INSTITUTO POLITCNICO

NACIONAL
Seccin de Estudios de Posgrado
Escuela Superior de Medicina

pH Y AMORTIGUADORES
FISIOLGICOS
Por. Q. Cesar Enrique Aguilar Domnguez
Mexica DF. a 24 de Septiembre del 2012
 pH Y AMORTIGUADORES FISIOLGICOS:
INTRODUCCIN

Un aspecto fundamental en la fisiologa de todos los

organismos es la homeostasis o capacidad para mantener una
situacin de equilibrio dinmico favorable. En este fenmeno
tiene gran importancia los sistemas amortiguadores que
equilibran la presencia de sustancias cidas y bsicas para
mantener el pH dentro de los lmites fisiolgicos.

En los organismos vivos se estn produciendo continuamente cidos

orgnicos que son productos finales de reacciones metablicas,
catabolismo de protenas y otras molculas biolgicamente activas.
Mantener el pH en los fluidos intra y extracelulares es fundamental puesto
que ello influye en la actividad biolgica de las protenas, enzimas,
hormonas, la distribucin de iones a travs de membranas, etc. La
manera en que podemos regular el pH dentro de los lmites compatibles
con la vida son: 1) los tampones fisiolgicos y 2) la eliminacin de cidos
y bases por compensacin respiratoria y renal.

Los tampones fisiolgicos son la primera lnea de defensa frente a los

cambios de pH de los lquidos corporales, entre los que destacan: el
tampn fosfato, el tampn bicarbonato y el tampn hemoglobina.

Concepto de cido y base

Lavoisier (1777) observ que sustancias como el azufre y el fsforo

en combinacin con oxgeno, y en disolucin acuosa, daban lugar a
sustancias cidas. Pens que el responsable era el oxgeno y lo llam
principio acidificante. Arrhenius (1887) propuso la Teora de la
disociacin electroltica inica: Cuando los electrolitos (cidos, bases y
sales) se disuelven en H2O se disocian en partculas cargadas (Iones).

AB A- + B+

cido: Sustancia que en disolucin acuosa libera iones de hidrgeno

HA A-+ H+

HA + H2O A-+ H3O+

Base: Sustancia que en disolucin acuosa libera iones
hidroxilo (OH )

BOH B+ + -OH

Neutralizacin:
 cido + base sal + H2O
HCl + NaOH NaCl + H2O

Brnsted y Lowry (1923) definieron como cido: Toda especie capaz

de ceder protones. Base: Toda especie capaz de aceptar protones.
Reaccin cido-base, aquella que implica transferencia de protones.
cido Base conjugada (del cido) + H+
AcH Ac - + H +
Las sustancias que pueden actuar tanto como cido como base, se
llaman anfolitos, anfteros o anfiprticos.

Lewis (1938) propuso que no todas las reacciones cido-base implican

transferencia de protones, pero sin embargo forman siempre un enlace
covalente dativo. cido: Sustancia que puede aceptar un par de
electrones de otros grupos de tomos, para formar un enlace covalente
dativo.
Base: Sustancia que tiene pares de electrones libres, capaces de ser
compartidos para formar enlaces covalentes dativos.

Concepto y definicin de pH

El agua es un electrolito dbil con una conductividad de 4 x 10 m n/cm.

Esto indica que aunque muy dbilmente el agua se disocia en iones:

HO
2 H O+ + OH-
3

Al disociarse el agua, coexisten iones disociados con molculas no

disociadas pudindose aplicar la ley de accin de las masas:

K = (H+) x (OH-) / (H O)
2

Introduciendo en la frmula anterior las molaridades correspondientes y

sabiendo que la concentracin de H + es igual a la de OH-, se puede
calcular la concentracin del agua sabiendo que su peso molecular es de
(18 g/mol). Si se considera que la concentracin de agua no disociada es
muy grande, puede suponerse que esta permanece constante y no se
modifica, por lo que:

(H+) x (OH-) = Kw = K x (H2O) = 10-13,98 (a

25C) Kw es el producto inico del
agua

El producto inico del agua depende de la temperatura, pudiendo

expresarse el valor de Kw diciendo que el producto de iones H+ por el de
OH-, a una temperatura dada, es constante. Si la concentracin de uno
aumenta debe disminuir proporcionalmente la del otro.
 Del producto inico del agua se parte para establecer el concepto de
pH. Si Kw es igual a 10-14 y la concentracin de H+ es igual al de OH- puede
hacerse:

(H+)2 = 10-14 o (H+) = 10-7

aplicando logaritmos: log (H+) = - 7 * log 10 = - 7; multiplicando por -1

tenemos: - log de (H+) = 7. Si hacemos: - log (H+) = pH tenemos que pH
= 7. Por lo tanto, pH es el logaritmo de la concentracin de
hidrogeniones cambiado de signo.

