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MLP0802 AP-006362-ES

EDIMSA Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas


Gua Prctica Ilustrada

Tratamiento de Heridas
Gua Prctica Ilustrada
Tratamiento de Heridas

AUTORES

Lus Arantn Areosa


Paz Beaskoetxea Gmez
Mariano Bermejo Martnez
Ral Capillas Prez
Silvia Cerame Prez
Francisco Garca Collado
Jos Miguel Gmez Coiduras
Esperanza Manzanero Lpez
Federico Palomar Llatas
M Jess Salvador Morn
Teresa Segovia Gmez
Alexander Zubiaur Barrenengoa

EDIMSA
2008 XXXXX
ISBN: XXX-XX-XX-XXXXX-X

Editado por: EDIMSA. Editores Mdicos, s. A.


Alsasua, 16. 28023 MADRID.
Depsito legal: M-xxxx-2008

/TM son marcas de ConvaTec Inc.

Esta obra se presenta como un servicio a los profesionales sanitarios. El contenido de la misma refleja
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir nece-
sariamente con los de ConvaTec. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o
dispensacin de productos sanitarios pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica
aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Reservados todos los derechos.


Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por cualquier medio, electrnico
o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informacin sin el permiso por escrito
de los titulares del Copyright.
Sumario

ndice de Autores 4

ndice de Colaboradores 5

Prlogo: J. Javier Soldevilla Agreda. Director GNEAUPP 6

Prlogo: Juan Antonio Ferreiro. Director General ConvaTec 7

Captulo 1: lceras por presin 9

Captulo 2: lceras de extremidad inferior


lceras vasculares: lceras arteriales 17
lceras vasculares: lceras venosas 23
lceras pie diabtico 31

Captulo 3: Quemaduras 41

Captulo 4: Heridas quirrgicas 53

Captulo 5: Lesiones oncolgicas 61

Captulo 6: Lesiones cutaneas en pediatra 73

Captulo 7: Heridas e infeccin 83

Captulo 8: La gestin del exudado en las heridas 95

Captulo 9: La calidad de vida en el paciente con heridas 107

3
ndice de autores

Lus Arantn Areosa


Experto en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).
Enfermero. Supervisor de Calidad. rea Sanitaria de Ferrol. A Corua. rgano directivo de ANEDIDIC
(Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea).

Paz Beaskoetxea Gmez


Enfermera. Centro de Salud Iurreta. Vizcaya.

Mariano Bermejo Martnez


Enfermero. Supervisor de Enfermera. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Miembro del Comit Consultivo del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin).
Experto en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el GNEAUPP.

Ral Capillas Prez


Enfermero. Adjunto de Enfermera A.B.S. Sant Josep (Hospitalet de Llobregat).

Silvia Cerame Prez


Enfermera. Hogar de la 3 edad Xunta de Galicia. La Corua.

Francisco Garca Collado


Enfermero. Servicio de Ciruga. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla.

Jos Miguel Gmez Coiduras


Enfermero. Centro Salud Trinidad-Jess Cautivo. Distrito Sanitario Mlaga. Miembro Comit Cientfico ANEDIDIC.

Esperanza Manzanero Lpez


Enfermera. Directora del Centro Sociosanitario Medinaceli. Villanueva del Pardillo, Madrid.
Coordinadora Asistencial del Grupo Medinaceli.

Federico Palomar Llatas


Enfermero. Coordinador Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas.
Consorcio Hospital General Universitario Valencia. Presidente de ANEDIDIC

M Jess Salvador Morn


Enfermera de Atencin Primaria. Centro de Salud Valle de la Oliva. Majadahonda, Madrid.
Experta en el cuidado de las lceras por Presion y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presion y Heridas Crnicas (GNEAUPP)

Teresa Segovia Gmez


Enfermera. Coordinadora de la Unidad de lceras por presin y Heridas crnicas. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Miembro del Comit Director del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin).
Experta en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).

Alexander Zubiaur Barrenengoa


Enfermero. D.U.E. del C. S. Algorta. Getxo-Bizkaia. Miembro de la Comisin de Formacin Continuada
de la Comarca Uribe - Osakidetza.

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ndice de colaboradores en casos clnicos

Beatriz Blasco Prez


Enfermera. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Begoa Fornes Pujalte


Enfermera: Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas.
Consorcio Hospital General Universitario Valencia.

Vctor Lucha Fernndez


Enfermero. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Vernica Muoz Maez


Enfermera. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Ricardo Rodrguez Lucas


Enfermero Centro Salud Guillem de Castro de Valencia.

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Prlogo

Gran satisfaccin y honor supone poder acompaar a este destacado elenco de compaeros,
muchos amigos y seguro todos expertos en el mbito del cuidado de las heridas, en la presentacin
de esta nueva obra que viene a sumarse a una nutrida produccin en los ltimos aos, testimonio
de rigurosas investigaciones y de una experiencia acumulada que desean los autores compartir.
Conceptos claros, directrices e indicaciones actualizadas, se funden en sus pginas con tablas
ilustrativas y especialmente con un arsenal de imgenes que conducen seguro sobresalientemente
a los lectores de estas pginas, resaltando finalmente la rbrica de cada captulo por la inclusin
de casos clnicos de un alto valor didctico en una obra como la presente.
El foco de atencin de esta Gua se centra especialmente en las diferentes heridas crnicas,
con una parada en la revisin de algunos aspectos determinantes en el abordaje de las heridas
quirrgicas, por sus especificidades, en las lesiones de mayor incidencia en la poblacin peditrica
y por su relevancia, en la ecuacin infeccin y heridas y el manejo del exudado como partes esen-
ciales del moderno proceder terapetico.
Aplaudo de manera muy especial la inclusin al final de la obra de un captulo que alude con
fuerza y exclusividad (habitualmente tratada de forma conjunta con otras consecuencias) a la
afectacin de la calidad de vida de los pacientes con heridas, un espacio subestimado sobre el que
poco se ha trabajado hasta la fecha. Las repercusiones de cada tipo de lesin, los sistemas de
evaluacin y las propuestas de abordaje del paciente en toda su globalidad son sus principales
contenidos.
En nombre de toda nuestra comunidad cientfica damos la bienvenida a esta muy visual y prctica
Gua de Tratamiento de Heridas.

J. Javier Soldevilla Agreda


Director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en lceras por Presin (GNEAUPP)

6
Prlogo

Cuando hace ya algunos meses se nos propuso colaborar en la edicin de esta Gua Prctica
Ilustrada: Tratamiento de Heridas, desde ConvaTec no pudimos sino apoyar de manera entusiasta
esta iniciativa.
Tanto el tema a tratar como los autores propuestos nos ofrecan una garanta ms all de cualquier
duda, la obra sera un xito total. Adems, se encontr una frmula editorial que permite apoyar
visualmente los conocimientos y experiencias de dichos autores, podemos afirmar que tenemos
una obra singular que ser, a buen seguro, referencia y libro de cabecera para muchos profe-
sionales sanitarios que bien se inicien o bien quieran profundizar en este apasionante mundo de
tratar a los pacientes que no a las heridas.
Porque en definitiva de eso trata esta gua, de la mejor manera de tratar a los pacientes que sufren
una lesin ya sean de la tercera edad o peditricos, con lesiones crnicas o agudas.
Respecto a sto no puedo sino resear la especial atencin que han prestado los autores al concepto
de calidad de vida de los pacientes, que ha sido tratado de una forma simple y a la vez detallada
en uno de los captulos de la gua.
Mis ms sinceras felicitaciones y profundo agradecimiento a todos los autores por la labor
desarrollada hasta que esta gua ha podido ver la luz.

Juan Antonio Ferreiro


Director General ConvaTec

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Captulo 1

lceras por presin


Esperanza Manzanero Lpez, M Jess Salvador Morn

Introduccin En cuanto a la prevalencia media (PM) en


Hospitales fue de 8,91% + /- 12,20%, en AP
La dimensin y el impacto que producen
9,11% +/- 10,9% y en Centros Sociosanitarios
las lceras por presin (UPP) hace que stas
10,9% +/- 1,9%.
sean consideradas un problema de salud,
social y econmico, adems de un generador de Las localizaciones ms frecuentes de las UPP
deterioro de la calidad de vida del paciente. se dieron en sacro y talones, en cualquiera de
A enfermera es a quien le corresponde tomar los niveles asistenciales referidos. En relacin al
la iniciativa, como mxima responsable de los estadiaje, las lesiones de Estadio I fueron el
cuidados en el abordaje integral de las UPP, 23,2%, Estadio II el 37,5%, Estadio III el 27%
tanto en la prevencin como en el tratamiento de y Estadio IV el 11,8% (Figuras 1 y 2).
las mismas, desde un punto de vista asistencial,
docente, gestor y generador de conocimiento. Etiologa
Segn el 2 Estudio Nacional de Prevalencia Las UPP son las lesiones que se producen en la
de UPP, realizado en Espaa durante 2005, piel y tejidos subyacentes, provocadas por la
por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesora- presin de una superficie dura sobre los tejidos
miento en lceras por Presin y Heridas Crnicas o por friccin o deslizamiento (cizalla) de una
(GNEAUPP), la ubicacin de los pacientes con parte del cuerpo. sto desemboca en un colapso
UPP dio como resultado que un 39% se encon- circulatorio que produce una isquemia tisular.
traban en Hospitales, 27% en Atencin Primaria Afectan fundamentalmente a personas mayores
(AP) y un 34% en Centros Sociosanitarios. dependientes.

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Figura 1. Clasificacin de las lceras por presin

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Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Figura 2. Clasificacin de las lceras por presin

Factores de riesgo Medidas locales:


Los principales factores de riesgo son : -Cambios posturales: evitar el apoyo de zonas
Inmovilidad: sedestacin o encamamiento de riesgo o con lesiones activas. Establecer
prolongado, como consecuencia de problemas un programa de rotacin en funcin de las
motores y/o neurolgicos. necesidades individuales y de la puntuacin
Deterioro de la piel: sequedad o exceso en la escala de riesgo. Los cambios postu-
de humedad, friccin, heces ... rales se deberan realizar entre 1 y 5 horas.
(Ver anexo 3).
Malnutricin y deficiente hidratacin:
producen debilidad general y deterioro -Higiene: realizar la higiene cutnea con jabones
cutneo. de pH neutro, no utilizar irritantes cutneos
Enfermedades circulatorias y respira- (colonias y alcoholes) ni realizar masajes enr-
torias: mala perfusin tisular. gicos en prominencias seas.
Enfermedades neurolgicas: deterioro -Control de la humedad: evitar el exceso de
cognitivo y lesiones medulares, que producen humedad y los agentes agresivos (orina, heces,
alteracin de la sensibilidad e inmovilismo. sudor) que debilitan la piel. Utilizacin
de cremas barrera con base de xido de zinc.
Prevencin
-cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO):
Escalas de valoracin de riesgo de UPP aplicar de dos a tres veces al da en zonas
(EVRUPP): hay que utilizarlas siempre que
de riesgo o con lesiones de Estadio I.
se detecte cualquier factor de riesgo (antes
mencionado) y peridicamente, se aplicarn -Apsitos: hidrocoloides extrafinos y espumas,
en funcin de los protocolos establecidos en que permitan la inspeccin de la zona y el alivio
el lugar de atencin y cuando se detecten de la presin y la friccin.
cambios en el estado de salud que afecten al
riesgo de padecer UPP. Actualmente, dos -Manejo de la presin: utilizacin de super-
de las escalas validadas ms utilizadas son ficies especiales para el manejo de la presin
la de Bradem y la EMINA (ver anexos 1 y 2). (SEMP).

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Captulo 1 lceras por presin

Superficies estticas: cojines y colchones de fi- -Estadio II: En funcin de la extensin, profun-
bras especiales, fibras siliconizadas, espuma vis- didad, exudado y presencia de restos epite-
colstica, espuma de alta densidad, sistemas liales se utilizarn hidrocoloides, apsitos de
estticos de aire, sistemas estticos de gel, hidrofibra, apsitos de espuma o alginatos.
apsitos de espuma. -Estadio III y IV : Es prioritario el desbridamiento
Superficies dinmicas: cojines y colchones de cortante, enzimtico y/o autoltico (pueden
aire alternante de celdas pequeas, medianas y combinarse) del tejido necrtico. En funcin de
grandes. la evidencia de colonizacin crtica o infeccin
y/o el nivel de exudado se llevar a cabo el
Existen multitud de SEMP en el mercado abordaje teraputico indicado en los captulos
que puede satisfacer las necesidades de cada 7 y 8 respectivamente.
individuo con una relacin coste-efectividad
altamente positiva. Hay que potenciar la La batera de productos con los que contamos es
utilizacin de las mismas en cualquier mbito amplia y la eficacia de los mismos va a depender
de la atencin. en gran medida del uso adecuado que hagamos
de ellos, y de su idoneidad para las dimensiones
Medidas generales: de la lesin, exudado, signos de colonizacin o
-Control de patologas de base: cardiacas, infeccin, y del estado de la piel perilesional,
respiratorias y endocrinas (diabetes). entre otros factores.

-Abordaje nutricional: realizar una valoracin Los productos a utilizar dependiendo del objetivo
nutricional, por ejemplo, el Mini Nutritional de tratamiento son:
Assesment (MNA) (anexo 4). Establecer una Desbridar Colagenasa e hidrogeles.
Controlar el exudado Hidrofibra de hidro-
dieta acorde con las necesidades individuales
calrico-protecas e hdricas. Tener en cuenta
coloide, alginatos y/o apsitos de espuma.
la necesidad de la utilizacin de suplementos
nutricionales. Reducir la carga bacteriana Apsitos
con plata.
Tratamiento Promover la granulacin Hidrocoloides,
La primera medida es el alivio inmediato e hidrofibra de hidrocoloide.
indefinido de la presin en la zona de la lesin Proteger tejidos frgiles Hidrocoloides
y comenzar a aplicar la SEMP ms adecuada, extrafinos y apsitos de espuma.
as como valorar y poner en prctica los
cuidados locales y generales necesarios. Conclusiones
Tambin se hace imprescindible un diagnstico Es necesaria la deteccin precoz de los
preciso y el registro de las caractersticas de factores de riesgo y llevar a cabo las medidas
la UPP en cuanto a estadio, dimensiones, preventivas adecuadas de forma inmediata:
profundidad, exudado, signos de infeccin,
El xito de enfermera no solamente es curar
presencia de tejido necrtico y estado de
sino tambin prevenir.
la piel perilesional.
Enfermera debe de realizar un abordaje terapu-
Abordaje Local: tico integral, no solamente local, si no las posi-
-Estadio I: Aplicacin tpica de hidrocoloides bilidades de xito se reducirn notablemente:
extrafinos, AGHO, apsitos de espuma. No son solamente lceras, sino pacientes.

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Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Es necesario el conocimiento preciso sobre las


3. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verd Soriano J,
caractersticas y utilizacin de los productos Martnez Cuervo F, Lpez Casanova P, Rueda Lpez J,
existentes en el mercado para el abordaje Mayan Santos JM. 2 Estudio Nacional de Prevaleca
de Ulceras por Presin en Espaa, 2005. Epidemiologa
local de las curas: y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
No existen malos productos, sino un uso Gerokomos 2006. 17(3):154-172.
incorrecto de los mismos. 4. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP)
La evidencia y la actualizacin en el conoci- Documento Tcnico n 2. Directrices Generales Sobre
Prevencin de las Ulceras por Presin. Logroo 2003.
miento son herramientas necesarias y bsicas
para el desempeo profesional enfermero: 5. Rodrguez Torres M; Garca Fernndez FP; Plaza
Jurado F et al.Validacin de la Escala EMINA. Gerokomos
Actualzate, olvida el AMIME (a m me 2005; 16(3): 174-82.
va bien...). 6. Montalvo Cabrerizo M, (Coordinador de Autores).
Gua de Practica Clnica para la Prevencin y el Trata-
miento de las Ulceras por Presin. Servicio Andaluz
de Salud. Conserjera de Salud. Junta de Andaluca.
Sevilla 2007.
BIBLIOGRAFIA
7. Baena Panadero, M; Tomas Vidal, AM; Prevencin
1. Soldevilla Agreda JJ; Torra i Bou JE (eds). Atencin y tratamiento de ulceras por presin en el Servicio
integral de las heridas crnicas. 1 Edicin. SPA. de Salud de las Illes Balears. Conselleria de Salut i
Madrid 2004. Consumo. Server de Salut. Govern de les Illes Balears.
Palma de Mallorca 2007.
2. Servicio Andaluz de Salud. Conserjera de Salud.
Gua de practica clnica para la prevencin y el trata- 8. Mdulos I, II, III, IV y V del Programa de Formacin
miento de las ulceras por presin. 2007. Integral en lesiones cutneas de Convatec.2004-2008.

ANEXOS
ANEXO I - ESCALA DE BRADEN-BREGSTROM
Se utilizar en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13-14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

Percepcin Exposicin a Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de


sensorial la humedad lesiones cutneas
1 Completamente Constantemente Encamado Completamente Muy pobre Problema
limitada hmeda inmvil
2 Muy limitada Hmeda con En silla Muy limitada Probablemente Problema potencial
frecuencia inadecuada
3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada No existe problema
limitada hmeda ocasionalmente limitada aparente
4 Sin limitaciones Raramente Deambula Sin limitaciones Excelente
hmeda frecuentemente

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Captulo 1 lceras por presin

ANEXO II - ESCALA EMINA

Estado mental Movilidad Humedad R/C Nutricin Actividad


Incontinencia
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
1 Desorientado o Ligeramente Urinaria o fecal Ocasionalmente Deambula
aptico o pasivo limitada ocasional incompleta con ayuda
2 Letrgico o Limitacin Urinaria o fecal Incompleta Siempre
hipercintico importante habitual precisa ayuda
3 Comatoso Inmvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula

Sin riesgo 0; Riesgo bajo 1-3; Riesgo medio 4-7; Riesgo elevado 8-15

ANEXO III - ESQUEMA CAMBIOS POSTURALES

Decbito lateral

Decbito supino

Sedestacin

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Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

ANEXO IV - MINI NUTRICIONAL ASSESMENT (MNA)

A. Ha perdido apetito? Ha comido menos por falta J. Cuntas comidas completas toma al da
de apetito, problemas digestivos, dificultades de (equivalentes a dos platos y postre)?
masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0=1 comida
0=anorexia grave 1=2 comidas
1=anorexia moderada 2=3 comidas
2=sin anorexia
K. Consume el paciente productos lcteos al menos
B. Prdida reciente de peso (<3 meses) una vez al da?Huevos o legumbres una o dos veces
0=prdida de peso>3 kg a la semana?Carne, pescado o aves diariamente?
1=no lo sabe 0=0 1 ses
2=prdida de peso entre 1 y 3 kg 0,5=2 ses
3=no ha habido prdida de peso 1=3 ses

C. Movilidad L. Consume frutas o verduras al menos dos veces


0=de la cama al silln al da?
1=autonoma en el interior 0=no
2=sale del domicilio 1=s

D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma
de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? al da (agua, zumo, caf, t, leche, vino, etc.)?
0=s 0=menos de 3 vasos
2=no 0,5=de 3 a 5 vasos
1=ms de 5 vasos
E. Problemas neuropsicolgicos
0=demencia o depresin grave N. Forma de alimentarse
1=demencia o depresin moderada 0=necesita ayuda
2=sin problemas psicolgicos 1=se alimenta solo con dificultad
2=se alimenta solo sin dificultad
F. ndice de masa corporal (IMC=peso/talla2 en kg/m2)
0=IMC<19 O. Considera el paciente que est bien nutrido?
1=19IMC<21 0=malnutricin grave
2=21IMC<23 1=malnutricin moderada o no lo sabe
3=IMC23 2=sin problemas de nuricin

EVALUACIN DEL CRIBADO (mximo 14 puntos) P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud,
12 puntos: normal, no es necesario continuar la evaluacin. en comparacin con las personas de su edad?
11 puntos: posible malnutricin, continuar la evaluacin. 0=peor
0,5=no lo sabe
G. El paciente vive independiente en su domicilio? 1=igual
0=no 2=mejor
1=s
Q. Circunferencia branquial (CB en centmetros)
H. Toma ms de 3 mediaciones al da? 0=<21
0=s 0,5=21-22
1=no 1=>22

I. lceras o lesiones cutneas? R. Circunferencia de la pantorrilla


0=s (CP en centmetros)
1=no 0=<31
1=31

EVALUACIN GLOBAL (mximo 30 puntos)


de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin
<17 puntos: malnutricin

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Captulo 1 lceras por presin

CASOS
En ambos casos el tratamiento fue con: Colagenasa + apsito Varihesive Hidrogel, para desbridar
y como apsito secundario espuma de poliuretano, y en la fase de granulacin - epitelizacin apsitos
Varihesive Gel Control y Varihesive Extra Fino.

CASO I: lcera por presin en sacro


M Jesus Salvador Morn

Mujer 85 aos Tratamiento:


- Apsito AQUACEL Ag
Dx Enfermedad Alzheimer (Estadio II)
- Espuma de poliuretano
UPP en Sacro estadio IV - Apsito Varihesive Gel control (Figura III)
Desbridada, exudativa - Apsito Varihesive Extra fino (Figura IV)
El tratamiento fue efectivo, llegando a la
cicatrizacin total de la herida.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

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Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II
M Jesus Salvador Morn

Mujer de 87 aos Diagnstico de enfermera


Deterioro cognitivo, HTA, DM tipo II Deterioro de la integridad cutnea
UPP sacro Dficit de autocuidado
Actividad cama/silln El tratamiento fue efectivo, llegando a la
Incontinencia cicatrizacin total de la herida.

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Captulo 2: lceras de extremidad inferior

lceras vasculares: lceras arteriales


Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa

Definicin Etiopatogenia. Factores de riesgo


lceras provocadas como consecuencia de un Tabaco: principal factor de riesgo de claudicacin
dficit de aporte sanguneo en la extremidad intermitente secundaria a arteriopata oclusiva
afectada, secundario a una arteriopata general- perifrica.
mente crnica. Tambin se las conoce como
"isqumicas". Otros factores de riesgo: hipertensin arterial,
Diabetes Mellitus, hiperfibrinogenemia,
Presentan de forma general las siguientes carac- dislipemia, alteraciones hemodinmicas
tersticas: dolor intenso, fondo seco, coloracin y factores genticos.
gris, negruzca o amarillenta, ausencia de tejido
de granulacin, bordes definidos, profundidad, La asociacin de dos o ms de estos factores
piel circundante sin pelo y atrofiada. incrementa el riesgo de padecer una lcera
arterial. La isquemia crtica es secundaria a dos
Epidemiologa tipos de etiologa: la arteriosclerosis 98% y
El documento TransAtlantic Inter.-Society la tromboangeitis 2%. Ambas presentan un
Consensus (TASC) sobre isquemia de la extre- patrn inicial inflamatorio que afecta al endotelio
midad inferior, publicado en el ao 2000, admite y a parte de la capa media muscular de las
la dificultad de establecer datos de su incidencia arterias, aunque presentan claros elementos
de contrastada fiabilidad, fundamentalmente de diferenciacin, como pueden ser el patrn
por el nmero de personas con lesiones arteriales anatomopatolgico, edad de inicio, morfologa
que cursan de forma asintomtica. y evolucin clnica.

En el ltimo estudio epidemiolgico sobre La arteriosclerosis es una enfermedad crnica


lceras de pierna desarrollado por el GNEAUPP, que afecta a las arterias y en cuyo origen cabe
se estima que el 7,2% de las lesiones localizadas sealar una serie de factores de riesgo, causantes
en miembros inferiores (MMII) son de etiologa de las lesiones.
arterial.
La tromboangeitis obliterante o enfermedad de
Las tasas de incidencia y prevalencia de la Buerger tiene una base o predisposicin gentica,
arteriosclerosis de la extremidad guardan el consumo de tabaco es la causa desencade-
relacin con la edad, oscilando su incidencia del nante de la sintomatologa. Se produce una
2 personas y ao entre los 35 y 39 aos, oclusin de las arterias de pequeo y mediano
al 7 personas y ao entre los 65 y 70 aos. calibre en miembros inferiores y superiores.

17
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Causas Problema Patologa Etiologa


de Salud
Externas Primarias Traumatismos
Internas Secundarias Quemaduras
Enfermedades Obstruccin arterial aguda Embolia
vasculares (valvulopatas izquierdas,
endocarditis)

Trombosis
Vasculitis, prtesis valvular

Traumatismos arteriales
Compresiones extrnsecas
(fracturas, tumores)
Arterioespasmo medicamentoso

Obstruccin arterial crnica Arteriosclerosis (90-95%)


(Enfermerdad de Mncheberg,
aterosclerosis, arterioesclerosis)

Enfermedades arteriales inflamatorias Tromboangetis obliterante


(Enfermedad de Buerguer)
Panarteritis nodosa

Enfermedades vasoespsticas
Aneurismas y shunts arteriovenosos
Problemas Angiopata diabtica
metablicos
Problemas Isquemia hipertensiva
Hipertensivos

Tabla 1. Clasificacin de las lceras arteriales

Diagnstico En la exploracin fsica, la palpacin de pulsos


es una maniobra exploratoria simple y de
El diagnstico de la lcera arterial debe identi- elevada especificidad. Se deben palpar los
ficar el correcto funcionamiento del rbol pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio.
arterial, integridad, autonoma, presencia de Los pulsos se deben clasificar siempre como
alteraciones patolgicas y sus mecanismos fisio- ausentes, disminuidos o normales.
patolgicos.
El anlisis eco-doppler se basa en un sistema de
Se realizar anamnesis al paciente sobre: ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo
antecedentes familiares, personales, enfermedad arterial o venoso de los diferentes sectores vascu-
actual y patologas crnicas asociadas a altera- lares, mediante el registro de la onda del pulso
ciones vasculares. y la determinacin de la presin de la misma.

18
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

Localizacin Generalmente en zona distal: zona plantar, espacios interdigitales


y borde externo, taln y dedos. Tambin puede localizarse en
zonas cercanas a la articulacin de la rodilla, sobre todo en cara
lateral externa

Tamao Habitualmente pequeas, reducidas y su crecimiento suele ser


previo en extensin que en profundidad

Forma Redondeada

Profundidad Con frecuencia es superficial y en ocasiones profunda

Bordes Lisos, regulares y con frecuencia hipermicos

Piel perilesional Plida, sin vello, brillante, delgada

Dolor Presente, intenso y continuo siendo un sntoma clnico de primera


magnitud para el diagnstico diferencial con lceras de otras
etiologas

Fondo Plido, esfacelado necrtico y fibroso

Exudado Seco/ no exudativo

Etiologa Isquemia

Infeccin S

Edema No

ndice tobillo-brazo (ITB) Disminuido

Alteraciones seas No

Posicin en decbito Empeora los sntomas

Pulsos distales Ausentes o disminuidos

Tabla 2. Valoracin de la lesin

El eco-doppler nos servir como diagnstico y


Relacin T/B Alteracin seguimiento de los pacientes con patologa
arterial.
< 05 Enfermedad vascular grave
Una simple medida de ITB<0,8 explica la
presencia de enfermedad arterial oclusiva
> 05 y < 08 Enfermedad vascular moderada
perifrica (PAOD) con alta probabilidad.

< 09 Sospecha de enfermedad vascular Siempre habr que tener presente las contra-
indicaciones de dicha tcnica, como son: flebitis,
> 09 y < 13 Rango aceptable trombosis venosa superficial o profunda,
linfangitis o cualquier dispositivo rgido u
Tabla 3. ndice tobillo/brazo (ndice Yao) ortsico en las extremidades (rtesis, yesos, etc.).

19
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tratamiento 1. lcera necrtica seca no infectada


En el tratamiento de las lceras arteriales, Limpiar la lcera con agua, jabn y suero
principalmente se actuar sobre su etiologa, salino de la misma forma antes indicada.
y secundariamente sobre la lesin. Facilitar el
aporte sanguneo a la herida es primordial. Si el miembro va a ser revascularizado no
El tratamiento local estar basado en proporcionar intentar ninguna medida agresiva contra la
un ambiente adecuado para promover el creci- lcera, no se conseguir ms que la formacin
miento del tejido, protegiendo la herida. de una nueva costra.

