios frunci- 1. Pruebas diagnsticas iniciales
dos, uso de la musculatura accesoria y mo- - Espirometra forzada
vimiento paradjico de la pared torcica y - Prueba broncodilatadora
abdominal. En la auscultacin pulmonar - Radiografa de trax
pueden detectarse roncus y sibilancias es- 2. Pruebas diagnsticas adicionales
piratorias junto con hipoventilacin global. - Gasometra arterial
En la auscultacin cardiaca los ruidos sue- - Pulsioximetra
len estar disminuidos. Si existe cor pulmo- - Anlisis de sangre y orina
nale puede observarse ingurgitacin yu- - Electrocardiograma
gular, hepatomegalia y edemas en los miem- - Determinacin de a-1-antitripsina
bros inferiores. La cianosis central indica srica
la existencia de hipoxemia muy intensa. 3. Pruebas diagnsticas opcionales
Con frecuencia, los pacientes desarrollan - Test de difusin de monxido de
prdida de masa muscular y debilidad mus- carbono
cular perifrica. La desnutricin impor- - Pletismografa
tante, con un ndice de masa muscular in- - Determinacin de la distensibilidad
ferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% de pulmonar
- Test de la marcha de 6 minutos
los pacientes, y es un factor indicativo de - Ergometra respiratoria
mal pronstico(10). - Pulsioximetra nocturna
- Polisomnografa
DIAGNSTICO - Tomografa computarizada torcica
La exploracin de la funcin pulmonar - Ecocardiograma
en la EPOC permite establecer el diagns- - Hemodinmica pulmonar
tico de la enfermedad, cuantificar la gra-
vedad, estimar el pronstico, monitorizar
la evolucin de la funcin pulmonar y la
respuesta al tratamiento y valorar la gra- presencia de esta alteracin, el valor del
vedad de las exacerbaciones(2). Aparte del FEV1 expresado como porcentaje del valor
estudio funcional existen otras pruebas ti- de referencia es el mejor indicador de la
les adicionales y opcionales en el diagns- gravedad de la enfermedad y se utiliza para
tico, tal y como se refleja en la tabla 4. clasificarla(1-3) (Tabla 5). Hay que tener en
cuenta que en las fases iniciales de la en-
Exploracin funcional en los pacientes fermedad puede existir una reduccin leve
con EPOC del flujo areo con un FEV1 dentro de los
Espirometra forzada valores de referencia, reflejndose la obs-
La espirometra forzada es imprescin- truccin en la disminucin de la relacin
dible para establecer el diagnstico de la FEV1/FVC. Por el contrario, en las fases
EPOC y valorar la gravedad de la obstruc- avanzadas puede disminuir la FVC por atra-
cin al flujo areo. Esta prueba debera re- pamiento areo, por lo que esta relacin
alizarse a todo paciente fumador mayor de no es un buen ndice de gravedad ni resulta
40 aos, con o sin sntomas respiratorios(2). til para el seguimiento del paciente(3).
Se considera que existe una obstruccin al La relacin FEV1/FVC disminuye con
flujo areo cuando la relacin FEV1/FVC la edad, lo que puede condicionar la reali-
tras broncodilatacin es inferior a 0,7. En zacin de falsos diagnsticos de EPOC en
TABLA 5. Clasificacin de la gravedad de la puesta bronquial en la EPOC puede con-

enfermedad pulmonar obstructiva crnica siderarse como un factor predictor de la su-
(FEV1/FVC postbroncodilatacin < 0,7*). pervivencia en estos enfermos(1-3).
Gravedad FEV1 postbroncodilatador (%) Volmenes pulmonare s
Leve 80 La determinacin de los volmenes pul-
(Estadio I) monares estticos permite valorar el grado
de insuflacin pulmonar y atrapamiento
Moderada > 50% y < 80%
(Estadio II) areo. Se recomienda su medicin en los
pacientes con EPOC grave o muy grave, en
Grave > 30% y < 50% la valoracin preoperatoria de candidatos
(Estadio III)
a ciruga pulmonar y en los casos de EPOC
Muy grave < 30% o < 50% con insuficien leve o moderada con sospecha de atrapa-
(Estadio IV) cia respiratoria crnica** miento areo. La medicin de la capacidad
inspiratoria es til en la evaluacin del atra-
* Por debajo del lmite inferior de la normalidad en pamiento areo y de la respuesta al trata-
sujetos mayores de 60 aos. ** Insuficiencia miento. La relacin entre este parmetro
respiratoria crnica: PaO2 < 60 mmHg con o sin y la capacidad pulmonar total (la denomi-
hipercapnia (PaCO2 50 mm Hg) a nivel del mar, nada fraccin inspiratoria) ha demostrado
respirando aire ambiente.
tener valor pronstico(2,10).
Test de difusin
ancianos. Para evitar el sobrediagnstico La capacidad de difusin del monxi-
de esta enfermedad, se puede utilizar el l- do de carbono (DLCO) est disminuida en
mite inferior de la normalidad en indivi- los casos de EPOC con predominio de en-
duos mayores de 60 aos aunque, en todo fisema, permitiendo este descenso descar-
caso, los valores espiromtricos deben ser tar la presencia de asma bronquial. Por lo
valorados en el contexto clnico corres- tanto, se recomienda su medicin en los
pondiente(11,12). pacientes en los que se sospeche esta alte-
El diagnstico de la EPOC debe reali- racin, as como en los pacientes con EPOC
zarse en la fase estable de la enfermedad. grave o muy grave y en la valoracin preo-
En los pacientes ya diagnosticados se reco- peratoria de candidatos a ciruga pulmo-
mienda repetir anualmente la espirometra nar(2).
forzada(2).
Pruebas de ejercicio
Prueba broncodilatadora Las pruebas de ejercicio pueden reali-
Se usa para valorar la reversibilidad de zarse con bicicleta ergomtrica o tapiz ro-
la obstruccin a travs de la repeticin de dante, o mediante pruebas simples de pa-
la espirometra tras la administracin de seo (prueba de la marcha de 6 minutos,
broncodilatadores (400 mg de salbutamol prueba de lanzadera). Proporcionan in-
o 1.000 mg de terbutalina). Su realizacin formacin integrada sobre el impacto fun-
es imprescindible en la valoracin inicial cional de la enfermedad, tienen valor pro-
del paciente para descartar asma bronquial. nstico y se relacionan con la capacidad f-
Se considera positiva cuando se produce sica de los pacientes(2). Estn indicadas en
un incremento del FEV1 superior a 200 ml el estudio de pacientes con disnea despro-
y mayor del 12% con respecto al valor te- porcionada al grado de obstruccin espi-
rico del paciente. El grado de hiperres- romtrica, para valorar la eficacia de nue-
vos tratamientos, en la indicacin de la oxi- Analtica sangunea

genoterapia porttil, en los programas de El hemograma es til para detectar ane-
rehabilitacin respiratoria, en la evaluacin mia o poliglobulia. Se recomienda su rea-
del riesgo quirrgico en la reseccin pul- lizacin en el diagnstico de la enferme-
monar, en la valoracin de la capacidad la- dad. Durante las reagudizaciones infeccio-
boral y en cualquier paciente con una sad puede detectarse leucocitosis y eleva-
EPOC muy sintomtica a pesar de un tracin de otros reactantes de fase aguda(3,10).
tamiento ptimo, o actividad fsica dismi- En la bioqumica sangunea puede apa-
nuida(3). recer hipopotasemia en caso de uso de diu-
La prueba de la marcha de 6 minutos rticos, alteracin que puede estar poten-
es, por su sencillez, estandarizacin, re- ciada por el empleo de agonistas 2-adre-
producibilidad y bajo riesgo cardiovascu- nrgicos. Actualmente se recomienda que
lar, la prueba de eleccin. Representa un a todos los pacientes con EPOC se les rea-
esfuerzo submximo y presenta una buena lice, al menos una vez en la vida, una de-
correlacin con otras pruebas de esfuer- terminacin de la concentracin de alfa-1
zo mximo, como la cicloergometra(10). antitripsina, sobre todo en aquellos que de-
sarrollan la enfermedad a una edad tem-
Otras tcnicas prana y en los que existe una fuerte histo-
La valoracin de la funcin muscular ria familiar. En los casos en los que se ob-
respiratoria y perifrica est indicada si se jetive un descenso de su nivel deber in-
sospecha disfuncin muscular respiratoria, vestigarse el fenotipo(2,3).
parlisis diafragmtica, o si la disnea es des-
proporcionadamente elevada con relacin Cultivos de esputo
al valor del FEV1. La realizacin de cultivos de esputo es
El estudio de la distensibilidad pulmo- til en los pacientes que presentan espu-
nar no se aconseja en la valoracin siste- to purulento persistente en fase estable,
mtica de los pacientes con EPOC. Otras con el fin de caracterizar la flora bacteria-
mediciones, como el flujo mesoespiratorio na colonizante, y en aquellos que tienen
o el flujo pico, carecen de relevancia en la frecuentes agudizaciones(2,3).
valoracin funcional de la EPOC(2,3).
Radiologa
Otras pruebas complementarias La radiografa de trax, aunque no es
Gasometra arterial diagnstica en la EPOC, tiene un gran va-
Esta prueba permite estadificar la gra- lor para excluir diagnsticos alternativos,
vedad de la enfermedad y establecer la in- por lo que es imprescindible realizarla en
dicacin y control de la oxigenoterapia do- la valoracin inicial de los pacientes con
miciliaria. Debe realizarse en pacientes con esta enfermedad3. Puede ser normal o mos-
un FEV1 < 50% del valor de referencia, en trar signos de hiperinsuflacin pulmonar,
sujetos con sntomas o signos sugestivos de atenuacin vascular o radiotransparencia,
insuficiencia respiratoria o cardiaca dere- que sugieren la presencia de enfisema. Tam-
cha y en aquellos que presentan una satu- bin se pueden detectar en ella bullas, re-
racin de oxgeno (SaO2) por pulsioxime- as radiolucentes o signos de hipertensin
tra inferior al 92%. Hay que tener en cuen- arterial pulmonar. Durante el seguimien-
ta que la presencia de insuficiencia respi- to, debera realizarse una radiografa de t-
ratoria confiere una mayor gravedad a la rax si aparecen nuevos sntomas, dada la
EPOC y tiene una gran relacin con el pro- elevada incidencia de carcinoma pulmonar
nstico de la enfermedad(2,3). en estos pacientes(2).
La tomografa computarizada (TC) todo de afectacin de la funcin pulmo-

rcica tiene ms sensibilidad que la radio- nar(2,3,10).
loga convencional de trax para la detec-
cin de enfisema y permite evaluar la pre- ndices multicomponente
sencia de bullas y su tamao. Sin embargo, Recientemente se ha descrito el ndi-
no se recomienda su uso sistemtico en los ce BODE, una clasificacin multidimen-
pacientes con EPOC, excepto si se sospe- sional que proporciona mejor informacin
chan bronquiectasias o neoplasia bronco- pronstica que el FEV1 solo y puede ser usa-
pulmonar, en la valoracin del enfisema y do para valorar la respuesta teraputica(13,14).
en la evaluacin de los pacientes subsidia- Incluye la valoracin de 4 variables: ndice
rios de tratamientos quirrgicos como la de masa corporal (B), obstruccin bron-
reseccin de bullas, la ciruga de reduccin quial medida por el FEV1 como porcenta-
del volumen pulmonar o el trasplante pul- je del valor de referencia (O), disnea me-
monar(2,3). dida con la escala del MRC (D), distancia
caminada en la prueba de la marcha de 6
Electrocardiograma minutos (E). A travs de las puntuaciones,
Esta prueba es poco sensible para va- que oscilan entre 0 y 10, se establece un va-
lorar la presencia o severidad de la hiper- lor que es til para evaluar la probabilidad
tensin pulmonar. Sin embargo, es til para de supervivencia de estos enfermos. A pe-
detectar la existencia de comorbilidad car- sar de ello, por el momento no se ha in-
diaca, como arritmias e isquemia(2,3). corporado en el algoritmo de toma de de-
cisiones en el tratamiento de la EPOC, por
Ecocardiograma lo que su uso est reservado por el mo-
El ecocardiograma es un mtodo no in- mento a la valoracin de los candidatos a
vasivo que est indicado si se sospecha hi- trasplante y para fines de investigacin(3).
pertensin pulmonar significativa y en el
estudio de la comorbilidad cardiaca(2,3). Sin Cuestionarios de calidad de vida
embargo, su realizacin puede ser dificul- La cuantificacin del impacto de la en-
tosa si existe hiperinsuflaccin pulmonar(10). fermedad en la calidad de vida relaciona-
da con la salud puede efectuarse median-
Estudio hemodinmico pulmonar te cuestionarios especficos. Existen dos dis-
Est indicado si existe hipertensin pul- ponibles en versin castellana(15,16). Aunque
monar desproporcionada a la gravedad de estos cuestionarios son tiles en trabajos de
la enfermedad (presin sistlica en la ar- investigacin, su aplicabilidad en la prcti-
teria pulmonar, estimada por ecocardio- ca clnica es limitada(2,3). A pesar de ello, se
grama, superior a 50 mmHg) que se con- ha demostrado que los pacientes con EPOC
sidere subsidiaria de tratamiento especfi- estable tienen una reduccin de su calidad
co(2). de vida, incluso en estadios iniciales de la
enfermedad(17).
Estudios de sueo
Los estudios de sueo (poligrafa res- TRATAMIENTO DEL PACIENTE
piratoria, polisomnografa) estn indicados ESTABLE
en los pacientes con EPOC si se sospecha Medidas generales
la coexistencia de un sndrome de apnea- Tratamiento del tabaquismo
hipopnea del sueo (SAHS) y si se eviden- Es la principal medida para evitar el de-
cia poliglobulia y/o signos de insuficiencia sarrollo y progresin de la EPOC en todos
cardiaca derecha no justificadas por el gra- los estadios evolutivos(18), y es una inter-
vencin coste eficaz, por encima de la del de la disnea, mejora de la calidad de vida,
tratamiento de otras enfermedades crni- disminucin de las exacerbaciones, dismi-
cas, como la hipertensin arterial y/o la hi- nucin de las hospitalizaciones, incremen-
percolesterolemia. to de la capacidad de esfuerzo y disminu-
En pacientes sensibilizados y motivados cin de la hiperinsuflacin asociada al es-
para dejar de fumar, pero con un grado mo- fuerzo. La asociacin de agonistas 2-adre-
derado o alto de dependencia nicotnica, nrgicos de accin prolongada con tiotro-
es preciso tratar la dependencia tabqui- pio consigue mayor efecto broncodilatador
ca como enfermedad crnica. En estos ca- que el empleo individual de cada uno de
sos es aconsejable asociar: consejo mdico, estos frmacos(21).
intervenciones psico-sociales y tratamiento En un estudio recientemente publica-
farmacolgico(2). do(22) (UPLIFT), el tiotropio demostr que
las mejoras en la funcin pulmonar, cali-
Vacunaciones dad de vida y exacerbaciones se mantienen
La administracin anual de la vacuna durante cuatro aos, aunque no demostr
antigripal reduce la mortalidad y el nme- modificacin de la pendiente de cada del
ro de hospitalizaciones durante los pero- FEV1 (objetivo principal del estudio).
dos epidmicos, por lo que se recomienda El tratamiento con metilxantinas debe
en todos los pacientes con EPOC2. La va- incorporarse al tratamiento del paciente
cuna antineumoccica puede utilizarse en con EPOC sintomtico como frmacos de
pacientes con EPOC de 65 o ms aos, es- segunda lnea, siempre que con su intro-
pecialmente con obstruccin grave, ya que duccin sea posible apreciar una mejora
reduce la posibilidad de bacteriemia y pre- clnica significativa sin efectos secundarios
viene la aparicin de neumonas. destacables. En el momento actual se de-
fiende la utilizacin de dosis inferiores a
Otras medidas generales las tradicionales, en funcin de su meca-
La realizacin de ejercicio fsico regu- nismo de accin a travs de la histona de-
lar es recomendable en todos los estadios acetilasa.
de la enfermedad (ver apartado de reha-
bilitacin respiratoria). Glucocorticoides inhalados
En la EPOC moderada y grave reducen
Tratamiento farmacolgico el nmero de exacerbaciones, producen
Broncodilatadore s un leve incremento en el FEV1 y mejoran
Los broncodilatadores de accin corta la calidad de vida(23). La respuesta a los glu-
(bromuro ipratropio y agonistas 2-adre- cocorticoides inhalados no es predecible
nrgicos de accin corta: salbutamol y ter- por la respuesta a glucocorticoides sist-
butalina) son frmacos eficaces en el con- micos o por el resultado de la prueba
trol rpido de los sntomas. Se recomienda broncodilatadora. El uso crnico de glu-
su empleo a demanda cuando de forma cir- cocorticoides por va sistmica no est in-
cunstancial exista deterioro sintomtico(2) dicado.
(Fig. 1).
En todos aquellos pacientes que preci- Combinacin de glucocorticoides y
san broncodilatadores de accin corta de agonistas 2-adrenrgicos de accin
forma regular, deben utilizarse broncodi- prolongada
latadores de accin prolongada(19,20)(sal- En pacientes con EPOC moderada y
meterol, formoterol y bromuro de tiotro- grave, producen una mejora adicional de
pio) porque han demostrado: disminucin la funcin pulmonar y los sntomas y una
FIGURA 1. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
reduccin mayor de las exacerbaciones. Re- levante (disminucin de ms de 4 puntos

cientemente se ha publicado el estudio en el Saint George Respiratory Questionnaire)
TORCH(24), realizado en pacientes con de la calidad de vida(25,26).
FEV1 menor de 60% y con un seguimiento Estas combinaciones estn indicadas en
durante 3 aos, y ha confirmado un im- los pacientes con EPOC grave, en los que
pacto positivo de la combinacin salmete- presentan ms de una exacerbacin anual
rol-fluticasona sobre el deterioro de la ca- y cuando su retirada produce deterioro cl-
lidad de vida y sobre las exacerbaciones. nico.
Tambin se observ un efecto sobre la fun- Una opcin es la combinacin de va-
cin pulmonar, con menor descenso del rios tratamientos, siendo la opcin ms
FEV1, aunque la mejora en la superviven- utilizada la combinacin de glucocorti-
cia (objetivo principal del estudio) no al- coides y agonistas 2-adrenrgicos de ac-
canz el nivel de significacin estadstica cin prolongada y tiotropio. Reciente-
establecido. mente, en un estudio, la adicin de sal-
Similares resultados se han observado meterol-fluticasona a tiotropio no modi-
con la combinacin budesnida/formote- fic la tasa de exacerbaciones, pero per-
rol en cuanto a exacerbaciones y funcin mite mejorar la funcin pulmonar, la ca-
pulmonar, destacando adems el control lidad de vida y la necesidad de hospitali-
de sntomas ya en la primera semana de tra- zaciones en pacientes con EPOC mode-
tamiento, y una mejora clnicamente re- rada-grave(27).
O t ros tratamientos farmacolgicos una SaO2 inferior al 90%) existe poliglo-

No existen evidencias que permitan re- bulia o signos de insuficiencia cardiaca de-
comendar el uso de estimulantes respira- recha.
torios, antibiticos profilcticos, antileu-
cotrienos ni nedocromil sdico. La admi- Rehabilitacin respiratoria
nistracin de n-acetilcistena puede redu- La rehabilitacin respiratoria mejora la
cir el nmero de exacerbaciones en pa- disnea, la capacidad de ejercicio y la cali-
cientes no tratados con glucocorticoides in- dad de vida relacionada con la salud, y dis-
halados(28). minuye la utilizacin de los servicios sani-
El empleo de alfa-1-antitripsina purifi- tarios y los ingresos hospitalarios, es coste-
cada est indicado en pacientes con feno- efectiva y mejora el ndice BODE. Los pro-
tipo homocigoto PiZZ que cursan con en- gramas ms eficaces son los que incluyen
fisema pulmonar y niveles sricos bajos de ejercicio y entrenamiento de las extremi-
esta enzima. dades. Se debe recomendar la rehabilita-
cin a todo paciente con EPOC que tras
Tratamiento no farmacolgico tratamiento ptimo siga estando limitado
Oxigenoterapia domiciliaria por disnea para realizar sus actividades co-
El tratamiento con oxigenoterapia con- tidianas.
tinua domiciliaria (OCD) aumenta la su- Simplemente la actividad fsica y el ejer-
pervivencia de los pacientes con EPOC cicio fsico habitual son beneficiosos para
grave e insuficiencia respiratoria y, segn los pacientes con EPOC y han demostrado
algunos trabajos, tiene un impacto posi- reduccin de la mortalidad y de la necesi-
tivo en la calidad de vida y en la reduccin dad de hospitalizacin(29).
de las hospitalizaciones. Debe indicarse
ante una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 Ventilacin domiciliaria
mm Hg cuando se acompaa de poliglo- Aunque no existen indicaciones defi-
bulia (hematocrito > 55%), hipertensin nitivas sobre el empleo de la ventilacin
pulmonar y/o signos de insuficiencia car- mecnica no invasiva (VMNI) en la EPOC
diaca derecha. El objetivo es mantener una estable, los datos disponibles orientan a su
PaO2 > 60 mm Hg o una SaO2 > 90%. utilidad en un subgrupo muy concreto de
El efecto de la oxigenoterapia depen- pacientes con EPOC e insuficiencia respi-
de de la duracin de su administracin. ratoria crnica(30) (Tabla 6). Cuando se con-
Con 18 horas/da los efectos son superio- sidere, debera aplicarse con un nivel de so-
res a los producidos con 15 12 horas/da. porte suficiente que garantice la correccin
No se recomienda menos de 12 horas al de la hipoventilacin nocturna y utilizar-
da y el ideal es la utilizacin continua, se durante el mximo nmero de horas del
para lo que se debe estimular la utilizacin sueo.
de fuentes porttiles.
En ausencia de criterios de OCD, la Tratamiento quirrgico
oxigenoterapia durante el ejercicio(2) est Ciruga reductora de volumen
indicada en pacientes con limitacin fsi- Debe considerarse especialmente en pa-
ca por disnea y desaturacin con el es- cientes seleccionados con enfisema hete-
fuerzo, siempre que se objetive mejora de rogneo de predominio en lbulos supe-
la tolerancia y capacidad de esfuerzo con riores, baja tolerancia al esfuerzo y FEV1 y
su uso. Durante el sueo(2) estar indica- DLCO > 20%. En estos pacientes permite:
da si adems de desaturaciones prolonga- mejorar la funcin pulmonar, aumentar la
das (ms del 30% del tiempo de sueo con tolerancia al esfuerzo y mejorar la calidad
TABLA 6. Predictores de eficacia de la ta el 60% en el primer ao. La mortalidad

ventilacin mecnica domiciliaria en la de una exacerbacin de la EPOC que pre-
enfermedad pulmonar obstructiva crnica cisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-
(EPOC) estable. 14%, y llega al 30% si requiere ventilacin
Hipercapnia muy importante (mejor si es mecnica. Adems, las exacerbaciones tie-
superior a 55 mmHg) nen un significado pronstico en la EPOC,
Episodios frecuentes de fallo ventilatorio que vara en funcin del nmero de exa-
crnico agudizado con acidosis cerbaciones y la gravedad de las mismas.
respiratoria
Desaturaciones nocturnas con un flujo
de oxgeno con el que corrige en vigilia
Tratamiento de las exacerbaciones
Hipercapnia desproporcionada a la La exacerbacin de la EPOC leve-mo-
gravedad de la EPOC medida por el FEV1 derada puede tratarse de manera ambula-
Obesidad u otra alteracin restrictiva de toria como primera opcin. Durante la exa-
pared acompaante cerbacin, adems del tratamiento habi-
tual, se optimizar el tratamiento bronco-
dilatador, utilizando broncodilatadores de
de vida, e incluso incrementar la supervi- accin corta a dosis y frecuencias superio-
vencia(31). res a las habituales. Los antibiticos, que
han demostrado reduccin de la mortali-
Trasplante pulmonar dad(32), se utilizarn en presencia de al me-
Produce mejora significativa en la fun- nos dos de los criterios de Anthonisen, es-
cin pulmonar, el intercambio de gases, la pecialmente la purulencia del esputo, siem-
tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, pre teniendo en cuenta los patrones loca-
especialmente el bipulmonar. Existe con- les de resistencia bacteriana. Se aconseja la
troversia sobre si el trasplante pulmonar administracin de corticoides orales (40
proporciona un aumento significativo de mg/da de prednisona durante 7-10 das)
la supervivencia en la EPOC. en las exacerbaciones de la EPOC grave y
en los casos de EPOC leve o moderada con
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN una evolucin inicial no favorable.
DE LA EPOC La exacerbacin que requiere hospita-
Definicin de exacerbacin lizacin tiene una mortalidad elevada y se
La exacerbacin se define como un cam- recomienda ampliar las indicaciones de an-
bio agudo en la situacin clnica basal del tibiticos y de corticoides orales. El espec-
paciente ms all de la variabilidad diaria, tro de los grmenes a cubrir es ms amplio
que cursa con aumento de la disnea, de la y pueden utilizarse por va endovenosa. Los
expectoracin, expectoracin purulenta, corticoides orales pueden utilizarse en do-
o cualquier combinacin de estos tres sn- sis mayores y tambin por va endoveno-
tomas y que precisa un cambio teraputico. sa, aunque no se ha demostrado que esta
ltima prctica sea ms beneficiosa que la
Repercusin de las exacerbaciones utilizacin oral en dosis menores.
Las exacerbaciones pueden ser tratadas En presencia de insuficiencia respira-
ambulatoriamente, pero en alrededor del toria debe tratarse con oxigenoterapia y
4% requieren una hospitalizacin. Las hos- cuando, a pesar del tratamiento farmaco-
pitalizaciones se asocian a un incremento lgico y la oxigenoterapia el paciente pre-
de la mortalidad y de los costes y un dete- senta acidosis respiratoria, debe asociarse
rioro en la calidad de vida. La necesidad de ventilacin mecnica no invasiva(31), que en
reingresos es frecuente, y puede llegar has- estas situaciones ha demostrado disminu-
cin de la mortalidad (riesgo relativo RR Geographic Variations in Prevalence and Un-

0,41; IC 95%: 0,26-0,64), reduccin de la derdiagnosis of COPD. Results of the IBER-
POC Multicentre Epidemiological Study. Chest
necesidad de intubacin (RR, 0,42; IC 95%: 2000; 118: 981-9.
0,31-0,59) y disminucin de la estancia me-
8. Barber Mir JA, Cosio MG. Enfermedad pul-
dia. Otros beneficios observados son: me- monar obstructiva crnica. En: Farreras Va-
jora ms rpida del pH, PaCO2, PaO2, dis- lent P, Rozman C, editores. Medicina Inter-
nea y frecuencia respiratoria, disminucin na. Decimoquinta edicin. Madrid: Faresa, SA,
de las complicaciones y de la estancia me- 2006. 740-51.
dia en la unidad de cuidados intensivos 9. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions
(UCI) y reduccin considerable de los cos- and management of COPD. Chest 1993; 104:
254-8.
tes. Aunque la mayor parte de los casos pue-
den manejarse con ventilacin mecnica 10. Casanova Macario C. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Manifestaciones clnicas.
no invasiva, en determinadas circunstan- En: Martn Escribano P, Ramos Seisdedos G,
cias puede ser necesaria la ventilacin in- Sanchs Alds J, editores. Medicina respirato-
vasiva. ria. Segunda edicin. Madrid: Aula Mdica,
SL, 2005. 741-53.
BIBLIOGRAFA 11. Garca Ro F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A,
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Villamor J. Spirometric reference equations
Disease. Global Strategy for diagnosis, mana- for European females and males aged 65-85
gement, and prevention of COPD. Updated ys. Eur Respir J 2004; 24: 397-405.
2007. Disponible en: http://www.gold- 12. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I,
copd.org. Bakke PS, Morkve O. Risk of overdiagnosis of
2. Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casano- COPD in asymptomatic elderly never-smokers.
va C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Gua clnica Eur Respir J 2002; 20: 1117-22.
SEPAR-ALAT SEPAR-ALAT de diagnstico y 13. Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Mon-
tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol tes de Oca M, Mndez RA, et al. The body-mass
2008; 44: 271-81. index, airflow obstruction, dyspnea, and exer-
3. lvarez Gutirrez FJ, Arenas Gordillo M, Bar- cise capacity index in chronic obstructive pul-
chiln Cohen V, Casas Maldonado F, Fernn- monary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-
dez Guerra J, Fernndez Ruiz JS, et al. Docu- 12.
mento de consenso sobre enfermedad pul- 14. Celli BR. Change in BODE index reflects di-
monar obstructiva crnica en Andaluca. Dis- sease modification in COPD: lessons from lung
ponible en: http://www.cica.es/~samfyc- volume reduction surgery. Chest 2006; 129: 835.
gr/PDFs/Documento%20consenso%20EPOC. 15. Ferrer M, Alonso J, Prieto L, Plaza V, Mons
pdf. E, Marrades R, et al. Validity and reliability
4. Fernndez Guerra J, Garca Jimnez JM, Ma- of the St Georges Respiratory Questionnai-
rn Snchez F. Enfermedad pulmonar obs- re after adaptation to a different language and
tructiva crnica (EPOC). Tratamiento de la culture: the spanish example. Eur Respir J
fase estable. En: Soto Campos JG, editor. Ma- 1996; 9: 1160-6.
nual de diagnstico y teraputica en neumo-
16. Gell R, Casan P, Sangenis M, Morante F, Bel-
loga. Madrid: Ergon, SA, 2005. 279-89.
da J, Guyat GH. Quality of life in patients with
5. Agust Garca-Navarro A. Enfermedad pul- chronic respiratory disease: the Spanish ver-
monar obstructiva crnica. Concepto. Epide- sion of the Chronic Respiratory Questionnai-
miologa. Etiopatogenia. En: Martn Escriba- re (CRQ). Eur Respir J 1998; 11: 55-60.
no P, Ramos Seisdedos G, Sanchis Alds J, edi-
17. Carrasco Garrido P, de Miguel Dez J, Rejas
tores. Medicina respiratoria. Segunda edicin.
Gutirrez J, Centeno AM, Gobartt Vzquez E,
Madrid: Aula Medica, SL, 2005. 733-40.
Gil de Miguel A, et al. Negative impact of ch-
6. De Miguel Dez J. A favor del trmino EPOC. ronic obstructive pulmonary disease on the
Arch Bronconeumol 2004; 40: 480-2. health-related quality of life of patients. Re-
7. Sobradillo Pea V, Miravitlles M, Gabriel R, Ji- sults of the EPIDEPOC study. Health Qual Life
mnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Outcomes. 2006; 23; 4: 31.
18. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose 26. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Ef-
MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smo- ficacy and safety of budesonide/formoterol in
king intervention and the use of an inhaled the management of chronic obstructive pul-
anticholinergic bronchodilator on the rate of monary disease. Eur Respir J. 2003; 21: 74-81.
decline of FEV1. The Lung Health Study. 27. Aaron SA, Vandemheen KL, Fergusson D,
JAMA 1994; 272: 1497-505. Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tio-
19. Stockley RA, Chopra N, Rice L, on behalf of tropium in combination with placebo, salme-
the SMS40026 Investigator Group Addition of terol, or fluticasonesalmeterol for treatment
salmeterol to existing treatment in patients of chronic obstructive pulmonary disease. A
with COPD: a 12 month study. Thorax 2006; randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 146:
61: 122-8. 545-55.
20. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS. 28. Decramer M, Rutten-Van Mlken M, Dek-
Tiotropium for stable chronic obstructive pul- huijzen PN, Troosters T, Van Herwaarden C,
monary disease: A meta-analysis. Thorax 2006; Pellegrino R, et al. Effects of N-acetylcysteine
61: 854-62. on outcomes in chronic obstructive pulmo-
nary disease (Bronchitis Randomized on NAC
21. Van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Sme- Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised
ets JJ, Verhaert J, Disse B, et al. Comparison of placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365:
tiotropium once daily, formoterol twice daily 1552-60.
and both combined once daily in patients with
COPD. Eur Respir J 2005; 26: 214-22. 29. Garca-Aymerich J, Lange P, Benet M, Sch-
nohr P, Ant JM. Regular physical activity re-
22. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kes- duces hospital admission and mortality in ch-
ten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tio- ronic obstructive pulmonary disease: a po-
tropium in chronic obstructive pulmonary di- pulation based cohort study. Thorax 2006; 61:
sease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54. 772-8.
23. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer 30. Echave-Sustaeta JM, Garca Lujn R, Prez P-
S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, dou- rez V. Controversias en ventilacin mecnica
ble blind, placebo controlled study of fluti- domiciliaria: el paciente con EPOC estable.
casone propionate in patients with moderate En: de Lucas Ramos P, Jareo Esteban JJ, edi-
to severe chronic obstructive pulmonary di- tores. Monografas NEUMOMADRID 2007.
sease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297- Ventilacin mecnica no invasiva. Madrid: Er-
303. gon SA, 2007. p.129-38.
24. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson 31. Fishman A, Martnez F, Naunheim K, Pianta-
GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and dosi S, Wise R, Ries A, et al. A randomized trial
fluticasone propionate and survival in chro- comparing lung-volume reduction surgery with
nic obstructive pulmonary disease. N Engl J medical therapy for severe emphysema. N Engl
Med 2007; 356: 775-89. J Med 2003; 348: 2059-73.
25. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. 32. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary
Maintenance therapy with budesonide and for- Management of Acute Exacerbations of COPD.
moterolin chronic obstructive pulmonary di- A Systematic Review and Metaanalysis. Chest
sease. Eur Respir J. 2003; 22(6): 912-9. 2008; 133: 756-66.
Captulo 8 Asma
C. Cisneros Serrano, A. Lpez Via,
M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid Snchez
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid
RESUMEN el control de la enfermedad. Esto significa

El asma es una de las enfermedades cr- que el paciente experimente los menores
nicas ms prevalentes, considerada en la ac- sntomas posibles, que limiten sus activi-
tualidad como un problema de salud a ni- dades lo menos posible, en ausencia de exa-
vel mundial. cerbaciones de la enfermedad y con la me-
Es por ello que supone un impacto en jor funcin pulmonar que se pueda con-
nuestra sociedad, por el gasto sanitario que seguir, siempre con el menor dao posible.
genera, por la prdida de productividad No obstante, y a pesar de los avances ex-
que conlleva y por el efecto que produce perimentados en los ltimos aos, segui-
en el estilo de vida del enfermo, cuando no mos teniendo un gran reto: el asma de con-
se controla adecuadamente. Hoy da sabe- trol difcil.
mos que lograr el control del asma supone
un elevado coste sanitario, pero el no con- INTRODUCCIN
trolar adecuadamente la enfermedad ge- El asma es una enfermedad originada
nera un gasto an mayor. por la existencia de una inflamacin cr-
A pesar de no tener respuesta a muchas nica de las vas areas, que se asocia a la pre-
de las preguntas que an se plantean sobre sencia de hiperrespuesta bronquial, y que
su etiopatogenia, disponemos en la actua- cursa de forma caracterstica con episodios
lidad de unos tratamientos lo suficiente- de obstruccin bronquial reversible, con o
mente eficaces y seguros como para con- sin tratamiento.
trolar la enfermedad en una gran mayora Estos episodios se desencadenan en un
de los casos. No obstante, en los ltimos sujeto susceptible o previamente sensibili-
aos, algunos estudios han puesto de ma- zado, tras la exposicin a diferentes est-
nifiesto la falta de control del asma, debi- mulos (infecciones, irritantes externos, aler-
do probablemente a un manejo inadecua- genos...), dando lugar a una reduccin en
do de la misma. Es por ello que reciente- el dimetro de las vas areas, con la con-
mente se est haciendo especial hincapi siguiente obstruccin al flujo areo. Clni-
en la importancia de realizar un trata- camente, suele manifestarse por episodios
miento adecuado para alcanzar y mantener paroxsticos, ms o menos intensos y de ma-
117
118 C. Cisneros Serrano, A. Lpez Via, M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid
yor o menor duracin, de disnea, sensacin TABLA 1. Factores de riesgo de asma.

de opresin torcica, auto-audicin de si- Tomado de GINA.
bilancias y/o accesos de tos(1,2).
Factores propios del sujeto
DEFINICIN Predisposicin gentica
La Global Strategy for Asthma Management Atopia
and Prevention, Global Iniciative for Asthma Hiperreactividad bronquial
(GINA)(3) recoge una definicin de asma ba- Sexo
Raza/etnia
sada en las consecuencias funcionales de la
inflamacin, que es la misma que aparece en Factores ambientales
la Gua Espaola para el manejo del Asma Factores que determinan la susceptibilidad
(GEMA)(4): El asma es una inflamacin cr- a desarrollar asma en sujetos predispuestos
nica de las vas areas en la que desempean - Alergenos de interior: polvo domstico,
un papel destacado determinadas clulas y alergenos animales, cucarachas,
mediadores. Este proceso se asocia a la pre- hongos.
sencia de hiperrespuesta bronquial que pro- - Alergenos de exterior: plenes, hongos.
duce episodios recurrentes de sibilancias, dis- - Sensibilizantes ocupacionales: humo
del tabaco (tabaquismo activo y pasivo).
nea, opresin torcica y tos, particularmen- - Polucin ambiental: contaminantes de
te durante la noche o la madrugada. Estos interior y de exterior.
episodios se asocian generalmente con un - Infecciones respiratorias: teora de la
mayor o menor grado de obstruccin al flu- higiene.
jo areo a menudo reversible de forma es- - Infecciones por parsitos
pontnea o con tratamiento. - Nivel socioeconmico
- Nmero de hermanos
- Dieta y frmacos
EPIDEMIOLOGA - Obesidad
El asma afecta a unos 300 millones de
personas en todo el mundo(3). La preva- Factores que precipitan exacerbaciones
lencia global del asma se estima entre un asmticas y/o causan sntomas persistentes
- Alergenos de interior y exterior (ver
1 y un 18%, con grandes variaciones segn arriba)
pases y reas geogrficas. En Espaa, segn - Contaminantes de interior y exterior
datos del Estudio Europeo de Salud Respi- - Infecciones respiratorias
ratoria (Community Respiratory Health Survey - Ejercicio e hiperventilacin
ECRHS)(5), la prevalencia se sita en tor- - Cambios climticos
no al 4,5%. En la Comunidad de Madrid, - Dixido de azufre
segn resultados de la Encuesta de Preva- - Alimentos, aditivos, frmacos
- Emociones extremas (risa, llanto..)
lencia de Asma de 1993(6), se estim una ci- - Irritantes domsticos (humos, sprays,
fra de prevalencia de asma de un 3% (equi- olores fuertes, pinturas, barnices)
valente a 100.000 asmticos).
ETIOPATOGENIA
El asma es una enfermedad multifacto- liso, el remodelado de la va area y el pro-
rial, que se desarrolla en un individuo pre- ceso de inflamacin, tanto aguda como cr-
viamente susceptible sobre el que interac- nica.
tan una serie de factores (ambientales, del En la inflamacin de la enfermedad as-
sujeto y desencadenantes) (Tablas 1 y 2). mtica juegan un papel esencial los linfo-
En la patogenia del asma existen tres citos T, subtipo TH2, que segregan entre
pilares bsicos: la disfuncin del msculo otras sustancias interleucina 4 (IL4), in-
Asma 119
TABLA 2. Alergenos ms comunes

Alergenos caros Plenes Hongos Animales
Ms comunes Dermatophagoides Gramneas Penicillium Gato

- D. pteronissynus rboles Aspergillus Perro
- D. faringe - Olivo Alternaria Caballo
Lepidoglyphus - Pltano de sombra Cladosporium Conejos
- L. destructor Arbustos y malezas Candida Roedores
- Parietaria Aves
- Ariznicas
Caractersticas Arcnidos Carcter estacional Esporas Pelo, escamas
- Viven en el Variaciones de Zonas oscuras, drmicas,
polvo domstico concentracin hmedas y saliva y
- Zonas clidas y dependiendo de poco ventiladas deyecciones
hmedas localizacin, Crecen en sistemas Tambin
- Se alimentan de condiciones de refrigeracin asma
clulas descamadas atmosfricas y humidificadores ocupacional
humanas Vehiculizadas por Alternaria se
- Viven en colchones, partculas areas asocia a un mayor
tejidos, alfombras Partculas diesel riesgo de asma fatal
terleucina 5 (IL5), interleucina 10 (IL10) bronquial a menudo irreversible. Se ha vis-

e interleucina 13 (IL13). La IL5 juega un to que dicho proceso puede estar presen-
papel importante en la diferenciacin, su- te desde fases relativamente tempranas de
pervivencia, quimiotaxis, adhesin y acti- la enfermedad(1,7).
vacin del eosinfilo. Las IL4 e IL3 cola-
boran en la proliferacin y maduracin del FISIOPATOLOGA
linfocito B, induciendo la sntesis de IgE y Como ya se apuntaba en la definicin,
pueden regular la expresin de la integri- en el asma se producen dos trastornos fun-
na VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1) cionales caractersticos: la obstruccin al
por el endotelio, para favorecer la infiltra- flujo areo de carcter variable y reversible
cin eosinoflica (Fig. 1). y la hiperrespuesta bronquial.
El remodelado bronquial se producira La obstruccin es consecuencia de la
de forma paralela al proceso de inflama- contraccin del msculo liso bronquial, el
cin, determinando una serie de cambios edema y el aumento de la secrecin muco-
estructurales secundarios a los fenmenos sa. A diferencia de otras enfermedades res-
de reparacin-cicatrizacin propios de la piratorias, suele ser reversible espontnea-
misma, como: el engrosamiento de la l- mente o como resultado del tratamiento,
mina reticular, el aumento en la produc- y es la que determina sus sntomas carac-
cin de los factores de crecimiento profi- tersticos (tos, opresin torcica, sibilancias).
brticos (TGF-) y la proliferacin y dife- La hiperrespuesta bronquial consistira
renciacin de fibroblastos en miofibro- en un estrechamiento desproporcionado
blastos. Estos fenmenos conllevaran a un de las vas areas en respuesta a una serie
engrosamiento y una mayor rigidez de la de estmulos (fsicos, qumicos o inmuno-
va area que condicionara una menor res- lgicos), como resultado de la inestabilidad
puesta al tratamiento y una obstruccin del tono muscular de las mismas(3). Cons-
FIGURA 1. Mecanismos de inflamacin aguda y crnica en el asma y proceso de remodelacin.

Modificado de GINA(2).
tituye el trastorno fisiolgico ms relevan- nos fisiopatolgicos propios de la enfer-

te de la enfermedad, si bien no es exclusi- medad.
vo de sta y su mecanismo no est del todo El estudio funcional del paciente as-
aclarado(4). Vendra determinada en par- mtico va a contemplar el anlisis de la hi-
te por el proceso inflamatorio caracters- perrespuesta bronquial, el estudio de la
tico de la misma, aunque ste no sera el limitacin al flujo areo, de la reversibili-
nico, pues se han implicado factores ge- dad y de la variabilidad.
nticos y medioambientales.
Obstruccin al flujo areo
CLNICA Se evidencia mediante la realizacin de
Los sntomas tpicos del asma son: dis- una espirometra forzada, procedimiento
nea, tos, sibilancias y opresin torcica. Pero obligado en la valoracin inicial de la en-
hay que tener en cuenta que, aunque ca- fermedad. Los parmetros espiromtricos
ractersticos, no son especficos y, por tan- ms tiles en el asma bronquial son la ca-
to, no son exclusivos de la enfermedad. Un pacidad vital forzada (FVC), el volumen es-
estudio reciente demostr que, si bien espiratorio forzado en el primer segundo
tos sntomas aisladamente muestran baja (FEV1) y la relacin FEV1/FVC. Es impor-
sensibilidad (sibilancias, 74,7%, disnea, tante destacar que el FEV1 es ms sensible
47,7%, tos, 21,5% y opresin, 49,3%); la en la deteccin de obstruccin que la aus-
combinacin de los mismos poda alcanzar cultacin pulmonar o los sntomas referi-
un valor predictivo positivo mayor(8). dos por el paciente(9). Aunque ste es el pa-
Pero lo que s caracteriza a esta enfer- rmetro ms sensible en el diagnstico de
medad es que dichos sntomas suelen ser la enfermedad, en caso de obstruccin leve,
variables, intermitentes, empeoran por la el cociente FEV1/FVC tiene mayor rentabi-
noche y son provocados por diversos de- lidad. A pesar de que muchos asmticos pue-
sencadenantes incluyendo el ejercicio. den tener una espirometra normal en fase
de estabilidad clnica, el patrn espirom-
DIAGNSTICO trico ms caracterstico es la obstruccin al
Tras una primera sospecha clnica, es- flujo areo, consistente en la reduccin del
tar dirigido a la deteccin de los trastor- FEV1 y del cociente FEV1/FVC(9).
Asma 121
Reversibilidad determinaciones diarias, despus de la ad-

La reversibilidad bronquial representa ministracin de la medicacin, con un n-
la capacidad de las vas areas para corre- mero de maniobras comprendido entre tres
gir la obstruccin bronquial detectada me- y cinco y seleccionando el valor mximo(11).
diante una espirometra forzada, tras la ad- El perodo mnimo de registro ha de ser de
ministracin de diversos agentes. Los fr- dos semanas.
macos empleados con mayor frecuencia son
los broncodilatadores, tanto los agonistas Hiperrespuesta
2-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina) El trmino hiperrespuesta bronquial
como los anticolinrgicos. Para definir una (HRB) conlleva la existencia de una res-
prueba broncodilatadora como concluyente puesta bronconstrictora exagerada ante una
es preciso una correcta tcnica. amplia variedad de estmulos, tanto end-
Segn la Gua Espaola para el Mane- genos como exgenos(12). Dado que los en-
jo del Asma (GEMA)(4), se establece como fermos con asma pueden tener una defi-
criterios de reversibilidad un aumento del ciente percepcin de sus sntomas(13), es
FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al va- fundamental disponer de parmetros ob-
lor previo, o un incremento del 9% en re- jetivos que aporten informacin fiable so-
lacin con el terico. bre la situacin clnica y la evolucin del
La positividad de la prueba de bronco- proceso. As, su estudio funcional deber
dilatacin pone de manifiesto la existencia incluir el anlisis de la limitacin al flujo
de reversibilidad bronquial, pero puede re- areo y del grado de reversibilidad. Cuan-
sultar negativa en algunos asmticos, sin do no se detecta una obstruccin ventila-
que ello descarte la enfermedad. Por otra toria, el proceso diagnstico ha de com-
parte, la capacidad discriminatoria entre pletarse con el anlisis de la variabilidad del
asmticos y EPOC de esta prueba es muy li- tono de las vas areas o de la hiperres-
mitada, de manera que, aunque logremos puesta.
una respuesta muy positiva a los broncodi- No obstante, en pacientes con sntomas
latadores, no se podr confirmar el diag- compatibles y espirometra normal, una
nstico salvo que se logre una total nor- prueba de provocacin bronquial positiva
malizacin de la funcin pulmonar. puede ayudar al diagnstico de asma. Por
el contrario, y aunque puede haber falsos
Variabilidad negativos, la ausencia de hiperrespuesta
El estudio de la variabilidad consiste en debe orientar hacia otros diagnsticos. La
demostrar un cambio en el calibre de las provocacin bronquial inespecfica se ha
vas areas, De forma habitual, la variabi- convertido en prueba rutinaria en la prc-
lidad se evala mediante la determinacin tica mdica para el diagnstico, segui-
del flujo espiratorio mximo (PEF o peak miento y control del asma.
expiratory flow). El registro del PEF es una As, se ha detectado un aumento de la
tcnica sencilla y reproducible que man- reactividad bronquial en pacientes con
tiene una buena correlacin con la espi- EPOC(14), fibrosis qustica y bronquiecta-
rometra. El PEF se utiliza en el diagnsti- sias(15), rinitis, sarcoidosis e insuficiencia
co del asma, para confirmar la variabilidad, cardaca(9). Adems, debe mencionarse
clasificar por gravedad, determinar la res- que, en algunas series, hasta un 10% de
puesta al tratamiento, controlar el deterioro sujetos normales tenan hiperrespuesta
funcional en los casos asintomticos y para bronquial. Por otra parte, el hecho de que
detectar la existencia de factores desenca- la hiperrespuesta bronquial en el asma se
denantes(10). Se acepta la realizacin de dos comporte como un fenmeno intermi-
tente, hace que un porcentaje notable de y las diferencias entre la medicacin con-
asmticos muestren en el momento de la troladora y de rescate. Adems, en aquellos
provocacin una reactividad inferior a la pacientes en los que se conozcan factores
esperada. que puedan desencadenar la aparicin de
Aunque la forma de presentacin cl- sntomas, como alergia documentada a p-
nica junto con la demostracin de una obs- lenes, gramneas, caros, epitelio de ani-
truccin reversible al flujo areo constitu- males o AINES, se deben dar los consejos
ye la base sobre la que se sustenta el diag- oportunos para evitar el contacto.
nstico de asma, la ausencia de especifici- El considerar el asma como una enfer-
dad, tanto de los sntomas como de las medad inflamatoria generaliz el uso de los
pruebas, ocasionan que muchos pacientes corticoides inhalados (CI). Inicialmente los
permanezcan sin diagnosticar durante lar- CI demostraron ser la mejor opcin tera-
go tiempo, por lo que se hace necesaria la putica para alcanzar el control de esta en-
aplicacin de un algoritmo que facilite la fermedad, demostrando que mejoraban los
mxima aproximacin diagnstica (Fig. 2). sntomas, las pruebas funcionales respira-
torias y reduca el nmero de exacerba-
CLASIFICACIN ciones, mejorando por tanto la calidad de
Con la reciente incorporacin en las vida(16,17). Otro avance fue la aparicin de
guas internacionales del concepto asma los betaadrenrgicos de accin prolonga-
bajo control, la clasificacin del asma su- da (BAAP). El uso combinado de estos fr-
fre modificaciones adaptadas a este nuevo macos con los CI demostr tener un efec-
trmino. De esta forma, una vez estableci- to sinrgico, permitiendo controlar antes
do el diagnstico de asma, la clasificacin los sntomas, normalizar la funcin pul-
de la misma se har inicialmente, segn cri- monar, reducir an ms las exacerbaciones
terios de gravedad clnica y funcional (Ta- y el uso de medicacin de rescate, utili-
bla 3)(3,4). En las posteriores revisiones del zando para ello menos dosis de CI que
paciente, se determinar el grado de con- cuando se utilizaba un CI solo(18,19). El uso
trol de la enfermedad dependiendo de la de los BAAP y CI en dispositivos de inha-
respuesta clnica y funcional (Tabla 4)(3), lacin diferentes puede hacer que una par-
de esta forma, la clasificacin del asma con- te de la poblacin asmtica slo cumpla con
templar tanto la gravedad de la enferme- el BAAP y no con el CI, debido a una po-
dad como la capacidad de control de la mis- sible corticofobia y a que el BAAP consigue
ma, reflejando el carcter fluctuante pro- eliminar los sntomas. La combinacin de
pio de esta entidad. ambos frmacos en un slo dispositivo per-
mite asegurar la administracin del CI evi-
TRATAMIENTO tando que el paciente solo cumpla con el
Tratamiento de mantenimiento BAAP reduciendo el riesgo de muerte a la
Los objetivos que persigue la terapia an- vista de recientes estudios(20). En la tabla 6
tiasmtica de acuerdo con las recomenda- se muestran los frmacos ms habituales
ciones de las guas clnicas vigentes son: utilizados en el tratamiento del asma.
mantener una actividad diaria normal, sin La GINA, desde su actualizacin en el
limitaciones, sntomas ni exacerbaciones y ao 2006, recomienda ajustar el tratamiento
con unas pruebas funcionales dentro de la del paciente en funcin del estado de con-
normalidad (Tabla 4)(3). Se debe explicar trol del asma y no en funcin de la clasifi-
al paciente de forma adecuada en qu con- cacin basada en la gravedad (Tabla 3).
siste su enfermedad, las posibles opciones Para ello establece unos pasos a seguir in-
teraputicas disponibles en la actualidad tensificando el tratamiento cuando el asma
Asma 123
Sospecha clnica
Espirometra + prueba broncodilatadora
Patrn normal Patrn obstructivo
PBD positiva PBD negativa
Hiperreactividad Prueba teraputica

Asma por tabaquismo?
Repetir
Positiva Normal espirometra
Provocacin broquial en tres meses
inespecifca
Negativa
Si sospecha Patrn obstructivo
de AIE
Provocacin broquial Exclusin Estudio de
especifca diagnstico asma otras entidades
FIGURA 2. Algoritmo diagnstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por
esfuerzo.
TABLA 3. Clasificacin del asma segn la gravedad. Tomado de las guas Gema y Gina.
Sntomas Sntomas Funcin

diurnos nocturnos pulmonar
Persistente Continuos Frecuentes FEV1 o PEF < 60%

grave Crisis frecuentes Variabilidad > 30%
Actividad habitual muy alterada
Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 o PEF 60-80%
moderada Afectan actividad y sueo Variabilidad > 30%
Persistente > 2 das/semana pero no diario > 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
leve Variabilidad 20-30%
Intermitente 2 das / semana 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
Variabilidad < 20%
no est bien controlado y reducindolo siste en pautar un tratamiento escalonado

cuando se ha logrado y se mantiene un combinando un CI y un BAAP, subiendo la
buen control (Tabla 5). dosis hasta alcanzar el control de la enfer-
En la actualidad existen dos aproxima- medad. Esta aproximacin teraputica fun-
ciones teraputicas vlidas para alcanzar el ciona muy bien en muchos pacientes y ha
control del asma. La forma ms clsica con- sido avalado por mltiples estudios. El prin-
TABLA 4. Clasificacin del asma segn el grado de control. Tomado de la gua Gina.
Caractersticas Controlado Parcialmente controlado No controlado
Sntomas diurnos Ninguno/2 o Ms de 2 veces

menos en sem en semana
Limitacin de actividades Ninguno Alguno Tres o ms
caractersticas
Despertares/sntomas Ninguno Alguno de asma
nocturnos parcialmente
Necesidad de medicacin Ninguno/2 o Ms de 2 veces controlada
de rescate menos en sem en semana presentes
Funcin pulmonar Normal < 80% del predicho o

(PEF or FEV1) mejor personal algn da
Exacerbaciones Ninguna Una o ms al ao 1 alguna sem
TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.
Paso 1 Pacientes con sntomas ocasionales

- 2-agonista adrenrgico de accin corta inhalado (a demanda)
Paso 2 Pacientes con sntomas persistentes que previamente no reciban tratamiento
o pacientes recin diagnosticados de asma con sntomas leves
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 g/da)
o
Alternativa a los corticoides - antagonistas de los receptores de leucotrienos
Paso 3 Pacientes recin diagnosticados de asma con sntomas moderados y que
previamente no reciban tratamiento, o pacientes que no mejoran con la
medicacin pautada en el paso 2
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 g/da) ms un 2-agonista
adrenrgico de accin larga inhalado
o
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 g/da)
o
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 g/da) ms antagonistas de los
receptores de leucotrienos
Paso 4 Pacientes que no mejoran con la medicacin pautada en el paso 3.
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 g/da) ms un
2-agonista adrenrgico de accin larga inhalado
+/-
Antagonistas de los receptores de leucotrienos.
+/-
Teofilinas de liberacin retardada
Paso 5 Aadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clnico no se ha conseguido
Glucocorticoides orales a la menor dosis posible.
Anti-IgE - omalizumab
Los 2-agonista adrenrgico de accin corta inhalado se utilizarn siempre como medicacin de rescate en todos los pasos.
No se deben utilizar los 2-agonista adrenrgico de accin larga inhalado en monoterapia en los pacientes con asma
Asma 125
TABLA 6. Tipos de frmacos ms habituales en el tratamiento del ASMA.
Broncodilatadores 2 adrenrgicos de accin corta Salbutamol y formoterol

Broncodilatadores 2 adrenrgicos de accin prolongada Formoterol y salmeterol
Corticoides inhalados Beclometasona, budesonida,
fluticasona, ciclesonide
Combinaciones de agonistas 2 de accin prolongada Salmeterol + fluticasona
y corticoides inhalados Formoterol + budesonida
Formoterol + beclometasona
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Montelukast
Zafirlukast
Otros Teofilinas
cipal estudio que avala esta opcin es el es- y de rescate favorece la adherencia al tra-
tudio GOAL, que utilizaba dosis crecientes tamiento.
de fluticasona combinada con una dosis fija Ambas opciones pueden ser vlidas, de-
de salmeterol y lo comparaba con dosis cre- cantndose por una opcin u otra en fun-
cientes de fluticasona. Con la combinacin cin de los diferentes fenotipos de asma o
a dosis crecientes se logr alcanzar y man- preferencias del paciente.
tener el control en un mayor porcentaje de En relacin al uso de los antagonistas
asmticos de acuerdo con las recomenda- de los receptores de los leucotrienos
ciones de las guas clnicas vigentes. Ade- (ARLT) no se recomienda su empleo como
ms esta opcin, comparada con el uso ais- monoterapia de primera lnea salvo en los
lado de fluticasona, logr alcanzar el con- pacientes con intolerancia a la aspirina o
trol antes y utilizando para ello una menor asma de esfuerzo. La evidencia clnica dis-
cantidad de CI(21). ponible muestra una eficacia inferior a la
La otra modalidad es tratar de intensi- de los CI y la adicin de ambos produce
ficar y disminuir el tratamiento segn vare una respuesta algo mejor que doblar la do-
el asma. El estudio STAY es uno de los ms sis de CI. La combinacin de un BAAP y un
representativos de esta modalidad y com- CI se muestra muy superior a la combina-
para una pauta variable de formoterol y bu- cin de un ARLT y un CI. Los pacientes con
desonida con otras pautas fijas de la misma rinitis alrgica y asma, as como aquellos
combinacin o de budesonida sola. La pau- pacientes con dificultad para utilizar dis-
ta variable consiste en mantener una dosis positivos de inhalacin, pueden tambin
fija de esta combinacin como medicacin beneficiarse de este tratamiento(23,24).
controladora y, en funcin de los sntomas, El uso de anticolinrgicos, si bien no
utilizar esta misma combinacin como me- son un tratamiento de primera lnea, pue-
dicacin de rescate. Comparado con la do- den ser de utilidad en el asma grave o agu-
sis fija de budesonida/formoterol o bude- dizada. No obstante, an no est claro el
sonida esta nueva modalidad proporcion uso de anticolinrgicos de accin corta o
una mayor reduccin en las exacerbacio- prolongada en el tratamiento de mante-
nes graves y una reduccin en el uso de me- nimiento del asma y hay que seguir inves-
dicacin de rescate y de los sntomas(22). Por tigando.
otro lado el uso de un mismo dispositivo El uso de anticuerpos monoclonales
inhalador como medicacin controladora anti-IgE (omalizumab) en el tratamiento
del asma crnico ha despertado un gran in- la gravedad de la crisis, as como identifi-
ters con resultados preliminares alenta- car a aquellos pacientes con un elevado ries-
dores si bien es necesario seguir con las in- go de padecer un episodio de asma de ries-
vestigaciones. Actualmente est aprobado go vital. En la figura 3 se describe el trata-
su uso en pacientes con asma crnica per- miento de la crisis del paciente asmtico.
sistente grave con niveles altos de IgE y sen-
sibilizacin a neumoalergenos permitien- MANEJO CLNICO
do descender la dosis de corticoides sin ha- Seguimiento y monitorizacin
berse asociado a un aumento de las exa- El objetivo del tratamiento del asma es
cerbaciones del asma o aumento de la me- conseguir evitar o que sean mnimos, tanto
dicacin de rescate. Pero tambin hay que las manifestaciones clnicas y funcionales
tener en cuenta el elevado coste de este tipo como la aparicin de situaciones de riesgo,
de terapias. como las crisis y las hospitalizaciones. Una
En relacin a la inmunoterapia con aler- vez conseguido el control de la enfermedad,
genos en el asma, son necesarios mayores con el tratamiento adecuado a su escaln
estudios para confirmar si es realmente be- de gravedad o al nivel de control previo,
neficiosa para disminuir la incidencia de debe organizarse un seguimiento a largo
asma en los sujetos con rinitis y para definir plazo para conseguir mantener el control.
las caractersticas de los pacientes que ms La periodicidad de las visitas de revisin
se beneficiaran de este tipo de terapia. se har segn las necesidades de cada pa-
El futuro de las nuevas terapias se cen- ciente, recomendndose hacerlo siempre
tra en el desarrollo de frmacos beta adre- a los 15 das de una crisis y, posteriormen-
nrgicos de accin ultraprolongada (BA- te, cada 3 meses el primer ao para despus
AUP) y de CI que se administren una sola ir alargando las citas dependiendo del con-
vez al da tratando de mejorar an ms la trol de la enfermedad y la autonoma que
adherencia al tratamiento. An est por de- adquiera el paciente a travs de los planes
finir el papel de los inhibidores de la fos- de accin por escrito(4).
fodiesterasa 4 en el asma y es necesario se- En cada visita debe medirse el control
guir investigando. de la enfermedad, aplicando directamen-
te los parmetros que propugna la GINA(3)
Tratamiento en el asma agudo (Tabla 5) o bien utilizando algn cuestio-
A pesar de que uno de los objetivos prin- nario validado para los sntomas, como el
cipales del tratamiento controlador es re- ACT(25) junto con el FEV1 y el nmero de
ducir al mximo el nmero de exacerba- crisis en el ltimo ao y clasificando al pa-
ciones, tarde o temprano terminan apare- ciente como controlado, parcialmente con-
ciendo. El manejo teraputico de la crisis trolado o mal controlado usando siempre
asmtica ser diferente en funcin de la el indicador peor de los tres parmetros
gravedad. El objetivo del tratamiento en (sntomas, funcin pulmonar y nmero de
este caso es preservar la vida del paciente crisis). Dependiendo del nivel de control
y revertir la exacerbacin lo ms rpido po- deber ajustarse el tratamiento intentando
sible. En esta situacin juega un papel prio- mantener la mnima medicacin que man-
ritario la administracin de oxgeno y el tenga el control. Adems, debe revisarse y
uso de broncodilatadores de accin rpida reforzarse la informacin y las habilidades
a altas dosis. Antes de iniciar el tratamien- que requiere el paciente para cooperar en
to se debe realizar una rpida valoracin su tratamiento.
clnica del paciente para detectar la posi- Idealmente deberan realizarse deter-
ble causa responsable de la exacerbacin y minaciones de xido ntrico exhalado y re-
Asma 127
Leve PEF > 70% Moderada PEF 50-70% Grave PEF < 59% Riesgo vital
Salbutamol 5 mg nebulizado Salbutamol 5 mg + UCI

o bromiro de ipratropio
4 inh/10 min MDI en cmara 0,5 mg nebulizado
Hidrocortisona IV 200 mg
o equivalentes
Oxgeno 40-60% si SpO2 < 92%
Mejora clnica - FEM > 70%
Estable durante 60 min
No mejora clnica
Corticosteroides inhalados Salbutamol 5 mg cada 30 min

a dosis elevadas (hasta 3 veces) No mejora clnica
+
Agonistas adrenrgicos Mejora clnica - FEM > 70%
de corta de rescate Estable durante 60 min
+
Prednisona o equivalente VO, Ingreso en el hospital
40-60 mg pauta descendente Salbutamol 5 mg +
+ b. ipratropio
Control mdico en 24-48 horas
0,5 mg/5-6 horas
Prednisona o equivalentes
40 mg/6 horas
Oxgeno 40-60% si SpO2 < 92%
FIGURA 3. Tratamiento de la crisis asmtica.
cuento de eosinfilos en esputo inducido TABLA 7. Conocimientos y habilidades

ya que mejoran la valoracin del control de bsicas para los pacientes con asma.
la enfermedad y el ajuste del tratamiento. Conocer qu es una enfermedad crnica
que necesita tratamiento a largo plazo,
Educacin aunque no tenga molestias
Como en cualquier enfermedad crni- Conocer la diferencia entre inflamacin y
ca, los pacientes con asma tienen que par- broncodilatacin y entre frmacos
ticipar en su tratamiento, y para ello deben controladores y aliviadores
adquirir los conocimientos y habilidades Reconocer los sntomas de la enfermedad
necesarias, y modificar su comportamien- Conocer los efectos indeseables de los
to. Todo ello con los objetivos de mejorar frmacos
el cumplimiento, controlar la enfermedad Usar correctamente los inhaladores
y disminuir los gastos sanitarios. Identificar los desencadenantes y saber
La educacin debe ser un proceso con- evitarlos
tinuo y, an ms importante, debe ser in- Monitorizar sntomas y flujo espiratorio
dividualizada para cada paciente. La in- mximo
formacin y las habilidades bsicas que Reconocer signos y sntomas de
debe conocer un paciente con asma son las empeoramiento
reflejadas en la tabla 7(4). Para conseguir Actuar ante el deterioro para prevenir
esto se deben utilizar estrategias conduc- una crisis
FIGURA 4 Tarjeta de autotratamiento.
tuales que se basen siempre en una rela- dera el asma una enfermedad fcilmente
cin de confianza entre mdico-paciente. controlable. Pero hay un pequeo por-
Los planes de accin constituyen una centaje, que se mantiene con un mal con-
serie de instrucciones que permiten a los trol de la enfermedad a pesar de tomar do-
pacientes y a sus familiares identificar y tra- sis altas de esteroides inhalados y 2-ago-
tar por s mismos las exacerbaciones. Los nistas de accin prolongada, y en algunos
programas educativos que incluyen un plan casos incluso aadiendo esteroides orales.
de accin por escrito junto con automo- Estos pacientes, de alguna forma refracta-
nitorizacin y revisin mdica regular me- rios al tratamiento, son los que se consi-
joran la morbilidad de los pacientes con dera que tienen un asma de control dif-
asma(26). Estos planes de accin pueden es- cil (ACD).
tar basados en sntomas y/o medidas del Si se considerase a todos los asmticos
flujo espiratorio mximo (FEM), pero siem- en los que no se consigue el control como
pre, deben elaborarse de forma persona- asma de control difcil, el porcentaje se-
lizada, por escrito, y sin necesidad de mera mucho ms alto. Las razones por las que
morizar nada. Lo ideal es que tengan cua- un paciente no se controla adecuadamen-
tro componentes: cundo aumentar el trate son mltiples, evidentemente una de
tamiento, cmo incrementarlo, por cun- ellas es por la propia gravedad de la enfer-
to tiempo y cundo pedir ayuda mdica(27). medad, stos seran los nicos que deben
Para su elaboracin se puede usar una tar- considerarse asma de control difcil; el
jeta prediseada (Fig. 4) o una hoja en resto de causas (diagnstico errneo, pre-
blanco. El mtodo ms usado es el de la tar- sencia de otras enfermedades con sntomas
jeta con diferentes zonas de colores. similares, tratamientos incorrectos, pre-
sencia de factores agravantes o incumpli-
Asma de control difcil miento teraputico) cuando se abordan
La mayora de los pacientes con asma adecuadamente se consigue el control del
responden a dosis medias de esteroides in- asma, por tanto no debe considerarse como
halados como terapia nica o en combi- asma de control difcil.
nacin con 2-agonistas de accin prolon- La SEPAR, en una normativa especfi-
gada, por lo que habitualmente se consi- ca(28), define el asma de control difcil
Asma 129
Tiene asma?
S No
Es s lo asma? Valora otro diagnstico

No
S
Valora comorbilidades
Cumple el tratamiento?
No Estrategia para mejorarlo
S
S Tratamiento especfico
Hay agravantes?
No Asma de control difcil
FIGURA 5. Algoritmo diagnstico para el ACD de SEPAR.
(ACD) con unos criterios que se muestran TABLA 8. Criterios diagnsticos del asma de
en la tabla 8. control difcil de SEPAR.
En comparacin con otras formas de
asma, en el ACD se han identificado dife- Criterios mayores
rentes hallazgos patolgicos como: mayor 1. Empleo de esteroides orales continuos o
nmero de neutrfilos, incremento de la durante ms de 6 meses en el ltimo ao
cantidad de msculo liso, mayor remodela- 2. Empleo continuo de esteroides
inhalados a dosis elevadas, budesonida
do (engrosamiento de la membrana sub- (o equivalente) > 1.200 g/da 0
epitelial) y mayor afectacin de la va area fluticasona > 880 g/da, junto a otro
distal(29). frmaco antiasmtico, habitualmente un
El ACD representa un sndrome hete- 2adrenrgico de accin prolongada
rogneo con una variedad de fenotipos se- Criterios menores
gn la edad de comienzo de la enferme- 1. Necesidad diaria de un 2adrenrgico
dad, la frecuencia de crisis, la prdida de (de accin corta) de rescate
funcin pulmonar, los desencadenantes, el 2. FEV1 < 80% del terico, o variabilidad
tipo de clulas inflamatorias y la respues- del FEM > 20%
ta al tratamiento(30). El poder clasificarla se- 3. Una o ms visitas a urgencias en el ao
gn los fenotipos tendra gran importan- previo
cia para disear el tratamiento a la medida 4. Tres o ms ciclos de esteroides orales en
de cada paciente. Por esta razn se estn el ao previo
haciendo numerosos estudios. Desde el 5. Episodio de asma de riesgo vital previo
punto de vista de las clulas se clasifica el 6. Rpido deterioro de la funcin pulmonar
ACD en eosinoflico (mayor nmero de eo-
sinfilos en esputo inducido) y no eosino-
flico (sin incremento de eosinfilos y ha- teroides en el asma no eosinoflico es po-
bitualmente con incremento de neutrfi- bre y por tanto deben buscarse otras mo-
los en esputo inducido). La respuesta a es- dalidades teraputicas.
Cuando se sospecha ACD es preciso se- Asthma outcome. Am J Repir Crit Care Med
guir un procedimiento diagnstico(28) que 1994; 149: S9-S18.
asegure que no se trata de un asma mal con- 11. Macin Gisbert V. La medicin del flujo espi-
ratorio mximo. Normas y controversias. En:
trolada por alguna causa que se pueda evi-
Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, Edito-
tar o tratar. Para lo cual, lo primordial es res. Actualizaciones SEPAR. Volumen 2. Bar-
hacer un diagnstico de certeza de asma, celona, Prous Science, 1996: 187-208.
investigar la existencia de factores agra- 12. Boushey HA, Holtzman MJ, Sheller JR, Nadel
vantes y de incumplimiento teraputico, e JA. Bronchial hyperreactivity. Am Rev Respir
intentar controlar la enfermedad con una Dis 1980; 121: 389-413.
estrategia especfica, como la que propone 13. National asthma education and prevention
SEPAR (Fig. 5). program. Expert panel report: guidelines for
the diagnosis and management of asthma up-
date on selected topics-2002. National asthma
BIBLIOGRAFA education program. J Allergy Clin Immunol
1. Cisneros C. Introduccin: bases conceptuales 2002; 110(Suppl.5): 141-219.
de la enfermedad asmtica. En: Procedi-
mientos en enfermedades respiratorias PRO- 14. American Thoracic Society Commitee on Diag-
CEDER. Asma. Editado por: Grupo Arts XXI nostic Standars for Non-tuberculosis Disease.
de Comunicacin, S.L. Definitions and clarification of chronic bron-
chitis, asthma, and pulmonary emphysema.
2. Ancochea J, Ruiz Cobos MA, Cisneros C. Asma: Am Rev Respir Dis 1962; 85: 762-9.
Relacin entre Mdico de Familia y Neum-
logo. Revista PULMN. Vol4. n3. 2004. 15. Pang J, Chan HS, Sung JY, Tseng R. Prevalen-
ce of atopy and bronchial hypereactivity in
3. Global Strategy for Asthma Management and
bronchiectasis: a controlled study. Eur Repir
Prevention, Global Iniciative for Asthma
J 1988; 1(Supl1):S15.
(GINA 2007). www.ginasthma.org
4. Plaza V, lvarez FJ, Casan P, Cobos N, Lpez- 16. Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide ver-
Via A, Llauguer MA et al. Gua Espaola para sus placebo for chronic asthma in children and
el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol adults. Cochrane Database of Systematic Re-
2003; 39(supl.5): 3-42. www.gemasma.com views 1999, Issue 4. Art. No.: CD003274. DOI:
10.1002/14651858.CD003274.
5. European Community Respiratory Health Sur-
vey. Variations in the prevalence of respiratory 17. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones PW,
symptoms, self-reported asthma attacks, and Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chro-
use of asthma medication in the European nic asthma in adults and children. Cochrane
Community Respiratory Health Survey Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
(ECRHS). Eur Respir J. 1996; 9(4): 687-95. Art. No.: CD003135. DOI: 10.1002/ 14651858.
CD003135.pub3.
6. Galn I, Martnez M. Encuesta de Prevalencia
de ASMA de la Comunidad de Madrid. Di- 18. Ni Chroinin M, Greenstone IR, Danish A, Mag-
reccin General de Salud Pblica. Consejera dolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM.
de Salud. Documentos Tcnicos de Salud P- Long-acting beta2-agonists versus placebo in
blica n 20. Madrid, 1994. addition to inhaled corticosteroids in children
and adults with chronic asthma. Cochrane Da-
7. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, et al. From
tabase of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art.
bronchoconstriction to airways inflammation
No.: CD005535. DOI: 10.1002/14651858.
and remodeling. Am J Respir Crit Care Med
CD005535.
2000; 161: 1720-45.
8. Sistek D, Tschopp JM, Schindler D, Brutsche 19. Greenstone IR, Ni Chroinin MN, Masse V, Da-
M, Ackermann-Liebrich U, Perruchoud AP et nish A, Magdalinos H, Zhang X, Ducharme
al. Eur Respir J 2001; 17: 214-19. FM. Combination of inhaled long-acting beta2-
agonists and inhaled steroids versus higher
9. Garca Ro F, Ramrez Prieto MT, lvarez-Sala dose of inhaled steroids in children and adults
Walther R. Fisiopatologa del asma bronquial. with persistent asthma. Cochrane Database of
Medicine 2001; 8: 14-9. Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:
10. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Phy- CD005533. DOI: 10.1002/14651858.
siologic measures: pulmonary function tests. CD005533.
Asma 131
20. Nelson HS, Weiss ST, Bleeker ER, Yancey SW 25. Vega JM, Bada X, Badiola C, Lpez-Via A,
et al. SMART Study Group. The Salmeterol Olagubel JM, Picado C, Sastre J, Dal-R R; Co-
Multicenter Asthma Research Trial: A com- valair Investigator Group. Validation of the
parison of usual phamacotherapy for asthma Spanish version of the Asthma Control Test
or usual pharmacotherapy plus salmeterol. (ACT). J Asthma. 2007 Dec; 44(10): 867-72.
Chest 2006; 129: 15-26. 26. Gibson PG, Coughlan J et al. Self-management
21. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J,Busse education and regular practitioner review for
WW, Clark TJ, Pauwels RA et al. Can guideli- adults with asthma. Cochrane Library. 2003.
ne-de?ned asthma control beachieved? The
gaining optimal asthma control study. Am J 27. Gibson PG, Powell H. Written action plans for
Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-44. asthma: an evidence-based review of the key
components. Thorax. 2004; 59: 94-9.
22. OByrne P, Bisgaard H, Godard PP, Palmqvist
M, Zhu Y, Pistolesi M, Ekstrm T, Bateman ED. 28. Lpez-Via A, Agero-Balbn R, Aller-lva-
Budesonide/Formoterol Combination The- rez JL, Bazs-Gonzlez T, Cosio BG, de Die-
rapy as Both Maintenance and Reliever Me- go-Dami A, et al. rea de Asma-SEPAR. Gui-
dication in Asthma. Am J Respir Crit Care Med delines for the diagnosis and management of
2005; 171(2): 129-36. difficultto-control asthma. Arch Bronconeu-
mol. 2005; 41: 513-23.
23. Ducharme FM. Inhaled glucocorticosteroids
versus leukotriene receptor astagonist as sin- 29. Wenzel SE, Schwartz LB, Langmack EL, Halli-
gle agent asthma treatment: systematic review day JL, Trudeau JB, Gibbs RL, et al. Evidence
of current evidence. R Med J 2003; 326: 621. that severe asthma can be divided pathologi-
24. Ducharme F, Hicks GC. Anti-leukotriene cally into two inflammatory subtypes with dis-
agents compared to inhaled corticoesteroids tinct physiologic and clinical characteristics.
in the management of recurrent and or ch- Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1001-8.
ronic asthma in adults and children. Cochra- 30. Wenzel SE Asthma: defining of the persistent
ne Database Sysst Rev 2004; CD002314. adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804
Captulo 9 Sndrome de apnea-hipopnea

del sueo
S. Daz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, E. Zamora3,
M.J. Daz de Atauri4
1Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid. 2Hospital de Mstoles.Madrid. 3Hospital Universitario

de La Princesa. Madrid. 4Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
RESUMEN familiar, social y laboral que incapacita e

El sndrome de apneas-hipopneas del incluso pone en peligro la vida del pa-
sueo (SAHS) es una enfermedad carac- ciente y a veces la de los dems, amn de
terizada por la aparicin repetida de pau- un impacto negativo en la calidad de vida.
sas respiratorias durante el sueo, como Por todo ello y por el gasto que ocasiona
consecuencia de una alteracin anatmi- no tratar a estos enfermos, se afirma que
co-funcional de la va area superior que el SAHS es un problema de Salud Pbli-
conduce a su colapso. Ello origina un sue- ca. Revisamos en el presente captulo la fi-
o de mala calidad y por lo tanto la apa- siopatologa del SAHS, los sntomas prin-
ricin de excesiva somnolencia diurna, cipales, las tcnicas diagnsticas y las al-
cansancio y fatigabilidad. Las pausas res- ternativas teraputicas disponibles en la
piratorias se intercalan con ronquidos y actualidad.
microdespertares que se repiten cientos
de veces a lo largo de la noche y cuyo efec- CONCEPTO E IMPORTANCIA
to es una intensa fragmentacin del sue- DEL SAHS
o. En cada pausa respiratoria se produ- Lejos de la concepcin tradicional de
ce tambin una cada en la saturacin de que el sueo es un estado pasivo en el que
oxgeno y cambios en el funcionamiento pasamos la tercera parte de nuestra vida,
de nuestro sistema nervioso autnomo y hoy sabemos que es fundamental para el
ello contribuye de manera importante a ser humano. Se trata de un estado activo
la aparicin de complicaciones cardiovas- vital con cambios hormonales, metabli-
culares, conformando el espectro clnico cos y bioqumicos imprescindibles para el
de la enfermedad. Adems de ser una en- buen funcionamiento durante el da. La
fermedad crnica muy prevalente asocia- sucesin de vigilia y sueo constituye lo
da a mltiples factores con unas compli- que llamamos ritmo biolgico circadiano.
caciones mdicas notables, tiene reper- Dormimos para poder estar despiertos y la
cusiones no menos importantes en la vida falta de sueo da lugar a un estado de an-
133
134 S. Daz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Daz de Atauri
siedad, irritabilidad, disminucin de la caso de mortalidad asociada), tiene reper-

pacidad intelectual, prdida de memoria, cusiones no menos importantes en la vida
prdida de reflejos, depresin y reacciones familiar, social y laboral que incapacita e
emocionales alteradas. La prdida de sue- incluso pone en peligro la vida del pa-
o produce excesivo sueo durante el da ciente y a veces la de los dems, amn de
y esto se relaciona con la aparicin de en- un impacto negativo en la calidad de vida.
fermedades e incremento de la mortali- Merece mencin especial la asociacin en-
dad. Aproximadamente el 30% de la po- tre SAHS y los accidentes de trfico. stos
blacin sufre lo que denominamos sn- son una causa fundamental de muertes y
drome de deficiencia crnica de sueo, en lesiones tanto en Europa como en Estados
relacin con el escaso nmero de horas de Unidos, calculndose que entre el 15% y
sueo. el 20% estn relacionadas con problemas
El sndrome de apneas-hipopneas del de sueo(2). Por todo ello y por el gasto
sueo (SAHS) es una enfermedad carac- que ocasiona no tratar a estos enfermos,
terizada por la aparicin repetida de pau- se afirma que el SAHS es un problema de
sas respiratorias durante el sueo, como Salud Pblica(3).
consecuencia de una alteracin anatmi-
co-funcional de la va area superior que FISIOPATOLOGA
conduce a su colapso. Ello origina un sue- La fisiopatologa del SAHS es comple-
o de mala calidad y por lo tanto la apari- ja y an no bien conocida. El fenmeno
cin de excesiva somnolencia diurna, can- principal del SAHS, las apneas, se origi-
sancio y fatigabilidad. Las pausas respira- nan en la va area superior (VAS) a nivel
torias se intercalan con ronquidos y mide la orofaringe, zona anatmica que por
crodespertares que se repiten cientos de ve- diferentes motivos se convierte en ms co-
ces a lo largo de la noche y cuyo efecto es lapsable. En sujetos normales, durante la
una intensa fragmentacin del sueo. En inspiracin se hace negativa la presin in-
cada pausa respiratoria se produce tambin tratorcica, entrando aire en los pulmo-
una cada en la saturacin de oxgeno y nes. En las personas obesas, con cuello cor-
cambios en el funcionamiento de nuestro to, hipertrofia amigdalar o excesiva laxi-
sistema nervioso autnomo y ello contri- tud de la musculatura orofarngea, exis-
buye de manera importante a la aparicin te un aumento de la resistencia al paso de
de complicaciones cardiovasculares, con- aire en la VAS. En estos casos la contrac-
formando el espectro clnico de la enfer- cin del diafragma debe ser ms enrgica
medad(1). para vencer dicha resistencia y garantizar
La enfermedad afecta a un 4-6% de la el paso de aire al pulmn, generndose
poblacin con ligero predominio en hom- una presin intratorcica an ms nega-
bres, estimndose que en Espaa pueden tiva. Debido a que los bronquios y la tr-
estar afectados unos dos millones de per- quea poseen una estructura cartilagino-
sonas. Sorprendentemente, los datos de sa no colapsable, esta presin negativa ejer-
que disponemos nos dicen que solamen- ce su efecto de succin sobre la zona oro-
te reciben tratamiento en la actualidad el farngea, formada por tejidos blandos f-
5-10% de pacientes. El SAHS, adems de cilmente colapsables, producindose a este
ser una enfermedad crnica muy preva- nivel la obstruccin y, en consecuencia, la
lente asociada a mltiples factores (obe- apnea.
sidad, sexo, edad, factores genticos, etc.), La estabilidad en el calibre de la VAS
con unas complicaciones mdicas muy im- depende de la accin de los msculos di-
portantes (aceptndose incluso un exce- latadores orofarngeos, que normalmente
Sndrome de apnea-hipopnea del sueo 135
son activados de forma rtmica en cada ins- diafragma, lo que provoca un desplaza-
piracin. Durante el sueo el tono muscu- miento del equilibrio hacia las fuerzas de
lar se reduce, lo que conlleva la relajacin cierre. Existe, adems, una mayor distensi-
de estos msculos y el estrechamiento de bilidad que favorece que la VAS sea ms co-
la VAS. El colapso se produce cuando la lapsable o que precise menos presin ne-
fuerza generada por estos msculos, para gativa para hacerlo. Los defectos en la res-
un rea de seccin determinada, es sobre- puesta de esta musculatura o la descoor-
pasada por la presin negativa generada dinacin entre ella y el diafragma pueden
por la actividad inspiratoria del diafragma ser causa de SAHS. Disponemos de datos
y los msculos intercostales. La presin cr- que nos muestran cmo los msculos dila-
tica de colapso es ms baja en sujetos nor- tadores en el SAHS son la diana de fen-
males que en roncadores, y en stos es ms menos trficos adaptativos, inmunohisto-
baja que en pacientes con SAHS(4). qumicos y metablicos en respuesta a la es-
Las apneas, hipopneas y el aumento de timulacin. La desaparicin de la hiperac-
la resistencia de la VAS dan lugar a un bre- tividad compensatoria en vigilia y la re-
ve despertamiento (arousal), objetivado en duccin de la eficacia de contraccin mus-
el electroencefalograma, que restablece el cular observada en algunos pacientes pue-
tono de los msculos dilatadores de la VAS. de explicar la mayor inestabilidad de VAS
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos epi- caracterstica del SAHS.
sodios se reproducen cientos de veces du-
rante la noche. Factor neurolgico
Los factores que favorecen la aparicin Independientemente de los factores
del colapso de la VAS pueden ser anat- mencionados, la realidad es que las apne-
micos, musculares o neurolgicos. as slo aparecen durante el sueo. Es de-
cir, el SAHS es una alteracin que depen-
Factor anatmico de de mecanismos del sueo, ya que slo
Alteraciones anatmicas a nivel de oro- ocurre durante ste. Por extensin, inclu-
faringe comprometen el calibre de la VAS. so en individuos con una VAS estrechada,
La micrognatia, por ejemplo, lleva la base la enfermedad est causada en ltimo ex-
de la lengua hacia atrs y ello interfiere en tremo por el impacto de los mecanismos
la eficacia muscular del geniogloso. Los in- cerebrales del sueo en el proceso de con-
dividuos obesos, adems, suelen tener me- trol de los msculos farngeos, el tono de
nores volmenes pulmonares, especial- los cuales es necesario y suficiente para
mente menor capacidad residual funcio- mantener la VAS abierta en la vigilia. Ello
nal, hecho que influye de manera negativa aboga por la coexistencia de factores neu-
en el tamao de la va respiratoria y su es- rolgicos donde mecanismos ntimos del
trechamiento. Asimismo, el depsito graso sueo interrelacionan con una correcta co-
entre las fibras musculares reduce su ca- ordinacin de la sincronizacin y de la in-
pacidad contrctil. tensidad de la musculatura inspiratoria y
los msculos dilatadores de las vas respi-
Factor muscular ratorias superiores.
Existen alteraciones funcionales a nivel
muscular que participan en la gnesis de CLNICA DEL SAHS
las apneas. Se ha demostrado una reduc-
cin o desaparicin de la actividad de los Sntomas
msculos dilatadores durante el sueo, Aunque no hay ningn sntoma espe-
mientras que se mantiene la actividad del cfico, los ms relevantes son el ronquido,
las pausas respiratorias episodios asfcti- suficiencia de sueo, definida sta cuan-
cos y la excesiva somnolencia diurna o cando el nmero de horas de sueo durante
sancio. Estos sntomas son muy frecuen- la semana laboral es inferior a 2, respec-
tes en pacientes con SAHS, pero tambin to a la de ocio. Tambin se presenta en
en la poblacin general(5). Muchas veces, otros trastornos de sueo que forman par-
el paciente no va a ser consciente de ellos, te del diagnstico diferencial del SAHS,
sobre todo de los que ocurren durante el descritos en la tabla 1(8). La somnolencia
sueo, por lo que es muy importante con- diurna en el SAHS es consecuencia de la
tar con la presencia del familiar que con- desestructuracin del sueo que generan
vive o duerme con l. los sucesivos despertares producidos por
La clnica supone la primera aproxi- los eventos respiratorios (apneas, hipop-
macin diagnstica y la existencia de sn- neas y limitaciones al flujo). Sin embar-
tomas relevantes es uno de los pilares bsi- go, no se ha encontrado relacin entre el
cos para indicar tratamiento, por lo que ndice de apnea e hipopnea (IAH) y la ex-
una buena historia clnica nos ayuda a es- cesiva somnolencia diurna, lo que indi-
timar un nivel de sospecha y a dar priori- ca que existen otros factores asociados que
dad diagnstica a los pacientes ms sinto- todava no conocemos bien(5). El test de
mticos, con enfermedades cardiovascu- Epworth (Tabla 2) es una escala subjetiva
lares concomitantes o profesiones donde de somnolencia, que realiza el paciente
la somnolencia diurna suponga un alto ries- de una forma sencilla durante la consul-
go, as como a elegir la prueba diagnstica ta y que sirve de ayuda en la aproxima-
a realizar en cada uno de ellos. cin diagnstica y el seguimiento del pa-
Se han propuesto diversos modelos de ciente. Se punta de 0 a 24, considern-
prediccin diagnstica, utilizando sntomas dose normal en poblacin espaola has-
y variables antropomtricas, pero la preci- ta 12 puntos(8).
sin diagnstica ha sido insuficiente por lo Hay pacientes con SAHS que pueden
que no se recomienda su utilizacin siste- referir cansancio ms que somnolencia y
mtica(6-7). otros no referir ninguno de los dos a pesar
Los factores de riesgo que se descri- de presentar numerosas alteraciones res-
ben para padecer SAHS son el sexo, con piratorias en la polisomnografa.
una relacin hombre/mujer de 3/1 en El ronquido est presente en el 95% de
edad frtil, tendiendo a igualarse con la los pacientes con SAHS. Suele ser muy rui-
menopausia; la obesidad y trastornos hor- doso, llegando a exceder los 100 decibelios,
monales (hipotiroidismo, acromegalia). ocasionando molestias al compaero de
Existen adems factores agravantes entre cama del paciente que le obliga en ocasio-
los que se encuentran el consumo de al- nes a cambiar de dormitorio y provoca pro-
cohol, la toma de medicamentos depre- blemas de convivencia. Incluso est descri-
sores del sistema nervioso central y rela- ta la prdida de audicin en los pacientes
jantes musculares, el tabaquismo y la pos- por el trauma acstico repetido. Lo refie-
tura de decbito supino durante el sue- ren los convivientes con el paciente y tpi-
o(8). camente lo describen como entrecortado,
La somnolencia diurna excesiva es un acompaado de pausas que finalizan en
sntoma muy frecuente, presente en la ma- ronquidos explosivos o resoplidos.
yora de los pacientes, sin embargo es Lugaresi et al.(9), distinguan entre el
poco especfico ya que tambin la refiere ronquido continuo, que correspondera a un
hasta ms de un 20% de la poblacin ge- ruido inspiratorio de amplitud semejante
neral, siendo la causa ms frecuente la in- en cada ciclo y sera un fenmeno frecuente
TABLA 1. Clasificacin de la excesiva somnolencia diurna de la Asociacin Americana de las Alteraciones

del Sueo (ASDA), actualmente denominada Academia Americana de Medicina del Sueo (AASM).
Fisiolgica Relacionada con la edad o con un estado: perodo premenstrual, embarazo,
ejercicio fsico intenso, posprandial. En general no traduce ningn estado patolgico
Patolgica Puede deberse por una insuficiencia de sueo, por hbitos incorrectos, cambio de
horarios (trabajo a turnos), vuelos trasatlnticos, alteraciones del ritmo circadiano, la
ingesta de alcohol o ciertos medicamentos. Se dividen en primarias y secundarias
Primarias
Narcolepsia-catapleja. Accesos de sueo ms o menos irresistible junto con episodios de
prdida del tono muscular en relacin con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa,
estrs psicofsico) Su prevalencia est en torno al 0,05% de la poblacin. Pueden
observarse tambin episodios de parlisis de sueo (despertarse y no poder moverse) y
alucinaciones hipnaggicas (al inicio del sueo) o hipnopmpicas (al final del sueo), que
consisten en la percepcin de imgenes o sonidos, sueos muy vivos con sensacin de
presencias extraas en la habitacin, muy reales y, generalmente, amenazantes. Suele
iniciarse en la segunda dcada de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica ms
tardamente por no pensar en ella. Aunque el binomio ESD+ catapleja es necesario para
el diagnstico, la catapleja puede aparecer aos ms tarde y algunos autores aceptan el
diagnstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueo
REM medidas en el test de latencias mltiples
Hipersomnia diurna idioptica. Poco frecuente. El sujeto est somnoliento
permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere borrachera de
sueo, consistente en una desorientacin espaciotemporal al despertar. Suele comenzar en
la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos aos de evolucin. Su
diagnstico es de exclusin despus de haber descartado otras causas de ESD
Sndrome de las piernas inquietas. Necesidad imperiosa de mover las piernas que aparece en
reposo, de predominio vespertino y que mejora con el movimiento. Suele asociarse con
disestesias o sensaciones mal definidas en las piernas. Se diagnostica por la clnica y,
ocasionalmente, por un estudio de sueo, ya que un 80% suele asociarse con los movimientos
peridicos de piernas durante el sueo, que consisten en contracciones peridicas de las
extremidades inferiores que pueden provocar alertas y fragmentacin del sueo
Hipersomnias recurrentes. Consiste en perodos de hipersomnia que alternan con
perodos de normalidad y que se asocian con trastornos de la esfera alimenticia y de la
conducta sexual. Son ms frecuentes en adolescentes varones
Secundarias
Trastornos respiratorios ligados al sueo. SAHS, sndrome de hipoventilacin alveolar central,

sndrome de hipoventilacin-obesidad, enfermedades neuromusculares, EPOC y asma bronquial
Otras causas de hipersomnia secundaria. Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.),
enfermedades neurolgicas (vasculares, tumorales, degenerativas, sndrome postraumatismo
craneal), enfermedades endocrinas o metablicas y enfermedades infecciosas
Secundaria a trastornos del ritmo circadiano. Con sus tres sndromes: retraso de fase, avance
de fase y sndrome hipernictameral
Estos trastornos tienen en comn la imposibilidad de adecuar los horarios de sueo y vigilia a
las exigencias sociales y profesionales habituales
que plantea pocos problemas a los acom- te, y el ronquido cclico, que sera un ruido
paantes y no es peligroso para el pacien- de vaivn de intensidad variable, superior
TABLA 2. Escala de somnolencia de Epworth.
SITUACIN Nunca Pocas Es posible Grandes

se posibilidades de que se posibilidades
adormilara que se adormilase adormilase de adormilarse
(0 puntos) (1 punto) (2 puntos) (3 puntos)
Sentado leyendo
Viendo la televisin
Sentado inactivo en
un lugar pblico
(teatro, reunin)
Como pasajero en un
coche 1 hora seguida
Descansando echado por
la tarde cuando las
circunstancias lo permiten
Sentado charlando
con alguien
Sentado tranquilamente
despus de una comida
sin consumir alcohol
En coche, al detenerse
unos minutos el trfico
TOTAL:
al continuo, correspondiendo los interva- que nos hagan sospechar SAHS. Las pau-
los silenciosos a las apneas. Estos autores sas respiratorias repetidas durante el sue-
propusieron clasificar el ronquido crnico o corresponden a los episodios de apnea
en 4 estadios evolutivos: e hipopnea, observados por los convivien-
Estadio 0: ronquido severo aislado que tes del paciente y suelen terminar con so-
slo plantea problemas a los acompa- nidos asfcticos o movimientos de todo el
antes. cuerpo que reflejan el arousal para salir de
Estadio 1: el ronquido ocupa largos pe- la apnea. Otras veces es el mismo paciente
rodos del sueo y aparece somnolen- el que refiere episodios asfcticos que son
cia diurna. apneas por las que el paciente se ha des-
Estadio 2: el ronquido ocupa todo el pertado.
sueo y, aparte de la somnolencia diur- Otros sntomas que con frecuencia se
na, plantea problemas psicosociales im- ven en el SAHS son la cefalea matutina, la
portantes. irritabilidad y alteracin del carcter, fru-
Estadio 3: el ronquido se asocia a un to de la desestructuracin del sueo, la
cuadro severo de SAHS evidente. nicturia en probable relacin con la se-
Hoy se considera el ronquido como un crecin de factor natriurtico por las al-
sntoma de alarma que nos debe orientar teraciones en la presin intratorcica que
a preguntar si el paciente tiene apneas ob- producen los eventos respiratorios, la im-
servadas u otros sntomas o complicaciones potencia y disminucin de la libido y la
TABLA 3. Sntomas asociados al sndrome de apnea del sueo.