Toda sustancia con pH 7, el correspondiente al agua, se denomina

neutra. Las de valor inferior a 7, se consideran cidas y las superiores a
7 bsicas o alcalinas.

cidos y bases fuertes y dbiles

Son cidos o bases fuertes los que al disociarse lo hacen de forma total.
Ejemplo:

Clorhdrico, sulfrico, en el caso de los

cidos
HCl Cl- + H+

H SO
2 4 SO 2- + 2H+
4

Sosa y potasa en el caso de las

bases
NaOH Na+ + OH-

KOH K+ + OH-

Los cidos y bases dbiles se disocian de modo parcial. Ejemplo:

El actico y el carbnico, respecto a los cidos

dbiles
HCH COO
3 CH COO- + H+
3

H CO
2 3 HCO - + H+
3

El hidrxido de amonio, respecto a las bases dbiles

NH OH
4 NH + + OH-
3

Amortiguadores, buffer o tampones

El pH de los medios biolgicos es una constante fundamental para el

mantenimiento de los procesos vitales. La accin enzimtica y las
transformaciones qumicas de las clulas se realizan dentro de unos
estrictos mrgenes de pH. En humanos los valores extremos compatibles
con la vida y con el mantenimiento de funciones vitales oscilan entre 6,8
y 7,8; siendo el estrecho margen de 7,35 a 7,45 el de normalidad.
Tambin en el trabajo de laboratorio, es imprescindible el mantenimiento
de un pH para la realizacin de muchas reacciones qumico-biolgicas.
Los sistemas encargados de evitar grandes variaciones del valor de pH
son los denominados "amortiguadores, buffer, o tampones". Son por lo
general soluciones de cidos dbiles y de sus bases conjugadas o de
bases dbiles y sus cidos conjugados. Los amortiguadores resisten
tanto a la adicin de cidos como de bases.

1.6. Ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Concepto de pK

La concentracin de H+ est vinculada a la naturaleza del electrolito

dbil. Considerando un cido dbil, de modo genrico como HAc, su
equilibrio de disociacin sera:

HAc Ac- + H+

Aplicando la ley de accin de masas, la constante de equilibrio K ser:

K = ( Ac- ) x ( H+ ) / (HAc )

despejando ( H+)
K x (HAc )
+
( H ) =------------------

( Ac- )

aplicando logaritmos

log ( H+ ) = log K + log (HAc ) - log ( Ac- )

multiplicando por -1
- log (H+) = - log K - log (HAc ) + log ( Ac- )

Si hacemos que
- log ( H+ ) = pH
- log K = pK

Se obtiene la ecuacin de Henderson-Hasselbalch

pH = pK + log ( base ) / ( cido )

Si en la ecuacin la concentracin de cido es igual a la de la base, el

cociente es 1, siendo el log de 1 = 0, se tiene que
 pH = pK

por tanto, se puede definir el pK como el valor de pH de una solucin

amortiguadora en el que el cido y la base se encuentran a
concentraciones equimoleculares o al 50% cada una.

Tampones fisiolgicos

Son los sistemas encargados de mantener el pH de los medios

biolgicos dentro de los valores compatibles con la vida. Permitiendo con
ello la realizacin de funciones bioqumicas y fisiolgicas de las clulas,
tejidos, rganos, aparatos y sistemas. Segn su naturaleza qumica, los
amortiguadores se clasifican en orgnicos e inorgnicos y, as mismo,
atendiendo a su ubicacin, se distribuyen en plasmticos y tisulares.

Tampones orgnicos

Las protenas y aminocidos como tampn

Los aminocidos y protenas son electrolitos anfteros, es decir, pueden

tanto ceder protones (cidos) como captarlos (bases) y, a un determinado
pH (en su pl), tener ambos comportamientos al mismo tiempo. La carga
depende del pH del medio. En un medio muy bsico se cargan
negativamente, mientras que en el fuertemente cido lo hacen
positivamente. Desde el punto de vista fisiolgico este tipo de
amortiguador es resulta de especial inters a nivel tisular.
Tampn hemoglobina

Es un tampn fisiolgico muy eficiente debido tanto al cambio de pK

que experimenta al pasar de la forma oxidada a la reducida, como a la
gran abundancia de esta protena en la sangre (15 % del volumen total
sanguneo).