Tratamiento local Mientras se produce la revascularizacin


mantener la lcera en un ambiente seco,
El tratamiento de una lcera arterial es, dando pinceladas con antispticos locales,
con frecuencia, prolongado, y en muchos povidona yodada, clorhexidina... pero no
casos resulta difcil apreciar su evolucin. dejar nunca las gasas empapadas en estos
La eleccin del tratamiento debe reali- productos, ya que se quedan rgidas, lo que
zarse en base a una serie de criterios, como provoca mayor dolor en el enfermo. Se pueden
pueden ser: estado general del individuo, utilizar los antispticos en forma de geles
etiologa, aspecto de la lesin (exudado, olor, (povidona yodada en presentacin de gel) que
esfacelos, estado de los bordes, fondo y no provocan tanta sequedad ni rigidez.
profundidad, etc.).
Despus de la revascularizacin utilizar
Se tendrn siempre en cuenta causas o factores apsitos que favorezcan la curacin en
que influyen, as como la piel perilesional. ambiente hmedo.

Recomendaciones para la limpieza 2. lcera necrtica seca infectada


de las lceras Realizar limpieza de la lcera y mantenimiento
Limpiar las heridas al principio del tratamiento de cura seca.
y en cada cambio de apsito.
Ante la sospecha de infeccin se realizar un
Utilizar la mnima fuerza mecnica a una cultivo, no slo con la torunda, sino tomando
presin suficiente que no cause trauma en muestra del tejido. Con cultivo positivo
el lecho de la herida pero facilite el arrastre (ms de 100.000 colonias) consultar con el
mecnico de los restos necrticos y del facultativo para pauta de antibioterapia
exudado. sistmica.

No limpiar las heridas con productos limpia- Tpicamente, se pueden usar apsitos de plata,
dores o agentes antispticos, como por ejemplo: hidrofibras con plata, e incluso determinados
Povidona yodada, yodoformos, soluciones tipos de geles. Los apsitos hidrocoloides estn
de hipoclorito sdico, agua oxigenada y contraindicados.
cido actico.
No est demostrado que el uso de antibac-
Utilizar agua y jabn para limpiar las heridas terianos tpicos disminuyan el nivel de la
y aclarar con suero salino, secando con gasa carga bacteriana en la herida, por el contrario,
estril. resultan txicos para las clulas de las heridas.

20
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

3. lcera abierta no infectada Asegurarse que el paciente reciba analgesia


adecuada.
Limpieza de la lcera y favorecer la cicatrizacin
con apsitos basados en la cura hmeda. Proporcionar informacin acerca del dolor,
causas del dolor, el tiempo de duracin y cmo
Para estimular la cicatrizacin, una vez est disminuir o eliminar los factores que precipiten
la herida limpia se mantendr en medio o aumenten la experiencia del dolor (miedo,
hmedo para favorecer la migracin celular, fatiga, monotona o falta de conocimientos).
evitando lesionar el lecho recin formado
(tanto al retirar el apsito anterior como Criterios de derivacin
al realizar una limpieza demasiado agre- Los pacientes que presenten signos o sntomas
siva) y protegindolo de posibles agentes de arteriopatia perifrica sern derivados al
infecciosos. especialista.
En cualquier lcera arterial se proteger la Pacientes con clnica de patologa arterial que
piel periulceral. Se evitarn en la medida de lo presenten un ITB<0,8.
posible los apsitos con adhesivos.
Claudicacin intermitente.
Manejo del dolor Pacientes con lceras grado II escala de Wagner.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor,
Pacientes con necrosis distales.
incluyendo localizacin, caractersticas, duracin,
frecuencia, intensidad, severidad y factores Pacientes con lceras con dolor no controlado
desencadenantes. con medicacin ambulatoria.

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litis de las grandes hipertensas. Actas del Instituto
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21
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO I: lcera arterial esclertica en dedo del pie


Silvia Cerame Prez

La calidad de vida del paciente es un punto y vendaje de contencin, posteriormente


importante a tener en cuenta en el abordaje realizamos desbridamiento cortante en consulta
de las heridas, ya que por su patologa arterial para retirar restos de placa necrtica, realizn-
a este paciente se le dio como nica opcin dose nuevo cultivo del lecho de la lesin donde
la amputacin, no slo del dedo sino de aparece infeccin por Serratia . Una vez se
la pierna. consigue el desbridamiento total se contina
poniendo Varihesive Hidrogel en la zona
Paciente de 61 aos que acude con sntomas de esfacelos y apsito AQUACEL Ag en toda
importantes de depresin por tener que enfren- la lesin. A partir de los primeros 7 das el
tarse a la amputacin, adems del dolor, paciente refiere que las curas no son tan
exudado,y sin poder apoyar el pie en el suelo. dolorosas y adems no es necesario realizarlas
La lesin es causada tras extraccin de la ua diariamente.
por absceso de pus y tratamiento previo con
povidona yodada, cremas antibiticas y una Despus de 1 mes de curas, el paciente ya
larga lista de distintas cremas. puede seguir con sus actividades habituales.

Se comienza tratamiento con Varihesive Hidrogel El tiempo de cicatrizacin ha sido de 4 meses,


por presentar una placa necrtica endurecida se aplica el apsito Varihesive Extra Fino para
sin exudado y apsito AQUACEL Ag, gasas, proteger tejido neoformado.

22
Captulo 2: lceras de extremidad inferior

lceras vasculares: lceras venosas


Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa

Definicin El exceso de exudado provoca incompetencia


del sistema linftico, lo que a su vez origina la
Se pueden definir como lesiones con prdida de
presencia de uno de los signos ms habituales
sustancia que asientan sobre una piel daada
de las lesiones vasculares, como es el edema.
por una dermatitis secundaria a hipertensin
Esta situacin de aumento de volumen de la
venosa, la cual constituye la complicacin prin-
extremidad provoca una alteracin del tejido
cipal de la insuficiencia venosa crnica (IVC).
celular subcutneo, que se endurece paulati-
Tambin se las conoce como lceras por stasis.
namente, aprecindose a nivel cutneo un
cambio en la pigmentacin. El color de la piel
Epidemiologa de las lceras venosas
circundante cambia hacia un tono ocre
Las lceras venosas constituyen entre el 80 y el (dermatitis ocre) por acmulo de depsitos
90% de las lceras de extremidades (White, 1987). de hemosiderina.
Entre un 4 y un 40% de la poblacin padece
insuficiencia venosa, afectacin que puede A travs de los estudios epidemiolgicos se
degenerar en una lcera de tipo venoso. han podido establecer una serie de factores
que predisponen o favorecen la aparicin de
La prevalencia de lceras activas oscila entre patologa venosa y lceras venosas. Entre ellos
el 0,15-0,63% de la poblacin general. destacamos:
La prevalencia aumenta con la edad, llegando
a alcanzar el 0,83% en mayores de 80 aos. La edad: la mayora de los autores coinciden
en que a partir de la tercera dcada se observa
En cuanto a la duracin de las lceras, algunos
un aumento proporcional a la edad.
autores como Callam refieren cifras de un 50%
de lceras abiertas hasta nueve meses, un 20%
hasta dos aos y un 8% hasta 5 aos. El sexo: los estudios muestran predominio del
sexo femenino, que llega a ser de 7 a 1.
Fisiopatologa de las lceras venosas
Las lceras venosas son consecuencia de La actividad: el factor postural y la movilidad
una insuficiencia venosa crnica. La ausencia influyen sobre la presencia de varices.
de una circulacin venosa adecuada en las
extremidades inferiores origina un acmulo de La obesidad: es un factor muy importante, que
sangre o estasis venoso, con un aumento impor- en muchas ocasiones conlleva el linfedema
tante de la presin en las zonas de acumulacin. como un elemento asociado.

23
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Los factores hereditarios: la existencia de Presentar bordes irregulares.


un factor familiar casi no deja lugar a dudas.
Est considerado como una insuficiencia Los pacientes refieren molestias al ortoestatismo.
venosa primaria asociada a una debilidad del 3. lceras estsicas
tejido conectivo.
Se trata de lceras debidas al fallo de la bomba
En la prctica podemos referirnos a diferentes muscular venosa de la pantorrilla. Esta bomba
tipos de lceras venosas segn la causa de la muscular facilita la circulacin de retorno al
insuficiencia venosa: exprimir los vasos sanguneos. Engloban todas
aquellas patologas que provocan retencin
1. lceras varicosas
hdrica, dando como resultado inflamacin de las
Producidas por insuficiencia valvular de las venas, extremidades inferiores (pueden ser de origen
presencia de varices en la extremidad afectada. cardaco, heptico, nefrtico, por sedentarismo...).
Se suelen localizar en la zona maleolar interna,
Las lceras estsicas se suelen localizar en la
sobre trayecto varicoso (dorso del pie) y sobre la
denominada rea de Gaitier (zona de polaina)
vena perforante. Se caracterizan por:
y pueden ser bilaterales.
Presentar lesiones drmicas debidas a la Se caracterizan por:
flebostasis (atrofia blanca o hiperpigmenta-
cin ocre...). Presentarse en extremidades con edema,
a veces sin problemas vasculares perifricos.
Tratarse de lesiones superficiales.
Trastornos cutneos como atrofia, hiperpig-
Ser redondeadas con fondo hipermico. mentacin ocre, celulitis indurada, etc.

Ser superficiales, mltiples, extensas.


Presentar una elevada capacidad de sobrein-
feccin con eczema periulceroso y prurito. La presencia de gran cantidad de exudado.

Ser unilaterales. Ser poco dolorosas. Los pacientes refieren


molestias al ortoestatismo.
Presentar molestias al ortoestatismo.
Lecho de la herida con granulacin y de
2. lceras postflebticas color rojo.

Generalmente existen antecedentes de trombo- Diagnstico


flebitis y de edema crnico de la extremidad
Deber basarse en exmenes que nos permitan
afectada. Preferentemente, se suelen presentar establecer la existencia de IVC, as como la
en la zona maleolar interna. Se caracterizan por: ausencia de otros factores etiopatognicos,
Presentar trastornos cutneos (atrofia, hiper- como son la isquemia y la arteritis.
pigmentacin ocre, celulitis indurada...). Realizaremos anamnesis y el examen fsico para
La posibilidad de ser extensas y mltiples. el diagnstico, al igual que se har una inspeccin
del paciente en bipedestacin y palpacin de los
Fondo rojizo. trayectos venosos y pulsos arteriales.

24
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

lceras venosas
Localizacin Supramaleolar interna
Tercio inferior de la pierna
Raro que afecte a pies o muslos. No es infrecuente que aparezcan
entre el tobillo y la rodilla, originada por traumatismo

Tamao Desde pequeas a grandes, a veces rodean toda la pierna.


Pueden ser nicas o mltiples (tienden a unirse)
Forma Generalmente redondeadas u ovaladas
Pueden ser irregulares
Profundidad Superficial

Bordes Irregulares y regulares


Suelen estar bien definidos, algo levantados, de color violceo
brillante que al hacer crnicas se vuelven ms plidos y duros

Piel perilesional Pigmentada


Eczematosa
Pueden presentar induracin
Piel frgil

Dolor Moderadamente dolorosa. Pueden ser indoloras y tambin muy


dolorosas cuando estn infectadas
Se alivian en decbito
Fondo Fibrinoide
Granulacin con abundante exudado

Exudado Abundante / sangrante

Etiologa Insuficiencia venosa

Infeccin S

Edema Generalizado

ITB Normal
Tabla 1

Tratamiento 2. Local:
Nuestra misin ser respetar las reacciones
Limpieza de la herida.
biolgicas y potenciarlas con tratamientos locales
y generales. Por lo tanto, debemos actuar sobre Desbridamiento del tejido no viable.
problemas o enfermedades generales y sobre la
lesin, aportando el ambiente y tratamiento Gestin del exudado.
adecuado para lograr su cicatrizacin.
Control de la carga bacteriana.
1. General:
Tratar las patologas asociadas. Proteccin de la piel perilesional.

Fomentar los hbitos saludables. Productos de cura basada en ambiente hmedo.

25
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Vendaje compresivo Multicapas. Constituidos por ms de una capa.


Su finalidad es combinar las propiedades de los
La terapia compresiva Piedra angular de la
vendajes elsticos e inelsticos. La compresin es
lcera venosa, probablemente el tratamiento
sostenida pero reducida en situacin de reposo.
ms antiguo, el ms efectivo y el ms frecuente-
mente utilizado para el control de la insuficiencia 2. Medias elsticas teraputicas:
venosa. Antes de aplicarlo, siempre hay que
Son prendas elsticas de presin controlada y de
descartar que no exista compromiso arterial.
uso especfico en la insuficiencia venosa crnica
La contencin elstica es la clave del trata-
y tratamientos postoperatorios. Su funcin es la
miento de la lcera venosa. Permite com-
de facilitar y mejorar la circulacin sangunea.
pensar los efectos de la hipertensin venosa
y ayuda a la cicatrizacin. Prevencin y cuidados generales
Mecanismo de accin teraputica de compresin: Ensearemos al paciente a que conozca y lleve
a cabo una serie de medidas terapeticas que le
1. Aceleracin flujo venoso. ayudarn a lograr una mejor calidad de vida
2. Efectos hemodinmicos centrales. hasta la curacin de la lesin. Se realizar,
por parte del equipo de enfermera, un plan de
3. Reduccin de los reflujos venosos. cuidados adecuado a las caractersticas indivi-
duales de cada paciente, en los que incluiremos
4. Mejora de la funcin del bombeo venoso. hbitos higinico-posturales que le sern de
gran ayuda para la curacin de la lcera y para
5. Actuacin sobre la circulacin arterial. prevenir la aparicin de nuevas lesiones.
6. Efectos sobre los tejidos y drenaje linftico. Hbitos higinico-posturales
La terapia de compresin no slo tiene efecto Aseo diario.
en el sistema venoso hemodinmico, sino que
tambin acta sobre la microcirculacin. Esta Evitar el calor.
terapia compresiva adopta dos modalidades: Hidratacin de la piel. Una piel hidratada es
1. Vendajes: una piel elstica y ms difcil de lesionar que
una piel seca.
Inelsticos o de poca elasticidad. Actan sobre
el volumen de la extremidad nicamente en fase No usar ropa ajustada que pueda dificultar la
dinmica de contraccin muscular. En reposo circulacin venosa.
su accin de compresin es mnima o nula. Procurar mantener las piernas elevadas siempre
que sea posible. Por la noche, dormir con los
Elsticos. Basan su efecto en la fuerza de
pies de la cama levantados unos 15 cm.
recuperacin de las fibras tanto en situacin
esttica como dinmica. Su mecanismo de Dieta adecuada con reduccin de sal. Mantener
accin puede definirse como de activo. el peso. Evitar el estreimiento.
Los vendajes de alta elasticidad son de ms Prctica diaria de ejercicio fsico moderado
fcil colocacin, tanto para el personal de (adecuado para cada paciente): caminar,
enfermera como para el propio paciente. ir en bicicleta o nadar. El movimiento de las
Se deben retirar por la noche. piernas activa y mejora el retorno venoso.

26
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

BIBLIOGRAFIA 5. Marinel.lo Roura J. lcera de etiologa venosa.


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2004 (pag. 287). Sanitarias-Instituto de Salud Carlos III.

27
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO II: Herida exudativa en lcera vascular venosa


Alexander Zubiaur Barrenengoa

Paciente Se realiza al paciente un doppler de la


Varn de 47 aos de edad, diagnosticado de extremidad para comprobar si existe pulso.
enfermedad vascular venosa en ambas extre-
midades inferiores, asociada a neuropata de Diagnsticos de enfermera
origen traumtico. Deterioro de la integridad cutnea (real).
Cuidados de enfermera:
No existen otros antecedentes clnicos de inters. -Identificar los factores y mecanismos que
originan la lesin cutnea.
La herida
lcera vascular de 8 aos de evolucin. -Realizar la cura de la lesin segn est indi-
Localizada en el tercio inferior de la extremi- cado por su naturaleza y estado.
dad inferior izquierda (EII) con una extensin
de 12 x 7 cm. Probable etiologa venosa. -Educar sobre la forma de curar la lesin y el
Bordes irregulares, gran cantidad de exudado, cuidado que necesita la piel.
fondo hipermico, abundante tejido esfacelar
y dermatitis perilesional. -Ayudar a adoptar medidas preventivas.

Tratamiento previo consistente en Povidona -Detectar la necesidad de recursos materiales


yodada, apsito tradicional y vendaje de crep. y/o sociales.

Objetivos
Mejorar y recuperar la integridad cutnea.

Control del dolor.

Prevenir el riesgo de infeccin.

Tratamiento
Para descartar posible infeccin se toma
muestra para cultivo.

Limpieza exhaustiva de la extremidad con


suero fisiolgico.

En la piel perilesional se aplicaron cidos


grasos hiperoxigenados como medida
preventiva.

28
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

En la herida se aplic un apsito de Tecnologa Evolucin de la lesin


Hydrofiber con plata inica (AQUACEL Ag).
Tras la recepcin del cultivo se constata infec-
Se realiz terapia de compresin, mediante cin por: Morganella morganii y Staphylococcus
un vendaje multicapa, control semanal. aureus, instaurndose antibioterapia oral con
Ciprofloxacino.

A la semana se observa disminucin del


edema asociado a la patologa venosa as
como del tejido esfacelar presente en la
herida.

Tras cuatro semanas de tratamiento, se observa


una importante reduccin en el tamao de
la herida: 8 x 5 cm. Desaparicin de tejido
esfacelar y aumento del tejido de granulacin
en el lecho de la herida. Disminucin de
la profundidad del exudado y del dolor aso-
ciado a la cura.

Despus de diez semanas de tratamiento


contina la evolucin favorable de la lesin.

29
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Reduccin del tamao de la lesin: 5,5 x 3 cm. Los pacientes con lcera vascular venosa
tienen con frecuencia problemas en su piel,
Desaparicin de la dermatitis perilesional. por ello es de suma importancia su valoracin
en busca de posibles alteraciones.
En la 16 semana, la lesin se encuentra en
fase de epitelizacin. El apsito AQUACEL Ag permite mantener
una humedad ptima en el lecho de la herida
Se inicia tratamiento con hidrocoloide extra- sin macerar la piel perilesional.
fino (apsito Varihesive Extra Fino) y se hace
hincapi en las medidas preventivas que
El uso de un vendaje compresivo favorece
se deben adoptar: medias de compresin
el retorno venoso, ayudando en la cicatrizacin
graduada, gimnasia antistasis, descansar
de las lesiones con origen venoso.
con las piernas elevadas...

No disponemos de foto final de cicatrizacin Aquellos pacientes que han experimentado


ya que el paciente se fue a Chile. Se ha conti- cambios en su entorno fsico (inmigrantes que
nuado la comunicacin va telefnica por lo que han padecido desastres naturales, guerras)
sabemos de la buena evolucin de la lesin. pueden presentar un afrontamiento individual
inefectivo que pueden ser manifestadas
Discusin mediante: ansiedad, depresin, baja autoes-
El apsito de Tecnologa Hydrofiber con tima (manifestaciones psquicas) o cefalea,
plata inica (AQUACEL Ag) logra retener el disnea, dolor precordial, palpitaciones (mani-
exudado incluso bajo compresin. festaciones fsicas).

30
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

Captulo 2: lceras de extremidad inferior

lceras de pie diabtico


Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa

Definicin pie diabtico Los signos y sntomas, son manifestados por


el paciente en slo el 10-15% de los casos.
Alteracin clnica de etiopatogenia neuroptica,
hiperglucemia mantenida, con o sin alteracin La disminucin de la conduccin nerviosa es
isqumica y que previo desencadenante traum- evidenciable en el 70-80 % de los casos,
tico produce una lesin o ulceracin del pie antes de aparecer signos y sntomas (4 de
(SEACV. 1997). cada 10 pacientes presentan alguna alteracin
neurolgica en el momento del diagnstico
Epidemiologa de la Diabetes Mellitus DM).
La diabetes afecta al 6-10% de la poblacin. Existen tres tipos de neuropata:
Entre el 40-50% de los pacientes diabticos -A. Neuropata motora: produce atrofia de la
desarrollarn una lcera en el pie. musculatura del pie, deformidades (dedos en
garra, martillo), prominencia de las cabezas de
Aparece habitualmente despus de 10-15 aos los metatarsianos y adelgazamiento de las
de evolucin de la diabetes. almohadillas de grasa plantar.
En el paciente diabtico el riesgo de amputacin -B. Neuropata sensorial: prdida de sensibi-
es 15 veces superior a la poblacin general lidad, con aparicin en zonas de alta presin de
no diabtica. callosidades e hiperqueratosis.
-C. Neuropata autnoma: ausencia de sudora-
Fisiopatologa del pie diabtico cin, piel seca, menor flexibilidad, aparicin de
Existen tres factores fundamentales: grietas (posible entrada de infeccin).
Cuando adems existe isquemia, la lcera apa-
- Neuropata: motora, sensorial, autnoma rece con mayor rapidez. La isquemia dificulta el
- Angiopata: microangiopata, macroangiopata aporte tisular de oxgeno y nutrientes, necesarios
para una correcta cicatrizacin.
- Infeccin 2. Angiopata
1. Neuropata Lesin vascular que afecta a todo el rbol
arterial:
Complicacin ms frecuente de la enfermedad,
la menos conocida y estudiada, causada por -Microangiopata.
hiperglucemias. -Macroangiopata.

31
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Incremento de la degeneracin de los pericitos 2. Identificacin y control del paciente con


y capilares acelulares en los pies. riesgo, este es el punto ms importante de la
prevencin.
Hialinizacin de la capa ntima.
Revisin del pie diabtico
Calcificacin de la tnica media. en la consulta de enfermera
Engrosamiento de la pared. 1. Realizar el examen del pie, al menos una vez
al ao, y con ms frecuencia en aquellos con
Estrechamiento de la luz arterial. alto riesgo.

3. Infeccin multifactorial: 2. La educacin, tanto a pacientes como a


Alteracin de la flora microbiana familiares debe ser sencilla y repetitiva,
sin olvidar nutricin e higiene adecuadas.
-Sequedad de la piel, grietas, asociado a la dismi- Corrigiendo factores predisponentes y evitando
nucin del flujo sanguneo en los capilares factores desencadenantes.
nutritivos. Favorecen el inicio de las infecciones
3. Acto complejo, donde adems de las altera-
Disminucin de los mecanismos de defensa: ciones neuropticas, debemos valorar sistema
-Alteracin de la sensibilidad nociceptiva vascular, lesiones drmicas y deformidades.
y trmica. Inspeccin
Alteracin de la respuesta inflamatoria: Marcha: observar la forma de caminar.
-La respuesta inflamatoria de la cicatrizacin, Higiene: ver que sta sea correcta.
est alterada en la DM. Coloracin: zonas rojas, palidez o cianosis
Etiopatogenia del pie diabtico (isquemia).
Deformidades: dedos, arco plantar, prominen-
a) Factores predisponentes (neuropata
cias seas, etc.
y angiopata).
Piel: hidratacin e integridad, espacios inter-
b) Factores desencadenantes o precipitantes digitales, micosis.
(traumatismos y deformidades).
Callosidades (hiperqueratosis): aumento de
c) Factores agravantes (infecciones bacterianas la presin en la zona de aparicin.
y/o micticas). Uas: forma del corte, coloracin y morfologa.
d) Mecanismo de produccin de la lesin Zapatos: calzado adecuado.
(clavos, zapatos, etc.). Medias y calcetines.
Prevencin Exploracin
1. Diagnstico precoz, prevencin primaria Palpacin de los pulsos.
(educacin sanitaria, exploracin de pies, medi- Monofilamento de Semmes-Weinstein de
das ortopdicas) y prevencin secundaria 10g/cm2.
(tratamiento precoz de lceras para evitar reci-
divas y amputaciones), con ello el 49-85% de Diapasn de 128 Hz.
problemas son evitables. ndice tobillo-brazo (ITB).

32
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

ndice tobillo/brazo (YAO) Cuidados locales del pie diabtico


ITB = Tensin arterial sistlica tibial (TAST) / El abordaje teraputico del pie diabtico
Tensin arterial sistlica braquial (TASB) requiere paciencia, experiencia y seguridad
profesional. Nuestro objetivo consistir en
Valores: ayudar a la cicatrizacin de la lesin y evitar la
amputacin.
> 1,2 Calcificacin arterial
0,9 - 1,1 Normal El alto riesgo de infeccin en lesiones del pie
diabtico, representa un problema prioritario y
0,5 0,9 Isquemia clnica central en su abordaje y tratamiento. Adems,
< 0,5 Isquemia severa las posibilidades de propagacin de una infeccin
a todo el pie estn especialmente favorecidas
Riesgo de lceras en el pie por las alteraciones circulatorias y metablicas.

Segn valoracin global sobre factores de riesgo, Medidas generales del tratamiento del pie
los signos y sntomas ms frecuentes son: diabtico:

Neuropata perifrica 1. Adecuado control de la diabetes


(sensibilidad tctil y vibratoria). 2. Estudio y tratamiento del flujo arterial
Tiempo de evolucin de la diabetes. 3. Desbridamiento y curetaje adecuado de
la lesin
Puntos de apoyo inadecuados.
4. Descarga adecuada de la zona
Lesiones neuropticas caractersticas
en el pie diabtico 5. Descartar y/o tratar la infeccin

Hiperqueratosis. La presencia de dolor o incomodidad en una


lcera neuroptica previamente indolora es muy
Zona de presin o apoyo. sugestiva del establecimiento de una infeccin.

No dolorosas. La visualizacin del hueso o su palpacin con


sonda (contacto sonda-hueso) a travs de la lcera
Aspecto inflamatorio. es altamente sugestiva de ostetis/osteomielitis.

Sangran fcilmente. Los cultivos cuantitativos permiten la diferen-


ciacin entre colonizacin e infeccin de la
Lesiones isqumicas caractersticas herida.
en el pie diabtico
Se realizarn pruebas radiolgicas ante la
Localizadas en dedos, malelos sospecha de osteomielitis.
y salientes seos.
Un correcto drenaje de los focos infecciosos y
Piel brillante, lecho ulceral necrtico. un desbridamiento de la lesin son las mejores
medidas contra la infeccin en el pie diabtico,
Dolor incluso en reposo. junto con la correcta antibioterapia sistmica.

33
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Protocolo de cura local para 6. Si la lcera no evoluciona favorablemente


lceras neuropticas no infectadas durante una semana, realizar toma de muestra
1. Desbridamiento cortante de los bordes por biopsia o puncin-aspiracin para cultivo
hiperqueratsicos. bacteriano, reconsiderar la existencia de
enfermedad vascular perifrica, realizar
2. Limpieza local con suero fisiolgico. Se puede radiografa para descartar osteomielitis y/o
considerar el uso de antispticos durante un comprobar si la descarga de presiones est
tiempo limitado en la fase de desbridamiento siendo efectiva.
o ante signos de aumento de la contaminacin
bacteriana. Protocolo de cura local para
lceras neuropticas infectadas
3. Desbridamiento cortante, enzimtico y/o
autoltico (a criterio del profesional). 1. Limpieza local con suero fisiolgico.
Se puede considerar el uso de antispticos
4. Mantener un medio hmedo sobre la lcera.
durante un tiempo limitado en la fase de
5. Descarga de la zona afectada. desbridamiento.

Isqumica Venosa Diabtica (neuroptica)


Etiologa Isquemia arterial Insuficiencia venosa Metablica, rozaduras, pequeos traumatismos
Generalmente distal: Supramaleolar interno: En zonas del pie expuestas a la presin:
Localizacin zona plantar, espacios tercio inferior de la pierna zona plantar, yemas de los dedos y borde
interdigitales, dedos, externo, taln y cabezas de metatarsos
borde externo y taln
Tamao Habitualmente De pequeas a grandes, Suelen ser pequeas, pero pueden
reducidas o pequeas con tendencia a crecer llegar a tamaos grandes
Forma Redondeada Oval Redondeada
Profundidad Con frecuencia es superficial Superficial De superficial a profundas: pueden hacer
y en ocasiones profundas cavidades o fstulas
Fondo Plido, esfacelado necrtico Fibrinoide/granulacin con Esfacelado/granulacin
y fibroso abundante exudado con signos de infeccin
Exudado No exudativa Abundante/sangrante Depende de la fase de cicatrizacin/escaso
Bordes Lisos, regulares Excavados y bien delimitados Normalmente lisos e irregulares y callosos
Piel Plida sin vello, brillante, Pigmentada,eczematosa, Plida y con frecuencia presenta
perilesional delgada fibrosa/atrofiada, vasculitis, hiperqueratosis
celulitis
Edema No Generalizado Generalmente no
Infeccin Puede presentar Puede presentar Puede presentar
Alteraciones No No Pueden darse ostetis y/o osteomielitis
seas
Dolor Presente, intenso y continuo Escaso, nulo o moderado. Si es neuroptica solamente:
Se alivia en decbito poco o ninguno
Posicin Empeora los sntomas Mejora los sntomas Indiferente
en decbito
Pulsos dstales Ausentes o disminuidos Presentes Presentes
ITB Disminuido Normal Normal
Adaptado de la lista de pie diabtico, moderada por el Dr. Aragn

Tabla 1. Caractersticas diferenciales esenciales de las lceras crnicas en las extremidades inferiores (1-6).