Nocturnos Diurnos
Ronquido entrecortado y fuerte Somnolencia excesiva y cansancio

Pausas de apnea Cambios de carcter e irritabilidad
Despertares bruscos con asfixia Cambios en la personalidad: ansiedad, depresin
Incremento de la actividad motora Deterioro de la capacidad intelectual
Nicturia Disminucin de la libido e impotencia sexual
Reflujo gastroesofgico Cefalea matutina
Sudoracin profusa, sialorrea, sequedad de boca Hipoacusia
boca seca y pastosa al levantarse. En la ta- cardiovascular. En este sentido el trabajo

bla 3 se relacionan estos sntomas divi- espaol de Marn et al.(12), en el que si-
dindolos segn el perodo del da en que guieron durante 10 aos a varones con
se manifiestan. SAHS y sanos, concluye que los pacientes
Se ha demostrado de manera incues- con un IAH > 30 que no aceptaron el tra-
tionable una asociacin independiente en- tamiento con aplicacin de presin posi-
tre tener un ndice de apnea-hipopnea (IAH) tiva continua en la va area (CPAP) tuvie-
15 y ms si este es 30 y padecer hiper- ron 3 veces ms riesgo de sufrir un episo-
tensin arterial sistmica (HTA)(10). Cada dio cardiovascular. Iguales consideraciones
vez hay ms estudios que apoyan una rela- deben hacerse para la enfermedad cere-
cin causal entre el SAHS y la HTA. Por brovascular.
esto, el Comit Nacional Americano para El SAHS que ocurre en los nios tiene
la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tra- algunas diferencias clnicas sustanciales res-
tamiento de la Hipertensin Arterial, en su pecto al de los adultos que se relatan a con-
sptimo informe de 2003, incluy el SAHS tinuacin: no existen diferencias de preva-
como la primera en la lista de las causas lencia entre sexos, la edad de mayor pre-
identificables de HTA(11). Por tanto, el valencia es a los 2 aos, la obesidad y la hi-
SAHS debe considerarse en el diagnsti- persomnia diurna son infrecuentes y sin
co diferencial de la HTA refractaria y la embargo es frecuente encontrar un retra-
HTA de reciente diagnstico, sobre todo so del crecimiento.
en los pacientes cuya presin arterial no se
reduce en el perodo nocturno (no dippers). Exploracin
Tambin se debe descartar SAHS en suje- En la exploracin del paciente con sos-
tos de riesgo (varones con obesidad central pecha de SAHS se pueden recoger en la
de edad media) que presenten bradiarrit- consulta una serie de variables antropo-
mias en los registros electrocardiogrficos mtricas, sin necesidad de grandes me-
Holter, en especial si se presentan exclusi- dios tcnicos y que pasamos a describir se-
vamente en horas de sueo o son asinto- gn se describe en el Consenso Nacional
mticas(8). sobre el sndrome de apneas-hipopneas
Aunque no con tanta contundencia del sueo(8).
como en HTA, debido a lo difcil de eli- Se debe recoger siempre la talla en
minar los factores de confusin, cada vez metros y el peso en kilos para realizar
hay ms evidencias que sugieren que el el ndice de masa corporal (IMC: peso
SAHS aumenta el riesgo de enfermedad en kilos/talla en metros2). Tambin el
permetro del cuello, pues se corre-

laciona tanto o ms que el IMC con el
IAH.
Para valorar la retrognatia en consulta
de forma sencilla se coloca al paciente
de perfil y se valora la posicin del men-
tn en relacin con la lnea vertical del
maxilar. Para la micrognatia se observa
la facies y se relaciona su volumen en FIGURA 1. Grados de Mallampati. Tomada de 9.
relacin al volumen facial.
El cuello corto se puede valorar con una
sencilla maniobra que valora la distan- Exploracin nasal. Rinoscopia o en-
cia hioides-mandbula, colocando los doscopia nasal que debe realizarse por
ltimos cuatro dedos de la mano del ex- ORL. Deberan remitirse para la misma
plorador (teniendo en cuenta la pro- a aquellos pacientes que refieran difi-
porcin de sta con el paciente), con la cultad respiratoria nasal y otros snto-
palma hacia abajo desde la zona del mas acompaantes (rinorrea, estornu-
hioides hasta el mentn. Si estos 4 dedos).
dos sobresalen de forma evidente, po- En los nios es muy importante la ex-
demos sospechar una distancia hioides- ploracin de las amgdalas, ya que la hi-
mentn corta. pertrofia de las mismas suele ser la cau-
Calidad de la mordida. Con la boca cesa del SAHS en las tres cuartas partes de
rrada en posicin de mordida y sepa- los casos en la mayora de las series y la
racin de los labios que permita ver la amigdalectoma mejora el 75% de los mis-
posicin de ambas arcadas dentarias en mos.
contacto.
Exploracin de los grados de Mallam- DIAGNSTICO
pati(13), escala descrita, inicialmente,
para predecir intubacin difcil, que Polisomnografa
posteriormente tambin se utiliza en el La polisomnografa convencional
SAHS. Se realiza con el paciente en po- (PSG) es el mtodo recomendado para re-
sicin sentada, buena iluminacin de la alizar el diagnstico de los pacientes con
cavidad oral y mxima apertura oral con sospecha de SAHS(14). Consiste en el re-
el paciente sin fonar. Se divide en (Fig. gistro simultneo de variables neurofisio-
1): lgicas y respiratorias que nos permiten
- Clase I: pueden verse el paladar evaluar la cantidad y la calidad del sueo,
blando, las fauces, la vula y los pi- as como identificar los diferentes eventos
lares amigdalares. respiratorios y su repercusin cardiorres-
- Clase II: pueden verse el paladar piratoria y neurofisiolgica. Adems, para
blando, las fauces y vula parcial- reconocer las fases de sueo necesitamos
mente. La vula contacta con la base registrar los movimientos oculares y el
de la lengua. tono muscular mediante electromiogra-
- Clase III: pueden verse el paladar ma (EMG), habitualmente en el mentn.
blando y la base de la vula. Estos parmetros ayudan a identificar las
- Clase IV: puede verse nicamente el diferentes fases de sueo en perodos de
paladar duro y el resto queda fuera 30 segundos (llamados pocas) segn los
de visin. criterios internacionalmente aceptados
para la estadificacin del sueo humano. tidad independiente del SAHS. De hecho,
Adems, la polisomnografa permite re- las ltimas recomendaciones de la Aca-
gistrar los movimientos de las extremida- demia Americana de la Medicina del Sue-
des inferiores y dispone de sensores para o incluyen estos eventos dentro del con-
determinar la posicin corporal. cepto genrico del SAHS(16).
El estudio de los parmetros respirato- La PSG deber realizarse en horario
rios y cardacos incluye la monitorizacin nocturno o en el habitual de sueo del
de la saturacin de la oxihemoglobina me- sujeto, con un registro no < 6,5 horas y
diante un pulsioxmetro, el registro del esque incluya por lo menos 180 min de sue-
fuerzo respiratorio mediante bandas tora- o. A pesar de los avances tecnolgicos
coabdominales y la medida del flujo naso- y el desarrollo de sistemas digitales, los re-
bucal mediante neumotacgrafos o medi- gistros deben ser revisados y analizados
do con termistores. El termistor es un buen manualmente, ya que hasta el momento
medidor de apneas, pero no es un buen sis- ningn sistema automtico de lectura de
tema para detectar hiponeas. Para solven- sueo ha ofrecido resultados fiables.
tar este problema se han desarrollado c-
nulas nasales que miden el flujo ventilato- Poligrafa respiratoria
rio y que permiten identificar los esfuerzos La escasez de medios tcnicos y hu-
ventilatorios relacionados con microdes- manos para el diagnstico y el tratamien-
pertares que forman parte del concepto to del SAHS ha propiciado el empleo de
del sndrome de resistencia aumentada de sistemas alternativos o complementarios
la va respiratoria. Sin embargo, las cnu- de la PSG que, aunque tengan una menor
las nasales tambin tienen sus limitaciones. precisin diagnstica, permitan estable-
As, si el paciente abre la boca, el flujo se cer el abordaje de un mayor nmero de
reduce considerablemente y pueden so- pacientes y, por tanto, aumenten el gra-
brestimarse las hipopneas. Otra dificultad do de salud de la poblacin. La poligra-
adicional de las cnulas es la obstruccin fa respiratoria (PR) consiste en el anli-
nasal de algunos pacientes. Por ello, siem- sis de las variables respiratorias y carda-
pre es necesario estimar el flujo areo del cas sin evaluar los parmetros neurofisio-
paciente durante la vigilia y evaluar el com- lgicos y es un sistema aceptado como
portamiento de la cnula para un pacien- abordaje diagnstico en SAHS(17). La prin-
te concreto. La combinacin de cnula na- cipal ventaja de la PR es que se trata de
sal con termistor aporta mejores resulta- un mtodo ms simple y barato. Sin em-
dos(15). bargo, este ahorro es preciso cuantificar-
El concepto de sndrome de resisten- lo en cada centro, ya que depender del
cia aumentada de la va area fue intro- equipo empleado, su validacin, el n-
ducido por Guilleminault et al para des- mero y la cualificacin del personal re-
cribir a los sujetos sin apneas ni desatu- querido, la implementacin en el centro
raciones que presentaban despertares hospitalario o el domicilio del paciente y
electroencefalogrficos (microdesperta- la seleccin de pacientes potencialmente
res) repetidos como consecuencia de un candidatos a PR. En teora, los pacientes
aumento progresivo de la presin intra- ms adecuados son los que tienen una
pleural medida mediante un baln eso- baja probabilidad clnica de SAHS, ya que
fgico. Con los modernos sistemas de de- en su mayora se podr descartar la en-
teccin de hipopneas (cnula nasal, ban- fermedad, y aquellos otros con una alta
das de esfuerzo mediante pletismografa, probabilidad clnica, en quienes se podr
etc.) es controvertido considerar esta en- establecer el diagnstico con suficiente
grado de certeza. La PSG y la PR son tc- TABLA 4. Medidas teraputicas en el

nicas complementarias y una unidad de sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
sueo completa debe contar con ambos
1. Medidas higinico-dietticas
sistemas. Debe tenerse en cuenta que no
- Mantener normopeso
todas las PR son comparables(18).
- Dormir en decbito lateral
El nmero de canales oscila entre 4 y - Evitar sustancias depresoras de los
ms de 10. Algunas permiten la visualiza- msculos farngeos y del centro
cin en tiempo real y otras no. Adems, no respiratorio
es lo mismo su empleo en una unidad de - Suprimir el hbito tabquico
sueo que en el domicilio del paciente. Por - Conseguir buena permeabilidad nasal
ello, su validez diagnstica no es compa- - Mantener higiene de sueo adecuada
rable en todos los equipos. La desventaja
2. Aplicacin de presin positiva por va
ms importante de la PR es que no permi- nasal
te evaluar las variables neurofisiolgicas. - Continua (CPAP), a dos niveles
En consecuencia, no se conoce la calidad (BIPAP) y con ajuste automtico
y la cantidad de sueo, por lo que el n- (APAP)
mero de eventos no puede dividirse por
3. Dispositivos orales
el nmero de horas de sueo, sino por el
- Retenedores de la lengua
tiempo de registro en cama, lo que tiende
- Prtesis de avance mandibular
a infraestimar la severidad del SAHS. Sin
- Tubo nasofarngeo
embargo, es posible inferir el sueo con la
ayuda de otros canales, como el de ron- 4. Neuroestimuladores del nervio hipogloso
quido, la posicin, las bandas de esfuerzo 5. Marcapasos auriculares cardiacos
toracoabdominal y la actimetra.
6. Ciruga
A pesar de la enorme difusin y el em-
- Traqueotoma
pleo generalizado de los equipos de PR,
- Ciruga nasal
la American Academy of Sleep Medicine sostie-
- Adenoamigdalectoma
ne que slo es aceptable el uso vigilado de
- Uvulopalatofaringoplastia
los equipos de PR para descartar o confir-
- Glosectoma y linguoplastia
mar el diagnstico de SAHS y siempre que
- Osteotoma mandibular sagital
sea realizado y analizado por personal m- inferior y avanzamiento del
dico y tcnico cualificado y con experien- geniogloso con miotoma y
cia en enfermedades del sueo. En el caso suspensin del hioides
de que la prueba sea negativa en pacientes - Osteotoma y avanzamiento
sintomticos, deben ser remitidos para una maxilomandibular
PSG convencional. 7. Frmacos
El Consenso Nacional sobre SAHS es- - Estimulantes respiratorios:
tablece que la PSG es la prueba de refe- medroxiprogesterona, tiroxina,
rencia para establecer el diagnstico del acetazolamida, teofilina, antagonistas
SAHS. La PR se considera una alternativa de los opiceos, nicotina
diagnstica aceptable en pacientes con baja - Psicotropos: protriptilina,
probabilidad clnica (descartar SAHS) y imipramina, inhibidores de la
alta probabilidad clnica (confirmar recaptacin de la serotonina
SAHS). En los pacientes con probabilidad - Otros: antihipertensivos, octretido,
antagonistas del glutamato,
clnica media, sospecha de otros trastornos modafinil
del sueo, insomnio, depresin-ansiedad
o portadores de comorbilidad relevante, 8. Oxgeno
la prueba recomendable es la PSG. Hay En aquellos pacientes con produccin ob-

que tener en cuenta que una prueba de jetivada de eventos asociados a una pos-
sueo negativa (PR o PSG) en presencia tura determinada, generalmente el de-
de una clnica altamente sugestiva de SAHS cbito supino, pueden utilizarse diferen-
es indicacin de la realizacin de una tes artilugios para evitar dicha posicin
PSG(19). durante el sueo. Con el tiempo y debi-
do al acostumbramiento dejan de ser efi-
TRATAMIENTO caces por lo que suelen requerir la apli-
En la actualidad y a pesar del avance en cacin de presin positiva en la va area,
el estudio de diferentes aspectos epide- bien continua o utilizando dispositivos de
miolgicos y fisiopatolgicos del SAHS, se ajuste automtico. Una adecuada perme-
desconoce la etiologa exacta del SAHS. abilidad nasal y la supresin del tabaco
Este desconocimiento motiva que el trata- contribuyen a mejorar la resistencia en la
miento del SAHS vaya dirigido, no a la cu- va area superior.
racin del proceso, que sera lo deseable,
sino a controlar los factores agravantes de Aplicacin de presin positiva continua
la enfermedad, los sntomas y las conse- en la va area (CPAP)
cuencias fisiopatolgicas a medio y largo Es el nico mtodo que actualmente se
plazo(20). ha mostrado efectivo en la reduccin del
Las posibilidades teraputicas (Tabla 4) IAH, normalizacin de la arquitectura del
no han experimentado grandes cambios en sueo, supresin de la somnolencia, reso-
los ltimos aos, habindose quizs modi- lucin de las alteraciones neurocognitivas,
ficado las indicaciones de algunas de las te- mejora de la calidad de vida y disminucin
rapias en determinadas situaciones(21). de las complicaciones cardiovasculares. Al-
gunos aspectos a valorar en la utilizacin
Medidas higinico-dietticas de la CPAP son los derivados de la adhe-
Deben indicarse siempre e indepen- rencia al tratamiento, del modo de esta-
dientemente del grado de severidad del blecer la presin y de los criterios de indi-
SAHS. En ocasiones su adecuado cum- cacin. Generalmente se considera una
plimiento ser suficiente para el control buena adherencia al tratamiento la utilizacin
de los eventos respiratorios durante el sue- de la CPAP 4 o ms horas por noche en el
o y de los sntomas secundarios a los mis- 70% de las noches de la semana. Se ha de-
mos. Otras veces no son suficientes y es mostrado una mayor utilizacin de la CPAP
necesario aplicar alguna de las otras me- en pacientes ms sintomticos, atendidos
didas disponibles. La prdida de peso con- en centros que cuentan con programas de
trola de forma evidente el nmero de educacin y apoyo y cuantos menores efec-
eventos respiratorios aumentando y dis- tos secundarios se produzcan y mejor con-
minuyendo el IAH en relacin al IMC(22). trol de los mismos (Tabla 5). Se ha sugeri-
Se debe indicar al paciente el mantenido que el grado de adherencia en el pri-
miento de un horario de sueo uniforme mer mes de utilizacin del equipo informa
y con tiempo suficiente moderando el sobre su empleo a largo plazo.
ejercicio fsico y la alimentacin inme- En cuanto al modo de establecer la mejor
diatamente antes de acostarse. Es funda- presin fija, se han descrito diferentes m-
mental evitar la toma de bebidas alcoh- todos: manual, mediante polisomnografa
licas y de medicamentos hipnticos o re- convencional(23), polisomnografa diurna
lajantes por el efecto depresor del centro tras deprivacin de sueo, estudios parti-
respiratorio y de la musculatura farngea. dos: diagnstico-teraputicos en la misma
TABLA 5. Efectos secundarios de la Aplicacin paciente si bien los resultados validados han
de Presin Positiva en la Va Area superior. sido siempre en pacientes vigilados(24).
Otros mtodos de ajuste de presin em-
1. Relacionados con la interfaz
pleados han sido la aplicacin de diferen-
- Fugas
tes frmulas que incluyen el IAH, el IMC y
- Dolor por roce, abrasin por la
mascarilla el permetro de cuello.
- Alergia, irritacin local Los criterios de indicacin son motivo de
- Claustrofobia revisin continua dependiendo de los da-
- Conjuntivitis, dolor en los ojos tos que van obtenindose en los diferen-
tes estudios. Se debe considerar el IAH y
2. Relacionados con la presin en la va area los sntomas para definir el grado de se-
- Rinitis, rinorrea, estornudos, sinusitis, veridad de la enfermedad y segn ste in-
epistaxis
dicar la utilizacin de la CPAP. En pa-
- Sequedad
cientes sintomticos y con un IAH 30
- Cefalea
hay unanimidad en la prescripcin de la
- Otitis, otalgias
CPAP habindose comprobado no slo la
- Deglucin de aire, aspiracin
reduccin en el IAH sino tambin el ade-
- Fugas
cuado control de los sntomas. Ms con-
- Intolerancia a la presin, dificultad
para exhalar el aire, sofocacin tradictoria es la indicacin de CPAP en
- Tinnitus pacientes con sintomatologa leve, sin
- Apneas centrales, desaturaciones otras enfermedades asociadas y con IA
prolongadas 30. En estos casos las indicaciones iran
encaminadas al control de las complica-
3. Relacionados con el equipo
ciones tardas especialmente de la hiper-
- Ruido
tensin arterial sistmica y por tanto del
- Olor
incremento de morbimortalidad por en-
- Molestias para el conviviente, prdida
fermedades cardiovasculares asociadas.
de intimidad
De acuerdo a los criterios elaborados por
- Mantenimiento y limpieza
- Abuso de la rampa
el Consenso Nacional los pacientes con
- Fallo en el compresor o en los
IAH > 5 < 30 sin sntomas de SAHS, es-
accesorios cala de somnolencia de Epworth menor
de 12 y sin comorbilidad asociada deben
4. Sistmicos seguir las medidas higinico-dietticas des-
- Ansiedad critas previamente; si presentan sntomas,
- Insomnio comorbilidad asociada se considerar la
- Dolor de cabeza indicacin de CPAP. Los pacientes con
- Fatiga, cansancio IAH 30 iniciarn tratamiento con CPAP.
- Dolor, molestias torcicas En todos los casos, la decisin teraputi-
ca debe individualizarse considerando la
indicacin de modo transitorio hasta pa-
noche, registros no vigilados en el labora- sados los primeros tres meses. El conoci-
torio de sueo o en el domicilio del pamiento de nuevos aspectos etiopatogni-
ciente. Recientemente se estn utilizando cos que sitan al SAHS en un contexto de
los equipos de ajuste automtico de presin nfermedad sistmica puede que sea mo-
como mtodo de seleccin de la mejor pre- tivo de reconsideracin de las indicacio-
sin fija; estos registros pueden realizarse nes actuales del uso de CPAP, amplin-
en medio hospitalario o en el domicilio del dose las mismas con el fin de controlar las
complicaciones independientemente de tomas y en menor proporcin se controlan

la intensidad de los sntomas. los eventos respiratorios(27).
Otros modos de aplicar presin positiva Tcnicas quirrgicas

en la va area Su objetivo puede ser: 1. Reducir el con-
Algunos pacientes, adems de padecer tenido mejorando la obstruccin: a) ciru-
un SAHS, presentan otras patologas aso- ga nasal: polipectomas, septoplastia, tur-
ciadas que afectan al sistema respiratorio, binectoma etc.; b) ciruga palatofarngea;
a la bomba torcic; en estos pacientes a ciruga lingual. Los resultados son variables
veces se precisa un control tanto de la obs- y la indicacin debe individualizarse. 2. En-
truccin de la va area superior como de sanchamiento del continente: ciruga m-
la hipoventilacin nocturna secundaria y xilomandibular: son tcnicas agresivas re-
para ello se utiliza la aplicacin de presin servadas para casos de evidentes alteracio-
positiva diferenciada en inspiracin y es- nes o de claro rechazo a CPAP desde el ini-
piracin (BIPAP) que proporciona simul- cio. En general la ciruga en el SAHS tiene
tneamente la presin necesaria para evi- indicaciones muy seleccionadas, debe pre-
tar el colapso de la va area superior y el cisarse cuidadosamente el tipo y lugar de
soporte necesario para mantener efectiva la obstruccin con resultados variables de-
la ventilacin nocturna. Tambin est in- pendiendo de la experiencia del equipo
dicado el uso de BIPAP en algunos pa- quirrgico(28).
cientes con SAHS que requieren presio-
nes elevadas. Por ltimo, la utilizacin de Oxgeno
equipos suministradores de presin posi- Dependiendo del momento en el que
tiva automtica (APAP) puede estar indi- se haga el diagnstico de SAHS y de pato-
cada en pacientes en los que se ha de- loga concomitante puede ser necesaria la
mostrado gran variabilidad de las resis- asociacin de oxigenoterapia de modo tran-
tencias al flujo areo en la va area su- sitorio o definitivo segn el tipo y la evo-
perior y en SAHS postural. El grado de ad- lucin de la insuficiencia respiratoria.
herencia al tratamiento no difiere, sin em-
bargo, de forma significativa con los di- Otros tratamientos
ferentes modos de aplicacin de la presin Los distintos frmacos utilizados hasta
positiva(26). ahora se han mostrado poco efectivos en el
control del SAHS al igual que otros mto-
Dispositivos de avance mandibular dos estimuladores del nervio hipogloso. Si
De los diferentes dispositivos orales dis- bien existen algunas publicaciones al res-
ponbibles, aquellos que consiguen avanzar pecto no han demostrado aplicabilidad en
la mandbula y por tanto aumentar el dila prctica clnica(29-30).
metro de la va area superior son los ms
empleados actualmente. Son menos efec- BIBLIOGRAFA
tivos pero mejor tolerados que la CPAP. Es- 1. Ohayon MM. From wakefulness to excessive
tn indicados fundamentalmente en ron- sleepiness: what we know and still need to
know. Sleep Med Rev. 2008; 12: 129-41.
copatas simples, SAHS leve, intolerancia a
la CPAP, necesidad de viajes frecuentes y di- 2. Stradling J. Driving and obstructive sleep ap-
noea. Thorax. 2008; 63: 481-3.
ficultad de uso de la CPAP. Debe indicar-
3. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT,
se siempre por un especialista mxilo-facial Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt
y objetivar el punto de la obstruccin antes CE, Olson LJ, Pickering TG, Russell R, Woo
de realizarse el dispositivo. Mejoran los sn- M, Young T. Sleep apnea and cardiovascu-
lar disease: an American Heart Associa- pective study. Can Anaesth Soc J. 1985; 32: 429-
tion/American College of Cardiology Foun- 34.
dation Scientific Statement from the Ameri- 14. Aguirregomoscorta JI, Altube L, Menndez
can Heart Association Council for High Blo- I, Roman A, Basualdo LV, Vallejo G. Com-
od Pressure Research Professional Education parison between the 1993 and 2002 Guide-
Committee, Council on Clinical Cardiology, lines of the Spanish Society of Pulmonology
Stroke Council, and Council on Cardiovas- and Thoracic Surgery (SEPAR) for identif-
cular Nursing. J Am Coll Cardiol 2008; 52: ying respiratory events in polysomnography
686-717. tests. Arch Bronconeumol. 2005 Dec; 41(12):
4. White DP. Pathogenesis of obstructive and cen- 649-53.
tral sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 15. BaHammam A. Comparison of nasal prong
2005; 172: 1363-70. pressure and thermistor measurements for de-
5. Durn J, Esnaola S, Ramn R, Iztueta A. Obs- tecting respiratory events during sleep. Res-
tructive sleep apnea-hypopnea and related cli- piration 2004; 71: 385-90.
nical features in a population-based simple of 16. Pillar G, Lavie P. Upper airway in obstructive
subjects aged 30 to 70 years. Am J Respir Crit sleep apnea controversies continue. J Sleep
Care Med 2001; 163: 685-689. Res 2008; 17: 123-4.
6. Viner S, Szalai JP, Hoffstein V. Are history and 17. Alonso lvarez M de L, Tern Santos J, Cor-
physical examination a good screening test for dero Guevara J, Gonzlez Martnez M, Rodr-
sleep apnea? Ann Intern Med 1991; 115: 356- guez Pascual L, Viejo Bauelos JL, Maran
369. Cabello A. Reliability of home respiratory poly-
7. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of cli- graphy for the diagnosis of sleep apnea-hy-
nical features in diagnosing obstructive sleep popnea syndrome: analysis of costs. Arch Bron-
apnea. Sleep 1993; 16: 118-122. coneumol 2008; 44: 22-8.
8. Definicin y concepto, fisiopatologa, clnica 18. Alonso lvarez Mde L, Tern Santos J, Cor-
y exploracin del SAHS. En: Consenso nacio- dero Guevara J, Gonzlez Martnez M, Rodr-
nal sobre el sndrome de apneas-hipopneas guez Pascual L, Viejo Bauelos JL, Maran
del sueo (SAHS). Arch Bronconeumol 2005; Cabello A. Reliability of home respiratory poly-
441 Supl 4: 12-29. graphy for the diagnosis of sleep apnea-hy-
9. Lugaresi E, Mondini S, Zucconi M, Montagna popnea syndrome: analysis of costs. Arch Bron-
P, Cirignotta F. Staging of heavy snorers dise- coneumol. 2008; 44(1): 22-8.
ase. A proposal. Bull Europ Physiopath Resp. 19. Consenso Nacional sobre el Sndrome de Ap-
1983; 19: 590-4. nea del Sueo. Arch Broncneumol 2005; 41:
10. Nieto FK, Young TB, Lind BK, Sahar E, Samet (Suppl 4).
JM, Redline S, DAgostino RB, Newman AB, 20. Ballard RD. Management of patients with obs-
Lebowith MD, Pickering TG. Association of tructive sleep apnea. J Fam Pract 2008; 57(8
sleep-disordered breathing, sleep apnea, and Suppl): S24-30.
hypertension in a large community-based 21. Barb F, Montserrat JM, Monasterio C, Mayos
study. JAMA 2000; 283: 1829-1836. M, Daz de Atauri MJ, Coloma R. Tratamien-
11. Chobanian AV, Bakris Gl, Black HR, et al. The to del SAHS. Cundo y cmo tratar. Arch Bron-
Seventh Report of the Joint National Com- coneumol; 2002: 38 (S3): 28-33.
mittee on Prevention, Detection, Evaluation 22. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey M,
and Treatment of High Blood Pressure: the Skatrud J. Longitudinal study of moderate
JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. weight change and sleep-disordered breathing.
12. Marn JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agust AGN. JAMA 2000; 284 3015-3021.
Long-term cardiovascular outcomes in men 23. Kushida CE, ChediakA, Berry RB, Brown LK,
with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with Gozal D, Iber C et al. Clinical Guidelines for
or without treatment with continuous positi- the Manual Titration of Positive Airway Pres-
ve airway pressure: an observational study. Lan- sure in Patients with Obstructive Sleep Apnea.
cet 2005; 365: 1046-53. Positive Airway Pressure Titration Task Force
13. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, of the American Academy of Sleep Medicine.
Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign Journal of Clinical Sleep Medicine 2008; 4(2):
to predict difficult tracheal intubation: a pros- 157-171.
24. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T, Zak R, 27. Johal A. A review of the use of mandibular ad-
Aless C, Boechlecke B et al. Standars of Prac- vancement appliances in sleep-disordered bre-
tice Commitee of the AASM; American Aca- athing. Dent Update 2008; 35: 230-5.
demy of Sleep Medicine. Practice parameters 28. Won CH, Li KK, Guilleminault C. Surgical tre-
for the use of autotitrating continuous posi- atment of obstructive sleep apnea: upper air-
tive airway pressure devices for titrating pres- way and maxillomandibular surgery. Proc Am
sures and treating adult patients with obs- Thorac Soc 2008; 5: 193-9.
tructive sleep apnea syndrome: an update for
2007. An American Academy of Sleep Medi- 29. RMorgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T,
cine report. Sleep. 2008 Jan 1; 31(1): 141-7. Alessi C, Boechlecke B, Brown T et al. Stan-
dars of Practice Commitee of the AASM; Ame-
25. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR. rican Academy of Sleep Medicine. Practice
Practice parameters for the treatment of sno- parameters for the medical therapy of obs-
ring and obstructive sleep apnea with oral ap- tructive sleep apnea. Sleep. 2006 1; 29(8):
pliances: An Update for 2005. Sleep 2006; 1031-5.
29(2): 240-243.
30. Levitzky MG. Using the pathophysiology of
26. Ozsancak A, DAmbrosio C, Hill NS. Noctur- obstructive sleep apnea to teach cardiopul-
nal noninvasive ventilation. Chest. 2008; 133: monary integration. Adv Physiol Educ 2008;
1275-86. 32: 196-202.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 149
Captulo 10 Enfermedades pulmonares

intersticiales. Conceptos generales
y clasificacin
J.J. Jareo Esteban1, M.J. Linares Asensio2,
J.I. Gaudo Navarro3, A. Sueiro Bendito3
1Servicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid.
4Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid.
3Servicio de Neumologa. Hospital Universitario. Ramn y Cajal.
Madrid
INTRODUCCIN En este captulo sobre generalidades y

Las enfermedades pulmonares inters- clasificacin de las enfermedades pulmo-
ticiales difusas (EPID) constituyen un gru- nares intersticiales pretendemos que el lec-
po muy amplio y heterogneo de entida- tor tenga una visin general y de aproxi-
des que afectan predominantemente a las macin en esta entidad, acercndole a los
estructuras alvolo-intersticiales del pul- ltimos avances y progresos alcanzados en
mn y, a menudo, a las vas respiratorias y los ltimos aos.
a la vasculatura pulmonar, presentando ma-
nifestaciones comunes en la clnica, radio- EPIDEMIOLOGA
loga y funcin respiratoria(1-3). Actualmente no disponemos de infor-
El consenso internacional de la Europe- macin precisa sobre la prevalencia e in-
an Respiratory Society (ERS) y la American Tho- cidencia de muchos procesos que se mani-
racic Society (ATS) (2002), ha permitido es- fiestan como EPID. Los estudios epide-
tablecer una clasificacin uniforme en es- miolgicos realizados en estas enfermeda-
tas enfermedades basadas en criterios cl- des son escasos y en general difieren en me-
nicos, radiolgicos y anatomopatolgicos. todologa, definicin y clasificacin de es-
Todo ello nos ha permitido disponer de un tas enfermedades por lo que resulta difcil
documento comn y de referencia para to- extraer conclusiones.
dos los profesionales que nos ocupamos del Entre las EPID, es la fibrosis pulmonar
estudio de estas enfermedades. Ha sido fun- idioptica (FPI) la entidad ms frecuente-
damentalmente entre las neumopatas in- mente diagnsticada, habindose descrito
tersticiales idiopticas donde quiz se haya una prevalencia estimada de 13-20 casos
obtenido un mayor progreso en el cono- por 100.000 h. La tendencia de los ltimos
cimiento de estas enfermedades, al dife- aos ha permitido apreciar un incremen-
renciar entre la fibrosis pulmonar y el res- to en los datos de incidencia y prevalen-
to de neumonas intersticiales idiopticas cia de esta entidad que pueden ser atri-
que presentan una evolucin con menos buidos a numerosos factores (mejora de las
tendencia a la fibrosis pulmonar(4). tcnicas diagnsticas utilizadas, mayor sen-
149
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150 J.J. Jareo Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito
sibilidad de los profesionales en el diag- incidencia estimada en Espaa de 1,6 casos

nstico de esta entidad, mayor envejeci- /100.000 h y ao(6-8) (Fig. 1).
miento poblacional, etc.)(2,4,5).
En nuestro pas se han realizado en los ETIOLOGA
ltimos aos tres estudios epidemiolgicos Los factores etiolgicos involucrados en
que reflejan las caractersticas de estas en- la EPID son muy variados, actualmente se
tidades, en el mbito nacional (SEPAR) y conocen ms de 150 causas diferentes de
en algunas comunidades autnomas (Ma- EPID, pero slo es posible establecer el
drid y Andaluca) (Tabla 1). diagnstico etiolgico en aproximadamente
El estudio epidemiolgico ms recien- el 30-40% de los casos.
te ha sido realizado en la Comunidad de Existen factores ambientales o exge-
Madrid (Neumomadrid) entre los aos nos (exposicin a sustancias orgnicas, ma-
(2005-06) y utilizando como referencia el deras, metales, agentes infecciosos, frma-
consenso ATS/ERS publicado en 2002. Se cos, etc.) que estn involucrados en la pa-
realiz en una poblacin de 3.400.000 mi- tognesis de la enfermedad, sin olvidar tam-
llones de habitantes, revelando una inci- bin factores endgenos, como el reflujo
dencia de EPID de 3 casos/100.000 h y ao, gastroesofgico, la autoinmunidad, etc. Sin
siendo las neumonas intersticiales idio- embargo, en la mayora de estas enferme-
pticas (NII) las ms frecuentemente ob- dades desconocemos su etiologa, como
servadas (fibrosis pulmonar idioptica [FPI] ocurre con las NII(2,4) (Fig. 2).
-29,5%), seguido de sarcoidosis -15,2% y
EPID asociada a conectivopatas -13,3%)(6). CLASIFICACIN
El segundo estudio auspiciado por SE- Durante aos la falta de una uniformi-
PAR (grupo EPID) se realizo en 2004 y tuvo dad internacional en la clasificacin de las
como referencia el mbito nacional, la in- NII ha llevado a la existencia de confusin
cidencia estimada de EPID fue de 7,6 ca- en los criterios diagnsticos y la termino-
sos/100.000 h y la de FPI, de 1,6/100.000 loga utilizada en la misma. Varios son los
h(7). factores que han contribuido a la redefini-
Finalmente, el tercer estudio se realiz cin de estas entidades: 1) la publicacin
en la Comunidad Autnoma de Andaluca de grandes series de pacientes con NII con
(Estudio RENIA) cuyos datos de inciden- documentacin anatomopatolgica y de su
cia (7,2/100.000 h) se asemejan a los ob- evolucin clnica y respuesta al tratamien-
tenidos en el estudio nacional SEPAR(8). to; 2) la introduccin de la tomografa axial
En Europa se han realizado estudios epi- computarizada de alta resolucin (TACAR)
demiolgicos en el Reino Unido (1980), y de su uso ms generalizado en el estudio
observndose una incidencia de 3-6 ca- de estas enfermedades; 3) la disponibilidad
sos/100.000 h. Los resultados de un estu- de una ciruga menos invasiva en forma de
dio realizado en Finlandia mostraron una videotoracoscopia que ha permitido un au-
prevalencia de 16-18 casos/100.000 h. El mento de las biopsias pulmonares en estos
estudio realizado en el condado de Berna- pacientes y 4) el desarrollo de nuevas es-
lillo (Nuevo Mjico, EE.UU) (1990) reve- trategias teraputicas para el tratamiento
l una tasa de incidencia de 11/100.000 h de las enfermedades pulmonares intersti-
para los varones y de 7/100.000 h para las ciales difusas y de la fibrosis pulmonar.
mujeres(9,10). Previamente, y conocidos por todos, dis-
Podemos, finalmente, concluir que las ponamos en la pasada dcada de diversas
NII son las EPID ms prevalentes y dentro clasificaciones de NII, como la de Liebow y
de stas la FPI es la ms frecuente, con una Carrington en 1969, posteriormente la de
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 151
Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificacin 151
TABLA 1. Epidemiologa de la EPID en Espaa.
EPIDNeumomadrid Registro SEPAR RENIA Andaluca

(2005-06) (2000-01) (1998-2000)
N pacientes 105 511 744

incidencia EPID 3/100.000 h 7,6/100.000 h 7,2/100.000 h
Desconocidas
Sarcoidosis 16 (15,3%) 76 (15%) 87 (12%)
NII* 46 (43,8%) 215 (42%) 287 (39%)
NOC 8 (7,6%) (10%) 38 (5,1%)
Conectivopatas 4 (3,8%) 51 (19%) 69 (9,3%)
Histiocitosis X 2 (1,9%) 15 (3%) 6 (8%)
Conocidas
NH*** 1 (1,9%) 34 (7%) 38 (5,1%)
Frmacos +
Radioterapia 4 (3,8%) 21 (4%)
Neumoconiosis 7 (6,6%) No registradas 55 (7,4%)
Otras 8 (7,6%) 46 (9%) 95 (12,8%)
*: NII (Neumopatias intersticiales idiopticas). **: NOC (Neumona organizada criptogentica).
***: NH (Neumonitis por hipersensibilidad).
FIGURA 1. Rx y TC de trax en paciente con fibrosis pulmonar idioptica (FPI).
Katzenstein (1997) y la de Mller y Colby cas, la anatoma patolgica y las caracters-

(1997). Actualmente estas clasificaciones ya ticas radiolgicas de los pacientes con NII.
no son utilizadas desde la publicacin del Los objetivos principales de esta declaracin
consenso internacional en enfermedades de consenso internacional consiste en es-
pulmonares intersticiales idiopticas en tandarizar la clasificacin de las NII y esta-
2002(4). blecer una terminologa comn de defini-
El establecimiento de un consenso in- ciones y de criterios para su diagnstico(4).
ternacional entre la ERS/ATS (2002) ha Esta nueva clasificacin de la NII en-
permitido definir las manifestaciones clni- globa siete entidades clnicas-radiolgicas-
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anatomopatolgicas: la fibrosis pulmonar TABLA 2. Clasificacin de las neumopatas

idioptica (FPI), la neumona intersticial intersticiales segn consenso ATS-ERS 2002.
no especfica (NINE), la neumona orga-
nizativa criptogentica (NOC), la neumo- Neumonas intersticiales idiopticas
na intersticial aguda (NIA), la neumona - Fibrosis pulmonar idioptica (FPI)
intersticial usual (NIU), la neumona in- - Neumona intersticial aguda (NIA)
- Neumona intersticial no especfica
tersticial descamativa (NID), la neumona
(NINE)
intersticial linfoide (NIL) y, finalmente, la - Bronquiolitis respiratoria con
enfermedad pulmonar intersticial asocia- enfermedad pulmonar intersticial
da a bronquiolitis respiratoria (EPID-BR) (BR/EPID)
(Tabla 2). - Neumona intersticial descamativa
La caracterstica fundamental de esta (NID)
nueva clasificacin internacional de con- - Neumona organizada criptogentica
(NOC)
senso es en el abordaje multidisciplinar de
- Neumona intersticial linfoctica
la misma, presentando un enfoque clnico, (NIL)
radiolgico y anatomopatolgico integrado
en la nueva clasificacin, todo ello permite De causa conocida o asociadas a
entidades bien definidas
pensar que constituye un marco de trabajo
- Asociadas a enfermedades del
para el futuro del estudio de estas entidades. colgeno
La clasificacin de las enfermedades - Producidas por polvos inorgnicos
pulmonares parenquimatosas difusas (neumoconiosis)
ATS/ERS (2002), comprende las enfer- - Producidas por frmacos y
medades de etiologa conocida y patolo- radioterapia
gas de origen desconocido. Estas ltimas - Causadas por polvos orgnicos (alveo-
engloban las NII, las enfermedades granu- litis alrgicas extrnsecas o neumonitis
por hipersensibilidad)(AAE-NH)
lomatosas (por ej., sarcoidosis) y otras for- - Asociadas a enfermedades
mas de enfermedad pulmonar intersticial hereditarias (enfermedad de
(EPID), entre las que se incluyen: la lin- Hermansky-Pudlak, etc.)
fangioleiomiomatosis (LAM), la enferme-
Primarias o asociadas a otros procesos
dad de clulas de Langerhans pulmonar - no bien definidos
histiocitosis X (HX) y la neumona eosi- - Sarcoidosis
noflica (NE). La diferenciacin ms rele- - Proteinosis alveolar
vante es la que se establece entre la FPI y - Microlitiasis alveolar
otras NII, como la no especfica (NINE), - Linfangioleiomiomatosis
neumona intersticial descamativa (NID), - Eosinofilias pulmonares
neumona intersticial aguda (NIA), la neu- - Histiocitosis X (enfermedad de
mona organizada criptogentica (NOC), clulas de Langerhans)
- Amiloidosis
la neumona intersticial linfoctica (NIL) y - Otras entidades
la bronquiolitis respiratoria asociada a en-
fermedad pulmonar intersticial difusa (BR-
EPID)(4) (Fig. 2).
ceso fibrtico. Sin embargo los tratamien-
PATOGENIA tos utilizados para combatir el componen-
Durante muchos aos, se ha conside- te inflamatorio (corticoides, inmunosu-
rado que la persistencia de clulas infla- presores, citotxicos) han mostrado esca-
matorias en el intersticio y los espacios al- so beneficio. Recientemente, se ha plante-
veolares (alveolitis) era la causa del pro- ado que la inflamacin no desempea un
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FIGURA 2. Enfermedad pulmonar intersticial difusa de origen conocido e idioptico. Clasificacin

segn normativa ATS-ERS de 2002.
papel muy importante en la patogenia de dades con un base inflamatoria celular (sar-
la FPI, siendo actualmente considerada coidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
como una enfermedad epitelial-fibrobls- etc.), de otras entidades como la fibrosis
tica. Han sido postuladas al menos dos vas pulmonar, caracterizada sta por un pro-
diferentes para el desarrollo de fibrosis pul- ceso anmalo de la remodelacin epitelio-
monar: a) la va inflamatoria, que partici- mesenquimal con reparacin epitelial an-
pa en las EPID asociada al uso de diferen- mala, incremento del depsito de matriz
tes medicamentos, exposicin a agentes extracelular, exceso de proliferacin fi-
ocupacionales y/o ambientales y enferme- broblstica y aparicin de miofibroblastos.
dades autoinmunitarias, entre otras. Son En estos mecanismos patognicos inter-
entidades que comienzan claramente con vienen factores de crecimiento celular, ci-
una base inicial de inflamacin y que pue- toquinas, estrs oxidativo, actividad proco-
de evolucionar hacia una fase tarda de fi- agulante, etc.
brosis, y b) la va epitelial/fibroblstica, que
participa en la patogenia de la FPI. De Alteracin epitelio-mesenquimal
acuerdo con esta teora, la lesin y activa- y reparacin tisular
cin epitelial puede desencadenar una res- La lesin del epitelio alveolar pulmo-
puesta fibrtica sin participacin de la in- nar provoca una activacin de neumocitos
flamacin(11). tipo II, producindose clulas epiteliales
Seguidamente exponemos los resulta- tipo I que revisten de nuevo el alvolo. Si
dos de los estudios de investigacin reali- el proceso reparativo tiene xito, se pro-
zados en esta entidad(11,12). duce la fagocitosis de las clulas lesionadas
y productos derivados de la fibrina, recu-
Mecanismos celulares y desregulacin perndose el fenotipo inicial del alvolo.
molecular En la FPI por mecanismos desconoci-
Los mecanismos celulares que inter- dos se reproduce una reepitelizacin an-
vienen en las EPID son diferentes en enti- mala del epitelio alveolar, con aumento de
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la apoptosis epitelial alveolar y de la snte- Alteracin del sistema

sis de mediadores profibrticos y rotura de oxidante-antioxidante
la membrana basal. Se produce prolifera- La alteracin en el equilibrio oxidante-
cin fibroblstica, modificacin del fenoti- antioxidante es crucial en la FPI, dado que
po a miofibroblastos con el depsito ex- los radicales libres de oxgeno y nitrgeno
cesivo de de protenas de la matriz extra- pueden inducir apoptosis y sntesis de fac-
celular (Fig. 3). tores de crecimiento y citoquinas que am-
plifican la respuesta inflamatoria y fibrti-
Metaloproteinasas ca. Este equilibrio se encuentra alterado en
Las metaloproteinasas actan favore- pacientes con FPI, habindose demostra-
ciendo la homeostasis en la formacin de do una disminucin de los niveles de glu-
la matriz extracelular, pero a su vez tambin tatin en el lavado broncoalveolar (LBA)
intervienen en la activacin de otros me- de pacientes con FPI. El Estudio IFIGENIA
diadores profibrticos y proinflamatorios. revel que una terapia basada en azatio-
El desequilibrio entre las metaloproteina- prina, prednisona y N-acetilcistena a dosis
sas y sus inhibidores estn implicados en la altas puede estabilizar la enfermedad, evi-
remodelacin de la matriz extracelular, tando el deterioro funcional respiratorio
apoptosis celular, migracin celular, etc. En durante un ao de tratamiento.
la FPI se produce un incremento de las me-
taloproteinasas, desconociendo por el mo- Gentica
mento si su inhibicin puede ser eficaz para El estudio de las alteraciones genti-
el tratamiento de la enfermedad. cas ha investigado primordialmente en las
enfermedades de etiologa desconocida, so-
Citoquinas bre todo en la sarcoidosis y FPI. La identi-
En la FPI existe evidencia de que parti- ficacin de alteraciones genticas impli-
cipan en su mecanismo de produccin nu- cadas en estas enfermedades puede per-
merosas citoquinas, como son los factores mitir la identificacin de dianas molecu-
de crecimiento, siendo los ms relevantes lares para instaurar estrategias teraputi-
factor transformador de crecimiento-beta cas.
(TGF-) el factor de crecimiento de las pla- La existencia de formas familiares de
quetas, angiotensina II, etc. Actan modu- FPI sustentan la importancia de los facto-
lando la sntesis de protenas de la matriz res genticos en esta enfermedad. Aproxi-
extracelular, la formacin de miofibro- madamente un 2,2-3,7% de las FPI son fa-
blastos y la apoptosis de clulas epiteliales. miliares. Se han identificado mutaciones
El conocimiento de su actividad puede per- del gen de la protena del surfactante C en
mitir desarrollar molculas que inactiven familias con miembros afectados de NII. Su
su accin. presencia se relaciona con lesiones en las
clulas epiteliales alveolares, que es la base
Alteracin de la respuesta inmunolgica: de la patogenia de la FPI. Se han investi-
Th1/Th2 gado los polimorfismos genticos, demos-
En la FPI existe un desequilibrio en la trndose alteraciones de las protenas A y
respuesta inmunolgica a favor de la Th2 B del surfactante, del TNF y del receptor 1
y de las interleuquinas que median su res- del complemento (alteraciones relaciona-
puesta, lo cual favorece la fibrosis pulmo- das con predisposicin hacia la enferme-
nar. La respuesta Th1 y las interleuquinas dad). Otras, como los polimorfismos del
mediadoras parecen reducir la respuesta fi- TGF-B, Il-6, receptor tipo II del TNF, se han
brtica. asociado a progresin de la enfermedad.
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FIGURA 3. Patogenia de la FPI. A) Mltiples agentes daan las clulas epiteliales que son activa-
das, secretando factores de crecimiento que inducen la migracin, proliferacin y diferenciacin
de fibroblastos en miofibroblastos. B) Las clulas epiteliales y miofibroblastos producen gelatina-
sas que aumentan la disrupcin de la membrana basal y la migracin de fibroblastos-miofibro-
blastos. C) Existen factores angiognicos que inducen neovascularizacin. Los miofibroblastos in-
tersticiales e intracelulares secretan protenas de la matriz extracelular, principalmente colgeno.
Se produce un desequilibrio entre colagenasas intersticiales e inhibidores tisulares de las metalo-
proteinasas que provocan depsito progresivo de colgeno en la matriz extracelular. D) En la NIU,
las seales responsables de la apoptosis de los miofibroblastos parecen estar ausentes aumentando
su supervivencia. Los miofibroblastos producen mediadores (angiotensingeno- angiotensina II)
que provocan la muerte de la clula epitelial, impidiendo la reepitelizacin. Modificado de Selman
A, King TE, Pardo A(11).
Recientemente Selman y cols. han iden- Para obtener un diagnstico seguro es vi-
tificado en muestras de tejido pulmonar ge- tal una detallada evaluacin clnica. Esto
nes que se expresan en pacientes con FPI, incluye una historia clnica amplia, una re-
apreciando diferencias con los genes que visin de mltiples sistemas, identificacin
se expresan en pacientes con neumonitis de toda la medicacin o drogas y una de-
por hipersensibilidad. tallada revisin de la historia mdica, so-
La FPI es una enfermedad muy com- cial, familiar y ocupacional, explorando to-
pleja con una base polignica, todo esto didas las exposiciones ambientales posibles.
ficulta la identificacin de los genes diana
para instaurar tratamientos efectivos(12). Aspectos demogrficos
1. Edad y sexo: el sexo es raramente discri-
METDOS DIAGNSTICOS minatorio pero algunas enfermedades
Anamnesis son ms frecuentes en el sexo femenino
Una correcta anamnesis puede orien- como, por ejemplo, las EPID asociadas a
tar el diagnstico en un tercio de las EPID. enfermedades del colgeno, la sarcoido-
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sis(13), la NEC(14) y el LES. La linfangio- Clnica

leiomiomatosis se ve exclusivamente en Establecimiento de los sntomas
mujeres. Por el contrario, la FPI y la gra- pulmonare s
nulomatosis de clulas de Langerhans es Hay que tener en cuenta, adems de la
ms frecuente en varones. La edad pue- clnica respiratoria en s, la forma de pre-
de estrechar el diagnstico diferencial; la sentacin de los sntomas, la duracin de
sarcoidosis se presenta tpicamente entre los mismos, la forma de progresin, la aso-
los 25 y los 45 aos (aunque puede afec- ciacin de sntomas extratorcicos y los de
tar a cualquier edad), mientras que la FPI tipo constitucional.
es rara en adultos menores de 50 aos. Los sntomas ms frecuentes son la dis-
Cuando el cuadro parece FPI y se pre- nea de esfuerzo y la tos. El sntoma cardi-
senta en menores de 50 aos, se debe bus- nal es la disnea de esfuerzo progresiva, que
car por una causa especfica o asociacio- suele asociarse a alteraciones en la radio-
nes como, por ejemplo, neumoconiosis, grafa de trax. No obstante, los pacientes
enfermedad del tejido conectivo(15). pueden presentar disnea con radiografa
2. Antecedentes familiares: una historia fa- de trax normal, o bien estar asintomti-
miliar puede identificar enfermedades cos y descubrirse la enfermedad por un es-
hereditarias, como la fibrosis pulmonar tudio radiolgico realizado por otro moti-
idioptica familiar, la microlitiasis alveo- vo. La tos suele ser seca, pudiendo ser pro-
lar, la sarcoidosis, la esclerosis tuberosa, ductiva y purulenta en el ltimo estado de
el sndrome de Hermansky-Pudlak, y la la EPID o en la fibrosis pulmonar avanza-
enfermedad de Gaucher, etc. da por asociar bronquiectasias de traccin.
3. Exposicin ambiental: laboral, ocupa- La hemoptisis es rara, pero puede obser-
cional, hobbies. Una historia detallada am- varse en linfangioleiomiomatosis, y tambin
biental y ocupacional es crtica para la es sugestiva de sndrome de hemorragia al-
evaluacin de las EPID. Debe ser exten- veolar difusa (SHAD) tanto por capilaritis
sa, incluyendo fecha de inicio y duracin pulmonar como por vasculitis. La ausencia
de la exposicin, y estar ordenada cro- de hemoptisis no excluye la HAD (espe-
nolgicamente. La exposicin a agentes cialmente, la crnica) u otras condiciones
orgnicos es causa de alveolitis alrgica subyacentes que se asocien con hemorra-
extrnseca, y la exposicin a agentes inor- gia microscpica como, por ejemplo, el lu-
gnicos, de neumoconiosis. pus eritematoso sistmico (LES).
4. Hbito tabquico: la neumona intersti- El dolor torcico, subesternal o pleu-
cial descamativa (NID), la bronquiolitis rtico, es infrecuente; orienta la posibilidad
respiratoria con enfermedad pulmonar de neumotrax, que es visto frecuente-
intersticial difusa (BR-EPID) y la granu- mente en pacientes con linfangioleiomio-
lomatosis de clulas de Langerhans (his- matosis (LAM), granulomatosis de clulas
tiocitosis X) son propias de fumadores; de Langerhans pulmonar (o histiocitosis
al contrario ocurre en la sarcoidosis y las X), y en la neurofibromatosis. La pleuritis
alveolitis alrgicas extrnsecas. puede verse en las enfermedades asociadas
5. Frmacos: son causa de EPID. Debe al colgeno, como el LES.
anotarse todos los que se toman o se En cuanto a la forma de presentacin,
han tomado, su dosis y la duracin. los sntomas agudos (de das o pocas se-
6. Radioterapia torcica: puede ser causa manas), tos, disnea y fiebre deben descar-
de EPID. tar una enfermedad infecciosa, que en su
7. Enfermedades sistmicas asociadas a ausencia indican como posibles causas de
EPID. enfermedad pulmonar intersticial difusa
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(EPID, la neumona organizada criptoge- TABLA 3. Afectacin sistmica en las enferme-

ntica (NOC), neumona intersticial agu- dades pulmonares intersticiales difusas (EPID).
da (NIA), neumona eosinfila aguda
(NEA), afectacin pulmonar por drogas y Afectacin cutnea
neumonitis por hipersensibilidad aguda - Eritema nudoso: sarcoidosis,
enfermedades del colgeno
(NIH). Los sntomas agudos que progre- - Neurofibromas y manchas caf con
san rpidamente a fracaso respiratorio pro- leche: neurofibromatosis
bablemente se deban a NIA o NEA. Una - Ndulos subcutneos: artritis reumatoidea,
presentacin subaguda de los sntomas (se- neurofibromatosis, sarcoidosis
manas o meses) incluye la NOC, la NIH - Exantema heliotropo: dermatomiositis
aguda/subaguda, la neumona eosinfila - Albinismo: sndrome de Hermansky-
crnica (NEC), la enfermedad pulmonar Pudlak
intersticial inducida por drogas y la asocia- Afectacin ocular
da a enfermedad del tejido conectivo. La - Escleritis: lupus, esclerodermia,
presentacin crnica de los sntomas (me- sarcoidosis
- Queratoconjuntivitis seca: sndrome
ses o aos) usualmente indican fibrosis pul-
de Sjgren
monar idioptica (FPI), neumona inters- - Uvetis: sarcoidosis
ticial no especfica (NINE) de variedad fi- - Aumento de glndula lagrimal:
brtica, la NH crnica, enfermedad pul- sarcoidosis
monar ocupacional crnica (por ej., as- Afectacin musculoesqueltica
bestosis) y asociada a enfermedad del teji- - Miositis: enfermedad del colgeno
do conectivo. - Artritis: sarcoidosis, enfermedades del
La tasa de progresin de la enfermedad colgeno
es igualmente importante, que en pacien- - Afectacin sea: histiocitosis X,
tes con FPI, granulomatosis pulmonar de sarcoidosis
clulas de Langerhans (GCL) y EPID aso- Afectacin neurolgica
ciada a enfermedad del colgeno se pre- - Sarcoidosis, neurofibromatosis,
sentan de forma insidiosa. esclerosis tuberosa, enfermedades del
colgeno
Exploracin fsica Afectacin renal
Normalmente no es especfica en pa- - Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
cientes con EPID. Los signos ms relevantes - Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus
- Glomerulonefritis: enfermedades del
son los crepitantes secos bibasales y las acro- colgeno
paquas, aunque pueden no presentarse en
todas. Pueden existir sibilancias en las eosi- Afectacin digestiva
- Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis,
nofilias pulmonares y en las neumonitis por histiocitosis X, enfermedades del
hipersensibilidad. La hipertensin pulmo- colgeno, amiloidosis
nar y el cor pulmonale crnico pueden apare- - Diarrea crnica: enfermedad
cer a medida que la EPID progresa, apare- inflamatoria intestinal
ciendo en el 70% de los pacientes, y son la - Disfagia: esclerosis sistmica,
causa de muerte en el 30% de los casos(16). dermatomiositis/polimiositis
Adems, cada tipo de EPID tiene signos t- Afectacin cardiaca
picos que orientan al diagnstico (Tabla 3)(4). - Miocardio: sarcoidosis
- Pericardio: enfermedades del colgeno
Sntomas extrapulmonare s Afectacin endocrina
Varios sntomas extrapulmonares pue- - Diabetes inspida: sarcoidosis,
den dar las claves del diagnstico de la en- histiocitosis X
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fermedad. En la tabla 1 pueden verse los monar deben evaluarse de forma conjun-
distintos sntomas clnicos que pueden esta con los datos clnicos, radiolgicos y ana-
tar presentes en las diferentes enfermeda- tomopatolgicos y por tanto una explora-
des con EPID(4). cin funcional pulmonar normal, no ex-
cluye el diagnstico de EPID.
Anlisis sanguneos La EPID presenta caractersticamente
Los hallazgos en los anlisis sangune- un patrn restrictivo con disminucin de
os tienen inters en el diagnstico de al- los volmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC)
gunas EPID (Tabla 4)(17). Los anlisis san- con una relacin FEV1/VC normal o au-
guneos que deben efectuarse dependern mentada y disminucin de la DLco, hipo-
de la orientacin diagnstica. Deben reali- xemia y aumento del gradiente alvolo-ar-
zarse hemograma, VSG, bioqumica san- terial de oxgeno durante el ejercicio. La
gunea con perfil heptico, creatinina, io- reduccin de los volmenes puede estar
nes, calcemia, calciuria, precipitinas, PPD acentuada por la prdida de fuerza de los
y panel inmnunolgico. La prctica de otras msculos respiratorios, que tambin de-
exploraciones (examen ocular, electrocar- terminan un patrn restrictivo, y pueden
diograma, entre otras) depender de las orientar a EPID secundarias a conectivo-
manifestaciones clnicas y de los hallazgos patias, uso de esteroides o malnutricin
de la radiografa de trax y de los anlisis dentro del contexto de las EPID; las me-
sanguneos. diciones de las presiones inspiratorias y es-
piratorias ayudarn al diagnstico con dis-
Pruebas de funcin pulmonar minucin de la presin inspiratoria mxi-
Deben incluir espirometra con prueba ma(19). Un patrn mixto restrictivo y obs-
broncodilatadora, volmenes pulmonares tructivo (FEV1/VC disminuida con eleva-
estticos, la capacidad de difusin del mo- cin del RV, o una prueba broncodilata-
nxido de carbono (DLco), gasometra y test dora significativa) sin existencia de enfise-
de ejercicio. Se correlacionan con el grado ma sugiere sarcoidosis, neumonas por hi-
de desestructuracin del parnquima pul- persensibilidad, bronquiolitis respiratoria
monar, aunque no pueden distinguir entre asociada a EPID (BR/EPID), granuloma-
alteraciones ocasionadas por alveolitis o por tosis de clulas gigantes (HX), linfangio-
fibrosis ni diagnosticar una EPID especfica, leiomiomatosis y EPID asociadas a asma
pero las pruebas de funcin pulmonar tie- (NEC, SCS). En las EPID asociadas a enfi-
nen una importante aplicacin, pues son ti- sema, la FVC y los volmenes pulmonares
les para establecer el diagnstico, el grado son normales. Un defecto obstructivo sin
de severidad de la enfermedad, orientar el restriccin significativa sugiere bronquio-
pronstico, y para evaluar la respuesta al tra- litis obliterativa sin neumona organizada
tamiento y la progresin de la enfermedad. y bronquiolitis constrictiva(19).
En general, la exploracin funcional La DLco est disminuida y es uno de los
puede ser absolutamente normal en repo- indicadores ms sensibles de la EPID con
so en las fases iniciales, y estar muy altera- KCO normal o moderadamente baja. Cuan-
da en las EPID muy evolucionadas(17,18). En do desciende desproporcionadamente res-
cuanto al diagnstico, dado que puede exis- pecto a otros test, indica que existe enfer-
tir una disociacin clnico-radiolgica y fun- medad vascular concomitante, como es-
cional (alteracin funcional precediendo clerodermia, sndrome de CREST, y puede
a alteracin radiolgica en el 10-15% de las verse ocasionalmente en la proteinosis al-
EPID, o gran alteracin radiolgica y esca- veolar, en la histiocitosis X y en la linfan-
sa funcional), las pruebas de funcin pul- gioleiomiomatosis(19).
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TABLA 4. Anlisis sanguneos en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

Alteracin analtica Enfermedad
Eosinofilia Eosinofilias pulmonares
Aumento de la lactatodeshidrogenasa Proteinosis alveolar y otras EPID
Hipercalciuria, hipercalcemia Sarcoidosis
Enzimas musculares/(CPK, aldolasa) Dermatomiositis/polimiositis
Anticuerpo anti-Jo-1 Dermatomiositis/polimiositis
Factor reumatoide Artritis reumatoidea
Anticuerpos antitisulares Lupus eritematoso sistmico
Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrmero Esclerosis sistmica
Precipitinas sricas Alveolitis alrgicas extrnsecas
La gasometra arterial presenta au- rar, el inicio de la enfermedad, la cronici-

mento del gradiente alvolo-arterial de ox- dad y el grado de progresin o estabilidad.
geno con moderada hipocapnia; slo en las Los distintos patrones radiogrficos, te-
fases avanzadas y finales de la enfermedad niendo en cuenta la localizacin, extensin
aparecen hipoxemia arterial evidente e hi- y la presencia de otras anomalas pueden
percapnia, respectivamente. orientar el diagnstico (Tabla 5).
Es caracterstica la limitacin al esfuer-
zo por disnea asociada a hipoxemia por TAC torcica
ejercicio. Las pruebas de esfuerzo cardio- La tomografa axial computerizada (TA-
rrespiratorias en las EPID tienen valor en CAR) torcica es ms sensible que la ra-
la investigacin pero su valor en la prcti- diografa de trax; debe realizarse siempre
ca clnica ha sido debatido y no estn in- pues permite la deteccin de la EPID en
cluidas en el estudio de rutina de los pa- caso de radiografa de trax normal y la va-
cientes con EPID; su valor diagnstico se li- loracin de la extensin de la misma, as
mita para la deteccin de la enfermedad como su naturaleza, ya que las imgenes re-
en pacientes con disnea y exploracin ra- ticulares son indicativas de fibrosis y las de
diolgica y funcional respiratoria norma- vidrio deslustrado lo son de inflamacin
les(17). El test de la marcha de 6 minutos con (no obstante, cuando las de vidrio deslus-
oximetra, que es una prueba no invasiva y trado se acompaan de imgenes reticu-
relativamente barata, puede ayudar a es- lares pueden representar conglomerados
tablecer el grado de severidad de la EPID, de fibrosis y no infamacin). Los hallazgos
la necesidad de oxgeno suplementario y de ste en la FPI, la histiocitosis X, la lin-
el curso de la enfermedad(20-22). fangioleiomiomatosis y la asbestosis son con-
sideradas como criterio diagnstico. En
Radiologa otras entidades clnicas (NOC, neumonitis
Radiografa de trax por hipersensibilidad, sarcoidosis, protei-
La radiografa de trax constituye a me- nosis alveolar) los hallazgos de la TACAR,
nudo la primera pista para la deteccin de pueden orientar el diagnstico.
la EPID pues el 90% de los pacientes pre- La TACAR debe realizarse siempre que
sentan alteraciones al diagnstico, y sigue sea posible antes de la fibrobroncoscopia,
siendo un mtodo clave tanto en la eva- pues permite seleccionar el lugar adecua-
luacin inicial como en el seguimiento de do para la prctica del lavado broncoalve-
la misma. Se debe hacer un esfuerzo para olar (LBA) y las biopsias transbronquiales
obtener las radiografas previas para valo- (BTB) y quirrgica.
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TABLA 5. Alteraciones de la radiografa de trax en las EPID.
EPID que pueden cursar con patrn - Infrecuentes: neumona intersticial

alveolar linfoctica, amiloidosis
- Neumona intersticial aguda, - Calcificadas en cscara de huevo:
Neumona intersticial no especfica, silicosis, sarcoidosis
Neumona intersticial descamativa, Derrame y/o engrosamiento pleural
Neumona organizada criptogentica, - Linfangioleiomiomatosis
Neumona intersticial linfoctica, - Neumonitis por frmacos
Proteinosis alveolar, alveolitis alrgicas (nitrofurantona)
extrnsecas, eosinofilias pulmonares - Sarcoidosis
Volumen pulmonar disminuido - Neumonitis por radioterapia
- FPI, EPID asociadas a enfermedades del - Enfermedades del colgeno
colgeno, neumonitis por hipersensibilidad (excluyendo la dermatomiositis)
crnica, asbestosis, neumona intersticial - Asbestosis (engrosamientos y placas
no especfica, neumona eosinfila crnica pleurales, derrame pleural)
Afectacin predominante de los campos Tamao de los campos pulmonares
pulmonares inferiores normal o aumentado
- Fibrosis pulmonar idioptica - Histiocitosis X
- EPID asociadas a enfermedades del - Linfangioleiomiomatosis
colgeno - Enfisema pulmonar asociado
- Neumona intersticial no especfica - Sarcoidosis
- Asbestosis - Alveolitis alrgicas extrnsecas
- Neurofibromatosis
Afectacin predominante de los campos
pulmonares superiores Lneas B de Kerley
- Silicosis - Linfangioleiomiomatosis
- Alveolitis alrgicas extrnsecas Neumotrax
- Sarcoidosis - Histiocitosis X
- Histiocitosis X - Linfangioleiomiomatosis
- Neumona eosinfila Calcinosis subcutnea
Adenopatas hiliares o mediastnicas - Esclerosis sistmica
- Frecuentes: sarcoidosis - Dermatomiositis
Adaptado de Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodrguez Becerra E, et al. Grupo de trabajo de
la SEPAR. Normativa sobre el diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Ed
Doyma. S.L Barcelona. 2002 y Clinical evaluation. Yang S. Raghu G. En: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds.)
Diffuse parnchymal lung disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 22-2.
Broncoscopia munocitoqumico del LBA as como el mi-

La broncoscopia con las tcnicas de LBA neralgico (para las neumoconiosis). El
y la BTB pueden establecer un diagnstico LBA puede evitar la necesidad de practicar
en algunos pacientes aunque no lo puede ha- una biopsia pulmonar en algunas EPID,
cer en las neumonas intersticiales idiopti- aunque en la mayora de los casos el valor
cas y en la mayora de las otras etiologas, pero diagnstico es orientativo (Tabla 6)(4).
puede orientar el diagnstico y descartar
otros procesos. Debera realizarse siempre. Biopsia transbronquial
El diagnstico definitivo y especfico de
Lavado broncoalveolar las EPID requiere en muchos casos el an-
Es de gran inters en la valoracin diag- lisis histolgico del parnquima pulmonar.
nstica de las EPID, el anlisis celular e in- La biopsia trasnbronquial mediante fibro-
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TABLA 6. Valor clnico del lavado amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, pro-

broncoalveolar en las EPID. teinosis alveolar, NOC, eosinofilias pulmo-
Enfermedades en las que posee un valor
nares y algunas neumoconiosis. En cambio
diagnstico no, es rentable para el diagnstico de las
- Proteinosis alveolar neumonas intersticiales idiopticas (ex-
- Material proteinceo PAS positivo cepto la NOC, que requiere un cuadro cli-
y alcin blue negativo nicorradiolgico compatible y la demos-
- Cuerpos lamelares en microscopia tracin histolgica de neumona organiza-
electrnica da en las muestras de biopsia transbron-
- Histiocitosis X quial o quirrgica; adems, en este contexto
- Clulas CD1 [+] > 5%,
los hallazgos del LBA ayudan a establecer
- Grnulos de Birbeck en
microscopia electrnica el diagnstico). El hallazgo del parnqui-
- Eosinofilias pulmonares ma pulmonar normal no descarta la pre-
- Eosinofilia sencia de EPID.
Enfermedades en las que posee un valor
orientativo Biopsia pulmonar
- Sarcoidosis La biopsia pulmonar abierta por vide-
- Linfocitosis, otoracoscopia o minitoracotoma est in-
- Cociente linfocitos T CD4+/CD8+ dicada en todos los casos con EPID sin diag-
> 3,5 nstico especfico tras todas las explora-
- Alveolitis alrgicas extrnsecas ciones previas realizadas a menos que exis-
- Linfocitosis, mastocitosis ta contraindicacin(23,24). Debe valorarse en
- Inversin del cociente linfocitos T cada caso particular el estado clnico del
CD4+/CD8+ paciente y las ventajas que pueda implicar
- Linfocitos con fenotipo CD3
[+]/CD8[+]/CD56 desde el punto de vista diagnstico y tera-
[+]/CD57[+]/CD16 []) putico. Deben obtenerse muestras de al
- Fibrosis pulmonar idioptica menos dos lbulos diferentes, una con as-
- Neutrofilia con o sin eosinofilia pecto macroscpico patolgico y otra de
- Asbestosis aspecto normal. La biopsia pulmonar qui-
- Neutrofilia con o sin eosinofilia, rrgica se requiere para el diagnstico de
cuerpos de asbesto las neumonas intersticiales idiomticas a
- Neumonitis inducida por frmacos excepcin de la NOC que puede ser diag-
- Frmula variable nosticada con una biopsia trasnbronquial
- Inversin del cociente linfocitos T y cuadro clnico-radiolgico compatible.
CD4+/CD8+
La FPI requiere para el diagnstico defi-
- Neumona organizada criptogentica
- Linfocitosis con moderada nitivo, de la presencia de un cuadro histo-
neutrofilia/eosinofilia lgico de NIU pero, en caso de no dispo-
- Inversin del cociente linfocitos T ner de biopsias pulmonares, se han esta-
CD4+/CD8+ blecido unos criterios que permiten el diag-
- Neumona intersticial descamativa, nstico con una sensibilidad superior al
bronquiolitis BR/EPID 90% (Tabla 7)(4,25) pero el diagnstico de
- Macrfagos pigmentados la FPI es un diagnstico clnico-radiolgi-
co dado que el hallazgo de neumona in-
tersticial usual en la biopsia pulmonar no
broncoscopia puede permitir el diagns- es sinnimo de FPI, y no implica neumo-
tico de varias EPID como sarcoidosis, alve- na intersticial usual idioptica sino que se
olitos alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, deben descartar otras etiologas, como las
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TABLA 7. Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica.
En pacientes con la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los
siguientes criterios:
- Exclusin de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y/o
alteracin del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminucin de la DLco
- Alteraciones tpicas de la enfermedad en la radiografa de trax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3
de los menores:
Criterios mayores
- Exclusin de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y
alteracin del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminucin de la DLco
- Alteraciones tpicas de la enfermedad en la TACAR
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que
indiquen un diagnstico alternativo
Criterios menores
- Edad superior a los 50 aos
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa
- Duracin de los sntomas superior a 3 meses
- Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de
transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin.
enfermedades del colgeno, las EPID por cuatro aos desde el diagnstico, perma-
frmacos, las alveolitis alrgicas extrnse- neciendo vivos el 20% de los pacientes a los
cas, la asbestosis o el sndrome de Her- 5 aos, en ausencia de tratamiento(26,27).
mansky Pudlak. Hasta la fecha no existe ninguna tera-
pia que haya mostrado beneficios reales so-
ALGORITMO DIAGNSTICO bre la historia natural de la enfermedad. El
El algoritmo diagnstico est represen- clsico tratamiento antiinflamatorio con
tado en la figura 4. En los casos en que no glucocorticoides y/o agentes inmunosu-
se haya establecido el diagnstico, debe presores/citotxicos se ha mostrado inefi-
practicarse siempre que sea posible la biop- caz, a pesar de prescribirse frecuentemen-
sia pulmonar abierta. te, si bien no cuenta con una demostracin
fehaciente de su eficacia. El actual papel
CONSIDERACIONES AL central que desempea la reparacin abe-
TRATAMIENTO DE LA FPI rrante de la lesin ocasionada tras un dao
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI), pulmonar recurrente ha sustituido la tra-
conocida tambin como alveolitis fibrosante dicional hiptesis patognica previa de con-
criptognica (AFC), es una enfermedad siderar esta enfermedad como una simple
grave y progresiva de etiologa desconoci- enfermedad inflamatoria crnica(28). A pe-
da, con una supervivencia media de dos a sar de ello, en la FPI se han identificado en
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Anamnesis y exploracin fsisca

Historia ocupacional y laboral
Hobbies/animales. Frmacos
Viajes. Inmunosupresin
Radiografa de trax (actual y previas)

Anlisis sanguneos (hemograma, eosinfilos)
VSG, bioqumica (perfil heptico, urea, creatinina) Otras exploraciones
Electrolitos, calcemia, perfil inmunolgico (ANA, ENA, test de la marcha de 6 min
FR, ECA, ANCA Sc-70, etc.), orina (calciuria), precipitinas, ergometria, ECG,
PPD. Pruebas de funcin respiratoria(espirometria, examen ocular, IgE total
test BD, gasometra, pletismografa, DLco) ecocardiograma
TACAR
Fibrobroncoscopia (LBA y BTB)

Diagnstico No diagnstico
Biopsia pulmonar (videotoracoscopia, o biopsia pulmonar abierta)
FIGURA 4. Algoritmo diagnstico de las EPID.
torno a un 20% por ciento de casos que res- en un panorama por el momento desa-
ponden a tratamiento antiinflamatorio con lentador(34,35).
glucocorticoides. Este subgrupo se ha cla- En la actualidad existen numerosas cues-
sificado finalmente como neumona in- tiones que plantean controversias respecto
tersticial no especfica (NINE)(29,30). a la aproximacin teraputica de la FPI: qu
En la actualidad se desarrollan varios pacientes deberan ser tratados?; cundo
ensayos teraputicos con medicamentos se debera comenzar la terapia?; cul sera
que tienen como diana principal a la pro- la mejor terapia?; cmo controlar ms efi-
liferacin fibroblstica. stos incluyen en- cazmente la respuesta al tratamiento?(36,37).
tre otros al interfern-gamma-1, pirfeni- Se requiere un cuidadoso anlisis de
dona, bosentan (antagonista del receptor cada paciente, sopesando los posibles ries-
de la endotelina-1) y al imatinib (inhibi- gos y beneficios de iniciar un tratamiento,
dor del receptor del factor de crecimien- y teniendo muy presente posibles comor-
to derivado de plaquetas). Estas estrate- bilidades. A fecha de hoy, no existen crite-
gias se dirigen a favorecer la reepiteliza- rios estrictos para iniciar o retirar un tra-
cin alveolar correcta, y a actuar sobre los tamiento, si bien algunos autores definen
focos de fibroblastos/miofibroblastos que un perfil de mayor fracaso pre-tratamien-
desempean un papel clave en el desa- to: gnero, masculino; disnea, moderada a
rrollo de la FPI(31-33). Por otra parte, nue- severa con el ejercicio; historia de taba-
vas aproximaciones, como la terapia g- quismo severo; moderada a severa altera-
nica y de clulas madre intentando, por cin de la funcin pulmonar en el mo-
ejemplo, trasplantar neumocitos de tipo mento de la presentacin; predominio neu-
II por va intratraqueal o diferenciar neu- troflico en lavado broncoalveolar (LBA) y
mocitos tipo II a partir de clulas madre un predominio de imgenes en panal de
adultas definen un futuro esperanzador, abeja en el TACAR.
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Como contrapartida, los pacientes con La evaluacin de la respuesta a la tera-

uno o ms de las siguientes caractersticas pia se realiza desde los tres hasta los seis me-
parecen tener una supervivencia ms fases tras su inicio. Una respuesta favorable
vorable, que justificara iniciar una terapia al tratamiento se ha definido por una serie
ms agresiva (Tabla 8). de parmetros (Tabla 9).
Debido a que la tasa de progresin de Los pacientes con FPI admitidos a las
la enfermedad es variable, algunos autores unidades de cuidados intensivos se en-
sugieren documentar el grado de evolucin cuentran en mayor riesgo de mortalidad
de la fibrosis antes de iniciar un trata- de lo esperado, sobre la base de su mayor
miento. Datos obtenidos de la rama pro- gravedad de la enfermedad, segn la eva-
cedente del placebo de los principales en- luacin de la puntuacin APACHE.
sayos clnicos realizados, sugieren que la Puede observarse una respuesta inicial fa-
tasa de disminucin de la FVC entre los pa- vorable, pero habitualmente no constata-
cientes no tratados es de aproximadamen- ble a largo plazo.
te 150 a 200 ml por ao(19). Existen, por otra La duracin del tratamiento es desco-
parte, pruebas cada vez ms concluyentes nocida, aunque por lo general ha de con-
sobre una mayor respuesta al tratamiento tinuarse durante al menos un ao, si bien
en las fases ms tempranas de la enferme- algunos autores sugieren que dos aos de
dad. tratamiento podra ser ms eficaz en el
El tratamiento ha de suspenderse ge- mantenimiento de la remisin, y algunos
neralmente tras haber realizado una tera- escasos respondedores seran subsidiarios
pia de prueba adecuada (normalmente, de de dosis bajas de tratamiento indefinido.
tres a seis meses, si no existe una clara me-
jora, o bien si han aparecido efectos se- GLUCOCORTICOIDES
cundarios graves. Los glucocorticoides son inmunosu-
No hay datos suficientes para hacer re- presores encaminados a reducir al mnimo
comendaciones de tratamiento definitivo. la progresin de la inflamacin a la fibro-
No obstante, el ominoso pronstico de la sis, y representan los agentes ms comn-
enfermedad, y las ocasionales respuestas mente utilizados en la FPI. No ha habido
beneficiosas en algunos pacientes justifican ensayos controlados utilizando glucocor-
la terapia estndar de combinacin con ticoides solos, y se desaconseja su uso como
prednisona, azatioprina y N-acetilcistena monoterapia.
(NAC). La dosis ptima de los glucocorticoides
Adems, en pacientes seleccionados es desconocida, basndose en la situacin
puede contemplarse la participacin en en- de severidad clnica:
sayos clnicos controlados disponibles (bo- a. Enfermedad progresiva crnica. Cuan-
sentan, pirfenidona, anticoagulacin, eta- do se utiliza en combinacin con aza-
nercept, etc.), pero no hay pruebas sufi- tioprina y N-acetilcistena, la dosis ini-
cientes para recomendar su uso general en cial habitual de prednisona (o una do-
estos momentos. Adems, ha de incluirse sis equivalente de prednisolona) es de
la rehabilitacin pulmonar y la oxigenote- 0,5 mg/kg al da, como una nica do-
rapia en el tratamiento integral de estos pa- sis oral diaria (basada en el peso cor-
cientes(38). poral ideal del paciente, y no superior
Tambin todos los pacientes candida- a 100 mg/da). Esta dosis se mantiene
tos deben ser referidos para evaluacin de durante aproximadamente 8 semanas,
trasplante pulmonar en el momento del momento en el cual el paciente ha de
diagnstico. ser reevaluado. Si la situacin del pa-
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TABLA 8. Perfil de paciente respondedor al tratamiento en la FPI (grado de

recomendacin 2B).
Pacientes jvenes (edad 50 aos)

Perodo sintomtico ( 1 ao) antes del inicio del tratamiento
Estados ms precoces con menos disnea, funcin pulmonar normal y ausencia de
desaturacin arterial de oxgeno (< 88%) en el test de 6 minutos marcha
Escasa afectacin radiolgica parenquimatosa
TABLA 9. Criterios de respuesta favorable/desfavorable al tratamiento en la FPI.
Una disminucin en los sntomas, en especial la disnea y la tos

