Está en la página 1de 5

Lesiones de Nervios Perifricos en Miembro Superior

PERIPHERAL NERVE LESIONS OF THE UPPER LIMB

Dr. Pablo Ugarte Velarde SUMMARY

Las lesiones de nervios perifricos representan un Peripheral nerve lesions represent a major problem when
problema cuando no son tratadas adecuadamente, muchas they are not treated properly.
heridas cortantes profundas son recibidas en emergencia
en el hospital, los pacientes con sintomatologa de prdida A lot of deep cuts are admitted to E.R of our hospital
de sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados E.Rebagliati.Patients with a significant loss of sensitivity and/
o derivados a su policlnico para su posterior tratamiento or motility,which are not well assessed or those referred from
acaban con secuelas graves perdiendo una gran oportunidad our peripherical medical centers for further treatment end
para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente y up with serious sequelae so losing a great opportunity of a
regresen tempranamente a su actividad laboral. satisfactory recovery of their upper limb and be capable of
reasuming his job activities.
Las lesiones de nervio perifrico son de difcil tratamiento
porque los pacientes presentes otras lesiones asociadas Lesions of the peripheral nerves are difficoult to treat since
como la de tendones, arterias, heridas mltiples y las tcnicas these group of patients also present associated lesions such
de reparacin son exigentes, se necesita un instrumental as those of tendons,blood vessels and in quite a few cases
adecuado y cirujanos capacitado para realizar su reparacin o they multiple.Since these wounds need demanding repair
reconstruccin. Las lesiones de nervio perifrico se producen technics,proper instruments and trained surgeons to perform
muchas veces en el hogar por heridas con vidrio que pudieron an adequate repair and reconstruction.. Many of these
ser evitadas; los accidentes laborales causan grandes lesiones lesions ocurr at home usually by broken glass, and in most
por el traumatismo concomitante, como las lesiones por cases could have been avoided..Injuries and accidents at work
sierra circular o similares. places can cause extensive wounds by inadequate handling of
work tools ,like an electric saw.
Heridas por arma blanca son la tercera causa pero muchas
veces no se reportan como tal por los pacientes, los accidentes Stab wounds ,fractures,casualties from motor vehicles
de trnsito, fracturas, arma de fuego y las auto infligidas, son accidents,gun shots and self inflicted wounds are the most
las causas que se encontraron en un trabajo de revisin que frecuent cases of this review paper written in the upper limb
se realiz en la unidad de miembro superior del Hospital unit of the Orthopedics Deparment of Hospital Rebagliati
Rebagliatti. Es importe el conocimiento de las estructuras
que van a ser reparadas, tanto la anatoma como la micro
anatoma.

Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas


que estn constituidas por fibras nerviosas o axones, los
cuales estn rodeados por el tejido endoneural formados de
tubos de clula de schawann contienen vasos sanguneos y
en la periferia por el perineuro, que son tejidos conjuntivos
de sostn, controlan la difusin inica, mantiene la presin
positiva y da proteccin contra infeccin y distensin.
Existen un epineuro inteno y externo que agrupa a los
fascculos e interviene en la reparacin del nervio, protege al
nervio de la compresin.

68 Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010


Dr. Pablo Ugarte Velarde

Estructura del nervio perifrico Parlisis despus de una lesin cerrada, especialmente en
lesiones de alta energa. Lesin de nervio asociada a lesin
Es conocido que los nervios tienen fibras de sensibilidad, arterial, o fractura que requiera una osteosntesis urgente.
motricidad y simpticas. Y todas estas fibras no se dirigen en Fracaso en la recuperacin despus de una lesin cerrada.
forma lineal o en carriles rectos ms bien como Sunderland Dolor persistente y tratamiento de un neuroma doloroso y
demostr se entrecruzan en diferentes niveles. prdida de la sensibilidad.

El diagnstico de una lesin de un nervio es aparentemente


fcil pero muchas veces no lo es. Es importante ante una
herida cortante realizar un examen de motricidad especfica
para cada nervio, asimismo el examen de las reas de
sensibilidad, conociendo las variaciones que pueden tener.
Lo que hace necesario conocer la distribucin de los haces
nerviosos de cada nervio a cada nivel e identificar los grupos
de fascculos para no realizar una reparacin de una fibra
sensitiva a una motora.