34
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

2. Realizar desbridamiento. Retirar todo el 8. Una vez controlada la infeccin, tratar


rodete hiperqueratsico periulceroso y tomar como lcera neuroptica sin infeccin, permi-
muestra del tejido infectado para enviarlo tiendo la deambulacin con las descargas
a microbiologa. Desbridamiento con bistur apropiadas.
de tejido infectado.
Conclusiones
3. Aprovechar el desbridamiento para comprobar
la profundidad y palpacin del hueso con Trabajo multidisciplinar.
torunda estril.
Educacin del paciente y cuidador, para una
4. En caso de lesiones muy exudativas pueden mejor calidad de vida.
ser utilizados apsitos que ayudan a su
Exploracin y evaluacin del pie diabtico,
control, tales como las hidrofibras de hidroco-
mediante parmetros e indicadores comunes.
loide o los alginatos. Igualmente, en caso de
lesiones muy exudativas y a la vez con mal Registros (datos, fotos), de gran utilidad en
olor, podramos aplicar apsitos de plata. el proceso de evaluacin, seguimiento y
5. Antibiticos por va sistmica. proteccin del profesional.

6. Reposo de la extremidad debiendo estar La prevencin es la mejor cura.


elevada para minimizar el edema.
Reflexin
7. Seguimiento estrecho de los signos locales de
Es asombroso que la sociedad sea capaz de pa-
infeccin para derivar en caso de empeora-
gar a un cirujano una fortuna para amputar
miento. La fetidez importante, an en presencia
una pierna, pero nada para salvarla!
de pocos signos inflamatorios, nos pone en la
pista de una infeccin necrosante. George Bernard Shaw

BIBLIOGRAFIA 5. By Cathy Thomas Hess, Rn, Cwocn, BSN. Managing


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4. Soldevilla Agreda J., Torra i Bou JE. Atencin la Salut, 2004. Gues de prctica clnica i material
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35
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO III: lcera neuroptica en taln


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Ricardo Rodrguez Lucas

lcera en taln de grado III profundo, con un Al 6 mes, se mantiene hiperqueratosis tras la
lecho ulceral hemopurulento, zonas con esfa- cicatrizacin y se le aplica cidos grasos hiper-
celos y bordes con hiperqueratosis macerada. oxigenados y apsito Varihesive Extra Fino
No afectacin sea (comprobacin radiolgica). como proteccin.

Tratamiento previo en domicilio con povidona Conclusiones


yodada. Hemos podido comprobar que utilizando un
Nivel de exudado leve-moderado. ndice tobillo/ protocolo adecuado en el abordaje de la
brazo 11, pulsos positivos a la palpacin. lesin, realizando la retirada del tejido desvi-
talizado, gestionando de manera ptima la
Cultivo positivo, Pseudomona aureoginosa. carga bacteriana con AQUACEL Ag, efectivo
Se comienza tratamiento con los apsitos ante un gran nmero de microorganismos
Varihesive Hidrogel y apsito AQUACEL Ag. patgenos (aerobios, anaerobios, resistentes
Evolucin a ATB, levaduras); conseguimos la cicatri-
zacin de la lesin.
A la primera semana se aprecia una reduccin
del edema, nivel de exudado, dolor y de la Para facilitar la epitelizacin y proteccin
presencia de tejido necrtico. del tejido neoformado, utilizamos un apsito
hidrocoloide, Varihesive Extrafino.
Al 5 mes de tratamiento la herida presenta
tejido de granulacin en los bordes y en el centro Debemos implicar al paciente cuando ste
de la lesin. Contina con hiperqueratosis sea autnomo en los autocuidados de los
(con decapado), se retira apsito Varihesive pies para evitar la aparicin de una nueva
Hidrogel y se pauta cido hialurnico. lesin.

36
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

CASO IV. lcera infectada en pie diabtico


Silvia Cerame Prez

Lesin en la cara externa del pie derecho pro- Evolucin


ducida por un alambre de jardn. A los dos das A. Tras un nuevo ingreso en el hospital se recibe
del traumatismo el paciente ingresa en el al paciente en la consulta presentando una
hospital por hipoglucemia. Tras el alta hospi- tunelizacin infectada. El paciente tiene
talaria el paciente presenta lcera post-trau- fecha para realizar amputacin.
mtica en cara dorso-lateral del pie derecho.
B. Al cabo de un mes se aprecia un aumento
Se realiza un cultivo siendo positivo a Esche-
importante del tejido de granulacin. En la
richia coli y Proteus. La herida presenta esfacelos
segunda fotografa se observa la correcta
y mal olor. Comenzamos curas con apsito
aplicacin del apsito AQUACEL Ag en la
AQUACEL Ag.
herida. La frecuencia de curas fue de 2-3 das.
C. En tres meses se cambia pauta a apsito
AQUACEL ya que han desaparecido los
signos de infeccin. Se observa la presencia
de tejido de epitelizacin y la aproximacin
de los bordes de la lesin.
D. Actualmente la herida est totalmente cica-
trizada y se aplica apsito Varihesive Extra
Fino para proteger el tejido neoformado.

37
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

A B1 B2

C D D

Conclusiones Tambin la disminucin del aporte sanguneo


Para las lesiones cavitadas infectadas o con a nivel distal en diabticos provoca la lenta
carga bacteriana disponemos de AQUACEL Ag evolucin de la lesin.
en formato de cinta, que nos permite rellenar Por tanto, es muy importante educar al
las cavidades de forma cmoda, permitiendo paciente y familia tanto en la higiene de los
la gestin ptima del lecho de la herida. pies, como en los hbitos saludables para
La neuropata diabtica disminuye la sensibi- la prevencin de nuevas lesiones.
lidad distal a objetos punzantes tales como
alambres, chinchetas... lo que facilita la apari-
cin de lesiones no apreciadas por el paciente.

38
Captulo 2 lceras de extremidad inferior

CASO V: Lesin por amputacin previa en pie diabtico


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Ricardo Rodrguez Lucas

Intervenido por ciruga vascular, con la ampu- Tras 5 meses y 20 das de tratamiento obser-
tacin de ambos dedos. Se deja cicatrizar por vamos lesin prcticamente epitelizada.
segunda intencin iniciando tratamiento con
Conclusiones
gasa y povidona yodada. Al mes de la inter-
vencin presenta lesin necrtica con signos La plata inica presente en AQUACEL Ag es
evidentes de colonizacin crtica. Se realiza activa a bajas concentraciones, siendo poco
cultivo por aspiracin siendo positivo a probable que se produzca la tincin de la
Stafiloccocus Aureus, se le prescribe amoxi- herida (argiria).
cilina-cido clavulnico
En pacientes que han padecido una amputa-
Evolucin cin, adems de la incapacidad fsica, existen
El tratamiento de eleccin fueron los apsitos otro tipo alteraciones como, trastorno de la
Varihesive Hidrogel y AQUACEL Ag en formato imagen corporal, alteraciones emocionales,
cinta. Se utiliz gasa como apsito secundario. sociales, laborales y familiares, frente al que
Durante el desbridamiento del tejido necr- deberemos actuar: estableciendo una relacin
tico observamos la presencia de tejido seo. de confianza, promoviendo la interaccin
Se retiran fragmentos seos de la cabeza del social del paciente, superar las fases de
primer metatarsiano. duelo; aportndoles una calidad de vida
ptima.
Despus de 4 meses de tratamiento con el
apsito AQUACEL Ag se observa una dismi- En los pacientes pluripatolgicos es nece-
nucin importante del tamao de la lesin sario un abordaje multidisciplinario de la
y la desaparicin de signos de infeccin. lesin.

39
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Otras imgenes de lesiones


Jos Miguel Gmez Coiduras

Paciente de 52 aos, trasplantada de pncreas Adems, presenta lesin en el quinto dedo de


hace 4 aos, con amputacin del primer dedo la mano derecha con signos clnicos de infeccin,
del pie derecho y ciruga ortopdica para varia- pendiente de amputacin. Las lesiones neuro-
cin de descarga. Presenta lcera neuroptica pticas no slo aparecen, como podemos
con signos de colonizacin. observar, en los pies.

40
Captulo 3

Quemaduras
Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez

Introduccin Qumicas: derivan del calor que se libera por


contacto de ciertas sustancias con los tejidos.
Las quemaduras son lesiones de la piel, de sus
El origen puede ser diverso segn se trate de
anexos y hasta de los msculos y tendones del
cidos, lcalis o gases.
organismo, con una historia que se desarrolla
con la del ser humano. Elctricas: se generan por el calor que provoca
la corriente elctrica al pasar por los tejidos.
Aparentemente se nos antojan lesiones de Pueden ser de origen atmosfrico de alto
menor importancia en cuanto a su presentacin, voltaje (>1000 v) o de bajo voltaje (<1000 v).
pero lo cierto es que en Espaa se estima que En este tipo de lesiones se pueden ver lesiones
unas 120.000 quemaduras requieren atencin traumticas asociadas secundarias a la cada
mdica al ao. de la vctima por accin de la descarga.
La mayora de quemaduras se producen en el Por agentes mecnicos: producidas por la
mbito domiciliario (cocina y bao), siendo los energa generada en un tejido que se ve
nios y los ancianos los grupos de mayor riesgo. expuesto a una presin brusca y fuerte contra
una superficie. La quemadura se produce por
Definicin el rozamiento entre las dos superficies.
Las quemaduras las podemos definir como el Radiacin ionizante / no ionizante: producidas
deterioro de la integridad cutnea y tisular por agentes como la radiacin de radio-
relacionado con un agente causal y el tiempo de frecuencia UV, microondas o rayo lser.
exposicin. La evolucin hacia la curacin estar Por congelacin: producidas como resultado
determinada por muchos factores, entre los a la exposicin excesiva al fro que llega
que destacan la extensin del rea quemada, a lesionar los tejidos. En consecuencia,
el perodo de tiempo de exposicin al agente se produce vasoconstriccin y se solidifica
trmico y la temperatura del mismo. el agua del interior de las clulas, destruyendo
el tejido por congelacin al no recibir aporte
Etiologa sanguneo. Se puede distinguir entre reversibles
En funcin de las diferentes causas, las podemos e irreversibles.
clasificar en: Fisiopatologa
Trmicas: Se producen por contacto del foco En las primeras 48 horas se produce edema
calrico con la superficie corporal. Se incluyen: masivo, que puede extenderse a otros tejidos,
lquidos calientes, llama, slidos calientes, existiendo la posibilidad de que se produzca un
vapor de agua. shock hipovolmico.

41
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

A partir de 48 horas y hasta el 6 da se produce


la fase de restauracin. 9% Cabeza
La quemadura es un traumatismo inicialmente
local, pero en las siguientes horas esta patologa 18% Espalda 9% Trax
puede llegar a ser un fenmeno sistmico.
9% Abdomen
Factores de gravedad 1% Genitales
Al valorar la gravedad de una quemadura he- 9% Cada brazo
mos de tener en cuenta los siguientes factores:
extensin, profundidad, localizacin de la 18% Cada pierna
quemadura, agente causal, edad, traumatismo
asociado (inhalacin de humo), patologas
asociadas y tratamientos existentes.

Extensin: el clculo de la extensin o Figura 1: Extensin


porcentaje de superficie corporal afectada
es importante al realizar la primera valoracin. Profundidad: cuando hablamos de grado
Para ello en el caso de los adultos se aconseja de una quemadura nos estamos refiriendo a la
utilizar la llamada regla de los 9 o regla profundidad de la misma y no a la gravedad.
de Wallace, en la que cada parte del cuerpo Grado de la quemadura.
es un mltiplo de 9 expresado como porcen- Las quemaduras de 1er grado o superficiales
taje (ver Figura 1). De tal manera que si la son lesiones que afectan parcialmente a la
quemadura excede en ms de un 20% epidermis, sin alcanzar las clulas del estrato
la superficie corporal del adulto estar consi- basal. Se manifiestan con un eritema doloroso
derada como grave. y estaran representadas por las quemaduras
solares.
La superficie de la mano del paciente corres-
ponde a un 1% de la superficie corporal. Las quemaduras de 2 grado se suelen
subdividir en:
En el caso de los nios las proporciones varan - Segundo grado superficial: llega a afectar la
durante la etapa de crecimiento, y es en sta dermis papilar, pero no afecta la dermis reti-
en la que resulta til la denominada regla de cular ni los folculos pilosebceos. Se presentan
Lund et Browder. como flictena o ampolla, necrosis de la epi-
dermis e inflamacin de la dermis. Son lesiones
Los porcentajes son diferentes respecto al dolorosas con fondo rosado que palidece
adulto, por ejemplo en el caso de la cabeza, con la presin. Cicatrizan en 10-15 das y no
sta representa un porcentaje elevado: quedan secuelas.

- para un nio < 1 ao = 19%. - Segundo grado profundo: llegan a afectar de


forma parcial la unin dermo-epidrmica.
- para un nio < 5 aos = 13%. Presentan un aspecto rojoparduzco, son exu-
dativas con zonas blanquecinas. No palidecen
- para un adolescente de 15 aos = 9%. con la presin. Provocan dolor intenso.

42
Captulo 3 Quemaduras

Epidermis Superficiales: 1er grado


Clulas
Dermis Superficial
Clulas 2 grado
Glndulas Profunda
Vasos / Nervios
Matriz extracelular

Hipodermis
Clulas Profundas : 3er grado
Glndulas
Vasos

Figura 2: Profundidad

La cicatrizacin se produce en aproximada- Localizacin: Son quemaduras graves:


mente 21 das.
- Las localizadas en zonas del organismo con
Las quemaduras de 3 grado: la epidermis y la
er
pliegues.
dermis estn destruidas en su totalidad (la capa
de clulas basales totalmente destruida). La zona - En crneo, cara y cuello.
cutnea presenta un aspecto blanco o carbo- - En manos.
nizado, duro, acartonado, y las venas pueden
estar trombosadas. - En el rea genital.

Clnicamente la lesin es insensible, con las - Alrededor de la boca.


terminaciones nerviosas daadas.
Factores agravantes:
Necesita de injerto y las cicatrices son impor-
- Edad avanzada y nios.
tantes.

Gravedad: En funcin del agente causal: - Traumatismo importante asociado.

- Escaldaduras: lquidos hirviendo. - Patologa previa del paciente: diabetes,


problemas cardiovasculares, deficiencias
- Por contacto: depender del tiempo de expo- inmunitarias
sicin.
Problemas asociados:
- Llama: depender del nivel de consciencia.
- Problemas respiratorios: inhalacin de humo
- Electricidad: diferencia entre alto y bajo (quemaduras por inhalacin), disminucin
voltaje. de la pO2, quemaduras internas.

- Qumicas: implican necrosis. - Problemas renales.

43
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

- Hemlisis. - No aplicar nada sobre una quemadura antes


de ver a un profesional, para poder realizar
- Dolor. un mejor diagnstico y toma de decisin.
- Alto riesgo de infeccin. La infeccin en
Por llama: Apagar el fuego de la ropa,
quemaduras es el problema que causa una
evitar que el paciente corra y que permanezca
mayor morbilidad y mortalidad.
de pie (para evitar lesiones en la cara y por
a) En grandes quemados el paciente inhalacin). Envolver en manta y aplicar agua
se encuentra inmunocomprometido. fra directamente o en toallas (para enfriar
la quemadura y limitar la profundidad de la
b) Una infeccin localizada puede rpida- quemadura). No quitar la ropa porque estar
mente causar sepsis, lo que puede derivar adherida.
en un shock, fallo multiorgnico y muerte.
Por lquido caliente: Enfriar con agua, retirar
Pronstico: podemos diferenciar entre: la ropa.
- Pronstico esttico y funcional: cicatrices En quemaduras elctricas: Retirar al acci-
hipertrficas y retrctiles (cara, cuello,
dentado de la corriente, evitar manipularlo
mano). Prdida de la flexibilidad cutnea
mientras se corta la corriente (utilizar materiales
y articular.
aislantes).
- Pronstico vital: fallecimiento secundario a la
En quemaduras qumicas: Siempre que se
quemadura y sus complicaciones asociadas.
conozca el agente causante, y se disponga de
Pautas de actuacin ante una quemadura: neutralizante aplicarlo inmediatamente. Si no
se conoce el agente causante aplicar agua.
- Determinar el agente causal y el tiempo de
exposicin al mismo, y eliminarlo. Las quemaduras por cidos tienen tendencia
a formar costras secas de color amarillo o
- Calcular la extensin y profundidad de la negro, que tendern a proteger los tejidos
quemadura. de la accin del cido.
- Determinar si existe algn factor agra- Los lcalis fuertes como la sosa o la cal viva,
vante como: edad avanzada, traumatismos no forman costra de manera que el custico
asociados, patologas previas sigue actuando sobre los tejidos. Este tipo
- Limpiar la superficie de la lesin. de quemaduras tiene tendencia a progresar
y estn mal delimitadas.
- Retirar los posibles elementos adheridos.
Tratamiento general: estabilizacin del
- Tratamiento tpico de la lesin. paciente, volemia, vacunacin antitetnica,
antibioterapia profilctica (en 3 er grado),
- En grandes quemados tratar la descompen-
sacin electroltica. y analgesia.

Tratamiento de urgencia: Tratamiento local: limpieza, aplicar agua fra


en los casos en que se precise, retirar elementos
- Ante una quemadura lo primero que se debe adheridos, aplicacin de apsitos antimicro-
hacer es retirar el agente causal o foco de calor. bianos o pomadas bacteriostticas.

44
Captulo 3 Quemaduras

Se deber trasladar a una Unidad de Quemados: - Sulfadiazina argntica.


- Adultos con ms del 25% de la superficie - Nitrofurazona.
corporal quemada.
- Hidrocoloides en malla.
- Nios con el 20% de la superficie corporal
quemada. - Mallas siliconadas.

- Ms del 10% de la superficie corporal - Hidrocoloides extra finos.


afectada por quemaduras subdrmicas.
Quemaduras de 2 grado profundas
- Toda lesin por inhalacin qumica y/o elctrica.
- Agentes tpicos:
- Quemaduras asociadas a politraumatismos.
a) Sulfadiazina argntica
- Existencia de patologa previa conocida.
b) Apsitos:
- Quemaduras de localizacin especial (cara,
cuello, perin, manos). - Apsitos de Hydrofiber.

Se deber trasladar a un centro hospitalario: - Apsito de Hydrofiber con plata inica.


- Adultos con un 15-25% de la superficie - Hidrocoloides en malla.
corporal quemada.
- Mallas siliconadas.
- Nios con 10-20% de la superficie corporal
quemada. - Hidrocoloides extra finos.

- Quemaduras entre un 2-10% de la superficie c) Excisin - Injerto si es necesario.


corporal afectada por quemaduras subdr-
micas siempre que no se localicen en zonas En quemaduras de 3er grado
especiales (cara, prpados, genitales). - Desbridamiento.
- Ante cualquier duda. - Incisiones para evitar el sndrome compar-
Tratamiento local especfico segn el grado de timental.
la quemadura: - Injertos.
er
Quemaduras de 1 grado - Equivalentes cutneos
Apsitos / agentes tpicos:
Tratamiento general:
- Hidratacin con lociones corporales o
hidrogeles. Quemaduras de 2 grado profundo y de
- Lociones o espumas de hidrocortisona. 3er grado

Quemaduras de 2 grado superficiales - Rehidratar.

Apsitos / agentes tpicos: - Calmar.


- Apsitos de Hydrofiber (hidrofibra de - Prevenir las complicaciones infecciosas y
hidrocoloide). respiratorias (internas y compresivas).

45
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Secuelas. Consideraciones del tratamiento de las


quemaduras:
- Prurito.
Deberemos tratar de:
- Hipersensibilidad al calor y al fro.
- Disminuir el riesgo de infeccin.
- Disminucin de la sensibilidad tctil.
- Controlar el exudado de la lesin.
- Fragilidad cutnea.
- Evitar cambios de apsito innecesarios
- Hiperpigmentacin o hipopigmentacin.
(traumticos y dolorosos).
- Cicatrices hipertrficas y queloides.
- No dar de beber a un quemado (hidratacin
- Retracciones por prdida de elasticidad. con coloides).

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46
Captulo 3 Quemaduras

CASOS

CASO I: Quemadura en antepie por escaldadura con agua


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vctor Lucha Fernndez

Paciente varn de 28 aos que acude a Como tratamiento tpico se le aplica, tras la
consulta a la semana de haber padecido un limpieza de la zona, un hidrocoloide en malla ms
accidente de trfico, en el que tras rotura del hidrofibra de hidrocoloide con plata (Figura 2).
radiador del coche sufre una quemadura
por agua hirviendo que le cae a la zapatilla A los 4 das el 4 y 5 dedo estn prcticamente
infiltrndose en los calcetines. Se marcha a epitelizados, delimitacin de la necrosis y
casa sin dar importancia al escozor y malestar ausencia del edema. Continuando con el mismo
que tena en el pie. tratamiento y aadiendo un poco de hidrogel.
(Figura 3).
En el momento de la consulta presenta quema-
dura de 3er grado en zona anterolateral del pie Despus de 15 das, comenzamos con desbrida-
derecho y de 2 grado profunda en 4 y 5 dedo miento cortante y en plano horizontal con bistur,
del pie. Presencia de edema en todo el pie presentando bordes con epitelizacin por lo que
(Figura 1). continuamos con el mismo tratamiento (Figura 4).

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

47
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Dos das despus se aplica en lesin satlite Se solicita consulta al servicio de ciruga plstica
superior del antepi y en 4 y 5 dedo, pince- para valorar la necesidad de injerto (Figura 5).
ladas con copolmero acrlico siliconado,
continuando con el desbridamiento cortante Despus de 4 das presenta cicatrizacin
en bordes y parte del interior de la lesin. de la lesin satlite y de los dedos 4 y 5.
Se realiza un pequeo desbridamiento y es
valorado por el servicio de ciruga plstica,
programndose la realizacin del injerto a los
3 das (Figura 6).

A los 15 das de la intervencin el injerto est


completamente epitelizado. Se le recomienda
hidratacin de la zona injertada, evitar roza-
duras y exposicin directa a los rayos solares
sin fotoproteccin (Figura 7).
Figura 5

Figura 6 Figura 7

48
Captulo 3 Quemaduras

CASO II: Quemadura por fuego


Federico Palomar Llatas

Paciente de 13 aos de edad que presenta A los 17 das las lesiones presentan tejido
quemadura de 3er grado en cara externa de de granulacin en su totalidad (Figura 2) y a
muslo en pierna derecha, tras un fogonazo y propuesta de ciruga plstica se le realiza un
explosin de cohete. injerto de piel en la lesin inferior que era
la de mayor extensin (Figura 3). La lesin
Presenta lesiones necrticas delimitadas (Figura1) superior se dej epitelizar con apsito hidroco-
y es atendido por un servicio de urgencias, loide, consiguiendo con ello una cura fisiolgica
aplicndole tul vaselinado con nitrofurazona. (Figura 4).
A los 3 das viene a consulta y se le cambia el A la semana se observa que el injerto no ha
tratamiento por hidrogel, malla de hidrocoloide prendido en varias zonas. Se aplica una malla
y sobre ste, apsito de hidrofibra con plata de hidrocoloide impregnada con aditivos de
inica. colgeno polvo y crema de cido hialurnico
A los 10 das comenzamos el desbridamiento en la lesin injertada (ver Figura 5 en pgina
cortante, ya que delimitaba las necrosis; el trata- siguiente).
miento tpico continua siendo el mismo.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

49
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Una vez delimitadas las zonas donde el injerto A los 3 das se aplica en las pequeas exco-
no ha prendido y se observa una hipergranu- riaciones una crema barrera y malla de
lacin (Figura 6), aplicamos una crema de hidrocoloide (Figura 7), dando como resultado
hidrocortisona sobre la hipergranulacin y a los 2 das posteriores a la aplicacin la
se cubre con malla de hidrocoloide y apsito completa epitelizacin y pudindole dar
de hidrofibra de hidrocoloide, como apsito el alta al paciente (Figura 8).
secundario se utiliz vendaje de sujecin.

Figura 5 Figura 6

Figura 7 Figura 8

50
Captulo 3 Quemaduras

CASO III: Quemadura por radiodermitis


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte

Paciente mujer mastectomizada del pecho derecho Evite el uso de esparadrapos.


con tratamiento de radioterapia (30 sesiones).
Presenta radiodermitis de 3 meses de evolucin No se rasque la zona irritada.
tratada con mupirocina y tul graso. La paciente
Utilice cremas hidratantes y cidos grasos
est anmicamente mal, ya que debe comenzar
hiperoxigenados.
tratamiento con quimioterapia.
Con fecha 30 de julio la lesin presenta aspecto
fibroso y con fondo esfacelado, dolor a la palpa-
cin o limpieza, los bordes y la piel perilesional
se encuentran inflamados (Figura 1).
La pauta que se instaura es:
Retirada inmediata de apsito de tul graso y
la mupirocina.
Lavado con solucin salina y secado.Aplicacin
de una capa fina de hidrogel y apsito de
hidrofibra de hidrocoloide con plata inica.
Figura 1
Como apsito secundario se aplican grasas
hiladas con mallas de sujecin.

Evolucin
Tras un mes y una semana de tratamiento con
apsito de hidrofibra de hidrocoloide con plata
inica e hidrogel se han eliminado los esfacelos
(Figura 2).

A los 2 meses presentaba una piel dentro de los


lmites de la normalidad (Figura 3).
Figura 2
Debemos recomendar al paciente que recibe
radioterapia que:

No se exponga a la radiacin solar.

Evite golpes y heridas.

Utilice gel de bao y jabn neutro.

Evite las prendas de fibra y utilice las de algodn


(holgadas y sin grandes costuras que puedan
provocar rozaduras). Figura 3

51
Captulo 4

Heridas quirrgicas
Francisco Garca Collado, Jos Miguel Gmez Coiduras, Silvia Cerame Prez,
Paz Beaskoetxea Gmez, Alexander Zubiaur Barrenengoa

Definicin Heridas limpias contaminadas: En estas


heridas existe contacto con la flora autctona de
Interrupcin de la integridad de la piel en el
los distintos tractos.
mbito de una intervencin llevada a cabo por
un profesional sanitario, guardando medidas Heridas contaminadas: Lesiones con abun-
de asepsia, con objetivos teraputicos y/o repa- dante lquido infectado procedente de los
radores. distintos tractos o lesiones donde no se ha
podido conservar las tcnicas de asepsia.
Generalidades Heridas sucias: Son lesiones muy contami-
Las heridas quirrgicas deben cicatrizar rpi- nadas o infectadas como consecuencia de
damente y sin complicaciones por s mismas. traumatismos, cirugas o lesiones previas.
La mayora de las heridas quirrgicas son el Proceso de cicatrizacin
resultado de un procedimiento planeado,
El proceso de cicatrizacin en el hombre es llevado
en ocasiones de un procedimiento optativo o
a cabo mediante una sucesin organizada y
una situacin de emergencia.
compleja de procesos celulares y bioqumicos.
Sin la capacidad de cicatrizacin no se podra Estructurndose en tres fases principales: infla-
sobrevivir a las intervenciones quirrgicas. macin, granulacin y epitelizacin.
Actualmente se puede influir en la cicatrizacin
Factores que afectan
de las heridas y prevenir los problemas de infec-
al proceso de cicatrizacin
cin y cicatrizacin de las mismas.
Los factores que pueden afectar al proceso de
Clasificacin de las heridas cicatrizacin se pueden clasificar:
Factores locales:
De acuerdo con la poblacin microbiana pueden
clasificarse: - Suministro sanguneo: el paciente con buen
suministro sanguneo cicatrizar antes su lesin.
Heridas limpias: Son el 75% de todas las
heridas que se realizan en cirugas de tipo elec- - Afectacin neurolgica: afectar negativa-
mente a la cicatrizacin de la lesin.
tivo, sin tendencia a infectarse, por lo que es
utilizado el cierre primario para su reparacin, - La presencia de hematoma afectar negativa-
mantenindose las tcnicas aspticas ade- mente al proceso de cicatrizacin y aumentar
cuadas. En estas intervenciones no se invade ni el riesgo de infeccin.
la cavidad orofaringea ni los tractos respiratorios, - Las zonas irradiadas tardarn ms tiempo
digestivos, ni genitourinarios. en cicatrizar.