La oxihemoglobina (pK= 7,16) es un cido ms fuerte que la

desoxihemoglobina (pK= 7,71). Los valores de pK son tales que
determinan que en la disociacin siguiente, el valor x sea,
aproximadamente, 0,7.

HbH+ + O
x 2 HbO
2 + xH+

Esta propiedad de la hemoglobina, de cambiar su valor de pK, demuestra

el efecto tampn, permite el transporte de una determinada cantidad de
CO liberada en los tejidos. La hemoglobina oxigenada que llega a los
2

tejidos se disocia liberando O , un proceso que est favorecido por el

2

estado de los tejidos (baja pO , menor pH y alta

2

pCO ).2

0,7H+ + HbO 2 HbH+ + O 0,7 2

Tampones inorgnicos

Tampn carbnico/bicarbonato

Est constituido por H2CO3 y HCO3-. Aunque su valor de pK (6,1) est

algo alejado del pH fisiolgico de la sangre (7,4), es un sistema muy
eficaz debido a que: 1) La relacin HCO -/ H CO es muy alta (20/1), lo que
3 2 3

le proporciona una alta capacidad tampn frente a los cidos; 2) es un

sistema abierto, con lo que el exceso de CO puede ser eliminado por 2

ventilacin pulmonar de manera rpida; y 3) adems, el HCO 3-puede ser

eliminado por los riones mediante un sistema de intercambio con
solutos.

Respecto al origen y formacin de este sistema

carbnico/bicarbonato,
resaltaremos lo siguiente:

En el plasma el CO , procedente del metabolismo celular, se encuentra

2

como: -CO disuelto, que segn la ley de Henry es directamente

2

proporcional a la presin parcial del gas (pCO ) 2

-HCO -, que es la fraccin ms importante, y

3

-Formando compuestos carbamnicos con los grupos NH 2 de la

hemoglobina. Alrededor del 10% es transportado en el eritrocito en forma
de carbaminohemoglobina

El CO disuelto es hidratado a H CO en una reaccin reversible y muy

2 2 3

eficiente catalizada por la anhidrasa carbnica:

CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 HCO3- + H+

CO2 + H2O HCO3- + H+

En este sistema acoplado, todo el CO disuelto es considerado como la

2

forma cida del tampn (H CO ). La concentracin de CO disuelto (CO d)

2 3 2 2

depender de su constante de solubilidad y de la presin parcial de CO . 2

Ksolubilidad = 3 x 10-5 M. mm Hg-1.

As pues CO d = (3 x 10-5). PCO2
2
 Aplicando la ecuacin de Henderson-Hasselbalch al tampn
bicarbonato:

pH = pK + log HCO3-/ CO2d

pH = 6,1 + log HCO3- / (3 x 10-5) . PCO2 El contenido total de CO2
sera igual al CO2 disuelto ms el HCO3-, esto es:
CO Total = CO d + HCO 0-
2 2 3

Este contenido total de CO2 de una muestra de plasma se determina a

partir de la medida del volumen de CO2 liberado por acidificacin con un
cido fuerte. Lo que ocurre al aadir cido es que desplazamos el
equilibrio de disociacin hacia la izquierda, y al ser el sistema bicarbonato
un sistema abierto, el CO2 formado se desprende en forma de gas. Dado
que el CO2 es un gas no ideal, 1 mmol ocupa 22,26 ml en condiciones
estndar de presin y temperatura (0C y 760 mm Hg 101,33 kPa). La
temperatura en el laboratorio suele ser de 22C y la presin atmosfrica
de 750 mm Hg (100 kPa), por lo que corrigiendo para las condiciones
estndar tendremos:

VCO2 x 750/760 x 273/275 = ml CO2 en condiciones

estndar. ml CO2 en condiciones estndar/22,26 =
mmol CO2.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, la ecuacin de Henderson-

Hasselbalch para el tampn bicarbonato se puede escribir de la siguiente
forma:

pH = 6,1 + log ( HCO -/ 0,0301 x pCO )

3 2

en donde 0,0301 hace referencia a los mmoles de CO2 disuelto por litro de
plasma y por mm de Hg.