Una reduccin de las normalidades radiogrficas
mejora funcional respiratoria definida por un aumento del 25% en la CPT o CVF, un 40%
en la DLCO, o una reduccin o normalizacin de la desaturacin de oxgeno durante el
ejercicio
Las siguientes situaciones indican el fracaso de la terapia:
Una disminucin de la CPT o CVF, del 10% superior
Empeoramiento de las opacidades radiogrficas, especialmente con el desarrollo de reas
en panal de abeja (honeycombing) o signos de hipertensin pulmonar
Disminucin del intercambio gaseoso en reposo o con ejercicio
ciente se considera como de estabilidad Otro esquema que tambin se ha utili-

o mejora tras ser reevaluado, se dismi- zado, especialmente en pacientes con en-
nuye la dosis a 0,4 mg/kg por da y lue- fermedad agresiva, es la terapia intermi-
go 0,3 mg/kg por da, un mes ms tar- tente de pulsos, administrando metilpred-
de. Si el paciente contina una situa- nisolona por va intravenosa (2 g una vez a
cin favorable, la dosis se reducir pro- la semana) ms prednisona oral (0,25
gresivamente durante cuatro meses, a mg/kg por da), con resultados no satis-
razn de 6 a 10 mg al da. Esta dosis se factorios en todos los pacientes.
mantiene durante el tiempo que se con- Los efectos secundarios de los gluco-
sidere la necesidad de tratamiento. corticoides se hallan casi universalmente
b. Enfermedad aguda o rpidamente pro- durante la terapia prolongada, como in-
gresiva. Definida como la progresin somnio, aumento de peso, hipertensin,
clnica de seis a ocho semanas previas a hiperglucemia, cataratas, glaucoma, ansie-
la presentacin. Se utilizar en estas sidad, depresin, osteoporosis, miopata e
tuaciones un pulso intravenoso de tres infeccin, entre muchos otros.
a cinco das de de glucocorticoides (por Los pacientes con Mantoux positivo, y
ej., metilprednisolona a una dosis de que van a recibir ms de 15 mg de predni-
250 mg por va intravenosa cada seis ho- sona al da durante ms de tres semanas,
ras), regresando a las dosis expuestas han de recibir quimioprofilaxis con iso-
con anterioridad, de producirse favo- niazida. Adems, la profilaxis de Pneu-
rable respuesta clnica. mocystis jiroveci en pacientes subsidiarios de
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dosis moderadas a altas de glucocorticoi- vincula principalmente con la actividad

des (por ej., 20 mg de prednisona diaria y de la tiopurina metiltransferasa
superiores) se sugiere por algunos exper- (TPMT), cuya actividad debiera ser va-
tos(39). lorada antes de iniciarse(40).
Por otra parte, la hepatitis grave es rara,
INMUNOSUPRESORES y puede producir tambin depresin de
Los frmacos inmunosupresores, parti- todas las lneas celulares hematolgicas.
cularmente la azatioprina y la ciclofosfa- b. Ciclofosfamida. Raramente se usa la ci-
mida, han sido los frmacos ms comn- clofosfamida a causa de su toxicidad y la
mente empleados de segunda lnea en pa- falta de beneficio demostrado. Algunas
cientes no respondedores a glucocorticoi- series pequeas sugieren que la ciclo-
des. fosfamida (por lo general, administra-
a. Azatioprina. Suele utilizarse junto a do- da junto con dosis bajas de glucocorti-
sis bajas de glucocorticoides, en pa- coides), puede ser beneficiosa en el tra-
cientes que no son candidatos para uno tamiento de la FPI. Una de las series re-
de los nuevos ensayos clnicos contro- trospectivas ms grandes no encontr
lados. En un ensayo doble-ciego y con- beneficio de supervivencia entre los 82
trolado previo, 27 pacientes fueron asig- pacientes en la combinacin de pred-
nados al azar a recibir prednisona y aza- nisona y ciclofosfamida oral, en com-
tioprina o prednisona ms placebo, y paracin con los de prednisona sola.
fueron seguidos durante nueve aos. Podra por lo tanto utilizarse la ciclo-
Despus de un ao, los pacientes trata- fosfamida cuando el tratamiento con
dos con azatioprina ms prednisona te- glucocorticoides, prednisona y azatio-
nan una mejor funcin pulmonar, me- prina, no ha sido satisfactorio, o bien
dida por el gradiente alvolo-arterial de ha sido mal tolerado.
oxgeno (PAaO2), capacidad vital, di- La ciclofosfamida suele administrarse
fusin de monxido de carbono por va oral, generalmente a dosis de
(DLCO), si bien todo ello con diferen- 2 mg/kg por da, en una nica dosis.
cias no estadsticamente significativas. Habitualmente se inicia a una dosis de
Adems hubo una disminucin de la 25 a 50 mg/da, aumentndose gra-
mortalidad en los pacientes que reci- dualmente en dosis de 25 mg cada 7 a
bieron azatioprina (43 versus 77%), pero 14 das, con el objetivo de evitar leuco-
tambin sin hallarse significacin esta- penias severas, no utilizando habitual-
dstica. mente dosis superiores a 150 mg/da.
Se recomienda utilizar una dosis de 2 a La terapia intravenosa con ciclofosfa-
3 mg/kg/da, administrada por va oral mida se ha utilizado ocasionalmente en
en una dosis nica. La dosificacin debe pacientes con enfermedad rpidamen-
comenzar en 25 a 50 mg/da, y au- te progresiva. Hay escasa experiencia
mentarse gradualmente, en incremen- con el uso a largo plazo intermitente
tos de 25 mg cada 7 a 14 das, hasta la (pulso) de ciclofosfamida intraveno-
dosis mxima alcanzada que, al igual sa en el tratamiento de la FPI, como se
que con ciclofosfamida, no deber ex- ha utilizado en algunos pacientes con
ceder de 150 mg/da. lupus y otras enfermedades reumato-
Los efectos secundarios ms comunes lgicas.
de la azatioprina incluyen clnica gas- Un rgimen alternativo es usar ciclo-
trointestinal nuseas, vmitos, y dia- fosfamida, con titulacin progresiva a
rrea principalmente. La toxicidad se dosis crecientes, comenzando con una
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dosis de 500 mg por va intravenosa, e La dosis ptima de la ciclosporina es

incrementndola en 100 a 200 mg cada desconocida. Por lo general se da una
dos semanas. La dosis nica mxima ad- vez en una dosis diaria de 5 a 10 mg/kg
ministrada ha sido de 1.000 a 1.800 mg al da durante los primeros tres a nue-
de ciclofosfamida, en funcin del ta- ve meses de tratamiento. La dosis debe
mao corporal. Como efectos secun- ajustarse para mantener un nivel srico
darios del frmaco, los pacientes con ci- de 100 a 200 ng/ml. La terapia de man-
clofosfamida estn en mayor riesgo de tenimiento debe continuarse con la do-
infeccin, cistitis hemorrgica y carci- sis ms baja eficaz, generalmente de 3
noma de vejiga(41). a 5 mg/kg por da.
c. Metotrexate. El metotrexate es un an- Las principales reacciones adversas que
logo de la vitamina cido flico, que in- puede producir son la insuficiencia re-
hibe la proliferacin celular. La expe- nal, temblor, hirsutismo e hipertensin.
riencia clnica con metotrexate para el
tratamiento de la enfermedad pulmo- ANTIOXIDANTES
nar intersticial es limitado. Se ha utili- La lesin pulmonar como consecuen-
zado en la sarcoidosis, pero apenas se cia de un exceso de produccin de oxi-
ha hecho en la FPI. Un estudio de tres dantes se piensa que podra ser un factor
pacientes con FPI asociada a enferme- contribuyente en la FPI. Este hecho se apo-
dad del tejido conectivo mostr res- ya en la observacin de los bajos niveles del
ponder favorablemente al metotrexate. antioxidante glutatin que se observa en el
El metotrexate puede administrarse por LBA de pacientes con FPI.
va oral o intramuscular, comenzando N-acetilcistena. La N-acetilcistena
con una dosis de 7,5 mg una vez a la se- (NAC) es un precursor del antioxidante
mana. La dosis se incrementa gradual- glutatin, y se ha demostrado depleciona-
mente (por ej., en incrementos de 2,5 da para restablecer los niveles de glutatin
mg cada dos semanas), hasta que se al- en el pulmn. Adems, el inters de este
canza una dosis de 15 mg por semana, frmaco radica en el desequilibrio oxidan-
y debe durar al menos cuatro a seis mete-antioxidante que parece contribuir en la
ses para evaluar la completa eficacia. patognesis de la FPI.
Sus efectos adversos incluyen fibrosis Con esta hiptesis, se plante el ensayo
heptica (hasta en un 10% de los casos, clnico IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fi-
cuando la dosis total supera los 5 gra- brosis International Group Exploring Nac I An-
mos), y tambin se han descrito casos nual)(42). Se trataba de un estudio realiza-
de neumonitis intersticial. do en 155 pacientes de 6 pases europeos,
d. Ciclosporina. La experiencia con ci- con el diagnstico confirmado por comits
closporina para el tratamiento de la FPI independientes de patlogos y radilogos.
tambin es limitado. Los escasos estu- Estos pacientes fueron incluidos de forma
dios publicados han sido anecdticos, aleatoria a recibir bien 1.800 mg/da de
y escasamente alentadores. Se ha suge- NAC o bien placebo durante un ao, ade-
rido un papel especfico de este frma- ms de un tratamiento estndar con glu-
co en pacientes en espera de trasplan- cocorticoides e inmunosupresores (pred-
te pulmonar. En estos pacientes, la adi- nisona y azatioprina, respectivamente), si-
cin de la ciclosporina puede permitir guiendo las actuales recomendaciones de
la reduccin de la dosis de glucocorti- consenso internacionales ATS/ERS. Las
coides, sin precipitar un deterioro cl- conclusiones del estudio en los apartados
nico. de capacidad vital y capacidad de difusin
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mostraron la eficacia de la NAC tras 12 me- menor severidad inicial se beneficiaba

ses de tratamiento, mejorando la capacidad ms de este frmaco.
vital en un 9% y la DLCO en un 24%. Tam- Por otra parte se observ un efecto po-
bin se constat la buena tolerabilidad de sitivo del tratamiento en los objetivos
la NAC en altas dosis similar a la del place- secundarios de valoracin, incluyendo
bo, y una reduccin significativa de los sig- un aumento en la capacidad vital a los
nos de toxicidad medular por azatioprina nueve meses (-0,03 frente a -0,13 litros),
en el grupo de pacientes que incluan NAC. as como un menor nmero de episo-
La mortalidad no se vio modificada signi- dios de exacerbacin aguda de la FPI
ficativamente en ambos grupos (9 frente a (14% por ciento frente a ninguno). Fi-
11%). Finalmente, y a pesar de los datos fa- nalmente, el estudio fue abortado a fa-
vorables de este frmaco, se precisa de un vor de la utilizacin de pirfenidona de-
ensayo controlado con placebo que evale bido a la disminucin del nmero de
la eficacia de la NAC como monoterapia. exacerbaciones agudas en el grupo del
frmaco. En general se trata de un pro-
AGENTES ANTIFIBRTICOS ducto bien tolerado, y se utiliza a dosis
Recientemente varios agentes antifi- de hasta 40 mg/kg/da (hasta un m-
brticos se encuentran bajo investigacin, ximo de 3.600 mg/da), habitualmen-
dado que los hallazgos histopatolgicos pre- te en dosis divididas.
dominantes en la FPI son los focos fibro- Sus efectos adversos incluyen exantema
blsticos y la deposicin de colgeno, en (fotosensibilidad), malestar abdominal,
presencia de una mnima infiltracin de c- dispepsia, anorexia, nuseas y fatiga(46).
lulas inflamatorias(43-45). b. Interfern gamma-1. Es una citoquina
a. Pirfenidona. La pirfenidona (5-metil-1- que regula el factor de crecimiento im-
fenil-2-(1H)-piridona es un agente an- plicado en la proliferacin de fibro-
tifibrtico que inhibe el efecto de cito- blastos y depsito de colgeno, as como
quinas profibrticas en los fibroblas- tambin puede suprimir la respuesta in-
tos pulmonares, bloqueando el factor flamatoria TH2.
transformador de crecimiento beta En un estudio clnico randomizado, re-
(TGF-b). alizado en 18 pacientes durante 12 me-
Un estudio en fase II realizado en 54 pases, se compar interfern aadido a
cientes con marcado deterioro de su dosis bajas de glucocorticoides vs glu-
funcin pulmonar mostr una estabi- cocorticoides solamente, demostrando
lizacin tras el inicio del tratamiento el primer grupo mejora significativa en
con pirfenidona. parmetros de funcin pulmonar y del
Otro ensayo multicntrico, randomiza- intercambio gaseoso.
do, doble ciego controlado con place- Un estudio en fase II, con 330 pacien-
bo de pirfenidona (1.800 mg/da) ver- tes, multicntrico, controlado, rando-
sus placebo, se llev a cabo en 107 pa- mizado y doble ciego, pareca mostrar
cientes japoneses con FPI. No se mo- un posible beneficio sobre la mortali-
dific la saturacin arterial de oxgeno dad(47), pero otro gran estudio en fase
(SpO2) en el test de 6 minutos marcha 3 conocido como INSPIRE (Internatio-
variable principal del estudio, al no nal Study of Survival Outcomes in IPF With
mostrarse diferencias significativas a los Interferon Gamma-1b), llevado a cabo en-
seis meses (0,6 frente a -0,5%) y nueve tre 826 pacientes randomizados, no
meses (0,5 frente a -0,9%). Parece ade- mostr diferencias significativas en la
ms que el subgrupo de pacientes con mortalidad global (14,5% en el brazo
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del interfern gamma-1b, en compara- en fase III BUILD 3 pretende confir-

cin al 12,7% del grupo placebo), mo- mar estos hallazgos.
tivo por el que se decidi su suspensin d. Colchicina. La principal funcin de este
definitiva. agente es inhibir la formacin del co-
El interfern gamma es, por otra parte, lgeno y modular el medio extracelu-
una droga generalmente bien tolerada, lar, al tiempo que suprime la liberacin
aunque con posibles efectos adversos, del factor de crecimiento derivado de
que incluyen fiebre, escalofros y mial- macrfagos alveolares.
gias, que disminuyen de intensidad tras No existen estudios clnicos controla-
el tercer mes de tratamiento. dos referidos a sus beneficios con res-
c. Antagonistas de los receptores de la en- pecto a otras teraputicas utilizadas para
dotelina I (bosentan). Se ha sugerido el tratamiento de la fibrosis pulmonar
que el aumento de la produccin de en- idioptica, pero los escasos efectos ad-
dotelina (ET) contribuye a la gnesis versos la sitan como una terapia alter-
de la FPI. Se ha observado que el siste- nativa para pacientes no respondedo-
ma paracrino pulmonar est activado res a glucocorticoides.
en modelos animales de fibrosis pul- Varios estudios clnicos, incluyendo dos
monar, y se ha encontrado un aumen- estudios retrospectivos, un ensayo alea-
to de la ET-1 en el epitelio de la va a- torio y un estudio prospectivo, no ran-
rea y en los neumocitos tipo II en pa- domizado, no muestran una diferencia
cientes con FPI, en comparacin con significativa en la disminucin de la fun-
sujetos sanos y con pacientes con fibrosis cin pulmonar utilizando colchicina ver-
no especfica. sus glucocorticoides. Este frmaco se ha
El bosentan tiene una elevada afini- utilizado solo o combinado con agen-
dad, tanto por los receptores ETA tes inmunosupresores, a una dosis de
como por los ETB, y bloquea la unin 0,6 mg, 1 2 veces al da.
de la ET-1. En modelos experimenta- e. D-penicilamina. Existen escasas eviden-
les de fibrosis pulmonar, el frmaco cias de respuesta favorable a esta droga
ejerce efectos antifibrticos dismi- en el tratamiento de FPI o asociada a
nuyendo la cantidad de deposicin de enfermedad del tejido conectivo pero
colgeno, adems de sus conocidos no se han realizado estudios controla-
efectos vasodilatadores pulmonares. dos.
En un ensayo fase 2 multicntrico, ran- Un estudio realizado en 56 pacientes
domizado, controlado con placebo, lle- con FPI no demostr mayores benefi-
vado a cabo en 158 pacientes, BUILD cios en respuesta clnica con respecto a
1 (Bosentan Use in Interstitial Lung Di- los observados con glucocorticoides so-
sease)(48), no hubo diferencia en la ca- lamente(30).Dos estudios retrospectivos
pacidad de ejercicio, medida por el de los pacientes con fibrosis pulmonar
test de seis minutos marcha durante el asociada a esclerodermia mostraron que
ao de seguimiento del estudio. Sin la terapia se asoci con una mejora de
embargo, s pareca obser varse una la DLCO, pero no con otras pruebas de
tendencia hacia el retraso del dete- funcin pulmonar. Finalmente, un es-
rioro clnico (36,1% en el grupo pla- tudio prospectivo, no randomizado en
cebo versus 22,5% en el grupo a favor pacientes con FPI, compar los trata-
del bosentan; p = 0,076), suponien- mientos de colchicina/prednisona (n
do una reduccin del riesgo relativo = 19), D-penicilamina/prednisona (n =
del 38%. En la actualidad, el estudio 11), D-penicilaminea/colchicina/pred-
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nisona (n = 11), y la prednisona sola (n EXACERBACIONES AGUDAS DE LA FPI

= 15). No se observaron diferencias sig- Los pacientes con FPI pueden sufrir un
nificativas en la supervivencia o en la deterioro agudo secundario a infecciones,
funcin pulmonar en relacin con cual- embolia pulmonar, neumotrax, insuficien-
quier grupo. cia cardaca, etc. Adems, se ha documenta-
f. Inhibidores de tirosinquinasa (imatinib). do que la existencia de exacerbaciones agu-
El mesilato de imatinib es un inhibidor das, sin una causa identificable, caracterizan
de las proteinquinasas que muestra ac- el curso clnico de la FPI, y se asocian con un
tividad contra la tirosinquinasa Bcr-Abl, mal pronstico. La incidencia de estas exa-
el receptor del factor de crecimiento cerbaciones agudas puede oscilar entre el 10
derivado de plaquetas y el receptor c- al 57%, en funcin de la duracin del se-
kit de la tirosinquinasa. Se usa para el guimiento, y los factores de riesgo para su de-
tratamiento de la leucemia mieloide cr- sarrollo son desconocidos. Cuando se han
nica y de varios tumores digestivos, y po- realizado biopsias pulmonares a los pacien-
see tambin efectos antifibrognicos. tes durante estos episodios, se ha observado
Algunos estudios demuestran que el un patrn histopatolgico de lesin pulmo-
imatinib protege contra la fibrosis in- nar aguda (dao alveolar difuso).
ducida por bleomicina y por radiacio- Un grupo de consenso ha propuesto
nes en modelos animales. Actualmente una serie de 5 criterios para definir una exa-
se encuentra en fase de ensayos clnicos cerbacin aguda de la FPI (Tabla 10).
especficos para la FPI, y se han docu- Los pacientes que no cumplen los 5 cri-
mentado tambin algunos casos de neu- terios, deben ser calificados de sospecha
monitis intersticial tras su empleo(49). de exacerbacin aguda(51,52).
g. Antagonistas del factor de necrosis tu- La clnica caracterstica principal es el
moral alfa (etanercept). El factor de ne- empeoramiento agudo o subagudo de la dis-
crosis tumoral alfa (TNF-) es una ci- nea durante das a semanas, pero general-
tocina multifuncional, que posee acti- mente en un plazo inferior a 30 das. Tos,
vidades profibrticas. Estudios experi- fiebre y sntomas pseudogripales tambin
mentales han demostrado que la admi- pueden estar presentes. Puede asimismo de-
nistracin del receptor del TNF soluble sarrollarse una insuficiencia respiratoria gra-
recombinante atena la fibrosis por ble- ve y requerirse ventilacin mecnica.
omicina, y que ratones deficientes en El tratamiento de estas exacerbaciones
los receptores del TNF- no desarrollan suele incluir antibiticos de amplio espec-
fibrosis por slice. tro y altas dosis de glucocorticoides (por
Se trata de un frmaco utilizado en co- ej., prednisona, 1 mg/kg de peso o metil-
nectivopatas, pero con apenas expe- prednisolona, 1 a 2 g por da por va intra-
riencia en la FPI. Un estudio abierto en venosa), aunque no existen evidencias cien-
9 pacientes con FPI, que se haban de- tficas beneficiosas para ello.
teriorado con el tratamiento estndar, La tasa de mortalidad hospitalaria pue-
objetiv que el uso de etanercept esta- de alcanzar hasta el 78%. En los pacientes
bilizaba la funcin pulmonar durante que sobreviven, la repeticin del episodio de
un perodo de 19 meses de seguimien- exacerbacin aguda es la norma comn, y
to. Existen actuales ensayos multicn- generalmente desemboca en la muerte(53,54).
tricos, prospectivos y doble ciego en
marcha con este frmaco, que permiti- TRASPLANTE PULMONAR
rn posicionar su papel real en la en- Aparece como una teraputica alter-
fermedad(50). nativa en pacientes con fibrosis pulmonar
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TABLA 10. Definicin de exacerbacin aguda de la FPI.
Diagnstico previo o concurrente de fibrosis pulmonar idioptica

Desarrollo inexplicable o empeoramiento de la disnea dentro de los 30 das
Tomografa de alta resolucin con las alteraciones nuevas bilaterales en vidrio esmerilado
y/o consolidacin superpuesta sobre un patrn compatible con la neumona intersticial
usual
No evidencia de infeccin pulmonar por aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar
Exclusin de otras causas, incluida la insuficiencia cardaca izquierda, el embolismo
pulmonar y otras causas identificables de la lesin pulmonar aguda
Los pacientes que no cumplen los cinco criterios deben ser calificados de sospecha de
exacerbacin aguda
menores de 65 aos y sin comorbilidades La tasa de supervivencia para el trasplante

severas. de pulmn en la FPI es del 40 a 50% a los 5
Se trata de una tcnica indicada en pa- aos, lo cual es ligeramente inferior a la de
cientes que renan una serie de requisitos otras entidades. Aunque el trasplante uni-
(Tabla 11). pulmonar ha sido el procedimiento estndar
Los pacientes con FPI tienen la ms alta para la FPI, el trasplante pulmonar bilate-
tasa de mortalidad entre los grupos en lis- ral parece tener mejor supervivencia a largo
ta de espera de trasplante. Por esta razn, plazo(56-60). La hipertensin pulmonar se-
debe considerarse la remisin del pacien- cundaria preoperatoria leve a moderada au-
te a un centro trasplantador, incluso antes menta el riesgo de lesiones reperfusin, pero
de confirmar el grado de respuesta a la te- no parece afectar a la supervivencia en un
rapia mdica inicial planteada. pequeo estudio retrospectivo(61).
El Grupo sobre Fibrosis Pulmonar de Despus del trasplante, los parmetros
Manchester ha realizado un pormenoriza- espiromtricos, volmenes pulmonares, la
do anlisis con curvas ROC, estableciendo capacidad de difusin y la oxigenacin, me-
la sensibilidad y la especificidad de varios joran significativamente y se mantienen a
parmetros simultneos, como predictores largo plazo durante el seguimiento.
de supervivencia pretrasplante. El plante- El efecto de la terapia glucocorticoi-
amiento inicial del trabajo consista en atri- dea antes de la intervencin quirrgica es
buir a las pruebas de funcin respiratorias incierto. La mayora de los estudios su-
y a la TACAR la prediccin de supervi- gieren que una dosis baja de glucocorti-
vencia, en una serie de 115 pacientes, me- coides no tiene ningn efecto adverso so-
nores de 65 aos de edad, y con confir- bre los resultados. Sin embargo, altas do-
macin histolgica de FPI. Los datos ob- sis de glucocorticoides pueden estar aso-
tenidos sugieren que la combinacin de ciadas con disminucin de la superviven-
valores de DLCO del 39% del valor pre- cia despus del trasplante pulmonar. Por
visto y una puntuacin asignada de 2,25 en este motivo, las directrices internaciona-
la TCAR proporcionan una sensibilidad y les para la seleccin de candidatos a tras-
una especificidad del 82 y el 84%, respec- plante pulmonar consideran que el uso de
tivamente, para discriminar a supervivien- prednisona > 20 mg/da constituye una
tes de no supervivientes a los 2 aos del contraindicacin relativa para dicha tc-
diagnstico(55). nica(62).
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TABLA 11. Indicaciones de remisin a un centro de trasplante pulmonar en la FPI.
Edad < 65 aos

Diagnstico de NIU
Ausencia de contraindicaciones absolutas
CPT o CV < 60% del esperado
Hipoxemia en reposo
Hipertensin pulmonar
Deterioro progresivo a pesar del tratamiento intensivo
Difusin (DLCO) < 50-60% del esperado
Disminucin en la capacidad vital forzada (FVC) > 10% durante los 6 meses de seguimiento
Disminucin en la pulsioximetra por debajo del 88% en el test de 6 minutos marcha.
Patrn en panal en el TACAR torcico (puntuacin de fibrosis > 2)
ORIENTACIONES FUTURAS ticoagulante (63 versus 35%). La mor-

Como se ha comentado, las opciones te- talidad asociada con exacerbaciones
raputicas disponibles actualmente para el agudas posteriores tambin fue menor
tratamiento de FPI son claramente insufi- en el grupo de tratamiento anticoagu-
cientes. Slo se obtiene respuesta favorable lante, aunque no se objetivaron prue-
en un reducido subgrupo de pacientes, y bas confirmatorias de trombosis veno-
la supervivencia es escasa, incluso en este sa profunda o tromboembolismo pul-
grupo respondedor. Adems, todos estos monar.
frmacos no estn exentos de efectos se- No obstante, permanecen algunos in-
cundarios significativos. Por estas razones, terrogantes metodolgicos en este in-
se precisan nuevos abordajes ms eficaces teresante trabajo. La incidencia de exa-
y con un bajo nivel de toxicidad (Fig. 5). cerbacin aguda fue mayor de lo que es
Resumiremos a continuacin algunas de habitual (64% en el grupo placebo, y la
estas nuevas estrategias: mediana de supervivencia en el grupo
a. Anticoagulacin. Se ha postulado que placebo (399 das) fue menor que la re-
existe un estado protrombtico en los portada en las ltimas cohortes de FPI.
pacientes con FPI, y que esto podra Por lo tanto, parece que podra existir
contribuir a la mortalidad. Esta hipte- un sesgo de seleccin hacia las formas
sis fue probada en un ensayo no ciego, de enfermedad ms severas, como tam-
en el que 56 pacientes con FPI fueron bin podra haberlo en la aleatoriza-
hospitalizados debido al empeora- cin, puesto que hubo una retirada del
miento de su disnea. Todos ellos fueron 26% de los pacientes en el grupo de tra-
asignados aleatoriamente a recibir pred- tamiento anticoagulante despus de la
nisolona sola o bien prednisona con an- misma(63,64).
ticoagulacin a largo plazo. Se observ b. Inmunomodulacin. Aunque todava
una mejora significativa en la supervi- permanecen numerosas incgnitas acer-
vencia, encontrndose a los tres aos de ca de las funciones de las diversas cito-
seguimiento un beneficio de supervi- quinas y factores de crecimiento en el
vencia en el grupo de tratamiento an- complejo proceso de la fibrosis pulmo-
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Restauracin Remodelado
epiterial vasculante
aberrante
Inflamacin Mitgenos
Molculas
Clulas madre antiangiognicas
Fibroproliferacin Defensas
Inhibidores factores husped
crecimiento
antifibrognicos Interfeon-gamma
Prostaglandina-E2
Antagonistas
de chemoquias
Noble PW, Homer RJ. Clin Chest Med 2004;25:749-758. Raghu G, Chang J. Clin Chest Med. 2004;25:621-636.
Selman M, et al. Drugs 2004; 64:405-430. Burdick MD, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:261-268.
FIGURA 5. Dianas teraputicas potenciales en la FPI.
TABLA 12. Resumen de las orientaciones prcticas del tratamiento de la FPI.
Los pacientes con FPI y caractersticas de respondedores justifican la aplicacin de un

tratamiento mdico (grado de recomendacin 2B)
Debe ofrecerse informacin relativa a los pacientes para poder participar en ensayos
clnicos controlados, cuando stos estn disponibles (Grado de recomendacin 2B)
La terapia de combinacin se utilizar si el paciente no es candidato a un ensayo clnico
controlado (grado de recomendacin 2B)
Se sugiere que la monoterapia con glucocorticoides no se administre como terapia inicial
(grado de recomendacin 2B)
La ciclosporina, la colchicina, y el interfern gamma, no deben utilizarse, salvo en casos
muy seleccionados (grado de recomendacin 2B)
El papel de los nuevos agentes, tales como pirfenidona, bosentan, imatinib o etanercept,
queda todava por definir (grado de recomendacin 2B)
Deber remitirse a centros de referencia para la evaluacin de un trasplante pulmonar,

antes/durante el transcurso de la aplicacin de un tratamiento mdico, siempre que se
renan los criterios de seleccin (grado de recomendacin 2C)
nar, es evidente que estos agentes de- crecimiento podran ayudar a retrasar
sempean un papel fundamental. Por el proceso fibrtico.
lo tanto, inhibidores especficos de ci- Otra posible estrategia podra consistir
toquinas fibrognicas o de factores de en interferir con el proceso de atrac-
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cin leucocitaria hacia el pulmn. Las pertensin inducidas por la hipoxia, pero
molculas de adhesin leucocitaria de- tambin demuestra marcados cambios en
sempean un papel importante en este la ntima, que probablemente reflejan un
proceso, y anticuerpos frente a esas mo- efecto local y sistmico de diversas citoqui-
lculas de adhesin parecen prevenir la nas. La realizacin de un cateterismo car-
deposicin de colgeno en un modelo daco en estos pacientes, aparte de su in-
animal de lesin pulmonar. dicacin en el protocolo de un trasplante
c. Reflujo gastroesofgico crnico y mi- pulmonar, no est aclarado, puesto que to-
croaspiracin. Hasta un 90% de los pa- dava no existe suficiente evidencia que re-
cientes con FPI presentan reflujo gas- comiende el uso de nuevas terapias vaso-
troesofgico (RGE). La hiptesis de que dilatadoras. A pesar de ello, existen algu-
el RGE es un factor de riesgo impor- nos trabajos anecdticos con iloprost ne-
tante para el desarrollo y/o progresin bulizado, sildenafilo y bosentn, que mues-
de la FPI es defendida por algunos au- tran aparentes resultados satisfactorios(69,
tores. 70) (Tabla 12).
La prevalencia y la gravedad de este fe-

nmeno se evaluaron en 31 pacientes BIBLIOGRAFA
con FPI, mostrando escasa sintomato- 1. Callol L, Sueiro A, Ancochea J. Enfermedad pul-
loga del mismo. Otra serie de cuatro monar intersticial difusa. En: De Lucas P, Jim-
pacientes con FPI encontr que la su- nez C, Prez Rodrguez E. eds. Manual de Neu-
mologa Clnica. Editorial Luzn, 1999: 309-21.
presin adecuada del RGE (determi-
nado por pH-metra de 24 horas) se aso- 2. Raghu G, Chang J. Idiophatic pulmonary fi-
brosis: current trends in management. En In-
ci con estabilizacin de la enfermedad. terstitial Lung Disease: Idiophatic Interstitial
Estas observaciones sugieren que el tra- Pneumonia. Raghu G. Eds Saunders. Clinics in
tamiento del RGE puede ser una con- Chest Medicine. 2004; 25(4): 621-37.
sideracin importante a la hora de abor- 3. Ruiz MA, Xaubet A, Ancochea J. Enfermeda-
dar esta patologa(65-68). des intersticiales. En Fisiologa y Biologa Res-
d. Hipertensin arterial pulmonar (HAP) piratorias. Casan P, Garcia Ro F, Gea J. Edi-
torial Ergn 2007: 417-42.
en la FPI. La HAP est presente entre
4. American Thoracic Society/European Respi-
el 20 y el 40% de los pacientes con FPI
ratory Society. International multidisciplinary
que son referidos para evaluacin de un consensus classification of the idiophatic in-
trasplante pulmonar. Las cifras de pre- terstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care
sin arterial pulmonar (PAP) no son es- Med 2002; 165: 227-304.
pecialmente elevadas en estos pacien- 5. European Lung White Book. European Res-
tes, en comparacin con otras patolo- piratory Society and European Lung Foun-
gas, como la sarcoidosis o la histiocito- dation. The first Comprehensive Survey on
Respiratory Healt in Europe 2003.
sis. Por otra parte, la HAP en la FPI im-
6. Linares MJ, Jareo J, Almonacid C, Casanova
plica claramente un peor pronstico, A, Flandes J, Jurestschke MA, Perpia M, La-
incluida la disminucin de la capacidad porta R, Gaite A, Gmez L, De Granda I, Ga-
de ejercicio y el aumento de la morta- llego V, Ancochea J. Interstitial Lung Diseases
lidad antes y despus del trasplante pul- Incidence in Guadalajara and Madrid Com-
monar. munity. XVII European Respiratory Society.
Annual Congress. Stockholm (Sweden) 2007.
La alteracin de la DLCO es la deter-
minacin ms predictiva de la misma, fren- 7. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodrguez
Arias JM, Villena V, Blanquer R, et al. Report
te a otros parmetros de funcin pulmo- on the incidence of interstitial lung diseases
nar. La HAP en la FPI comparte caracte- in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis
rsticas patolgicas de otras formas de hi- 2004; 21: 64-70.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 175
8. Lpez Campos JL, Rodrguez Becerra E, on parnchymal lung disease. Prog Respir Res. Ba-
behalf of the Neumosur Task Group. Registry sel, Karger, 2007, vol 36, pp 22-8.
of interstitial lung diseases. Incidence of in- 20. ATS statement: guidelines for the six minute
tertitial lung diseases, in the south of Spain walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:
1998-2000: the RENIA study. Eur J Epidemiol 111-7.
2004; 19: 155-61.
21. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, Colby TV,
9. Scott J, Johnton I, Britton J. What causes cryp- Travis WD, Long Q et al. Prognostic value of
togenic fibrosing alveolitis? A case-control study deaturation during a 6-minte walk test in idio-
of environmental exposure to dust.. Br Med J pathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit
1990.;301:1015-21. Care Med 2003; 168: 1084-90.
10. Coultas DB, Zumwalt RE,Black WC, Sobonya 22. Eaton T, Young P, Milne D, Wells AU. Six-mi-
RE. The epidemiology of interstitial lung di- nute walk, maximal exercise: reproducibility
seases. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150: in fibrotic interstitial pneumonia. Am J Respir
967-72. Crit Care Med 2005; 171: 1150-7.
11. Selman A, King TE, Pardo A. idiophatic pul- 23. Lettieri CJ, Veerappan GR, Herman DL, Mu-
monary fibrosis: prevailing and envolving hi- lligan CR, Short AF. Outcomes and safety of
ptesis about in patogenesis and implications surgical lung biopsy for interstitial lung dise-
for therapy. Ann Intern Med 2001; 134: 136-51 ase. Chest 2005; 127: 1600-5.
12. Xaubet A, Molina M, Snchez M. Enferme- 24. Titto I, Heiskanen U, BloiguR, Paco P Kin-
dades pulmonares intersticiales difusas. Arch nula V, Kaarteenaho-Wiik R: Thoracoscopic
Bronconeumol 2007; 43(S2): 24-30 lung biopsy is a safe procedure in diagnosing
13. Joint Statement of the American Thoracic usual interstitial pneumonia. Chest 2005; 128:
Society (ATS), the European Respiratory So- 237-2380.
ciety (ERS) and the World Association of Sar-
25. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and
coidosis and Other Granulomatous Disor-
treatment. International consensus statement.
ders (WASOG) adopted by trh ATS Board of
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
Directors and by the ERS Executive Comit:
Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit 26. Kim DS, Collard HR, King TE Jr. Classifica-
Care Med 1999; 160: 736-55. tion and natural history of the idiopathic in-
terstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc
14. Marchand E, Cordier JF. Idiopathic chronic
2006; 3: 285-92.
eosinophilic pneumonia. Semin Respir Crit
Care Med 2006; 27: 134-41. 27. Olson AL, Swigris JJ, Lezotte DC et al. Morta-
lity from pulmonary fibrosis increased in the
15. Diagnostic approach to diffuse parenchymal
United States from 1992 to 2003. Am J Respir
lung diseases. Lynch III JP, Weigt SS, Fishbein
Crit Care Med 2007; 176: 277-84.
MC. En: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (ed)
Diffuse parnchymal lung disease. Prog Respir 28. Thannickal VJ, Loyd JE. Idiopathic pulmonary
Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 11-21. fibrosis: a disorder of lung regeneration? Am
16. Papakosta D, Dimadi M, Stagaki E, et al. Pre- J Respir Crit Care Med 2008; 178: 663-5.
valence of pulmonary arterial hypertension in 29. Lynch DA, David Godwin J, Safrin S et al. High-
idiophatic pulmonary fibrosis: a multicenter resolution computed tomography in idiopat-
study. 9 th Wasog Meeting & 11 th BAL Inter- hic pulmonary fibrosis: diagnosis and prog-
nacional Conference. Athens. Greece PP71: nosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:
114. 2008. 488-93.
17. ODonnell DE, Fitzpatrich MF. Physiological 30. Martnez FJ, Safrin S, Weycker D et al. The cli-
of interstitial lung disease. En: Schwartz MI, nical course of patients with idiopathic pul-
Talmadge KE, eds. Interstital lung disease. Lon- monary fibrosis. Ann Intern Med 2005; 142:
don: BC Decaer. Inc; 2003. p. 54-74. 963-67.
18. Alhamad EH, Lynch JP 3ed, Martinez FJ. Pul- 31. Walter N, Collard HR et al. Current perspec-
monary function test in interstitial lung dise- tives on the treatment of idiopathic pulmonary
ase: what a role do they have?. Clin Chest Med fibrosis. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 330-8.
2001; 22: 715-50. 32. Noth I, Martnez FJ. Recent advances in idio-
19. Yang S. Raghu G. Clinical evaluation En: Cos- pathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 132:
tabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds.) Diffuse 637-50.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 176
33. Selman M, Thannickal VJ, Pardo A et al. Idio- in patients with idiopathic pulmonary fibro-
pathic pulmonary fibrosis: pathogenesis and sis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1040-
therapeutic approaches. Drugs 2004; 64: 405- 7.
30. 47. Raghu G, Brown KK, Bradford WZ et al. A pla-
34. Lawson WE, Loyd JE. The genetic approach cebo-controlled trial of interferon gamma-
in pulmonary fibrosis: can it provide clues to 1b in patients with idiopathic pulmonary fi-
this complex disease? Proc Am Thorac Soc brosis. N Engl J Med 2004; 350: 125-33.
2006; 3: 345-9. 48. King TE, Behr J et al. BUILD-I: a randomized
35. Gharaee-Kermani M, Gyetko MR, Hu B et al. placebo-controlled trial of bosentan in idio-
New insights into the pathogenesis and treat- pathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit
ment of idiopathic pulmonary fibrosis: a po- Care Med 2008; 177: 75-81.
tential role for stem cells in the lung pa- 49. Garneau-Tsodikova S, Thannickal VJ. Protein
renchyma and implications for therapy. Pharm kinase inhibitors in the treatment of pulmonary
Res 2007; 24: 819-41. fibrosis.Curr Med Chem 2008; 15: 2632-40.
36. Shah NR, Noble P, Jackson RM et al. A critical 50. Jackson RM, Fell CD. Etanercept for idiopat-
assessment of treatment options for idiopathic pulmonary fibrosis: lessons on clinical trial
hic pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasc Dif- design.Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:
fuse Lung Dis 2005; 22: 167-74. 889-91.
37. Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB et al. 51. Collard, HR, Moore BB et al. Acute exacerba-
Idiopathic pulmonary fibrosis: outcome in re- tions of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Res-
lation to smoking status. Am J Respir Crit Care pir Crit Care Med 2007; 176: 636-43.
Med 2008;177: 190-4.
52. Kim DS, Park JH et al. Acute exacerbations of
38. Holland A, Hill C. Physical training for in- idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and
terstitial lung disease. Cochrane Database Syst clinical features. Eur Respir J 2006; 27: 143-50.
Rev 2008 Oct 8;(4):CD006322.
53. Hyzy R, Huang S, Myers J et al. Acute exacer-
39. Daniels CE, Ryu JH. Treatment of idiopathic bation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest
pulmonary fibrosis. Semin Respir Crit Care 2007; 132: 1652-8.
Med 2006; 27: 668-76.
54. Olson AL, Huie TJ, Groshong SD et al. Acute
40. Bakker JA, Drent M, Bierau J. Relevance of exacerbations of fibrotic hypersensitivity pneu-
pharmacogenetic aspects of mercaptopurine monitis: a case series. Chest. 2008; 134: 844-50.
metabolism in the treatment of interstitial lung
disease. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 458- 55. Gaud Navarro J, Pacheco Galvn A, Miz Ca-
63. rro. Actualizacin de criterios para trasplante
pulmonar en la fibrosis pulmonar idioptica.
41. Collard HR, Ryu JH, Douglas WW et al. Com- Arch Bronconeumol 2002; 38: 251-2.
bined corticosteroid and cyclophosphamide
therapy does not alter survival in idiopathic 56. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S et al. Inter-
pulmonary fibrosis. Chest 2004; 125: 2169-74. national guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update- a con-
42. Demedts M, Behr J, Buhl R et al. High-dose sensus report from the Pulmonary Scientific
acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibro- Council of the International Society for Heart
sis. N Engl J Med 2005; 353: 2229-42. and Lung Transplantation. J Heart Lung
43. Wilkes DS. Clinical year in review III: Idiopat- Transplant 2006; 25: 745-55.
hic pulmonary fibrosis, occupational medici- 57. Trulock EP, Christie JD, Edwards LB et al. Re-
ne, and lung transplantation. Proc Am Tho- gistry of the International Society for Heart
rac Soc 2008; 5: 751-4. and Lung Transplantation: twenty-fourth of-
44. Verma S, Slutsky AS. Idiopathic pulmonary fi- ficial adult lung and heart-lung transplanta-
brosis-new insights. N Engl J Med 2007; 356: tion report-2007. J Heart Lung Transplant
1370-2. 2007; 26: 782-95.
45. Scotton CJ, Chambers RC. Molecular targets 58. Mason DP, Brizzio ME, Alster JM et al. Lung
in pulmonary fibrosis: the myofibroblast in fo- transplantation for idiopathic pulmonary fi-
cus. Chest 2007; 132: 1311-21. brosis. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1121-8.
46. Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E et al. Double- 59. Meyer DM, Edwards LB, Torres F et al. Impact
blind, placebo-controlled trial of pirfenidone of recipient age and procedure type on survi-
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 177
val after lung transplantation for pulmonary ge lung disease. Ann Thorac Surg 2006; 82:
fibrosis. Ann Thorac Surg 2005; 79: 950-57. 1570-1.
60. Date H, Tanimoto Y, Goto K et al. A new tre- 66. Sweet MP, Patti MG, Leard LE et al. Gastroe-
atment strategy for advanced idiopathic in- sophageal reflux in patients with idiopathic
terstitial pneumonia: living-donor lobar lung pulmonary fibrosis referred for lung trans-
transplantation. Chest 2005; 128:1364-70. plantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;
61. Fitton, TP, Kosowski, TR, Barreiro, CJ, et al. 133:1078-84.
Impact of secondary pulmonary hypertension 67. Raghu G, Yang ST, Spada C et al. Sole treat-
on lung transplant outcome. J Heart Lung ment of acid gastroesophageal reflux in idio-
Transplant 2005; 24: 1254-9. pathic pulmonary fibrosis: a case series. Chest
62. McAnally KJ, Valentine VG, LaPlace SG et al. 2006; 129:794-800.
Effect of pre-transplantation prednisone on 68. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S et al.
survival after lung transplantation. J Heart High prevalence of abnormal acid gastro-oe-
Lung Transplant 2006; 25: 67-74. sophageal reflux in idiopathic pulmonary fi-
63. Kubo H, Nakayama K, Yanai M et al. Antico- brosis. Eur Respir J 2006; 27: 136-42.
agulant therapy for idiopathic pulmonary fi- 69. Patel NM, Lederer DJ, Borczuk AC, Kawut SM.
brosis. Chest 2005; 128: 1475-82. Pulmonary hypertension in idiopathic pul-
64. Kinder BW, Collard HR, King TE Jr. Anticoa- monary fibrosis. Chest 2007; 132: 998-1006.
gulant therapy and idiopathic pulmonary fi- 70. Gaud Navarro J, Sueiro Bendito A. Aproxi-
brosis. Chest 2006; 130: 302-3. macin al diagnstico de la hipertensin pul-
65. Sweet MP, Hoopes C, Golden J et al. Preva- monar. De la sospecha clnica a los procedi-
lence of delayed gastric emptying and gas- mientos invasivos. Rev Patol Respir 2007;
troesophageal reflux in patients with end-sta- 10(Supl.2): 136-142.
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Captulo 11 Neumona
C.J. lvarez Martnez1, . Casanova Espinosa2,
J.R. Donado Ua3, M.A. Perpi Ferri4
1Servico de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servico de Neumologa Hospital del Henares. Madrid.
3Servico de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
4Servico de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid.
RESUMEN modificar la antibioterapia para ampliar el

La neumona es muy frecuente en la espectro. En la neumona nosocomial, un
prctica clnica por su frecuencia y elevada tratamiento combinado inicial puede re-
morbimortalidad. Se clasifican, en funcin ducirse si la evolucin es buena y los resul-
del husped, en inmunocompetente o in- tados microbiolgicos lo permiten.
munodeprimido y, segn el mbito de ad-
quisicin, comunitarias o nosocomiales. Las INTRODUCCIN
neumonas comunitarias se subclasifican, La neumona puede definirse como una
segn factores de riesgo y gravedad, en fun- lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a
cin del lugar de tratamiento, en ambula- la llegada de microorganismos a la va area
torio, ingresado o ingresado en unidades distal y parnquima(1). Es una entidad muy
de cuidados intensivos. Las neumonas no- frecuente en la prctica clnica con impli-
socomiales se clasifican en precoces (me- caciones sanitarias muy importantes por su
nos de 5 das) o tardas. El tratamiento se frecuencia, su coste econmico y social y por
inicia generalmente de forma emprica de la morbilidad y mortalidad asociadas(2-4). La
forma lo ms precoz posible y con mono- clnica y radiologa de la neumona no es
terapia o combinaciones segn el tipo de especfica; por ello, y en ausencia de un
neumona y la clasificacin previa. En la diagnstico microbiolgico seguro, hay que
neumona comunitaria el S. pneumoniae es tener siempre presente que otras enfer-
el patgeno ms frecuente aunque la co- medades pulmonares y sistmicas pueden
bertura de patgenos atpicos se asocia a presentarse con un cuadro similar. En la va-
menor mortalidad en estudios amplios. Si loracin y tratamiento de la neumona,
se inicia de forma intravenosa la terapia se- dado que generalmente no se va a dispo-
cuencial a partir del segundo da es segura ner del agente etiolgico, es imprescindi-
si se ha alcanzado la estabilidad clnica. En ble una correcta clasificacin, pues de ella
caso de mala evolucin hay que considerar depender la etiologa probable, el pro-
diagnsticos alternativos infecciosos y no nstico y la actuacin diagnstica y tera-
infecciosos, reevaluar microbiolgicamen- putica. En este captulo se desarrolla la
te, descartar complicaciones y considerar neumona en adultos inmunocompetentes.
179
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180 C.J. lvarez Martnez, . Casanova Espinosa, J.R. Donado Ua, M.A. Perpi Ferri
CLASIFICACIN cuyas caractersticas se describen en el ep-

Las neumonas pueden clasificarse en grafe de clnica, y se ha propuesto para
funcin del agente causal(1): as, por ejem- orientar el tratamiento. Aunque puede
plo, neumona neumoccica, neumona orientar el diagnstico en gente joven y sin
estafiloccica o neumona por Klebsiella comorbilidad, esta clasificacin carece de
pneumoniae o por Legionella pneumophila. utilidad en la actualidad(2,3). S se mantie-
Esta clasificacin es muy poco prctica des- ne el trmino de grmenes atpicos para
de el punto de vista clnico pues, aunque nominar a los grmenes intracelulares, en
puede haber ciertas particularidades en re- contraposicin a las bacterias causantes de
lacin al agente etiolgico concreto, no neumona pigena(2). La neumona ne-
son suficientes para establecer un diag- crotizante y el absceso pulmonar se reco-
nstico con un mnimo grado de confian- nocen por la presencia de factores de ries-
za, y el patgeno causal generalmente no go, como enfermedad periodontal, prdi-
se conoce en el momento del inicio del trada de conciencia, patologa esofgica, tras-
tamiento. tornos de deglucin o aspiracin previa,
Por el tipo de afectacin anatomopa- o por la cavitacin radiolgica, muy suge-
tolgica puede distinguirse neumona lo- rente de la participacin de grmenes ana-
bar, bronconeumona, neumona necroti- erobios, aunque la mayor parte son poli-
zante, absceso pulmonar y neumona in- microbianas(4).
tersticial(1). Las dos ltimas son relevantes Actualmente la clasificacin se basa en
en el manejo clnico del paciente: la neu- la identificacin de factores que han de-
mona necrotizante o el absceso suponen mostrado tener importancia para predecir
la participacin probable de grmenes ana- etiologas menos habituales, mala evolu-
erobios y otros grmenes productores de cin y mortalidad(2-4). Con ellos se orienta
necrosis; la neumona intersticial aumenta el tratamiento antibitico inicial y se esta-
la probabilidad de virus y otros grmenes blece el nivel de cuidados necesarios, indi-
atpicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunque cando el ingreso hospitalario o el trata-
pueden producirla bacterias comunes. miento ambulante(2-5). Esta clasificacin en
La clasificacin ms importante se hace funcin de la necesidad de ingreso del pa-
en funcin del tipo de husped, inmuno- ciente es la ms importante en la actuali-
competente e inmunodeprimido (o inmu- dad(2-5). En la mayora de estudios, un 30-
nosuprimido), y en funcin del mbito de 40% de pacientes con clases de riesgo ba-
adquisicin(1). En la figura 1 se representa jas son ingresados justificadamente(6). Por
un algoritmo de clasificacin de las neu- tanto, la clasificacin para elegir el lugar
monas. de cuidados se debe hacer en tres pasos
Las neumonas en inmunocompeten- (Fig. 1)(5). En primer lugar, hay que consi-
tes se clasifican en neumona adquirida en derar si existe alguna condicin que com-
la comunidad (NAC) o extrahospitalaria prometa el cuidado en el domicilio, como
y neumona nosocomial o intrahospitalaria la insuficiencia respiratoria aguda o cr-
(NIH)(1). Esta diferenciacin es muy im- nica, inestabilidad hemodinmica, des-
portante por las diferencias en la etiologa compensacin grave de otra enfermedad,
microbiana, como se ver ms adelante. problemas psiquitricos o sociales impor-
tantes, etilismo o la incapacidad para in-
CLASIFICACIN DE LA NEUMONA gesta oral. En segundo lugar, evaluar el pro-
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD nstico con una de las escalas como la de
Clsicamente se ha diferenciado la NAC Fine o la CURB65. El tercer paso es el jui-
en neumona tpica y neumona atpica(4), cio clnico del mdico responsable sobre
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Neumona 181
Inflitrado radiolgico
Probable neumona Otros diagnsticos probables
Estudios especficos
Valoracin estado inmunolgico del paciente Neumona en inmunodeprimido
Valoracin mbito adquisicin Neumona nosocomial o

asociada a cuidados mdicos
Precoz, sin factores Tarda o con factores

de riesgo de riesgo
Factores de riesgo,
aspiracin o cavitacin Enfermedad por anaerobios
No
Neumona comunitaria.
Indicacin de ingreso
Comorbilidad descompensada o Tratamiento ingresado

necesidad de tratamiento hospitalario Si criteros de gravedad
tratamientoo en UCI
Valoracin escala Fine o CURB65 S

Alto riesgo
Bajo riesgo No
Otros criterios de ingreso a juicio del mdico responsable Tratamiento ambulante
FIGURA 1. Algoritmo para la clasificacin de las neumonas.
las condiciones y salud global del paciente ratoria como S. pneumoniae, H. influenzae,
y la idoneidad del tratamiento ambulan- S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
te(5,6). pneumophila, M. catarrhalis, bacilos gram ne-
gativos y virus respiratorios. La frecuencia
ETIOLOGA relativa de cada uno de estos patgenos de-
Son mltiples los microorganismos ca- pender fundamentalmente de la gravedad
paces de producir neumona e incluyen del cuadro clnico y de los factores de ries-
bacterias, hongos, virus y parsitos. Por for- go. El agente etiolgico ms frecuente, en
tuna, la mayora de casos se deben a unos todas las series, y el que conlleva mayor mor-
pocos patgenos comunes de la va respi- talidad es el S. pneumoniae(2-5).
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En la tabla 1 se exponen los grmenes TABLA 1. Microorganismos ms frecuentes

implicados ms frecuentemente depen- segn el lugar de administracin del
diendo del lugar donde se trate la NAC: de tratamiento de la neumona comunitaria.
forma ambulatoria, en un rea de obser- Pacientes que cumplen criterios para
vacin de urgencias y en una planta de hos- tratamiento ambulatorio
pitalizacin convencional. - Streptococcus pneumoniae
Otros factores que influyen en la etio- - Mycoplasma pneumoniae
loga de la NAC (Tabla 2) son las diferen- - Chlamydia pneumoniae
cias geogrficas y poblacionales de los gru- - Coxiella burnetti
- Legionella pneumophila
pos estudiados, los factores propios de hus-
ped como la edad y la comorbilidad y los Pacientes que cumplen criterios para
factores ambientales como exposicin la- observacin < 24 horas
- Streptococcus pneumoniae
boral, hbitos de vida (alcoholismo, taba- - Haemophilus influenzae
quismo) y la aparicin de brotes epidmi- - Anaerobios
cos(4,7,8). En un estudio reciente sobre las - Legionella pneumophila
neumonas de origen vrico, se identific - Chlamydia spp.
algn tipo de virus respiratorio en un 18% Pacientes que cumplen criterios para
de las NAC, siendo stos los nicos pat- hospitalizacin
genos implicados en la neumona en el - Streptococcus pneumoniae
50% de los casos. En el 50% restante se ais- - Legionella pnemophila
l flora mixta: vrica y bacteriana(9). - Enterobacterias
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphilococcus aureus
SNDROME CLNICO - Chlamydia spp.
Las manifestaciones clnicas de la neu-
mona son inespecficas y abarcan un am-
plio abanico de sntomas, que no siempre
estn presentes, y consisten en: malestar ge- nesis y exploracin fsica exhaustiva, su dis-
neral, anorexia, fiebre (a veces de instau- tincin puede ser til para identificar a pa-
racin brusca, con o sin escalofros, otras cientes con una mayor probabilidad de in-
veces de instauracin subaguda, e incluso feccin por ciertos microorganismos. As, la
puede no aparecer, sobre todo en ancia- neumona tpica (neumoccica) se carac-
nos), tos con o sin expectoracin, dolor to- teriza por un comienzo brusco, con escalo-
rcico (generalmente de caractersticas fros, fiebre elevada, tos con expectoracin
pleurticas) y disnea. Aunque menos fre- purulenta y dolor pleurtico. El curso de la
cuentes, pueden aparecer manifestaciones neumona atpica (Micoplasma, Chlamydia,
extrapulmonares como artromialgias, ce- virus) suele ser subagudo, con febrcula, tos
falea, dolor abdominal, vmitos, diarrea y seca o poco productiva y predominio de sn-
disminucin del nivel de conciencia(4,5). tomas extrapulmonares(4). En la exploracin
Clsicamente se han dividido las neu- fsica suele evidenciarse fiebre, taquicardia,
monas en tpicas y atpicas, segn el cua- taquipnea, estertores crepitantes y matidez
dro clnico y su relacin con un determina- pulmonar. La egofona y el soplo tubrico
do agente etiolgico. Esta clasificacin ha son menos frecuentes. Es tpica la leucoci-
sido objeto de debate en los ltimos aos de- tosis con desviacin a la izquierda. Algunos
bido a que no hay datos especficos diferen- parmetros bioqumicos son tiles para es-
ciales entre ambas entidades y a que los sn- tablecer la gravedad del cuadro como una
tomas de ambas pueden solaparse(3). En su- alteracin del perfil heptico, de los elec-
jetos sanos sin comorbilidades, tras una anam- trlitos o de la funcin renal. En la neumo-
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Neumona 183
TABLA 2. Microorganismos ms frecuentes en la neumona comunitaria segn factores

epidemiolgicos.
EPOC, fumador S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, L. pneumophila
EPOC grave Adems P. aeruginosa y enterobacterias
Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus
Alcoholismo S. pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis
Residencia de ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias, S. aureus,
anaerobios, C. pneumoniae, tuberculosis
Pjaros C. psittaci
Animales granja C. burnetii, F. tularensis, R. equi
Boca sptica, aspiracin, Anaerobios
obstruccin bronquial
Gripe S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Antibitico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
ADVP S. aureus, anaerobios, P. jiroveci, tuberculosis
Adquisicin en rea mediterrnea L. pneumophila
Noroeste peninsular y Pas Vasco C. burnetii
Microepidemias L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Comorbilidad S. pneumoniae, H. Influenzae, enterobacterias, S. aureus, anaerobios
na por Legionella puede objetivarse hipo- un uso adecuado de estas tcnicas, un 50%
natremia, hipofosfatemia y hematuria. de los casos quedar sin diagnosticar.
La radiografa de trax sigue siendo una
prueba fundamental y obligada para esta- Tcnicas no invasoras
blecer el diagnstico de neumona. La apa- El Gram y cultivo de esputo se reco-
ricin de un infiltrado pulmonar en un con- mienda antes de iniciar el tratamiento an-
texto clnico adecuado establece el diag- tibitico en las NAC hospitalizadas, sobre
nstico sindrmico de NAC. El patrn ra- todo si se sospecha un patgeno resistente
diolgico predominante es el alveolar, aun- o inhabitual. Su principal inconveniente es
que pueden aparecer infiltrados intersti- la contaminacin de la muestra por gr-
ciales. La radiografa de trax permite eva- menes habituales del tracto respiratorio su-
luar la gravedad, la evolucin y la respues- perior y su baja rentabilidad(5). Es posible la
ta al tratamiento. Son signos de peor pro- deteccin de antgenos en orina de S. pneu-
nstico la mayor extensin radiolgica, la moniae y L. pneumophila. La inmunocroma-
cavitacin y el derrame pleural tografa es la tcnica ms extendida en el
caso del neumococo. Es una tcnica rpida,
DIAGNSTICO ETIOLGICO muy especfica, aunque con baja sensibili-
Existen numerosas tcnicas diagnsticas dad. Debe realizarse en los pacientes con
tiles para establecer la etiologa de la NAC. NAC que requieren ingreso hospitalario(10).
Estn especialmente indicadas en los cua- La deteccin de antgeno de Legionella en
dros ms graves. En los pacientes ambula- orina se ha convertido en la prueba diag-
torios pueden no ser necesarias. A pesar de nstica de referencia en la Legionelosis. Tie-
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ne una sensibilidad del 80% y una especifi- TABLA 3. Factores de riesgo asociados a una
cidad del 100%. Las tcnicas serolgcas tie- mayor morbimortalidad en la neumona
nen una utilidad clnica limitada debido a comunitaria.
que los resultados se obtienen tardamen- Edad avanzada, sobre todo si es superior a
te. Puede identificar patgenos difciles de 65 aos
asilar en muestras habituales, como M. pneu- Presencia de comorbilidad mdica,
moniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii especialmente enfermedad pulmonar
y L. pneumophila. Los hemocultivos: tienen crnica, insuficiencia cardiaca,
muy baja sensibilidad y estn recomenda- cardiopata isqumica, insuficiencia renal
dos en pacientes hospitalizados(11). crnica, enfermedad neurolgica,
diabetes mellitus, neoplasia, hepatopata
crnica, etilismo, malnutricin,
Tcnicas invasoras
esplenectoma
La toracocentesis debe realizarse siem-
Frecuencia respiratoria > 30
pre ante cualquier neumona con derrame respiraciones/minuto
pleural significativo. El cultivo del lquido
Frecuencia cardiaca > 125 lpm
pleural tiene una sensibilidad baja pero es
Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o
muy especfico. Se pueden detectar antge- tensin arterial diastlica < 60 mm Hg
nos bacterianos, sobre todo de neumococo,
Temperatura < 35 o > 40 C
en el lquido pleural. La fibrobroncoscopia
Confusin y/o disminucin del nivel de
a travs de sus diferentes tcnicas (bronco- conciencia
aspirado, lavado broncoalveolar, catter te-
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm
lescopado) se reserva principalmente para Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando aire
el diagnstico de infiltrados pulmonares di- ambiente)
fusos en pacientes inmunodeprimidos y en Alteracin de la funcin renal (creatinina
las NAC de mala evolucin(12). Otras tcni- > 1,2 mg/dl)
cas, como la puncin transtorcica o la biop- Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/l
sia pulmonar quirrgica, pueden ser tiles Leucopenia < 4.000 o leucocitosis >
en casos seleccionados de mala evolucin. 30.000 o neutropenia < 1.000
Necesidad de intubacin y ventilacin
PRONSTICO Y CLASIFICACIN mecnica
PRONSTICA Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica
Tras establecer el diagnstico clnico de manifestada como coagulopata o acidosis
neumona es necesario valorar el riesgo de metablica
morbimortalidad para decidir la pauta an- Afectacin bilateral o la implicacin de
tibitica ms adecuada y el lugar donde lle- ms de un lbulo
var a cabo este tratamiento: ambulatorio, Cavitacin o derrame pleural
ingresado en planta o en UCI. Bacteriemia manifestada como
No hay unos criterios universalmente hemocultivos positivos
aceptados para valorar la gravedad de la
NAC por lo que las tasas de ingreso son muy
variables de unos centros a otros. Con fre-
cuencia se tiende a sobreestimar el riesgo Ninguno de estos factores de manera
de mortalidad a corto plazo, incluso en pa- individual es lo suficientemente potente
cientes de bajo riesgo. No obstante, se han para estimar la gravedad del cuadro por lo
identificado una serie de factores asociados que se han desarrollado modelos predic-
claramente a una mayor morbimortalidad tivos multivariantes para intentar clasificar
(Tabla 3). a los pacientes con NAC en grupos de ries-
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Neumona 185
go. Los dos modelos ms utilizados son el ofrecen similares comportamientos pre-
Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65: dictivos que el PSI(16). Por eso el consenso
El Pneumonia Severity Index (Tabla ATS/IDSA de 2007 favorece el uso del mo-
4)(13) combina 20 variables clnicas, radio- delo CURB65(5).
lgicas y de laboratorio para clasificar a los Aunque no han sido validados en estu-
pacientes en 5 grupos de riesgo de morta- dios prospectivos, el consenso IDSA/ATS
lidad a corto plazo, recomendando en fun- de 2007(5) establece como criterios para in-
cin de dicho riesgo, tratamiento ambula- greso en UCI la presencia de un criterio
torio (clases I-II), observacin en Urgen- mayor (necesidad de ventilacin mecnica
cias 24 horas (clase III) o ingreso hospita- o shock sptico que requiera drogas vaso-
lario, incluso en UCI (clases IV-V). Esta es- activas) o de tres criterios menores (fre-
cala ha sido ampliamente validada en su cuencia respiratoria 30 rpm, relacin
prediccin de mortalidad y es especial- PaO2/FiO2 250; infiltrados multilobares,
mente til para detectar a pacientes con confusin, BUN 20 mg/dl, leucopenia,
bajo riesgo de mortalidad. Sin embargo in- trombocitopenia, hipotermia o hipoten-
fravalora la gravedad en jvenes y no toma sin que requiera aporte de lquidos). El
en cuenta los factores socio-personales de ingreso hospitalario depender del pro-
cada enfermo. Requiere adems rellenar nstico y de otras consideraciones descri-
una extensa tabla de datos y no es una estas antes (Fig. 1)(5).
cala puramente clnica ya que necesita de
tcnicas de laboratorio. Por todo ello se han EVOLUCIN Y FRACASO
desarrollado modelos predictivos ms sen- DEL TRATAMIENTO
cillos. La respuesta al tratamiento en la neu-
El modelo CURB65 (Tabla 4)(14) es una mona suele ser rpida, con mejora clni-
escala diseada para valorar la gravedad de ca a las 24-48 horas de iniciado el trata-
la enfermedad ms que la probabilidad de miento y estabilizacin dentro de las pri-
mortalidad. Se basa en una valoracin de meras 72 horas(5,17). Por ello se debe reali-
5 aspectos: confusin, urea, frecuencia res- zar una revisin clnica en todas las NAC
piratoria, presin arterial y edad > 65 aos a las 48 72 horas o antes en caso de em-
(la escala se denomina CURB65, por las ini- peoramiento. La resolucin radiolgica de
ciales en ingls de cada uno de los aspec- la neumona es ms lenta que la clnica.
tos registrados) y permite estratificar a los Slo el 50% de las alteraciones radiolgi-
pacientes en 5 categoras de gravedad. As, cas se ha resuelto en 2 semanas, un 65% en
se aconseja el ingreso con una puntuacin 4 semanas y un 75% en seis semanas(5,17).
de 2 o ms puntos, valorando el ingreso en Se considera mala evolucin la persis-
UCI con valores superiores a 3. La gran ven- tencia o progresin de las manifestaciones
taja de este modelo es su simplicidad. In- clnicas, analticas o radiolgicas relacio-
cluso hay una versin validada para uso am- nadas con la neumona. Se estima que un
bulatorio sin la determinacin de urea de- 6-15% de los pacientes con NAC hospita-
nominada CRB65(15) en la que se aconse- lizados en planta y hasta un 40% de los in-
ja ingreso a los pacientes con 1 o ms pun- gresados en UCI no responden al antibi-
tos. Este modelo parece ms til que el PSI tico inicial en las primeras 72 horas(5,18,19).
para identificar pacientes con riesgo ms La neumona con mala evolucin puede
elevado. Aunque no ha sido tan bien vali- deberse a las siguientes causas:
dada para poblaciones diferentes como el Enfermedad no infecciosa: principal-
PSI, cada vez se dispone de ms evidencia mente tromboembolismo pulmonar, ne-
de que el CURB-65 e incluso el CRB-65 oplasia, bronquiectasias o insuficiencia
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TABLA 4. Escala pronstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI).
Caractersticas del enfermo Puntuacin

Edad Nmero de aos (- 10 en mujeres)
Vive en asilo o residencia +10

Comorbilidades:
Enfermedad neoplsica +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Accidente cerebro-vascular agudo +10
Enfermedad renal +10
Exploracin fsica:
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria 30/minuto +20
Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35 C o 40 C +15
Frecuencia cardiaca 125/min +10
Hallazgos de laboratorio/radiologa
pH < 7,35 +30
BUN > 10,7 mmol/l +20
Sodio < 130 mEq/l +20
Glucosa > 13,8 mmol/l +10
Hematocrito < 30% +10
PO2 < 60 mmHg o saturacion O2 < 90% +10
Derrame pleural +10
Mortalidad a los 30 das segn clase de riesgo y tratamiento recomendado
Clase de riesgo Puntuacin Mortalidad Tratamiento recomendado

Clase I (*) 0,1% Ambulatorio
Clase II < 70 0,6% Ambulatorio
Clase III 71-90 2,8% Observacin 24 h y valorar ingreso
Clase IV 91-130 8,2% Ingreso
Clase V > 130 29,2% Ingreso
*: pacientes menores de 50 aos que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad de comorbilidades ni de la
exploracin fsica.
cardiaca. Otros diagnsticos menos fre- cin oral, dosificacin inadecuada o in-
cuentes son neumona organizada crip- cumplimiento por el paciente, reaccion
togentica, sarcoidosis, vasculitis, he- de hipersensibilidad o fiebre medica-
morragia alveolar, neumona eosinfi- mentosa.
lica, reaccin a drogas. Factores relacionados con el paciente:
Patgeno no sensible al antibitico ad- locales (neumona obstructiva, bron-
ministrado: patgenos infrecuentes (P quiectasias) o inmunodeficiencias sis-
aeruginosa, M. tuberculosis, P. jiroveci, hon- tmicas (infeccin HIV, hipogamma-
gos, virus, Nocardia, Actinomyces) o so- globulinemia, mieloma).
breinfeccin pulmonar nosocomial. Complicaciones de la NAC: locales (de-
Antibitico ineficaz o yatrogenia: mala rrame pleural paraneumnico compli-
eleccin del antibitico, pobre absor- cado, absceso pulmonar, sndrome de dis-
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Neumona 187
trs respiratorio)o a distancia (trombo- a las cefalosporinas de tercera generacin

flebitis, infeccin metastsica o sepsis). parenterales. La tasa de resistencias de S.
En caso de recurrencia de la NAC en el pneumoniae a macrlidos es de 25-40%. Las
mismo lbulo tras una resolucin comple- nuevas quinolonas (levofloxacino y moxi-
ta clnico-radiolgica se deben descartar al- floxacino) presentan muy buena actividad
teraciones anatmicas locales (bronquiec- frente a S. pneumoniae.
tasias, patologa endobronquial, etc.) me- El tratamiento se dirige empricamen-
diante TAC y/o broncoscopia. Si aparece te a las etiologas ms probables, clasifica-
en una localizacin diferente hay que in- das en funcin de los factores pronsticos
vestigar inmunodeficiencias y factores de ya mencionados, segn requieran, o no, in-
riesgo para broncoaspiracin, as como greso hospitalario(2-5). En la tabla 6 se des-
diagnsticos alternativos, sobre todo pa- cribe el tratamiento recomendado en cada
tologa inflamatoria no infecciosa. situacin.
El derrame pleural paraneumnico Grupo I: NAC ambulatoria. Se reco-
debe estudiarse mediante toracocentesis. mienda levofloxacina o amoxicilina, sta
Si el lquido es purulento o presenta un pH ltima asociada a un macrlido. En pa-
< 7.20 o un cultivo bacteriano positivo se cientes con enfermedades crnicas aso-
debe colocar un drenaje pleural. Si adems ciadas u otros factores de riesgo de etio-
presenta loculaciones o drena de manera loga no habitual podra emplearse
incompleta est indicada la instilacin de como alternativa a la amoxicilina la
fibrinolticos intrapleurales valorando ci- amoxicilina-clavulnico oral, 2.000/125
ruga si la evolucin es mala. En el resto de mg/12 horas(4).
derrames paraneumnicos es suficiente con Grupo II: NAC hospitalizada. El trata-
la antibioterapia pautada vigilando la evo- miento se basa en la combinacin be-
lucin radiolgica y las caractersticas bio- talactmico y macrlido, que en algu-
qumicas y microbiolgicas del lquido con nos estudios han demostrado mejorar
toracocentesis seriadas. la supervivencia(21) o, como alternativa,
fluoroquinolona. Se recomienda tera-
TRATAMIENTO DE LA NAC pia secuencial, es decir, el paso de anti-
El tratamiento antibitico en la NAC se biticos de va intravenosa a oral a par-
establece de forma emprica, teniendo en tir del segundo da siempre que se cum-
cuenta: la etiologa ms probable segn da- pla: capacidad de ingesta oral, mejora
tos clnico-epidemiolgicos, las resistencias o resolucin de los sntomas y signos,
de los microorganismos y la gravedad de la estabilidad hemodinmica y ausencia
presentacin clnica. Una vez valorados es- de confusin, de comorbilidad inesta-
tos factores el tratamiento debe instaurar- ble y de metstasis spticas. Este paso
se de forma precoz, antes de que pasen cua- de tratamiento parenteral a oral es im-
tro horas de su diagnstico, para conseguir portante para reducir la estancia media
reducir la morbi-mortalidad(4). y el coste del tratamiento, sin compro-
En nuestro medio, las resistencias de S. meter la seguridad de los pacientes.
pneumoniae a los betalactmicos (penicili- Grupo III: NAC que precisa ingreso en
na y derivados y cefalosporinas) son eleva- UCI. El tratamiento se basa en la com-
das, variando desde un 5% a la amoxicili- binacin betalactmico parenteral y un
na hasta un 30-40% a la cefuroxima(20) pero macrlido o una fluoroquinolona, eli-
no al cefditoren, cefalosporina que man- gindolos en funcin de factores de ries-
tiene sensibilidad para el S. pneumoniae, H. go, particularmente de grmenes re-
influenzae y otros Gramnegativos similares sistentes.
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TABLA 5. Escalas pronsticas CURB-65 y CRB-65.
Inicial Descripcin Puntuacin
C Confusin. Desorientacin tmporo-espacial 1

U Urea srica > 7 mmol/l 1
R Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate) 30/min 1
B Hipotensin arterial (low Blood Pressure)
Presin arterial diastlica 60 mmHg o
Presin arterial sistlica < 90 mmHg. 1
65 Edad 65 aos. 1
Grupos de riesgo
Puntuacin Mortalidad Tratamiento Puntuacin Mortalidad Tratamiento

CURB-65 recomendado CRB-65 recomendado
0 0.7% Ambulatorio 0 1,2% Ambulatorio

1 2,1% Ambulatorio 1-2 8,5% Ingreso
2 9,2% Considerar ingreso
hospitalario(*)
3 14,5% Ingreso 3-4 31% Ingreso.
Considerar UCI
4-5 40% Ingreso
Considerar UCI
*: otras opciones pueden ser ingreso en unidad de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisin hospitalaria.
Tratamiento en situaciones especiales: tencia de bacteriemia y sospecha del

si existe sospecha de P. aeruginosa (EPOC agente etiolgico. Actualmente existen
evolucionado, bronquiectasias, toma de diversos estudios que sugieren que en
corticoides sistmicos, comorbilidad, adultos con NAC leve o moderada es se-
toma previa de antibiticos en el lti- guro y efectivo tratar con antibiticos 7
mo mes) o sospecha de infeccin por das o menos(22). Si sospechamos Pseu-
anaerobios se debe tratar con regme- domona aeruginosa o Legionella pneumop-
nes adecuados para estos patgenos ade- hila la duracin ser, al menos, de 14 das.
ms de cubrir los correspondientes a su Si la sospecha es de anaerobios ser de
grupo de riesgo(4) (Tabla 5). El S. au- 30 a 90 das, hasta la resolucin radiol-
reus meticilin-resistente puede tratarse gica.
con vancomicina o con linezolid(5). Medidas generales. Adems del trata-
Duracin del tratamiento antibitico: miento antibitico hay que indicar a los
Habitualmente las NAC se tratan entre pacientes reposo, adecuadas hidratacin
7-10 das en los pacientes que no re- y nutricin, administracin de antitr-
quieren ingreso y entre 10-14 das en los micos y analgsicos y abstencin del h-
que lo precisan. Aunque la duracin de- bito tabquico. Oxigenoterapia en caso
pender de la gravedad del cuadro, pre- de insuficiencia respiratoria, intentan-
sencia de comorbilidad, evolucin, exis- do mantener una saturacin arterial de
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Neumona 189
TABLA 6. Pautas de tratamiento antibitico emprico y dosis en la NAC(1).
GRUPO I: NAC ambulatoria:

- Levofloxacino oral, 500 mg/24 h, 7-10 das. (Moxifloxacino oral, 400 mg/24 h con
restricciones y monitorizacin por su potencial hepatotoxicidad)
- Amoxicilina oral, 1 g/8 h 10 das asociada a un macrlido (claritromicina oral, 500 mg/12
h 10 das o azitromicina oral, 500 mg/24 h 3-5 das)
GRUPO II: NAC hospitalizada:
- Terapia combinada: cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima 1 g/6 h/IV o
ceftriaxona 1-2 g /24 h/IV) o amoxicilina-clavulnico (1g/200 mg/8 h IV) asociada a
macrlido (azitromicina, 500 mg/24 h IV o claritromicina, 500 mg/12 h IV)
- Monoterapia: levofloxacino, 500 mg/12-24 h IV
- Duracin del tratamiento: 10-14 das
Terapia secuencial a partir de la estabilizacin
GRUPO III: NAC que precisa ingreso en UCI:
- Cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, 2 g/6-8 h o ceftriaxona, 2 g/24 h por va
IV) asociada a macrlido (claritromicina, 500 mg/12 h IV o azitromizina, 500 mg/24 h IV)
o a fluoroquinolona (levofloxacino, 500 mg/24 h IV)
- Duracin del tratamiento: 10-14 das
Sospecha de P. aeruginosa:
- Piperacilina-tazobactam (4.000/500 mg/8 h IV), o carbapenem (imipenem o meropenem
0,5-1 g/6 h IV) o cefepime (1-2 g/12 h IV) asociados a una fluoroquinolona
(ciprofloxacino, 400 mg/8-12 h IV o levofloxacino, 500 mg/12 h IV)
- Duracin del tratamiento: 14 das
Sospecha de anaerobios:
- Amoxicilina-clavulnico (2 mg-200 mg/8 h IV) 14 das
- Clindamicina (600 mg/8 h IV) asociada a una cefalosporina de tercera generacin
Sospecha de S. aureus meticilin-resistente
- Vancomicina (1 g cada 12 horas i.v.) o linezolid (600 mg cada 12 horas oral o i.v.)
oxgeno mayor de 90% o una presin ar- sonas que han estado ingresadas en los l-
terial de oxgeno mayor de 60 mm de Hg. timos 90 das, personas que reciben trata-
En ocasiones puede precisarse ventilacin mientos intravenosos domiciliarios, qui-
mecnica si hay insuficiencia respiratoria mioterapia o pacientes en hemodilisis(23),
refractaria, y medidas de soporte hemo- pues su etiologa es similar a la de la neu-
dinmicas y de tratamiento de la sepsis. mona intrahospitalaria. La neumona aso-
ciada a ventilacin mecnica (NVM) es la
NEUMONA NOSOCOMIAL que se produce en paciente con ventilacin
La neumona intrahospitalaria (NIH) mecnica y va area artificial durante ms
o nosocomial puede definirse como aque- de 48 horas(23). La neumona nosocomial
lla que se desarrolla en pacientes hospita- es la segunda causa de infeccin nosoco-
lizados tras las primeras 48 horas y que no mial y la primera en mortalidad(23). Se es-
se estaba incubando en el momento del in- tima en 5-10 casos por 1.000 ingresos. En
greso(23). Esta definicin se ha ampliado las unidades de cuidados intensivos (UCI)
para incluir la neumona en personas ins- la incidencia es de 6 a 20 veces mayor: un
titucionalizadas en residencias de ancianos 9 a 27% de pacientes ingresados(23). La mor-
u otros centros de cuidados crnicos, per- talidad cruda se sita entre el 30 y el 70%
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TABLA 7. Etiologas potenciales y tratamiento antibitico recomendado en funcin de la

clasificacin de la neumona intrahospitalaria.
Etiologas probables Tratamiento recomendado
Neumona precoz sin factores de riesgo Amoxicilina-clavulnico o

S. pneumoniae cefalosporina de 3
H. influenzae Alternativa
S. aureus meticilin-sensible - Glucopptido + aztreonam
Enterobacterias (E. colli, K. pn, Enterobacter, - Levofloxacina o Moxifloxacina
Proteus Spp, serratia marcescens) - Ertapenem
Otros segn factores de riesgo (anaerobios, etc.)
Neumona tarda o con factores de riesgo
BGN entricos (E. coli, K. pneumoniae, Betalactmico activo frente a Pseudomona
Enterobacter, Proteus, Serratia) - Cefepime
P. aeruginosa - Ceftazidima
Acinetobacter Spp - Piperacilina-tazobactam
S. aureus meticilin-resistente - Carbapenem (imipenem o meropenem)
Citrobacter Spp MS aminoglucsido (tobra o amikacina) o
Stenotrophomona maltophila fluoroquinolona (cipro o levofloxacina)
L. pneumophila (segn zonas) CON o SIN glucopptido (vancomicina o
teicoplanina) o linezolid
y la mortalidad atribuible entre el 0 y el Diagnstico

50%. En un estudio(24) sobre ms de En la NIH, y particularmente en la
160.000 pacientes intervenidos quirrgi- NVM, se recomienda el diagnstico mi-
camente (ciruga mayor no cardiaca) la in- crobiolgico utilizando tcnicas cuantita-
cidencia fue del 1,5% y la mortalidad a los tivas o semicuantitativas. La toma de mues-
30 das del 21% (frente al 2% en los pa- tras puede hacerse a travs del tubo tra-
cientes sin neumona). queal, mediante un aspirado, lavado alve-
olar o cepillado con catter protegido, de
Clasificacin de la neumona forma ciega o dirigida a la zona afecta me-
nosocomial diante fibrobroncoscopia, segn la dispo-
Se clasifican en funcin del tiempo de nibilidad y la experiencia de cada centro.
aparicin, en precoces, las que se desarro- El objetivo esencial es identificar los gr-
llan hasta el 4 da de ingreso, y tardas, las menes potencialmente causantes de la neu-
que se desarrollan a partir del 5(23,25). Tam- mona e identificar su patrn de resisten-
bin deben considerarse ciertos factores de cias(23,25). Un estudio multicntrico con di-
riesgo que se asocian a una mayor proba- seo de ensayo clnico demostr una me-
bilidad de ser causada por ciertos patge- nor mortalidad a los 14 das cuando se us
nos: haber recibido tratamientos antibiti- una estrategia de diagnstico mediante fi-
cos en los ltimos 90 das, inmunosupre- brobroncoscopia comparado con el aspi-
sin o alta frecuencia de patgenos multi- rado traqueal, aunque en ste los cultivos
rresistentes en el entorno en que se pro- no fueron cuantitativos(26).
duce(23). Hay factores de riesgo para gr-
menes concretos, como la aspiracin para Tratamiento
anaerobios, como para S. aureus, o esteroi- De cara al tratamiento las NIH se clasi-
des para L. pneumophila y Aspergillus(25). fican en dos grupos: grupo I, pacientes con
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Neumona 191
NIH precoz sin factores de riesgo, y gru- glucemia, corticoides o protena C activa-
po II, pacientes con NIH tarda o con fac- da recombinante humana(27).
tores de riesgo(23,25). Las etiologas proba-
bles y los frmacos recomendados se mues- BIBLIOGRAFA
tran en la tabla 7. Se recomienda iniciar el 1. General features of pulmonary infection. En:
tratamiento de forma emprica lo ms pron- Fraser RS, Mller NL, Colman N, Par PD, edi-
tores. Diagnosis of diseases of the chest. Phi-
to posible tras la recogida de muestras mi- ladelphia: W.B. Saunders, 1999: 697-733.
crobiolgicas dado que un retraso de tra- 2. BTS Guidelines for the Management of Com-
tamiento eficaz se asocia a mayor mortali- munity Acquired Pneumonia in Adults. Tho-
dad, incluso si luego se corrige con los re- rax 2001; 56 Suppl 4: 1-64.
sultados del antibiograma(23,25). Para que 3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass
sea eficaz debe cubrir los grmenes po- JB, Broughton WA, Campbell GD et al. Guide-
lines for the management of adults with com-
tenciales, que puede hacerse con mono-
munity-acquired pneumonia. Diagnosis, assess-
terapia en la NIH precoz pero no en la tar- ment of severity, antimicrobial therapy, and pre-
da, en la que se requieren asociaciones. vention. American Journal of Respiratory & Cri-
Las asociaciones pueden tener la ventaja tical Care Medicine 2001; 163: 1730-54.
de un efecto sinrgico sobre el patgeno y 4. Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blan-
reducir la aparicin de resistencias duran- quer R, Borderas L, et al. Normativas para el
diagnstico y el tratamiento de la neumona ad-
te el tratamiento, fenmeno especialmen- quirida en la comunidad. Sociedad Espaola de
te frecuente con la P. aeruginosa. La elec- Neumologa y Ciruga Torcica. Arch Bronco-
cin de antibiticos debe ajustarse a la epi- neumol 2005; 41: 272-89.
demiologa local e incluir frmacos que el 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bar-
paciente no hubiera tomado reciente- tlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF,
mente(23,25). Tras el conocimiento de los re- File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres
A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of
sultados microbiolgicos, y si la evolucin America/American Thoracic Society consen-
clnica a los 2-3 das es buena, se ajusta el sus guidelines on the management of commu-
tratamiento reduciendo el nmero de fr- nity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
macos y escogiendo los de menor espec- Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2: S27-72.
tro(23). Se recomienda mantener una aso- 6. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the ini-
ciacin si se asla P. aeruginosa. En el resto tial management of patients with community-
acquired pneumonia. Annals of Internal Me-
de los casos puede ser suficiente la mono- dicine 2003; 138: 109-18.
terapia. En caso de mala evolucin hay que 7. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martnez JA, Aran-
obtener nuevas muestras microbiolgicas, cibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-
idealmente con fibrobroncoscopia, valorar acquired pneumonia: impact of age, comor-
otras posibilidades etiolgicas, otros focos bidity and severity. Am J Respir Crit Care Med
infecciosos o complicaciones como el em- 1999; 160: 397-405.
piema(23,25). La duracin del tratamiento en 8. Garca-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, Gar-
ca J, Gonzlez- Diego P, Jimnez-Bunuelas T, et
los casos de buena evolucin es de 8 das, al. Legionnaires disease out-break in Murcia,
salvo que se asle P. aeruginosa, que debe ser Spain. Emerg Infect Dis, 2003; 9: 915-21.
ms prolongado. En el caso de grmenes 9. De Roux A, Marcos MA, Garca E, Mensa J, Ewig
resistentes a los principales antibiticos, S, Lode H, et al. Viral community-acquired
como algunas cepas de acinetobacter, puede pneumonia in nonimmunocompromised
ser til el tratamiento antibitico nebuli- adults. Chest 2004; 125: 1343-52.
10. Marcos M, Jimnez de Anta M, De la Bellaca-
zado asociado a algn frmaco sensible por
sa J, Gonzlez J, Martnez E, Garca E. et al. Ra-
va sistmica. pad urinary antigen test for diagnosis of pneu-
En caso de sepsis pueden ser tiles otros mococcal community-acquired pneumonia in
tratamientos, como el control estricto de adults. Eur Respir J 2003; 21: 209-14.
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11. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. 20. Aspa J, Rojas O, Rodrguez de Castro F, et al.
Predicting bacteremia in patients with com- Drug resistant pneumococcal pneumonia: cli-
munity-acquired pneumonia. Am J Respir Crit nical relevante and related factors. Clin Infect
Care Med 2004; 169: 342-7. Dis. 2004; 38: 787-98.
12. Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Ma- 21. Arnold FW, Summersgill JT, LaJoie AS, Pey-
nagement of community-acquired pneumo- rani P, Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, File TM, Re-
nia. N Engl J Med 2002; 347: 2039-45. llo J, Menndez R, Marzoratti L, Luna CM, Ra-
13. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, mrez JA and the Community-Acquired Pneu-
Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction monia Organization (CAPO) Investigators. A
rule to identify low-risk patients with commu- Worldwide Perspective of Atypical Pathogens
nity acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; in Community acquired-Pneumonia. Am J
336: 243-50. Respir Crit Care Med, 2007; 175: 1086-93.
14. Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Bo- 22. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Effi-
ersma WG, Karalus N, Town GI et al. Defining cacy of short course antibiotic regimens for
community acquired pneumonia severity on community-acquired pneumonia: a metaa-
presentation to hospital: an international de- nalysis. Am J Med. 2007; 120: 783-90.
rivation and validation study. Thorax 2003; 58: 23. Niederman MS, Craven DE. Guidelines for the
377-82. Management of Adults with Hospital-acqui-
15. Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte red, Ventilator-associated, and Healthcare-as-
T. CRB-65 predicts death from community-ac- sociated Pneumonia. American Journal of Res-
quired pneumonia. J Intern Med. 2006 Jul; piratory & Critical Care Medicine 2005; 171:
260: 93-101. 388-416.
16. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, 24. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Da-
Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, ley J, Participants in the National Veterans Af-
Fine MJ Prospective comparison of three vali- fairs Surgical Quality Improvement Program.
dated prediction rules for prognosis in com- Development and validation of a multifacto-
munity-acquired pneumonia. Am J Med 2005 rial risk index for predicting postoperative
Apr;118: 384-92. pneumonia after major noncardiac surgery.
17. Rome l, Murali G, Lippmann M. Nonresolving Annals of Internal Medicine 2001; 135: 847-57.
pneumonia and mimics of pneumonia. Me- 25. Jorda MR, Torres MA, Ariza Cardenal FJ, l-
dical Clinics of North America 2001; 85: 1511- varez LF, Barcenilla GF et al. Recomendacio-
30. nes para el tratamiento de la neumona no-
18. Menndez R, Torres A, Zalacain R, Aspa J, Mar- socomial grave. Archivos de Bronconeumolo-
tn Villasclaras JJ, Borderias L, Bentez Moya ga 2004; 40: 518-33.
JM, Ruiz-Manzano J, Rodriguez de Castro F, 26. Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-
Blanquer J, Prez D, Puzo C, Snchez Gascn Aubas S, Stephan F et al. Invasive and nonin-
F, Gallardo J, lvarez C, Molinos L. Risk fac- vasive strategies for management of suspected
tors of treatment failure in community acqui- ventilator-associated pneumonia. A randomi-
red pneumonia: implications for disease out- zed trial. Annals of Internal Medicine 2005;
come. Thorax, 2004; 59: 960-5. 132: 621-30.
19. Roson B, Carratala J, Fernndez-Sabe N, Tu- 27. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,
bau F, Manresa F, Gudiol F. Causes and factors Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis
associated with early failure in hospitalized pa- Campaign guidelines for management of se-
tients with community-acquired pneumonia. vere sepsis and septic shock. Critical Care Me-
Arch Intern Med 2004; 164: 502-8. dicine 2005; 32: 858-73.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 193
Captulo 12 Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco1, . Ramos Pinedo2,
B. Jara Chinarro3, J. Ancochea Bermdez4
1Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
2Fundacin Hospital de Alcorcn. Alcorcn. Madrid.
3Servicio de Neumologa. Hospital Infanta Cristina. Madrid.
4Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
INTRODUCCIN Sorprende ver cmo, a pesar de que la