53
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

- El estrs mecnico es otro factor negativo aade que el tiempo ptimo para el cambio
para la evolucin de la lesin. de apsito ser entre 3 y 5 das, de esta forma
disminuiremos el nmero de infecciones y
- El uso de apsitos de proteccin beneficiar
optimizaremos la cicatrizacin de las heridas.
el proceso de cicatrizacin la lesin.
Algunos ejemplos de lesiones de cicatrizacin
- La tcnica quirrgica empleada podr afectar
por primera intencin son: lesiones ortopdicas,
al proceso de cicatrizacin al igual que el
cardiacas, de ciruga general, heridas de ciruga
material de sutura empleado.
menor, ciruga de la mano
- El tipo de tejido sobre el que se deber alcanzar
la cicatrizacin, tambin afectar la cicatrizacin
de la lesin.

Factores generales:
- Edad: en un anciano las lesiones tardan ms
en cicatrizar que en un nio.
- Anemia: un paciente anmico tendr mayor
dificultad para la cicatrizacin.
- Anti-inflamatorios: su uso retrasar el proceso Figura 1
de cicatrizacin.
Segunda intencin: ser una cicatrizacin
- Diabetes: los pacientes diabticos tienen un dirigida. Dejaremos la herida abierta para que
mayor tiempo de cicatrizacin que el resto de se cierre mediante la formacin de tejido
los pacientes. de granulacin y, por ltimo, por la migracin de
- Hormonas: la regulacin hormonal y problemas clulas epiteliales. La lesin cicatrizar con un
endocrinos (corticoides, insulina) va a influir retraso ms o menos prolongado. Lo har desde
directamente sobre el proceso de cicatrizacin. el fondo hasta el exterior, evitando as el riesgo
de recidiva de la misma (ver Figura 2).
- Infeccin sistmica: la presencia de infeccin
sistmica va a influir directamente sobre La mayor parte de heridas infectadas cicatrizarn
el proceso de cicatrizacin. de esta forma.

- Malnutricin: las personas en estado de Ejemplos: quistes pilonidales, abscesos, hidra-


desnutricin o con estados carenciales vita- denitis axilar
mnicos o de minerales van a tardar ms en
cicatrizar sus heridas.

Tipo de cicatrizacin
Primera intencin: la cicatrizacin ocurre cuando
se aproximan los bordes de la lesin y sus estruc-
turas profundas; la reparacin ocurre con dimi-
nuto edema y sin infeccin local (ver Figura 1).
Segn Thomlison (1987) tras 48 horas la piel ha
Figura 2
creado una barrera protectora,a lo que Smith (1994)

54
Captulo 4 Heridas quirrgicas

Tercera intencin: tambin conocido como La prolongacin de la estancia hospitalaria se


cierre diferido o cicatrizacin primaria tarda. considera el dato ms objetivo para estimar el
La herida se mantiene abierta algunos das, con coste de la infeccin nosocomial asociado a infec-
la presencia o no de drenaje (presencia de cin de la herida quirrgica. Esto puede alargar la
exudado o infeccin) (Figura 3). La lesin tarda estancia hospitalaria una media entre 7 y 10 das.
de media entre cuatro y siete das en presentar
el tejido de granulacin limpio, momento en el Consecuencias de la infeccin
que se cierra o sutura quirrgicamente (Figura 4). 1. A nivel local podemos encontrarnos con:
- Dehiscencia de sutura: es la separacin de los
planos anatmicos, previamente suturados
de una herida.
- Absceso: es la cavidad que contiene pus y que
est rodeada de tejido inflamado formado
como consecuencia de la supuracin en una
infeccin localizada.
- Fstulas: es una conexin anormal entre un
rgano, un vaso o el intestino y otra estructura.
Generalmente, las fstulas son el producto
de traumas o cirugas, pero tambin pueden
Figura 3
resultar de infecciones o inflamaciones.
2. A nivel loco regional:
- Celulitis: infeccin de la piel caracterizada
casi siempre por calor local, enrojecimiento,
dolor e hinchazn y en ocasiones por fiebre,
malestar general, escalofros y cefalea. Si no
se administran antibiticos, suele producirse
abscesificacin y destruccin tisular. Las lesiones
cutneas, los trastornos circulatorios y la
diabetes mellitus favorecen su desarrollo.
3.- A nivel general:
- Infeccin generalizada o septicemia si no
Figura 4
puede controlarse la infeccin, pudindose
llegar en ocasiones a la muerte.
Infeccin de las heridas quirrgicas
Factores que contribuyen a la infeccin
La infeccin de la herida quirrgica es la mayor
Los factores que pueden contribuir a la infec-
preocupacin para el cuidador y para el
cin son:
paciente. El riesgo de dicha infeccin es mayor
en el hospital que en el domicilio, pudiendo - La ciruga, y dentro de sta podemos encontrar:
existir problemas de resistencia. La infec- la tcnica quirrgica realizada, la presencia de
cin de heridas quirrgicas representa el tejido desvitalizado, la circulacin local daada,
24% de todas las infecciones nosocomiales. la presencia de hematoma o de cuerpo extrao.

55
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

- El agente causal: va a depender en primer Problemas de la cura tradicional


lugar de su grado de patogeneidad y en en el tratamiento de las heridas quirrgicas
segundo lugar de la fuente, ya sea endgena
Los problemas que presenta la cura tradi-
o exgena.
cional son:
- Edad del paciente: los recin nacidos y
- Fugas: con la consecuente incomodidad para
los ancianos disponen de pocas defensas
el paciente, cambio de apsito, maceracin
contra la infeccin. Los recin nacidos tienen
un sistema inmunolgico inmaduro. - Cambios de apsitos frecuentes: debido a
la no capacidad de absorcin de los mismos.
- Las respuestas inmunitarias se reducen con el
avance de la edad. - Dolor al retirar el apsito: queda adherido
al lecho de la lesin, llevndose al arrancarlo
- Las inmunodeficiencias hereditarias disminu-
las clulas viables de tejidos neoformados.
yen los mecanismos de defensa.
- El estrs fsico y emocional: eleva la cortisona
sangunea; si se prolonga disminuye las
respuestas antiinflamatorias y las reservas de
energa, lo que puede llevar al agotamiento,
disminuyendo la resistencia a la infeccin.
- Estados nutricionales carenciales.
- Terapias mdicas: radioterapia, medicamentos
(antineoplsicos), antibiticos (efectos adversos
al destruir la flora bacteriana), antiinflama- Figura 5
torios (inhibiendo la respuesta inflamatoria),
procedimientos invasivos (intervenciones qui-
rrgicas, endoscopias).
- Falta de higiene: no permite la ducha, disminu-
- Patologas concomitantes: cualquier proceso yendo el confort del paciente y su autonoma
patolgico que reduzca las defensas coloca al prestarle ayuda para realizar la higiene.
al paciente bajo riesgo. Las ms comunes - Aumenta el riesgo de infeccin al levantar in-
son enfermedad pulmonar obstructiva necesariamente el apsito slo para echarle
crnica (EPOC), enfermedad venosa profunda una ojeada.
(EVP), quemaduras y diabetes.
- Presencia de flictenas o ampollas: producto
Objetivo del tratamiento de alergias a los adhesivos de los esparadra-
ante una herida quirrgica: pos o por irritacin de la piel ante los cambios
de apsitos efectuados.
Los objetivos de tratamiento que nos marcaremos
ante una herida quirrgica: - Dificultad para la movilizacin temprana,
postoperatorio ms largo.
1. Cicatrizar la herida quirrgica sin compli-
caciones. Ante los problemas expuestos provocados por
la utilizacin de la cura tradicional, la tendencia
2. Prevenir la infeccin. actual, establece la cura hmeda como estndar
3. Optimizacin del coste-efectividad. de tratamiento en este tipo de l e s i o n e s ;

56
Captulo 4 Heridas quirrgicas

estos apsitos favorecen la cicatrizacin mante- -Mejores resultados estticos


niendo el grado de humedad apropiado, resultan
-Impermeables al agua (algunos apsitos)
atraumticos, ya que no se adhieren al lecho,
mantienen la lesin libre de tejido desvitali- -Facilita y permite la actividad cotidiana
zado y a la vez la protegen frente a patgenos
y partculas extraas. La Tcnica Mlndal
Consiste en la aplicacin de Aquacel + Film
Beneficios de la cura hmeda de poliuretano en prtesis total de rodilla y
en heridas quirrgicas prtesis total de cadera.
Dentro de las heridas quirrgicas y atendiendo al Esta tcnica posee una importante evidencia
tipo de cicatrizacin (abscesos, quistes pilonidales, clnica y gran experiencia clnica (1998 2005).
hidradenitis, heridas abdominales) podemos Se han realizado estudios y se ha utilizado en
encontrarnos ante diversos problemas: muchos pases nrdicos.
-Sangrado En 2002 el 75 % de los hospitales en Pases
-Tejido necrtico Nrdicos, un % que crece da a da ya que ofrece
importantes beneficios:
-Infeccin
Disminucin riesgo de infeccin y de compli-
-Dehiscencia caciones. Reduccin del hematoma y edema,
-Exceso de Exudado de flictenas.

-Cavidades Disminucin de tiempo tratamiento, por lo tanto


altas hospitalarias precoces, movilizacin de la
-Dolor extremidad ms rpida. Mayor absorcin
-No cicatrizacin Coste efectividad
Para este tipo de heridas y sus problemas podemos Mejora de calidad de vida para el paciente,
aplicar los beneficios de la cura hmeda: mayor confort. Se pueden duchar con este
apsito.
-Cicatrizacin ptima
-Mantenimiento de un medio hmedo Conclusiones

-Poder antibacteriano La cura hmeda responde a los objetivos que


nos planteamos ante las heridas quirrgicas:
-Poder absorbente
1.- Favorecer el cierre rpido y esttico
-Apsitos que no se adhieren al lecho de la herida
2.- Disminuir el dolor del paciente
-Proteccin mecnica
3.- Prevenir y evitar la infeccin
-Mayor tiempo de permanencia
4.- Reducir los tiempos de enfermera
-Mayor confort para el paciente
5.- Reducir los cambios de apsitos
-Facilidad de uso: aplicacin y retirada
6.- Reducir la estancia hospitalaria
-Reduccin del dolor en las curas 7.- Aumentar el confort y la calidad de vida
-Accin antilgica del paciente

57
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

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58
Captulo 4 Heridas quirrgicas

CASOS

CASO I: Cierre diferido de herida quirrgica tras resolucin


de sndrome compartimental abdominal
Francisco Garca Collado

Paciente La herida
Varn de 33 aos, con antecedente de colitis Laparotoma media supra-infraumbilical abierta.
ulcerosa desde los 14 aos. Tamao 28 x 10 x 3 cm.
Ingresa por cuadro severo de colitis ulcerosa Lesin moderadamente exudativa y con ligera
con hemorragia digestiva baja. cantidad de esfacelos. Manifestacin de dolor
durante las curas.
Intervenido de urgencias el 19 de marzo 2008,
realizndose colectoma total con preservacin Tratamiento de la Herida
del recto, para reconstruccin del transito intestinal Inicialmente, se realizan curas con compresas
en el futuro. Se realiza Ileostoma terminal en Fosa impregnadas con nitrofurazona cada 24 horas
Ilaca derecha (FID). (mientras permanece en UCI). Tras su llegada
A las 48 horas comienza con distensin abdominal, a planta se cambia pauta de cura: AQUACEL Ag
dolor progresivo y febrcula. Tras realizacin de + apsito de gasa cada 24 h con la finalidad de
TAC se objetiva sufrimiento intestinal por lo que reducir carga bacteriana y prevenir la infeccin.
es sometido a nueva intervencin quirrgica Evolucin
urgente el 22 de Marzo 2008. Se diagnostica
Disminucin del nivel de exudado. Desaparicin
abdomen agudo postoperatorio secundario a
del tejido esfacelar. Reduccin considerable
sndrome compartimental abdominal.
del nivel de dolor durante las curas. Ante la
Tras laparotoma exploradora, lavado, aspiracin buena evolucin de la lesin se aproximan
y drenaje de la cavidad abdominal, se procede los bordes aponeurticos quirrgicamente,
al cierre descompresivo de la pared abdominal, de manera parcial el 30 de Marzo y el 4 de Abril
mediante malla de GORETEX (Figura 1). 2008 (Figura 2).

Figura 1: 30-03-2008 Figura 2: 04-04-2008

59
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Ante la efectividad del tratamiento y la buena


evolucin del paciente se decide el cierre de la
pared abdominal, quirrgicamente, el 12 abril
2008 (Figura 3).

Alta Hospitalaria 21 Abril 2008. Retirada de


puntos en su centro de referencia 25 Abril
(Figuras 4 y 5).

Discusin
El apsito AQUACEL Ag (apsito de Hydrofiber
con plata inica) adems de reducir el nivel
del exudado de la lesin y reducir el nivel del
dolor durante las curas, presenta una actividad
Figura 3: 12-04-2008 antimicrobiana sostenida durante todo el
tratamiento de la lesin y por tanto favorece
la cicatrizacin diferida de la misma.

Figura 4: 29-04-2008 Figura 5: 25-05-2008

60
Captulo 5

Lesiones oncolgicas
Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez

Introduccin Una valoracin holstica nos permitir establecer


un plan de cuidados individualizado, en el que
La problemtica que generan las lesiones
oncolgicas o neoplsicas es especialmente frecuentemente el objetivo a conseguir no se
importante por tratarse de pacientes con unas centrar en cicatrizar las lesiones, sino en
condiciones fsicas, a veces muy comprometidas proporcionar a nuestros pacientes la mejor
(secundarias a la patologa de base y estado calidad de vida posible, garantizando de esta
evolutivo de la misma) y por las propias carac- manera su autonoma y confort.
tersticas de las lesiones, que condicionarn
la necesidad de un abordaje especifico. ste no Etiologa
siempre va a corresponder con el que se
recomienda en cualquier otro tipo de lesin Cuando hablamos de lesiones tumorales,
aguda o crnica (lceras vasculares, por presin, oncolgicas o neoplsicas que derivan en un
pie diabtico). En este captulo se pretende deterioro de la integridad cutnea, hemos de ser
contribuir a clarificar estos aspectos, partiendo conscientes de que no estamos ante una lcera
de que ni todas las heridas crnicas son tradicional, ni siquiera similar a otras heridas
benignas ni el abordaje habitual es siempre crnicas o agudas; ya que frecuentemente son
el ms adecuado, ya que adems de tener en lesiones en las que est en juego la vida del
cuenta las caractersticas habituales de la lesin paciente y el condicionante principal para su
(aspecto, estructuras anatmicas afectadas, abordaje y evolucin, va a ser la etiologa y
profundidad, cantidad y tipo de exudado) localizacin de la lesin.
habr que considerar otras como: presencia o
ausencia de clulas tumorales en el lecho de la Este tipo de lesiones no se pueden clasificar
lesin, tipo de tumor y caractersticas evolutivas en grados o estadios de afectacin, ya que son
del mismo, expectativa de vida del paciente, lesiones en las que la enfermedad de base
zona afectada expuesta, presencia de lesiones puede tener origen en mesnquima, epidermis,
satlites, etc. melanocitos, clulas T, venoso, etc. y en ellas va
Cualquier lesin crnica que no cicatrice en un a jugar un papel muy importante el estado
periodo de ms de seis semanas y que sea inmunitario del paciente (inmunodeprimidos),
susceptible de degenerar en un tumor, tiene pudiendo presentar clnica muy distinta y
que mantenernos alerta, pues la derivacin a variable, en funcin de todas esas circuns-
la especialidad correspondiente (dermatologa, tancias, as como presentar metstasis por
ciruga) es absolutamente imprescindible distintas vas (linftica, sangunea, satlites
para garantizar una asistencia adecuada. cutnides).

61
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Se estima que aproximadamente un 5% de Como ejemplo srvanos la enfermedad de Paget,


lceras llegan a desarrollar un carcinoma, en un 25% de estas lesiones presentan un carci-
miembros inferiores (MMII) de estos el 75% son noma subyacente y el 4% de stas degeneran
epiteliomas basocelulares y el 25% epiteliomas en una neoplasia de mama. Presentan placa
espinocelulares (lceras de Marjolin). Aspectos eritematosa en regin perianal con secreciones
como dolor, ansiedad, angustia, alteracin de la serohemorrgicas y erosiones; es unilateral,
imagen corporal, prdida de autoestima, mal olor, pruriginosa y no responden a tratamientos tpicos,
exceso de exudado, hemorragias, aislamiento haciendo pensar al profesional que puede ser
social, problemas de nutricin o dificultad en las una lesin de humedad e irritacin.
curas, son relativamente frecuentes y por lo
Tambin puede llevarnos a dudas una lesin en
tanto han de ser debidamente abordados.
la planta del pie en un paciente diabtico con
Clasificacin una neuropata y puede resultar un melanoma.

Para una mejor comprensin del tema hemos Lesin post-oncolgica


decidido establecer tres categoras de lesiones: Usaremos este trmino para designar a aquellas
- Lesiones tumorales o neoplsicas. lesiones secundarias al tratamiento mdico o
quirrgico del tumor. Incluyen pues, un amplio
- Lesiones post-oncolgicas. abanico de situaciones, que van desde la esci-
- Radiodermitis. sin, extirpacin y sutura, hasta las derivadas de los
tratamientos a los que se somete al paciente.
Definicin
Radiodermitis
Lesin tumoral o neoplsica
Est englobada en el grupo de post-oncolgicas,
Es el crecimiento celular indiscriminado de pues son un efecto secundario al tratamiento
un tejido o masa con invasin de los tejidos con radiaciones ionizantes. Es un proceso invo-
adyacentes, causando infiltracin del tumor lutivo y fibroso debido a la destruccin del ADN
en piel u otros rganos. para evitar la mitosis celular cancergena,
afectando estos rayos a todos los tejidos por
Derivan en deterioro de la integridad tisular los
donde penetran, ocasionando una depresin
tumores de mama, sarcomas, melanomas y
celular tanto en el tejido cancergeno como en el
carcinomas.
tejido sano.
Su frecuencia es ms importante en pacientes
Las trataremos por separado porque son las
de edad avanzada con metstasis de neoplasias
nicas lesiones post-oncolgicas en las que
primarias y en situacin terminal, lo que muchas
estara indicado establecer una clasificacin por
veces va a condicionar su tratamiento hacia el
grados. En la tabla adjunta (Tabla 1) exponemos
objetivo de mantener la mejor calidad de vida
la clasificacin de An JL y cols que recomen-
posible y al control de los sntomas (abordaje
damos, ya que es precisa en la identificacin de
paliativo). Como caractersticas principales
los signos y gravedad de los mismos.
destacar que presentan formas irregulares,
con lecho ulceral necrtico, abundante tejido La radiodermitis presenta a corto y largo
desvitalizado, bordes elevados y perlados con plazo lesiones cutneas (lceras y carcinomas)
pequeas telangiectasias, y en general presentan con las respectivas repercusiones psicolgicas
aspecto friable. en los pacientes.

62
Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Grado Radiodermitis

0 Piel aspecto normal

I Eritema folicular dbil, depilacin, descamacin seca y disminucin sudoracin

II Eritema tenso brillante, edema moderado, descamacin hmeda

III Descamacin hmeda confluyente, edema con fvea

IV Descamacin hmeda hemorrgica, ulceracin y necrosis

Tabla 1. Clasificacin de Aon, JL y Cols

La clnica que presentan se caracteriza princi- stas son frecuentes en zonas de puncin
palmente por una xerosis extrema (piel seca), endovenosa (sobre todo en flexura de brazos),
acompaada de eritema (quemadura), fibrosis presentando signos de induracin local, edema,
cutnea con esclerosis capilar, alteraciones en la dolor y eritema, que en unas 24 horas evoluciona
pigmentacin cutnea, disfuncin secretora a necrosis (con placa negra) que aumenta en
glandular (sebcea, sudorpara), alteraciones extensin en funcin de la dosis extravasada y de
en la mitosis celular (principalmente aumento de los tejidos adyacentes. El tratamiento requiere
la basal) y afectacin del folculo piloso. desbridamiento de todo el tejido necrosado;
Esta clnica puede estar condicionada por siendo frecuente su resolucin por va quirrgica
factores como la regin anatmica afectada (colgajo o injerto completo de piel).
por la radiacin (pliegues), estado nutricional
e higiene del paciente, farmacoterapia coadyu- Tratamiento o abordaje de enfermera
vante, estado inmunolgico y, sobre todo, Sabiendo que frente a ciertas heridas onco-
por el tiempo y la dosis de radioterapia que lgicas, tendremos que establecer cuidados
se administra. Adems, en algunas zonas paliativos, ya que la curacin no ser posible,
post-quirrgicas irradiadas podemos encontrar el objetivo principal pasar a ser mejorar
dehiscencias con lesiones muy exudativas, en la calidad de vida del paciente y su familia.
cuyo lecho presentan abundante tejido de gra-
nulacin pero que son de difcil cicatrizacin. De todas las caractersticas que presentan
En la tabla 2 (Pgina siguiente), se detallan estos pacientes destacan por su repercusin los
a modo de esquema comparativo, las caracters- aspectos y conflictos psicoemocionales (tanto
ticas, manifestaciones y sntomas ms relevantes del paciente, como de la familia). El paciente
que podemos encontrar entre las lesiones pasa por unas fases impactantes, como son:
tumorales y las heridas post-oncolgicas (sirva conocer in situ el cncer, tratamientos dur-
como propuesta de aspectos a tener en cuenta simos, sufrimiento fsico y mental e incluso la
para su diferenciacin). sensacin de proximidad a la muerte; que
generan sufrimiento y ansiedad tambin en
Extravasacin la familia; se trata adems de patologas
Se incluiran aqu las lesiones que se suelen epidemiolgicamente muy importantes e impac-
presentar tras extravasacin de quimioterapia; tantes cara a la sociedad, la administracin,

63
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tumores Heridas post-oncolgicas

Bordes Bordes sobreelevados, infiltrados y perlados Bordes no sobreelevados e invaginados


(C. basocelular) o mamelonado (C. espino)

Dolor No Circunstancialmente y punzante


Color lesin Segn etiologa: violceo, negro-marrn, perlado Rojo (granulacin), amarillo (esfacelos)

Olor Puede llegar a ser muy intenso y desagradable Moderado e intenso si signos
de colonizacin crtica

Pulsos Normal Normal

Piel perilesional Normal, eritema y en algunos casos descamacin Inflamacin

Localizacin Principalmente cara y tronco. lceras> 5 aos en MMII, Dehiscencias de resecciones tumorales,
UPP > 5 aos, cicatrices antiguas de quemaduras zonas radiadas, extravasacin de citostticos

Caractersticas Lecho blando con esfacelos y fcil sangrado. Heridas abiertas y cavitadas,
Ndulo duro y con adherencias a tejidos adyacentes tejido de granulacin con esfacelos;
duras al tacto

Predisposicin Todas la edades Todas las edades


Edemas No S, loco-regional
Temperatura Normal S, infeccin
Psique/emocional Depender grado de aceptacin Depender grado de aceptacin

Tabla 2. Caractersticas, manifestaciones y sntomas de lesiones tumorales y heridas post-oncolgicas

la familia, el personal dedicado a la salud, etc., En muchos casos puede depender del tipo de tu-
por lo que tendremos que afrontar, dentro de mor o afectacin de zonas irradiadas.
nuestras competencias, esta ayuda al paciente,
Ser nuestra misin y nuestra obligacin propor-
con el apoyo del equipo multidisciplinar (psic-
cionar, en los tratamientos tpicos, productos que
logos, trabajadores sociales).
contribuyan a mitigar el dolor (o al menos a no
La actuacin de enfermera frente a este tipo incrementarlo), tratamientos menos irritativos y
de lesiones la enfocaremos desde un punto ms confortables para el paciente, como puede
de vista de tratamiento tpico-paliativo (y psico- ser el uso de hidrogeles en zonas con presencia de
lgico) del paciente y familia. Los cuidados a esfacelos o de apsitos con muy baja adherencia
administrar estarn absolutamente condicionados al lecho de la lesin, para que a la hora de la
por la sintomatologa y caractersticas concretas retirada de stos sean lo menos molestos posible
que presente cada paciente: para el paciente (mallas siliconadas, mallas de
hidrocoloides). Tendremos en cuenta que todos
1. El dolor es una de las causas principales los productos que gelifican en contacto con el
de que se acentue la ansiedad y el estrs de un exudado de las lesiones forman una especie de
individuo; el umbral del dolor en estos pacientes barrera protectora con ese gel, que protege las
puede ser muy bajo, por el posible deterioro terminaciones nerviosas expuestas (y los receptores
fsico y por estar habituados a tratamientos del dolor), por lo que podran considerarse una alter-
opiceos. nativa vlida y de primer orden en estos casos.