Tampn fosfato

A pH fisiolgico, las especies del fosfato con capacidad de tamponar

son H2PO4- y HPO42- ya que su valor de pK es de 6,8. As pues, para el
tampn fosfato:

pH = 6,8 + log HPO 2- / H PO -

4 2 4

A pH fisiolgico de 7,4, la concentracin de HPO 42- (un 80%) es 4 veces

superior a la de H2PO4- (un 20%). As pues, el tampn fosfato es un
sistema muy eficaz para amortiguar cidos. La concentracin de fosfato
en la sangre es baja (2 mEq/L) por lo que tiene escasa capacidad de
tamponar si lo comparamos con otros tampones (ej el bicarbonato). En
cambio, a nivel intracelular, las concentraciones de fosfato son elevadas
lo que le convierte en un tampn eficiente. Las grandes cantidades de
fosfato dentro de las clulas corporales y en el hueso hacen que el fosfato
sea un depsito grande y eficaz para amortiguar el pH.

En este protocolo vamos a utilizar dos indicadores, fenoftaleina y azul de

bromofenol, para visualizar los cambios de pH en zonas concretas, Sin
embargo, las medidas de pH, se pueden realizar tambin de modo ms
preciso con un pH-metro, con papel indicador. Realizar estas medidas de
pH tanto al inicio como al final del experimento. Anotar estos datos.

Tanto la fenolftaleina como el azul de bromofenol son indicadores de

pH. Se trata de compuestos ionizables en los que las formas disociada y
sin disociar tienen diferente color. La fenolftaleina tiene un valor de pK de
8,9 y la forma no disociada es incolora y la disociada es rosa. El azul de
bromofenol tiene un valor de pK de 4, la forma no disociada es amarilla y
la forma disociada es azul.

Acidosis y Alcalosis Metabolica

Acidosis metablica
Se caracteriza por:
ph arterial bajo (concentracin alta de hidrogeniones)
Reduccin en la concentracin plasmtica de HCO3.
Hiperventilacin compensatoria.

Existen 2 formas de acidosis metablica, para diferenciarlas, debe

calcularse el anin GAP, que es una medida de los aniones no medibles,
constituidos principalmente por las cargas negativas que llevan las
protenas plasmticas

GAP = NA - (HCO3 + CL)

Valor normal: 10 +/- 2

Segn el valor de anin GAP calculado las acidosis metablicas pueden

dividirse en dos grandes grupos:

Con anin GAP elevado (por adicin de acidos fijos).

Con anin GAP normal o hiperclormicas (por perdida de
Bicarbonato).

El aumento en la concentracin de cloro se debe principalmente a que si

el bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantener la
electroneutralidad del medio. Debido a que el anin GAP esta
determinado principalmente por las proteinas plasmticas, la disminucin
de las mismas ej hipoalbuminemias o cambios en el ph que altera sus
cargas, lleva como consecuencia la variacin del valor del GAP esperado
en condiciones normales para ese paciente:

CORRECCION DEL ANION GAP:

Segn valor de albmina: por cada g/dl de albmina por encima de 4 se

suma al anin GAP calculado 2 puntos y, por cada g/l por debajo de 4 se
restan 2 puntos.
Segn valor del pH:

7,2 - 7,3 se resta 1 punto al valor calculado de anin GAP

7.1 - 7.2 se restan 2 puntos
< 7,1 se restan 3 puntos
7,5 - 7,6 se suman 3 puntos
7.6 7.7 se suman 4 puntos
>7.7 se suman 5 puntos.

Acidosis metablica GAP aumentado

Es un trastorno en el que la acidemia es causada por el incremento en la

produccin endgena de cidos orgnicos, como ocurre en la acidosis
lctica o en la cetoacidosis diabtica, tras la ingestin de txicos y
tambin, despus de la administracin de penicilina en grandes dosis.
Todos estos aniones no cuantificables desplazan al bicarbonato y son
responsables del incremento de la brecha aninica.
Ante el diagnstico de este tipo de acidosis es importante tener en cuenta
algunos aspectos: 1) Las causas que llevan a su aparicin son en general
graves principalmente si el GAP supera 25 mEq/l. 2)A su diagnstico suele
llegarse por elementos clnicos y el interrogatorio. 3) Siempre existe un
tratamiento especfico de la entidad causal (ver tratamiento) 4) Debe
reconocerse en qu casos puede utilizarse tratamiento general con HCO 3.

