GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

HOSPITAL DE REHABILITACION DEL CALLAO

Ao del buen Servicio al Ciudadano

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE

NEPOTISMO
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Dependencia: HOSPITAL DE REHABILITACIN DEL CALLAO - DIRESA CALLAO
Documento Nacional de Identidad: N

Domicilio: ___________________________________________________________________
Provincia/Departamento: _______/_______Fecha de declaracin: ___ de__________ del 2017

Vnculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Contratado ( ) Tercero ( X)

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:<
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibicin de ejercer la facultad de
Nombramiento y contratacin de personal en el sector pblico en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley
No. 26771.
c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley
No. 26771.
d) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el Reglamento de la Ley
No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaracin Jurada para prevenir casos de nepotismo.

2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO queNO.. (Indicar SI o NO) tengo parientes hasta el
cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vnculo conyugal, con trabajador(es) de Diresa -
Callao.
En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une el
Vnculo antes indicado es (son):

DEPENDENCIA EN LA QUE
APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) Y
N LABORA O PRESTA SERVICIOS PARENTESCO
NOMBRES COMPLETOS DEL FAMILIAR
EL FAMILIAR

a) Vinculo Matrimonial

b) Hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad

c) Hasta el Segundo Grado de

Consanguinidad

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el articulo 441 y 448 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de la libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa
declaracin, violando el principio de veracidad, as como aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

...
FIRMA DEL DECLARANTE
GFRADO DE PARENTESCO POR LINEAS DE CONSAGUINIDAD Y AFINIDAD

HIJO DEL CONYUGE

YERNO/NUER
1 Grado PADRES HIJO (A) SUEGRO (A) QUE NO ES HIJO (A)
A
TRABAJADOR
NIETO DEL HIJO
DEL CONYUGUE
2 Grado NIETO (A) HERMANO (A) ABUELO (A) CUADO (A) QUE
NO ES HIJO (A) DEL
TRABAJADOR
BISNIETO (A)
3 Grado TIO (A) SOBRINO (A)
BISUBUELO (A)
TIO (A) ABUELO
TATARANIETO (A) PRIMO (A) HERMANO (A)
4 Grado
TATARABUELO (A) (A) SOBRINO
NIETO