64
Captulo 5 Lesiones oncolgicas

2. Neutralizacin del olor: las lesiones por En estos casos, tal y como se ha comentado en
dehiscencias o post-quirrgicas al tumor que el punto anterior, la utilizacin de apsitos con
afloran de nuevo (y algunas otras tumorales, plata resultara eficaz para inhibir y comba-
lceras y evolucionadas) son lesiones muy tir la proliferacin microbiana.
exudativas y, por tanto, presentan alto riesgo de
colonizacin crtica, que puede conllevar la 4. Fugas de exudado: la utilizacin de ap-
agudizacin del olor, hacindolo caracterstico, sitos adecuados que acten con una excelente
denso, fuerte y desagradable, que se acenta gestin de los exudados har mas confortable
con el calor. La pulverizacin de colonias u otros la vida al paciente. Ya hemos comentado que
aromas en el habitculo del paciente no hace se trata de lesiones altamente exudativas,
sino empeorar dicha situacin. y que si controlamos el nivel de exudado
controlaremos el estado de la piel perilesional,
El tratamiento tpico ideal en estos casos evitando que se macere, irrite o escorie, lo que
consiste en acortar el periodo entre el cambio derivara en un incremento del tamao de
de apsitos, ajustndolo a la frecuencia que se la herida. Dentro de este apartado tendremos
requiera en funcin de la saturacin del apsito en cuenta que los apsitos y la oclusin de la
con el exudado. La utilizacin de apsitos con herida deben de ser lo menos aparatosos,
carbn activado (productos especficos para el voluminosos e incmodos para el paciente,
control del olor) y apsitos de componente haciendo que la actividad diaria del paciente
argntico, segn consideremos la presencia de sea lo ms confortable posible.
colonizacin crtica o de infeccin, tambin
resultarn alternativas tiles y eficaces. 5. Cicatrizacin: la cicatrizacin de deter-
minadas heridas oncolgicas es imposible
Otra alternativa, si el mal olor se asocia a la (un tumor que evoluciona o una lesin con
presencia de grmenes anaerobios en el lecho clulas tumorales multiplicndose no tiende a
ulceral, sera la aplicacin tpica de un antibitico cicatrizar, usemos el tratamiento que usemos),
(metronidazol), que se muestra generalmente por ello nuestro esfuerzo se centrar, como
eficaz. decamos antes, en que los tratamientos tpicos
Comentar que el uso de antibiticos tpicos renan todas las caractersticas recogidas en
en heridas est contraindicado por el elevado estos seis puntos, primando la calidad de vida
riesgo de incrementar las resistencias de los y el confort del paciente sobre cualquier otro
grmenes a los antibiticos, pero es sta una de aspecto. El objetivo del tratamiento ser admi-
las pocas excepciones en que estara justifi- nistrar los mejores cuidados posibles, pero desde
cado su uso (con carcter paliativo). una perspectiva paliativa que asegure el confort
y la dignidad del paciente.
3. Disminuir el riesgo de infeccin y control
de la carga bacteriana: hay lesiones, como 6. Aspectos psicoemocionales: el alto grado
el tumor de laringe o como un vaciamiento de ansiedad del paciente, causado por tener
ganglionar tras la extirpacin de un epidermoide cara a cara la llegada de la muerte, por ver
de suelo de boca (que puede llegar a aflorar afectada su imagen corporal, o incluso por
a posteriori en la zona irradiada) que van a la sensacin y sentimiento de sentirse una
condicionar la presencia de una colonizacin carga para su familia; al igual que el de la
polimicrobiana muy importante (en saliva y exu- familia, ante las dificultades que provoca
dados) que podra llegar a complicar la situacin. la enfermedad, en todo su entorno, genera una

65
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

sensacin de impotencia ante unos aconteci- Trastorno de la imagen corporal.


mientos que se desencadenan y sobre los que no
Riesgo de infeccin.
se puede apenas intervenir. Por lo que crea un
nivel de interdependencia que va a terminar Sufrimiento espiritual.
afectando a la vida cotidiana y a la armona de
esa unidad familiar. Van a necesitar del esfuerzo Cansancio en el desempeo del rol de cuidador.
de todo el equipo interdisciplinar, siendo muy Riesgo de cansancio en el desempeo del rol
importante la presencia de profesionales espe- de cuidador.
cficos en la gestin de este tipo de problemas.
En el Anexo 1 (pgina 66) se detallan la diferen-
Resaltar la necesidad de establecer un adecuado ciacin y caractersticas ms significativas de las
plan de cuidados, que ha de asentarse en una lesiones cutneas que con ms frecuencia podemos
cuidada y minuciosa valoracin holstica de encontrar en la consulta.
enfermera, para garantizar que los cuidados que
planifiquemos y administremos sean los mejores No quisiramos terminar sin resaltar otras
posibles y los ms adecuados segn el momento consideraciones, a nuestro juicio igual de impor-
en que se encuentre. Destacar tambin la impor- tantes, ya que al igual que decamos al principio,
tancia de cumplimentar los registros oportunos, que cualquier lesin es susceptible de maligni-
que han de ser lo ms completos posible, procu- zarse, hemos de tener en cuenta tambin que
rando documentar la situacin, evolucin, pautas cualquier paciente afectado de una neoplasia
establecidas (y respuesta a las mismas). Slo as (con o sin lesiones neoplsicas que deriven en
estaremos en disposicin de garantizar una deterioro de la integridad cutnea o tisular)
adecuada continuidad de cuidados (indepen- es susceptible de desarrollar lesiones por
dientemente del profesional que acte en cada presin o de cualquier otra etiologa. Por este
momento concreto). motivo hemos de extremar, ms an si cabe,
las medidas de prevencin oportunas y esta-
Segn la taxonoma diagnstica de la NANDA,
blecer, si aparecen lesiones, el abordaje y
dentro de los diagnsticos enfermeros posibles,
tratamiento adecuados a cada caso. Aspectos
que podemos identificar en este tipo de pacientes,
como valoracin, uso de dispositivos o productos
destacaremos los siguientes:
para prevencin y/o tratamiento y, sobre todo,
Manejo inefectivo del rgimen teraputico. educacin sanitaria, cobran, si cabe, una impor-
tancia todava mayor. En cualquier caso, ser
Duelo anticipado. primordial que la valoracin de enfermera sea
Duelo disfuncional. desde una perspectiva holstica (valorando las
lesiones, pero tambin al paciente, con todas y
Dolor crnico. cada una de las circunstancias que intervienen
Ansiedad ante la muerte. en el proceso, de forma global, completa y
exhaustiva), y que derive en el consiguiente
Deterioro de la integridad cutnea. plan de cuidados individualizado. En funcin
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. de que hayamos sido capaces de identificar
adecuadamente los problemas y sus mltiples
Deterioro de la integridad tisular. interrelaciones, estaremos en disposicin de
administrar a nuestros pacientes los cuidados
Riesgo de lesin.
de calidad que se merecen, garantizando siempre
Riesgo de lesin perioperatoria. la mejor atencin posible.

66
Captulo 5 Lesiones oncolgicas

BIBLIOGRAFIA 7. An Vera JL y cols. Manual sugerencias en la


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67
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Heridas Componente Componente


Tumoral post-oncolgicas arterial venoso
Dolor No Circunstancialmente Brusco y agudo, Dolor muscular
y punzante muy doloroso, profundo. Se alivia
claudica con pierna con elevacin de
en declive miembros inferiores

Pulsos Normal Normal Dbiles o ausentes Normales


Olor Moderado Puede ser intenso, Normal Moderado
si signos de infeccin

Color lesin Segn etiologa: Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin),
eritematoso, violceo, amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos),
negro marrn, perlado negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca)

Bordes Sobreelevados, No sobreelevados Lisos Bordes desiguales


infiltrados y perlados e invaginados y estrellados
(C. basocelular)
o mamelonado
(C. espino)

Piel Normal, en algunos Inflamacin Delgada, brillante y seca, Edema firme,


perilesional casos descamacin sin vello, color rojo pardo,
palidez a la elevacin, evidencia de lceras
atrofia o sin cambios curadas, varices
de tamao

Localizacin Principalmente cara y Dehiscencias de En la punta de los Alrededor del


tronco. lceras > 5 aos resecciones tumorales, dedos, articulaciones malolo interno,
en MMII, UPP > 5 aos, zonas radiadas, falngicas, taln, rea pretibial
cicatrices por antiguas extravasacin malolo externo,
quemaduras citostticos cabeza metatarsianos,
lados y plantas pies

Caractersticas Lecho blando Heridas abiertas Bordes bien definidos, Tejido de


con esfacelos y cavitadas, necrosis, base profunda, granulacin y
y fcil sangrado. tejido de granulacin plida no hemorrgicas, hemorragias,
Ndulo duro con esfacelos pequeas grandes de
y con adherencias y duras al tacto tamao
a tejidos adyacentes

Predisposicin Todas la edades Todas las edades Arteriosclerosis, Tromboflebitis,


diabticos, varices
edad avanzada

Edemas No S, loco-regional Posibilidad S

Uas --- --- Engrosadas Normales

Temperatura Normal S, infeccin Fra Normal o elevada


ITB --- --- Inferior a 0'8 0'9 - 1'2

Psique/ Depender Depender Irritable Indiferente


emocional grado de aceptacin grado de aceptacin

Anexo 1. Diferenciacin lceras y lesiones oncolgicas

68
Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Hipertensiva Pie diabtico


UPP
o Mixta Neuroptica Isqumica
Brusco y agudo, Dolor al tacto Ausente, si dolor Intenso
muy doloroso y manipulacin posible infeccin
y punzante de la herida

Normales Normales Normales Ausente o dbil


Moderado Moderado Moderado Normal

Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin),


amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos),
negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca)

Bordes irregulares Lisos Romos Lisos

Edema, varices, Erosiones, edematosa Hiperqueratosis, Edema locoregional


piel atrfica, y con eritema edematizado
ausencia de vello tumefaccin
en infeccin

Alrededor de malolos Principalmente en sacro Planta del pie y cabeza Interdigital,


el 36% y en talones de metatarsianos primeras falanges,
en un 33%. taln e incluso
Zonas de presin todo el pie

Tejido de granulacin Segn grado, lcera Placas de necrosis


y bordes con zonas desde eritema con hiperqueratosis o esfacelos en fondo
de esfcelos o necrosis en grado 1 a cavitadas alrededor de lcera
y afectacin sea
en grado IV

Hipertensos Encamados con presin Enfermos diabticos con enfermedad


regional, humedad, de ms de 10 aos de evolucin
cizallamiento y friccin

S Posibilidad Posibilidad Posibilidad

Uas engrosadas --- Engrosadas Normales


Normal Normal Normal y elevada Fra
0'7 - 1'00 --- 1'3 0'5

Irritable Segn deterioro Indiferente Irritable


cognitivo

69
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS
CASO I: Angiosarcoma
Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vernica Muoz Maez

Paciente varn de 79 aos de edad, sin antece- Seguimiento


dentes patolgicos de inters. Al paciente se le atenda a demanda segn
necesidades de la lesin y de su propio confort;
Remitido desde el servicio de dermatologa a se alterna tratamiento con apsito de silicona
la Unidad de Enfermera Dermatolgica para y apsito de Hidrofibra con plata, realizando
evaluacin de las lesiones, tratamiento tpico curas cada 24 horas y fijacin de apsitos con
y seguimiento. malla de sujecin (Figura 4A y 4B).
El paciente previamente ha sido tratado con
radioterapia y quimioterapia. Presenta tumo-
racin en zona fronto-temporal izquierda y
hemicara izquierda, siendo el tumor hemorrgico,
exudativo, con mal olor y dolor.

Diagnstico mdico de angiosarcoma capilar


(Figura 1).
Objetivos
Control del mal olor.
Figura 1
Control del dolor.
Gestin del exudado.
Aumento del confort para el paciente.
Evolucin
Progresin de la lesin en zona fronto-temporal
izquierda y hemicara izquierda, a pesar del
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
Presentando gran cantidad de esfacelos, aumento Figura 2
de las zonas hemorrgicas, del exudado, mal
olor y dolor (Figura 2).

Tratamiento
Se inicia tratamiento alternando diferentes ap-
sitos de espuma para mejorar la gestin del
exudado, tul graso y vaselina (utilizados por la
cuidadora principal) para evitar adherencias y
con ello evitar posibles hemorragias y apsitos
Figura 3
de carbn activo para disminuir el olor (Figura 3).

70
Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Figura 4A Figura 4B

Conclusiones
Los apsitos de cura hmeda, al evitar la dese- El objetivo en los pacientes con lesiones onco-
cacin de las terminaciones nerviosas, disminuyen lgicas est dirigido a proporcionar el mximo
el dolor de las lesiones. confort para el paciente.

CASO II: Epitelioma


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vernica Muoz Maez

Paciente de 72 aos intervenido de epite-


lioma basocelular de 13 aos de evolucin
(Figura 1).

Se realiza biopsia de confirmacin de carci-


noma basocelular morfeiforme infiltrante
y por su tamao es trasladado a ciruga
general para su intervencin con anestesia
general.
Figura 1
Informe postquirrgico
Reseccin de planos infiltrados con asas intes-
tinales expuestas, colocando una malla de
contencin de propileno. La herida presentaba
unas medidas de 45 x 35 x 3 cm.

Colocacin de dos drenajes, relleno del lecho


posquirrgico con paos de gasa hilada, oclusin
de la herida y aspiracin (Figura 2). Figura 2

71
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tratamiento tpico Complicacin


A las 24h se levanta cura y se aplica la terapia Tras un fin de semana el paciente presenta:
con presin negativa (TPN) sustituyendo los exceso de exudado, irritacin de la piel perile-
paos de gasa hilada por esponjas y el vaco sional, excoriaciones perilesionales, fuerte
de pared. Tras 17 das de tratamiento con TPN olor y malestar general (Figura 4).
la herida presenta unas medidas de 33 x 24 cm.
y puesta a plano (Figura 3). 15 das ms tarde las Se realiza cultivo por frotis y comienza tratamiento
medidas continan disminuyendo (24 x 15 cm) tpico con proteccin de la piel perilesional con
y contina con el tratamiento de TPN cada 4 das crema barrera de oxido de zinc y sulfato de cobre,
hasta que la lesin permite la cura a plano en apsitos de hidrofibra con plata y/o apsitos
ambiente hmedo. de alginato clcico realizando las curas cada
24 horas. Se le prescribe ciprofloxacino por va
Tratamiento tras terapia de presin negativa sistmica como cobertura antibitica hasta el
Limpieza con clorhexidina. resultado del cultivo que a los 3 das dio positivo
al Stafilococus aureus (Figuras 5 y 6).
Lavado con solucin salina.
Retirada de restos de malla. A las 24 h las lesiones del paciente mejoran
de forma local; no presenta dolor, olor, ni escozor.
Apsitos de alginato calcico.
As mismo se observan escoriaciones epitelizadas
Hidratacin perilesional. y escasa dermatitis (Figura 7).

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6 Figura 7

72
Captulo 6

Lesiones cutneas en pediatria


Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez

DERMATITIS ATPICA La dermatitis atpica no presenta lesiones


La dermatitis atpica es una enfermedad infla- primarias, sino secundarias al rascado (Figura 1).
matoria de la piel, de etiologa desconocida y en Patognia
la que pueden influir varios factores desencade-
nantes como genticos, prdida de la funcin Se manifiesta durante los primeros aos de vida
barrera de la piel e incluso inmunolgicos; otros (2 - 3 aos), principalmente entre los 6 primeros
factores desencadenantes sern la temperatura meses. La proporcin entre ambos sexos es de
ambiente fro/calor, tejidos o ropa y ciertos 15/1 para el sexo femenino y ocasionalmente
jabones y suavizantes que se utilizan en el puede aparecer en adultos. En la pubertad
lavado de stas. tiende a desaparecer en un 70% de los casos
que persiste, debido a un desarrollo ms
No es una enfermedad crnica, pero acta como
completo del sistema inmunitario, y rara
tal con la aparicin de brotes y agudizacin de
vez persiste en el adulto.
la sintomatologa.Tiende a desaparecer los brotes
a medida que avanza la edad del paciente. La incidencia de la dermatitis atpica en los nios
La clnica que presenta es picor intenso, sensi- oscila entre un 10 o un 20% de los casos.
bilidad e irritabilidad de la piel, presentado sta Ante un nio con dermatitis atpica enfermera
un aspecto seco o muy seco (xerosis), dando lugar valora el crculo familiar y medioambiental del
a la aparicin de eczemas con excoriaciones que se rodea el nio, teniendo en cuenta los
por el rascado, principalmente localizadas en parmetros de valoracin sobre los aspectos
cara (mejillas), presentando un enrojecimiento que pueden incidir en el desencadenante de la
de stas, en flexin de brazos y piernas, trax e enfermedad.
incluso en dedos de pies y manos.
Generalmente son nios hiperactivos. Deberemos
comprobar si esta hiperactividad hace que
influya negativamente en ellos. Su irritabilidad
se podr traducir en lesiones por rascado.
Los tutores pueden presentar ansiedad por creer
que el tratamiento es ineficaz.
Las lesiones de solucin de continuidad de la
piel llegan en determinadas circunstancias a
infectarse, por falta de unos correctos hbitos
higinicos. Por ejemplo, se debera educar al
Figura 1 nio a lavarse las manos despus de los juegos.

73
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Nos informaremos de qu tejidos est compuesta Es preferible que sean naturales y holgadas,
la ropa del nio y si el habitculo familiar ya que la transpiracin es ms fcil y a su vez
est decorado con alfombras y peluches. Es la ropa absorbe el sudor, cosa que no ocurre
decir todo aquello que pueda favorecer un ac- con las de fibras sintticas. Los calcetines, por
mulo de polvo y caros. lo tanto, debern ser de algodn o de hilo para
una buena transpiracin del pie. Del mismo
Preguntaremos si realiza bao o ducha, cunto modo, el calzado debe ser de piel, tela o loneta
tiempo le dedica y de qu forma se seca. por su buena aireacin. El calzado de las
deportivas debe ser slo para el momento en el
Cuidados de la piel y tratamientos tpicos
que se practique el deporte, ya que an siendo
Realizar preferentemente bao antes que calzado aireado las suelas son sintticas.
ducha, poniendo en el agua aceites o emolientes
Desaconsejar la utilizacin de lejas o suavi-
de bao. El agua debe estar templada (inferior zantes para la ropa ya que pueden ser irritantes
a los 33C) y el bao no debe prolongarse ms para la piel.
de 10 minutos.
Evitar que el nio consuma tomate crudo o frutos
Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la secos. As mismo, evitar el uso del chupete,
piel. El gel a utilizar en el bao ser prioritario ya que a este tipo de nios les desencadena
que presente un pH 5.5, con tendencia a la rpidamente un brote en la piel peribucal.
acidez, como el manto cutneo.
Evitar las horas en que el sol es ms fuerte
Si por lesiones de rascado existiese una infec- (12 a 16h).
cin pueden darse baos con detergentes
antibacterianos. Utilizar cremas de fotoproteccin alta.
Evitar la utilizacin de esponjas en la aplicacin Aconsejar el bao en el mar antes que en las
del gel, stas por friccin pueden irritar la piel. piscinas. Ducharse siempre al salir del agua
para retirar restos de sales marinas o cloro.
Secar con toalla de algodn de modo suave y Secarse posteriormente y aplicar cremas hidra-
sin friccin, dejando ligeramente hmeda la piel tantes o emolientes.
para la aplicacin de las cremas hidratantes.
Mantener constantes la temperatura y la
Utilizar cremas, lociones o baos emolientes con humedad de las habitaciones (20C), evitando
un excipiente a base de oil/water (O/W) y sin excesos con la calefaccin y utilizando humi-
perfumes, para una buena hidratacin cutnea dificadores o recipientes con agua sobre
e intentar restaurar el pH del manto cutneo. los radiadores en caso de calor, o poner
Aplicar las cremas emolientes inmediatamente el humidificador si se trata de aparatos de
despus del bao y con la cantidad suficiente aire acondicionado. Los cambios bruscos
para que la piel se encuentre confortable. de temperatura (fro/calor) y los ambientes
secos (fro/calor) son motivo suficiente para
Aplicar lubricante para humedecer los labios desencadenar un brote de la enfermedad.
y la mucosa bucal, si es necesario.
Ventilar diariamente el hbitat familiar y
Aconsejar el uso de ropa de algodn, tanto principalmente el dormitorio del paciente,
para vestir como para la ropa de cama. por lo menos durante 5 minutos todos los das.

74
Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

Recomendar el uso de aspiradores para eliminar La piel, por un mnimo roce o pequeo trauma-
el polvo, ya que es el procedimiento adecuado tismo, se desprende formando unas ampollas
y el ms rentable para prevenir la posible con afectacin drmica, dando lugar a lesiones
aparicin de nuevos brotes, ya que con ello evi- de II grado.
tamos levantar el polvo. La aspiracin no so-
Los signos que nos encontramos son: una
lamente se realizar a nivel de suelo, sino que
distrofia de la piel y uas acompaada de una
tendremos muy en cuenta los lugares donde
sindactilia con ausencia de huellas dactilares,
pueda haber acumulacin de polvo, como
piel seca y, segn el grado de afectacin, manos
pueden ser: alfombras, cortinas, peluches, etc.,
en garra. Otros sntomas sern caries frecuentes,
que faciliten su concentracin.
pelo fino y dbil con pseudopelade y afectacin
Desaconsejar los animales domsticos (perros, de mucosas ocasinando complicaciones como:
gatos, jilgueros, etc.) slo si padece una alergia Sinequia conjuntival.
a pelos, plumas de setos...
Ronquera.
EPIDERMLISIS AMPOLLOSA Estenosis esofgica.
O BULLOSA Neumona.
Es una enfermedad congnita con un compo- Otras complicaciones de estos pacientes puede
nente autosmico recesivo, est incluida dentro ser la aparicin de carcinomas, pudiendo dar
de las enfermedades ampollosas. origen a amputaciones en miembros (Figura 2).

Figura 2A Figura 2B

Figura 2C Figura 2D

75
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

IMPTIGO alguna al paciente. Es una enfermedad comn


en los nios, aunque no se descarta en adultos.
Es una infeccin cutnea bacteriana e infecciosa
causada principalmente por el S. Aureus y el La clnica que presenta es una ppula de
S. Pyogenes. 1 a 2mm de dimetro de color perlado en
Es frecuente en nios y los signos que presentan el centro y circunscrita por un aro rojizo
son: prurito, vesculas/ampollas y erosiones, (Figura 4).
que a su vez, al secarse el exudado seroso y no
Las regiones ms frecuentes de aparicin son
purulento, pero s de alta carga bacteriana,
zonas donde el nio se toca y llega a contagiar
forma costras melicricas y lesiones satlites
otras zonas limpias y de fcil acceso a sus manos
adheridas al lecho de la lesin.
como trax, piernas, axilas e ingles, abdomen
Es autocontagioso ya que el nio tiende a tocar e incluso en cara.
la lesin primitiva y extenderla al resto de zonas
prximas. Con el objetivo de determinar si existe una
regresin plena de la lesin, si el nio es muy
Principalmente las zonas de aparicin en los pequeo, el tratamiento puede esperar. En caso
nios son los labios, brazos y piernas, diseminn- que las lesiones persistan, el tratamiento
dose a otras reas. Por lo general, estas lesiones tpico se hace con un curetaje de la lesin
comienzan como un grupo de ampollas pequeas o aplicacin de nitrgeno lquido durante
que revientan, seguido de supuracin y formacin 10-15 segundos por lesin o bien la aplicacin
de una costra gruesa, color caf o miel, que se de hidrxido potsico al 10%.
adhiere firmemente a la piel.
El tratamiento tpico consiste en lavado de las Lesiones por accidentes domsticos
lesiones con antispticos (solucin acuosa de Existen otro tipo de lesiones no patolgicas
clorhexidina) o geles jabonosos antispticos y que son enmarcadas como lesiones por
cremas antibacterianas y segn la gravedad de accidentes o traumatismos, generalmente
la lesin utilizacin de antibioterapia sistmica causadas por la inconsciencia del menor.
(Figura 3). Dentro de stas tenemos quemaduras por
lquidos calientes y por fuego, desgarros
MOLUSCUM CONTAGIOSO
y dermoabrasiones. Sirvan como ejemplos
El moluscum contagioso es una infeccin vrica, y clnicas los casos clnicos expuestos al final
contagiosa y que no conlleva complicacin del presente captulo.

Figura 3 Figura 4

76
Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

BIBLIOGRAFIA 4. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-epidermolisis-bullosa.pdf
1. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-en-dermatitis-atopica.pdf 5. Palomar F, Fornes B, Heras J, Blasco B. Epidermolisis
ampollosa o Bullosa. Enfermera Integral, n 76,
2. Palomar F, Ruiz A, Fornes B, Muoz V, Plan de diciembre 2006.
cuidados del paciente con Dermatitis atpica.
Enfermera Integral n 72 diciembre 2005, pag. 3-8. 6. Dermatologa, O. Braun-Falco G. Plewig HH. Wolf,
RK. Winkelmann. Springer-Verlag Ibrica 1995.
3. Muoz Maez V, Fornes Pujalte B, Palomar Llatas F, Barcelona.
Febrer Bosch I, Dermatitis atpica (DA), Hidratacin
y plan de cuidados. Enfermera Dermatolgica n 1,
ao 1, mayo - julio 2007.

77
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO I: Quemadura en palma mano de 2 grado superficial


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vctor Lucha Fernndez

Nio de 8 meses que gatea en la cocina de casa


mientras su madre prepara comida en el horno,
situado en la parte baja de la bancada de
la cocina. En un descuido de la madre el nio
intenta levantarse del suelo apoyando las manos
en el cristal (protector?) del horno. En el
momento que su madre lo ve el nio queda
apoyado en el horno sin poder retirarse de el.

Su madre reacciona retirndolo y mojndole


las manos debajo del grifo. Posteriormente
lo traslada al centro de salud y de all es trasla- Figura 1. 30-05-2008
dado a la Unidad de Enfermera Dermatolgica
del Hospital.

Presenta quemadura por contacto en palma de


la mano y pulpejos de los dedos (Figura 1)
de 2 grado con flictena en toda la palma de la
mano derecha y en pulpejos.

El nio est calmado y se decide no desbridar la


flictena para evitar dolor y riesgo de infeccin
ya que gatea. Se le pone malla siliconada y
sobre ella apsito de hidrofibra con plata inica
Figura 2. 30-05-2008
y un vendaje manopla cubrindole las flictenas
de los dedos, citndole a las 24h.

En la segunda cura observamos que la flictena


se ha roto (Figura 2), el nio contina relajado,
es cooperador y en ningn momento retira
la mano al desbridar los restos epidrmicos de
la flictena (Figura 3). Una vez limpia se observa
que es una quemadura de 2 grado superficial
y continuamos con el mismo tratamiento.
Se le recomienda a los padres que mueva la
mano, dicen no hacer falta ya que no deja de
jugar y mover la mano sin quejarse. Figura 3. 30-05-2008

78
Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

Figura 4. 02-06-2008 Figura 5. 06-06-2008

Contina la mejora y seguimos con el mismo Presenta la lesin completamente cicatrizada


tratamiento y se le dejan los dedos expuestos y no se pone vendaje. Se le da el alta recomen-
al colocarle el vendaje (Figura 4). dndole hidratacin (Figura 5).

CASO II: Epidermlisis ampollosa


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Beatriz Blasco Prez, Vernica Muoz Maez

Paciente de 16 aos, diagnosticado de epider-


mlisis ampollosa. Viene por interconsulta a
la unidad de enfermera dermatolgica por su
dermatlogo debido a que presenta un rechazo
a los tratamiento tpicos por dolor en las curas.

El paciente refiere baja autoestima, rechazo hacia


el cuidador principal (madre), rechazo escolar y
aislamiento social. El estado nutricional es bueno,
debido a que es portador de una sonda de gastros-
toma percutnea endoscpica (PEG) para cubrir Figura 1
sus necesidades segn brotes de la enfermedad.

A la exploracin presenta: deterioro de la inte-


Diagnsticos de enfermera (NANDA)
gridad cutnea en brazos, espalda, hombros,
Deterioro de la integridad cutnea.
cuello y piernas, con lesiones de aspecto erite-
matoso con moderado exudado. En la lesin Ansiedad.
observamos apsitos del tul secos y costras
Riesgo de infeccin.
alrededor y sobre stos, por temor a las curas
tpicas (Figura 1). Aislamiento social.

79
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Trastorno de la imagen corporal. las intervenciones se ajustaron a: aumentar


el afrontamiento, disminucin de la ansiedad,
Baja autoestima crnica.
tcnicas de relajacin, aumento del apoyo
Manejo inefectivo del rgimen teraputico. emocional, potenciacin de la imagen corporal,
socializacin, autoestima, relacin entre cuidador,
Rechazo al cuidador principal. familia y paciente, acuerdo con el paciente/
enseanza del procedimiento y tratamiento,
Deterioro de la integridad cutnea. establecimiento de objetivos comunes.
Intervenciones:
Administracin de medicacin tpica, vigilancia Resultados tras las intervenciones
de la piel, control de infecciones, cuidado de las
heridas y prevencin de lceras por presin. Curacin de heridas por 2 intencin.

Riesgo de infeccin. Intervenciones: Control del riesgo de infeccin.


Control de la infeccin, cuidado de las heridas, Control de la ansiedad y de impulsos: sereno,
proteccin contra la infeccin y vigilancia de conversador, ausencia de euforia.
la piel.
Equilibrio emocional y soporte social.
Respecto a los diagnsticos de ansiedad,
trastorno de la imagen corporal, baja autoes- Cambio de vida y autoestima.
tima, manejo inefectivo del rgimen tera-
putico y el rechazo al cuidador principal; Calidad de vida.

Figura 2 Figura 3

80
Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

Tratamiento tpico o cuidado de las heridas


Limpieza con solucin salina y en determinadas Aplicacin de apsito de hidrofibra con plata
zonas aceite de parafina. inica.
Baos coloidales. Apsitos finos de espuma con base siliconada.
Limpieza y retirada de costras.
A los 15 das comienza con cidos grasos
Aplicacin de hidrocoloide en malla. hiperoxigenados (Figuras 2 y 3).

CASO III: Desgarro en regin rotuliana por accidente de ciclomotor


Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte

Paciente de 14 aos de edad que tras trauma-


tismo con un ciclomotor presenta herida contusa.
Atendido en un servicio de urgencias se le retira
tejido contuso dejando una herida abierta con
una medidas de 4 x 4 cm, y con tratamiento tpico
de gasas empapadas con povidona yodada.

Acude a nuestra consulta al cabo de 20 das


por herida contusa con prdida de sustancia
y cavitada de 35 x 3 cm, presentando tejido
Figura 1
esfacelado en bordes que a su vez son romos
y con pequeas necrosis, hipergranulacin en
el lecho y cubierto con fibrina (Figuras 1 y 2).

Tratamiento
Limpieza con solucin salina, desbridamiento
cortante de esfacelos y pequeas necrosis secas,
mechado de zona cavitada y cubierta del lecho
de la lesin con apsito de hidrofibra con plata
inica y como apsito secundario un hidroco-
Figura 2
loide con parte central absorbente, que gelifica
en contacto con la humedad o exudado.

Tras 11 das de tratamiento la lesin presenta


unas medidas de 26 x 24 cm, la herida est
a plano (no presenta cavitacin), con un 10%
de esfacelos, hipergranulacin y contina con
los bordes romos. Se realizan toques con nitrato
de plata en lecho hipergranulado y en bordes,
manteniendo el mismo tratamiento excepto el
Figura 3
apsito de hidrofibra (Figura 3).