Causas
Acidosis Rabdomiol
Cetoacidosis Cetoacidosis Txicoa
Lactica isis

Tipo A Diabeticas Estadios Salicilatos

Alcoholica avanzados
- Shock Etilenglicol
- Anemia
severa Metanol
- Status
epileptico fromaldehido
- Intoxicin
con CO,
cianuro,
PCR

Tipo B
- neoplasias
- alteracione
s hepticas
- diabetes
- SIDA
- dficit
tiamina
- drogas

La acidosis lctica Tipo A se caracteriza por disminucin de oferta de O 2 a

los tejidos acidosis lctica tipo B se produce por alteraciones a nivel de la
gluclisis aerobia y de la cadena respiratoria mitocondrial de etiologa no
aclarada.

En el caso de la insuficiencia renal puede asociarse a ambas formas de

acidosis, con GAP aumentado por disminucin de la filtracin glomerular,
que causa retencin de cidos fijos, o hiperclormica por trastornos
tubulares en la eliminacin de H+, que causa un aumento en la
eliminacin de Na unidos a estaos aniones, generndose una mayor
retencin de Na filtrado acompaado por el Cl.

Clnica
La acidosis genera vasodilatacin perifrica y aumento de la sesin de O 2
a los tejidos con desplazamiento de la curva de Hb a la derecha,
afectando principalmente a nivel cardiovascular, SNC y hueso en este
ltimo caso, principalmente en formas crnicas por disminucin de
fijacin sea de fosfatos.
En resmen produce:

Disminucin del tono vascular.

- Disminucin de la contractilidad miocrdica.
- Trastornos en la conduccin A-V, produccin de arritmias.
- Aumenta la liberacin del Ca en actividad alterando la relajacin
ventricular
- Depresor del SNC., con aparicin de trastornos de la conciencia, que
pueden llevar al coma y PCR.
- Trastornos en el ritmo respiratorio, con aumento en la profundidad,
sin cambio significativo en la frecuencia (respiracin de Kussmaul).
- Aumento del Ca+ y K+ srico.
- Nauseas, vmitos.

Tratamiento

Especfico:
De acuerdo a la causa que lo genera

a) Cetoacidosis diabetica, corregir dficit de liquidos, insulinoterapia,

corregir hidroelectrolitos.

b) Ac. Lctica tipo A: conseguir un estado hemodinmico y respiratorio

que asegure una adecuada disponibilidad de oxigeno y transporte del
mismo a los tejidos. Se infundirn soluciones vasopresoras e inotropicas,
de ser necesario.

c) Ac lctica tipo B: tratar causante (suspender drogas, aportar vitaminas

etc.)

d) Insuficiencia renal: HCO3, hemodilisis.

e) Intoxicacin metanol: HCO3 etil terapia, dialisis etc.

Sintomtico: infusin de HCO3:

Indicaciones:
Acidosis por acumulacin de un anin combustible (acidosis lctica,
cetoacidosis), slo si pH < 7,1 o HCO 3 < 5 meq/l (algunos autores
sostienen un valor < 9), momento en el cual la mortalidad por afectacin
cardaca y del SNC aumenta significativamente.
Acidosis por acumulacin de aniones no combustible (intoxicaciones,
IRC), la infusin del mismo puede hacerse con ms tranquilidad.

La infusin de HCO3 se realiza de acuerdo a la siguiente frmula:

HCO3 a reponer = (24 HCO3 real) x 0,3 peso

Luego de reponer la tercera parte en 2 a 4 hs debe evaluarse la respuesta
con laboratorio.

Debe evitarse en caso hipokalmia y debe controlarse la tolerancia

hemodinmica en la infusin debido a que el HCO3 se acompaa de
cantidades equivalentes de Na+.

Ante la presencia de acidosis metablica GAP aumentado, es til el

clculo del delta GAP para detectar la presencia de trastornos cido-
bsicos adicionales. Este aumento de la brecha aninica debe igualarse a
la disminucin en las cifras de HCO3 en condiciones normales.

Delta GAP: GAP existente GAP normal / HCO3 normal

HCO3 existente = 1 a 1,6

Delta GAP < 1 indica acidosis metablica hiperclormicaagregada, debido

a que el HCO3 ha disminuido en forma mayor que el aumento del GAP
Delta GAP > 1,6 sugiere alcalosis metablica asociada

Acidosis metablica GAP normal o hiperclormicas

Este grupo de acidosis metablica es secundaria a la prdida de

bicarbonato, ya sea a nivel gastrointestinal o renal o al ingreso de CL- al
organismo en forma de HCL, solucin fisiolgica, etc.
Ya que no hay adicin de cidos, el anin GAP es normal y el cloro
aumenta para poder contrarrestar la prdida de bicarbonato y as
mantener la electroneutralidad.