Qu ocurre cuando se lesiona un nervio?. En el segmento


distal se produce la degeneracin walleriana, nicialmente se
presenta edema, tumefaccin y al tercer da el axn se rompe
en fragmentos, se observan macrfagos histiocticos lo que
va a originar fibrosis. En el segmento proximal se presentan
Variaciones de inervacin de la mano.
iguales cambios pero slo hasta el primer nodulo de Ranvier.
En el cuerpo celular se producen cromatolisis.
El examen de discriminacin de dos puntos es importante..
Qu condiciones se necesitan para la regeneracin de los En los nios el examen se complica por la poca colaboracin
axones lesionados? La presencia de tubos endoneurales, de ellos. Pero la parlisis simptica en el territorio del nervio
clulas de Schawann, que la distancia entre los cabos proximal afectado produce una piel rojiza en las primeras dos semanas y
y distal sean menores que 1 mm. La direccin correcta de posteriormente se pone fra y seca.
las fibras de recuperacin, que los fascculos sean de igual
tipo motor con motor, sensitivo con sensitivo que no exista
infeccin de la herida y una rehabilitacin adecuada.

Qu cosa puede ocurrir? Que filamentos de varios axones


puedan entrar en un solo tubo endoneural y slo va a persistir
uno, Que muchos filamentos no entren en tubos endoneural
y se pierdan en el tejido conectivo circundante o que exista
degeneracin de los filamentos en regeneracin. Es conocido
que slo cuando el axn llega al rgano terminal recin las
clulas de Schawann comienzan a formar la vaina de mielina.
Que la demora del crecimiento del axn es mayor a nivel de
la lesin o en los sitios de reparacin. Y que en condiciones
ptimas el filamento axnico alcanza el 80 %de su dimetro y
presenta una velocidad de conduccin menor.

Qu cambios musculares ocurren despus de una lesin


de nervio? Se producen cambios degenerativos, se altera
la respuesta a la acetilcolina, prdida de fibrillas y estras
musculares, atrofia muscular completa. Reemplazo de msculo
por fibrosis. A los seis meses se altera la placa mi neural.
Ante la duda de una lesin de nervio se debe considerar la
Cundo explorar un nervio? Cuando existe parlisis grave
exploracin del mismo, la postergacin ocasiona perder una
despus de una lesin abierta sobre el trayecto de un nervio.

Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010 69


Lesiones de Nervios Perifricos en Miembro Superior

gran oportunidad para el restablecimiento de la funcin. Posteriormente Milessi realiza una tcnica de sutura entre
La electromigrafa no es un examen de rutina, si es til fascculos resecando el epineuro. Existe otra tcnica la
despus de la tercera semana, evala la respuesta muscular epiperinerural donde se suturan fascculos junto al epineuro
a un estmulo elctrico y puede medir la velocidad de dndole mayor resistencia. Tupper encontr que no haba
conduccin. una diferencia demostrable entre una sutura epineural y
fascicular.
Seddon describe tres tipos de lesiones, neuropraxia, que es la
prdida de la funcin del nervio. Axotnotmesis, existe un dao
del axn., se produce la degeneracin walleriana y la neurotmesis
cuando hay dao del nervio y no hay continuidad.

Sunderland realiaz un sistema de clasificacin ms elaborada,


los clasifica en cinco tipos de acuerdo al grado de gravedad de
la lesin de la estructura daada.

Cundo hay que reparar un nervio? La reparacin primaria


es la que se realiza por emergencia a las pocas horas de
ocurrido la lesin. La reparacin primaria retardada es la que
se realiza hasta los 7 das y la reparacin secundaria despus
de los 15 das.

La reparacin primaria es el tratamiento de eleccin pero hay Sutura peri epineural


que evaluar que tipo de lesin se tiene, si se trata de una herida
limpia, debe repararse lo antes posible. Si existe una herida Es conocido que no debe haber tensin a nivel de las suturas,
contaminada por fractura expuesta o por proyectil de arma se prefiere el uso de injertos a una sutura bajo tensin,
de fuego o gran prdida tisular se aconseja una reparacin defectos mayores de 1 cm, deben ser reparados por injertos
primaria retardada. de nervios, sobre todo en las reparaciones diferidas. Despus
de la tercera semana hay que resecar el neuroma proximal y
Las neurorrafa secundaria sobre condicin favorable tiene el glioma distal. La palpacin es til para determinar si existe
un mejor resultado que una neurorrafia primaria en condicin fibrosis.
no favorable.
Obtencin nervio cutneo medial de! antebrazo
Cmo se debe reparar un nervio? La tcnica de sutura Los nervios donadores de eleccin son el cutneo medial del
inicialmente era del tipo epineural, con resultados muy antebrazo para nervio digital o pequeos defectos y el nervio
variables, dependiendo mucho del tipo del nervio, si es un sural para nervios mayores.
nervio sensitivo o motor slo o uno de tipo mixto, O dla
alineacin que se daban a los fascculos.