81
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

A los 17 das posteriores nos encontramos con


una lesin de 11 x 11 cm y un lecho cubierto
por una fina capa de fibrina que se mantiene
hasta la prxima visita (Figura 4).
Once das despus la herida mantiene las mismas
dimensiones y se retira la fibrina, ya que forma
una capa de 2 mm y se superpone al nivel de piel,
obstaculizando la epitelizacin (Figura 5).
Quince das despus la lesin est completamente Figura 4
epitelizada (Figura 6).

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-epidermolisis-bullosa.pdf
2. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin
2007-2008. NANDA Internacional. Elsevier Espaa SA.
Madrid 2007.

Figura 5

Figura 6

82
Captulo 7

Heridas e infeccin
Teresa Segovia Gmez, Mariano Bermejo Martnez y Luis Arantn Areosa

Infeccin cuantitativo es inferior a 1510 UFC/g de tejido o


por ml de exudado, pero se produce un estanca-
Se define como el resultado de una serie de
miento de la evolucin de la lesin, estaramos
interacciones dinmicas entre: husped, pat-
ante un desequilibrio microbiano que se conoce
geno potencial y entorno. Se produce cuando
como COLONIZACIN CRTICA.
los microorganismos consiguen superar las
estrategias de defensa del husped, teniendo Cuando el resultado del cultivo presenta ms
como resultado cambios nocivos para ste. de 1510 UFC/g de tejido o por ml. de exudado
hablamos de INFECCIN, que suele ir acom-
Es sabido que todas las heridas crnicas estn
paada de los clsicos signos inflamatorios
contaminadas, pero esta flora bacteriana presente
(calor, rubor, dolor, tumefaccin) y otros como
en principio no representa un problema, ya que
aumento de exudado, olor desagradable,
existe un control de la carga bacteriana por el
aumento de tejido esfacelar, necrtico o de
sistema inmunitario del husped. Hablamos
fibrina, aumento de la sensibilidad local, etc.
entonces de CONTAMINACIN.
(Figuras 1 y 2).
A medida que la poblacin microbiana se ha ido
asentando en la lesin y est establecida, Factores relacionados con la infeccin
pero sigue existiendo un equilibrio microbiano
Los pacientes presentarn mayor riesgo de infec-
que el husped sigue controlando, hablaramos
cin en funcin de determinados factores, unos
de COLONIZACIN.
generales y otros ms especficos de cada tipo
Cuando en esa situacin de poblacin micro- de lesin (Tabla 1-Pgina siguiente), que van a
biana establecida, el resultado del cultivo hacerles ms propensos a adquirir dicha infeccin.

Figura 1. Ulcera por presin infectada Figura 2. Quemadura infectada

83
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tres o ms diagnsticos en la intervencin Eliminacin de vello


Ciruga abdominal Alto riesgo quirrgico-anestsico
Intervenciones que se alargan 2 o ms horas Falta de suplemento de oxgeno durante la intervencin
Intervenciones sucias Paciente fumador
Inadecuada profilaxis antibitica Prdida de la normotermia durante la intervencin
Inadecuada preparacin de la piel Inadecuada analgesia
Hospitalizacin pre-quirrgica Malnutricin

Tabla 1. Factores relacionados con infeccin en herida quirrgica

Desde un punto de vista general, el personal Enfermedad: cualquier proceso patol-


de enfermera deber valorar y extremar los gico que reduzca las defensas coloca al
cuidados, especialmente en aquellos pacientes paciente en una situacin de mayor riesgo.
ms susceptibles, teniendo en cuenta los Algunas de las ms comunes son: enfermedad
siguientes aspectos: pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), enfermedad vascular
Edad: los recin nacidos y los ancianos disponen perifrica (EVP), quemaduras y diabetes.
de pocas defensas contra la infeccin. Los recin
nacidos tienen un sistema inmunolgico inma- Criterios de infeccin en heridas
duro, fundamentalmente slo estn protegidos
por las inmunoglobulinas que reciben de forma Existen una serie de criterios que podramos consi-
pasiva de la madre. Con el avance de la edad derar tradicionales para saber si una herida est
(ancianos) la respuesta inmunitaria se reduce. o no infectada (independientemente del cultivo):
Absceso.
Herencia: las inmunodeficiencias hereditarias
disminuyen los mecanismos de defensa. Celulitis.
Exudado.
Estrs fsico o emocional: eleva la cortisona
sangunea. Si se prolonga disminuye la -Exudado seroso con inflamacin.
respuesta antiinflamatoria y las reservas de -Seropurulento.
energa, lo que puede llevar al agotamiento,
-Hemopurulento.
disminuyendo la resistencia a la infeccin.
-Pus.
Estado nutricional: tanto los estados carenciales
Pero cada vez es ms evidente que existen
(desnutricin) como la obesidad ven limitada
otros signos que pueden hacernos entender que
su respuesta natural.
el proceso infeccioso se est instaurando.
Terapias mdicas: radioterapia, determinados Una identificacin temprana de estos signos
frmacos (antineoplsicos), antibiticos (efectos lograra que la identificacin de la infeccin
adversos al destruir la flora bacteriana), fuera ms rpida, y por tanto el tratamiento
corticoides y antiinflamatorios (inhibiendo se pudiese implantar mucho antes. La identifi-
la respuesta inflamatoria), procedimientos cacin precisa de estos signos orientara a los
invasivos (intervenciones quirrgicas, endos- profesionales a reconocer esas caractersticas
copias). ms sutiles como signos clnicos de infeccin.

84
Captulo 7 Heridas e infeccin

Celulitis (todas las lesiones, salvo quemaduras III grado)


ALTA Puntuacin media: 8 9 Pus (heridas arteriales, pie diabtico y heridas quirrgicas)
diagnstico Absceso (en pie diabtico y heridas quirrgicas)
Ectima gangrenosa (quemaduras)

Dolor (UPP, venosas, pie diabtico y quemaduras III)


Aumento de exudado (UPP, pie diabtico y heridas quirrgicas)
MEDIA Puntuacin media: 6 7 Estancamiento de la lesin (UPP, venosa, arterial y quirrgica)
muy importante Pus (UPP)
Mal olor (arteriales, pie diabtico, quemaduras I y II grados y heridas quirrgicas)
Crepitacin (UPP, arterial, y pie diabtico)

Aumento del tamao de lesin (UPP, venosa, pie diabtico y quemaduras


Edema (UPP, pie diabtico y heridas quirrgicas)
Aumento exudado (venosas, quemaduras y heridas quirrgicas)
BAJA Puntuacin media: 4 5
Mal olor (UPP, venosas)
importante
Dolor (quemaduras I y II grado y heridas quirrgicas
Fluctuacin (arteriales y quirrgicas)
Presencia de tejido friable (venosas, pie diabtico y quemaduras de I y II grado)

Tabla 2. Puntuacin ndice de criterios de infeccin EWMA, segn tipos de heridas

Con ello se conseguira el beneficio evidente Clasificacin de microorganismos


de reducir la morbilidad de los pacientes y se Por su tamao: los hongos son ms grandes
ejercera un impacto positivo en la carga socio- que las bacterias y stos que los virus.
econmica asociada a estas complicaciones.
Por su nivel de organizacin: hongos (compleja
Nuevos criterios: Enfoque Delphi
pluricelular), levaduras, protozoos (compleja
En base a estos argumentos, desde la European unicelular), bacterias (elemental unicelular),
Wound Management Association (EWMA) se virus (elemental acelular).
promovi la creacin de varios grupos de expertos,
quienes a travs del enfoque Delphi intentaron Las bacterias son organismos unicelulares con
definir y generar los criterios de identificacin un tamao de 0,2-0,5, presentan una envoltura
de infeccin en 6 tipos de heridas distintos. rgida que determina su forma (cocos, bacilos,
Los criterios que alcanzaron puntuaciones de 8-9, espiroquetas) y se agrupan en cadenas,
se consideraron criterios diagnsticos; aquellos racimos El sistema para su deteccin sigue
con puntuaciones ms bajas se consideran signos siendo desde hace muchos aos la tincin
de alerta de infeccin y podran ser importantes de Gram.
para la deteccin precoz de la misma.
Los patgenos que ms frecuentemente encon-
Se consideraron criterios comunes a todo tipo de tramos en las heridas son:
heridas: la celulitis, el mal olor, el dolor, el retraso
Bacterias anaerobias (sobretodo en tejido
de la cicatrizacin, el empeoramiento de la
desvitalizado).
lesin y la dehiscencia de la herida.
Bacterias aerobias (favorecen el crecimiento
En la tabla 2 se relacionan algunos de los criterios
de las anaerobias).
de infeccin identificados, con los diferentes tipos
de heridas estudiados. Pseudomonas aeruginosa.

85
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Figura 3. Imagen de biofilm Figura 4. Imagen de biofilm

Peptostreptococcus anaerobius. y pueden ser hasta 1000 veces ms resistentes


Klebsiella pneumoniae. a los agentes antimicrobianos que las bacterias
en estado planctnico.
Escherichia coli.
Bacteroides fragilis. Medidas de prevencin de la infeccin
Staphylococcus aureus. La prevencin de la infeccin descansa sobre:
Enterobacter cloacae. Concienciacin e informacin: requiere una
adecuada poltica de informacin, de forma
Acinetobacter baumannii.
que todo el personal del hospital conozca la
Las bacterias actan en las lesiones multipli- importancia del problema. Deben difundirse
cndose y generando infeccin, en funcin de su conocimientos sobre morbilidad, mortalidad,
virulencia y de la segregacin de toxinas que sufrimientos innecesarios y los costes econmicos
pueda realizar a la propia herida, constituyendo sobreaadidos que suponen las infecciones.
en muchos casos los llamados biofilms.
Formacin continuada y profesionalidad:
Los biofilms son comunidades de clulas micro- todo el personal debe conocer la importancia
bianas adheridas a las superficies y revestidas de los siguientes puntos crticos y las posibles
de limo. Su formacin dificulta la fagocitosis y la consecuencias de una, mala praxis:
accin de los antibiticos y de los antimicrobianos.
Su componente mayoritario es agua y exopoli- -Lavado de manos higinico y quirrgico.
sacridos secretados por las propias clulas, y en -Higiene personal: higiene y atencin diaria
menor proporcin, macromolculas (Figuras 3 y 4). del enfermo.
La arquitectura de un biofilm no es slida, exis- -Saneamiento ambiental de las reas con mayor
tiendo canales para permitir el flujo de nutrientes, riesgo de existencia de infeccin (UCIs, quir-
agua y oxgeno. En condiciones favorables todas fanos, neonatologa).
las bacterias pueden formar un biofilm. Se estima -Buenas tcnicas de procedimientos y cuidados
que los biofilms estn asociados a un 65% de de enfermera.
las infecciones nosocomiales. Los biofilms son
menos susceptibles a nuestro sistema inmune, -Buena tcnica quirrgica y de procedimientos
por lo que una infeccin asociada a un biofilm invasivos.
puede persistir por un largo periodo de tiempo, -Medio ambiente hospitalario.

86
Captulo 7 Heridas e infeccin

Esterilizacin y desinfeccin: en cuanto a uni- Ser efectivo.


dades centrales de esterilizacin, protocolos
de limpieza previa y desinfeccin, suministro Que no se inactive en contacto con la materia
adecuado de material estril y uso adecuado orgnica.
de desinfectantes y antispticos. Duracin prolongada (efecto residual).
Correcto sistema de aislamientos: respiratorio,
La plata como antisptico
por contacto
(principales caractersticas)
Cumplimiento de la poltica de antibiticos:
Actualmente existe la tendencia cada vez
contemplando condiciones de utilizacin
mayor de utilizar apsitos con plata para el
de antimicrobianos, junto con el control de la
tratamiento de heridas infectadas:
infeccin e higiene sanitaria.
Espectro amplio: aerobio, anaerobios, incluso
Vigilancia: activa, pasiva, retrospectiva, prospec-
resistentes a antibiticos, levaduras y hongos.
tiva, clnica, etc.
Inicio actividad: inmediata.
Tratamiento de la infeccin
de las heridas Efecto residual: depender del apsito utilizado,
Tradicionalmente el tratamiento local de heridas el efecto de un solo apsito de plata puede ser
infectadas (independientemente de que se de hasta 14 das.
requiera o no tratamiento antibitico sistmico),
Accin frente a materia orgnica: la liberacin
se realizaba con antispticos o antimicrobianos
del ion de plata se produce al combinarse con
tpicos. Actualmente se est consolidando el
el exudado.
uso de apsitos con plata como primera opcin
de tratamiento. Seguridad/toxicidad: depender de la concen-
Antisptico: es un producto qumico que se tracin, del tiempo de exposicin y de la
aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de superficie expuesta.
eliminar microorganismos patgenos o inactivar
Contraindicaciones: sensibilidad a la plata.
virus. Es el sistema tradicional empleado para
combatir la infeccin en las heridas. Indicaciones de apsitos antimicrobianos
El antisptico ideal debera cumplir los siguientes Heridas infectadas o con riesgo de infeccin:
atributos clave:
lceras por presin.
Amplio espectro de actividad.
lceras vasculares.
Baja capacidad de generar resistencias.
lceras de pie diabtico.
No ser txico.
Quemaduras.
Tener un inicio de actividad rpido.
Heridas quirrgicas (cierre por segunda
No ser irritante, ni sensibilizante. intencin).

No teir tejido. Otras lesiones: tumorales, traumticas

87
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Qu criterios seguir en la eleccin Apsitos de plata


de un apsito de plata?
Existen en el mercado muchos tipos de apsitos
Actividad antibacteriana: se ha podido observar con plata, cada uno con unas caractersticas
diferente nivel de efectividad en los distintos especficas (Tabla 3):
apsitos de plata. Apsito de tecnologa Hydrofiber con plata
inica.
Contenido de plata: no hay correlacin entre
el contenido de plata de los apsitos y Apsito de carbn activado con plata.
su efecto antibacteriano. Dos apsitos con
diferentes concentraciones de plata pueden Apsito hidrocoloide con plata hidroactiva.
presentar similar eficacia. Apsito de espuma hidropolimrica con plata
hidroactiva.
Liberacin de plata: no hay correlacin entre
el contenido de plata y su liberacin. Apsito con plata nanocristalina.
Propiedades de manejo de fluidos: absorcin Apsito hidrocelular con matriz de alginato
de exudado, evitar la expansin lateral, reten- y plata.
cin de exudado y deshidratacin. Debemos
Otros.
garantizar un medio de cura hmedo.
Apsito de Tecnologa Hydrofiber
pH cutneo: 5.5 (el apsito no debe alterarlo). con plata inica
La seleccin de un apsito es una parte vital Los apsitos de hidrofibra con plata, responden
de forma adecuadaa la mayora de los criterios
del manejo de heridas infectadas o con riesgo
definidos; sus principales caractersticas son:
de infeccin. La eleccin de un apsito antimi-
crobiano se debera basar en el tipo de herida, Absorcin y retencin del exudado, ya que
la condicin de la misma, as como propiedades gelifica en contacto con el exudado de la
antimicrobianas, de cicatrizacin y de manejo lesin (Figura 5), por lo que protege adems
de exudado del apsito. las terminaciones nerviosas expuestas.

Hydrofibra Apsito Alginato Espuma Carbn Gasa Hidrogel


con Ag+ con plata con plata con plata activado impregnada con plata
nanocristalina con plata en SSD
Actividad
antibacteriana +++ +++ ++ + + ++ +
(despus
de 7 das)
Propiedades
de manejo +++ ++ ++ +++ + + ++
de fluidos
Retencin de _
+++ +++ ++ + ++ ++
la humedad
Suave para +++ + ++ ++ + ++ +++
la piel (pH)

Tabla 3. Comparativa de propiedades de algunos apsitos con plata

88
Captulo 7 Heridas e infeccin

Eficacia bactericida de amplio espectro, accin Sulfadiazina argntica: fue el primer agente
sostenida hasta 14 das (in vitro). tpico aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) para el tratamiento de las
Fcil de usar, puede cortarse (Figura 6), quemaduras. Es un agente de uso tpico
doblarse, introducirse en cavidades de amplio espectro y muy utilizado en la
profilaxis y tratamiento de la infeccin de
Favorece desbridamiento autoltico y la
cicatrizacin. las quemaduras. Se han descrito resistencias,
sensibilizaciones y puede producir leucopenia
Reduce el dolor relacionado con las curas transitoria.
y cambios de apsito.
Mupirocina: antibitico efectivo en infecciones
estafiloccicas (incluido SARM). Su utilizacin
indiscriminada est provocando un incremento
de resistencias.

Metronidazol: antibitico efectivo frente a


anaerobios, de gran utilidad para el tratamiento
del olor. Slo est justificada su utilizacin en
cuidados paliativos para controlar el mal olor
de determinadas heridas.
Figura 5. Apsito de hidrofibra gelificado La infeccin de heridas
La infeccin en las heridas conlleva un aumento
de la morbilidad, mortalidad, estancias hospi-
talarias, retraso en la cicatrizacin de la lesin,
aumento del disconfort para el paciente y un
aumento de costes de tratamiento.

Es sobradamente conocido que la infeccin de


la herida es la mayor causa de morbilidad
y mortalidad en heridas crnicas y agudas.
Ms del 50% de mortalidad por bacteriemia
Figura 6. Facilidad de corte est asociado a lceras por presin. El 59%
de las amputaciones diabticas son precedidas
de una infeccin. Las infecciones de herida
quirrgica ocupan la tercera posicin respecto
a la infeccin nosocomial ms prevalente
Uso de antibiticos tpicos (de un 15-20%). Contribuyen significativamente
En el caso de las heridas crnicas existen claras en la morbilidad y la mortalidad asociadas a
evidencias de que no est justificada la utiliza- los procedimientos quirrgicos. El 38% de
cin de antibiticos tpicos para el tratamiento las muertes en pacientes con infecciones de
de heridas colonizadas o infectadas, y que se herida quirrgica son directamente atribuidas
debera restringir al mximo su uso. a la infeccin.

89
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Cuando hablamos de coste del tratamiento La estancia de un paciente con infeccin de


de una herida, se incluyen aspectos como: herida quirrgica se alargar de 7 a 14 das.
Los costes derivados se definen en 2.000 euros
Coste de todos los apsitos y materiales. por infeccin de herida quirrgica.
Tiempo total de enfermera necesario para Por todo ello, queda claro que la principal
el cuidado de la lesin. arma de que disponemos contra la infeccin es
la propia prevencin, y en ella juega un papel
Tratamiento de las complicaciones. preponderante la actitud y el compromiso del
personal sanitario. Cada infeccin que evitamos
Otras consideraciones:
es tiempo de sufrimiento que evitamos a
-En un estudio retrospectivo que inclua nuestros pacientes, pero igual de importante
4.132 heridas, la tasa de infeccin de aquellos es nuestra actitud y aptitud para conseguir
tratados con gasa tradicional fue del 7,1%, determinar tempranamente aquellos signos
mientras que la de las heridas tratadas con y sntomas que nos indican que la herida est
apsito de cura hmeda fue de slo un 2,6%. crticamente colonizada o en fase temprana de
infeccin. De esta manera estaremos ganando
-Un paciente que desarrolle una infeccin tiempo al tiempo y avanzando en la propia
de herida quirrgica: alargar su estancia solucin del problema, aplicando el tratamiento
hospitalaria, lo que implicar mayores costes de ms adecuado en funcin de las caracters-
estancia, tiempo mdico, tiempo de enfermera, ticas del paciente y de las lesiones que ste
e intervenciones diagnsticas y teraputicas. presente.

BIBLIOGRAFIA 7. K i n g s l e y. A p r o a c t i v e a p p r o a c h t o wound
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90
Captulo 7 Heridas e infeccin

CASOS
CASO I: Herida Traumtica Infectada en Pierna Izquierda
Teresa Segovia Gmez

Mujer de 49 aos sin antecedentes clnicos de


inters que presenta herida (secundaria a cada
de 15 das de evolucin) en el tercio superior de
la pierna izquierda (Figura 1).

A los 20 das de retirrsele los puntos la


paciente es remitida a la Unidad de Heridas
Crnicas (Figura 2); presentando dolor, olor
desagradable y exudado abundante. En el lecho
de la herida podemos observar que presenta
aproximadamente un 80% de tejido esfacelar Figura 1. Estado de la lesin previo
y un 20% de tejido de granulacin. a la retirada de puntos

Se realiza cultivo, siendo positivo a Staphilococo


Aureus, por lo que le pautan antibioterapia por
va oral.

Se decide llevar a cabo la siguiente sistemtica


de curacin:

Lavado con suero fisiolgico.

Dado que se trata de una herida infectada, con


un nivel de exudado abundante, se decide Figura 2. Estado de lesin a los 20 das
utilizar un apsito de hidrofibra con plata de la retirada de puntos. Da 1 de tratamiento.
inica, y como apsito secundario un hidro-
coloide extrafino. Inicialmente la frecuencia
de curas se establece cada 24 horas.

En la imagen (Figura 3) puede observarse


como la absorcin vertical de la hidrofibra
de hidrocoloide impide la expansin lateral
del exudado, y por tanto evita la maceracin
del tejido perilesional.

La herida evoluciona bien, disminuyendo el nivel Figura 3. Aspecto de los apsitos


de exudado y desapareciendo el olor desagra- antes de retirarlos para realizar la cura.
dable y el dolor (Figura 4-Pgina siguiente); Ntese la absorcin vertical del exudado.

91
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Se suspenden antibiticos y se espacian Posteriormente se contina a nivel local con


las curas a cada 48 horas. La lesin presenta hidrofibra de hidrocoloide y apsito extrafino
un 60% de tejido de granulacin y un 40% de como secundario, con una evolucin muy
esfacelar. Se suspende el tratamiento con plata favorable, alcanzando la resolucin de la lesin
(22 das). en 90 das (Figura 7).

Dadas las caractersticas y dimensiones de Destacar la excelente tolerabilidad del apsito


la lesin se aplica terapia de presin nega- de hidrofibra (con y sin plata), incluso (y sobre
tiva (Figura 5) durante una semana, con el todo) cuando el paciente presentaba dolor
fin de acelerar el proceso de reparacin importante, consiguiendo la mejora de la
(Figura 6). sintomatologa y la resolucin de la herida.

Figura 4. Lesin a los 12 das de tratamiento. Figura 5. Tratamiento con terapia


Evoluciona favorablemente. de presin negativa.

Figura 6. Evolucin rpida y favorable Figura 7. Resolucin de la lesin en 90 das.


(40 das del inicio del tratamiento).

92
Captulo 7 Heridas e infeccin

CASO II: Herida infectada en pie diabtico


Lus Arantn Areosa

Paciente varn de 77 aos, diabtico insulino- El objetivo a alcanzar se establece en eliminar el


dependiente mal controlado, con pluripatologa tejido necrtico para favorecer la cicatrizacin y
entre la que cabe destacar varios episodios controlar los signos de infeccin. Se establece
isqumicos coronarios, insuficiencia cardaca sistemtica de curacin con limpieza exhaustiva
y arteriopata perifrica, para lo cual se le admi- con suero fisiolgico. Se instaura tratamiento
nistra diversa medicacin (anticoagulacin oral). con hidrofibra de hidrocoloide con plata inica
y apsito secundario convencional. La frecuencia
Presenta una lesin de 2 meses de evolucin de curacin es cada 48 horas (dos primeras
(Figura 1), secundaria a contusin en zona semanas).
maleolar del pie izquierdo. Estaba siendo
tratado con apsito de gasa y povidona yodada, Un aspecto muy importante a implantar en este
pero con mala evolucin. tipo de pacientes es la adecuada educacin
sanitaria: hay que extremar los cuidados de
La herida tiene forma circular, mide unos los pies e incidir en la necesidad de mantener
2 x 2 cm, y se puede observar la presencia los niveles glucmicos en cifras adecuadas,
de tejido necrtico y exudado moderado. La piel entre otros aspectos.
perilesional presenta descamacin y eritema
importante. Despus de 15 das de tratamiento (Figura 2)
se observa herida de unos 3 x 2,5 cm, mucho
Ante la sospecha de infeccin del lecho ms limpia y con zonas de tejido de granula-
de la herida, se realiza frotis de exudado, siendo cin. Una vez controlada la infeccin y reducida
positivo a Staphilococcus Aureus y a Staphi- la carga bacteriana, el tratamiento pasa a
lococcus Epidermidis , por lo que le pautan realizarse con hidrogel e hidrofibra de hidro-
antibioterapia por va oral. coloide (cada 3 4 das).

Figura 1. Lesin con signos clnicos de infeccin, Figura 2. Estado de lesin a los 15 das del
eritema y descamacin de la piel perilesional. inicio del tratamiento. La lesin ha aumentado
en extensin al eliminarse parte del tejido
desvitalizado, pero el aspecto es mucho mejor
y la evolucin buena.

93
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tras 40 das de tratamiento (Figura 3) la herida se Es muy importante realizar un abordaje integral
ha reducido considerablemente (0,7 x 0,5 cm), con del paciente sin descuidar la educacin sanitaria,
presencia de tejido de granulacin y siguiendo ya que las recidivas son frecuentes y sera sta
la evolucin favorable. A los 110 das de una manera de intentar minimizarlas.
tratamiento (Figura 4), se consigue la completa
epitelizacin.

Figura 3. Estado de la lesin a los 40 das Figura 4. Alta a los 110 das de tratamiento.
de tratamiento. La mejora es franca y evidente. Es importantsimo conseguir una buena
educacin sanitaria y que se sigan extremando
los cuidados de pie diabtico,
para tratar de minimizar las posibles recidivas.

94
Captulo 8

La gestin del exudado en las heridas


Mariano Bermejo Martnez, Lus Arantn Areosa y Teresa Segovia Gmez

Exudado Medir esta cantidad de exudado es un aspecto


bastante subjetivo para el que an no existe una
El exudado es el fluido de consistencia general-
manera consensuada a nivel internacional, por lo
mente acuosa, resultante de la secrecin de fluidos
que la medicin depender en buena manera
corporales (de origen intracelular o extracelular)
de la experiencia del profesional que realice la
cuando existe una solucin de continuidad de la
valoracin del mismo, de su experiencia y criterio.
piel (a veces imperceptible). Segn su etiologa
Aunque hay varias sistemticas establecidas
variar en composicin, densidad y color.
proponemos seguir la que propone la Pressure
El proceso de cicatrizacin es una compleja Ulcer Scale of Healing (PUSH tool 3.0) del National
interaccin entre clulas de la epidermis y la Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), incorpo-
dermis, la matriz extracelular, control de la angio- rada en el Instrumento para la Monitorizacin de
gnesis y protenas derivadas del plasma. Todo la Evolucin de una lcera por Presin (IMEUPP),
este proceso est coordinado por una cascada de documento VII del GNEAUPP, dividindolo en
citoquinas y factores de crecimiento. Este proceso cuatro niveles (Tabla 2-Pgina siguiente): ninguno
se clasifica artificialmente en tres fases que se o nulo, ligero o escaso, moderado y abundante.
solapan: inflamacin, proliferacin y remode- El exudado puede resultar un problema para
lacin. Es principalmente en la fase inflamatoria la cicatrizacin de la herida, pero tambin
donde se van a producir mayores cantidades puede ser beneficioso (necesitamos un nivel de
de exudado. Tras una lesin, para la formacin humedad adecuado). En las heridas crnicas
del cogulo, se requiere de la interaccin entre es necesario contrarrestar los posibles efectos
las clulas endoteliales, plaquetas y factores de negativos que puede ocasionar.
coagulacin, que despus de unos complejos
El exudado en una herida puede variar en su
mecanismos consiguen la hemostasia. El dao
cantidad y caractersticas a lo largo de la evolucin
en los tejidos va acompaado de una migracin
de la lesin. Est influenciado por el tiempo de
de clulas (linfocitos, macrfagos, plaquetas)
evolucin, la etiologa, evolucin de la lesin,
que son transportadas por el exudado, pasando
las condiciones del lecho de la herida, el abordaje
sus restos tambin a formar parte de l.
realizado y el tratamiento administrado. El nivel
En la Tabla 1 (pgina siguiente) podemos observar de exudado vara segn el tejido que podamos
los principales componentes del exudado y sus encontrar en la lesin (segn la fase de cicatri-
funciones. zacin de la misma) siendo ms abundante
en la fase de granulacin. Otros factores que
Valorar la cantidad de exudado de una lesin pueden incrementar el nivel de exudado son el
constituye un dato importante, ya que en tipo de apsito y el tratamiento tpico elegido
muchos casos ser el condicionante principal (los agentes desbridantes y los apsitos yodados
a la hora de decidirse por uno u otro tratamiento. incrementan la produccin de exudado).