Causas

Prdidas digestivas de HCO3 (diarrea).

Prdidas renales de HCO3 (acidosis tubular renal, Insuficiencia renal,
Hipoaldosteronismo).
Algunos casos de cetoacidosis (luego de expansiones con SF)
Una vez hecho el diagnstico de Acidosis metablica con GAP normal, el
paso a seguir es solicitar un ionograma urinario, para as calcular el GAP o
Anin restante urinario:

GAP URINARIO = ( Na + K ) Cl

Normalmente el GAP urinario es 0 ligeramente positivo. Si el GAP

urinario es negativo, la eliminacin de H+ en orina es adecuada, ya que el
amonio secretado para eliminar los H+ sobrantes, se elimina en forma de
cloruro. La causa de este trastorno, es la prdida de bicarbonato, ya sea
por orina o por el tubo digestivo. Para poder determinar el sitio de
prdida, adems de los antecedentes, es til medir el pH urinario:
 - Si la orina es alcalina ( pH > 5 ), la prdida de bicarbonato ser de
origen renal
- Si es cida, la prdida ser atribuible al tubo digestivo.

El GAP urinario no es de utilidad cuando:

1. Existen en orina otros aniones distintos del CL- (cetocidos,

penicilinas), ante esta duda debe calcularse el GAP osmolar urinario:
GAP osmolar urinario =
Osm. Urin. Medida Osm U calculada
(Na + K )x 2 + urea/5.8

2. pH urinario es > 6,7.

Causas de prdida de bicarbonato por orina

Acidosis tubular renal

Tipo I o distal (trastorno en la secrecin de H+)

Tipo II o proximal (dficit en la reabsorcin de HCO 3 filtrado, probable
alteracin en anhidrasa carbnica vs trans portados H+-Na)
- Sindrome de Fanconi
- Acetozolamida
- Neovejga-ileal ( post ciruga por ca de vejiga)
- Posthipocapnia.

Causas de prdida de HCO3 por el tubo digestivo

Diarrea
- Ureterosigmoidostomia
- Fstula entrica
- Ileo
- Ureteroileostomia

Si el GAP urinario es francamente (+) la acidosis se debe a un trastorno

en la acidificacin de la orina y aqu tambin es til determinar el pH
urinario para poder estimar la posible causa del trastorno:

Si el pH urinario es < de 5,5 y el potasio plasmtico elevado estaremos en

presencia de una ATR tipo IV (dficit de aldosterona).
Si el potasio plasmtico se encuentra normal o disminuido con una tasa
de filtracin glomerular disminuida (20-30ml/ min), podemos estar en
presencia de un paciente con desnutricin severa o con alimentacin
parenteral total.
Si el pH urinario es > de 5,5, el sodio urinario nos ayudar a continuar con
el algoritmo diagnstico. Una vez determinado, se har una prueba
diagnstica que consiste en administrar furosemida intravenosa:

- es positiva si el pH medido se torna cido (< 5,5) y el Na U es

menor de 30mEq/l. En esta situacin el trastorno de acidificacin de
la orina es de causa reversible.
- Si el pH urinario sigue siendo mayor de 5,5 y el Na U es mayor de
30meq/l haremos diagnstico de ATR distal.

Tratamiento
1. Especifico: Tratamiento de la enfermedad causal, es en muchos casos
el nico tratamiento requerido para restaurar el equilibrio cido - base
normal.

a) Prdida gastrointestinal ( Hidratacin ) ,

b) Acidosis tubular renal, (reposicin de HCO3) debido a que el 90% del

HCO3 filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal, los requerimientos del
mismo son mayores en las formas proximales (HCO 3 10 meq/kg./da de
preferencia via oral), acidosis tubular distal, (HCO 3 a 1 a 3 mEq/kg./da ),
insuficiencia Renal Crnica, (HCO3 1 a 3 mEq/kg./da), correccin de los
trastornos hidrorelectrolticos asociados, principalmente del K+ .

c) Mantenimiento de la funcin renal y respiratoria en niveles aceptables.

d) Hipoaldosteronismo ( fludrocortisona 0,1-0,5 mg/kg).