La tuberculosis (TB), como enferme- tuberculosis es hoy una enfermedad am-
dad infectocontagiosa, es la ms antigua co- pliamente conocida, con pautas de diag-
nocida en el mundo; contina siendo una nstico y tratamiento perfectamente esta-
enfermedad devastadora y es la principal blecidas, asistimos con relativa frecuencia
causa de muerte en todo el mundo. La en- a errores en conceptos elementales en la
fermedad, causada por el bacilo de Koch, prctica clnica diaria, como son la inter-
es considerada un problema de salud p- pretacin de la prueba de la tuberculina o
blica de primer orden (Emergencia Mundial, los criterios de instauracin de quimio-
segn la Organizacin Mundial de la Salud profilaxis. Del mismo modo, observamos
[OMS]), dado que ms de un tercio de la esquemas de tratamiento no del todo ade-
poblacin del planeta, es decir, unos 2.000 cuados, que no se ajustan a las recomen-
millones de personas, estn infectadas ac- daciones y consensos de las sociedades cien-
tualmente por este bacilo. Se estima, ade- tficas nacionales e internacionales. Desde
ms, que cada ao aparecen unos 8 millo- una perspectiva de salud pblica, el tratamien-
nes de casos nuevos en el mundo(1). Se tra- to de la tuberculosis mal prescrito o incompleto
ta por tanto de una enfermedad emergen- es peor que ningn tratamiento(2).
te o, mejor, reemergente, con un incremento Los condicionantes decisivos de esta si-
de los casos en nuestro medio, probable- tuacin son la prdida de atencin hacia
mente a expensas de la poblacin inmi- esta enfermedad, la ruptura de los sistemas
grante o, ms concretamente, de las malas de salud pblica, el descenso de los pre-
condiciones de vida (hacinamiento, po- supuestos destinados a su control, el in-
breza, malnutricin etc.) en las que vive cremento de las poblaciones indigentes y
esta poblacin en los pases desarrollados. de las bolsas de pobreza en la periferia de
Ningn pas ha logrado controlar comple- las grandes ciudades, junto con el gran in-
tamente la enfermedad; sin embargo las di- cremento de la inmigracin (procedente
ferencias entre los pases ricos y pobres son de pases con alta endemia tuberculosa) y
cada vez mayores. la emergencia de tuberculosis multirresis-
193
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194 J. Gallardo Carrasco, . Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermdez
tente (TB-MR); estos factores son los que lugar a una clnica crnica e inespecfica
estn contribuyendo al agravamiento del y tiene una inigualable capacidad de adap-
impacto de esta enfermedad(3). tacin a medios adversos lo que ha condi-
cionado su persistencia en nuestra especie
CONCEPTO a lo largo de la historia; ningn otro ger-
Clnicamente la tuberculosis es una en- men ha sido capaz de sobrevivir con el hom-
fermedad infecto-contagiosa, granuloma- bre desde sus orgenes. Es muy resistente
tosa, que puede provocar lesiones en cual- al fro, a la desecacin y a la congelacin
quier tejido del organismo (tanto en hu- y muy sensible al calor, la luz solar y la luz
manos como en otros mamferos) aunque, ultravioleta. Ante circunstancias metabli-
dada su transmisin area, afecta funda- cas adversas puede entrar en estado laten-
mentalmente al pulmn, que es el rgano te o durmiente, pudiendo permanecer as
diana en el hombre; se propaga a travs del durante muchos aos.
aire y est producida por una bacteria, el El reservorio del bacilo tuberculoso es
Mycobacterium tuberculosis (MT), integrada el hombre, sano infectado y el enfermo,
en el complejo del mismo nombre que in- aunque otros animales tambin pueden ser-
cluye tambin a M. bovis, M. caprae (rela- lo. La fuente de infeccin lo constituye casi
cionado con el anterior) M. africanum, M. exclusivamente el hombre.
microtti (bacilo del campaol), M. pinni-
pedii (afecta a focas y leones marinos y ais- EPIDEMIOLOGA
lado recientemente en seres humanos) y La TB es la primera causa de muerte de-
M. canettii(4). La tuberculosis es posible- bida a un agente infeccioso nico. Es una
mente la enfermedad infecciosa ms pre- enfermedad de distribucin mundial; sin
valente en el mundo y la que ms muertes embargo, debido a las distintas condicio-
ha causado en toda la historia de la huma- nes socioeconmicas existentes entre los
nidad. diferentes pases, su incidencia y prevalen-
cia muestran diferencias geogrficas. De
ETIOLOGA. CARACTERSTICAS este modo, la situacin de la TB es un fiel
DEL BACILO TUBERCULOSO reflejo del profundo desequilibrio social y
Es un bacilo delgado, ligeramente cur- econmico que existe entre los pases ricos
vado, de 0,5-3 m de longitud media que (baja incidencia de TB) y los pases pobres
se tie en forma irregular, dando un as- (elevadas tasas de TB).
pecto en cuentas de rosario. Pertenece a la fa-
milia Mycobacteriaceae del orden de los Ac- Situacin internacional
tinomicetales. Tiene una serie de caracters- La poblacin mundial, segn los lti-
ticas estructurales que lo hacen poco vul- mos datos de la ONU y de la OMS, es de
nerable a la mayora de los agentes qumi- 6.300 millones de personas, de las cuales
cos y lo protegen de los mecanismos de de- 2.100 millones estn infectados por el M.
fensa naturales del husped, en gran parte tuberculosis. Este gran reservorio garantiza
debido a que su pared celular es rico en cila prolongacin de la epidemia durante d-
do miclico, cidos grasos de cadena larga cadas e incluso siglos, siendo responsable
y otros lpidos que le dan una estructura de que anualmente aparezcan 8,8 millones
con muy escasa permeabilidad. Otra mode nuevos casos (tasa global de 141/100.000
lcula de su pared, el lipoarabinomanano, habitantes) que, unidos a las recadas y ca-
favorece la supervivencia del bacilo en el sos no curados de aos anteriores, hacen
interior de los macrfagos(4). Es un micro- una estimacin de 15 millones de enfer-
organismo de crecimiento lento, lo que da mos, actualmente, de los que 2 millones
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mueren por TB; el 98% de estas muertes paa una incidencia global de TB de 27 ca-
se producen en las zonas ms pobres del sos/100.000 hab(6). La tendencia descen-
planeta, siendo la regin africana la que re- dente observada ha estado ligada funda-
gistr el mayor nmero de muertes y de mentalmente a tres situaciones ventajosas
mortalidad por habitante(4). que ha tenido el pas: 1) importante mejo-
Segn estimaciones de la OMS, la Re- ra de las condiciones socioeconmicas; 2)
gin de Asia Sudoriental registr el mayor marcado descenso del impacto del SIDA y
nmero de nuevos casos de tuberculosis, 3) los buenos programas de control que se
correspondindole el 34% de la incidencia han implantado en la mayora de las Co-
mundial. Sin embargo, la tasa de inciden- munidades Autnomas (CCAA). No obs-
cia estimada en el frica Subsahariana es tante, la influencia de la inmigracin ha
casi el doble que en la Regin de Asia Su- sido determinante para que, en ciudades
doriental, con cerca de 350 casos por como Madrid y Barcelona, el porcentaje de
100.000 habitantes(5). En resumen, el 80% casos de TB que corresponde a inmigran-
de los casos de TB se est registrando en 23 tes supere el 35% y que en determinadas
pases concretos, debido a la unin de tres zonas se supere incluso el 50-70%. Esto hace
grandes aliados: la pobreza, la margina- que Espaa tenga una de las tasas ms ele-
cin y el VIH. La tuberculosis sigue siendo vadas de la Unin Europea y de los pases
la cara de la pobreza en cualquier parte del desarrollados.
mundo. La co-infeccin por el VIH repre-
senta del 3% al 5% de los casos. Se estima Situacin en la Comunidad de Madrid
que entre los aos 2005 y 2020 se infecta- La Comunidad de Madrid tiene, desde
rn aproximadamente 1.000 millones de 1995, un Programa Regional de Prevencin
personas, que enfermarn ms de 150 mi- y Control de la Tuberculosis, con una Co-
llones y que 36 millones de ellas morirn misin Regional del Programa responsa-
por tuberculosis si no se fortalecen las me- ble, entre otras tareas, de la elaboracin del
didas de control(1). boletn epidemiolgico para su publicacin
en distintas fases. En el marco del Progra-
Situacin en Espaa ma, el Registro Nominal de Casos de Tu-
En nuestro pas, en el ao 2005, segn berculosis es la estrategia fundamental para
datos aportados por la Red de Vigilancia la Vigilancia Epidemiolgica y forma par-
Epidemiolgica, la tasa global de TB ha sido te de las tareas encomendadas a la Subco-
de 18,02 casos/100.000 hab, siendo de misin del mismo nombre. El Registro est
15,83 casos/100.000 hab para la TB pul- implantado en la Comunidad de Madrid
monar. La evolucin de la TB respiratoria desde el ao 1994.
en Espaa sigue una tendencia descen- El ao 2004 fueron registrados 1.000 ca-
dente desde 1999 hasta 2004, observndo- sos en la Comunidad, de los que 18 eran
se una tendencia a la estabilizacin desde residentes en otras Comunidades Autno-
entonces, segn datos del sistema EDO y mas, por lo que se registraron realmente
del Sistema de Informacin Microbiolgi- 982 casos. Esta incidencia es media-baja en
ca (SIM). Se detecta una gran variabilidad relacin a la registrada en otros mbitos del
en las tasas de TB por Comunidad Aut- Estado Espaol, pero alta en relacin con
noma, si bien en los ltimos aos se ha pro- la registrada en otras Regiones de Europa
ducido una importante mejora en la noti- Occidental. La incidencia anual de TB es-
ficacin de la enfermedad. No obstante, si- timada para 2004 en la Comunidad de Ma-
gue existiendo una infradeclaracin a ni- drid ha sido de 16,9 casos por 105 habitan-
vel global, ya que la OMS estima para Es- tes. La incidencia anual de TB est dismi-
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nuyendo desde 1995, si bien en los ltimos tenderse por va hematgena y dar lugar a
aos de forma moderada. El grupo de edad una tuberculosis miliar o menngea(8-9).
ms afectado es el de mayores de 74 aos,
con una incidencia de 27,1 casos por 105 se- Tuberculosis secundaria (postprimaria)
guido del de mayores de 25-34 aos, don- Se presenta en pacientes que, habien-
de se ha registrado una incidencia de 22,8 do desarrollado ya una hipersensibilidad
casos por 105 habitantes. La incidencia re- frente al germen, sufren un nuevo conta-
gistrada en menores de 15 aos ha sido de gio o, lo que es ms frecuente, una reacti-
9,1 casos por 105 habitantes(7). vacin de alguna de las lesiones residua-
les de la infeccin primaria. Puede cursar
SINTOMATOLOGA CLNICA con un cuadro clnico agudo similar a una
Y EXPLORACIN neumona bacteriana, con un cuadro su-
La tuberculosis puede adoptar muchas bagudo progresivo o tener un comienzo in-
formas clnicas, pudiendo ser la afectacin sidioso con pocos sntomas(8-11).
pulmonar o extrapulmonar. Las manifes-
taciones clnicas en general son inespecfi- SNTOMAS
cas, no existiendo ningn signo ni sntoma Las manifestaciones clnicas pueden ser
patognomnico de esta enfermedad(8). de predominio sistmico, sntomas pul-
El grado de afectacin est determina- monares o sntomas por afectacin de otros
do por la interaccin de factores depen- rganos o ser una combinacin de ambos.
dientes del husped: edad, estado inmu- La clnica sistmica es totalmente ines-
nolgico y la presencia de comorbilidad pecfica: fiebre ms o menos prolongada,
asociada y factores dependientes del pat- sudoracin nocturna, astenia, anorexia y
geno: virulencia y cantidad del inculo. prdida de peso. La clnica respiratoria pue-
de ser ms orientativa: la tos, en general,
FORMAS DE PRESENTACIN poco productiva es el sntoma ms comn;
Infeccin tuberculosa tambin pueden presentar expectoracin
Es el primer contacto del bacilo tuber- mucopurulenta o hemoptoica. La hemop-
culoso con el husped; las defensas de este tisis como sntoma inicial suele ser de es-
han sido suficientes para detener en este casa cuanta, en tanto que la hemoptisis fran-
punto la infeccin. Se caracteriza por la poca se asocia en general a complicaciones de
sitivizacin de la reaccin tuberculnica. una tuberculosis previa: bronquiectasias,
aneurisma de Ramussen, aspergiloma, etc.
Tuberculosis primaria Tambin pueden estar presentes disnea y
Se presenta en pacientes sin contacto dolor torcico. En pacientes adultos, con
previo con el bacilo; clsicamente se ha con- sntomas respiratorios de ms de dos se-
siderado propia de la infancia pero en la ac- manas de evolucin que no mejoran con el
tualidad, en pases con baja prevalencia de tratamiento pautado o pacientes con sn-
tuberculosis, puede aparecer en el adulto y drome constitucional no filiado, es nece-
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. sario descartar tuberculosis pulmonar(8-11).
Los pacientes pueden estar asintomticos Los sntomas y signos por afectacin ex-
presentar un cuadro clnico inespecfico: fe- trapulmonar son diversos: cefalea, altera-
brcula, mal estado general, tos y adenome- ciones del comportamiento, disfona, ade-
galias. Puede resolverse espontneamente, nomegalias, dolores seos etc., depen-
pero se reactiva hasta en un 50-60% de los diendo de la localizacin de la enfermedad.
pacientes que no reciben tratamiento. En En pacientes inmunodeprimidos el cua-
ocasiones esta forma primaria puede ex- dro clnico suele ser inespecfico con pre-
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Tuberculosis 197
dominio de los sntomas generales y ade- do lugar a un patrn de infiltrados irre-

nopatas perifricas. Otra caracterstica cl- gulares con tendencia a la cavitacin
nica es la rpida diseminacin y la eleva- mltiple, progresiva, de lenta evolucin.
da tasa de localizaciones extrapulmona- Patrn exudativo-ulcerado-linfoproli-
res(9). ferativo. Es caracterstico de la tubercu-
La exploracin fsica suele ser inespe- losis secundaria. Las lesiones comienzan
cfica y muestra la semiologa tpica de la como infiltrados heterogneos mal de-
lesin subyacente. Cobra mayor importan- finidos (fase exudativa) situados tpica-
cia en las lesiones extrapulmonares. mente en segmentos apicales y/o pos-
teriores de lbulos superiores o en el
RADIOLOGA segmento apical de los inferiores; sue-
A la tuberculosis pulmonar se le ha lla- len ser bilaterales, con afectacin de
mado la gran simuladora porque su ex- ms de un segmento y con tendencia a
presin clnica y radiolgica puede ser muy cavitarse (fase ulcerativa). Las cavida-
variada. Algunos patrones de presentacin, des suelen ser mltiples con tendencia
aunque no son patognomnicos, s son al a coalescer y formar una cavidad nica,
menos altamente sugestivos(10-12). tpicamente sin nivel si no hay compli-
Patrn gangliopulmonar. Es caracters- caciones. Este cuadro es destructivo y
tico de la tuberculosis primaria. En la cuando cura, lo hace generalmente con
Rx de trax podemos observar un in- marcada prdida de volumen de la zona
filtrado al principio tenue y mal deli- afectada, pudiendo estar presentes sig-
mitado y progresivamente ms denso, nos de retraccin a nivel mediastnico,
de tamao variable, que suele tener pre- hiliar, costal y en las cisuras, as como fi-
ferencia por campos medios e inferio- brosis y bronquiectasias extensas, resi-
res (chancro o foco primario de Gonh). duales. Tambin es caracterstico el t-
Suele acompaarse de adenopatas de pico casquete apical. La afectacin gan-
tamao y nmero variables, tpicamen- glionar es inusual (Fig. 1).
te hiliares y unilaterales aunque algu- Patrn miliar. Se debe a diseminacin
nas veces son bilaterales con gran com- hematgena y puede estar presente tan-
ponente mediastnico; al conjunto se le to en la tuberculosis primaria como en
denomina foco primario de Gonh o la secundaria. El patrn, que es carac-
complejo primario de RanKe. El TAC terstico pero no especfico, consiste en
torcico ha permitido observar que es- multitud de pequeos ndulos de en-
tos ganglios presentan un perfil carac- tre 1 y 3 mm de dimetro, de bordes
terstico aunque no patognomnico con bien definidos que, de forma uniforme
un centro hipodenso y un anillo peri- y homognea, ocupan en general todos
frico que capta contraste(12). Si se pro- los campos pulmonares. La TACAR pue-
ducen diseminaciones linfohematge- de ayudar a detectarlo en fases ms ini-
nas al vrtice pulmonar a veces son vi- ciales. En fases muy tardas los ndulos
sibles, constituyendo el foco de Simon. pueden tener una cierta tendencia a
Puede evolucionar hasta producirse una coalescer con un patrn en tormenta
resolucin completa o quedar una le- de nieve (Fig. 2).
sin cicatricial. Tanto infiltrado como Patrn pleural. El derrame pleural tu-
adenopata tienen una marcada ten- berculoso no complicado no tiene nin-
dencia a calcificarse con el tiempo. Por guna caracterstica radiolgica que los
el contrario, si el proceso no se contro- distinga de los de otro origen. Es habi-
la, tiende a extenderse y cavitarse, dan- tualmente unilateral y muestra una cla-
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plicacin rara en nuestro medio que

puede dar lugar a un fibrotrax que sue-
le calcificarse. En fases avanzadas la apa-
ricin de aire o de un nivel hidroareo
en la cavidad pleural debe hacernos
pensar en dos complicaciones tardas:
fstula pleurocutnea o fstula bronco-
pleural.
Patrn traqueobronquial. Es caracte-
rstica la ausencia de signos radiolgi-
cos en la Rx simple de trax, al menos
en fases iniciales. Posteriormente po-
demos encontrar imgenes de atelec-
tasias, estenosis bronquiales y dilata-
ciones post-estenticas (bronquiectasias
FIGURA 1. Radiologa de una TB pulmonar bi- centrales). Con el TACAR se pueden
lateral. Reduccin de volumen del lbulo su- observar las lesiones de forma ms pre-
perior derecho con traccin del mediastino,
coz.
tractos fibrosos y cavitaciones. El estudio de-
mostr tuberculosis activa.
DIAGNSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
Diagnstico de infeccin
El mtodo ms extendido para el diag-
nstico de la infeccin latente por tuber-
culosis es el test cutneo de la tuberculina,
empleado desde 1930. Existen otros, ms
novedosos, ex-vivo, como la deteccin de in-
terfern gamma (IGRA: interpheron gam-
ma release assays), en desarrollo.
El test cutneo de la tuberculina debe
realizarse en personas que presentan un
alto riesgo de desarrollar la enfermedad y
que por lo tanto se van a beneficiar del tra-
tamiento (Tabla 1). Los programas de de-
teccin en la poblacin general no son ti-
FIGURA 2. Patrn miliar. Pequeos microm- les por el nmero elevado de falsos positi-
dulos de 1 a 3 mm distribuidos difusamente en vos. La inyeccin intradrmica de PPD (pu-
ambos campos pulmonares. rified protein derivative), mediante la tcnica
de Mantoux (Fig. 3), provoca una respuesta
inmunitaria tarda mediada por linfocitos
ra tendencia a organizarse y locularse. T que da lugar a una reaccin inflamatoria
En el TAC es caracterstico observar un local a las 48- 72 horas. Se mide el dime-
engrosamiento uniforme de contornos tro transverso de la induracin, no del eri-
lisos de ambas pleuras, con densidad au- tema, y se expresa en mm. El 75-95% de los
mentada por el contraste y a veces se pacientes con una tuberculosis activa tiene
identifican los tabiques de fibrina. un PPD positivo. Hay numerosas situacio-
El empiema tuberculoso es una com- nes que pueden dar lecturas falsamente ne-
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Tuberculosis 199
TABLA 1. Indicaciones para la realizacin de test de la tuberculina anual: poblacin de alto riesgo.
Infeccin por HIV
Contactos posibles con casos de tuberculosis activos, incluye personal de riesgo como
sanitarios, guardas de prisiones, personal de laboratorio
Presencia de una condicin mdica que aumenta el riesgo de padecer la enfermedad
como silicosis, diabetes, tratamientos prolongados con esteroides u otros
inmunosupresores, enfermedades hematolgicas neoplsicas, insuficiencia renal avanzada,
enolismo, gastrectoma, bypass yeyuno-ileal, trasplante de rgano slido, malnutricin,
cncer de cabeza y cuello
Miembro de poblacin social de riesgo, como adictos a drogas va parenteral y vagabundos
Residentes en instituciones cerradas, como centros geritricos y psiquitricos
respuesta inmunitaria ha perdido intensi-

dad. Si se realiza el test de forma adecua-
da, es decir en la poblacin de riesgo, y este
es negativo se debe repetir a las 3 semanas
para descartar este fenmeno y no consi-
derar errneamente estos casos como se-
roconvertidores recientes en el anlisis de
seguimiento anual(14).
Nuevos mtodos diagnsticos

FIGURA 3. Tcnica de Mantoux. Las clulas T de individuos infectados
por M. tuberculosis producen interfern gam-
ma (IF ) si se unen a un antgeno mico-
bacteriano. Los mtodos de deteccin IGRA
gativas y que se enumeran en la tabla 2. El (IFN- release assays), Quantiferon Gold y T-
resultado se considera positivo si la medi- Spot.TB, cuantifican estos niveles. La sen-
cin es: sibilidad y especificidad de esta tcnica va-
5 mm de dimetro en pacientes de ran segn los estudios, que son en general
alto riesgo para desarrollar la enfer- limitados por su pequeo tamao muestral,
medad como HIV positivo, contacto re- su diseo no prospectivo (casos- controles)
ciente con enfermo bacilfero, inmu- y su aplicacin en pases de baja prevalen-
nosupresin; cia(15,16). No obstante, por su alta especifi-
10 mm si se trata de inmigrantes pro- cidad, es probable que esta tcnica sustitu-
cedentes de zonas endmicas, ADVP, re- ya a la PT para el diagnstico de la infeccin
sidentes y empleados de instituciones en situaciones de baja incidencia.
cerradas, personal de laboratorio, nios
menores de 4 aos de edad(13). DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD
En ocasiones se produce el denomina- El diagnstico de la enfermedad tu-
do fenmeno Booster: un falso negativo ini- berculosa debe ser precoz. La demora en
cial que se positiviza al repetir la prueba de el mismo supone un problema de salud p-
una a tres semanas despus. Se produce en blica, por el riesgo del contagio de otras
vacunados con BCG y en aquellos con una personas y la morbilidad y mortalidad de
infeccin latente de aos de evolucin (per- la enfermedad en s misma. Por este moti-
sonas mayores de 55-60 aos) en los que la vo, adems es una patologa de declaracin
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TABLA 2. Posibles causas de falsos negativos en cia de tuberculosis en esa poblacin. El pro-
la PT. ceso diagnstico se puede realizar en la ma-
Falsos negativos
yora de los casos de forma ambulatoria, re-
servando el ingreso hospitalario para aque-
Casos de anergia llos casos sospechosos que supongan un
- Infecciones vricas (sarampin, alto riesgo de contagio y/o con problemas
parotiditis,varicela, ...)
- Infecciones bacterianas (brucelosis,
sociales que puedan ocasionar prdidas en
lepra, tos ferina) el seguimiento. La radiografa de trax ha
- Vacunaciones con virus vivos demostrado ser una prueba de screening ade-
(sarampin, poliomielitis, ...) cuada en colectivos de alto riesgo para es-
- Deplecin proteica tudio de contactos y til en el estudio de
- Patologa de rganos linfoides: linfomas, pacientes sintomticos, ya que en el 80%
leucemias de los casos de tuberculosis existe afecta-
- SIDA
- Sarcoidosis
cin pulmonar. La presentacin tpica es la
- Neoplasias presencia de un infiltrado en lbulos su-
- Tratamientos inmunosupresores periores, sobre todo en los segmentos api-
- Recin nacidos y ancianos cal y posterior o en el segmento apical de
- Pacientes sometidos a gran estrs: los lbulos inferiores. La afectacin puede
ciruga, quemados ser unilateral o bilateral. Con frecuencia
Relacionados con el PPD existe cavitacin (Fig. 1). La inflamacin y
- Almacenamiento inadecuado: destruccin del parnquima dan lugar a
exposicin a la luz y/o temperatura tractos fibrosos que traccionan el hilio ip-
inadecuada silateral. Asimismo puede observarse cre-
- Caducidad cimiento de las adenopatas hiliares (com-
Relacionados con la lectura plejo clsico de Ghon). De cualquier for-
- Inexperiencia, equivocaciones (lectura ma, este patrn slo ayuda al diagnstico y
errnea) no traduce actividad de la enfermedad. Has-
Relacionados con la administracin ta en un tercio de los casos la presentacin
- Insuficiente cantidad administrada radiolgica es distinta a la descrita, pre-
- Permanencia prolongada en la sentndose en forma de ndulos pulmo-
jeringuilla nares (tuberculomas), derrames pleura-
- Inyeccin profunda les y otros(17). La tomografa axial compu-
- Inyeccin muy superficial con
formacin de vescula de paredes finas y terizada (TAC) no aporta informacin adi-
fcil rotura cional, salvo en los casos que requieran un
- Inyeccin muy prxima a un rea diagnstico diferencial ms exhaustivo. Si
inflamada o muy vascularizada la presentacin es en forma de ndulo pul-
monar puede ser til la realizacin de una
tomografa de emisin de positrones (PET)
para diferenciarlo de una neoplasia(18).
obligatoria. Cuando nos encontremos ante La prueba patrn de oro para el diag-
un cuadro clnico sospechoso debemos, en nstico de tuberculosis es el aislamiento mi-
primer lugar, establecer de forma cualita- crobiolgico del germen en muestras de
tiva el riesgo de enfermedad segn facto- fluidos o histolgicas. Para obtener un ren-
res personales como viajes recientes a zo- dimiento diagnstico ptimo se deben ana-
nas endmicas, contacto con un caso ba- lizar muestras vlidas. El examen del espu-
cilfero, inmunosupresin, antecedentes de to para identificar bacilos cido-alcohol re-
infeccin etc., y en funcin de la prevalen- sistentes permite establecer un diagnsti-
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Tuberculosis 201
co de presuncin en un paciente de alto nucletidos diana de la cepa que se quiere

riesgo, aunque existen falsos positivos con identificar (sobre todo til en la identifi-
otros, como micobacterias atpicas. Si no se cacin de resistencias a rifampicina que se
produce expectoracin espontnea se pue- presentan como mutaciones en un solo lo-
de inducir su produccin mediante la in- cus) o mediante estudios bioqumicos cl-
halacin de una solucin hipertnica. Las sicos. Se est investigando un mtodo r-
muestras de esputo se descontaminan y se pido de deteccin de resistencias basado
tien con auramina (que es un mtodo ms en la inoculacin directa de una muestra
sensible que el ya clsico de Ziehl- Neel- descontaminada de esputo en un medio de
sen)(19). El resultado se proporciona en un cultivo 7H9 (MODS: microscopic observation
plazo de 24 horas como un ndice cualita- drug susceptibility). Se considera positivo
tivo de cruces (de 1 a 4) segn la media de cuando se observan imgenes a modo de
microorganismos visibles por campo mi- cordel, aunque hay cepas de M. tuberculosis
croscpico. Se han hecho estudios para in- que no tienen ese aspecto de serpentina y
tentar establecer cul es el nmero de otras M. atpicas como el M. kansasii que,
muestras ptimo para un diagnstico efi- por el contrario, tambin pueden formar-
caz, llegando a la conclusin de que deben las. La existencia de falsos negativos y po-
ser idealmente tres muestras de al menos sitivos, respectivamente, an exige una com-
5 ml de volumen obtenidas con 8 horas de probacin posterior por mtodos clsi-
diferencia y al menos una de ellas a primera cos(23).
hora de la maana. La decisin de recoger
dos o tres muestras debe tomarse segn la Amplificacin gentica de ADN o ARN
probabilidad pretest de caso(20). Si no es po- Existen otros tests de diagnstico rpi-
sible obtener secreciones respiratorias por do de enfermedad tuberculosa como la am-
va no invasiva se realizar una broncosco- plificacin gentica de ADN que genera mi-
pia con un lavado bronco alveolar. En es- llones de copias de cido nucleico espec-
tudios realizados para comparar la eficacia fico del complejo M. tuberculosis y que nos
diagnstica de estos mtodos de obtencin dan resultados en 24-72 horas; cuando esta
de muestras no se observan diferencias sig- tcnica es aplicada a muestras con Ziehl po-
nificativas(21). La sensibilidad y el valor pre- sitivo la especificidad y sensibilidad son cer-
dictivo negativo aumentan con el cultivo canas al 100%. Pero su mayor coste y que
de la muestra en medio slido (Lowenstein- no evitan la realizacin posterior del estu-
Jensen o Middlebrok) que tarda unas 8 se- dio de resistencias en el cultivo hacen que
manas, o en medio lquido que es ms r- su uso no se haya extendido(24).
pido y puede detectar grmenes en 7 das El estudio anatomopatolgico de las
(BACTEC 460, ESP, MGIT...). El laborato- muestras de tejido, en un paciente con tu-
rio debe descartar siempre la posibilidad berculosis, muestra abundantes linfocitos
de contaminacin cruzada, para ello la y granulomas con centro necrtico o ca-
muestra en la que se ha observado el cre- seoso. Esta lesin suele traducir actividad
cimiento se compara con otras muestras de la enfermedad pero no es patognom-
procesadas el mismo da(22). Siempre se nica. Es necesario un cultivo positivo de
debe realizar adems un estudio de la sen- la muestra para asegurarlo.
sibilidad de la cepa mediante cromatogra- El estudio del aspirado gstrico se uti-
fa lquida de alta presin, estudios de bio- liza sobre todo en los nios por la dificul-
loga molecular con secuencias de DNA co- tad que existe de obtener una muestra res-
nocidas (molecular beacons) que emiten fluo- piratoria adecuada. Se debe obtener al me-
rescencia cuando se unen a la secuencia de nos despus de 9 horas desde la ltima in-
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gesta alimentaria y preferiblemente por la dosis farmacolgicas al peso. La dosis de E

maana(25). en el nio, especialmente en los menores de
5 aos, no debe superar los 20 mg/kg/da,
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD siendo la ms recomendable la de 15
TUBERCULOSA mg/kg/da. Asimismo, la OMS recomienda
El tratamiento correcto es la mejor me- una dosificacin diaria de H para los nios
dida de control de la TB(6). de 5 mg/kg de peso con un mximo de 300
mg/da(26,28).
TB en pacientes que no han sido tratados Se recomienda la utilizacin de los pre-
previamente (casos nuevos) parados farmacolgicos en combinacin
El rgimen teraputico recomendable fija, lo que facilita el cumplimiento tera-
de los casos iniciales en Espaa debe con- putico y previene el desarrollo de resis-
sistir en la utilizacin de una combinacin tencias al evitar la monoterapia en caso de
de frmacos antituberculosos de primera abandono. Actualmente disponemos de
lnea durante 6 meses, con 4 frmacos du- preparados que incluyen 4 frmacos
rante los dos primeros (isoniazida, rifam- (R,H,Z,E), 3 frmacos (R,H,Z) y 2 frma-
picina, piracinamida y etambutol) admi- cos (R,H), cuya dosificacin, en funcin
nistrados simultneamente y a dosis nica, del peso del paciente se muestra en la ta-
y 2 frmacos (isoniazida y rifampicina) du- bla 5.
rante los cuatro meses restantes(6,26,27): En aquellos pacientes en los que sospe-
2HRZE +4HR. No obstante, el mismo chemos un alto riesgo de abandono precoz
esquema sin etambutol puede seguir sien- del tratamiento, en funcin de sus carac-
do vlido en aquellas comunidades aut- tersticas personales o sociales, o dificulta-
nomas en las que la tasa de resistencia glo- des para adherirse al tratamiento (indi-
bal a isoniazida sea menor del 4%. Asimis- gentes, presos, toxicmanos, etc.), as como
mo, el etambutol puede eliminarse de la a aquellos con TB multirresistente y/o ex-
pauta teraputica cuando el antibiograma tremadamente resistente (MDR/XDR),
muestre sensibilidad a rifampicina e iso- debe desarrollarse una estrategia de trata-
niazida. miento directamente observado (TDO)(29).
Se entiende por caso inicial el paciente El fracaso del tratamiento, cuando la
que nunca ha sido tratado (caso nuevo) y pauta estndar no logra la negativizacin
el que ha recibido tratamiento previo, pero del cultivo tras 4 meses de tratamiento,
durante menos de un mes. puede indicar incumplimiento del mismo
Se debe tomar la medicacin en dosis o la presencia de resistencia antimicro-
nica por la maana y en ayunas y no in- biana. Estos casos deben ser valorados por
gerir nada hasta pasada media hora. Las do- expertos.
sis de los frmacos de primera lnea y prin-
cipales efectos secundarios de los mismos Seguimiento y control del tratamiento
se resumen en la tabla 3. El objetivo del seguimiento del trata-
En la tabla 4 se resumen los esquemas miento es controlar el cumplimiento de ste,
teraputicos recomendados en situaciones evaluar su eficacia, detectar posibles efectos
especiales y de intolerancia o resistencia a adversos y comprobar las curaciones.
los frmacos antituberculosos de primera Se debe establecer un nmero fijo de
lnea, cuya indicacin deber ser realizada visitas que ser necesario realizar, inclu-
por un especialista. En general, en los ni- yendo los controles oportunos que reco-
os, deben seguirse las mismas recomen- gern informacin clnica, analtica, bac-
daciones que para el adulto, ajustando las teriolgica y radiolgica (Tabla 6). Los pro-
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Tuberculosis 203
TABLA 3. Frmacos de primera lnea en el tratamiento de la TB.

Dosis intermitente Efectos
Frmaco Dosis diaria Dosis mxima (2 veces/semana) sedundarios
H 5 mg/kg 300 mg 15 mg/kg Hepatitis, neuropata perifrica
R 10 mg/kg 600 mg 10 mg/kg Hepatitis, rash febril,
inductor enzimtico
Z 25-30 mg/kg 2 mg 50-70 mg/kg Hepatotoxicidad, aumento uricemia
E 15-25 mg/kg 1,5 mg 50 mg/kg Neuritis ptica, rash
S 15 mg/kg 1 mg 20-25 mg/kg Ototoxicidad, nefrotoxicidad
H: isoniazida; R: ritampicina; Z: piracinamida; E: eztambutol; S: estreptonicna
TABLA 4. Esquemas teraputicos recomendados.

Caso nuevo con cultivo positivo* 2 HRZE/4 HR
Situaciones especiales (gota, hepatopata, embarazo) 2 HRE/7 HR
Intolerancia o resistencia a H 2 RZE/7-10 RE
Intolerancia o resistencia a R 2 HZE(S)/16 HE
Intolerancia o resistencia a Z 2 HRE/7 HR
VIH y SIDA 2 HRZ/4-7 HR
Fracasos, recidivas, retratamientos, multirresisrencias Consultar expertos
*La pauta estndar es de 2 meses de isoniazida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de
continuacin consistir en 4 meses de H y R: 2HRZE + 4HR. El mismo esquema sin E sigue siendo vlido en Espaa
en aquellas CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%.
TABLA 5. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinacin fija: nmero de

pastillas, segn el peso del paciente y el preparado.
Peso Peso
(kg) Rifater (kg) Rimcure Rimstar
(R 120 + H 50 + Z 300) (R 150 + H 75 + Z 400) (R 150 + H 75 + Z 400 + E 275)
Envase de 100 Envase de 100 Envase de 60
comprimidos comprimidos comprimidos
< 40 3 38-54 3 3
40-49 4 55-70 4 4
50-64 5 > 70 5 5
> 64 6
Fase de continuacin: 4 meses
Peso Rifinah Rimactazid Tisobrif
(kg) (R 300 + H 150) (R 300 + H 150) (R 600 + H 300)
Envase de 60 comprimidos Envase de 60 comprimidos Envase de 30 sobres
50-90 2 2 1
E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z: piracinamida.
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TABLA 6. Controles durante el tratamiento ms de un mes. Al poner en marcha un re-

antituberculoso. tratamiento, tendremos en cuenta como as-
Inicio
pecto ms problemtico la posible selec-
Rx trax cin de resistencias que se hayan podido
Hemograma. Bioqumica general y originar. Todos estos casos deben ser tra-
heptica. VIH tados y controlados por profesionales ex-
Estudio microbiolgico pertos de referencia en TB. Nos plantea-
Informacin. Estudio de contactos remos un retratamiento en tres situaciones:
20-30 das Recidiva: reaparicin del cuadro clni-
Bioqumica general y heptica co y de cultivos positivos (ms de uno)
Informacin, control clnico y en un paciente aparentemente curado.
adherencia al tratamiento Puede ser temprana (antes de 24 me-
2 mes ses) o tarda. Ocurre hasta en el 3% de
Control analtico si alteraciones previas pacientes tratados y se debe a la pobla-
Estudio microbiolgico cin bacilar latente. Si la pauta previa
Informacin, control clnico y fue correcta y bien cumplimentada, se
adherencia al tratamiento reinstaurar durante 9-12 meses. Si esa
4 mes pauta fue incorrecta o con cumpli-
Estudio microbiolgico miento irregular, se requiere un retra-
Informacin, control clnico y tamiento.
adherencia al tratamiento Fracaso teraputico: ocurre cuando se
6-9 mes mantienen al menos dos cultivos posi-
Rx trax tivos a partir del cuarto mes de terapia
Alta o cuando reaparecen dos nuevos culti-
vos positivos tras una negativizacin tem-
9-12 mes
poral. Suele deberse a bacilos en cre-
Valoracin individual
cimiento continuo. Indica una resis-
tencia adquirida a los frmacos usados,
exigiendo un verdadero retratamiento.
fesionales sanitarios y los servicios de salud Abandono de tratamiento: situacin en
pblica debern vigilar la asistencia de los que el enfermo deja de tomar la medi-
pacientes a todas las visitas programadas. cacin durante ms de un mes. La me-
Se debera elaborar un protocolo que re- dicacin es abandonada de forma total
coja la base legal para la puesta en marcha o parcial. En el primer caso, la situacin
de medidas especiales en salud pblica en es similar a una recidiva, con probable
aquellos casos en que el paciente no acep- persistencia de la sensibilidad a los fr-
te realizar el tratamiento. macos usados; en la figura 4 se refleja
Es importante recoger el resultado al fi- cmo solventar el abandono total de la
nal del tratamiento de acuerdo con las ca- medicacin, segn el perodo de tiem-
tegoras recogidas por los organismos in- po de abandono. En el segundo caso,
ternacionales y que figuran en la Red In- el paciente se comporta como un fra-
ternacional de Vigilancia Epidemiolgica. caso teraputico, con probable resis-
tencia a los frmacos tomados.
Retratamiento Dada su complejidad, siempre que di-
Se denomina retratamiento de la TB a seemos un retratamiento deberemos ma-
la instauracin de una pauta teraputica en nejar con rigor y conocimiento una serie
un paciente ya tratado previamente durante de conceptos bsicos:
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Tuberculosis 205
Interrupcin del tratamiento en fase inicial
S No
< 14 das > 14 das Porcentaje de tratamiento realizado
Continuar Reiniciar tratamiento < 80% > 80%

tratamiento desde el principio
Duracin interrupcin Acabar tratamiento
< 3 meses > 3 meses
Continuar tratamiento Reiniciar tratamiento con cuatro frmacos
FIGURA 4. Actitud ante el abandono de la medicacin.
a. La resistencia adquirida por M. tuber- TB multirresistente

culosis es definitiva e irreversible. La TB multirresistente (TB-MR) es
b. Debe ser realizado por profesionales aqulla en que el bacilo es resistente, al me-
con experiencia en el tema. nos, a H y R, lo que complica enormemente
c. A la espera del estudio de sensibilida- su manejo al no poder utilizar los dos fr-
des, es fundamental realizar una con- macos fundamentales. La prevalencia glo-
cienzuda anamnesis. bal de TB-MR en Europa es inferior al 2%,
d. Debemos asociar un mnimo de tres fr- aunque en algunas reas (Estonia, Letonia)
macos no usados o sin posibles resis- supera ampliamente el 10%. Afortunada-
tencias, utilizando el mximo nmero mente, en Espaa la TB-MR no excede del
posible de frmacos bactericidas. 1% del total de casos de TB, aunque estas
e. Intentaremos incluir un aminogluc- cifras tienden a aumentar debido a fen-
sido. menos tan conocidos como la globalizacin
f. Nunca asociaremos un nico frmaco y la inmigracin(29).
a una pauta que se ha demostrado ine- Existen algunas circunstancias que nos
ficaz. harn extremar las sospechas de encontrar-
g. No hay posibilidades de pautas cortas; nos ante una TB-MR. Entre ellas, incluimos
despus de negativizar el esputo, com- los tratamientos antituberculosos previos
pletaremos 12-24 meses de tratamiento (con mucho, el factor ms relevante), el con-
con los frmacos ms potentes y menos tacto con otros casos de TB-MR, la perte-
txicos. nencia a colectivos de alto riesgo (VIH, ADVP,
h. Es indispensable mentalizar al pacien- etc.), la mala respuesta teraputica, los viajes
te del estricto cumplimiento de la pau- previos a pases de alta prevalencia de TB-
ta prescrita. MR y las lesiones ampliamente cavitadas.
i. Llevaremos a cabo una estricta y fre- En estos pacientes es bsico contar con
cuente supervisin del caso(28). un diagnstico rpido y un completo es-
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tudio de sensibilidades; para ello nos sern Otras indicaciones de tratamiento de la

de mucha ayuda las nuevas tcnicas de cul- infeccin tuberculosa incluyen las situa-
tivo y las recientes aportaciones de la bio- ciones siguientes:
loga molecular. Pacientes infectados que vayan a recibir
La eleccin de una pauta teraputica frmacos contra el factor de necrosis tu-
eficaz que consiga la curacin de estos en- moral.
fermos se convierte en un verdadero reto Candidatos a trasplante.
para el mdico, ya que habitualmente no Infectados que reciben corticoides a do-
puede contar con ningn frmaco de pri- sis altas de forma prolongada.
mera lnea. Por ello, deber estar familia- En el caso de que en un estudio de con-
rizado con una variada y heterognea lis- tactos haya personas con prueba de tuber-
ta de sustancias con las que trataremos es- culina negativa se repetir sta a las 8-12 se-
tos casos. Esta lista incluye aminoglucsi- manas y se indicar tratamiento si hay con-
dos (amikacina, capreomicina, kanamici- versin tuberculnica.
na), etionamida y protionamida, cicloseri- Asimismo, la quimioprofilaxis primaria
na, quinolonas (ofloxacino, moxifloxaci- (tratamiento de personas no infectadas en
no, levfloxacino), rifamicinas (rifabutina, contacto con pacientes bacilferos) puede
rifapentina), linezolid, clofazimina, PAS, estar indicada:
tioacetazona, macrlidos, IFN-gamma y Nios menores de 5 aos (D).
amoxicilina-clavulnico. El diseo de la pau- Infeccin por VIH (D).
ta, su duracin y sus eventuales modifica- Nios y adolescentes (valoracin indi-
ciones deber ser individualizado, inte- vidual). Adultos jvenes (D).
grando toda la informacin que logremos Inmunodeprimidos.
obtener. El manejo de la TB-MR siempre En cuanto al rgimen teraputico, el
debe ser realizado por expertos. tratamiento con isoniazida ha demostrado
su efectividad cuando se utiliza durante 6
TRATAMIENTO DE INFECCIN meses. Aunque no est definida la duracin
TUBERCULOSA del tratamiento con isoniazida en la coin-
El tratamiento de la infeccin implica feccin por VIH, la recomendacin habi-
necesariamente que se haya descartado en- tual en estos casos es prolongar el trata-
fermedad tuberculosa (clnica, radiologa miento de 6 a 9 meses.
y microbiologa). Otro rgimen que se ha mostrado efi-
El estudio de la infeccin ha de reali- caz es el de isoniazida y rifampicina durante
zarse con vistas a iniciar tratamiento en los tres meses, con una eficacia similar a la iso-
casos en que mejor se ha demostrado su niazida en monoterapia y mejor cumpli-
efectividad real. Las personas infectadas en miento.
las que est comprobado un mayor bene- Si existe resistencia a isoniazida, una al-
ficio del tratamiento de la infeccin (evi- ternativa es la utilizacin de rifampicina du-
dencia A) son: rante 4 meses(30).
Las que presentan infeccin reciente
(contactos infectados, conversin tu- ESTUDIO DE CONTACTOS
berculnica en los ltimos dos aos). Y CONVIVIENTES
Coinfectados por el virus de inmuno- Se debe realizar el estudio de los con-
deficiencia humana. tactos y los convivientes siempre que se diag-
Sujetos con lesiones radiolgicas de tu- nostique un caso de tuberculosis pulmonar.
berculosis inactiva que no han recibido Con un correcto estudio de contactos se
tratamiento previo. persigue:
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Tuberculosis 207
1. Diagnosticar a enfermos o infectados

secundarios.
2. Tratar precozmente a los enfermos y a
los infectados.
3. Reconstruir la cadena epidemiolgica.
Se considera contacto a toda persona
prxima al caso (familiares, compaeros
laborales, amigos ntimos, etc.) que haya
compartido de manera habitual y por un
espacio de tiempo prolongado (ms de 4-
6 horas) el aire con el enfermo tuberculo-
so(31).
FIGURA 5. Clasificacin de los contactos segn
Estudio convencional de contactos segn el esquema de los crculos concntricos.
esquema de crculos concntricos
Se inicia con los contactos de mayor
riesgo, los ms cercanos al caso fuente (1er
crculo), y se contina ampliando el es- TUBERCULOSIS E INMIGRACIN
tudio hasta que se encuentra una preva- Los factores que ms han contribuido
lencia de infeccin similar a la prevista al aumento de la tuberculosis en el mun-
para la poblacin general, considerando do han sido: el incremento de la pobreza
tanto el ncleo familiar como el mbito y de la desigualdad econmica, la epide-
laboral y el de las relaciones sociales (Fig. mia del VIH, la mala o nula aplicacin de
5). programas de control de la tuberculosis y
Se solicitar radiografa de trax en los el incremento demogrfico. En la actuali-
casos siguientes: a) PPD significativo (ma- dad se ha aadido un nuevo factor, a los
yor o igual a 5 mm, por lo general) en la ya mencionados, en los pases ms desa-
primera o segunda prueba; b) VIH o in- rrollados; la mayor y ms rpida facilidad
munodeprimidos con test cutneos nega- en los medios de transporte ha condicio-
tivos; y c) contacto con sospecha de enfer- nado un mayor movimiento migratorio
medad tuberculosa. desde los pases pobres a los ms ricos lo
En caso de contactos en centros esco- que ha condicionado la inmigracin ma-
lares se debe realizar el estudio segn la si- siva desde los pases con alta endemia tu-
guiente pauta: berculosa a los pases ms ricos, en los l-
1. Si el enfermo es un nio, a todos los timos aos.
compaeros de clase y a todos sus pro- Espaa presenta las mayores tasas de
fesores. incidencia (5 veces ms) de tuberculosis
2. Si el enfermo es un profesor, a todos los de la Unin Europea y del conjunto de los
profesores y a todos los nios a los que pases occidentales. Mientras que en los
imparta clase (una o varias aulas). pases occidentales se declaran 5 por cada
En contactos infectados por el VIH, si 100.00 habitantes, en Espaa se declaran
el caso fuente es bacilfero, se descartar 25 casos por cada 100.000 habitantes; aun-
enfermedad tuberculosa activa y a conti- que en comunidades como Ceuta, Melilla,
nuacin se realizar tratamiento de la po- Galicia, Baleares, Castilla y Len, Murcia,
sible infeccin tuberculosa ya que la prue- Cantabria, Asturias, Pas Vasco, Aragn y
ba de la tuberculina puede ser no valora- Catalua, las tasas suelen superar los 25 ca-
ble (Fig. 6). sos por 100.000 habitantes.
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*En el caso de contacto ntimo puede realizarse una radiografa de trax, independientemente del tamao del Mantoux.
FIGURA 6. Diagrama del estudio de contactos.
Los inmigrantes presentan una preva- son entre los propios inmigrantes, por un
lencia de infeccin superior a la poblacin lado, y entre la poblacin autctona, por
autctona y, aunque en el momento de su otro. En el caso de los inmigrantes, una
llegada presentan pocos casos de tubercu- gran parte de su patologa va a depender
losis (las restrictivas leyes de inmigracin de la situacin socioeconmica, tanto en el
hacen que la poblacin que se decide a emi- pas de origen como en el de acogida.
grar sea la ms fuerte y sana de estos pa- Las siguientes intervenciones, efectua-
ses), la mayora acaban presentando esta en- das para el control de la tuberculosis en una
fermedad en los primeros 5 aos desde su comunidad, han demostrado un claro im-
llegada. Probablemente relacionado con las pacto en la disminucin de la endemia: a)
condiciones de debilitamiento a que se so- mejora de las condiciones socioeconmi-
mete esta poblacin en el pas de acogida cas, y b) aplicacin de tratamientos efica-
(hacinamiento, explotacin o desnutricin). ces, que dan lugar a unas elevadas tasas de
Debido a la escasa evidencia que hay, curacin. Tanto la quimioprofilaxis como
parece descartar que exista una importan- la vacunacin masiva a recin nacidos han
te transmisin de tuberculosis de la pobla- tenido un escaso o nulo impacto.
cin inmigrante a la poblacin autctona, Se han realizado varios estudios de pre-
y que las vas de transmisin preferentes valencia de infeccin tuberculosa en po-
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Tuberculosis 209
blacin inmigrante en Espaa. Los resul- niacida. En los ltimos aos Ecuador se est
tados obtenidos van desde un 79% en El convirtiendo en el pas de procedencia de
Ejido (Almera), hasta un 4,8% en Las Pal- la mayor parte de los inmigrantes que re-
mas (34%, Barcelona, 36%, Comunidad de siden en Espaa, en detrimento de Ma-
Madrid, 18% en Alicante, 41%, Navarra), rruecos y tiene unas tasas de resistencia a
siendo la media de los diferentes estudios varios frmacos (multidrogorresistencia-
de 30 casos por 100 inmigrantes. Esta va- TBMDR) del 6,6%. En un estudio realiza-
riabilidad entre las distintos estudios pare- do en la provincia de Castelln, se ha de-
ce que podran explicarse no por el origen tectado una tasa total de resistencia del 5%.
de los inmigrantes, sino que ms bien po- Entre los pacientes espaoles, las resisten-
dra atribuirse a su edad y, sobre todo, al cias totales han sido del 3,7% y entre los pa-
tiempo de estancia en Espaa y a sus con- cientes extranjeros, del 13,1%. En casos de
diciones socioeconmicas(32,33). nuevo diagnstico se ha encontrado un
La tuberculosis en poblacin inmigrante 3,2% de resistencias en espaoles y un
presenta una serie de caractersticas espe- 13,9% en extranjeros; en casos de pacien-
ciales como el hecho de que suele ir acom- tes con tratamiento previo, un 6,7% en es-
paada de una mayor tasa de resistencia an- paoles y ninguno en inmigrantes(34).
tibitica y la mayor asociacin a otros fac- El 71,9% de las cepas con resistencia la
tores de riesgo. La enfermedad tuberculo- tienen a un solo frmaco; el 18,7%, a 2 fr-
sa es poco frecuente en el momento de la macos, y el 9,4%, a ms de 2 frmacos. Los
llegada de los inmigrantes, pero su desa- casos multirresistentes han supuesto un
rrollo se produce en los primeros 5 aos de 9,4% de las resistencias y, con relacin al
residencia del inmigrante en el pas de aco- total de la poblacin estudiada, el 0,5%. Y
gida, con una mayor frecuencia del diag- de todas las variables analizadas, la nica
nstico de tuberculosis en torno a los 2-3 relacionada con la aparicin de resistencias
aos de su llegada. En este intervalo influ- ha sido la nacionalidad extranjera (odds ra-
yen mltiples factores, como la edad (ms tio [OR] = 3,87; p < 0,001). Por esto parece ra-
corto en menores de 25 aos), el continente zonable, al menos hasta conocer la sensibilidad
de origen (menor en europeos y america- exacta de la cepa de M. tuberculosis, el empleo
nos) o el mbito del estudio (ms corto en inicial de cuatro frmacos antituberculosos, en
instituciones). Los inmigrantes se infectan lugar de tres.
aos antes en su pas de origen y las situa- Los trabajos actuales han demostrado
ciones de debilitamiento a las que se ven que la posibilidad de transmisin de tu-
sometidos (por ej., hacinamiento, desnu- berculosis de los inmigrantes a la poblacin
tricin, explotacin) les hacen desarrollar autctona es escasa. De la misma manera,
tuberculosis por reactivacin endgena de la infeccin de un inmigrante por una per-
esos bacilos adquiridos tiempo atrs34. Las sona autctona del pas de acogida es muy
resistencias antibiticas de M. tuberculosis en escasa.
los inmigrantes no tratados previamente,
son bastante superiores a la de Espaa, en CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
la gran mayora de los pases que aportan EN LOS INMIGRANTES
un mayor nmero de poblacin inmigran- Las medidas que debemos adoptar para
te, como Ecuador, Marruecos, Colombia, el control de la tuberculosis en los inmi-
China o Per. El pas de origen del inmigrantes son:
grante es el factor que ms influye en la pro- La mejor medida para el control de la
babilidad de presentar cepas resistentes a TB en cualquier comunidad es el diag-
los frmacos habituales, sobre todo a la iso- nstico temprano y el tratamiento pre-
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coz de los casos, hasta conseguir su cu- La situacin de irregularidad legal, que
racin. se asocia a desconfianza ante los orga-
La localizacin de los infectados con nismos sanitarios oficiales.
riesgo alto de tener tuberculosis para
poder ofrecerles quimioprofilaxis co- Infeccin tuberculosa y quimioprofilaxis
rrecta. en los inmigrantes
Iniciar quimioprofilaxis en grupos de Para indicar la quimioprofilaxis secun-
riesgo alto y en los casos en que se de- daria en esta poblacin hemos de tener en
muestre una infeccin reciente (lti- cuenta algunas variables: fiabilidad del diag-
mos 2 aos); en los coinfectados por M. nstico de infeccin, elevado riesgo de evo-
tuberculosis y VIH se debe recomendar y lucin hacia la enfermedad del paciente,
asegurar su cumplimiento. eficacia de la pauta teraputica empleada
Otras medidas: y su toxicidad, as como cumplimiento de
- Identificacin de los sospechosos de estas pautas por parte de la poblacin in-
tener tuberculosis (por ej., pacien- migrante. En la actualidad, el diagnstico
tes con tos y/o expectoracin pro- de la infeccin tuberculosa latente (ITL)
longada). se basa en dos datos complementarios: la
- Realizacin de pruebas especficas demostracin de que no hay enfermedad
(baciloscopia, radiografa de trax, tuberculosa (ausencia de clnica, radiogra-
cultivo y otros) para confirmar el fa normal y baciloscopia negativa) y la
diagnstico, prueba tuberculnica, mediante la tcnica
- Tratamiento y curacin de los casos. de Mantoux.
Segn los datos actuales, estara justifi-
Diagnstico precoz de la enfermedad cado intervenir mediante quimioprofilaxis
tuberculosa en inmigrantes en conversores recientes, en nios meno-
Para un diagnstico temprano (en ca- res de 5 aos con un Mantoux de ms de
sos sospechosos), la tcnica ms recomen- 10 mm, en personas de entre 16 y 35 aos
dada es una radiografa de trax, que per- con un Mantoux de ms de 15 mm.
mite sospechar tanto lesiones indicativas de Considerando de forma conjunta las
actividad como imgenes residuales. Com- ventajas e inconvenientes analizados, se pue-
plementndose con la baciloscopia de es- de concluir que no estn justificadas la bs-
puto para la deteccin de casos activos. queda de infectados ni la quimioprofilaxis
en los inmigrantes que no presentan sn-
Cumplimiento teraputico tomas ni tienen otro factor de riesgo de te-
Similar a la poblacin autctona, uno ner tuberculosis. En estos inmigrantes la
de los grandes problemas a los que nos en- actitud debe ser similar a la adoptada ante
frentamos a la hora del tratamiento de la la poblacin autctona.
tuberculosis es el incumplimiento tera-
putico. En los pacientes inmigrantes pre- Conclusiones
sentan adems unas caractersticas propias La prevalencia de la infeccin tubercu-
que facilitan el incumplimiento teraputi- losa es mayor en los inmigrantes que en
co. stas son: la poblacin espaola, sobre todo en los
Barrera idiomtica. subsaharianos.
Las diferencias culturales. El desarrollo de enfermedad tubercu-
Baja percepcin de enfermedad. losa en los inmigrantes tiene lugar prefe-
Gran movilidad geogrfica, con escaso rentemente en los primeros 5 aos de su
arraigo social. estancia en el pas de acogida.
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Tuberculosis 211
Las tasas de resistencia a los frmacos an- 7. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de

tituberculosos son superiores a las de nues- Madrid. N 5, Vol 12., 2006.
tro medio, por lo que se recomienda el uso 8. Vidal Pla R. Tuberculosis y micobacteriosis.
de cuatro frmacos para su tratamiento has- En: Martn Escribano P, Seisdedos Ramos G
y Sanchs Alds J (eds). Medicina respiratoria
ta conocer los resultados del antibiograma. 2 edicin. Grupo Aula Mdica S.L 2006: 899-
Las precarias condiciones de vida de los 923.
inmigrantes en el pas de acogida, unidas 9. Caminero Luna JA, Casal Romn M, Ausina
a una mayor prevalencia de esta infeccin, Ruiz V, Pina Gutirrez JM, Sauret Valet J. Diag-
aumentan el riesgo de reactivacin y de nstico de la tuberculosis. Arch Bronconeu-
reinfeccin exgena. mol 1996; 32: 85-99.
La transmisin de la tuberculosis a la 10. Domnguez del Valle F, Fernndez B, Prez de
poblacin autctona es escasa; es ms fre- las Casas M, Marn B, Bermejo C. Clnica y ra-
cuente la transmisin entre los propios in- diologa de la tuberculosis torcica. An Sist Sa-
nit Navar. 2007; 30(2): 33-48.
migrantes o a la poblacin con unas con-
11. Van Dyck P, Vanhenacker FM, Van den Bran-
diciones socioeconmicas similares.
de P, De Schepper AM. Imaging of pulmonary
La mejor y ms avalada poltica de con- tuberculosis. Eur J Radiol 2003; 13: 1771-85.
trol de la tuberculosis en inmigrantes con- 12. Andreu J, Cceres J, Pallisa E, Martnez-Ro-
siste en el diagnstico temprano y trata- drguez M. Radiological manifestations of pul-
miento precoz de los casos de enfermedad monary tuberculosis. Eur J Radiol 2004; 51(2):
tuberculosa. 139-49.
Las medidas de control que deben apli- 13. 1.Lee E, Holzman RS. Evolution and current
carse en los inmigrantes tienen que ser las use of the tuberculin test. Clin Infect Dis 2002;
recomendadas para la poblacin autcto- 34: 365-70.
na, ya que ser inmigrante, por s solo, no 14. Menzies D. interpretation of repeated tuber-
constituye un factor de riesgo de tener en- culin tests. Boosting, conversion and reversion.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 15-21.
fermedad tuberculosa.
15. Pai M, Menzies D. Interferon gamma release
assays: what is their role in the diagnosis of ac-
BIBLIOGRAFA tive tuberculosis? Clin Infect Dis 2007; 44: 74-
1. WHO. Report 2004. Global tuberculosis con- 7.
trol. Survillance, Planning, Financing. WHO
edit. Ginebra 2004. 16. Lee JY, Choi HJ, Park IN, Hong SB, Oh YM,
Lim CM, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim DS, Kim
2. Farga V. Tuberculosis. Historia Natural de la WD, Shim TS. Comparison of two commercial
Tuberculosis. Ed. Mediterrneo (2 ed). 1992; interferon-gamma assays for diagnosing My-
I: 17-26. cobacterium tuberculosis infection. Eur Res-
3. Jos A. Caminero Luna. Gua de la Tubercu- pir J 2006; 28: 24-30.
losis para mdicos especialistas. Unin Inter- 17. Burril J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine
nacional Contra la Tuberculosis y las Enfer- AL, Misra RR. Tuberculosis: a radiologic re-
medades Respiratorias (UICTER). Pars. 2003. view. Radiographics 2007; 27: 1255-73.
4. Raviglione MC, OBrien RJ. Tuberculosis. En: 18. Hara T, Kosaka N, Suzuki T, Kudo K, Mino H.
Harrison: Principios de Medicina Interna (17 Uptake rates of 18Ffluorodeoxyglucose and
Ed.). McGraw Hill Editores. 2008; (vol.1); 158: 11C-choline in lung cancer and pulmonary tu-
1006-20. berculosis: a positron emission tomography
5. WHO. Report 2007. Tuberculosis: nota des- study. Chest 2003; 124: 893-901.
criptiva n 104. www. who. int/mediacen- 19. Steingart KR, Henry M, Ramsay A, Cunning-
tre/factsheets/fs104/es/print.html. Ginebra, ham J, Urbanczik R, Perkins MD, Abdel Aziz
2007. M, Pai M. Fluorescence versus conventional
6. Plan para la Prevencin y Control de la Tu- sputum smear microscopy for tuberculosis: a
berculosis en Espaa. Ministerio de Sanidad y systematic review. Lancet Infect Dis 2006; 6:
Consumo 2007. www.msc.es. 570-581.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 212
20. Rieder HL, Chiang CY, Rusen ID. A method to dal R. Normativa SEPAR: diagnstico y trata-
determine the utility of the third diagnostic and miento de la tuberculosis. En: Recomenda-
the second follow-up sputum smear examina- ciones SEPAR. Elsevier Espaa, S.L. Barcelo-
tions to diagnose tuberculosis cases and failu- na, 2008. (http://www.separ.es).
res. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 384-91. 28. American Thoracic Society/Centers for Di-
21. Conde MB, Soares SL, Mello FC, Rezende VM, sease Control and Prevention/Infectious Di-
Almeida LL, Reingold AL, Daley CL, Kitski AL. seases Society of America. Controlling tuber-
Comparison of sputum induction with fibe- culosis in the United States. Am J Respir Crit
roptic bronchoscopy in the diagnosis of tu- Care. 2005; 172: 1169-227.
berculosis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 29. WHO. The global MDR-TB and XDR-TB. Res-
162: 2238-40. ponse plan (2007-2008). Geneva: WHO; 2007.
22. Dunlap NE, Harris RH, Benjamin WH, Har- Disponible en : http://www.who.int/tb/pu-
den JW, Hafner D. Laboratory contamination blications/2007/global_response_plan.pdf
of mycobacterium tuberculosis cultures. Am J 30. Gallardo Carrasco J, Redondo Snchez J, Gar-
Respir Crit Care Med 1995; 152: 1702-4. ca Prez J, Ramos Martos A, Ricote Belinchon
23. Moore DA, Evans CA, Gilman RH, Caviedes M, Rodrguez Barrientos R, Gmez Garca M.
L, Coronel J, Vivar A, Snchez E, Piedo Y, Sa- Tuberculosis. Procedimientos en enfermeda-
ravia JC, Salazar C, Oberhelman R, Hollm- Del- des respiratorias (PROCEDER). Ars Mdica,
gado MG, La Chira D, Escombe AR, Friedlan 2008; 7-60.
JS. Microscopic-observation drug- susceptibi- 31. Grupo de Estudio de Contactos de la UITB.
lity assay for the diagnosis of TB. N Engl J Med Documento de Consenso sobre el estudio de
2006; 355: 1539-50. contactos en los pacientes tuberculosos. Med
24. Wiener RS, Della-LattaP, Schluger NW. Effect Clin (Barc) 1999; 112: 151-6.
of nucleic acid amplification for Mycobacte- 32. Sanz-Pelez O, Caminero-Luna JL, Prez-Are-
rium tuberculosis on clinical decision making llano JL. Tuberculosis e inmigracin en Espa-
in suspected extrapulmonary tuberculosis. a. Evidencias y controversias Med Clin (Barc)
Chest 2005; 128: 102-7. 2006; 126: 259-69.
25. Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hus- 33. Ramos JM, Gutirrez F. Situacin actual en Es-
sey G. Induced sputum versus gastric lavage paa. Influencia de la emigracin. Med Cln
for microbiological confirmation of pulonary (Barc) 2006; 126: 277-8.
tuberculosis in infants and young children: a
prospective study. Lancet 2005; 365: 130-4. 34. Ramos JM, Pastor C, Masa MM, Cascales E,
Royo G, Gutirrez-Rodero F. Examen de salud
26. International standards for tuberculosis care. en la poblacin inmigrante: prevalencia de in-
WHO, 2006. feccin tuberculosa latente, hepatitis B, he-
27. Ruiz Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Cami- patitis C, infeccin por el VIH y sfilis. Enferm
nero JA, Cayl J, Domnguez J, Garca JM, Vi- Infecc Microbiol Cln. 2003; 21: 540-2.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 213
Captulo 13 Infecciones respiratorias en el

paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo1, J. Aspa Marco1, P. Usetti Gil2,
C. Garca-Gallo2
1Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid.
2Servicio de Neumologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
RESUMEN un patrn temporal y es similar en los dis-

Las infecciones pulmonares cursan con tintos receptores de trasplante.
especial gravedad en los pacientes inmu- Las infecciones pulmonares en los re-
nosuprimidos, especialmente en aquellos ceptores de trasplante constituyen un reto
receptores de trasplante, ya sea de rgano diagnstico y teraputico para los clnicos.
slido (TOS), o hematopoytico de clulas Su pronstico puede mejorar con una ade-
madre (THCM); de hecho, este tipo de cuada valoracin clnica, el empleo esca-
complicaciones son una de las principales lonado de las tcnicas diagnsticas dispo-
causas de morbilidad y mortalidad en di- nibles y un tratamiento emprico eficaz.
chas poblaciones. En los ltimos aos, y gra-
cias al empleo universal de la profilaxis an- INTRODUCCIN
tibitica, la incidencia de complicaciones Las infecciones pulmonares cursan con
infecciosas ha disminuido significativa- especial gravedad en los pacientes inmu-
mente; no obstante, el pulmn sigue sien- nosuprimidos, bien como primera mani-
do su principal rgano diana. La neumo- festacin de su inmunodeficiencia, bien
na es especialmente frecuente en el tras- como complicacin de ella y dentro de esta
plante pulmonar por la denervacin bron- poblacin, este tipo de complicaciones co-
quial del injerto, la isquemia de la va a- bra especial relevancia entre los receptores
rea, la ausencia de drenaje linftico y la fre- de trasplantes, ya sea de rgano slido
cuente colonizacin de la va area, tanto (TOS) o hematopoytico de clulas madre
del donante como del receptor. En el tras- (THCM), en los que supone una de las
plante heptico las infecciones pulmona- principales causas de morbilidad y morta-
res son las segundas en frecuencia despus lidad.
de las intraabdominales, mientras que en La gran mayora (aproximadamente
el trasplante renal son menos frecuentes tres cuartas partes) de las complicaciones
por el menor trauma quirrgico y los ni- pulmonares son de etiologa infecciosa y
veles inferiores de inmunosupresin. El es- los motivos de esta especial vulnerabilidad
pectro de microorganismos causales sigue son varios: dficit en las defensas del hus-
213
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214 O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. Garca-Gallo
ped, gran cantidad de potenciales patge- entre la necesaria inhibicin de la respuesta

nos y la atenuacin de la respuesta clnica inmune que evita el rechazo del rgano
a la infeccin por la alteracin en la res- trasplantado y el riesgo potencial de infec-
puesta inflamatoria. El cuadro clnico que cin. La magnitud del problema de las in-
presentan es muy similar en todas las etio- fecciones pulmonares en este ltimo gru-
logas y se ha dado en llamar sndrome de po de pacientes es inmenso, dada su gran
neumonitis febril, constando fundamen- frecuencia y su alta morbimortalidad; se-
talmente de fiebre y alteraciones radiol- gn datos de la Organizacin Nacional de
gicas, adems de tos, disnea e hipoxemia. Trasplantes(1), en Espaa se realizaron 4.167
Antes de continuar, debemos concretar a THCM en 2003 y 3.629 TOS en 2004 (1.040
qu pacientes designamos como inmuno- trasplantes hepticos, 2.186 renales, 294
suprimidos, y son aquellos que se definen cardiacos, 7 cardio-pulmonares y 102 bi-
ms por la susceptibilidad a ciertas infec- pulmonares). En ellos, la aparicin de una
ciones que por la alteracin en algunos test complicacin pulmonar supone un obst-
concretos de laboratorio. En resumen, se- culo imprevisto que puede alterar negati-
ran los afectados por las siguientes situa- vamente la funcionalidad del rgano tras-
ciones: plantado y poner en peligro tanto la viabi-
Linfoma o leucemia. lidad de ste como la propia vida del pa-
Neoplasias sometidas a tratamientos in- ciente.
munosupresores. Los TOS y THCM emergieron en los
Trasplantes de rganos y su correspon- aos 60 como una nueva aproximacin te-
diente terapia inmunosupresora. raputica a la enfermedad humana y re-
Neutropenia (menos de 500 neutrfi- presentan uno de los hitos mdicos del si-
los/mm3). glo XX. Impulsados por los avances en la
Tratamientos con drogas inmunosu- inmunobiologa bsica y en los cuidados
presoras, incluidos los corticoides a al- clnicos, el TOS surge como el estndar de
tas dosis, administrados por cualquier cuidado para pacientes seleccionados con
causa. disfuncin orgnica severa vital, y el THCM
Pacientes infectados por el virus de la se ha convertido en una importante opcin
inmunodeficiencia humana (VIH). de tratamiento para pacientes con un am-
Defectos congnitos en la defensa in- plio espectro de trastornos hematolgicos
munitaria. (neoplsicos o no), genticos, autoinmu-
En este captulo no abordaremos, da- nes y tumores slidos. Aunque ofrecen am-
das sus especiales caractersticas, ni los de- pliar la supervivencia a muchos pacientes
fectos inmunitarios congnitos, ni la in- con condiciones que de otro modo seran
feccin por VIH, y nos centraremos fun- letales, dichas tcnicas no estn exentas de
damentalmente en los pacientes trasplan- riesgos. Si bien los avances en las tcnicas
tados. quirrgicas, el manejo de la inmunosu-
presin, la profilaxis y el tratamiento de las
PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS enfermedades infecciosas han convertido
RECEPTORES DE TRASPLANTE DE la supervivencia a largo plazo en un obje-
RGANO SLIDO (TOS) Y tivo posible, los receptores de trasplantes
HEMATOPOYTICO DE CLULAS siguen teniendo un riesgo elevado de com-
MADRE (THCM). GENERALIDADES plicaciones graves, infecciosas o no. Los fac-
Los pacientes inmunosuprimidos, y en tores que aumentan el riesgo de complica-
particular los receptores de un trasplante, ciones pulmonares incluyen el estado de
presentan un equilibrio a veces precario, inmunosupresin del receptor, las tcnicas
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Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido 215
quirrgicas empleadas en la extraccin de en UCI y en menor grado, por el inicio de

rganos, los regmenes de acondiciona- los agentes inmunosupresores. Es por ello
miento con quimiorradioterapia que pre- que predominan las infecciones bacteria-
ceden a los THCM y los mecanismos in- nas nosocomiales, de forma similar a la po-
munes que median las respuestas injerto- blacin quirrgica general(2). Los recep-
contra-husped y husped-contra-injerto. tores estn expuestos a dichos patgenos
El manejo de estas complicaciones, en durante su recuperacin postquirrgica,
especial las infecciosas, en los receptores aunque en el caso de receptores de tras-
de trasplante, constituyen un reto diag- plante pulmonar es la nica va de infec-
nstico y teraputico, que requiere una co- cin a travs de la transmisin del donan-
laboracin multidisciplinaria entre clni- te(3,4). La segunda etapa se extiende desde
cos, radilogos y patlogos, as como m- los meses 1 al 6, un periodo de mxima y
todos complementarios moleculares. Su sostenida inmunosupresin con el objeti-
pronstico puede mejorar con una ade- vo de minimizar el rechazo agudo(3), ca-
cuada valoracin clnica, el empleo esca- racterizada por la aparicin de patgenos
lonado de las tcnicas diagnsticas dispo- oportunistas (Citomegalovirus, Aspergillus y
nibles y un tratamiento emprico eficaz. Pneumocystis jirovecii). Tras los seis primeros
meses, se alcanza un tercer estadio, en el
TRANSPLANTE DE RGANO que la funcin del injerto en la mayora de
SLIDO (TOS) los pacientes es lo suficientemente estable
La incidencia de complicaciones infec- como para permitir la reduccin del nivel
ciosas tras el trasplante ha disminuido con de inmunosupresin y, en consecuencia,
la introduccin de estrategias profilcticas las infecciones son debidas principalmen-
y el perfeccionamiento en el tratamiento te a patgenos comunes adquiridos en la
inmunosupresor(2). Los pulmones repre- comunidad. Las infecciones oportunistas
sentan rganos especialmente vulnerables ocurren de forma menos frecuente en esta
y permanecen como lugar destacado de in- etapa tarda, pero permanecen especial-
fecciones tanto en receptores de trasplan- mente prevalentes en el subgrupo de pa-
tes pulmonares como cardiacos, siendo el cientes que requieren aumento de la in-
segundo lugar ms frecuente en recepto- munosupresin para el tratamiento del re-
res de trasplantes hepticos (tras las infec- chazo crnico o de episodios recurrentes
ciones intraabdominales)(3,4). El trasplante de rechazo agudo(2,3). De todos modos, esta
renal tiene la incidencia ms baja de in- secuencia puede verse alterada por el em-
fecciones pulmonares, en parte por el me- pleo de profilaxis universal frente a CMV y
nor nivel de inmunosupresin requerido P. jirovecii.
por estos pacientes.
Neumona bacteriana
Complicaciones pulmonares infecciosas Puede ser nosocomial (NN) o adquiri-
La variedad de microorganismos res- da en la comunidad (NAC). El tiempo de
ponsables es similar entre los receptores de inicio, patgeno responsable y evolucin,
diferentes rganos slidos y la secuencia en son distintas para ambas. La NN es casi ex-
la que aparecen en el curso postrasplante clusivamente una complicacin periope-
es bastante caracterstico y con un patrn ratoria, en la que predominan los grme-
predecible(2,3,5) (Fig. 1). De forma esque- nes gram negativos, aunque tambin se en-
mtica, el primer mes postrasplante est in- cuentran S. aureus y especies de Legionella;
fluido por el riesgo de infeccin conse- existe un incremento preocupante en la
cuencia del trauma quirrgico y la estancia prevalencia de S. aureus meticiln-resisten-
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Ciruga, nosocomial Activacin de infeccin latente

Adquirida en la comunidad
Infeccin (donante, receptor) (recada, residual, oportunista)
derivada
del donante
Valoracin dinmica del riesgo de infeccin

TRASPLANTE
Infeccin
derivada INFECCIONES COMUNES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS
del receptor
< 1 mes 1-6 meses > 6 meses
Especies resistentes a antibiticos: Con profilaxis antiPJ y antiviral: Neumona adquirida en la comunidad
- S. aureus meticiln resistente - Poliomavirus
Infeccin urinaria
- Enterococcus fecalis - Colitis por Clostridium difficile
Aspergillus
- Candida (no albicans) - Hepatitis virus C
Mucor
Aspiracin - Adenovirus
- Influenza
Nocardia
Infeccin por catter
- Cryptococcus neoformans Rhodococcus
Infeccin de la herida
- Mycobacterium tuberculosis
Dehiscencia anastomosis/ isquemia
Infecciones virales tardas:
Colitis por Clostridium difficile
Complicaciones de la anastomosis - CMV (colitis y retinitis)
- Encefalitis por VHS
Derivadas del donante (infrecuentes) - Hepatitis (VHB, VHC)
Sin profilaxis:
- Virus herpes simplex - Adquiridas en la comunidad (SARS)
- Pneumocystis jirovecii
- Rabdovirus (rabia), VIH, T. cruzi - Herpesvirus (VHS, VVZ, CMV, VEB)
- Cncer de piel
- Linfoma (ELP)
- Virus hepatitis B
Derivadas del receptor (colonizacin) - Listeria, Nocardia, Toxoplasma
- Aspergillus - Strongiloides, Leishmania, T. cruzi
-Pseudomonas aeruginosa
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PJ: pneumocystis jirovecii; VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicela
zoster; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; SARS:
sndrome respiratorio agudo severo; ELP: enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
FIGURA 1. Cronologa de las complicaciones infecciosas tras el TOS. Modificado de 5.
te, que deber tenerse en cuenta al iniciar linfticos pulmonares y la debilidad del sis-
el tratamiento(2). El principal factor de ries- tema mucociliar, resultantes del dao is-
go para padecer una NN es la necesidad de qumico a la mucosa bronquial. La trans-
ventilacin mecnica prolongada postras- ferencia pasiva de una neumona oculta ini-
plante. La disminucin del reflejo tusge- cialmente adquirida por el donante es otra
no, que a menudo acompaa a la manipu- circunstancia nica al trasplante pulmo-
lacin quirrgica del trax o del abdomen nar(2,6). Aunque la incidencia de NN ha dis-
superior, tambin contribuye a dicho ries- minuido a menos del 10% en trasplantes
go. Entre los receptores de trasplante pul- hepticos y cardiacos(7-9), y alrededor de un
monar, existen factores adicionales que pue- 15% en pulmonares(6), la mortalidad per-
den potenciar el compromiso de las de- manece elevada.
fensas pulmonares locales como la estre- La NAC ocurre ms tarde en el perio-
chez de las anastomosis bronquiales, la dis- do postrasplante y Haemophilus influenzae,
minucin del reflejo tusgeno por la de- Streptococcus pneumoniae y especies de Le-
nervacin pulmonar, la disrupcin de los gionella se encuentran entre los patgenos
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identificados con ms frecuencia. La res- va tras un TOS es por la reactivacin de una

puesta al tratamiento es generalmente ex- infeccin latente y, de forma menos fre-
celente, con cifras de mortalidad entre 0- cuente, a travs de brotes nosocomiales e
33%(2,7,8). incluso transmisin del donante(2). El ini-
Las infecciones por Nocardia han dis- cio de la infeccin ocurre generalmente
minuido recientemente en su incidencia, dentro del primer ao tras el trasplante y
en orden a 0,2-2,1%, y esta tendencia se ha cerca del 50% de los pacientes tienen tu-
atribuido a la introduccin de los regme- berculosis restringida a los pulmones(4,11).
nes inmunosupresores basados en la ci- Aunque la fiebre es el sntoma ms comn
closporina, que han permitido el uso de do- de presentacin en pacientes con enfer-
sis reducidas de corticoides y, ms recien- medad diseminada, slo se encuentra en
temente, al amplio uso de sulfonamidas dos tercios de los pacientes con tuberculo-
para la profilaxis de la neumona por Pneu- sis pulmonar. Las anomalas radiolgicas
mocystis jirovecii(2,7,10). No obstante, los cl- son muy variables, con infiltrados focales,
nicos deben permanecer particularmente ndulos miliares, derrame pleural, infil-
vigilantes a esta infeccin en aquellos pa- trados intersticiales difusos y, menos fre-
cientes a los que el tratamiento con trime- cuentes, infiltrados cavitados(2,4). La mor-
toprim-sulfametoxazol no haya sido admi- talidad permanece elevada, en cifras en tor-
nistrado por alergia o se ha suspendido tras no al 25-40%, aunque en pacientes que
el primer ao. La infeccin debida a este completan el tratamiento, la respuesta es
microorganismo es ms comn ms all del altamente favorable y la mortalidad dismi-
primer mes tras el trasplante y puede cur- nuye(2,11).
sar de forma asintomtica o de forma sub-
aguda con fiebre, tos no productiva, do- Infecciones por micobacterias
lor torcico pleurtico, disnea, hemoptisis no tuberculosas (MNT)
y prdida de peso. La diseminacin al ce- Entre los trasplantados pulmonares, las
rebro, piel y tejidos blandos ocurre en ms MNT pueden ser ms frecuentes que M. tu-
de un tercio de los pacientes infectados. La berculosis como causa de infeccin pulmo-
radiografa de trax y la tomografa de- nar(2,4,11), y la mayora son producidas por
muestran, tpicamente, uno o varios n- Mycobacterium avium complex. Estos cuadros
dulos que pueden ser cavitados. La mor- tienden a ocurrir tarde en el periodo pos-
talidad directamente atribuible a las infec- trasplante, y se asocian al rechazo crnico
ciones por Nocardia oscila entre el 0-30% en ms del 50% de los casos. El tratamien-
entre las diversas poblaciones receptoras to resulta en mejora clnica en aproxima-
de TOS(2,10). damente la mitad de los pacientes tratados
y este tipo de infeccin no suele ser una
Tuberculosis causa primaria de muerte. La infeccin por
Esta infeccin se ha documentado en MNT es menos frecuente en otro tipo de
el 0,5-2% de los receptores de TOS en TOS, con afectacin pulmonar en menos
EE.UU. y Europa(2,4,11), pero es superior al del 2% de los receptores de trasplante car-
15% en receptores en reas endmicas4, 12. diaco(2,4).
Aunque en los pases desarrollados es re-
lativamente infrecuente postrasplante, el Citomegalovirus (CMV)
porcentaje anual de infeccin es unas 30- Es el patgeno viral ms comn en-
100 veces superior a la poblacin gene- contrado en los TOS. La infeccin puede
ral(2,4,11). Se cree que el mecanismo predo- ocurrir por transmisin del virus con el in-
minante para desarrollar tuberculosis acti- jerto o por reactivacin del virus latente
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en el receptor. El mayor riesgo lo tienen demostracin de las inclusiones virales en

los pacientes seronegativos (CMV-) que re- tejido pulmonar.
ciben rganos de donantes seropositivos
(CMV+), y estas infecciones primarias son O t ros virus respiratorios comunitarios
las ms severas. El uso de anticuerpos an- Las infecciones debidas a estos virus (in-
tilinfocitos como terapia de induccin e fluenza, parainfluenza, adenovirus y virus
inmunosupresin tambin aumenta la pro- respiratorio sincitial-VRS), son frecuentes
babilidad y severidad de la infeccin en re- en la poblacin general y, si bien no est
ceptores susceptibles(2,4). La infeccin por claro si los receptores de TOS estn en ma-
CMV tpicamente ocurre de 1-3 meses tras yor riesgo, s existe mayor propensin de
el trasplante, aunque el comienzo de la cl- estos patgenos de afectar a su tracto res-
nica a menudo se retrasa en pacientes que piratorio inferior y de ese modo causar en-
reciben profilaxis; es con frecuencia sub- fermedad ms severa. Los porcentajes ms
clnica, manifestndose como una viremia elevados de infeccin viral entre recepto-
asintomtica, o bien puede presentarse res de TOS figuran entre los trasplantes pul-
como una enfermedad clnica tipo mono- monares, con afectacin de ms de un 21%
nucleosis, sndrome CMV, con fiebre, ma- de los pacientes(2,4,14); sin embargo, puede
lestar general y leucopenia; otras veces exis- influir en esos datos el hecho de que la mo-
te participacin rgano especfica de los nitorizacin clnica y funcional es ms es-
pulmones, hgado, miocardio, tracto gas- trecha en ellos. Las infecciones por el VRS
trointestinal y sistema nervioso central. Los e influenza ocurren estacionalmente, mien-
hallazgos radiolgicos son, de forma simi- tras que las provocadas por adenovirus y
lar, inespecficos, con opacidades en vidrio parainfluenza se ven durante todo el ao.
deslustrado, consolidaciones del espacio Los pacientes con afectacin del tracto res-
areo y ndulos. Adems, la infeccin por piratorio inferior, en forma de bronquioli-
CMV provoca una profunda alteracin del tis o neumonitis, presentan tpicamente fie-
sistema inmune y facilita, consecuente- bre, disnea, tos y sibilancias. La radiografa
mente, el desarrollo de infecciones se- de trax puede ser normal o mostrar slo
cundarias, particularmente fngicas(2,4). sutiles cambios intersticiales, mientras que
Participa adems en la gnesis y desarro- la TAC es ms sensible y a menudo mues-
llo del rechazo agudo y crnico y favorece tra consolidaciones en vidrio deslustrado o
el desarrollo de sndromes linfoprolifera- ndulos. El diagnstico definitivo depen-
tivos postrasplante(2). Las estrategias pro- de de la demostracin del virus en las se-
filcticas antivirales estn bien desarrolla- creciones respiratorias(4).
das y la incidencia de neumonitis por CMV La mortalidad de estas infecciones va-
oscila entre 0-9,2% entre receptores de tras- ra entre 0-20% en los diversos TOS, pero
plante heptico, 0,8-6,6% en trasplantados el mayor riesgo de secuelas a largo plazo
cardiacos y menos de 1% en trasplantados (rechazo crnico) est, obviamente, limi-
renales(2,7,8). Tras el trasplante pulmonar, tado a los TOS pulmonares(2,4).
la incidencia oscila entre 15-55% y esta alta
frecuencia es consistente con el concepto Pneumocystis jirovecii (PJ)
de que el pulmn es el sitio principal de La neumona por PJ es una infeccin
latencia del CMV y de ese modo, grandes menos frecuente desde la introduccin ge-
cantidades del virus pueden ser transmi- neralizada de la quimioprofilaxis; previo al
tidas en el rgano donado(2,4,13). El diag- inicio de la misma, la incidencia descrita era
nstico de neumona por citomegalovirus del 33% en los TOS cardiaco y pulmonar,
se establece de forma segura mediante la 11% en heptico y 4% en el renal y cardia-
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co(2,15). El mayor riesgo de neumona por PJ

desciende ms all del segundo al sexto mes
postrasplante, y el riesgo disminuye signi-
ficativamente ms all del primer ao para
todos los grupos trasplantados excepto para
los pulmonares; en estos ltimos, cuando
existe rechazo crnico del injerto, puede
ser necesario mantener la profilaxis de for-
ma indefinida. La neumona por PJ tpica-
mente se presenta de forma subaguda con
disnea, fiebre y tos y, entre las anormalida-
des radiolgicas, mejor demostradas me- FIGURA 2. TAC torcica: opacidades bilatera-
diante TAC, hay tpicamente opacidades bi- les intersticiales y en vidrio deslustrado por in-
laterales intersticiales, alveolares o en vidrio feccin por Pneumocystis jirovecii.
deslustrado(15)(Fig. 2). El diagnstico se pue-
de establecer mediante lavado broncoal-
veolar solo, en aproximadamente el 90% de
los casos, pero la realizacin de biopsias gilosis pulmonar puede aparecer como opa-
transbronquiales puede mejorar el rendi- cidades nicas o mltiples, cavidades o con-
miento diagnstico. solidacin alveolar. El signo del halo, consi-
A pesar del tratamiento efectivo, los por- derado un hallazgo altamente caractersti-
centajes de mortalidad superan el 90% para co de aspergilosis invasiva en el THCM, es
las infecciones que ocurren en los 6 prime- infrecuente y se considera menos especfi-
ros meses y del 40% para infecciones ms tar- co en poblaciones con TOS. El diagnstico
das(4). En los TOS pulmonares es importante puede ser problemtico, pues Aspergillus se
recordar que la neumona por PJ puede pre- cultiva del esputo en slo el 8-34% y del la-
sentarse con patrones histolgicos atpicos, vado broncoalveolar en el 45-62% de los pa-
incluyendo inflamacin granulomatosa. cientes con enfermedad invasiva(2).
La poblacin trasplantada de pulmn
Aspergillus es nica en su predisposicin para la in-
Aunque muchos hongos endmicos y feccin por Aspergillus, as como en sus ma-
oportunistas se han identificado como cau- nifestaciones clnicas(4,16). Adems del dao
sa de infecciones pulmonares en pacientes isqumico de las vas areas, est la nece-
trasplantados, las especies de Aspergillus son sidad adicional de inmunosupresin en esta
con mucho las ms frecuentes y letales. La poblacin (comparado con otros TOS),
incidencia de aspergilosis invasiva se apro- para controlar el rechazo del injerto, lo que
xima al 5% entre los TOS de hgado, cora- incrementa la susceptibilidad a la infeccin
zn y pulmn, aunque ocurren con consi- fngica. Esto puede oscilar desde la colo-
derable menor frecuencia en el renal(2,7,8). nizacin hasta la enfermedad invasiva. La
La enfermedad invasiva se diagnostica con traqueobronquitis aislada y la infeccin de
mayor frecuencia dentro de los 6 primeros la anastomosis bronquial debida a Asper-
meses y casi siempre afecta al pulmn. La di- gillus (Fig. 3) son entidades completamen-
seminacin a sitios distantes, particularmente te distintas a la neumona por Aspergillus.
el cerebro, ocurre en una minora de pa- La aspergilosis endobronquial nicamen-
cientes. Los sntomas son inespecficos e inte se encuentra en la poblacin trasplan-
cluyen fiebre, tos, dolor torcico pleurtico tada de pulmn, con una frecuencia ob-
y hemoptisis. Radiolgicamente, la asper- servada de alrededor del 5%(2,4,17).
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matitidis). En general, los hallazgos de pre-