95
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Componentes Funciones

Fibringeno Coagulacin

Plaquetas Coagulacin

Defensa, produccin de factores


Neutrfilos
de crecimiento y protenas enzimticas

Linfocitos Defensa

Defensa, produccin de factores


Macrfagos
de crecimiento y proteinas enzimticas

Microorganismos Factores exgenos

Mantener la presin osmtica,


Protenas plasmticas
inmunidad

Glucosa Fuente de energa celular

Sales inorgnicas pH, control hidroelectroltico

Factores de crecimiento Control en el proceso de cicatrizacin

Clulas muertas No tienen ninguna funcin

Peptidasa Degradacin de protenas

Inhibidores enzimticos Control de la peptidasa

Tabla 1. Componentes presentes en el exudado

En funcin de su aspecto se distinguen


Niveles de exudado
varios tipos:
Ninguno Seroso:

Ligero o escaso -Aspecto claro.


-Consistencia acuosa.
Moderado
-Significancia normal.
Abundante
-Puede ser indicador de infeccin (si aparece
Tabla 2. Niveles de exudado segn IMEUPP en una lesin que tericamente no debera
y GNEAUPP exudar) y contener algunas bacterias.

96
Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

Fibrinoso:
-Aspecto turbio.
-Contiene hebras de fibrina y protenas.

Purulento:
Con presencia de organismos originadores de
pus (pigenos) y otras clulas inflamatorias.

Hemo-purulento:
Se observan neutrfilos, bacterias muertas Figura 1. Herida vascular con presencia
y clulas inflamatorias. El dao a los capilares de biofilm y exudado moderado
drmicos es lo que provoca el sangrado.

Hemorrgico:
Los capilares llegan a ser friables, pudiendo
llegar a romperse con facilidad y espontnea-
mente. La sangre es el mayor componente de
este tipo de exudado.

Los cambios en el volumen y naturaleza del


exudado nos proporcionan una valiosa infor-
macin del estado de la lesin (Figura 1), porque
pueden ser un indicador de un incremento de Figura 2. Bordes macerados en pie diabtico
infectado por incremento de exudado
la carga bacteriana en dicha herida (Figura 2).

Existen diferencias en cuanto a la composicin cuyas clulas ms abundantes son los fibro-
del exudado; el de las heridas agudas contiene blastos (por ejemplo, tejidos cartilaginoso,
ms cantidad de protenas y cido lctico que fibroso, seo, etc.) y tejidos donde prctica-
el de las heridas crnicas (las metaloproteinas mente las clulas se unen unas con otras o slo
intervienen de forma activa en la cicatrizacin contienen una delgada matriz extracelular
de las lesiones, haciendo proliferar las clulas de (por ejemplo, epitelios y/o msculo). La matriz
la epidermis). A diferencia del exudado de la extracelular tiene como funciones generales:
herida aguda, el de la herida crnica contiene
una concentracin significativamente elevada de Rellenar el espacio existente entre las clulas,
matriz de metaloproteinasas, capaz de suprimir otorgando resistencia a la compresin y al
estiramiento de los tejidos que integran (estas
la proliferacin celular y la angiognesis.
propiedades decaen con el envejecimiento).
Los tejidos no slo estn compuestos por Constituir el medio por donde llegan los
clulas, sino tambin por sustancias y elementos nutrientes y se eliminan los desechos celu-
intercelulares que, en conjunto, componen la lares (funcin que se encuentra alterada en la
llamada matriz extracelular. Existen tejidos celulitis).
que contienen abundante sustancia intercelular
(por ejemplo, los tejidos conectivos que sirven Proveer a diversas clases de clulas de "puntos
de sostn y unin de otros tejidos y rganos) fijos" donde aferrarse.

97
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Constituir el espacio por donde migran las La piel de la cara y la de la cabeza contiene
clulas cuando se desplazan de un punto a otro ms cantidad de esta protena que otras regio-
del organismo. nes cutneas. Es mucho ms pequea que el
colgeno. Una vez sintetizada por las clulas
Ser el medio por el cual las seales bioqumicas del tejido conjuntivo se une al colgeno y a
(por ejemplo, hormonas y/o citoquinas) llegan otros componentes de la sustancia intercelu-
a las clulas, provenientes de otras clulas lar. Adems, forma parte del tejido conjuntivo
que las producen. elstico amarillo (ligamentos).

En cuanto a su composicin qumica nos Fibronectina: es una glicoprotena (protena


encontramos con protenas fibrosas, que son que tiene unido un hidrato de carbono o
elementos bsicos estructurales de los tejidos azcar). Interviene estableciendo los "cables"
conjuntivos: que utilizan las clulas cuando stas migran
a travs de la matriz extracelular. Adems,
El colgeno: es la protena ms abundante
es la principal protena de unin entre las
del cuerpo. Sintetizada por los fibroblastos,
clulas y las fibras colgenas.
se presenta en fibras y haces de fibras (es por
ello una escleroprotena), se organiza en
Entre la composicin del exudado nos podemos
unidades moleculares bsicas llamadas
encontrar con componentes que van a facilitar
tropocolgeno. Es el componente esencial
la cicatrizacin y otros que pueden favorecer
de los tendones y de la sustancia extra-
su retraso (Tabla 3).
celular que rodea a las clulas seas en
el hueso. Existen 15 tipos de colgenos En lneas generales, el exudado en las heridas
distintos dependiendo de la combinacin crnicas podra inhibir la proliferacin de clu-
de 25 cadenas distintas polipeptdicas que las que ayudan al proceso de cicatrizacin, as
se trenzan para formar las unidades de como la formacin de vasos sanguneos y
tropocolgeno. El llamado Colgeno Tipo I factores de crecimiento (debido a los niveles
se encuentra en la dermis (70% de lo que elevados de enzimas proteolticas) retrasando
denominamos piel es colgeno). Tambin se el proceso de cicatrizacin. Sin embargo, en las
encuentra como componente del conectivo heridas agudas una ligera cantidad de exudado
del hueso, crnea, dentina y tendones. Otros aportar efectos beneficiosos, ya que mejora la
colgenos se encuentran en los cartlagos, proliferacin de clulas y la formacin de vasos
el tero y la pared de los vasos sanguneos, sanguneos, contribuyendo a la formacin de
en la lmina basal y en el tejido conectivo la matriz extracelular y estimulando los fibro-
subyacente. Las fibrillas de colgeno colaboran blastos y la granulacin (siempre y cuando
en la formacin de un continuo estructural, su gestin y control sean los adecuados para
uniendo entre s grupos de clulas para formar favorecer la cicatrizacin).
un tejido.
Dentro de los factores que pueden determinar
La elastina: forma en la dermis una estructura el aumento del nivel de exudado tenemos:
en lmina estirada que semeja una red con
tendencia a rechazar el agua (hidrfoba). Biomecnicos: agresiones fsicas en el lecho de
La gran deformabilidad y la elasticidad de los la lesin; sean mecnicos o debidos a la
tejidos son debidas a la elastina. calidad de los apsitos utilizados.

98
Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

Aspectos negativos del exudado Aspectos positivos del exudado

Proteolisis matricial: - Leucocitos

- Elastasa leucocitaria - Monocitos

- Elastasa leucocitaria - Macrfagos

- Fibronectina y vitronectina - Fagocitos

- Degradacin de la plasmina
- Factores de crecimiento
y el plasmingeno

- 1 -Antitripsina y 2 -macroglobulina - Protenas

Retraso en la cicatrizacin Benefician la cicatrizacin

Tabla 3. Aspectos positivos y negativos del exudado respecto al proceso de cicatrizacin

Presin hidrosttica: edemas secundarios a


patologa concomitante o a estasis vascular.

Temperatura: la fiebre aumenta la permea-


bilidad vascular y se produce una mayor
cantidad de exudado.

Infeccin de la lesin : algunas bacterias inducen


a la permeabilidad capilar. Un repentino
aumento del nivel de exudado se relaciona direc-
tamente con una presencia de infeccin.
Figura 3. Apsito totalmente saturado
Tipo de lesin: la produccin de exudado de exudado purulento que provoca maceracin
puede variar con el tipo de lesin y la etapa de en lesin y piel perilesional
cicatrizacin en la que se encuentre.

Localizacin: suele ser mayor en zonas ms a requerir una mayor frecuencia de cambio
vascularizadas. de apsitos) y, en consecuencia, un aumento
de los costes sanitarios.
Profundidad, extensin y superficie de la herida.
Desde el punto de vista del paciente, tambin
Los principales problemas relacionados con va a presentar una serie de problemas, como son
un nivel alto de exudado son principalmente la el retraso de la cicatrizacin, posibilidad de dolor
maceracin de la piel perilesional (Figura 3), (o aumento del mismo), problemas de incomo-
la friabilidad de la piel perilesional y de los didad, posibilidad de fugas y mal olor, lo que
tejidos de la propia lesin, con una incidencia podra derivar en problemas de aislamiento
directa en el aumento del tiempo de enfermera social, baja autoestima o depresin (Figura 4-
dedicado a los cuidados de esa lesin (que va Pgina siguiente).

99
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Figura 4. El exceso de exudado traspasa Figura 5. El Apsito no abarca la totalidad de la


el vendaje (incomodidad, mal olor, imagen) lesin, ni es suficiente para gestionar la gran
cantidad de exudado presente en la herida

Sea cual sea la causa, la presencia de mace-


racin supone un compromiso para el proceso
de cicatrizacin, pudiendo agravar no slo las
condiciones de la lesin, sino tambin las de la
piel perilesional.

Sabemos que el ambiente hmedo aporta las


condiciones ptimas para la cicatrizacin de
las heridas, por lo que mantener el control
del exudado y prevenir el contacto de ste con
Figura 6. Maceracin por apsito
totalmente saturado de exudado la piel perilesional representa un verdadero
desafo para los cuidadores.

Se precisa de un diagnstico lo ms certero


Entre las estrategias que podemos llevar a cabo
posible de la causa del incremento de la
para una adecuada prevencin y tratamiento
produccin de exudado, para poder establecer
de la maceracin tenemos:
las medidas oportunas. De todas maneras,
especialmente importante ser el material
de cura utilizado y que ste se adece al 1. La utilizacin de apsitos que adems
tamao de la lesin (Figura 5). de absorber el exudado tengan capacidad de
retencin incluso bajo presin.
La maceracin
2. Cambiar ms frecuentemente los apsitos
Estado de la piel en el que pierde su consistencia, (frecuencia de curas): si el exudado es abundante
se ablanda y se vuelve frgil, pudiendo dar (generalmente durante la etapa inflamatoria)
lugar a heridas. Generalmente adquiere color el nmero de cambios de apsitos ha de ser
blanco perlado y sin brillo. Se produce como mayor.
consecuencia de un excesivo contacto con
humedad (Figura 6), que puede proceder del 3. Aplicacin de agentes tpicos hidratan-
exudado de heridas, de la sudoracin, de la incon- tes y de barrera en la piel perilesional
tinencia o de lquidos externos incontrolados. con el objetivo de protegerla.

100
Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

4. Identificar precozmente las causas del La retencin de exudado supone una carac-
aumento de exudado en la lesin y administrar terstica importante porque se ha evidenciado
el consiguiente tratamiento (apsito antimi- que disminuye la incidencia de infeccin
crobiano si hay infeccin, terapia compresiva clnica, mejora el confort del paciente; adems
si hay edemas). de mejorar la calidad de las cicatrices. La capa-
cidad de retencin es especialmente importante
5. El exudado es uno de los factores que en lesiones sometidas a presin (por su locali-
nos condicionar la frecuencia de curas; zacin o porque precisen vendajes de sujecin
que depender fundamentalmente del segui- o compresivos).Tambin en heridas tumorales, en
miento que queramos hacer de la evolucin las que se primar: reducir el olor desagradable,
de la herida (ms o menos frecuente) y de la el manejo del exudado, el control del dolor y
frecuencia con que nuestro apsito pierda el mantenimiento de la integridad de la piel
alguna de las funciones (funcin protectora, perilesional.
metablica y/o de confortabilidad).
Otras medidas complementarias, que pueden
En resumen, desde un punto de vista profesional, sernos tiles para el manejo y gestin del exceso
primaremos: de exudado, son:
1. Aumento de la absorcin y retencin Compresin: la terapia compresiva es espe-
de los apsitos. cialmente til cuando se trata de pacientes
2. Disminucin en la pauta de cambios. con problemas de estasis vascular o edemas
secundarios a linfedema (se produce como
3. Utilizacin de: consecuencia de fallos en el drenaje de la linfa,
-Apsitos o sistemas que permitan tratar ya sea por obstruccin, fracaso del transporte o
las causas del aumento de exudado. alteraciones en el drenaje, derivando general-
mente de un acmulo de protenas, aumento
-Apsitos que permitan minimizar de la presin osmtica intersticial y desplaza-
el umbral del dolor. miento del lquido hacia el espacio extracelular).
-Apsitos cuya adherencia no sea Busca principalmente controlar el edema y/o
traumtica al lecho de la lesin. contrarrestar la presin que ste produce en
la zona afectada (puede afectar a miembros
-Apsitos que respeten de manera
superiores y a inferiores). En pacientes con
exhaustiva la piel perilesional.
linfedema un ptimo vendaje compresivo
Si la lesin presenta gran cantidad de exudado reducir el edema de la extremidad y las
el apsito secundario utilizado deber ser tam- posibles fugas de exudado.
bin absorbente; de esta manera se conseguir Ejercicio/elevacin de la extremidad:
espaciar las curas y conseguir que el apsito determinadas lesiones, sobre todo en extre-
primario se mantenga durante ms tiempo en midades, pueden beneficiarse del grado
contacto con la lesin, disminuyendo a su vez de elevacin como medio para reducir el nivel
los riesgos de contaminacin de la herida. de exudado.
Si la lesin presenta mnima cantidad de Drenajes: en el paciente post-operado y en
exudado tendremos que utilizar apsitos funcin del tipo de patologa e intervencin
secundarios que aseguren mantener el medio quirrgica realizada, precisar en muchas
hmedo, sin desecacin de la lesin. ocasiones de este tipo de mecanismos,

101
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

que sirven para evacuar la sangre extrava- En definitiva, tanto para valorar si la eleccin del
sada u otras colecciones lquidas (colecciones apsito ha sido adecuada como para valorar
purulentas, exudado). Los abscesos (acumu- si la pauta de tratamiento es efectiva, debe-
laciones de material purulento, generalmente remos tratar de responder a las siguientes
causadas por una infeccin bacteriana) que preguntas:
ms frecuentemente van a requerir drenaje
La lesin est colonizada de forma
son: quiste pilonidal, hidradenitis supurativa,
crtica o infectada?
absceso perianal, abscesos de pared y folicu-
litis. Tras el drenaje y salida de la coleccin pu- Cul es su nivel de exudado?
rulenta se busca la cicatrizacin por segunda
intencin, siendo frecuentes en esta situa- Es posible y recomendable realizar
cin: el exceso de exudado, la presencia de los cambios con la frecuencia establecida?
olor desagradable, dolor, sangrado superficial
e integridad cutnea comprometida. Cul es el estado de la piel perilesional?

De esta manera estaremos en disposicin de


poder ofrecer a nuestros pacientes los mejores
cuidados posibles, en aras de una cicatrizacin
efectiva.

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102
Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

CASOS
CASO I: Hernia discal infectada
Teresa Segovia Gmez

Paciente de 79 aos, intervenida de dos hernias Al sexto da se espacian las curas realizndose
discales, que al sexto da, tras la intervencin, cada 48 horas, manteniendo el apsito primario
debuta con hipertermia y dolor en la zona de la (hidrofibra con plata) y utilizando como secun-
incisin quirrgica (Figura 1). Se retiran las gra- dario un apsito hidrocoloide extrafino.
pas de sutura y se realiza cultivo, cuyo resultado
es positivo para Pseudomona Aeruginosa. A partir del da 19 pasamos a utilizar apsito
de hidrofibra de hidrocoloide (sin plata)
La herida presenta tejido necrtico y esfacelos con una frecuencia de curas de cada 72 horas
(Figura 2) con exudado moderado, por lo que (Figura 3).
se instaura tratamiento local con apsito de
hidrofibra de hidrocoloide con plata inica (cura La evolucin es buena, la herida est comple-
diaria) y apsito de gasa como secundario. tamente limpia y no presenta signos de
infeccin, por lo que se realiza Friedrich
Desde el segundo da la sintomatologa de la (recorte de los bordes de la herida) y se sutura
paciente va mejorando, desapareciendo el dolor de nuevo (Figura 4), procediendo al alta de
totalmente al tercer da. la paciente.

Figura 1. Herida con signos locales de infeccin, Figura 2. Presencia de tejido necrtico
que obligan a retirar grapas. y esfacelar.

Figura 3. Buena evolucin, Figura 4. Sutura tras tcnica de Friedrich.


aunque todava persisten zonas con esfacelos.

103
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II: Fstula Perianal


Teresa Segovia Gmez

Paciente varn de 56 aos intervenido de una


fstula perianal. Sin otros antecedentes patol-
gicos de inters. No toma medicacin adicional.
Trabaja como soldador, aunque actualmente
est de baja laboral.

Intervenido hace 23 das, con mala evolucin:


la herida es altamente exudativa y dolorosa
(Figura 1). Se deja un drenaje Seton insertado.
Podemos observar la presencia de tejido esface-
lado y de granulacin. Se le venan realizando
Figura 1. Herida a los 23 das de la intervencin,
las curas con clorhexidina. presentando mala evolucin (dolor, abundante
exudado, tejido esfacelar abundante).
Se establece e inicia cura diaria con:
Lavados de suero fisiolgico.
Apsito de hidrofibra de hidrocoloide
con plata inica.
Gasas como apsito secundario.
Desde el tercer da se consigue una reduccin
progresiva del tamao de la herida con mayor
presencia de tejido de granulacin y eliminacin
del tejido esfacelado. A partir del dcimo da
se cambia tratamiento, pasando a utilizar el Figura 2. Muy buena evolucin.
apsito de hidrofibra de hidrocoloide (primario) Toda la superficie presenta tejido de granulacin
y apsito Versiva (secundario). La herida va y no refiere dolor. La gestin del exudado
progresando adecuadamente (Figura 2). permite espaciar la frecuencia de curas.

En poco ms de un mes la herida est totalmente


cicatrizada (Figura 3), dndose por solucionada
a los 50 das (Figura 4), dejando el seton dentro
que se retirar posteriormente.

En este caso, la localizacin de la lesin en la


zona anal incrementa el riesgo de infeccin
por la posibilidad de que las heces entren en
contacto con el lecho de la herida. La utilizacin
de un apsito semipermeable como Versiva
impide la entrada de microorganimos, permi-
Figura 3. Lesin prcticamente epitelizada.
tiendo la evaporacin del exceso de exudado.

104
Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

Las fstulas son heridas muy exudativas, por lo


que es necesario utilizar apsitos que gestionen
adecuadamente dicho exudado y protejan al
mismo tiempo la piel perilesional, permitiendo,
a su vez, su introduccin en lesiones cavitadas.
Todo ello propiciar que el paciente pueda
seguir realizando las actividades de la vida
diaria.

Es muy importante realizar una buena educacin


sanitaria, incidiendo en los factores de riesgo que
pueden dar lugar a recidivas o a la formacin de Figura 4. Lesin resuelta a los 50 das
del inicio del tratamiento.
nuevas fstulas.

105
Captulo 9

La calidad de vida
en el paciente con heridas
Lus Arantn Areosa, Teresa Segovia Gmez y Mariano Bermejo Martnez

El aumento de la esperanza de vida est Su percepcin podra tener mucho que ver
directamente relacionado con los progresos con aspectos como la satisfaccin de las nece-
tecnolgicos y farmacolgicos en el campo de sidades bsicas y la aparicin y satisfaccin
la salud, pero tambin con el incremento de otras necesidades de orden superior, como
de la prevalencia de muchas enfermedades propone Maslow.
crnicas (a mayor edad, ms probabilidad de
El CDC (Center for Disease Control and Prevention
padecerlas), para las cuales no siempre existe
de Atlanta) define la calidad de vida como un
curacin y donde el objetivo del tratamiento es
trmino popular que transmite un sentido global
muchas veces atenuar o minimizar sntomas,
del bien vivir, incluyendo aspectos de bienestar
evitar complicaciones y contribuir a mejorar
y satisfaccin con la vida como un todo. Por
el bienestar de los pacientes.
su parte la OMS (Organizacin Mundial para
Esta situacin lleva a que, muchas veces, la Salud) define la salud no como la falta de
las medidas clsicas de resultados en salud enfermedad o incapacidad, sino como un estado
(mortalidad, morbilidad, expectativa de vida) de bienestar completo, fsico, mental y social.
no sean suficientes para evaluar la calidad Interrelacionando ambos trminos, desde una
de los servicios sanitarios. Por este motivo perspectiva multidimensional, podemos hablar
han debido integrarse otros aspectos como son de Calidad de Vida Relacionada con la Salud
la opinin de los propios pacientes sobre (CVRS), entendida como un concepto que
la efectividad o no de determinadas interven- engloba al individuo (y su sistema de valores)
ciones y sobre la calidad de vida que perciben y a todos los elementos externos que pudieran
desde su propia vivencia; aspectos que incluso interaccionar con l, como son la esperanza de
van a poder condicionar la toma de decisiones, vida, enfermedad, situacin funcional, entorno,
en la distribucin de los recursos econmicos percepcin y oportunidades sociales.
o en la determinacin del uso de algunos
Esta evaluacin subjetiva descansa en el balance
tratamientos que deterioran la calidad de vida
entre aspiraciones y realidad de cada individuo
del paciente.
cuando se encuentra dotado de los elementos
La calidad de vida es un trmino subjetivo que culturales y de la libertad de pensamiento para
va a depender de muchos condicionantes y que dicho anlisis; estableciendo una percepcin de
puede tener un significado diferente para cada los efectos de una enfermedad o de la aplicacin
individuo, en funcin de sus valores, creencias, de un tratamiento, en diversos mbitos de su vida;
nivel sociocultural y de salud, entorno social, en especial, de las consecuencias que provoca
ambiental y nivel econmico (entre otros). sobre su bienestar fsico, emocional o social;

107
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

se refiere al impacto de la salud percibida, QLQ-C30. Cuestionario de Calidad de Vida


en la capacidad del individuo, de llevar una vida de la European Organization for Research
satisfactoria. Presenta pues, varias dimensiones: and Treatment of Cancer: mide el efecto de
funcionamiento fsico, emocional, cognitivo, la enfermedad en pacientes oncolgicos en
social, rol funcional, percepcin de salud general ensayos clnicos, valora aspectos sobre salud
y bienestar, proyectos futuros y sntomas (espe- general, funcionamiento fsico, emocional,
cficos de la enfermedad). social, as como los sntomas y efectos secun-
Para poder cuantificar la CVRS se han desarro- darios al tratamiento. Consta de 30 tems.
llado y validado multitud de instrumentos en
Escala de Zarit: Pretende medir el grado de
forma de escalas o cuestionarios, en algunos
sobrecarga subjetiva de los cuidadores. Consta
casos genricos y especficos en otros, en funcin
de 21 tems y est validada en espaol.
de lo que se pretenda medir en cada caso.
Desde el punto de vista de patologas que Cuestionario de Calidad de Vida de los
comnmente estn asociadas o relacionadas Cuidadores informales: est basado en el
con el deterioro de la integridad cutnea, cabe modelo de 14 necesidades bsicas de Virginia
destacar, entre otras, las siguientes escalas: Henderson.

CCVUQ (The Charing Cross Venous Ulcer Si tomamos como referencia algunos de los
Questionnaire): desarrollado para disponer resultados publicados en la literatura cientfica,
de un sistema de evaluacin vlida y fiable nos encontramos con aspectos tales como:
sobre la percepcin de los pacientes afectos
de una lcera venosa; es autoadministrado Un paciente con una lcera de pie diabtico
y consta de 21 tems. La versin original est ve afectada su calidad de vida, pero tambin
en ingls. la de sus cuidadores y pareja.

DFS-SF (Diabetic Foot Ulcer Scale): busca En la evaluacin de las opciones de trata-
determinar, desde la perspectiva del paciente, miento los resultados no deben valorarse
el impacto de la lcera de pie diabtico y nicamente en medidas clnicas: tamao
su tratamiento sobre la calidad de vida; de la lcera, tasa de cicatrizacin, etc. Tambin
es autoadministrado (o autoadministrado por deben valorarse en trminos de nivel de
cuidadores) y consta de 29 tems. La versin confort, alivio de sntomas, mejoras en las
original est en ingls. actividades diarias y reduccin en la preocu-
pacin sobre la lcera.
VLU-QoL (Venous Leg Ulcer-Quality of Life):
pretende determinar el impacto de las lceras La mayor fuente de incapacidad relacionada
venosas de la pierna. Tiene 54 tems, es auto- con las lesiones vasculares es debida a la
administrada y la versin original es en ingls. restriccin de la actividad, que est causada,
en parte, por la pauta de tratamiento y tambin
Spanish version of the Burn-Specific Health por las restricciones en el tipo de calzado.
Scale: versin espaola de la escala especfica
para la salud en quemaduras. Consta de En heridas quirrgicas la morbilidad postope-
114 tems (integra tems para el profesional ratoria y el confort del paciente son conside-
y para el paciente). raciones importantes.

108
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Cada persona define el impacto de las lceras especfico y propio, en el que van a influir su
por presin en su calidad de vida basndose situacin fsica actual (heridas, enfermedad),
en sus experiencias nicas; esta valoracin su pasado (historia clnica, vivencias o sufri-
puede cambiar de un da a otro e incluso de miento), sus expectativas y proyectos de futuro,
una hora a otra. La calidad de vida en un o la actitud y situacin de la familia. Es decir,
paciente con lceras por presin incorpora que cualquier abordaje profesional va a
variables como el dolor, el sufrimiento, el coste requerir una perspectiva holstica e integral,
econmico de la asistencia, los recursos valorando al paciente como un todo y no
personales y el impacto global sobre la vida y slo a la lesin concreta que pueda presentar
las actividades de la vida diaria. en ese momento.
Dentro de los aspectos que pueden condicionar
Los cuidadores de pacientes crnicos se ven
y determinar la calidad de vida de los pacientes
comnmente afectados con una restriccin de
con algn tipo de deterioro de la integridad
sus actividades sociales, incremento de tensiones
cutnea, hemos querido determinar aquellas
familiares, prdida de jornadas laborales,
situaciones clnicas o caractersticas que
ansiedad y otros efectos negativos en su salud.
consideramos especialmente significativas
Todo ello nos indica que el trmino calidad de (Grfica 1), relacionndolas con la repercusin
vida relacionado con la salud abarca la situacin que suponen en cada tipo de lesin (Tabla 1-
del paciente, pero situndole en un entorno Pgina siguiente).

Coste Dolor

Evitar retracciones Olor

No fugas
de exudado Infeccin

Tolerancia al Traumatismo
tratamiento

Evitar Actividades
complicaciones de vida diaria
(AVD)

Fcil uso Cicatrizacin

Aspectos Comodidad
psicolgicos

Grfica 1. Aspectos que pueden condicionar la calidad de vida


en pacientes con deterioro de la integridad cutnea y tisular.

109
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

lceras por presin lceras vasculares lceras pie diabtico

Dolor Relacionado con manipulacin Las arteriales suelen ser dolorosas No suele presentar dolor
de la herida o con (brusco, agudo, claudicacin), salvo en lesiones isqumicas
los cambios de apsito alivio en posicin pendular.
Las venosas presentan alivio a la elevacin
Olor Dependiendo del tipo de Las venosas presentan mal olor con Es ms frecuente
tejido, nivel de exudado ms frecuencia e intensidad que en lesiones neuropticas que
y nivel de carga bacteriana las arteriales (segn tipo tejido, en isqumicas (tipo de tejido,
exudado y carga bacteriana) exudado y carga bacteriana)

Riesgo Alto riesgo segn zona Riesgo moderado (evolucin lenta Moderado-Alto
de infeccin anatmica por contaminacin y problemas de perfusin Valorar sievolucin inadecuada
con heces, orina y oxigenacin de los tejidos) (descartar osteomielitis)

Riesgo de Riesgo de yatrogenia Precisa establecer medidas Muy alto por sensibilidad
traumatismo de prevencin de traumatismos disminuida o abolida
para evitar nuevas lesiones

Actividades Limitacin importante Limitacin muy importante Limitacin muy importante


vida diaria segn tipo y localizacin de lesiones

Lenta Muy lenta Muy lenta


Cicatrizacin

Comodidad Comprometidas Altamente comprometido Comprometido


confort (lesiones generalmente en zonas
de apoyo y puntos de presin)

Aspectos En funcin de las Pesimismo y desnimo, Pesimismo, desnimo


psicolgicos caractersticas y autonoma por evolucin lenta y dejadez por evolucin lenta
del paciente (incumplimientos) (incumplimientos)

Facilidad uso Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado
(gestin de exudado, indoloro, (absorcin y retencin de exudado (poco voluminoso)
espaciar las curas) bajo presin, espaciar curas...)