2. Sintomtico: Similar a acidosis metablica con GAP aumentado.

En resumen para clasificar una acidosis necesitamos:

1. Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno)

2. Ionograma plasmtico. (diferencia acidosis GAP normal de GAP
aumentado).
3. Ionograma urinario. (en formas hiperclormicas, diferencia prdida
de HCO3+ de defectos en la acidificacin de la orina).
4. pH urinario. (diferencia sitio de prdida y tipo de defecto tubular)
Alcalosis metablica
Se caracteriza por:

- pH elevado (disminucin de la concentracin plasmtica de H+ )

- HCO3 elevado
- Aumento compensatoria de la pCO2

Causas

- Acumulacin de bases transfusin masiva de sangre

- administracin de NAHCO3
- sndrome lcteo alcalino
- Prdida de cidos
- renal: * estados hiperaldosternicos
*diurticos
- tubo digestivo: * vmitos
* aspiraciones nasogstricas frecuentes
* clorodiarrea

Los pacientes que padecen este trastorno, generalmente presentan

hipocloremia por las prdidas de Cl que acompaan las prdidas renales y
gastrointestinales de H+, lo que impide la eliminacin del HCO3 sobrante.
En la alcalosis metablica son ms importantes los mecanismos
mantenedores (impiden la eliminacin del HCO 3 sobrante), que los que
llevan a su aparicin, esto es debido a que en condiciones normales el
organismo libera fcilmente el HCO 3 en exceso, disminuyendo su
reabsorcin.
Existen tres mecanismos principales donde el organismo se encuentra
impedido de eliminar el HCO3 en exceso:

1. Estados de contraccin de volumen

2. Exceso de mineralocorticoides, ya sea hiperaldosteronismos 1 o 2.
3. Hipokalemia:

Para compensar el ascenso del pH, producido por la alcalosis metablica,

el organismo responde mediante una disminucin de la ventilacin
alveolar en respuesta a los quimiorreceptores.
Por cada mEq que sube el HCO 3, la pCO2 se eleva de 0.6 a 0.9 mmHg,
lmite de compensacin de 55 mmHg, por encima del cual se constata
una acidosis respiratoria asociada.

Clasificacin de alcalosis metablicas

Segn la concentracin de cloro en orina

Cloro SENSIBLE: si esta es < 30meq/l, Vmitos y aspiracin gstrica,

diurticos (tardio por deplecin de volumen, posthipercapnia).

Cloro RESISTENTES: si esta es > 30meq/l, Hipermineralocorticismo 1,

Cushing, diurticos (inicial), sobrecarga de bases, sme de Bartther y
Gietelman.

Otros autores consideran un valor tope de 10meq/l.

Clnica

Al igual que en la acidosis metablica la alcalosis suele traer

consecuencias a nivel cardiovascular y del SNC, en este caso por
vasoconstriccin, arritmias cardiacas, irritabilidad, depresin SNC,
disminucin del umbral convulsivo. Por disminucin de la fraccin
ionizada del Ca+2 secundario al aumento de su fijacin al hueso, pueden
aparecer signos de hipocalcemia, tetania, trousseau y Chvostek.

Tratamiento

Alcalosis clorosensibles el fin de la terapia debe ser restaurar el volumen

y el K+ perdidos, estas maniobras, disminuirn la reabsorcin tubular de
HC03 y aumentarn su excrecin urinaria. Este tratamiento requiere de la
administracin de Cl en forma de sales: NaCl, KCl y hasta HCl en casos
extremos.

Deben suspenderse diurticos de estar presentes y pueden emplearse

inhibidores de la secrecin cida en el caso de vmitos. El seguimiento de
la respuesta al tratamiento puede hacerse a travs de la medicin del ph
urinario el cual partiendo desde valores inferiores a 5,5 puede alcanzar
valores mayores a 7,65.

Alcalosis clororresistentes, si existe hiperfuncin adrenal deben buscarse

inhibidores de su accin como la aldosterona, hasta la resolucin de la
causa productora si la hay o bien en el caso de formas secundarias utilizar
diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida
que genera acidosis metablica.

Para clasificar un alcalosis metablica necesitamos:

1. Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno)

2. Ionograma plasmtico. ( ayuda en detectar la etiologa)
3. Ionograma urinario. (diferencia clorosensible de resistente)
4. pH urinario. (sirve como parmetro de respuesta)

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