sentacin de esas infecciones fngicas no
son ni clnica ni radiolgicamente dife-
rentes y todas tienen el potencial de cau-
sar enfermedad diseminada aadida a la
neumona. Las especies de Candida son res-
ponsables de serias infecciones postras-
plante como sepsis, abscesos intraabdomi-
nales e infecciones urinarias, pero la afec-
tacin pulmonar es llamativamente rara.
La nica y notable excepcin es la infec-
cin de la anastomosis bronquial que oca-
sionalmente ocurre tras el trasplante pul-
monar. Un patgeno pulmonar emergen-
te es Scedosporium apiospermum (antes co-
nocido como Pseudallescheria boydii). Este
organismo causa infeccin en la mayora
de las poblaciones con TOS. La enferme-
dad pulmonar invasiva es una caractersti-
ca en aproximadamente el 50%, aunque
la afectacin endovascular y del SNC son
tambin frecuentes.
Complicaciones no infecciosas
Entre las complicaciones no infecciosas
asociadas a los pacientes receptores de un
TOS figuran, por una parte, las relaciona-
das con el periodo perioperatorio, con ca-
ractersticas diferentes segn el tipo de r-
gano trasplantado y, por otra, ciertas enti-
dades que pueden ser comunes a todos
ellos (Tabla 1). A continuacin comenta-
remos solamente alguna de estas ltimas
por su especial relevancia.
Trastornos neoplsicos
FIGURA 3. Infeccin de anastomosis bronquial Enfermedad linfoproliferativa postras-
por Aspergillus tras trasplante pulmonar. plante (ELP): este trmino se aplica a
un espectro de respuestas proliferativas
anormales de clulas B, que compren-
Otras infecciones fngicas de desde la hiperplasia policlonal be-
Adems de Aspergillus, otros hongos que nigna a los ms comnmente encon-
pueden causar enfermedad pulmonar in- trados linfomas malignos. El virus Eps-
cluyen Cryptococcus neoformans, Candida, tein-Barr (VEB) se ha identificado como
Mucor y algunos restringidos a reas geo- el estmulo que provoca dicha prolife-
grficas endmicas (Histoplasma capsula- racin. Los receptores del VEB, que ad-
tum, Coccidioides immitis y Blastomyces der- quieren la infeccin primaria al mismo
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TABLA 1. Complicaciones no infecciosas del trasplante de rgano slido (TOS).
1. Complicaciones perioperatorias
Trasplante heptico Soporte ventilatorio prolongado
Sndrome de distrs respiratorio agudo
Derrame pleural (trasudado- derecho o bilateral)
Disfuncin diafragmtica derecha
Calcificaciones pulmonares metastsicas
Sndrome hepatopulmonar e hipertensin portopulmonar
Trasplante pulmonar Edema pulmonar transitorio de reperfusin
Sndrome de distrs respiratorio agudo: fracaso primario del injerto
Dehiscencia de la anastomosis bronquial-neumotrax
Estenosis de la anastomosis bronquial
Hiperinsuflacin aguda del pulmn nativo
Disfuncin diafragmtica por dao del nervio frnico
Rechazo agudo del injerto
Trasplante cardiaco Atelectasias
Edema pulmonar
Derrame pleural
Mediastinitis
Disfuncin diafragmtica por dao del nervio frnico
Trasplante renal Calcificaciones pulmonares metastsicas
Edema pulmonar
Eventos tromboemblicos
2. Trastornos neoplsicos
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (virus Epstein-Barr)
Carcinoma broncognico
Carcinoma hepatocelular
3. Enfermedad pulmonar inducida por agentes inmunosupresores
Neumonitis intersticial secundaria a rapamicina (Sirolimus)
Modificado de 2.
tiempo que el trasplante de rgano, son Otras neoplasias pulmonares: el carci-

los que tienen mayor riesgo de desa- noma broncognico se ha documenta-
rrollar una ELP. Tambin estn impli- do en 1,6-4,1% de los TOS cardiacos.
cados la mayor intensidad de inmuno- Puede tambin surgir en el pulmn na-
supresin y, en particular, el uso de an- tivo de los receptores de trasplante pul-
ticuerpos antilinfocito. Probablemente monar nico con enfermedad pulmo-
como reflejo de la magnitud de la in- nar crnica subyacente o fibrosis pul-
munosupresin empleada, la inciden- monar, la mayora de los cuales han sido
cia de la ELP es slo del 1-2% entre los fumadores. La incidencia del cncer
trasplantados de hgado y rin, mien- broncognico tras el trasplante pulmo-
tras que en receptores de corazn o pul- nar es de 2-3,7% en pacientes con pa-
mn es del 5-7%. La incidencia de esta tologa crnica y superior en casos de
entidad es mayor dentro del primer ao fibrosis. Entre los trasplantes hepticos
postrasplante(2). con una historia pretrasplante de car-
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cinoma hepatocelular, el pulmn es el Complicaciones pulmonares infecciosas

sitio ms frecuente de recurrencia y sue- A pesar de las estrategias profilcticas y
le aparecer dentro de los dos primeros los avances en el diagnstico y tratamien-
aos del trasplante(2). to, la neumona sigue siendo la causa ms
importante de muerte tras el THCM. Los
TRASPLANTE HEMATOPOYTICO factores que aumentan la vulnerabilidad
DE CLULAS MADRE del receptor a la neumona incluyen la neu-
El trmino trasplante hematopoyti- tropenia prolongada antes del trasplante,
co de clulas madre (THCM) ha sustitui- la afectacin de la inmunidad humoral y
do al empleado previamente trasplante celular asociada con la terapia inmunosu-
de mdula sea por reflejar una gama ms pesora y la enfermedad injerto-contra-hus-
amplia de tipos de donantes de clulas ma- ped(2).
dre que actualmente estn disponibles: m-
dula sea, sangre de cordn fetal o factor Bacterias
de crecimiento estimulante de sangre pe- La neumona bacteriana puede ocurrir
rifrica, entre otros. Cuando el trasplante en cualquier momento tras el THCM pero
procede del propio paciente se denomina es particularmente prevalente durante el
autlogo, si es de un gemelo idntico se periodo preinjerto, de profunda neutro-
llama singnico y si es de un individuo no penia. Los patgenos gram-negativos, es-
relacionado o un hermano no idntico ser pecialmente P. aeruginosa y K. pneumoniae,
alognico. Antes de la infusin de clulas predominan en los 100 primeros das pos-
madre se administran, tpicamente, altas trasplante, mientras que los gram-positivos
dosis de quimioterapia con o sin radiacin como S. pneumoniae causan la mayora de
corporal total para eliminar la mdula sea, las infecciones tardas(19). Comnmente se
maximizar la eliminacin de clulas tu- anuncia por fiebre, aunque los sntomas y
morales y en el caso de THCM alognicos, signos respiratorios pueden estar ausen-
inducir una inmunosupresin para preve- tes en el paciente neutropnico. Las anor-
nir el rechazo(2). Las complicaciones pul- malidades radiolgicas tambin pueden ser
monares postrasplante, infecciosas o no, sutiles o estar ausentes.
probablemente consecuencia de este r-
gimen de acondicionamiento, ocurren en Tuberculosis
ms de un 60% de los THCM(18). Todas En reas no endmicas, la tuberculo-
ellas tienden a presentarse dentro de pe- sis es infrecuente tras el THCM. Los fac-
riodos de tiempo bien definidos (Fig. 4). tores de riesgo para desarrollar esta infec-
El tiempo e intensidad de las terapias ci- cin incluyen el THCM alognico, la ra-
torreductoras, el patrn de reconstitucin diacin corporal total y la enfermedad cr-
inmunolgica que le sigue y el uso de es- nica injerto-contra-husped. El tiempo de
trategias profilcticas frente a agentes in- inicio de la infeccin es variable y la ma-
fecciosos, influyen en la duracin de di- yora de los pacientes presentan afectacin
chos intervalos. Si bien las complicaciones pulmonar caracterizada por fiebre, tos e in-
infecciosas son ms frecuentes en pacien- filtrados radiolgicos(2). Las infecciones por
tes con THCM alognico por el requeri- micobacterias no tuberculosas son infre-
miento de mayor inmunosupresin, los sn- cuentes.
dromes de dao pulmonar agudo de cau-
sa no infecciosa ocurren en trasplantes alo- Citomegalovirus (CMV)
gnicos y autlogos con frecuencia simila- En este contexto, la infeccin por CMV
res(2). difiere de la producida en los TOS. Con-
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Bacterias
Hongos
Herpes simplex / VRS Herpes varicela zoster
Pneumocystis jiroveccii
Citomegalovirus
HDA / SDRA Neumona intersticial idioptica
Bacterias (sinopulmonares)
Bronquiolitis obliterante/obstruccin de vas areas
Defecto ventilatorio restricitivo
Enfermedad injerto contra husped aguda Enfermedad injerto contra husped crnica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Meses tras el THCM
Fase Neutropnica Da 100 postrasplante
HDA: hemorragia Alveolar Difusa; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto. THCM: trasplante hematopoytico
de clulas madre.
FIGURA 4. Cronologa de las complicaciones pulmonares que ocurren tras el trasplante hemato-
poytico de clulas madre (THCM). Modificado de 2.
cretamente, los receptores de THCM alo- dencia de esta complicacin, pero tambin
gnicos tienen un elevado riesgo de desa- ha modificado el inicio de la enfermedad
rrollarla debido a la reconstitucin retra- a un periodo ms tardo. La presentacin
sada de la sensibilidad de las clulas T ci- clnica de la neumona por CMV no es dis-
totxicas y la necesidad de tratamiento in- tintiva; son tpicos la tos no productiva, fie-
munosupresor para prevenir la enferme- bre e hipoxemia, con rpida progresin a
dad de injerto-contra-husped. Sin profi- un fracaso respiratorio en algunos casos.
laxis antiviral, la incidencia en estos casos Los hallazgos radiolgicos son similares a
es de un 20-35%, comparado con el 1-6% los descritos en los TOS.
tras el THCM autlogo(2,4,20). La mayora de
los episodios de enfermedad por CMV se O t ros virus respiratorios
deben a la reactivacin del virus latente en El VRS, influenza A y B y parainfluen-
receptores CMV+. Los pacientes CMV- que za, suponen la mayora de las infecciones
reciben THCM de un donante CMV+ tie- respiratorias virales que no son por CMV y,
nen menor riesgo de enfermedad que los de forma colectiva, se aslan de aproxima-
receptores CMV+, lo que contrasta con los damente un tercio de los THCM ingresa-
TOS(2,4). En la era preprofilaxis, el inicio de dos con enfermedad respiratoria aguda. El
la neumona por CMV ocurra casi inva- VRS es el ms frecuente. La mayora de los
riablemente entre el trasplante y el da 10. pacientes presentan inicialmente un cua-
El uso de profilaxis ha reducido la inci- dro de afectacin de vas areas superiores
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y la progresin a neumona ocurre de for- de separarse del parnquima circundante,

ma ms frecuente en asociacin con VRS y resultando en el signo del halo, ms fre-
parainfluenza. La neumona por herpes cuente en los pacientes neutropnicos(2).
simple tpicamente surge tras la aspiracin Establecer un diagnstico definitivo de as-
o diseminacin contigua desde la orofa- pergilosis pulmonar invasiva supone gran
ringe infectada, mientras que la neumona dificultad y ms del 30% de los casos no son
por herpes zoster ocurre en el contexto de reconocidos ante mortem.
la diseminacin de la infeccin y la vire- Otros hongos, incluyendo Rhizopus, Acre-
mia(2). monium, Mucor y Penicillium son una causa
infrecuente de infeccin fngica invasiva
Infecciones fngicas invasivas tras el THCM. Los factores de riesgo son la
La aspergilosis invasiva supone una de severa neutropenia, tratamiento con corti-
las complicaciones ms devastadoras de los coides y las transfusiones(4,21).
THCM, que afecta fundamentalmente, aun-
que no de forma exclusiva, a los THCM alo- Pneumocystis jirovecii (PJ)
gnicos y representa la principal causa de La neumona por PJ en el THCM tiene
muerte por infeccin en este grupo(2,21). En un inicio y una progresin ms fulminan-
contraste con las infecciones bacterianas, te que en pacientes con TOS. En ausen-
CMV y P. jirovecii, para los que las estrate- cia de profilaxis, complica el curso clnico
gias profilcticas han disminuido su incide hasta el 16% de los THCM alognicos
dencia, la de la aspergilosis invasiva parece pero, entre los pacientes que reciben pro-
estar aumentando entre receptores alog- filaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, el
nicos y actualmente se aproxima al 10- riesgo de infeccin se reduce hasta un ni-
15%(2,22). Tanto los receptores alognicos vel insignificante. Sin embargo, dicho fr-
como, autlogos tienen mayor riesgo du- maco es pobremente tolerado por estos pa-
rante el periodo preinjerto, cuando la neu- cientes, principalmente por la supresin
tropenia es el factor de riesgo subyacente, medular asociada y las reacciones adversas,
sin embargo, los alognicos experimentan lo que requiere la interrupcin del frma-
un segundo periodo de vulnerabilidad coin- co que se produce en ms de un 60% de
cidiendo con el desarrollo de enfermedad los pacientes(4). La media de inicio de la
crnica de injerto-contra-husped(22). En la neumona por PJ es de 60 das tras el tras-
mayora de los casos, la infeccin est con- plante. Los sntomas y signos clnicos no
finada a los pulmones, aunque con cierta son diferentes de otras causas de neumo-
frecuencia existe afectacin sinusal y del na difusa. Las anomalas radiolgicas no
SNC. Los sntomas de presentacin ms co- difieren de los TOS. A pesar de un trata-
munes son la tos y la disnea; el dolor tor- miento efectivo, la mortalidad es superior
cico pleurtico y la hemoptisis son impor- al 90% en las infecciones que ocurren en
tantes, aunque no especficos, y reflejan los 6 meses iniciales y del 40% en infeccio-
la tendencia del microorganismo a invadir nes ms tardas(2).
vasos sanguneos y causar infarto pulmo-
nar. La fiebre puede estar ausente en dos Complicaciones no infecciosas
tercios de los pacientes(2). Los hallazgos ra- Si bien la incidencia de las complica-
diolgicos iniciales incluyen ndulos ni- ciones pulmonares infecciosas ha dismi-
cos o mltiples, cavidades y consolidacio- nuido por la profilaxis, las no infecciosas
nes segmentarias o subsegmentarias. En los han emergido como causa principal de
ltimos estadios de la infeccin, un se- morbimortalidad tras el THCM. El edema
cuestro de tejido necrtico pulmonar pue- pulmonar no cardiognico es la compli-
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cacin ms comn en el periodo ms tem- TABLA 2. Complicaciones no infecciosas del

prano postrasplante y puede resultar de trasplante hematolgico de clulas madre
la toxicidad pulmonar inducida por dro- (THCM).
gas, sepsis, aspiracin, transfusiones de san- Sndrome de neumona idioptica
gre o enfermedad aguda injerto-contra- Hemorragia alveolar difusa
husped(2). Otro tipo de complicaciones no Sndrome de toxicidad pulmonar diferida
infecciosas se resumen en la tabla 2. Bronquiolitis obliterante-obstruccin
crnica al flujo areo
APROXIMACIN DIAGNSTICA Enfermedad pulmonar venooclusiva
Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermedad linfoproliferativa
La valoracin inicial del paciente in- postrasplante
munosuprimido con fiebre e infiltrados pul- Fracaso respiratorio
monares debe incluir la evaluacin de la Modificado de 2
gravedad de la enfermedad y su extensin
mediante los datos de la historia clnica, ex-
ploracin fsica, hemograma, bioqumica,
gasometra arterial, sedimento y cultivo de TABLA 3. Factores que influyen en la
orina, hemocultivos y cultivo y tincin de etiologa de las complicaciones
Gram del esputo, as como pruebas de ima- postrasplante.
gen. Hay que conocer la naturaleza del pro- Intervalo entre inicio de
ceso que conlleva a la inmunosupresin y inmunosupresin y complicacin
el momento en que se presenta la compli- pulmonar
cacin. El diagnstico diferencial es muy Tipo de inmunosupresin
amplio e incluye causas infecciosas y no in- Dosis y duracin del tratamiento
fecciosas (Tablas 1 y 2) (Figuras 1 y 4). A inmunosupresor
veces la desaparicin de la fiebre tras el an- Tipo de rgano trasplantado
tibitico es la nica evidencia que sugiere Complicaciones del rgano trasplantado
una infeccin. Adems, hay que tener en Coexistencia de otras enfermedades
cuenta que es posible la coexistencia de pro- concomitantes
cesos tanto infecciosos como no infeccio- Infeccin por virus inmunomoduladores
sos, as como infecciones polimicrobianas.
Por suerte, existen factores que pueden
orientar hacia el posible origen de la en-
fermedad(2,5) (Tabla 3). Tcnicas no invasivas
Dado que el diagnstico precoz y el ini- Esputo
cio rpido del tratamiento influyen en la La recogida de estas muestras debe ser
supervivencia, es necesario ser agresivos rutinaria para realizar tincin de Gram y
para conocer la etiologa e iniciar lo antes cultivo. El esputo inducido es ms til para
posible una terapia especfica(5). Si bien los el estudio citolgico y el diagnstico de mi-
datos obtenidos de las exploraciones co- cobacterias y P. jirovecii.
mentadas ms arriba son tiles para una
primera aproximacin diagnstica, en mu- Lavado nasofarngeo
chas ocasiones es necesario obtener una Es til en el diagnstico de infecciones
muestra histolgica para llegar al diagns- por influenza, parainfluenza, adenovirus y
tico definitivo. Para ello disponemos de di- VRS. Actualmente se emplean anticuerpos
ferentes tcnicas, que pueden ser invasivas monoclonales que aumentan su rentabili-
o no: dad diagnstica.
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Tcnicas de imagen ticipada(2). En el caso de infeccin por

La existencia de pequeas alteraciones CMV o Aspergillus la deteccin de estos an-
en la radiografa de trax obliga a compa- tgenos en el pulmn de pacientes inmu-
rar con radiografas previas y a realizar ex- nosuprimidos con cuadro clnico-radiol-
ploraciones ms sensibles, como la TAC to- gico compatible podra ser la base para ini-
rcica, que puede mostrar anomalas a pe- ciar terapia especfica, aunque el diagns-
sar de que la radiografa sea normal y de- tico de certeza sea histolgico. La detec-
tecta de forma precoz infiltrados en los pa- cin srica del antgeno galactomanano es
cientes neutropnicos con fiebre. Adems muy til en el diagnstico de las infeccio-
define la extensin de la enfermedad, la nes fngicas, sobre todo en el caso de en-
respuesta al tratamiento y orienta en la fermedad diseminada y tambin se emplea
toma de muestras cuando se realizan tc- para monitorizar la respuesta al trata-
nicas invasivas. miento.
El tiempo de aparicin del infiltrado,
sus caractersticas y la evolucin de la ima- Tcnicas invasivas
gen radiolgica tambin orientan al diag- La seleccin del procedimiento ms
nstico(23). Los tipos de infiltrados ms fre- adecuado depende de la naturaleza y lo-
cuentemente encontrados son: a) infiltra- calizacin de la lesin pulmonar (Fig. 5).
do alveolar con broncograma areo por As, por ejemplo, para infiltrados difusos
ocupacin del espacio areo por material centrales seria ms rentable realizar una
denso. Si el inicio es brusco suele ser cau- broncoscopia con biopsia transbronquial,
sado por una infeccin bacteriana, mien- mientras que para las lesiones nodulares la
tras que si la progresin es lenta puede de- tcnica elegida podra ser la puncin guia-
berse a una infeccin fngica o una tuber- da por TAC o incluso la biopsia pulmonar
culosis; b) infiltrado intersticial o peri- abierta o por toracoscopia.
broncovascular, que es ms tpico de in-
fecciones por CMV y P. jirovecii. En los re- Broncoscopia
ceptores de trasplante pulmonar podra in- Debe realizarse de forma precoz y tie-
dicar la existencia de rechazo del injerto; ne una alta rentabilidad diagnstica que fa-
c) lesiones nodulares con bordes bien de- cilita la instauracin precoz de tratamien-
finidos, cavitadas o no, cuya causa ms fre- to especfico. Permite la exploracin del r-
cuente son hongos y Nocardia. Cuando exis- bol bronquial y la recogida de muestras24.
te cavitacin tambin hay que descartar K. Es la tcnica de eleccin cuando la TAC to-
pneumoniae y P. aeruginosa. Otras alteracio- rcica muestra infiltrados centrales difusos.
nes frecuentes son derrame pleural, ate- Entre los procedimientos que nos permite
lectasia y adenopatas (Tabla 4). llevar a cabo figuran:
Lavado bronquioalveolar (LBA): per-
Determinaciones sricas mite explorar mayor campo pulmonar
Las serologas pueden no ser muy ti- y el material obtenido puede ser pro-
les en la valoracin inicial del paciente in- cesado para mltiples grmenes. Es de
munosuprimido, pues en ocasiones no tie- gran utilidad en el diagnstico de P. ji-
nen anticuerpos especficos. Suele incluir rovecii, CMV, infecciones fngicas y mi-
deteccin de antgenos (pp65 para CMV y cobacterias. Adems es til para el diag-
deteccin srica de un antgeno polisac- nstico de complicaciones pulmonares
rido de la pared del Aspergillus fumigatus) no infecciosas(25). La muestra se consi-
y PCR. La deteccin de la carga viral de dera vlida si existe menos de un 1% de
CMV es de gran utilidad para la terapia an- clulas epiteliales.
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TABLA 4. Diagnstico diferencial radiolgico (infeccin/no infeccin).
Patrn de TAC Infeccin No infeccin
Reticular Raro Agua, reaccin a drogas

Ndulos
- Centrolobulillares Comn Hipersensibilidad, bronquiolitis
- Tree-in-bud Comn Aspiracin gstrica
- Random (al azar) Infrecuente Metstasis
Consolidacin lobar
- Vidrio deslustrado Comn Agua, sangre, drogas
Consolidacin
- Segmentaria Comn Atelectasias
- No segmentaria Comn Infartos
NEUMONA EN TOS
INFILTRADO LOCALIZADO INFILTRADO DIFUSO PATRN NODULAR
ESPUTO FBS: BAS/LBA FBS CON LBA vs TAC CON PAF

TRATAMIENTO EMPRICO TRATAMIENTO EMPRICO
RESPONDE DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
NO RESPONDE NO DIAGNSTICO NO DIAGNSTICO
FBS: BAS/LBA FBS: BTB CIRUGA
FBS: fibrobroncoscopia; BAS: broncoaspirado; LBA: lavado bronquioalveolar; TAC: tomografa axial computerizada;
PAF: puncin-aspiracin con aguja fina; BTB: biopsia transbronquial
FIGURA 5. Tcnicas invasivas en el diagnstico de neumona en el trasplante de rgano slido

(TOS).
Puncin transbronquial: su rentabilidad cas, as como descartar otros procesos

es mayor si se realiza guiada por TAC subyacentes en el mismo paciente,
en aquellos casos en los que se de- como la existencia de dao pulmonar
muestre un infiltrado pulmonar loca- por drogas o el desarrollo de rechazo
lizado y con fcil acceso a la lesin me- del injerto en el caso del transplante
diante broncoscopia. pulmonar.
Biopsia transbronquial: permite dis- Tambin est indicada cuando existe
tinguir entre colonizacin o infeccin mala evolucin clnica y ausencia de res-
en casos de infecciones virales o fngi- puesta al tratamiento.
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Biopsia pulmonar que emplear -lactmicos con accin

Puede ser abierta o por videotoracos- antipseudomona como piperacilina-ta-
copia, y se realiza cuando con las explora- zobactam o meropenem.
ciones anteriores no se ha llegado a un diag- b. Aspergilosis: disponemos de tres cla-
nstico o cuando stas no pueden reali- ses de frmacos: polienos, azoles y equi-
zarse. nocandina. La anfotericina B (1-1,5
mg/kg/da) se consideraba el trata-
APROXIMACIN TERAPUTICA miento de eleccin pero en la actuali-
Ya hemos comentado previamente la ne- dad se utiliza la anfotericina liposomal
cesidad, en muchas ocasiones, de iniciar tra- por ser menos nefrotxica. Los azoles
tamiento emprico sin disponer de un diag- tienen buena biodisponibilidad oral y
nstico etiolgico. No obstante, si la sos- baja toxicidad, por lo que el voricona-
pecha diagnstica es de neumona bacte- zol es un frmaco tambin muy emple-
riana, el inicio del tratamiento emprico ado y actualmente de eleccin, aunque
debe ser inmediato y comprende antibiti- precisa control estrecho de los niveles
cos con actividad frente a bacilos gram-ne- de ciclosporina y tacrolimus(27). La do-
gativos, incluyendo Pseudomonas spp y baci- sis empleada habitualmente es 6
los gram-positivos. Se aadirn antifngicos mg/kg/12 h i.v. el primer da, seguido
en pacientes neutropnicos con antgeno de 4 mg/kg/12 h durante siete das, pu-
galactomanano positivo y en aquellos con diendo continuar el tratamiento oral
deterioro clnico a pesar del tratamiento. (200 mg/12 horas). La caspofungina es
La reduccin del tratamiento inmuno- tambin muy eficaz en aquellos pa-
supresor en los pacientes trasplantados es cientes con mala respuesta o tolerancia
eficaz hasta que la infeccin aguda es con- a los frmacos anteriores. Se adminis-
trolada, aunque aumenta el riesgo de retra una primera dosis de 70 mg y des-
chazo(5). En aquellos pacientes en los que pus una nica dosis diaria de 50 mg,
exista insuficiencia respiratoria progresiva, no requiere ajuste de dosis.
se debe valorar precozmente el inicio de La duracin de la terapia depende de
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), la localizacin de la infeccin, la en-
ya que disminuye de la necesidad de ven- fermedad de base del paciente y la res-
tilacin mecnica, que en estos pacientes puesta al tratamiento. Habitualmente
se asocia con un peor pronstico de la com- se prolonga al menos dos semanas. En
plicacin pulmonar(26). aquellos casos con fracaso del trata-
Una vez se disponga del germen causal miento puede iniciarse terapia combi-
se debe iniciar lo antes posible el trata- nada con varios antifngicos. Adems
miento especfico: del tratamiento farmacolgico, la ciru-
a. Neumona bacteriana: se iniciar tra- ga puede ser una alternativa terapu-
tamiento antibitico especfico en base tica en aquellos pacientes con lesin pul-
al antibiograma. La infeccin por neu- monar nica, con hemoptisis recurrente
mococo o grmenes atpicos tiene muy o si existe sobreinfeccin bacteriana28.
buena respuesta al tratamiento con las c. Citomegalovirus: se emplea ganciclovir
nuevas fluoroquinolonas. En caso de (5 mg/kg/12 h i.v.) durante 2-3 sema-
infeccin por grmenes gram-positivos nas ajustado a funcin renal. Se podra
el tratamiento de eleccin podra ser valorar el empleo adicional de gamma-
con vancomicina o linezolid (ste con globulina hiperinmune frente a CMV
menor toxicidad renal). Si la infeccin en casos de enfermedad grave, aunque
est causada por P. aeruginosa, habr hasta el momento no hay datos que de-
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muestren mayor eficacia(2). Posterior- tividad diaria con el fin de disminuir en

mente se contina con valganciclovir lo posible la exposicin a agentes patge-
oral durante tres meses para disminuir nos. Hay que promover el lavado de manos
el riesgo de recada. Durante el trata- siempre que se vaya a manipular la comida
miento se debe realizar de forma pe- y no consumir alimentos crudos que no ha-
ridica una antigenemia para valorar la yan sido correctamente lavados, as como
respuesta al tratamiento. Si no existe evitar tambin alimentos no pasteurizados.
buena respuesta hay que sospechar la Adems debe evitar el contacto con per-
existencia de resistencia al ganciclovir sonas que presenten infeccin respiratoria,
y valorar tratamiento con foscarnet. los ambientes cerrados o aquellos en los
d. Otros virus respiratorios: el tratamien- que se estn realizando obras(5).
to es limitado, por lo que la principal La profilaxis farmacolgica de infec-
estrategia es la prevencin mediante va- ciones en pacientes inmunosuprimidos in-
cunacin que debe ser administrada cluye tres estrategias principales: vacuna-
tanto a los pacientes como a los con- cin, profilaxis antimicrobiana y terapia
tactos estrechos. El empleo de amanta- preventiva. En los pacientes que se en-
dina o rimantadina durante las prime- cuentran en lista de espera para trasplante
ra 48 horas desde el inicio de los sn- hay que administrar la vacuna ttanos-dif-
tomas disminuye la duracin y gravedad teria, la vacuna antigripal que se repetir
de los mismos(2). anualmente y la vacuna antineumoccica
e. Pneumocistis jirovecii: el tratamiento de si no se haba administrado previamente, y
eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol que se repetir cada 3-5 aos(5). Tambin
(TMP-SMX: trimetoprim: 15-20 mg/kg es importante realizar la prueba de Man-
y sulfametoxazol: 75-100 mg/kg), v.o. o toux a estos pacientes. En caso de que el re-
v.i, dividido en cuatro dosis(29). La du- sultado sea positivo y no haya datos de in-
racin del tratamiento ser de 14 das. feccin tuberculosa activa, se realizar qui-
Tambin puede utilizarse pentamidina, mioprofilaxis con isoniazida.
con el inconveniente de que slo exis- Profilaxis antibacteriana: se realiza en
te va parenteral y tiene mayor toxici- aquellos pacientes sometidos a tras-
dad que el TMP-SMX. El empleo de cor- plante en el periodo perioperatorio. La
ticoides en la neumona por P. jirovecii eleccin del antibitico variar en fun-
debe realizarse a dosis elevadas y des- cin de las colonizaciones previas de
censo rpido en dos semanas. cada paciente, de los cultivos de las
f. Tuberculosis: se recomienda la misma muestras obtenidas durante la inter-
combinacin de frmacos que en la po- vencin y del tipo de trasplante reali-
blacin general. Sin embargo hay que zado.
tener en cuenta el riesgo elevado de he- Profilaxis antifngica: los grmenes mas
patotoxicidad, sobre todo en pacientes frecuentes son Candida y Aspergillus. La
con trasplante heptico, as como la in- profilaxis debe ser individualizada se-
teraccin de la rifampicina con la ci- gn cada paciente y tipo de trasplan-
closporina y tacrolimus, que obliga a la te. En los pacientes sometidos a tras-
monitorizacin estrecha de los niveles plante pulmonar se realiza en todos los
sricos de estos frmacos. casos profilaxis con anfotericina nebu-
lizada. Otros pacientes en los que hay
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS que valorar la profilaxis antifngica son
En los pacientes inmunosuprimidos se aquellos con insuficiencia renal, poli-
deben potenciar algunos cambios en la ac- transfundidos, con estancias prolonga-
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das en UCI, colonizacin previa por topoietic stem cell transplantation. Am J Res-
hongos o si se ha realizado tratamiento pir Crit Care Med 2004; 170(1): 22-48.
con antibitico de amplio espectro(30). 3. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-
transplant recipients. N Engl J Med 1998;
Profilaxis antiCMV: se realiza en aque-
338(24): 1741-51.
llos pacientes con elevado riesgo de in-
4. Stewart S. Pulmonary infections in transplan-
feccin por CMV, como en los recep- tation pathology. Arch Pathol Lab Med 2007;
tores CMV- que reciben un rgano de 131(8): 1219-31.
un donante CMV + (D+/R-)(31). Para 5. Fishman JA. Infection in solid-organ transplant
ello se administra ganciclovir i.v. durante recipients. N Engl J Med 2007; 357(25): 2601-
tres semanas y posteriormente se con- 14.
tina la profilaxis con valgancicovir v.o. 6. Weill D, Dey GC, Hicks RA, et al. A positive do-
En los receptores de trasplante pulmo- nor gram stain does not predict outcome fo-
llowing lung transplantation. J Heart Lung
nar D+/R-, la administracin conjunta Transplant 2002; 21(5): 555-8.
de globulina hiperinmune antiCMV 7. Cisneros JM, Muoz P, Torre-Cisneros J, et al.
puede disminuir el desarrollo de en- Pneumonia after heart transplantation: a mul-
fermedad(32). La profilaxis tambin ayu- ti-institutional study. Spanish Transplantation
da a prevenir otras infecciones virales Infection Study Group. Clin Infect Dis 1998;
(herpes simple, varicela zoster, Epstein- 27(2): 324-31.
Barr) y fngicas(5). Tras la finalizacin 8. Lenner R, Padilla ML, Teirstein AS, Gass A,
de esta profilaxis, en los pacientes con Schilero GJ. Pulmonary complications in car-
diac transplant recipients. Chest 2001; 120(2):
alto riesgo o bien desde el inicio en los 508-13.
casos de menor riesgo de infeccin por 9. Torres A, Ewig S, Insausti J, et al. Etiology and
CMV, estara indicado realizar terapia microbial patterns of pulmonary infiltrates in
preventiva. Consiste en diagnosticar la patients with orthotopic liver transplantation.
infeccin por CMV antes del inicio de Chest 2000; 117(2): 494-502.
los sntomas y se realiza detectando de 10. Husain S, McCurry K, Dauber J, Singh N, Kus-
forma peridica una posible infeccin ne S. Nocardia infection in lung transplant re-
cipients. J Heart Lung Transplant 2002; 21(3):
por CMV mediante la determinacin 354-9.
de la antigenemia, viremia y cultivo de 11. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuber-
shell-vial. En aquellos casos en que los culosis infection in solid-organ transplant re-
resultados son positivos se inicia trata- cipients: impact and implications for mana-
miento con ganciclovir o valganciclovir gement. Clin Infect Dis 1998; 27(5): 1266-77.
para evitar la progresin de la infeccin 12. John GT, Shankar V, Abraham AM, Mukun-
a enfermedad por CMV. dan U, Thomas PP, Jacob CK. Risk factors for
post-transplant tuberculosis. Kidney Int 2001;
Profilaxis anti-Pneumocystis: se realiza 60(3): 1148-53.
con TMP-SMX (80/160 cada 12 horas,
13. Sanchez JL, Kruger RM, Paranjothi S, et al. Re-
tres veces a la semana) y puede pro- lationship of cytomegalovirus viral load in blo-
longarse hasta el primer ao. Tambin od to pneumonitis in lung transplant reci-
debe administrarse en aquellos pacien- pients. Transplantation 2001; 72(4): 733-5.
tes en los que haya que aumentar la in- 14. Palmer SM, Jr., Henshaw NG, Howell DN, Mi-
munosupresin(33). ller SE, Davis RD, Tapson VF. Community res-
piratory viral infection in adult lung transplant
recipients. Chest 1998; 113(4): 944-50.
BIBLIOGRAFA 15. Gordon SM, LaRosa SP, Kalmadi S, et al.
1. Organizacin Nacional de Trasplantes. En. Should prophylaxis for Pneumocystis carinii
http://www.ont.es. pneumonia in solid organ transplant recipients
2. Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmo- ever be discontinued? Clin Infect Dis 1999;
nary complications of solid organ and hema- 28(2): 240-6.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 231
16. Singh N, Husain S. Aspergillus infections af- 25. Hohenadel IA, Kiworr M, Genitsariotis R, Zeid-
ter lung transplantation: clinical differences ler D, Lorenz J. Role of bronchoalveolar la-
in type of transplant and implications for ma- vage in immunocompromised patients with
nagement. J Heart Lung Transplant 2003; pneumonia treated with a broad spectrum an-
22(3): 258-66. tibiotic and antifungal regimen. Thorax 2001;
17. Mehrad B, Paciocco G, Martnez FJ, Ojo TC, 56(2): 115-20.
Iannettoni MD, Lynch JP, 3rd. Spectrum of As- 26. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Nonin-
pergillus infection in lung transplant reci- vasive ventilation in immunosuppressed pa-
pients: case series and review of the literature. tients with pulmonary infiltrates, fever, and
Chest 2001; 119(1): 169-75. acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
18. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmo- 344(7): 481-7.
nary complications of bone marrow trans- 27. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al.
plantation. Chest 1996; 109(4): 1066-77. Treatment of aspergillosis: clinical practice
19. Lossos IS, Breuer R, Or R, et al. Bacterial pneu- guidelines of the Infectious Diseases Society
monia in recipients of bone marrow trans- of America. Clin Infect Dis 2008; 46(3): 327-
plantation. A five-year prospective study. Trans- 60.
plantation 1995; 60(7): 672-8. 28. Herbrecht R, Natarajan-Ame S, Letscher-Bru
20. Konoplev S, Champlin RE, Giralt S, et al. Cy- V, Canuet M. Invasive pulmonary aspergillo-
tomegalovirus pneumonia in adult autologous sis. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25(2):
blood and marrow transplant recipients. Bone 191-202.
Marrow Transplant 2001; 27(8): 877-81. 29. Masur H. Prevention and treatment of pneu-
21. Shaukat A, Bakri F, Young P, et al. Invasive fi- mocystis pneumonia. N Engl J Med 1992;
lamentous fungal infections in allogeneic he- 327(26): 1853-60.
matopoietic stem cell transplant recipients af- 30. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et
ter recovery from neutropenia: clinical, ra- al. Voriconazole versus amphotericin B for pri-
diologic, and pathologic characteristics. My- mary therapy of invasive aspergillosis. N Engl
copathologia 2005; 159(2): 181-8. J Med 2002; 347(6): 408-15.
22. Marr KA, Carter RA, Boeckh M, Martin P, Co- 31. Zamora MR. Controversies in lung transplan-
rey L. Invasive aspergillosis in allogeneic stem tation: management of cytomegalovirus in-
cell transplant recipients: changes in epide- fections. J Heart Lung Transplant 2002; 21(8):
miology and risk factors. Blood 2002; 100(13): 841-9.
4358-66. 32. Valantine HA, Luikart H, Doyle R, et al. Im-
23. Donowitz GR, Harman C, Pope T, Stewart FM. pact of cytomegalovirus hyperimmune globu-
The role of the chest roentgenogram in febrile lin on outcome after cardiothoracic trans-
neutropenic patients. Arch Intern Med 1991; plantation: a comparative study of combined
151(4): 701-4. prophylaxis with CMV hyperimmune globulin
24. Rano A, Agust C, Jimnez P, et al. Pulmonary plus ganciclovir versus ganciclovir alone. Trans-
infiltrates in non-HIV immunocompromised plantation 2001; 72(10): 1647-52.
patients: a diagnostic approach using non-in- 33. Castro M. Treatment and prophylaxis of Pneu-
vasive and bronchoscopic procedures. Thorax mocystis carinii pneumonia. Semin Respir In-
2001; 56(5): 379-87. fect 1998; 13(4): 296-303.
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Captulo 14 Fibrosis qustica

L. Miz Carro1, R. Girn Moreno2,
M.I. Barrio Gmez de Agero3, A. Sequeiros Gonzlez4
1Unidad de Fibrosis Qustica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
2Servicio de Neumologa. Hospital La Princesa. Madrid.
3Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz.
Madrid. 4Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil

Nio Jess. Madrid
RESUMEN monar crnica bacteriana. La terapia g-

La fibrosis qustica es una enfermedad nica no parece una opcin teraputica en
gentica de herencia autosmica recesiva un futuro cercano. Sin embargo, los avan-
que condiciona un mal funcionamiento de ces en el conocimiento del funcionamien-
la protena CFTR (del ingls cystic fibrosis to de la protena CFTR han permitido de-
transmembrane conductance regulator). La al- sarrollar una serie de frmacos dirigidos a
teracin de esta protena da lugar a un intentar reducir la degradacin de la pro-
transporte anormal de agua y electrlitos, tena CFTR o mejorar su funcionalismo.
as como un aumento de la absorcin de
sodio en las vas respiratorias, que se tra- INTRODUCCIN
duce en la produccin de secreciones es- La fibrosis qustica (FQ) es la enferme-
pesas que alteran el transporte mucociliar dad hereditaria autonmica recesiva grave
y dificultan la eliminacin de los microor- ms frecuente en la raza blanca con una
ganismos bacterianos, lo que predispone a gran variabilidad de incidencia entre pa-
una infeccin crnica que destruye pro- ses y razas. La mayora de los autores esti-
gresivamente el pulmn. El diagnstico se man una incidencia de 1 cada 2.500-5.000
fundamenta en criterios clnicos, en el an- recin nacidos vivos. En los ltimos aos la
lisis de los valores de cloro en el sudor, en mediana de la expectativa de vida se ha in-
el estudio de las mutaciones del gen y en el crementado hasta los 37 aos debido a la
estudio de la diferencia de potencial nasal. atencin de los pacientes en Unidades de
Las bases del tratamiento de esta enfer- FQ multidisciplinarias y a los nuevos tra-
medad son la utilizacin de enzimas pan- tamientos(1).
creticos en los pacientes con insuficiencia
pancretica, una nutricin adecuada, la lim- ETIOPATOGENIA
pieza mecnica de las secreciones puru- La FQ se produce como consecuencia
lentas del aparato respiratorio inferior y el de la alteracin del gen CFTR (cystic fibro-
tratamiento antibitico en las exacerba- sis transmembrane conductance regulator) si-
ciones pulmonares y en la colonizacin pul- tuado en el brazo largo del cromosoma 7(2).
233
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234 L. Miz Carro, R. Girn Moreno, M.I. Barrio Gmez de Agero, A. Sequeiros Gonzlez
Este gen codifica una protena CFTR que su aparicin no siempre indica que deban
regula el transporte de inico. El resultado tratarse, pues pueden comportarse como
de la ausencia o disfuncin de la protena simples microorganismos colonizadores.
CFTR es una regulacin inadecuada del
contenido hidroelectroltico en los epite- MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
lios en los que se expresa esta protena (pul- Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
mn, pncreas, intestino, tracto hepatobi- El espectro de las manifestaciones cl-
liar, glndulas sudorparas y conductos de- nicas por FQ se muestra en la Tabla 1.
ferentes), lo que da lugar a la produccin
de un moco hiperviscoso que condiciona Sintomatologa
la mayora de las manifestaciones de la en- La edad de comienzo de los sntomas
fermedad. En la actualidad se han descri- respiratorios es muy variable(3). La clnica
to ms de 1.500 mutaciones capaces de pro- respiratoria puede aparecer en la primera
ducir la enfermedad, agrupadas en seis cla- infancia o en las formas ms leves de la en-
ses, basndose en las alteraciones molecu- fermedad en la adolescencia o en la edad
lares a que dan lugar. Se ha intentado de- adulta. En el lactante puede debutar con
terminar en qu medida influye el genoti- clnica de tos persistente, de bronquiolitis
po sobre la expresin fenotpica de la en- o tos pertusoide. Progresivamente, segn
fermedad, aunque los resultados obtenidos evoluciona la enfermedad, se desarrollan
han sido poco clarificadores. bronquiectasias y aparece tos productiva.
La afectacin pulmonar y sus compli- Algunos pacientes tambin presentan hi-
caciones son las que condicionan la mayor perreactividad bronquial. La tos es uno de
morbimortalidad y son las responsables del los primeros sntomas; tos persistente, ini-
95% de los fallecimientos. A nivel pulmo- cialmente seca y despus productiva, con
nar la gran viscosidad del moco deteriora mala respuesta a los tratamientos. El se-
el aclaramiento mucociliar, conduce a una gundo sntoma de importancia es la ex-
obstruccin bronquial y a una respuesta in- pectoracin, con cambios en el volumen,
flamatoria anormal con susceptibilidad a viscosidad y color, en relacin con las exa-
la infeccin endobronquial. Desde los pri- cerbaciones de la enfermedad y la coloni-
meros meses de vida es habitual la presen- zacin bacteriana. La sinusitis y poliposis
cia de algunos microorganismos bacteria- tambin son muy frecuentes.
nos en las vas areas inferiores, como A lo largo de la evolucin los pacientes
Staphylococcus aureus y/o Haemophilus in- presentan procesos intercurrentes con exa-
fluenzae. Posteriormente, casi todos los pa- cerbaciones respiratorias. Las exacerbacio-
cientes presentan una colonizacin por nes se diagnostican por incremento de la
Pseudomonas aeruginosa, que se asocia a un tos, cambios en las caractersticas del espu-
mayor deterioro pulmonar. A partir de los to, inicio o aumento de la disnea, incre-
10 aos aumenta la incidencia de coloni- mento de la frecuencia respiratoria, empe-
zacin por otros microorganismos, muchos oramiento de la auscultacin pulmonar, cam-
de ellos multirresistentes (Burkholderia ce- bios radiolgicos, empeoramiento de la fun-
pacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotro- cin pulmonar y peor tolerancia al ejercicio.
phomonas maltophilia). Habitualmente los Excepcionalmente pueden asociarse fiebre
hongos (los ms frecuentes son Candida al- y leucocitosis. Las exacerbaciones respira-
bicans y Aspergillus fumigatus) no se com- torias se deben a diversos microorganismos,
portan como patgenos. La incidencia de fundamentalmente bacterias y virus. Estos
micobacterias no tuberculosas ha aumen- ltimos son responsables de alrededor de
tado mucho en las ltimas dcadas, pero un 40% de las exacerbaciones.
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Fibrosis qustica 235
TABLA 1. Espectro de manifestaciones clnicas en pacientes con fibrosis qustica.
Enfermedad pulmonar crnica manifestada por:

Colonizacin/infeccin persistente con patgenos tpicos de fibrosis qustica: Staphylococcus
aureus, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia
Tos y expectoracin crnicas
Alteraciones persistentes en la radiografa del trax (bronquiectasias, atelectasias,
infiltrados, hiperinsuflacin)
Obstruccin de las vas areas puesta de manifiesto por sibilancias y atrapamiento areo
Plipos nasales
Anomalas radiolgicas persistentes de los senos paranasales
Acropaquas
Anomalas gastrointestinales y nutricionales:
Intestinales: leo meconial, sndrome de obstruccin intestinal distal, prolapso rectal
Pancreticas: insuficiencia pancretica, pancreatitis recurrente
Hepticas: enfermedad heptica crnica puesta de manifiesto por evidencia clnica o
histolgica de cirrosis biliar focal o de cirrosis multilobular
Nutricionales: malnutricin proteico-calrica, hipoproteinemia y edema, complicaciones
secundarias a deficiencia de vitaminas liposolubles
Sndromes de prdida de sal: deplecin aguda, alcalosis metablica crnica
Anomalas urogenitales en el varn que provocan azoospermia obstructiva (ausencia bilateral
congnita de conductos deferentes)
Exploracin fsica
Los signos clnicos respiratorios varan
desde una exploracin prcticamente nor-
mal a cualquiera de los siguientes signos: de-
formidad torcica secundaria a hiperinsu-
flacin pulmonar, aumento de la frecuen-
cia respiratoria con tiraje subcostal, inter-
costal y supraclavicular, alteracin de la aus-
cultacin pulmonar (estertores, sibilantes),
acropaquas (Fig. 1) y plipos nasales.
Funcin pulmonar
En los primeros aos puede ser normal
pero, segn avanza la enfermedad, se ob-
jetiva un patrn obstructivo, con afectacin FIGURA 1. Acropaquas en los dedos de las ma-
nos en un paciente con fibrosis qustica.
del volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo (FEV1) y, sobre todo, de los
flujos mesoinspiratorios. Por ltimo, se ob-
serva un patrn mixto obstructivo y res- variables, desde una radiografa prctica-
trictivo con atrapamiento areo. mente normal cuando la afectacin es leve
hasta la hiperinsuflacin pulmonar, bron-
Radiologa quiectasias qusticas, condensaciones al-
Como ocurre con la clnica, las mani- veolares, atelectasias, etc., en fases ms
festaciones radiolgicas pueden ser muy avanzadas de la enfermedad(2) (Fig. 2). En
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plicacin grave que se presenta en un

5-10% de los pacientes. Se debe a la pre-
sencia de arterias bronquiales dilatadas
y tortuosas que sangran con facilidad,
especialmente durante las exacerba-
ciones respiratorias.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Se produce por una reaccin de hiper-
sensibilidad a A. fumigatus. Afecta al 1-
15% de pacientes. El diagnstico de la
aspergilosis broncopulmonar alrgica
FIGURA 2. Tomografa computarizada de alta (ABPA) es particularmente complica-
resolucin: bronquiectasias en un paciente con do en la FQ debido a la similitud clni-
fibrosis qustica. ca y radiolgica que comparten ambas
patologas. Existen unos criterios diag-
la radiologa de senos se puede observar nsticos basados en el deterioro clni-
pansinusitis y, excepcionalmente, muco- co, respuesta inmune al hongo y cam-
celes. bios radiolgicos y/o funcionales.
Microbiologa MANIFESTACIONES NO
La vigilancia microbiolgica, mediante RESPIRATORIAS
el cultivo de esputo, se realizar cada 1-3 Las manifestaciones no respiratorias
meses y en las exacerbaciones respiratorias. pueden ser muy variadas. La ms frecuen-
En los pacientes incapaces de expectorar te es la insuficiencia pancretica exocri-
debe recogerse una muestra mediante fro- na, presente en el 85% de los pacientes(4).
tis farngeo con tos inducida, aspirado na- Insuficiencia pancretica. Puede ser evi-
sofarngeo o esputo inducido. Se aconseja dente desde el nacimiento o desarro-
tratar las muestras de estos pacientes en la- llarse a lo largo del primer ao de vida.
boratorios de microbiologa especializados Se produce una diarrea crnica secun-
para poder identificar microorganismos no daria a la malabsorcin de grasa y pro-
habituales. tenas, con deposiciones de caracters-
ticas esteatorreicas (abundantes, no muy
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS numerosas, pastosas, de aspecto plido,
Atelectasia. Su causa puede ser la pre- brillante y con un olor rancio). La con-
sencia de un tapn mucoso intrabron- secuencia es una malnutricin calrico-
quial o bien ser secundaria a la des- proteica junto con una prdida de vi-
truccin del parnquima pulmonar en taminas liposolubles.
fases avanzadas de la enfermedad. leo meconial. Entre un 10-20% de los
Neumotrax. Se produce por rotura de pacientes presentan en el periodo ne-
bullas en la pleura visceral. Aparece en onatal inmediato un cuadro de obs-
un 5-8% de los pacientes, en general truccin intestinal de comienzo intra-
con enfermedad avanzada. tero debido al acmulo de meconio
Hemoptisis. Es muy frecuente la he- espeso a nivel del leon distal. En algu-
moptisis leve o expectoracin de estras nos casos puede producirse una perfo-
de sangre en esputo. Su frecuencia au- racin con peritonitis meconial o ma-
menta segn progresa la enfermedad. nifestarse slo como retraso o a difi-
La hemoptisis amenazante es una com- cultad en la evacuacin del meconio.
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Deshidratacin hipoclormica. La proces a nivel del leon terminal y colon de-
duccin de un sudor con un contenido recho.
mayor en cloro de lo normal hace que Prolapso rectal. Se produce en un 10%
los pacientes con FQ tengan unas pr- de los pacientes, y en la mitad de ellos
didas hidroelectrolticas aumentadas. es como debuta la enfermedad. Es ms
Esto somete a los pacientes a un mayor frecuente en menores de 5 aos.
riesgo de deshidratacin en las pocas Reflujo gastroesofgico. Un 20-25% de
calurosas y en la lactancia. La deshi- los pacientes tienen pirosis y/o sensa-
dratacin cursa con alcalosis metabli- cin de regurgitacin. El reflujo est fa-
ca hipoclormica e hipokalimica. vorecido por la tos y maniobras de fi-
Sndrome de anemia-edemas-hipopro- sioterapia respiratoria.
teinemia. Esta trada clnica puede pre- Alteracin de la tolerancia a la glucosa.
sentarse en lactantes con malabsorcin. Los pacientes con FQ tambin tienen
Aunque no es exclusiva de la FQ su pre- una incidencia elevada, del 12%, de dia-
sencia obliga a descartarla. betes mellitus y de alteracin de la to-
Colestasis neonatal. Alrededor de un lerancia a la glucosa. La prevalencia de
5% de los recin nacidos afectos de FQ esta diabetes, conocida como diabetes
presenta cuadros de ictericia prolon- mellitus relacionada con la FQ, aumenta
gada. Hay que descartar la existencia de con la edad, con una edad media de co-
una FQ en los lactantes con colestasis mienzo entre los 13 y 16 aos. La causa
prolongada, especialmente si existe el principal es un dficit de insulina, ms
antecedente de leo meconial. que una resistencia a la insulina, aun-
Afectacin hepatobiliar. Del 15 al 60% que sta tambin puede coexistir.
de los pacientes pueden tener algn Patologa pancretica. Aparte de la in-
tipo de enfermedad hepatobiliar. Su insuficiencia pancretica pueden pade-
cidencia aumenta con la edad. Las ma- cer, sobre todo en edad adulta, pan-
nifestaciones son muy variadas e inclu- creatitis agudas recurrentes, pancreati-
yen esteatosis heptica, colestasis neo- tis crnicas o alteraciones pancreticas
natal, cirrosis biliar focal, cirrosis biliar en estudios de imagen, casi exclusiva-
multilobular y complicaciones biliares mente en pacientes suficientes pancre-
(colelitiasis, microvescula, colangitis es- ticos.
clerosante, estenosis del coldoco). Las Anomalas urogenitales en el varn. La
alteraciones bioqumicas hepticas son ausencia bilateral de conductos defe-
leves o intermitentes y no guardan re- rentes provoca azoospermia obstructi-
lacin con los hallazgos histolgicos. va en el 95% de los pacientes.
Sndrome de obstruccin intestinal dis-
tal. Se presenta en el 15% de los pa- DIAGNSTICO
cientes con FQ y es casi exclusivo de los La mayora de los pacientes se diag-
insuficientes pancreticos. Se produce nostican en los primeros meses de vida por
una obstruccin, parcial o total, del in- infecciones recurrentes del aparato respi-
testino delgado distal por la presencia ratorio y/o malnutricin con retraso pon-
de un contenido intestinal ms viscoso deroestatural. El diagnstico de FQ se es-
de lo normal. La presentacin suele ser tablece cuando el paciente presenta una o
insidiosa, con dolor abdominal recu- ms caractersticas clnicas compatibles con
rrente en fosa ilaca derecha, presencia la enfermedad o una historia de FQ en her-
de una masa palpable a ese nivel y evi- manos o primos o un cribado neonatal po-
dencia radiolgica de retencin de he- sitivo junto con una prueba de laboratorio
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que ponga de manifiesto disfuncin de la TABLA 2. Criterios diagnsticos de fibrosis

protena CFTR. La disfuncin de la prote- qustica.
na CFTR habitualmente se realiza por la
demostracin de una concentracin de clo- Existencia de
Una o ms caractersticas fenotpicas de
ro en sudor superior a 60 mmol/l en dos la enfermedad
das diferentes o la identificacin de dos O historia familiar de fibrosis qustica en
mutaciones de FQ. En los pacientes en los hermanos o primos
que las concentraciones de cloro en sudor O cribado neonatal positivo
sean normales y en los que no se hayan (tripsingeno inmunorreactivo)
identificado las dos mutaciones la demos- Ms
tracin de una diferencia de potencial na- Una anomala de la conductancia
sal anormal medida en dos das diferen- transmembrana, medida por:
- Positividad del test del sudor en 2 o
tes puede utilizarse como evidencia de dis-
ms ocasiones (cloruro > 60 mEq/l)
funcin de la protena CFTR (Tabla 2; Fig. - O identificacin de 2 mutaciones
3)(5). La FQ diagnosticada en la edad adul- causantes de fibrosis qustica
ta difiere de la forma clsica de presenta- - O alteracin de la diferencia de
cin en la infancia. As, aproximadamente potencial nasal en 2 o ms ocasiones
el 90% de los pacientes diagnosticados con
ms de 18 aos de edad presenta una al-
teracin de su funcin pulmonar leve o mo-
derada, slo el 15% tiene insuficiencia pan- tado se debe interpretar siempre en el con-
cretica y es ms frecuente la colonizacin texto de cada paciente (edad, caractersti-
crnica por H. influenzae y S. aureus que por cas clnicas, etc.) por mdicos expertos en
P. aeruginosa(6). esta enfermedad. As, niveles de cloro su-
periores a 40 mmol/l en nios menores de
Diagnstico de la disfuncin tres meses son muy indicativos de FQ y va-
de la protena CFTR lores entre 40-60 mmol/l han sido descri-
Test del sudor tos en algunos pacientes adultos. Por otra
En la mayora de las ocasiones, el diag- parte, una prueba del sudor negativa no ex-
nstico de FQ se confirma midiendo la concluye el diagnstico, ya que existe un 5% de
centracin de cloro en el sudor. El nico falsos negativos.
mtodo aceptado para la prueba del sudor La medida de la conductividad en el su-
es el que determina la concentracin de clo- dor, mediante el aparato Sweat Check
ro en una muestra de sudor de la superfi- 3100 (Sweat Conductivity Analyzer), puede
cie anterior del antebrazo tras estimulacin ser til como mtodo de cribado de la en-
mediante iontoforesis con pilocarpina y re- fermedad. Valores de 90 mmol/l o supe-
cogida durante unos 30 minutos por el m- riores son muy indicativos de FQ pero re-
todo de Gibson y Cooke o mediante un tubo quieren siempre su confirmacin median-
de espiral de plstico (mtodo Macroduct, te la determinacin de la concentracin de
Wescor Inc., Logan, Utah). Esta ltima tc- cloro con clormetro. Valores menores de
nica presenta menos problemas tcnicos, 40 mmol/l con sntomas no sugestivos ex-
con resultados igualmente satisfactorios que cluyen, en principio, el diagnstico.
el mtodo de Gibson y Cooke. Se requieren
al menos dos pruebas del sudor positivas Diagnstico gentico
para el diagnstico de FQ, que se confirma Debido al gran nmero de mutaciones
con concentraciones de cloro en el sudor de la enfermedad es una prueba muy es-
iguales o superiores a 60 mmol/l. El resul- pecfica pero no muy sensible, al menos
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De: Miz L, et al. Guas SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). Normativa del diagnstico y
tratamiento de la afeccin respiratoria en la fibrosis qustica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-324. DP: diferencia de
potencial nasal.
FIGURA 3. Algoritmo diagnstico de la fibrosis qustica.
que se haga el estudio completo del gen, frecuentes de calidad y es necesario esta-
slo al alcance de muy pocos laboratorios blecer los valores de referencia en cada la-
en nuestro pas. Para el diagnstico se re- boratorio(8). Por ello, aunque es una prue-
quiere la demostracin de dos mutacio- ba sensible y especfica, debe realizarse slo
nes de la enfermedad(7). En la actualidad en los pacientes en los que, a pesar de te-
se utilizan kits comerciales que incluyen ner una clnica muy sugerente de FQ, no
el anlisis de 31 mutaciones, que repre- se ha logrado establecer el diagnstico me-
sentan aproximadamente el 80% de la fre- diante la prueba del sudor y el estudio ge-
cuencia total de mutaciones del gen CFTR ntico(9).
en nuestra poblacin. El estudio gentico En la actualidad, hay programas de de-
est indicado en todo paciente en quien teccin neonatal(10) en diversos pases. En
se sospeche que padece la enfermedad, Espaa, se han iniciado desde hace unos
que tenga una prueba del sudor dudosa aos en algunas comunidades autnomas.
o negativa, en los pacientes diagnostica- Se basan en la deteccin de cifras elevadas
dos en los que por determinadas razones de tripsingeno inmunorreactivo en san-
se quieran conocer las mutaciones cau- gre del taln del recin nacido, que se con-
santes de la enfermedad, en familiares de firma con una segunda determinacin a
primer grado de un paciente y en las pa- los 28 das de vida. Si esta determinacin
rejas que hayan tenido un hijo con la en- sigue siendo positiva se realiza un estudio
fermedad. gentico y/o test del sudor. Tambin es po-
sible el diagnstico prenatal por biopsia co-
Prueba de la diferencia del potencial nasal rial o amniocentesis.
Los pacientes con FQ presentan ano-
malas en el transporte inico a travs del TRATAMIENTO
epitelio nasal. La realizacin de la prue- Bsicamente, el tratamiento respirato-
ba de la diferencia del potencial nasal no rio de la FQ intenta incidir en tres aspec-
es fcil ni rpida, precisa de personal cua- tos clave de la patogenia de esta enferme-
lificado, requiere la realizacin de controles dad (obstruccin, inflamacin e infeccin
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TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis qustica.
Estado
enfermedad
Inicial Fases de la
pulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios
Preinfeccin Aclaramiento Segregacin y Segregacin habitualmente

de secreciones prevenir infecciones realizada para cepas epidr-
cruzadas* micas Pa y Bcc, resto, variable
Prevenir Tcnicas de
infeccin fisioterapia respiratoria
Mantener una Mucolticos No datos de supervivencia
buena funcin (rhDNasa+, suero sobre uso de DNasa o suero
pulmonar hipertnico+) salino hipertnico.
Antibiticos Antibiticos profilcticos
profilcticos disminuyen incidencia de Sa
(frente a Sa+). pero puede aumentar la
incidencia de Pa
Vacunacin influenza
Aislamientos Erradicacin Ver protocolo de Erradicacin efectiva en el

intermitentes de infeccin erradicacin+ 80-90% pero incierta a
de las bacterias largo plazo
Intermedio
Colonizacin Reduccin de Para Pa (tobramicina Efecto incierto en la supervi-

bronquial densidad o colimicina vencia. Nebulizadores ms
crnica con bacteriana nebulizada)** rpidos (I-neb, e-Flow rapid)
bacterias Tratamiento de Antibiticos orales o Sintomtico o electivo cada
habituales la exacerbacin intravenosos (segn 3-4 meses*
(Pa, Sa, Hi) antibiogramas)
Reducir Macrlidos+/ Ibuprofeno se usa ms en
inflamacin ibuprofeno* EE.UU.
Azitromicina buena eviden-
cia a corto y medio plazo
Corticoides orales no
evidencias excepto en ABPA
Colonizacin Tratamiento de Individualizar Confirmar diagnstico en

bronquial crnica la exacerbacin tratamiento segn laboratorio de referencia
por bacterias y valorar si bacteria
no habituales tratamiento
(Bcc, Sm, Ax) crnico*
ABPA Reducir alrgica Corticoides orales,

alrgica considerar la adicin
alrgica de un antifngico*
Infeccin por Erradicacin Tratamiento antibitico Difcil establecer el
micobacterias especfico prolongado diagnstico
atpicas para cada micobacteria
bronquial) que conducen al dao pulmo- Medidas generales

nar progresivo y a la insuficiencia respira- Las medidas generales incluyen una nu-
toria(11) (Tabla 3). tricin adecuada y la vacunacin antigripal.
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TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis qustica

(continuacion).
complicaciones enfermedad
Estado
Final con Fases de la
pulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios
Hemoptisis Cese del sangrado Embolizacin de arterias

amenazante Prevenir bronquiales
recurrencias
Neumotrax Resolucin del Drenaje/abrasin Puede condicionar el

episodio pleural limitada si trasplante pulmonar
es recurrente
Fallo respiratorio Resolucin del episodio Trasplante pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; Bcc: Burkholderia cepacia; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Sa:
Staphylococcus aureus; Hi: Haemophilus influenzae; Sm: Stenotrophomonas maltophilia; Ax: Achromobacter
xylosoxidans. * Estrategias no consensuadas; + Estrategias basadas en metaanlisis o estudios aleatorizados
Ms controvertida es la administracin de ten distintos dispositivos para facilitar la lim-

la vacuna antineumoccica, evitar el taba- pieza de secreciones, como la mascarilla con
quismo pasivo y activo y la exposicin a presin positiva espiratoria, el Flutter, el
otras sustancias txicas respiratorias, in- ventilador intrapulmonar percusivo (Per-
tentar evitar la asistencia a guarderas en cussionaire) y la compresin torcica de
los nios pequeos y prevenir las infeccio- alta frecuencia (chaleco) (Vest y Smart-
nes cruzadas con otros pacientes de FQ. Vest) (Fig. 4). El ejercicio fsico es funda-
mental. Si se realiza un entrenamiento con-
Tratamiento de la obstruccin bronquial tinuado y bien protocolizado se consigue
Fisioterapia respiratoria y deporte mejorar la tolerancia al esfuerzo y la disnea,
Actualmente no se discute que la reha- mejorando la calidad de vida.
bilitacin pulmonar sea un pilar funda-
mental del tratamiento de los pacientes con Broncodilatadore s
FQ, a pesar de la escasa evidencia cientfi- Los 2 adrenrgicos mejoran la funcin
ca disponible debido a la dificultad que en- pulmonar en los pacientes con FQ, de for-
traa la realizacin de estudios apropiados ma ms acusada en los que presentan hi-
en este campo. El objetivo de la rehabilita- perreactividad o una prueba broncodilata-
cin respiratoria es facilitar la eliminacin dora positiva(12). La recomendacin para su
de secreciones para disminuir la obstruccin uso es moderada(13). En general, se utilizan
bronquial, las exacerbaciones pulmonares, antes de realizar ejercicio fsico, fisioterapia
mejorar la funcin pulmonar y optimizar la respiratoria y las nebulizaciones de antibi-
fuerza y resistencia de los msculos respi- ticos; suele aumentarse la dosis en las exa-
ratorios. Hoy en da existen diferentes tc- cerbaciones respiratorias(14). En cuanto a los
nicas de fisioterapia respiratoria, como la anticolinrgicos, la evidencia es baja para re-
percusin o clapping, el ciclo activo y el dre- comendarlos de forma generalizada(13), aun-
naje autognico. De stas, la ms utilizada que posiblemente sean tiles en pacientes
suele ser el ciclo activo, sobre todo en la po- con hiperreactividad bronquial(13).
blacin adulta, ya que permite una mayor La DNasa recombinante humana (Pul-
autonoma en su realizacin. Asimismo, exis- mozyme) es un frmaco que destruye el
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uso no se recomienda de forma rutinaria,

salvo en pacientes con asma asociada o
ABPA(13).
Corticoides orales
Aunque el tratamiento a largo plazo con
prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg en
das alternos (o dosis equivalentes de otros
glucocorticoides) frena el deterioro respi-
FIGURA 4. Chaleco Smartvest. ratorio de los pacientes con FQ, no debe
utilizarse en tratamientos prolongados por
sus importantes efectos secundarios, espe-
DNA liberado por la lisis de los neutrfi- cialmente cataratas y retraso del creci-
los, favoreciendo con ello la eliminacin miento(18), salvo en casos de ABPA o crisis
de secreciones. De los mltiples estudios de asma con mala respuesta al tratamiento
con DNasa, sobre todo en pacientes con inhalado. En algunos casos se utilizan pun-
afectacin pulmonar moderada o grave(15), tualmente en las exacerbaciones respira-
se concluye que la DNasa mejora la fun- torias sobre todo en pacientes con afecta-
cin pulmonar y reduce el nmero de exa- cin pulmonar muy grave.
cerbaciones, por lo que el grado de reco-
mendacin para su uso es alto(13). El sue- Antileucotrienos
ro salino hipertnico se ha propuesto Aunque algunos estudios realizados con
como terapia para aumentar la hidrata- antileucotrienos en pacientes con FQ han
cin de la superficie lquida de la va a- mostrado mejora de la funcin pulmonar,
rea y mejorar el aclaramiento mucociliar. en la actualidad no puede recomendarse
Mejora la funcin pulmonar y reduce el su uso dado el nmero escaso de estudios
nmero de exacerbaciones, aunque la me- publicados(13).
jora no es mayor que la observada con
DNasa (16). El grado de recomendacin Macrlidos
para su uso es moderado(13). La N-acetil- La mayora de los estudios realizados
cistena es un frmaco que rompe los con macrlidos ha demostrado que el tra-
puentes disulfuro, consigue disminuir la tamiento con azitromicina durante tres a
viscosidad de las secreciones y mejorar el seis meses en los pacientes con FQ coloni-
aclaramiento mucociliar. Hasta la fecha zados por P. aeruginosa se traduce en una
ninguno de los estudios ha mostrado be- mejora clnica significativa, reduce la fre-
neficio clnico o mejora en la funcin pul- cuencia de exacerbaciones, la utilizacin
monar, por lo que no se puede recomen- de antibiticos, mejora la funcin pulmo-
dar su uso(13). nar y favorece la ganancia ponderal de los
pacientes(19). Adems se ha comprobado
Tratamiento de la inflamacin de las vas que es un frmaco seguro en tratamien-
respiratorias tos prolongados y que puede aadirse a
Corticoides inhalados otros tratamientos empleados por estos pa-
Ninguno de los estudios realizados con cientes(20).
diferentes corticoides inhalados (beclo-
metasona, budesonida y fluticasona) ha evi- Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
denciado una mejora de la funcin pul- De los estudios realizados con AINES,
monar de forma significativa(17). Por ello su el ms importante fue realizado por Kons-
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tan et al.(21) durante un periodo de segui- profloxacino o levofloxacino) por va oral

miento de 4 aos. Observaron que la pr- y, si son moderadas o graves, biterapia in-
dida de FEV1 era inferior en el grupo tra- travenosa. En este ltimo caso, se podra
tado con ibuprofeno que con placebo y que prescribir la terapia en el domicilio del pa-
los resultados eran ms significativos en los ciente, si se cumplen una serie de criterios
menores de 13 aos. Por ello, las Guas de preestablecidos.
la Fundacin Americana de FQ recomien-
dan su uso crnico en los pacientes mayo- Tratamiento de la infeccin por
res de 6 aos con un FEV1 mayor de un bacterias multirresistentes
60% del predicho para enlentecer la pr- Con el aumento de la supervivencia de
dida de funcin pulmonar(13). los pacientes y la presin antibitica han
aparecido bacterias multirresistentes. De-
Tratamiento de la infeccin respiratoria ben seguirse pautas de tratamiento espec-
Tratamiento de Staphylococcus aureus ficas para cada una de estas bacterias(24).
y Haemophilus influenzae
En general, slo se prescriben antibi- Tratamiento de la patologa
ticos para esas bacterias en los primeros ais- extrapulmonar
lamientos y en las exacerbaciones respira- El tratamiento de la patologa extra-
torias(22). No obstante, aunque no hay es- pulmonar se muestra en la tabla 4.
tudios con evidencia cientfica que respal-
den esta pauta teraputica, e incluso algn Tratamiento de las complicaciones
trabajo ha comunicado que podra favo- respiratorias no infecciosas
recer la colonizacin por P. aeruginosa, en Atelectasia
algunos pases se utiliza desde el primer Ante una atelectasia con repercusin
momento del aislamiento de este microor- clnica deben administrarse antibiticos in-
ganismo un tratamiento crnico por va travenosos (corticoides en la ABPA), bron-
oral de mantenimiento frente a S. aureus. codilatadores y debe intensificarse la fi-
sioterapia respiratoria. En algunos pa-
Tratamiento de Pseudomonas cientes puede ser til un curso corto de es-
aeruginosa teroides orales. Si no hay respuesta al tra-
La colonizacin crnica por P. aerugi- tamiento, se puede realizar una fibro-
nosa se relaciona con una mayor morbi- broncoscopia para aspirar las secreciones
mortalidad en la FQ, por lo que es priori- e instilar DNasa u otro mucoltico local-
tario un tratamiento precoz desde el pri- mente. A pesar de todas estas medidas te-
mer aislamiento con la intencin de erra- raputicas, en muchas ocasiones no se re-
dicar y retrasar la colonizacin lo ms po- expande el pulmn. No se recomienda la
sible(22). No existe un consenso sobre cul ciruga de reseccin, ya que este tipo de ci-
es el mejor tratamiento que deba emple- ruga es un factor de riesgo para el tras-
arse, por lo que se emplean pautas dife- plante pulmonar.
rentes, como ciprofloxacino oral con co-
listina en aerosol, solucin de tobramicina Neumotrax
para inhalacin o antibiticos endoveno- Los neumotrax pequeos y poco sin-
sos anti-Pseudomonas. Una vez instaurada la tomticos pueden tratarse conservadora-
colonizacin crnica por P. aeruginosa se mente con observacin hospitalaria, repo-
utilizan los antibiticos inhalados de forma so y oxigenoterapia para aliviar la disnea(26).
continua(23). En las exacerbaciones respi- Si el neumotrax es grande o el paciente
ratorias, si stas son leves, quinolonas (ci- est muy sintomtico debe insertarse un
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TABLA 4. Tratamiento de las alteraciones extrapulmonares de la fibrosis qustica.
rgano Manifestaciones Tratamiento
Pncreas Insuficiencia pancretica Suplementacin con enzimas y vitaminas

(esteatorrea/malabsorcin, liposolubles
retardo de crecimiento)
Pancreatitis Similar a la de otras causas
Pncreas Diabetes Insulina. Rara vez se usan hipoglucemiantes
endocrino orales
Esfago Reflujo gastroesofgico Procintico y anticido. Ciruga s muchos
sntomas
Intestino leo meconial Enemas de Gastrografin. Ciruga
delgado SOID Enemas de Gastrografin o solucin evacuante
Bohm
Colon Estreimiento Dieta rica en fibra, laxantes
Recto Prolapso rectal Enzimas pancreticos. Inusual la ciruga
Hgado Hgado graso/cirrosis (varices cido ursodeoxiclico. Taurina.
esofgico, hiperesplenismo) En casos graves trasplante heptico
Va area Plipos Corticoides tpicos. Antibiticos. Ciruga si
superior falla el tratamiento mdico
Sinusitis Lavados con suero fisiolgico. Corticoides
tpicos. Antibiticos. Ciruga si falla el
tratamiento mdico
Hueso Osteopenia Ejercicio fsico. Ingesta de vitaminas D y K y
calcio. En casos de osteoporosis bifosfonatos
Artropata Antiinflamatorios
Glndulas Deplecin hidroeletroctroltica Suplementacin con cloruro sdico y potsico
sudorparas
Aparato Ausencia bilateral de conductos Puncin-aspiracin espermtica o biopsia
reproductor deferentes testicular y tcnicas de fertilizacin
masculino
Aparato Candidiasis vaginal Antifngicos tpicos
reproductor Probiticos orales
femenino
SOID: sndrome de obstruccin intestinal distal.
tubo de drenaje torcico con aspiracin Hemoptisis

continua en el espacio pleural. Si aun as La hemoptisis leve no suele requerir un
no se soluciona o ste es recurrente, la me- tratamiento especfico, aunque s debe man-
jor opcin es la abrasin pleural limitada o tenerse al paciente en reposo relativo. Si el
la reseccin de blebs (si es posible, por vi- sangrado es como consecuencia de una exa-
deotoracoscopia). cerbacin infecciosa debe iniciarse trata-
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miento antibitico va oral. Tambin deben ta la desaparicin total de los infiltrados ra-
valorarse otras posibles causas de sangrado diolgicos y mejora de la sintomatologa.
para intentar corregirlas. En la hemoptisis La actividad de la enfermedad se monito-
amenazante, adems de las medidas gene- riza, adems de por la sintomatologa y la
rales que deben adoptarse ante cualquier radiologa, por los niveles de IgE total s-
hemoptisis con estas caractersticas, debe rica. El descubrimiento de frmacos anti-
instaurarse un tratamiento antibitico in- fngicos modernos con poca toxicidad,
travenoso. Tambin hay que suspender to- como el itraconazol, ha abierto nuevas po-
dos los frmacos que puedan interferir con sibilidades en el tratamiento de esta pato-
la coagulacin (AINES), los antibiticos ae- loga.
rosolizados y la fisioterapia respiratoria al
menos las primeras 24-48 horas desde el ini- Insuficiencia respiratoria
cio del episodio(27). El paciente debe in- Cuando aparece la insuficiencia respi-
tentar expectorar con suavidad para man- ratoria debe intensificarse el tratamiento
tener limpias las vas areas. El papel de los habitual y administrar oxgeno con los mis-
antitusgenos es controvertido, aunque no mos criterios que en la enfermedad pul-
suelen recomendarse. Se realizar una ra- monar obstructiva crnica. La ventilacin
diografa de trax para intentar localizar el mecnica no invasiva puede ser til como
sitio de sangrado. Aunque en algunos con- puente al trasplante y en las exacerbacio-
sensos se propone la realizacin de una fines respiratorias graves(29). El trasplante pul-
brobroncoscopia como primera medida monar es la ltima opcin teraputica en
para intentar localizar el origen del san- los pacientes que tienen una enfermedad
grado e intentar que cese, sta suele tole- pulmonar crnica avanzada incompatible
rarse muy mal y puede aumentar el san- con su supervivencia a pesar de haber re-
grado por los accesos de tos. Si la hemo- cibido un tratamiento mdico ptimo. De-
rragia no cesa con las medidas descritas ben cumplirse los requisitos generales en
debe realizarse una embolizacin de las ar- cuanto a indicaciones y contraindicaciones
terias bronquiales patolgicas(26), si bien se- de trasplante pulmonar establecidas por las
gn algunos autores siempre est indicada distintas sociedades mdicas implicadas en
como medida teraputica inicial ante cual- el procedimiento. Se considera que se ha
quier hemoptisis amenazante. La emboli- alcanzado el momento o ventana de tras-
zacin bronquial supraselectiva distal casi plante cuando se estima que la supervi-
siempre tiene xito con pocas complica- vencia con trasplante va a ser mayor que la
ciones cuando se lleva a cabo por personal supervivencia sin trasplante.
experimentado(28). La ciruga de reseccin
pulmonar slo est indicada cuando no es TRATAMIENTOS FUTUROS
posible controlar la hemorragia con las me- Mientras que la terapia gnica no pa-
didas anteriores, existe un gran riesgo vital rece que sea una opcin teraputica para
y est perfectamente localizado su origen. un futuro cercano, los avances recientes en
el conocimiento del funcionamiento de la
Aspergilosis broncopulmonar alrgica protena CFTR han permitido desarrollar
El objetivo del tratamiento de la ABPA una serie de frmacos dirigidos a intentar
es la resolucin de los sntomas agudos y la reducir la degradacin de la protena CFTR
prevencin del dao pulmonar irreversi- o mejorar su funcionalismo(30). Dos de los
ble. El tratamiento de eleccin son los glu- ms prometedores son el Moli1901 y el de-
cocorticoides orales, que deben adminis- nufosol, que aumentan la secrecin de clo-
trarse en los brotes de la enfermedad has- ro a travs de un canal alternativo de clo-
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ro. En diferentes estudios ambos frmacos medications for maintenance of lung health.
han demostrado ser seguros y, posible- Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 957-69.
mente, eficaces clnicamente. 14. Yankaskas JR, Marshall B, Sufian B, Simon R,
Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consen-
sus conference report. Chest 2004; 125 (1 Su-
BIBLIOGRAFA plemento): 1s-39s.
1. Cystic Fibrosis Foundation http://www.cff.org.
15. Jones AP, Wallis C. Recombinant human de-
2. Tsui LC, Buchwald M, Barker D, Braman JC, oxyribonuclease for cystic fibrosis. Cochrane
Knowlton R, Schumm JW, et al. Cystic fibrosis Database Syst Rev 2003; (3): CD001127.
locus defined by a genetically linked poly-
morphic DNA marker. Science 1985; 230: 16. Wark PA, McDonald V, Jones AP. Nebulised
1054-7. hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane
Database Syst Rev 2005; (3): CD001506.
3. Snchez-Sols M, Salcedo A, Vzquez C, Gart-
ner S por el Grupo de trabajo de Fibrosis Qus- 17. Balfour-Lynn I, Walters S, Dezateux C. Inha-
tica de la Sociedad Espaola de Neumologa led corticosteroids for cystic fibrosis. Cochra-
Peditrica. Protocolo de diagnstico y segui- ne Database Syst Rev 2006; (2): CD001915.
miento de los enfermos con Fibrosis Qustica. 18. Cheng K, Ashby D, Smyth R. Oral steroids for
An Esp Pediatr 1999; 50: 625-34. cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev
4. Molina M, Ramos E. Fibrosis qustica. Aspec- 2200; (2): CD000407.
tos digestivos y nutricionales. An Pediatr Con- 19. Southern KW, Barker PM, Solis A. Macrolide
tin 2008; 6: 65-75. antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Data-
5. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of base Syst Rev 2004; (2): CD002203.
cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fi- 20. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N,
brosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr Burns JL, Quittner AL, Cibene DA, et al. Azith-
1998; 132: 589-95. romycin in patients with cystic fibrosis chro-
nically infected with Pseudomonas aerugino-
6. De Gracia J, lvarez A, Mata F, Casals T, Gart-
sa: a randomized controlled trial. JAMA 2003;
ner S, Vendrell M, et al. Fibrosis qustica del
290:1749-56.
adulto: estudio de 111 pacientes. Med Cln
(Barc) 2002; 119: 605-9. 21. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, Davis PB.
Effect of high-dose ibuprofen in patients with
7. Castellani C, Cuppens H, Macek M Jr, Cassi-
cystic fibrosis. N Engl J Med 1995; 332: 848-54.
man JJ, Kerem E, Durie P, et al. Consensus on
the use and interpretation of cystic fibrosis mu- 22. Cantn R, Cobos N, de Gracia J, Baquero F,
tation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros Honorato J, Gartner S, et al; Spanish Con-
2008; 7: 179-96. sensus Group for Antimicrobial Therapy in
the Cystic Fibrosis Patient. Antimicrobial the-
8. Alton EW, Currie D, Logan-Sinclair R, Warner
rapy for pulmonary pathogenic colonisation
JO, Hodson ME, Geddes DM. Nasal potential
and infection by Pseudomonas aeruginosa
difference: a clinical diagnostic test for cystic
in cystic fibrosis patients. Clin Microbiol In-
fibrosis. Eur Respir J 1990; 3: 922-6.
fect 2005; 11: 690-703.
9. Stern RC. The diagnosis of cystic fibrosis. N
23. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Nebuli-
Engl J Med 1997; 336: 487-91.
sed anti-pseudomonal antibiotics for cystic fi-
10. Southern KW. Newborn screening for cystic brosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;
fibrosis: the practical implications. J R Soc Med CD001021.
2004; 97 (Suplemento 44): 57-9. 24. Cantn R, Girn R, Martnez-Martnez L, Oli-
11. Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fi- ver A, Sol A, Valdezate S, et al. Patgenos mul-
brosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: tirresistentes en fibrosis qustica. Arch Bron-
1229-56. coneumol 2002; 38: 376-85.
12. Halfhide C, Evans HJ, Couriel J. Inhaled bron- 25. Rowe SM, Clancy JP. Advances in cystic fibrosis
chodilators for cystic fibrosis. Cochrane Data- therapies. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 604-13.
base Syst Rev 2005; (4): CD003428. 26. Prados C, Miz L, Antelo C, Baranda F, Blz-
13. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss quez J, Borro JM, et al. Fibrosis qustica: con-
CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al. senso sobre el tratamiento del neumotrax y
Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic de la hemoptisis masiva y sobre las indicacio-
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 247
nes del trasplante pulmonar. Arch Bronco- zante en fibrosis qustica: descripcin clnica
neumol 2000; 36: 411-6. y actitud teraputica en 36 episodios. Med Cln
27. Miz L, Baranda F, Coll R, Prados C, Vendrell (Barc) 2002; 118: 299-301.
M, Escribano A, et al. Guas SEPAR (Sociedad 29. Madden BP, Kariyawasam H, Siddiqi AJ, Ma-
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). chin A, Pryor JA, Hodson ME. Noninvasive
Normativa del diagnstico y tratamiento de la ventilation in cystic fibrosis patients with acu-
afeccin respiratoria en la fibrosis qustica. te or chronic respiratory failure. Eur Respir J
Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-24. 2002; 19: 310-3.
28. Miz L, Girn R, Martnez MT, Prados C, Es- 30. Ratjen F. New pulmonary therapies for cystic
cobar H, Garzn G, et al. Hemoptisis amena- fibrosis. Curr Opin Pulm Med 13: 541-6.
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Captulo 15 Bronquiectasias no-fibrosis qustica