70 Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010


Dr. Pablo Ugarte Velarde

Obtencin nervio cutneo medial del antebrazo La recuperacin despus de la reparacin depende del
nmero de axones que alcancen su objetivo correcto y su
posterior mielinizacin y estn influenciados por la demora
de la reparacin, la calidad de los extremos de nervio
coadtados, la exactitud de los fascculos en el momento de
la sutura, la longitud del defecto, la sutura sin tensin y la
calidad de la tcnica quirrgica.

La evaluacin de la recuperacin de la funcin se realiza por


un sistema clnico tanto de la motricidad y sensibilidad.

MO Ausencia de contraccin
MI Contraccin perceptible en msculos superiores
M2 Movimiento sin accin de la gravedad
M3 Movimiento contra la gravedad

Obtencin del nervio sural M4 Movimiento contra resistencia

Los grandes defectos de nervio sobre todo en lesiones SO Ausencia de sensibilidad


por sierra circular donde existe mucho tejido cicatrizal,
SI Sensibilidad cutnea profunda
retraccin de los cabos de los nervios o prdida extensa
de los mismos, requiriendo grandes injertos con un mal S2 Sensibilidad al dolor y tctil
pronstico funcional. Pero con gran expectativa de recuperar
la sensibilidad protectora de la extremidad. S3 Existe discriminacin entre dos puntos
S4 Sensibilidad normal
En los miembros superiores hay que recordar que el nervio
mediano da una sensibilidad del primero hasta la mitad radial
del cuarto dedo y es motor para oponencia, en las lesiones El pronstico del resultado despus de una reparacin
graves con mal lecho o defectos grandes el objetivo sera dar de nervio dependen de la edad, nivel de la lesin, tipo de
sensibilidad a la mano y planificar las transferencia tendinosas lesin (tracciones peor pronosticla causa de lesin, la
para oponencia del pulgar. demora en la reparacin, las lesiones asociadas, como de
tendones y arterias. En la unidad de miembro superior se
El nervio radial da ramas motoras altas a nivel del tercio viene operando cada vez ms lesiones de nervio perifricos,
superior del antebrazo y contribuye poco a la sensibilidad siendo un a dos casos por mes excluyendo las lesiones de
de la mano. Las transferencias tendinosas dan buenos nervios digitales y lesiones asociadas a fracturas.
resultados cuando son lesiones nicas. El nervio cubital
inerva la musculatura intrnseca de la mano lo que hace muy Estas lesiones son un reto para el equipo quirrgico y para
difcil su sustitucin. el paciente porque sus expectativas son muy grandes y
requieren de un periodo prolongado de rehabilitacin.
Las lesiones de nervio radial asociadas a fractura de humero
deben ser exploradas si requieren osteosntesis o si la parlisis Nuestros resultados en la recuperacin motora estn
se produce despus de un intento de reduccin. Es importante encima del 80' sensitivo y un poco menos a nivel.
valorar la recuperacin del msculo braquioradial o supinador
largo, que sera el primero en recuperarse, dependiendo de la Se puede concluir que el tratamiento de estas lesiones
altura de la lesin despus de tres meses se indica la exploracin requieren el conocimiento anatmico regional, de una
quirrgica, sabiendo que el nervio crece en promedio 1 mm por tcnica quirrgica adecuada, el trabajo en equipo y el
da. Se realizar una electromiografa previa. tratamiento oportuno de estas lesiones.

La ecografa puede ayudar a identificar la lesin, determinar


el grado de fibrosis y el tamao del defecto del nervio.

Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010 71


Lesiones de Nervios Perifricos en Miembro Superior

REFERENCIAS BIBLIOGRFIAS

1. Lesiones nervios periferiocos: Green s operative Hand


surgery

2. Microsurgery for major limb reonstruction----James


Urbaniak

3. Traumatismo da Mao Pardini

4. Reconstruccin quirrgica de las extremidad superior


Seccin nervio digital Herdon

5. Lesiones deportivas:

Seccin nervio digital Neurorrafia

Neurorrafa

Lesin antigua del nervio mediano

Injerto de nervio sural para mediano

72 Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010