Complicaciones Colonizacin crtica, Colonizacin crtica, Colonizacin crtica,


infeccin, bacteriemia, infeccin, bacteriemia, septicemia, infeccin, bacteriemia,
septicemia dolor y aislamiento social septicemia, osteomielitis

Tolerancia Buena: el apsito elegido debe Comprometida: aunque vara Comprometida: aunque vara
al tratamiento responder a las necesidades en funcin del apsito, en funcin del apsito,
y caractersticas de la lesin tratamiento elegido tratamiento elegido
y educacin sanitaria y educacin sanitaria

Evitar fugas Riesgo elevado: primar la absorcin Riesgo elevado: absorcin Riesgo bajo
y retencin de exudado incluso y retencin de exudado;
bajo presin, y evitar evitar expansin lateral.
expansin lateral del exudado Medidas antiedema
y educacin sanitaria
Retracciones Infrecuente Infrecuente Infrecuente

Coste La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo
ha demostrado ser ha demostrado ser ha demostrado ser
coste-efectiva coste - efectiva coste-efectiva

Tabla 1. Relacin entre los condicionantes de calidad de vida descritos y los diferentes tipos de lesiones

110
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Quemaduras Oncolgicas Quirrgicas

Ms dolorosas Las tumorales no suelen presentar dolor. Generalmente relacionado


cuanto ms superficiales Las secundarias a ciruga oncolgica, con movilizacin de la zona,
(exposicin de terminaciones nerviosas) circunstancialmente (punzante) contacto con la herida o cambios de cura

Si lo presenta suele estar En las heridas tumorales suele Dependiendo del tipo de intervencin,
relacionado con el ser moderado; en las secundarias zona anatmica y carga bacteriana
tratamiento utilizado a ciruga, puede ser intenso

Riesgo elevado por destruccin Riesgo elevado por tratarse Dependiendo del tipo de intervencin,
de la piel (funcin de barrera) de pacientes inmunodeprimidos zona anatmica y carga bacteriana

Sin importancia Dependiendo de la afectacin y del tejido Sin importancia


de la lesin puede haber riesgo de hemorragias

Segn extensin y localizacin Depende del tipo de lesin Limitacin decreciente


de la quemadura y zona anatmica a la que afecta a medida que evoluciona la lesin

En funcin de la extensin Las lceras tumorales no evolucionan Evolucin rpida por 1 intencin
y profundidad de la lesin hacia la cicatrizacin (avanza el tumor) Evolucin lenta por 2 intencin

Comprometido Tumorales: muy comprometido En funcin de la localizacin


Post-ciruga: poco comprometido y rapidez de cicatrizacin

En funcin de la extensin En funcin de las caractersticas Potencialmente si afecta


y zona afectada, y tipo de lesin a zonas expuestas
as como de la cicatriz

Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado

Dolor, infeccin, bacteriemia, Infeccin, bacteriemia, Infeccin, retraso cicatrizacin,


sepsis, cicatrices patolgicas, hemorragias, bacteriemia y septicemia
aislamiento social aislamiento social

Buena: aunque vara en funcin Comprometida: Buena: vara en funcin


del tipo de tratamiento elegido las heridas tumorales evolucionan mal, del tipo de tratamiento elegido
solo tratamos sntomas (calidad vida)

Riesgo moderado en funcin Riesgo moderado elevado Riesgo moderadobajo


del tratamiento utilizado en funcin del tipo de lesin en funcin del tipo de lesin
y del apsito elegido

Riesgo elevado Infrecuente Riesgo bajo

La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo


ha demostrado ser ha demostrado ser ha demostrado ser
coste-efectiva coste-efectiva coste-efectiva

111
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

lceras por presin Infeccin o riesgo de infeccin: determinadas


situaciones incrementan el riesgo de infeccin
Podemos definir lcera por presin (UPP) como
(edad, incontinencia o presencia de necrosis), que
toda rea de lesin de la piel y tejidos subyacentes
puede derivar en complicaciones importantes
originada por un proceso isqumico, producido
(bacteriemias u osteomielitis). Si identificamos
por presin externa prolongada, friccin o ciza-
tempranamente sntomas como la celulitis,
llamiento entre dos planos duros.
tejidos friables, cambios en la naturaleza del
Las UPP (Figura 1) son un problema de primera dolor y olor o estancamiento de la evolucin,
magnitud, presente en todos los mbitos asis- podremos ganar tiempo y adelantarnos al
tenciales (39% Hospitales, 34,5 % Centros tratamiento (requiere vigilancia minuciosa en
Sociosanitarios y 27 % Atencin Primaria) y que busca del reconocimiento de cambios sutiles
ocasionan repercusiones importantes en morbi- en la conducta del paciente y en la lesin).
lidad y mortalidad. Sin embargo, para algunos
La presencia de maceracin (origen multicausal)
cuidadores, son consideradas una consecuencia
es contraproducente, e indica que el apsito
normal de estar encamados. Esta subjetividad
utilizado o la frecuencia de curacin (o ambos)
es un problema importante, pues hay todava una
no son adecuados. Puede provocar retrasos
gran variabilidad de unos centros a otros, y tanto
en la cicatrizacin, malestar y disconfort.
la sistemtica de prevencin y tratamiento como
Hay que identificar y tratar las causas de la
la educacin sanitaria, o el entrenamiento de los misma: compresin para edemas, dispositivos
cuidadores, no son siempre los ms adecuados. para incontinencia, apsitos que gestionen
Es imprescindible la generalizacin y estable- el exudado incluso bajo compresin, que sean
cimiento de procedimientos de prevencin y trata- adaptables, fciles de aplicar y retirar.
miento adaptados y actualizados de acuerdo a la
evidencia cientfica disponible. Dentro de las Hay que abordar todos los factores que puedan
UPP, destacaremos aspectos como: influir en la cicatrizacin (presin, nutricin)
y actuar sobre sus causas, as como utilizar
Dolor: no es un sntoma caracterstico. Suele tcnicas de curacin efectivas (cura en
estar relacionado con el contacto con la ambiente hmedo); ofreciendo siempre a los
lesin, la manipulacin de la herida, tipo de pacientes expectativas realistas (las heridas
apsito (adherencia a la lesin y dolor en con duracin superior a seis meses causan
los cambios) o bien una estrategia inadecuada pesimismo en los pacientes).
o inexistente de cambios posturales.
Comodidad: individualizar las medidas a
adoptar en cada caso, como cambios posturales
evitando posturas incmodas (dispositivos
de ayuda), uso de apsitos cmodos, poco
voluminosos, fciles de aplicar y de retirar,
que proporcionen sensacin de confort.
Actividades de la vida diaria: las UPP crean
cierto nivel de dependencia e impacto social;
se requiere proporcionar autonoma con una
adecuada educacin sanitaria y el uso de ap-
sitos que sean confortables y permitan las AVD,
Figura 1. UPP en estadio 4 al tiempo que posibiliten espaciar las curas.

112
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Prevencin: las UPP son consideradas en si En ocasiones impide el sueo y descanso


mismas un indicador de calidad asistencial, de los pacientes, y no mejora con medicacin
incluso para determinar presencia de abuso o para dormir; algunos pacientes encuentran
maltrato. Es preciso disponer de procedimientos mejora caminando, otros con masajes
de prevencin actualizados y de dispositivos o administracin de analgsicos (lceras
especficos para alivio o manejo de presin; con ms de dos aos de evolucin, refieren
sin olvidar la higiene, la inspeccin y la protec- menos dolor).
cin de zonas de riesgo (aplicacin de cidos Exudado: un 60% presenta exudado con
grasos hiperoxigenados, apsitos hidrocoloides olor desagradable y que puede producir
extrafinos). manchas.
lceras vasculares Actividades de la vida diaria: influyen las
condiciones derivadas de patologa asociada,
Se definen como lesiones con prdida de integri- la presencia de sntomas (dolor, prurito, edema,
dad cutnea en la regin comprendida entre la supuracin, mal olor), vendajes o apsitos apara-
rodilla y el pie (Figura 2); pueden ser de distinta tosos que frecuentemente pueden derivar en
etiologa: venosas (por incompetencia del restriccin de trabajos, actividades de ocio,
sistema valvular venoso) o arteriales (isquemia entre otros, e incluso en deterioro de la higiene
derivada de arterioesclerosis), aunque el desen- personal, bien por miedo o por incapacidad.
cadenante es frecuentemente un traumatismo Tambin se ha de tener en cuenta el tiempo
externo. Suelen ser crnicas, difciles de cica- dedicado a curas, ya que si podemos espaciar
trizar y recidivantes. Afectan a un 2% de la las curas, reduciremos el consumo de apsitos
poblacin espaola (aumenta en pacientes y mejoraremos la autonoma del paciente (usar
mayores de 85 aos); la etiologa venosa causa apsitos que permitan higiene, que sean fciles
entre un 60 y un 80% del total de la patologa de utilizar, que eviten fugas, que controlen el olor,
vascular. Requieren tratamiento y cuidados que alivien el dolor y no limiten la movilidad).
prolongados en el tiempo (importante repercusin
socioeconmica). Valoraremos aspectos como: Aceptacin del tratamiento: muchos pacientes
no siguen los tratamientos, lo que genera senti-
Dolor: las lceras arteriales son ms dolo- mientos de culpabilidad. Hay que informar
rosas que las venosas (aunque influyen otros sobre la importancia de los cuidados y usar
factores como el tiempo o la poca del ao). apsitos confortables.
Estado emocional: la visin del paciente suele
ser pesimista, pero si mejora la lesin puede
mejorar su percepcin y bienestar, as como
mejorar su nivel de autonoma. Es importan-
tsimo lograr una relacin de confianza con
el paciente (expresin de miedos, inquietudes
y dudas).
Evitar recidivas: aproximadamente un 70%
de las lesiones vasculares presenta recidiva,
lo que reabre todos los miedos, incluido el
Figura 2. lcera vascular venosa de amputacin.

113
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Prevencin de nuevas lesiones: tratar las El 15% de los diabticos desarrollarn una
zonas de riesgo (hidratacin, cidos grasos, lcera de pie diabtico (UPD) a lo largo de su
hidrocoloide extrafino), utilizar medias de vida. El 85% de las amputaciones son prece-
compresin, evitar traumatismos, adecuar didas de una UPD mal tratada. Slo un 63% de
entorno domiciliario (evitar accidentes) y, las UPD son descubiertas por el paciente
si fuera posible, restablecer funcin vascular. y presentan una tasa de recidiva muy alta
(53%), con una media de cicatrizacin aproxi-
lceras de pie diabtico mada de 210 das. El retraso en la cicatrizacin
Se definen como la alteracin clnica (Figura 3) se relaciona frecuentemente con infeccin.
de base etiopatolgica neuroptica e inducida Valoraremos aspectos como:
por la hiperglicemia mantenida, en la que con o
Evitar la infeccin: desbridamiento y drenaje
sin coexistencia de isquemia y previo desen-
precoz. Uso de antibiticos sistmicos si es
cadenante traumtico se produce lesin y/o
preciso. Utilizacin de apsito antimicrobiano
ulceracin del pie.
(heridas infectadas o crticamente colonizadas),
valorando eficacia antimicrobiana, manejo de
exudado, proteccin piel perilesional, adapta-
bilidad y cicatrizacin.

Estado emocional: es frecuente el aislamiento


social (sentirse solos, prdida de control, miedo
al futuro). Los factores psicosociales pueden
comprometer el cumplimiento de los trata-
mientos y la prevencin de complicaciones.

Figura 3. Lesin plantar en pie diabtico

Recomendaciones para pacientes con pie diabtico

Promover la utilizacin de zapatos adecuados, confortables y bien acolchados.


Utilizacin de medias y calcetines de fibras naturales, sin fijaciones fuertes ni costuras.
Lavado, secado e inspeccin diaria de los pies.
Evitar la manipulacin de las lesiones por el paciente.
Promover uas cortas y con bordes rectos.
Promover la utilizacin de limas no metlicas.
Nunca caminar descalzo.
Evitar el uso de bolsas de agua caliente y esterillas elctricas.
Promover ejercicio suave (caminar) a diario.
Promover el abandono del tabaco.
Asistencia profesional inmediata en caso de lesin, ampolla o supuracin.
Revisin podolgica peridica y utilizacin de plantillas de descarga si fuera preciso.

Tabla 2. Recomendaciones para pacientes con pie diabtico

114
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Requiere tratamiento multidisciplinar, valorando La evolucin de las lesiones est condicionada


al paciente en su globalidad. Si conseguimos por muchos factores, pero sobre todo destacan
crear un clima adecuado, basado en una relacin el agente causal, el tiempo de exposicin,
de confianza con el paciente, ste expresar la temperatura o transferencia de energa
sus miedos e inquietudes (escucha activa). alcanzada y la extensin de la lesin.
Actividades de la vida diaria: pueden derivarse Las quemaduras de 1 y 2 grado superficial
de la inmovilidad y de la restriccin de las tienen las terminaciones nerviosas muy irritadas
actividades (caminar, conducir, subir escaleras), y sensibles. Presentan gran cantidad de exudado
principalmente cuando la localizacin de la (prdida de lquidos y electrolitos) y pueden
herida es en dedos o en zona plantar, ms afectar a la funcionalidad de articulaciones y a
que en taln o dorso del pie. Tambin hay la imagen corporal, siendo frecuentes las secuelas
que tener en cuenta los cambios de apsito, (cicatrices hipertrficas y queloides).
desplazamientos a centro de salud, medicacin
y ansiedad por los resultados. En nios las quemaduras suelen tener impor-
tantes secuelas (fsicas y psquicas). Las zonas
Evitar recidivas: se entiende por recidiva el crticas en los nios son la cara, el cuello, las manos,
deterioro de la integridad de la piel en los pies, genitales y superficies articulares.
el mismo sitio de una lesin previa, despus Valoraremos aspectos como:
de 30 das de la cicatrizacin. Tras 2-5 aos
suelen aparecer lesiones en la extremidad Calidad de vida: disminuir el dolor, evitar
contralateral. La actitud negativa del paciente la retirada traumtica del apsito y reducir la
favorece las recidivas. medicacin. Los apsitos que gelifican requieren
menos administracin de opiceos que los
Hay que utilizar calzado adecuado, plantillas de tradicionales, en quemaduras de 2 grado.
descarga, revascularizacin si es posible, educacin Los apsitos utilizados para quemaduras han
sanitaria, control metablico (factores sociales y de cumplir los llamados principios inviolables:
metablicos), disminuir cambios de apsito, trata-
miento de descarga (bienestar) y uso de apsitos -Funcin protectora: ha de incorporar
cmodos, fciles de utilizar y que reduzcan gastos. productos antispticos, bactericidas o bacte-
riostticos que controlen el crecimiento
Para la prevencin de nuevas lesiones es
bacteriano e impidan la infeccin de la herida.
preciso promover y mejorar ciertas condiciones
higinico-dietticas del paciente (Tabla 2).

Quemaduras
Se definen como el proceso de deterioro de
la integridad cutnea y tisular producido como
consecuencia de una transferencia de energa
a los tejidos, relacionada con un agente
causal y un tiempo de exposicin (Figura 4).
Se clasifican en grados en funcin de la
profundidad de las lesiones. La profundidad
y extensin condicionarn la necesidad de
Figura 4: Quemaduras de 2 grado superficial
traslado del paciente a un hospital o a una y 2 profundo en ambas piernas
unidad de quemados.

115
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

-Funcin metablica: para minimizar la Podemos diferenciar: las heridas secundarias


prdida calrica por evaporacin y reducir el a ciruga del tumor (exresis), las lesiones
estrs por enfriamiento que sufre el paciente. primarias o metastsicas oncolgicas (tumores
-Funcin de confortabilidad: evitando el dolor con deterioro de la integridad cutnea) y las
del paciente y gestionando el exudado. secundarias al tratamiento (extravasaciones de
quimioterapia o radiodermitis). Existen nume-
Evitar el riesgo de infeccin: eliminar restos
rosas escalas para la valoracin de la calidad
de piel muerta o tejidos adheridos y apsitos
de vida en pacientes oncolgicos, algunas
protectores.
incluso especficas para cada tipo de tumor.
Facilidad de uso y comodidad del apsito: Valoraremos aspectos como:
gestin de exudado.
Calidad de vida: en este tipo de lesiones el
Evitar las retracciones: cura en ambiente
objetivo ser la comodidad y calidad de vida
hmedo.
del paciente; en muchos casos la cicatrizacin
Reduccin de los costes del tratamiento: no ser posible, por lo que el tratamiento ha
la cura tradicional con sulfadiazina argntica de ser paliativo.
es ms cara y requiere mayor tiempo de enfer-
mera que la cura en ambiente hmedo. Eliminar el dolor: puede deberse a presin del
propio tumor sobre nervios y vasos, a termina-
Aspectos psicolgicos y estado emocional:
ciones nerviosas expuestas, o a los apsitos
ansiedad y deterioro de la imagen corporal.
utilizados (adherencia); tambin puede estar
En nios suele haber sentimientos de culpa,
relacionado con la ansiedad, por ello hay
miedo, ansiedad y rabia.
que ofrecer apoyo psicolgico y analgesia.
El objetivo es conseguir una cicatrizacin rpida, Los apsitos que gelifican reducen el dolor en
evitar dolor, retracciones e infeccin y disminuir los cambios de apsito.
cambios de apsito.
Neutralizar el olor: generalmente es debido a
Heridas oncolgicas una excesiva carga bacteriana. Puede causar
Las heridas oncolgicas son lesiones ulcerantes aislamiento social del paciente, con repercusin
malignas de la piel, causadas por la infiltracin importante en aspectos como la actividad
de un tumor en la piel y en la red vascular y sexual.
linftica adyacente (Figura 5). Evitar las posibles fugas de exudado: hay mayor
exudado por la mayor permeabilidad capilar
en el tumor y tambin por la carga bacte-
riana. Est indicado el uso de apsitos que
gestionen el exudado impidiendo su expan-
sin lateral (absorcin vertical) (Figura 6).
Disminuir el riesgo de infeccin y controlar
la carga bacteriana: el riesgo de infeccin
es mayor por la inmunosupresin derivada
de los tratamientos. Son las nicas heridas
Figura 5. Lesin tumoral. Angiosarcoma donde estara justificado el uso de antibiticos
Foto cedida por la Unidad de Enfermera dermatolgica, de forma tpica, tanto para combatir el mal
lceras y heridas CHGUV de Valencia olor como para la carga bacteriana elevada.

116
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

aumento de los costes y del tiempo de los


profesionales, e incremento de las interven-
ciones diagnsticas y teraputicas. Para
evitarla habr que identificar de forma
temprana los signos y sntomas; tratar la
causa de infeccin, cumplir estrictamente los
protocolos de profilaxis antibitica estable-
cidos y utilizar apsitos que mantengan
un ambiente hmedo, que tengan eficacia
antimicrobiana (en caso de infeccin o colo-
Figura 6. Herida infectada tras amputacin: nizacin crtica), que gestionen el exudado
ntese que la absorcin del exudado y cuya retirada sea atraumtica.
se circunscribe al rea de lesin, por lo que
no macera la piel perilesional La Tcnica Mlndal (Figura 8): consistente en
apsito de hidrofibra de hidrocoloide (primario)
y film de poliuretano (secundario). Es muy utili-
La utilizacin y/o combinacin de apsitos zada en los pases nrdicos desde 1998, con una
antimicrobianos y de carbn activado se han importante evidencia clnica, que se traduce
mostrado muy efectivos para el control de en reduccin de las complicaciones locales
carga bacteriana y olor. (flictenas, hematomas, edema y eritemas)
y de la tasa de infeccin, reduccin del nmero
Herida quirrgica
de cambios de apsito y del tiempo de enfer-
Deterioro de la integridad de la piel producida mera, reduccin del dolor y mejora de calidad
como consecuencia de la actuacin, con fines de vida para el paciente. Se ha mostrado adems
teraputicos, de un profesional sanitario en un como una medida coste-efectiva y que minimiza
entorno asptico (Figura 7). El objetivo ser la aparicin de cicatrices hipertrficas y/o
reducir la infeccin, conseguir una cicatrizacin queloides.
esttica y reducir los costes.
La infeccin quirrgica supone un aumento
de la morbilidad/mortalidad, prolongacin
de la estancia hospitalaria entre 7 y 14 das,

Figura 8. Tcnica Mlndal:


al finalizar la intervencin quirrgica, se coloca
un apsito de hidrofibra doblado en dos
Figura 7. Hidradenitis intervenida y cubierto por un apsito de poliuretano
quirrgicamente (previa limpieza con suero fisiolgico)

117
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Conclusiones En la calidad de vida de los pacientes influyen


mltiples factores que deberemos tener en
Insistir en que, sea cual sea el tipo de lesin
cuenta en el momento de seleccionar las medidas
que tengamos que abordar, nunca hemos de
preventivas y teraputicas adecuadas; para ello
considerar la herida de forma aislada, sino al
es imprescindible una valoracin inicial exhaus-
paciente (con la herida y sus circunstancias),
tiva y holstica. Slo abordando al paciente en
en un entorno fsico y social especfico.
toda su globalidad estaremos en disposicin
de poder administrar los cuidados adecuados
y por tanto de mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.

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119
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS
CASO I: lcera por presin en paciente tetrapljico
Lus Arantn Areosa

Varn de 37 aos, tetrapljico desde hace 10 aos La curacin de las heridas se estaba realizando
y portador de traqueostoma, que ingresa en UCI con apsitos hidrocoloides, un mnimo de dos
por neumona, precisando ventilacin mecnica veces al da (Figura 3), siendo la evolucin mala;
durante 24 horas. el paciente refiere malestar e incomodidad,
adems de presentar lesiones posiblemente
El paciente est febril, sudoroso y presenta debidas a la maceracin provocada por el exceso
gran cantidad de secreciones bronquiales. Est de exudado de las lesiones y la sudoracin
bajo tratamiento con antibioterapia y corticoides profusa que presenta el paciente. Todo ello hace
sistmicos. que requiera manipulaciones continuas (curas,
aspiracin de secreciones, cambios de ropa de
Tiene incontinencia doble y a la exploracin cama), lo que tambin le resulta muy incmodo.
presenta tres lceras por presin (Figura 1) Dada la situacin del paciente nos planteamos:
y tanto la piel como los tejidos circundantes estn
Eliminar el tejido necrtico y esfacelar para
macerados por el exudado. Tambin se puede
favorecer el cierre de la herida.
observar tejido cicatrizal extenso en toda la zona
sacra (Figura 2), con presencia de excoriaciones. Gestionar el exudado de la lesin y otros
lquidos que pudieran interferir.
lcera 1: Estadio 3: 5 x 4 cm
Evitar/controlar infeccin.
lcera 2: Estadio 3: 3 x 3 cm Espaciar la frecuencia de curacin.

lcera 3: Estadio 4 (cavitada 4 cm) Mejorar el confort y calidad de vida del paciente.

Figura 1: Se pueden observar lesiones Figura 2: Se observa maceracin


por presin y tejido perilesional macerado. y excoriaciones secundarias
al exceso de exudado.

120
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Se establece sistemtica de curacin con limpieza La frecuencia de curas se va reduciendo hasta


con suero fisiolgico. Se realiza desbridamiento conseguir curas c/ 4860 horas; realizando una
cortante del tejido esfacelar de la lesin 2. muy buena gestin del exudado (desaparece
Se explora (Figura 4) la lesin 3 en busca de maceracin y excoriaciones perilesionales en el
trayectos fistulizados (4 cm) y se decide aplicar resto de la zona sacra).
hidrofibra de hidrocoloide como apsito primario,
por su alta capacidad de absorcin incluso bajo La herida est limpia y con mayor presencia
presin y para evitar la expansin lateral de tejido de granulacin. El paciente refiere
del exudado (absorcin vertical). En la lesin aumento de su nivel de comodidad y confort,
cavitada tambin se introduce la hidrofibra, pues ya no requiere continuas movilizaciones,
hasta completar el 75% de su capacidad); como evidencindose adems una mayor proteccin
apsito secundario se continua con el mismo perilesional, menor riesgo de lesin, menor
apsito hidrocoloide (que era el nico de cura riesgo de infeccin y en general mayor calidad
en ambiente hmedo del que se dispona en de vida.
la institucin), superponiendo varios apsitos
entre s (Figura 5) para poder cubrir toda el
rea de la lesin. En estos casos debe aplicarse
calor con las manos (de 30 segundos a 1 minuto)
para mejorar la adhesividad de los apsitos
hidrocoloides (Figura 5).

Figura 4: Exploracin en busca


de trayectos fistulizados

Figura 3: Se requeran hasta dos


o ms cambios de apsito diarios
por el exceso de exudado, lo que supona
una fuente de sufrimiento para el paciente,
pues con las movilizaciones,
Figura 5: En este caso al incorporar hidrofibra
aumentaba la tos y la cantidad
de hidrocoloide y superponer los apsitos,
de secreciones bronquiales,
se consigue evitar la maceracin,
empeorando su oxigenacin.
disminuir la frecuencia de curacin,
Vase la situacin del apsito protector
mejorando la autonoma y aumentando
en el trocnter contralateral.
la calidad de vida del paciente.

121
Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II: Quemadura abdominal en paciente con cncer de ovario


Teresa Segovia Gmez

Mujer de 51 aos de edad diagnosticada de para mejorar la comodidad de la paciente


cncer de ovarios metastsico, en tratamiento y potenciar su autonoma (tolerancia excelente),
con quimioterapia. Presenta una quemadura en aunque la frecuencia de curas inicialmente era
abdomen producida por una terapia alternativa cada 24 horas.
con hierbas.
Se evidencia disminucin del nivel de exudado
La herida es muy exudativa, dolorosa y malo- y de tejido desvitalizado, con presencia de
liente (Foto 1). Una vez valorada la paciente reas de tejido de granulacin (Foto 2). Desde
se decide lavar la herida con suero fisiolgico el segundo da ya verbaliza disminucin
y a continuacin aplicar apsito de hidrofibra progresiva del dolor, consiguiendo adems que
de hidrocoloide con plata y un apsito hidro- se espacien las curas a cada 48 horas.
coloide extrafino, como apsito secundario,

Figura 1: Abundante tejido desvitalizado. Figura 2: Mejora importante de la lesin;


apenas refiere ya dolor.

Figura 3: Mayor presencia de tejido Figura 4: Presencia abundante de tejido epitelial y


de granulacin. desaparicin o mejora de todos los sntomas ne-
gativos que presentaba inicialmente.

122
Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

La presencia de tejido de granulacin en el Hay que tener presente que en pacientes termi-
lecho de la herida es abundante (Foto 3) y nales el objetivo a plantearse nunca va a ser el
la mejora clnica notable. Se espacian curas de curar la herida, sino el de mejorar el confort
a cada 72 horas. y la calidad de vida del paciente, minimizando
para ello todos los efectos indeseables que
A los 25 das, (Foto 4) se observa una gran puedan derivarse de la lesin.
mejora en la lesin, con reas extensas de
epitelizacin, pero la paciente fallece debido El apsito de hidrofibra de hidrocoloide, gelifica
a su patologa de base. al combinarse con el exudado de la lesin,
por lo que en zonas dolorosas con termina-
A pesar de la complejidad del caso, el trata- ciones nerviosas expuestas suele conseguir una
miento seleccionado logr una mejora muy efectiva reduccin del dolor, lo que incrementa
favorable de la lesin y una mayor comodidad el confort del paciente desde su aplicacin,
y tolerancia en la paciente. mejorando su calidad de vida.

123
Con la colaboracin de
MLP0802 AP-006362-ES

EDIMSA Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas


Gua Prctica Ilustrada

Tratamiento de Heridas