C. Prados Snchez, M.A. Juretschke Moragues1,
J.A. Serrano Iglesias1, C. Villasante Fernndez-Montes
Servicio de Neumologa. Hospital La Paz. 1Servicio de
Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Las bronquiectasias son dilataciones en estructuras redondeadas en forma de

anmalas y permanentes de los bronquios globo, que se rellenan de moco. Terminan
cartilaginosos de tamao mediano, que se en forma de fondo de saco sin estructuras
acompaan de destruccin de los compo- bronquiales identificables.
nentes muscular y elstico de las paredes
bronquiales. Deben ser consideradas como ETIOPATOGENIA
una entidad anatomopatolgica, que se aso- Las causas son mltiples y se deben a
cia a diferentes enfermedades. mecanismos que producen destruccin de
Se han empleado varias formas de cla- las paredes bronquiales o del parnquima
sificacin: 1) por los mecanismos etiopa- adyacente, incluyendo factores heredita-
tognicos que las producen; 2) por los ha- rios, congnitos o mecnicos que, a su vez,
llazgos radiolgicos y 3) por las caracters- favorecen las infecciones. En general, lo
ticas anatmicas. La ms empleada es la de que ocurre es una alteracin de las defen-
Reid de 1950, en la que se unifican los dos sas locales, lo que da lugar a infecciones de
ltimos criterios. Segn ello, se dividen en repeticin y, por tanto, a la inflamacin lo-
tres tipos: cilndricas, varicosas y qusticas. Las cal, provocndose eliminacin de sustan-
primeras son de tamao regular y aparecen cias proteolticas que son capaces de des-
como tubos dilatados que terminan brus- truir las paredes bronquiales. Este hecho,
camente en un punto en que las vas are- adems, contribuye a perpetuar la infec-
as ms pequeas tienen la luz rellena de cin local. Todo ello debilita las paredes de
mucosidad. En las formas varicosas, los bron- los bronquios favoreciendo la formacin
quios estn ms dilatados, tienen un conde las bronquiectasias (Tabla 1).
torno irregular o arrosariado por la pre- Las infecciones respiratorias puede dar lu-
sencia de reas fibrosas, que recuerda a ve- gar a bronquiectasias, bien por la accin de
nas varicosas. Las bronquiectasias qusticas grmenes necrotizantes o porque ellas mis-
o saculares reciben este nombre porque los mas perpeten al no utilizar un tratamiento
bronquios se van dilatando a medida que correcto. La tuberculosis puede producir
progresan hacia la periferia, terminando bronquiectasias, ya sea directamente por
249
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 250
250 C. Prados Snchez, M.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Pea, C. Villasante Fernndez-Montes
TABLA 1. Etiopatogenia de las moco, por destruccin directa de las pa-

bronquiectasias. redes bronquiales o por inflamacin, favo-
recen la destruccin de las paredes y dila-
Infecciones broncopulmonares
- Tuberculosis taciones bronquiales secundarias.
- Vricas: sarampin, adenovirus, virus de Las bronquiectasias en las formas here-
la gripe ditarias y congnitas se deben a una mayor
- Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, incidencia de infecciones bacterianas re-
Estafilococus aureus, Pseudomonas currentes. Esto es muy frecuente en el d-
aeruginosa, Bordetella pertussis ficit de IgA, ya sea aislado, asociado a dfi-
Obstruccin bronquial cit de subclases de IgG o bien al formar par-
- Cuerpos extraos te de una panhipoglobulinemia o de una in-
- Tumores endobronquiales munodeficiencia variable comn, que cursan
- Comprensin extrnseca: adenopatas,
tumores
con hipogammaglobulinemia, infecciones
- Bronquitis crnica bacterianas recurrentes y varias alteracio-
nes inmunolgicas. A nivel pulmonar sue-
Lesiones por inhalacin o aspiracin
- Aspiracin de contenido
len tener un curso silente y progresivo. Es-
orofaringogstrico tos trastornos mejoran o enlentecen su pro-
- Inhalacin de txicos ceso con el uso a largo plazo de gamma-
Enfermedades hereditarias y congnitas globulina IV.
- Fibrosis qustica Algunos pacientes con bronquiectasias
- Inmunodeficiencias humorales presentan una alteracin de las subclases
- Trastornos de la motilidad ciliar de IgG, tanto a nivel local, IgG1-3, (en un
- Dficit de a1-antitripsina 1% y de IgG4 en un 7%) como en sangre
- Sndrome de Young perifrica.
Otras enfermedades Los trastornos de la movilidad ciliar son
- Enfermedades autoinmunitarias responsables del 5-10% de los casos de
- Traqueobroncomegalia bronquiectasias, por la dificultad de acla-
- Secuestro pulmonar rar la mucosidad bronquial. Las anomalas
- Sndrome de uas amarillas
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica anatmicas pueden ser mtiples: ausen-
cia de los brazos de dinena, anomalas de
los proyecciones radiales o bien, de los mi-
crotbulos. Si la alteracin es congnita y
su efecto necrotizante sobre el parnqui- no adquirida, se asocian a otras manifes-
ma pulmonar, como por obstruccin se- taciones como sinusitis, otitis, esterilidad
cundaria bronquial por adenopatas o es- masculina e, incluso, situs inversum o dex-
tenosis. En algunos casos, las micobacte- trocardia (sndrome de Kartagener). La al-
rias no tuberculosas, como M. avium tan- teracin tambin puede ser adquirida, y es
to son capaces de producir bronquiecta- muy tpico de los fumadores.
sias como por favorecer la progresin de Formas ms raras de presentacin de
las mismas. bronquiectasias puede ser el dficit de a1-
Las obstrucciones bronquiales localizadas antitripsina, cuya manifestacin ms tpica
favorecen la retencin de secreciones y, por es el enfisema panacinar. En l acontece un
tanto, las infecciones y ayudan a la forma- problema para anular las enzimas proteo-
cin de bronquiectasias. Igualmente ocu- lticas que destruyen la pared bronquial; el
rre en las inhalaciones de cuerpos extraos sndrome de Young, que cursa con bron-
o de txicos como el amonaco que, ya sea quiectasias, sinusitis y azoospermia obs-
por mecanismos de hiperproduccin de tructiva. Este ltimo est entre una varian-
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Bronquiectasias no-fibrosis qustica 251
te leve de la fibrosis qustica o una forma culas mencionadas se correlacionan inver-

de inmovilidad primaria del cilio, aunque samente con el FEV1 y FVC % del predi-
no queda todava muy aclarada su etiopa- cho, as como con el nmero de lbulos
togenia. El sndrome de Mounier-Khn o tra- afectados de bronquiectasias. Se ha visto,
queobroncomalacia, en el que aparece una di- adems, que el ICAM-1 se relaciona con
latacin de todas las estructuras del apa- la cantidad de esputo de 24 horas. Por tan-
rato respiratorio de gran dimetro (trquea to, estas molculas de adhesin van a tener
y bronquios) y las bronquiectasias apare- un papel en establecer la gravedad de los
cen por la existencia de infecciones pul- enfermos con bronquiectasias, aunque es-
monares de repeticin. El sndrome de las tn estables.
uas amarillas es una hipoplasia de los con- Se ha barajado en distintos trabajos que
ductos linfticos y se asocia a bronquiec- el Helycobacter pylorii pueda entrar como
tasias (en el 40% de los casos), uas ama- agente causal en la etiologa de las bron-
rillas y distrficas, linfedema primario y de- quiectasias, aunque esto est por aclararse.
rrame pleural. Parece que su accin podra estar mediada
La fibrosis qustica es una entidad he- por un gen, sin olvidar el papel que el re-
reditaria que se merece un epgrafe apar- flujo gastroesofgico tiene en la etiologa
te. de las bronquiectasias(2).
En estudios recientes se ha demostrado
que sujetos con bronquiectasias estables tie- ANATOMA PATOLGICA
nen una elevacin significativa con respecto En las bronquiectasias, las alteraciones
a controles de neutrfilos, de la concen- destructivas e inflamatorias de las paredes
tracin de elastasa, mieloperoxidasa y - bronquiales suelen afectar los bronquios
TNF, mucho ms exagerado si existe colo- cartilaginosos segmentarios y subsegmen-
nizacin por P. aeruginosa; incluso cuanto tarios, sobre todo de campos pulmonares
mayor es la carga bacteriana, mayores son inferiores, aunque algunas causas se aso-
los signos de inflamacin. cian a bronquiectasias en los lbulos supe-
Se ha comprobado que la inflamacin riores.
juega un papel fundamental en la presen- En la visin macroscpica, se suelen vi-
cia de las bronquiectasias e, incluso, en la sualizar bronquios dilatados con secrecio-
gravedad de las mismas. En algunos estu- nes mucopurulentas en su interior y tapo-
dios se ha visto que la endotelina-1, poten- nes de moco.
te mediador de la inflamacin, se incre- En el estudio microscpico la pared se
menta de forma significativa en el suero de haya infiltrada por clulas de la inflama-
los enfermos estables con bronquiectasias cin, los elementos que la componen (car-
colonizadas por Pseudomonas aeruginosa. En tlago, msculo y tejido elstico) estn des-
este sentido, se ha visto que muchos en- truidos y sustituidos por tejido fibroso y se
fermos con esta entidad tienen elevadas puede ver en la superficie, reas de ulce-
ciertas molculas de adhesin de la super- racin, con metaplasia epidermoide e hi-
ficie de las clulas endoteliales, como son perplasia de las glndulas mucosas. En las
la E-selectina, la molcula de adhesin vas- zonas cercanas, nos encontramos con in-
cular (VCAM)-1 y de adhesin intracelular filtracin de tejido inflamatorio y fibrosis,
(ICAM)-1 y los leucocitos, que ejercen un que son capaces de destruir los tabiques al-
papel favoreciendo la migracin de otros veolares y ocasionar reas de enfisema pul-
leucocitos, sobre todo neutrfilos(1) y, por monar.
ello, manteniendo la inflamacin. Se ha Es muy tpico observar que las arterias
comprobado que las dos primeras mol- bronquiales estn dilatadas y tortuosas, con
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facilidad para crear anastomosis con las ar- suele cursar con obstruccin crnica al flu-
terias sistmicas, lo que contribuye a que jo areo (OCFA) a la que puede aadirse
sangren con mucha facilidad. hiperreactividad bronquial, especialmente
en situaciones de exacerbacin. La severi-
CLNICA dad de la obstruccin se correlaciona d-
Existe poca informacin sobre la pre- bilmente con la extensin radiolgica de
sentacin inicial de la enfermedad bron- la enfermedad.
quiectsica, del inicio de sntomas y la ra- La evolucin de la enfermedad suele
pidez de progresin aunque hay unanimi- ser progresiva con deterioro lento de la fun-
dad de que puede causar morbilidad sig- cin pulmonar, con cada del FEV1 de unos
nificativa. En general tanto la clnica como 53 ml/ao, atrapamiento areo y, final-
la evolucin parecen ser heterogneas. La mente, insuficiencia respiratoria. Este de-
mayora de los enfermos (98%) relatan tos terioro se ve influenciado negativamente
productiva de muchos aos de evolucin, por la colonizacin crnica por Pseudomo-
cuando son diagnosticados por primera nas aeruginosa, la frecuencia de reagudiza-
vez(3), y en un 70% recuerdan sntomas res- ciones y la inflamacin sistmica, y la ma-
piratorios desde la infancia. La mucosidad yora de las estrategias teraputicas actua-
suele ser mucopurulenta y tenaz. Frecuen- les, no parecen ser capaces de frenarlo(8).
temente se acompaa de rinosinusitis cr- Los enfermos suelen presentar una se-
nica, disnea y astenia. Otros sntomas me- rie de complicaciones como son las exa-
nos frecuentes son dolor torcico pleurti- cerbaciones frecuentes, con infecciones/
co y hemoptisis. La tos productiva, causada colonizaciones por grmenes como la Pseu-
no slo por la necesidad de limpiar secre- domonas o el Haemophilus, las micobacterias
ciones sino tambin por una sensibilidad atpicas o el Aspergillus, y las hemoptisis(9).
tusgena aumentada(4), puede ser un sn- Los enfermos sufren de reagudizacio-
toma muy invalidante, que afecta profun- nes o exacerbaciones agudas frecuentes y,
damente la calidad de vida de estos enfer- aunque no se haya llegado a estandarizar
mos(5) y no se correlaciona con los par- la definicin de exacerbacin, sta incluye
metros funcionales. En general este snto- desde un aumento de la tos, a cambios en
ma slo es debido a bronquiectasias en un la cantidad o calidad de la expectoracin,
4%(6). Aunque los sntomas son funda- disnea, hemoptisis o deterioro espirom-
mentalmente respiratorios puede cursar trico(10). Frecuentemente las exacerbacio-
con otros igualmente molestos y relaciones son de origen infeccioso causadas pre-
nados como la incontinencia urinaria, que dominantemente por Haemophilus influen-
es mucho ms frecuente en mujeres con zae y Pseudomonas aeruginosa. Un 24-33% de
bronquiectasias que en controles de la mis- los casos desarrolla una infeccin crnica
ma edad (47% frente al 12%)(7). (colonizacin) por este ltimo germen lo
Los signos acompaantes de la enfer- que se asocia con peor funcin pulmonar,
medad no siempre existen y suelen ser cre- deterioro de calidad de vida y frecuentes
pitantes con/sin roncus. Su existencia no hospitalizaciones(11). Otros grmenes que
guarda buena correlacin con la presencia se encuentran con relativa frecuencia y cuyo
de alteraciones radiolgicas. impacto sobre la evolucin de la enferme-
Las alteraciones radiolgicas traducen dad parece ser significativo son las myco-
la lesin anatmica y su extensin y son cla- bacterias atpicas y el Aspergillus. En ambos
ves para el diagnstico, en especial los ha- casos es difcil valorar los criterios de co-
llazgos en la tomografa computarizada. La lonizacin versus infeccin, el papel de es-
afectacin funcional es muy variable pero tos grmenes en el deterioro del enfermo
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y por tanto la necesidad de terapia agresi- nea ms con los datos de atrapamiento a-
va y prolongada. Adems, es frecuente que reo que con la obstruccin.
ambos coexistan puesto que son grmenes
oportunistas, ubicuos y que comparten los DIAGNSTICO
mismos factores predisponentes, presentes El diagnstico de bronquiectasias se
en muchas ocasiones en estos enfermos(12). hace o se sospecha por los datos clnicos y
Las hemoptisis son otra de las compli- la radiografa de trax, pero se necesita el
caciones frecuentes (27%) en la vida de es- TAC de Alta Resolucin (TACAR) para con-
tos enfermos(3), que pueden comprometer firmar el diagnstico y conocer la distribu-
seriamente su vida si son masivas y plante- cin y gravedad de las bronquiectasias.
an decisiones difciles y urgentes para su Dado que las bronquiectasias requie-
control. Las soluciones quirrgicas y las em- ren un tiempo ms o menos largo para for-
bolizaciones(13) no siempre son accesibles marse y se asocian a mltiples etiologas,
o posibles y los tratamientos mdicos son que pueden aparecer en cualquier etapa
de escasa utilidad. de la vida, podemos encontrarnos una am-
El nmero de ingresos por exacerba- plsima gama de combinaciones clnico-
ciones de bronquiectasias ha disminuido radiolgicas; desde pacientes asintomticos
en nuestro medio, pero es an habitual en y con placa prcticamente normal a situa-
pases en desarrollo. Las bronquiectasias ciones propias de paciente terminales. Mu-
son una complicacin habitual en otras en- chas veces la sospecha diagnstica es fcil
fermedades como la EPOC (29-50%) y au- y en otras hay que buscarlas con el TAC
mentan la morbilidad y mortalidad de la para explicar una aparente condensacin
enfermedad de base(14). No se han encon- que se repite en la misma localizacin en
trado marcadores bacteriolgicos claros de un paciente aparentemente sano, o la fre-
peor pronstico aunque la colonizacin por cuente y grave exacerbacin de un enfer-
Pseudomonas aeruginosa parece asociarse con mo con EPOC avanzada (se encuentran
enfermedad ms severa en algunos estudios bronquiectasias hasta en un 50% de estos
en adultos. Un aumento de interleukina pacientes).
6 en esputo en situacin estable se asocia a La radiografa de trax puede ser anor-
mayor nmero de exacerbaciones(14). En mal en muchos pacientes con bronquiec-
ocasiones los frecuentes episodios infec- tasias. Los hallazgos incluyen: atelectasias
ciosos parenquimatosos inducen depsitos lineales, vas areas engrosadas y dilatadas
de calcio y calcificaciones distrficas en el y opacidades irregulares perifricas que
pulmn con produccin de litoptisis(15,16). pueden representar tapones mucosos. En
La severidad de la enfermedad y los sn- casos avanzados pueden ser tan evidentes
tomas acompaantes varan mucho de un que se puede obviar el TACAR(18).
enfermo a otro independientemente de la El TACAR es la tcnica de imagen de-
existencia o no de una enfermedad cau- finitiva para el diagnstico de las bron-
sal conocida. Analizando la implicacin de quiectasias, habindose descrito signos di-
diversos factores, como la disnea, la obs- rectos e indirectos, como se muestra en la
truccin crnica, la extensin de la enfer- tabla 2(19).
medad valorada por tomografa computa- Una vez confirmada la presencia de
rizada (TAC) y los datos de hiperinsufla- bronquiectasias es conveniente remitir el
cin(17). Martnez-Garca et al(8) llegan a la paciente al neumlogo quien completar
conclusin de que todos ellos inciden in- el estudio solicitando una serie de explo-
dependientemente en la morbilidad de las raciones y anlisis para conocer la etiolo-
bronquiectasias, correlacionndose la dis- ga (aunque casi la mitad de las bron-
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TABLA 2. Signos radiolgicos de las nen a BQI, anlisis de semen, estudios

bronquiectasias en el TAC de alta resolucin. de oxidacin e inflamacin en gases es-
pirados y en esputo(21).
a) Signos directos:
1. Dilataciones bronquiales (cilndricas, TRATAMIENTO
varicosas o qusticas) con dimetro
El tratamiento debe cubrir cuatro ob-
interno mayor que la arteria pulmonar
adyacente jetivos: 1) eliminacin del problema sub-
2. Ausencia del estrechamiento yacente que ha causado los bronquiecta-
bronquial normal sias; 2) control de las infecciones pulmo-
3. Visualizacin de vas areas en nares, con mejora/eliminacin de las se-
zonas pulmonares perifricas creciones broncopulmonares; 3) reversin
4. Anomalas del contorno: anillo de de la obstruccin bronquial y 4) control de
sello, vas de tranva, collar de perlas,
las complicaciones.
racimo de quistes
1. Si la etiologa es tratable, la terapia debe
b) Signos indirectos llevarse a cabo: inmunoglobulinas en
1. Paredes bronquiales engrosadas e
irregulares
los trastornos de la inmunidad humo-
2. Bronquios llenos de moco ral; si hay una infeccin, el tratamiento
3. Perfusin en mosaico correcto de la misma; si hay un sndro-
4. Ndulos centrolobulillares o rbol me de micosis alrgica, el empleo de
en brote glucocorticoides, etc.
5. Otros: atelectasia, atrapamiento en 2. La eliminacin de las secreciones pul-
espiracin monares, con el uso de fisioterapia, es
un pilar en el tratamiento de estos en-
fermos. El empleo conjunto de muco-
quiectasias son idiopticas = BQI) y tener lticos es objeto de controversias. La
una primera referencia que nos sirva para DNAsa recombinante en la fibrosis qus-
monitorizar la evolucin y disear la estra- tica ha demostrado su utilidad, pero no
tegia teraputica ms adecuada. Describi- existen trabajos para su uso en otro tipo
mos algunas de ellas sin nimo de ser ex- de bronquiectasias. Lo que s est cla-
haustivos(19). ro, es que una hidratacin adecuada del
1. Tests de funcin pulmonar: espirometra enfermo es fundamental para mante-
forzada, volmenes, difusin, valoracin ner unas secreciones fluidas y poco vis-
de hiperreactividad bronquial, capacidad cosas(23).
de esfuerzo, gasometra arterial 3. Deben tratarse las exacerbaciones res-
2. Anlisis de sangre: hemograma, PCR, piratorias segn el cultivo de esputo y
inmunoglobulinas, alfa-1 antitripsina, el antibiograma(24). Aunque la erradi-
investigacin de enfermedades autoin- cacin completa es difcil de conseguir,
munes: artritirs reumatoide y colitis ul- es importante reducir el nmero de co-
cerosa. lonias, para evitar la inflamacin sub-
3. Estudios microbiolgicos de esputo para secuente y la destruccin masiva de la
bacterias, micobacterias y hongos. pared bronquial. El empleo de medi-
4. Otros: investigacin de fibrosis qustica cacin oral o intravenosa depender de
estudio de cilios, broncoscopia, explo- la gravedad de la reagudizacin y de las
raciones cardiolgicas, estudio de re- respuestas a otros ciclos orales previos
flujo gastroesofgico, estudio ORL: ri- que haya tenido el enfermo. Se deja de
nosinusitis crnica, estudios inmuno- mantenimiento, si no la hemos erradi-
genticos de situaciones que predispo- cado, medicacin antibitica va inha-
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lada que, aunque est muy demostrada BIBLIOGRAFA

en la fibrosis qustica, su uso est toda- 1. Cowburn AS, Condliffe AM, Farahi N, Sum-
va en estudio en otros tipos de bron- mers C, Chilvers ER. Advances in neutrophil
biology: clinical implications. Chest 2008; 134:
quiectasias. 606-12.
Se recomienda la vacunacin de la gri- 2. Boren EJ, Teuber SS, Gershwin ME. A review
pe y la neumoccica. of non-cystic fibrosis pediatric bronchiectasis.
4. Los broncodilatadores juegan un pa- Clin Rev Allergy Immunol 2008; 34: 260-73.
pel importante, no slo si hay obs- 3. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villa-
truccin con respuesta positiva a los nueva E, Holmes PW. Characterisation of the
mismos, sino tambin, previamente a onset and presenting clinical features of adult
la fisioterapia y al uso de los antibiti- bronchiectasis. Respir Med. 2006; 100: 2183-
9
cos inhalados para favorecer su activi-
4. Torrego A, Haque RA, Nguyen LT, Hew M,
dad teraputica. La indicacin de los Carr DH, Wilson R, et al. Capsaicin cough sen-
mismos no vara de otras formas de sitivity in bronchiectasis. Thorax 2006; 61: 706-
EPOC. 9.
5. La ciruga de las bronquiectasias est 5. Polley L, Yaman N, Heaney L, Cardwell E, Mur-
muy reducida. Slo en casos de en- tagh E, Ramsey J, et al. Impact of cough across
fermedad localizada y con complica- different chronic respiratory diseases: com-
parison of two cough-specific health-related
ciones que sean fatales para la vida del
quality of life questionnaires. Chest 2008; 134:
paciente, como en caso de hemoptisis 295-302.
masivas o infecciones no controladas 6. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiec-
con tratamiento mdico. Si la enfer- tasis: ACCP evidence-based clinical practice
medad es generalizada, y con hemop- guidelines. Chest 2006; 129: 122-31.
tisis graves, se debe recurrir al empleo 7. Prys-Picard CO, Niven R. Urinary incontinence
de antibiticos y a la embolizacin ar- in patients with bronchiectasis. Eur Respir J
terial. 2006; 27: 866-7.
En aquellos enfermos en los que los tra- 8. Martnez-Garca MA, Soler-Catalua JJ, Per-
tamientos empleados ya no sean efectivos, pia-Tordera M. Romn-Sanchez P, Soriano J.
Factors associated with lung function decline
el trasplante de pulmn es la opcin final. in adult patients with stable non-cystic fibrosis
Se indica en gente menor de 60 aos, con bronchiectasis. Chest 2007; 132: 1565-72.
insuficiencia respiratoria crnica, obstruc- 9. King P, Holdsworth S, Freezer N, Holmes P.
cin al flujo areo grave, presencia de exa- Bronchiectasis. Intern Med J 2006; 36: 729-37.
cerbaciones frecuentes que disminuyen su 10. Diagnstico y tratamiento de las bronquiec-
calidad de vida o de complicaciones graves tasias. Montserrat Vendrell, Javier de Graca,
y sin que existan contraindicaciones para Casilda Oliveira, Miguel ngel Mrtinez, Rosa
Girn, Luis Miz, Rafael Cantn, Ramn Coll,
el trasplante.
Amparo Escribano, Amparo Sol. Arch Bron-
En cualquier caso, la existencia de ml- coneumol. 2008;44(11):629-40.
tiples infecciones respiratorias y compli- 11. Bilton D, Hening N, Morrissey B, Gotfried M.
caciones pulmonares, la presencia de una Addition of inhaled tobramycin to ciproflo-
funcin respiratoria grave y la extensin de xacin for acute exacerbations of Pseudomo-
las lesiones pulmonares, agravan el pro- nas aeruginosa infection in adult bronchiec-
nstico de esta entidad clnica. La fibrosis tasis. Chest 2006; 130: 1503-10.
qustica tiene un peor pronstico que otros 12. Kunst H, Wickremasinghe M, Wells A, Wilson
R. Nontuberculous mycobacterial disease and
tipos de bronquiectasias. Las terapias sus- Aspergillus-related lung disease in bronchies-
titutivas en los casos de deficiencias y el tra- tasis. Eur Respir J 2006; 28: 352-7.
tamiento antibitico, enlentecen la pro- 13. de Gregorio MA, Medrano J, Mainar A, Al-
gresin de la enfermedad(24). fonso ER, Rengel M. Endovascular treatment
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 256
of massive hemoptysis by bronquial artery em- 18. Barker AF. Bronchiectasias. N Engl J Med 2002;
bolization: short-term and long-term follow- 246: 1383-93.
up over a 15-year period. Arch Bronconeumol. 19. Webb WR, Mller NL, Naidich DP. Enferme-
2006; 42: 49-56. dades de las vas areas. En: Alta Resolucin
14. Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen en TC de Pulmn. 3 ed. Madrid: Marban;
SJ, Donaldson GC, Wilks M, et al. Bronchiec- 2003: 467-546.
tasis, exacerbation indices, and inflamation in 20. Boyton RJ. Bronquiectasis. Medicine 2008; 36:
chronic obstructive pulmonary disease. Am J 315-20.
Respir Crit Care Med 2004; 170: 400-7. 21. Chang AB, Bilton D. Exacerbations in cystic
15. Hekimoglu K, Gundogdu S. Early adolescent fibrosis: 4. Non Cystic fibrosis bronchiectasis.
primary ciliary dyskinesia associated with bron- Thorax 2008; 63: 269-76.
cholitiasis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 714-6. 22. Murray MP, Turnbull K, Macquarrie S, Hill AT.
16. Oikawa R, Takahara Y, Yamaha A, Saito M, Ko- Assessing response to treatment of exacerba-
jima K, Taichi I, et al. Case of broncholitiasis tion of bronchiectasis in adults. Eur Respir J
lithoptysis occurring spontaneusly after re- 2008 (pendiente de publicacin).
peated pneumonia. Nihon Kokyuki Gakkai 23. O,Donnell AE, Barker AF, Ilewitel S, Fick RB.
Zasshi 2008; 46: 126-30. Treatment of idiopathic bronchiectasis with
17. Martnez-Garca MA, Perpia-Tordera M, So- aerosolized recombinant human DNasa I.
ler-Catalua JJ, Romn-Snchez P, Lloris-Bayo rhDNasa Study Group. Chest 1998;113: 1329-
A, Gonzlez-Molina A. Dissociation of lung 34.
function, dyspnea ratings and pulmonary ex- 24. Bilton D. Update in non-cystic fibrosis bron-
tension in bronchiectasis. Respir Med 2007; chiectasis. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 595-
101: 2248-53. 9.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 257
Captulo 16 Ndulo pulmonar solitario

J.L. Rodrguez Hermosa, M. Calle Rubio,
M.J. Gmez Nebreda, J.L. lvarez-Sala Walther
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos.
Universidad Complutense. Madrid
RESUMEN aspirativa transtorcica con aguja fina o

La valoracin de la naturaleza de un n- merced a un abordaje quirrgico. En este
dulo pulmonar solitario (NPS) se hace nor- captulo se revisan los conocimientos ac-
malmente atendiendo al clculo del riesgo tuales sobre el NPS y la aproximacin diag-
de que la lesin sea maligna, anlisis que nstica a este problema.
casi siempre se basa en criterios clnicos y
radiolgicos. Entre ellos, los que han de- INTRODUCCIN
mostrado su importancia como factores in- El ndulo pulmonar solitario (NPS) es
dependientes y su relacin con una alta un problema frecuente en la prctica cl-
probabilidad de que la imagen sea malig- nica, ya que aparece en un 0,1% a un 2%
na son la edad, el antecedente de un taba- de las radiografas de trax realizadas por
quismo significativo, la historia previa de cualquier motivo. La mayora de ellos son
cncer (> 5 aos atrs) y las caractersticas silentes(1).
propias del ndulo (tamao > 3 cm, exis- El NPS se define como una imagen ra-
tencia de espculas en sus bordes y locali- diolgica nica, de aspecto nodular, pero
zacin en los lbulos superiores). Por el no siempre esfrica, localizada en el pul-
contrario, otros hallazgos radiolgicos, mn, rodeada de parnquima sano y no
como la presencia de calcificaciones o la es- asociada a otras lesiones radiolgicas pleu-
tabilidad de la lesin durante ms de 2 aos, roparenquimatosas o mediastnicas rele-
apuntan a la benignidad del hallazgo. vantes. El tamao del ndulo sirve para di-
No obstante, para confirmar si final- ferenciarlo de la masa pulmonar. Aunque
mente la imagen es maligna o benigna, en el lmite es arbitrario, suele establecerse en
los casos en los que las tcnicas antes men- 30 mm de dimetro mximo, si bien ha os-
cionadas no permitan llegar a una conclu- cilado entre 20 y 60 mm. Las lesiones fo-
sin definitiva (NPS indeterminado), se cales por encima de 30 mm son con mucha
hace imprescindible la toma de muestras frecuencia neoplasias y su diagnstico di-
de dicha lesin. sta puede efectuarse me- ferencial se corresponde mejor con el de
diante una broncoscopia, con una puncin las masas. Cada vez es ms frecuente el ha-
257
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258 J.L. Rodrguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gmez Nebreda, J.L. lvarez-Sala Walther
llazgo de un ndulo, nico o mltiple, en TABLA 1. Causas ms frecuentes de ndulos

una tomografa computarizada (TC) tor- pulmonares solitarios malignos.
cica realizada para el estudio de otras en-
Carcinoma broncognico
fermedades o para el diagnstico precoz del - Adenocarcinoma
carcinoma pulmonar, puesto que con esta - Carcinoma de clulas grandes
tcnica la deteccin y localizacin de dichas - Carcinoma epidermoide
lesiones es ms fcil. Adems permite des- - Carcinoma de clulas pequeas
cartar otros falsos ndulos detectados en la Tumor carcinoide
radiografa de trax, que no se confirman Metstasis nica
posteriormente en la TC torcica. Sarcoma pulmonar
Una gran variedad de lesiones cut- Linfoma
neas y seas pueden comportarse como
Plasmocitoma
pseudondulos, simulando ndulos in-
trapulmonares(2). Su estudio supone un
gran reto para cualquier clnico. Por un
lado, entre el 20 y el 40% de los NPS son en sucesivos estudios radiolgicos anuales.
lesiones malignas, lo que debe obligar a La prevalencia de la malignidad es enor-
resecarlos lo antes posible(3). Por otra par- memente variable entre las diferentes se-
te, entre el 20 y el 40% de los NPS ope- ries, desde un 5 hasta un 80% o ms, segn
rados se comprueba luego que son be- procedan de exmenes en salud o de estu-
nignos, por lo que quiz no hubiera te- dios sobre tcnicas diagnsticas(5).
nido que realizarse intervencin quirr- Entre los NPS de carcter maligno el
gica alguna. El reto clnico para todo m- ms frecuente es el carcinoma broncog-
dico implicado en su estudio, por tanto, nico (80-90%). Aunque todos los tipos ce-
se cifra siempre en imped ir que una le- lulares pueden adoptar esta forma de pre-
sin maligna pase inadvertida, pero tam- sentacin, el adenocarcinoma es el que ms
bin en evitar que se realicen pruebas habitualmente la adquiere, seguido por el
diagnsticas indebidas, incluso extirpa- cncer epidermoide y el carcinoma de c-
ciones innecesarias, que se asocian con lulas grandes. Los carcinomas de clulas pe-
cierto peligro para el paciente. Lo ideal queas rara vez se presentan como un NPS.
sera, pues, que antes de la ciruga pu- Las metstasis representan menos del 10%
dieran clasificarse como malignos o be- de los NPS, salvo que los pacientes tengan
nignos todos los NPS(4). otra neoplasia. En tal caso proceden, sobre
todo, de una neoplasia de colon, mama, ri-
ETIOLOGA n, testculo o hueso o, incluso, de un me-
Los NPS se deben a una gran variedad lanoma. Los tumores carcinoides suponen
de procesos benignos y malignos (Tablas 1 slo un 1-3% de los NPS, ya que el 80% de
y 2). Sin embargo, la mayor parte de los n- ellos son centrales. Una gran variedad de
dulos se deben slo a unas pocas entidades, tumores, entre los que cabe citar linfomas,
principalmente neoplasias pulmonares, gra- melanomas, hemangioendoteliomas, sar-
nulomas y hamartomas. La incidencia de comas, etc., puede presentarse tambin
lesiones nodulares en la TC torcica prac- aunque, raras veces, como un NPS(6).
ticada en adultos fumadores para el diag- Entre las lesiones benignas se estima
nstico precoz del cncer de pulmn es que el 80% se debe a granulomas tuber-
muy elevada. Un 20-50% de ellos general- culosos, el 10% a hamartomas y el restan-
mente son menores de 10 mm y en un 10% te 10% a una gran variedad de causas poco
de los casos aparecen ndulos incidentes frecuentes, en las que se incluyen otros tu-
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Ndulo pulmonar solitario 259
TABLA 2. Causas ms frecuentes de ndulos mores benignos y granulomas no infec-

pulmonares solitarios benignos. ciosos.
Granulomas infecciosos DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tuberculosis ENTRE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD
Otras micobacteriosis La evaluacin inicial de un NPS debe
Micosis incluir una historia clnica, una revisin
- Histoplasmosis cuidadosa de los hallazgos de la radio-
- Coccidioidomicosis grafa de trax y una comparacin con los
- Micetoma
- Mucormicosis
datos de radiografas previas cuando sea
posible. La anamnesis y el examen fsico
Hidatidosis
suelen ser poco orientativos respecto a la
Filariasis causa del NPS, ya que la mayora son asin-
Ascariasis tomticos. Algunos datos pueden orien-
Brucelosis tar hacia la benignidad o malignidad de
Pneumocystosis la lesin(7).
Infeccin por Citomegalovirus Algunas estructuras, como la sombra
Abscesos bacterianos de los pezones, islotes seos en las costi-
llas, la prominencia de la primera unin
Granulomas no infecciosos
condrocostal y las reas de engrosamien-
Sarcoidosis to pleural, pueden simular un NPS. Las
Ndulo reumatoide proyecciones radiolgicas adicionales,
Enfermedad de Wegener como las lordticas o las oblicuas, o el
Tumores benignos marcaje de las lesiones cutneas con ma-
Hamartoma terial radiopaco, pueden ayudar a clarifi-
Condroma car algunas imgenes dudosas. A conti-
Lipoma nuacin, la TC torcica complementa a la
Linfangioma radiografa de trax estndar, ya que pro-
Hemangioma
porciona una ms precisa visualizacin
del ndulo y una mayor sensibilidad para
Endometrioma
detectar calcificaciones y la existencia de
Lesiones vasculares otros ndulos o adenopatas mediastni-
Fstula arteriovenosa cas(8).
Variz pulmonar
Miscelnea Datos clnicos
Infarto pulmonar La edad es uno de los factores ms fuer-
Bronquiolitis obliterante con neumona
temente asociados con la malignidad. A
organizada mayor edad, mayor es la probabilidad de
Silicosis una neoplasia, mientras que por debajo de
Esplenismo intratorcico
los 35-40 aos la probabilidad es baja. El
hbito tabquico se relaciona estrecha-
Secuestro pulmonar
mente con el carcinoma broncognico, es-
Impactacin mucoide
pecialmente con el epidermoide y con el
Amiloidosis de clulas pequeas. El riesgo de un cn-
Quiste broncognico cer de pulmn aumenta a medida que se
Neumona redonda incrementa el nmero de cigarrillos fu-
Bulla rellena mados cada da y los aos pasasdos como
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fumador. Tambin se asocian con la ma- babilidad de malignidad (alrededor del

lignidad la exposicin a radiaciones, as- 90%).
besto u otros cancergenos, o una histo- Las caractersticas internas de los NPS
ria familiar de neoplasias. tampoco ayudan demasiado a diferenciar
La existencia de un tumor maligno pre- entre ndulos benignos y malignos. Una
vio o sincrnico aumenta la probabilidad densidad homognea dentro del ndulo
de malignidad de un NPS. La mayora de observada en cortes finos de una TC de
estos son metstasis, pero algunos de ellos alta resolucin (TCAR) torcica se da en
pueden ser segundas neoplasias. La pre- el 55% de los ndulos benignos y en el
sencia de sntomas sistmicos no justifica- 20% de los malignos. Los ndulos benig-
dos por otro proceso sugiere un pronsti- nos suelen ser slidos. Cuando la den-
co ms desfavorable. sidad es tipo vidrio deslustrado o mix-
Los pacientes con una tuberculosis, una ta, con parte slida y parte semislida, la
artritis reumatoidea, una enfermedad de probabilidad de malignidad aumenta y,
Rendu-Osler o una neumoconiosis pueden muy particularmente, en los ndulos sub-
tener ndulos asociados a esas enferme- centimtricos.
dades. Tambin es diferente el espectro Puede encontrarse una cavitacin tan-
etiolgico de los ndulos en los pacientes to en unos como en otros. Las pseudocavi-
inmunodeprimidos, como los trasplanta- taciones (pequeas zonas focales de baja
dos o los infectados por el virus de la in- densidad dentro del ndulo) y el bronco-
munodeficiencia humana, en los que au- grama areo sugieren un carcinoma bron-
menta la proporcin de infecciones, linfo- quioalveolar o un linfoma. El grosor de la
mas y otras neoplasias. pared de la cavidad se relaciona con la pro-
babilidad de cncer. Los ndulos benignos
Datos morfolgicos cavitados suelen tener unas paredes lisas y
Aunque los datos morfolgicos de un finas (menos de 4 mm de grosor), mientras
NPS suelen ser inespecficos, determinadas que los ndulos malignos las tienen irre-
combinaciones de los mismos se asocian gulares y gruesas (ms de 16 mm)(11). La
ms probablemente bien con una enfer- presencia de grasa intranodular en la TC
medad maligna o bien con una benigna(9). de trax (-40 a -120 unidades Hounsfield
En general, cuanto ms pequeo es el n- UH) es un indicador fiable de hamar-
dulo ms probable es que sea benigno. Un toma. Hasta el 50% de los hamartomas pre-
80% de los ndulos benignos tiene menos senta este dato en la TC de trax(12).
de 20 mm de dimetro. Por encima de ese La existencia de una calcificacin en un
tamao la prevalencia de malignidad es ma- NPS tambin puede ayudar a diferenciar
yor del 50%(10). Sin embargo, un tamao los ndulos benignos de los malignos. Hay
pequeo no excluye la malignidad, ya que cuatro patrones benignos de calcificacin:
hasta el 15% de los ndulos malignos tie- central, difuso o total, laminar y en palo-
ne menos de 1 cm. mitas. Los tres primeros se observan tpi-
Los bordes del ndulo pueden clasifi- camente en los ndulos debidos a infec-
carse como lisos, lobulados, irregulares o ciones previas, sobre todo tuberculosis e
espiculados. Aunque la mayora de los n- histoplasmosis. La calcificacin en palo-
dulos con bordes lisos son benignos, este mitas es caracterstica de los hamartomas.
dato no es diagnstico, ya que hasta el 21% Cuando estn presentes, estos patrones son
de los ndulos malignos tiene bordes li- indicadores fiables de benignidad, pero no
sos bien definidos. Por contra, los bordes debe olvidarse que el 38-63% de los ndu-
espiculados se asocian con una alta pro- los benignos no se calcifica.
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Adems, las neoplasias de pulmn y los os, cavitados o con necrosis, as como cier-
tumores carcinoides tpicos y atpicos tam- ta variabilidad interobservador.
bin pueden calcificarse. En la TC torci-
cas las neoplasias pulmonares malignas ESTIMACIN DE LA PROBABILIDAD
muestran calcificaciones hasta en el 6% de DE MALIGNIDAD
los casos. Suelen ser puntiformes, excn- De todo lo anteriormente expuesto se
tricas, amorfas o difusas y generalmente son deduce que, en la mayora de los NPS, esta
el resultado del englobamiento de un gra- evaluacin inicial no es concluyente y slo
nuloma previo por el crecimiento de un tu- pueden considerarse ndulos benignos
mor. Tampoco es raro que una metstasis aquellos en los que se ha demostrado una
de un tumor extrapulmonar muestre una estabilidad o una ausencia de crecimiento
calcificacin, especialmente si el tumor pri- radiolgico durante, al menos, dos aos.
mitivo es un cncer de tiroides, un sarco- Tambin aquellos con un tipo de calcifica-
ma o un condroma. En estos casos la calci- cin benigna en la TC torcica.
ficacin no sigue los patrones de benigni- Los dems NPS se estima que son in-
dad descritos. determinados. Para ellos se han propues-
Es frecuente que la calcificacin no se to diferentes modelos matemticos, ana-
distinga de manera ptima en la radiogra- lizando diversas combinaciones de los fac-
fa estndar de trax. La TC torcica es 10 tores de riesgo que permitan estimar la pro-
a 20 veces ms sensible y permite una eva- babilidad de malignidad del ndulo(13).
luacin objetiva y cuantitativa de la calcifi- Quizs el ms aceptado es el que emplea
cacin, especialmente si la TC de trax es un anlisis bayesiano, el cual considera
de alta resolucin. Habitualmente la ins- como variables predictoras la edad, la his-
peccin visual es suficiente, pero los valo- toria de tabaquismo, el antecedente neo-
res de atenuacin pueden determinarse plsico, la presencia de hemoptisis, el di-
con precisin en la densitometra. Aunque metro medio del ndulo, las caractersti-
la literatura vara, un valor de atenuacin cas de los bordes, la localizacin, la tasa de
de 200 UH se ha propuesto por la mayora crecimiento, la existencia de cavitacin, el
de los autores como un buen discrimina- grosor de la pared y la presencia de calci-
dor entre los ndulos calcificados y los no ficacin(14,15).
calcificados, si bien su sensibilidad (66%) Existen otras alternativas para el anli-
y su especificidad (98%) para determinar sis, como la regresin logstica y las redes
una enfermedad benigna no son ptimas. neurales(15). La regresin logstica permite
El grado de realce de un ndulo pul- que las variables se utilicen secuencial o
monar se relaciona directamente con la vas- conjuntamente, as como que nuevas prue-
cularizacin y la malignidad del mismo. La bas se integren en la funcin de probabi-
captacin de contraste del ndulo puede lidad. El anlisis con la ayuda de mtodos
medirse realizando cortes finos del mismo informticos, utilizando redes neurales ar-
antes y despus de la administracin de un tificiales y analizando hechos objetivos del
contraste intravenoso. Un aumento de la ndulo, permite una mejor identificacin
atenuacin del ndulo menor de 15 UH es de la probabilidad de cncer que la mera
muy sugerente de benignidad, mientras que interpretacin radiolgica.
un realce del ndulo mayor de 20 UH in- La probabilidad de malignidad estima-
dica malignidad con una sensibilidad del da por estos modelos condiciona la reali-
98%, una especificidad del 73% y una fia- zacin de otras exploraciones complemen-
bilidad del 85%. No obstante, esta tcnica tarias, as como la actitud teraputica segn
tiene limitaciones en los ndulos peque- el algoritmo diagnstico-teraputico.
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262 J.L. Rodrguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gmez Nebreda, J.L. Alvarez-Sala Walther
TCNICAS DIAGNSTICAS TABLA 3. Causas de falsos positivos y negativos

Tomografa por emisin de positrones cuando se emplea la tomografa por emisin
La tomografa por emisin de positro- de positrones en el estudio de un ndulo
nes (PET) es una tcnica de imagen fun- pulmonar solitario.
cional que utiliza substratos metablicos, Falsos positivos Falsos negativos
como la glucosa o los aminocidos marca-
dos con radioistopos, que emiten posi- Tuberculosis Ndulos
Sarcoidosis subcentimtricos
trones. La mayora de los tumores pulmo-
Histoplasmosis Adenocarcinoma
nares tiene una captacin de la FDG-18 [un Antracosilicosis bronquioloalveolar
anlogo de la glucosa, la 2-(flor-18)-flor- Infecciones Tumor carcinoide
2-deoxi-D-glucosa] mayor que la del tejido Neumona Metstasis de un cncer
normal. Esta tcnica se ha usado amplia- Abscesos de tiroides
mente en la diferenciacin de los NPS be- Hamartomas Metstasis de un
nignos y malignos(17). Tiene una sensibili- carcinoma renal
dad para detectar malignidad del 89-100%,
una especificidad del 79-100% y una fiabi-
lidad diagnstica que oscila entre el 89 y el proporciona informacin adicional acerca
100%(18). de la estadificacin en los casos de lesiones
Hay dos formas de valorar la captacin pulmonares malignas, valorando la posibi-
de la FDG en una PET. Una es subjetivo- lidad de metstasis mediastnicas o sist-
cualitativa (capta o no capta, con los gra- micas(20). Hasta un 14% de los pacientes
dos intermedios que se quiera) y la otra que son inicialmente operables tienen lue-
es objetivo-semicuantitativa. Esta ltima for- go una enfermedad extratorcica en la PET
ma se basa en la aplicacin del denomina- de cuerpo entero, lo que influye en el tra-
do valor estndar de captacin (SUV, de tamiento posterior.
standardized uptake value), que expresa una La mayor limitacin actual para su uso
normalizacin de la captacin de la FDG es la accesibilidad, al ser equipos muy cos-
por la lesin teniendo en cuenta la dosis tosos. Tambin la existencia de los falsos
administrada y la masa corporal del indivi- positivos y negativos descritos previamen-
duo. El SUV proporciona la posibilidad de te. El empleo de la PET de forma secuen-
una escala de grises, cuya oscilacin se en- cial (en 2 tiempos) o combinada (super-
cuentra entre el 0 y un valor mximo in- puesta) con la TC torcica (PET-TC tor-
definido. Se acepta que el punto de corte cica), as como el uso de nuevos metaboli-
para la malignidad se sita en la cifra de tos especficos para los tumores poco cap-
2,5(19). tadores de la glucosa, puede permitir en
Se han descrito falsos negativos en re- un futuro mejorar, an ms, la rentabilidad
lacin con una mala tcnica o el pequeo de esta tcnica diagnstica.
tamao del ndulo (el umbral de detec-
cin es de unos 7 mm) y, asimismo, en los Fibrobroncoscopia
carcinomas bronquioloalveolares, los tu- La sensibilidad de la broncoscopia
mores carcinoides y en algunos adenocar- para detectar malignidad en los NPS os-
cinomas (Tabla 3). La hiperglucemia pue- cila entre el 20 y el 80%, dependiendo del
de ser, tambin, causa de falsos negativos. tamao del ndulo, su localizacin y su
Los falsos positivos se han descrito en rela- proximidad con el rbol bronquial, y de
cin con procesos inflamatorios o infec- la prevalencia de cncer en la poblacin.
ciosos, como la tuberculosis, la histoplas- En los ndulos menores de 1,5 cm de di-
mosis y los ndulos reumatoideos. La PET metro, la sensibilidad es del 10%. En los
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que tienen un dimetro comprendido en- como en los pacientes que rechazan la ci-
tre 2 y 3 cm es del 40-60%. Cuando la TC ruga diagnostica, en los que tienen un
torcica demuestra la existencia de un alto riesgo quirrgico y en los no opera-
bronquio que llega a la lesin, la bron- bles.
coscopia tiene una sensibilidad del 70%,
que es an mayor en las localizaciones Toracotoma y toracoscopia
centrales. Igualmente, la toma de mues- La indicacin de una u otra va de ac-
tras con control radioscpico mejora la ceso quirrgico depende fundamental-
rentabilidad diagnstica. La frecuencia mente de su localizacin. En el caso de los
global de complicaciones con esta tcni- ndulos perifricos la eleccin es la va to-
ca (neumotrax, hemorragia, etc.) es muy racoscpica, lo que se apoya en su baja mor-
baja (2,8%). bimortalidad, menor estancia postopera-
ltimamente se han desarrollado toria del enfermo y mayor confort postope-
broncoscopios ultrafinos, para acceder ratorio del paciente. Puede ser difcil loca-
mejor a las lesiones, as como otras tc- lizar el ndulo al no ser posible la palpa-
nicas, como la ecografa endoscpica y la cin manual. Hay varios procedimientos
navegacin electromagntica, que per- para marcarlo previamente, casi siempre
miten optimizar la localizacin del ndulo mediante una puncin transtorcica pre-
y aumentar el rendimiento diagnstico. via, dirigida con una TC torcica, con la in-
troduccin de un colorante o de un arpn
Puncin aspiracin con aguja fina metlico.
La puncin aspiracin con aguja fina Cuando el estudio histolgico intrao-
(PAAF) con control radiolgico permite es- peratorio muestra la naturaleza maligna de
tablecer el diagnstico del 80-95% de los la lesin y su carcter de tumor primitivo
ndulos malignos, segn la situacin y ac- pulmonar, si la situacin clnica del enfer-
cesibilidad el ndulo. La PAAF tiene una mo lo permite, la toracoscopia puede re-
elevada sensibilidad y especificidad, que su- convertirse en una toracotoma para rea-
peran en muchos estudios el 90%, y un va- lizar a una reseccin anatmica lobar y una
lor predictivo positivo del 98,6% y negati- linfadenectoma mediastnica.
vo del 96,6%. Incluso, en los ndulos me- Se indica una toracotoma como va de
nores de 2 cm de dimetro, la PAAF tiene eleccin desde el inicio cuando la locali-
una sensibilidad mayor del 60% para de- zacin del ndulo es ms central. La tora-
tectar malignidad. La tasa de complicacio- cotoma tiene escasa mortalidad, aunque
nes es ms alta que la de la broncoscopia, siempre segn el carcter del NPS (menor
con una incidencia de neumotrax que al- del 1% si es benigno y del 2-5% si es ma-
canza hasta el 30%. De ellos, hasta un 5% ligno), el tipo de reseccin (reseccin me-
requiere un drenaje con un tubo endo- nor, lobectoma o neumonectoma), la
pleural. edad del paciente y la comorbilidad exis-
En los pacientes en los que no se ob- tente.
tiene un diagnstico especfico de benig-
nidad ni con la broncoscopia ni con la PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL
PAAF, se requiere un seguimiento cuida- NDULO PULMONAR SOLITARIO
doso, otras tcnicas diagnsticas o la ci- Tras todo lo expuesto, es evidente que
ruga exploradora(toracoscopia o toraco- muchos ndulos benignos no son fciles de
toma). La PAAF es muy til en las lesio- diagnosticar si no es con su exresis com-
nes perifricas, localizadas en el tercio ex- pleta. El objetivo es diagnosticar y tratar los
terno del pulmn y menores de 2 cm, as ndulos que representan enfermedades ac-
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Ndulo pulmonar solitario
Probabilidad de malignidad Probabilidad de malignidad alta

baja (< 10%) (> 60%)
Probabilidad de malignidad
Seguimiento mediante moderada (10-60%) Valoracin del
tomografa computarizada riesgo quirrgico
torcica Considerar si es
cental o perifrcio
Broncoscopia Toracoscopia o
Puncin-aspiracin con aguja fina toracotoma
-
+
PET Valoracin del riesgo

(NPS > 1 cm) + quirrgico
-
No operable Operable
Seguimiento mediante
tomografa computarizada
torcica Observacin o quimioterapia Toracoscopia o
si hay confirmacin toracotoma
anatomopatlogica
PET: tomografa por emisin de positrones.
FIGURA 1. Algoritmo diagnstico del ndulo pulmonar solitario (NPS).
tivas, en particular el cncer de pulmn, y La revisin de radiografas de trax

no someter a los costes y riesgos de los dis- previas del paciente es obligada, puesto
tintos procedimientos a los pacientes con que la ausencia de crecimiento en un pe-
lesiones benignas. En la actualidad no hay riodo superior a 2 aos conlleva una ele-
una forma de actuacin aceptada unni- vada probabilidad de benignidad y exclu-
memente. En la evaluacin, los elementos ye la necesidad de otras exploraciones. Si,
clave son la estimacin de la probabilidad por el contrario, el ndulo ha crecido y su
de malignidad, la accesibilidad a las distintas tiempo de duplicacin es mayor de 20 das
pruebas diagnsticas, la experiencia con las y menor de 18 meses, debe considerarse
mismas, la situacin basal y la actitud del que es maligno. Los ndulos de creci-
paciente. miento ms rpido orientan hacia la exis-
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tencia de un proceso infeccioso agudo, 3. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
mientras que los que crecen muy lenta- leck CD, Edell ES. The probability of malig-
nancy in solitary pulmonary nodules. Appli-
mente suelen corresponder a granulomas cation to small radiologically indeterminate
o a hamartomas. nodules. Arch Intern Med 1997; 157: 849-55.
En los ndulos indeterminados, cuan- 4. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch
do la probabilidad de malignidad es baja WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Eva-
(< 10%), se recomienda el seguimiento del luation of patients with pulmonary nodules:
ndulo con una TC torcica de alta reso- when is it lung cancer? Chest 2007; 132: 108S-
30S.
lucin cada 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. Si se
observa el crecimiento del ndulo, est in- 5. Stoller JK, Ahmad M, Rice TW. Solitary pul-
monary nodule. Cleve Clin J Med 1988; 55: 68-
dicada la biopsia o la extirpacin del mis- 74.
mo. Cuando la probabilidad de maligni- 6. Lillington GA. Management of solitary pul-
dad es alta (> 60%), se aconseja, tras una monary nodules. Dis Month 1991; 37: 271-310.
valoracin del riesgo quirrgico, la resec- 7. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary
cin quirrgica por toracoscopia o tora- pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:
cotoma. 2535-42.
Cuando la probabilidad de malignidad 8. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold
es moderada ( 10% y 60%)suelen ser ne- CJ, Jett JR, Naidich DP et al. Guidelines for
cesarios otros estudios diagnsticos. Se re- management of small pulmonary nodules de-
tected on CT scans: a statement from the
comienda comenzar por la tcnica diag- Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395-
nstica que ofrezca un mayor rendimien- 400.
to, segn la clnica del paciente y las ca- 9. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Rog-
ractersticas radiolgicas del NPS (PET, gli VL. Solitary pulmonary nodules: I. Morp-
PAAF y/o una broncoscopia). En los NPS hologic evaluation for differentiaton of benign
mayores de 1 cm de localizacin central o and malignant lesions. Radiographics 2000;
con un bronquio llegando al NPS ha de re- 20: 43-58.
alizarse una fibrobroncoscopia. Cuando el 10. Zwirewich CV, Vedal S, Miller RR, Mller NL.
Solitary pulmonary nodule: high-resolution
NPS es perifrico, la tcnica diagnstica CT and radiologic-pathologic correlation. Ra-
aconsejada es la PAAF. En los casos en los diology 991; 179: 469-76.
que la PAAF o la fibrobroncoscopia son ne- 11. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall
gativas, no son diagnsticas o no pueden thickness in solitary cavities of the lung: a fo-
llevarse a cabo, se aconseja realizar una PET llow-up study. Am J Roentgenol 1983; 140: 473-
si el NPS es mayor de 1 cm de dimetro. 4.
En la figura 1 se expone un algoritmo 12. Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW Jr, Leo FP,
diagnstico que intenta contemplar todas Hamper UM, Fishman EK et al. Pulmonary
hamartoma: CT findings. Radiology 1986; 160:
las consideraciones anteriores. No obstan- 313-17.
te, el manejo del NPS debe adaptarse a las 13. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
pruebas disponibles en cada medio y a la leck CD, Edell ES. The probability of malig-
experiencia y rentabilidad logradas con las nancy in solitary pulmonary nodules. Ap-
mismas. plication to small radiologically indetermi-
nate nodules. Arch Intern Med 1997; 157:
BIBLIOGRAFA 849-55.
1. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary 14. Gurney JW. Determining the likelihood of ma-
pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348: lignancy in solitary pulmonary nodules with
2535-42. bayesian analysis. Part I. Theory. Radiology
2. Shin MS, Bradley JL. Chest wall lesions mi- 1993; 186: 405-13.
micking intrapulmonary pathological condi- 15. Gurney JW, Lyddon DM, McKay JA. Determi-
tions. JAMA 1978; 239: 535-6. ning the likelihood of malignancy in solitary
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 266
pulmonary nodules with bayesian analysis. Part 19. Praer HW, Weber WA, Rmer W, Treuman
II. Application. Radiology 1993; 186: 415-22. T, Ziegler SI, Schwaiger M. Controlled pros-
16. Nakamura K, Yoshida H, Engelmann R. Com- pective study of positron emission tomo-
puterized analysis of the likelihood of malig- graphy using the glucose analogue 18F-fluo-
nancy in solitary pulmonary nodules with use rodeoxyglucose in the evaluation of pul-
of artificial neural networks. Radiology 2000; monary nodules. Br J Surg 1998; 85: 1506-
214: 823-30. 11.
17. Mrquez Rodas I, de Miguel Dez J, lvarez- 20. Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Benoit
Sala JL. La tomografa por emisin de posi- T, Kayembe JM et al. Evaluation of the solitary
trones en el estudio del ndulo pulmonar so- pulmonary nodule by positron emission to-
litario. Arch Bronconeumol 2008; 44: 493-8. mography imaging. Eur Respir J 1996; 9: 410-
18. Gould MK, Maclean CC, Kushner WG, Rydzak 4.
CE, Owens DK. Accuracy of positron emission 21. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, Cook DJ.
tomography for diagnosis of pulmonary no- Transthoracic needle aspiration biopsy for the
dules and mass lesions. A meta-analisys. JAMA diagnosis of localised pulmonary lesions: a
2001; 285: 914-24. meta-analysis. Thorax 1999; 54: 884-93.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 267
Captulo 17 Carcinoma broncognico

A. Lpez Encuentra1, L. Callol Snchez2,
J.L. Martn de Nicols Serrahima3, N. Moreno Mata4
Servicio Neumologa. 3Servicio Ciruga de Trax. Hospital
1
Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Servicio Neumologa.

Hospital Central de la Defensa. 4 Servicio Ciruga de Trax.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RESUMEN Dado que la poblacin con CB tiene

El carcinoma broncognico (CB) es la una edad media de 67 aos, la comorbili-
neoplasia maligna del sistema respirato- dad produce, frecuentemente, la declara-
rio ms frecuente, ms letal y ms preve- cin de enfermo inoperable. En estos ca-
nible. En Espaa, la mortalidad por CB sos o en donde el tumor es irresecable, di-
en 2006 alcanz la cifra de 20.000 perso- versas terapias con quimio-radioterapia pue-
nas. La relacin etiolgica con el tabaco den ofertar beneficios para el paciente.
es indiscutible. Los cofactores que la ha- En el 15-20% de todos los CB diagnos-
cen posible con esa necesaria exposicin ticados se da la doble condicin de tumor
permanecen en estudio. En el momento resecable en paciente operable. En estos
actual, en Espaa ya se est detectado un casos hay que intentar siempre la mejor ci-
incremento relativo de esta enfermedad ruga (lobectoma con diseccin ganglio-
en mujeres y de la estirpe adenocarcino- nar sistemtica) y, en ciertos estadios, la qui-
ma en relacin a la escamosa. mioterapia coadyuvante.
El diagnstico se realiza, en la gran
mayora de los casos, mediante la endos- CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA
copia respiratoria, con altas tasas de sen- Y ETIOLOGA
sibilidad y de especificidad. La estadifi-
cacin tumoral, o clasificacin de la ex- Concepto
tensin tumoral (clasificacin TNM), se Cuando hablamos de carcinoma bron-
actualiza en 2009, y para su exacta deter- cognico (CB) nos referimos a un tumor
minacin se utilizan numerosos procedi- maligno, producido por crecimiento de-
mientos clnicos, de imagen o de acceso sordenado de clulas epiteliales en base a
cito-histolgico. Una correcta estadifica- alteraciones del genoma celular, constitu-
cin produce una informacin que es im- yendo ndulos o masas que afectan a las zo-
prescindible para la ms precisa estima- nas prximas, con capacidad de metasta-
cin pronstica y la ms adecuada deci- tizacin a ganglios regionales y a distancia.
sin teraputica. Su crecimiento es de aos y, generalmen-
267
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 268
268 A. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima, N. Moreno Mata
te, cuando aparecen sntomas ha perdido tin (hidrocarburos aromticos, N-nitro-

la posibilidad de tratamiento curativo. saminas, hidrocarbonatos, arsnico, ben-
ceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetal-
Epidemiologa dehido, hidracida, arsnico, nquel, cad-
Es la primera causa de muerte evitable mio, benzopireno, polonio(4) capaces de
en el mundo. En EE.UU. la mortalidad por producir lesin del ADN nuclear. El riesgo
CB supera la suma de la producida por cn- de padecer un CB se multiplica entre 4 y
cer de prstata, mama y colon(1). Ocupa el 13 veces en los fumadores de un paquete
segundo lugar en la prevalencia oncolgi- al da en clara relacin con la edad de co-
ca en hombres y mujeres, tras el cncer de mienzo, nmero de cajetillas/ao, modo
prstata y mama, respectivamente, y es la de inhalacin, contenido de alquitrn, ni-
principal causa de muerte por cncer en cotina y existencia de filtro. El fumador pa-
ambos sexos. sivo respira substancias cancergenas que
En Espaa, la mortalidad por CB en justifican el 3% de los cnceres de pulmn
2006 fue de 16.879 varones y de 2.634 mu- en no fumadores.
jeres segn el Instituto Nacional de Esta-
dstica(2). Es la principal causa de mortali- Causas mayore s
dad por cncer entre los varones y la ter- Factores genticos, que explicaran la
cera en las mujeres. El diagnstico se hace susceptibilidad individual que se incre-
en personas de edad media de la vida, con menta en proporcin al nmero de fa-
un media alrededor de los 65 aos. Aun- miliares en primer grado con cncer.
que es todava raro por debajo de los 40 Las alteraciones genticas estn impli-
aos, se asiste a un aumento significativo cadas en la susceptibilidad a los carci-
entre los 35 y 40 aos, que llega al 47% en ngenos pulmonares y en la carcino-
los ltimos diez aos. La mortalidad en mu- gnesis, que puede estar condiciona-
jeres es 10 veces inferior a la de los hom- da al balance entre la fase I de las en-
bres, y puede explicarse por la tarda in- zimas activadoras de los procarcinge-
corporacin de aqullas al grupo de fu- nos y la fase II de las enzimas desacti-
madores, que tuvo lugar hacia 1960, mien- vadoras, resultando en mutaciones so-
tras que los varones lo hicieron 40 aos an- mticas celulares. Se han descrito mu-
tes. Dado que el 27% de mujeres son fu- taciones en los genes K-ras y p53 en el
madoras, es probable que los casos de CB 50% de los pacientes fumadores que pa-
en personas de sexo femenino se incre- decen cncer.
mente notablemente en los prximos aos. Sexo. Ms frecuente en el varn atri-
buido al consumo de tabaco precoz,
Etiologa varios estudios sugieren que las muje-
El 10% del total de fumadores desa- res pueden ser ms susceptibles que los
rrollan un CB. La relacin con el tabaco es hombres, en relacin con factores en-
evidente en el 90% de los casos, pero no docrinos y la distinta capacidad para la
justifica el 10% restante en personas que activacin y detoxificacin de los car-
nunca han fumado(3). Distinguiremos la cingenos. La teraputica sustitutiva
causa fundamental, los factores mayores y con estrgenos se asocia con un in-
otros factores de riesgo menor. cremento del adenocarcinoma, y la me-
nopausia temprana tiene una accin
Causa fundamental: el tabaco protectora. En las mujeres hay mayor
Se han descrito ms de 3.000 productos frecuencia de mutaciones en el gen
cancergenos procedentes de su combus- p53.
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Carcinoma broncognico 269
Lesiones pulmonares previas. En un TABLA 1. Sustancias potencialmente

8,9% de los casos se desarrolla CB so- carcingenas descritas en el medio laboral.
bre la enfermedad residual, habitual- Grupo 1
mente adenocarcinoma (scar cancer). Carcingenos conocidos
Factores ocupacionales. Existen sus- - Arsnico
tancias potencialmente cancergenas en - Asbesto
el medio laboral que actan sinrgica- - Bis cloro-metil-ter
mente con el tabaco (fumar aumenta - Cromo
seis veces el riesgo de CB en los traba- - Nquel
- Vinilo de cloro
jadores con asbesto). La International
Agency for Research on Cancer las clasifica Grupo 2
segn el grado de evidencia (Tabla 1). Probables carcingenos
- Acrilonitrilos
- Berilio
O t ros factores menore s - Cadmio
La raza negra, el nivel socio-econmico - Formaldehido
bajo, el factor ambiental, todas ellas fre- Posibles carcingenos
cuentemente interrelacionadas, facilitan la - Acetaldehido
aparicin de cncer, al igual que alteracio- - Fibras sintticas
nes inmunolgicas y la existencia de un cn- - Slice
cer previo. La dieta equilibrada y rica en ca- - Humos de fundicin
rotenos y flavonoides puede disminuir la
incidencia.
ANATOMA PATOLGICA Y BASES El carcinoma escamos o (Fig. 1) mues-

MOLECULARES DEL CARCINOMA tra queratinizacin y puentes intercelula-
BRONCOGNICO res, en ausencia de diferenciacin acinar.
Es de localizacin central y tiende a la ca-
Anatoma patolgica vitacin. Existe una variedad que puede
La clasificacin anatomopatolgica confundir con el I C P, siendo til la utili-
adoptada por la Organizacin Mundial de zacin de tcnicas inmunohistoqumicas
la Salud (OMS) y la Asociacin Interna- para asegurar la ausencia de sustancias neu-
cional para el Estudio del Cncer de Pul- roendocrinas.
mn (IASLC) en 2004, en la que se inclu- El adenocarcinoma (Fig. 1) presenta
yen tumores raros y lesiones preinvasivas, diferenciacin glandular exocrina, con es-
est reflejada en la tabla 2. tructuras acinares, papilares, bronquio-
Los tumores malignos del pulmn ms loalveolares o con produccin de moco
frecuentes son carcinoma epidermoide o es- (Tabla 2). Especial mencin merece la va-
camoso (OMS 1.3.1), adenocarcinoma (OMS riedad bronquioloalveolar (OMS 1.3.3.3),
1.3.3), carcinoma indiferenciado de clulas grande crecimiento en bronquolos y alvolos,
des (OMS 1.3.4) y carcinoma indiferenciado de sin evidencia de afectacin estromal, vas-
clulas pequeas (OMS 1.3.2). Los tres pri- cular o linftica. Son muy pequeos, de
meros se agrupan como no indiferencia- fcil resecabilidad y curabilidad. La for-
dos de clulas pequeas (NICP), en con- ma mucosecretora, con mltiples ndulos o
traposicin a los de clulas pequeas masas lobulares y tendencia a produccin
(ICP). Estos dos tipos fundamentales son de metstasis aergenas, puede confun-
de gran importancia en cuanto al diagns- dirse con metstasis de ovario o de pn-
tico, al pronstico y al tratamiento. creas.
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TABLA 2. Clasificacin anatomopatolgica de los tumores pulmonares.

Tumores epiteliales malignos Hiperplasia celular difusa idioptica
neuroendocrina pulmonar
Carcinoma de clulas escamosas
Papilar Tumores mesenquimales
Clulas claras Hemangioendotelioma epitelioide
Clulas pequeas Angiosarcoma
Basaloide Blastoma pleuropulmonar
Condroma
Carcinoma de clulas pequeas
Tumor miofibroblstico peribronquial
Combinado de clulas pequeas
Linfangiomatosis pulmonar difusa
Adenocarcinoma Tumor miofibroblstico inflamatorio
Adenocarcinoma, subtipo mixto Linfangioleiomiomatosis
Acinar Sarcoma sinovial
Papilar Monofsico
Bronquioloalveolar Bifsico
No mucinoso Sarcoma pulmonar arterial
Mucinoso Sarcoma pulmonar venoso
Indeterminado Tumores epiteliales benignos
Adenocarcinoma slido con produccin de
mucina Papilomas
Adenocarcinoma fetal Papiloma de clulas escamosas
Carcinoma mucinoso o coloide Exoftico
Cistoadenocarcinoma mucinoso Invertido
Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello Papiloma glandular
Adenocarcinoma de clulas claras Papiloma mixto glandular y de clulas
Carcinoma de clulas grandes escamosas
C. neuroendocrino de clulas grandes Adenomas
C. combinado neuroendocrino de clulas Adenoma alveolar
grandes Adenoma papilar
C. basaloide Adenomas de tipo glndula salival
C. linfoepitelioma like Adenoma glandular mucoso
C. de clula clara Adenoma pleomrfico
C. de clulas grandes con fenotipo rabdoide Otros
Carcinoma adenoescamoso Cistoadenoma mucinoso
Carcinoma sarcomatoide Tumores linfoproliferativos
Carcinoma pleomrfico Linfoma B marginal o tipo MALT
Carcinoma de clulas fusiformes Linfoma difuso B de clulas grandes
Carcinoma de clulas gigantes Granulomatosis linfomatoide
Carcinosarcoma Histiocitosis de clulas de Langerhans
Blastoma pulmonar Miscelnea
Tumor carcinoide Hamartoma
Carcinoide tpico Hemangioma esclerosante
Carcinoide atpico Tumor de clulas claras
Tumores tipo glndulas salivales Tumor de clulas germinales
Carcinoma mucoepidermoide Teratoma, maduro
Carcinoma adenoide qustico Inmaduro
Carcinoma epitelial-mioepitelial Otros tumores germinales
Lesiones preinvasivas Timoma intrapulmonar
Carcinoma escamoso in situ Melanoma
Hiperplasia adenomatosa atpica Tumores metastsicos
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Ca epidermoide Adenocarcinoma
Adenocarcinoma bronquioalvelar Ca microctico

FIGURA 1. Preparaciones histolgicas de los principales tipos histolgicos de CB.
El carcinoma indiferenciado de clu- Bases moleculares del carcinoma

las grandes (Fig. 1; Tabla 2) se define por broncognico
exclusin con el resto de N I C P, por au- La predisposicin gentica y la exposi-
sencia de diferenciacin glandular o es- cin crnica a carcingenos pueden iniciar
camosa, y existencia de clulas de talla me- la carcinognesis, que resulta de la acu-
dia, con citoplasma basfilo y ncleo gran- mulacin escalonada de mltiples anor-
de. Slo un 34% de los tumores NICP tie- malidades moleculares que implican alte-
nen una nica diferenciacin celular evi- raciones genticas, cambios fenotpicos y
dente. crecimiento excesivo de clones celulares en
El carcinoma indiferenciado de clu- el pulmn(5). Se desarrolla en dcadas y es
las pequeas (I C P) (Figs. 1 y 2; Tabla 2) una enfermedad del ciclo celular que lleva
est formado por clulas redondeadas y a la transformacin maligna(6). La carcino-
pequeas, con alta tasa de mitosis, esca- gnesis arrastra la prdida del reconoci-
so citoplasma, lmites mal definidos, cro- miento de las clulas tumorales como an-
matina glandular y ncleos difciles de ver. malas, no evidencindose una adecuada
Son de estirpe neuroendocrina, para lo respuesta inmunitaria.
cual es til para su diagnstico el marcaje Existen puntos de control que vigilan
positivo focal con cromogranina A y si- las alteraciones del ciclo celular y lo detie-
naptofisina (Fig. 2). nen, dando tiempo e induciendo la tras-
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Ca epidermoide citoqueratina Ca microctico (cromogranina)
Ca microctico (Ki 67) Adenocarcinoma (citoqueratina)
FIGURA 2. Preparacin histolgica con tcnicas de inmunohistoqumica.
cripcin de genes que faciliten su repara- Alteraciones genticas producidas por

cin(7-9). Su prdida arrastra inestabilidad inactivacin de genes supresores de tumor
genmica, lo que favorece la evolucin de (p53, p16, FHIT) o por activacin de on-
clulas normales a clulas cancerosas. Es- cogenes (ras, myc, entre otros).
tas paradas del ciclo celular tienen lugar al Modificacin epigentica de ADN por hi-
final de la fase G1 (punto de control de res- permetilacin de regiones promotoras: la me-
triccin R), en la fase G2 (punto de control G2- tilacin del ADN tiene un papel im-
M) y, finalmente, el punto de control M en la portante en la regulacin de la expre-
metafase, que comprueba que los cromo- sin gentica. Aunque el mecanismo de
somas se han alineado correctamente so- su participacin en la carcinognesis no
bre el huso mittico. es conocido, el descubrimiento de nu-
Las principales anormalidades mole- merosas regiones hipermetiladas en ge-
culare s en el cncer de pulmn (Tabla 3) nes supresores indica que es un me-
son: canismo alternativo de su inactivacin
Alteraciones citogenticas producidas (p16, GSTP1, MGMT, TIMP y kinasa
por delecin de regiones cromosmicas. DAP).
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TABLA 3. Alteraciones moleculares ms frecuentes encontradas en carcinoma broncognico.
Alteracin molecular Cncer no de Cncer de

clulas pequeas clulas pequeas
Oncogenes:
Mutaciones en Ras 15-20% < 1%
Amplificacin de Myc 15-20% < 1%
Sobreexpresin de ERBB2 30%
Genes supresores de tumores
Mutaciones p53 50% 75-100%
Expresin anormal de p53 40-60% 40-70%
Ausencia de expresin de retinoblastoma 15-30% 90%
Mutacin en p16 10-40% < 1%
Ausencia de expresin de p16 30-70% 0-10%
Prdida heterocigosidad en 3p 90% 100%
Genes antiapoptticos
Expresin de Bcl-2 10-35% 75-95%
Actividad telomerasa 80-85% 100%
Actividad telomerasa: en las clulas ger- radiologa simple del trax, posteroante-
minales y algunas stem cells existe acti- rior y lateral. Cualquier imagen que no est
vidad telomerasa para compensar el suficientemente explicada o conocida como
acortamiento de la cadena de DNA su- crnica ms de dos aos debe ser investi-
frido durante la replicacin. En muy po- gada adecuadamente.
cas clulas normales existe actividad te- Si la clnica y/o la imagen radiolgi-
lomerasa, pero s en la mayora de los ca es sugerente de CB toda la informacin
cnceres ICP y en el 80% de los NICP. de ese paciente debe ser conocida en el
Alta actividad telomerasa puede ser de- plazo ms breve posible por un neumlo-
tectada incluso en lesiones pulmonares go. La exploracin diagnstica con la mas
precancerosas, y se asocia a prolifera- alta sensibilidad, especificidad y accesibi-
cin celular y desaparicin de la apop- lidad en nuestro medio para el diagns-
tosis. tico del CB en la broncoscopia. En ndu-
los de pequeo tamao esta tcnica en-
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN doscpica con control radioscpico al-
TUMORAL Y MTODOS DE ESTUDIO canza sensibilidades de ms del 80% con
especificidades cercanas al 100%(10).
Diagnstico La broncoscopia dispone de numero-
El diagnstico de sospecha del carci- sos mtodos para poder alcanzar el diag-
noma broncognico (CB) desde siempre nstico citohistolgico del CB tanto con
est presente en toda consulta de un pa- la biopsia directa de una lesin endosc-
ciente fumador de ms de 40-45 aos, que picamente visible como una no visible,
acude por clnica respiratoria o sistmica pero guiada distalmente por radioscopia
de causa no aclarada. o por marcajes magnticos o por ecogra-
Ese alto ndice de sospecha debe obli- fa distal endoscpica. El anlisis citolgi-
gar, sistemticamente, a la prctica de una co de las muestras extradas endoscpica-
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mente (aspirado, cepillado, lavado), com- to para la evaluacin de la extensin in-

pletan los mtodos diagnsticos disponi- tratorcica como de la extratorcica.
bles. A pesar de la renovada aparicin de
En el escaso nmero de casos de CB no nuevos mtodos de imagen de gran utili-
diagnosticables con la broncoscopia, otros dad estadificadora, la historia clnica y la
procedimientos no quirrgicos pueden ser exploracin fsica se mantienen como los
tiles, desde el menos agresivo, pero tam- mejores mtodos para guiar las explora-
bin menos sensible, como es el anlisis ci- ciones. La anamnesis puede detectar la pre-
tolgico del esputo hasta el ms invasor sencia de un dolor seo nuevo y persisten-
pero con mejor sensibilidad y especificidad te sugerente de metstasis o de un sndro-
como es la puncin-aspiracin transtorci- me paraneoplsico. Una sintomatologa
ca con aguja fina. Para ndulos perifricos neurolgica, central o perifrica, conduce
de menos de 2 cm la decisin de utilizar a la misma sospecha. El paciente puede re-
sta ltima tcnica citolgica o intentar ob- ferir la aparicin de ndulos cutneos o de
tener una muestra bipsica por endosco- adenopatas palpables. La exploracin f-
pia depende de cada centro o unidad y est sica puede diagnosticar un sndrome de
muy relacionado con factores personales, Horner o un sndrome de vena cava supe-
accesibilidad de medios fsicos y disponi- rior, o encontrar ndulos, hepatomegalia
bilidad de personal adecuado. o una asimetra en la exploracin neuro-
lgica que pueda sugerir enfermedad me-
Estadificacin tastsica nerviosa central.
La estadificacin tumoral del CB es el Algunos de estos hallazgos son por s su-
procedimiento de clasificacin para esta ficientes para clasificar el apartado T, como
enfermedad ms utilizado con la funcin el sndrome de Horner en un tumor apical
de estimar el pronstico y decidir la tera- y en otros casos pueden dirigir el mtodo
putica. que confirme, o no, la presencia de una en-
En el momento actual, la estadificacin fermedad neoplsica ms extendida: pun-
del CB se basa nica y exclusivamente en cin o biopsia de adenopatas o ndulos
criterios de extensin anatmica neoplsi- cutneos, TAC o resonancia nuclear mag-
ca, tanto del propio tumor (T) como de su ntica cerebral, gammagrafa o radiologa
extensin a las adenopatas regionales (N) sea focalizada, etc.
o en forma de metstasis a distancia (M). En algunos pacientes no se detectan en
La clasificacin TNM-estadios ltima vi- la anamnesis ni en la exploracin fsica de-
gente en este momento (2008) es la acep- tallada ninguna anomala. Existe contro-
tada a nivel mundial desde 1997(11). versias sobre qu mtodos estadificadores
En 2009 se prev una actualizacin de precisan esos pacientes, pero, en general,
esta clasificacin TNM basada en cerca de se considera obligado el disponer, si el pa-
100.000 casos de esta neoplasia recogidos ciente es tratable, de una TAC toracoab-
a nivel mundial y que, tras un anlisis cui- dominal con contraste. En caso de que el
dadoso, propone una nueva clasificacin CB sea un adenocarcinoma o un carcino-
del apartado T(12) y de los estadios(13), en- ma de clulas grandes, tambin se reco-
tre otros cambios menos importantes (Ta- mienda una TAC cerebral con contraste.
blas 4 y 5). En el futuro, cuando la TAC-PET sea
ms accesible, es probable que la gran ma-
Mtodos de estudio para la estadificacin yora de los pacientes con CB la necesita-
Hay numerosos mtodos de estudio rn para su estadificacin, tanto para des-
para estadificar adecuadamente un CB, tan- cartar enfermedad extendida insospecha-
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TABLA 4. Nueva propuesta de estadificacin TNM y de estadios ISC-IASLC-07.
Propuesta de descriptores T, N y M
T (Tumor primario)
TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de clulas
malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3 cm en su dimetro mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin evidencia
broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar (ej.: no en el bronquio principal)[a]
- T1a Tumor < 2 cm en su dimetro mayor
- T1b Tumor > 2 cm pero < 3 cm en su dimetro mayor
T2 Tumor > 3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos (tumores T2
con estas afectaciones son clasificados T2a si < 5 cm)
- Afectacin del bronquio principal > 2 cm distal a la carina
- Invasin de la pleura visceral
- Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar
pero no afecta al pulmn entero
- T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su dimetro mayor
- T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su dimetro mayor
- T3 Tumor > 7 cm o que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica
(incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frnico, pleura mediastnica,
pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin
afectacin de la carina o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmn entero o
un ndulo/s tumor separado en el mismo lbulo
T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazn,
grandes vasos, trquea, nervio recurrente, esfago, cuerpo vertebral, carina o presencia de
un ndulo/s tumor separado en un diferente lbulo homolateral
N (Adenopatas regionales)
NX No puede evaluarse
N0 Ausencia de meststasis ganglionares regionales
N1 Metstasis en adenopatas homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares,
incluyendo afectacin por extensin directa
N2 Metstasis en adenopatas homolaterales mediastnicas y/o subcarnicas
N3 Metstasis en adenopatas contralaterales hiliares o mediastnicas, o escalnicas homo- o
contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales
M (Metstasis)
MX No puede evaluarse
M0 No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
- M1a Ndulo/s tumoral contralateral o tumor con ndulos pleurales o derrame pleural o
pericrdico maligno [b]
- M1b Metstasis a distancia
[a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamao con el componente invasivo limitado a la pared bronquial,
que se puede extender proximalmente al bronquio principal, tambin se clasifica como T1.
[b] La mayora de los derrames pleurales asociados con el cncer de pulmn se deben al tumor. Sin embargo, hay
algunos pacientes en quienes mltiples estudios citopatolgicos del lquido pleural son negativos para tumor. En estos
casos, el lquido no es hemtico y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame
no se relaciona con el tumor, se debera excluir el derrame como elemento de clasificacin, y el paciente debera ser
considerado como T1, T2 o T3.
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 276
TABLA 5. Nueva propuesta de estadificacin

TNM y de estadios ISC-IASLC-07. Diagnstico de Carcinoma Broncognico
Definiciones propuestas para los estadios
TNM Valoracin Clnica
Carcinoma oculto TX N0 M0
Sospecha de enfermedad
Estadio 0 Tis N0 M0 metastsica factor M
Estadio IA T1a, b N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0 Presente Ausente
Estadio IIA T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0 Procedimientos
Estadio IIB T2b N1 M0 especficos Valoracin
T3 N0 M0 estadificacin
Estadio IIIA T1, T2 N2 M0 factor N
M1 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0 Tratamiento
Estadio IIIB T4 N2 M0 Tratamiento quirrgico o
Cualquier T N3 M0 quimio-radioterpico multimodal
incluyendo
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b ciruga
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
FIGURA 3. Algoritmo simplificado para la es-

tadificacin del carcinoma broncognico orien-
da en pacientes operables con tumores apa- tado a la terapetica. (modificado de referencia 14).
rentemente resecables, como para planifi-
car mejor el tratamiento radioterpico o
como control para evaluar respuestas a la
quimioterapia. sume lo que defienden algunas pautas de
Un aspecto crucial en la estadificacin manejo para esta enfermedad(14).
del CB es la relativa a la clasificacin del
componente adenoptico regional (N). Los OPERABILIDAD DEL PACIENTE
mtodos de imagen disponibles (TAC; Un paciente con CB es operable cuan-
PET) ofrecen una orientacin o sospecha do, desde el punto de vista respiratorio, he-
de afectacin de esas adenopatas pero, modinmico y clnico general, se garantiza
dada la importancia de las decisiones tera- la realizacin de la reseccin pulmonar pre-
puticas y el pronstico, se precisa de cer- cisa para el control oncolgico de la en-
teza citohistolgica. Entre los mtodos dis- fermedad.
ponibles para la estadificacin (N) clnica Se debe hacer una primera aproxima-
con certeza estn las punciones transtra- cin durante las fases iniciales del estudio
queales con aguja fina guiadas, o no, con en las que se puede adoptar la decisin de
ecografa endoscpica, la puncin transe- inoperabilidad y, en algunos casos, impo-
sofgica con ecoesofagoscopia, la puncin sibilidad de cualquier modalidad terapu-
transtorcica y las tcnicas quirrgicas de tica (Tabla 6).
la evaluacin mediastnica (mediastinos- Los factores que determinan la opera-
copia, mediastinotoma). bilidad son: edad, estado clnico, funcin
Una secuenciacin simplificada se ex- pulmonar, funcin cardiovascular y co-
presa grficamente en la figura 3, que re- morbilidad asociada de carcter grave.
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TABLA 6. Criterios de inoperabilidad.
1. Edad superior a 70 aos y estadio clnico superior a II

2. Edad superior a 80 aos y estadio clnico superior a I, o si precisa neumonectoma
3. Estado clnico igual o inferior al 50% de la escala de Karnofsky, si no es reversible
4. Enfermedad asociada grave y no controlable
5. Enfermedad psico-fsica con severa limitacin funcional
6. Capacidad vital por debajo del 45% irreversible*
7. FEV1 postbroncodilatador menor de 1.000 cc o del 30% e irreversible*
8. Tlco menor del 40%*
9. PaCO2 superior a 45 mm Hg irreversible
10. Infarto de miocardio en las seis semanas previas (Se puede considerar demora de la ciruga
o revascularizacin)
11. Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable
12. Estenosis carotdea igual o mayor del 70%, o del 50% en mayores de 75 aos, no tratables,
segn criterio de ciruga vascular
13. Comorbilidad asociada mltiple (EPOC, diabetes, hipertensin arterial, enfermedad
vascular perifrica, prdida de peso, hipoalbuminemia) en pacientes por encima de 65
aos y en los que se deba realizar reseccin superior a lobectoma
*Salvo atelectasia completa de un pulmn.
Edad mn, el paciente es inoperable. Los pa-

La edad media de los pacientes some- cientes sin clnica respiratoria, FEV1 su-
tidos a ciruga de reseccin por CB supera perior a 2 litros y TLCO superior al 60%,
los 62 aos y va incrementndose progre- no precisan estudios funcionales comple-
sivamente. No es infrecuente la presencia mentarios.
de EPOC, enfermedad isqumica corona- Cuando el FEV1 postbroncodilatacin
ria y enfermedad arterial perifrica. Es en se encuentre entre 1.000 y 2.000 cc., el
estos pacientes en los que hay que profun- TLCO sea inferior al 60% y exista disnea,
dizar en los estudios funcionales. Por en- se realizar una gammagrafa de perfusin
cima de los 70 aos slo esta justificada la para realizar el clculo del FEV1 previsto
reseccin en los estadios Ia, Ib y IIa. En los postoperatorio (FPP) y del TLCO previs-
mayores de 80 aos slo el estadio Ia-b siem- to postoperatorio (TLCO-PP) con inde-
pre que no precise neumonectoma(15). pendencia del tipo de reseccin. Un FPP
por debajo de 800 cc y/o 30% y un TLCO-
Estado clnico PP por debajo del 40%, son criterios de ino-
Cuando se alcanza el nivel de necesidad perabilidad. No obstante, en situaciones
de asistencia considerable y cuidado m- prximas a las cifras referidas y, en edades
dico frecuente (50% escala de Karfnosky) inferiores a 70 aos, se debe contemplar la
el paciente es inoperable. Se debe consi- realizacin de pruebas especiales, como el
derar la posibilidad de que esta situacin test de la marcha que incluya: valoracin
sea reversible. de la distancia recorrida, porcentaje de de-
saturacin y consumo de O2(16).
Funcin pulmonar
Por debajo del 45% de CV, siempre Funcin cardiovascular
que esta situacin sea irreversible y no se A la vista de los datos clnicos y del ECG
acompae de atelectasia total de un pul- se deber decidir qu casos deben ser eva-
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luados con mayor profundidad(17). Hay pre- en funcin del tamao y localizacin del
dictores de alto riesgo que deben estu- tumor, as como de su extensin a estruc-
diarse siempre: sndromes coronarios ines- turas vecinas (pared torcica, diafragma,
tables, insuficiencia cardiaca descompen- pericardio). Antes de proceder al trata-
sada, arritmias significativas y enfermedad miento las exploraciones complementarias
valvular severa. Cuando los predictores son pueden informar de situaciones de irrese-
de riesgo intermedio (angina grado 1-2, cabilidad (Tabla 7). Debe tratar de evitar-
IAM previo, insuficiencia cardiaca previa, se la toracotoma exploradora, limitarla a
diabetes mellitus o insuficiencia renal), se niveles por debajo del 5% porque, adems,
debe valorar la capacidad funcional del pa- retrasa la iniciacin de tratamientos alter-
ciente. Si puede subir un piso o ms, an- nativos.
dar ms de 250-300 metros en llano du- La ciruga completa debe cumplir unos
rante 6 minutos sin clnica y la ciruga pre- requisitos mnimos: 1) reseccin pulmonar,
vista es lobectoma, no es preciso realizar lobectoma, bilobectoma o neumonecto-
ms estudios(17). ma con lmites de reseccin bronquial, vas-
En pacientes con antecedentes de ac- cular y de los tejidos circundantes libres de
cidentes cerebrovasculares, isquemias tran- afectacin tumoral; 2) si existe afectacin
sitorias, soplo carotdeo, claudicacin inde estructuras vecinas (pared torcica, pe-
termitente, aneurisma de aorta o enfer- ricardio, diafragma), sus lmites deben es-
medad isqumica cardiaca, es imprescin- tar libres de tumor; 3) linfadenectoma de
dible realizar un Doppler de cartidas. Una todas las regiones accesibles incluyendo
estenosis de cartida del 70% debe ser va- la grasa y, a ser posible, en bloque. La lti-
lorada por el cirujano vascular a fin de ser ma estacin ganglionar, paratraqueal alta
tratada previamente a la reseccin pulmo- y del ligamento pulmonar deben estar li-
nar. En pacientes mayores de 75 aos una bres de afectacin. Tampoco debe haber
estenosis carotdea por encima del 50% se afectacin extracapsular(19).
considera inoperable. En todo caso, estas
situaciones deben ser evaluadas de forma Tipos de reseccin
individualizada y por todos los especialis- Lobectoma: es la reseccin indicada
tas(18). para los tumores que asientan en un l-
bulo, no traspasan la cisura y no pre-
Comorbilidad asociada sentan afectacin hiliar. Es la reseccin
Cuando exista enfermedad asociada se- de eleccin desde el punto de vista on-
vera y no controlable, o con pronstico fa- colgico y presenta beneficios en cuan-
tal a corto plazo. to a la mortalidad postoperatoria (2-
En la figura 4 se expresa grficamente 3%) frente a resecciones mayores, fun-
un algoritmo para la evaluacin de la ope- damentalmente neumonectoma (7-
rabilidad. 12%).
Bilobectoma: indicada en el lado de-
TRATAMIENTO QUIRRGICO recho para los tumores que afectan por
Garantizada la operabilidad, la resec- contigidad a ms de un lbulo, a los
cin quirrgica sigue siendo el tratamien- que se originan o afectan al bronquio
to de eleccin y el de mayor expectativa de intermediario y para los tumores del l-
curacin para el CB no microctico. bulo medio o inferior que se acompa-
La ciruga tiene como objetivo funda- en de afectacin ganglionar.
mental la extirpacin ntegra de la enfer- Neumonectoma: reseccin indicada
medad por lo que el tipo de reseccin est para los tumores de ambos bronquios
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Evaluacin clnica inicial
Presuntamente operable Karnofsky 50%

Enfermedad asociada grave y no controlable
Enfermedad limitante psicofsica
Estudios de operabilidad
CV < 45%
Funcin cardio-vascular FEV1 < 1 litro
Funcin respiratoria
- Enfermedad - Acc. pO2 < 50%
Inoperable
coronaria cerebrovascular pCO2 > 45%
- Enfermedad - Isuqemias FEV1 entre 1 y 2 litros
valvular transitorias
- Arritmias - Soplo FEV1PP
Insuficiencia carotdeo Gammagrafa perfusin
< 800 cc/< 30%
cardiaca - Aneurisma
aorta
- Arteriopata FEV1PP niveles lmite
Estudios perifrica
cardiolgicos Test de la marcha
Doppler carotdeo
< 250 metros
Desaturacin > 4%
Estenosis cartida > 70% Consumo O2
Estenosis cartida >50% y > 75 aos < 10-15 ml/kg/min
* Todos los pacientes sern valorados de forma individualizada y cuando presenten duda sern considerados en sesin
multidisciplinaria
FIGURA 4. Algoritmo de operabilidad.
TABLA 7. Criterios de irresecabilidad.
1. CB microctico, o de clulas pequenas, estadio superior a I

2. Derrame pleural tumoral
3. Sndrome de vena cava superior
4. Sndrome de Horner
5. Parlisis del nervio recurrente por infiltracin tumoral
6. Afectacin traqueal
7. Afectacin de pared torcica extensa o que afecte al plano muscular
8. Afectacin de esfago
9. Afectacin del cuerpo vertebral y del foramen neural
10. Afectacin de estructuras vasculares mediastnicas (aorta, subclavia)
11. Afectacin de vena y arteria subclavia en tumor de Pancoast
12. Metstasis en adenopatas mediastnicas contralaterales
13. Metstasis en adenopatas homolaterales en estaciones altas y con afectacin extracapsular
principales y tumores hiliares. Se in- Resecciones segmentarias: slo estn

crementa la morbimortalidad, sobre justificadas cuando la limitacin fun-
todo en el lado derecho. cional impida una reseccin mayor. Son
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de eleccin las segmentectomas ana- terias intrapericrdicas, afectacin de ca-

tmicas, que no muestran diferencias rina traqual y porcin inferior de la tr-
en la supervivencia a largo plazo si se quea.
trata de tumores menores de 3 cm. Sin
embargo, la tasa de recidiva local es ma- TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
yor. Las resecciones en cua deben con- DEL CARCINOMA BRONCOGNICO
siderarse exclusivamente para pacien- NO MICROCTICO O NO CLULAS
tes en los que su situacin clnica acon- PEQUEAS (NICP)
seje una ciruga de corta duracin que
disminuya el riesgo de complicaciones Estadio I y II
postoperatorias(20). Radioterapia
Resecciones broncoplsticas: indicadas Una extensa experiencia clnica indica
en tumores endobronquiales con pre- que la radioterapia prolonga la supervi-
ferencia de ambos lbulos superiores. vencia en pacientes inoperables por causas
Habitualmente se realizan para preser- mdicas o en aquellos que rechazan la ci-
var, funcin respiratoria. ruga; aunque no existen ensayos clnicos
Resecciones ampliadas: las interven- que lo avalen, entre el 15 y el 20% de los
ciones que requieran reseccin de pa- pacientes tratados alcanzan largas supervi-
red torcica no estn indicadas cuando vencias. La radioterapia hiperfraccionada
la afectacin supere la fascia extrato- acelerada (CHART) [54Gy en 12 das] se
rcica. Tampoco en pacientes mayores ha mostrado superior a la radioterapia con-
de 70 aos en los que se precise neu- vencional [60 Gy en 6 semanas] en un en-
monectoma. En cualquier caso los l- sayo fase III que inclua a pacientes no ope-
mites de reseccin deben ser estudia- rables en todos los estadios; en el subgru-
dos intraoperatoriamente para garan- po de 169 pacientes en estadio I/II, la su-
tizar la reseccin curativa. pervivencia a 4 aos era del 18% en la te-
rapia acelerada frente al 12% que ofreca
Reseccin por estadios la convencional. En la serie global, el 80%
La reseccin pulmonar es el tratamiento de los pacientes tenan histologa epider-
de eleccin en los estadios Ia-b y IIa. En moide y el beneficio referido en la super-
el estadio IIb por presencia de T3 debe re- vivencia slo apareca en este subtipo.
alizarse reseccin en bloque, lo mismo que El progreso de la tecnologa ha permi-
en el estadio IIIa-T3N1. Si es un tumor del tido el desarrollo de la radioterapia confor-
sulcus debe recibir quimio-radioterapia con- mada tridimensionalmente RT-3D, y ms re-
currente preoperatoria. cientemente el de la radioterapia estereo-
En el estadio IIIa-N2c se considerar txica (SBRT); sta consigue liberar mayo-
quimioterapia neoadyuvante en casos seres dosis de radiacin con una aceptable to-
leccionados: tumor inferior a T3 y menor xicidad. La SBRT ha sido utilizada para tra-
de 7 cm. Se proceder a la reseccin tras tar lesiones perifricas, con resultados satis-
la comprobacin de respuesta al trata- factorios y homogneos entre las series pu-
miento, buena funcin pulmonar y au- blicadas en cuanto al control local de la en-
sencia de Ny2 por re-mediastinoscopia. Se fermedad, a pesar de las diferencias en el es-
evitar la neumonectoma sobre todo si es quema de fraccionamiento y en los proto-
derecha. colos utilizados. El anlisis de los ensayos mul-
En estadio IIIb pueden ser quirrgi- ticntricos situarn el lugar de esta modali-
cos algunos pacientes con T4: ndulos en dad teraputica; en este sentido, el RTOG-
el mismo lbulo, afectacin de venas y ar- 0236, ya cerrado, es un estudio diseado con
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un esquema de 20 Gy x 3 fracciones en el tra- vencia a tres aos (18,2% con la terapia se-
tamiento de pacientes inoperables por cau- cuencial, 24,8% con la simultnea); sin em-
sas mdicas, en estadio I-II; actualmente en bargo, no se encontraron diferencias entre
curso, el RTOG-0618 pretende definir el pa- ambos regmenes en cuanto a la progresin
pel de la radioterapia estereotxica en pa- a distancia de la enfermedad. Todos los en-
cientes operables, o el RTOG-0633 en el tra- sayos muestran que la terapia simultnea
tamiento de lesiones centrales(21). se asocia a un incremento de la toxicidad
con esofagitis y algunos con neutropenia,
Radiofrecuencia nuseas y vmitos. Basado en esta eviden-
Se trata de la aplicacin de una co- cia, la quimio-radioterapia simultnea pa-
rriente elctrica de alta frecuencia a travs rece ser superior al abordaje secuencial en
de un electrodo situado dentro del tumor, trminos de respuesta al tratamiento y de
que lo destruye; puede ser aplicada en pa- supervivencia, y se recomienda para pa-
cientes de alto riesgo para la ciruga. En el cientes con buen estado general y con m-
momento actual slo se dispone de resul- nima prdida de peso. Aunque ningn r-
tados en series de pacientes, por lo que sus gimen de tratamiento ha demostrado ser
indicaciones no han sido establecidas. Re- superior, la quimioterapia debera estar ba-
cientemente se han publicado resultados a sada en cisplatino con una radiacin de 60
largo plazo(22); en esta serie se incluyen 75 Gy en 30 fracciones administradas en un
pacientes en estadio I con una mediana de periodo de 6 semanas.
supervivencia de 29 meses, con supervi- No est definido el papel de quimiote-
vencia del 27% a 5 aos. rapia de induccin o de consolidacin aso-
ciada a la quimio-radioterapia, buscando
Estadio III reducir las metstasis a distancia. Los re-
La gran mayora de los pacientes en es- sultados de los estudios fase II conducidos
tadio III no se benefician de la ciruga y son por el Southwest Oncology Group (SWOG) in-
tratados con quimio-radioterapia o radio- dican que la terapia de consolidacin con-
terapia sola, en funcin de la extensin de sigue supervivencias superiores a la induc-
la enfermedad, las estructuras que invada cin con quimioterapia. Sin embargo, es
el tumor y el estado general del paciente. preciso el desarrollo de estudios fase III
Diferentes anlisis han demostrado la para establecer conclusiones definitivas.
superioridad de la quimio-radioterapia so- La evidencia a favor de la quimioterapia
bre la radioterapia aislada. Seis metaanli- radiosensibilizante es limitada e inconsis-
sis han demostrado una mejora en la su- tente. Slo dos de los 7 ensayos que emple-
pervivencia, pequea, pero clnicamente an esta forma de tratamiento demuestran
relevante, de 4% a 2 aos y 2% a 5 aos. una mayor supervivencia a los 3 aos(24).
Varios ensayos fase III se han realizado
para determinar la optimizacin del trata- Estadio IV
miento con quimio-radioterapia, compa- En pacientes con buen estado general,
rando la terapia secuencial frente a la si- el tratamiento est basado en la combi-
multnea(23). Publicado recientemente, el nacin de dos agentes quimioterpicos,
metanlisis del Non-Small Cell Lung Cancer cisplatino o carboplatino combinado con
Colaborative Group (NSCLCCG) utilizando un taxano (paclitaxol o docetaxol), vino-
los datos de pacientes individualmente ha relbina, gemcitabina o irinotecan, con una
mostrado una significativa mejor supervi- duracin de 3 4 ciclos. Mejora la super-
vencia con la terapia simultnea con un be- vivencia y palia los sntomas asociados a la
neficio absoluto del 6,6% en la supervi- enfermedad. Tratamientos de segunda l-
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nea tienen tambin un efecto en la su- TRATAMIENTO MULTIMODAL

pervivencia y en la paliacin de los snto-
mas en pacientes con buen estado gene- Tratamiento adyuvante
ral, bien con docetaxol, pemetrexed o er- Quimioterapia
lotinib. Debido a la buena supervivencia de los
Las expectativas generadas tras el de- pacientes en estadio IA tras la reseccin qui-
sarrollo de las terapias diana se han visto rrgica, no se recomienda el uso del tra-
poco reflejadas en los resultados de los en- tamiento adyuvante basado en platino. La
sayos clnicos. En el anlisis de subgrupos mejora en la supervivencia en pacientes con
de uno de ellos se ha encontrado que en estadios iniciales CB-NICP mediante el uso
los pacientes sin historia de tabaquismo, del antimetabolito uracilo-tegafur (UFT),
el tratamiento con erlotinib asociado a la ha sido demostrado slo en Japn, y no est
quimioterapia mejoraba la supervivencia disponible ni en Europa ni en Amrica.
al compararlo con el tratamiento slo con Diferentes ensayos que emplean qui-
quimioterapia. Por otro lado, en un ensa- mioterpicos de tercera generacin han
yo clnico, bevacizumab asociado a carbo- publicado recientemente sus resultados
platino y paclitaxol mejora la superviven- (Tabla 8). En el estadio IB los dos ensayos
cia en un subgrupo de pacientes con his- que emplean cisplatino-vinorelvina, JBR-
tologa no epidermoide y ausencia de me- 10 y ANITA, muestran que no se produce
tstasis cerebrales y de hemoptisis, al com- un beneficio en la supervivencia. Igual-
pararlo con otro grupo sin bevacizu- mente, el estudio CALGB-9633, limitado a
mab(25). pacientes en estadio IB que recibieron car-
Pacientes de edad avanzada ( 70-79 boplatino-paclitaxol como terapia adyu-
aos) pueden beneficiarse del tratamien- vante, concluye que no debe ser conside-
to, con uno o dos agentes quimioterpicos, rado este tratamiento como el estndar en
en funcin de su estado general y de la pre- este estadio. En este momento, los ensayos
sencia de comorbilidad; grupo heterog- JBR-10 y ANITA indican con claridad que
neo, la estrategia teraputica debe ser in- existe un sustancial beneficio en la super-
dividualizada. vivencia para pacientes en estadio II des-
En pacientes mayores de 80 aos, no pus de utilizar tratamiento adyuvante ba-
est demostrado el beneficio de la qui- sado en platino, por lo que se recomienda
mioterapia, y su uso se debe basar en las su uso. En el estadio IIIA, los resultados de
condiciones de cada paciente. los estudios IALT y ANITA, ambos con qui-
Estas recomendaciones se deben apli- mioterapia basada en platino y uso opcio-
car igualmente a pacientes en estadio IIIB nal de radioterapia, tambin muestran un
con derrame pleural o pericrdico neo- beneficio en la supervivencia en el brazo
plsico, con extensas adenopatas supra- de tratamiento, por lo que se recomien-
claviculares ipsilaterales y en pacientes con da su uso(26).
enfermedad intratorcica no tratable con
abordajes combinados(25). Radioterapia
Existen diversas tcnicas farmacolgi- Los resultados del metaanlisis de la Co-
cas e invasivas destinadas a paliar los snto- laboracin Cochrane indican que la radio-
mas respiratorios o los producidos por me- terapia no est indicada como terapia adyu-
tstasis torcicas o extratorcicas, que de- vante tras la reseccin quirrgica completa
ben ser conocidas y aplicadas a los pacien- en el estadio I y II(27). Diferentes ensayos cl-
tes; por su extensin quedan fuera del m- nicos, metaanlisis y guas de prctica clni-
bito de este manual. ca concluyen que el uso de la radioterapia
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TABLA 8. Ensayos clnicos recientes con quimioterapia adyuvante.
Mediana Supervivencia Estadio

Ensayo supervivencia global a beneficiado
(ao N global 5 aos en el anlisis
publicacin) Estadio Tratamiento pacientes (meses) /HR p de subgrupos
JBR-10 (2005) IB-II Platino- 243 94 69 0,012 II

Vinorelvina 239 73 54
Control
ANITA (2006) IB- Platino- 407 66 51 0,002 II y
IIIA Vinorelvina 433 44 43 IIIA
Control
IALT (2004) I-III Combinaciones 932 51 44 < 0,02 IIIA
de cisplatino 935 44 40
Control
CALGB-9633 IB Carboplatino- 173 HR: 0,83; 0,12

(2008) Paclitaxol 171 IC 0,64-1,08
Control
postoperatoria en pacientes con CB-NICP clnicos, encontr un beneficio (HR 0,72

en estadio IIIA no genera un beneficio en la IC 95%: 0,56-0,93, p = 0,02) a favor de la
supervivencia; sin embargo, podra ser con- quimioterapia de induccin frente a la ci-
siderada en pacientes seleccionados para re- ruga aislada en pacientes en estadio IIIA(29).
ducir el riesgo de recurrencia local. Los ensayos clnicos fase III ms recien-
tes que utilizan tratamiento de induccin
Tratamiento de induccin se han diseado especficamente para eva-
La quimio-radioterapia de induccin se luar cul de las dos terapias locales, radio-
ha postulado como la terapia estndar para terapia o ciruga, es ms eficaz en pacientes
pacientes con tumores del sulcus superior en estadio IIIA, N2. El ensayo ms nume-
operables. Rusch et al.(28) publicaron los re- roso, EORTC 08941, incluy a 579 pacien-
sultados del estudio prospectivo fase II tes con enfermedad en estadio IIIA irrese-
SWOG 9416 en pacientes con CB-NICP T3- cable. El 61% respondieron a la induccin
4 N0-1 del sulcus superior que recibieron y recibieron radioterapia o reseccin qui-
dos ciclos de induccin con etopsido/cis- rrgica. Ambos tratamientos consiguen una
platino con radioterapia (45 Gy) simult- supervivencia a 5 aos del 15%. La super-
nea. La supervivencia a 5 aos fue del 44% vivencia cercana al 30% en aquellos pa-
para todos los pacientes y del 54% si la recientes que recibieron lobectoma, resec-
seccin fue completa. cin completa o ausencia de N2 en el exa-
Actualmente, la ciruga aislada no se men patolgico, identifica a subgrupos de
considera una opcin vlida de tratamien- pacientes que podran beneficiarse de la re-
to para pacientes en estadio III. Tanto la in- seccin quirrgica. El ensayo RTOG 9303
duccin con quimioterapia o quimio-ra- incluy a 396 pacientes N2 resecables que
dioterapia han resultado terapias efectivas. recibieron quimio-radioterapia de induc-
El metaanlisis de Berghmans, publicado cin seguida de ciruga o radioterapia si no
en 2005, incluye datos de cuatro ensayos haba habido progresin tras la induccin.
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La supervivencia a 5 aos fue similar en am- Unas propuestas de tratamiento para

bos grupos, 27% en el grupo que recibi ci- los estadios IIIA y IIIB se expresan grfi-
ruga frente al 20% en el grupo que recibi camente en las figuras 5 y 6.
radioterapia (p = 0,10). La supervivencia a
5 aos en el grupo de la ciruga sera del TRATAMIENTO NO QUIRGICO
36% si la mortalidad de la neumonectoma DEL CARCINOMA BRONCOGNICO
se hubiera evitado, cifra similar a la publi- DE CLULAS PEQUEAS (CB-ICP)
cada por diferentes estudios fase II entre pa- El estndar de tratamiento recomenda-
cientes en estadio IIIA N2 tras ciruga des- do para los pacientes con enfermedad limi-
pus de recibir tratamiento de induccin. tada es etoposido-cisplatino, combinado con
Estadio IIIA N2c confirmado

(cito-histologa)
Induccin con quimioterapia radioterapia
Progresin
Radioterapia, si no ha sido administrada
quimioterapia
No progresin
Ciruga Radioterapia, si no ha sido
administrada quimioterapia
Quimio-radioterapia simultnea definitiva
FIGURA 5.
Estadio IIIB no resecable
N3, T4, no derrame pleural o pericrdico neoplsico
Quimio-radioterapia simultneas
Valorar quimioterapia de consolidacin quimioterapia
Con derrame pleural o pericrdico neoplsico
Terapia local si necesaria: ventana pericrdica, pleurodesis, catter fino permanente
Tratamiento estadio IV
FIGURA 6.
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radioterapia torcica simultnea. sta in- 3. Callol L, lvarez-Sala Walther R, et al. Neo-
crementa el control local y la supervivencia plasias pulmonares. En: Tratado de Medicina
Interna. Editorial Planeta 2005: 1361-75.
de estos pacientes. No est definido por com-
4. International Agency for Research on Cancer.
pleto el momento, dosis y fraccionamiento
Overall evaluations of carcinogenity to hu-
de la radioterapia, aunque un metaanlisis mans. Lyon, 2001.
reciente pone de manifiesto que el benefi- 5. Hofmann H, Bartling B, et al. Identification
cio de la radioterapia es mayor si se admi- and classification of differentially expressed
nistra precozmente, dentro de los primeros genes in non-small cell lung cancer by ex-
30 das tras el inicio de la quimioterapia. Un pression profiling on a global human 59620-
ensayo clnico ha demostrado el beneficio element oligonucleotide array. Oncol Resp
2006; 16: 587-95.
de la radioterapia hiperfraccionada acele-
6. Burns D. Primary prevention, smoking, and
rada (45Gy en 30 sesiones durante 3 sema- smoking cessation: implications for future
nas) frente al rgimen convencional que uti- trends in lung cancer prevention. Cancer 2000;
liza 25 sesiones en 5 semanas. 89(11 Suppl): 2506-9.
El tratamiento estndar para los pa- 7. Aquilina G, Bignami MJ. Mismatch repair in
cientes con enfermedad extendida consis- correction of replication errors and proces-
te en cisplatino o carboplatino en combi- sing of DNA damage. Cell Physiol 2001; 187:
145-54.
nacin con etopsido. El cisplatino pue-
de combinarse tambin con CPT-11. No hay 8. Hussein MR, Wood GS. Building bridges in
cancer: mismatch repair and microsatellite ins-
evidencia que aconseje el uso de la qui- tability. Am J Dermatopathol 2002; 24: 76-81.
mioterapia ms all del 6 ciclo. Puede uti- 9. Tseng R, Chang J, et al. Genomewide loss of
lizarse radioterapia torcica en aquellos pa- heterozygosity and its clinical associations in
cientes con respuesta completa fuera del non small cell lung cancer. Int J Cancer 2005;
trax y al menos parcial intratorcica(30). 117: 241-7.
No se recomienda mantener la quimio- 10. Garca Quero C, Garca Lujn R, et al. Ren-
terapia ante una respuesta parcial o com- tabilidad de la broncoscopia en el diagnsti-
co de lesiones pulmonares focales malignas.
pleta, en cualquier estadio. En los pacientes
Rev Cln Esp 2008 (en prensa).
con buen estado general y enfermedad re-
11. Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification
fractaria o recidiva tras la primera quimio- of malignant tumors. UICC International
terapia est justificado el empleo de una 2 Union Against Cancer. 5 th ed. New York: Wi-
lnea de quimioterapia, ya que incrementa ley-Liss, 1997.
la supervivencia. Los pacientes que presen- 12. Rami-Porta R, Ball D, et al; on behalf of the
tan una respuesta radiolgica tras la quimio- International Staging Committee, Cancer Re-
radioterapia o que son resecados quirrgi- search and Biostatistics, Observers to the Com-
mittee, Participating Institutions. The IASLC
camente deben recibir una radioterapia cra- Lung Cancer Staging Project: proposals for
neal profilctica ya que reduce el riesgo de the revision of the T descriptors in the forth-
metstasis y mejora la supervivencia. Los pa- coming (seventh) edition of the TNM classi-
cientes con tumores mixtos, CB-NICP-CB- fication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;
ICP, deben ser tratados siguiendo las reco- 2: 593-602.
mendaciones efectuadas para el CB-ICP. 13. Goldstraw P, Crowley J, et al; on behalf of the
International Association for the Study of Lung
Cancer International Staging Committee and
BIBLIOGRAFA Participating Institutions. The IASLC Lung
1. Jemal A, Tiwari RC, et al. Cancer statistics, Cancer Staging Project: Proposals for the Re-
2004. American Cancer Society. Cancer J Clin. vision of the TNM Stage Groupings in the
2004; 54: 8-29. Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM
2. Instituto Nacional de Estadstica. Disponible Classification of Malignant Tumours. J Tho-
en INE-base-www.ine.es rac Oncol 2007; 2: 706-14.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 286
14. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncog- cancer with combined-modality therapy: a re-
nico del Hospital Universitario 12 de Octubre view of the current literature and recommen-
(GCCB-H12X). Pauta de Carcinoma Bronco- dations for treatment. Clin Lung Cancer 2008;
gnico. Actualizado 2007. http://www.mbe- 9: 92-101.
neumologia.es/pautaCB. 24. Okawara G, Mackay JA,et al; Lung Cancer Di-
15- Bootom R, Jones M, et al. Lung cancer 7: Ma- sease Site Group of Cancer Care Ontarios Pro-
nagement of lung cancer in elderly patients. gram in Evidence-based Care. Management of
Thorax 2003; 58: 711-720. unresected stage III non-small cell lung can-
16. Beckles MA, Spiro SG, et al American College cer: a systematic review. J Thorac Oncol 2006;
of Chest Physicians. The physiologic evalua- 1: 377-93.
tion of patients with lung cancer being con- 25. Socinski MA, Crowell R, et al; American Co-
sidered for resectional surgery. Chest 2003; llege of Chest Physicians. Treatment of non-
123 (Suppl): 105S-114S. small cell lung cancer, stage IV: ACCP evi-
17. Lee TH, Marcantonio ER, et al. Derivation and dence-based clinical practice guidelines (2nd
prospective validation of a simple index for edition). Chest 2007; 132: 277S-289S.
prediction of cardiac risk of major noncardiac 26. Alam N, Darling G, et al; Lung Cancer Disea-
surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049. se Site Group of Cancer Care Ontarios Pro-
gram in Evidence-Based Care. Adjuvant che-
18. Alamowitch S, Eliasziw M, et al, for the North
motherapy for completely resected non-small
American Symptomatic Carotid Endarterec-
cell lung cancer: a systematic review. Crit Rev
tomy Trial Group. Risk, causes, and preven-
Oncol Hematol 2006; 58: 146-55.
tion of ischaemic stroke in elderly patients with
symptomatic internal carotid- artery steno- 27. Scott WJ, Howington J, et al; American Co-
sis. Lancet 2001; 357: 1154-1160. llege of Chest Physicians. Treatment of non-
small cell lung cancer stage I and stage II:
19. GCCB-S. Estadificacin ganglionar intraope-
ACCP evidence-based clinical practice guide-
ratoria en la ciruga del carcinoma bronco-
lines (2nd edition). Chest 2007; 132: 234S-
gnico. Documento de consenso. Arch Bron-
242S.
coneumol 2001; 37: 495-503.
28. Rusch VW, Giroux DJ, et al. Induction che-
20. Ginsberg RJ, Rubinstein LV, The Lung Can- moradiation and surgical resection for supe-
cer Study Group. Randomized trial of lobec- rior sulcus non-small-cell lung carcinomas:
tomy versus limited resection for T1N0 non- long-term results of Southwest Oncology
small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J
60: 615-623. Clin Oncol. 2007; 25: 313-8.
21. Dilling TJ, Hoffe SE. Stereotactic body radia- 29. Robinson LA, Ruckdeschel JC, et al. American
tion therapy: transcending the conventional College of Chest Physicians. Treatment of non-
to improve outcomes. Cancer Control 2008; small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evi-
15: 104-11. dence-based clinical practice guidelines (2nd
22. Simon CJ, Dupuy DE, et al. Pulmonary radio- edition). Chest 2007; 132: 243S-265S.
frequency ablation; long-term safety and effi- 30. Simon GR, Turrisi A; American College of
cacy in 153 patients. Radiology 2007; 243: 268- Chest Physicians. Management of small cell
75. lung cancer: ACCP evidence-based clinical
23. Bayman NA, Blackhall F, el al. Management practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;
of unresectable stage III non-small-cell lung 132: 324S-339S.
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Captulo 18 Enfermedades de la pleura

V. Villena Garrido1, E. Prez Rodrguez2, B. Steen3,
Y-W Pun4
1Seccin de Neumologa. Hospital Universitario 21 de Octubre.
Madrid. 2Seccin de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y
Cajal. Madrid. 3Seccin de Neumologa. Hospital Universitario
Fundacin Alcorcn. Madrid. 4Seccin de Ciruga Torcica.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
RESUMEN INTRODUCCIN
El derrame pleural constituye hasta el La pleura es la membrana serosa que re-
10% de las patologas atendidas en los ser- cubre el pulmn, el mediastino, el diafrag-
vicios de neumologa. Para su diagnsti- ma y la pared costal. Est constituida por una
co, clsicamente se recomienda en primer doble hoja: la pleura visceral, que recubre
lugar identificar si el lquido corresponde el pulmn, y la pleura parietal, que recubre
a un trasudado o a un exudado. Aunque la cavidad torcica. El espacio entre ambas
las causas de trasudados pleurales son es- membranas se denomina espacio pleural.
casas, la lista de exudados es amplia. Para En el ser humano normal, el espacio pleu-
identificar la etiologa del derrame, tras la ral contiene unos pocos mililitros de lqui-
realizacin y de una minuciosa historia cl- do pleural, cuya funcin es lubricar ambas
nica y exploracin fsica, se recomienda el superficies. El lquido pleural puede origi-
anlisis del lquido pleural, obtenido me- narse en los capilares pleurales (principal-
diante toracocentesis. Los parmetros bio- mente, parietales), el espacio intersticial pul-
qumicos, as como la citologa o los cul- monar, los linfticos o los vasos sanguneos
tivos de lquido pleural, pueden estable- intratorcicos, o la cavidad peritoneal. Su re-
cer el diagnstico o modificar la proba- absorcin se realiza principalmente a travs
bilidad de las distintas opciones. En el caso de los linfticos de la pleura parietal(1).
de los exudados de etiologa no filiada, la
toma de biopsia pleural transparietal o me- DERRAME PLEURAL
diante toracoscopia puede establecer el El derrame pleural es la acumulacin
diagnstico de tuberculosis o neoplasia, patolgica del lquido pleural. En la tabla
dos de las causas ms frecuentes de exu- 1 se muestran los mecanismos patognicos
dados pleurales. El pronstico y trata- del derrame pleural.
miento del derrame dependern de la
etiologa del mismo, as como de la cuan- Manifestaciones clnicas
ta y los sntomas que produce, en algunas Las manifestaciones clnicas a veces son
de las etiologas. producidas por el propio derrame pleural,
287
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288 V. Villena Garrido, E. Prez Rodrguez, B. Steen, Y-W Pun
TABLA 1. Mecanismos de produccin del Manifestaciones radiolgicas

derrame pleural. Para comprender mejor las imgenes
que produce el derrame pleural, es til ima-
Aumento de la presin hidrosttica
ginar el pulmn como un globo que se in-
Descenso de la presin onctica en la
troduzca en un cubo con agua (la cavidad
microcirculacin
torcica y el derrame pleural). El agua su-
Aumento de permeabilidad en la
microcirculacin pleural bir lateralmente rodeando el pulmn. En
Bloqueo del drenaje linftico la proyeccin posteroanterior del trax el
Paso del lquido desde el peritoneo derrame inicialmente oblitera el ngulo
Aumento de la presin negativa del costofrnico lateral, y existe una opacidad
espacio pleural que asciende lateralmente con una con-
Rotura vascular cavidad hacia el mediastino. En la proyec-
Rotura del conducto torcico cin lateral adopta una forma semicircular,
siendo ms elevada en la parte anterior y
posterior. En la radiografa en decbito ho-
molateral se observa como una lnea hori-
pero frecuentemente estn enmascaradas zontal. En derrames masivos se produce
por los sntomas de la enfermedad pro- una opacificacin completa del hemitrax,
ductora del derrame. Los sntomas ms fre- que puede producir un desplazamiento
cuentes son el dolor, la tos seca o la disnea. contralateral del mediastino(2).
El dolor suele ser pleurtico, pero en oca- En ocasiones el derrame permanece
siones es persistente, como en el mesote- debajo del pulmn (subpulmonar), pro-
lioma pleural. La disnea est relacionada duciendo manifestaciones atpicas, como
con la cuanta del derrame y con la exis- una aparente elevacin del hemidiafrag-
tencia de posible patologa pulmonar prema, la lateralizacin de la cpula del dia-
via. Para la identificacin de la etiologa del fragma, la medializacin del seno costo-
derrame debe considerarse la duracin de frnico lateral, el aumento de la distancia
los sntomas y su naturaleza, as como los entre el pulmn y la cmara area gstri-
antecedentes del paciente, como patolo- ca, o la ausencia de visibilidad de los vasos
gas cardiacas, hepticas, traumatismos, si- del lbulo inferior por detrs de la cpu-
tuaciones de inmovilidad o neoplasias pre- la del diafragma. Otras localizaciones at-
vias. picas son el acmulo en las cisuras o l-
En la valoracin inicial de estos pa- quido encapsulado en cualquier localiza-
cientes debe realizarse una exploracin f- cin torcica.
sica completa, ya que en ocasiones la de- La ecografa y la tomografa axial com-
teccin de edemas maleolares, de adeno- putarizada (TAC) torcicas son tiles para
pa-tas u otros datos, pueden orientar el diferenciar el engrosamiento del derrame
diagnstico. En la exploracin torcica des- pleural, para localizar el derrame encap-
taca la disminucin del fremitus tctil, o la sulado para guiar la toracocentesis o la biop-
matidez a la percusin. En la auscultacin sia pleural, o evaluar la presencia de tabi-
pulmonar puede encontrarse la disminu- ques en su interior(2,3). Ecogrficamente se
cin o abolicin del murmullo vesicular, puede observar como una coleccin hipo
con disminucin de la transmisin de las o hiperecognica, con o sin septos en su in-
vibraciones vocales, y puede escucharse un terior. En la TAC, el lquido pleural libre se
roce pleural. En derrames muy pequeos acumula en la regin posterior del trax,
la exploracin fsica puede no detectar el produciendo una imagen de semiluna, y el
lquido pleural. derrame encapsulado se observa como una
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Enfermedades de la pleura 289
opacidad localizada en cualquier zona del han propuesto diversos criterios (Tabla 2).
espacio pleural. La resonancia magntica En general, se recomienda la utilizacin de
nuclear presenta menor utilidad que las los criterios de Light pero, en casos con una
dos tcnicas referidas para la valoracin del sospecha clnica de trasudado, y criterios
derrame pleural. En los ltimos aos, la to- de Light que sugieran exudado, se pueden
mografa de emisin de positrones ha de- utilizar los otros criterios expuestos. En-
mostrado su utilidad para la estadificacin tre las causas ms frecuentes de derrames
del mesotelioma(4). trasudados se encuentran la insuficiencia
cardiaca, o la hepatopata crnica, mien-
Mtodos diagnsticos tras que la lista de exudados incluye nu-
Si con la anamnesis y la exploracin f- merosas patologas, algunas de las cuales se
sica no se ha establecido un diagnstico, y refieren en la tabla 3.
el derrame ocupa ms de un cm de la ra-
diografa de trax en decbito homolate- Diagnstico diferencial por las
ral, la toracocentesis diagnstica es la pri- caractersticas del lquido pleural
mera tcnica a realizar (Fig. 1). En ella se El anlisis del lquido pleural puede
extrae lquido pleural por puncin trans- ofrecer el diagnstico, o modificar la pro-
torcica, para su anlisis bioqumico, cito- babilidad diagnstica, permitiendo una me-
lgico o microbiolgico, lo que puede ofre- jor seleccin de otras pruebas diagnsticas.
cer el diagnstico u orientar en la etiologa El aspecto del lquido puede orientar en
del derrame. Si con la informacin obte- caso de empiema (pus), quilotrax (le-
nida de la toracocentesis no existe un diag- choso) o hemotrax (hemtico). El conta-
nstico, se debera valorar la realizacin de je celular es importante en los exudados:
una biopsia pleural, bien tomada transpa- un predominio de polimorfonucleares en
rietalmente, o mediante toracoscopia, o ex- la frmula leucocitaria sugiere una etiolo-
cepcionalmente, la toracotoma, si no es ga aguda del derrame, principalmente in-
posible o no es diagnstica la toracoscopia. fecciosa, por tromboembolismo pulmonar,
La TAC, con o sin protocolo de embolismo o por patologa abdominal. El predominio
pulmonar, la broncofibroscopia, la gam- de linfocitos sugiere una patologa suba-
magrafa pulmonar o la realizacin de otras guda, como la tuberculosis o los tumores.
pruebas diagnsticas especficas pueden La eosinofilia pleural (> 10% de eosinfi-
ofrecer informacin clnica valiosa en al- los) es inespecfica, y sus causas ms fre-
gunos pacientes, dependiendo del diag- cuentes son la presencia de aire o sangre
nstico sospechado(5). en el espacio pleural(6).
Entre las determinaciones bioqumicas,
Diferenciacin entre trasudados destacan por su utilidad en la orientacin
y exudados diagnstica el pH y la glucosa, que pueden
El derrame pleural trasudado es el se- descender por debajo de 7,20 o 60 mg/dl,
cundario a alteraciones de las presiones res- respectivamente, en derrames por neopla-
ponsables de la produccin o reabsorcin sias, paraneumnico, tuberculoso, por ar-
del lquido pleural (presin hidrosttica tritis reumatoidea, hemotrax, rotura eso-
u onctica), sin patologa en la pleura. El fgica, en la paragonimiasis y, ms rara-
derrame exudado es el secundario a pato- mente, en el lupus eritematoso disemina-
loga en la superficie pleural, o en los cado. Adems, el pH est descendido en el
pilares que intervienen en el recambio de urinotrax (trasudado), o en la acidosis sis-
lquido pleural. Para la clasificacin bio- tmica, y la glucosa en el derrame por gra-
qumica en estos dos tipos de derrame, se nulomatosis de Churg-Strauss. La elevacin
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FIGURA 1. Pauta diagnstica para el estudio del derrame pleural.
TABLA 2. Criterios bioqumicos propuestos Adems es importante el estudio cito-

para la clasificacin del derrame pleural en lgico para el diagnstico de malignidad,
trasudado o exudado. incluyendo las tcnicas de inmunocitoqu-
Criterios de Light: mica, o citometra de flujo, segn la sos-
Protenas lquido pleural/suero > 0,5 pecha diagnstica, o los cultivos bacteria-
LDH lquido pleural/suero > 0,6 nos, de hongos o micobacterias.
LDH en lquido pleural > 2/3 lmite
superior normalidad en suero
Derrame pleural paraneumnico
Otros criterios: El derrame pleural paraneumnico
Colesterol lquido pleural > 60 mg/dl (DPPN) es la causa ms comn de exuda-
Colesterol lquido pleural/suero > 0,3 do pleural y se define como la presencia de
Protenas lquido pleural > 3 g/dl
Bilirrubina lquido pleural/suero > 0,6 lquido pleural infectado o pus (en este caso
Albmina suero-lquido pleural < 1,2 g/dl se denomina empiema), en el espacio pleu-
Protenas suero-lquido pleural < 3,1 g/dl ral. Se asocia a la presencia de infeccin del
parnquima pulmonar (neumona bacte-
Si se cumple alguno de los criterios de
Light se considera exudado, mientras que riana, absceso o bronquiectasias), aunque
los trasudados no cumplen ninguno de las causas postquirrgicas, postraumticas
ellos. Los otros criterios son tambin de y yatrognicas son cada vez ms frecuentes.
exudado Es ms frecuente en ancianos y nios y en
aquellos pacientes con diabetes mellitus,
alcoholismo, artritis reumatoidea, enfer-
medad pulmonar crnica subyacente y ries-
de la amilasa es inespecfica, y se asocia prin- go de broncoaspiracin. El pronstico es
cipalmente con pancreatitis, rotura esof- peor en aquellos casos asociados a neu-
gica o derrame neoplsico(6). mona nosocomial frente a las adquiridas
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TABLA 3. Principales etiologas del derrame pleural.
Agentes fsicos Enfermedades inmunolgicas

Traumatismos torcicos Artritis reumatoidea
Quemaduras elctricas Lupus eritematoso diseminado
Ex vacuo Lupus inducido por frmacos
Radioterapia Enfermedad mixta tejido conjuntivo
Iatrognicos Espondilitis anquilopoytica
Sndrome de Sjgren
Drogas
Linfoadenopata angioinmunoblstica
Nitrofurantona - Practolol
Vasculitis de Churg-Strauss
Bromocriptina - Metisergida
Granulomatosis de Wegener
Procarbacina - Metotrexate
Fiebre mediterrnea familiar
Dantrolene - Amiodarona
Sarcoidosis
Mitomicina - Ergotamina
Alveolitis alrgica extrnseca
Metronidazol - Bleomicina
Patologa infradiafragmtica y digestiva
Descenso en la presin onctica Rotura esofgica
Hepatopata crnica Escleroterapia de varices esofgicas
Sndrome nefrtico Hernia transdiafragmtica incarcerada
Hipoalbuminemia de otras causas Ciruga abdominal
Cardiovasculares Peritonitis
Insuficiencia cardiaca Patologa inflamatoria intestinal
Tromboembolismo pulmonar Patologa esplnica
Pericarditis constrictiva Absceso subfrnico, heptico o esplnico
Obstruccin de vena cava superior Obstruccin del tracto biliar
Rotura aneurisma artico Pancreatitis y pseudoquiste pancretico
Procedimiento de Fontan Dilisis peritoneal
Postinfarto-postpericardiotoma Glomerulonefritis aguda
Post by-pass de mamaria interna Uropata obstructiva
Embolismo por colesterol Sndrome de Meigs
Postparto
Infecciones Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Bacterianas: neumona, infeccin sistmica
Tuberculosis Otras
Parasitosis Derrame asbestsico benigno
Micosis Uremia
Virus: respiratorios, hepatitis Sndrome de las uas amarillas
Otros grmenes Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Neoplasias Mixedema
Mesotelioma Atrapamiento pulmonar
Carcinoma Amiloidosis
Sndromes linfoproliferativos Derrame pleural fetal
Sarcoma Atelectasia
Mieloma Quilotrax de otras etiologas
Otros Hemotrax de otras etiologas
en la comunidad, con recuperacin ms DPPN: 1) fase exudativa: la respuesta inicial

tarda y mayor estancia hospitalaria(7). a un foco parenquimatoso de infeccin es
Patolgicamente se identifican 3 fases la exudacin de lquido estril por la pleu-
de duracin variable en el desarrollo del ra visceral, en relacin con un aumento de
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la permeabilidad capilar ocasionada por la lor diagnstico y pronstico; as, valores de

liberacin de citocinas, como interleucinas pH < 7,20, glucosa < 40 mg/dl y LDH >
(IL) 6 y 8 y factor de necrosis tumoral alfa 1.000 U/l ayudan a identificar DPPN in-
(TNF-); este lquido es acuoso, tiene una fectado(7,8).
baja concentracin leucocitaria y un pH y Los microorganismos ms frecuente-
glucosa normales; 2) fase fibrinopurulenta: mente aislados en los DPPN asociados a una
aumenta el nmero de leucocitos poli- neumona adquirida en la comunidad son
morfonucleares en respuesta a la prolife- los aerobios grampositivos y anaerobios,
racin de microorganismos, bajan el pH y mientras que los estafilococos y aerobios
la glucosa y se produce un aumento de la gramnegativos se encuentran ms en los
actividad de la lctico-deshidrogenasa derrames pleurales de las neumonas no-
(LDH), lo que hace que el lquido pleu- socomiales. Los anaerobios son responsa-
ral se haga ms viscoso y que se deposite fi- bles del 11% al 76% de los casos, depen-
brina en ambas hojas pleurales formando diendo de las series y la forma de bsque-
tabiques; 3) fase de organizacin: tras un pe- da. La frecuencia de aislamiento de mi-
riodo variable de das a semanas se produ- croorganismos en el lquido pleural es va-
cen una activacin y migracin de fibro- riable, y aumenta en los DPPN complica-
blastos a la membrana que se est desarro- dos y en los empiemas(5,7,8).
llando y que origina la formacin de una Los antibiticos y el drenaje pleural son
corteza pleural rgida(8). Estas 3 fases sue- la base del tratamiento de los DPPN, sien-
len ser secuenciales y progresivas, como do ms controvertida la indicacin y el mo-
queda expresado en la clasificacin de mento de aplicacin de otros tratamien-
Light y Lee (Tabla 4), en la que tambin tos; en la figura 2 se muestra el algoritmo
constan las correspondencias teraputi- teraputico del DPPN. En lo relativo a los
cas(7). antibiticos, se debe empezar un trata-
La clnica de los DPPN suele ser ines- miento emprico temprano, ajustndolo
pecfica y depende de factores del pacien- despus segn el resultado de los cultivos;
te, de su capacidad inmunolgica, del pro- el tipo de antibitico variar en funcin
ceso patolgico de base y del tratamiento de la adquisicin (nosocomial o comuni-
empleado. As, podemos encontrar fiebre, taria), el proceso patolgico subyacente,
tos, disnea, dolor pleurtico y leucocitosis, la actividad del antibitico en el lquido
aunque tambin malestar general, febr- pleural, y las caractersticas microbiolgi-
cula, anorexia y adelgazamiento. A todos cas geogrficas. Cualquier pauta terapu-
los pacientes con neumona o cuadro sptica debe incluir cobertura para anaero-
tico y derrame pleural en la radiografa de bios. La duracin del tratamiento suele ser
trax, se les debe realizar una toracocen- mayor de 2 semanas(7,8). Respecto al dre-
tesis para valorar si el lquido pleural est naje, siguen sin existir evidencias que apo-
infectado; en caso de dificultad tcnica la yen el uso del drenaje pleural de calibre
ecografa y la tomografa computerizada grueso frente al fino(5,8). En relacin con
pueden ser de ayuda. La presencia de mi- el uso de fibrinolticos intrapleurales, se
croorganismos en el lquido pleural, o de ha publicado un meta-anlisis reciente de
pus, confirma el diagnstico de DPPN o la Fundacin Cochrane(9) que incluye es-
empiema, y en su ausencia el diagnstico tudios hasta noviembre de 2006. Conclu-
es presuntivo. El lquido pleural es un exu- ye que su uso aporta un beneficio signifi-
dado con predominio de leucocitos poli- cativo, disminuyendo la necesidad de in-
morfonucleares en el que la LDH, la glu- tervencin quirrgica. Sin embargo, re-
cosa y sobre todo el pH, tienen un gran va- calca que uno de los ltimos estudios in-
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TABLA 4. Derrame pleural paraneumnico y emiema. Clasificacin de Light y correspondencia

teraputica.
Tipo Clase Caractersticas Tratamiento
1 No significativo < 1 cm de grosor en decbito Antibitico

ipsilateral
Toracocentesis no necesaria
2 Paraneumnico > 1 cm de grosor Antibitico +
tpico Glucosa > 40 mg/dl considerar toracocentesis
pH > 7,20 teraputica
Gram y cultivo negativo
3 Casi complicado pH 7,00-7,20 o LDH > 1.000 U/l Antibiticos +
Gram y cultivo negativos tubo de drenaje pleural +
considerar fibrinolticos
4 Complicado simple pH < 7,0 Antibiticos +
Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +
No loculado ni pus fibrinolticos
5 Complicado pH < 7,0 Antibiticos +
complejo Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +
Loculaciones mltiples fibrinolticos +
considerar TVA
6 Empiema simple Pus franco Antibiticos +
Loculado simple o tubo de drenaje pleural +
lquido libre fibrinolticos +
considerar TVA
7 Empiema complejo Pus franco Antibiticos +
Loculaciones mltiples tubo de drenaje pleural +
Requiere frecuentemente fibrinolticos +
decorticacin TVA frente a otros procedimientos
quirrgicos si fallo de TVA
LDH: Lctico-deshidrogenasa; TVA: Toracoscopia videoasistida.
corporados en esta revisin, publicado por racotoma o la reseccin costal con dre-
Maskell et al. en 2005(10), concluye lo con- naje abierto.
trario, es decir, que el uso de estreptoqui-
nasa intrapleural no reduce la mortalidad, Derrame pleural tuberculoso
la tasa de ciruga ni la estancia hospitala- La pleuritis tuberculosa es la causa ms
ria de los pacientes con DPPN. Por tanto, frecuente de derrame pleural exudado en
no se puede recomendar el tratamiento de algunas reas del mundo. Sin embargo, en
forma generalizada(10). Dentro de los pro- pases como Espaa, en los que est mejo-
cedimientos quirrgicos, parece que la to- rando el control de la tuberculosis, es cada
racoscopia videoasistida (TVA) es la ms vez una causa ms infrecuente de derrame
utilizada, con un menor tiempo quirrgi- pleural, principalmente en la poblacin au-
co, una menor estancia hospitalaria y una tctona(12). Habitualmente es la conse-
menor tasa de complicaciones frente a la cuencia de la primoinfeccin tuberculosa,
toracotoma con decorticacin, la minito- aunque en ocasiones es secundario a la re-
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de a un exudado con protenas elevadas y

Historia clnica y exploracin:
sospecha de DPPN tpicamente presenta escasas clulas me-
Analtica + Radiografa de trax soteliales. Aunque suele existir un predo-
minio de linfocitos en la frmula leucoci-
Iniciar antibiticos taria, en los primeros 10-15 das pueden
predominar los polimorfonucleares. La in-
Derrame pleural > 1 cm tradermorreaccin de Mantoux, en el pe-
riodo agudo, es positiva slo en dos tercios
de los pacientes. Sin embargo, suele hacerse
Toracocentesis
positiva durante las 8 semanas siguientes
en el resto de los pacientes.
Lquido purulento
El diagnstico de seguridad se estable-
ce con el cultivo del M. tuberculosis en el l-
S No
quido o en el tejido pleural. Sin embargo, su
sensibilidad es habitualmente inferior al 40%.
pH, Gram
y cultivo La utilizacin de un sistema de BACTEC in-
mediatamente despus de la toma de mues-
Gram o cultivo positivo tras mejora y acelera los resultados.
pH < 7,20 La biopsia pleural transparietal obtiene
Antibioterapia glucosa < 40 mg/dl granulomas en ms de dos tercios de los pa-
+ LDH > 1000 U/l
Drenaje pleural cientes, aumentando su sensibilidad hasta
Fibrinolticos ms del 90% si se repite la tcnica, y si se
Toracoscopia No
S remite el tejido pleural para cultivo. Otras
videoasistida patologas menos frecuentes en las que se
Antibioterapia pueden encontrar granulomas pleurales
DPPN: derrame pleural paraneumnico; LDH: lctico- son la pleuritis reumatoide, la infeccin por
deshidrogenasa hongos, la sarcoidosis o la tularemia.
Sin embargo, en algunos pacientes no es
FIGURA 2. Algoritmo teraputico del derrame
pleural paraneumnico.
posible la realizacin de la biopsia pleural,
o no hay accesibilidad de personal entrena-
do, por lo que en los ltimos aos se han de-
activacin de la tuberculosis. Habitualmente sarrollado otros mtodos diagnsticos. Aun-
es secundario a la rotura de un pequeo que todava la experiencia es limitada, la de-
foco caseoso parenquimatoso al espacio terminacin de adenosina deaminasa (ADA)
pleural, que frecuentemente no es visible o de interfern gamma en lquido pleural,
en la radiografa de trax. En el espacio en laboratorios con experiencia presentan
pleural, la llegada de los antgenos tuber- una sensibilidad y una especificidad muy ele-
culosos provoca una importante reaccin vadas(14-16). La ADA tiene la ventaja de su me-
inmunolgica local, que ocasiona el de- nor coste, y el interfern gamma, de su ma-
rrame(13). yor especificidad, evitando falsos positivos
Clnicamente suele manifestarse como en pacientes con artritis reumatoidea o en
una enfermedad aguda o subaguda, con la mayora de los linfomas. Las tcnicas de
sntomas de menos de un mes de duracin. reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Los sntomas ms frecuentes son la fiebre, tienen resultados discordantes en los estu-
el dolor torcico o la tos seca. El derrame dios realizados(17).
suele ser unilateral y de tamao moderado Aun en ausencia de tratamiento espe-
o pequeo. El lquido pleural correspon- cfico, el derrame pleural tuberculoso sue-
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le evolucionar a la resolucin espontnea. cico, atelectasia, neumona obstructiva, sn-

Sin embargo, en la mayora de los pacien- drome, vena cava superior, o afectacin pe-
tes se desarrolla alguna otra forma de tu- ricrdica) y, en tercer lugar, por otras cau-
berculosis en los aos siguientes, que pue- sas como la hipoalbuminemia, el trombo-
de producir secuelas en los rganos afec- embolismo pulmonar, o como efectos se-
tos, y favorecer la diseminacin de la en- cundarios del tratamiento con la radiacin
fermedad. Por esta razn, el tratamiento mediastnica o quimioterapia.
farmacolgico de la tuberculosis pleural El sntoma ms frecuente en estos pa-
est siempre indicado. Los frmacos utili- cientes es la disnea, que est presente en
zados en el tratamiento son similares a los ms del 50% de los casos. Tambin son fre-
de la tuberculosis de otras localizaciones. cuentes los sntomas relacionados con el
El paciente suele quedar afebril en 2 se- tumor primario, como la astenia o la ano-
manas, pero a veces la fiebre persiste hasta rexia. El derrame puede presentar cual-
2 meses, sin que signifique una mala evo- quier tamao, aunque es la causa ms fre-
lucin. La evacuacin del lquido pleural cuente de derrame pleural masivo. Habi-
o el tratamiento con corticoides ha produ- tualmente es un exudado, pero puede ser
cido una mejora sintomtica ms precoz trasudado en estadios iniciales. Aunque sue-
en algunos estudios. La mitad de los pa- len predominar los linfocitos, en el 15% de
cientes presentan engrosamiento pleural a los casos predominan los polimorfonucle-
los 6-12 meses del comienzo del trata- ares. Si el lquido pleural presenta un pH
miento, que slo excepcionalmente tiene inferior a 7,30, una glucosa inferior a 60
significacin clnica o repercusin en la fun- mg/dl, una amilasa elevada o un aspecto
cin pulmonar. No se ha demostrado la uti- hemtico se incrementa la probabilidad de
lidad del tratamiento esteroide para evi- malignidad.
tar o disminuir el engrosamiento pleural El diagnstico se establece con la de-
residual. En los ltimos aos, algunos au- mostracin de clulas malignas en el l-
tores han encontrado que la utilizacin de quido o en la biopsia pleural. La citologa
fibrinolticos pleurales en los pacientes con presenta una sensibilidad del 40-90%, de-
derrame pleural loculado podra disminuir pendiendo de la experiencia del patlogo,
el desarrollo de engrosamiento pleural re- y es superior en los adenocarcinomas, cuan-
sidual, lo que deber confirmarse en estu- do existe una gran extensin pleural, o en
dios en otros Centros(18). lquidos con pH o glucosa descendidos. Su
repeticin, o la realizacin de biopsia pleu-
Derrame pleural tumoral ral transparietal, mejoran la sensibilidad.
Es la segunda causa de derrame pleu- Las tcnicas de citometra de flujo, o las tin-
ral exudado en la mayora de los pases, y ciones de inmunocitoqumica o inmu-
puede ser la primera de entre los que re- nohistoqumica, son tiles para diferenciar
quieren estudio por neumologa(19). Los tu- las clulas mesoteliales de las epiteliales(20).
mores que ms frecuentemente lo produ- La determinacin de algunos marcadores
cen son el carcinoma broncognico (35%), tumorales en lquido pleural, como el CEA
el de mama (25%) o los linfomas, aunque o el CA 15,3, presenta una elevada especi-
cualquier tumor puede ocasionarlo. Los tu- ficidad, con sensibilidad alrededor del 40%.
mores pueden producir derrame pleural La toracoscopia y la toracotoma ofrecen
por tres mecanismos: por afectacin tu- una sensibilidad cercana al 100%, y estn
moral directa, por accin indirecta del tu- indicadas si no se ha obtenido un diagns-
mor (mediante afectacin linftica del me- tico y el estado clnico del paciente lo per-
diastino, interrupcin del conducto tor- mite.
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El pronstico es, en general pobre, sien- torcica, incluyendo la afectacin de la pleu-

do la mediana de supervivencia de 3-6 mera mediastnica. El diagnstico presenta di-
ses. Se relaciona principalmente con el tu- ficultades para el patlogo, tanto para su
mor original: mejor en linfoma, carcinoma diferenciacin con la hipertrofia mesote-
de mama o mesotelioma. Otros factores que lial, como con el adenocarcinoma, para lo
se asocian con mal pronstico son un pH que se han desarrollado paneles de tincio-
pleural menor de 7,28, una glucosa pleu- nes de inmunohistoqumica(24).
ral menor de 60 mg/dl, una LDH pleural La mediana de supervivencia se sita
elevada, una amilasa muy elevada en lqui- entre 4 y 10 meses, con una supervivencia
do pleural, o un peor estado clnico(21). al ao del 35%. Se asocian con una menor
El tratamiento debe dirigirse por una supervivencia, una LDH superior a 500
parte hacia el tumor primario, si es qui- UI/ml, un peor estado clnico, el sexo mas-
miosensible. En el ao 2000, se publicaron culino, una histologa no epitelial, una edad
las recomendaciones de la ATS y ERS para superior a 75 aos, la trombocitosis, la leu-
el manejo de estos pacientes(22). Una cito- cocitosis, la anemia, la prdida de peso y el
loga o biopsia pleural positivas contrain- dolor torcico.
dican el tratamiento quirrgico en los pa- Los mltiples intentos teraputicos han
cientes con carcinoma broncognico no conseguido aumentar ligeramente la su-
microctico. El tratamiento sintomtico de pervivencia, utilizando una quimioterapia
la disnea incluye la realizacin de drenaje con cisplatino y pemetrexed, por lo que en
pleural mediante toracocentesis evacua- los ltimos aos se ha incrementado ex-
dora. Si la disnea mejora con la evacuacin ponencialmente la investigacin en este
del lquido, y se estima una supervivencia campo(25). Adems, algunos grupos de-
mayor a varios meses, estara indicada la co- fienden la realizacin de una triple terapia,
locacin de un tubo de trax y la realiza- que incluye una neumonectoma extra-
cin de pleurodesis. No existe unanimidad pleural, con quimioterapia y radioterapia
en el agente pleurodsico recomendado, en pacientes seleccionados. Aunque po-
aunque parece que podra ser el talco. En dran aumentar la supervivencia, no exis-
casos con imposibilidad de re-expansin ten estudios controlados, y slo se incluyen
pulmonar se pueden valorar otras opcio- pacientes seleccionados, con los mejores
nes, como la colocacin de una derivacin factores pronsticos a priori. Se recomien-
pleuro-peritoneal, o de catteres perma- da utilizar radioterapia a dosis bajas 21 Gy
nentes tunelizados(23). (3 Gy x 7 das) para prevenir la infiltra-
cin tumoral de los trayectos de las pun-
Mesotelioma pleural ciones torcicas. El tratamiento con inmu-
Es el tumor derivado de las clulas me- noterapia, la terapia fotodinmica o la te-
soteliales. Histolgicamente se describen rapia gnica continan en investigacin. El
tres variedades: epitelial, sarcomatoso o mix- tratamiento paliativo habitualmente inclu-
to. La incidencia es superior en varones de ye el control del derrame pleural, con pleu-
edad media o avanzada, en relacin con la rodesis, y del dolor.
mayor frecuencia del contacto laboral con
asbesto. Clnicamente suele presentarse con Quilotrax
dolor torcico no pleurtico, y disnea pro- Se denomina quilotrax a la presencia
gresiva. Al comienzo, dos tercios de los pade quilo en la cavidad pleural. Se produ-
cientes tienen derrame pleural, si bien en ce como consecuencia de la rotura del con-
la evolucin predomina el desarrollo de ducto torcico, por traumatismos, neopla-
masas neoplsicas que ocupan la cavidad sias como el linfoma o el carcinoma bron-
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cognico, o por la afectacin de otras pa- Hemotrax

tologas localmente sobre el conducto to- Se denomina hemotrax a la presencia
rcico (adenopatas, mediastinitis fibrosa, de una cantidad significativa de sangre en
etc.)(25). el espacio pleural. Su diagnstico se esta-
El aspecto del lquido suele ser lecho- blece cuando el hematocrito pleural es
so, por el alto contenido en lpidos, pero igual o mayor que la mitad del hematocri-
en el 40% de los casos es serohemtico. El to sanguneo. La causa ms frecuente son
diagnstico se realiza con el estudio de los los traumatismos, incluyendo las lesiones
lpidos en el lquido pleural. En presencia yatrognicas, aunque tambin puede ser la
de triglicridos pleurales mayores de 110 consecuencia de alteraciones de la coagu-
mg/dl, es probable que el lquido sea un lacin, de patologa vascular o, ms rara-
quilotrax. La especificidad de este crite- mente, tumoral.
rio aumenta si la relacin de triglicridos El tratamiento suele precisar el drena-
en lquido pleural/suero es mayor de 1, y je pleural, para evacuar los cogulos y mo-
el cociente de colesterol pleural/suero es nitorizar la hemorragia. En los casos de san-
menor de 1. Si la concentracin de trigli- grado abundante est indicada la toraco-
cridos est entre 50 y 110 mg/dl, con con- toma, para controlar la hemorragia.
tenido normal o disminuido de colesterol,
se deben determinar los quilomicrones en NEUMOTRAX
lquido pleural, cuya presencia asegura el El neumotrax es la presencia de aire
carcter de quilotrax. Una concentracin en la cavidad pleural. Habitualmente se cla-
de trilicridos inferior a 50 mg/dl exclu- sifica en espontneo, cuando no intervie-
ye el diagnstico de quilotrax. ne ningn agente externo, que a su vez in-
El tratamiento debe incluir una nutri- cluye el primario y el secundario, y adqui-
cin adecuada, frecuentemente parente- rido. El neumotrax hipertensivo se pro-
ral, para producir una disminucin del flu- duce por la existencia de un mecanismo
jo de quilo, y para paliar la prdida de elec- valvular, que permite que el aire entre y no
trlitos y clulas linfticas favorecida por el pueda salir de la cavidad torcica.
quilotrax. Debe valorarse la indicacin de El neumotrax espontneo primario
una pleurodesis, o un drenaje crnico me- afecta tpicamente a pacientes jvenes, prin-
diante un catter tunelizado(26). Adems, cipalmente varones altos y de constitucin
dependiendo de la causa del quilotrax, astnica, y se cree que es el resultado de la
puede estar indicado el tratamiento qui- ruptura de bullas apicales. La mayora de los
rrgico, y/o con radioterapia, o quimio- pacientes son fumadores, y son frecuentes
terapia. las recidivas homolateral o contralateral-
Se debe diferenciar el quilotrax del mente. El neumotrax espontneo secun-
pseudoquilotrax, tambin con apariencia dario se asocia con enfermedades pulmo-
lechosa por su elevado contenido de co- nares previas, principalmente la obstruccin
lesterol. El pseudoquilotrax es un derra- crnica al flujo areo, pero tambin al asma,
me de larga evolucin, cuyas causas ms fre- tuberculosis, fibrosis qustica, fibrosis pul-
cuentes son la tuberculosis y la artritis reu- monar idioptica, histiocitosis X, etc.
matoidea. Una concentracin de coleste- Se denomina neumotrax adquirido
rol pleural superior a 200-250 mg/dl suele cuando la entrada de aire est provocada
corresponder a un pseudoquilotrax. Es bien por un traumatismo torcico, con o
posible encontrar cristales de colesterol, y sin herida penetrante, o bien de forma ya-
en ocasiones los niveles de triglicridos pue- trognica, como consecuencia de algn
den ser superiores a 110 mg/dl. procedimiento diagnstico o teraputico.
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Manifestaciones clnicas y diagnstico la realizacin de una radiografa de trax

Las manifestaciones clnicas ms fre- antes del alta, para comprobar la ausen-
cuentes son la disnea o el dolor torcico. cia de crecimiento, con revisiones poste-
Algunos pacientes, sin embargo, pueden riores y radiografa de trax cada 2-14 das,
estar asintomticos. En la exploracin fsi- hasta comprobar la resolucin del neumo-
ca se puede encontrar un aumento en la trax. En caso de que el neumotrax sea
resonancia en la percusin, y la disminu- completo, o que el paciente refiera disnea,
cin o abolicin del murmullo vesicular y se puede realizar la aspiracin simple del
de la transmisin de las vibraciones vocales contenido areo, o instaurar un drenaje to-
en la auscultacin pulmonar, que puede ser rcico de pequeo tamao, ms sencillos
normal en los neumotrax pequeos. En de colocar, y con menos molestias para el
el neumotrax hipertensivo puede haber paciente. Si el pulmn expande completa-
cianosis, hipotensin y taquicardia. mente y no se objetiva fuga mantenida, el
El diagnstico, sospechado por la his- paciente puede ser dado de alta tras retirar
toria clnica, se puede confirmar median- el drenaje. Si el pulmn se ha expandido,
te la visualizacin de la lnea de la pleura pero existe fuga persistente, debe conec-
visceral en la radiografa de trax. En los tarse el drenaje a un sistema unidireccio-
casos dudosos puede ser til la realizacin nal, tipo sello de agua o valvular. Este lti-
de una radiografa torcica en espiracin, mo permite evitar el ingreso en pacientes
o de una TAC torcica, que ayuda en su di- colaboradores, y con fcil acceso al centro
ferenciacin con bullas pulmonares. En los hospitalario. No hay evidencia de que el
casos de neumotrax hipertensivo, puede uso precoz de la aspiracin acelere la re-
haber desplazamiento mediastnico con- solucin del neumotrax. En la mayora de
tralateral. los pacientes, el drenaje se puede retirar
a las 48 horas. Aunque no hay estudios que
Tratamiento demuestren su eficacia, se suele conectar
El tratamiento tiene como objetivos con- el sistema de drenaje a aspiracin si existe
seguir la re-expansin pulmonar y prevenir fuga area mantenida, o no se consigue la
las recidivas. La eleccin del tratamiento expansin pulmonar. No est determinada
depende de la cuanta del neumotrax, de la presin de aspiracin ms adecuada. No
su etiologa, de la repercusin clnica, de existe un consenso sobre la necesidad de
la probabilidad de recidiva y de la profe- pinzar el tubo durante 6-12 horas para de-
sin del paciente. La Sociedad Espaola de tectar radiolgicamente la ausencia de re-
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) acumulacin de aire, previamente a la re-
ha elaborado recientemente unas normas tirada del drenaje, pero no parece una prc-
sobre el tratamiento del neumotrax es- tica obligada.
pontneo primario o secundario, que se re- Las indicaciones del tratamiento qui-
sumen(27). rrgico son la fuga area persistente de ms
En los neumotrax parciales, sin disnea, de 5-10 das, la existencia de un segundo
se puede aplicar una pauta de observacin; episodio de neumotrax homolateral, o pri-
el ingreso hospitalario slo es necesario si mero contralateral, o bilateral simultneo,
no existe una fcil comunicacin con el hos- el primer episodio de neumotrax hiper-
pital. No est demostrado que el reposo fa- tensivo, hemoneumotrax significativo, o
cilite la recuperacin, y actualmente se re- que el paciente realice actividades o pro-
comienda la movilizacin y la fisioterapia fesiones de riesgo, como los pilotos, bucea-
respiratoria. Tras una observacin duran- dores, etc. Entre las tcnicas quirrgicas uti-
te 3-6 horas en el servicio de urgencias, con lizadas, las ms recomendadas con la vide-
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otoracoscopia, con bullectoma y abrasin BIBLIOGRAFA

pleural(27,28). La pleurodesis qumica, espe- 1. Mller KM. Principles of anatomy and patho-
cialmente con talco, parece algo menos efi- logy of the pleura. Eur Respir Mon 2002; 22:
1-27.
caz que el tratamiento quirrgico, y exis-
2. Evans AL, Gleeson FG. Radiology in pleural
ten dudas sobre los posibles efectos cola- diseases: State of the art. Radiology 2004; 9:
terales de la instilacin de este material en 300-12.
pacientes jvenes. 3. Mayo PH, Doelken P. Pleural ultrasonography.
En el neumotrax espontneo secun- Clin Chest Med 2006; 27: 215-27.
dario, a diferencia del primario, y siguien- 4. Yamamuro M, Gerbaudo VH, Gill RR, Jacob-
do las indicaciones del Grupo de Trabajo son FL, Sugarbaker DJ, Hatabu H. Morpho-
de la SEPAR(27), la hospitalizacin est in- logic and functional imaging of malignant
pleural mesothelioma. Eur J Radiol 2007; 64:
dicada en todos los pacientes. La aspiracin 356-66.
simple es poco eficaz, y no se recomien- 5. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernn-
da. Los pacientes inestables o con un neu- dez Blasco L, de Pablo Gafas A, Prez Rodr-
motrax completo requieren un drenaje guez E, Rodrguez Panadero F, et al. Diag-
torcico con un calibre de al menos 16 F. nstico y tratamiento del derrame pleural.
Arch Bronconeumol 2006; 42: 348-71.
Inicialmente suele ser suficiente con el se-
6. Light RW. Clinical manifestations and useful
llo de agua, pero se requiere aspiracin tests. En: Light RW, ed. Pleural diseases. Fila-
pleural si no se consigue la expansin pul- delfia: Lippincott Williams & Wilkins 2007, p.
monar completa. En caso de que la fuga 73-108.
persista ms de 4-7 das, debe valorarse un 7. Maskell NA, Davies RJ. Effusions from parap-
tratamiento quirrgico, en funcin de las neumonic infection and empyema. En: Light
caractersticas del paciente. El procedi- RW, Lee YCG, editors. Textbook of Pleural Di-
seases. Londres: Arnold 2003, p. 310-28.
miento quirrgico ms recomendado es la
8. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. Pleural Di-
plerodesis abrasiva o la pleurectoma api- seases Group. Standards of Care Committee,
cal, con bullectoma, realizadas mediante British Thoracic Society. BTS Guidelines for
ciruga videoasistida, o mediante una tora- the management of pleural infection. Thorax
cotoma axilar. La pleurodesis con talco (a 2003; 58 (Supl): 18-28.
travs del tubo de drenaje, o mediante to- 9. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibri-
racoscopia), slo queda reservada, segn nolytic therapy versus conservative manage-
ment in the treatment of adult parapneumo-
el citado grupo, a los pacientes con con- nic effusions and empyema. Cochrane Data-
traindicacin quirrgica, o con mal pro- base System Rev. 2008 Apr 16;(2): CD002312
nstico vital. 10. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL,
El tratamiento del neumotrax por ba- Gleeson FV, Miller R, et al. Multicenter In-
rotrauma en pacientes con ventilacin me- trapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. N Engl
cnica debe incluir el drenaje mediante J Med. 2005;352:865-74.
tubo endotorcico, si no es posible la sus- 11. Aguilar Prez M, Benavides Maas PD, Alonso
Moralejo R, Salgado Aranda S, Ochoa Ruiz A,
pensin de la ventilacin mecnica. Villena Garrido V. Caractersticas de los pa-
cientes diagnosticados de tuberculosis pleural
Complicaciones en nuestro servicio en los ltimos 15 aos. Arch
Las complicaciones del neumotrax son Bronconeumol 2008; 44 (Espec Congr): 167.
poco frecuentes. Destacan el neumotrax 12. Frank W. Tuberculous pleural effusion. Eur
a tensin, el neumotrax abierto, el he- Respir Mon 2002; 22: 219-33.
moneumotrax, el pioneumotrax, el neu- 13. Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccet-
ta CB, Saltini C. Adenosine deaminase and in-
motrax bilateral simultneo, el edema pul- terferon gamma measurements for the diag-
monar post-reexpansin y el neumotrax nosis of tuberculous pleurisy: a meta-analy-
crnico. sis. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 777-86.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 300
14. Jiang J, Shi H-Z, Liang Q-L, Qin S-M, Qin X-J. pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med
Diagnostic value of interferon-gamma in tu- 2000; 162: 1987-2001.
berculous pleurisy. Chest 2007; 131: 1133-41. 22. Stather DR, Tremblay A. Use of tunnelled pleu-
15. Villena V, Lpez Encuentra A, Pozo F, Echa- ral catheters for outpatient treatment of ma-
ve-Sustaeta J, Ortuo de Solo B, Estenoz Alfa- lignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med
ro J, Martn Escribano P. Interferon gamma 2007; 13: 328-33.
levels in pleural fluid for the diagnosis of tu- 23. Marchevsky AM. Application of immunohis-
berculosis. Am J Med 2003; 115: 365-70. tochemistry to the diagnosis of malignant me-
16. Pai M, Flores LL, Hubbard A, Riley LW, Col- sothelioma. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:
ford JM. Nucleid acid amplification test in the 397-401.
diagnosis of tuberculous pleuritis: a systema-
tic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 24. Ellis P, Davies AM, Evans WK, Haynes AE,
2004; 4: 1-14. Lloyd NS. The use of chemotherapy in patients
with advanced pleural mesothelioma: A syste-
17. Cases Viedma E, Lorenzo Dus MJ, Gonzlez matic review and practice guideline. J Thorac
Molina A, Sanchis Alds JL. A study of locu- Oncol 2006; 1: 591-601.
lated tuberculous pleural effusions treated with
intrapleural urokinase. Respir Med 2006; 100: 25. Doerr CH, Allen MS, Nicholls III FC, Ryu JH.
2037-42. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo
Clin Proc 2005; 80: 867-70.
18. Villena V, Lpez Encuentra A, Echave-Sustae-
ta J, lvarez Martnez C, Martn Escribano P. 26. Jimnez CA, Mhatre AD, Martnez CH, Eapen
Estudio prospectivo de 1.000 pacientes con- GA, Onn A, Morice RC. Use of an indwelling
secutivos con derrame pleural. Etiologa del pleural catheter for the management of recu-
derrame y caractersticas de los pacientes. Arch rrent chylothorax in patients with cancer.
Bronconeumol 2002; 38: 21-6. Chest 2007; 132: 1584-90.
19. Lyons-Boudreaux V, Mody DR, Zhai J, Coffey 27. Rivas de Andrs JJ, Jimnez Lpez MF, Molins
D. Cytologic malignancy versus benignancy. Lpez-Rod L, Prez Trulln A, Torres Lna-
Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 23-8. zas J. Normativa sobre el diagnstico y trata-
20. Burrows C, Mathews C, Colt HG. Predicting miento del neumotrax espontneo. Arch
survival in patients with recurrent symptoma- Bronconeumol 2008; 44: 437-48.
tic malignant pleural effusions. Chest 2000; 28. Sedrakyan A, Vand der Meulen J, Lewsey J, Tre-
117: 73-8. asure T. Video assisted thoracic surgery for tre-
21. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Bou- atment of pneumothorax and lung resections:
tin C, Goldstraw P, Hott J, Rodrguez Pana- systematc review of randomized clinical trials.
dero F, Sahn SA. Management of malignant B Med J 2004; 329: 1008.
bb149-336 12/5/09 16:13 Pgina 301
Captulo 19 Enfermedad tromboemblica venosa

F. Gonzlez Garrido, D. Jimnez de Castro,
M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero
Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Servicio de Neumologa. Fundacin Hospital de Alcorcn.
Madrid. Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
IINTRODUCCIN mente hallado como la mayor causa de

El hecho de que esta enfermedad cur- muerte. La enfermedad tromboemblica
se en un alto porcentaje de casos de forma ocurre en una significante proporcin de
silente y en otros se manifieste de forma pacientes mdicos hospitalizados. Su inci-
concomitante con otras enfermedades res- dencia en pacientes con enfermedad agu-
piratorias, como pueden ser neumonas, da va del 12% al 40%, siendo similar a la
agudizaciones de EPOC o asma, aadido a de los pacientes quirrgicos. Estos datos
las dificultades para su diagnostico hacen nos pueden hacer ver la verdadera dimen-
que no se conozca la incidencia real por sin de esta enfermedad, que es conside-
poblaciones de esta patologa. S existen es- rada como la tercera enfermedad cardio-
timaciones de sta basadas en los diagns- vascular ms frecuente tras la cardiopata
ticos realizados y en algunas series necrp- isqumica y el accidente cerebrovascular.
sicas en distintos centros y su relacin con Por otro lado y para hacer referencia a las
el nmero de diagnsticos clnicos. As se- anteriormente comentadas dificultades
gn diversos estudios se estima que el diag- para su diagnostico en otro reciente estu-
nostico clnico de TEP se realizar entre 25 dio americano se encontr que casi la mi-
y 100 nuevos casos por ao y por 100.000 tad de los casos en los que se realiz un
habitantes. Algunos trabajos han detecta- diagnostico clnico de TEP no se encon-
do una incidencia anual de 1 episodio por traron evidencias de imagen que soporta-
cada 1.000 habitantes por ao. En un es- ran el mismo.
tudio(2) de un hospital donde se realizaban
necropsias a ms del 77% de los exitus pro- CONCEPTO
ducidos, se hall embolismo pulmonar en Bajo el nombre de enfermedad trom-
aproximadamente una tercera parte de las boemblica venosa (ETV) se agrupa a la
necropsias realizadas. y en otro reciente es- trombosis venosa profunda (TVP), y su
tudio se hall que el embolismo pulmonar complicacin mas importante el trombo-
no fue clnicamente sospechado en el 70% embolismo pulmonar (TEP) que consiste
de los pacientes en los que fue posterior- en la oclusin de una o ms ramas de las
301
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302 F. Gonzlez Garrido, D. Jimnez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero
arterias pulmonares por mbolos tromb- importante. Todo este proceso se comple-
ticos formados en diferentes partes del sis- ta en condiciones normales en 7-10 das
tema venoso profundo, produciendo un pero, en cualquier momento del mismo,
dficit de riego del parnquima pulmonar una porcin o la totalidad del material
dependiente de dicha rama arterial. Por trombtico puede desprenderse y actuar
tanto, el tromboembolismo pulmonar no como embolo.
es sino una complicacin de la trombosis La clsica trada de Virchow xtasis ve-
venosa profunda, por esto podemos hablar noso, alteracin de la ntima vascular y la
de enfermedad tromboemblica (ETE) o hipercoagulabilidad sigue siendo vlida
tromboembolismo venoso (TEV) para ha- para explicar la formacin de trombos en
cer referencia a cualquiera de las manifes- el sistema venoso profundo.
taciones de una misma entidad patolgica. Ya sea como consecuencia de un dese-
Aproximadamente en el 80% de los pa- quilibrio entre los factores pro y anticoa-
cientes que presentan embolismo pulmo- gulantes, un xtasis sanguneo venoso, o
nar, se tiene evidencia de trombosis veno- una alteracin en la pared vascular, se pue-
sa profunda en sus miembros inferiores. de producir la formacin de trombos en el
Por otra parte, el embolismo pulmonar ocu- interior de las venas; este fenmeno ad-
rre por encima del 50% de los pacientes quiere especial importancia cuando ocu-
con trombosis venosa profunda(1). rre en el sistema venoso profundo, produ-
As pues, entendemos por ETE o TEV cindose la trombosis venosa profunda. La
al conjunto de acontecimientos patolgi- importancia de este hecho, adems de los
cos que incluye la formacin de trombos problemas locales en el lugar de produc-
en el interior del sistema venoso profundo, cin, radica en el hecho de que estos trom-
su propagacin escapando al control re- bos, antes de organizarse y epitelizarse, pue-
gulador de los mecanismos fibrinolticos den desprenderse total o parcialmente de
locales y la posible fragmentacin de dichos su lugar de formacin y, siguiendo el sis-
trombos con la consiguiente migracin por tema venoso profundo, llegar a cavidades
la corriente sangunea hasta su enclava- cardacas derechas y desde ah dirigirse al
miento en el lecho arterial pulmonar. rbol arterial pulmonar, donde pueden en-
clavarse y producir una ausencia total o d-
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD ficit parcial de flujo sanguneo en estos va-
TROMBOEMBLICA sos, siendo este proceso lo que denomina-
Conceptualmente trombosis significa mos como tromboembolismo pulmonar.
coagulacin intravascular patolgica que Los lugares ms frecuentes donde se
reduce la luz vascular o la obtura, pudien- producen los trombos (> 80%) son la vena
do provocar isquemia o infarto de rganos. popltea, la femoral comn de los miem-
Una vez que se ha formado el trombo a me- bros inferiores y la ilaca. Aproximadamente
nos que la resolucin fibrinoltica sea r- un 3% dependen del territorio de la cava
pida y completa, comienza a las pocas ho- superior y un 4% del corazn derecho.
ras la organizacin del mismo, transfor-
mndose lo que era trombo en tejido de FACTORES DE RIESGO DEL
granulacin. Este fenmeno contribuye a TROMBOEMBOLISMO VENOSO
anclar el trombo a la pared venosa. Este te- Ciertos factores existentes en el pa-
jido de granulacin acaba finalmente en cientes favorecen o facilitan el que uno o
recanalizacin y endotelizacin del mate- ms de los puntos de esta trada se pro-
rial fibroso residual, con la aparicin de cir- duzcan, es lo que se conoce como facto-
culacin colateral, si persiste obstruccin res de riesgo o factores predisponentes. Se
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Enfermedad trombembolica venosa 303
puede decir que la evidencia sobre la in- TABLA 1. Factores de riesgo para
fluencia de los factores de riesgo en el de- tromboembolismo venoso.
sarrollo de la ETV esta basada en un con- Edad mayor de 40 aos 88%
junto de estudios que no siempre permi- Obesidad 17-37%
ten establecer rigurosamente una relacin ETV previos 22-27%
causa/efecto, pero que constituyen hasta Neoplasia maligna 6-22%
el momento la nica fuente de informacin Immovilizacion > 3 das 12-40%
que nos permite establecer unos grupos de Cirugia mayor 11%
pacientes con riesgo de sufrir ETV. insuficiencia cardiaca 8%
Varices 5-19%
En todos los estudios sobre tromboem- Fractura de femur o cadera 4%
bolismo venoso se encuentran uno o ms Anovulatorios 2-5%
de estos factores en el 80-90% de los pa- Ictus 2%
cientes. Politraumatismo 1%
Cada vez cobran ms importancia se- Parto 1%
gn avanzan los descubrimientos sobre las Infarto de miocardio 1%
alteraciones en la coagulacin en su inclu- Sin Factores de riesgo 4-12%
uno o mas factores 90%
sin como factores de gran importancia y Dos o mas factores 75%
que frecuentemente se solapan con otros
ms frecuentes como la inmovilizacin, la
historia de de ETE previa, la ciruga re-
ciente y las fracturas, particularmente de sistmica, lo cual viene determinado por la
los miembros inferiores. En la tabla 1 se ex- enorme rea transversal de este circuito.
presan los porcentajes de los principales A pesar de estas caractersticas descri-
factores de riesgo reconocidos para trom- tas, cuando se produce un embolismo pul-
boembolismo venoso. monar se pueden producir una serie de al-
teraciones en los mecanismos habituales de
FISIOPATOLOGA DEL EMBOLISMO adaptacin de la circulacin pulmonar que
PULMONAR variaran en funcin de la severidad del rea
La circulacin pulmonar se encuentra vascular afectada y que se exponen a con-
cerrada entre los dos ventrculos. Las pro- tinuacin.
piedades y el diseo de esta circulacin la
caracterizan como un sistema de elevada Aumento de las resistencias vasculares
distensibilidad, baja resistencia y existencia pulmonares
de vasos de reserva, potencialmente utili- La oclusin de una parte importante
zables en las porciones superiores de los del rbol vascular pulmonar lleva a una re-
pulmones, cuando las necesidades au- duccin del lecho vascular de los pulmo-
mentan, como durante el ejercicio El con- nes que viene producido tanto por dicha
trol de la circulacin pulmonar descasa fun- obstruccin como por la vasoconstriccin
damentalmente en los gases que se inter- resultante de la liberacin en el rea obs-
cambian O2 y CO2. truida de sustancias presoras. De todo ello
La presin arterial pulmonar media sue- resulta, frecuentemente, en la produccin
le ser de de 10-12 mmHg, es decir, un d- de hipertensin pulmonar aguda y fallo
cimo de la sistmica, con presiones dias- cardiaco derecho con disminucin del gas-
tlicas de 5-10 mmHg y sistlicas de 15-25 to cardiaco. Pero, incluso si hay mltiples
mmHg. embolias pulmonares, la hipertensin no
La resistencia vascular pulmonar es es sostenida hasta que al menos un 50%
aproximadamente ocho veces inferior a la del rbol vascular pulmonar es ocluido.
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Pese a esto, una transitoria hipertensin riografa que presentaban una PaO2 nor-
pulmonar puede resultar de un fenme- mal. La PaO2 con frecuencia se mantie-
no de vasoconstriccin, particularmente ne dentro de lmites normales debido a
cuando pequeos vasos son ocluidos, esto que la hiperventilacin disminuye la
podra depender de un mecanismo refle- PACO2 con un acompaante incremento
jo o humoral. Esto explicara porqu la de la PAO2.
presin arterial pulmonar y la resistencia El deterioro de la difusin en reas con
vascular se incrementan proporcional- flujo sanguneo elevado y por lo tanto
mente al incremento de flujo cuando una tiempo de trnsito reducido, la apertura
arteria pulmonar es obstruida agudamente de anastomosis arteriovenosas pulmona-
mediante la inflacin del baln de un ca- res latentes como consecuencia de la hi-
tter y sin embargo se ha descrito una pre- pertensin arterial pulmonar y el flujo san-
sin arterial pulmonar normal cuando el guneo a travs de regiones infartadas se
flujo sanguneo es dos veces el normal en han propuesto como determinantes de la
casos como la comunicacin intracardia- hipoxemia. Los trabajos en animales in-
ca o tras una neumonectomia. Se ha esti- dican que toda la hipoxemia podra ser
pulado que la liberacin de aminas vaso- atribuida por la reducida relacin venti-
activas, como la serotina y el tromboxa- lacin/perfusin en las regiones no em-
no A2, pueden contribuir al desarrollo de bolizadas como consecuencia de un ma-
hipertensin pulmonar tras un embolis- yor flujo sanguneo.
mo pulmonar.
Aumento de resistencia de la va area
Incremento del espacio muerto alveolar La oclusin de las arterias pulmonares
Esto ocurre porque unidades pulmo- terminales se asocia a constriccin de los
nares continan siendo ventiladas a pesar bronquiolos por la liberacin de sustancias
de una disminucin o ausencia de la per- presoras y la propia hipocapnia. La resis-
fusin en dichas zonas. Esto llevara a im- tencia al flujo areo es un importante de-
pedir una eficiente eliminacin del CO2, terminante del trabajo respiratorio. Algu-
aunque raramente ocurre esto, probable- nos estudios clnicos y experimentales su-
mente por una hiperventilacin refleja aso- gieren que la resistencia de la va area pue-
ciada. Sin embargo este hecho puede tener de incrementarse tras un embolismo pul-
importancia en pacientes con patologa cr- monar. Se han descrito sibilancias en pa-
nica pulmonar. Su importancia puede ver- cientes que han sufrido un embolismo y no
se disminuida por la bronco constriccin, tienen otra patologa pulmonar que las jus-
que tambin suele producirse. tifique, adems modelos experimentales
han demostrado la constriccin de la va
Alteracin de la relacin area adyacente al segmento pulmonar em-
ventilacin/perfusin bolicado.
El descenso el la presin parcial de O2
en la sangre y un incremento en el gra- Disminucin de la compliance pulmonar
diente alvolo-arterial de oxgeno son ha- Probablemente las relaciones pre-
llazgos comunes en el embolismo pulmo- sin/volumen de los pulmones que sufren
nar. Sin embargo un embolismo pulmo- un embolismo estn alteradas. En modelos
nar puede estar presente con PaO2 o gra- experimentales se ha comprobado una dis-
diente A-a normales. Un estudio ha des- minucin de el surfactante distal a la oclu-
crito hasta un 26% de pacientes con em- sin de una arteria pulmonar, el resulta-
bolismo pulmonar demostrado por arte- do de esto es la produccin de edema y ate-
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lectasias. Por otra parte, se ha demostra- MANIFESTACIONES CLNICAS

do clnicamente el desarrollo de edema pul-
monar secundario a la lisis de un embolo Manifestaciones clnicas de la trombosis
pulmonar. Por tanto varias lneas de evi- venosa profunda
dencia sugieren que el embolismo pulmo- La clnica de la trombosis venosa pro-
nar puede disminuir la compliance del pul- funda (TVP) es poco sensible y poco es-
mn afectado. pecfica y puede confundirse con multitud
de patologas de las extremidades inferio-
Hiperventilacin res pues todos sus sntomas o signos clni-
Es un fenmeno que habitualmente cos pueden ser secundarios a enfermeda-
acompaan a la embolia pulmonar. El in- des no trombticas (Tabla 1). De hecho,
cremento de la ventilacin minuto co- ms de la mitad de los pacientes con sn-
mnmente lleva a hipocapnia y alcalosis tomas clsicos de una TVP no la tiene. Los
respiratoria. La correccin de la hipoxemia sntomas ms frecuentes son la hinchazn,
con suplemento de oxgeno rara vez lleva el edema, el dolor, la impotencia funcio-
a una reversin de dicha alcalosis, lo que nal y la fiebre. En los pacientes con sos-
sugiere que los propioceptores contribu- pecha clnica de una TVP el examen fsi-
yen de forma importante a la hiperventi- co incluye la inspeccin cuidadosa de las
lacin. piernas, la medida de la circunferencia y
la bsqueda del signo de Homans (dolor
Infarto pulmonar en la pantorrilla o en la regin popltea al
Es una secuela relativamente poco co- dorsiflexionar el tobillo). ste ltimo tie-
mn del tromboembolismo pulmonar, as, ne una sensibilidad del 88% pero una es-
algunas revisiones necrsicas han sugerido pecificidad del 30%. Si bien ninguno de
que la incidencia es de alrededor del 10- los sntomas o signos de la TVP es diag-
15% de todos los casos de embolismo pul- nstico de manera aislada, se ha estableci-
monar. do un modelo predictivo que ha sido vali-
En contra de lo que se podra en prin- dado por varios estudios (Tabla 2)(3,4) y que
cipio suponer, este hecho no se produce tiene en cuenta los sntomas, los signos y
cuando la afectada es una arteria de gran los factores de riesgo y permite categori-
tamao segmentara o mayor sino cuan- zar a los pacientes en alta o baja probabi-
do se afectan vasos de menor calibre. Al- lidad de TVP. De los pacientes con una
gunos autores han sugerido que el infarto TVP confirmada, el 80% es proximal a las
se produce cuando se obstruyen pequeas venas de la rodilla y el 20% ocurre en la
arterias y persiste hemorragia en las zonas pantorrilla. El significado clnico de am-
areas, en este contexto las uniones anas- bas es distinto, pues la TVP proximal pre-
tomticas que existen entre las arteriolas sentan un riesgo aumentado para el trom-
bronquiales distales y las arteriolas pulmo- boembolismo pulmonar. Sin embargo la
nares hacen que la sangre arterial bronquial TVP que afecta slo a las venas de la pan-
entre en los capilares pulmonares y se ex- torrilla no se asocia a un aumento en el
travase al interior de los alvolos. Si el acla- riesgo de un TEP pero s al desarrollo de
ramiento alveolar est alterado por algn un sndrome postrombtico.
motivo, como el fracaso ventricular iz-
quierdo, entonces se produce el infarto pul- Manifestaciones clnicas
monar. La cavitacin dentro de un infarto del tromboembolismo pulmonar
pulmonar usualmente indica la sobrein- Segn los estudios realizados sobre se-
feccin bacteriana del mismo. ries de autopsias, en la mayora de las muer-
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TABLA 2. Score de prediccin clnica de Wells para trombosis venosa profunda.

Caracterstica clnica Puntos
Cncer activo (tratamiento dentro de los 6 meses, o en tratamiento paliativo) 1

Parlisis, paresia, o inmovilizacin de miembros inferiores 1
Postracin en cama por ms de 3 das por una ciruga (dentro de las 4 semanas) 1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin de las venas profundas 1
Hinchazn completa del miembro 1
Hinchazn unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm (debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema unilateral pitting 1
Venas superficiales colaterales 1
Diagnstico alternativo tan o ms probable que TVP -2
Puntuacin total
TVP = trombosis venosa profunda. En un paciente con ambas piernas sintomticas se considera la ms sintomtica.
Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TVP): 3 puntos: riesgo alto (49-81%); 1 a 2 puntos:
riesgo moderado (13-30%); 0 puntos: riesgo bajo (0-13%)
tes por TEP, ste no se sospechaba antes del TABLA 3. Sntomas y signos clnicos en
fallecimiento(5). Esto ocurre porque el TEP pacientes con sospecha de tromboembolia
es de muy difcil diagnstico ya que sus ma- pulmonar segn el diagnstico final.
nifestaciones clnicas y signos explorato-
Sntomas TEP TEP
rios son inespecficos y comunes a otras en-
confirmado excluido
fermedades, por lo que est infradiagnos- (n=219) (n= 546)
ticado. Los sntomas y signos del TEP (Ta-
bla 3) tienen una baja sensibilidad y espe- Disnea 80% 59%
cificidad(6) y su valor predictivo positivo es Dolor torcico 52% 43%
del 53% cualquiera que sea la combina- pleurtico
Tos 20% 25%
cin de ellos que se elija. El diagnstico,
Dolor torcico 12% 8%
por tanto, se basa en la realizacin de prue- subesternal
bas o su combinacin. Se describen tres Hemoptisis 11% 7%
grandes sndromes clnicos(7) que pueden Sncope 19% 11%
solaparse en un mismo enfermo, el cor pul-
Signos
monale agudo, el infarto pulmonar y la dis-
nea inexplicada. El sndrome del cor pul- Taquipnea ( 20/min) 70% 59%
monale agudo ocurre cuando la obstruc- Taquicardia 26% 23%
(> 100/min)
cin de la arteria pulmonar es del 60 al
Signos de TVP 15% 10%
70% y se caracteriza por la disnea sbita, Fiebre (> 38,5 C) 7% 17%
la cianosis y la hipotensin; la presencia de Cianosis 11% 9%
taquicardia y galope son tambin ms pro-
bables. El sndrome del infarto pulmonar TEP: tromboembolismo pulmonar. TVP: trombosis
venosa profunda
es la forma ms frecuente de presentacin
y se produce por la obstruccin y la he-
morragia de un vaso perifrico. Se carac-
teriza por el dolor pleurtico, la hemopti- racteriza por disnea, taquicardia y fiebre
sis y la disnea. Por ltimo, el sndrome de inferior a 38 C.
disnea inexplicada sucede ante los trom- No se ha podido demostrar que graduar
bos pulmonares centrales aislados y se cala probabilidad clnica mediante escalas de
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prediccin sea ms seguro que la gradua- TABLA 4. Escalas de probabilidad clnica en

cin emprica realizada por mdicos con el TEP.
experiencia(8), pero s se admite por con-
Escalas Puntos
senso su utilidad para reas de atencin
multidisciplinar, como los servicios de ur- Escala de Wells et al.(11)
gencia(9). Varios grupos han desarrollado Sntomas clnicos de TVP 3
el grado de probabilidad clnica pretest que Primera posibilidad diagnstica 3
han sido analizados en cuanto a sus carac- de TEP
tersticas, su seguridad, validacin y repro- Frecuencia cardiaca 1,5
ducibilidad en un reciente metaanlisis. Los > 100 latidos/minuto
modelos ms validados prospectivamente Inmovilizacin o ciruga dentro de 1,5
has sido la escala de Wells(11) y la de Gine- las ltimas 4 semanas
TVP o TEP previo 1,5
bra(12) (Tabla 4). Hemoptisis 1
Cncer tratado en los 6 meses 1
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD previos o con tratamiento paliativo
TROMBOEMBLICA VENOSA
Probabilidad clnica
> 6 puntos: riesgo elevado (78,4%)
Diagnstico de la trombosis venosa 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%)
profunda < 2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Dmero D
El dmero D (DD) es un producto de la Escala de Ginebra(12)
degradacin del cogulo de fibrina poli- Ciruga reciente 3
merizada. Se determina en sangre mediante TEP o TVP previas 2
tcnicas inmunolgicas cualitativas (la aglu- PaO2 (mm Hg)
tinacin de hemates [SimpliRED], aglu- < 48,7 4
tinacin del ltex, la inmunocomatrogra- 48,7-59,9 3
60-71,2 2
fa o el inmunofiltrado) o mediente las tc- 71,2-82,4 1
nicas cuantitativas (tcnicas ELISA o tur- PaCO2 (mm Hg)
bidimtricas) que son las que tienen una < 36 2
mayor sensibilidad. Los valores del DD se 36-38,9 1
encuentran aumentados en pacientes con Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min 1
TVP o TEP reciente, pero tambin en otras Atelectasias 1
situaciones, como la ciruga mayor, los trau- Elevacin del hemidiafragma 1
matismos, el cncer, etc. Probabilidad clnica
El valor clnico del DD se debe a su alta 0-4 puntos: baja
sensibilidad. Son tiles sobre todo en pa- 5-8 puntos: intermedia
9 puntos: alta
cientes ambulatorios utilizados en combi-
nacin con la probabilidad clnica. En el TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosis
subgrupo de probabilidad clnica baja tie- venosa profunda
ne un valor predictivo negativo muy gran-
de (> 90%) para descartar ETV, pero en
ningn caso es til para confirmar el diag- disminuye en el caso de trombos pequeos
nstico. Tampoco es til en los pacientes o con el tratamiento anticoagulante(9).
hospitalizados o con comorbilidad rele-
vante, situaciones en que difcilmente el Ecografa-doppler
DD ser negativo y rara vez la probabilidad La ultrasonografa con compresin ve-
clnica ser baja. La sensibilidad tambin nosa constituye en la actualidad la prueba
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de imagen de eleccin para el diagnsti- cico y en algunas instituciones ambas tc-

co de la TVP. La falta de compresibilidad nicas se realizan de rutina. Sin embargo
de un determinado segmento venoso es el esta prueba supone una radiacin no des-
criterio diagnstico. La adicin de Doppler- preciable en la pelvis, lo cual es importan-
color permite una identificacin ms pre- te sobre todo sobre las gnadas de pacien-
cisa del segmento venoso trombosado. La te jvenes, por lo que se evita su uso en pa-
deteccin de una trombosis en las venas cientes menores de 40 aos. En cuanto a
proximales con ecografa muestra una sen- su sensibilidad y especificidad son supe-
sibilidad del 97%, mientras que para las ve- riores al 95% en el territorio femoropopl-
nas de la pantorrilla disminuye al 73%; aho- teo, segn las series publicadas(14).
ra bien, en los pacientes sintomticos slo
un 20-30% del trombo se extender al te- Diagnstico del tromboembolismo
rritorio proximal. Esto, junto a que slo un pulmonar agudo
1-2% de los pacientes con ecografa nega- Radiografa de trax
tiva, presentan una trombosis despus de La radiografa de trax es la primera tc-
un estudio de ecografas seriadas, esta prc- nica de imagen que se debe realizar en la eva-
tica est controvertida(12). luacin del TEP. Los hallazgos ms frecuen-
tes son las atelectasias laminares, las peque-
Flebografa con contraste as opacidades y el derrame pleural. La jo-
La flebografa an se considera la prue- roba de Hampton es una sombra perifrica
ba ms fidedigna y por ello es el estndar de base pleural que corresponde a un au-
oro del diagnstico de la TVP(13). La flebo- mento de densidad parenquimatosa secun-
grafa permite una imagen completa de las dario a un infarto pulmonar. sta imagen
venas de la pelvis, del muslo y de la panto- tambin puede verse en las neumonas o en
rrilla. Sin embargo es una tcnica invasiva, los mbolos spticos pulmonares. El signo
necesita el contraste yodado, las radiacio- de Westermark consiste en una reduccin
nes y es dependiente del tcnico. Adems, del tamao de las arterias pulmonares oclui-
puede producir una flebitis y trombosis por das. Este signo es ms fcil de reconocer si
la irritacin del medio de contraste hasta se compara con radiografas previas del pa-
en un 2-4% de los casos. Por todas estas des- ciente. Tampoco es un signo especfico y pue-
ventajas cada vez se utiliza con menos fre- de aparecer en el enfisema o como conse-
cuencia. La flebografa est indicada cuan- cuencia de infecciones antiguas. Por un lado,
do no se ha llegado a un diagnstico con- todos los signos radiogrficos del TEP son
cluyente con otras pruebas de imagen del inespecficos y, por otro, es frecuente que
TEP y la posible TVP causante. Tambin lo la radiografa de trax sea normal, por lo que
est antes de la implantacin de un filtro es necesaria la realizacin de otras tcnicas
de vena cava inferior(9). de imagen. La utilidad de la radiografa de
trax es excluir otras enfermedades, como
Flebografa por tomografa la neumona o el neumotrax, que pueden
computarizad (TC) simular clnicamente un TEP, y como com-
sta tcnica aprovecha el mismo con- plemento a los hallazgos de la gammagra-
traste introducido cuando se realiza un an- fa de ventilacin perfusin (V/Q).
gio-TC torcico y as analiza el sistema ve-
noso de los miembros inferiores, el ilaco y La gammagrafa de ventilacin
el de la vena cava inferior. Las imgenes se perfusin
obtienen tres minutos despus de la admi- El TEP se reconoce como uno o varios
nistracin del contraste del angio-TC tor- defectos de perfusin en la gammagrafa.
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Se administra tambin un radio trazador el estndar de oro. Un anlisis reciente del

para obtener imgenes de ventilacin, pues- PIOPED II mostr los resultados en 20 ca-
to que hay muchas causas que producen sos en que la angioTC y la angiografa dis-
defectos en la perfusin, como la neumo- crepaban. Una vez analizados por un panel
na, la atelectasia, la vasculitis, el edema, la de expertos consideraron que los resulta-
obstruccin de la va area, etc. Los defec- dos del TC eran correctos en 14 casos y de
tos en la perfusin con ventilacin normal la angiografa en 2 casos; en los 4 casos res-
sugiere fuertemente un TEP. La gamma- tantes el panel consider que la TC era fal-
grafa de V/Q se interpreta como negativa samente negativa y que los mbolos esta-
y de baja, intermedia y alta probabilidad. ban presentes cuando se realiz la angio-
Segn los datos del PIOPED(15) una gam- grafa(16). Tambin el PIOPED II comuni-
magrafa V/Q normal podemos considerar c recientemente una sensibilidad del 86%
que excluye el TEP y una de alta probabi- con una especificidad del 96%, si bien otros
lidad tiene un 96% de valor predictivo po- investigadores han comunicado sensibili-
sitivo. Sin embargo la mayora (60-70%) de dades del 90% o mayores. Con las TC de
las gammagrafas de V/Q se informan ltima generacin los ltimos resultados
como de probabilidad baja o indetermi- sean probablemente los ms reales. Se han
nada y no son diagnsticas. Cuando con- publicado numerosos estudios sobre el se-
sideramos los hallazgos junto con una ra- guimiento con TC de los pacientes que no
diografa de trax normal un 80 a 90% de tenan evidencia de un TEP y no fueron tra-
los estudios s son definitivos. tados. En una revisin de 15 de ellos con
3.500 pacientes evaluados, el valor predic-
Tomografa computerizada (TC) tivo negativo fue del 99%(17). Estos estudios
helicoidal apoyaran la recomendacin de que una
Con la introduccin de la TC helicoi- angioTC de buena calidad sin evidencia de
dal a principios de los aos 90 se pudo ad- mbolos justificara el no tratamiento sin
quirir un gran volumen de datos en una necesidad de realizar otras pruebas de ima-
nica apnea de 18 a 30 segundos con un gen. Sin embargo en el PIOPED II se re-
contraste ptimo. Los primeros estudios comienda que, si la probabilidad preclni-
que compararon la angio-TC con la arte- ca es alta, una angioTC negativa puede no
riografa pulmonar mostraron una sensi- ser siempre fiable y estara justificada la re-
bilidad del 100% y una especificidad del alizacin de otras tcnicas de imagen del
96% pero slo para mbolos centrales, dis- trax o de los miembros inferiores. Asi-
minuyendo para los de las arterias subseg- mismo, con una probabilidad clnica baja,
mentarias. Los avances tecnolgicos con la una angioTC positiva puede necesitar de
TC multidetector permitieron la adquisi- otras pruebas, sobre todo si estos hallazgos
cin de cortes ms finos en un periodo de se refieren a pequeos vasos. Stein trat de
tiempo ms corto, disminuyendo as los ar- explicar la discrepancia entre el alto n-
tefactos por los movimientos respiratorios. mero de mbolos pulmonares no detecta-
Con la TC multidetector el trax se puede dos en el PIOPED II (falsos negativos) con
escanear entero en 4 a 8 segundos. Esta tec- el pequeo numero de mbolos encontra-
nologa permite la visualizacin rutinaria dos despus de 3 meses de seguimiento.
de las arterias subsegmentarias con buena Asumiendo que existen un 10 a 17% de fal-
calidad. Como consecuencia de los resul- sos negativos y que del 5% al 10% de los pa-
tados con ste tipo de TC algunos investi- cientes que tienen un mbolo pequeo tie-
gadores se cuestionan si la angiografa pul- nen otro TEP si no se tratan, el 5-10% del
monar debe seguir considerndose como 10-17% es igual al 0,5-1,7%, que es apro-
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ximadamente el 99% calculado en la revi- TABLA 5. Mtodos profilcticos disponibles

sin de Quiroz(17). En esta revisin tambin de la enfermedad tromboemblica venosa.
se muestra que la morbi-mortalidad de los
Mtodos farmacolgicos
no tratados es aproximadamente del 1%, - Heparinas de bajo peso molecular:
lo que sugiere que los mbolos ms difci- bemiparina, dalteparina, enoxaparina,
les de diagnosticar y presumiblemente ms nadroparina, tinzaparina
pequeos no dan lugar a un resultado cl- - Heparina no fraccionada
nico desfavorable. Esto apoyara la idea de - Antivitaminas K: acenocumarol, warfarina
que no es necesario tratar a todos los pa- - Inhibidores indirectos del factor Xa
cientes con pequeos mbolos. (fondaparinux)
Mtodos no farmacolgicos o fsicos
Resonancia magntica (RM) - Compresin neumtica intermitente
Permite obtener una imagen del TEP (CNI)
- Medias de compresin gradual (MCG)
de forma similar que la angioTC. La re- - Bomba pedia venosa
duccin del tiempo de adquisicin y el uso
de contraste como el gadolinio permite
conseguir una angiografa pulmonar. Ade-
ms, las imgenes se pueden obtener jun- TABLA 6. Elaboracin y gradacin de la fuerza
de las recomendaciones: gua SEPAR(1).
to con tcnicas de eco, consiguiendo una
imagen dinmica. A pesar de que es una Escala
tcnica no invasiva, cuenta con el proble- Implicaciones intervencin
ma del limitado acceso para pacientes cr-
Recomendacin fuerte: A
ticos, disneicos y que necesitan monitori- puede aplicarse a la
zacin. Segn el protocolo utilizado se me- mayora de los pacientes
jora la sensibilidad, como ocurre con la RM en la mayora de las
con perfusin, mientras que la angiorre- circunstancias sin reservas
sonancia mejora la especificidad(13). Esta Recomendacin fuerza intermedia: B
prueba est indicada como alternativa a la probablemente pueda aplicarse a
angioTC en pacientes con antecedentes de la mayora de los pacientes
insuficiencia renal o efectos adversos con Recomendacin dbil C
contrastes iodados(9). Como el TC tambin Recomendacin muy dbil; D
es til para visualizar las reas venosas de otras opciones pueden ser
difcil acceso con tcnicas no invasivas, igualmente razonables
como la pelvis o la vena cava inferior.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA pacientes mdicos como quirrgicos, si-
La prevencin de la enfermedad trom- guiendo las recomendaciones con la gra-
boemblica venosa (ETV), en los grupos de dacin de la fuerza elaboradas en la nor-
pacientes con factores de riesgo, es la mejor mativa SEPAR 2008(18) (Tabla 6). Actual-
estrategia, bien sea mediante medidas far- mente, del 50 al 70% de los eventos trom-
macolgicas o fsicas (Tabla 5). La profilaxis bticos sintomticos(19) y del 70 al 80% de
de ETV se aplica cuando los beneficios su- los tromboembolismos pulmonares (TEP)
peran los riesgos, y segn la disponibilidad mortales(20) aparecen en pacientes con en-
de las opciones en cada centro sanitario. fermedad mdica. Adems, los eventos
Nuestro objetivo es actualizar las me- tromboemblicos en pacientes mdicos
didas preventivas para la ETV, tanto en estn asociados a ms complicaciones, en
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trminos de recurrencias, muertes debi- Situaciones concretas

das a TEP y complicaciones hemorrgi- Insuficiencia cardaca. Infeccin agu-
cas, que en los pacientes con enfermedad da. EPOC descompensada:
quirrgica(21). La mayora de los trabajos No est justificada la profilaxis siste-
que han investigado los factores de ries- mtica en pacientes con insuficiencia
go en pacientes con enfermedad mdica cardaca congestiva, EPOC, infeccin
se han realizado en pacientes hospitali- aguda (B).
zados(22). Si el paciente no est encamado, se re-
Por su mayor impacto abordaremos en comienda HBPM en mayores de 60
mayor extensin el grupo de pacientes m- aos con algn otro factor de riesgo
dicos. asociado, y en menores de 60 aos si
coexiste alguna circunstancia patol-
Procesos o enfermedades mdicas gica (consenso).
En la tabla 7 aparece de forma global el Pacientes con neoplasia:
riesgo de ETV en procesos mdicos (valo- Los pacientes con neoplasias que de-
rado el nivel de 1 a 4) y las recomendacio- ban ser intervenidos quirrgicamente
nes del tipo de profilaxis en funcin del ni- tendrn que recibir profilaxis segn su
vel de riesgo. valoracin de riesgo como pacientes
quirrgicos (Tabla 9) (A).
Recomendaciones generales No est justificada sistemticamente la
En pacientes con enfermedad mdica profilaxis de ETV en pacientes neo-
ingresados en un hospital con insufi- plsicos no hospitalizados (B).
ciencia cardiaca congestiva, enferme- No se recomienda profilaxis ni con
dad respiratoria grave y encamados con HBPM ni con warfarina en pacientes
otros factores de riesgo, como cncer, neoplsicos con catter venoso central,
historia previa de ETV, sepsis, enfer- para evitar la trombosis del catter (C).
medad neurolgica aguda o enferme- Infarto agudo de miocardio:
dad inflamatoria intestinal, se reco- El manejo actual del infarto agudo de
mienda el uso de profilaxis con HBPM miocardio comprende trombolticos y
a dosis de alto riesgo (Tabla 5) (A). HBPM a dosis de anticoagulacin.
No se recomienda profilaxis con HBPM Accidente vascular cerebral y paresia
a dosis bajas (A). de extremidades inferiores como secue-
Otra opcin es la HNFDB. la:
Otra opcin es el fondaparinux a dosis Est recomendado el uso de HBPM du-
de 2,5 mg/da, que ha demostrado su rante 2 semanas en la fase aguda del
eficacia en la profilaxis de pacientes m- AVCA en pacientes con bajo riesgo de
dicos frente a placebo(23). Se desconoce hemorragia intracraneal (A).
cul es la duracin ptima de la profi- Se recomienda profilaxis con HBPM en
laxis en estos pacientes. Probablemen- todos los pacientes con AVCA duran-
te los resultados del ensayo clnico EX- te el perodo de hospitalizacin (con-
CLAIM podrn aclarar algunos aspec- senso).
tos de esta cuestin(24). Se recomienda profilaxis con HBPM
En pacientes mdicos con riesgo eleva- cuando hay paresia de extremidades in-
do de ETV y en los que est contrain- feriores como secuela de un AVCA,
dicado el uso de anticoagulantes, se re- siempre que se asocie con otro factor
comienda aplicar medidas fsicas de pro- de riesgo (consenso).
filaxis, MCG o CNI (A). Embarazo y puerperio:
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TABLA 7. Riesgo de enfermedad tromboemblica venosa en procesos mdicos y

recomendaciones de profilaxis.
Riesgo de enfermedad trombembolica venosa (ETV) en procesos mdicos y
recomendaciones de profilaxis
1 2 3 4
Procesos Embarazo/puerperio Neoplasia EPOC Infarto

mdicos Paresia grave de MMII Insuficiencia cardaca descompensada agudo
Viaje > 6 h congestiva AVCA con de
Insuficiencia renal paresia de miocardio
crnica MMII
sndrome nefrtico
Infeccin aguda
grave
Trombofilia*
Frmacos Tamoxifeno Quimioterapia
Raloxifeno
Tratamiento hormonal
sustitutivo
Anticonceptivos orales
Procesos Catter venoso central TVP-ETV previa
locales Frula/vendaje MMII
Otros Edad > 60 aos Encaminamiento > 4 das
Obesidad (IMC > 28 kg/m?)**
Tabaquismo >35 cigarrillos/da**
Institucionalizacin**
Clculo Recomendaciones de profilaxis de la ETV

del riesgo Recomendacin
1-3 Considerar el uso de medidas fsicas

4 Medidas fsicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuacin se alcanza
con procesos mdicos ms otras circunstancias.
HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuacin se alcanza slo con procesos
mdicos
>4 Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)
HBPM: heparinas de bajo peso molecular
Tomado de Alonso Ortiz del Rio et al 3. * Considerar individualmente tipo de trombofilia. ** Clculo del riesgo: suma
de peso de los procesos mdicos + suma de pesos de otras circunstancias. AVCA: accidente vascular cerebral agudo; IMC
ndice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda
Se recomienda la profilaxis con HBPM circunstancia patolgica se asocie a un

a dosis altas en embarazadas con riesgo factor de riesgo de ETV (consenso).
elevado de ETV (B). Se recomienda HBPM o medidas fsicas
Se recomienda profilaxis con HBPM en si estn encamadas y son obesas, sin
embarazadas si estn encamadas y co- otros factores de riesgo, o embarazadas
existe otro factor de riesgo, cuando haya no obesas con una circunstancia menor
2 circunstancias patolgicas o una sola (consenso).
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TABLA 8. Dosificacin de las heparinas de bajo peso molecular segn la estratificacin de riesgo.
Dosis (U/da)
Riesgo bajo/ Riesgo alto
moderado o muy alto
Dalteparina: Boxol, Fragmin 2.500 5.000

Nadroparina: Fraxiparina 2.500 < 70 kg: 3.000
> 70 kg: 4.000
Bemiparina: Hibor 2.500 3.500
Enoxaparina: Clexane, Decipar 2.000 4.000
Tinzaparina: Innohep 3.500 4.500
Modificada de: Navarro JL, Garca Avell A, Csar JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de la
enfermedad tromboemblica en pacientes quirrgicos y mdicos. En: Rocha E, Daz S, Alegra A, editores. Heparinas de
bajo peso molecular. Barcelona: Accin Mdica; 2002.
TABLA 9. Niveles de riesgo de enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos sin

profilaxis.
Niveles de
riesgo Procedimientos Incidencia sin profilaxis (%)
TVP l TVP ETV TEP
distal proximal clnica mortal
Bajo Ciruga menor en < 40 aos sin factores de riesgo 2 0,4 0,2 0,002
Moderado Ciruga menor ms factores de riesgo 1-20 2-4 1-2 0,1-0,4
Ciruga menor en 40-60 aos
Ciruga mayor en < 40 aos sin factores de riesgo
Alto Ciruga menor en > 60 aos 20-40 4-8 2-4 0,4-1
Ciruga mayor en < 40 aos
Ciruga mayor ms factores de riesgo
Muy alto Ciruga mayor en > 40 aos y ETV previa, 40-80 10-20 4-10 0,2-0,5
neoplasias,hipercoagulabilidad, prtesis o
fracturas de cadera o rodilla, traumatismos
graves, lesin de mdula espinal
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de: Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J.
Prevention of VTE. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, editors. Haemostasis and thrombosis: basic principles and
clinicalpractice. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 1331-45; Nicolaides AN, Berqvist D, Hull R.
Prevention of VTE: international consensus statement. Int Angiol. 1997;16:3-38; Geerts WH, Heit JA, Claset GP.
Prevention of venous thromboembolism, Chest. 2001;119 Suppl:132-75.
En embarazadas con trombofilia sin Viajes prolongados:

ETV previa se recomienda la consulta A pesar de la controversia suscitada en
con un especialista para evaluar el ries- torno al riesgo de una mayor inciden-
go, dada la heterogeneidad de las dis- cia de ETV en viajes de larga distancia
tintas trombofilias (consenso). en avin, las cifras son de una TEP por
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700.000 pasajeros que viajen ms de 6 ticos, en particular en pacientes ancia-

h y de una por 100 millones que viajen nos y con riesgo elevado de hemorragia
durante menos de 6 h(25). La mayora (A).
de las personas que tuvieron episodios Se recomienda extremar la precaucin
de ETV presentaban tambin uno o ms al utilizar profilaxis anticoagulante en
factores de riesgo, por lo que la relacin los pacientes que reciban anestesia o
causal o el papel aditivo del viaje no es- analgesia neuroaxial (A).
tn claros. Habra que delimitar otras
circunstancias que concurren en el pro- Riesgos asociados a la anestesia
pio viaje: la inmovilidad, la compresin o analgesia neuroaxial
venosa, la deshidratacin o los cambios Las recomendaciones bsicas son:
de presin en la cabina del avin. Es- 1. En pacientes que reciben una HBPM
tudios realizados para hallar eventos en el preoperatorio el tiempo de segu-
trombticos asintomticos encontraron ridad mnimo entre la ltima dosis de
una incidencia del 1-2,2%(26,27). HBPM y la puncin neuroaxial, la co-
Se recomienda a los viajeros de larga locacin o la retirada de un catter se
distancia (> 6 h) que eviten llevar ropas establece en 12 h. Desde cualquiera de
ajustadas alrededor de las extremidades estas maniobras hasta la siguiente dosis
y la cintura, prevengan la deshidrata- de HBPM deben transcurrir al menos
cin y realicen estiramientos frecuen- 6 h.
tes de la pantorrilla (B). 2. En pacientes que reciben fondaparinux
Si el viajero presenta factores de riesgo no hay que tomar ninguna precaucin
adicionales, se recomiendan MCG con especial si se aplica anestesia general
presin en la rodilla de 15-30 mmHg o subaracnoidea de puncin nica. En
o una dosis nica de HBPM a dosis al- los casos de colocacin de catter para
tas inyectada antes de la salida (C). analgesia postoperatoria, se recomien-
No se recomienda el uso de cido ace- da un intervalo de 36 h entre la ltima
tilsaliclico para la prevencin de la ETV dosis de fondaparinux y la retirada del
asociada a los viajes (B). catter (saltando, por tanto, una dosis
del frmaco), y esperar 12 h hasta la ad-
Procesos o enfermedades quirrgicas ministracin de la siguiente dosis.
Recomendaciones generales
Se recomienda la utilizacin de medi- Traumatismos
das fsicas de profilaxis en pacientes con Todos los pacientes con traumatismo
alto riesgo de hemorragia (A) o como y al menos un factor de riesgo deben re-
complemento de la profilaxis farmaco- cibir profilaxis (A). En ausencia de con-
lgica en pacientes de alto riesgo trom- traindicaciones, la administracinde
btico (B). Se aconseja prestar atencin HBPM debe comenzarse lo antes posi-
al buen uso y cumplimiento de los dis- ble (B).
positivos mecnicos (A). Si la HBPM est contraindicada por he-
Se desaconseja el uso de cido acetil- morragia activa o alto riesgo de hemo-
saliclico como nico mtodo de pro- rragia, se recomienda el uso de CNI o
filaxis (A). MCG (B).
Se debe considerar la insuficiencia re- Se recomienda el mantenimiento de la
nal en la dosificacin de la HBPM, fon- profilaxis hasta el alta hospitalaria (A).
daparinux, inhibidores directos de la Despus de sta se recomienda mante-
trombina y otros frmacos antitromb- ner la profilaxis con HBPM o, alterna-
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tivamente, ACO con INR entre 2 y 3 en cuyo caso habr que optar por colocar un
los pacientes con dificultad para admi- filtro de cava o, excepcionalmente, frag-
nistrar HBPM (D). mentacin mecnica con tromboembolec-
toma, segn la situacin clnica del pa-
Quemaduras ciente.
Se recomienda que los pacientes que- La anticoagulacin se debe iniciar en
mados que presenten otros factores de la fase aguda, con HBPM (A) a dosis de
riesgo reciban profilaxis (A). Si no hay 1 mg/kg/12 horas o de 1,5 mg/kg/24 ho-
contraindicaciones, se recomienda el ras (Tabla 10). La HNF debera conside-
uso de HBPM o HNFDB (A). rarse cuando pudiera ser necesario rever-
tir los efectos de la anticoagulacin con
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD rapidez. La duracin del tratamiento de
TROMBOEMBLICA la fase aguda con cualquiera de las hepa-
La trombosis venosa profunda (TVP) y rinas que se utilice debe ser de un mni-
su complicacin ms importante, el trom- mo de 5 das. En caso de seguir con dicu-
boembolismo pulmonar (TEP), son ma- marnicos, ser necesario un perodo de
nifestaciones distintas de una nica enfer- solapamiento de ambos frmacos de alre-
medad. Por tanto, a efectos prcticos am- dedor de 4 das, y se podr comenzar con
bas situaciones deberan tratarse de forma dichos frmacos desde el primer o segun-
similar(28). do da. No se debe reducir la dosis ni re-
El objetivo del tratamiento es reducir la tirar las heparinas en tanto no se haya al-
mortalidad y el porcentaje de recidivas en canzado una razn normalizada interna-
pacientes con ETV aguda (eficacia) con cional (INR) de 2-3, a ser posible durante
la menor tasa de complicaciones hemo- 2 das consecutivos. En ese momento se
rrgicas posibles y menos complicaciones podr suspender la HBPM.
(seguridad) y a largo plazo evitar las se- En la fase de continuacin, se conti-
cuelas, como el sndrome postflebtico y la na, generalmente, con antagonistas de
hipertensin pulmonar. Por ello hay que la vitamina K entre 3 (TVP) y 6 meses
elegir frmacos a igual eficacia y seguridad (TEP) y por lo menos 1 ao, o de manera
que aporte ventajas adicionales: cmoda indefinida en pacientes con factores de
administracin, no precisen anlisis de la- riesgo permanentes y segn grado de re-
boratorio, evitar hospitalizaciones por fa- currencia (Tabla 11). Quizs existen usa
cilitar tratamiento ambulatorio. Y, adems
del tratamiento mdico, se aconsejan unas
normas bsicas de tratamiento postural, y TABLA 10. Dosis teraputicas para la
medidas mecnicas. tromboembolia pulmonar de las heparinas
de bajo peso molecular disponibles en
Espaa.
TEP submasivo
Todo paciente estable hemodinmica- Frmaco Dosis
mente con sospecha y/o confirmado el
diagnstico de ETV (TVP/TEP) la antico- Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
o 1,5 mg/kg/24 h
agulacin es el tratamiento inicial de elec- Dalteparina 100 U/kg/12 h o
cin. La decisin de iniciar tratamiento an- 200 U/kg/24 h
ticoagulante slo puede verse impedida por Fraxiparina 85,5 U/kg/12 h o 171
la presencia de contraindicaciones absolu- U/kg/24 h
tas hemorragia interna activa y hemorra- Tinzaparina 175 U/kg/24 h
gia intracraneal espontnea reciente, en Bemiparina 115 U/kg/24 h
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TABLA 11. Duracin de la profilaxis secundaria segn el riesgo de recurrencia.

Riesgo Paciente Riesgo recurrencia Duracin
Bajo Riesgo reversible < 5%/ao 3 meses

Moderado Riesgo dbil sin trombofilia < 10%/ao 6 meses
Alto TEP idioptica sin trombofilia o con factor V 10%/ao Mnimo 6
Leiden heterocigoto o mutacin G20210A de meses
la protrombina
Muy alto TEP idioptica y recurrente > 12%/ao Indefinido
TEP idioptica con dficit de antitrombina,
protena C o S; homocigoto factor V Leiden,
sndrome antifosfolpido, neoplasia avanzada
serie de situaciones como son los enfer-

mos de edad avanzada, o con deterioro de
las facultades mentales, y los enfermos ne-
oplsicos que los dicumarnicos puede in-
terferir ms, dificultad para controles he-
matolgicos por lejana geogrfica del hos-
pital o no comprender las instrucciones,
en los que la alternativa a la anticoagula-
cin oral es la administracin de HBPM
sc, con igual eficacia.
TEP masivo
El tratamiento de la TEP masiva (es
decir, aquella que cursa con inestabilidad
hemodinmica o con insuficiencia respi-
ratoria grave independientemente del gra-
do de obstruccin vascular) se realizar
con fibrinolticos por va sistmica lo ms
frecuente (A), o bien directamente en la FIGURA 1.
arteria pulmonar, ms anticoagulacin
con heparina, aparte del soporte hemo-
dinmico y oxigenoterapia vs ventilacin unidad de vigilancia intensiva. En tabla 12
mecnica invasiva si fuera preciso. La in- se exponen las dosis recomendadas de los
dicacin de fibrinlisis en pacientes nor- tres fibrinolticos ms empleados.
motensos con disfuncin ventricular de- En pacientes con contraindicaciones ab-
recha no est bien establecida (B) (Fig. solutas para la fibrinlisis (Tabla 13) se plan-
1). tea la fragmentacin mecnica del trombo.
Se recomienda el ms utilizado por su En los casos de contraindicacin relativa se
eficacia, menos complicaciones y comodi- puede valorar la fibrinlisis local a dosis me-
dad de administracin el r-TPA a dosis de nores a las empleadas por va sistmica aso-
100 mg en 2 horas. Es aconsejable que la fi- ciada a la fragmentacin mecnica del
brinlisis se aplique en los primeros 15 das trombo (trombectoma), colocacin de un
del episodio agudo, y de ser posible, en una stent o embolectoma endarterectoma pul-
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TABLA 12. Dosis de trombolticos por va sistmica aprobados por la Food and Drug
Administration para la tromboembolia pulmonar.
Frmaco Dosis
rt-PA* 100 mg en 2 h
Urocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusin de 4.400 U/kg/h durante 12 h
Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusin de 100.000 U/kg/h durante 24 h
*rt-PA: activador tisular del plasmingeno recombinante.
diva no ha dado sntomas podemos es-

TABLA 13. Contraindicaciones para el
empleo de fibrinolticos. perar 8 das ms y repetir pruebas de
imagen valorando cada caso indivi-
Hemorragia activa dualmente.
Accidente vascular cerebral hemorrgico Su eficacia para evitar la TEP se ve con-
reciente (< 1 mes)
trarrestada porque a medio y largo plazo
Ciruga mayor en los 10 das anteriores
Hipertensin arterial sistmica grave son un factor de riesgo para la recidiva de
Endocarditis la TVP. Una vez ha cesado la situacin agu-
Insuficiencia heptica da que motiv la indicacin del filtro, pa-
rece ms eficaz la anticoagulacin indefi-
nida para evitar recidivas de la TVP y mi-
monar quirrgica reservada para pacientes nimizar el sndrome postrombtico si lo
muy graves por su alta invasividad pa- hubiera. Dado que muchas de las con-
cientes con hipertensin pulmonar muy traindicaciones para el tratamiento anti-
sintomtica secundaria a tromboembolis- coagulante o de las complicaciones he-
mo pulmonar crnico, y en ocasiones con morrgicas que llevaron a indicar la colo-
trombos en cavidades cardacas derechas e cacin del filtro desaparecen en un plazo
incluso en la aurcula izquierda a travs del breve, se aboga por la implantacin de fil-
foramen oval. tros recuperables(29), que se pueden resca-
tar en un plazo no superior a 15 das y, a
Filtro de cava su vez, permiten dejarlos como definitivos
Las indicaciones del filtro de la vena si la situacin clnica lo aconseja. Por el
cava no se han modificado en los ltimos momento no existe evidencia respecto a su
aos: eficacia.
Contraindicaciones para iniciar la te-
rapia anticoagulante/fibrinoltica. ESTRATEGIAS EN EL MANEJO
Paciente que durante un tratamiento DE LA ENFERMEDAD
correcto con heparina/fibrinolticos TROMBOEMBLICA VENOSA
presenta una complicacin hemorrgi-
ca que obliga a suspender el tratamiento Estrategias diagnsticas
anticoagulante En la Tabla 14 se recoge el valor diag-
Si a pesar de un tratamiento anticoa- nstico (basado en la evidencia) de las dis-
gulante correctamente indicado y apli- tintas pruebas disponibles para pacientes
cado se confirman recidivas emblicas estables hemodinmicamente con sospe-
sintomticas, se debe proceder a inser- cha de tromboembolia de pulmn (TEP)
tar un filtro en la vena cava; si la reci- aguda sintomtica.
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TABLA 14. Valor diagnstico distintas pruebas disponibles para pacientes estables
hemodinmicamente.
Prueba diagnstica Probabilidad clnica
Baja Intermedia Alta

EXCLUSIN DE TEP
Dmero D
Dmero D negativo (alta sensibilidad) + + -
Dmero D negativo (moderada sensibilidad) + - -
Gammagrafa V/Q
Normal + + -
No diagnstica +1 - -
No diagnstica y ecografa de miembros inferiores negativa + + -
AngioTC trax
No multidetector negativo + - -
No multidetector negativo y ecografa de miembros inferiores negativa + + -
Multidetector negativo + + -
CONFIRMACIN DE TEP
Gammagrafa V/Q
Alta probabilidad +2 + +
Ecografa miembros inferiores
Positiva para TVP + + +
AngioTC trax
Multidetector o no multidetector positivo -3 + +
+: no se requieren pruebas adicionales; -: se requieren pruebas adicionales. 1: si la gammagrafa es de intermedia

probabilidad, se recomiendan pruebas adicionales. 2: excepto si muy baja probabilidad clnica. 3: excepto para TEP en
arterias pulmonares principales o lobares.
En funcin de esta evidencia, propone- table durante 2 das consecutivos entre

mos el algoritmos diagnstico de la figura 2. 2 y 3.
3. La seguridad del tratamiento ambula-
Estrategias teraputicas torio de los pacientes de bajo riesgo con
El tratamiento de la TEP aguda sinto- TEP debera ser demostrada en un en-
mtica requiere una adecuada estratifica- sayo clnico.
cin del riesgo del paciente. Proponemos 4. La eficacia y seguridad del tratamiento
el algoritmo de la figura 3 para el trata- fibrinoltico en pacientes estables con
miento de la TEP en fase aguda: TEP debe ser demostrada en un ensa-
1. No ha sido estudiada la utilidad de la yo clnico; se debe tener en cuenta el
combinacin de la escala PESI y la tro- riesgo individual de sangrado.
ponina para la seleccin de pacientes 5. Shock o hipotensin arterial definida
con TEP de bajo riesgo. como una TAS < 90 mm Hg, o cadas de
2. Heparina de bajo peso molecular y an- 40 mm Hg o ms durante ms de 15 mi-
tivitamina K durante un mnimo de 5 nutos no debidas a arritmias, hipovo-
das y hasta que el INR permanezca es- lemia o sepsis.
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1: shock o hipotensin arterial definida como una

TAS < 90 mm Hg, o cadas de 40 mm Hg o ms
durante ms de 15 minutos no debidas a arritmias,
hipovolemia o sepsis.
1: no ha sido estudiada la utilidad de la combinacin de la escala PESI y la troponina para la seleccin de pacientes con
TEP de bajo riesgo. 2: heparina de bajo peso molecular y antivitamina K durante un mnimo de 5 das y hasta que el INR
permanezca estable durante 2 das consecutivos entre 2 y 3. 3: la seguridad del tratamiento ambulatorio de los pacientes de
bajo riesgo con TEP debera ser demostrada en un ensayo clnico. 4: la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinoltico en
pacientes estables con TEP debe ser demostrada en un ensayo clnico; se debe tener en cuenta el riesgo individual de sangrado.
FIGURA 2. Algoritmo diagnstico.

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1: segn la escala de Wells modificada. 2: en el caso

de un angioTC no multidetector, se requiere tambin
una ecografa de miembros inferiores negativa para
trombosis venosa profunda.
1: shock o hipotensin arterial definida como una TAS < 90 mm Hg, o cadas de 40 mm Hg o ms durante ms de 15
minutos no debidas a arritmias, hipovolemia o sepsis. 2: y posibilidad de traslado para realizacin de angioTC.
FIGURA 3. Algoritmo diagnstico.

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BIBLIOGRAFA 13. Akpinar MG, Goodman LR. Imaging of pul-

1. Konstantinides SV. Acute pulmonary embo- monary thromboembolism. Clin Chest Med
lism.N Engl J Med. 2008 Mar 6; 358(10): 1037- 2008: 29: 107-16.
52. 14. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein
2. Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D.Inci- DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis
dence of venous thromboembolism verified with suspected pulmonary embolism: detec-
by necropsy over 30 years.BMJ. 1991 Mar 23; tin with combined CT venography and pu-
302(6778): 709-11. lonary angiography. Radiology 2001; 219:
3. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, 498-502.
Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment 15. PIOPED investigators. Value of the ventila-
of pretest probability of deep-vein thrombosis cin/perfusion scan in acute pulmonary em-
in clinical management. Lancet 1997; 350: bolism: results of the prospective investiga-
1795-8. tion of pulmonary embolism diagnosis (PIO-
4. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, PED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
Tran H. does this patient have deep vein th- 16. Wittram C, Waltman AC, Shepard J-AO et al.
rombosis? JAMA 2006; 295: 199-207. Discordance between CT and angiogrphy in
5. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pul- the PIOPED II study. Radiology 2007; 244:
monary embolism among patients in a gene- 883-9.
ral hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 17. Quiroz R, Kucher N, Zou KH et al. Clinical
978-81. validity of a negative computed tomography
6. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, scan in patients with suspected pulmonary
Satzman AH, Thompson T, et al. Clinical, la- embolism: a systematic rewiew. JAMA 2005;
boratory, roentgenographic, and electrocar- 293: 2012-7.
diographic findings in patients with acute pul- 18. Otero Candelera R, Grau Segurab E, Jim-
monary embolism and no pre-existing cardiac nez Castro D, Uresandi Romero F, Lpez Vi-
or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598- llalobos JL, Caldern Sandubete E, Medra-
603. no Ortega FJ y Cayuela Domnguez A. Pro-
7. Lee LC, Shah K. Clinical manifestation of pul- filaxis de la enfermedad tromboemblica ve-
monary embolism. Emergency Med Clin nosa. Normativa SEPAR. Arch Bronconeu-
North Am 2001; 19: 925-42. mol. 2008; 44(3):160-9
8. Kelly J, Hunt BJ. The utility of pretest proba- 19. Bouthier J. The venous thrombotic risk in
bility assessment in patientss wit clinically sus- nonsurgical patients. Drugs. 1996; 52: 16S-
pected venous tromboembolism. J Thromb 29S.
Haaemost 2003; 1: 1888-96.
20. Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New
9. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, Gregorio onset of venous thromboembolism among
MA, Lobo JL, Otero R, et al. Gua para el diag- hospitalized patients at Brigham and Wo-
nstico, tratamiento y seguimiento de la trom- mens Hospital is caused more often by
boembolia pulmonar. Arch Bronconeumol prophylaxis failure than by withholding tre-
2004; 40: 580-94. atment. Chest. 2000; 118: 1680-4.
10. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg 21. Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R,
JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a sim- Uresandi F, Valle R, et al; RIETE Investiga-
ple clinical model to categorize patients pro- tors. The outcome after treatment of venous
bability of pulmonary embolism: increasing thromboembolism is different in surgical and
the models utility with the SimpliRED D-di- acutely ill medical patients. Findings from
mer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20. the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2004;
11. Wicki J, Perneguer TV, Junod AF, Bouname- 2: 1892-8.
aux H, Perrier A. Assessing clinical probabi- 22. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Des-
lity of pulmonary embolism in the emergency jardins L, Eldor A, Janbon C, et al. A com-
ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; parison of enoxaparin with placebo for the
161: 92-6. prevention of venous thromboembolism in
12. Perone N, Bounameaux H, Perrier A. Com- acutely ill medical patients. N Engl J Med.
parison of four strategies for diagnosing deep 1999; 341: 793-800.
vein thrombosis. Am J Med 2000; 110: 33-40.
bb149-336 12/5/09 16:14 Pgina 322
23. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen land Air Travellers Thrombosis (NZATT)
MR, Prins MH, Tomkowski W, Turpie AG, Eg- study. Lancet. 2003; 362: 2039-44.
berts JF, Lensing AW; ARTEMIS Investiga- 27. Prez-Rodrguez E, Jimnez D, Daz G, P-
tors. Efficacy and safety of fondaparinux for rez-Walton I, Luque M, Guilln C, et al. In-
the prevention of venous thromboembolism cidence of air travel-related pulmonary em-
in older acute medical patients: randomised bolism at the Madrid-Barajas airport. Arch
placebo controlled trial. BMJ. 2006; 332: 325- Intern Med. 2003; 163: 2766-70.
9. 28. F. Uresandi (coordinador), J. Blanquer, F.
24. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal Conget, M.A. de Gregorio, J.L. Lobo, R. Ote-
M, Samama MM, Turpie AG, et al. Extended- ro, E. PrezRodrguez, M. Monreal (colabo-
duration thromboprophylaxis in acutely ill me- rador) y P. Morales (colaboradora). Gua
dical patients with recent reduced mobility: para el diagnstico, tratamiento y segui-
methodology for the EXCLAIM study. J Th- miento de la tromboembolia pulmonar. Nor-
romb Thrombolysis. 2006; 22: 31-8. mativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2004;
40(12): 580-94.
25. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, Desmai-
29. De Gregorio MA, Gamboa P, Gimeno MJ, Ma-
zieres M, Sordelet D, Lapandry C, et al. Se-
dariaga B, Tobio R, Herrera M, et al. The
vere pulmonary embolism associated with air
Gnther tulip retrievable filter: prolonged
travel. N Engl J Med. 2001; 345: 779-83.
temporary filtration by frequent percutane-
26. Hughes BJ, Hopkins RJ, Hill S. Frequency of ous repositioning within the inferior vena
venous thromboembolism in low to modera- cava: results of a multicenter study. JVIR 2003;
te risk long distance travellers: the New Zea- 14: 1259-65.
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Captulo 20 Patologa mediastnica

F. Gonzlez Aragoneses1, I. Muguruza Trueba2,
C.M. Simn Adiego1, J.J. Zapatero Gaviria3
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
1
Hospital Ramn y Cajal. Madrid. 3Fundacin Jimnez Daz.

2
Madrid
ANATOMA DEL MEDIASTINO sideradas partes integrantes del mediasti-

El mediastino es el espacio comprendi- no(1) (Fig. 1).
do entre el estrecho superior del trax y el
diafragma en sentido crneo-caudal, entre TCNICA QUIRRGICA
el esternn y los cartlagos costales por de-
lante y la superficie anterior de las vrte- Tumores del mediastino anterior
bras dorsales por detrs en sentido antero- Hoy en da se considera que la esterno-
posterior, y entre los dos sacos pleurales en toma media es la va estndar para la re-
sentido lateral. seccin de los tumores del mediastino an-
El mediastino se divide en tres espacios terior. La reseccin de un tumor que invo-
desde el punto de vista anatmico. El me- lucra la glndula tmica, habitualmente co-
diastino anterior es el espacio comprendi- mienza desde el borde ms inferior, si-
do entre el esternn y los cartlagos costa- guiendo el plano de la cara anterior del pe-
les por delante y la cara anterior del peri- ricardio en direccin craneal, aunque tam-
cardio y los grandes vasos por detrs, in- bin se puede hacer en sentido crneo-cau-
cluyendo el timo y toda la grasa del espa- dal. Es conveniente identificar los nervios
cio prevascular. El mediastino medio o vis- frnicos para evitar su dao accidental, so-
ceral se extiende desde el lmite posterior bre todo en la porcin ms apical, donde
del mediastino anterior hasta el ligamento se encuentran muy prximos a la glndu-
longitudinal anterior de la columna verte- la tmica. En esta regin ms craneal del me-
bral dorsal, incluyendo el corazn y los diastino anterior, la vena innominada debe
grandes vasos, nervios vago y frnico, la tr- disecarse para identificar las ramas venosas
quea y bronquios, el esfago y el conducto procedentes del tumor y grasa circundan-
torcico. El mediastino posterior incluye te, procediendo despus a su ligadura. Pos-
los surcos paravertebrales, races nerviosas, teriormente, los cuernos superiores del timo
vasos y nervios intercostales y troncos sim- son seccionados, con ligadura de los vasos
pticos. La columna vertebral y el esquele- que los acompaan. Una tcnica que est
to seo-cartilaginoso del trax no son con- ganando aceptacin es la reseccin a travs
323
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324 F. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego, J.J. Zapatero Gaviria
pia o radioterapia, implica la necesidad de

realizar resecciones extendidas a otras es-
tructuras(2). Los tejidos involucrados con
ms frecuencia son el pericardio, la pleura
mediastnica, el nervio frnico, la vena in-
nominada y la vena cava, as como los l-
bulos superiores pulmonares o la pared to-
rcica. En estas intervenciones, la esterno-
toma media es la va ms utilizada, aunque
en ocasiones puede combinarse una ester-
notoma superior con una toracotoma an-
terolateral para un mejor acceso a la cavi-
Mediastino
dad pleural (toracoesternotoma), en tu-
Mediastino medio mores de gran volumen (Fig. 2). La vena
posterior Mediastino innominada puede ser resecada sin pre-
anterio
sentar un aumento significativo de la mor-
bilidad quirrgica. En ocasiones es nece-
FIGURA 1. Espacios del mediastino. sario practicar resecciones tangenciales o
circunferenciales de la vena cava, reparan-
do los defectos con fragmentos de peri-
de ciruga toracoscpica, pudiendo reali- cardio o con parches o tubos de material
zarse un abordaje bilateral o unilateral. En protsico(3).
el acceso unilateral, el lado derecho puede La toracotoma posterolateral es la va
resultar algo ms sencillo, aunque la late- ms utilizada en estos tumores. Sin embar-
ralidad de la lesin juega un papel priori- go, en un elevado porcentaje de los casos,
tario en esta eleccin. Se pueden utilizar es posible realizar una extirpacin con igua-
tres o cuatro puertos, procurando su ubi- les garantas de seguridad utilizando tc-
cacin en reas ms favorables estticamente nicas mnimamente invasivas, como pe-
como son la lnea axilar o el pliegue pecto- queas vas axilares, incisiones subpecto-
ral. La reseccin comienza separando la gra- rales o en la punta de la escpula. La tora-
sa tmica de la cara anterior del trax tras coscopia, utilizando habitualmente tres
la apertura de la pleura mediastnica, com- puertos en una localizacin estndar, es pro-
binando diseccin roma con el uso de tije- bablemente la tcnica mnimamente inva-
ra. Para la separacin de la zona ms pos- siva con ms proyeccin y aceptacin en la
terior de la pieza quirrgica, se incide la actualidad.
pleura mediastnica en el borde anterior del La reseccin de estas lesiones se inicia
nervio frnico para asegurar su preserva- con la apertura de la pleura mediastnica,
cin. La pieza es liberada de su fijacin al seguida de la identificacin y separacin de
pericardio y grandes vasos. La vena inno- la tumoracin de los tejidos adyacentes. La
minada es visualizada seccionando las ra- aplicacin de electrocoagulacin o de clips
mas venosas con la utilizacin de clips me- metlicos controla el sangrado de los pe-
tlicos o ligaduras. Posteriormente y de igual queos vasos que circundan a estos tumo-
manera se seccionan las porciones ms cra- res, utilizndose la ligadura con suturas o
neales del timo, seguido de la extraccin de la aplicacin de clips para la seccin de los
la pieza protegida con una bolsa. pedculos en aquellos casos de lesiones qus-
La ciruga de tumores invasivos, gene- ticas que parecen depender de otras es-
ralmente tras tratamiento con quimiotera- tructuras del mediastino medio. La movi-
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Patologa mediastnica 325
mente en el tratamiento de lesiones no in-

filtrantes inferiores a los 3 cm de dimetro,
aunque sus indicaciones van extendindo-
se. La localizacin de los trcares, en n-
mero de tres o cuatro, debe ser escogida se-
gn el nivel en el que se encuentre la le-
sin, observando los principios bsicos de
Esternotoma Esternotoma triangulacin y de separacin de la zona a
media parcial tratar, para una mayor comodidad.
La reseccin de los tumores del me-
diastino posterior no infiltrantes del hue-
so se inicia con la apertura de la pleura pa-
rietal de forma circunferencial en torno a
la lesin, con un margen de reseccin de
al menos uno o dos centmetros. Traccio-
nando ligeramente de la pieza, la diseccin
Clamshell Toraco- contina hasta que la pieza quirrgica que-
esternotoma da unida a la pared nicamente por el pe-
FIGURA 2. Distintos tipos de abordaje del me- dculo neurovascular del tumor, que es sec-
diastino anterior. cionado tras utilizar ligadura o clips met-
licos. Se debe evitar la utilizacin del elec-
tocoagulacin monopolar en la proximi-
lizacin de estos tumores debe ser cuida- dad de los agujeros de conjuncin, por el
dosa, evitando tracciones excesivas. riesgo de lesin neural. Es preferible la uti-
lizacin de clips, ligaduras o de coagulacin
Tumores del mediastino posterior bipolar. En estas lesiones que asientan so-
La va de acceso estndar para el trata- bre el agujero de conjuncin, cualquier pr-
miento de los tumores de mediastino pos- dida de lquido cefalorraqudeo debe ser
terior es la toracotoma posterolateral. A la evitada o controlada en el caso de que apa-
hora de planificarla, resulta sumamente im- rezca. En los tumores en reloj de arena
portante el determinar los niveles verte- puede ser necesario realizar una costo-trans-
brales en los que se encuentra el tumor. En versectoma vertebral con reseccin de par-
la zona caudal, la toracotoma de punta de te de la lmina(4,5) (Fig. 3). Es poco fre-
escpula proporciona un acceso adecuado cuente que se plantee la necesidad de re-
que preserva la funcin del msculo. La to- alizar una fijacin de la columna en el tra-
racotoma axilar proporciona un magnfi- tamiento de estos tumores.
co campo quirrgico para el tratamiento
de los tumores situados por encima del hi- MEDIASTINITIS
lio pulmonar. En las lesiones ms comple- Las mediastinitis agrupan a un conjun-
jas en las que es preciso resecar fragmen- to de procesos infecciosos o no infecciosos,
tos vertebrales, la toracotoma posterior agudos o crnicos, primitivos o secunda-
proporciona un excelente acceso a la co- rios, caracterizados por la inflamacin de
lumna vertebral. Al igual que en el trata- los tejidos conectivos mediastnicos.
miento de tumores del mediastino de otros
compartimentos, la toracoscopia puede pro- Mediastinitis aguda
porcionar un excelente acceso mnima- La mayora de las mediastinitis son pro-
mente invasivo. Se utiliza fundamental- ducidas por infecciones bacterianas y sue-
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dos semanas de postoperatorio(7). Un gram

o cultivo positivo del lquido extrado por
puncin guiada por TC permite un diag-
nstico concluyente. El pronstico depen-
der de la precocidad del diagnstico y de
un tratamiento diligente con antibiticos
de amplio espectro y desbridamiento qui-
rrgico. Se proceder inicialmente a la aper-
tura de la esternotoma, retirada de mate-
riales inertes, desbridamiento de los tejidos
y lavado de la cavidad. Despus, depen-
FIGURA 3. Tumor neurognico en reloj de diendo del tiempo de evolucin y la exten-
arena. Costotransversectoma vertebral. sin de la infeccin, se realizar un cierre
esternal inmediato o diferido. En caso de
cierre inmediato se dejarn drenajes grue-
len presentarse como cuadros agudos. Las sos que permitan realizar lavados con so-
causas ms frecuentes de la contaminacin lucin fisiolgica, antisptica o antibitica,
del mediastino son la infeccin postqui- o varios drenajes de redn para conectarlos
rrgica de una esternotoma y la perfora- a dispositivos de aspiracin continua. Con
cin esofgica (Tabla 1). La infeccin pue- el cierre diferido, el esternn se mantiene
de ser monomicrobiana o polimicrobiana. abierto durante unos das para controlar la
Las bacterias implicadas dependern de la infeccin con curas diarias. En los ltimos
flora bacteriana del origen de la contami- aos se ha extendido el uso del sistema VAC
nacin. (Vacuum Assisted Closure) en esta fase de tra-
tamiento(8). Tanto para el cierre primario
Mediastinitis postesternotoma como para el diferido pueden ser necesa-
El 1- 3% de los pacientes intervenidos a rias plastias vascularizadas musculares o de
corazn abierto desarrollan una mediasti- epipln(9). Se aconseja tratamiento anti-
nitis aguda, cuya mortalidad sitan recien- bitico intravenoso durante dos o tres se-
tes estudios en el 10-25%(6). En ms de la manas y completar al menos seis semanas
mitad de los casos el germen causal es un con tratamiento oral.
estafilococo. Suelen ser mediastinitis loca-
lizadas en un compartimento y con un com- Mediastinitis por perforacin esofgica
ponente ms supurativo que necrtico. Los Es el tipo ms frecuente de mediasti-
sntomas pueden ser locales como dolor, nitis aguda no postquirrgica. La ruptura
inestabilidad esternal, eritema, tumefaccin del esfago, sea traumtica, neoplsica o
y exudacin de la herida, o sistmicos como espontnea (sndrome de Boerhaave), conlleva
fiebre, hipotensin, leucocitosis y bacterie- el vertido de secrecin orofarngea o gs-
mia. En la radiografa de trax puede ob- trica hacia el mediastino. La flora digesti-
servarse un ensanchamiento mediastnico va, rica en bacterias grampositivas, gram-
compatible con una evolucin postquirr- negativas y anaerobias, contamina el espa-
gica normal, por lo que, ante la sospecha cio visceral del mediastino. Aunque pue-
diagnstica, se realizar una TC torcica. La den producirse abscesos localizados, la vi-
TC puede mostrar colecciones lquidas o rulencia de algunas bacterias o el efecto si-
aire en el mediastino, derrame pleural o pe- nrgico entre ellas desencadena un proce-
ricrdico y osteomielitis esternal. Estos ha- so ms necrotizante que supurativo, capaz
llazgos son especialmente significativos tras de atravesar los planos fasciales e invadir
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TABLA 1. Causas de mediastinitis.

Mediastinitis aguda Mediastinitis crnica/subaguda
Infeccin postoperatoria Hongos (histoplasmosis, aspergilosis, mucor, blastomicosis,

(postesternotoma) criptococosis)
Perforacin esofgica Bacterias (tuberculosis, nocardiosis, actinomicosis, sfilis)
Infeccin orofarngea o Parsitos (filariasis)
cervical (MND) Sarcoidosis
Infeccin pulmonar o pleural Enfermedades autoinmunes
Perforacin de la va area Fiebre rumtica
Osteomielitis esternal, Neoplasias
vertebral, costal o clavicular Radioterapia mediastnica
Infeccin abdominal Medicamentos (metisergida)
Traumatismo abierto/cerrado Idioptica/asociada a otros procesos fibrosantes:
Diseminacin hematgena - Fibrosis retroperitoneal idioptica (enfermedad de Ormond)
- Tiroiditis fibrosa de Riedel
MND: mediastinitis necrotizante descendente.
los diferentes compartimentos mediastni-

cos. El resultado es un cuadro sptico con
hipotensin, taquicardia, fiebre y rpido
deterioro del estado general. En las fases
ms iniciales puede presentarse la trada de
vmito, dolor torcico y enfisema subcut-
neo (trada de Mackler). En ocasiones, un
absceso en expansin provocar dolor lo-
calizado cervical, retroesternal, interesca-
pular o subxifoide. En la radiografa de t-
rax puede verse ensanchamiento medias-
tnico, neumomediastino, enfisema subcu-
tneo cervical y, con frecuencia, neumot- FIGURA 4. Mediastinitis por perforacin eso-
rax o hidroneumotrax. En la TC torci- fgica espontnea (sndrome de Boerhaave).
ca puede apreciarse, adems, engrosa- En el corte de TC puede apreciarse aire en me-
miento de la pared esofgica, extravasacin diastino posterior (flecha), engrosamiento de
del contraste esofgico y colecciones lqui- la pared esofgica, derrame pleural bilateral
con atelectasia pulmonar y pequeo neumo-
das mediastnicas o cervicales(6) (Fig.4). La
trax izquierdo (punta de flecha).
confirmacin puede realizarse con un eso-
fagograma, aunque se ha descrito hasta un
10% de falsos negativos(10). La infeccin por
perforacin del esfago cervical suele que- maria del esfago se reducen considera-
dar localizada en el cuello y, con antibio- blemente y la mortalidad supera el 50%. El
terapia y drenaje cervical precoz, no des- tratamiento se basa en medidas de soporte
cender al mediastino. El tratamiento de vital; antibioterapia de amplio espectro; su-
la mediastinitis, generalmente por perfo- tura de la perforacin (con plastia de re-
racin de esfago torcico, debe realizarse fuerzo) o exclusin esofgica; y drenaje-
antes de 24-36 horas tras la perforacin. desbridamiento del mediastino y los espa-
Ms tarde, las posibilidades de sutura pri- cios pleurales afectados. El abordaje qui-
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rrgico suele realizarse por toracotoma iz- cuello; y, con frecuencia, derrame pericr-
quierda. En casos seleccionados de peque- dico, neumotrax o hidroneumotrax. Las
as perforaciones, con reducida contami- medidas de soporte y la antibioterapia de
nacin periesofgica y bien drenada a es- amplio espectro intravenosa son impres-
fago, puede realizarse un tratamiento con- cindibles, pero intiles en ausencia de un
servador con estrecha observacin clnica, drenaje quirrgico amplio de todos los
analtica y radiolgica(11). Una alternativa compartimentos afectados. A travs de una
en pacientes inoperables es la colocacin cervicotoma transversa, lateral o bilateral
de una prtesis esofgica recubierta sobre se proceder al drenaje y desbridamiento
la perforacin. de todos los planos fasciales y espacios cer-
vicomediastnicos y submandibulares afec-
Mediastinitis necrotizante descendente tados. Un foco odontgeno deber ser dre-
Los planos fasciales cervicales pueden nado igualmente. En la inmensa mayora
no ser capaces de confinar una infeccin de los casos, ser necesario realizar un am-
de origen odontognico, orofarngeo o cer- plio desbridamiento mediastnico por to-
vical. Estas infecciones son en ocasiones racotoma, esternotoma media o incisin
muy agresivas por el efecto sinrgico entre de clamshell, siendo la toracotoma el abor-
las bacterias aerobias y anaerobias de la oro- daje ms empleado(13,14). Se drenar el es-
faringe (las primeras causan trombosis vas- pacio pleural contralateral si presenta de-
cular y establecen un ambiente hipxico fa- rrame. Se aconseja un control con TC to-
vorable para las segundas). El resultado es racoabdominal con contraste a las 48 72
un proceso con necrosis tisular amplia que horas de la intervencin y ante una evolu-
desciende por los planos fasciales cervica- cin postoperatoria inadecuada. Se han
les hasta alcanzar los compartimentos me- propuesto procedimientos menos agresi-
diastnicos e incluso el retroperitoneo y la vos, como condicionar la toracotoma a una
cavidad abdominal. La afectacin medias- afectacin radiolgica por debajo de cari-
tnica puede establecerse desde pasadas 12 na-T4, o recurrir a drenajes percutneos y
horas del inicio de la infeccin orofarngea desbridamientos toracoscpicos. Estas me-
hasta dos semanas ms tarde, pero habi- didas deben realizarse con mucha cautela
tualmente sucede en las primeras 48 ho- y estrecho control clnico-radiolgico.
ras(12). La clnica inicial puede ser eviden-
te (fiebre, dolor mandibular o cervical, odi- Mediastinitis crnica. Fibrosis
nofagia, trismus, celulitis, crepitacin) e in- mediastnica
cluso motivar un tratamiento antibitico La mediastinitis crnica fibrosante se ca-
y drenaje quirrgico oral o cervical. Sin em- racteriza por la presencia focal o difusa de
bargo, la vaguedad de los sntomas de la tejido fibroso que envuelve e infiltra rga-
mediastinitis ocasiona retrasos en su diagnos y estructuras ganglionares, vasculares
nstico y tratamiento que explican su ele- y nerviosas del mediastino. Se han descri-
vada mortalidad (10-40%). Ante la sospe- to numerosas causas de mediastinitis fi-
cha clnica se debe realizar una TC cervi- brosante (Tabla 1), destacando las infec-
cotorcica con contraste, imprescindible ciones por hongos y micobacterias, pero en
para el diagnstico y para planificar el tra- su patogenia parece estar implicado ade-
tamiento quirrgico. En la TC se observa- ms un mecanismo inmune de hipersensi-
rn abscesos cervicales y mediastnicos; in- bilidad retardada(10). En ocasiones es posi-
filtracin de partes blandas con oblitera- ble identificar o cultivar el germen en las
cin de los planos grasos; aire o niveles hi- muestras de biopsia, existir antecedentes
droareos extraluminales en mediastino y de enfermedad especfica o identificar gra-
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nulomas que orienten el diagnstico etio- con MG mejoran o se curan tras una ti-
lgico. Sin embargo, en las fases ms avan- mectoma, pero no ha sido todava de-
zadas de fibrosis mediastnica, el cuadro cl- mostrado por un ensayo prospectivo ran-
nico e histolgico puede ser absolutamen- domizado. Por ello hay controversia de
te inespecfico y la etiologa desconocida. cundo debe hacerse la timectoma e in-
Los pacientes con mediastinitis crnica cluso si debe realizarse en la MG sin timo-
pueden permanecer asintomticos, prema, sin llegar a un acuerdo respecto a las
sentar una clnica inespecfica con dolor ventajas de la timectoma en relacin con
torcico, tos, febrcula y malestar general, la edad, sexo o duracin de la enferme-
o mostrar signos y sntomas de compresin dad(17). El abordaje estndar para la ti-
de estructuras mediastnicas. La radiologa mectoma es la esternotoma media, total
simple de trax es poco concluyente, pu- o parcial. Otras vas de abordaje son la
diendo verse ensanchamiento mediastni- transcervical y la videotoracoscopia (VATS),
co, distorsin de las lneas habituales del uni o bilateral, con o sin cervicotoma. La
mediastino y calcificaciones hiliomediast- Myasthenia Gravis Foundation of America
nicas. La TC y la RMN torcicas son ms (MGFA) ordena estos abordajes segn sea
precisas, delimitando masas de partes blan- la reseccin bsica de slo la glndula t-
das en el mediastino, adenomegalias, cal- mica o extendida incluyendo la grasa me-
cificaciones (TC) y compresin o estenosis diastnica (Tabla 2). Las timectomas ex-
de vasos, esfago, trquea o bronquios(6). tendidas resecan mayor cantidad de tejido
Esofagograma, broncoscopia, esofagosco- tmico y obtienen mejores resultados que
pia y diferentes tcnicas de radiologa vas- las timectomas bsicas. Los abordajes m-
cular son tiles para evaluar posibles este- nimamente invasivos tienen la ventaja de
nosis. Para el estudio histolgico y micro- la menor agresividad con resultados ms
biolgico puede ser necesaria una biopsia estticos. No se ha demostrado que una
por mediastinoscopia, mediastinotoma e tcnica sea superior a otra y solamente el
incluso por toracotoma. Los estudios de cirujano debe estar convencido de la im-
sensibilidad cutnea a micobacterias y hon- portancia de la reseccin completa del te-
gos, y los estudios de fijacin del comple- jido tmico para conseguir los mejores re-
mento para histoplasmosis, blastomicosis o sultados.
coccidiomicosis, aunque no concluyentes, La presencia de un timoma asociado a
pueden orientar el diagnstico. Ante una MG siempre es indicacin quirrgica. El
causa infecciosa especfica se indicarn los abordaje estndar es la esternotoma me-
antibiticos adecuados, pero estn cues- dia, pero en timomas de pequeo tamao,
tionadas la antibioterapia y corticoterapia hasta 4 cm, cada vez ms se estn emple-
empricas(16). El tratamiento quirrgico de ando tanto la va cervical como la VATS,
las mediastinitis crnicas incluye la resec- siempre con la conviccin de que se debe
cin total o parcial de la lesin, liberando reconvertir en esternotoma completa de
estructuras comprometidas o, en su defec- inmediato, ya sea por seguridad o si se pien-
to, la realizacin de cortocircuitos quirr- sa que la reseccin es incompleta.
gicos, de dilataciones peridicas o la colo-
cacin de prtesis endoluminales. Tcnica quirrgica
Timectoma transcervical
CIRUGA DE LA MIASTENIA A travs de una cervicotoma se realiza,
GRAVIS (MG) en la timectoma bsica, una reseccin in-
Estudios retrospectivos han demostra- tracapsular de la glndula tmica exclusi-
do que con gran frecuencia los pacientes vamente. En la extendida con ayuda de un
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TABLA 2. Clasificacin de las vas de

abordaje de la MG segn la Myasthenia Gravis
Foundation of America (MGFA).
T-1 Timectoma transcervical (TTC)

(a) Bsica
(b) Extendida
T-2 Timectoma videotoracoscpica
(a) Clsica (VATT)
(b) Extendida (VATET)
T-3 Timectoma transesternal (TTE)
(a) Estndar
(b) Extendida
T-4 Timectoma transcervical y
transesternal
retractor del manubrio esternal se reseca

tambin la grasa mediastnica al disecar por
va extracapsular(18). En ocasiones se am-
pla la incisin con una esternotoma par-
FIGURA 5. Retractor esternal de Novellino.
cial superior.
Timectoma transesternal
Por esternotoma total o parcial se re-
seca el timo y una cantidad variable de gra- frasternal o suprae infraesternal(21) y cada
sa mediastnica, dependiendo de la exten- vez ms se utiliza la robtica en estas tc-
sin de la reseccin. En la variante mxi- nicas de VATS(22).
ma descrita por Jaretzki se aade una cer- Ningn estudio ha demostrado que una
vicotoma para la extirpacin del tejido gra- tcnica sea superior a otra en resultados,
so cervical(19). La diseccin torcica se re- por lo que en principio son preferibles las
aliza de nervio frnico de un lado a nervio tcnicas mnimamente invasivas con las ven-
frnico del otro. tajas de menos dolor, menos trauma tor-
cico, menor estancia postoperatoria y es-
Abordaje por videotoracoscopia (VATS) tticas.
La tcnica clsica es la VATS unilateral,
derecha o izquierda, resecando timo y la Preparacin preoperatoria
mayor cantidad posible de grasa mediast- Los cuidados preoperatorios, junto al
nica. Algunos aaden insuflacin de CO2 manejo anestsico y el tratamiento posto-
para aumentar el campo quirrgico y faci- peratorio, consiguen que la morbilidad de
litar las maniobras. La extendida o Video As- la timectoma sea mnima. Por tanto, es fun-
sisted Thoracic Extended Thymectomy (VATET), damental el tratamiento pre y postopera-
descrita por Novellino, emplea un aborda- torio del neurlogo y anestesista. La ma-
je bilateral ms la cervicotoma para la re- yora de los pacientes siguen en el posto-
seccin de los polos cervicales y la grasa pre- peratorio con la misma dosis de su medi-
traqueal y, por donde, introduce un re- cacin anticolinesterasa. La dosis de corti-
tractor esternal(20) (Fig. 5). Algunos auto- coides debe ser la menor posible durante
res realizan un VATET con abordaje in- la ciruga y es decisin del neurlogo si se
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requiere una inmunosupresin o una plas- QUISTES Y TUMORES

mafresis. Hoy en da, gracias a esta pre- DEL MEDIASTINO
paracin, son muy raras las crisis colinr- Desde el punto de vista conceptual que-
gicas y miastnicas que se vean hace aos dan excluidos dentro del grupo propia-
as como la necesidad de realizar una tra- mente dicho de los tumores del mediasti-
queotoma. no todos aquellos tumores originados en
En el estudio preoperatorio es funda- los rganos de paso (trquea, esfago, gran-
mental la prctica de una TC torcica para des vasos, etc.) (Tabla 3).
descartar la presencia de un timoma. Las El mediastino anterior representa el
pruebas de funcin respiratoria nos mues- espacio anatmico ms comnmente afec-
tran cul es la capacidad vital forzada del to por patologa tumoral, siendo los ti-
paciente y nos sirve como base para las me- momas, tumores de clulas germinales y
diciones en el postoperatorio. Una CVF me- bocios endotorcicos, los tumores ms fre-
nor de 2 litros es indicacin de plasmaf- cuentes.
resis para evitar en el postoperatorio in- Los timomas son unos tumores for-
mediato la dependencia de la ventilacin mados a expensas de la glndula tmica
mecnica, as como los que tienen snto- en las primeras edades de la vida o de res-
mas generalizados, dificultad respiratoria tos atrficos del timo despus de la ju-
o sntomas bulbares(23). Durante la aneste- ventud. Se asocia en un 30-40% a mias-
sia suelen evitarse los bloqueantes neuro- tenia gravis, enfermedad con unas carac-
musculares. La mayora de los pacientes tersticas muy singulares. El diagnstico
presentan un postoperatorio sin compli- de los timomas se basa en el estudio ra-
caciones y son extubados al final de la ci- diolgico, fundamentalmente en la TC to-
ruga. El alta hospitalaria suele producirse rcica (Fig. 6) y debemos llegar a un diag-
a los 3-5 das tras una esternotoma o una nstico histolgico de certeza, habitual-
VATS. Por va cervical se puede dar el alta mente por mediastinotoma anterior, pre-
a las 6 horas de la ciruga tras comproba- vio a cualquier intento teraputico, para
cin radiolgica de la reexpansin pulmo- diferenciarlos de otros tumores similares
nar(23). no susceptibles de ciruga (linfomas, fun-
damentalmente). Muchos casos de timo-
Resultados mas, incluso muy grandes, son asintom-
No debe esperarse un beneficio inme- ticos, siendo descubiertos en pacientes j-
diato despus de la timectoma, mejorando venes de una manera casual. En otros ca-
los resultados con el paso de los aos, sien- sos tiene un debut tpico, como un sn-
do superiores transcurridos diez aos que drome de vena cava superior con todo su
cinco. En general se consigue la remisin cortejo sintomtico, exigiendo un diag-
completa estable en el 40% de los casos, con nstico rpido para instaurar un trata-
un 25 a 50% de pacientes que a los 5 aos miento lo antes posible.
no necesitan medicacin. La mejora, es de- La clasificacin ms aceptada por la ma-
cir, que mejora de los sntomas o se nece- yora de los grupos es la de Masaoka, segn
sita menos medicacin, es del 80-90%(23). la cual el estadio I corresponde a las tu-
La presencia de un timoma aadido a moraciones bien encapsuladas y que res-
la MG empeora el pronstico, aunque el petan por completo la cpsula. En el esta-
tumor suele diagnosticarse antes al descu- dio II existe invasin de la cpsula, mien-
brirlo en el estudio de la MG. Tambin de- tras que en el estadio III ya existe invasin
pender de si el timoma es medular o cor- de los rganos de vecindad (pulmn, pe-
tical, ste con peor pronstico. ricardio, vena cava superior, nervio frni-
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TABLA 3. Localizacin habitual de los cin, debindose asociar a reseccin de los

tumores del mediastino. rganos invadidos: pericardio, segmentec-
toma anterior de ambos lbulos superio-
Mediastino anterior
Timomas res pulmonares o reseccin del nervio fr-
Tumores clulas germinales nico o de la vena cava superior con clam-
Bocios endotorcicos paje lateral en algunos casos y reconstruc-
Mediastino medio cin posterior o bien clampaje trmino-ter-
Linfomas minal y colocacin de prtesis en otros ca-
Quistes pleuropericrdicos sos(24).
Quistes broncognicos Los tumores de clulas germinales re-
Quistes esofgicos presentan unas tumoraciones muy tpicas
Mediastino posterior en el mediastino anterior al debutar en oca-
Neurinomas siones mediante tricoptisis o eliminacin
de pelos por la trquea al perforarse el tu-
mor en la va area(25,26). Es muy tpico su
diagnstico radiolgico por la presencia de
calcificaciones y/o osificaciones del mate-
rial del que estn formados. Si no se rese-
can pueden llegar a malignizarse y existen
todas las variantes histopatolgicas posibles
malignas, segn el tejido del que deriven,
y en los cuales los marcadores tumorales
tienen una gran importancia diagnstica y
pronostica (Tabla 4)(27).
Los bocios endotorcicos, patologa muy
frecuente hace unos aos en nuestro pas,
representan la tercera patologa tumoral a
FIGURA 6. Timoma localizado en mediastino tener en cuenta en el mediastino anterior.
anterior.
Deberemos diferenciar en primer lugar los
bocios endotorcicos de origen siempre
cervical y con una prolongacin importante
co, etc.). El estadio IV queda delimitado en el mediastino anterior que pueden lle-
para los timomas con metstasis a distancia gar a producir compromiso respiratorio im-
y se salen del contexto del tratamiento qui- portante y en los cuales el abordaje qui-
rrgico. rrgico debe comenzar siempre con cervi-
El tratamiento de los timomas es qui- cotoma, asociada en ocasiones a esterno-
rrgico, habitualmente tras abordaje por toma media parcial o total. De otra parte
estenotoma media para un mejor control tenemos los bocios aberrantes o ectpicos,
de los grandes vasos, si bien algunos auto- sin conexin con la glndula tiroidea cer-
res prefieren un abordaje mediante tora- vical y en los cuales el abordaje quirrgi-
cotoma o ciruga mnimamente invasiva. co se realiza habitualmente mediante to-
En los estadios II deberemos asociar siem- racotoma.
pre radioterapia para evitar las recidivas lo- En el mediastino medio, nos vamos a
cales por la presencia de invasiones mi- encontrar fundamentalmente quistes bron-
croscpicas extracapsulares. En los estadios cognicos, quistes pleuropericrdicos o
III el cirujano debe actuar muchas veces quistes esofgicos, segn el epitelio que
tras quimioterapia-radioterapia de induc- los recubra y que a veces llegan a ser muy
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TABLA 4. Tumores de clulas germinales. TABLA 5. Neurinomas.
Benignos: Nervios perifricos: neurofibroma,

Quistes dermoides neurilemoma, neurosarcoma
Teratomas benignos Ganglios simpticos: ganglioneuroblastoma,
Malignos: neuroblastoma
Seminomas Tejido paraganglionar: paraganglioma
No seminomas
- Carcinomas embrionarios (alfa-
fetoproteina)
- Coriocarcinomas (beta-HCG) un abordaje conjunto entre cirujanos to-
- Tumores del seno endodrmico rcicos y neurocirujanos para conseguir un
- Teratomas malignos tratamiento correcto y seguro de estas pa-
tologas, evitando lesiones medulares (Ta-
bla 5).
grandes y se terminan perforando en la La ciruga videotoracoscpica asistida
trquea o en el esfago. Un apartado muy se impone hoy en da en el manejo de los
caracterstico de los tumores del medias- neurinomas y son muchos los grupos que
tino medio corresponde a los linfomas tienen una amplia experiencia, consi-
hodgkin o no-Hodgkin y es muy frecuen- guiendo una menor morbilidad, con una
te que otros especialistas contacten con estancia media mucho ms corta y una to-
nosotros para realizar alguna tcnica diag- lerancia mucho mejor por parte del pa-
nstica a este nivel (mediastinoscopia, me- ciente, frente a la ciruga tradicional abier-
diastinotoma, toracoscopia). En otras oca- ta, ms dolorosa, con mayor riesgo de in-
siones el diagnstico termina siendo una feccin y con unas estancias medias indu-
tuberculosis fundamentalmente en po- dablemente ms prolongadas(30).
blacin inmigrante o bien sarcoidosis en
otros casos. BIBLIOGRAFA
El sulcus paravertebral o mediastino 1. Primary lesions of the mediastinum and their
posterior representa un espacio muy t- investigation and treatment. Shields TW. En
pico en el cual los tumores de origen ner- General Thoracic Surgery. Thomas W. Shields,
cuarta edicin, cap. 133, p. 1724-1769. Williams
vioso son los ms frecuentes. As los neu- & Wilkins, Filadelfia 1994.
rinomas con sus diferentes variantes son 2. Surgery for invasive primary mediastinal tu-
los tumores habituales del mediastino pos- mors. Bacha EA, Chapelier AR, Macchiarini P,
terior, que en ocasiones llegan a maligni- Fadel E, Dartevelle PG. Ann Thorac Surg.
zarse y no permiten su reseccin comple- 1998; 66: 234-9.
ta(28,29). 3. Superior vena cava resection for lung and me-
Los neurinomas muchas veces son asin- diastinal malignancies: a single-center expe-
tomticos y son descubiertos de una ma- rience with 70 cases. Spaggiari L, Leo F, Vero-
nera casual en un estudio radiolgico prac- nesi G, Solli P, Galetta D, Tatani B, Petrella F,
Radice D. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 223-9;
ticado por otro motivo. Aqu, tanto la TC discussion 229-30.
como la RNM son imprescindibles para es-
4. Tumores mediastnicos. Pajs C, Arrabal R, Be-
tudiar bien el pedculo y el agujero de con- ntez A, Fernndez Bermdez JL. En Manual
juncin con el cuerpo vertebral, valoran- de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR, cap.
do la ausencia o presencia de patologa a 105, p. 1779-1796. Editores Mdicos S.A., Ma-
dicho nivel. En estos ltimos casos en los drid, 1998.
cuales existan lesiones en reloj de arena 5. Resection of posterior mediastinal tumors.
con componente intraespinal se impone Kern JA, Daniel TM. En Mastery of Cardiot-
bb149-336 12/5/09 16:14 Pgina 334
horacic Surgery. Larry R Kaiser, Irving L Kron, 17. Sonett JR, Jaretzki A 3rd. Thymectomy for
Thomas L Spray. Primera edicin. Cap. 12, p. nonthymomatous myasthenia gravis: a critical
112-122. Lippincott-Raven Publishers, Phila- analysis. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1132: 315-
delphia, 1998. 28.
6. Eklund AM, Lyytiknen O, Klemets P, Huo- 18. Cooper JD, Al-Jilaihawa AN, Pearson FG,
tari K, Anntila VJ, Werkkala KA, Valtonen M. et al: An improved technique to facilitate
Mediastinitis after more than 10,000 cardiac transcervical thymectomy for myasthenia gra-
surgical procedures. Ann Thorac Surg 2006; vis. Ann Thorac Surg 1988; 45: 242-247.
82: 1784-9. 19. Jaretzki III A, Penn AS, Younger DS, et al. Ma-
7. Akman C, Kantarci F, Urger E, Oz B. Imaging ximal thymectomy for myasthenia gravis: Re-
in mediastinitis: a systematic review based on sults. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 747-
aetiology. Clin Radiol 2004; 59:573-85. 757.
8. Sjogren J, Malmsj M, Gustafsson R, Inge- 20. Novellino L, Longoni M, Spinelli L, Andret-
mansson R. Poststernotomy mediastinitis: a re- ta M, Cozzi M, Faillace G, Vitellaro M, De Be-
view of conventional surgical treatments, va- nedetti D, Pezzuoli. Extended thymectomy,
cuum-assisted closure therapy and presenta- whithout sternotomy, performed by cervico-
tion of the Lund University Hospital medias- tomy and thoracoscopic technique in the tre-
tinitis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg 2006; atment of myasthenia gravis. Int Surg 1994;
30: 898-905. 79: 378-81.
9. Robicsek F. Postoperative sterno-mediastini- 21. Zielinski M, Kuzdzal J, Szlubowski A, Soja J.
tis. Am Surg 2000; 66: 184-92. Transcervical-subxiphoid-videothoracoscopic
10. Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW. maximal thymectomy-operative technique
Diagnosis and recommended management of and early results. Ann Thorac Surg. 2004; 78:
esophageal perforation and rupture. Ann Tho- 404-9; discussion 409-10.
rac Surg 1986; 42: 235-9.
22. Augustin F, Schmid T, Sieb M, Lucciarini P,
11. Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehi- Bodner J. Video-assisted thoracoscopic surgery
gan DG, Baker RR. Selective nonoperative ma- versus robotic-assisted thoracoscopic surgery
nagement of contained intrathoracic esopha- thymectomy. Ann Thorac Surg. 2008; 85: S768-
geal disruptions. Ann Thorac Surg 1978; 25: 71.
346-50.
23. Singhal S, Kaiser LR. Thymectomy Surgical
12. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Techniques. En: Pearson Thoracic and Esop-
Platt MR. Descending necrotizing mediastini- hageal Surgery, 3erd ed. Ed. Patterson GA, Co-
tis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 545-52. oper JD, Deslauriers J, Lerut AEM, Luketich
13. Papalia E, Rena O, Oliaro A, Cavallo A, Giob- JD, Rice TW. Churchill Livingstone Elsevier,
be R, Casadio C, Maggi G, Mancuso M. Des- Philadelphia 2008. p. 1549-1561.
cending necrotizing mediastinitis: surgical ma-
nagement. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 24. Davenport E, Malthaner RA. The role of sur-
739-42. gery in the management of thymoma: a syste-
matic review. Ann Thorac Surg 2008; 86: 673-
14. Gonzlez-Aragoneses F, Moreno N, Orusco 84.
E, Vzquez JC, Pea E, Folqu E. Mediasti-
nitis descendente necrosante de origen oro- 25. Jones LM, Bradshaw DA. Images in clinical me-
farngeo. Arch Bronconeumol 1996; 32: 394- dicine. Benign mediastinal teratoma. N Engl
6. J Med 2008; 359: 841.
15. Goodwin RA, Owens FT, Snell JD, Hubbard 26. Daz Muoz VM, Khosravi P, Hernndez Ma-
WW, Buchanan RD, Terry RT, Des Prez RM. rn B, Encinas S, Arranz JA, Prez Manga G.
Mediastinal fibrosis complicating healed pri- Mediastinal germ- cell tumours. Ann Med In-
mary histoplasmosis and tuberculosis. Me- terna 2008; 25: 241-3.
dicine (Baltimore) 1972; 51: 227-46. 27. Tanabe T, Yasuo M, Tsushima K, Urushihata
16. Urschel HC Jr, Razzuk MA, Netto GJm Disie- K, Yamamoto H, Hanaoka M, Koizumi T, Fu-
re J, Chung SY. Sclerosing mediastinitis: im- jimoto K, Yamazaki Y, Hirose Y, Hamano H,
proved management with histoplasmosis titer Sakurai A, Kubo K. Mediastinal seminoma in
and ketoconazole. Ann Thorac Surg 1990; 50: a patient with multiple endocrine neoplasia
215-21. type I. Intern Med 2008; 47: 1615-9.
bb149-336 12/5/09 16:14 Pgina 335
28. Tanimura S, Saito Y, Honma K, Koizumi K. A Pairolero PC, Deschamps C. Mediastinal pa-
surgical case of giant malignant mesenchy- ragangliomas: The Mayo Clinic Experience.
moma in the posterior mediastinum that re- Ann Thorac Surg 2008; 86: 946-51.
curred in the bilateral mediastinum. J Nippon 30. Suemitsu R, Matsuzawa H, Yamaguchi M, Takeo
Med Sch 2008; 75: 212-5. S. Dumbbell-shaped mediastinal neurogenic
29. Cassivi SD, Allen MS, Vanderwaerdt GD, tumor forming a string-of-beads structure. J
Ewoldt LL, Cordes ME, Wigle DA, Nichols FC, Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 522-3.
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NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

Carlos Almonacid Snchez

lvaro Casanova Espinosa

Luis Gmez Carrera

Luis Miz Carro

Jos Luis Martn de Nicols Serrahima

Sagrario Mayoralas Alises

Javier de Miguel Dez

Nicols Moreno Mata

Ignacio Muguruza Trueba

Pilar Navo Martn

Asuncin Nieto Barbero

Alicia de Pablo Gafas

Germn Peces-Barba Romero

Esteban Prez Rodrguez

Mara Asuncin Perpi Ferri

Concepcin Prados Snchez

Luis Puente Maestu

Yat-Wah Pun Tam

Olga Rajas Naranjo

3. Exploracin funcional respiratoria

6. Insuficiencia respiratoria crnica

7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Captulo 1 Semiologa respiratoria

RESUMEN macin lgica al diagnstico de las enfer-

14 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torcico. Muchos

16 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

manifestacin del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patognicos que ope-

TABLA 2. Mecanismos patognicos de la La relacin de la disnea con la posicin

18 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

TABLA 7. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Sntomas asociados Tos, disnea Nuseas, vmitos, melenas

Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-

20 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

TABLA 9. Causas de dolor torcico.

Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta

que tambin es retroesternal, opresivo y sonalidades neurticas o hipocondracas.

22 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

como para la palpacin, percusin y aus- racoabdominales durante la inspiracin

La percusin auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di-

24 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

crepitantes gruesos son ms graves, bur- nosis central es el resultado de un incre-

26 L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez

Captulo 2 Tcnicas de imagen

Servicio de Radiologa1. Hospital de La Princesa. Madrid.

LA RADIOLOGA CONVENCIONAL vas tcnicas diagnsticas ofrecen un diag-

28 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther

Algunas tcnicas intervencionistas en el t- como colecciones inicialmente anecoicas

30 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther

FIGURA 2. Tomografa computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyeccin co-

puede tener utilidad a la hora de estable- La puncin de lesiones intratorcicas

32 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther

FIGURA 4. Tomografa computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.

de tromboembolismo pulmonar en los que cluye el estudio de las hemoptisis, para la

da sospecha clnica, la aproximacin al diag- A

Enfisema pulmonar FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-

34 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther

FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografa aparece una marcada hiperinsuflacin bi-

36 P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther