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Manual

de Atencin Temprana
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catlogo completo y comentado
EDITORIAL
PSICOLOGA. MANUALES PRCTICOS

Directores:
Manuel Maceiras Fafin
Juan Manuel Navarro Cordn
Ramn Rodrguez Garca
Manual
de Atencin Temprana
M.a Jos Buceta Cancela (coord.)

Elena Garca Vega


Jos Guitirrez Maldonado
Mireia Mora Bello
Susana Suarez Gonzlez
Reservados todos los derechos. Est prohibido, bajo las sanciones
penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar
o transmitir esta publicacin, ntegra o parcialmente,
por cualquier sistema de recuperacin y por cualquier medio,
sea mecnico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia
o por cualquier otro, sin la autorizacin previa por escrito
de Editorial Sntesis, S. A.

M. Jos Buceta Cancela (coord.)

EDITORIAL SNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Telfono 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-975672-3-7
ISBN: 978-84-995862-2-9
Depsito Legal: M. 4.445-2011

Impreso en Espaa - Printed in Spain


1
ndice

Prlogo ........................................................................................................................ 15
Pedreira Massa, Jos Luis

PRIMERA PARTE
PREVENCIN DE NECESIDADES,
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
1. Introduccin .................................................................................................. 19
Buceta Cancela, M. Jos y Ferreiro Vilasante, M. del Carmen
1.1.Concepto .............................................................................................. 19
1.2.Objetivos ............................................................................................... 20
1.3.Bases ...................................................................................................... 23
1.4.mbitos de actuacin ............................................................................ 23
1.4.1. Nio, 23. 1.4.2. Escuela, 24. 1.4.3. Familia, 24.
Preguntas de autoevaluacin ......................................................................... 26

2. La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes ................... 29


Castan Gallego, Beatriz y Buceta Cancela, M. Jos
2.1. Niveles de prevencin ............................................................................ 29
2.1.1. Prevencin primaria, 29. 2.1.2. Prevencin secundaria, 30. 2.1.3.
Prevencin terciaria, 33.
2.2. Crecimiento y desarrollo fsico ............................................................... 34
2.3. Signos de alarma .................................................................................... 40
2.3.1. Signos de alarma durante el primer mes de edad, 41. 2.3.2. Signos de
alarma durante el segundo mes de edad, 42. 2.3.3. Signos de alarma duran-

5
Manual de Atencin Temprana

te el cuarto mes de edad, 42. 2.3.4. Signos de alarma durante el sexto mes de
edad, 42. 2.3.5. Signos de alarma durante el noveno mes de edad, 43. 2.3.6.
Signos de alarma durante el duodcimo mes de edad, 43. 2.3.7. Signos de
alarma durante el decimoquinto mes de edad, 43. 2.3.8. Signos de alarma
durante el decimoctavo mes de edad, 43. 2.3.9. Signos de alarma a los vein-
ticuatro meses de edad, 44. 2.3.10. Signos de alarma a los cuatro aos de
edad, 44. 2.3.11. Signos de alarma a los seis aos de edad, 44.
2.4. Programas de prevencin ....................................................................... 45
2.5. Resumen ............................................................................................... 45
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 46
Casos prcticos ............................................................................................... 50

3. Principales pruebas de evaluacin .............................................................. 49


Buceta Cancela, M. Jos y Fernndez de la Iglesia, Josefa del Carmen
3.1. Escalas neonatales .................................................................................. 49
3.2. Escalas de desarrollo .............................................................................. 50
3.3. Escalas de inteligencia ............................................................................ 55
3.4. Lenguaje ................................................................................................ 57
3.5. Personalidad .......................................................................................... 60
3.6. Escalas de evaluacin del ambiente familiar ........................................... 61
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 62

SEGUNDA PARTE
INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS
DEL LENGUAJE

4. Desarrollo del lenguaje en los primeros aos .............................................. 67


Buceta Cancela, M. Jos; Rodrguez de Dios, M. del Carmen y Vilame Prez, Mnica
4.1. Desarrollo prelingstico ....................................................................... 67
4.2. Desarrollo fonolgico ............................................................................ 67
4.3. Desarrollo semntico ............................................................................. 69
4.4. Desarrollo morfosintctico .................................................................... 71
4.5. Desarrollo pragmtico ........................................................................... 72
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 73

6
ndice

5. Definicin de los principales trastornos del lenguaje ................................. 75


Buceta Cancela, M. Jos; Rodrguez de Dios, M. del Carmen
y Vilame Prez, Mnica
5.1. Dislalias ................................................................................................. 75
5.1.1. Introduccin, 75. 5.1.2. Clasificacin y etiologa, 75.
5.2. Disfonas infantiles ................................................................................. 79
5.2.1. Introduccin, 79. 5.2.2. Anatoma y fisiologa de la voz, 79. 5.2.3.
Mecanismo de fonacin, 81. 5.2.4. Etiologa, 81. 5.2.5. Clasificacin, 82.
5.3. Disfemia ................................................................................................ 83
5.3.1. Introduccin y concepto, 83. 5.3.2. Etiologa, 83. 5.3.3. Clasifica-
cin, 85.
5.4. Del Retraso Simple al Trastorno Especfico del Lenguaje ....................... 86
5.4.1. Concepto y clasificaciones, 86. 5.4.2. Retraso del lenguaje o TEL, 88.
5.4.3. Criterios para la identificacin del TEL, 88.
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 89

6. Evaluacin de los principales trastornos del lenguaje ................................ 91


Buceta Cancela, M. Jos; Rodrguez de Dios, M. del Carmen
y Vilame Prez, Mnica
6.1. Evaluacin en las dislalias ...................................................................... 91
6.1.1. Evaluacin de la articulacin, 91. 6.1.2. Evaluacin de las bases fun-
cionales de la articulacin, 92.
6.2. Evaluacin en las disfonas ..................................................................... 92
6.3. Evaluacin en las disfemias .................................................................... 93
6.4. Evaluacin en el Trastorno Especfico del Lenguaje ................................ 94
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 97

7. Intervencin en los principales trastornos del lenguaje ............................. 99


Buceta Cancela, M. Jos; Rodrguez de Dios, M. del Carmen
y Vilame Prez, Mnica
7.1. Intervencin en las Dislalias ................................................................... 99
7.1.1. Tratamiento indirecto, 99. 7.1.2. Tratamiento directo, 101.
7.2. Intervencin en las Disfonas ................................................................. 102
7.3. Intervencin en la Disfemia ................................................................... 104

7
Manual de Atencin Temprana

7.4. Intervencin en el Trastorno Especfico del Lenguaje ............................. 105


Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 107
Casos prcticos ............................................................................................... 108

TERCERA PARTE
INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS
DEL DESARROLLO
8. Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal .............. 115
Cagide Otero, M. Esther; Nedelcu, Dagmar Gabriela y Buceta Cancela, M. Jos
8.1. Riesgo biolgico prenatal ....................................................................... 115
8.2.1. Sndrome de Down, 115. 8.2.2. Sndrome X Frgil, 124.
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 129
Casos prcticos ............................................................................................... 131

9. Intervencin en los trastornos del desarrollo


que no tienen origen prenatal ..................................................................... 135
Buceta Cancela, M. Jos; Veira Muiz, Ana y Castan Gallego, Beatriz
9.1. Origen perinatal .................................................................................... 135
9.2. Origen posnatal ..................................................................................... 135
9.3. Riesgo familiar ....................................................................................... 139
9.3.1. Caractersticas de los padres, 140. 9.3.2. Situacin familiar, 143.
9.3.3. Estrs, 145.
9.4. Riesgo ambiental ................................................................................... 145
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 147
Casos prcticos ............................................................................................... 148

10. Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo ...................... 151


Nedelcu, Dagmar Gabriela y Buceta Cancela, M. Jos
10.1. Repaso histrico sobre la evolucin terica del autismo ......................... 151
10.2. Definicin y caractersticas de los TGD ................................................. 156
10.3. Pruebas utilizadas para la identificacin y evaluacin de las personas
con autismo ........................................................................................... 160

8
ndice

10.4. Sistemas alternativos/aumentativos de comunicacin (SAAC) ................ 162


10.5. Sistema TEACCH/ El anlisis conductual aplicado
(ABA, por sus siglas en ingls) ............................................................... 166
10.6. Terapia cognitivo-conductual ................................................................. 167
10.7. Otras terapias ........................................................................................ 168
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 170

CUARTA PARTE
INTERVENCIN EN OTROS TRASTORNOS

11. Maltrato y abusos ......................................................................................... 175


Pedreira Massa, Jos Luis
11.1. Concepto .............................................................................................. 175
11.2. El concepto de victimologa infantil ...................................................... 177
11.3. Etiologa y factores de riesgo .................................................................. 178
11.4. Diagnstico de maltrato ........................................................................ 180
11.5. Pautas teraputicas y preventivas ............................................................ 187
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 196

12. Trastornos de la vinculacin ........................................................................ 199


Pedreira Massa, Jos Luis
12.1. Introduccin ......................................................................................... 199
12.2. Delimitacin conceptual de vnculo y apego en la prevencin
y la Psicopatologa Infantil ..................................................................... 201
12.3. Caractersticas del apego/vnculo de importancia para la Psicopatologa
y las actividades preventivas ................................................................... 202
12.4. Psicoanlisis y perspectiva de la vinculacin ........................................... 208
12.5. Evolucin longitudinal de los trastornos vinculares ................................ 211
12.6. Perfiles evolutivos de los trastornos vinculares ........................................ 218
12.7. Aplicaciones teraputicas y preventivas .................................................. 220
12.8. Conclusiones .......................................................................................... 221
Casos prcticos ............................................................................................... 224
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 226

9
Manual de Atencin Temprana

13. Otros trastornos. Bullying ........................................................................... 227


Pedreira Massa, Jos Luis
13.1. Introduccin ......................................................................................... 227
13.2. Concepto de acoso escolar o bullying ..................................................... 229
13.3. Tipos de bullying ................................................................................... 230
13.4. Descripcin de los sujetos ...................................................................... 230
13.5. Abordaje preventivo ............................................................................... 234
13.6. Conclusiones ......................................................................................... 234
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 235

14. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ................................ 237


Pedreira Massa, Jos Luis
14.1. Introduccin ......................................................................................... 237
14.2. Aproximacin epidemiolgica ............................................................... 238
14.3. Haciendo semiologa: un retorno necesario ............................................ 240
14.4. Aplicacin rigurosa de criterios diagnsticos categoriales ........................ 243
14.5. Evaluacin diagnstica ........................................................................... 244
14.6. Diagnstico diferencial .......................................................................... 251
14.7. Conclusiones ......................................................................................... 255
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 256
Casos prcticos ............................................................................................... 258

15. Sndromes minoritarios y enfermedades raras ................................................. 261


Buceta Cancela, M. Jos; Ferreiro Vilasante, M. del Carmen; Cagide Otero, M. Esther
y Veira Muiz, Ana
15.1. Introduccin ......................................................................................... 261
15.2. Sndrome de Joubert .............................................................................. 262
15.2.1. Introduccin, 262. 15.2.2. Etiologa e incidencia, 262. 15.2.3. Ca-
ractersticas, 263. 15.2.4. Diagnstico, 264. 15.2.5. Diagnstico diferen-
cial, 265. 15.2.6. Tratamiento, 265.
15.3. Sndrome de Seckel ............................................................................... 266
15.3.1. Introduccin, 266. 15.3.2. Etiologa e incidencia, 266. 15.3.3. Ca-
ractersticas, 266. 15.3.4. Diagnstico, 267. 15.3.5. Diagnstico diferen-
cial, 267. 15.3.6. Tratamiento, 267.

10
ndice

15.4. Sndrome de Prader-Willi ...................................................................... 267


15.4.1. Introduccin, 267. 15.4.2. Etiologa e incidencia, 267. 15.4.3. Ca-
ractersticas, 268. 15.4.4. Diagnstico, 269. 15.4.5. Diagnstico diferen-
cial, 273. 15.4.6. Tratamiento, 273.
15.5. Sndrome de Noonan ............................................................................ 273
15.5.1. Caractersticas, 273. 15.5.2. Etiologa e incidencia, 275. 15.5.3.
Diagnstico, 276. 15.5.4. Tratamiento, 277.
15.6. Sndrome de Potter ................................................................................ 277
15.6.1. Introduccin, 277. 15.6.2. Etiologa e incidencia, 278. 15.6.3. Ca-
ractersticas, 279. 15.6.4. Diagnstico, 280. 15.6.5. Diagnstico diferen-
cial, 280. 15.6.6. Tratamiento, 280.
15.7. Sndrome de Smith-Magenis ................................................................. 282
15.7.1. Caractersticas, 282. 15.7.2. Etiologa e incidencia, 283. 15.7.3. Eva-
luacin, 283. 15.7.4. Tratamiento, 284.
15.8. Sndrome de Angelman ......................................................................... 285
15.8.1. Caractersticas, 285. 15.8.2. Etiologa e incidencia, 287. 15.8.3. Eva-
luacin, 288. 15.8.4. Tratamiento, 288.
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 289
Casos prcticos ............................................................................................... 290

QUINTA PARTE
ELABORACIN DE PROGRAMAS
DE INTERVENCIN

16. Programas de intervencin en Atencin Temprana ................................... 297


Buceta Cancela, M. Jos y Ferreiro Vilasante, M. del Carmen
16.1. Elaboracin de programas ...................................................................... 299
16.1.1. Modelos de intervencin en Atencin Temprana, 299. 16.1.2. Tipos
de programas, 300. 16.1.3. Programas de instruccin sistemtica, 301.
16.1.4. reas de intervencin, 302.
16.2. Programa individualizado en un caso diagnosticado de un TEA ............ 303
16.2.1. Presentacin del caso, 303. 16.2.2. Planteamiento del programa de
intervencin, 305. 16.2.3. Preguntas de autoevaluacin del caso TEA, 309.
16.3. Programa individualizado en un caso diagnosticado de sndrome
de Asperger ............................................................................................ 310

11
Manual de Atencin Temprana

16.3.1. Presentacin del caso, 310. 16.3.2. Planteamiento del programa de


intervencin, 311. 16.3.3. Preguntas de autoevaluacin del caso de sndro-
me de Asperger, 312.
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 313

17. Evaluacin de la efectividad de los programas de Atencin Temprana ... 315


Nedelcu, Dagmar Gabriela y Buceta Cancela, M. Jos
17.1. Introduccin ......................................................................................... 315
17.2. Definicin del concepto de evaluacin ................................................... 316
17.3. Caractersticas del proceso de evaluacin y tipos de evaluacin .............. 316
17.4. Momentos de la evaluacin de un programa .......................................... 318
17.5. Acercndonos a la prctica ..................................................................... 319
17.5.1. Antecedentes, 322. 17.5.2. Planteamiento del programa, 322.
17.6. Conclusiones ......................................................................................... 324
Preguntas de autoevaluacin ........................................................................... 325

Clave de respuestas ......................................................................................................... 327

Bibliografa ...................................................................................................................... 331

12
Agradecimientos

Es muy difcil poder precisar con total honestidad a quin debo agradecer este manual, pues
como ser humano la memoria puede jugar muy malas pasadas. Deseo que cuando lo ten-
gan en sus manos se les haga fcil en su lectura, lo cual no implica que sea de sencillos y vul-
gares conocimientos, y que les ayude en su futuro trabajo en atencin temprana, que les
haga sentir la necesidad de consultarlo, y sobre todo que resuelva sus dudas.
El mundo de la atencin temprana hace que vibre cada da que me levanto, es un mun-
do apasionante, que hace que aprenda cada da nuevos conocimientos y que cada da me
abre nuevas perspectivas al mundo de la infancia, y que nos hace sentir que las deficiencias
y las diferencias son las aportaciones que hacen que la vida y la ciencia sean diversidad, inter-
culturalidad y traspase de conocimientos y fronteras.
Vosotros, nios de meses, aos, futuros adolescentes, hacis que cada da tengamos que
estar formndonos para adaptarnos a vuestra propia evolucin. Por ello, investigacin, asis-
tencia y docencia intentan ir de la mano a lo largo de este manual.
Hacis que, aparte de sentirme viva, cada da que uno me pide ayuda, desde el mismo
momento que atravesis la puerta de mi despacho de la facultad yo siento la necesidad de
transmitir lo poco o mucho que pueda saber, pero desde luego de ir siempre ms all, por-
que eso es Ensear. A veces las dudas forman parte de un mundo que se puede presentar
vulnerable y sobre el que todos opinan poder dudar a veces o decir no lo s nos hace ms
humanos, ms cercanos pero un poco ms instruidos, que no sabios, da a da.
Quiero agradecer este manual primero a los nios de la unidad de atencin temprana
de la USC-A.Ga.D.I.R, que cada da nos ensean conocimientos, y en sus diferencias, jams
nos olvidaremos de amar y de respetar.
Tambin quiero agradecrselo a sus padres, que depositan en nosotros su confianza, bus-
can no slo nuestros conocimientos sino que nos hacen partcipes de sus miedos ms ocul-
tos, sus esperanzas a veces frustradas, pero sobre todo porque nos confan a las personas que
ms quieren aunque a veces no sean conscientes de eso, es un lujo, gracias, porque al traer-
nos a vuestros hijos, y al aceptar que los alumnos se formen con los terapeutas en las aulas
vosotros sin saberlo formis parte del espacio europeo de la formacin mucho antes de que
las leyes lo contemplaran... Cun avanzados sois vosotros al consentir esta formacin, los

13
Manual de Atencin Temprana

alumnos pueden compartir la realidad de lo que una hora antes se les ense en las aulas,
gracias por vuestra generosidad.
A mis alumnos, a los cientos de alumnos que se han formado en las aulas, que con sus
aportaciones a la hora de realizar las prcticas en la unidad nos ensean cada da cmo debe-
mos mejorar y avanzar, ellos con sus prisas, sus miedos de final de carrera, ayudan a vivir
realmente el mundo universitario, eso s que es vida, vivir realmente el proceso de enseanza
y aprendizaje.
A las personas vinculadas a A.Ga.D.I.R., que en ningn momento dudaron de m y se
forman continuamente en esta dinmica.
A mis terapeutas, las que han pasado, las que hoy estn aqu, y a todas aquellas que espe-
ro se sigan formando en estas aulas, que con sus miedos de principio y su seguridad en el
futuro hacen 20 aos de logros a los cuales no se puede poner precio, algunas de ellas emi-
nentes terapeutas, les doy las gracias por escogerme como mentora.
A las personas que han colaborado conmigo en este manual, que pusieron su entusias-
mo y su magnfica formacin, y sobre todo a Esther Cagide, que ha corregido cada una de
sus partes sin perder jams la paciencia.
Gracias a la Universidad de Santiago por cedernos sus espacios, docencia, asistencia e
investigacin, desde hace ya 18 aos, os hizo pionera en este campo Bolonia se presenta
aqu hace ya 18 aos. Es un privilegio formar parte de esta institucin en la que realmente
me siento viva, me permite transmitir lo que s y seguir aprendiendo. Gracias a los que per-
mitieron que esto se pudiera realizar en un medio universitario en su comienzo y a los que
actualmente lo valoran.
Gracias a todos los profesionales interdisciplinares que continuamente vienen a nosotros
desde el mismo momento que los llamamos, entre los que se encuentra el que firma el pr-
logo del presente libro, Jos Luis Pedreira.
Y para finalizar, gracias a todos los nios de la unidad de Atencin Temprana, a sus fami-
liares, a David, Daniel y Diana, por ser como son, por ser mis hijos y a todos... por vuestra
generosidad.
Ensear, compartir de forma activa experiencias, diagnsticos, intervenciones de forma
dinmica es lo que deseo que veis en este manual, que espero se haga imprescindible en el
campo de la Atencin Temprana.
Ensear es lo ms bonito, sobre todo cuando la infancia es tan viva, porque eso es apren-
der, y el aprendizaje no es un lujo, es una maravillosa necesidad.

M. Jos Buceta Cancela


Directora UAT
USC-A.Ga.D.I.R.
Universidad de Santiago de Compostela

14
Prlogo

Hace unos 35 aos, Carmen Gayarre de Gil desarroll en Espaa la nueva Pedagoga Tera-
putica, creando un nuevo concepto de atender y ensear a los discapacitados mentales. Lo
primero era fomentar la visibilidad de la discapacidad mental, as lo hizo creando la Funda-
cin Centro de Enseanza Especial San Luis Gonzaga, ubicada en Pozuelo de Alarcn. Tuve
la suerte de trabajar en esa institucin en los inicios de mi formacin como Psiquiatra Infan-
til y me mantuve all durante ms de seis aos. Fue una experiencia inestimable que comple-
ment mi formacin MIR en Psiquiatra Infantil en la Clnica Infantil La Paz, con mi maes-
tra, la doctora Flora Prieto Huesca. Ambas mujeres tenan un carcter firme, eran exigentes
hacia quienes trabajaban con ellas y exigan disciplina y estudio, su nivel de exigencia me vino
muy bien en aquellas pocas. Ambas queran calidad en la asistencia que se prestara a los nios
y nias con sufrimiento mental, y hacan hincapi en la importancia de no ocultar las dificul-
tades y en apoyar a las familias. Ambas mujeres y maestras resaltaban una orientacin de nues-
tro trabajo: la labor preventiva y prevencin del deterioro, por lo que haba que tender a obte-
ner y trabajar por estimular hacia lo ptimo en cada caso. Carmen introdujo tcnicas de lo
que, en aquellos aos, se denomin estimulacin precoz, que eran procedimientos pedag-
gicos y psicopedaggicos que se desarrollaban en la escuela brasilea de forma muy precoz,
para abordar a los nios y nias con discapacidades mentales e intelectuales Evitar el dete-
rioro evolutivo precoz, gran objetivo. Para conseguirlo, ambas mujeres y maestras, que no pro-
fesoras, estimulaban el trabajo con las familias para que fueran los miembros del sistema fami-
liar los que actuaran como terapeutas auxiliares y hasta hacan trabajos dirigidos a los hermanos.
Verdaderamente, eran unas pioneras y con el paso del tiempo reconozco su vala y su influen-
cia en mi desarrollo personal y profesional.
Ms tarde la Oficina de Salud Mental de la Divisin Europea de la Organizacin Mun-
dial de la Salud me posibilit formarme e intervenir en un programa ambicioso: Promo-
cin del desarrollo psicosocial en los cinco primeros aos desde los servicios de atencin pri-
maria. Importante punto de partida: trabajar para cambiar los contenidos y la forma de
trabajo, pero desde la realidad asistencial de cada quien y aceptando las dificultades exis-
tentes; no se quiere transformar, sino promover algo alternativo desde esa realidad. El doc-
tor Sampaio lideraba el programa que nos coordinaba el profesor Tsiantis y supervisaron la
profesora Garralda y el profesor Cox.

15
Manual de Atencin Temprana

Por esas fechas coincid con la profesora Mara Jos Buceta, fue un conocimiento fugaz
propiciado por un gran amigo comn: el profesor Jaime Rodrguez Sacristn. De aquella
fugaz cita surgi una lnea constante y permanente de relacin, pero lo ms audaz, sin duda,
fue una tarde-noche en que planteamos un reto: por qu no crear una Unidad Universita-
ria de Atencin Temprana? Labor preventiva y de intervencin, pero con finalidad docen-
te y de investigacin. Nos pusimos manos a la obra. Primero el avance fue tmido, luego
apareci el mster, las supervisiones clnicas, los debates de actualidad y gente y ms gen-
te El ao 2009 se inauguraban en la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santia-
go unas instalaciones modernas dirigidas a la Atencin Temprana y su directora, no poda
ser de otra forma, era M. Jos Buceta. Se lo tena merecido.
Y cuando pareca que todo iba encarrilado la profesora Buceta lidera un nuevo pro-
yecto y decide un paso ms: hay que escribir un manual de Atencin Temprana e incluir en
l los temas que se imparten, de forma novedosa, en los programas de formacin. Aqu esta-
mos en esta nueva aventura. Parecera una labor ingente y lo ha sido y lo es, pero con tesn
y trabajo, entre viajes y e-mails el texto se ha escrito y ya se encuentra en sus manos, que-
ridos lectores.
Es un texto flexible, con temas que no suelen incluirse en otros de esta temtica, por
ejemplo se profundiza en las relaciones entre la atencin temprana y los trastornos menta-
les de la infancia.
Slo la tenacidad, rigor intelectual y cientfico, constancia y saber hacer de Mara Jos
Buceta podra desarrollar esta tarea que, en principio, parecera casi imposible. Un texto que
induce a pensar y reflexionar y que mira al mundo acadmico para que se desperece.
Acerca el mundo de la Academia, tan distante y endogmico, a la realidad, le abre puertas
y puntos de mira, es decir, lo humaniza.
Espero que el alumno y el profesional interesado e inquieto encuentren nuevas posibi-
lidades de desarrollos con este texto, sta es la responsabilidad profesional y cientfica de
quienes trabajamos en el da a da con la primera infancia que presenta dificultades y con
sus familias.
As que no queda ms que recordar unos versos de Rosala de Castro en Cantares gale-
gos: Cando foi, iba sorrindo,/ cando veu, via morrendo/ a lucia dos meus ollos,/ o aman-
tio do meu peito.

Jos Luis Pedreira Massa


Presidente de la Fundacin Augusto Vidal Parera

16
PRIMERA PARTE

Prevencin de necesidades,
evaluacin y diagnstico
1
Introduccin

1.1. Concepto

La Atencin Temprana es un campo de trabajo e investigacin que ha ido evolucionando


en los ltimos cincuenta aos, durante los cuales se han producido cambios tanto en su defi-
nicin como en la forma de actuacin, progresando desde una visin exclusivamente cen-
trada en el nio a una visin que tiene en cuenta, adems, a la familia y a los distintos con-
textos del desarrollo.
No existe una nica definicin ni una nica nomenclatura para referirse a este tipo de
intervenciones destinadas a la poblacin infantil que por diferentes causas sufren problemas
en su desarrollo, pudiendo encontrar otros trminos para referirse a la misma como Esti-
mulacin Precoz, Intervencin Oportuna o Atencin Temprana.
En 1985, Buceta establece una definicin integradora que tiene como base la considera-
cin de la Atencin Temprana como una tcnica que se muestra eficaz en los primeros aos,
que engloba al nio en su totalidad y que tiene como objetivo la adaptacin de ste a su entor-
no: La intervencin oportuna puede ser concebida como una tcnica que, situndose frente
al nio y su patologa, pretende optimizar en el curso de los primeros aos, el desarrollo de las
potencialidades del sistema nervioso, suministrndole estmulos mediante los que se preten-
de avivar funciones ya existentes y conseguir unas bases afectivas adecuadas para fijar lo que el
nio aprende y lograr hbitos de autonoma y capacidades de adaptacin al medio (Buceta,
1985, p. 7). As, siguiendo esta definicin, con la Atencin Temprana se pretende lograr no
slo el desarrollo de las potencialidades del nio, sino que pretende tambin una integracin
en cuanto a persona, en el ambiente familiar y social (Buceta, 2000).
La reciente definicin recogida en el Libro Blanco de la Atencin Temprana publicado
por el Real Patronato sobre Discapacidad es la siguiente: Conjunto de intervenciones, diri-
gidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen como objeti-
vo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que pre-
sentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen un riesgo de padecerlos. Estas
intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un
equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o transdisciplinar (Grupo de Aten-
cin Temprana, 2000, p. 10).

19
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

1.2. Objetivos

La Atencin Temprana tiene como principal objetivo favorecer el desarrollo y el bienestar


del nio y su familia, posibilitando de la forma ms completa su integracin en el medio
familiar, escolar y social, as como su autonoma personal.
En su vertiente preventiva, va dirigida a toda la poblacin infantil, en el sentido de poder
detectar, lo antes posible, los factores que pueden influir de manera negativa en el desarro-
llo del nio y as poder intervenir rpidamente para cancelar o minimizar sus efectos.
Las intervenciones especficas de la Atencin Temprana van dirigidas a todos los nios
que muestran algn tipo de trastorno en su desarrollo, de tipo fsico, psquico, sensorial o
que se consideran en situacin de riesgo biolgico, psicolgico o social y deben tener en
cuenta adems del nio, a la familia y al medio.
La Atencin Temprana se fundamenta en el desarrollo infantil, caracterizado en los
primeros aos por la progresiva adquisicin de importantes funciones como el control
postural, la autonoma de desplazamiento, la comunicacin, el lenguaje y la interaccin
social. Esta evolucin est estrechamente relacionada con la maduracin del sistema ner-
vioso central as como con la organizacin emocional y mental, necesitando estos pro-
cesos una estructura gentica adecuada y los cuidados bsicos a nivel biolgico y psico-
afectivo.
Es de gran importancia tener en cuenta que el sistema nervioso se encuentra durante la
primera infancia en una etapa de maduracin y de importante plasticidad, lo cual provoca
una gran vulnerabilidad respecto a las condiciones del medio, pero tambin una mayor capa-
cidad de recuperacin y reorganizacin orgnica y funcional, que disminuye de forma muy
importante durante los aos posteriores.
La evolucin de los nios con alteraciones en su desarrollo, por lo tanto, estar condi-
cionada de manera muy importante por el momento de la deteccin y del comienzo de la
Atencin Temprana, ya que cuanto antes se inicie, se producir un aprovechamiento mayor
de la plasticidad cerebral y potencialmente ser menor el retraso. En este proceso resulta
decisivo el nivel de implicacin familiar, que es un elemento indispensable para favorecer la
interaccin afectiva y emocional y para optimizar los tratamientos.
Por ello, en Atencin Temprana, al planificar la intervencin, se considera junto con la
naturaleza del trastorno o dficit, el momento evolutivo correspondiente y las necesidades
del nio en todos los mbitos. El nio es visto en su globalidad, se tiene en cuenta los fac-
tores intrapersonales, biolgicos, psicosociales y educativos propios de cada individuo y los
interpersonales tales como el entorno, la familia, la cultura, la escuela y el contexto social.
Estos objetivos son llevados a cabo mediante un equipo de naturaleza interdisciplinar,
formado por profesionales de distintas disciplinas con un espacio formal comn en el que
se comparte informacin, se elaboran objetivos comunes y se toman decisiones de manera
conjunta. Tambin puede ser un equipo transdisciplinar, cuando los profesionales que lo
forman adquieren conocimiento de otras disciplinas relacionadas y las incorporan a la prc-
tica, asumiendo un solo profesional del equipo la responsabilidad de la atencin al nio y
el contacto directo con esa familia.

20
Captulo 1: Introduccin

En nuestro mbito se acepta un modelo biopsicosocial de la Atencin Temprana, del


cual se derivan tres niveles de intervencin:
El primer nivel de intervencin sera la Prevencin Primaria que tiene como objetivo
evitar las condiciones que pueden llevar a la aparicin de deficiencias o trastornos del de-
sarrollo infantil y se lleva a cabo mediante diversos servicios:

a) Servicios de Salud.
b) Servicios Sociales.
c) Servicios Educativos.
d) Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana.

Seguidamente se encuentra el nivel de Prevencin Secundaria, que tiene por objetivo la


deteccin y el diagnstico precoz de los trastornos del desarrollo y de las situaciones de riesgo.
La Deteccin de la existencia de problemas en el desarrollo infantil es fundamental en
Atencin Temprana, posibilitando la utilizacin de los distintos recursos disponibles, por lo
cual, cuanto ms tempranamente se realice, existirn mayores garantas de prevenir patolo-
gas asociadas, de conseguir logros funcionales y de posibilitar una mejor adaptacin entre
el nio y su entorno.
Al ser un paso imprescindible para el diagnstico y la accin teraputica, es fundamen-
tal para incidir en la etapa de mayor plasticidad en el sistema nervioso central y de mayor
eficacia teraputica. Por ello, es necesario detectar los trastornos del desarrollo infantil en el
momento en que aparecen sus primeros signos indicadores, antes de que se estructuren de
forma completa y estable. Por lo tanto, es importante que los principales signos de alerta de
los trastornos del desarrollo sean conocidos por los profesionales que trabajan cotidiana-
mente con nios de estas edades, debiendo extrapolarse quizs a la poblacin peditrica toda
esta informacin.
Es importante destacar que existen una serie de circunstancias que a menudo impiden
la rpida deteccin de estos trastornos, especialmente los de origen psicopatolgico, emo-
cional y cognitivo. Estas circunstancias son las tendencias banalizadoras que dejan en manos
del tiempo la solucin de los problemas, las tendencias reduccionistas que conducen a inter-
pretar errneamente numerosos comportamientos atpicos, el temor a diagnosticar por evi-
tar las etiquetaciones de forma precoz, an reconociendo la existencia de problemas y el
desconocimiento o la negacin de los mismos. Quizs por ello una de las lagunas ms gran-
de las tenemos en los nios lmite, de dificilsimo diagnstico en estos primeros meses.
Estos factores favorecen que un importante nmero de nios con alteraciones en su
desarrollo no sean detectados, con el consiguiente riesgo de agravamiento de sus problemas
al no recibir la ayuda teraputica que necesitan.
Los distintos agentes que llevan a cabo las tareas de deteccin dependen de la etapa del
desarrollo correspondiente:
En la etapa prenatal, son los Servicios de Obstetricia los encargados de detectar las situa-
ciones de riesgo y de informar, dar apoyo y orientacin a las futuras madres. Por ello debe-
mos formar a los profesionales en este campo.

21
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

Durante la etapa perinatal, es en los Servicios de Neonatologa donde son atendidos los
nios con alto riesgo de presentar deficiencias, trastornos o alteraciones en su desarrollo, en
funcin de determinadas condiciones genticas o de situaciones adversas de carcter biol-
gico u orgnico.
En la etapa postnatal existen varias instituciones que pueden realizar detecciones:

a) Servicios de Pediatra.
b) Servicios Educativos.
c) El entorno familiar.
d) Servicios Sociales.

El diagnstico de una alteracin del desarrollo no consiste slo en evidenciar la existen-


cia de la misma, sino que trata tambin de conocer las supuestas causas, permitiendo la com-
prensin del proceso y el inicio de una intervencin teraputica.
Los mbitos de diagnstico en Atencin Temprana son el biolgico, el psicolgico, el
social y el educativo, por lo que necesita la colaboracin de distintos profesionales: Medici-
na, Psicologa, Pedagoga y Ciencias Sociales, entre otras ramas de las ciencias de la salud.
Podemos considerar, adems, tres niveles diagnsticos:

a) El diagnstico funcional, imprescindible para poder elaborar los objetivos y estrate-


gias de intervencin.
b) El diagnstico sindrmico que orienta respecto al diagnstico etiolgico e informa
sobre el pronstico.
c) El diagnstico etiolgico que nos informa de las causas biolgicas o psicosociales que
pueden incidir en el origen del trastorno.

Por ltimo, se encuentra el nivel de Prevencin Terciaria, que agrupa todas las activi-
dades dirigidas hacia el nio y su entorno con el objetivo de mejorar las condiciones de
su desarrollo para atenuar o superar los trastornos o disfunciones en el desarrollo, preve-
nir problemas secundarios y modificar los factores de riesgo en el entorno inmediato del
nio.
Este conjunto de intervenciones debe iniciarse en el momento en que se detecta la exis-
tencia de una alteracin en el desarrollo, bien en la Unidad de Neonatologa, si la deteccin
se produce aqu, o en los Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana o en Unida-
des de Atencin Temprana, y debe tener carcter global e interdisciplinar, considerando las
capacidades y las dificultades del nio en las distintas reas, su historia y proceso evolutivo,
las posibilidades y necesidades de los dems miembros de la familia, los recursos disponi-
bles y el conocimiento del entorno social.
Un objetivo muy importante es informar a la familia de la realidad del nio, sus capa-
cidades y limitaciones, intentando que acte como agente potenciador del desarrollo del
nio, adecuando su entorno a sus necesidades fsicas, mentales y sociales, procurando su
bienestar y facilitando su integracin social.

22
Captulo 1: Introduccin

Adems, si el nio asiste a la Educacin Infantil es sumamente importante establecer


con el centro una buena coordinacin, ya que la escuela ofrece importantes posibilidades
para reforzar el proceso teraputico, incidiendo positivamente sobre los procesos de socia-
lizacin y aprendizaje.

1.3. Bases

La Atencin Temprana, como hemos expresado con anterioridad, se fundamenta en la posi-


bilidad de incidir de manera positiva en el desarrollo del nio y su entorno y se caracteriza
por ser planificada a partir de una valoracin previa, sistemtica y secuencial. Las bases en
las que se fundamenta parten de las siguientes disciplinas (Mill y Mulas, 2005):

a) Neurologa.
b) Psicologa Evolutiva. Proporciona conocimiento cientfico explicativo de los aspec-
tos del desarrollo del nio de forma integral.
c) El campo educativo

1.4. mbitos de actuacin

1.4.1. Nio

El campo de la Atencin Temprana destaca en la actualidad por su amplitud, considern-


dose personas susceptibles de su actuacin todos aquellos nios entre 0 y 6 aos con cual-
quier tipo de deficiencia o aquellos considerados de alto riesgo biolgico o social.
La necesidad de la Atencin Temprana en los nios con alto riesgo biolgico se hace
patente ya que desde su nacimiento o incluso antes, la familia es informada de la posibili-
dad de que aparezcan secuelas, lo cual incide negativamente en las expectativas de los padres
y en la aceptacin adecuada del hijo, sobre todo cuando ste sufre largas hospitalizaciones.
En esta categora se incluyen los nios prematuros, los nios con bajo peso al nacer, los que
han estado ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, los que han mani-
festado sufrimiento fetal durante el parto, entre otros.
Por ltimo, existen nios que se encuentran en una situacin de riesgo de tipo social o
ambiental desde el momento de su nacimiento o durante la temprana infancia. Algunos
casos son aquellos nios procedentes de hogares socio-econmicamente deprimidos, con
ausencia de alguno de los padres, o familias con problemas concretos como padres adoles-
centes o la existencia en alguno de ellos o en ambos de una enfermedad mental, adiccin a
drogas, alcoholismo, etc.
En estos casos, cobra especial relevancia que el programa de Atencin Temprana se extien-
da a todo el ncleo familiar, ya que ste es el primer y principal agente socializador del nio,
pretendiendo compensar los factores deficitarios y promoviendo una adecuada tarea edu-

23
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

cativa y la posterior inclusin en el Sistema Educativo. Por ello, la evaluacin de los siste-
mas familiar y ambiental puede ser, en este caso, un elemento previo a la evaluacin e inter-
vencin sobre el propio nio.

1.4.2. Escuela

La Atencin Temprana comparte con la Educacin Infantil a lo largo de la historia tiempo,


trayectoria y espacio. La gran complementariedad existente entre ambas ha hecho que un
cambio en una de ellas tenga gran repercusin sobre la otra y viceversa, exigiendo nuevas
formas de acomodacin y actuacin.
Durante la Educacin Infantil los objetivos de la misma se encuentran en perfecta con-
cordancia con los objetivos de la Atencin Temprana, y tienen como base la optimizacin de
las competencias individuales (sensorio-motrices, socio-afectivas, intelectuales y comunicati-
vas). Estas competencias se encuentran claramente interrelacionadas con las competencias
curriculares de las cuales se ocupa el Sistema Educativo. La interrelacin es mayor en la etapa
de 0-3 aos y progresivamente de 3 a 6 aos las competencias individuales se van combinan-
do con competencias ms encaminadas hacia el acceso a la cultura. Despus de los seis aos
en ningn momento deberamos utilizar el trmino de Atencin Temprana.
Las diferencias entre unos nios y otros en ocasiones slo sern cuestin de distintos rit-
mos de aprendizaje que en ltima instancia sern suficientes para progresar en el Sistema
Educativo. Pero a veces estas diferencias no permiten alcanzar las cuotas de desarrollo espe-
radas y ante esta situacin la escuela suele optar por llevar a cabo una actuacin a nivel psi-
copedaggico que enriquezca el proceso educativo. Estas actuaciones permiten, adems, la
deteccin temprana de alteraciones en el desarrollo de diferente naturaleza, diagnstico de
los principales factores incapacitantes, bsqueda de recursos, derivacin a otros profesiona-
les, adaptacin del proceso educativo en la escuela y coordinacin entre los diversos profe-
sionales internos y externos al colegio. En este punto se encontrara la conexin con la Aten-
cin Temprana.

1.4.3. Familia

Los profesionales de Atencin Temprana comprueban da a da que el entrenamiento con


el nio desde los primeros momentos de la vida es necesario pero no suficiente, debiendo
valorar otras variables relevantes como el estado emocional de la familia, el nivel de acepta-
cin del nio, los patrones de interaccin familiar y el apoyo social percibido.
La concepcin de Atencin Temprana actual ampla su mbito de actuacin desde la
consecucin de determinados hitos evolutivos, hasta la vida adulta, pretendiendo que esa
persona desarrolle al mximo su potencial, muestre seguridad en s misma y un mximo
nivel de independencia y autonoma dentro de sus posibilidades, con lo cual, la familia es,
en este mbito, el escenario de mayor influencia debido a su caracterstica de permanencia.

24
Captulo 1: Introduccin

Por ello, la Atencin Temprana debe proporcionar a los padres tanto los recursos que les
permitan contribuir eficazmente al desarrollo del nio como estrategias de interaccin ade-
cuadas y tcnicas de afrontamiento de situaciones de crisis. El objetivo principal ser que
recuperen la confianza en s mismos como padres.
Cuando los padres se enfrentan a un diagnstico o a una seal de riesgo, comienzan a
desencadenar una serie de ideas irracionales como la culpabilidad, percepcin del futuro
como algo horrible o catastrfico, etc. Cada tipo de situacin suele ir pareja de diferentes
creencias negativas, requiriendo tratamientos especficos. Estas situaciones pueden clasifi-
carse, de manera general, en tres tipos, dependiendo del momento y de las circunstancias
del diagnstico:

1. El diagnstico se produce durante el parto o inmediatamente despus.


2. El diagnstico surge por la sospecha y demanda de los padres. Suele ocurrir cuando
en la familia ya existe un hermano mayor y esta experiencia sirve a los padres para
detectar retrasos o anomalas de manera ms fcil, por lo que son ellos los que soli-
citan la realizacin de pruebas.
3. El diagnstico surge a travs de controles mdicos rutinarios.
4. El diagnstico se produce durante el embarazo. En este caso, los padres se encuen-
tran en un momento muy difcil en el que deben tomar decisiones muy complejas,
como la posibilidad de llevar a cabo un aborto teraputico, que suele ser una viven-
cia muy traumtica ya que ese hijo suele ser deseado con anterioridad o puede lle-
varse a cabo en un embarazo ya avanzado, necesitando atencin especfica.

Otras parejas elegirn continuar con el embarazo, normalmente por razones morales e
intentarn buscar recursos, debiendo el profesional proporcionarle informacin real y since-
ra, considerando tanto aspectos biolgicos como psicosociales sobre esa patologa. Los padres,
una vez hayan recibido toda la informacin, deben tomar la decisin con total libertad.
Otras variables que suelen afectar negativamente en un momento inicial suelen ser la
ansiedad ante un futuro que no pueden anticipar, desorientacin y falta de autoconfianza
como padres. Esta situacin que influye sobre la pareja, la familia y el nio en particular
debe ser rpidamente superada, y en este aspecto debe incidir la Atencin Temprana.
La elaboracin de un programa de Atencin Temprana individualizado, aunque tiene
como objetivo principal el nio, debe responder a las necesidades de la familia, lo cual resul-
ta complicado debido a las grandes diferencias entre ellas. Algunos puntos comunes seran
el desarrollo de habilidades de interaccin paterno-filial, solucin de problemas, estudio de
las redes de apoyo informales, atencin al bienestar emocional de los padres, etc.
Cuando una familia llega al centro de Atencin Temprana por primera vez suele encon-
trarse en diferentes fases de elaboracin del posible problema del nio, por lo que el profe-
sional debe centrarse, en un primer momento, ms en los padres que en el propio nio,
intentando agilizar el posible proceso de duelo y tratar de instaurar lo antes posible vncu-
los emocionales adecuados con su hijo, ya que de no conseguirse, difcilmente podrn par-
ticipar de manera adecuada en el programa de desarrollo.

25
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

Tambin debe tenerse en cuenta la necesidad de un perodo de adaptacin a la inter-


vencin tanto para el nio como para la familia, ya que durante el comienzo del programa
van a percibir una serie de cambios como la incorporacin de objetivos a las actividades coti-
dianas, evaluacin y propuesta de cambios por parte de un profesional sobre las actitudes
de los padres ante el nio, desplazamientos a un centro, posibles cambios en los roles de
pareja al compartir los roles de crianza y ocasionalmente cambios fsicos en el hogar. Duran-
te este perodo de adaptacin, se pretende la consecucin de una adecuacin entre la din-
mica familiar y la del centro, conocimiento por parte del terapeuta de las interrelaciones
padres-hijos, conocimiento por parte de los padres de los objetivos propuestos y cmo lle-
varlos a cabo, conocimiento exhaustivo del nio as como de los recursos personales y fami-
liares que permita la elaboracin de un programa inicial adecuado y creacin de un vncu-
lo padres-terapeuta-nio.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Seala la afirmacin falsa respecto a la Atencin Temprana:


a) Se fundamenta en las caractersticas del desarrollo infantil.
b) Va dirigida a todos los nios que muestran algn tipo de trastorno
en su desarrollo.
c) Engloba a los nios con edades comprendidas entre 0 y 10 aos.
d) Parte de la existencia de una mayor plasticidad cerebral durante
los primeros aos.
e) La evolucin est condicionada de manera muy importante por el
momento de la deteccin.

2. Seala las respuestas errneas. Al planificar la intervencin en Atencin Tem-


prana debemos tener en cuenta:
a) La naturaleza del trastorno o dficit.
b) El momento evolutivo en el que se encuentra el nio.
c) Las necesidades del nio slo en el mbito escolar y familiar.
d) Slo la edad cronolgica y el trastorno.
e) Las necesidades del nio en todos los mbitos en los que se desa-
rrolla.

3. En el nivel de prevencin primaria en Atencin Temprana, los servicios ms


habituales que pueden llevar a cabo esta funcin son:
a) Servicios de Salud.
b) Servicios Sociales.

26
Captulo 1: Introduccin

c) Servicios Educativos.
d) Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana.
e) Colegios y guarderas.

4. Seala la respuesta errnea. La Atencin Temprana se fundamenta en las siguien-


tes bases:
a) Neurologa.
b) Psicologa Evolutiva.
c) Psicologa Social.
d) La actividad educativa.
e) La perspectiva ecolgica.

27
2
La prevencin de las necesidades
transitorias o permanentes

La Atencin Temprana se enmarca dentro de un modelo biopsicosocial del que se despren-


de la necesidad de interrelacin de los programas y servicios que actan tanto en el contex-
to del nio como en el de su familia. Se diferencian tres niveles en los que debera basarse
esta colaboracin:

2.1. Niveles de prevencin

2.1.1. Prevencin primaria

La prevencin primaria en los trastornos de desarrollo infantil persigue evitar las condicio-
nes que pueden implicar la aparicin de deficiencias o trastornos en el desarrollo infantil.
Tres seran los servicios competentes: los de Salud, los Servicios Sociales y Educacin. De
forma colateral, los departamentos de Trabajo y Medio Ambiente tambin tendran impor-
tantes responsabilidades en este mbito.

A. Servicios de Salud

Competen a los servicios de salud todas las actuaciones hospitalarias y sanitarias en gene-
ral, como los programas de planificacin familiar o de atencin a la mujer, los de salud mater-
no infantil, la deteccin de metabolopatas y vacunaciones, la informacin de factores de
riesgo y de su prevencin, as como la atencin peditrica primaria.
Actuaciones enmarcadas en este mbito han sido las que han permitido la eliminacin
casi total de enfermedades como la poliomelitis o la disminucin drstica de algunas infec-
ciones intrauterinas. En la actualidad, los logros ms recientes estn evitando la infeccin
en la etapa fetal del VIH a los nios de madres afectadas.
A travs de los programas de seguimiento del desarrollo y control del nio sano, los ser-
vicios de Pediatra en Atencin Primaria ocupan un lugar de especial relevancia en la pre-
vencin de los trastornos en el desarrollo. El seguimiento se realiza desde el nacimiento has-
ta los 14 o 18 aos.

29
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), los Servicios de Pediatra


y Neurologa Infantil llevan a cabo programas de seguimiento dirigidos a un grupo de nios
especialmente vulnerable: los nios con un alto riesgo de presentar trastornos neuropsico-
sensoriales.
Otros servicios que cobran especial importancia en la prevencin primaria son los de
Salud Mental Infantil, ya que colaboran otros equipos de salud en la elaboracin de pro-
gramas que deberan evitar la aparicin de situaciones de riesgo. Su cometido tambin con-
siste en promover la salud mental en general y en evitar que estos nios se expongan a situa-
ciones de deprivacin psico-social.

B. Servicios Sociales

Uno de sus cometidos principales es la atencin a la familia, por lo que al considerar el


sistema familiar, reconocen la importancia de este grupo en el bienestar y desarrollo del nio.
Sus actuaciones van dirigidas a la prevencin de situaciones de riesgo social y de maltrato,
por accin u omisin al menor.
Su labor es sumamente importante en la prevencin primaria puesto que muchas de sus
intervenciones van dirigidas a colectivos que se hallan en situacin de riesgo por condicio-
nes sociales como por ejemplo los grupos de inmigrantes o las madres adolescentes.

C. Servicios Educativos

Estos centros ofrecen un entorno estable y estimulante a un sector de la poblacin, los


nios a partir de los tres aos, que puede estar sufriendo condiciones adversas o de depri-
vacin en el ncleo familiar. A otro nivel, estos centros tambin realizan un labor preventi-
va primaria a travs de la formacin del alumnado de los distintos rangos de edad en diver-
sos mbitos: sanitario, educativo, social, planificacin familiar, etc.

D. Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana

Estos centros participan en la informacin/formacin de la poblacin en general en los


aspectos relativos al desarrollo infantil y tambin como parte del trabajo que realizan con
nios afectados de trastornos permanentes, al evitar la aparicin de patologas secundarias
a la patologa inicial.

2.1.2. Prevencin secundaria

La deteccin y el diagnstico precoz de trastornos del desarrollo y situaciones de riesgo son


el objetivo principal de la prevencin secundaria.

30
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

1. Deteccin

La deteccin precoz posibilitar la prevencin de patologas subyacentes, lograr mejo-


ras funcionales y posibilitar una integracin ms efectiva del nio en su entorno. Es uno
de los pilares de la Atencin Temprana y posibilitar la puesta en marcha de toda la red de
servicios de actuacin de los que dispone la comunidad.
Poder incidir en la plasticidad cerebral hace posible una mayor efectividad de las acciones
teraputicas. Detectar de forma temprana un trastorno del desarrollo ser el paso previo al diag-
nstico y a la intervencin teraputica siempre ajustada a las necesidades de ese nio en con-
creto. En este sentido, los signos de alerta a los que haremos referencia posteriormente en este
captulo constituyen uno de los principales indicadores de trastornos del desarrollo, y deben ser
tomados en consideracin por todos aquellos que trabajan con poblacin infantil.
A menudo, la trada deteccin-diagnstico-intervencin teraputica queda alterada por
circunstancias que impiden la deteccin y el diagnstico, en especial por todos aquellos que
proceden del mbito emocional y cognitivo durante los primeros aos de vida. Existen diver-
sos motivos para la ruptura de esta cadena. Por una parte existe una tendencia banalizadora
que quita importancia a este tipo de trastornos. En otras ocasiones la atribucin errnea de
significado a determinados comportamientos del nio, o el miedo de los padres a ser etique-
tado, el desconocimiento, etc., generan una serie de despropsitos a causa de los cuales estos
trastornos quedan encubiertos de forma que no se detectan y por tanto no se diagnostican.
Esto implica inequvocamente un deterioro o agravamiento de sus dficits o carencias.
La deteccin de los trastornos del desarrollo o situaciones de riesgo puede considerar
distintas etapas y agentes:

A) Etapa prenatal

Servicios de obstetricia: stos son los servicios en los que se inicia la prevencin secun-
daria de los trastornos del desarrollo infantil. En stos se detectan las situaciones de riesgo
y se facilita informacin a las futuras mams por parte de obstetras y matronas. En las oca-
siones en las que se considera oportuno se derivan o se coordinan con servicios especializa-
dos en atencin a embarazos de alto riesgo biolgico, psicolgico o social que aportarn las
ayudas necesarias en cada caso.
Durante esta etapa es posible detectar distintas condiciones y situaciones de riesgo: alte-
raciones que conducirn a trastornos del desarrollo y/o discapacidad posterior, anteceden-
tes familiares, edad de la madre, factores de salud maternos o factores de riesgo psico-afec-
tivo y social como maternidad en la adolescencia, familias multiproblemticas, etc.

B) Etapa perinatal

Servicios de neonatologa: En estas unidades reciben cuidados nios con alto riesgo de
presentar deficiencias, trastornos o alteraciones en su desarrollo por diversos motivos (biol-

31
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

gicos u orgnicos). Los largos perodos de internamiento de estos nios en las UCIN aaden
otros factores de carcter ambiental y psicoafectivo a los ya mencionados. Por todo ello, es fun-
damental el seguimiento posterior del desarrollo, ya que durante la estancia en la unidad neo-
natal, muy a menudo no es posible determinar con certeza el curso que seguir la futura evo-
lucin del nio. De esta manera, la condicin de riesgo hace necesario un seguimiento exhaustivo
del desarrollo, convirtindose as en un importante agente de prevencin secundaria.

C) Etapa posnatal

a) Servicios de Pediatra. Este nivel de deteccin es bsico tanto para los nios con ante-
cedentes de patologa provenientes de las unidades neonatales como para los nios
sanos. A travs de un adecuado seguimiento evolutivo de la poblacin infantil en
general se produce una deteccin de los trastornos del desarrollo, evidencindose sig-
nos y desviaciones del desarrollo que permiten identificar la gran mayora de los tras-
tornos que se dan durante los primeros aos de vida.
En este sentido, la coordinacin de los equipos de Atencin Temprana y Desa-
rrollo infantil y los de Atencin Primaria cobra vital importancia, debiendo elabo-
rar programas conjuntos que faciliten la deteccin de aquellos trastornos con mani-
festaciones ms sutiles o casos que lleven a confusin durante las primeras etapas
como los trastornos generalizados del desarrollo, las disfunciones interactivas signi-
ficativas, los trastornos de expresin somtica o el retraso mental leve.
b) Servicios Educativos. Este mbito puede evidenciar problemticas antes no detecta-
das dadas sus condiciones y las interacciones que en el contexto escolar se producen.
En este contexto pueden detectarse problemticas de carcter conductual y/o psico-
afectivas, as como desviaciones en el proceso evolutivo como habilidades motoras,
de socializacin, de lenguaje, dificultades atencionales y perceptivas y limitaciones
cognitivas y emocionales, que han podido pasar inadvertidas hasta este momento.
Situaciones de riesgo social por accin u omisin, como por ejemplo maltrato
infantil, tambin pueden ser detectadas en el medio escolar.
c) Familia. El entorno familiar es una importante fuente de deteccin de desviaciones
del desarrollo. En este sentido, cabe destacar que una mayor informacin a los padres
acerca del desarrollo infantil facilitara la deteccin temprana de los trastornos del
desarrollo.
d) Servicios Sociales. Los Servicios Sociales son sin duda una va importante de detec-
cin a partir de su situacin relacional con las familias en riesgo psico-social que les
permite conocer situaciones econmicas precarias, grupos desfavorecidos, etc.

2. Diagnstico

El diagnstico de una alteracin del desarrollo consiste en la puesta en evidencia de una


desviacin del desarrollo as como el conocimiento de las supuestas causas. De esta manera
es posible iniciar una adecuada intervencin teraputica.

32
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

Este diagnstico ser el resultado de la consideracin de los distintos diagnsticos par-


ciales de forma integrada.
El diagnstico debe llevarse a cabo de forma interdisciplinar abarcando los mbitos bio-
lgicos, psicolgicos, sociales y educativos.

Niveles de diagnstico:

En el diagnstico de los trastornos del desarrollo deben tomarse en consideracin tres


niveles:

a) Diagnstico funcional: Es la valoracin cuantitativa y cualitativa de los trastornos y


disfunciones. Debe considerar la interaccin familiar y la de su entorno cultural, sus
capacidades y sus posibilidades de desarrollarlas. Constituye un pilar fundamental
para la elaboracin del programa de intervencin.
b) Diagnstico sindrmico: Est constituido por el conjunto de signos y sntomas que
definen una entidad patolgica determinada. Facilitar informacin acerca de las
estructuras responsables de la misma, y orientar hacia los mbitos sobre los que
debemos obtener ms informacin para el diagnstico etiolgico, as como ayudar
a determinar la base predominantemente orgnica o ambiental y el carcter transi-
torio o permanente del mismo.
c) Diagnstico etiolgico: Este nivel de diagnstico nos informa acerca de las causas ya
sean de origen biolgico o bien psico-social. Hay que tomar en consideracin la posi-
ble multifactorialidad y que en ocasiones no es factible realizar con certeza un diag-
nstico etiolgico (TEA). Nuevamente cobra vital importancia el trabajo interdis-
ciplinar, puesto que en este nivel de diagnstico ser necesario practicar exmenes
complementarios que determinen el origen de la supuesta etiologa del sndrome o
trastorno funcional en cuestin.

2.1.3. Prevencin terciaria

La prevencin terciaria agrupa todas las actividades dirigidas hacia el nio y su entorno con
objeto de mejorar las condiciones de su curso evolutivo. Va dirigido al nio, a su familia y
a su entorno.
Se persigue:

La atenuacin o superacin de los trastornos o disfunciones del desarrollo


Prevencin de trastornos secundarios
Modificar los factores de riesgo en el entorno inmediato del nio

La intervencin debe iniciarse lo ms pronto posible tomando en consideracin que la


plasticidad cerebral facilitar la adquisicin de algunas destrezas.

33
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

La prevencin terciaria tambin contempla como objetivo que las familias conozcan
y comprendan la realidad del nio, no slo en referencia a sus limitaciones, sino resal-
tando tambin sus potencialidades. La prevencin terciaria acta como agente facilitador
del desarrollo, adapta su entorno y atiende sus necesidades a todos los niveles y procura
el bienestar e integracin social del nio.
La intervencin debe tener un carcter holstico que considere tanto las capacidades
como las dishabilidades. En este sentido, cabe considerar el sistema familiar en relacin a
las necesidades que pueden tener y los recursos de los que disponen.
La escuela, cuando el nio est integrado en la educacin infantil, debe coordinarse con
los Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana (CDIAT) para asegurar una posi-
tiva actuacin sobre los procesos de aprendizaje y socializacin, actuando as como un agen-
te reforzador del proceso teraputico especfico que se est llevando a cabo.

2.2. Crecimiento y desarrollo fsico

En el presente apartado se explican todos los cambios que se producen en el desarrollo


fsico y cognitivo durante los seis primeros aos de vida. El desarrollo psicomotor, o la
progresiva adquisicin de habilidades en el nio, es la manifestacin externa de la madu-
racin del Sistema Nervioso Central (SNC). La maduracin del SNC sigue un orden pre-
determinado y ste es el motivo de que el desarrollo siga una secuencia clara y predecible.
Es decir, el desarrollo se produce en sentido cefalocaudal y de proximal o axial a distal.
Cuando un beb nace de forma prematura antes de las 36 semanas de gestacin, se corri-
ge su edad, restndole a la edad cronolgica aquellas semanas que le faltaron para nacer
a trmino, ya que la maduracin cerebral continuar su proceso igual que lo hara en el
tero.
El nio sano sigue un patrn de desarrollo o de adquisicin de habilidades. Tal y como
se plantea en el anterior prrafo, este patrn es claro y se han definido hitos bsicos que per-
miten determinar cundo un nio progresa adecuadamente o por el contrario se desva del
desarrollo normativo.

El desarrollo durante los 6 primeros aos de vida

A su llegada al mundo, el nio es capaz de ver y or, as como de ejercitar el odo, el gusto
y el olfato, sentir la presin y el dolor. Se siente ms atrado por unos estmulos en detri-
mento de otros y posee la capacidad de aprender. A pesar de sus capacidades, todava es fsi-
camente inmaduro y dependiente. Su capacidad cognoscitiva es reducida.
Durante los dos primeros aos de vida el desarrollo y los cambios evolutivos acontecen
de forma ms rpida y radical que en cualquier otro perodo.
A lo largo de esta etapa se dan cambios fcilmente observables: gatea, se sienta, camina
y habla.

34
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

Otros cambios no son tan tangibles: la especializacin y el crecimiento cerebral, lo que


oyen, ven y piensan no son procesos que podamos observar fcilmente a simple vista.
Se han establecido normas y promedios de crecimiento y comportamiento para los nios
en las diferentes edades y en varias etapas de desarrollo. En esencia, los nios se desarrollan
de forma individual y, dentro de unos parmetros, a su propio ritmo.

A. Los primeros cuatro meses de vida

Al final del cuarto mes de vida los bebs casi han duplicado su peso al nacer; su talla
aumenta 10 o ms cm. Su piel pierde el aspecto tpico del recin nacido, y su fino cabello
neonatal empieza a ser sustituido por otro con otra textura.
En relacin a las proporciones del cuerpo del beb, cabe destacar que en el momento
de nacer, el tamao de su cabeza representa una cuarta parte del tamao total. A partir de
los cuatro meses de edad las proporciones cambian de forma sorprendente, aumentando el
tamao del cuerpo con mayor rapidez que la cabeza.
Dientes y huesos tambin empiezan a cambiar. El primer diente puede brotar entre los
cuatro y los seis meses. En cuanto al desarrollo seo podemos decir que muchos huesos toda-
va no se endurecen ni calcifican sino que todava son cartlago blando.
El nio promedio suele dormir toda la noche, ciclo del sueo que se regula de esta mane-
ra a partir del segundo mes. Poco a poco el beb se adaptar a la rutina de su entorno, tan-
to de da como de noche.
A nivel motor grueso, el beb de cuatro meses colocado en posicin decbito, por lo
general, puede mantener levantada la cabeza y el pecho. En posicin sentado puede soste-
ner firme la cabeza. A esta edad puede rotar sobre la espalda y el estmago.
En relacin a los reflejos ms primitivos, entre el segundo y el tercer mes van desapare-
ciendo y son reemplazados de manera gradual por acciones voluntarias.
A los cuatro meses se inicia el autodescubrimiento. Los bebs descubren sus manos y
dedos y pasan mucho tiempo observndolos, acercndolos y cogiendo una mano con la otra.
Se inicia la prensin voluntaria.
Durante este perodo los nios sonren, ren y emiten un gran repertorio de sonidos de
forma selectiva y en reaccin a una amplia gama de respuestas emocionales ante la gente o
los acontecimientos.

B. De los cinco a los ocho meses de edad

Al final de este perodo los nios promedio han ganado aproximadamente 2 kg y su talla
ha aumentado unos 7,6 cm. Posiblemente tengan ya 2 o ms dientes. En relacin a la mor-
fologa de sus piernas, sta ha variado orientndose de manera que las plantas de sus pies no
se disponen una frente a la otra.

35
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

Alrededor de los cinco meses la mayora de los bebs presenta la coordinacin mano
ojo que le permitir examinar el mundo de una forma ms exhaustiva y sistemtica. Estas
exploraciones se realizarn a travs de los ojos, las manos, la boca de forma individual o
combinada.
Se inicia en esta etapa la pinza digital parcial, consistente en asir pequeos objetos, como
por ejemplo un caramelo, con varios dedos en oposicin al pulgar, y muchos son capaces
de pasarse un objeto de una mano a otra por el mero placer de tener ambas manos ocupa-
das o para golpear objetos entre s (golpeteo horizontal).
Con respecto a los hitos de la motricidad gruesa cabe destacar que en esta etapa son
capaces de permanecer sentados y de pasar de la posicin de tumbado boca arriba o boca
abajo a sentado e incluso de sentado a boca abajo. Pueden mantenerse de pie con apoyos
durante unos minutos. Algunos inician la marcha desde esta posicin sujetndose en obje-
tos que encuentran a su paso.
sta es la etapa del desarrollo en la que se inicia algn tipo de locomocin. Es decir,
gateando a cuatro patas, reptando o desplazndose sentados. De esta manera un mundo
mucho ms amplio de estmulos se abre paso, pudiendo explorar objetos que se encuentran
ms lejanos y que promovern el movimiento del nio cuando stos sean suficientemente
atractivos para l.
Se inician juegos sociales como el cuc tras, el dar y quitar objetos o lanzarlos y esperar
reacciones por parte del adulto.
Al final de este perodo, entre los siete y los ocho meses, los bebs empiezan a sentirse
inquietos ante la presencia de extraos, y buscan a alguien conocido que les consuele en este
tipo de situaciones. ste ser un cambio importante que dar paso a grandes cambios en el
desarrollo social y cognitivo.
El repertorio de sonidos aumenta significativamente volvindose mucho ms variado y
complejo, incluyndose combinaciones repetitivas de consonante-vocal del tipo mam, pap,
baba, nana sin que ellos les atribuyan an ningn significado. Para el aprendizaje de estos
nuevos sonidos, el beb ha de prestar mucha ms atencin a la voz, sintindose ms intere-
sado en ella y procediendo a su imitacin.

C. De los nueve a los doce meses

En relacin al peso al nacer, a los doce meses se ha triplicado y su talla se ha incremen-


tado de media en 24 cm.
La motricidad gruesa experimenta cambios importantes. Alrededor del duodcimo mes,
la gran mayora de nios son capaces de sostenerse de pie sin ayuda e inician sus primeros
pasos. ste es tal vez uno de los hitos ms idiosincrsicos puesto que en funcin de mlti-
ples factores como el desarrollo intelectual y la cultura, los nios empezarn a caminar de
forma autnoma y con soltura antes o despus de los doce meses.
Con este nuevo hito del desarrollo se abre una nueva perspectiva visual que permite
observar el mundo desde otra ptica y explorar los objetos desde mltiples posibilidades.

36
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

Su mundo se ha ampliado enormemente lo que facilitar y estimular el desarrollo cogniti-


vo y perceptivo del beb.
En relacin a la motricidad fina, la recin estrenada pinza digital parcial evoluciona a
pinza digital superior o pinza esmerada (ndice en contraposicin al pulgar), lo que le per-
mitir explorar el mundo de una forma mucho ms precisa.
Sobre el duodcimo mes, los nios empiezan a asociar palabras con acciones y objetos.
Se estn iniciando en el aprendizaje del lenguaje y algunos son capaces de emitir algunas
palabras con significado para ellos como pap, mam o agua.

D. La edad de dieciocho meses

El beb de dieciocho meses pesa entre 9,9 y 12,2 kg. Su talla se halla entre los 78 y los
83 cm.
Casi todos los nios de dieciocho meses son capaces de caminar solos y acostumbran a
hacerlo empujando algn objeto o llevando uno en las manos, aunque no pueden dar una
patada a un baln porque su inestabilidad es muy grande y no pueden levantar el pie del
suelo. Pueden subir escaleras gateando y consiguen levantarse del suelo sin ayuda.
A los dieciocho meses son capaces de apilar de dos a cuatro cubos en una torre y de
meter anillas en un soporte.
El lenguaje ha evolucionado y cuentan con algunas palabras, diez o ms, y frases en su
vocabulario. Poseen patrones de entonacin distintos. A esta edad son capaces de seguir algu-
nas rdenes sencillas.

E. A los dos aos de edad

Su peso ha aumentado un kilo y su talla es de ms de 10 cm.


Sus hitos motores son notables. Pueden lanzar una pelota e incluso chutarla puesto que
su equilibrio ha mejorado considerablemente y pueden mantenerse sobre un solo pie. Pue-
den correr sin caer y subir y bajar escaleras sin ayuda, colocando ambos pies en cada esca-
ln. Son capaces de saltar con los dos pies juntos. Su motricidad fina les permite abrir puer-
tas y ensartar cuentas grandes. Pueden garabatear en un papel.
Su comunicacin receptiva les permite seguir tres o ms rdenes sencillas acompaadas o no
de gestos. Se inicia la comprensin de los conceptos dentro, fuera, encima, delante, detrs y hacia.
A nivel expresivo emiten sonidos, palabras o gestos asociados a objetos del entorno y se
inicia el uso de los pronombres yo, t y m. Se inician en el uso de expresiones de dos pala-
bras e incluso utilizan frases de tres palabras.
En relacin al rea cognitiva puede decirse que tambin experimentan cambios nota-
bles. Discriminan formas y pueden emparejar, por ejemplo, un crculo y un cuadrado en un
tablero de encajables. Pueden repetir secuencias de dos dgitos. Se reconocen a s mismos
como causa de acontecimientos.

37
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

En el rea social responden a las alabanzas, recompensas o promesas de recompensa del


adulto y son capaces de enorgullecerse de sus xitos. Se inicia el saludo espontneo a los
adultos conocidos. Su juego es en ocasiones una representacin del papel de adulto.
El desarrollo fsico, motor y cognitivo durante los dos primeros aos de vida es un pro-
ceso complejo y dinmico donde todos los procesos estn intrnsecamente ligados y en el
que cada sistema de desarrollo, por ejemplo, las destrezas motoras, sostienen a otros. Los
ambientes estimulantes les brindan una experiencia vital de aprendizaje en relacin a las
posibilidades del mundo fsico. Para el adecuado desarrollo de un nio, es necesario que el
entorno en el que se encuentra satisfaga sus necesidades bsicas.
A continuacin se exponen en un cuadro los logros ms significativos a nivel psicomo-
tor de 0 a 2 aos:

Cuadro 2.1. Desarrollo psicomotor

Hitos del desarrollo psicomotor de 0 a 2 aos

Recin nacido Tono muscular y postura flexionada, reflejos arcaicos presentes y simtricos,
levanta la mejilla en posicin prona

1 mes Fijacin de la mirada y seguimiento del objeto 90, alerta al sonido, sobresal-
tos, vocaliza en suspensin ventral y mantiene la cabeza a nivel del tronco

2 meses Sonre en respuesta a caras humanas, vocaliza, levanta la cabeza varios segun-
dos en posicin prona, mantiene manos cerradas gran parte del tiempo, se sobre-
salta con sonidos fuertes

3 meses Pasa largos ratos observando sus manos con atencin, mantiene levantada la
cabeza en prono, seguimiento de objetos en plano vertical y horizontal, obser-
vacin de los rostros, aprieta durante segundos un objeto puesto en su mano

4 meses Se re a carcajadas, sostiene la cabeza al mantenerlo sentado, coge un objeto


con la palma de la mano y el resto de dedos (pinza palmar) y se lo lleva a la
boca, bsqueda de sonidos orientando la cabeza

5-6 meses En posicin supina levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta la
cabeza y el tronco y se gira en supino, intercambia objetos de una mano a otra,
balbucea, se sienta con apoyo y mantiene firme el tronco

7-8 meses Puede mantenerse sentado sin apoyos con las manos en la lnea media, golpea
objetos contra la mesa, se los lleva a la boca, se inician movimientos de gatear,
dice dislabos, estira los brazos para que lo cojan

9-10 meses Se sienta solo sin apoyos, se pone de pie ayudndose de un mueble, hace adis
con la mano, aplaude, busca el objeto que cae (permanencia del objeto), dife-
rencia a las personas conocidas de las desconocidas

[.../...]

38
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

Cuadro 2.1. (continuacin)

11-12 meses Camina con ayuda, usa la pinza esmerada ndice pulgar, dice 3 palabras con
significado, gatea bien, ayuda a vestirse, comprende rdenes sencillas

13-15 meses Camina sin ayuda, se agacha, hace garabatos con un lpiz, seala con el dedo
ndice para pedir

18 meses Sube escaleras gateando con ayuda, ayuda a desvestirse, empieza a comer solo,
hace una torre de 4 cubos, lanza una pelota, pide las cosas por su nombre

24 meses Sube y baja escaleras de pie solo poniendo ambos pies en el mismo peldao,
corre e intenta saltar con los pies juntos, hace una torre de 6 cubos, chuta una
pelota, dice su nombre

F. El nio de tres a seis aos

El crecimiento no es tan rpido como en los tres primeros aos, pero puede realizar
muchas ms actividades. Su coordinacin progresa y el desarrollo muscular es mejor.
A nivel fsico se aprecian cambios. Los nios pierden su redondez y su apariencia es aho-
ra ms delgada. Desaparece progresivamente la barriguita en la medida en que su tronco
tambin pierde proporciones, y se alargan los brazos y piernas. La cabeza an presenta un
tamao considerable, pero la proporcin de su cuerpo se parece cada vez ms a la de un
adulto.
En relacin al desarrollo psicomotor, en esta etapa se alcanzan grandes logros a nivel
motor grueso. Las conductas motrices son cada vez ms complejas debido a la evolucin de
las reas sensorio-motrices. Esto permite una mejor coordinacin entre lo que piensa, lo que
quiere y lo que puede hacer.
A la edad de tres aos el nio es capaz de caminar en lnea recta y a los cuatro puede
caminar siguiendo una lnea trazada con tiza en forma de crculo. A los cinco es capaz de
correr como un adulto.
A los tres aos, posee un mejor equilibrio, lo que le permite realizar acciones como lan-
zar, por ejemplo, una pelota sin tambalearse. A los cuatro aos su puntera ha mejorado y
unido a los logros alcanzados en su equilibrio, ahora es capaz de insertar anillas a cierta dis-
tancia en una estaca. A los cinco aos su punto de equilibrio cambia y adelanta un pie para
mantener la estabilidad durante los lanzamientos.
A nivel de motricidad fina hay que destacar la coordinacin mano-ojo mucho ms pre-
cisa y las destrezas adquiridas por los msculos finos. En este sentido, los nios de tres aos
pueden vestirse y desvestirse solos ya que pueden abotonarse y desabotonarse la ropa. A esta
edad, los nios son capaces de dibujar diagramas con formas bsicas como un cuadrado, un
crculo, un tringulo, equis, etc. Tras esta etapa aparece otra mucho ms creativa en la que
los nios son capaces de poder mezclar dos formas bsicas en un diseo mucho ms com-

39
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

plejo. Su objetivo no es representar su entorno, sino experimentar. La etapa verdaderamen-


te pictrica se desarrollar entre los cuatro y los cinco aos. En este perodo aparecen repre-
sentaciones de la vida real. Los posteriores estarn ms definidos. Este hito marca un cam-
bio fundamental en el propsito del dibujo infantil. A los seis aos ya pueden dibujar figuras
humanas con ms de seis partes diferenciadas.
A los cuatro aos los nios son capaces de cortar con unas tijeras siguiendo una lnea
recta. A los cinco aos el nio posee la habilidad motriz fina suficiente para ensartar cuen-
tas en una cuerda. Se empieza a mostrar preferencia por usar una de las dos manos (se defi-
ne la lateralidad).
Entre los cuatro y los cinco aos, sus frases, como promedio, cuentan con cinco pala-
bras, y pueden iniciarse en el manejo de preposiciones del tipo encima, debajo, en, sobre y
detrs.
A los seis aos los logros ms llamativos se encuentran en el rea comunicativa, donde
empieza a usar oraciones de seis a ocho palabras y puede definir oraciones sencillas, reco-
nociendo algunos antnimos y volviendo de este modo su conversacin mucho ms com-
pleja. Pueden construir y usar de forma eficaz y comprensiva oraciones pasivas.
Desde los dos aos de edad est adquiriendo la capacidad de utilizar smbolos, funda-
mentalmente la palabra. A pesar de esto, su pensamiento es prelgico y egocntrico. Se ini-
ciar en breve (a los siete aos) la capacidad de manejar el medio prximo e inmediato, debi-
do a que comprende y usa conceptos.

2.3. Signos de alarma

Es fundamental el conocimiento de los patrones normales y patolgicos del desarrollo psi-


comotor por parte de los profesionales responsables del cuidado del nio. Tal y como se
plantea al inicio de este captulo, la correcta valoracin del desarrollo psicomotor permiti-
r una deteccin temprana de sus desviaciones, facilitando de este modo una intervencin
precoz o, al menos, la prevencin de patologas subyacentes.
Deben tomarse en consideracin los siguientes principios del desarrollo:

a) La maduracin del Sistema Nervioso (SN) es un proceso dinmico influido por deter-
minantes genticos y epigenticos, modulados por el SN y el ambiente.
b) La secuencia de desarrollo en general es igual para todos los nios. Se producirn
variaciones en cuanto al ritmo de adquisicin y determinadas etapas del desarrollo
estarn intrnsecamente ligadas al entorno en el que el nio crezca.
c) A medida que el nio se desarrolla es capaz de producir respuestas ms precisas y
especficas. Es decir, un beb ante un estmulo deseado mueve prcticamente todo
el cuerpo y balbucea sin cesar. Un nio algo mayor emite una respuesta mucho ms
precisa y especfica. Sonre y lo coge.
d) La motricidad gruesa se produce en direccin cefalocaudal y de axial o proximal a
distal.

40
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

e) Para que la adquisicin de habilidades se produzca de forma eficiente deben desa-


parecer los reflejos arcaicos, debe evolucionar el tono muscular y ha de producirse el
desarrollo del equilibrio que le va a permitir balancearse y, por ejemplo, evitar caer.

Segn la Escala de Desarrollo Brunet-Lezine, se han seleccionado para cada edad un


mnimo de cuatro tems, correspondientes a las cuatro reas que contempla esta escala de
desarrollo psicomotor:

a) Sociabilidad (S)
b) Lenguaje (L)
c) Coordinacin oculo-motriz (M)
d) Control postural (P)

Se considerarn signos de alarma a cualquier edad tanto la micro como la macrocefalia,


as como el estancamiento del permetro craneal durante tres o ms meses durante el pri-
mer ao de vida. Cualquier tipo de movimiento ocular anmalo o anormal como los movi-
mientos errticos, nistagmus, etc. De la misma manera, ser signo de alarma cualquier acti-
vidad distnica en las manos, la hiperextensin ceflica o cualquier movimiento ceflico
repetitivo, del mismo modo, se tomarn en consideracin las dismorfias y la arreflexia osteo-
tendinosa generalizada.
En la exploracin del recin nacido debern contemplarse como signos de alarma:

a) La intensidad del llanto, sobre todo cuando ste sea dbil


b) El nivel de actividad bajo
c) El tono, por exceso o por defecto
d) Los trastornos en los estados de vigilia
e) Las convulsiones
f) Incapacidad de autorregularse en el momento de calmarse tras el llanto (irritabili-
dad mantenida)
g) La ausencia o debilidad de los reflejos arcaicos
h) El tipo de movimientos: actividad, asimetras de tono y reflejos
i) Ausencia de respuesta pupilar al estmulo luminoso producido por una linterna
j) Ausencia de respuesta refleja ante el sonido de, por ejemplo, una campanilla (ante el
que se observar si se produce parpadeo, agitacin, inquietud o cambio de estado)

2.3.1. Signos de alarma durante el primer mes de edad

Durante el primer mes de vida debe prestarse especial atencin al estado de alerta, valorn-
dose en este sentido el nivel de interaccin de los padres con el beb, a nivel de interaccio-
nes verbales, as como en el modo de adaptarse el beb al cuerpo de sus progenitores cuan-
do lo abrazan o lo confortan. El tono muscular en general cobra vital importancia, y aunque

41
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

an no ser capaz de mantener la cabeza, deber ser capaz de poder controlar su posicin y
movilidad. Nuevamente debe prestarse especial atencin a los reflejos arcaicos.
En decbito prono debe mantener la pelvis elevada y las rodillas dobladas bajo el abdo-
men. Ocasionalmente levantar la mejilla del plano horizontal y su cabeza permanecer
siempre a un lado. En la posicin decbito supino, debe poderse observar el reflejo tnico
asimtrico cuando descansa. Sus manos suelen estar cerradas. Desde esta posicin debe poder
observar objetos que giran y los seguir durante menos de 90. Al sonido de una campani-
lla, debe permanecer tranquilo.

2.3.2. Signos de alarma durante el segundo mes de edad

Durante el segundo mes de vida debe existir sonrisa afectiva y cuando le hablan debe emi-
tir algunas vocalizaciones. En relacin a la visin debe explorarse la capacidad del beb para
poder fijar, converger y enfocar objetos. A nivel auditivo, la exploracin debe centrarse en
la capacidad del beb para poder orientarse correctamente hacia un sonido.
Se considerarn signos de alarma la irritabilidad permanente, los sobresaltos exagerados
y el pulgar adductus (cuando al cierre de la mano, ste quede dentro de la misma), sien-
do ms significativo cuando se produce de forma unilateral, es decir, slo en una de las dos
manos.

2.3.3. Signos de alarma durante el cuarto mes de edad

Durante las exploraciones realizadas al cuarto mes, debe considerarse como signo de alarma el
hecho de que el beb presente asimetra en la actividad de las manos. El nivel de actividad del
nio excesivamente tranquilo, que duerme en exceso y que una vez despierto no reclama la
atencin es un signo a tomar en consideracin y sobre el que hay que seguir indagando. En
relacin a la exploracin de la visin y la audicin, la ausencia de seguimiento visual y la falta
de intencionalidad al intentar cojer objetos, as como la falta de respuesta ante estmulos audi-
tivos familiares debern alertar al profesional que realiza la exploracin. Del mismo modo, hay
que prestar especial atencin a las reacciones producidas por el beb en las interacciones huma-
nas. En este sentido deben producirse respuestas de orientacin mediante la cabeza o la mira-
da hacia la madre, y debe responder con sonidos guturales. No responder de este modo, es un
importante agente de deteccin precoz de algn trastorno del desarrollo.

2.3.4. Signos de alarma durante el sexto mes de edad

A la edad de seis meses la pasividad excesiva, las alteraciones importantes en los ritmos de
vigilia y sueo sern considerados signos de alarma. A nivel de motricidad fina, se tomar
como sospecha de trastornos el hecho de que el beb no ejerza presin voluntaria. En rela-

42
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

cin a los reflejos arcaicos, el de moro y el tnico-asimtrico del cuello, debern haber des-
aparecido. La no sedestacin con apoyo ser un indicador de patologa. Durante la obser-
vacin, sern considerados signos de alerta el contacto visual difcil y el escaso seguimiento
de objetos y personas, as como la falta de intencionalidad en el momento de atrapar los
objetos que se le ofrezcan. A nivel auditivo el no realizar vocalizaciones para llamar la aten-
cin, ni presentar juegos guturales con sus propias vocalizaciones, as como no orientar la
mirada o la cabeza hacia la voz materna, sern tomados como sintomatologa alarmante.

2.3.5. Signos de alarma durante el noveno mes de edad

A los nueve meses deben considerarse alarmantes signos como los patrones de conducta repe-
titivos, la ausencia de balbuceo, prensin-manipulacin de objetos, bien por ausencia o por
presentar formas extraas, la incapacidad de permanecer sentado con apoyo (sedestacin), la
espasticidad de las piernas, la hipotona del tronco, el reflejo de paracadas o la asimetra del
mismo o la ausencia de desplazamiento autnomo (gateo en cualquiera de sus formas).

2.3.6. Signos de alarma durante el duodcimo mes de edad

A los doce meses llamarn especialmente la atencin la falta de conexin con el entorno, as
como la ausencia de bipedestacin. La prdida de habilidades ya adquiridas ser un signo
de alarma de especial inters.
En la etapa comprendida entre los nueve y los doce meses, el examinador deber obser-
var o preguntar ante la imposibilidad de observarlo acerca del reconocimiento de palabras
familiares, sobre todo a pap y mam, sobre si comprende la negacin y en relacin a
las respuestas producidas por el nio al dame o toma sin gesticulacin manual. La res-
puesta negativa a estas preguntas debe alertar de la presencia de algn trastorno.

2.3.7. Signos de alarma durante el decimoquinto mes de edad

A la edad de quince meses no ser capaz de manipular varios objetos a la vez o no sealar con
el dedo, son indicadores de desviacin del desarrollo normal. La ausencia de bsqueda de
elogio repitiendo conductas, o la falta de inters por stos, as como la falta de comprensin
de las reprimendas indicarn que su conexin con el entorno es deficitaria.

2.3.8. Signos de alarma durante el decimoctavo mes de edad

A los dieciocho meses debe caminar, por tanto la ausencia de deambulacin ser preocu-
pante. En cuanto a la comunicacin, la ausencia de palabras con propsitos comunicativos

43
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

o designativos tanto comprensivos como expresivos ser signo de alerta. En relacin a las
actividades, debe prestarse especial atencin a la incapacidad de permanecer realizando la
misma actividad durante un rato o bien la falta de inters por los cuentos con dibujos. En
lo que a la motricidad fina se refiere debe alertar la dificultad para garabatear o la ausencia
de esta habilidad (sobre todo esta ltima).

2.3.9. Signos de alarma a los veinticuatro meses de edad

A los dos aos de edad se tomarn como signos de alarma la ausencia de participacin en
rutinas cotidianas como comer o vestirse, no pasar las pginas de un libro o cuento, pre-
sentar estereotipias verbales y la incapacidad de realizar juego simblico. No responder a su
nombre o no reconocerlo, presentar incapacidad para ejecutar rdenes sencillas sin ser acom-
paadas de gestos, no identificar partes de su cuerpo o no realizar frases de dos palabras, as
como no prestar atencin a cuentos infantiles narrados, debe considerarse un claro indica-
dor de desviacin del desarrollo normativo.

2.3.10. Signos de alarma a los cuatro aos de edad

A los cuatro aos de edad alertarn la falta de conocimiento de los colores, la falta de com-
prensin de las preposiciones: debajo, detrs, delante, sobre, el no poder realizar
preguntas por qu? o la incapacidad de poder construir frases compuestas por diez pala-
bras. En relacin a la motricidad fina, llamar especialmente la atencin la incapacidad de
copiar una cruz, un crculo y un cuadrado o no dibujar la figura humana con ms de tres
partes diferenciadas. A nivel motor grueso, la incapacidad de saltar sobre un pie.

2.3.11. Signos de alarma a los seis aos de edad

A los seis aos de edad alertar de una desviacin del desarrollo normativo, a nivel comuni-
cacional, el hecho de no usar correctamente y de modo comprensivo las oraciones pasivas. A
nivel de psicomotor, el no copiar un cuadrado, un tringulo o un rombo o la realizacin de
figuras humanas con menos de seis partes diferenciadas o no ser capaz de coger una pelota al
rebote o no poder caminar marcha atrs y hacia delante intercalando taln-punta.
Es importante tener en cuenta que esto no son ms que signos que nos alertarn grosso
modo de posibles desviaciones del desarrollo normativo. Cualquier observacin al respecto
debe preceder a una exploracin exhaustiva del desarrollo psicomotor, as como del perti-
nente seguimiento para poder intervenir, en caso de confirmarse la sospecha, de la forma
ms oportuna y pronta posible. Del mismo modo, hay que considerar la integracin y el
aprendizaje escolar del nio. Las edades en las que se plantean los signos de alarma descri-
tos a lo largo del texto corresponden a los controles peditricos rutinarios que sigue cual-

44
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

quier nio con un curso de desarrollo normal, por lo que slo se plantean en determinados
meses y aos. Esto no quiere decir que no podamos detectar signos de alarma o desviacio-
nes conductuales fuera de la norma a cualquier edad.

2.4. Programas de prevencin

El conocimiento que se tiene hoy en da acerca del desarrollo infantil posibilita que se identifi-
quen en el momento del nacimiento e incluso antes a los nios que se incluyen dentro de cier-
tos grupos de alto riesgo. El nacimiento prematuro, la desnutricin o algn retraso en el desa-
rrollo son ahora precozmente detectados. Tal vez la madre sea alcohlica o sufra algn trastorno
emocional. Si no se incluyen en programas de intervencin, muchos de ellos mostrarn proble-
mas de aprendizaje persistentes a lo largo de su vida acadmica o trastornos emocionales.
Los Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana (CDIAT) son servicios aut-
nomos cuyo objetivo es la atencin a la poblacin infantil de 0-6 aos que presentan tras-
tornos en su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos.
Estos centros cubren la atencin de los nios con diversas patologas o disfunciones en
su desarrollo, y las necesidades de atencin que presentan aquellos nios que se han encon-
trado o encuentran en una situacin de alto riesgo biolgico, psicolgico o social.
Los equipos que componen los CDIAT son multiprofesionales de carcter interdiscipli-
nar y de orientacin holstica, considerando as que la intervencin debe abarcar aspectos intra-
personales, biolgicos, psquicos, sociales y educativos propios de cada individuo, e interper-
sonales, relacionados con su propio entorno, como son la familia, la escuela y la cultura.
Es funcin de los CDIAT la labor de sensibilizacin, prevencin y deteccin. De esta
manera, desde estos centros se llevan a cabo, dentro del marco de la prevencin primaria y
secundaria, programas dirigidos a familias y futuros padres adems de programas dirigidos
a profesionales.
En relacin a los programas dirigidos a las familias y futuros padres, engloban actividades
que tienen por objeto proporcionar una mejor y mayor informacin y orientacin a las fami-
lias y sociedad en general para evitar la aparicin de desviaciones del desarrollo normal del nio.
Por otra parte, estn todos los programas que persiguen ofrecer conocimiento e infor-
macin funcional a todos los profesionales que se encuentran en relacin con los padres. Se
considera, desde esta idea, a estos profesionales como agentes promotores de salud y de la
educacin del nio, as como una importante fuente de deteccin de posibles desviaciones
del desarrollo normal. Estos programas se dirigen a profesionales enmarcados dentro de los
mbitos de salud, servicios sociales y educacin infantil.

2.5. Resumen

La Atencin Temprana se enmarca dentro de un modelo biopsicosocial del que se despren-


de la necesidad de interrelacin de los programas y servicios que actan tanto en el contex-

45
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

to del nio como en el de su familia. Se diferencian tres niveles de prevencin en los que
debera basarse esta colaboracin: primario, secundario y terciario.
En el presente captulo se han tratado de explicar todos los cambios que se producen en
el desarrollo fsico y cognitivo durante los seis primeros aos de vida. El desarrollo psicomo-
tor, o la progresiva adquisicin de habilidades en el nio, es la manifestacin externa de la
maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). La maduracin del SNC sigue un orden
predeterminado y ste es el motivo de que el desarrollo siga una secuencia clara y predecible.
Es fundamental el conocimiento de los patrones normales y patolgicos del desarrollo
psicomotor por parte de los profesionales responsables del cuidado del nio. Tal y como se
plantea al inicio de este captulo, la correcta valoracin del desarrollo psicomotor permiti-
r una deteccin temprana de sus desviaciones, facilitando de este modo una intervencin
precoz o, al menos, la prevencin de patologas subyacentes.
Por ltimo, en este captulo se aborda tambin la funcin de los CDIAT en relacin a
su labor de sensibilizacin, prevencin y deteccin. De esta manera, desde estos centros se
llevan a cabo, dentro del marco de la prevencin primaria y secundaria, programas dirigi-
dos a familias y futuros padres adems de programas dirigidos a profesionales.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. En relacin al nivel de prevencin primaria persigue evitar las condiciones que


pueden implicar la aparicin de deficiencias:
a) Implica a los servicios de Salud, Sociales y Educacin.
b) Slo implica a los servicios de Salud, puesto que es el lugar donde
debe iniciarse la prevencin primaria.
c) Implica a los servicios de Salud, a los Sociales y a los de Educacin,
pero su implicacin es a nivel de intervencin no de prevencin.
d) Slo implica a los servicios de Salud y a los de Educacin ya que
nivel de servicios sociales slo se da la prevencin secundaria.
e) Slo implica a los servicios de educacin ya que stos realizan una
labor preventiva primaria a travs de la formacin del alumnado
e los distintos rangos de edad en diversos mbitos: salud, educati-
vo y social, planificacin familiar, etc.

2. En relacin al desarrollo:
a) Todos los nios deben seguir el mismo ritmo evolutivo, de lo con-
trario, ser signo de alarma.
b) Cada nio posee su propio ritmo, y el orden es completamente
aleatorio. No hay un orden establecido para la adquisicin de habi-
lidades.

46
Captulo 2: La prevencin de las necesidades transitorias o permanentes

c) Se da de forma cefalocaudal y de axial a distal.


d) Los nios se desarrollan de forma individual y, dentro de unos par-
metros, a su propio ritmo.
e) El desarrollo se produce de forma paralela pero inconexa, por un lado
en el SNC y por otro lado est la adquisicin de habilidades.

3. Determinar si las siguientes expresiones son verdaderas o falsas:


a) A los cuatro aos, alertar de una desviacin del desarrollo nor-
mativo, a nivel comunicacional, el hecho de no usar correctamente
y de modo comprensivo las oraciones pasivas.
b) A los dos aos de edad, su comunicacin receptiva les permite
seguir tres o ms rdenes sencillas acompaadas siempre de
gestos.
c) Durante el segundo mes de vida debe existir sonrisa afectiva y cuan-
do le hablan debe emitir algunas vocalizaciones.
d) Alrededor de los cinco meses la mayora de los bebs presentan la
coordinacin mano ojo.
e) Casi todos los nios de doce meses son capaces de caminar solos
acostumbran a hacerlo empujando algn objeto o llevando uno en
las manos.

4. En relacin a los signos de alarma:


a) Cualquier tipo de movimiento ocular anmalo o anormal ser con-
siderado signo de alarma si se produce antes de los seis meses
de edad.
b) Durante las exploraciones realizadas al cuarto mes, debe consi-
derarse como signo de alarma el hecho de que el beb presente
asimetra en la actividad de las manos.
c) Se considerarn signos de alarma durante el segundo mes de edad,
la irritabilidad permanente, los sobresaltos exagerados y el pulgar
adductus.
d) No sern considerados signos de alerta durante el sexto mes, el
contacto visual difcil y el escaso seguimiento de objetos y perso-
nas. A los ocho meses s.
e) La incapacidad de permanecer sentado con apoyo (sedestacin)
slo se considera signo de alarma si se detecta despus del quinto
mes.

5. En relacin a los programas de prevencin que se llevan a cabo desde los CDIAT,
determinar cules son verdaderas:
a) Slo se realizan programas que persiguen ofrecer conocimiento e
informacin funcional a todos los profesionales.
b) Slo se realizan programas dirigidos a las familias y futuros padres,
engloban actividades que tienen por objeto proporcionar una mejor
y mayor informacin y orientacin a las familias.

47
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

c) Se consideran profesionales de la educacin como agentes pro-


motores de salud y de la educacin del nio, as como una impor-
tante fuente de deteccin de posibles desviaciones del desarrollo
normal.
d) Se realizan programas orientados a las familias y futuros padres y a
los profesionales que forman parte del entorno educativo el nio.
e) Los CDIAT slo realizan intervencin.

CASOS PRCTICOS

Pau naci a las 30 semanas de edad gestacional y pes 1.230 g. Su madre recibi
corticoides prenatales y Pau casi no present problemas durante los primeros das
de vida. A las 4 semanas de vida, le hicieron una ecografa cerebral rutinaria. Ya
le haban realizado previamente 2 que fueron normales. En esta tercera se identi-
ficaron mltiples quistes en la sustancia blanca del cerebro. Se trataba de una leu-
comalacia periventricular.

1. En el caso planteado, qu clasificacin es la ms adecuada?


a) RN de trmino.
b) RN pretrmino.
c) Gran prematuro.
d) Crecimiento intrauterino retardado.

2. Si Pau naci el 1 de abril de 2007, qu edad corregida tiene el 27 de agosto


de 2007?
a) 4 meses y 26 das.
b) 9 semanas y 5 das.
c) 19 semanas y 5 das.
d) Casi 5 meses.

48
3
Principales pruebas de evaluacin

En este captulo descubriremos las principales pruebas prcticas y operativas que se utilizan
en los programas en atencin temprana.

3.1. Escalas neonatales

Cuadro 3.1. Resumen de Escalas Neonatales

Nombre Autor Ao Significacin Edad

EEDP- Escala de evaluacin Rodrguez, S., 1976 Diagnstico del 0 a 24 meses


del desarrollo psicomotor Arancibia, V., desarrollo cognitivo
Undurraga, C. del lactante

NBAS- Escala para Brazelton, T.B. 1973 Evaluacin de las 0 a 2 meses


la evaluacin del 1984 capacidades y
comportamiento neonatal 1995 competencias
del neonato

Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor: 0 a 24 meses (EEDP). Rodrguez, S. Aran-


cibia, V. y Undurraga, C. Esta escala evala las reas de lenguaje (verbal y no verbal), moto-
ra, coordinacin y social. Est compuesta por 75 tems, 5 por cada nivel de edad. A partir
de la evaluacin mediante la tcnica de observacin y la realizacin de preguntas a los padres
o cuidador del nio se extrae una edad de desarrollo y cociente de desarrollo que permiten
confeccionar el perfil de desarrollo psicomotor.
Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal (Neonatal Behavioral Assessment
Scale, NBAS) Brazelton, T.B. Evala el comportamiento interactivo y general de bebs de

49
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

edades comprendidas entre el nacimiento y los 2 meses de edad (hasta las 48 semanas en
casos de nios prematuros). Permite evaluar y controlar cuatro dimensiones funcionales de
la conducta neonatal: fisiolgica, motora, estado de conciencia y atencin/interaccin. Se
complementa con unas escalas madre-beb que determinan la conducta de la madre en la
relacin con su hijo.
Se estructura en 28 tems conductuales que se puntan en una escala de 9 puntos, sien-
do el 9 la puntuacin ptima. Se completa con una escala compuesta por 18 tems de refle-
jos que aportan informacin sobre el estado neurolgico del beb y 7 tems suplementarios
que denotan el grado de fragilidad y de calidad de la conducta de nios de alto riesgo.

3.2. Escalas de desarrollo

Cuadro 3.2. Resumen de las escalas de desarrollo

Nombre Autor Ao Significacin Edad

Currculo Carolina Johnson-Martn, 1986 Evaluacin y 0 a 24 meses


N.M., Jens, K.G., 1990 establecimiento de
Attermeier, S.M., 1994 programas de
Hacker, B.J. intervencin en cinco
reas de desarrollo:
cognicin,
comunicacin,
adaptacin social y
motricidad fina y gruesa

Escala Ordinal del Uzgiris, I.C. y 1975 Evaluacin del desarrollo 2 semanas a 2
Desarrollo Psicolgico Hunt, J.M. 1980 sensorio-motor aos
Dunts, C.J.

Escalas Bayley de Bayley, N. 1958 Evaluacin del desarrollo 2 meses a 30


Desarrollo Infantil 1960 mental y psicomotor meses
1970

Escala de Desarrollo de Gessell, A. 1921 Evaluacin del desarrollo 1 mes a 60


Gessell Amatruda, C. 1940 en las reas motora, meses
1979 adaptativa, lenguaje y
personal-social

Escalas Reynell-Zinkin. Reynell, J. 1969 Exploracin de las reas 0 meses a 5


Escalas de desarrollo para Zinkin, P. de aprendizaje y aos
nios pequeos con desarrollo consideradas
dficits visuales de especial relevancia
para nios con dficits
visuales

[.../...]

50
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

Cuadro 3.2. (continuacin)

Escala Observacional del Secadas, F. 1988 Diagnstico del 0 meses a 17


Desarrollo 1992 desarrollo evolutivo; aos
descripcin y explicacin
de los procesos; mtodos
de intervencin

Escala para medir el Brunet, O. 1951 Evaluacin del desarrollo 1 mes a 6


desarrollo psicomotor de Lezine, I. 1965 en las reas de control aos
la primera infancia 1978 postural y motricidad,
1983 coordinacin culo-
motriz y conducta de
adaptacin a los objetos
y sociabilidad

Inventario de Desarrollo Newborg, J. 1984 Evaluacin de las 0 meses a 8


Batelle Stock, J.R. 1989 habilidades aos
Wnek, L. 1996 fundamentales en las
distintas reas de
desarrollo y diagnstico
de posibles retrasos

DDST y DDST-II. Escala Frankenburg, W., 1967 Evaluacin del desarrollo 3 meses a 6
de screening de Denver Fandall, A. 1975 en las reas motora, aos 4 meses
Sciarillo, W. 1981 lenguaje y personal-
Burgess, D. 1990 social

Etapas de la inteligencia Casati, I 1968 Anlisis de los 6 meses a 2


sensoriomotriz Lezine, I. mecanismos intelectuales aos

Escalas de aptitudes y McCarthy, D. 1972 Evaluacin del desarrollo 2 aos 6


psicomotricidad para cognitivo y psicomotor meses a 8
nios aos 6 meses

Currculo Carolina. Johnson-Martn, N.M., Jens, K.G., Attermeier, S.M., Hacker, B.J.
Evaluacin y ejercicios para bebs y nios pequeos con necesidades especiales. Permite ela-
borar programas de intervencin adecuados a las necesidades especficas de cada nio con
un nivel de desarrollo situado en una edad comprendida entre los 0 y los 24 meses.
El programa recoge actividades y ejercicios organizados en 26 secuencias lgicas corres-
pondientes a las reas de cognicin, comunicacin, adaptacin social, motricidad fina y
motricidad gruesa.
El proceso a seguir para usar esta escala consiste en realizar una evaluacin inicial del
desarrollo del nio identificando, con la colaboracin de los padres, que tems realiza de las
26 secuencias de desarrollo recogidas en el currculo. En las posteriores evaluaciones se ir

51
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

completando un cuadro de progreso del desarrollo en el que se muestran las habilidades del
nio en cada una de las reas.
Escala Ordinal del Desarrollo Psicolgico. Uzgiris, I.C. y Hunt, J.M. Es una escala des-
tinada a medir el desarrollo sensoriomotor que se compone de seis escalas ordinales: per-
manencia del objeto; utilizacin de medios para obtener un fin deseado; imitacin ver-
bal y gestual; desarrollo de la causalidad operacional; relaciones espaciales entre objetos;
y desarrollo de esquemas con los objetos. En 1980, Dunts ampli y revis la escala origi-
nal facilitando su aplicacin a nios con diversas problemticas. Permite elaborar un per-
fil psicomotor, dando la posibilidad de estimar edades de desarrollo para cada grado de la
escala.
Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (Bayley Scales of Development, BSID). Bayley, N.
Estn destinadas a evaluar el desarrollo mental y psicomotor de nios de edades compren-
didas entre los 2 y los 30 meses.
Se componen de dos escalas: una escala mental formada por 163 tems que evala aspec-
tos relacionados con el desarrollo cognitivo y capacidad de comunicacin (agudeza senso-
perceptiva, discriminacin...), y una escala psicomotora compuesta por 81 tems destinada
a evaluar aspectos de motricidad y coordinacin corporal. Adems cuenta con un registro
del comportamiento que permite analizar la naturaleza de las orientaciones sociales y obje-
tivas hacia el entorno.
Proporciona ndices de desarrollo: uno de Desarrollo Mental (IDM) y otro de Desarrollo
Psicomotor (IDP).
Escala de Desarrollo de Gesell. Gesell, A., Amatruda, C.S. Esta escala est destinada a la
evaluacin de nios de edades comprendidas entre los 1 y los 60 meses de edad. Evala el
grado de desarrollo del nio en los aspectos motor, verbal, adaptacin y personal-social, pro-
poniendo hitos de desarrollo en cada una de las reas estructurados en niveles segn la edad
esperada de adquisicin. Las puntuaciones que aporta son cocientes de desarrollo para cada
uno de estos aspectos.
Escalas Reynell-Zinkin. Escalas de desarrollo para nios pequeos con dficits visuales. Rey-
nell, J., Zinkin, P. Se trata de una escala destinada a medir el desarrollo de nios de edades
comprendidas entre el nacimiento y los 5 aos con dficits visuales en trminos de los pro-
cesos intelectuales. Est compuesta por 149 tems correspondientes a las siguientes reas:
adaptacin social, exploracin del ambiente, comprensin sensomotriz, comprensin ver-
bal, lenguaje expresivo-estructura y lenguaje expresivo-vocabulario y contenido. Aporta eda-
des de desarrollo para cada una de las reas evaluadas. Aunque la escala fue construida para
evaluar especficamente nios con problemas de visin, puede utilizarse con nios con retra-
so en el desarrollo tomando los resultados como orientativos, ya que la escala ha sido tipi-
ficada slo para nios con dficits visuales.
Escala Observacional del Desarrollo. Secadas, F. A partir de la primera Escala de Obser-
vacin (EOD) publicada en 1989, el autor public en 1992 una segunda escala en la que
ampli su mbito de aplicacin, por lo que la escala se puede utilizar con nios desde el
nacimiento a los 17 aos de edad. Tiene varias funciones: evaluativa y explicativa, medidas
de intervencincorrectoras o estimuladoras para activar los comportamientos observados.

52
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

Escala para medir el desarrollo psicomotor de la primera infancia. Brunet, O., Lezine, I. Se
trata de una escala destinada a medir el desarrollo psicomotor de nios de edades comprendi-
das entre el nacimiento y los 30 meses. Cuenta, adems con dos pruebas complementarias que
permiten la evaluacin hasta los 6 aos de edad: una, que comprende desde los 2 hasta los 5
aos compuesta por 6 tems para cada nivel de edad y, otra para la evaluacin de nios de 3 a
6 aos con menor carga de pruebas verbales. Est destinada a la valoracin del desarrollo en
cuatro reas: control postural y motricidad, coordinacin culo-motriz y conducta de adap-
tacin a los objetos, lenguaje, y sociabilidad o relaciones sociales y personales.
La escala est compuesta por dos partes: una experimental en la que se aplican las prue-
bas al nio y otra de observacin de la conducta del nio en la vida cotidiana que se reco-
ge a travs de cuestiones a los padres o cuidadores habituales.
Esta escala aporta edades de desarrollo y cocientes de desarrollo para cada una de las reas
evaluadas y para el total de la prueba.
Inventario de Desarrollo Batelle (The Developmenttal Inventory, BDI). Newborg, J., Stock,
J. R., Wnek, L. Est destinado a evaluar el desarrollo de nios de edades comprendidas entre
los 0 y los 8 aos de edad. Dispone de una prueba de screening formada por 96 tems extra-
dos de la totalidad de los que integran el inventario (dos por cada nivel de edad) que cons-
tituye un instrumento eficaz para determinar las reas en las que se necesita una evaluacin
completa.
El inventario cumple cuatro objetivos fundamentales: evaluacin e identificacin de
nios con minusvalas, evaluacin de los puntos fuertes y dbiles de nios sin minusvalas,
programacin y aplicacin del tratamiento, pues permite a travs de la secuencia de tems
y reas ser utilizados como programas de desarrollo individualizados, y evaluacin de gru-
pos de nios con minusvalas para documentar su progreso en las distintas reas y a travs
de diversos programas educativos.
Los datos para la evaluacin se obtienen fundamentalmente de tres maneras: aplicacin
de pruebas en situacin estructurada, entrevista con los padres y/o profesores y observacin
del nio en su entorno habitual.
Consta de 341 tems agrupados en 5 reas: personal/social, adaptativa, motora, comu-
nicacin y cognitiva. El rea personal social evala las capacidades y caractersticas que per-
miten al nio establecer interacciones sociales significativas observadas a travs de seis sub-
reas: interaccin con el adulto, expresin de sentimientos/afecto, autoconcepto, interaccin
con los compaeros, colaboracin y rol social. El rea adaptativa evala la capacidad del
nio para utilizar la informacin y las habilidades evaluadas en otras reas. Consta de 5 sub-
reas: atencin, comida, vestido, responsabilidad personal y aseo. El rea motora evala la
capacidad del nio para usar y controlar los msculos del cuerpo a travs de cinco subreas:
control muscular, coordinacin corporal, locomocin, motricidad fina y motricidad per-
ceptiva. El rea de comunicacin aprecia la recepcin y expresin de la informacin, pen-
samientos e ideas de manera verbal y no verbal. Esta rea consta de dos subreas: comuni-
cacin receptiva y comunicacin expresiva. Por ltimo, el rea cognitiva evala habilidades
y capacidades de tipo conceptual a travs de 4 subreas: discriminacin perceptiva, memo-
ria, razonamiento y habilidades escolares y desarrollo conceptual.

53
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

Este inventario nos proporciona para cada subrea, cada rea y para el total de las mis-
mas una puntacin tpica que permite establecer comparaciones entre reas y a nivel de pro-
greso, puntuacin centil y edades equivalentes.
Escala de screening de Denver (DDST y DDST-II). Frankenburg, W., Fandall, A., Scia-
rillo, W., Burgess, D. Estas escalas sirven para detectar problemas en el desarrollo de nios
de edades comprendidas entre el primer mes y los 6 aos. Evala el desarrollo en cuatro
reas: personal, social, motora fina y gruesa y lenguaje. Tambin incluye una prueba de obser-
vacin conductual. La prueba indica cundo el 25, el 50, el 75 y el 90% de nios son capa-
ces de realizar cada tarea. Se considera que el nio falla el tem cuando no ha sido capaz de
realizarlo mientras que el 90% de la muestra de referencia lo ha realizado de manera exito-
sa. La puntuacin depender de si la respuesta del nio cae dentro o fuera del rango nor-
mal esperado de xitos de cada tarea para cada edad. El nmero de tareas en las que el nio
se sita por debajo de lo esperado determina si se considera en un rango normal, sospecho-
so o con evidencia de retraso.
Etapas de la Inteligencia Sensoriomotriz (Les Etapes de IIntelligence Sensori-Motrice). Casa-
ti, I. y Lezine, I. Evala los mecanismos intelectuales de nios entre 6 y 24 meses de edad.
Se basa en la teora de Piaget, en su concepcin de la inteligencia sensoriomotriz. La inteli-
gencia sensoriomotriz evoluciona a travs de la sucesin de 6 estadios, que constituyen esca-
lones sucesivos de equilibrio en el progreso hacia el ajuste motor. Esta escala evala los esta-
dios 3, 4, 5 y 6 de la inteligencia sensoriomotriz descritos por Piaget.
Analiza la capacidad para resolver problemas a travs de actividades en las que intervie-
nen la percepcin, las actitudes y los movimientos. Las pruebas que se pasan se basan en
cuatro tipos de situaciones: bsqueda del objeto desaparecido, utilizacin de intermedia-
rios, exploracin de los objetos y combinacin de los objetos.
A travs de estas escalas se pueden apreciar retrasos significativos en el desarrollo.
Escalas de aptitudes y psicomotricidad para nios de McCarthy (McCarthy Scales of Chil-
drens Abilities, MSCA). McCarthy, D. Evalan las aptitudes cognoscitivas y psicomotoras
de nios de edades comprendidas entre los dos aos y 6 meses y los ocho aos y 6 meses,
aunque en casos de nios con retraso psicomotor puede aplicarse en edades superiores. Se
componen de 18 tests que dan lugar a 6 subescalas: verbal (mide madurez de conceptos ver-
bales y aptitud expresiva), perceptivo-manipulativa (evala capacidad de razonamiento en
tareas ldico-manipulativas), cuantitativa (mide la facilidad en el manejo y comprensin de
conceptos y smbolos numricos), memoria (mide memoria inmediata visual, acstica, ver-
bal y numrica), motricidad (mide aptitud motora), y general cognitiva (integra subescalas
verbal, perceptivo-manipulativa y cuantitativa). Aporta un ndice General Cognitivo (IGC)
que se puede equiparar al cociente de inteligencia. Actualmente se dispone de una nueva
versin que incluye materiales y estmulos actualizados junto con una nueva tipificacin
basada en una amplia muestra representativa de la poblacin espaola recogida ntegramente
en 2005.

54
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

3.3. Escalas de inteligencia

Cuadro 3.3. Resumen Escalas de Inteligencia

Nombre Autor Ao Significacin Edad

Escala Manipulativa de Roid, G.H., 1952 Medida de la inteligencia 2 aos a 12


Leiter-R Miller, L.J. 1980 no verbal aos
1996

Escala de madurez mental Burgemeister, 1954 Estimacin general de la 3 aos 6


de Columbia B.B. Blum, L.H. 1972 capacidad de meses a 9
Lorge, L.H. 1983 razonamiento aos 11 meses

Batera Kaufman para Kaufman, A., 1983 Evaluacin de la 2 aos 6


nios (K-ABC) Kaufman, N. inteligencia y del meses a 12
rendimiento aos 6 meses

K-BIT. Test Breve de Kaufman, A., 1995 Evaluacin global de la 4 aos a 85


Inteligencia de Kaufman Kaufman, N. inteligencia verbal y no aos
verbal

Escalas McCarthy de McCarthy 1972 2 aos 6


aptitudes y psicomotricidad meses a 8
para nios. aos 6 meses

WPPSI Wechsler, D. 1967 Medida de los aspectos 4 aos a 6


1976 cualitativo y cuantitativo aos 6 meses
1986 de la inteligencia general
1996

TONI-2. Test de Brown, L. 1990 Apreciacin de la 5 a 85 aos


inteligencia no verbal Sherbenou, R.J. 1994 capacidad para resolver
Jonhsen, S.K. 1997 problemas

Escala Manipulativa de Leiter-R (Leiter International Performance Scale-revised). Roid, G.H.,


Miller, L.J. Es una escala que mide la inteligencia noverbal en las reas de razonamiento y visua-
lizacin as como de atencin y memoria, proporcionando cocientes de desarrollo para todas
ellas y un cociente de desarrollo global. Es efectiva para medir la inteligencia sin componen-
tes culturales de personas entre los 2 y los 20 aos de edad. Es particularmente adecuada para
valorar a nios con problemas de comunicacin, de lenguaje, retrasos cognitivos, TEA... No
necesita empleo del lenguaje por parte del examinador ni del nio.
Escala de Madurez Mental de Columbia (Columbia Mental Maturity Test, CMMS). Bur-
gemeister, B.B., Blum, L.H., Lorge, I. Es una escala que evala la capacidad mental y el gra-
do de madurez intelectiva en nios de tres aos y medio a 9 aos y 11 meses preferente-
mente con trastornos motrices, problemas verbales o dficit sensorial. Consta de 100 lminas
con dibujos que reproducen formas geomtricas, personas, animales, vegetales y objetos coti-

55
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

dianos, que se presentan al nio para que localice el dibujo que es distinto a los dems o que
no tiene relacin con el resto. No necesita lenguaje expresivo. La puntuacin que aporta son
edades mentales equivalentes y CI de desviacin con ndices de madurez.
Batera de Evaluacin de Kaufman para nios (Kaufman Assessment Battery for Children,
K-ABC). Kaufman, A., Kaufman, N. Esta batera est destinada a evaluar la inteligencia y los
conocimientos de nios de edades comprendidas entre los dos aos y medio y los doce aos y
medio. Se compone de tres escalas que comprenden 16 tests: escala de procesamiento secuencial
(repeticin de nmeros, orden de palabras y movimiento de manos), la escala de procesamien-
to simultneo (ventana mgica, reconocimiento de caras, cierre gestltico, tringulos, matrices
anlogas, memoria espacial y serie de fotos). Estas dos ltimas conforman la escala de procesa-
miento mental compuesto. La tercera de las escalas es la de conocimientos (vocabulario expresi-
vo, caras y lugares, aritmtica, adivinanzas, lectura/decodificacin y lectura/comprensin).
En funcin de la edad del nio objeto de evaluacin se aplican menor o mayor nme-
ro de tests. Est tipificada para poblacin sin discapacidad, solamente en la versin ameri-
cana est tipificada en muestras de nios con necesidades educativas especiales.
Existe una combinacin especial de los tests del K-ABC que pueden ser aplicados median-
te gestos y respondidos de forma motrica, la escala no verbal, que permite la evaluacin
del funcionamiento intelectual en personas con discapacidad auditiva o con problemas de
lenguaje entre los 4 aos y los 12 aos y medio.
Aporta una puntuacin tpica con una media de 100 y una D.t. de 15, una puntuacin
centil y eneatipo, as como una edad equivalente para cada una de las escalas.
Test Breve de Inteligencia de Kaufman (The Kaufman Brief Intelligence Test, K-BIT). Kauf-
man, A., Kaufman, N. Es un test de screening que sirve para una rpida valoracin de la
inteligencia verbal y no verbal de personas a partir de 4 aos de edad. Est formado por dos
subtests: uno verbal, vocabulario, compuesto por 82 tems que miden habilidades verbales
relacionadas con el aprendizaje escolar, y otro no verbal, matrices, formado por 48 tems
que evalan habilidades no verbales y capacidad para resolver problemas.
Aporta una puntuacin tpica relacionada con la edad (media 100 y desviacin tpica 15)
para cada uno de los subtests y un CI compuesto comprendido en un rango de 40 a 160.
Escala de Inteligencia Wechsler para Preescolar y Primaria (The Wechsler Preschool and Pri-
mary Scale of Intelligence, WPPSI). Weschler, D. Se trata de una escala adecuada para el exa-
men mental de nios de edades comprendidas entre los 4 y los 6 aos y medio. Consta de
11 pruebas, seis verbales (informacin, vocabulario, aritmtica, semejanzas, comprensin y
frases) y cinco manipulativas (casa de los animales, figuras incompletas, laberintos, dibujo
geomtrico y cuadrados).
Aporta puntuaciones tpicas y medidas de CI verbal, manipulativo y total, as como eda-
des equivalentes para cada una de las pruebas.
Test de Inteligencia no verbal (TONI-2). Brown, L., Sherbenou, R., Johnsen, S. Evala la
capacidad para resolver problemas con figuras abstractas eliminando en la medida de lo posi-
ble la influencia del lenguaje y de las habilidades motrices de nios a partir de 5 aos. Ello con-
tribuye a hacer que esta prueba sea especialmente adecuada para nios con problemas de len-
guaje, auditivos y motrices. Dispone de dos formas equivalentes (A y B) formadas, cada una de

56
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

ellas, por 55 elementos ordenados por dificultad creciente. La resolucin de los problemas plan-
teados requiere que los sujetos identifiquen relaciones existentes entre las figuras para buscar
una solucin. Aparecen en los elementos que se presentan uno o ms de los siguientes tipos de
relacin: emparejamiento simple, analogas (emparejamiento, adiccin, sustraccin, alteracin,
progresin, clasificacin, intersecciones y cambio progresivo).
Aporta cocientes de desviacin y las puntuaciones centiles correspondientes.

3.4. Lenguaje

Cuadro 3.4. Resumen de Pruebas de Evaluacin del Lenguaje

Nombre Edad Autor Ao Significacin


MacArthur, Inventario de 8 a 30 Lpez Ornat, S. 2005 Evaluacin del desarrollo
Desarrollo Comunicativo meses Gallego, C. comunicativo en etapas
Gallo, P. tempranas
Karousou, A.
Mariscal, S.
Martnez, M.

Escala de Desarrollo del 1 a 5 aos Edwards, S. 1997 Evaluacin de la


Lenguaje de Reynell Fletcher, P. comprensin verbal y
Garman, M. lenguaje expresivo
Hughes, A.
Letts, C.
Sinka, I.
Test de Illinois de 2 aos y 6 Kirk, S.A., 1968 Evaluacin de las funciones
Aptitudes meses a 10 McCarthy, J.J., 1989 psicolingsticas implicadas
Psicolingsticas, ITPA aos y 6 Kirk, W.D. 1994 en el proceso de
meses comunicacin y deteccin
de trastornos de aprendizaje
Peabody 2 aos y 6 Dunn, Ll.M. 1959 Evaluacin de la recepcin
meses a 18 1981 de vocabulario.
aos

Test de Token. 3 aos a 12 DiSimon, F. 1978 Evaluacin de dficits en el


Valoracin del lenguaje aos uso del vocabulario oral
receptivo
PLON. Prueba de 4 a 6 aos Aguinaga, G. 1989 Evaluacin del desarrollo del
Lenguaje Oral de Armenta, M.L. lenguaje oral
Navarra. Fraile, A.
Olangua, P.
Uriz, N.

PDIL. Prueba del 3 a 7 aos y Hresko, W.P. 1982 Evaluacin de la forma y el


Desarrollo Inicial del 11 meses Reid, D.K. contenido del lenguaje
Lenguaje Hammill, D.D.

57
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

Inventario de Desarrollo Comunicativo MacArthur. Jackson-Maldonado, D., Thal, D.,


Marchman, V.A., Fenson, L., Newton, T., Conboy, B. (Adaptacin espaola Lpez-Ornat,
S., Gallego, C., Gallo, P., Karousou, A., Mariscal, S., Martnez, M.). Se trata de un inven-
tario que facilita la deteccin, el diagnstico y la intervencin en las alteraciones lingsti-
cas y comunicativas tempranas. Las edades que cubre este inventario se sitan entre los 8 y
los 30 meses de edad. El inventario 1 est diseado para la evaluacin de nios entre los 8
y los 15 meses y tiene tres partes: parte 0, vocalizaciones; parte 1, primeras palabras (1.1.
comprensin temprana, 1.2. comprensin global de frases, 1.3. produccin temprana, 1.4.
vocabulario) y parte 2, gestos y acciones. El inventario 2 est diseado para evaluar a nios
entre 16 y 30 meses de edad y tiene tres partes: parte 0, vocalizaciones; parte1, palabras (1.1.
produccin temprana, 1.2. desarrollo del vocabulario, 1.3. vocabulario, 1.4. usos del len-
guaje) y parte 2, gramtica (2.1. terminaciones de las palabras, 2.2. verbos difciles, 2.3. pala-
bras sorprendentes, 2.4. combinacin de palabras y ejemplos, 2.5. complejidad morfosin-
tctica). Los padres o cuidadores principales cumplimentan el inventario correspondiente
en funcin de la edad del nio en los que se recogen de manera exhaustiva las conductas
comunicativas y lingsticas de las edades correspondientes. Las puntuaciones que aporta
son percentiles para cada uno de los aspectos valorados.
Escala de desarrollo del lenguaje de Reynell. Edwards, S., Fletcher, P., Garmen, M., Hug-
hes, A., Letts, C., Sinka, I. Se trata de una prueba que evala el desarrollo del lenguaje de
nios de edades comprendidas entre los 12 meses y los 5 aos de edad. Se compone de dos
partes fundamentales: una de lenguaje expresivo que mide estructura, vocabulario y uso
creativo, y otra de comprensin verbal que se compone de dos escalas destinadas a com-
probar si hay reconocimiento por parte del nio de palabras y frases, si es capaz de respon-
der a instrucciones verbales... La parte B de las escalas de comprensin verbal es una adap-
tacin para nios con parlisis cerebral. Presenta dos escalas de 67 tems cada una. Proporciona
puntuaciones tpicas y edades equivalentes.
Test de Illinois de Aptitudes Psicolingsticas (The Illinois Test of Psycholinguistic Abilities,
ITPA). Kirk, S.A., McCarthy, J.J. y Kirk, W.D. Identifica las aptitudes y dificultades espe-
cficas de las funciones psicolingsticas implicadas en el proceso de comunicacin (defi-
ciencias en la percepcin, interpretacin o transmisin) por lo que resulta til para detec-
tar trastornos del aprendizaje. Las edades de aplicacin comprenden desde los 2 aos y 6
meses a los 10 aos y 6 meses.
Est formado por 10 subtests (comprensin auditiva, comprensin visual, memoria
secuencial visomotora, asociacin auditiva, memoria secuencial auditiva, asociacin visual,
integracin visual, expresin verbal, integracin gramatical y expresin motora) y un test
complementario de integracin auditiva, que evalan las habilidades psicolingsticas del
nio a nivel automtico o a nivel representativo (proceso receptivo, proceso de organizacin
y proceso de expresin). Mediante este test se obtienen puntuaciones de Edad Psicolin-
gstica para cada subtest y para el total del mismo, as como un perfil de aptitudes, y un
cociente psicolingstico.
Aporta puntuaciones tpicas y puntuaciones de Edad Psicolingstica en cada uno de
los subtests y en el global de la prueba.

58
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

Test de Vocabulario Imgenes Peabody (Peabody Picture Vocabulary Test-Revised, PPVT-R).


Dunn, Ll. M. Se trata de un test adecuado para la exploracin de la aptitud verbal escolar
y para la medicin de rendimiento, ya que indica la amplitud de vocabulario del sujeto.
Mide la recepcin de vocabulario de palabras simples presentadas de forma oral por el exa-
minador en nios de edades comprendidas entre los 2 aos y 6 meses y los 18 aos.
Se compone de 192 lminas con cuatro dibujos cada una en las que el sujeto debe iden-
tificar el que corresponde a la palabra que dice el examinador. Los tems estn ordenados en
funcin de su dificultad por lo que se establece en funcin de la edad del sujeto el elemen-
to base y el techo.
Aporta puntuaciones tpicas y puntuaciones evolutivas o edades equivalentes.
Test de Token. Valoracin del lenguaje receptivo. DiSimon, F. Este test permite evaluar la
comprensin del lenguaje e identificar rpidamente disfunciones del lenguaje receptivo en
nios de 3 a 12 aos. Sirve para evaluar la sintaxis y la comprensin de rdenes. Se com-
pone de 20 fichas de cinco colores, dos formas y dos tamaos. Constituye un instrumento
til para la estimacin de las competencias lingsticas en aquellos casos en los que diversos
factores del lenguaje expresivo pueden reducir las puntuaciones totales en la evaluacin del
lenguaje. El test consta de cinco secciones, sumando en total 62 instrucciones, registrndo-
se el incremento en la complejidad de una seccin a la siguiente en la formulacin de las
instrucciones que se da al nio. Aporta rangos de normalidad en funcin de las puntuacio-
nes obtenidas.
Prueba de Lenguaje Oral de Navarra. PLON. Aguinaga, G., Armenta, M.L., Fraile, A.,
Olangua, P. y Uriz, N. Sirve para apreciar el desarrollo del lenguaje oral en las primeras eta-
pas de escolarizacin, nios de 4 a 6 aos de edad, y para detectar casos problemticos y
facilitar la realizacin de una intervencin individualizada en dichos casos. Analiza el len-
guaje infantil en base a las tres categoras propuestas por Bloom y Lahey (1978): forma (fono-
loga, morfologa y sintaxis), contenido (estudio del significado de las palabras) y uso (fun-
cionalidad del lenguaje oral). Aporta una puntuacin tpica para cada uno de los aspectos
evaluados y para el total de la prueba permitiendo as detectar aspectos en los que el sujeto
presenta retraso.
Prueba del Desarrollo Inicial del Lenguaje. Hresko, W.P., Reid, D.K., Hammill, D.D. Se
trata de una prueba constituida por 38 tems que explora los modos expresivo y receptivo
del lenguaje en dos dimensiones: la forma (sintaxis, morfologa y fonologa) y el contenido
(capacidad para codificar y descifrar significados).
Es un instrumento que permite la identificacin de retrasos o problemas de lenguaje en
nios de edades comprendidas entre los 3 y los 7 aos y 11 meses. Se comienza en distinto
tem segn la edad del nio y el umbral y el techo se sitan en cinco tems seguidos correc-
tos en el primer caso o fallidos en el segundo.
Los datos que nos aporta esta prueba son una puntuacin bruta total que corresponde
al nmero de tems correctos, un cociente de lenguaje categorizado en cinco niveles (desde
deficiente a superior) y el percentil correspondiente.

59
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

3.5. Personalidad

Cuadro 3.5. Resumen de pruebas de evaluacin de la personalidad

Nombre Autor Ao Significacin Edad

CAT-A Bellack, L. 1949 Apreciacin proyectiva 3 a 10 aos


Bellack, S. de diversos aspectos de
la personalidad

Fbulas de Dss Dss, L. 1997 Diagnstico de A partir de 3


complejos inconscientes aos
y conflictos de
comportamiento

Test del rbol Koch, K. 1962 Informacin sobre A partir de 5


problemas de evolucin aos
y adaptacin en diversos
rasgos de la personalidad

Test del dibujo de la Llus, J.M. 1967 Permite conocer el A partir de 5


familia entorno familiar del nio aos
y la forma en que ste la
percibe

Test de pata negra Corman, L. 1982 Informacin de la No


1983 dinmica psquica del especificada
nio

Test de Apercepcin infantil (Children Apperception Test, CAT-A). Murray, H.A. y Bellak,
L. Sirve para explorar los factores esenciales de la dinmica de los nios para reaccionar fren-
te a diversos problemas, se compone de 10 lminas protagonizadas por animales sobre las
que el nio debe contar una historia. Aporta informacin acerca de la estructura de la per-
sonalidad del nio, relacin con las figuras paternas, dinmica de la vida familiar (rivalidad
entre hermanos), y actitud y comportamiento del nio frente a problemas de crecimiento,
sexualidad, socializacin.
Fbulas de Dss. Dss. L. Consiste en 10 fbulas de contenido simblico en las que se
espera que el nio se identifique con el hroe de las mismas para expresar a travs de l y
de sus reacciones en la situacin planteada sus propios conflictos. Se trata de una prueba de
concepcin psicoanalista, destinada a nios de ms de 3 aos de edad, que intenta detectar las
estructuras ocultas e inconscientes que dan razn de conductas anormales manifiestas.
Test del rbol. Koch, K. Se trata de un test proyectivo que da informacin sobre pro-
blemas de evolucin y adaptacin en diversos rasgos de la personalidad de nios a partir de
5 aos de edad. Los que se analizan en el test son: el tronco, la copa, las ramas, el suelo y
otros elementos ornamentales cuando aparecen.

60
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

Test del dibujo de la familia. Corman, L. Es un test proyectivo que evala la personali-
dad infantil, fundamentalmente los problemas de adaptacin al medio familiar, complejos
edpicos y rivalidad fraterna. Sirve para identificar los sentimientos que el nio experimen-
ta hacia las personas de su familia, ver cmo se sita en ella y percibir sus vivencias en el
medio familiar, reales o imaginarias. De manera que se podra considerar como un medio
para conocer el entorno familiar del nio y la forma en que ste la percibe.
Test de pata negra. Corman, L. Es un test proyectivo que aporta informacin de la din-
mica psquica del nio: fijacin a los principales estadios de la infancia, agresividad, con-
flictos dependencia-independencia, culpabilidad, percepcin del nio de la figura paterna
y materna y relacin con l.

3.6. Escalas de evaluacin del ambiente familiar

Cuadro 3.6. Resumen de las escalas de evaluacin del ambiente familiar

Nombre Autor Ao Significacin Edad

Escala Home Caldwell, B. 1984 Valoracin del ambiente 0 a 3 aos 3 a


Bradley, R. 1990 familiar 6 aos
1992

Parenting Stress Index Abidin, R.R. 1983 Medida del grado de 1 mes a 12
1995 estrs en el sistema aos
padres-hijo.

Escala de valoracin del Clifford, R. 1980 Valoracin del ambiente 3 a 6 aos


ambiente en la infancia Harms, T. 1990 del centro educativo o de
temprana ocio al que asiste el nio.

Escala HOME (Home Observation for Measurement of the Environment). Caldwell, B.,
Bradley, R. Es la escala ms utilizada a nivel internacional para la valoracin de la cantidad y
calidad de estimulacin en el ambiente familiar. Fue construida para detectar indicadores de
la cantidad y calidad del apoyo social, emocional y cognitivo disponible para el nio en su
hogar. Fue adaptada por Palacios y Moreno en 1990. Existen tres versiones de esta escala: una
que comprende desde el nacimiento del nio hasta los 3 aos, otra de 3 a 6 aos y otra de
6 a 10 aos. La versin que cubre desde el nacimiento a los 3 aos de edad est compuesta
por 45 tems que pertenecen a las siguientes categoras: respuesta verbal y emocional de los
padres, grado de aceptacin del nio, organizacin del entorno fsico y temporal, materiales
de juego apropiados, implicacin de los padres y variedad de experiencias. La versin que
comprende de 3 a 6 aos est constituida por 55 tems que se valoran a travs de una entre-
vista con la madre y la observacin directa en el hogar. Estos tems se agrupan en 8 subesca-
las: 1) materiales de estimulacin para el aprendizaje, 2) estimulacin lingstica, 3) entorno

61
Primera parte: Prevencin de necesidades, evaluacin y diagnstico

fsico, 4) orgullo, afecto y ternura, 5) estimulacin acadmica, 6) modelado y estimulacin


de la madurez social, 7) diversidad de experiencias y 8) aceptacin. Aporta ndices para cada
subescala y un ndice del nivel de calidad total del entorno familiar.
PSI-Parenting Stress Index. Abidin, R.R. Se trata de una escala para medir el estrs en
la dada padres-hijo compuesta por 120 tems que se aplican a travs de un cuestionario a
los padres referidos al nio, a los propios padres y a acontecimientos vitales estresantes. Su
objetivo es identificar las variables que provocan altos ndices de estrs en las interacciones
padres-hijos.
Existe una versin corta compuesta por 36 tems referidos fundamentalmente a tres reas:
malestar de los padres, caractersticas difciles del nio y disfuncin de la interaccin padres-
hijo. Tiene una alta correlacin con la versin completa.
Escala de valoracin del ambiente en la infancia temprana (Early Childhood Environment
Scale, ECERS). Clifford, R., Harms, T. Aporta una valoracin del ambiente en la infancia
temprana proporcionando una visin general sobre los distintos ambientes que existen en
los centros educativos o de ocio en los que el nio se relaciona con otros nios y con adul-
tos diariamente. Est destinado a evaluar en el ambiente en el que se desenvuelven los nios
de edades comprendidas entre los 3 y los 6 aos. Est compuesta por 37 tems que se agru-
pan en siete subreas: pautas de cuidado personal, mobiliario y materiales a disposicin de
los nios, experiencias de razonamiento y leguaje, actividades motrices finas y gruesas, acti-
vidades creativas, desarrollo social y necesidades de los maestros. Proporciona una valora-
cin de cada una de las reas evaluadas mostrando un perfil que denota aquellas ms dbi-
les y ms fuertes.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Cul de las siguientes escalas no es neonatal?


a) EEDP.
b) NBAS.
c) Bayley.

2. Cul de las siguientes escalas infantiles no nos sirve para evaluar a nios mayo-
res de dos aos?
a) McCarthy.
b) Gessell.
c) Currculo Carolina.
d) Battelle.
e) Escala de Reynell-Zinkin.

62
Captulo 3: Principales pruebas de evaluacin

3. Cul de las siguientes escalas no es de inteligencia?


a) Escala de madurez mental de Columbia.
b) TONI-2.
c) WPPSI.
d) K-BIT.
e) ITPA.

4. El PLON (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra) qu edades comprende?


a) 4-6 aos.
b) 0-2 aos.
c) 3-6 aos.
d) 2-4 aos.
e) 4-7 aos.

5. Cul es la significacin de las fbulas de Dss?


a) Dar informacin sobre problemas de evolucin y adaptacin en
diversos rasgos de la personalidad.
b) Diagnstico de complejos inconscientes y conflictos de compor-
tamiento.
c) Permite conocer el entorno familiar del nio y la forma en que ste
la percibe.
d) Informacin de la dinmica psquica del nio.
e) Apreciacin proyectiva de diversos aspectos de la personalidad.

63
SEGUNDA PARTE

Intervencin
en los trastornos del lenguaje
4
Desarrollo del lenguaje
en los primeros aos

4.1. Desarrollo prelingstico

Desde el nacimiento se sabe que los nios emiten vocalizaciones, entre los 0 y los 2 meses los
nios emiten sonidos reflejos como gritos y sonidos vegetativos relacionados con bostezos y sus-
piros, la emisin de estos sonidos se van haciendo cada vez ms frecuentes. El beb de cuatro
meses, con el refuerzo social que recibe, aumenta el nmero y la frecuencia de sus vocalizacio-
nes, que le llevarn a la aparicin del balbuceo rudimentario. ste es una combinacin de soni-
dos de clase consonntica y voclica, lo que se denomina protoslabas, caracterizadas por una arti-
culacin muy relajada y con transiciones lentas entre los movimientos de apertura y cierre vocal.
Durante este perodo el beb se prepara para la aparicin del balbuceo cannico, que
puede aparecer entre los 5 y 10 meses, en donde el nio comienza a producir slabas for-
madas por consonante-vocal. La combinacin de sonidos CV se reduplica formando cade-
nas silbicas, por ejemplo mamama, papapa. Ms tarde aparecen cadenas silbicas en don-
de se pueden diferenciar unas slabas de otras por el cambio de una vocal o por el cambio de
una consonante, o por ambas, por ejemplo patata o dadada.
Alrededor de los 9 meses los nios comienzan a producir alguna palabra dentro del bal-
buceo, lo que se conoce como balbuceo mixto, en donde aparecen vocalizaciones que podr-
amos denominar protopalabras o formas fonticamente consistentes. Estas vocalizaciones
ya tienen un carcter funcional, puesto que el nio las acompaa del gesto de sealar y las
utiliza para pedir. Aunque en estas vocalizaciones todava no hay una representacin sim-
blica, si no que lo que el nio hace es poner una etiqueta a un objeto determinado, sin
existir todava una representacin mental del objeto, como ocurre con las palabras.
Sobre los doce meses aparecen las primeras palabras con valor semntico, desarrollo que
se ver en el apartado siguiente.

4.2. Desarrollo fonolgico

Para que el desarrollo fonolgico pueda producirse, es necesario que previamente a la expre-
sin exista un proceso de percepcin y discriminacin de los componentes fnicos del habla.

67
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Son numerosos los estudios que parecen demostrar que ya en edades muy tempranas los
nios son capaces de discriminar diferencias en las caractersticas de la voz humana. Ya con
un mes de vida, el beb es capaz de mostrar mayor preferencia por la voz materna o voces
femeninas frente a otras entonaciones.
Posteriormente y hasta los 6-7 meses, existen estudios que demuestran que los bebs ya
son capaces de discriminar diferentes fonemas, adems de discriminar los diferentes alfo-
nos de un mismo fonema. Es uno o dos meses ms adelante cuando pierden esta capacidad
y asimilan estos alfonos como un mismo sonido. Por ejemplo, los bebs chinos en inicio
son capaces de discriminar los fonemas /r/ /l/, pero entre los 6 y los 9 meses pierden esta
capacidad puesto que no es distintiva en su cdigo fonolgico.
Desde el nacimiento el beb emite sonidos que no son totalmente identificables, es lo
que se conoce como balbuceo. ste evoluciona, pasando de ser irregular y carente de defi-
nicin a tener un mayor parecido con los fonemas de su entorno.
Alrededor de los 7-8 meses de vida, las vocalizaciones y grupos silbicos comienzan a
producirse de manera repetida y rpida en un breve perodo de tiempo; es lo que se cono-
ce como balbuceo cannico (titititi, mamama). De ah en adelante los fonemas cada vez
son ms identificables con el habla del entorno.
No ser hasta los 12 meses cuando el nio comience a emitir sus primeras palabras. No
existe un patrn universal sobre cules son los fonemas que se adquieren primero y cules
posteriormente. Si bien parece que generalmente los primeros fonemas son /p/, /b/, /m/,
/t/ unido a las vocales /a/, /i/. Los fonemas se irn adquiriendo progresivamente, hasta
que, a partir de los 18 meses (perodo de la explosin lxica) comienzan a aparecer lo que
se conoce como procesos de facilitacin articulatoria. Estos procesos consisten bsicamente
en cuatro fenmenos: reduplicaciones (pap, mam, pip), omisiones de slabas y de con-
sonantes (tana ventana), asimilaciones (tete leche), sustituciones de unos fonemas por
otros. Laura Bosch Galcern ha realizado un estudio con relacin a los procesos de facilita-
cin del habla, que se ha convertido en un referente en cuanto a la evolucin fonolgica del
nio. Poco a poco estos sistemas de facilitacin se van reduciendo, de modo que el habla
cada vez se asemeja ms al patrn de habla adulto (Bosch, L., 2004).
En la figura 4.1 se muestra el patrn general para la produccin de sustituciones de fonemas:

Labial Dental Velar

p t k Oclusiva sorda

b d g Oclusiva sonora

f q c Fricativa

Figura 4.1. Patrn de sustitucin de fonemas.

68
Captulo 4: Desarrollo del lenguaje en los primeros aos

De este modo los fonemas tienden a hacerse oclusivos sonoros y a aproximarse al pun-
to de articulacin labial.
Este proceso de entrenamiento y perfeccionamiento de la cadena fontica continuar
hasta los 4 aos, en donde casi la totalidad de los fonemas estn ya adquiridos.
A partir de aqu el desarrollo fonolgico ir encaminado, por una parte, a la compren-
sin de las variables de entonacin y de otros rasgos de la prosodia, as como a la comprensin
de las subestructuras de la palabras (slabas, fonemas).

4.3. Desarrollo semntico

Los tipos de balbuceo y producciones voclicas descritos anteriormente son los recursos ver-
bales con valor comunicativo que, junto con los gestos y acciones comunicativas, el nio va
desarrollando hasta que aparecen las primeras palabras alrededor de los 12 meses. Entre los
11 y los 15 meses el vocabulario del nio no supera las 10 palabras, a los 15 meses su reper-
torio lxico estara formado por alrededor de 50 palabras, y es sobre los 18 meses cuando se
produce la explosin lxica, aunque hay que destacar que existe una gran variabilidad inte-
rindividual.
En las primeras diez o doce palabras no existe generalizacin, y por tanto no existe un
significado conceptual, ya que no representan un concepto claro. Por ejemplo, el nio usa
la palabra pato cuando est bandose, pero no cuando ve un pato en el parque. Adems
estn vinculadas al contexto, ya que las palabras que emplea el nio forman parte de una o
unas pocas situaciones determinadas creadas por el adulto, siendo situaciones habituales,
rutinarias y regulares, como pueden ser ciertos juegos, la hora del bao, comer, etc. Como
podra ser el juego del cuc, en el cual el nio sabe que tiene que decir cuc cuando la
madre aparece de detrs de las manos, por tanto, dicha palabra slo tiene sentido en ese
momento determinado porque est relacionada con la secuencia tpica de acciones que tie-
nen lugar en este contexto.
Al principio el desarrollo lxico es lento, se va acelerando a medida que los nios se acer-
can al lmite de las 50 palabras, alrededor de los 18 meses, momento en el se produce la
explosin lxica.
Hacia los 18 meses los nios poseen un lxico compuesto por unas 50 palabras en don-
de predominan los nombres, sobre todo de personas y animales, as como de objetos que
los nios suelen manipular, alimentos y algunas frmulas sociales (hola, adis, pis.) Por tan-
to los nombres explican entre un 60 y 65 % de las palabras, las acciones un 20%.
En este perodo las palabras nuevas que los nios aprenden ya no estn ligadas a con-
textos habituales, sino que tienen un carcter descontextualizado y pueden utilizarlas en
contextos diversos.
Entre los 18 y los 24 meses se produce la explosin de vocabulario. Los porcentajes de
las palabras que pertenecen a cada categora gramatical van cambiando. Al principio son
mas numerosos los nombres, hasta que el nio maneja alrededor de 100 palabras es cuan-
do los verbos van aumentando progresivamente y el porcentaje de nombres va disminu-

69
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

yendo. Las preposiciones no empiezan a aprenderse hasta que el vocabulario contenga apro-
ximadamente 400 palabras.
Como ya se ha dicho, las primeras 10 o 12 palabras parecen estar restringidas a con-
textos habituales, rutinarios y regulares creados por los adultos. Posteriormente, los nios
van adquiriendo nuevas palabras que ya tienen un carcter descontextualizado, lo que pone
de manifiesto que los nios comienzan a formar representaciones conceptuales, y por tan-
to, el nio comienza a formar conceptos.
Existen diversas propuestas para explicar el proceso de adquisicin del significado,
como puede ser la hiptesis de los rasgos semnticos (E. Clark, 1973), la del ncleo fun-
cional (Nelson, 1975), hiptesis asociativa (Vygotsky, 1962), y la hiptesis del prototipo
(Bowerman, 1978), aunque todas ellas parten de la idea de que los nios organizan los
conceptos de una manera determinada, a partir del reconocimiento de ciertos aspectos
del referente.
A lo largo del proceso evolutivo en el que los nios van formando los conceptos se obser-
van determinados errores en el uso de las palabras. Un tipo de error que puede aparecer es
el error de infraextensin o subextensin, que consiste en que los nios usan una palabra
para referirse a ciertos ejemplares de la clase. Por ejemplo, el nio usa la palabra vaso para
referirse a su propio vaso, por tanto limita su uso a aquellos ejemplares que le son ms fami-
liares, y no lo usa para referirse a otro tipo de vaso. Este error se supera pronto con la expe-
riencia.
Otro error es el de sobreextensin que consiste en que el nio utiliza una palabra para
referirse a varios referentes inapropiados, por ejemplo, utiliza la palabra pato para referir-
se a un pato o a cualquier pjaro. Esto podra explicarse debido a que las palabras estn com-
puestas por varios rasgos semnticos que los nios van adquiriendo poco a poco. Por tanto,
puede ocurrir que en un determinado momento el nio solo haya adquirido determinados
rasgos semnticos (animal, con pico), y todos los referentes de la realidad que comparten
dichos rasgos sern denominados por la misma palabra.
Existe una gran variabilidad interindividual, no todos los nios adquieren el lxico de
la misma manera, algunos siguen el patrn que se acaba de describir (uso de palabras vin-
culadas al contexto, uso de significados prototpicos y aparicin de la subextension, identi-
ficacin de rasgos semnticos y aparicin de las sobreextensiones y formacin de los cam-
pos semnticos) y otros pueden no pasar por alguna de estas fases, que depender del tipo
de aprendizaje de cada nio.
A partir de los 2 aos, en la adquisicin de nuevas palabras los nios van formando cam-
pos semnticos cada vez ms complejos como la adquisicin de adjetivos dimensionales,
verbos, y depender de las capacidades cognitivas de categorizacin y conceptualizacin de
la realidad.
Hacia los 5 aos, a medida que la capacidad de categorizacin se va desarrollando, los
nios van organizando estructuras semnticas jerarquizadas cada vez ms complejas for-
mando estructuras como la de la figura 4.2, aparecen las relaciones de sinonimia y antoni-
mia entre las palabras.

70
Captulo 4: Desarrollo del lenguaje en los primeros aos

Animales

Domsticos Salvajes

Vaca Perro Len Elefante

Figura 4.2. Estructura semntica jerarquizada.

4.4. Desarrollo morfosintctico

Alrededor de los 18 meses, el nio comienza a emplear combinaciones de dos palabras. Es


cierto que anteriormente a esta edad ya existen producciones primitivas similares a dos pala-
bras. Por ejemplo, suele ocurrir que los nios empleen un sonido voclico previo a la pro-
duccin de una palabra (protoartculo), pero esto no es siempre as, y en ocasiones se saltan
este paso y aaden la forma correcta del artculo alrededor de los 2 aos.
Entre los 18-24 meses sus producciones sintcticas comienzan a emplear morfemas de
gnero y nmero aunque no de forma correcta ni persistente. En cuanto a las combinacio-
nes de estas palabras son muy variables, entre ellas puede existir la combinacin de sujeto-
verbo (nene-come), sujeto-objeto (pap-pelota), verbo-objeto (come-pan) entres otras muchas.
Es muy importante destacar que en esta etapa de dos palabras resulta complicado interpre-
tar con qu intencin emite el nio la estructura; pero s es cierto que son capaces de apor-
tar nfasis segn el orden de colocacin; as no es lo mismo pap come (sujeto-verbo) que
come pan (verbo-objeto).
A partir de los 24 meses y hasta aproximadamente hasta los 36 meses, existe un gran
avance en el desarrollo de la morfosintaxis. Los artculos y los plurales se emplean de mane-
ra consistente. Comienzan a aparecer numerosas preposiciones y adverbios. Se emplean ya
de manera sistemtica los pronombres personales. Se observan cambios iniciales en el uso
del tiempo y del modo
En esta etapa se produce un fenmeno conocido como sobrerregularizacin. Este tipo
de error consiste en la regularizacin de verbos irregulares, por ejemplo, el pasado del verbo
poner, puesto, se regulariza a ponido. Este tipo de error perdurar durante bastantes aos
(hasta los 6 aos y en algunos casos se producir con determinados verbos hasta los 9 aos).
En cuanto al desarrollo sintctico, se comienzan a producir las primeras oraciones simples
completas, se comienzan a usar algunas interrogativas, as como el uso de algunos ejemplos de
oraciones coordinadas y subordinadas. A finales de este perodo, el nio ya es capaz de elaborar
numerosas oraciones complejas, por ejemplo las subordinadas de relativo o adverbiales.
A partir de los 36 meses casi todas las formas morfolgicas estn adquiridas: tiempos y
modos verbales, aumentativos, preposiciones, adverbios
De aqu en adelante se irn adquiriendo otros tipos de oracin ms complejos como
pueden ser las reflexivas o las pasivas (5 aos, 7 aos).

71
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

4.5. Desarrollo pragmtico

Aprender a hablar no se limita a la adquisicin de palabras y reglas lingsticas, sino que el


nio debe aprender a usarlas con un fin. El aprendizaje del uso del lenguaje comienza en
los primeros meses de vida, cuando el nio an no posee un lenguaje para comunicarse. El
recin nacido comienza a socializarse y a establecer una comunicacin inicial con la madre
a travs de la mirada, la sonrisa y con la emisin de los primeros sonidos. El beb comien-
za a mantener los primeros intercambios que podran entenderse como una pre-conversa-
cin ya que contiene todos los elementos de la misma: inicio, continuacin y fin. Por ejem-
plo, el beb, con el llanto, llama la atencin del adulto para indicar un malestar o una
necesidad que cesa cuando desaparece el llanto, por tanto este acto comunicativo posee un
inicio, continuacin y fin.
Estos primeros actos comunicativos contribuyen al desarrollo de la intencionalidad
comunicativa que aparece alrededor de los 8 o 9 meses, en esta fase el nio comienza a
utilizar conductas comunicativas para expresar esta intencionalidad. En esta comunica-
cin temprana existen dos categoras comunicativas: las protodeclarativas y las protoim-
perativas.
Las conductas comunicativas protoimperativas son aquellos intentos infantiles para con-
seguir que el adulto haga algo. Tiene un uso instrumental mediante el cual el nio intenta
conseguir algo a travs del adulto. Son conductas de peticin o de requerimiento. Por ejem-
plo extender la mano hacia un objeto aumentando las vocalizaciones.
Las conductas protodeclarativas son un intento directo de llamar la atencin del adul-
to, el beb trata de que el adulto preste atencin en algo que a l le parece interesante. Por
ejemplo, exhibicin de s mismo o mostrar objetos.
Estas primeras conductas comunicativas anteceden siempre al lenguaje y son precurso-
ras de las funciones comunicativas que ms tarde se desarrollarn con el incipiente progre-
so del lenguaje.
Halliday (1973) describi siete funciones bsicas de la comunicacin en el primer len-
guaje.

Cuadro 4.1. Funciones bsicas de la comunicacin

Edad Funcin Descripcin Ejemplo

10-14 meses Instrumental Permita al nio obtener lo que Agua (quiero agua)
quiere

10-14 meses Reguladora Pedir a otra persona que haga algo. Coger las manos de la
Peticin de permiso o ayuda madre para hacer otra
vez un juego

[.../...]

72
Captulo 4: Desarrollo del lenguaje en los primeros aos

Cuadro 4.1. (continuacin)

10-14 meses Interaccional Uso del lenguaje para establecer Hola. Gracias
relacin. Saludos, formas de Responder a a la
obtener la atencin de los otros, pregunta quieres ir a la
respuestas a llamadas calle?

10-14 meses Personal Expresin de sentimientos de Guau sealando un


inters, placer, disgusto, perro.
comentarios de objetos o Mimir para ir a dormir.
expresiones personales

14-18 meses Heurstica Peticin de informacin o Qu e eto?


imitacin

14-18 meses Imaginativa Para crear un universo propio Soy un len.


(juego simblico) Pretender peinarse.

Despus de los Informativa Medio para comunicar la Es mi abuelo


22 meses informacin que el otro no tiene

Fuente: Halliday, 1973.

Una vez adquiridas las funciones bsicas de la comunicacin, hacia los tres aos los nios
desarrollan la organizacin del discurso conversacional, desarrollan la adecuacin referen-
cial con el uso de los distintos tipos de modalidades decticas.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. A qu edad comienzan los nios a producir alguna palabra dentro del balbuceo?
a) 5 meses.
b) 8 meses.
c) 9 meses.
d) 7 meses.
e) 10 meses.

2. Cul de los siguientes no parece ser uno de los primeros fonemas que adquirimos?
a) /p/.
b) /b/.
c) /m/.

73
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

d) /t/.
e) /l/.

3. A qu edad se produce la explosin lxica en los nios?


a) 10 meses.
b) 15 meses.
c) 20 meses.
d) 18 meses.
e) 22 meses.

4. Cules de las siguientes afirmaciones no es cierta?


a) A partir de los 24 meses y aproximadamente hasta los 36 meses
existe un gran avance en el desarrollo de la morfosintaxis.
b) El error de sobrerregularizacin dura hasta los 6 aos.
c) A los 4 aos comienzan a aparecer las oraciones reflexivas o pa-
sivas.
d) La intencionalidad comunicativa aparece a los 7 meses.
e) Las conductas comunicativas protoimperativas son aquellos inten-
tos infantiles para conseguir que el adulto haga algo.

5. Cul de las siguientes funciones bsicas de la comunicacin, segn Halley, no


se da entre los 10 y los 14 meses?
a) Heurstica.
b) Personal.
c) Interaccional.
d) Instrumental.
e) Reguladora.

74
5
Definicin de los principales
trastornos del lenguaje

5.1. Dislalias

5.1.1. Introduccin

La dislalia, tambin denominada trastorno fontico, es un trastorno del habla que afecta a
la articulacin de los fonemas o grupos de fonemas por ausencia, alteracin de algunos soni-
dos concretos o por la sustitucin de un fonema por otro. Puede darse en cualquier fonema
consonntico o voclico, as como puede presentarse en un solo fonema o en varios en un
nmero indeterminado.
La dislalia puede deberse a varias causas, y teniendo en cuenta la etiologa de cada una
se har una clasificacin de las mismas (Pascual, 1988).

5.1.2. Clasificacin y etiologa

A) Dislalia evolutiva o fisiolgica

Durante el desarrollo del lenguaje, en determinadas etapas evolutivas, los nios no arti-
culan o distorsionan algunos fonemas, a estos errores se les llama dislalias evolutivas. Para
articular correctamente los fonemas se necesita de una determinada madurez cerebral y del
aparato fonoarticulador. Hay momentos evolutivos en que, todava, esta madurez no se ha
alcanzado, lo que estara provocando este tipo de dislalias, las cuales se corrigen con el tiem-
po, a medida que se finaliza el proceso madurativo cerebral y fonoarticulatorio, que se da
en todo desarrollo normal del nio. Slo si persisten ms all de los cuatro o cinco aos se
pueden considerar patolgicas.
Las dislalias evolutivas no necesitan un tratamiento especfico, ya que forman parte de
un proceso normal del desarrollo.

75
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

B) Dislalia audigena

Las dislalias audigenas son los errores articulatorios causados por una deficiencia audi-
tiva. Una correcta articulacin requiere una correcta audicin, por tanto un nio que no
escucha bien no articular correctamente, ya que confundir fonemas semejantes entre s al
no realizar una correcta discriminacin auditiva. Estos errores dependern en gran medida
de la prdida auditiva y de la capacidad del nio para compensarla.

C) Dislalia orgnica

Se denomina dislalias orgnicas a aquellos errores articulatorios causados por una alte-
racin de carcter orgnico producida por lesiones en el Sistema Nervioso Central o debi-
dos a anomalas o malformaciones de los rganos del habla. Por un lado estn las disglosias,
que son trastornos de la articulacin de los fonemas por alteraciones orgnicas de los rga-
nos perifricos del habla y de origen no neurolgico central. Atendiendo a la ubicacin en
los rganos perifricos de la lesin orgnica que provoca la alteracin articulatoria, pode-
mos hacer una clasificacin de las disglosias en: labiales, mandibulares, linguales, palatinas
o nasales.
Y por otro, las disartrias que son alteraciones de la articulacin del lenguaje oral debidas
a trastornos del tono y del movimiento de los msculos fonatrios, causados por lesiones en el Sis-
tema Nervioso Central (SNC), as como enfermedades de los nervios o de los msculos de la len-
gua, faringe y laringe, responsables del habla (Perell y Ponces, 1990: 3,4).
La Anartria es el caso ms extremo de las disartrias, en donde el nio no puede articu-
lar correctamente ningn fonema.
Las lesiones producidas en el SNC pueden producirse en diferentes puntos, y atendiendo
al lugar en donde se encuentra localizada la lesin, podemos clasificar las disartrias en: fl-
cida, espstica, atxica, mixta, por lesiones en el Sistema Extrapiramidal.

D) Dislalia funcional

La dislalia funcional es una alteracin de la articulacin del lenguaje por una funcin
incorrecta de los rganos perifricos del habla, sin presencia de malformaciones de los mis-
mos o lesiones neurolgicas. Un nio disllico no usa correctamente los rganos que inter-
vienen en la articulacin de los distintos fonemas.
La dislalia funcional es la ms frecuente en la infancia y puede darse en cualquier fone-
ma consonntico o voclico.
La etiologa de este tipo de dislalias es muy variada, no hay una nica causa que provo-
que la aparicin de un defecto articulatorio en uno o varios fonemas, si no que por lo gene-
ral hay una combinacin de factores que estn incidiendo sobre la articulacin del lengua-

76
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

je. A continuacin se describen las causas ms frecuentes que pueden estar determinando la
presencia de este tipo de trastornos fonolgicos:

a) Escasa movilidad motora. El desarrollo del lenguaje est estrechamente ligado al de-
sarrollo de la psicomotricidad fina, y requiere una gran habilidad motora. Nos refe-
rimos por tanto a una falta de control de los movimientos de los rganos que inter-
vienen en la articulacin del lenguaje (lengua, paladar y labios). sta es la causa ms
frecuente en los casos de las dislalias funcionales, aunque se den otros factores aso-
ciados que estn provocando este trastorno, la mayora de los nios disllicos son
torpes a la hora de realizar los movimientos de los rganos articulatorios.
b) Dficit de discriminacin auditiva. En estos casos los nios presentan dificultades para
decodificar correctamente los elementos fonticos y por tanto no percibe diferencias
fonolgicas que le permitan diferenciar unos fonemas de otros, por ejemplo, sono-
ro-sordo, dental-velar, oclusivo-fricativo, o presenta dificultades para discernir los
intervalos entre dos sonidos, discriminar la intensidad y duracin del sonido e inclu-
so presentan un sentido del ritmo imperfecto. Todas estas dificultades provocan erro-
res en la imitacin de los fonemas que escuchan.
c) Dificultades perceptivas del espacio y del tiempo. Las dificultades perceptivas provocan
una imposibilidad o una imperfeccin en la imitacin de los movimientos articula-
torios, puesto que un nio no puede imitarlos correctamente si no es capaz de per-
cibirlos tal y como son. Tambin es necesario que el nio perciba los matices que
diferencian una articulacin de otra. Adems, para articular correctamente una pala-
bra es necesario organizar temporalmente la secuencia fontica. Para todo ello es
necesario tener interiorizadas las nociones de espacio y de tiempo.
d) Factores psicolgicos. Casos de sobreproteccin, traumas, falta de cario, celos pro-
vocados por el nacimiento de un hermano, actitud ansiosa de los padres, existencia
de un rechazo hacia el nio o cualquier trastorno de tipo afectivo puede incidir sobre
el desarrollo del lenguaje e impedir una evolucin normal del mismo y hacen que
persistan y se fijen modelos articulatorios infantiles.
e) Factores ambientales o estimulacin lingstica deficitaria. El ambiente es un factor
importante para el desarrollo de los nios que, junto con otros elementos como las
capacidades personales de cada nio, irn determinando su evolucin. Este factor
explica, en algunos casos, la presencia de dislalias en nios con ambientes sociocul-
turales deprivados o la carencia de ambiente familiar, como puede ser el caso de los
nios que viven en casas de acogida o instituciones, que, aunque intenten ser esti-
muladoras, les falta la cercana de unos padres y un ambiente afectivo normal.
f ) Deficiencia intelectual. Los nios con deficiencia intelectual presentan una alteracin
del lenguaje, y las dislalias son una manifestacin ms de los problemas del lengua-
je que afectan a estos nios. En estos casos la dislalia puede ser tratada del mismo
modo, aunque la evolucin va a ser ms lenta y va a estar condicionada por la capa-
cidad intelectual del nio y por otros problemas asociados que puedan haber (habi-
lidad motora, discriminacin auditiva, etc.).

77
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

g) Factores Hereditarios. En ocasiones el factor hereditario predispone la aparicin de


errores articulatorios y puede verse reforzado por la imitacin de los errores que come-
ten los familiares al hablar.

Es importante ver en dnde reside la causa o las causas de la dislalia de cara a enfocar la
intervencin.
Las dislalias pueden producirse por distintos tipos de errores articulatorios, como son
la sustitucin, distorsin, omisin o adicin de fonemas.

a) Sustitucin. En la sustitucin el nio articula un fonema en lugar de otro. El error


puede deberse a que el nio es incapaz de articular un fonema y en su lugar articu-
la otro conocido y ms fcil. Tambin puede darse la sustitucin por una dificultad
de percepcin auditiva o de discriminacin auditiva, por tanto el nio percibe el
fonema tal y como lo emite. Por ejemplo: alis por adis, zentrar por sentar,
lapeta por galleta.
Es el error ms frecuente en las dislalias funcionales y puede presentarse en cual-
quier posicin dentro de la palabra. Tambin es el error ms difcil de corregir, ya
que se da un hbito articulatorio errneo del cual, en los casos en los que hay un
problema de percepcin, el nio no es consciente del error, puesto que la articula-
cin errnea es correcta para l.
b) Omisin. El error por omisin consiste en que el nio no articula aquellos fonemas
que no domina. La omisin puede darse en cualquier lugar de la palabra. En oca-
siones el nio omite el fonema consonntico que no domina, por ejemplo caetera
por carretera, o a veces puede omitir la slaba completa, por ejemplo camelo por
caramelo. En sinfones o slabas trabadas la omisin es muy frecuente, ya que la
dificultad es mayor, puesto que el nio debe articular correctamente dos consonan-
tes seguidas, por ejemplo pato por plato o bazo por brazo.
c) Adicin. La adicin consiste en intercalar o aadir un sonido que facilite al nio la
articulacin de un fonema, es habitual en sinfones, aunque puede darse en presen-
cia de cualquier fonema, por ejemplo palatano por pltano.
d) Distorsin. La distorsin consiste en una produccin deformada o incorrecta de un
fonema, aunque la produccin que hace el nio del fonema es aproximada a la pro-
duccin correcta del mismo. Suele darse por una imperfecta posicin de los rganos
articulatorios, falta de control espiratorio, a la vibracin o no de las cuerdas vocales,
etc. Suele darse en posicin intervoclica.

La clasificacin que se ha realizado es una clasificacin clsica. Laura Bosch hizo una
clasificacin exhaustiva de los procesos de simplicacin ms frecuentes en los nios
(Bosch, L., 2004).

78
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

5.2. Disfonas infantiles

5.2.1. Introduccin

La voz del nio sufre cambios cualitativos y cuantitativos a lo largo de su desarrollo. La


laringe de un nio o un beb no presenta la misma morfologa ni estructura que la de un
adulto. Su forma, su ubicacin y su funcionalidad cambian con el propio desarrollo del
nio.
Todos estos cambios se producen a medida que las funciones larngeas cambian. El beb
precisa una entonacin que permita transmitir mediante el llanto o las vocalizaciones una
respuesta en el adulto. Sus sonidos le sirven para expresar placer, hambre Adems las fun-
ciones deglutorias en el beb tambin son diferentes, en esta etapa el nio es capaz de deglu-
tir y realizar el acto de respiracin simultneamente y, a medida que la laringe madure, esta
funcin se perder, realizndose de manera individualizada y sincrnica.
Cuando el nio crece y su desarrollo comunicativo aumenta, sus necesidades son otras,
el desarrollo del lenguaje comienza a aparecer y es necesario que la laringe modifique su
estructura.
A lo largo de todos estos cambios y de este proceso madurativo, en ocasiones sucede que
aparecen cambios en sus caractersticas que no son consecuencia de la evolucin normal de
la voz; y en la que el sujeto se da cuenta de que sta presenta unas caractersticas que antes
no presentaba. Es entonces cuando se puede comenzar a hablar de que este sujeto puede
presentar una disfona.
Son muchas las definiciones que se pueden encontrar sobre el concepto de disfona,
dependiendo de muchos matices y del origen de la misma.
En lneas ms generales la disfona se puede definir como una alteracin momentnea
o duradera de las caractersticas acsticas bsicas de la voz, siendo stas: el timbre, el tono
y/o la intensidad. Adems esta alteracin ha de ser percibida como tal por el sujeto o su
entorno prximo.

5.2.2. Anatoma y fisiologa de la voz

Los rganos implicados en la produccin de la voz o del habla son tres; los cuales han de
funcionar como un todo a pesar de que en estas pginas se presenten de manera aislada: la
laringe, el aparato respiratorio y las cavidades de resonancia (boca, faringe y fosas nasales).

A) La laringe

La laringe es el rgano encargado de la produccin de la voz. Est situada en la parte


superior de la trquea en posicin anterior. Adems de la funcin fonatoria, su funcin es
de proteccin de las vas respiratorias. Este rgano est compuesto por 5 cartlagos, que con-

79
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

forman su estructura, ligamentos que unen unos cartlagos con otros y msculos que se
encargan del movimiento para las diferentes funciones de fonacin y de proteccin.
El cartlago epigltico es un cartlago flexible, cuya funcin es tapar la entrada en el ori-
ficio larngeo durante la deglucin. El cartlago tiroides est formado por dos lminas late-
rales que forman lo que se conoce como nuez. Es el cartlago que protege las cuerdas voca-
les. El cartlago cricoides es la base de la laringe. Es un cartlago con forma de anillo, que
une la laringe con la parte superior de la trquea. Los cartlagos aritenoides estn en la par-
te posterior de la laringe, son los encargados de aproximar las cuerdas a la lnea media para
la vibracin.
En la laringe tambin existen ligamentos y msculos que son los encargados de unir y
permitir la vasculacin de unos cartlagos con otros y permiten realizar los movimientos ade-
cuados para la realizacin del acto de fonacin.
Todos estos componentes estructurales permiten modificar las caractersticas de timbre,
altura tonal o intensidad en funcin de nuestra necesidad.

B) El aparato respiratorio

Es otro de los pilares fundamentales de la produccin de la voz. Cuando las cuerdas


vocales se aproximan a la lnea media de la glotis es necesario que una corriente de aire,
procedente de los pulmones, pase a travs de stas para que se produzca la vibracin que
dar lugar a la voz. Es por eso que normalmente se suele decir que la voz es una espiracin
sonorizada.
Existen dos fases fundamentales en el proceso respiratorio: la inspiracin y la espiracin.
Es en este segundo proceso cuando se produce la fonacin. Para que la voz pueda ser emi-
tida es necesaria una espiracin activa, es decir, controlada conscientemente. Este tipo de
espiracin se conoce como soplo fonatorio.
El fenmeno de la respiracin es un acto altamente complejo que implica numerosos
msculos que han de trabajar de manera armoniosa para lograr un correcto funcionamiento
de los pulmones. Por supuesto, durante el propio desarrollo fsico del nio, existen factores
que pueden alterar esta armona, modificando el correcto patrn respiratorio; ya sea modifi-
cando el tipo respiratorio o la colocacin general del cuerpo durante el acto de respiracin.

C) Las cavidades de resonancia

Son los amplificadores del soplo fonatorio una vez que sale de la laringe. Son tres fun-
damentalmente: la faringe, la boca y las fosas nasales.
Estos tres resonadores determinarn el timbre del discurso del nio, dependiendo de la
posicin de cada uno de estos rganos y dependiendo tambin de la propia estructura de las
mismas. Se puede decir que los resonadores son los encargados de personalizar las voces de los
nios y las convierten en una caracterstica individual e inconfundible de cada individuo.

80
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

Al igual que ocurra con los otros rganos intervinientes en la fonacin, existen altera-
ciones en las cavidades de resonancia que pueden alterar el timbre as como la realizacin
de determinados movimientos que permiten la correcta articulacin de fonemas.

5.2.3. Mecanismo de fonacin

Cuando se habla, se produce un proceso de preparacin involuntaria del cuerpo para la emi-
sin de la voz. Los msculos se tensan y la respiracin se hace ms voluntaria.
Lo primero que ha de ocurrir es la realizacin de una inspiracin, tras esto, la glotis se
cierra evitando la salida del aire al exterior. Es entonces cuando comienza el proceso de espi-
racin; las cuerdas, al permanecer cerradas, acaban cediendo de una manera u otra, y se pro-
duce el escape de aire que produce la vibracin de las cuerdas. Existen muchas teoras que
explican este proceso, dependiendo del autor del que tomemos referencia.
Esta vibracin produce lo que se conoce como zumbido vocal, que es la frecuencia
fundamental que al llegar a los resonadores supralarngeos se ver amplificada, creando el
timbre vocal que caracteriza a cada persona. Son estos resonadores los que potencian deter-
minadas frecuencias armnicas, que componen los diferentes sonidos del habla (vocales).
Es importante tambin destacar que, segn la funcin comunicativa que se busca en
cada momento, los patrones respiratorios se alteran: para voz hablada el esfuerzo espirato-
rio es mucho menor que para la voz cantada. As, nuestro cuerpo funciona perfectamente
coordinado para la realizacin de un acto tan complejo y voluntario como es el habla.

5.2.4. Etiologa

Existen muchos factores que pueden influir en la aparicin de una disfona. Estos factores
no se cien slo a la incorrecta utilizacin de la funcin vocal, sino a otros muchos que la
pueden agravar, o alargar en el tiempo.
Las disfonas infantiles son frecuentes; alrededor de un 6-9 % de los nios-as en edad
escolar presenta alguna alteracin de la voz. Adems, esta patologa afecta en mayor medi-
da a los varones.
En lneas generales y sin entrar en profundidad en los factores etiolgicos de la patolo-
ga, se pueden destacar entre otras causas: mal uso vocal, mala funcin respiratoria, factores
congnitos, factores infecciosos e inflamatorios, alteraciones de la masticacin y/o deglu-
cin, factores sociales, factores psicolgicos, factores emocionales, factores posturales
El aprendizaje que el nio hace del patrn vocal de la comunidad que le rodea, el esti-
lo de produccin de los padres y familiares, la presin social de la escuela hacen que el nio
adquiera determinados aprendizajes, positivos o no, que influyen en la propia evolucin de
la voz del nio. Las emociones, los sentimientos, producen normalmente cambios en la voz,
y en ocasiones pueden producir que el patrn vocal incorrecto se instaure como un mal hbi-
to que provoque una alteracin vocal.

81
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Adems, tambin se debe tener en cuenta la propia evolucin de la voz a lo largo del
desarrollo del nio. En los varones sobre todo, el proceso de muda durante la pubertad afec-
ta enormemente a la voz. En condiciones normales estas anomalas son temporales, pero en
ocasiones se alarga ms all de la pubertad.

5.2.5. Clasificacin

La clasificacin clsica distingua dos tipos principales de disfonas segn su etiologa:


Disfona orgnica: aquella con lesin en las cuerdas vocales
Disfona funcional: aquella cuyo origen viene del hbito vocal, o del patrn respira-
torio incorrecto

Hoy en da esta clasificacin ha variado y las disfonas se clasifican en (Le Huche, 2004):

Disfona disfuncional simple


Disfona disfuncional complicada
Formas particulares de disfona disfuncional
Disfonas secundarias a trastornos

A) Disfona disfuncional simple

Se define como aquella disfona que no presenta complicaciones larngeas, pero s exis-
te un defecto de cierre de las cuerdas vocales durante la produccin vocal.
Este defecto puede producirse por exceso o por defecto en la tensin cordal. Para hacer
el diagnstico es preciso la evaluacin mediante tcnicas de exploracin mdicas. Adems
estas pruebas nos permitirn ver la presencia de factores que contribuyen a la aparicin de
la disfona: problemas respiratorios, incoordinacin fono-respiratoria
Los sntomas ms caractersticos de este tipo de disfona son la ronquera, el cambio en
el timbre y la disminucin de la eficacia vocal conforme pasa el tiempo en el discurso. Los
pacientes suelen referir sensacin de cuerpo extrao en la garganta, necesidad de esfuerzo
vocal, sensacin de tensin en la garganta. Puede ir acompaado de picores. Este tipo de
disfona no suele ser muy frecuente en los nios.

B) Disfona disfuncional complicada

Se define como aquella disfona que presenta algn tipo de lesin en las cuerdas vocales.
Este tipo de disfona surge como resultado de un mal uso vocal. Puede requerir trata-
miento quirrgico o farmacolgico, pero a pesar de ello es necesaria la rehabilitacin vocal,
tanto pre, como post-quirrgica.

82
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

Las lesiones que se presentan en este tipo de patologa son: ndulos del repliegue vocal,
pseudoquiste seroso, edema fusiforme, edema de Reinke, plipo larngeo, quiste mucoso,
hemorragia submucosa del repliegue vocal, lcera del aritenoides
De todas ellas, la patologa ms comn en edad escolar son los ndulos vocales y los
edemas fusiformes.

C) Formas particulares

Existen dos formas particulares que pueden afectar a la infancia: ronquera vocal infan-
til y trastornos del cambio de voz.
Ronquera vocal infantil. Es la disfona disfuncional infantil propiamente dicha. Se
caracteriza por aparecer por un sobreesfuerzo vocal. Es ms frecuente en nios que
en nias y suele aparecer hacia el inicio de la Educacin Primaria.
Normalmente, tanto el sujeto como los padres no son conscientes de su disfona,
suele ser el pediatra o el maestro el que nota este cambio.
Suelen referir problemas para susurrar y leer en el aula, no para gritar o hablar
muy alto. Existe un agravamiento del tono vocal y ronquera.
Trastornos del cambio de la voz. Es lo que se conoce como muda que se produce en
los varones durante la pubertad. La voz se vuelve inestable con momentos de agra-
vamiento del tono y aparicin de inestabilidad tonal involuntaria.

5.3. Disfemia

5.3.1. Introduccin y concepto

Existen mltiples definiciones sobre lo que es la tartamudez y qu caractersticas son defi-


nitorias de dicha patologa.
Segn el DSM-IV-TR (p. 79) sta se puede definir como una alteracin de la fluidez y
la organizacin temporal normales del habla (inadecuadas para el sujeto) caracterizada por la
concurrencia frecuente de uno o ms de los fenmenos siguientes: repeticiones de sonidos y sla-
bas, prolongaciones de sonidos, interjecciones, palabras fragmentadas, bloqueos audibles o silen-
ciosos, circunloquios, palabras producidas con exceso de tensin fsica y repeticiones de palabras
monosilbicas. Este trastorno interfiere en el rendimiento acadmico o laboral y/o en la comuni-
cacin social. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son supe-
riores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
La ASHLA (American Speeh Language Hearing Associations) define la tartamudez
como un trastorno de la fluidez que altera el discurso normal del habla. Las disfluencias son
comunes a toda la poblacin a menudo, pero lo que diferencia a la persona que tartamudea de
quien comete disfluencias normales es la frecuencia y el tipo de disfluencias que presenta. Esta
definicin presenta un listado de tipos de disfluencias caractersticas de la tartamudez como

83
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

son entre otras la repeticin de sonidos, slabas; prolongacin o alargamiento de sonidos


o slabas, etc.
Existen otras muchas definiciones como la que expone la OMS en su CIE-10 o defini-
ciones propias de diversos autores como pueden ser las definiciones de Starkweather (1986),
Van Riper (1973) o Johnson (1959).
En general todas estas definiciones caracterizan a la tartamudez como un trastorno de la flui-
dez del habla. Por ello, es importante realizar una reflexin sobre qu se entiende por fluidez.
La fluidez, referida a trminos del habla, hace referencia a la capacidad de un sujeto para
realizar un habla con facilidad de manera suave y continua. La fluidez viene determinada
por cuatro componentes: la continuidad (agilidad entre la transicin de los fonemas de una
emisin), la velocidad, el ritmo (elemento prosdico determinado por el acento de las dife-
rentes slabas, la duracin de la vocal, la altura y la intensidad), y por ltimo la suavidad
(ausencia de tensin muscular tanto en rganos de fonacin como en el resto del cuerpo
durante la emisin de un mensaje).
As pues la alteracin de esta caracterstica de la produccin del habla es lo que caracte-
riza la tartamudez. Tambin es importante la dimensin de conciencia del problema. La
consideracin de que un sujeto presenta una tartamudez propiamente dicha debe ir ligada
al conocimiento del sujeto de su problema, lo que agrava ms sus sntomas en el momento
que el sujeto intenta modificar su patrn articulatorio.

5.3.2. Etiologa

La determinacin de factores etiopatognicos que expliquen la aparicin de este trastorno


es altamente complejo, puesto que son muy variables y muy numerosos. A pesar de ello hay
algunos que parecen presentar un mayor peso en la aparicin de este trastorno:

Factores genticos: hoy en da es comnmente aceptado que la tartamudez tiene un


componente heredado. As, los nios de padres o familiares cercanos que presentan
tartamudez tienen mayor probabilidad de padecerla. Adems el pronstico de evo-
lucin tambin tiene un componente gentico, de tal modo que si los padres han
superado esta patologa, o si por el contrario se ha cronificado, nos puede dar una
posible orientacin de cul ser el pronstico del nio.
Sexo: todos los autores y estudios parecen estar de acuerdo en que es una patologa
mucho ms extendida en el sexo masculino que en el femenino sin llegar a estar cla-
ro el origen de esta diferencia.
Factores biolgicos: estos factores hacen referencia a la alteracin de mecanismos neu-
rofisiolgicos encargados de regular los patrones de articulacin y de ritmo as como
la coordinacin motriz y fonorrespiratoria. Tambin hacen referencia a la alteracin
o no del proceso de retroalimentacin perceptiva del habla.
Factores psicolgsticos: se refieren a la asociacin existente entre los trastornos de
lenguaje y habla y la aparicin de la tartamudez.

84
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

Factores psicolgicos: aqu entran en juego las caractersticas de personalidad de cada


individuo y la experiencia personal que pueden llevar a que en determinados momen-
tos de presin esta dificultad en la fluidez del habla pueda comenzar a surgir. Tam-
bin se cita el factor de aprendizaje de la tartamudez ya establecida.
Factores ambientales: rasgos de habla de los progenitores (velocidad, ritmo), reac-
ciones de los progenitores ante las dificultades del nio, las condiciones de vida gene-
rales de la familia.

5.3.3. Clasificacin

Se considera que la edad de aparicin de disfluencias de carcter disfmico pueden comen-


zar a aparecer en torno a los 2 o 5 aos.
Existen disfemias con manifestacin brusca cuyo origen puede ser neurognico o psi-
cognico y que suelen aparecer tardamente (adolescencia o adultez). Pero la clasificacin de
la disfemia (exceptuando los dos tipos anteriores) se realiza en trminos evolutivos; as se
pueden distinguir:

Cuadro 5.1. Denominaciones de la disfemia

Clasificacin Caractersticas

Disfemia Tambin denominada como disfemia inicial, tartamudez fisiolgica o del desarrollo. Se
primaria suele producir en los inicios de la estructuracin sintctica del nio. Se caracteriza por
Fase I la presencia de disfluencias de tipo repeticin de slabas y palabras, as como monos-
labos. Esta disfemia no se debe considerar como una patologa propiamente dicha sino
que se trata ms bien de un proceso natural en el desarrollo del lenguaje. El nio no es
consciente de la problemtica, de modo que no hay inhibicin en el habla.

Disfemia El patrn de tartamudeo se hace consistente, aumentando en momentos de excita-


transicional cin. Este patrn se generaliza a los diferentes entornos del nio (casa, colegio). Las
Fase II prolongaciones de sonidos se extienden en todo el discurso. El sujeto se hace ms
consciente del problema pero no presenta preocupacin.

Fase III La tartamudez se cronifica. Comienzan a aparecer disfluencias asociadas a los inten-
tos de superacin del bloqueo. Comienzan a aparecer sustituciones, circunloquios y
muletillas. Tambin comienza a aumentar la tensin muscular. El sujeto presenta cier-
to desagrado ante determinadas situaciones pero todava no hay evitacin de las mis-
mas ni del habla.

Disfemia Aparecen las evitaciones de las situaciones comunicativas. Se anticipan los tartamu-
secundaria deos y los intentos de superacin, evitacin o disimulo. El sujeto concibe la proble-
Fase IV mtica de forma importante. Comienzan a haber reacciones emocionales negativas
ante los bloqueos. La sintomatologa de la disfemia se ve completada.

Fuente: Bloodstein, 1995, y Van Riper 1982 (Salgado Ruiz, 2005: 54).

85
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

5.4. Del Retraso Simple al Trastorno Especfico del Lenguaje

5.4.1. Concepto y clasificaciones

El concepto de TEL naci de una orientacin neurolgica; se trataba de nios afsicos que
presentaban dao en funciones cerebrales relacionadas con el lenguaje. Posteriormente apa-
reci un grupo de nios con graves problemas de lenguaje expresivo y comprensivo al que
se denomin afasia infantil. Este trmino implicaba explcitamente la existencia de un dao
cerebral. Ms adelante se modific por el de disfasia, referido a un trastorno funcional caren-
te de patologa orgnica.
Actualmente es uno de los ms conocidos, pero est cayendo en desuso, debido a sus
connotaciones mdicas. As, hoy en da, se emplea el trmino TEL para designar a nios
con una limitacin significativa para adquirir el lenguaje segn los patrones normales de
evolucin, que no est causado por ningn trastorno orgnico, ni por ninguna carencia o
dficit socio-cultural y cuyo CI manipulativo es superior a 85.
El trastorno especfico de lenguaje no se define como una patologa, en la que la pobla-
cin es homognea, sino que es posible establecer diversos grupos en funcin de sus carac-
tersticas o de su sintomatologa. La gran heterogeneidad de la poblacin con TEL y las difi-
cultades en la creacin de subgrupos que compartan iguales caractersticas ha hecho que ste
sea un campo muy estudiado. Es por ello por lo que desde hace aos se han realizado nume-
rosos intentos de clasificacin, basndose en diferentes mtodos de anlisis de datos.
La clasificacin ms empleada y aceptada es la creada por Rapin y Allen (1987). sta
divide a los grupos con trastorno especfico del lenguaje del siguiente modo:

Cuadro 5.2. Clasificacin de Rapin y Allen

Trastorno de Se caracteriza por presentar dificultades en la expresin inteligible del enun-


programacin ciado. Suelen presentar buena comprensin, y buena fluidez, pero su habla
fonolgica no es clara y no logran hacerse entender. Tienen buen pronstico y suelen
evolucionar favorablemente.

Dispraxia verbal Existencia de problemas fonolgicos y articulatorios. Presentan muy poca


fluidez, es un trastorno grave cuyo pronstico no es favorable. Es comn que
esta dispraxia venga acompaada de otras dispraxias motricas.

Trastorno fonolgico- Este grupo se caracteriza por tener problemas de articulacin, fonologa y
sintctico sintaxis tanto a nivel comprensivo como expresivo. Pueden tener fluidez
aunque sus enunciados son cortos y con ausencia de palabras funcionales
(preposiciones, artculos). Su problema de comprensin se produce por
aspectos superficiales del enunciado (su longitud, velocidad de la emi-
sin).

[.../...]

86
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

Cuadro 5.2. (continuacin)

Agnosia auditiva-verbal Presentan un problema muy grave de comprensin del lenguaje pero no de
signos convencionales. El problema de este grupo radica en que no son capa-
ces de agrupar mentalmente los mltiples alfonos de un mismo fonema, por
lo que no reconocen el fonema que corresponde. Es poco frecuente.

Trastorno lxico- En este grupo el componente fonolgico no est afectado. Si lo est el lxi-
sintctico co, presentan dificultades en la recuperacin de palabras del almacn lxi-
co. Esto hace que recurran a numerosas parafasias. La sintaxis no es la correc-
ta para su edad. Comprenden palabras aisladas pero no enunciados.

Trastorno semntico- Es un grupo caracterizado por una correcta fluidez verbal, y una estructura
pragmtico correcta. Presentan dificultades para comprender el lenguaje abstracto: no
comprenden el doble sentido, por lo que son muy literales; no responden
correctamente a preguntas y no adecan su lenguaje al contexto que les
rodea.

Fuente: Clasificacin Rapin y Allen (1987).

Es importante destacar que esta clasificacin no tiene en cuenta el origen de la patologa.


Es por ello que se incluyen dentro de ella los conceptos de agnosia auditiva verbal, la cual sue-
le tener una base orgnica, y la dispraxia verbal, que est ligada a trastornos motores.
Segn la definicin de trastorno especfico de lenguaje, la patologa no tiene un origen
orgnico conocido, por lo que los dos subgrupos citados anteriormente no deberan estar
incluidas en una clasificacin de TEL.
Conti-Ramsdem y Botting (2000) crearon una nueva clasificacin a partir de la ya ela-
borada por Rapin y Allen. En ella clasifican todos los subgrupos en tres categoras:

Cuadro 5.3. Clasificacin de Ramsdem y Botting (2000)

Trastornos del lenguaje expresivo Dispraxia verbal


Dficit de programacin fonolgica

Trastornos del lenguaje receptivo-expresivo Trastorno fonolgico-sintctico

Trastornos especficos complejos Trastorno lxico-sintctico


Trastorno semntico-pragmtico

La agnosia auditiva-verbal no fue incluida en ninguno de los grupos puesto que en el


estudio longitudinal que estos autores realizaron no lograron encontrar ningn nio que se
adaptara al perfil de este subgrupo.

87
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

En el DSM-IV- TR se realiza otro tipo de clasificacin en la que existen cinco cate-


goras dentro de los trastornos de la comunicacin: trastorno expresivo del lenguaje, tras-
torno mixto receptivo-expresivo de lenguaje, trastorno fonolgico, tartamudeo y trastor-
no de la comunicacin no especificado. Esta clasificacin ha sido ya abandonada puesto
que es una clasificacin poco clara. Existen otras muchas clasificaciones, pero que no han
llegado a tener tanta aceptacin como las anteriores, debido a la falta de validacin de los
datos tomados o a la escasa muestra de nios recogidos, lo cual hace que no sean una
muestra segura.

5.4.2. Retraso del lenguaje o TEL

Existe una gran discusin sobre si un retraso de lenguaje podra estar incluido dentro de la
clasificacin de TEL o si en cambio es una patologa especfica. Se sabe que lo que se cono-
ce como retraso del lenguaje es aquella patologa que se caracteriza por presentar un retar-
do en la adquisicin del lenguaje, pero que se encamina por los cauces normales del de-
sarrollo comunicativo. Tambin es cierto que parece tener en principio mucho mejor
pronstico que un TEL.
Por otro lado, la caracterizacin de los nios con TEL identifica perfectamente las carac-
tersticas tpicas de un nio con retraso, con lo que podra ser perfectamente incluible den-
tro de esta clasificacin.
Existe tambin otra gran discusin sobre la existencia de un retraso o una desviacin en
el proceso de adquisicin del lenguaje en nios con TEL. Los estudios no son concluyentes
y en ocasiones son tambin opuestos. Si bien es cierto que la denominacin de especfico
no tiene la connotacin real de esta palabra, sino que este concepto se ha aplicado tras una
incorrecta traduccin del trmino ingls impairment . Este trmino no hace referencia ni a
un retraso ni a una desviacin, con lo que queda a juicio del criterio de autores y estudios
encuadrarlo en un lugar o en otro.

5.4.3. Criterios para la identificacin del TEL

Existen tres tipos bsicos en los que basarse para la identificacin de un trastorno especfi-
co del lenguaje:

Criterios de inclusin-exclusin
Criterios de especificidad
Criterios de discrepancia

Los dos primeros criterios se pueden resumir en el cuadro ofrecido por Leonard (1998):

Puntuacin de 1,25 en desviaciones estndar o ms baja en test de lenguaje

88
Captulo 5: Definicin de los principales trastornos del lenguaje

Un CI manipulativo de 85 o ms alto
Superacin de un screening auditivo de frecuencias conversacionales
No presencia de otitis mucosas recientes
No presencia de algn trastorno orgnico (neurolgico o estructural) conocido que
explique su dificultad
Ausencia de sntomas de alteracin de relaciones sociales (diagnstico de trastorno
del espectro autista)

A estos criterios habra que aadir la ausencia de trastornos emocionales, problemas


socio-ambientales graves.
El criterio de un CI de 85 est siendo discutido puesto que, en ocasiones, debido a que
el lenguaje y el procesamiento mental estn estrechamente relacionados, el CI se puede ver
menguado por el propio trastorno del lenguaje; por lo que, no por tener un CI inferior a
85 el sujeto deba ser excluido automticamente del diagnstico de TEL.
Por otra parte los criterios de discrepancia hacen referencia a relaciones entre la edad
lingstica, la edad cronolgica y el CI manipulativo:

Existencia de una discrepancia entre la edad lingstica expresiva y la edad cronol-


gica o el CI manipulativo de al menos 12 meses.
Existencia de una discrepancia entre la edad lingstica receptiva y la edad cronol-
gica o el CI manipulativo de al menos 6 meses.
Existencia de una discrepancia entre la edad lingstica total (media de la expresiva
y la receptiva) y la edad cronolgica o el CI manipulativo de al menos 12 meses.

Es importante resear que actualmente no existen muchos tests de lenguaje en caste-


llano que sean capaces de determinar la edad lingstica para poder establecer estos criterios
de discrepancia (Preschool Language Scale; s permite obtener una edad psicolgstica).

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Cul de las siguientes no se corresponde con un tipo de dislalia?


a) Fisiolgica.
b) Audigena.
c) Orgnica.
d) Disfuncional.
e) Funcional.

89
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

2. Cul de las siguientes no es una causa de las dislalias?


a) Excesiva movilidad motora.
b) Dficit de discriminacin auditiva.
c) Dificultades perceptivas del espacio y del tiempo.
d) Factores psicolgicos.
e) Factores ambientales o estimulacin lingstica deficitaria.

3. Seala la afirmacin que no es correcta


a) Disfona disfuncional simple se define como aquella disfona que
no presenta complicaciones larngeas, pero s existe un defecto de
cierre de las cuerdas vocales durante la produccin vocal.
b) Disfona disfuncional complicada se define como aquella disfona
que presenta algn tipo de lesin en las cuerdas vocales.
c) Ronquera vocal infantil se caracteriza por aparecer por un sobre
esfuerzo vocal, es ms frecuente en nias que en nios.
d) Trastornos del cambio de la voz, es lo que se conoce como muda
que se produce en los varones durante la pubertad.
e) Dentro de la disfona disfuncional la patologa ms comn en edad
escolar son los ndulos vocales y los edemas fusiformes.

4. Qu organismo da la siguiente definicin de la disfemia: Trastorno de la flui-


dez que altera el discurso normal del habla. Las disfluencias son comunes a
toda la poblacin a menudo, pero lo que diferencia a la persona que tartamu-
dea de quien comete disfluencias normales es la frecuencia y el tipo de dis-
fluencias que presenta
a) OMS.
b) ASHLA (American Speeh Language Hearing Associations).
c) DSM-IV-TR.
d) Starkweather (1986).
e) Van Riper (1973).

5. Cules no pertenecen a la clasificacin de Ramsdem y Botting (2000) de TEL?


a) Trastornos del lenguaje expresivo.
b) Trastornos del lenguaje receptivo-expresivo.
c) Trastornos especficos complejos.
d) Trastorno de programacin fonolgica.
e) Trastorno lxico-sintctico.

90
6
Evaluacin de los principales
trastornos del lenguaje

6.1. Evaluacin en las dislalias

Dado que la dislalia ms frecuente en los nios es la funcional, nos centraremos en ella para
desarrollar la evaluacin y la intervencin que abordaremos en el apartado que viene a con-
tinuacin.

6.1.1. Evaluacin de la articulacin

Es necesario hacer un examen para determinar exactamente cules son los errores articula-
torios que comete el nio, en qu posicin dentro de la palabra (inicial, media o final), a
qu fonemas afecta y a qu tipo de expresin del lenguaje est referido, si al lenguaje repe-
tido, dirigido o espontneo. El examen debe de ser completo y sistemtico para que no pase
desapercibido cualquier error articulatorio, para ello es necesario observar el lenguaje en
varios contextos. Primero, se evaluar en Lenguaje dirigido con referencia visual, para ello se
le presentarn al nio una serie de dibujos u objetos reales cuyos nombres contengan los
fonemas que queremos observar. Existen bateras estandarizadas como Ela-rli, Yuste Adre-
nal, J., Gotor Valenzuela, C. y cols, Registro fonolgico inducido, Monfort. M. y Juarez. A.
y Evaluacin fonolgica del habla infantil, Bosch Galceran. L (Moreno J.M. y Garca-Baa-
monde M.E., 2003, 441-444).
Para evaluar el Lenguaje dirigido sin referencia visual se le pedir al nio que respon-
da a unas preguntas cuyas respuestas contengan los fonemas que queremos analizar. Es
importante evaluar el lenguaje dirigido de ambas formas, ya que en la anterior est impli-
cada las rutas visuales y aqu entran en juego las rutas auditivas y los estmulos no son
visuales sino auditivos.
Adems es necesario observar el Lenguaje espontneo, ya que podemos encontrar casos
en los que no se hayan observado errores en lenguaje dirigido y s se observen en lenguaje
espontneo debido a que todava no tiene automatizados ni generalizados los mecanismos
para articular bien los fonemas, o bien porque el lenguaje sea una manifestacin del estado
emocional del nio.

91
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Es interesante examinar el lenguaje a travs de la imitacin, con la repeticin de pala-


bras que contengan los fonemas en los que ya hemos observado algn tipo de error para ver
si tambin est presente en esta expresin del lenguaje, ya que de presentarse en el lengua-
je repetido, entendemos que todava no tiene adquirido el fonema, o no est integrado den-
tro de su sistema fontico, en cambio, si no se presenta el error, es que el fonema est adqui-
rido pero no lo integra dentro de la palabra hablada.

6.1.2. Evaluacin de las bases funcionales de la articulacin

Para evaluar la percepcin y discriminacin auditiva puede comenzarse por observar la discri-
minacin de sonidos y ruidos, para ello valoraremos si el nio es capaz de reconocer y diferenciar
sonidos, ver si percibe y diferencia intensidad y duracin del sonido. De igual manera realizare-
mos un anlisis de discriminacin de fonemas, observando si reconoce los fonemas que son igua-
les y los que son diferentes, y observaremos si discrimina un fonema de otro dentro de la pala-
bra. Por ltimo es importante valorar la discriminacin de palabras en donde observaremos la
capacidad del nio para diferenciar una palabra de otra, cuando son fonticamente similares.
Para la articulacin de los fonemas es necesario cierto grado de movilidad de los rga-
nos articulatorios, por ello es necesario observar la movilidad de lengua, labios y paladar, a
travs de la realizacin de ejercicios o praxias. Se pueden utilizar algunas pruebas estandari-
zadas como la Prueba de praxias orolinguofaciales de De la Osa (Moreno J.M y Garca- Baa-
monde M.E, 2003: 441-444.)
En los casos de articulacin poco intensa y en dislalias de fonemas explosivos y vibran-
tes nos interesa valorar la cantidad, control y direccin del soplo. Si la capacidad de soplo
es pequea o existe un deficiente control del mismo ser necesario realizar una valoracin
de la respiracin. Nos interesa conocer la capacidad y tipo respiratorio.
Cuando hablamos de tratamiento o reeducacin de las dislalias funcionales es necesa-
rio enfocarlo desde un punto de vista integral, y no limitarse a la dificultad de expresin, ya
que las dificultades de articulacin rara vez estn derivadas de una sola causa, y es necesario
intervenir sobre todas ellas para conseguir una mejora de todas las funciones que intervie-
nen en la articulacin.

6.2. Evaluacin en las disfonas

Normalmente, el profesional encargado de realizar el diagnstico de una disfona es el oto-


rrinolaringlogo, quien se encargar de especificar el tipo de disfona y aconsejar sobre el
tratamiento mdico, quirrgico y rehabilitador que convenga en cada caso.
Existen muchas tcnicas para la evaluacin de la laringe y de las caractersticas de la voz.
Es muy importante realizar una buena anamnesis del caso para identificar el origen de la dis-
fona, pues dependiendo de su origen nos dar pistas sobre el tipo de disfona o patologa vocal
que presenta el paciente. A continuacin se exponen algunas de las tcnicas ms usadas:

92
Captulo 6: Evaluacin de los principales trastornos del lenguaje

a) Exploracin de la voz: Lo primero es realizar una anamnesis o historia clnica exhaus-


tiva para conocer cundo comenzaron los sntomas, factores facilitadores de los sn-
tomas y antecedentes propios o familiares. Se pueden pasar cuestionarios de valora-
cin de voz como pueden ser el Voice andicap Index, Voice Symptom Scale, Voice
Related Quality of Life. Tambin es importante que el paciente realice una valora-
cin subjetiva sobre la calidad de su voz y adems es necesario realizar otra sobre de
aspectos intervinientes en la fonacin: tipo respiratorio, postura corporal, posicin
y movimiento de los rganos bucofonatorios.
b) Exploracin fsica de la laringe: Existen numerosos mtodos clnicos para la evalua-
cin fsica de la laringe. Se trata de mtodos ms o menos complejos y sofisticados
que permiten observar el funcionamiento y estado de las cuerdas vocales. Entre otros
destacan: laringoscopia indirecta, laringoestroboscopia, electroglotografa, electro-
miografa y exploraciones radiolgicas.
c) Exploracin de las caractersticas de la voz: Hoy en da existen programas informti-
cos que valoran automticamente las caractersticas sonoras de la voz. Las pruebas
ms comunes son: fonetograma, cociente de fonacin, cociente s/z, espectrograma
(monograma) y otros programas especficos de anlisis de datos.

6.3. Evaluacin en las disfemias

Para realizar una evaluacin completa de una disfemia es necesario abordarla siguiendo dife-
rentes parmetros:

a) Entrevista inicial con los padres. Inicialmente, es necesario realizar una exhaustiva
entrevista a los padres que nos ayude a conocer los posibles factores que pueden estar
influyendo en la aparicin del tartamudeo. Es necesario realizar una anamnesis com-
pleta en donde se recoja informacin sobre el desarrollo psicomotor y del lenguaje
del nio, los procesos patolgicos sufridos, la edad de aparicin de las disfluencias
de habla, la evolucin del problema hasta el momento actual, el tipo de comporta-
mientos y actitudes del nio (dificultades con el control de esfnteres, actitud con la
alimentacin, rasgos de carcter), la existencia de antecedentes familiares con disfe-
mia y su evolucin, o de alteraciones del lenguaje, alteraciones psquicas o altera-
ciones neurolgicas.
Adems es necesario recoger informacin sobre el contexto en el que vive el nio,
con ello se refiere a recabar informacin sobre el comportamiento y relacin con
padres y hermanos.
Por ltimo, es necesario preguntar a los padres sobre las situaciones de habla dif-
ciles para el nio, si observan la existencia de factores que desencadenen o agraven
el problema, si el nio tiene inters por hablar, preguntar sobre su actitud ante el
problema (si le dan consejo, si hay una indiferencia, burlas o que describan sus reac-

93
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

ciones). Aunque los padres ofrezcan informacin de cmo actan ellos ante el pro-
blema, conviene que se les observe en la interaccin comunicativa con el nio.
b) Examen del nio. Esta evaluacin est encaminada a realizar primero un anlisis de
las disfluencias del habla, encaminada a observar qu tipo de errores comete el nio,
es decir contabilizar la presencia de titubeos, reanudacin modificada del enuncia-
do, palabra no acabada, repeticin de palabra, sonido, slaba, frase, bloqueo, pro-
longacin, etc. Para hacer este anlisis cuantitativo de las disfluencias, podemos rea-
lizar una trascripcin del lenguaje espontneo del nio de al menos 200 slabas, o
realizar una grabacin del nio durante el juego con el evaluador. Es recomendable
observar el tipo de influencias en distintos contextos, en lenguaje espontneo, imi-
tacin, lenguaje dirigido, lenguaje conversacional y en lectura.

Adems de un anlisis cuantitativo de las disfluencias es necesario realizar un anlisis cua-


litativo de todos los rasgos que acompaan al habla que podramos reunir en cuatro grupos:

En primer lugar, la observacin de las manifestaciones corporales y respiratorias, en


donde incluiramos la observacin de los movimientos de tronco, extremidades, cara
(tics, espasmos, rigidez facial, pestaeo de ojos, temblor de lengua, labios o mand-
bula, fruncimiento del ceo, o cualquier movimiento extrao de la cara), alteracio-
nes respiratorias, enrojecimiento, sudoracin, palidez, cambios en la voz, etc.
En segundo lugar, se observara la presencia de alteraciones conductuales, como pue-
de ser mutismo, retraimiento y logofobia, reacciones de angustia, actitudes de evi-
tacin o actitudes de aceptacin del tartamudeo.
En tercer lugar, se valorara la produccin del lenguaje. Es necesario hacer un exa-
men articulatorio y fonolgico que nos ayude a detectar la presencia de alteraciones
articulatorias. Adems, es interesante observar la produccin del lenguaje espont-
neo del nio y observar si hay errores gramaticales, semnticos, abuso de sinnimos,
etc.
Por ltimo, es importante recoger informacin sobre la conciencia que tiene el nio
del trastorno. Para ello se le puede aplicar al nio una escala de valoracin de la dis-
femia (Gallardo Ruiz y Gallego Ortega, 2003: 253).

6.4. Evaluacin en el Trastorno Especfico del Lenguaje

El objetivo de la evaluacin del lenguaje de los nios con TEL debe centrarse en determi-
nar aquellos aspectos lingsticos en los que existe una dificultad, as como determinar las
conductas verbales inadecuadas, de cara a establecer un programa de intervencin adecua-
do y acorde con las dificultades concretas de cada nio, debido a la heterogeneidad del tras-
torno.
Los nios con TEL son nios con un inicio tardo en el desarrollo del lenguaje, por ello
existen algunas variables que se observan en el desarrollo inicial del lenguaje en estos nios

94
Captulo 6: Evaluacin de los principales trastornos del lenguaje

que ayudaran a identificar la posible existencia de un Trastorno Especfico del Lenguaje lo


ms tempranamente posible. McCathren R., Warren S. y Poder, P. describieron cuatro pre-
dictores prelingsticos:

a) Balbuceo. Existe una relacin entre el habla tarda y la forma en que estos nios de-
sarrollan el balbuceo. Estos autores observaron dos medidas predictivas, que seran
la cantidad de vocalizaciones, que correlaciona con el uso de palabras en el primer
ao, y el uso de consonantes en el balbuceo cannico, ya que sern las que el nio
utilice posteriormente en sus primeras palabras.
b) Desarrollo de la funcin pragmtica. La ausencia de una de las tres categoras de fun-
ciones pragmticas descritas por Bruner, que se desarrollan en el primer ao (regu-
lacin conductual, interaccin social y direccin de la atencin de los dems), podran
indicar un deterioro comunicativo potencial.
c) Comprensin del vocabulario. Existen investigaciones que ponen de manifiesto que
la comprensin del vocabulario es el predictor del desarrollo posterior del lenguaje
expresivo.
d) Desarrollo de destrezas de juego combinatorio y juego simblico. Segn McCathren el
juego combinatorio predice el desarrollo del lenguaje, sobre todo del lenguaje recep-
tivo, y el desarrollo temprano de este tipo de juego es predictor del inicio temprano
del lenguaje.

Debido a que los nios con este trastorno presentan un dficit en la adquisicin de ml-
tiples aspectos del lenguaje, se hace necesario evaluar la comprensin y/o produccin del
lenguaje.
A la hora de evaluar el lenguaje expresivo se hace necesario evaluar cada rea del len-
guaje, puesto que las dificultades lingsticas de los nios con TEL pueden residir en la per-
cepcin y produccin del habla, el desarrollo del lxico, desarrollo de la morfosintaxis y su
comprensin hasta en los aspectos de carcter pragmtico. Actualmente no existe una bate-
ra que incluya todos los aspectos del lenguaje que se deben evaluar, por ello, se hace nece-
sario utilizar pruebas que evalen cada aspecto concreto.

a) Evaluacin de la fonologa. Se evaluar la programacin fonolgica, qu fonemas y


slabas es capaz de producir el nio, qu procesos fonolgicos de simplificacin del
habla estn presentes, habilidades motoras de los rganos articulatorios. Las prue-
bas que se pueden utilizar son el subtest de Integracin auditiva del ITPA (Kirk y
cols.), Registro fonolgico inducido (Monfort y Jurez), Repeticin de pseudopala-
bras (Mendilaharse), Prueba de Praxias orolinguofaciales (De la Osa) entre otras
(Moreno J.M. y Garca-Baamonde. M.E., 2003: 441-444).
b) Evaluacin de la semntica. Los nios con TEL tienen dificultades con el almacena-
miento, organizacin y en el acceso al lxico. Por ello no podemos limitarnos a eva-
luar el vocabulario. Es necesario evaluar todas las habilidades semnticas implicadas
en el uso y adquisicin de las palabras para determinar si la pobreza de lxico reside

95
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

en una dificultad de evocacin o de almacenamiento. Podemos utilizar el test de


vocabulario en imgenes PPVT-R (Dunn, L.), la escala Reynell, el test de conceptos
bsicos de Bohen, el subtest de Fluidez verbal del ITPA (Kirk y cols.), el subtest de
Vocabulario y de Semejanzas del WISC-R (Wechsler) entre otras (Moreno, J.M. y
Garca-Baamonde. M.E., 2003: 441-444).
c) Evaluacin de la morfosintaxis. Los nios con TEL tienen dificultades en el aprendi-
zaje de la morfologa, en el uso de los artculos, preposiciones, en el manejo de los
morfemas verbales de tiempo y persona, etc. Podemos evaluar estos aspectos mor-
folgicos y sintcticos a travs de TSA (Aguado, G.), BLOC (Puyuelo), ITPA (Kirk
y cols.), (Moreno, J.M. y Garca-Baamonde, M.E., 2003: 441-444).
En muchas investigaciones se usa la Longitud Media del Enunciado (LME) como
un buen indicador del desarrollo sintctico y gramatical en nios pequeos. Aun-
que para utilizarlo se necesita disponer de una muestra de lenguaje de al menos cien
enunciados, y no se disponen de baremos para el espaol.
d) Evaluacin de la pragmtica. Los nios con TEL presentan dificultades en el uso del
lenguaje, en especial los nios con Trastorno Semntico Pragmtico. Presentan difi-
cultades en la comprensin verbal no ligada al lxico, interpretan los mensajes de
forma literal, no respetan las reglas que rigen una conversacin, etc. Evaluar los as-
pectos pragmticos es difcil y actualmente las pruebas estandarizadas que se utilizan
para evaluar estos aspectos son el PLON (Aguinaga), BLOC (Puyuelo), y Childrens
Communication Checklist CCC-2 (Bishop) (Moreno, J.M. y Garca-Baamonde,
M.E., 2003: 441-444).

En el proceso de evaluacin es necesario determinar el nivel de comprensin que tiene


el nio del lenguaje. Es importante determinarlo por un lado para decidir en qu subgru-
po dentro del TEL se incluir, y para orientar el programa de intervencin.
Es difcil evaluar la comprensin del lenguaje debido a la complejidad del proceso, ya
que implica el funcionamiento de muchas capacidades, como la habilidad para reconocer
sonidos del habla, comprender el vocabulario, comprender frases complejas, etc. Por ello se
hace necesario evaluar varios aspectos: el reconocimiento fonolgico, es decir si el nio es
capaz de segmentar la cadena hablada en segmentos subsilbicos, la comprensin de la mor-
fosintaxis, y la identificacin lxica.
Se puede evaluar a travs de pruebas estandarizadas como el subtest de Comprensin
auditiva del ITPA (Kirk y cols.), TSA Comprensin (Aguado) o PPVT-R (Dunn, L.) entre
otras (Moreno J.M y Garca-Baamonde. M.E, 2003: 441-444).
Este tipo de evaluacin estandarizada se da en situaciones poco naturales, y las tareas
que el nio debe realizar estn descontextualizadas. Por ello, y para tener una visin com-
pleta del nivel de comprensin del nio, es necesario evaluar la comprensin del lenguaje
en situaciones ms naturales como puede ser a travs del juego u observar cmo se maneja
el nio en rutinas familiares, ya que en ambas existen claves no lingsticas (gestos, mira-
das, apoyo contextual) que favorecen la comprensin del lenguaje.

96
Captulo 6: Evaluacin de los principales trastornos del lenguaje

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. La evaluacin de la disfemia debe realizarse de forma que:


a) Se entreviste a los padres para que cubran unos cuestionarios que
registren las disfluencias que presenta el nio, para poder poste-
riormente corregirlas.
b) Examinar al nio de cara a observar las disfluencias de habla que
presentan, contabilizarlas, ver en qu contextos se presentan para
posteriormente poder intervenir sobre las mismas.
c) La evaluacin de la disfemia debe hacerse desde un punto de vis-
ta integral abordando diferentes parmetros: entrevista inicial con
los padres para conocer qu factores estn influyendo en las dis-
fluencias y realizar un examen del nio encaminado a hacer un
anlisis de las disfluencias de habla.
d) La evaluacin de la disfemia debe hacerse desde un punto de vis-
ta integral abordando diferentes parmetros: entrevista inicial con
los padres para conocer qu factores estn influyendo en las dis-
fluencias y realizar una anamnesis completa, y realizar un examen
del nio encaminado a hacer un anlisis de las disfluencias de
habla en donde se haga un anlisis cualitativo y cuantitativo de las
disfluencias.
e) Hacer una evaluacin completa del desarrollo del lenguaje.

2. Segn los criterios de inclusin-exclusin para que un nio pueda ser diag-
nosticado de TEL debe:
a) Obtener una puntuacin de 1,25 en desviaciones estndar o ms
baja en test de lenguaje, un CI manipulativo de 85 o ms alto, supe-
racin de un screening auditivo de frecuencias conversacionales,
no presentar otitis mucosas recientes, no presentar algn trastorno
orgnico (neurolgico o estructural) conocido que explique su difi-
cultad y ausencia de sntomas de alteracin de relaciones sociales
alteradas (diagnstico de trastorno de espectro autista).
b) Obtener una puntuacin de 1,25 en desviaciones estndar o ms
baja en test de lenguaje, un CI manipulativo de 85 o ms bajo,
superacin de un screening auditivo de frecuencias conversacio-
nales, presentar otitis mucosas recientes, no presentar algn tras-
torno orgnico (neurolgico o estructural) conocido que explique
su dificultad y ausencia de sntomas de alteracin de relaciones
sociales (diagnstico de trastorno del espectro autista).
c) Obtener una puntuacin de 1,25 en desviaciones estndar o ms
baja en test de lenguaje, un CI manipulativo de 85 o ms alto, no
presentar otitis mucosas recientes, no presentar algn trastorno
orgnico (neurolgico o estructural) conocido que explique su difi-

97
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

cultad y ausencia de sntomas de alteracin de relaciones sociales


alteradas (diagnstico de trastorno de espectro autista).
d) Obtener una puntuacin de 1,25 en desviaciones estndar o ms
baja en test de lenguaje, un CI manipulativo de 85 o ms alto, supe-
racin de un screening auditivo de frecuencias conversacionales,
no presentar otitis mucosas recientes, presentar algn trastorno
orgnico (neurolgico o estructural) conocido que explique su difi-
cultad y ausencia de sntomas de alteracin de relaciones sociales
(diagnstico de trastorno del espectro autista).
e) Todo inicio tardo del lenguaje.

3. En las dislalias no habra que valorar:


a) El lenguaje dirigido con referencia visual.
b) El lenguaje dirigido sin referencia visual.
c) El lenguaje espontneo.
d) La discriminacin de sonidos y ruidos.
e) El movimiento de los rganos bucofonatorios.

4. Seala cul es la afirmacin incorrecta.


a) McCathren R., Warren S. y Poder, P. describieron cuatro predicto-
res prelingsticos de la disfona.
b) La ausencia de una de las tres categoras de funciones pragmticas
descritas por Bruner, que se desarrollan en el primer ao (regula-
cin conductual, interaccin social y direccin de la atencin de
los dems) podra indicar un deterioro comunicativo potencial.
c) La comprensin del vocabulario es el predictor del desarrollo pos-
terior del lenguaje expresivo.
d) El juego combinatorio predice el desarrollo del lenguaje, sobre todo
del lenguaje receptivo, y el desarrollo temprano de este tipo de jue
go es predictor del inicio temprano del lenguaje.
e) Los mtodos clnicos para la evaluacin fsica de la laringe seran:
laringoscopia indirecta, laringoestroboscopia, electroglotografa,
electromiografa y exploraciones radiolgicas.

98
7
Intervencin en los principales
trastornos del lenguaje

7.1. Intervencin en las Dislalias

7.1.1. Tratamiento indirecto

El tratamiento indirecto ser aquel encaminado a favorecer la maduracin o reeducacin de


los aspectos que intervienen en la adquisicin del sistema fonolgico y fontico del idioma.

A) Intervencin sobre la percepcin y discriminacin auditiva

Los nios disllicos no tienen un dficit de audicin, sino que presentan una dificultad
en la percepcin auditiva, manifestndose como una dificultad para reconocer sonidos y dis-
criminar unos de otros. Por ello es muy importante iniciar una educacin auditiva con ejer-
cicios que le ayuden a fijar imgenes acsticas correctas y mejorar la comprensin auditiva,
lo que le ayudar a articular mejor. La educacin auditiva consistir en mejorar la capaci-
dad de atencin auditiva, discriminacin y reconocimiento de ruidos y sonidos, discrimi-
nacin de fonemas aislados y dentro de palabras y frases, a travs de juegos como:

Jugar al escondite con un objeto que emita una alarma, el nio deber encontrarlo
guindose por el sonido.
El logopeda emitir sonidos del propio cuerpo (voz, risa, llanto, bostezo, ronquido,
etc.) de espaldas al nio, y ste debe reconocerlos.
El nio deber realizar una accin (sentarse, saltar, etc.) ante una seal acstica acor-
dada (sonido de un tambor, platillos, pandereta), mientras est corriendo. Esta acti-
vidad se puede complicar incluyendo varias seales acsticas y l debe reconocer una
ante la que realizar la accin.
Discriminar y reproducir los sonidos onomatopyicos de distintos animales.
Realizar juegos que consisten en asociar una determinada accin a la escucha de diver-
sas unidades fonticas.

99
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Se le dar al nio una lmina con diversos dibujos, el logopeda ir repitiendo en voz
alta el nombre de cada uno de ellos y el nio debe colorear aquellos en los que escu-
che el fonema acordado. Podemos hacerlo con fonemas o slabas directas, inversas y
trabadas.
Cantar canciones populares donde se articulen palabras que contengan el o los fone-
mas que queremos trabajar (Cuc, cantaba la rana, Debajo un botn, Antn Pipu-
lero, etc.

B) Intervencin sobre la habilidad motora buco-facial

En muchos casos los nios con dislalias presentan una falta de desarrollo y habilidad
motriz de los rganos articulatorios. En estos casos, para facilitar una correcta articulacin
es necesario ejercitar y agilizar previamente los rganos que intervienen en la produccin de
los fonemas alterados, que contribuyan al desarrollo de un mayor control muscular y a la
fijacin de patrones motores ms eficaces para la produccin de los distintos fonemas.
Es necesario desarrollar algunas actividades y ejercicios que nos ayudarn a conseguir
una mayor habilidad de los movimientos de lengua, labios, paladar y mandbula, como por
ejemplo:

Movimientos de lengua.

Colocar un caramelo en la boca del alumno y ste con la punta de la lengua lo des-
place por toda la boca.
Pasar la lengua por la parte posterior y anterior de los dientes.

Movimientos de labios.

Poner el labio inferior sobre el superior y al revs.


Abrir los labios y sacarlos hacia fuera.

Movimientos de paladar blando.

Pedir al nio que imite el hipo.


Con el espejo bajo la nariz, que pronuncie la n y la l.

Movimientos de mandbula.

Hacer muecas.
Abrir la boca imitando bostezos.

100
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

C) Intervencin sobre la capacidad respiratoria y de soplo

La funcin de la respiracin es importante a la hora de la fonacin, por tanto un buen


dominio de la misma supondr una facilitacin para la correccin de los defectos articula-
torios. La mayora de los nios con defectos articulatorios presentan una respiracin super-
ficial y dificultad para modular la expulsin del aire en el soplo. Por ello es importante rea-
lizar ejercicios que nos ayuden a mejorar la funcin respiratoria, conseguir una coordinacin
fonorespiratoria y un control espiratorio.

D) Intervencin de la percepcin y orientacin espaciotemporal

El espacio y el tiempo son dos funciones perceptivas que guardan una estrecha relacin con
el lenguaje hablado, y como ya hemos mencionado en el apartado de la etiologa de las disla-
lias, muchos nios disllicos presentan problemas perceptivos en este aspecto. Por ello es impor-
tante realizar ejercicios que nos ayuden a mejorar la nocin del tiempo y del espacio para con-
seguir una perfecta estructuracin espacial y temporal, lo que sin duda nos ayudar a mejorar
la articulacin de los fonemas dentro de la palabra hablada. A continuacin describiremos algu-
nos ejercicios encaminados a mejorar la percepcin y orientacin espaciotemporal.

7.1.2. Tratamiento directo

El tratamiento directo es aquel encaminado a ensear al nio una correcta articulacin de


las unidades fonticas y automatizar su uso en aquellas que sean de nueva adquisicin, o
bien corregirlas dentro de las palabras o frases. El tratamiento directo lo podemos dividir en
varias fases:

A) Entrenamiento articulatorio

El entrenamiento articulatorio consiste en ensearle al nio la articulacin del fonema


o fonemas alterados, no consiste en corregir al nio el fonema mal articulado, si no ense-
arle uno nuevo. Para ello es necesario un entrenamiento frente al espejo para que el nio
observe directamente los movimientos articulatorios que se producen cuando articula correc-
tamente un fonema. El logopeda puede ayudar cuando sea necesario con la ayuda de un
depresor para que el nio aprenda el modo de articulacin de los fonemas, as como las posi-
ciones correctas de los rganos articulatorios que intervienen en la articulacin de cada uno.
Por tanto, la reeducacin consiste en ir formando sonidos nuevos correctos a travs de nue-
vas asociaciones motrices que vayan eliminando las defectuosas anteriores. Para realizar un
buen entrenamiento articulatorio es necesario conocer la posicin correcta de cada fonema
(ver Pascual, 1985).

101
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Si se presentan varias dislalias convendra comenzar con la reeducacin de fonemas en los


que coincida el punto de articulacin, por ejemplo /b/, /p/, es decir, oclusivas, fricativas, etc.
Dentro de cada grupo de fonemas (oclusivos, fricativos, etc.) comenzaremos por reeducar los
sordos, porque tienen un mecanismo ms simple de articulacin, y despus los sonoros.

B) Entrenamiento fonolgico en palabras y frases

Una vez que el nio consiga el modo y punto de articulacin que le permita articular
correctamente el fonema que tena ausente o alterado, a travs de los ejercicios anterior-
mente descritos, es necesario que el nio comience a articular correctamente el fonema de
manera aislada en combinaciones silbicas. Es necesario que el nio logre mecanizar y fijar
la forma correcta, para ello podemos realizar ejercicios de repeticin.
Los ejercicios de repeticin se realizarn con palabras que contengan el fonema que nos
interesa reeducar en distintas posiciones, inicial, media y final.

C) Entrenamiento fonolgico en lenguaje dirigido y espontneo

Una vez que el nio domine la articulacin del fonema es necesario que lo integre en
su lenguaje espontneo. Para ello se pueden realizar ejercicios de lenguaje espontneo median-
te lminas con dibujos para describir, contar cuentos, juegos con marionetas, etc.

7.2. Intervencin en las Disfonas

En disfonas, en este caso, en disfonas infantiles, existen mltiples sistemas de intervencin.


Es importante realizar una intervencin tanto en el sujeto como en la familia y en la escue-
la dirigida a concienciar y cambiar malos hbitos vocales presentes en estos entornos. En
cuanto al trabajo con el sujeto se buscan los siguientes objetivos: trabajo del control respi-
ratorio, concienciacin y autodiscriminacin de las variaciones de la voz, control postural
y, en el caso de disfonas hipercinticas, se trabajar la relajacin.
Debemos centrar la rehabilitacin en tareas dinmicas que sean motivadoras para el
nio, y que adems ayuden a crear nuevas sensaciones sobre la voz. Los ejercicios suelen ir
acompaados siempre por movimientos del cuerpo, que ayudan a comprender mejor el obje-
tivo del mismo.
La intervencin logopdica en los casos en los que se produzca una intervencin qui-
rrgica debe ser pre- y post- ciruga. De este modo preparamos al sujeto antes de la opera-
cin para que tenga unos hbitos ya adquiridos que le permitan comprender mejor la reha-
bilitacin.
Adems, en cuanto a la propia terapia, las sesiones deben ser cortas (20-30 minutos)
puesto que no se busca la fatiga vocal sino que la sesin sea productiva, y continuadas en

102
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

el tiempo (2 o 3 veces por semana) para que el trabajo sea constante y produzca resulta-
dos reales.
Existe mucha bibliografa que muestra diferentes ejercicios y mtodos de intervencin
en disfona. A continuacin se exponen algunos ejemplos de ejercicios de los distintos obje-
tivos citados anteriormente.

Ejercicios respiratorios
Estos ejercicios, buscan, mejorar la capacidad pulmonar, corregir el patrn res-
piratorio, aprender a dosificar el soplo segn la voz que se necesite en cada situacin,
as como trabajar la propiocepcin y conciencia de la propia respiracin del nio.
Colocar al nio en una colchoneta boca arriba. Debe coger el aire por la nariz y expul-
sarlo por la boca, colocar una de sus manos en el pecho y la otra en el abdomen. Debe
fijarse en qu parte de su cuerpo es la que se mueve cuando respira, y corregirle en caso
de que ese patrn no sea el correcto. Trabajar distintos ritmos (1 inspiracin, 2 espiracio-
nes, por ejemplo). Tambin se puede trabajar con la pelota teraputica acostado boca aba-
jo y dejando que el nio note qu parte de la pelota se hunde cuando inspira.
Se debe trabajar el soplo. Para ello se puede jugar con sonidos de animales (abe-
ja, dormir). Con una pajita y una bola de papel, realizar carreras de papeles. Debe
ser consciente de que el aire se debe coger por la nariz y lo que se mueve es el abdo-
men. Cuando expulsa el aire ha de concentrarse en el esfuerzo abdominal que reali-
za para soplar. Se puede trabajar con distintos objetos que ofrezcan mayor resisten-
cia para moverse con el soplo.
Concienciacin de la propia voz
Estos ejercicios estn dirigidos a que el nio sea capaz de comprender los diferen-
tes sonidos y registros que puede realizar con su voz, aprender a discriminar volmenes
y tonos, y aprender a usarlos segn la situacin. Se pueden realizar juegos de reconoci-
miento de sonidos ( es una sirena, un tambor) y de reconocimiento de la intensidad
(suena bajito, suena muy alto): jugar con msica. Cuando suena muy alta debe cami-
nar muy estirado y con los brazos muy arriba, cuando suena baja, caminar con pasos
pequeitos y agachados. Tambin se pueden realizar juegos de discriminacin e iden-
tificacin del tono: suena grave o agudo. Cada vez que se escuche un tono grave, cami-
nar con paso de elefante, es decir pasos muy grandes y lentos. Cuando suene un soni-
do agudo caminar muy rpido, como ratoncitos, y con pasos muy pequeitos.
Hacer juegos de imitacin de animales o crear historias con los sonidos de las letras
es un buen recurso, as como realizar ejercicios de voz en una pelota teraputica.
Control postural
Estos ejercicios van encaminados a intentar corregir el patrn postural del nio,
intentando eliminar los malos hbitos que desvan el eje vertical de nuestro cuerpo.
Relajacin
Estos ejercicios van encaminados a eliminar el exceso de tensin acumulada, ya
sea en cuello, hombros o cuerpo en general, para evitar la crispacin del cuerpo que
provoca que la voz se emita de forma forzada.

103
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Normalmente se trabaja con relajacin autoinducida. Es el propio nio el que


debe relajar sus propios msculos.
Se acuesta al nio en una colchoneta. Juego del flan: el nio es un flan, de tal
modo que si se le coge el brazo y se eleva cuando lo se suelte este debe caer como si
estuviera muerto.
Se debe comenzar desde la cabeza hacia los pies o viceversa, pero siempre siguien-
te un eje vertical.

7.3. Intervencin en la Disfemia

La intervencin logopdica de la disfemia no debe centrarse en la intervencin aislada de


las disfluencias del habla sino que debe abarcar el medio familiar y educativo en el que vive
el nio e intervenir sobre ellos.
En la intervencin de la disfemia propiamente dicha, el objetivo final de la intervencin
ser conseguir que el nio mantenga controlada la fluencia del habla en todas o casi todas
las situaciones.
reas susceptibles de intervencin en la disfemia:

a) Entrenamiento en relajacin. Es necesario que el nio entienda la influencia de la


tensin en la tartamudez. Existen muchos mtodos y tcnicas de relajacin utiliza-
das en la intervencin de la disfemia, como puede ser la tcnica de Bergs y Bounes
(1974), u otros ms conocidos como la relajacin progresiva de Jacobson o el entre-
namiento autgeno de Shultz. Muchos nios disfmicos presentan hipertona cor-
poral, incidiendo de manera especial en los msculos de la cara y cuello, si esto suce-
de es conveniente realizar ejercicios especficos que ayuden a disminuir la tensin
sobre estos msculos, que indudablemente dificultarn la articulacin y empeora-
rn el cuadro de disfluencias.
b) Entrenamiento en distensin fonoarticulatoria. El objetivo de este entrenamiento es
enlentecer el habla y articular rtmicamente frases. Una de las tcnicas utilizadas es
la tcnica ERASM (Gregory, 1986 y Simon, 1990). Otros mtodos pueden ser el
estiramiento del habla y la realizacin de contactos articulatorios suaves (kully y
Boberg, 1991) o El Mtodo de tirar hacia fuera (Van Riper, 1982.)
c) Intervencin sobre la respiracin. La forma y el tipo de respiracin influyen en la
articulacin de los fonemas. Los dos tiempos que componen el acto de la respira-
cin, la inspiracin y la espiracin, pueden estar alterados en los nios con disfemia,
lo que estara dificultando la produccin del habla y por tanto empeorando el cua-
dro de disfluencias presentes en su habla. Por ello es importante iniciar una inter-
vencin centrada en su reeducacin.
d) Intervencin sobre los aspectos prosdicos. Se pueden trabajar sobre la flexibiliza-
cin de la prosodia, del ritmo, de la intensidad y de las pausas. Con respecto a este
ltimo seria necesario intentar alargar el tiempo de pausa, retrasando las respuestas

104
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

y manteniendo el contacto visual, lo que nos permitir una mejor coordinacin de


los rganos articulatorios y poner en prctica determinadas estrategias que inhiban
la aparicin de la disfluencia.
e) Intervencin sobre el ambiente familiar y escolar. Para el xito de la intervencin es
necesaria la colaboracin de la familia y del entorno escolar, no slo con el objetivo
de generalizar y transferir a la vida cotidiana lo que el nio adquiere en las sesiones,
sino que en muchas ocasiones es necesario intervenir sobre el ambiente, por que exis-
ten algunos factores que pueden potenciar la aparicin de disfluencias. Pueden dar-
se a los padres y profesores una serie de orientaciones para que modifiquen su con-
ducta comunicativa con el nio. Por ejemplo, que no le hablen al nio con excesiva
rapidez, que no le manden repetir cuando ha tartamudeado, evitar las burlas o cas-
tigos por su habla, mantener la estabilidad emocional evitando situaciones de ten-
sin en casa o en el aula, crear un clima de seguridad y comprensin en el entrono
del nio, etc.

7.4. Intervencin en el Trastorno Especfico del Lenguaje

En el presente apartado no se intenta establecer un mtodo de intervencin en los nios con


TEL, ni establecer estrategias de intervencin basadas en la imitacin, modelado, estimula-
cin focalizada, expansiones, reformulaciones, etc. Sino que se intenta establecer un pro-
grama de tratamiento marcando los objetivos para las distintas reas del lenguaje que estn
afectadas en el TEL. Cada profesional deber reconocer qu aspectos debe trabajar con cada
nio, y atendiendo al estilo de aprendizaje de cada uno y de acuerdo con el objetivo que se
trabaja en cada momento, deber adoptar las estrategias de intervencin que garanticen un
aprendizaje con xito en cada nio.
Antes de comenzar con la intervencin sobre el lenguaje propiamente dicho, es necesa-
rio establecer una serie de habilidades comunicativas bsicas que nos ayudarn posterior-
mente en la adquisicin del lenguaje. Es necesario desarrollar que el nio mantenga el con-
tacto ocular, que imite al adulto, ensearle a mantener los turnos y desarrollar el juego
funcional y simblico. Se pueden ejercitar todas estas habilidades a travs de juegos, por
ejemplo, con las pompas de jabn o con la pelota se puede trabajar el contacto ocular hacien-
do pompas o tirando la pelota cada vez que el nio nos mire. Con juegos de apilar cubile-
tes, ensartar piezas, o con puzles se puede ensear al nio a respetar los turnos en una acti-
vidad interactiva.
Intervencin del lenguaje:

a) Fonologa. Los nios con TEL presentan dificultades en el procesamiento auditivo,


por ello se hace necesario trabajar a nivel de recepcin del lenguaje la conciencia
fonolgica y silbica, y a nivel de produccin es necesario trabajar el repertorio fone-
mtico del nio, e intentar conseguir que el nio tenga presente en su habla la tota-
lidad, o casi, de los fonemas que componen la lengua.

105
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

b) Lxico. Es importante que los nios con TEL adquieran primero un vocabulario
bsico, ya que ser sobre lo que ms tarde se desarrollar el sistema lingstico, por
ejemplo, el nio no podr construir frases si su vocabulario es muy reducido. Tam-
bin es importante trabajar las relaciones lxicas, lo que ayudar al nio a organizar
el lxico por categoras. Primeros se puede comenzar a trabajar sobre la adquisicin
de vocabulario bsico, por ejemplo palabras concretas que denominen objetos y accio-
nes especficas (juguetes, alimentos, animales). Nombres de personas y objetos fami-
liares (mam, pap, abuela, hermano, to, y nombres de objetos que el nio mane-
je en su ambiente familiar y escolar ms cercano). Verbos de acciones comunes.
Adjetivos que permitan describir objetos y personas, aunque se empezarn por los
ms simples como grande, pequeo, alto, guapo, colores, etc. ste es el vocabulario
bsico con el que se puede comenzar a trabajar la adquisicin del lxico, aunque la
intervencin no debe terminar aqu, es necesario continuar adquiriendo vocabula-
rio de todas las categoras gramaticales, ya que el lxico es la base del lenguaje.
c) Morfosintaxis. Una vez que el nio maneje el uso de un nmero mnimo de pala-
bras y las comprenda, comenzaremos a trabajar sobre la construccin de frases.
Comenzaremos con la unin de dos palabras, unin de verbo + objeto, por ejemplo
quiero agua, quiero pelota. Uniones de objeto + adjetivo, por ejemplo La pelo-
ta grande. Ms tarde trabajaremos en la construccin de frases simples, primero fra-
ses de dos palabras, luego de tres o ms palabras, e iremos aumentando la compleji-
dad sintctica.
Una vez que el nio es capaz de unir palabras y hacer frases simples, se puede
comenzar a trabajar en la morfologa. Comenzaremos trabajando la concordancia
del gnero y del nmero (el/los nio, la/las nia), la persona verbal (yo como/ t
comes), pronombres posesivos (mi abrigo, tu abrigo), pronombres personales (yo,
t, l), los verbos auxiliares ser y estar, los determinantes demostrativos (ste, sta),
preposiciones y conjunciones, etc.
d) Pragmtica. Al principio de la intervencin pragmtica en nios pequeos, se tra-
baja en la adquisicin de las funciones comunicativas bsicas, y en el establecimien-
to de las estrategias y normas bsicas para la comunicacin, es decir, obtener el con-
tacto ocular, desarrollar la atencin conjunta como primer paso para establecer
relaciones sociales complejas.
Dentro de la intervencin pragmtica en nios ms mayores y con un desarro-
llo del lenguaje mayor, se trabaja otros aspectos para que el nio logre mantener una
conversacin en contextos naturales (iniciacin y mantenimiento de un tema de con-
versacin, respeto de los turnos de habla, entrenamiento en rectificaciones conver-
sacionales). Se inicia un entrenamiento sobre el discurso narrativo (narrar aconteci-
mientos e historias coherentes y cronolgicamente correctas). Entrenamiento en
actividades para que el nio sea capaz de identificar expresiones emocionales, emi-
tir enunciados simulando distintas emociones, etc. La intervencin de los aspectos
pragmticos cobra especial importancia en el trastorno semntico-pragmtico.

106
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. En la intervencin de las dislalias funcionales hablamos de una intervencin:


a) Centrada en eliminar los errores de expresin y su generalizacin
al lenguaje espontneo.
b) Centrada en la correccin de los factores que las causan ya que
al eliminarlos automticamente desaparecern los errores articu-
latorios.
c) Debe enfocarse desde un punto de vista integral, en donde se abor-
de un tratamiento indirecto, encaminado a favorecer la madura-
cin o la reeducacin de las bases funcionales de la articulacin,
y un tratamiento directo que ensee al nio una correcta articula-
cin de las unidades fonticas.
d) Debe enfocarse desde un punto de vista integral, en donde se abor-
de un tratamiento directo que ensee al nio una correcta articu-
lacin de las unidades fonticas y a automatizar el uso de aquellas
que sean de nueva adquisicin.
e) Debe enfocarse desde un punto de vista integral, en donde se abor-
de un tratamiento indirecto encaminado a favorecer la maduracin
o la reeducacin de los factores que estn influyendo negativa-
mente en la aparicin de los errores articulatorios.

2. En el proceso de intervencin de la disfona se deben abarcan los siguientes


aspectos:
a) Trabajo del control respiratorio, concienciacin y autodiscrimi-
nacin de las variaciones de la voz, control postural, en el caso de
disfonas hipercinticas se trabajar la relajacin. Estas tareas debe-
rn realizarse de manera ldica para que sean motivantes para
el nio.
b) Trabajo del control respiratorio, concienciacin y autodiscrimina-
cin de las variaciones de la voz, control postural, y en el caso de
disfonas hipercinticas se trabajar la relajacin.
c) Trabajo del control respiratorio, concienciacin y autodiscrimina-
cin de las variaciones de la voz, en el caso de disfonas hiperci-
nticas se trabajar la relajacin.
d) Trabajo de la articulacin de fonemas, relajacin, control respira-
torio. Estas tareas debern realizarse de manera ldica para que
sean motivantes para el nio.

3. La intervencin en la disfemia debe centrarse en:


a) Entrenamiento en relajacin y distensin fonoarticulatoria.
b) Intervencin sobre la respiracin.

107
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

c) Intervencin sobre los aspectos prosdicos.


d) Intervencin sobre el ambiente familiar y escolar.
e) Todas son ciertas.

4. En el inicio de la intervencin en nios con TEL se pretende


a) Obtener el contacto ocular, desarrollar la atencin conjunta como
primer paso para establecer relaciones sociales complejas.
b) Se trabajar que el nio sea capaz de utilizar frases simples con-
juntamente a la concordancia del gnero y del nmero.
c) No es necesario intervenir sobre el lxico de los nios con TEL
debido a que tienen un gran vocabulario.
d) Intentar alargar el tiempo de pausa, retrasando las respuestas y man-
teniendo el contacto visual, lo que nos permitir una mejor coor-
dinacin de los rganos articulatorios y poner en prctica deter
minadas estrategias que inhiban la aparicin de la disfluencia.

CASOS PRCTICOS

Caso 1

Bruno es un nio de 39 meses que presenta un retraso en el desarrollo del lenguaje.


Es el mayor de dos hermanos, padres sanos no consanguneos. No existen antecedentes
familiares de retraso en el lenguaje, embarazo a trmino sin complicaciones, parto por ces-
rea por presentacin podlica. Apgar 9-10. Peso 3.000 g. Perodo neonatal sin incidencias
destacables. Adquisicin de los primeros hitos motores dentro de los lmites de la normali-
dad. La familia sita la adquisicin de las primeras palabras aproximadamente a los 18 meses:
chupete, pan, galleta, otra; pero alrededor de los dos aos y medio deja de utilizar-
las. No se describen dificultades con la alimentacin. Con respecto al sueo necesita que
uno de sus padres est con l hasta quedarse dormido. La familia describe a Bruno como un
nio desde siempre muy independiente.
Se le han realizado los Potenciales Evocados Auditivos y exploracin del aparato buco-
fonatorio con resultados dentro de la normalidad.
En la escuela de educacin infantil presenta importantes problemas de adaptacin y de
relacin con los dems nios.
Se le practica una evaluacin completa del desarrollo, obteniendo los resultados que
exponemos a continuacin.
Se observa que los patrones vinculares con las figuras de crianza estn claramente esta-
blecidos y no suele presentar problemas para separase de sus padres.

108
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

Cuando se le presentan ofertas de interaccin atractivas, participa en juegos circulares


durante los cuales anticipa las acciones del adulto, demanda la continuacin de los juegos
y, aunque menos frecuente, provoca al adulto para reiniciar un juego de su agrado. En estas
situaciones de juego dirigido se aprecia un uso adecuado, comunicativo y funcional de la
mirada y acompaa sus peticiones de juego con miradas y sonrisas.
Estn adquiridas competencias bsicas de atencin conjunta, auque su uso es estereoti-
pado y se limitan a situaciones muy motivantes y a un repertorio escaso de juegos.
En lo que respecta al lenguaje expresivo presenta una ausencia prcticamente total de
lenguaje, manejo de dos o tres palabras ligadas a determinados contextos familiares de carc-
ter rutinario. Emite vocalizaciones con una prosodia a modo de dilogo que parece mante-
ner con ciertos objetos o, a veces, l solo.
Estn establecidas conductas comunicativas dirigidas a expresar sus deseos (comuni-
cacin protoimperativa para llamar la atencin del adulto) mam y pap, durante la
evaluacin no se han podido escuchar. Existen adems, aunque escasas, conductas comu-
nicativas dirigidas a compartir con los dems sus focos de inters (comunicacin proto-
declarativa).
La forma de comunicacin del nio consiste principalmente en el uso instrumental del
adulto (llevndolo de la mano o empujndole hacia el objeto deseado), o llevndole el obje-
to con el que quiere que se lleve a cabo una accin, o mediante alguna accin significativa
(por ejemplo espera sentado en el lugar donde come para pedir algo de comer) y no utiliza
el gesto suspendido de sealar con el dedo ndice a cosas ms distantes.
En lo que respecta al lenguaje comprensivo, Bruno comprende rdenes sencillas (p.ej.:
dame, a ver, no, ven) pero, en general, su comprensin consiste en un proceso de
asociacin entre sonidos y contingencias ambientales o comportamientos. Su respuesta al
nombre y a las indicaciones no es sistemtica.
En el momento actual existe un retraso a nivel cognitivo, encaja piezas en un tablero con
algo de dificultad, apila bloques pero no quita la tapa del rotulador para pintar ni es capaz de
realizar clasificaciones en funcin del color o la forma, ni emparejar dos dibujos iguales.
Su juego es muy pobre, repetitivo y estereotipado, parece estar adquiriendo competen-
cias bsicas de actividad pre-simblica (p.ej., hace que habla por telfono con un telfono
de juguete y mueve un coche haciendo que va por una carretera). Existe, sin embargo, ausen-
cia de juego simblico propiamente dicho (no sustituye unos objetos por otros durante el
juego, no emplea objetos imaginarios ni atribuye propiedades ficticias a los juguetes).
Su expresin emocional es generalmente positiva, manifiesta cierta rigidez se en la pre-
sencia de actividades con carcter repetitivo (p.ej., encender y apagar luces, cerrar puertas)
y fijacin hacia determinados estmulos (p.ej., observar cmo da vueltas la lavadora, abrir y
cerrar puertas, encender y apagar las luces, etc.).
Tras los resultados obtenidos, se establece un diagnstico de Trastorno Especfico del
Lenguaje. De acuerdo con el nivel de desarrollo en general, y en especial del lenguaje, se
establece un programa de intervencin logopdica y psicopedaggica, que se desarrollar en
cinco horas semanales, dos horas de intervencin logopdica y tres de intervencin psico-
pedaggica.

109
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

Se establece un programa de intervencin centrado en las siguientes reas:

1. rea social:

Reducir el tiempo de actividad solitaria y reforzar los intentos comunicativos del


nio.
Aumentar las oportunidades y frecuencia de interacciones del nio con iguales.

2. rea adaptativa:

Aumentar la capacidad atencional.


Aumentar su autonoma.
Eliminar conductas disruptivas.

3. rea motora:

Mejorar el movimiento y la coordinacin en general.


Mejorar la coordinacin manual y la motricidad fina.
Desarrollar el esquema corporal.
4. rea de la comunicacin y del lenguaje:

Fomentar la necesidad de comunicarse (por ejemplo, colocando objetos o jue-


gos que le gusten fuera de su alcance para crear la necesidad de pedirlos, si el
nio no encuentra los recursos necesarios para comunicarlo se le modelar como
hacerlo)
Desarrollar el lenguaje expresivo y comprensivo (por ejemplo, modelar tras apro-
ximaciones sucesivas, la imitacin de fonemas y vocalizaciones asociadas a juegos,
juguetes, comida, personas, etc.).
Desarrollar el lxico expresivo y comprensivo.
Desarrollar los fonemas de la lengua.
Buscar la imitacin del adulto (por ejemplo, con juegos con pelotas, pompas
de jabn, canciones infantiles se buscar que el nio imite al terapeuta o logo-
peda).
Establecer las estrategias y normas bsicas de la comunicacin (por ejemplo, a tra-
vs del juego con pelotas, pompas de jabn, cubiletes, puzles, encajables, coches,
cocinitas y otros juegos que impliquen interaccin, podemos trabajar la atencin
conjunta, contacto ocular y la toma de turnos).
Desarrollar la atencin conjunta.
Desarrollar el contacto ocular.
Desarrollar la toma de turnos.
Desarrollar las funciones bsicas de la comunicacin (Halliday, 1973).

110
Captulo 7: Intervencin en los principales trastornos del lenguaje

5. rea cognitiva:

Aumentar la capacidad atencional.


Estimular el desarrollo perceptivo y de capacidades cognitivas bsicas.
Desarrollar el juego funcional y simblico.

Caso 2

David es un nio que entr a evaluacin con 3 aos y 9 meses. Sus padres decidieron traerlo
a evaluacin porque estaban preocupados por la dificultad que tenan para entender lo que
David les contaba. Realiz terapia logopdica durante 3 meses en el centro educativo sin mucho
xito, puesto que el nio rechaz la terapia. Adems debido a ello, en el colegio comenzaba a
existir rechazo en la interrelacin social con el resto de sus compaeros. El embarazo y el par-
to fueron normales, y no existi ningn problema de desarrollo. Los padres refieren la exis-
tencia de vegetaciones muy acentuadas y amgdalas hipertrficas, asociadas a crisis asmticas
espordicas (cuando estaba acatarrado). Esta ltima est siendo tratada farmacolgicamente.
Se le realiz una valoracin psicopedaggica para descartar problemas de retraso men-
tal u otra patologa. Los resultados reflejaron que se trataba de un nio con un CI medio
alto, con un desarrollo evolutivo casi normal (existencia de cierta falta de madurez en hbi-
tos de autonoma, motricidad gruesa as como presencia de determinados problemas en
interaccin con iguales)
A nivel logopdico los resultados reflejaron que David no presentaba ningn problema
de comunicacin receptiva en relacin con los dems nios de su edad. En el rea expresi-
va no presentaba problemas lxicos, semnticos, sintcticos o pragmticos. El nico nivel
afectado era el nivel fontico fonolgico. Se le hizo una evaluacin fontica fonolgica
en situacin dirigida y de repeticin, en esta ltima exista menos problemtica.
Presentaba numerosos errores de:

Sustituciones: sustitucin de fonema /q/ por /s/, sustitucin de fonema /t/ por /s/
Distorsin de fonema /ll/ y // por /i/
Omisiones: de letra inicial de palabra, de slabas iniciales de palabra, de letra final de
palabra, de slaba final de palabra, de consonante en slaba media directa, de slaba
media de palabra, de consonante en slaba media inversa
Sinfones: simplificacin de los sinfones de /l/ y de los de /r/

Exista tambin sustitucin total de ciertas palabras por pseudopalabras fonticamente


parecidas que le resultaban ms fciles de articular.
La exploracin de movimientos bucofonoarticulatorios no revel ninguna dificultad.
Debido a que los problemas de articulacin de fonemas (dislalia) no se centraban en un
fonema en concreto, se realiz diagnstico de retraso simple de habla (conjunto de varias
dislalias que confluyen en un mismo momento evolutivo).

111
Segunda parte: Intervencin en los trastornos del lenguaje

A partir de esta evaluacin se plante un programa de intervencin logopdica enca-


minada a:

Orientar a los padres acerca de posibles soluciones mdicas para mejorar la permea-
bilidad nasal de David por la presencia de vegetaciones. Se aconsej derivacin a ser-
vicio de otorrinolaringologa.
Mejorar el patrn articulatorio, realizando por un lado tratamiento indirecto, que
ira encaminado a mejorar las capacidades de discriminacin auditiva de los fonemas
tanto de manera aislada como en slabas y frases, reforzar los patrones de movimien-
to de los rganos faciales y trabajar la respiracin y el soplo.

Por otro lado el tratamiento directo consistira en trabajar el patrn articulatorio de cada
uno de los fonemas alterados, integrar dichos fonemas en slabas y palabras y frases gra-
dualmente, y por ltimo generalizar dichos fonemas a todos los contextos.
Para todo ello, se programaron dos sesiones semanales de 60 minutos de duracin en lo
que se trabajara mediante juegos ldicos todas estas tareas.
Para el trabajo directo de los fonemas se utilizaron juegos tipo loto de los fonemas espe-
cficos a trabajar, as como juegos de parchs de fonemas. Se emple cualquier juego en el
que se deban incluir tareas de repeticin de fonemas.
Se trabaj el soplo y la respiracin mediante carreras con trocitos de papel, apagar velas
de un cumpleaos o soplar pompas de jabn.
Por otro lado, para la discriminacin fonolgica de fonemas, se apoy cada fonema con
un movimiento de la mano que reflejara el fonema a emitir, de tal manera que se ofrecan
estmulos visuales para la percepcin de fonemas.
Tras dos meses de intervencin comenzaron a verse resultados muy positivos, la sus-
titucin del fonema /z/ por /s/ se redujo ampliamente, se cometan muchas menos omi-
siones. Tras esto, se realiz intervencin quirrgica de las vegetaciones, por lo que existi
un paro en la terapia de logopedia. Cuando se retom la terapia, debido a que los patro-
nes no estaban generalizados existi un pequeo retroceso, pero fue subsanado rpida-
mente. Con la intervencin el proceso de rehabilitacin se aceler, puesto que David pre-
sentaba ya una muy buena permeabilidad nasal que le permita por ejemplo una mejor
articulacin de los fonemas nasales, lo cual tambin le permiti mejorar la discriminacin
fonolgica de /m/ /l/.

112
TERCERA PARTE

Intervencin en los trastornos


del desarrollo
8
Intervencin en los trastornos
del desarrollo de origen prenatal

8.1. Riesgo biolgico prenatal

8.1.1. Sndrome de Down

A) Definicin

El sndrome de Down consiste en una alteracin gentica que es la consecuencia de una


anormalidad de los cromosomas; ocurre como consecuencia de una particular alteracin
gentica. Esta alteracin gentica consiste en que las clulas del beb poseen en su ncleo
47 cromosomas en lugar de 46.
El vulo femenino o el espermatozoide masculino aporta 24 cromosomas en lugar de
23 que, unidos a los 23 de la otra clula germinal, suman en total 47 cromosomas. Y ese
cromosoma adicional, en este caso, pertenece a la pareja n. 21 de los cromosomas. De esta
manera, el padre o la madre aportan 2 cromosomas 21 que, sumados al cromosoma 21 del
cnyuge, dan como resultado 3 cromosomas del par 21. Por eso, esta situacin anmala se
denomina trisoma 21, trmino que se utiliza tambin con frecuencia para denominar al
sndrome de Down.

B) Antecedentes histricos

La primera descripcin detallada de este trastorno corresponde a Esquirol y data de 1838.


En 1846 Seguin describi a un sujeto con rasgos de sndrome de Down y denomin a
esta patologa como idiocia furfurcea o cretinismo.
En 1866 Duncan observ el caso de una nia con caractersticas fsicas que sugeran
sndrome de Down. En ese mismo ao Down centr la atencin en un grupo especfico
de personas con retraso mental con unas caractersticas fsicas comunes entre ellos. Su prin-
cipal aportacin fue que seal las caractersticas fsicas y describi este estado como una
entidad independiente y precisa.

115
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

En 1876 Fraiser y Mitchell realizaron una descripcin de estos sujetos e hicieron el pri-
mer estudio sobre el sndrome de Down, Estos autores plasmaron las observaciones reali-
zadas en 62 sujetos con sndrome de Down.
En 1886 Shuttleworth declar que estos sujetos eran consecuencia de un desarrollo fetal
incompleto, sin llegar a trmino.
En 1896 Smith aport la descripcin de una mano de una persona con sndrome de
Down destacando la curvatura del meique.
En 1959 Gauthier, Lejeune y Turpin descubrieron la existencia de un cromosoma extra
en el par 21 en los sujetos con sndrome de Down e introdujeron la nocin de trisoma para
definir a estos sujetos como portadores de una enfermedad gentica con una sintomatolo-
ga determinada en la que entraba la deficiencia mental, pero ya no como caracterstica ms
relevante, sino como un sntoma ms.
En 1961 un grupo de cientficos cambi el vocablo mongol por el de sndrome de Down
para evitar las connotaciones negativas de la etiqueta anterior. Posteriormente se propuso el
trmino trisoma 21.

Existen tres Formas Genticas Del Sndrome De Down:

Trisoma 21: La anomala cromosmica causante de la mayora de los casos de sn-


drome de Down es la trisoma del 21, presencia de tres copias de este cromosoma.
Por tanto, los pacientes presentan 47 cromosomas en vez de 46 (cifra normal del
genoma humano) en todas sus clulas. Se deriva de un error en la divisin celular del
esperma o del vulo, es casual y ocurre en el 90-95% de los casos con sndrome de
Down.
Traslocacin: Parte del material gentico de uno de los cromosomas 21 se queda adhe-
rido al otro, o sea, que parte de su material gentico est fuera de su lugar normal.
Esta alteracin ocurre en un 4% de los casos con este sndrome, por tanto el nio
con esta patologa tiene exceso de material cromosmico 21.
Mosaicismo: Es muy infrecuente, es accidental y es provocado por un error en las pri-
meras divisiones celulares del vulo fecundado. Algunos enfermos presentan altera-
ciones cromosmicas slo en algunas clulas de su organismo, no en todas.

En aproximadamente el 2-4% de los casos, el sndrome de Down se debe a trisoma de


mosaico del cromosoma 21. Se trata de una situacin similar a la trisoma simple del cro-
mosoma 21, pero en este caso el cromosoma 21 extra se halla presente en algunas, pero no
en todas, las clulas del individuo. Por ejemplo, el vulo fecundado puede tener el nmero
correcto de cromosomas pero, debido a un error de la divisin cromosmica al principio
del desarrollo embrinico, algunas clulas adquieren un cromosoma 21 extra. De modo que
un individuo con sndrome de Down por trisoma de mosaico del cromosoma 21 tendr
habitualmente 46 cromosomas en algunas clulas, pero tendr 47 cromosomas (incluido un
cromosoma 21 extra) en otras. En esta situacin, la gama de problemas fsicos puede variar,
segn la proporcin de clulas portadoras del cromosoma 21 adicional.

116
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

En la trisoma del cromosoma 21 y la trisoma de mosaico del cromosoma 21, el sndro-


me de Down se presenta porque algunas o todas las clulas tienen 47 cromosomas, incluidos
tres cromosomas 21. Sin embargo, aproximadamente el 3-4% de los individuos con sndro-
me de Down tienen clulas que contienen 46 cromosomas, pero an tienen las caractersticas
relacionadas con este sndrome. Cmo puede ser? En esos casos material de un cromosoma
21 se adhiere o trasloca a otro cromosoma, antes o en el momento de la concepcin. En situa-
ciones as, las clulas de los individuos con sndrome de Down tienen dos cromosomas 21 nor-
males, pero tambin tienen material adicional del cromosoma 21 en el cromosoma trasloca-
do. Por tanto, hay an demasiado material del cromosoma 21, lo que da lugar a las caractersticas
relacionadas con el sndrome de Down. En situaciones como stas se dice que el individuo
con sndrome de Down tiene trisoma por traslocacin del cromosoma 21.

C) Caractersticas fsicas

Tienen una cabeza pequea, achatada en la parte posterior y retraso en el cierre de


las suturas y fontanelas, que son ms amplias.
El rostro es ms bien plano. Ojos: con prpados estrechos y rasgados, con pliegue epi-
cntico en el ngulo interior de los ojos, fisuras palpebrales oblicuas y estrechas hacia
fuera y con manchitas blancas en el iris; pueden padecer estrabismo y nistagmus. Labios:
a menudo tiene la boca abierta y la protusin habitual en la lengua hace que los labios
estn baados por la saliva y ms tarde pueden tornarse secos y fisurados; la boca se
mantiene abierta porque tiene la nasofaringe estrecha y la amgdalas muy grandes.
Lengua: tiene surcos profundos e irregulares, a partir de los dos aos tiene su aspecto
caracterstico con papilas linguales muy desarrolladas. Debido a la falta de tono mus-
cular tiene tendencia a salirse fuera de la boca. Dientes: la denticin de leche es algo
ms tarda; suele ser irregular e incompleta, la forma de los dientes es a veces anmala
y tiene alteraciones en el esmalte. Voz: es gutural y de timbre bajo, la mucosa es engro-
sada y fibrtica; la laringe parece estar situada ms all de lo habitual; la voz es gutural
y su articulacin difcil. Nariz: suele ser ancha y rectangular; con una depresin en el
puente nasal, el dorso se presenta aplanado debido a una escasa formacin de los hue-
sos nasales. Orejas: tienen una configuracin extraa, estn poco desarrolladas, son
pequeas y su borde superior se encuentra con frecuencia plegado, los conductos audi-
tivos son estrechos, el lbulo o es pequeo o est ausente. Boca: pequea, el paladar lo
suelen tener alto y estrecho, las comisuras bucales estn dirigidas hacia abajo.
Cuello: suele ser corto, ms ancho y la lnea del pelo llega ms abajo, en la nuca.
Estatura y desarrollo seo: sigue un ritmo normal hasta la pubertad y posteriormen-
te la estatura permanece detenida a unos centmetros por debajo de la media. Su pecho
tiene una forma peculiar: el esternn puede sobresalir o presentar una depresin, en
el nio con dilatacin de corazn, el pecho puede aparecer ms lleno en ese lugar.
Crneo: es pequeo, su parte posterior est ligeramente achatada, las zonas blandas
del crneo son ms amplias y tardan ms en cerrarse. En la lnea media, donde con-

117
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

fluyen los huesos hay frecuentemente una zona blanda adicional, algunos presentan
reas donde falta el cabello.
Extremidades: tienen por lo general un aspecto normal, sus brazos y piernas son cor-
tos en relacin con el resto del cuerpo: su crecimiento general est atrofiado.
Manos: en las palmas de las manos muestran un nico pliegue transversal, con dedos
cortos que se curvan hacia dentro, tienen los metacarpios pequeos, y huellas dacti-
lares diferentes.
Pies: las plantas de los pies presentan un pliegue desde el taln hasta los dos prime-
ros dedos, la separacin entre el primer y el segundo dedo es superior a lo habitual.
Piel: generalmente se seca y se agrieta con facilidad.
rganos genitales: son pequeos y los testculos aparecen fuera del escroto, mamas
pequeas en la pubertad y excesivamente grandes en la adultez.
Su desarrollo sexual aparece bastante tarde y puede quedar incompleto en lo que se
refiere a rganos reproductores. Los varones tienen menor secrecin hormonal, geni-
tales pequeos y est generalmente admitido que son estriles. En las mujeres la mens-
truacin suele ser normal y se dan casos de madres con sndrome de Down cuyos
hijos no lo presentan en un 50% de los casos conocidos.
Son muy sensibles a las infecciones, localizadas preferentemente en odos, ojos y vas
respiratorias.

En muchos casos presentan cardiopatas congnitas en un 40% aproximadamente, pro-


blemas en el tracto digestivo en un 3 o 4%. Con cierta frecuencia tienen deficiencias audi-
tivas, miopa, cataratas congnitas y tienden a desarrollar leucemia.

D) Anomalas congnitas

Presentan problemas visuales, deficiencia auditiva, llegando a padecer muchas otitis,


problemas gastrointestinales, inestabilidad atlantoaxial, anomalas en la cavidad oral y car-
diopatas congnitas.
Propensos a desarrollar infecciones de las vas respiratorias, tienen los msculos abdo-
minales dbiles. Tambin presentan hipotona muscular que mejora con la edad.

E) Desarrollo

1. Desarrollo cognitivo

Presentan una estructura similar a la de los nios sin sndrome de Down, pero un de-
sarrollo ms lento de las capacidades mentales, esto justifica el que haya diferencia entre su
Edad Cronolgica (EC) y su Edad Mental (EM), tambin tienen problemas en los proce-
sos de adquisicin e integracin de la informacin, que tienen lugar de manera ms lenta.

118
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Existe variabilidad en cuanto al desarrollo de la inteligencia, pudiendo ir desde una defi-


ciencia ligera hasta una grave o profunda. Sin embargo, tambin aparecen ciertos fenme-
nos que hacen que este desarrollo tenga una cierta especificidad. Uno de estos fenmenos
sera el enlentecimiento progresivo de su desarrollo cognitivo, lo que se traduce en un decli-
ve del CI conforme avanza la edad cronolgica del nio. Estudios longitudinales han demos-
trado que en estos sujetos no se produce necesariamente deterioro si la accin educativa per-
siste. No slo es necesaria la estimulacin temprana, sino que tambin es preciso que exista
de manera constante el apoyo familiar y educativo; siendo la capacidad de aprendizaje mayor
desde el nacimiento hasta los 20 aos.

2. Percepcin

Desde los primeros meses presentan alteraciones oculares debidas o bien a retrasos madu-
rativos o a dficits perceptivo-cognitivos. Se obtienen buenos resultados con percepcin y
retencin visual.

3. Atencin

Presentan una dificultad intrnseca de la atencin asociada a la lentitud de la informa-


cin y de la exploracin del ambiente. Tiene un perodo de latencia de respuesta mayor.

Se comportan con torpeza a la hora de dirigir la mirada hacia un estmulo y en inter-


accin con otras miradas.
Facilidad para distraerse ante estmulos nuevos.
Dificultad para mover el centro de atencin de un objeto a otro.
Dificultad para atender simultneamente a un juguete y a la madre.
Existen suficientes alteraciones cerebrales morfolgicas y funcionales para compro-
meter los sistemas de memoria a corto y largo plazo.

Deficiencia especfica en la memoria a corto plazo. La causa es un fallo de los


mecanismos de funcionamiento de la memoria, es decir, los mecanismos de pro-
cesamiento de la informacin que utilizan las reas corticales primarias y de aso-
ciacin.
Trastorno especfico en memoria auditiva. Tienen mayores dificultades para recor-
dar secuencias breves de informacin verbal auditiva, tienen un procesamiento
auditivo secuencial breve.
Memoria visual. Se afirma que tienen una buena percepcin visual y memoria
visual satisfactoria. Hay que tener cuidado para asegurar que los nios con sn-
drome de Down poseen gran habilidad visual, esta afirmacin es cierta si se com-
para con la auditiva, pero no con la visual de otros nios sin retraso mental.
Memoria a largo plazo. Es la que est menos afectada pero aun as su funciona-
miento est por debajo de lo habitual.

119
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Las rdenes que recibe su cerebro son:

Lentamente captadas
Lentamente procesadas
Lentamente interpretadas
Incompletamente elaboradas

4. Lenguaje

Poseen un nivel de competencia lingstica inferior a sus competencias cognitivas.

a) Comunicacin prelingstica:
Presentan retraso en el establecimiento del contacto visual mutuo, menor voca-
lizacin y peor coordinacin de las interacciones didicas con la madre.
Todo esto cambia a los 18 meses, que es cuando superan estas dificultades, pro-
ducindose un mayor nmero de vocalizaciones y el contacto ocular; sin embargo
presentan dificultades para atender simultneamente a su madre y a un objeto en
particular.
En los nios que comienzan a hablar hay mayor nmero de conductas de inter-
accin social que en nios de igual edad mental, tienen menos cantidad de conduc-
tas de peticin de objetos.
Prestan ms atencin a la gente que a objetos, expresan gestos comunicativos
slo mediante gestos, sin vocalizacin, debido a las dificultades fono-articulatorias
que presentan.
Posteriormente usan ms gestos y menos vocalizaciones que el grupo control
para expresar imperativos y declarativos.

b) Desarrollo fonolgico:
El balbuceo aparece dos meses retrasado, sin relacin con prdida auditiva o esta-
do de salud, es menos estable y coetneo con el golpeteo rtmico de las manos.
Presentan problemas de audicin, planificacin, control y coordinacin de movi-
mientos.
En cuanto al lenguaje, producen las primeras palabras a los 21 meses, presen-
tando ms errores fonolgicos y ms variados.
La fonologa est retrasada con respecto al desarrollo cognitivo.
Las dificultades de articulacin persisten en la adolescencia, donde presentan
inteligibilidad del habla. Tambin presentan dificultades fonoarticulatorias relacio-
nadas con el desarrollo sintctico.

c) Habilidades pragmticas buenas: realiza expresiones de intenciones, actos de habla


en conversaciones y peticiones.

120
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Usan la comunicacin para la interaccin social ms que para regular, son capa-
ces de mantener el tema de conversacin, de reparar incomprensiones y hacer peti-
ciones de clarificacin.

d) Desarrollo lxico:
Comienzan denominando los objetos con etiquetas de nivel bsico.
La clasificacin de objetos coincide con la explosin de vocabulario; el vocabu-
lario que poseen es mayor que en nios con la misma edad mental, esto se debe a
que los nios con sndrome de Down poseen ms experiencia que los otros.
Los significados en conversaciones estn restringidos al aqu y ahora.
Y existe un desajuste entre su comprensin y produccin de vocabulario.

e) Desarrollo sintctico:
Presentan dificultades en la comprensin de oraciones complejas.
Tambin presentan complejidad morfosintctica, siendo su desarrollo sintcti-
co inferior a su nivel de vocabulario, produciendo as oraciones ms cortas y simples
que los sujetos sin sndrome de Down.

f ) Caractersticas del ambiente lingstico:


Tanto las madres como los nios tienen una menor responsividad.
Segn Miller las madres de este tipo de nios tendran las siguientes caracters-
ticas:

Hablan ms y tienden a hablar al mismo tiempo que sus hijos.


Hablan ms rpido que las madres de nios sin sndrome.
Son ms directivas, intrusivas y controladoras.
Su lenguaje es de una complejidad similar al de las madres con hijos sin tras-
tornos.
El 79% de los directivos que utilizan se refieren a actividades que inician ellas,
en cambio slo el 21% restante a actividades iniciadas por el nio.
Existen diferencias importantes entre ellas.
Combinan la directividad y sensibilidad materna.

5. La imitacin

Presentan una marcada inferioridad en la capacidad de imitar verbalmente respecto a


otros nios con deficiencias.
Presentan un bajo nivel en lo que concierne a la articulacin de sonidos, la longitud de
la frase y la imitacin motriz, una marcada incomprensin del lenguaje y ausencia de ndi-
ces contextuales.

121
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

6. Desarrollo psicomotor
En algunos casos presentan un retraso en el desarrollo psicomotor comparado con los
nios sin retraso mental a la hora de ponerse de pie, iniciar la marcha, etc.
Los patrones de movimiento y las estrategias que presentan son diferentes a las de los
nios sin trastorno, presentando tambin cierta lentitud en la aparicin y desaparicin de
los reflejos y modelos automticos de movimiento.
Estos nios presentan una gran hipotona, esto va a repercutir tanto en su movimiento
como en la postura que adquieren.
Tambin tienen dificultades en las actividades de manipulacin fina, esto ocurre debi-
do a la anatoma de su mano y a la hipotona muscular y laxitud ligamentosa que poseen.

7. Desarrollo social
La sonrisa aparece ms tarde y suele ser ms corta e intensa, lo mismo ocurre con el con-
tacto ocular, en el que la mxima de contacto ocular ocurre entre los 6-7 meses, cuando en
los nios de desarrollo normal ocurre a los 4 meses.
Tienen preferencia por mirar a la madre, esto es positivo desde el punto de vista del de-
sarrollo emocional y social, pero negativo para el desarrollo cognitivo, ya que provoca alte-
raciones en el conocimiento del medio y problemas de atencin.
Presentan conductas estereotipadas, desconexin con el medio y una alteracin signifi-
cativa de las relaciones interpersonales.

8. Personalidad
Escasa iniciativa.
Menor capacidad de inhibicin.
Tendencia a la persistencia de las conductas y resistencia al cambio.
Menor capacidad de respuesta y de reaccin frente al ambiente.

Muchas de las adquisiciones que los otros nios aprenden por s mismos, a los nios con
sndrome de Down se les deben ensear de manera sistemtica, estructurada y secuencial.

F) Principales dificultades

Dificultad para trabajar solos, sin atencin directa e individual.


Problemas de percepcin auditiva.
Escasa memoria auditiva secuencial.
Dificultades para el lenguaje expresivo y dar respuestas verbales.
Problemas en motricidad gruesa.
No aceptan cambios bruscos o rpidos de tareas.
La concentracin dura tiempos cortos.

122
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Frecuentemente estn solos porque as lo desean, esto puede ser debido a que los es-
tmulos van muy rpido y no los pueden procesar o porque los dems nios se abu-
rren cuando tienen que seguir el ritmo de los nios con sndrome de Down.
Problemas para comprender instrucciones, planificar estrategias, resolver problemas
y atender a varias variables a la vez.
Existen diferencias con respecto a los otros nios en la consolidacin de los aprendi-
zajes y en la capacidad para construir sobre los conocimientos adquiridos.
Escasa sensibilidad ante el error.
Rpida desmotivacin ante tareas excesivamente complicadas.
Hay que facilitarle muchas oportunidades para practicar, construir y consolidar nue-
vas destrezas ya adquiridas.

G) Sndrome de Down: mitos y realidades

Cuadro 8.1. Mitos y realidades del Sndrome de Down

Mito Realidad

El sndrome de Down es El sndrome de Down es una condicin gentica rara que ocurre frecuen-
una condicin gentica temente. De entre 800 a 1.000 nios que nacen vivos, uno tiene el sn-
rara. drome de Down. Esto representa aprximadamente 5.000 nacimientos por
ao solamente en Estados Unidos. Hoy, el sndrome de Down afecta a ms
de 350.000 personas en Estados Unidos.

Slo personas mayores El ochenta por ciento de nios nacidos con sndrome de Down nacen de
conciben nios con sn- madres menores de 35 aos de edad. Sin embargo, la probabilidad de con-
drome de Down. cebir nios con sndrome de Down aumenta con la edad de la mujer.

Las personas con sndro- La mayora de las personas con sndrome de Down tienen un IQ de retra-
me de Down son severa- so entre leve a moderado. Los nios con sndrome de Down son definiti-
mente retrasadas. vamente educables. Los educadores e investigadores todava estn descu-
briendo el potencial educativo completo de estas personas.

La mayora de las personas En la actualidad las personas con sndrome de Down viven en sus hoga-
con sndrome de Down res con sus familias y participan en las actividades educativas, profesio-
estn institucionalizadas. nales, sociales y recreativas de sus comunidades. Estn siendo integrados
en los sistemas de educacin regular y toman parte en deportes, campa-
mentos, msica, programas de arte y algunas otras actividades de sus
comunidades. Adems, se socializan tanto con personas que tienen como
con personas que no tienen discapacidades. Ya de adultos tambin tienen
empleos y viven en casas-hogar y en otras viviendas con arreglos ms
independientes.

Las familias no encuentran En casi todas las comunidades de Estados Unidos hay grupos de apoyo
apoyo para sus hijos en la para padres y otras organizaciones de la comunidad que directamente pro-
comunidad. veen servicios a las familias de individuos con sndrome de Down.

[.../...]

123
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Cuadro 8.1. (continuacin)

Los nios con sndrome de Los nios con sndrome de Down actualmente estn siendo integrados en
Down deben ser matricu- las aulas de educacin regular. En algunos casos son integrados en cursos
lados en programas de especficos, mientras que en otros casos los estudiantes estn totalmente
educacin especial o en integrados en clases regulares para todas las materias. El grado de inclu-
clases separadas. sin est basado en las habilidades del individuo. El objetivo es de inclu-
sin total en la vida social y educativa de la comunidad.

Los adultos con sndrome Las empresas estn buscando a los adultos jvenes con sndrome de Down
de Down no son emplea- para una variedad de posiciones. Estos jvenes estn siendo empleados en
bles. oficinas pequeas y medianas, por ejemplo: en los bancos, corporaciones,
asilos de enfermos, hoteles y restaurantes. Trabajan tambin en las indus-
trias de msica y espectculo, en puestos administrativos y en la industria
de las computadoras. Las personas con sndrome de Down trabajan con
entusiasmo, confianza y dedicacin.

Las personas con sndro- Las personas con sndrome de Down tienen los mismos sentimientos que
me de Down siempre todas las personas. Ellos responden a las expresiones positivas de amistad,
estn alegres. pero tambin se ofenden y se desconciertan como respuesta a una con-
ducta desconsiderada.

Los adultos con sndrome Las personas con sndrome de Down salen con personas del sexo opues-
de Down no pueden for- to, socializan y forman relaciones. Algunos se casan. Las mujeres con sn-
mar relaciones amorosas. drome de Down pueden y tienen nios, pero tienen un 50% de probabi-
lidad de tener un hijo con sndrome de Down. Aunque raramente, los
hombres con sndrome de Down pueden procrear.

Las personas con sndro- A travs de la intervencin temprana, terapia del habla, terapia fsica y tera-
me de Down nunca mejo- pia ocupacional, es posible mejorar muchos de los problemas asociados
ran. con el sndrome de Down. Adems, las investigaciones sobre el sndrome
de Down estn contribuyendo a grandes avances para identificar los genes
en el cromosoma #21 que causa las caractersticas del sndrome de Down.
Los cientficos tienen mucha esperanza que en el futuro ser posible mejo-
rar, corregir, o prevenir muchos de los problemas asociados con el sn-
drome de Down.

Fuente: http://sharingds.org/newparents/Mitos.html.

8.1.2. Sndrome X Frgil

Introduccin

El sndrome X Frgil es un trastorno del neurodesarrollo que, junto al sndrome de


Down, puede ser detectado a travs de un estudio directo de ADN en un feto en desarro-
llo. Est considerado el causante de la deficiencia mental ms frecuente, teniendo un carc-
ter hereditario.

124
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Su nombre viene por la observacin hecha en 1943 por Martin y Bell refirindose al
retraso mental ligado al cromosoma X, aunque aos antes, en 1900, Ireland haba descrito
una familia que mostraba una herencia ligada al cromosoma X.
Aos ms tarde, en 1969, Lubs describi una fragilidad en la regin q.27.3 del cromo-
soma X. En 1991 se identific la mutacin en el FMR-1 como causante de la enfermedad,
y en 1993 se explica como causa del cuadro clnico del sndrome de X Frgil la ausencia de
la protena del gen FMR-1 (denominada FMRP).
Estos estudios sobre las causas del retraso mental en estas familias han empezado a for-
mularse hace 65 aos, lo que explica el inters actual de los investigadores en aclarar los
aspectos neuropsicolgicos y conductuales del sndrome X Frgil.

Etiologa

En el caso de una mutacin completa las personas con sndrome X Frgil pueden tener
ms de 200 copias del triplete CGG en el gen FMR-1, aunque el grado de afectacin pue-
de variar segn el caso; en los portadores de X Frgil se describen entre 50-200 repeticiones
de CGG en dicho gen (premutacin).
Debido a su etiologa se han hecho muchos estudios en mujeres, donde se observa un
menor grado de afectacin que en hombres, por el hecho de que siempre disponen de otro
cromosoma X que puede suplir la anomala del par.
En los casos en los que el padre es portador, todas sus hijas sern portadoras, mientras
que los hijos sern completamente normales. Cuando la madre es portadora (premutacin)
existe un porcentaje del 50% de que sus hijos o hijas hereden el gen, mostrndose como
portadores o afectados en funcin del tipo de mutacin (parcial o completa) mientras que
el otro 50% sern sanos y no portadores.
En el caso de una mutacin completa en mujeres existe una probabilidad del 100% de
que sus hijos varones estn afectados, mientras que la afectacin de las hijas depender de
la inactivacin del cromosoma X (Ley de Lyon).

Implicaciones para la intervencin de las caractersticas del desarrollo general

Caractersticas clnicas

Respecto a las manifestaciones clnicas, las investigaciones realizadas hacen referencia a


la presencia de dismorfias faciales como macrocefalia, facies alargada y estrecha, frente amplia
y ancha, boca grande con labios gruesos y labio inferior evertido, orejas grandes y promi-
nentes, as como un mentn prominente, aspectos que hasta la edad puberal pueden no ser
evidentes. Adems se pueden observar macroorquidismo, alteraciones ORL, alteraciones
oftalmolgicas (como estrabismo o defectos de refraccin), displasias del tejido conjuntivo
(hiperextensibilidad de las articulaciones de los dedos, surcos profundos en las plantas de

125
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

los pies, etc.), alteraciones cardacas (prolapso de vlvula mitral y dilatacin artica) y alte-
raciones endocrinas (pubertad precoz, etc.).

Caractersticas del desarrollo evolutivo

A continuacin consideramos importante centrarnos en la descripcin de las caractersti-


cas del desarrollo psicosocial de los nios con sndrome X Frgil como punto de partida impor-
tante para el planteamiento adecuado de un programa adaptado de intervencin.

Desarrollo psicomotor

El retraso psicomotor es el primer signo de alarma, aparte de otras anomalas en el de-


sarrollo del nio.
A nivel sensorial Safont-Tria, N.B. (2001) considera que los nios con SXF presentan
trastornos en la percepcin que provienen de anomalas de los rganos sensoriales como la
vista (estrabismo, etc.) y el odo (otitis recurrentes, etc.), as como por anomalas en la inte-
gracin cerebral.
Ayres (1964) hace referencia a que en el 90% de los casos se puede observar el rechazo
tctil. Otros autores como Hagerman y Silverman (1991) hablan de las peculiaridades en
el establecimiento del contacto ocular.
Por otro lado, se ha observado la presencia de una inestabilidad motriz, experimentan-
do un retraso en la adquisicin de los patrones motrices bsicos del desarrollo. Barrio del
Campo, J. A. y cols. consideran un retraso del inicio de la sedestacin en torno a los 10
meses y en el de la deambulacin alrededor de los 20,5 meses.
La hipotona muscular y las articulaciones hiperextensibles de sus dedos dificultan la
posibilidad del nio de realizar actividades que impliquen una motricidad fina como abro-
char y desabrochar botones, coger un lpiz, etc. Aspectos difciles para trabajar con estas
personas son la dispraxia y las dificultades de percepcin espacial del cuerpo y el anlisis de
la informacin visual.
Adems de tratar los problemas de la vista, se tiene un especial cuidado en el proceso de
intervencin teraputica en controlar los estmulos auditivos como la msica, el habla, etc. Se
trabaja la capacidad de percepcin adecuada bidimensional y tridimensional a travs de jugue-
tes y fotos con la ayuda de los cuales se pueden organizar las actividades principales del da.
Este tipo de actividades suponen la realizacin de una adaptacin ambiental inicial que,
al limitar los estmulos ambientales, pueden ayudar al nio a enfrentarse posteriormente de
una manera adecuada a las situaciones cotidianas.
Por otro lado, debido a la laxitud de las articulaciones y a la hipermovilidad de las manos
de los nios con SXF se necesitan muchas adaptaciones para poder realizar actividades de
vida diaria (como adaptadores para los lpices, mejorar la estabilidad de la mueca, etc.).
Tambin se deber tener en cuenta que la propiocepcin tiene un efecto calmante, ayu-
da a centrarse y concentrarse en los estmulos, establece contacto y conciencia del cuerpo e
inhibe el sistema nervioso de modo que ste puede funcionar en un estado ms regulado.

126
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Como resultado el trabajo con los distintos grupos musculares y articulaciones del cuerpo
debe introducirse en la vida cotidiana del nio (llevar objetos pesados, ayudar en tareas
domsticas).

Desarrollo cognitivo

A su vez, el retraso mental puede ser un rasgo central de este sndrome. A la hora de pla-
nificar el proceso de intervencin se debera evaluar el grado de intensidad de la afectacin,
dadas las mltiples variables observadas entre los casos analizados en la literatura de la espe-
cialidad.
Aunque el grado de severidad aumenta con la edad, se ha descrito que las nias pre-
sentan mejor desarrollo del habla, de la memoria y de la lectura, mientras que tienen difi-
cultades a la hora de utilizar la informacin de una forma compleja.
Se recomienda trabajar la capacidad de tolerar cambios en la rutina y el entorno a tra-
vs del uso de agendas visuales, ayudar al nio a recordar y a contar hechos a travs de aso-
ciaciones o indicaciones contextuales utilizando como apoyo dibujos con vietas, fijar y
modificar las metas gradualmente teniendo en cuenta a la hora de trabajar los intereses del
nio, ayudar al nio a planificar y fijar sus propias metas, aprendiendo a elegir y respetar
una secuencia de actividades planificadas, utilizar la tecnologa informtica (programas de
ordenador) que motivan a los nios y adems permiten trabajar habilidades mentales varia-
das (conceptos abstractos como colores, formas, nmeros, cantidades, clculo, lectura, etc.).

Desarrollo del lenguaje

El lenguaje est afectado y, conforme a Barrio del Campo, J. A. y cols., ausente en el


90% de los casos. Presentan retraso en el inicio del habla expresiva, siendo menor que la
comprensin verbal.
Wilson, P. y cols. (1999, pg. 105) hacen observaciones sobre la velocidad rpida y de-
sigual, ritmo desordenado, dispraxia verbal, articulacin deficiente, problemas de memoria
auditiva de generacin de secuencias, repeticiones, verborrea, lenguaje evasivo con un con-
tacto ocular escaso, habilidades motoras orales reducidas con babeo, tono de voz grave,
aunque pueden presentar habilidades de vocabulario relativamente bien desarrolladas para
escuchar y expresar palabras aisladas.
Brun-Gasca, C. y Artigas-Pallars, J. consideran que los problemas de comunicacin en
el SXF no son en realidad un problema real de comprensin sino que se trata de un proce-
samiento diferente de la informacin que se origina de manera diferente en estos nios y
que debe tenerse en cuenta para entender ciertas respuestas que dan a su entorno y cuando
hacemos valoraciones de su nivel cognitivo con pruebas tradicionales (2001, pg. 30).
Por otro lado los aspectos pragmticos constituyen la dimensin ms afectada en el SXF.
En los contextos en los cuales el nio se siente angustiado se puede observar repeticin de
palabras, frases y preguntas.

127
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

A la hora de intervenir se recomienda utilizar tcnicas alternativas y aumentativas de


comunicacin, disminuyendo el uso de signos a medida que aumenten las expresiones ver-
bales, reforzar todo intento de hablar, aprovechando al responder para modelar las expre-
siones deseadas, dar oportunidades de practicar diversos actos del habla. Es importante evi-
tar dar instrucciones largas y hablar en exceso para rellenar las pausas de la conversacin.

Desarrollo social

Con respecto a las caractersticas conductuales, existen una serie de investigaciones actua-
les que observan similitudes entre el SXF y el perfil neuropsicolgico y conductual del dfi-
cit de atencin e hiperactividad y tambin de autismo en el SXF, aunque poseen una etio-
loga precisa y un pronstico diferentes.
Estudios como el de Borghraef, M. et al. (1987) y Turk, J. (1998) observan un mayor
nmero de sntomas de trastorno por dficit de atencin en el SXF que en los grupos con-
trol con retraso mental estudiados, aunque tambin hay autores como Lachiewicz, A. M. y
cols. (1994) que no constatan estas diferencias como significativas.
Por otro lado, Cornisa, K., Munir, F., Wilding, J. (2001) se muestran de acuerdo con
los resultados obtenidos por Bennetto, L. y Pennington, B. F. (1996), que explican el patrn
de dficit de atencin por las dificultades en tareas que necesitan la utilizacin de la funcin
ejecutiva como la organizacin de la informacin de manera secuencial, que implican habi-
lidades de resolucin de problemas y planificacin, la representacin interna para dirigir la
conducta, etc.
En un estudio realizado por Artigas, J., Brun, C. (2004) comparando 30 nios diag-
nosticados de SXF, 30 nios con retraso mental de etiologa diversa y 323 nios con diag-
nostico de TDAH, observan que ciertas conductas como: comportamiento vergonzoso, ape-
go a los adultos, timidez, repeticin de ciertos actos una y otra vez, problemas de
pronunciacin y habla, miedo a animales, situaciones o lugares y la preocupacin por el
orden y la limpieza se encuentran representadas significativamente ms en el grupo SXF que
en los grupos con retraso mental y TDAH.
Reddy, K. S. (2005) afirma que entre el 2-6% de los nios con autismo tienen SXF y
autores como Rogers, S. J. y cols. (2001) y Kaufmann, W. E. (2004) llegan a la conclusin
de que un 3 % de los nios con SXF tienen autismo. En este sentido Garca-Novell, C.,
Rigau-Ratera, E., Artigas-Pallars, J. (2006) consideran que la relacin entre el autismo y el
gen FMR1, causante del SXF, no se limita a la mutacin completa sino que tambin se han
observado correlaciones entre el autismo y la premutacin de este gen.
Los estudios que han comparado a las personas con SXF con las que padecen autismo
son escasos. Entre stos citamos el de Cohen, I. L. y cols. (1991), que observaron, a dife-
rencia del autismo, que la evitacin de la mirada apareca como resultado directo de la ansie-
dad social, mientras que en el caso del autismo apareca independientemente de si la otra
persona le miraba o de si era conocida.
Citamos el estudio de Rogers, S. J. y cols. (2001), uno de los primeros estudios que han
utilizado instrumentos estandarizados para la evaluacin del autismo en el SXF, que cons-

128
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

tatan que un 33% del grupo investigado con SXF (27 nios con autismo idioptico, 24
nios con SXF y 23 con otros trastornos del desarrollo con edades entre 2-4 aos) cumpla
los criterios de autismo en todas las pruebas.
Entre las caractersticas autistas observadas en las personas con SXF se pueden encon-
trar el contacto visual pobre, mutismo, aleteo de manos, agobio por la multitud y el ruido,
morderse las manos, obsesiones, interaccin pobre, etc.
Como resultado se recomiendan como principios generales de intervencin:

Utilizar reas de inters del nio.


Complementar los estmulos visuales con auditivos, incluyendo fotografas.
Trabajar durante cortos periodos de tiempo.
Preparar al nio para cambios en su rutina.
Utilizar tcnicas de relajacin.
Permitir mayor tiempo de procesamiento y de escucha.
Darle al nio la posibilidad de aprender y poder realizar elecciones.
Ayudar al nio a planificar sus propias actividades fijando metas para conseguir.
Fomentar actuaciones que faciliten la integracin social, el bienestar y la calidad de
vida de la persona.

Conclusiones

Observando el amplio abanico de posibilidades para trabajar con las personas con SXF,
acentuamos a modo de conclusin la importancia de la intervencin precoz y de la realiza-
cin de un grupo de apoyo para la persona (familia, profesionales, etc.) que facilite el de-
sarrollo de habilidades, ayudando al nio tanto a travs de tratamientos biomdicos como
de intervencin psicopedaggica desde el momento de su nacimiento.
La posibilidad de escolarizacin es beneficiosa para estos nios. El entrenamiento en
habilidades sociales y el aprendizaje de tcnicas para el manejo de la conducta les ayudarn
en el futuro para conseguir una mejor integracin socio-laboral de estas personas.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. El fenmeno de traslocacin como mtodo de herencia del sndrome de Down


ocurre en el
a) 6% de los casos.
b) 2% de los casos.
c) 4% de los casos.

129
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

d) 10% de los casos.


e) 8% de los casos.

2. Seala cul es la afirmacin correcta


a) El ochenta por ciento de nios nacidos con sndrome de Down
nacen de madres menores de 35 aos de edad. Sin embargo, la
probabilidad de concebir nios con sndrome de Down aumenta
con la edad de la mujer.
b) Slo personas mayores conciben nios con sndrome de Down.
c) Los nios con sndrome de Down deben ser matriculados en pro-
gramas de educacin especial o en clases separadas.
d) Los adultos con sndrome de Down no pueden formar relaciones
amorosas.
e) Las personas con sndrome de Down siempre estn alegres.

3. Identifica cul de las siguientes afirmaciones es correcta


a) No se observa ninguna semejanza con respeto al fenotipo con-
ductual observado en los trastornos del espectro autista.
b) Las nias con sndrome de X frgil presentan menor desarrollo del
habla, de la memoria y de la lectura que los nios.
c) No hay evidencias de presencia de retraso psicomotor y rechazo
tctil.
d) El sndrome de X Frgil es la causa de deficiencia mental ms fre-
cuente.
e) Aunque se observan dificultades del uso del lenguaje, no hay pro-
blemas de pronunciacin y habla.

4. Seala la afirmacin correcta


a) Brun-Gasca, C. y Artigas-Pallars, J. consideran que los problemas
de comunicacin en el SXF son un problema de comprensin.
b) La dimensin ms afectada en el sndrome de Down es la prag-
mtica.
c) Ayres (1946) hace referencia a que en el 90% de los casos de SXF
se puede observar el rechazo tctil.
d) En el caso de una mutacin completa las personas con sndrome
X Frgil pueden tener ms de 200 copias del triplete CCG en el gen
FMR-1, aunque el grado de afectacin puede variar segn el caso.
e) Aos ms tarde, en 1969, Lubs describi una fragilidad en la regin
q.23.3 del cromosoma X.

130
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

CASOS PRCTICOS

1. Sndrome de Down

Historia familiar

Presentamos el caso de un nio de tres aos que acude a intervencin psicolgica y logo-
pdica por presentar trisoma 21.
Durante el embarazo la madre no present ninguna enfermedad, realizando vida nor-
mal en todo momento, slo fue necesaria la administracin de medicamentos durante el
ltimo mes de embarazo, para que no tuviese contracciones, tuvo hemorragias en el segun-
do mes de embarazo. El parto tuvo lugar mediante cesrea, donde se vio que la placenta no
era normal.
Los primeros pasos los dio a los 13 meses, la denticin se produjo a los 9 meses, al prin-
cipio tuvo que estar en la incubadora y alimentarse por medio de la sonda debido a proble-
mas para succionar.
Es hijo de padres jvenes, presenta antecedentes familiares de esta enfermedad, un pri-
mo tercero de la madre tambin tiene sndrome de Down.
Presenta problemas de corazn, no presenta dficit sensorial, auditivo o visual; existen
alteraciones en reas perceptivas, cognitivas, verbales.
El nio acudi a la Unidad de Atencin Temprana de la USC a la edad de 5 meses, para
evaluarlo se utiliz la prueba de Brunet-Lezine. La evolucin sera la siguiente:

Figura 8.1. Resultados obtenidos con la prueba de Brunet-Lezine.

CD Cociente de desarrollo
ED Edad de desarrollo
EC Edad cronolgica

131
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Como se puede observar en la figura, el nio ha ido evolucionando, pero esta evolucin
se est produciendo de manera lenta, por eso sigue existiendo diferencia entre la edad
de desarrollo y la edad cronolgica, sin embargo esta diferencia sera aun mayor en el caso de
que la intervencin no se estuviese realizando.
El nio acude a intervencin 4 horas a la semana, repartindose en dos horas de logo-
pedia y dos horas de psicologa en las que se van trabajando todos aquellos aspectos defici-
tarios, en el rea de logopedia se trabaja la diccin (que todava no presenta) y en el rea psi-
colgica los aspectos motores, de estimulacin y patrones sociales.

2. Sndrome de X Frgil

En esta ocasin el caso que se presenta es el de un nio de 6 aos que acude a intervencin
psicolgica y logopdica por presentar sndrome de X Frgil.
Se trata de un nio cuyo Apgar en el momento del nacimiento era de 9-10 y que pes
3.500 g, es un nio nacido a trmino en el que no existieron problemas durante el emba-
razo y el parto.
Es el menor de dos hermanos y slo l presenta el sndrome de X Frgil, no existen ante-
cedentes familiares conocidos.
Caractersticas fsicas: cara alargada y estrecha, orejas grandes y prominentes, y mand-
bula inferior tambin prominente.
Aspectos neurolgicos: retraso mental, problemas de lenguaje y de sueo, dficit de aten-
cin e hipersensibilidad a estmulos.
Aspectos conductuales: impulsividad, dificultad para estar quieto, trabajo escolar defi-
ciente y comportamientos de defensa tctil (evita que le toquen, reacio al contacto fsico
que no inicia l, no le gusta estar cerca de gente que no conoce).
En la pgina siguiente, en las figuras 8.2 y 8.3, se exponen los resultados obtenidos en
los diferentes tems valorados en la prueba de Battelle.

132
Captulo 8: Intervencin en los trastornos del desarrollo de origen prenatal

Figuras 8.2. y 8.3. Resultados obtenidos a travs de la prueba de Battelle.

133
9
Intervencin
en los trastornos del desarrollo
que no tienen origen prenatal

9.1. Origen perinatal

Prematuridad y bajo peso

En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), reciben cuidados los bebs
con alto riesgo de presentar deficiencias, trastornos o alteraciones en su desarrollo. El inter-
namiento que sufren estos nios implica riesgos de carcter ambiental y psicoafectivo, ade-
ms de los que les han llevado a ingresar previamente en la UCIN. El paso por estas unida-
des no permite determinar con certeza la evolucin que va a sufrir este nio, pero est
intrnsecamente ligada a la condicin de riesgo y la necesidad de un seguimiento evolutivo.
A pesar de los esfuerzos realizados en los programas de control del embarazo y el parto,
se aprecia en los ltimos aos un incremento de la frecuencia de los partos prematuros.
Actualmente nacen en Espaa antes de la 37. semana de gestacin del 8 al 13% de los recin
nacidos vivos, y por debajo de los 1.500 g de peso el 1,5% aproximadamente. Esta frecuencia
se debe, en parte al menos, a la aparicin de nuevas situaciones de riesgo, como el aumen-
to de edad de las madres, el progreso de embarazos en mujeres con problemas de salud en
las que antes no era viable la gestacin, y el uso masivo de tcnicas de reproduccin asisti-
da, que se asocian a mayor probabilidad de gestacin mltiple. En su mayora, estas gesta-
ciones estn abocadas a un parto prematuro y, en el caso de los embarazos mltiples, es pro-
bable que el parto se produzca antes de las 33 semanas de gestacin. El nmero de partos
prematuros aumenta y tambin lo ha hecho la supervivencia de estos nios de forma espec-
tacular, incluso en los grupos de peso y edad gestacional inferiores.
En los recin nacidos prematuros, el desarrollo de todos los rganos no se ha alcanzado
por completo, lo que los predispone a ser susceptibles de padecer determinadas enfermeda-
des. Independientemente de que su estado de salud sea bueno, los bebs prematuros requie-
ren cuidados especiales relacionados con su inmadurez. Es decir, aunque gocen de buena
salud no podrn alimentarse a travs de la lactancia materna durante las primeras semanas,
puesto que la coordinacin, succin y deglucin no es la adecuada y esto podra suponer

135
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

que se atragantasen, dejando pasar leche a la va respiratoria. La regulacin de su tempera-


tura tambin es deficiente, por lo que hay que ayudarles a controlarla con las incubadoras.
En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) se intenta que el ambien-
te sea lo menos estresante posible, cuidando la luz, el ruido, facilitando as el descanso de
los neonatos, intentando reproducir la calidez del tero materno.
En resumen, algunas de las caractersticas fisiolgicas que pueden presentar estos nios
al nacer son: inmadurez pulmonar y cardiovascular, inadecuada termorregulacin, inma-
durez del SNC, inmadurez gastrointestinal, inmadurez hematolgica, dficit inmunolgi-
co, inmadurez heptica, inmadurez renal.
Estas caractersticas fisiolgicas pueden conllevar riesgos. Las enfermedades ms fre-
cuentes de los bebs muy prematuros son:

1. Enfermedades respiratorias:

a) Enfermedad de las membranas hialinas o sndrome de dificultad respiratoria: Es


una de las enfermedades respiratorias ms frecuente de los nios prematuros.
Causa dificultad para respirar, el aire no llega bien a los pulmones y no se consi-
gue que la sangre se oxigene bien.
b) Neumotrax: Puede darse de forma espontnea en nios sin enfermedad pul-
monar previa o bien en recin nacidos con enfermedad pulmonar que necesitan
estar conectados a un respirador u otro tipo de ayuda respiratoria. Consiste en
una compresin del pulmn ocasionada por la acumulacin de aire proveniente
del pulmn entre ste y la parte interna del trax. Generalmente se produce por
la rigidez que presentan los pulmones de los recin nacidos prematuros, lo que
genera una hinchazn excesiva al entrar aire en los pulmones y su consecuente
rotura.
c) Displasia broncopulmonar: Esta enfermedad pulmonar crnica se debe a una
reaccin inflamatoria del pulmn inmaduro que puede ser debida a mltiples
causas en las primeras semanas de vida del nio. Cuanto menor es la edad de ges-
tacin del beb y menor su peso, mayor la probabilidad de que la presente.
d) Pausas de apnea: Los bebs prematuros tienen una forma peculiar de respirar con-
sistente en pequeas interrupciones de la respiracin. Este tipo de respiracin se
considera normal en estos nios, no tiene repercusiones y conlleva una recupe-
racin espontnea. En ocasiones, estos perodos sin respiracin se hacen ms lar-
gos, por encima de los 20 segundos, y es cuando se habla de pausa de apnea. En
ocasiones estas pausas se asocian a algunas infecciones en la displasia pulmonar
y en otras muchas complicaciones que presentan estos bebs.

2. Enfermedades cardacas:

a) Ductus arterioso persistente: El ductus arterioso es un pequeo vaso arterioso


que comunica dos grandes arterias: la pulmonar y la aorta. Ambas salen del cora-

136
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

zn. La arteria pulmonar se ocupa de llevar sangre a los pulmones, y la arteria


aorta se encarga de distribuirla por todo el cuerpo. Durante la gestacin, en el
tero, este vaso permanece abierto. Debe cerrarse despus del nacimiento. En los
bebs prematuros, este vaso o bien no se cierra o bien se reabre despus del naci-
miento, lo que complica la situacin de los pulmones del nio.

3. Enfermedades infecciosas:

a) Sepsis: La sepsis es una infeccin de la sangre producida por un germen.

4. Patologa neurolgica:

a) Hemorragia intraventricular: Como consecuencia del sangrado de los vasos del


cerebro, la sangre se acumula y pasa a los ventrculos cerebrales.
b) Leucomalacia periventricular: Es una lesin de la sustancia blanca del cerebro.
Puede comprometer la movilidad del beb.

5. Enfermedades digestivas:

a) Enterocolitis necrotizante: Puede afectar al intestino grueso o delgado y cursa con


zonas de necrosis que pueden llevar a la perforacin de algn asa intestinal.

6. Otras enfermedades:

a) Anemia: Falta de glbulos rojos.


b) Retinopata del prematuro: Los vasos de la retina de los ojos de los nios pre-
maturos se ven afectados. Puede ser de varios grados. Por lo general, estas altera-
ciones se resuelven solas y sin problemas, aunque en algunos casos son graves y
requieren tratamiento para evitar que progresen porque pueden llegar a produ-
cir una prdida de visin importante.

Al principio los prematuros eran clasificados por el peso de nacimiento. De esta mane-
ra, si un nio naca con un peso inferior a los 2.500 g era sinnimo de recin nacido pre-
maturo, en relacin a los recin nacidos a trmino que eran de mayor peso y considerados
normales. Luego, se comprob que esta clasificacin no era correcta, ya que haba recin
nacidos prematuros que pesaban ms de 2.500 g y, a la inversa, recin nacidos de un emba-
razo a trmino que pesaban menos. De ah que se combin el peso de nacimiento y la edad
gestacional en una misma clasificacin (Fustiana, 1991).
Las semanas de gestacin del RN se deben calcular a partir del primer da de la ltima
menstruacin, sumando el total de das hasta el parto y dividiendo por siete. El resultado
se expresa por semanas.
De esta manera, los neonatos se clasifican segn la duracin del embarazo en tres grupos:

137
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

a) RN de trmino, los nacidos entre las 38 y 41 semanas,


b) RN pretrmino, los que nacieron con 37 semanas o menos, y
c) RN de postrmino cuando el nacimiento se produca a las 42 semanas o ms. En la
actualidad, en embarazos controlados, este supuesto no se da, puesto que tomando
en consideracin el riesgo que conlleva un embarazo superior a 42 semanas, se pro-
grama el nacimiento con anterioridad.

Los RN de bajo peso para su edad gestacional son comnmente llamados bebs de Cre-
cimiento Intrauterino Retardado o CIR. Se asocian a patologas tales como malformacio-
nes congnitas, infecciones intrauterinas y enfermedad hipertensa del embarazo.
Por otro lado, los RN pretrmino con un peso inferior a 1.500 g se denominan Recin
Nacidos de Muy Bajo Peso al Nacer o RNMBPN, y a los de menos de 800 g, grandes pre-
maturos si la edad gestacional es menor de 26 semanas.
La mayora de los nios presentan un desarrollo neurolgico normal, pero en este gru-
po es mayor la incidencia de Parlisis Cerebral (PC), retraso mental, retrasos en el lengua-
je, dificultades en la lectoescritura y comportamiento (Fustiana, 1991).
Existen diferentes motivos que causan partos prematuros:

a) Factores pre-concepcionales, tales como aspectos socio-econmicos, por ejemplo,


desnutricin materna, madres adolescentes, enfermedades maternas no controla-
das, etc.
b) Factores obsttricos durante el embarazo, tales como embarazo mltiple o rotura
prematura de membranas (la causa ms frecuente de parto prematuro), infeccin
urinaria, etc.
c) Complicaciones obsttricas que obligan a la interrupcin del embarazo (causa muy
frecuente de interrupcin de la gestacin), diabetes, etc.
d) Factores fetales tales como malformaciones congnitas o infecciones adquiridas duran-
te la gestacin. Por ejemplo, rubola, etc.

Los factores que determinan el nacimiento de estos nios son mltiples. Entre ellos se
encuentran factores sociales, econmicos y culturales.
La evolucin del desarrollo psicomotor se ha de evaluar segn la edad corregida al menos
hasta los 24 meses y hasta un mximo de 36 meses. La forma de calcular la edad corregida
ser restar a la edad cronolgica del beb las semanas de gestacin que faltaron hasta com-
pletar las 40 semanas que se consideraran como parto a trmino. Es decir, si un beb nace
el 3 de marzo de 2007 a las 27 semanas de gestacin, diremos que el da, por ejemplo, 10
de agosto, cuenta con 5 meses y 7 das de edad cronolgica, que equivaldrn a 8 semanas
de edad corregida. De esta manera, a los 5 meses y 7 das, que suman un total de 27 sema-
nas, se le restarn las 13 semanas de gestacin que faltaron hasta las 40 de un nacimiento a
trmino. El resultado son las 8 semanas de edad corregida. Este dato nos servir para poder
valorar sus hitos de desarrollo de una forma ajustada a su maduracin cerebral.

138
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

9.2. Origen posnatal

A finales de la dcada de 1970, se impulsan en Espaa, dentro del Plan Nacional de Pre-
vencin de la Subnormalidad, los programas de seguimiento protocolizados de los nios de
riesgo psico-neuro-sensorial en Unidades de Maduracin. El objetivo era controlar el desa-
rrollo de todos los nios con riesgo neuro-psico-sensorial y el de los nios con lesiones del
Sistema Nervioso Central (SNC) ya detectadas. De esta manera se prevea poder detectar
de forma precoz cualquier posible anomala en el desarrollo y poder iniciar la terapia perti-
nente en cada caso.
Se considera recin nacido de riesgo a todo aquel que como consecuencia de sus ante-
cedentes durante la gestacin y/o en el momento del parto tiene ms probabilidades de pre-
sentar en los primeros aos de vida problemas en el desarrollo de tipo cognitivo, motor, sen-
sorial o comportamental, de forma transitoria o permanente. Este perodo de riesgo se ampla
hasta el perodo posnatal y lactante, ya que en muchas ocasiones el factor que pone en ries-
go el desarrollo normativo acta tras el nacimiento. Los equipos peditricos, a travs de las
visitas regulares al nio durante los primeros aos de vida, junto con la escuela en los aos
de educacin infantil, sern los agentes de deteccin de riesgo biolgico posnatal.
De esta manera en las diferentes etapas del desarrollo que se comprende de los 0-6 aos
pueden cribarse distintos trastornos:

1. Primer ao: posibilidad de deteccin de formas ms severas de parlisis cerebral,


retraso mental y dficits sensoriales.
2. Segundo ao: formas leves o moderadas de los trastornos que aparecen durante el
primer ao, as como los correspondientes al espectro autista.
3. Entre los dos y los cuatro aos: se manifiestan los trastornos y retrasos del lenguaje,
as como los trastornos motrices menores y los de conducta. En ocasiones stos ya
existan en etapas anteriores y se acentan en sta.
4. A partir de los cinco aos: la escuela se convierte en un agente bsico de deteccin
secundaria ya que es en este mbito dnde se hacen ms evidentes trastornos antes
no detectados como la deficiencia mental leve, las disfunciones en la motricidad fina,
las dispraxias, etc., al interferir en los procesos de aprendizaje escolar.

9.3. Riesgo familiar

La Atencin Temprana se ocupa tanto de los sujetos que padecen alguna deficiencia como
de aquellos que, aunque no la padezcan, tienen un alto riesgo de desarrollarla en el futuro,
debido a sus circunstancias personales y ambientales.
Los factores familiares, junto con los ambientales, son considerados como posibilitado-
res de la presentacin y mantenimiento de trastornos en el desarrollo. La interaccin entre
el microsistema familiar, el entorno ms inmediato del nio y el contexto social en el que
se encuentra ste puede favorecer o perjudicar el proceso de desarrollo.

139
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Es posible caracterizar las situaciones de riesgo segn las peculiaridades de las familias
o del entorno ms prximo mediante la identificacin de un conjunto de factores de ries-
go. El riesgo socio-familiar se debe valorar siempre, ya que es quizs la variable de riesgo que
ms afecta a la mortalidad perinatal aguda y tambin a la morbilidad perinatal a largo pla-
zo (GAT, 2005: 58).
Los factores de riesgo constituyen un conjunto de variables que han sido reconocidas
como perturbadoras o distorsionantes para el desarrollo normal del nio.
Estos factores de riesgo son definidos por la Organizacin Mundial de la Salud como:

La probabilidad de que acontezca un hecho indeseado que afecte a la salud personal


o colectiva.
Caractersticas detectables en un sujeto, familia o comunidad que sealan una mayor
probabilidad de tener o sufrir un dao.

En relacin al tema que nos concierne, seran aquellos factores que obstaculizan o inhi-
ben la satisfaccin de necesidades de salud y autonoma que implica el desarrollo integral.
El Libro Blanco de Atencin Temprana propone los siguientes criterios para la detec-
cin de situaciones de Riesgo.

Cuadro 9.1. Criterios de deteccin de riesgo social

Acusada deprivacin socioeconmica


Embarazo accidental traumatizante
Convivencia conflictiva en el ncleo familiar
Separacin traumatizante en el ncleo familiar
Padres de bajo CI/entorno no estimulante
Enfermedades graves/Exitus
Alcoholismo/drogadiccin
Prostitucin
Delincuencia/encarcelamiento
Madres adolescentes
Sospecha de malos tratos
Nios acogidos en hogares infantiles
Familias que no cumplimentan los controles de salud repetidamente

Fuente: GAT, 2005: 58.

A continuacin se desarrollarn las caractersticas familiares predictivas de situaciones


de riesgo para el desarrollo normal del nio.

9.3.1. Caractersticas de los padres

Las caractersticas de los padres constituyen una variable a tener en cuenta para el ptimo
desarrollo de los hijos. stas se pueden agrupar en la capacidad intelectual de los padres y,

140
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

por tanto, la estimulacin que stos pueden propiciar a sus hijos, las actitudes y prcticas
educativas que se llevan a cabo en el proceso de desarrollo de los hijos y la salud o estabili-
dad mental de los padres.

A) Capacidad intelectual/entorno no estimulante

Este apartado se refiere a la imposibilidad de los padres para poder reunir un entorno
estimulante y adecuado para el desarrollo de sus hijos, debido a una limitacin intelectual.
Las reas ms afectadas por la falta de estimulacin son el lenguaje, la socializacin y el de-
sarrollo de hbitos en la vida diaria.
En este marco se acenta la necesidad de contar con recursos de apoyo a la vida fami-
liar, organizando espacios formativos para los padres que favorezcan el cuidado de los hijos
por parte de sus padres, as como la necesidad de un seguimiento y apoyo continuo para
ayudar a enfrentarse a los diferentes momentos del desarrollo del nio.

B) Actitudes y prcticas en la crianza de los hijos

Las actitudes de los padres ante el nacimiento y crianza de los hijos, que pueden ir des-
de el desinters por el recin nacido hasta la excesiva ansiedad ante las responsabilidades de
crianza de stos, tambin constituyen un factor determinante en su desarrollo.
Las caractersticas del comportamiento y de relacin de los padres con sus hijos se pue-
den agrupar y resumir en diferentes tipologas o estilos de socializacin. Estos estilos de socia-
lizacin familiar influyen en el desarrollo del nio y, por consiguiente, en las competencias
y habilidades que ste desarrollar.
Tales caractersticas suelen incluir siempre dos dimensiones bsicas: una relacionada con
el tono emocional de la relacin y la comunicacin, y otra con las conductas encaminadas
a controlar y encauzar el comportamiento infantil, as como con el carcter ms o menos
coherente y persistente de dichas conductas.
El estilo democrtico se caracteriza por presentar valores altos tanto en las dimensiones
de afecto y comunicacin (expresin de afecto, sensibilidad ante sus necesidades), como en
exigencias y control, puesto que existen normas claras adaptadas a las posibilidades del nio,
que se mantienen a lo largo del tiempo, y son explicadas las consecuencias de su incumpli-
miento.
El estilo permisivo presenta tambin niveles altos de comunicacin y afecto, pero
bajos niveles de exigencia y de supervisin del cumplimiento de las normas. Los padres
suelen adaptarse al nio, centrando sus esfuerzos en identificar sus necesidades y satis-
facerlas.
Los padres de estilo autoritario presentan niveles bajos de expresin de afectos y
comunicacin. Establecen normas claras que controlan apelando a su experiencia y auto-
ridad.

141
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Por ltimo, los padres de estilo negligente son los que muestran una menor implicacin
en la relacin educativa. Sus expresiones de afectos son nulas, no muestran inters por las
necesidades de los nios, incluso en aspectos bsicos, y pueden oscilar entre el nulo esta-
blecimiento de normas o las normas y supervisin excesivas.
Las consecuencias en el desarrollo infantil de estos estilos educativos se resumen en el
siguiente cuadro.

Cuadro 9.2. Estilos educativos y caractersticas de los hijos

Estilo democrtico Estilo autoritario

Alta autoestima Baja autoestima


Competencia y habilidades sociales Escasa competencia social
Autocontrol Agresividad, impulsividad
Autonoma Heteronoma
Recompensas a largo plazo Recompensas a corto plazo

Estilo permisivo Estilo negligente

Alta autoestima Pobre autoestima


Baja competencia social Baja competencia social
Conformidad con iguales Poco control de impulsos
Pobre control de impulsos Poca motivacin
Poca motivacin No respeto a las normas
Inmadurez Inestabilidad emocional
Alegres y vitales Problemas de conducta

Fuente: Palacios, J, 1999.

La intervencin familiar en esta rea est condicionada por las prcticas educativas pues-
tas en prctica por cada familia y encaminada a favorecer el estilo democrtico, promoviendo
la comunicacin y el afecto, al mismo tiempo que se desarrollan lmites educativos. Se inter-
viene en las interacciones entre los padres y los hijos, proporcionando informacin a los
padres sobre las caractersticas de los nios y se les orienta sobre cmo responder ante las
diferentes demandas que pueden presentar con stos.

C) Salud mental

Los problemas de salud mental de los padres, afectados de trastornos psiquitricos o psi-
colgicos, as como la presencia de toxicomanas o alcoholismo en alguno de ellos, influye
negativamente en el desarrollo de los nios.
En estas situaciones se establecen deficientes relaciones de apego, puesto que por un
lado los padres muestran poca capacidad para cuidar a sus bebs (interactan poco con el

142
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

beb, desconocen el calendario evolutivo, existen posibilidades de olvido de las revisiones


mdicas obligatorias, etc.) y adems suelen sentirse culpables de los posibles daos cau-
sados a sus hijos, lo que lleva a sostener sentimientos ambivalentes hacia stos. Esta situa-
cin puede generar en los bebs graves estados de inanicin, que afecten a su crecimien-
to fsico y mental; adems puede predisponerles a contraer un mayor nmero de
enfermedades, as como a provocar en el beb un elevado grado de inseguridad y abun-
dantes conductas desorganizadas, especialmente en lo que se refiere a sus intercambios
con el sujeto de apego.
Concretamente, la exposicin a modelos de adiccin parental va a afectar al desarrollo
de los hijos, pudindose manifestar en alteraciones psicolgicas como pueden ser depresin,
fobias, ansiedad, etc. o conductas sociales no adaptativas. Adems tambin pueden apare-
cer alteraciones como la hiperactividad o dficits atencionales, que redundan en la obten-
cin de puntuaciones ms bajas respecto al desarrollo intelectual y, en ocasiones, en un retra-
so en el desarrollo.
En estos casos los objetivos de los programas de atencin temprana en el mbito fami-
liar se dirigen a la reconstruccin y reorganizacin de la familia, si se valora como objetivo
viable, en los casos en los que est daada la salud mental de ambos padres. A travs de una
intervencin psicolgica tanto para los padres como para los nios, contemplando asimis-
mo las necesidades conjuntas y de relacin entre ambos.
En todos los casos la deteccin e intervencin temprana en la situacin de riesgo cons-
tituye un elemento fundamental para favorecer el adecuado desarrollo infantil.

9.3.2. Situacin familiar

Las caractersticas de la situacin familiar repercutirn en el desarrollo del nio. stas se


pueden agrupar en el tipo de composicin familiar en la que vive el nio, el clima fami-
liar, si ha existido un cambio o ruptura en la familia y la forma de afrontarla familiar-
mente, as como si se dan situaciones excepcionalmente graves dentro de ella, como pue-
de ser el maltrato.

A) Composicin familiar

El concepto de familia comprende diferentes formas, desde las familias numerosas has-
ta las monoparentales. Las relaciones de los miembros de stas son diferentes dependiendo
de los miembros que las compongan y de la posicin de los hijos en la misma.
Los embarazos no deseados, embarazos de adolescentes y menores, en donde se desco-
nozca la identidad del padre, o bien embarazos no suficientemente espaciados o familias con
un nmero elevado de hijos son situaciones de riesgo para el desarrollo infantil y para las
relaciones de los padres con sus hijos.

143
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

B) Desintegracin familiar

La separacin de los padres est asociada, a corto plazo, a un mayor nmero de proble-
mas psicolgicos, tanto internalizantes como externalizantes. Por otro lado, algunos estu-
dios longitudinales sealan que estos problemas ya se manifestaban antes de la separacin,
lo que pone en evidencia que estn ms ligados a la conflictividad entre los cnyuges que a
la separacin propiamente dicha. Tambin se ha puesto de relieve que la intensidad mxi-
ma de los problemas ligados a la separacin aparece inmediatamente antes o despus del
divorcio con tendencia a ir disminuyendo con el tiempo.
Los factores familiares posteriores a la separacin que pudieran actuar como factores de
riesgo se refieren al grado de conflicto persistente despus de la separacin, as como a la
implicacin del nio en ellos. Los principales conflictos que dificultan la adaptacin poste-
rior son la divisin de bienes, la lucha por la custodia de los hijos o el acuerdo por la pen-
sin alimentaria.
Las medidas de intervencin familiar que propician la adaptacin de los hijos a la sepa-
racin de sus padres se basan en la informacin y claridad del proceso para los nios, evi-
tando culpabilizar a ninguna de las partes.
Otro factor importante es la muerte de uno de los miembros de la familia, que puede
tener repercusiones en el desarrollo emocional de los nios, si no se interviene en el proce-
so de duelo en la familia.

C) Clima familiar

La discordia o un ambiente familiar violento ha sido asociado a trastornos conductua-


les y emocionales en los nios. La conflictividad entre los padres dificulta la autorregulacin
en los hijos. Algunos estudios concluyen que, independientemente de la calidad de la rela-
cin entre los hijos y los padres, la sola presencia de violencia actuara como factor de ries-
go para los trastornos de conducta.
Dentro de este apartado, cabe resaltar las situaciones especialmente graves de maltrato
hacia los hijos en donde se deben tener en cuenta los diferentes tipos de maltrato infligidos
a los nios (abandono o negligencia, emocional, fsico, mendicidad, corrupcin, explota-
cin laboral o abuso sexual) para determinar su influencia en el desarrollo de los nios. Las
medidas de intervencin en estos casos de violencia intrafamiliar pasan por la valoracin
exhaustiva de la situacin familiar, para determinar si se considera viable la reconstruccin
y reorganizacin de sta, as como un posterior seguimiento en el domicilio.
La violencia familiar repercute en el desarrollo infantil y provoca distorsiones en las rela-
ciones emocionales bsicas, en los cimientos de la construccin de la personalidad u de las
relaciones con los dems. En cuanto a las habilidades cognitivas, las puntuaciones de capa-
cidad intelectual limitadas, el pobre desarrollo en el conocimiento social y un menor desa-
rrollo lingstico, que pone de manifiesto la pobreza en las interacciones verbales padres-
hijos, son caractersticas en los nios que viven en estos ambientes familiares.

144
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

Otra situacin familiar que imposibilita el desarrollo ptimo de los nios es la sobre-
proteccin por parte de los padres. En esta situacin familiar, el nio est sometido a pau-
tas de crianza que limitan severamente su capacidad para desarrollarse, mantener relaciones
con los iguales y tomar o asumir responsabilidades propias para su edad.

9.3.3. Estrs

Las nuevas formas de vida y las caractersticas de la sociedad actual estn produciendo otros
hbitos y formas de riesgo: el estrs y la ansiedad de los padres repercuten en la salud y esta-
bilidad de los hijos.
Por otro lado, existen situaciones familiares en las que el organismo se ve forzado a res-
ponder a estmulos externos que amenazan su equilibrio y exigen un esfuerzo o sobresfuer-
zo a su capacidad de respuesta.
Teniendo en cuenta la percepcin de los padres, los estresores psicosociales son los rela-
cionados con el nmero de personas que conviven, la preocupacin por la familia/hogar, las
discusiones o peleas familiares, la separacin o divorcio, los graves problemas econmicos,
o la preocupacin por la muerte de un ser querido.
En cuanto a los estresores psicosociales, segn el nio son la preocupacin por la fami-
lia/hogar, las discusiones o peleas familiares, la preocupacin por la muerte de un ser que-
rido, los problemas de alcoholismo o el miedo a ser maltratado.
Estos factores pueden repercutir negativamente en el desarrollo emocional del nio, sien-
do factores de riesgo para el desarrollo de trastornos conductuales, depresivos o de ansiedad.

9.4. Riesgo ambiental

El desarrollo de cada nio est influenciado por la cultura del grupo social al que pertene-
ce. As, existen determinados factores de estimulacin, promocin de ciertos intereses, valo-
res sociales, etc., as como el nivel socioeconmico al cual pertenece el nio, que se pueden
reflejar en las variaciones del desarrollo normal.

Entornos con factores de estrs

El constante desarrollo de las sociedades avanzadas desencadena nuevos fenmenos socia-


les provocando nuevas consecuencias en el desarrollo individual del sujeto y en su educacin.
La definicin de colectivos que por sus caractersticas propias y contextuales se encuen-
tran en situaciones de riesgo social es una de las que ms afectada se ve por estos fenme-
nos de cambio social, ya que los cambios estructurales, socioeconmicos y culturales son los
que definen sus procesos de socializacin delimitando, a su vez, las dificultades que se pue-
den encontrar.

145
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

A) Socio-ambientales

Los factores socio-ambientales constituyen una serie de elementos a los que se ven expues-
tos las familias y los nios que influyen en su desarrollo.

a) Falta de apoyos familiares. La falta de apoyos familiares ante situaciones de estrs o


de dificultad provoca una sensacin de desamparo, que repercute en el estado de la
familia.
b) Factores socioeconmicos. Los factores socioeconmicos constituyen tambin un indi-
cador importante de riesgo social para el desarrollo ptimo de los nios en su entor-
no. Las circunstancias econmicas familiares de pobreza provocan un estado estrs
familiar que puede relacionarse con la presentacin de trastornos de conducta y ansie-
dad en los nios. La carencia de domicilio, por ejemplo, repercute directamente en
la cobertura de las necesidades y cuidados bsicos para los nios.
d) Relaciones con los iguales y el ambiente escolar. Tambin son un factor muy relevante
en el desarrollo del nio. El clima general de la escuela, as como el maltrato entre
los iguales o bullying, se presenta como una situacin de riesgo social fundamental-
mente para las vctimas, pero tambin para los agresores y los observadores.

B) Factores de exclusin

Algunos factores de exclusin social son la emigracin, la prostitucin, la delincuencia,


el narcotrfico, la mendicidad o la privacin de libertad para uno o ambos progenitores.
Los factores de exclusin social pueden generar situaciones de estrs en las familias y en
los nios, que provocan la inadaptacin de stos a su ambiente. Se trata de nios socialmen-
te inadaptados que por diferentes circunstancias no han tenido las mismas oportunidades que
el resto para desarrollarse ni estructurar su personalidad a partir de unos referentes claros, de
unas personas significativas, de unos entornos cercanos y favorecedores, ricos en experiencias
y con posibilidades estimuladoras en cuanto a aprendizajes positivos y espacios de sociali-
zacin. Son nios que crecen con unas grandes dosis de inseguridades y miedos. Se han
desarrollado a partir de unos espacios y unos ambientes (familia, barrio, etc.) muchas veces
pobres en experiencias afectivas y de apoyo, entornos carentes de posibilidades educativas y de
ocio, unidades familiares con un conjunto de dificultades en los mbitos social, econmico,
cultural, etc., en que las posibilidades de desarrollar y adquirir una serie de potencialidades y
capacidades para crear un tejido rico en interacciones y relaciones con las personas, con el
entorno y con uno mismo son pocas. Estas carencias y estos aprendizajes pobres en el desa-
rrollo evolutivo pueden hacer emerger estados o situaciones de vulnerabilidad en el nio, que
por s mismos lo sitan en desventaja, inferioridad y en dificultad para afrontar las situacio-
nes cotidianas ms o menos complejas, conflictivas, adversas o de fuerte tensin.
La intervencin en este campo se basa en el apoyo y asesoramiento de las familias para
activar y movilizar recursos, capacidades, potencialidades de stas y de su entorno, de modo

146
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

que vayan adquiriendo las claves para tomar las riendas de su proceso. As como en la orien-
tacin sobre los medios legales y sociales existentes y su forma para acceder a ellos.

Cuadro 9.3. Intervencin social en el equipo de Atencin Temprana

Activar y potenciar los recursos internos de la propia familia.


Introducir los recursos necesarios, externos a la familia, en funcin de la problemtica
del nio y el momento de su ciclo vital.
Orientar a la familia sobre los medios legales y sociales existentes, facilitndoles el cono-
cimiento de los derechos, servicios, prestaciones econmicas o de otra ndole e infor-
mndoles de las condiciones y forma de acceso a ellas.
Trabajar la derivacin de la familia a otros servicios especficos cuando sta no pueda
resolver por s misma una problemtica concreta.
Promover la coordinacin con profesionales de otros mbitos e instituciones para poder
trabajar conjuntamente estrategias de intervencin en casos y situaciones concretas.

Fuente: GAT, 2005: 35.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Qu factores se pueden considerar como de riesgo?


a) Caractersticas sociales que impliquen un riesgo para el adecuado
desarrollo de un nio.
b) Todas aquellas situaciones de marginacin social o extrema po-
breza.
c) Caractersticas psicosociales que provoquen elevados niveles de
estrs en las familias con nios.
d) Caractersticas detectables en un sujeto o en una familia que sea-
lan una mayor probabilidad de sufrir un dao.
e) Los factores socioeconmicos y los factores familiares que poten-
cian las alteraciones en el desarrollo.

2. Cules de las siguientes caractersticas se corresponden con el estilo educati-


vo democrtico?
a) Poca comunicacin en la familia y la existencia de normas muy
claras.
b) Mucho afecto y comunicacin, pero ausencia de normas y lmites
educativos.
c) Existencia de afectos y normas educativas, poco consensuadas e
impuestas por los padres.

147
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

d) Existen normas claras y comunicacin entre los padres y los hijos,


as como afecto entre ellos.
e) Las normas y la comunicacin estn poco presentes en el ambien-
te familiar.

3. Cules son las posibilidades de intervencin en una situacin de riesgo


ambiental?
a) Potenciar que los nios pasen el mximo tiempo posible fuera de
sus hogares en actividades programadas.
b) Asesorar a las familias sobre los cuidados bsicos que deben dar a
sus hijos.
c) Activar y potenciar los recursos internos de la familia, as co-
mo orientar sobre los derechos y prestaciones a las que puede
acceder.
d) Derivar familias a equipos especializados en situaciones de riesgo
ambiental.
e) Fomentar el desarrollo de los nios entrenndolos y aumentan-
do sus responsabilidades, favoreciendo as su capacidad de
autonoma.

4. En qu no se pueden agrupar las caractersticas de la situacin familiar?


a) En el tipo de composicin familiar en la que vive el nio.
b) El clima familiar, si ha existido un cambio o ruptura en la familia.
c) La forma de afrontarla familiarmente.
d) Si se dan situaciones excepcionalmente graves dentro de ella, como
puede ser el maltrato.
e) El tipo de comunicacin existente en la familia.

CASOS PRCTICOS

Historia familiar

El caso que se presenta trata de un nio que acude a intervencin psicolgica por presentar
problemas conductuales y de relacin con los dems.
Se trata de una familia formada por cinco personas, que conviven todas en el mismo
ncleo familiar. El caso se centra en uno de los hijos, un nio de 7 aos, fruto de un emba-
razo deseado, el cual haba mostrado en principio un buen apego hacia la figura materna.
Su nacimiento fue prematuro y de bajo peso, por lo que tuvo que permanecer un tiempo
en la incubadora.

148
Captulo 9: Intervencin en los trastornos del desarrollo que no tienen origen prenatal

Es el mayor de tres hermanos, uno de 3 aos y otra de 15 meses; entre l y su hermana


menor ha habido dos abortos, y la muerte de una hermana a los 13 meses, cuando l cuen-
ta con 5 aos de edad. Algunos de estos embarazos no eran deseados por la madre.
Para este nio ha sido difcil adaptarse al nacimiento de todos sus hermanos, aceptan-
do mejor a su hermana, que posteriormente muere. Aunque a veces pregunta sobre su muer-
te, trata de evitar hablar de ella, por el dolor que esto le produce.
A partir de la muerte de su hija, la madre comienza a sufrir crisis de angustia, tristeza y
depresin, aunque le cuesta reconocer que se encuentra en este estado, borrando de su recuer-
do lo que ocurri aquel da.
La madre del nio comenta que su relacin con l no ha sido buena ya desde pequei-
to, buscando ste la cercana y contacto con su padre, a quien le cuesta poner lmites en la
conducta de su hijo, lo que genera conflictos en la relacin de pareja.
Ante la desesperacin con el nio, la madre reconoce haberle dado un bofetn o empu-
jn, luego siente culpa y arrepentimiento y pide perdn. El nio se aleja ms de ella.
Se muestra muy celoso de su hermano, con quien la madre reconoce que de forma natu-
ral su vnculo es mejor, aceptando mejor a su hermana pequea.
Muestra desinters y apata por todo, no le gusta jugar excepto con el ordenador, le cues-
ta divertirse con otros nios, es muy irritable, est continuamente enfadado y presenta tras-
tornos de la alimentacin desde pequeo. Es de talla y peso bajos para su edad.
En el colegio no observan grandes problemas de conducta, pero s que se relaciona con
nios conflictivos. A nivel acadmico, su desempeo es irregular y presenta algunas dificul-
tades de aprendizaje.

Caractersticas

Para la valoracin de la situacin y posterior intervencin diversas pruebas, con el fin


de obtener datos a nivel cognitivo, social, emocional y familiar.

Cuadro 9.4. Pruebas utilizadas en la valoracin inicial

rea cognitiva y acadmica K-BIT

rea social Tests grficos


CPQ

rea emocional Tests grficos


CAT-H
Pata Negra

rea familiar Tests de la familia


Pata Negra

149
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Los resultados obtenidos muestran a un nio de inteligencia media, cuyas principales


dificultades residen a nivel emocional y conductual. Se trata de un nio tendente a la ines-
tabilidad emocional, con poco o ausente control sobre sus sentimientos, muy reservado e
inhibido en los contactos interpersonales. Asimismo se observa una baja tolerancia a la frus-
tracin, es un nio muy excitable, incluso ante pequeas provocaciones.
Presenta elevados niveles de ansiedad, una alta sensacin de culpabilidad y aprensin,
inseguridad y tendencia a autorreprocharse, as como un alto grado de preocupacin.
Aparecen signos de celos hacia sus hermanos llegando a sentirse desplazado por ellos
respecto a la figura materna y una gran dependencia de sta.
Se observa la presencia de miedos nocturnos, una gran dependencia hacia la figura mater-
na y grandes dificultades para alcanzar un adecuado nivel de autonoma y madurez y pro-
blemas para tolerar las normas y lmites.

Evolucin

Se ha diseado un programa de intervencin dirigido hacia la madre y hacia el nio. El


programa de intervencin de la madre est destinado a cambiar sus fuentes de satisfaccin,
ayudarle a descubrir capacidades empticas y de relacin social, mejorar su autonoma y
confianza en s misma y mejorar la relacin con su hijo.
En cuanto al programa de intervencin con el nio, est dirigido a contrarrestar situa-
ciones de dependencia, aumentar autoestima, autoconcepto e imagen de s mismo, mejo-
rar las relaciones vinculares, disminuir los niveles de ansiedad, lograr una mayor estabilidad
emocional, disminuir los problemas de conducta hacia su madre y mejorar las habilidades
de interaccin social.
Este programa comprende sesiones individuales con cada uno, sesiones conjuntas madre-
hijo y sesiones de intervencin familiar.
Se viene aplicando desde hace un ao, mejorando en l su autoestima y capacidad de
autonoma y de toma de decisiones, as como ha reducido sus niveles de ansiedad. En cuan-
to a la madre, ha reducido sus niveles de angustia y autoculpabilidad que presentaba.

150
10
Intervencin en los trastornos
generalizados del desarrollo

10.1. Repaso histrico sobre la evolucin terica del autismo

Lo que actualmente entendemos por autismo constituye el resultado del gran cambio sobre
la comprensin de esta problemtica, cuando en 1979, Wing L. y Gould J. emplean la ter-
minologa de continuo autista, tras la realizacin de un estudio epidemiolgico en la zona
Camberwell, en el sur de Londres.
Han considerado que las personas que manifiestan la trada de alteraciones en la socia-
lizacin, la comunicacin y la flexibilidad se podan representar en una especie de continuo
(espectro).
Aunque el enfoque actual es reciente, mirando hacia atrs encontramos al psiquiatra sui-
zo Bleuler, que en 1911 utiliza por primera vez el trmino de autismo (autos- s mismo),
para describir en los pacientes adultos con esquizofrenia el ensimismamiento y la evasin
fuera de la realidad.
Aos ms tarde, en 1930, desde un enfoque psicoanaltico, Klein, M. en el artculo
La importancia de la formacin del smbolo en el desarrollo del Yo (1930), sin utilizar
el trmino de autismo, hace referencia a Dick, un nio pequeo de cuatro aos, que actual-
mente recibira conforme a la DSM-IV-TR (299:00, 2001) el diagnstico de trastorno
autista.
Los autores que recogen la sintomatologa y la denominan de manera correspondiente
han sido Kanner, L. (1943) y Asperger, H. (1944). Kanner, L. en 1943 habla por primera
vez del autismo infantil precoz en su artculo original Autistic Disturbances of Affective
contact, realizando un minucioso estudio de 11 casos, siendo su obra muy difundida. Un
ao ms tarde Asperger, H. describe la psicopata autista en su obra Die Autistischen Psycho-
pathen im Kindesalter, haciendo referencia a la misma problemtica descrita por Kanner L.
(1943) sin conocer el trabajo del mismo.
Aun as tuvieron que pasar aos para que el trabajo de Aspeger, H. (1944) fuera tradu-
cido en 1981 por Wing, L. que sustituye por primera vez el trmino original de psicopa-
ta autista por el de sndrome de Asperger.
Aunque hablamos de una historia relativamente corta, el mundo del autismo ha des-
pertado desde el principio inters, controversias y cada vez un mayor nmero de investiga-

151
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

ciones en el intento de encontrar, explicar y entender la etiologa y el funcionamiento de


esta poblacin.
Los primeros intentos de explicar el autismo se originan al principio de los aos 80 cuan-
do se formula la siguiente trada de teoras: Teora de la Mente, Teora de la Coherencia Cen-
tral y Teora de la Funcin Ejecutiva.
Estos intentos de explicacin se complementan, teniendo puntos fuertes y dbiles, sin
llegar a ofrecer una explicacin satisfactoria en el campo amplio del autismo.
La Teora de la Mente consiste en atribuir estados mentales, lo que permite explicar el
comportamiento tanto de los dems como de s mismo. Mirando el curso evolutivo en con-
diciones normales, la edad de inicio del desarrollo de esta capacidad se estima en la edad de
3/4 aos (Simon Baron-Cohen, Alan Leslie y Uta Frith, 1985).
La Teora de la Coherencia Central (Frith, U., 1989) hace referencia en el caso del autis-
mo a la incapacidad de procesar la informacin recibida dentro de un contexto, el procesa-
miento es apreciado como fragmentado, basado en los detalles, con incapacidad de extraer
lo esencial y aprecindose una gran memoria por los detalles.
La Teora de la Funcin Ejecutiva (Ozonoff y cols., 1991; Rogers y cols., 1994) hace
referencia al constructo cognitivo necesario para describir conductas dirigidas a una meta,
orientadas hacia el futuro, vinculados al funcionamiento del lbulo frontal del cerebro.
Como las teoras existentes no satisfacan a la comunidad cientfica las explicaciones se
diversifican cada vez ms.
En 1988, Hobson formula la Teora Emocional, considerando el autismo como dficit
intersubjetivo. Consideran que los nios en general disponen de una capacidad innata para
relacionarse con las personas, lo que sostiene todas las adquisiciones posteriores acerca de
los sentimientos, las intenciones, los pensamientos y creencias que tienen las personas.
Por lo cual Hobson (1995: 151) expresa su desacuerdo con la nocin de que los esta-
dos mentales se infieren de la conducta y con la idea de que los conceptos mentales son
construcciones hipotticas generadas por una teora.
En los aos 90, con el desarrollo de tcnicas de neuroimagen, comenz el inters ele-
vado en delimitar y definir las caractersticas del desarrollo temprano, etc. que ha produci-
do un cambio importante en la modalidad de explicar el autismo.
Aun as se ofrecen explicaciones con poco fundamento cientfico como la Teora del
Cerebro Masculino Extremo (Baron-Cohen y Hammer, 1997). La idea surgi de una afir-
macin que hizo en 1944, Asperger, H. La personalidad autista es una variante extrema de
la inteligencia masculina (citado en Frith, U., 1998: 66). Estas ideas se basan en estudios
que se han hecho con bebs de tan solo un da y se ha comprobado la preferencia de los
varones a mirar mviles mecnicos y de las nias a mirar rostros humanos. (Cannellan,
Baron-Cohen, Wheelwright, Batki y Ahluwalia, 2000).
Por otro lado Baron-Cohen, S. advierte que no todas las mujeres tendran el tipo de
cerebro femenino (empathising) ni todos los hombres el masculino (systemising) y que exis-
ten individuos que tienen las dos dimensiones igualmente desarrolladas (balanced brain).
Mundy P. (2003), se ha preocupado en diferenciar los sistemas neuronales que deter-
minan la conducta social.

152
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Se considera que las dificultades de atencin conjunta podran estar asociadas en el caso
del autismo con dificultades en el proceso inicial de organizar la experiencia social.
Se ha constatado un dficit en la conducta de atencin conjunta como iniciativa y como
respuesta, observndose un dficit menor en la conducta de peticin como iniciativa, o en
la capacidad de coordinar la atencin social con una finalidad instrumental (Mundy, Sig-
man, Ungerer y Sherman, 1986).
Las responsables a nivel cerebral de la capacidad de seguir con la mirada un objeto en
movimiento y de la capacidad de atencin conjunta sera el cerebro social, representado
por el surco temporal superior, situado en el giro temporal superior y las reas parietales
adyacentes (rea 40 de Brodmann). Se considera que estas reas temporales y parietales son
responsables de la respuesta frente a estmulos como los rasgos faciales, la orientacin en
espacio y tiempo, etc. (Emery, 2000; Calder y cols., 2002).
Estudios recientes relacionan adems la capacidad socio-cognitiva con la activacin de
la corteza frontal dorsomedial (rea 8/9 de Brodmann) y con el gyrus cingular anterior (Frith
y Frith, 1999; Mundy, 2003).
Otra perspectiva ofrece la Teora del Aprendizaje Implcito de Klinger L.G., Klinger
M.R. y Pohlig R. (2005), que tiene sus orgenes en la Teora Evolutiva del Aprendizaje (Reber,
1993; Reber, Walkenfeld y Hernstadt, 1991).
sta considera que los sistemas de aprendizaje implcito evolucionan antes que los sis-
temas de conciencia explcita. Desde esta perspectiva el aprendizaje implcito evoluciona a
lo largo de los primeros aos de vida, siendo independiente de la capacidad intelectual.
Klinger, L.G., Klinger M.R. y Pohlig R. (2005) observan que en el caso del autismo el
aprendizaje implcito es deficitario. Este fenmeno de retener de manera inconsciente la
informacin se produce en el momento en el cual los sujetos constatan que diferentes est-
mulos estn relacionados entre s, aadiendo las vivencias anteriores como experiencias.
La dificultad consistira en adquirir informaciones en situaciones que implican la com-
binacin de diferentes partes de un objeto y en la combinacin de diferentes experiencias
vividas con l. (L.G., Klinger M. R. y Pohlig R., 2005: 93).
De esta manera se diferencia esta Teora de la Teora de la Coherencia Central que no
hace referencia a la integracin a nivel cerebral de diferentes experiencias vividas.
Bastante novedoso en el mundo del autismo, aunque con aplicaciones anteriores en otrs
reas, se encuentra la Teora de las Neuronas Espejo (Rizzolatti Giacomo, Fogassi Leonar-
do y Gallese Vittorio, 2007).
Por neuronas espejo se entiende un tipo especial de clulas capaces de reflectar el mun-
do externo, estando implicadas en la capacidad de imitacin, aprendizaje y comprensin de
los dems.
Estas neuronas son capaces de recordar en un individuo la accin producida por otro
individuo. Las neuronas espejo determinaban la comprensin de la intencin final de una
persona diferenciando entre la accin de coger un objeto en funcin de la intencin del
sujeto (p. ej., coger una taza de caf con la intencin de probar o coger una taza de caf
con la intencin de limpiarla) (Rizzolatti Giacomo, Fogassi Leonardo y Gallese Vittorio,
2007: 17).

153
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Se constata que las neuronas espejo, aparte de mandar mensajes motores, permiten al
mismo tiempo determinar las intenciones de los dems con la ayuda de la simulacin men-
tal de las acciones. (Investigacin y Ciencia, 2007: 24). Estudiando la corteza cerebral se ha
observado la excitacin de las mismas neuronas como respuesta tanto a una sensacin de
dolor directo como al ver a otra persona sufriendo.
Este mismo grupo de investigacin hace referencia a la vez en su artculo a la Teora del
Paisaje Resaltado (Vilayanur S. Ramachandran, Lindsay M. Oberman, Hirstein, W. e Iver-
sen, P., 2007), con el objetivo de explicar sntomas secundarios en el autismo como la hiper-
sensibilidad, la evitacin del contacto visual o la aversin hacia sonidos, que no se podran
explicar a travs de la Teora de las Neuronas Espejo.
Consideran el papel de la amgdala como fundamental en la modalidad en la cual el
nio debe responder emocionalmente frente a los estmulos, considerando que en el caso
del autismo la conexin entre las reas sensoriales y la amgdala estaban alteradas (citado en
Investigacin y Ciencia, 2007: 28).
Todas estas teoras han permitido crear una visin distinta tanto sobre la bsqueda de
explicaciones tericas del problema como sobre el intento de encontrar un fundamento cien-
tfico de todo lo que representa el desarrollo psicolgico de estas personas. Hablamos de un
reconocimiento de la diversidad de respuesta al tratamiento, lo que ha conducido al plan-
teamiento de programas de intervencin individualizados.
De esta manera los programas iniciales desarrollados arbitrariamente, que en todo
momento perdan de vista las caractersticas del desarrollo normal, han resultado ser infle-
xibles, inapropiados al desarrollo psicofisiolgico del nio con autismo y a la vez inapro-
piados de cara a las necesidades del entorno familiar y social de cada persona.
Hacemos en esta ocasin referencia a la orientacin clnico-especulativa (Rivire, 1996;
Rivire y Valdez, 2000) de los aos 1943-1963, cuando se describen casos pero se realizan
pocos trabajos de investigacin sistemtica.
A la vez, siguiendo el curso del panorama histrico anteriormente nombrado, se cons-
tata que entre 1963-1983 el resultado es la realizacin de un gran nmero de investiga-
ciones.
Otro cambio importante en el tratamiento de la comunicacin lo ha constituido la intro-
duccin de sistemas de comunicacin alternativos o aumentativos a mediados de los aos
70. Anteriormente los mtodos alternativos se utilizaban slo despus de que hubiesen fra-
casado muchos intentos de enseanza del lenguaje hablado.
Desde 1983 hasta la actualidad se constata un aumento del inters cientfico hacia mode-
los tericos que permiten plantear programas de intervencin cada vez ms adecuados a las
caractersticas psicofisiolgicas de esta poblacin.
Asimismo, en la actualidad hablamos de un espectro de manifestaciones que Rivi-
re, A. (1997) las clasifica en 12 dimensiones (tres en cada rea) generales de desarrollo
psicolgico:

154
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

a) rea Social

Relacin social
Capacidades de referencia conjunta (accin, atencin, preocupacin conjunta)
Capacidades intersubjetivas y mentalistas

b) Comunicacin y Lenguaje

Funciones comunicativas
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo

c) Flexibilidad y anticipacin

Competencias de anticipacin
Flexibilidad mental y comportamental
Sentido de la actividad propia

d) Simbolizacin

Imaginacin y capacidades de ficcin


Imitacin
Suspensin (capacidad de hacer significantes)

Adems, las investigaciones realizadas constatan la presencia en la sintomatologa de las


personas con TEA de retraso mental moderado o severo asociado al 75% de los casos, cegue-
ra en un 1,5% y sordera en un 3% de casos, as como distintos trastornos orgnicos (p. ej.,
neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y otros). Los daos o trastornos en el sistema nervioso
central asociados se aproximan entre el 50-80%, as como la epilepsia, que ha sido consta-
tada en ms del 20% de los casos. Se aade la asociacin con trastornos o anomalas cro-
mosmicas, que en ocasiones constituyen distintos sndromes (de Down, de X frgil, de
Lennox-Gastaut, de Moebius y otros) (Belinchn, 2001: 34).
La gran heterogeneidad sintomatolgica se ha observado tanto entre las personas con
TEA como con TGD (considerando las dos nociones como distintas).
Un estudio realizado en 1989 por Factor et al. (1989) revela que existen 10.794 posi-
bles combinaciones de los criterios diagnsticos del DSM-III-R, que representan posibles
formas clnicas del autismo.
A la vez los manuales internacionales de diagnstico como la DSM-IV-TR (APA, 2001:
79) y la CIE-10 (OMS, 2001: 13) no han llegado todava a un acuerdo en lo que signifi-
can las delimitaciones realizadas.

155
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Cuadro 10.1. Definicin y clasificacin de los TGD

DSM-IV-TR CIE-10

Se caracterizan por una perturbacin grave y gene- Un grupo de trastornos caracterizado por alte-
ralizada de varias reas del desarrollo: habilidades raciones cualitativas en la interaccin social
para la interaccin social, habilidades para la comu- recproca y en las formas de comunicacin y por
nicacin o la presencia de comportamientos, inte- un repertorio repetitivo, estereotipado y restringido
reses y actividades estereotipados. de intereses y actividades.

(APA, 2001: 79) (OMS, 2001: 13)

1. Trastorno autista 1. Autismo infantil


2. Trastorno desintegrativo infantil 2. Autismo atpico
3. Trastorno de Rett 3. Sndrome de Rett
4. Trastorno de Asperger 4. Otros trastornos desintegrativos de la infancia
5. Trastorno generalizado del desarrollo no espe- 5. Trastorno hipercintico con retraso mental y
cificado (incluyendo autismo atpico) movimientos estereotipados
6. Sndrome de Asperger
(DSM-IV-TR, 2001: 80). 7. Otros trastornos generalizados del desarrollo
8. Trastorno generalizado del desarrollo sin es-
pecificar

(CIE-10, 1992: 14)

Existen autores que consideran las denominaciones de TEA y TGD como sinnimos,
mientras que otros los diferencian, considerando el cuadro amplio y variado de los TEA
dentro de los cuales diferencian como categora los TGD.
Respeto a la epidemiologa, destaca en la ltima dcada el considerable aumento del
nmero de personas con autismo diagnosticadas, lo que se puede explicar por una mejor
comprensin de esta problemtica, ya que anteriormente estos nios estaban incluidos de
manera errnea en otra categora, o tambin por el acceso a la educacin y a las posibilida-
des que en los ltimos aos se han ofrecido a los padres. Se estima que la poblacin con un
diagnstico de Trastorno autista estara alrededor de 13/10.000 frente a la cifra de 36,4/10.000
que se aplica al conjunto de los TGD (Fombonne, E., 2005).

10.2. Definicin y caractersticas de los TGD

El Trastorno autista mantiene hasta da de hoy la delimitacin que realiza el autor en 1943.
A veces el trastorno autista es denominado autismo infantil temprano, autismo infantil o
autismo de Kanner (DSM-IV-TR, 2001: 80).

156
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Al principio se pens que la conducta autista estaba presente desde el comienzo de la


vida (Kanner, 1943), pero ms tarde describi los mismos problemas en nios que haban
tenido un desarrollo absolutamente normal hasta los 20 meses. Autores posteriores como
Kolvin (1971), Rutter (1968) consideraron que en la mayora de los casos la sintomatolo-
ga empieza a manifestarse antes de los dos aos.
Generalmente los padres observan un cambio en la conducta del nio alrededor de
los 18 meses (dejan de decir palabras, de mostrar inters hacia los objetos, de empezar a
tener estereotipias motoras o verbales, etc.). Actualmente, a travs de vdeos familiares, se
ha podido observar que las caractersticas del autismo se pueden detectar desde una edad
muy temprana, como bebs que evitan la mirada o se mantienen rgidos al ser cogidos en
los brazos.
Por lo general se observan las siguientes caractersticas de desarrollo psicolgico:

Los nios no se relacionan normalmente con las personas y parecen ms felices cuan-
do se les deja solos.
Tendencia a quedar fascinados, ignorar o angustiarse con estmulos visuales, auditi-
vos, tctiles, olfativos, etc.
Los objetos en movimiento pueden ser de gran inters, perdindolo por completo
cuando se paran.
Parecen reconocer a personas u objetos por su perfil general ms que por los detalles
de su aspecto.
Insistencia en comer slo una limitada serie de alimentos, lo que es una forma de
resistencia al cambio.
Lo que recuerdan no est modificado por eventos posteriores, cada recuerdo parece
mantenerse separado de otros recuerdos (Lewis, V., 1991: 164).
Dificultades importantes de imitacin, atencin conjunta, lenguaje ecollico, algu-
nos nios permanecen sin hablar durante toda la vida.
En los nios que desarrollan el habla los componentes pragmticos no existen o estn
profundamente alterados.
Presencia de movimientos estereotipados, anomalas en el modo de andar y en la pos-
tura, actividades repetitivas simples (tocar, oler, sentir, golpear, etc.) o de rutinas repe-
titivas elaboradas (dar golpecitos en la silla antes de sentarse, etc.) (Wing, L., 1996:
56-59).
Dficit en el desarrollo de juego funcional y simblico.
Falta de motivacin para conocer y explorar el mundo, de funcionalidad y de inten-
cionalidad comunicativa.

La evolucin de estos nios depende del tipo de intervencin y de la implicacin de la


familia. Suelen tener un desarrollo disarmnico por reas, y un perodo crtico entre los
3-5 aos. Despus siguen adquiriendo habilidades para adaptarse a la vida cotidiana, man-
teniendo las caractersticas psicolgicas fundamentales, volviendo en la preadolescencia y ado-
lescencia a pasar por un perodo de crisis. Referente a la vida adulta todava no hay suficien-

157
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

tes estudios. Kanner, L. (1944) hace referencia al seguimiento de sus 11 casos que han cons-
tituido el fundamento prctico en la diferenciacin terica que realiza del cuadro autista.
Como diferencia, en el Trastorno de Asperger, generalmente el embarazo y el parto de
la madre suele desarrollarse sin problemas. Pueden existir antecedentes familiares de esqui-
zofrenia, o casos en los cuales los padres describen a algn to del nio que present de
pequeo caractersticas similares, y que a la edad adulta sigue mostrndose totalmente depen-
diente de su familia. Los antecedentes familiares son muy importantes para tener en cuen-
ta, siendo conocido el hecho de que existen casos de Trastorno de Asperger (aislados) que
pueden desarrollar en preadolescencia o adolescencia alguna forma de esquizofrenia. Los
nios muestran un desarrollo normal al nacer y la mayora de los padres cuentan que lo que
les atrae generalmente la atencin es el desarrollo temprano del lenguaje, el volumen del
vocabulario inusualmente grande para la edad, el uso de palabras inventadas y el tono for-
mal del habla. Describen al nio como contento, jugando al mismo juego siempre de mane-
ra repetitiva o mostrando desinters en jugar.
Despus de los 4 aos empiezan a evidenciarse los problemas de teora de la mente y el len-
guaje totalmente literal del nio, que puede poner a los padres en situaciones muy delicadas.
Generalmente no les gusta ir al colegio, y no consiguen mantener el ritmo de trabajo
de sus compaeros. Tienen problemas de lecto-escritura (dislexo-disgrafa), unos apren-
diendo sin dificultades a leer en el mismo tiempo que para otros el hecho se transforma en
un proceso muy laborioso.
Como caracterstica general presentan problemas de escritura, como resultado de los pro-
blemas de motricidad fina que padecen. Actualmente estos problemas se estn compensan-
do con el uso del ordenador, que disminuye los problemas de aprendizaje que muestran.
Borreguero, M. (2004: 121-122) sintetiza las siguientes caractersticas para definir a este
grupo de nios:

Desarrollo adecuado o por encima de la media de su edad en las reas de razona-


miento verbal, comprensin verbal, vocabulario y memoria auditiva.
Ausencia aparente de retraso en el desarrollo del lenguaje, con verbosidad marcada,
con un vocabulario sofisticado e idiosincrsico.
Dificultades en adaptarse a los intereses del interlocutor con desarrollo de conversa-
ciones inusuales y ambiguas.
Inters en acumular datos sobre temas especficos con la imposicin de este inters
en los dems.
Desarrollo adecuado de juego imaginativo en solitario, con la incapacidad de esta-
blecer de manera adecuada la interaccin social.
Frecuencia baja de manierismos motores y movimientos estereotipados.

La experiencia prctica con nios que padecen estos trastornos nos hace considerar qu
importante, a la hora de programar la intervencin, es tener en cuenta principalmente las
caractersticas nucleares. Las asociadas suelen desaparecer de manera espontnea una vez que
la intervencin se centra en las causas fundamentales que los genera.

158
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Con referencia a esta posibilidad, distintos autores, entre los cuales citamos a L. Wing
(1981), han sealado que un nio puede parecer el tpico autista kanneriano durante la
infancia y, sin embargo, transformarse en un adolescente ms caracterstico del sndrome de
Asperger (citado en Happ, F., 1998: 135).
El Trastorno de Rett fue descrito la primera vez por Rett, A. en 1966. S ha sido inclui-
do durante mucho tiempo en la misma entidad nosogrfica que el autismo, pero actualmente
es una entidad claramente delimitada y distinta del mismo. Con todo esto el DSM-IV-TR,
(2001: 86) lo incluye dentro de los TGD.
Los aspectos clnicos ms caractersticos del Trastorno de Rett son:

Despus de un embarazo, parto y los primeros meses de vida normales, con un de-
sarrollo neurolgico y mental dentro de la media de edad, se observan hacia el final
del primer ao o al principio del segundo una detencin y una regresin del desa-
rrollo psicomotor.
Paralelamente aparecen los rasgos especficos del trastorno autista: prdida de inters
por las personas y los objetos, rostro inexpresivo e inmvil, mirada vaca, aunque la
evitacin de la mirada generalmente no se encuentra.
Aparecen importantes signos neurolgicos como: disminucin de la curva del per-
metro craneal, estereotipos manuales (frotarse las manos cruzadas sobre el pecho, gol-
pear los dientes o la boca), ataxia que frena el equilibrio y la marcha, y un regreso
importante en el lenguaje.
La evolucin lleva generalmente hacia una incoordinacin motriz, ausencia del len-
guaje, falta total de autonoma, con retraso psicomotor grave.

Teniendo en cuenta la evolucin y la intervencin teraputica en el caso de estos nios,


se considera necesaria y til la diferenciacin entre el Trastorno de Rett y el autismo (Ferra-
ri, P. et al., 2000: 63).
En el caso del Trastorno Desintegrativo Infantil los manuales internacionales de diag-
nstico (DSM-IV-TR; CIE-10) hacen hincapi en la edad de inicio de los problemas en el
desarrollo del nio.
Los aspectos clnicos ms destacados por la DSM-IV-TR (2001) seran:

Despus de un desarrollo de por lo menos dos aos aparentemente normal se obser-


va una marcada regresin en mltiples reas.
Antes de los 10 aos aparece una prdida significativa en el lenguaje expresivo o recep-
tivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical o intestinal,
juego o habilidades motoras.
Muestran dficit social, comunicativo y las caractersticas de comportamiento simi-
lares al Trastorno autista.
Los estudios sugieren una igual distribucin de la problemtica por sexos, aunque los
datos ms recientes sugieren que es ms comn entre hombres.

159
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Siguiendo esta lnea planteada por los manuales internacionales de diagnstico, los TGD
no especificados representan un apartado que permite incluir todos aquellos casos que no
cumplen los criterios de diagnstico especificados en los manuales. Es la categora que recuer-
da que al trabajar con personas hablamos de una gran variabilidad de manifestaciones dif-
ciles de aislar y clasificar. Por otro lado tambin da lugar a la posibilidad de incluir diag-
nsticos errneos, que tras el inicio del proceso de intervencin puedan tener una evolucin
diferente que la de los nios diagnosticados de un TGD.

10.3. Pruebas utilizadas para la identificacin y evaluacin de las personas con autismo

Para poder realizar una intervencin adecuada a las caractersticas de cada caso, se reco-
mienda realizar una identificacin a una edad temprana y una evaluacin adecuada de las
caractersticas de cada caso.
A la hora de evaluar se recomienda tener en cuenta las siguientes fuentes de informacin:

a) Tests y escalas.
b) Entrevistas e informaciones facilitadas por los familiares y el colegio.
c) Observaciones en situaciones naturales (casa, colegio, etc.) as como observaciones
estructuradas sobre las relaciones existentes entre los padres y sus hijos.

En el cuadro 10.2 y 10.3 ofrecemos una resumida descripcin de las principales prue-
bas utilizadas para la identificacin y evaluacin de las personas con autismo.

Cuadro 10.2. Instrumentos basados en la reunin de informacin por parte de los padres
y profesores, y en la aplicacin de pruebas especficas

Denominacin y referencias Descripcin

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised), Lord, Un modelo de entrevista a padres considerado


Rutter y Le Couteur (1994). como muy preciso. Los nios han de tener un nivel
de edad mental superior a los 18 meses. Requiere
formacin especializada.

DISCO (Diagnostic Interview of Social and Comu- Entrevista semiestructurada que permite recoger
nication Disorder), Wing et al. (2002). informacin evolutiva de diferentes fuentes para
realizar un diagnstico segn DSM-IV y CIE-10.

ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Sche- Instrumento estandarizado de observacin semies-


dule-Generic), Lord et. al. (2000). tructurada con situaciones sociales de juego o di-
logo. Se aplica a nios mayores de 36 meses de
edad mental.

[.../...]

160
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Cuadro 10.2. (continuacin)

CHAT (Checklist for Autism in Toddlers), Baron- Cuestinario construido con el principal objetivo de
Cohen y cols. (1993) poder detectar posibles rasgos de espectro del autis-
mo a la edad de 18 meses aprovechando el pro-
ceso de exploraciones rutinarias mdicas que se
realizan con los nios. Se divide en dos secciones.
En la seccin A se evalan 9 reas de desarrollo a
travs de una pregunta para cada una de stas: jue-
go brusco o desordenado, inters social, etc. La
seccin B se introdujo para dar la posibilidad al
mdico de observar directamente la conducta del
nio contrastndola con las respuestas obtenidas
con la ayuda de los padres.

CARS (Childhood Autism Rating Scale), Schopler, Entrevista estructurada formada por 15 tems. Des-
E. y cols. (1998). pus de observar a la persona, el profesional pun-
ta cada elemento en una escala de 7 puntos el
grado en que la conducta evaluada se desva del
comportamiento de la media de edad.

GARS (Giliam Autism Rating Scale), Gilliam y Janes Cuestionario que puede ser utilizado por padres,
(1995). profesores o profesionales, que identifica la seve-
ridad de los sntomas del espectro autista en nios
con edades entre los 3-22 aos. Est compuesto
por 4 subescalas: (a) estereotipias conductuales;
(b) comunicacin; (c) relaciones sociales; (d) de-
sarrollo previo (los primeros 3 aos de vida).

IDEA (Inventario de Espectro Autista), Rivire, A. Inventario destinado a evaluar 12 dimensiones


(2002). caractersticas de las personas del espectro autista
o con otros trastornos profundos del desarrollo. En
cada dimensin se dan 4 niveles, registrndose la
severidad para cada dimensin observada.

ASSQ (The high-functioning Autism Spectrum Cuestionario destinado a explorar las caractersti-
Screening Questionnaire), Ehlers, S., Gillberg, C., cas de las personas con autismo con alto nivel de
Wing, L.(1999) funcionamiento. Est compuesto por 27 tems inclu-
yendo un listado de caractersticas especficas del
nio a una edad escolar verbal.

ACACIA, Tamarit, J. (1994) Valora la competencia comunicativa del nio con


bajo nivel de funcionamiento y no verbal a travs
de un guin estructurado de interaccin. Ofrece
datos para la diferenciacin diagnstica entre autis-
mo con discapacidad intelectual y discapacidad
intelectual sin autismo.

161
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Cuadro 10.3. Instrumentos diagnsticos para el sndrome de Asperger, basados en reunir


informaciones facilitadas por los padres, profesores, etc.

Escala australiana del sndrome de Asperger (The Instrumento destinado a identificar el comporta-
Australian Scale for Asperger Syndrome), Atwood, miento y las habilidades de las personas con sn-
T., 1998. drome de Asperger en la edad escolar. Hace refe-
rencia a las siguentes reas: habilidades sociales e
emocionales, habilidades comunicativas, habili-
dades cognitivas, motores, etc.

El test infantil del sndrome de Asperger-CAST Instrumento compuesto por 37 tems, demostran-
(Childhood Asperger Syndrome Test), Scott, Baron- do ser til en la identificacin temprana de un posi-
Cohen, Bolton, Brayne, 2002. ble cuadro de sndrome de Asperger en nios con
edades comprendidas entre 4-11 aos.

Adems de todas estas pruebas especficas es importante obtener informaciones sobre


el desarrollo cognitivo, motor, comunicativo, etc. a travs de escalas/tests estandarizados
como:

Merril-Palmer Scale of Mental Tests, Stutsman (1931).


Leiter International Performance Scale, Leiter (1948).
Test de matrices progresivas de Raven en color, Raven (1938).
Battelle Development Inventory (BDI), Newborg (1984).
Bayley Scales of Infant Development, Bayley (1993).
Escala McCarthy de aptitudes y psicomotricidad, McCarthy (1972).
Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC), Kaufman y Kaufman (1983).
The Wechsler Scales (WIPPSI-R, 1989; WISC-III, 1991; WAIS-III, 1997; WISC-IV).
VINELAND (Vineland Adaptative Behavior Scales), Sparrow et al. (1984).

La aplicacin de todas estas pruebas permite complementar la valoracin obtenida a tra-


vs de observaciones directas y estructuradas, con las historias de desarrollo previo, con las
informaciones recogidas con la ayuda de familiares, profesores, sin perder en ningn momen-
to de vista los valores de desarrollo general aportados a la media de edad.
Consideramos que conocer cada caso en parte, fomentar la intervencin en principios
tericos slidos, realizar evaluaciones peridicas y adaptar es fundamental para la ayuda y
la educacin de las personas con autismo y sus familias.

10.4. Sistemas alternativos/aumentativos de comunicacin (SAAC)

As que lo que actualmente entendemos por intervencin en la comunicacin en autismo


ha sido el resultado directo de cambios en varios niveles:

162
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

a) Mentalidad
b) Investigacin
c) Metodolgico

SAAC son sistemas no verbales de comunicacin que se utilizan como recurso comu-
nicativo, fomentando y en ocasiones complementando el lenguaje verbal.
Hoy en da la mayora de las tcnicas existentes tienen como herramienta base los siguientes:

a) Signos.
b) Smbolos.
c) Dibujos.
d) Objetos.
e) Sistemas informatizados.

A) Sistemas de signos

Inicialmente los sistemas alternativos ms utilizados han sido los basados en los len-
guajes de signos utilizadas en las comunidades de sordos.
Por la complejidad de estos signos se han sustituido en el caso del autismo por iconos
sencillos.
En Espaa el Programa de Comunicacin Total de Benson Schaeffer (Schaeffer, Kollin-
zas y McDowell, 1977, Schaeffer, Musil y Kollinzas, 1980, Schaeffer, 1978, 1980, 1982,
1986, 1994) est introducido oficialmente por el mismo Schaeffer en el Congreso titulado
Investigacin y Logopedia organizado en 1985, aunque desde 1984 Javier Tamarit lo haba
utilizado.
Este programa se basa en una instruccin sistemtica e intensiva, realizada de manera
progresiva y secuenciada, en la cual los pasos, aunque estn predeterminados, se siguen en
funcin del progreso y de los avances comunicativos.
El nico requisito es la intencin de accin (aunque falte la intencin comunicativa) de
un acto-conducta con la finalidad de atender un deseo.
En Estados Unidos, el sistema ms utilizado es el Sistema Makaton (Walter, 1980), que
inicialmente ha sido desarrollado para nios con alteraciones del aprendizaje, que eran inca-
paces de hacer frente a los sistemas de signos tradicionales. Es un programa que, aunque tie-
ne varios niveles en las primeras etapas, se caracteriza por el uso de signos muy sencillos,
concretos y que requieren la utilizacin de una sola mano.
Aunque la ventaja de los signos es que se pueden hacer y modelar ms fcilmente que
el lenguaje, tras las investigaciones realizadas se ha constatado que muchos nios con autis-
mo adquieren un vocabulario de signos muy restringidos y raramente avanzan en el uso de
signos complejos o mltiples (Kiernan, 1983, Attwood, 1988).
Por otro lado, la utilizacin de los signos est condicionada por, adems de las dificul-
tades en el aprendizaje, de la implicacin, el aprendizaje y la capacidad de los dems para

163
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

contestar a los intentos de comunicacin del nio (padres, hermanos, profesores, terapeu-
tas, etc.).

B) Smbolos

Las dificultades que se han observado en las personas con trastornos del espectro autis-
ta en la utilizacin de signos, dadas las dificultades de imitacin que presentan, han hecho
complementar ya desde los aos 70 el uso de varios sistemas de smbolos.
Mencionamos:

a) Sistemas como Rebus, Bliss, Makaton.


b) Programas informticos como Boardmaker o SPC (Sistema Pictogrfico de Comu-
nicacin, Mayer Johnson, 1981).

En Espaa, en 1985 se publica la traduccin en espaol del libro de McDonald, E. R.


(1980) Enseanza y uso del sistema Bliss, aunque profesionales de ASPACE de San Sebastin y
Sevilla ya se haban podido formar en este sistema en cursos organizados en el extranjero.
Inicialmente, el sistema Bliss ha encontrado un nmero mayor de usuarios entre los
nios y adultos afectados por disartrias, y poco a poco empez a tener inters como sistema
aumentativo (como instrumento para estimular la adquisicin del lenguaje y del habla) tan-
to en los casos de deficiencias neuromotrices como en otras situaciones de dificultades de
comunicacin. Por la complejidad que present, en el mbito del autismo su empleo ha sido
restringido, actualmente se utilizan de manera generalizada los programas informticos como
Boardmaker o SPC, por la facilidad que ofrecen en crear un gran nmero de smbolos dife-
rentes, adaptados a las necesidades de cada individuo.
El SPC-Sistema Pictogrfico de Comunicacin (The Picture Communication Symbols,
Mayer Johnson, 1981) ha sido impreso por primera vez en Espaa en 1985. El programa
se ha desarrollado con el objetivo de reducir el tiempo necesario para crear las ayudas, en
especial los tableros de comunicacin. Los smbolos se componen principalmente de dibu-
jos simples, la palabra que simboliza cada dibujo est impresa encima del mismo. Algunas
palabras, as como tambin los nmeros y las letras, no estn dibujadas a causa de su signi-
ficado abstracto y por lo tanto estn simplemente impresas.
La ventaja que tienen estos sistemas de comunicacin es combinar signos pictogrficos
con palabras habladas, lo que facilita su uso por parte de las personas con TEA, por depen-
der del reconocimiento ms que del recuerdo, sin necesitar la implicacin de habilidades
cognitivas complejas.
Por otro lado estas ventajas se pueden transformar en desventajas, por determinar en los
nios una comunicacin lenta e inflexible, siendo difcil expresar relaciones sintcticas o
semnticas con facilidad. Adems, al aumentar la cantidad de lxico puede incluso llegar a
ser difcil transportar los tableros.

164
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

C) Dibujos y objetos

Por la variedad de manifestaciones que se observan dentro de la misma problemtica,


ha resultado que el sistema de signos o smbolos, incluso los ms sencillos, pueden ser dema-
siado complejos o agotadores para esta poblacin.
Para las personas con autismo que en el momento de inicio no hacen uso de la habili-
dad de percibir y comprender imgenes bidimensionales (fotos, dibujos, etc.), se utilizan
objetos reales como sistema alternativo de comunicacin. A la vez las fotografas o dibujos
pueden ser de gran utilidad en las primeras fases del aprendizaje.
Es importante valorar el nivel de la persona con autismo y su capacidad para enten-
der fotos o dibujos adecuadamente, creando un vocabulario bsico que en todo momen-
to se recomienda que est basado en los deseos e intereses especficos de estas personas.
De esta manera la motivacin constituir un factor importante en el proceso de adquisi-
cin del lenguaje de una poblacin caracterizada generalmente por la falta de deseo comu-
nicativo.
Es importante al principio organizar la agenda del da del nio, estableciendo una aso-
ciacin entre actividad/objeto y fotografa/smbolo/vieta, llegando de manera gradual a
utilizar conjuntos individualizados de fotografas o dibujos, incrementando de esta manera
tanto la comunicacin como la comprensin. Por ejemplo en la cocina pueden dejarse al
alcance del nio un tablero con fotos de diferentes tipos de comida, de manera que l mis-
mo podra indicar lo que le gustara comer.
Tambin se podrn juntar en agendas fotos de los platos preferidos del nio que le per-
mitirn recordar y contar lo que ha comido en un da.
Son actividades que, adems de utilizarse habitualmente en la escuela infantil con todo
tipo de nios, constituyen a la vez para esta poblacin un medio a travs del cual se est lle-
vando a cabo el proceso de integracin.
Uno de los programas ms utilizados actualmente es PECS (Picture Exchange Com-
munication System). El programa ha sido desarrollado partiendo de las observaciones sobre
el pensamiento visual de los nios autistas, por Bondy y Frost (1994), por las dificultades
observadas a lo largo de los aos en el trabajo en este campo con otros programas de comu-
nicacin. El PECS es un programa en el cual los nios son los que inician la interaccin,
siendo el aprendizaje rpido, por lo cual se puede hacer posible el disfrute de una modali-
dad de comunicacin lo antes posible (comparando con otros sistemas como la comunica-
cin total de Benson Schaeffer que requieren tiempo y mucha paciencia, mientras tanto los
nios no disponen de medios para comunicar sus deseos, etc.).
Hay tambin otros autores que describen sistemas de intercambio como modalidad de
comunicacin. Citamos en consecuencia a Quill (1995), que considera que si al nio se le
proporcionan distintos objetos puede usarlos para realizar peticiones (por ejemplo, dar una
taza al adulto como peticin de un zumo, etc.).
La desventaja de todos estos medios concretos de comunicacin es el hecho de no hacer
uso a la vez de procesos cognitivos complejos que estn implicados en la utilizacin del len-
guaje verbal.

165
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

Adems el proceso de comunicacin a travs de objetos, fotos, etc. puede inflexibilizar


la comunicacin transformndose con el tiempo en un proceso difcil de realizar por la can-
tidad de materiales necesarios para llevar a cabo la comunicacin (hacemos referencia a la
expansin y diversificacin rpida del vocabulario en los nios normales que en algunos
nios de 24 meses puede llegar a estar compuesto por ms de 500 palabras).

D) Sistemas informatizados

La evolucin que actualmente tiene la tecnologa ha conducido al desarrollo de panta-


llas y ordenadores capaces de facilitar la comunicacin de todo tipo de personas necesitadas
(con parlisis cerebral, autismo, etc.).
Biklen (1993) considera que es importante no confundir el uso de equipos especializa-
dos de este tipo, con el objetivo de motivar la comunicacin independiente, con el uso de
la Comunicacin Facilitada, en la cual los usuarios se hacen muy dependientes del apoyo
fsico del ayudante.
A pesar del impacto que estas tcnicas tuvieron en el mundo del autismo, se constata
que todava hay pocos estudios sobre el uso de los ordenadores con los nios con autismo.
Desde nuestra experiencia observamos que son medios que motivan a los nios y que
pueden constituir una ayuda importante en el proceso de adquisicin y posteriormente de-
sarrollo del lenguaje.

10.5. Sistema TEACCH/ El anlisis conductual aplicado


(ABA, por sus siglas en ingls)

El sistema educacional TEACCH ha sido desarrollado inicialmente en Carolina de Norte


(Schopler, Mesibov, Hearsey, 1995). El programa se centra en la persona con autismo, tenien-
do como principal objetivo su funcionamiento independiente con el desarrollo de habilida-
des sociales funcionales. Evita limitar a la persona, valorando y partiendo de las necesidades,
intereses, etc. de las personas implicadas y sus familias. La enseanza implica un alto nivel de
estructuracin de espacios fsicos, horarios, materiales adaptados, indicando en todo momen-
to los sistemas de trabajo que se recomiendan utilizar. Se apoya principalmente en indica-
ciones visuales de manera que durante la jornada escolar del nio se usan reas de trabajo de
distintos colores o cajones con la indicacin pictogrfica de su contenido, agendas para indi-
car dnde debera estar el nio, qu debera hacer, dnde debera empezar el trabajo o dn-
de recoger los objetos al acabar e incluso dnde jugar. Incluye la organizacin de actividades
de ocio y el desarrollo de habilidades necesarias para poder disfrutar de las mismas. Por lo
cual el desarrollo de habilidades sociales constituye uno de los objetivos principales del pro-
grama. Jordan y Powell (1995) consideran que esta combinacin de un programa altamente
estructurado y basado en la visualizacin puede dar resultados positivos en la mejora de las
habilidades de trabajo y en la reduccin de los comportamientos inapropiados.

166
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Si el sistema TEACCH adapta el ambiente al nio, el programa ABA quiere educar a


la persona con autismo para ser capaz de adaptarse y funcionar en el mundo social general,
desde una perspectiva conductista. Est basado en los principios conductuales del condi-
cionamiento operante, utilizando recompensas sistemticas de tipo alabanzas, comida, etc.
La terapia es intensa y muy costosa, realizndose en el entorno familiar del nio con un
nmero mximo de 40 horas/semana.
El programa se desarrolla por pasos, el nmero de ensayos y los xitos del nio se apuntan
en un sistema de fichas. No se puede pasar a un nivel superior sin superar el anterior previsto.

10.6. Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo conductual es una forma de reestructuracin cognitiva, considerando


que los patrones de pensamiento (llamados en este caso distorsiones cognitivas) pueden
influir de forma inadecuada en el desarrollo de las emociones y de la conducta.
La forma de intervencin se establece de acuerdo con el usuario, el objetivo es aprender
nuevas formas de pensar o estrategias adecuadas que le pueden ayudar a afrontar sus senti-
mientos. La terapia se realiza por pasos, inicialmente se evalan la naturaleza y el grado de de-
sorden del estado de nimo usando escalas y entrevistas clnicas. En el siguiente paso el usuario
aprende a interpretar y adecuar su conducta en funcin de la interpretacin adecuada de sus
pensamientos y emociones, llegando posteriormente a travs de la reestructuracin cognitiva al
manejo del estrs y a practicar nuevas habilidades cognitivas, etc. Este tipo de intervencin ha
mostrado ser muy til en el caso de las personas con Trastorno de Asperger, encontrndose el
usuario con su terapeuta una vez a la semana. De esta manera estas personas aprenden a reco-
nocer e interpretar sentimientos complejos como la rabia, la frustracin, el pnico, etc., senti-
mientos que pueden generar problemas de conducta o malas interpretaciones en una situacin
social. Se recomienda adaptar esta modalidad de intervencin al perfil cognitivo de las perso-
nas con Trastorno de Asperger. Attwood, T. (1998) recomienda utilizar con estas personas apo-
yo visual como la representacin grfica de la gradacin en experiencia y expresin del nimo
(como por ejemplo un termmetro de emociones, grficas de barras o una escala de cantidad).
Adems recomienda utilizar preguntas con varias alternativas de respuesta en lugar de pregun-
tas abiertas, as como un diccionario grfico de emociones como informacin adicional.
Para empezar se puede realizar una lista de indicadores comportamentales de los cam-
bios del estado de nimo, as como la valoracin del nivel de desarrollo cognitivo de estas
personas a travs de escalas de inteligencia.
De esta manera a la persona se le gua a interpretar y explicar sus propias expresiones o
reacciones en distintas situaciones, construyndose guas de situaciones sociales con apoyo
visual como las Historietas Sociales desarrolladas de Gray, C. (1998), que aportan adems
de la interpretacin de las situaciones el guin sobre lo que se recomienda hacer.
Tambin una herramienta til que puede ayudar a la persona con Trastorno de Asperger
puede ser el de la aplicacin prctica del manual Soy Especial (Informando a los nios y jve-
nes sobre su trastorno del espectro autista) de Vermeulen, P. Dicho manual planifica la explica-

167
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

cin del autismo por etapas, prestndose especial atencin a la autoestima y a la posible
reaccin del sujeto frente al diagnstico. Tiene como principales objetivos los siguientes:

Conocer el cuerpo, en particular el propio, tanto externa como internamente.


Tener un conocimiento bsico de las funciones y operaciones del cerebro (despus de
todo, el autismo es un trastorno del cerebro).
Comprender la diferencia entre el exterior y el interior de las personas, y enten-
der que las personas son diferentes, tanto en su aspecto interno como externo.
Comprender conceptos de enfermedad, trastorno y discapacidad.

Aunque actualmente existen controversias sobre la necesidad de comunicar una etique-


ta a la persona con Trastorno de Asperger, la utilidad sin duda de este programa consiste en
una bsqueda dirigida y comprensin de caractersticas y habilidades, punto de partida fun-
damental para poder intervenir de una forma eficiente con estas personas.
Por otro lado tambin Howlin, P., Baron-Cohen, S. y Hadwin, J (1999) han desarro-
llado un sistema de fichas til para la comprensin de las emociones y de la mente de los
dems para las personas con Autismo de Alto Funcionamiento y Trastorno de Asperger (sin
considerar como sinnimos las dos denominaciones).

10.7. Otras terapias

A) Psicoterapias expresivas (musicoterapia, psicoterapia del arte, etc.)

La musicoterapia se propone desarrollar habilidades o recuperar funciones a travs de


la msica y con la intervencin de un musicoterapeuta calificado.
En las sesiones de musicoterapia, se emplean instrumentos musicales, grabaciones, la
voz, otros materiales sonoros, etc.
En el caso del Autismo se presenta como una herramienta til con la cual la mayora de
los nios disfrutan. Siempre y cuando se utiliza en modalidad de ocio es un complemento
a otros tipos de programas y terapias.
Permite ayudar al nio a tolerar una gama amplia de sonidos as como a disfrutar, rela-
jarse y acostumbrarse a hacer peticiones sobre sus preferencias musicales.
Se debe de tener en cuenta a la vez la diferencia que existe entre la educacin musical y
la musicoterapia. Los objetivos de la musicoterapia no son los de llegar a tocar un instru-
mento y tampoco de asimilar conocimientos musicales previstos con anterioridad en un
currculo escolar, sino que los objetivos se adaptan en funcin de las caractersticas indivi-
duales de cada persona con Autismo. Su finalidad es mejorar la calidad de vida de sus usua-
rios, desarrollar potenciales y restaurar distintas funciones en el individuo.
En igual posicin e importancia se encuentra la terapia del arte. Este aspecto est faci-
litado por el disfrute de los nios y por la estimulacin sensorial a travs de distintos tipos
de pinturas, materiales, colores, texturas, etc.

168
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

Adems ofrece la posibilidad de descubrir y fomentar las habilidades especiales que poseen
algunos nios con autismo, tanto musicales como artsticas, realizndose exposiciones con
cuadros que expresan una modalidad diferente de ver la realidad.

B) Terapias asistidas con animales

Tambin la Terapia Asistida por Animales se ofrece como apoyo a las terapias conven-
cionales.
Consiste en la participacin de animales de compaa en intervenciones teraputicas
con el fin de mejorar el bienestar, ayudar al nio con autismo a desarrollar diferentes habi-
lidades sensoriales, de autonoma y cuidado, de desensibilizacin, etc.
Se utilizan perros, caballos, delfines, etc. para el disfrute de las personas con autismo,
siendo evidente la satisfaccin de las familias frente a la adquisicin de nuevas habilidades,
apreciando el desarrollo de un mejor vnculo con sus hijos.

C) Tratamiento mdico

Actualmente no existen terapias mdicas especficas para el caso del autismo, y todava
son desconocidas las causas responsables del desarrollo de este trastorno.
Existen medicamentos que a travs de las investigaciones realizadas se han demostrado
eficaces en el caso del autismo, as como otros medicamentos que adems de su eficacia pre-
sentan un nmero disminuido de efectos secundarios y por lo cual se prefieren.
Es importante mencionar desde el principio que las recomendaciones sobre la medi-
cacin que deben de tomar las personas con autismo debe ser siempre hecha por los mdi-
cos que observan el desarrollo, la evolucin y los efectos de estos medicamentos en cada
caso.
Como resultado en el presente trabajo no hacemos ms que mencionar de modo gene-
ral ciertos frmacos que demuestran ser tiles en el caso del autismo, aunque no nos cen-
tramos en los detalles ni en los estudios de investigacin realizados con el objetivo de des-
tacar un frmaco frente al otro.
En la Gua de Buenas Prcticas para el tratamiento de las personas con Autismo (2006) los
antipsicticos atpicos (antagonistas de la serotonina y la dopamina) son los ms utilizados
en el manejo de la hiperactividad y conductas problemticas (agresividad y conductas auto-
lesivas).
En las condiciones en las que el porcentaje de epilepsia en autismo se encuentra entre
el 8 y el 30% (Canitano, R.Luchetti, A. Zappella, M., 2005), los medicamentos antiepi-
lpticos muestran su eficacia evidente, mejorando la calidad de vida de estas personas, apo-
yando a la vez el desarrollo.
Bastantes controversias ha levantado la utilizacin de estimulantes como el metilfeni-
dato en el caso del autismo, en ocasiones mostrndose til, apoyando el proceso de inter-

169
Tercera parte: Intervencin en los trastornos del desarrollo

vencin teraputica, mientras que en otros muestra ser intil, considerndose que la hipe-
ractividad y el dficit de atencin mostrado por los nios representa el resultado directo del
elevado nivel de ansiedad.
Las mismas controversias han levantado las dietas libres de gluten y casena, que se expli-
ca en el autismo por una deficiente absorcin intestinal, que favorecera que neuropptidos
derivados de las protenas de trigo, cereales y leche de vaca llegaran al cerebro ejerciendo un
efecto neurotxico.
Todava no hay evidencia cientfica, aunque s estudios aislados, por lo cual los consejos
mdicos y la colaboracin con la familia, profesores y psicoterapeutas son imprescindibles.
En conclusin, consideramos que el inters sobre el mundo del autismo ha acelerado
los estudios de investigacin y los conocimientos que actualmente utilizamos a la hora de
intervenir. Sin embargo todava faltan por delimitar los factores que generan el autismo, por
describir con exactitud las caractersticas del desarrollo temprano, por mejorar el proceso de
diagnstico, permitiendo la delimitacin de otras problemticas relacionadas, y estudiar los
efectos de los procedimientos actuales de intervencin.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Segn Kanner, L. (1943) el autismo infantil precoz se define por los siguien-
tes rasgos clnicos:
a) Una profunda falta de contacto afectivo con otras personas.
b) Un deseo angustiosamente obsesivo de que todo se mantenga
igual.
c) Desarrollo adecuado o por encima de la media de su edad en las
reas de razonamiento verbal, comprensin verbal, vocabulario y
memoria auditiva.
d) Una fascinacin por ciertos objetos susceptibles de ser manipula-
dos mediante finos movimientos motores.
e) Mantenimiento de una fisonoma inteligente y pensativa con un
buen potencial cognitivo.

2. Segn Asperger, H. (1944) la psicopata autista se define por los siguientes


rasgos clnicos:
a) El trastorno comienza a manifestarse alrededor del tercer ao de
vida del nio o, en ocasiones, a una edad ms avanzada.
b) El desarrollo lingstico del nio es adecuado y con frecuencia
avanzado.
c) Existen diferencias graves con respeto a la comunicacin pragm-
tica o uso social del lenguaje.

170
Captulo 10: Intervencin en los trastornos generalizados del desarrollo

d) Buen desarrollo motor, escalan y trepan con facilidad.


e) Desarrollo de estrategias cognitivas sofisticadas y pensamientos ori-
ginales.

3. El Manual Internacional de Diagnstico DSM-IV-TR (2001: 80) clasifica los Tras-


tornos Generalizados del Desarrollo en:
a) Trastorno autista.
b) Trastorno desintegrativo infantil.
c) Trastorno de Rett.
d) Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos este-
reotipados.
e) Trastorno de Asperger.

4. El programa de Bondy y Frost (PECS, 1994) implica los siguientes pasos:


a) El intercambio fsico. El nio intercambia con el terapeuta la ima-
gen con el objeto altamente deseado.
b) El desarrollo de la espontaneidad. El nio coge la imagen del
objeto deseado de un tablero de comunicacin realizando el
intercambio.
c) Discriminar las fotografas. El alumno es capaz de diferenciar entre
imgenes de objetos preferidos de los no preferidos.
d) Desarrollo lingstico adecuado. Formular respuestas complejas y
comentarios espontneos sin la ayuda del adulto.
e) Responder a la pregunta Qu quieres?. El nio puede de mane-
ra espontnea solicitar una variedad de objetos y puede responder
a la pregunta Qu quieres?.

171
CUARTA PARTE

Intervencin en otros trastornos


11
Maltrato y abusos

11.1. Concepto

El Maltrato en la Infancia (MTI) abarca desde el nio/a apaleado (battered child) hasta
las violencias psicolgicas y el abuso sexual, junto con la negligencia en la atencin a las
necesidades para un crecimiento y desarrollo adecuados.
En los ltimos tiempos este concepto se ha visto complementado por el de victimolo-
ga infantil, que incluye al nio que es espectador de la violencia familiar, y el caso de la vio-
lencia y acoso entre pares, denominado como fenmeno bullying.
En nuestra sociedad persisten dichos populares que hablan de la violencia como forma
de relacin entre la infancia y la vida adulta (La letra con sangre entra, Quien bien te
quiere te har llorar). Sin embargo el cambio de actitud social ante el maltrato se ha tra-
ducido en una modificacin del ordenamiento jurdico, en la aceptacin social de que no
existen razones educativas ni de otro tipo que justifiquen la violencia hacia la infancia y en
la comprensin de las consecuencias negativas que sobre el nio/a tiene el maltrato, tanto
desde la perspectiva clnica como de costes socio-sanitarios.
La OMS (Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and
Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999) plantea las siguientes conse-
cuencias del Maltrato en la Salud:

a) Fatales (Homicidios, Suicidio, Infanticidio, VIH-sida, Aborto selectivo, Mortalidad


por problemas en la reproduccin).
b) Fsicas ( Hematomas y abrasiones, Fracturas, Traumatismos de cara y cuello, Trau-
matismos craneoenceflicos, Quemaduras, Traumatismos torcicos y abdominales,
Traumatismo torcicos y abdominales, Sndrome de Munchausen).
c) Sexuales (Embarazo no deseado, Enfermedades de transmisin sexual, VIH, Mor-
bilidad debido a problemas reproductivos).
d) Emocionales y comportamentales (Baja autoestima, Hiperactividad, Traumatismos
autoinfligidos, Relaciones entre iguales deficitarias, Trastornos somatoformes, Bajo
rendimiento escolar, Trastornos de la conducta alimentaria, Depresin, Ansiedad,
Txico-dependencias).

175
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

e) A largo plazo (Trastornos en el desarrollo, Discapacidades, Trastornos de la conduc-


ta alimentaria, Trastornos del sueo, Txicodependencias, Depresin y Ansiedad,
Delincuencia y Conductas violentas, Conductas autodestructivas)

El MTI no es un hecho exclusivo de la sociedad contempornea, pero no ha sido hasta


los aos sesenta en que fue reconocido en la literatura mdica como un problema de salud
infantil. Es conocido que puede ocurrir en todos los grupos sociales y culturales, aunque la
tipologa de presentacin y su deteccin (maltrato fsico, emocional, abuso sexual) difiere
en cada uno de estos grupos sociales, lo que determina que la visibilidad de una u otra tipo-
loga de MTI sea mayor en familias en situacin de precariedad socio-econmica y catalo-
gadas, desde diferentes perspectivas, como familias de riesgo.
Aunque la prevalencia e incidencia conocida del MTI se modifica segn el concepto, la tipo-
loga y el lugar de la deteccin, la magnitud de este problema indica que es una situacin a la
que debe hacerse frente desde los Servicios de Atencin Sanitaria a la Infancia en cualquiera de
los niveles asistenciales. Se conoce que 1 por cada 1.000 nios/as (0-15 aos) sufren cada ao
maltrato fsico o abandono severo (datos del Reino Unido y EEUU). Segn los datos de los
Servicios de Proteccin de la Infancia y de encuestas a profesionales, la prevalencia en Espaa
es similar a la de los pases de nuestro entorno socio-cultural, siendo la negligencia y el aban-
dono los subtipos de MTI ms frecuentes. Con relacin al acoso escolar por parte de padres los
estudios de prevalencia, tanto nacionales como internacionales, lo cifran en torno al 3% para
los casos graves, aunque pueden estar inmersos en procesos de violencia escolar el 20-25% de
los escolares, no incluimos los resultados del denominado Estudio Cisneros realizado en Espa-
a (2006) por los importantes dficits metodolgicos y el alarmismo de las cifras que aporta.

Concepto y clasificacin de los malos tratos en la infancia

En el concepto de MTI se incluyen los siguientes aspectos:

1. Contexto maltratante: Familiar o extrafamiliar (que incluye el maltrato institucional).


2. Forma de agresin: Activa o pasiva.
3. Tipo de lesiones: Fsicas o emocionales, incluyendo los abusos sexuales.

En la mayora de las definiciones, con rigor conceptual y operativo, se hace referencia a


la interaccin, expresada en trminos de agresin y/o desatencin, entre necesidades de la infan-
cia y el contexto de desarrollo del nio/a. La importancia de esta aproximacin conceptual
viene dada por las implicaciones tanto asistenciales como preventivas que se derivan de l.
De acuerdo con las diferentes definiciones ms utilizadas (Centro Internacional de la
Infancia, Kempe, Sociedad Catalana de Pediatra):

Ocurre Maltrato en la Infancia cuando el nio/a es objeto de acciones u omisiones


por adultos cercanos (familia, entorno social) o instituciones, que afectan a su desarro-

176
Captulo 11: Maltrato y abusos

llo fsico, psquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones evidentes, pero percibidas por
el adulto que las inflige como dainas o perjudiciales para el nio/a .

En las situaciones de MTI, una de las formas suele ser predominante en la deteccin
por lo que, con fines diagnsticos y de intervencin, la siguiente clasificacin y definicin
de tipologas es especialmente til:

1. Maltrato fsico: Cualquier accin no accidental que provoque dao fsico y/o enfer-
medad en el nio/a.
2. Maltrato psicolgico: Hostilidad verbal crnica (insulto, burla, desprecio, crtica,
amenaza de abandono) y bloqueo persistente de las iniciativas de interaccin infan-
tiles (desde la evitacin hasta el encierro o confinamiento).
3. Negligencia fsica: Desatencin habitual de las necesidades fsicas (alimentacin, ves-
tido, higiene, cuidados mdico-sanitarios) y de la proteccin y vigilancia de situa-
ciones peligrosas (exposicin reiterada situaciones de accidentabilidad).
4. Negligencia psicolgica: Falta persistente de respuesta a las seales infantiles (sonrisa,
llanto) y falta de iniciativa en la interaccin-contacto con el nio/a por parte de figu-
ras estables, imprescindible en los primeros aos de vida.
5. Abuso sexual: Actividades sexuales de cualquier tipo (sodoma, exposicin visual, sexo
oral, toqueteos, conversaciones, insinuaciones, comercio sexual) con un nio/a menor
de 18 aos, por parte de un adulto (familiar o no) que representa una figura de
autoridad para el nio/a , incluyendo la excitacin y/o satisfaccin sexual de esa
figura adulta.

11.2. El concepto de victimologa infantil

El estudio y profundizacin acerca del maltrato en la infancia ha perfilado algunos aspectos


novedosos de gran inters. Por un lado la concurrencia en muchos casos de situaciones de
violencia de pareja en los que el nio/a puede llegar a ser vctima, sea de los propios malos
tratos o sea como observador permanente de ese tipo de relacin agresiva. Otro aspecto a
considerar es el de nio/a vctima de sus propios compaeros, acosado y desorientado ante
esta situacin que se perpeta ante la observacin silenciosa, cuando no cmplice, de sus
semejantes. Por fin una tercera forma emergente consiste en los nios/as que agreden a sus
propias figuras parentales y otras personas mayores de referencia. Son tres situaciones emer-
gentes que precisan ser identificadas en nuestra intervencin profesional.
Al hilo de estas tres situaciones aparece un nuevo concepto: victimologa evolutiva, acua-
miento acadmico que pretende incluir una disciplina dedicada al seguimiento evolutivo de
aquellos/as nios/as que sufrieron algn tipo de violencia y estudiar su devenir en cuanto a su
proceso de posible revictimizacin o de secuelas relacionales y sociales. La victimologa evolu-
tiva, segn Filkenhor, abarca dos campos: aspectos evolutivos del riesgo que hace referencia al
tipo de victimizaciones que sufren los nios/as segn su edad y grado de desarrollo, el segundo

177
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

campo se ocupa del aspecto evolutivo del impacto de la victimizacin, dado que los nios/as
responden ante este hecho segn su vulnerabilidad y las capacidades especficas del estadio de
desarrollo en que se encuentran. En trminos ms coloquiales, este concepto pretende dar res-
puesta a la siguiente pregunta: Un nio/a que ha sido abusado es carne de can para con-
tinuar siendo vctima y atraer otro tipo de abusos en otros contextos? (caso paradigmtico:
relaciones entre los fenmenos bullying y mobbing que han sido descritos en la actualidad).

11.3. Etiologa y factores de riesgo

La etiologa del maltrato en la infancia es compleja, dado el carcter psicosocial del proble-
ma. Las investigaciones realizadas para identificar los factores de riesgo (tambin llamados
"indicadores inespecficos") han evidenciado la naturaleza multicausal del problema, estan-
do presentes un nmero importante de estos factores en toda situacin de maltrato.
El conocimiento de los factores de riesgo tiene valor tanto para la deteccin y plan de
intervencin sobre el problema como para su prevencin. Se pueden dividir en factores socia-
les (extra e intra familiares), factores psicolgicos (de la personalidad, psicopatolgicos, difi-
cultades de empata con la infancia, modelos de aprendizaje/repeticin relacional), factores
de vulnerabilidad del nio/a (de la infancia en general y de determinados nios/as como pre-
maturidad y bajo peso, minusvalas fsicas y psquicas, dificultades del aprendizaje con o sin
dficits atencionales).
Los factores de riesgo que por repeticin, persistencia en el tiempo y sumacin de varios de
ellos tienen mayor valor predictivo, para la deteccin precoz de las formas severas de mal-
trato fsico y negligencia, as como para evaluar la posibilidad de su repeticin y su preven-
cin, son (Browne y cols., 1988):

Padres muy jvenes, sobre todo adolescentes.


Embarazos no planificados (separados entre s por perodos inferiores a 18 meses).
Dificultades serias para el establecimiento del vnculo madre-hijo/a (separacin madre-
hijo/a en el perodo neonatal precoz, por enfermedad u otras circunstancias).
Prematuridad y bajo peso al nacimiento (tiene un efecto sumador de riesgos: separa-
cin precoz con dificultad de establecer un adecuado vnculo madre-hijo/a y el fra-
caso de las expectativas con sentimientos de fallo narcisista en las figuras parentales).
Minusvalas fsicas y/o psquicas en los nios/as.
Rupturas familiares y familias monoparentales aisladas social y/o afectivamente.
Familias con problemas sociales y/o econmicos (pobreza, marginacin, aislamiento
social y/o carencia de red de apoyo social).
Familia con historia manifiesta de violencia familiar entre los adultos y/o adultos-
nios/as (p. ej. maltrato en la infancia de padre y/o madre).
Familias en riesgo psico-social persistente (enfermedad mental de una o las dos figu-
ras parentales, alcoholismo u otras toxicomanas, afecciones crnicas en alguno de
sus miembros, convivientes sin relacin familiar directa).

178
Captulo 11: Maltrato y abusos

Padres con actitud excesivamente intolerante, indiferente o ansiosa en la crianza de


los hijos/as.

Estos factores de riesgo pueden tener un carcter predisponente, desencadenante, o


incluso protector (buffer o tampn) cuando se utilizan como recurso familiar ms que
como descripcin de carencias o dificultades: en un trabajo de metanlisis acerca de los fac-
tores de riesgo en los casos de malos tratos, se demuestra que el impacto predictivo de cada
factor de riesgo, aisladamente, es escaso. No obstante si se van asociando varios de los fac-
tores conocidos, la probabilidad de presentar cualquier tipo de MTI puede llegar a quintu-
plicarse. Sin embargo, queda demostrado que los adultos que haban sufrido malos tratos
en su infancia no eran obligadamente adultos maltratantes. La deteccin precoz y atencin
adecuada del nio/a y su familia que sufre maltrato evita la repeticin transgeneracional del
MTI.
La repercusin de estos factores de riesgo se encuadra en una determinada dinmica
relacional: las figuras parentales precisan de organizaciones mentales complejas para la
superacin de los conflictos que van surgiendo en la relacin con sus hijos/as. En deter-
minadas circunstancias, situaciones de riesgo, este proceso mental se encuentra dificul-
tado, por lo que la actuacin pasa a ser la forma prioritaria de comunicacin con la
infancia; estos pasos al acto son una descarga de la tensin emocional hacia el exterior, lo
que dificulta la comprensin y elaboracin mental de cada situacin conflictiva que se
presenta, de tal suerte que, en esta situacin, actos cotidianos del nio/a (llorar, defecar,
orinar, demandas, caprichos, incidentes) pueden ser interpretados por las figuras paren-
tales como una potencial o real agresin, por lo que su tolerancia hacia esos actos dismi-
nuye y son connotados como amenazas frente a las que es preciso responder de forma acti-
va, es decir, actuada.
As mismo los factores de riesgo se pueden inscribir en un funcionamiento familiar en
el que prima el aislamiento social, con una dialctica aislarse-ser aislados (p. ej., alcoho-
lismo, migraciones, marginacin de cualquier tipo, pobreza) y que dificulta las interaccio-
nes sociales y los procesos de mentalizacin, perpetundose los esquemas relacionales pre-
cedentes. Al aislamiento se puede unir el encerramiento relacional (p. ej., vivienda en
condiciones de hacinamiento, escasa superficie, roces frecuentes), por lo que revierten en el
ncleo familiar las dificultades relacionales y de verbalizacin. Esto, unido a la dificultad de
canalizacin externa de la agresividad, hace que dicha agresin explote dentro de este ence-
rramiento, siendo los integrantes familiares los que se van a ver sometidos a permanentes
pasos al acto.
Esta importancia de los factores sociales como determinantes del MTI ha sido confir-
mada por estudios recientes y, en particular, la deprivacin social (incluyendo la estabilidad
econmica, la situacin de la vivienda y la existencia de ayudas sociales), junto con la situa-
cin laboral de las figuras parentales y la estabilidad y riqueza de la red social. En este mis-
mo sentido, el estudio de los factores del nio/a evidencian que las actitudes parentales son
ms significativas que las caractersticas de los problemas en el nio/a.

179
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

11.4. Diagnstico de maltrato

El Maltrato en la Infancia (MTI), en sus diferentes subtipos o forma de presentacin, se pue-


de sospechar por: la historia clnica (motivo de consulta, forma de presentacin de la deman-
da y datos socio-familiares) y la exploracin clnica y pruebas complementarias.

1. Forma de presentacin de la demanda en la consulta:

a) Caractersticas y actitudes de los adultos que acompaan al nio/a en la consul-


ta, tanto en trminos de explicaciones como de actitudes hacia el nio/a y los
profesionales.
b) Conducta del nio/a durante la consulta.

2. Lesiones o consecuencias en el nio/a (Indicadores especficos).

a) Lesiones fsicas.
b) Alteraciones del crecimiento.
c) Alteraciones en el desarrollo evolutivo.
d) Trastornos de conducta.

Aunque la sospecha de un posible o probable MTI surge prioritariamente por uno de


los subtipos, en todas las formas de MTI existe o puede existir un dao en la esfera psico-
lgica que, a corto y largo plazo, es la consecuencia ms nociva para el nio/a .
El motivo de consulta, las caractersticas de la demanda y los hallazgos exploratorios que
pueden alertar acerca de la posibilidad o probabilidad de la existencia de MTI son distintos
segn el subtipo de MTI sospechado:

Maltrato fsico

A. En la anamnesis:

a) Discordancia entre las caractersticas de las lesiones que son motivo de consulta y:

La descripcin o explicacin de las circunstancias causantes de la lesin (Ej.


nio/a de 6 meses con quemadura de 2 grado en ambos glteos que se ha
quemado en ambos nalgas al baarle).
El momento en que aparentemente ocurrieron las circunstancias causantes de
la lesin (Ej. Hematomas antiguos en regin dorso-lumbar para un trauma-
tismo supuestamente reciente).
El desarrollo evolutivo del nio/a , en especial el desarrollo motor (Ej. hema-
toma periorbitario en un nio/a que no ha iniciado la deambulacin).

180
Captulo 11: Maltrato y abusos

b) Lesiones con diferente antigedad y/o accidentes de repeticin.


c) Lesiones injustificadas observadas por ajenos a la familia. Ej. escuela.
d) Actitud de despreocupacin ante la gravedad de las lesiones.
e) Actitudes del nio/a, que indican un contexto maltratante:

Ansiedad excesiva cuando se le habla o explora.


Pasividad inadecuada para su edad y atencin extrema (mirada helada).
Conducta y/o juego agresivos, con excesiva actividad.
Proximidad o distancia inhabitual entre padres e hijos.

B. En la exploracin las lesiones que alertan sobre un posible maltrato fsico son:

Cutneas (hematomas, contusiones, heridas, quemaduras).


seas (fracturas).
Internas (neurolgicas, viscerales, oculares).

Entre estas lesiones, existen algunas que, teniendo en cuenta la edad en que aparecen, el
tipo de lesin evidenciada, la presencia de marcas del objeto utilizado para la agresin y otros
signos indirectos, se pueden considerar como de elevada sospecha o patognomnicas de lesin
no accidental (Cuadro 11.1).

Cuadro 11.1. Sospecha de lesiones no accidentales

Lesiones cutneas (hematomas, heridas, erosiones y quemaduras)

Provocadas accidentales

Hematomas:
Parte proximal extremidades, parte media y distal
Regin lateral de cara, crestas iliacas
Pabellones auriculares y cuello, regin facial y frontal
Genitales y glteos, regin maxilar
Varias localizaciones

Quemaduras:
Bordes ntidos, bordes irregulares
Localizacin mltiple, carcter nico
Forma de calcetn o guante
Simtrico y ntido, asimtricas
Marcas de cigarrillo
Cicatrices de quemaduras
Palmas y plantas, zonas descubiertas
Genitales y glteos

[.../...]

181
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 11.1. (continuacin)

Forma de la lesin (puede indicar el agente agresor)


Huellas de manos y dedos
Arcada dental
Cables elctricos
Cinturones/hebillas

Antigedad de la lesin: (orienta al carcter repetitivo)


Color pardo o rojo prpura, reciente (1-2 das)
Color verde, antigua (4-7 das)
Color amarillo, muy antigua (ms de 10 das)
Se recomienda que en los casos con lesiones cutneas, y siempre que no altere el
curso de las exploraciones ni altere emocionalmente al nio/a, se realicen fotografas.

Fuente: Gua Comunidad de Madrid (1993).

C. Codificacin:

CIE-10: Se codifica con el cdigo de las lesiones concretas (Cdigo IV de la cla-


sificacin multiaxial) y con el cdigo de los trastornos mentales acompaantes
(Ejes I, II y III de la clasificacin multiaxial), pero al utilizar la Clasificacin Mul-
tiaxial de la Infancia y la Adolescencia (MIA-CIE-10) se debe acompaar de los
cdigos Z correspondientes en el eje V, en este caso Z61.6.
DSM-IV-TR: La clasificacin es ms imprecisa y se corresponde con toda la situa-
cin de malos tratos en el cdigo V61.21 y en caso de los malos tratos fsicos con
el cdigo T74.1.

El Sndrome de Munchausen por poderes, como forma de Maltrato Fsico debido a la


induccin o simulacin de sntomas, casi siempre evocadores de patologas graves, se sospe-
char ante:

Sntomas y signos que no se explican por los cuadros clnicos y pruebas habituales.
Sntomas y signos que slo ve la persona que cuida del nio/a o que slo aparecen
cuando el nio/a est en casa o en el camino de casa al hospital (loco parentis).
Demanda excesiva de pruebas complementarias sin base clnica ni preocupacin por
las consecuencias de stas para el nio/a .
Codificacin:

CIE-10: Tanto el Doctor Shopping como el Munchausen tpico se codifica con


el dgito F68.1 Para el Munchausen por poderes se utiliza el dgito T74.8.
DSM-IV-TR: Categora F68.1 (300.xx) y el sndrome de Munchausen por pode-
res remite al apartado B como criterios para estudios posteriores.

182
Captulo 11: Maltrato y abusos

Maltrato psicolgico

Esta forma de MTI se caracteriza por la cronicidad de las actitudes de los adultos res-
ponsables de la crianza del nio/a y que se pueden evidenciar en la consulta por:

Rechazo verbal, menosprecio y desvalorizacin.


Aislamiento del nio/a de su entorno y/o de los adultos, con o sin finalidad laboral
o social.
Relaciones basadas en el temor o disciplina severa.
Exigencias excesivas e inadecuadas a la etapa evolutiva y/o a las caractersticas indi-
viduales del nio/a.

En el Maltrato psicolgico, la sintomatologa de alarma o sospecha no es exclusiva del


MTI, pudiendo estar relacionada con otras causas, individuales o sociales (Ej., trastornos
mentales, trastornos madurativos de causa espeficicada). Sin embargo el cuadro clnico de
fallo o retraso no orgnico del crecimiento se asocia siempre a situaciones graves y mantenidas
de deprivacin o maltrato psicolgico.
Los signos clnicos de sospecha del MTI psicolgico pueden ser:

Retraso en la maduracin psicomotora. Ej., retraso en el desarrollo del lenguaje.


Trastornos de conducta y comportamiento. Ej., excesiva ansiedad o rechazo de las
relaciones psicoafectivas, conducta agresiva y problemas severos de aprendizaje.
Trastornos de carcter psicosomtico. Ej., dolor abdominal recurrente.
Trastornos en el crecimiento. Ej., fallo no orgnico del crecimiento.

En cuanto a la codificacin en el CIE-10 se utiliza el cdigo correspondiente del tras-


torno mental detectado (ejes I, II y III de la clasificacin MIA-CIE-10), pero se debe acom-
paar en el eje V con los cdigos correspondientes: Z61.7; Z61.8; Z62.0; Z62.2; Z62.3 y/o
Z62.6. La clasificacin DSM-IV-TR, al ser ms imprecisa en el caso de la infancia y la ado-
lescencia, no contempla como tal categora especfica estos malos tratos psicolgicos.

Abuso sexual

El Abuso Sexual (AS) raramente se sospecha por la historia clnica, excepto cuando el
nio/a o la persona que le acompaa expresan, revelan, la existencia de un probable Abuso
Sexual o bien cuando los sntomas fsicos o psicolgicos indican la posibilidad de un AS.
Los signos de sospecha de AS en la exploracin se agrupan en:

Genitales.
Anales.
Lesiones cutneas perianales y perineales.

183
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Lesiones en cavidad oral.


Trastornos emocionales y/o comportamentales.

Estos signos pueden dar lugar a una mayor o menor posibilidad/probabilidad de AS (Cua-
dro 11.2).

Cuadro 11.2. Signos de sospecha en el abuso sexual

Sospecha alta o muy probable:

Presencia de semen en vagina, ano o genitales externos.


Embarazo en persona menor de edad, cuando la identidad del padre es desconocida u
ocultada.
Desgarro del himen.
Desgarro anal.
Hematomas y/o erosiones en zonas genitales o sexuales (Ej., senos, labios), leves pero de
carcter no accidental.
Signos de Enfermedades de Transmisin Sexual.
Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad, frecuentes y repetidas.

Sospecha media o probable:

Prurito y/o dolor en regin perineal, disuria o leucorrea.


Verrugas o condilomas anales.
Alusiones del nio/a sobre secretos de los que no puede hablar.
Trastornos de la conducta alimentaria y otros trastornos psiquitricos.
Intentos de suicidio y automutilacin.
Conductas perturbadoras y dificultades relacionales con nios/as y adultos/as.

Sospecha baja o posible:

Infecciones de repeticin del tracto urinario.


Trastornos de carcter psicosomtico, Ej., dolor abdominal recurrente, cefaleas.
Conducta sexualizada espordica.
Patrones sexuales excntricos en la interaccin familiar.

Fuente: Great Ormond Street Hospital for Children National Health Service Trust (1995).

Para la codificacin en el sistema CIE-10 de la OMS, se utilizan los cdigos concretos


de las lesiones detectadas (eje IV de la MIA-CIE-10) y los correspondientes a los trastornos
mentales acompaantes (ejes I, II y III), se debe acompaar en el eje V con los cdigos Z
correspondientes: Z61.4 Z61.5, segn fueran perpretados en el grupo familiar o fuera de
este contexto, respectivamente. En el sistema americano DSM-IV-TR se expresan de una
forma ms imprecisa, correspondindose con el conjunto de la situacin de maltrato con el
cdigo V61.21, acompaados por el cdigo V61.12 si el abuso lo realiza un compaero o
por el cdigo V61.83 si el abusador es diferente al compaero.

184
Captulo 11: Maltrato y abusos

Maltrato por Omisin: Negligencia - Abandono

Esta forma de MTI no presenta signos y sntomas de sospecha tan especficos como ocu-
rre en el MTI fsico, dado que pueden aparecer en otras situaciones que se pueden catalo-
gar como de riesgo para un desarrollo psicomotor inadecuado o de riesgo psicosocial. Sin
embargo, pueden existir situaciones que requieran intervencin de los servicios de protec-
cin de la infancia, bien por la gravedad de las consecuencias en el nio/a o por la imposi-
bilidad para asegurar una crianza y educacin adaptadas a las necesidades del nio/a .
Como seal de sospecha, durante la realizacin de la anamnesis, se puede detectar que los
adultos que acompaan al nio/a muestran ausencia de preocupacin por los problemas del
nio/a y/o distancia o rechazo ante los requerimientos afectivos del nio/a.
Los signos de alarma en la exploracin son:

Descenso marcado en los percentiles de peso y talla: fallo no orgnico del crecimiento.
Anomalas de piel y pelo. Ej., eritema del paal severo y persistente.
Escasa higiene.
El nio/a mantiene una actitud de rechazo o de aislamiento.
Desarrollo intelectual y rendimiento escolar bajo, por estmulos inadecuados al poten-
cial de desarrollo del nio/a.
La negligencia y abandono psicolgico se puede manifestar como problemas del creci-
miento y del desarrollo, tanto de forma aislada como asociado a otras formas de maltrato y
suele tener caractersticas especficas segn la etapa madurativa y cronolgica (Cuadro 11.3).

Cuadro 11.3. Signos de negligencia y abandono emocional

Nio/a 0-2 aos:

Indicadores de riesgo fsico: Retraso del crecimiento; infecciones leves, recurrentes o per-
sistentes; consultas frecuentes a los servicios de urgencias; eritema del paal severo.
Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso y disarmona en al desarro-
llo de las reas madurativas.
Indicadores de riesgo conductual: Ansiedad excesiva o rechazo en el establecimiento de
vnculos y relaciones psico-afectivas; ausencia de respuestas ante estmulos sociales.

Nio/a 3-6 aos:

Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; microcefalia; aspecto sucio y descuidado.


Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso del lenguaje de tipo disar-
mnico; capacidad de atencin disminuida de forma notable; inmadurez socio-emo-
cional (excesivamente "infantil" o excesivamente "adulto" para su edad).
Indicadores de riesgo conductual: Hiperactividad; rabietas e inquietud; conductas agre-
sivas y/o retraimiento excesivo; escasa discriminacin y pasividad en las relaciones
sociales; bsqueda de contactos fsicos extraos para su edad.

[.../...]

185
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 11.3. (continuacin)

Nio/a 7-14 aos:

Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; aspecto sucio y descuidado.


Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Problemas de aprendizaje; baja auto-
estima; escasa capacidad de habilidades para resolver situaciones de cierto conflicto;
inmadurez emocional; tendencia a la impulsividad y bajo control de los impulsos.
Indicadores de riesgo conductual: Relaciones sociales escasas y/o conflictivas; conductas
compulsivas y/o de autolesin; problemas graves en el control de esfnteres; dificultad
en el manejo de la agresividad; baja tolerancia a la frustracin.

Fuente: Gua de la Comunidad de Madrid (1993).

De especial importancia resulta resumir las interacciones que acontecen entre la figura
parental que maltrata, la otra figura parental, que en no pocas ocasiones es tambin mal-
tratada, y los hijos/as de estas familias que conviven en un clima de violencia. La forma ms
clara de hacerlo es la lenta y detenida exposicin del Cuadro 11.6.
Codificacin: Segn el sistema CIE-10 utilizaremos los cdigos de los trastornos men-
tales acompaantes en los ejes I, II y III, situando en el eje V los cdigos Z62.2; Z62.4 o
Z62.5. En la clasificacin americana DSM-IV-Tr no se especifica diferencia alguna con otros
tipos de maltrato.

Acoso moral por parte de compaeros/as

Se le conoce como fenmeno bullying y la revisin de la literatura realizada por Rodr-


guez-Piedra, Seoane y Pedreira (2004) destaca lo siguiente:

1. En el acosado: Aparece un Sndrome de Estrs Postraumtico que oscila entre los tipos II
y III de Terr, siendo en este ltimo en el que existe un mayor nivel de riesgo de comisin
de conductas suicidas en la etapa de preadolescencia y adolescencia. La ayuda psicolgi-
ca puede ser eficaz, pero debe ser cuidadosa y prudente con terapeutas de experiencia.
2. El acosador: Habitualmente pertenece al grupo de mayor aceptacin entre los pares.
Se enfrenta a una exclusin, siempre difcil de desarrollar o de tener que realizar deter-
minados trabajos sociales. La ayuda psicolgica no suele ser aceptada, al menos de
entrada, ni por l ni por su propia familia.
3. El grupo de iguales: Guardan silencio, son testigos mudos. No reaccionan, situacin
similar es descrita en el mobbing. La educacin en valores solidarios sera una alter-
nativa, pero hoy es difcil instaurar estos valores, no se debe olvidar que en el grupo
de pares se sigue pensando que decir lo que se observa es ser un delator o acusica.
4. En el profesorado y la institucin escolar: Hasta pocas recientes eran renuentes a acep-
tar la situacin, lo interpretaban como peleas entre chicos. Resistencia a tomar deci-

186
Captulo 11: Maltrato y abusos

siones, en muchas ocasiones su actitud puede reforzar el acoso. La formacin desde


los Centros de Educacin del Profesorado es una opcin necesaria y urgente, sobre
todo para incrementar el compromiso con las vctimas.
5. Las Asociaciones de padres: Divididas entre las opciones del acosado y del acosador,
reproducen en su seno las contradicciones y responden al criterio de normalizacin
de las situaciones y, en no pocas ocasiones, minimizar el acoso. No es extraa la accin
reivindicativa y victimista de ambos grupos, la accin educativa decidida y positiva
y el debate en el seno de la APA puede ser una salida real.

En todos los casos expuestos con anterioridad se precisan profesionales formados y con
experiencia para abordar tanto la informacin como la formacin y la intervencin directa
sin caer en fciles alarmismos.
La codificacin con el sistema MIA-CIE-10 consta en describir los trastornos mentales
acompaantes en los ejes I, II, y III, pero se debe hacer constar en el eje I si aparece el Sn-
drome de Estrs Postraumtico (SEPT) con el cdigo correspondiente: F43.1, ya que no
incluye an los tipos de Terr para la infancia (I o agudo; II o crnico y III o mixto); se pue-
de emplear el eje IV si hubiera algn tipo de lesiones fsicas; en el eje V se debe resear:
Z60.5; Z61.3; Z61.7 y/ Z62.3. Segn la DSM-IV-TR, contina siendo imprecisa salvo
para sealar el SEPT (309.81).

11.5. Pautas teraputicas y preventivas

El MTI es un sndrome psico-social complejo, en el que el profesional sanitario tiene un


papel relevante en dos niveles bsicos de actuacin: El nivel preventivo (contenidos y activi-
dades de la prevencin primaria y de la prevencin secundaria) y en el nivel de intervencin una
vez detectado el problema (prevencin terciaria).

1. Nivel Preventivo: La prevencin se ha referido clsicamente a procesos aparentemente


unicausales (p. ej., enfermedades infecto-contagiosas o transmisibles), pero a medi-
da que se avanz en el conocimiento de estos procesos y de otros problemas de salud,
como p. ej., el MTI, se constat la complejidad y multicausalidad implicadas en el
proceso salud-enfermedad (factores de terreno, sensibilizadores, desencadenan-
tes, atenuantes o buffer, de respuesta, genticos, adquiridos, cognitivos).

1.1. Prevencin primaria del MTI: Interviene sobre la multicausalidad y consiste en


las intervenciones dirigidas a elevar el bienestar de la infancia mediante activi-
dades dirigidas a la promocin del nio/a como sujeto activo que debe ser escu-
chado en sus necesidades, acorde con las diferentes etapas del desarrollo, p. ej.,
legislacin, promocin de formas adecuadas de crianza y educacin, mejora de
la imagen social de la infancia.

187
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Las actividades de Prevencin Primaria, como parte de la atencin de salud


del nio/a, se encuadran dentro de las actividades de Promocin del Desarrollo
Psicosocial en el nio/a de 0-5 aos: Seguimiento de los embarazos de riesgo
(madres adolescentes, crisis familiares), medidas para evitar o paliar los efectos
negativos de la separacin madre-hijo/a en el perodo neonatal precoz (recin
nacidos de alto riesgo), promocin de la lactancia materna desde una perspec-
tiva no exclusivamente nutricional, programa de seguimiento del crecimiento
y desarrollo del nio/a sano que incluya no slo la medicin, sino tambin
contenidos vinculares y relacionales, desde las actividades ms habituales como
p. ej., alimentacin, sueo, vacunas, higiene y sin olvidar la observacin del
temperamento del nio/a, como elemento potenciador y no limitante de las
relaciones vinculares.
1.2. Prevencin secundaria del MTI: Va dirigida a la deteccin precoz de las situacio-
nes de MTI, para evitar la cronicidad de los factores de riesgo. En este nivel de
prevencin, se valora la existencia de indicadores de un entorno familiar y/o
socio-institucional de riesgo para el maltrato: Las actividades clnicas y de pre-
vencin en Atencin Primaria tienen un carcter privilegiado para esta detec-
cin precoz. Este nivel de prevencin exige el seguimiento de los factores de ries-
go detectados y la evaluacin constante de los patrones relacionales de riesgo hacia
el nio/a en las consultas de Atencin Primaria y de Salud Mental (Cuadro 11.4.)

Cuadro 11.4. Caractersticas comportamentales en los malos tratos

Maltratador Compaero/a Maltratado/a Nios/as

El maltratador se caracteriza por: El maltratado/a se caracteriza por: Los nios/as que viven en hogares
con malos tratos se caracterizan:

dificultad en el control de los Mucho tiempo ser-sufriente. Combinacin de limitada tole-


impulsos (limitada tolerancia a Mucho tiempo frustrado. rancia a la frustracin, control
la frustracin, temperamento Aceptacin pasiva. pobre de impulsos y mucho
explosivo). Angustia "interna". tiempo frustrado.
Rabia. Angustia que se manifiesta
Pruebas continuas pero con fre- hacia exterior e interior.
cuencia su xito le produce
angustia.

Trastornos por ansiedad. Trastornos por ansiedad. Tristeza, depresin.


Funcionamiento psicosomtico. Funcionamiento psicosomtico. Trastornos por ansiedad.
Sntomas sofisticados que fre- Funcionamiento psicosomtico.
cuentemente aparecen como Absentismo escolar.
disfunciones en los niveles Conductas predelincuente y
socio-educativos. delincuente.

[.../...]

188
Captulo 11: Maltrato y abusos

Cuadro 11.4. (continuacin)

Dependencia emocional. Dependencia econmica y Dependencia econmica y


Depresiones slo en mbito de emocional. emocional.
familia. Depresiones. Alto riesgo de consumo de dro-
Alto riesgo para el consumo gas/alcohol.
secreto de drogas y alcohol. Acting-out de tipo sexual.
Alto riesgo accidentes domici- Aislamiento.
liarios. Fugas.
Soledad.
Miedos.

Limitacin para solicitar ayu- Paciencia ilimitada para bus- Combinacin de deficiente con-
da, salvo las muy orientadas car la pocin mgica que trol de los impulsos y de per-
para el aqu y ahora. solucione los problemas mari- manente optimismo ante las
tales y de maltrato. nuevas situaciones.

Necesidades yoicas insaciables Inseguridad en conocer las pro- Inestable definicin del yo:
con aspectos de un narcisismo pias necesidades que se pre- envidia con caprichos infanti-
infantil (no se suele detectar sentan slo en funcin de pare- les; deseos en base a los paren-
fuera del grupo familiar). ja, familia, trabajo... tales.

Cualidades que sugieren gran Esperanza irreal en que el cam- Mezcla de esperanza/depresin
potencial para el cambio y la bio es inminente. en que la cosa va a cambiar.
mejora (p. ej., hacer prome- Creencia en promesas. Ms intensa relacin con gru-
sa de cambio para el futuro). po de padres.

Percepcin de pobres inter- Incremento gradual del aisla- Incremento aislamiento social.
cambios sociales. miento social, incluye escasos Aislamiento con padres o com-
Relacin de pareja cerrada. contactos fuera de su familia. pleta identificacin con ellos.
Excluir los contactos fuera de Pobreza en las habilidades so-
la familia. ciales.

Acusaciones a la pareja. Inhabilidad para convencer al Conductas disruptivas con pa-


Celos. compaero/a de su lealtad. dres.
Miedo de abandono. Escasa ayuda y poder en la pa- Intercambios afectivos pobres.
Posesivo. reja.
Controlador.

Miedo al abandono de pareja Miedo constante, que se va Miedo y terror en la vida y por
y/o nios/as. haciendo acumulativo y opre- ser padres.
Miedo a estar solo. sor con el tiempo. Confusin e inseguridad.

Ser espiado por pareja y/o tra- Estar en disposicin de prestar Incremento del nivel de enga-
bajo incluso por medios sofis- ayuda o hacer que se interpre- o con mentiras, excusas para
ticados. te por la pareja como cuidados pasear, hurtos, tramposo.
la restriccin o el confina-
miento.

[.../...]

189
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 11.4. (continuacin)

Violacin de los lmites perso- Prdida gradual de los propios Pobre definicin de los lmites
nales de los otros. lmites, con una dificultad en personales.
Admite no culpar a los otros del evaluar el peligro futuro. Violacin de los lmites de los
fracaso marital, familiar, laboral Acepta todas las culpas. dems.
o de los actos violentos. Acepta/proyecta las culpas.

Cree que su conducta la hace Cree que la aceptacin de la Poca o nula comprensin de la
para la seguridad del ncleo conducta violenta conducir dinmica de la violencia.
familiar (por el bien de la finalmente a largo plazo a supe- A menudo asume la violencia
familia). rar los problemas familiares. como norma.

Ausencia de culpa en nivel Aceptacin emocional de la cul- Autoculpabilidad (depende de


emocional, incluso despus del pa de la conducta de la pareja, la edad de los fracasos fami-
reconocimiento intelectual. pensando que no puede con la liares, divorcio, separaciones,
culpa, considerando su propia conflictos internos).
conducta como provocacin.

Historia familiar de maltrato. Historia familiar de recibir o de Continuacin del perfil de


dar malos tratos. malos tratos en vida adulta.

Frecuentemente manda pegan- Ocasionalmente manda pegan- Frecuentemente manda pegan-


do. do. do (animales, hermanos/as).
A veces pega a los padres, en
aos posteriores.

Las cualidades de maltratador Conductas creativas que pre- Escasa pericia para resolver pro-
mejoran con la edad y la expe- cipitan en la pareja la violen- blemas: uso de violencia como
riencia (riesgo de letalidad para cia. tcnica en la escuela, con los
miembros de familia). Incremento del nivel de cuida- padres y familia demuestra tan-
dos con el tiempo (deterioro de to agresividad como pasividad
la evaluacin del riesgo de (desde preescolar, incluso).
letalidad).

Rol demandante o agresivo Deficiente auto-imagen sexual, Pobre identidad sexual, poca
en las tcnicas sexuales: impo- asume totalmente la pasividad seguridad en la conducta sexual.
tencia, obligar, abstinencia. y acepta la conducta sexual de Modelo confuso identificacin
la pareja. sexual.
Intenta ver si con la abstinen- Inmadurez en la interaccin
cia provoca en el futuro un con los padres.
nuevo abuso o maltrato.

Incremento de la conducta Incremento del riesgo de agre- Incremento del riesgo de malos
agresiva durante embarazo de siones durante embarazo. tratos (como dador/receptor) en
la pareja (a veces el embara- embarazo de la madre.
zo marca el inicio de las agre-
siones).

[.../...]

190
Captulo 11: Maltrato y abusos

Cuadro 11.4. (continuacin)

Ejerce control sobre la pareja Frecuente ideacin suicida (his- Alto riesgo de suicidio y/o de
por temor al homicidio o al sui- toria de pequeos intentos, a tentativas, se incrementa si hay
cidio. veces intentos de homicidio del suicidio o asesinato de los
A menudo intenta suicidarse o otro). padres.
matar al otro durante la sepa- Ocasionalmente lleva a cabo el
racin. homicidio como defensa propia.

Frecuentemente usa a los nios/as Empobrecimiento de los inter- Los intercambios afectivos usa-
como instrumentos y ejerce cambios afectivos en las formas dos son pobres en todas las
su poder y control en la custo- de llevar a cabo la custodia. decisiones en torno a su cus-
dia (puede raptar al nio/a o Temor a que el nio/a sea rap- todia.
suspender la pensin). tado, cede para mantener los
derechos del nio/a.

Los familiares que maltratan El compaero/a que sufre los Los hijos/as que sufren familias
pertenecen a todas las clases malos tratos forma parte de donde existen malos tratos o
sociales nivel educativo, tni- cualquier nivel socio-econ- violencia forman parte de todos
co, racial o grupo etreo. mico, educativo, tnico, racial, los grupos socio-educativos
o grupo etreo. tnicos, raciales, econmicos
o edad.

Usa el maltrato psicolgico, Lo sufre tanto verbal, psicol- Son de tipo psicolgico, pue-
verbal y fsico y puede incluir gica como fsicamente. Fre- de ser verbal, fsica o sexual-
el abuso sexual. cuente el abuso sexual. mente maltratado.

Se ocupan excesivamente en minimizarlo y/o negarlo.

Fuente: D.A. Wolfe (1990).

En la prevencin secundaria del MTI el instrumento a utilizar es la vigilancia cl-


nico-epidemiolgica de los factores de riesgo, para su deteccin, diagnstico precoz y
atencin temprana. En este nivel se acta sobre el periodo silente y presintomtico, pre-
cisndose un adecuado conocimiento y valoracin del concepto y tipologas del MTI,
las posibles consecuencias en el nio/a, la dinmica relacional y social normal y de ries-
go en la familia y la presencia de co-morbilidad en las figuras parentales (p. ej., afec-
ciones crnicas, enfermedades mentales, toxicomanas y otras conductas adictivas). As
mismo en este nivel se utiliza la observacin de relaciones y actitudes entre adultos y
nios/as, en el marco familiar y extrafamiliar, mediante entrevistas semiestructuradas,
escalas de observacin y escalas de evaluacin.
2. Prevencin terciaria del MTI: Incluye el diagnstico y la actuacin sobre el proceso
establecido y sus secuelas, y se dirige a modificar el curso del problema de salud, para
atenuar sus consecuencias y mejorar la capacidad del sujeto afecto para afrontarlas,
junto con la modificacin de los factores de riesgo y potenciacin de los factores de

191
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

proteccin. En el MTI, la prevencin terciaria precisa de instrumentos que faciliten


la identificacin de los sntomas y signos de MTI, tanto en actividad como en evo-
lucin y/o residuales.

Asimismo, la Prevencin Terciaria va encaminada, una vez detectado el MTI, a dismi-


nuir la probabilidad o evitar la repeticin de la agresin-desatencin en el nio/a y las lesio-
nes consecuentes. Incluye la sospecha y/o diagnstico de MTI, la intervencin coordinada
para la proteccin del nio/a y la rehabilitacin, reinsercin y resociabilizacin del nio/a
y la familia. Este nivel es ms especfico de los Servicios Especializados (Salud Mental) y Ser-
vicios Sociales (Generales y de Proteccin de la Infancia). Para poder llevarlo a cabo, de for-
ma efectiva y corresponsable, es importante que los servicios implicados en cada uno de los
niveles de intervencin conozcan los procedimientos y responsabilidades propias y del res-
to de los servicios e instituciones implicadas, teniendo en cuenta que los Servicios de Psi-
quiatra de la infancia y la adolescencia seran reclamados, en un primer momento, como
interconsulta para evaluacin del dao y riesgo psicopatolgico.

Cuadro 11.5. Modelo transaccional en el maltrato infantil

Factores desestabilizantes Factores compensadores

Estadio I
Reducida tolerancia al estrs y desinhibicin de agresin

Escasa preparacin de los padres. Pareja como soporte.


Bajos control, feedback, capacidad de predecir. Estabilidad socio-econmica.
Acontecimientos vitales estresantes. xito en trabajo, escuela.
Modelos y soportes sociales.

Estadio II
Deficiente manejo de provocacin y crisis agudas

Respuesta emocional condicionada. Mejora de la conducta infantil.


Fuentes de angustia y agresin. Programas comunitarios para padres.
Valoracin de baja/prdida amenazas. Utilizacin adecuada de recursos.

Estadio III
Patrones habituales de respuesta y agresin con los miembros familiares

Habituacin de los nios/as a los castigos fsicos. Falta de satisfaccin de los padres con los cas-
Reforzamiento parental para el estricto uso de tigos fsicos.
tcnicas de control. Respuesta infantil positiva a mtodos no coer-
Incremento de problemas de conducta en los citivos.
nios/as. Moderacin comunitaria/Servicios.

Fuente: D. A. Wolfe (1986).

192
Captulo 11: Maltrato y abusos

A partir de esta primera evaluacin se pueden observar varias posibilidades de inter-


vencin cuya responsabilidad es de los Servicios de Psiquiatra de la infancia y adolescencia:

1. Evaluacin clnica del impacto de los factores de riesgo tanto en el proceso de desarrollo
del nio/a como en las figuras parentales. (P. ej., evaluar la psicopatologa de las figuras
parentales y el nivel de desarrollo del nio/a ), recomendando el abordaje teraputico ms
pertinente al caso, sobre todo ante psicopatologa parental y/o para la determinacin de
la gravedad y probabilidad de repeticin en un contexto de violencia familiar.

Cuadro 11.6. Tipologas de padres que maltratan a los nios/as

Caractersticas Hostil-Agresivo Rgido-Compulsivo Pasivo-Dependiente


principales de los padres 1 2 3

Dinmica principal Frustrados, impulsivos, Escasas expectativas; Inmaduros;


extrovertidos poca bajo grado de calidez intercambio de roles;
tolerancia al cro y afectiva; bajo nivel identificar el problema
negligentes socio-cultural; nio en el nio
retrasado

DSM-III Personalidad antisocial Personalidad Personalidad


compulsiva dependiente

Maltrato Incontrolable Controlable Incontrolable,


aguda/severa

Porcentaje 28% 6% 38%

Tratamiento padres Enseanza de control Disciplina no punitiva; Psicoterapia; ayudas


impulsos; recanalizar expectativas realistas domiciliarias;
hostilidad establecer
intercambios fciles

Pronstico Moderado Bueno Severo

Caractersticas Crisis Rol/Identidad Rgido-Compulsivo Enfermedad Mental


principales de los padres 4 5 6

Dinmica principal Trabajo o rol de baja Conflictos maritales; No predecible;


consideracin; hijastros ritualistas; suspicaces;
angustia difusa abusos emocionales/
sexuales

DSM-III Aislamiento, desorden Borderline;


por personalidad psictico/sdico
explosiva masoquista/retraso
Mental

[.../...]

193
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 11.6. (continuacin)

Maltrato Controlable, Controlable, Incontrolable


agudo/severo agudo/severo

Porcentaje 8% 4% 16%

Tratamiento parental Control impulsos; Terapia pareja/familiar; El de la afeccin base;


manejo del nio y de control impulsos apoyos sociales y
la casa; ayuda domicilio
domicilio Abandonos tratamiento

Pronstico Bueno Bueno Bastante grave

Fuente: D. A. Wolfe (1986).

2. Una vez efectuado el diagnstico se prescribe el tratamiento adecuado al caso, sea


farmacolgico y/o psicoteraputico.
3. Intervenciones especficas:

a) Maltrato psicolgico: Asumir el caso para minimizar los riesgos y potenciar los
factores de proteccin.
b) Abuso sexual: En muchos casos son los servicios que detectan los casos y, en una
gran mayora, la peticin acerca de la fiabilidad de la declaracin infantil es de
capital importancia. En este caso se debe utilizar la tcnica de Yuille y cols. para
verificacin de declaraciones en la infancia, que resumidamente consta de estas
fases: aproximacin a la narracin y mejora de la empata con temas generales;
narracin de la situacin de abuso; provocar situaciones que evalan la influen-
ciabilidad en las opiniones del nio/a.

4. Emisin de informes clnicos: Segn la legislacin vigente (LGS, Ley 1/96) los infor-
mes se dirigen a las figuras parentales o, en su caso, a la institucin que tenga la tute-
la del nio/a y a peticin del estamento judicial correspondiente. En determinados
casos (p. ej., inasistencia reiterada a citaciones en casos de riesgo, manifiesto incum-
plimiento teraputico) los servicios psiquitricos y de salud mental de la infancia y
la adolescencia, en cumplimiento de lo estipulado en la Ley 1/96, puede evaluar la
necesidad de realizar una notificacin al Fiscal de Menores.

Un aspecto que no se debe olvidar: en todos los casos de maltrato infantil referidos con
anterioridad y en la violencia familiar y el acoso escolar, la actitud de las instituciones es per-
cibida, en ocasiones con mucha justeza, como ms tolerantes con los agresores que los suje-
tos vctimas de la violencia. Se tiende a minimizar los hechos, a buscar explicaciones, a san-
cionar a la baja al acosador cuando no a culpar al acosado si se defiende o a buscarle un

194
Captulo 11: Maltrato y abusos

diagnstico psicopatolgico e incluso a ser tratado farmacolgicamente por tal proceso. Es


decir: la prctica real, desafortunadamente, libera al acosador de su carga y abandona al aco-
sado a su suerte en un buen nmero de casos y situaciones.
Un resumen actual nos lo plantea McDonald (Cuadro 11.7): la intervencin que obtie-
ne un elevado nivel de evidencia se reserva para las visitas domiciliarias a las familias de ries-
go, consiguiendo una disminucin del 40% de los episodios de maltrato. El resto de las
intervenciones que se plantean en la bibliografa internacional obtienen resultados ms bien
discretos de evidencia.

Cuadro 11.7. Existe evidencia sobre recomendaciones en el caso


de los malos tratos en la infancia?

Nivel de
Recomendacin clnica Referencias Comentarios
Evidencia

Programas de visita A Hahn R.A., Bilukha O.O., La revisin sistemtica


domiciliaria en la primera Crosby A., Fullilove M.T., ha mostrado un 40% de
infancia, se recomiendan Liberman A., Moscicki E.K. et reduccin de los
para reducir el maltrato en al., 2003. episodios de maltrato.
la infancia entre las familias
de alto riesgo.

Todos los casos sospechosos C Dubowitz H., Giardino A., Mandato legal.
de maltrato infantil deberan Gustavson E., 2000.
ser notificados a los Servicios Hamarman S., Bernet W., 2000
de Proteccin Infantil. Nelms B.C., 2001.
Lane W.G., 2003.
American Academy of
Pediatrics Committee on Child
Abuse and Neglect, 2003.
American College of
Emergency Physicians, 2006.

Los profesionales de C Saade D.N., Simon H.K., La deteccin de las


Atencin Primaria deberan Greenwald M., 2002. primeras presentaciones
incorporar la educacin Rosenberg L.A., 1990. reduce la morbilidad y
preventiva en su prctica e Ludwig S., 2000. la mortalidad.
incluir los maltratos como Committee on Child Abuse
parte integrante de sus and Neglect, American
diagnsticos diferenciales. Academy of Pediatrics, 2002.

La aproximacin C Ludwig S., 2000. Opinin de expertos


multidisciplinaria es State of California. Governors
recomendada para la Office of Emergency Services.,
evaluacin, el diagnstico 2006.
y el tratamiento del Lane W.G., 2003.
maltrato infantil.

[.../...]

195
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 11.7. (continuacin)

La exploracin esqueltica C American College of Avalado en


debera ser realizada en Radiology, 2006. recomendaciones de
todos los nios menores de Diagnostic imaging of child American Academy of
tres aos con sospecha de abuse, 2000. Pediatrics y guas
accidente o golpes. clnicas de American
College of Radiology.

La evaluacin de los C Adams J.A., 2004. Opinin de expertos.


abusos sexuales infantiles Heger A., Ticson L., Velasquez
requiere un entrenamiento O., Bernier R., 2002.
especializado y Bethea L., 2003.
experiencia.

Hay una evidencia C U.S. Preventive Services Task Guas clnicas de US


insuficiente para Force, 2004. Preventive Services Task
recomendar de rutina un Force 2004.
screening de malos tratos
infantiles a todos los padres
o cuidadores.

A = consistente, Buena calidad de la evidencia orientada hacia el paciente; B = inconsistente o calidad limitada
en la evidencia orientada hacia el paciente; C = consenso, evidencia orientada hacia la enfermedad, prctica
usual, opinin de experto, o serie de casos. Fuente: http://www.aafp.org/afpsort.xml.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Cundo se dice que hay una situacin de maltrato?


a) Cuando el nio es objeto de acciones por adultos o instituciones
que afectan a su desarrollo fsico, psquico, afectivo y/o social,
siempre y cuando existan lesiones evidentes.
b) Cuando el nio es objeto de acciones por adultos cercanos (fami-
lia, entorno social) o instituciones que afectan a su desarrollo fsi-
co y/o social, con o sin lesiones evidentes.
c) Cuando el nio es objeto de acciones por adultos cercanos que
afectan a su desarrollo, sin que existan lesiones evidentes, pero per-
cibidas por el adulto que las inflige como dainas o perjudiciales
para el nio.
d) Cuando el nio es objeto de acciones por adultos cercanos, que
afectan a su desarrollo fsico, psquico, afectivo y/o social, con
lesiones evidentes, pero percibidas por el adulto que las inflige
como dainas o perjudiciales para el nio.

196
Captulo 11: Maltrato y abusos

e) Cuando el nio es objeto de acciones u omisiones por adultos cer-


canos (familia, entorno social) o instituciones que afectan a su des-
arrollo fsico, psquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones evi-
dentes, pero percibidas por el adulto que las inflige como dainas
o perjudiciales para el nio.

2. A qu tipo de maltrato corresponde esta definicin: Falta persistente de res-


puesta a las seales infantiles (sonrisa, llanto) y falta de iniciativa en la interac-
cin-contacto con el nio por parte de figuras estables, imprescindible en los
primeros aos de vida?
a) Negligencia fsica.
b) Negligencia psicolgica.
c) Maltrato fsico.
d) Maltrato emocional.
e) Maltrato institucional.

3. En qu se dividen los factores de riesgo?


a) Factores extra e intrafamiliares, factores psicolgicos, y factores de
vulnerabilidad del nio.
b) Factores extrafamiliares, factores psicolgicos, factores de vulne-
rabilidad del nio y rasgos de la personalidad del adulto.
c) Factores intrafamiliares, factores psicolgicos, factores de vulne-
rabilidad del nio y rasgos de la personalidad del adulto.
d) Factores extrafamiliares, factores psicolgicos, y rasgos de la per-
sonalidad del adulto.
e) Factores intrafamiliares, factores psicolgicos, y rasgos de la per-
sonalidad del adulto.

4. Cul de los siguientes no es un indicador especfico de maltrato en el nio?


a) Lesiones fsicas.
b) Alteraciones del crecimiento.
c) Alteraciones en el desarrollo evolutivo.
d) Trastornos de conducta.
e) Conducta del nio durante la consulta.

5. El sndrome de Munchausen por poderes a qu tipo de maltrato pertenece?


a) Maltrato fsico.
b) Maltrato emocional.
c) Negligencia fsica.
d) Negligencia psicolgica.
e) Abuso sexual.

197
12
Trastornos de la vinculacin

12.1. Introduccin

Las clasificaciones internacionales de trastornos mentales ms utilizadas en la prctica cl-


nica incluyen una categora diagnstica que posee sumo inters psicopatolgico con los plan-
teamientos de la Psiquiatra de la infancia y la adolescencia, ya que aporta importantes dimen-
siones con evidentes repercusiones para la comprensin de los trastornos mentales en general:
los Trastornos de la Vinculacin en la Infancia (TVI). La CIE-10 los incluye en los trastornos
del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia, con dos categoras diag-
nsticas: TVI reactivo y TVI desinhibido. La clasificacin nacional de la APA, DSM-IV lo
describe en un apartado ms amplio e inespecfico de otros trastornos de la infancia, la
niez o la adolescencia, como TVI o la niez reactiva (313.89/F94.x), con dos subtipos: el
inhibido y el desinhibido.
Estos procesos tienen una clara relacin con las primeras etapas del desarrollo y, por lo tan-
to, pertenecen al campo de estudio de la Psiquiatra de la infancia y la adolescencia, pero esta
categora no ha tenido la atencin especfica que requera, no resultando ser de las categoras
ms revisadas por los paidopsiquiatras que, de forma paradjica, continan buscando catego-
ras estadsticas y diagnsticas con un claro contenido e influencia adultomrficas.
El primer autor en llamar la atencin sobre la importancia de la interaccin madre-beb
en el desarrollo precoz de la forma de ser y de reaccionar de los bebs fue un alumno de
Maimnides llamado: Arid-ibn Sa'd Al-Kahtib Al-Qurtubi, quien hizo hincapi en el papel
fundamental de la alimentacin a pecho para establecer unos buenos lazos entre la madre
o nodriza y el beb.
De forma ms descriptivo-fenomenolgica Billard, pionero de la pediatra francesa, des-
cribe en 1828 en su Tratado de las enfermedades de los nios un proceso de sumo inters cl-
nico: los clicos del primer trimestre, en dicha descripcin clnica existen pinceladas de gran
inters: las nodrizas rechazan alimentarlos y los llaman con el nombre, indudablemente
merecido, de nios malvados, dichos clicos provienen de una exaltacin de la sensibili-
dad y expresan un malestar. Esta fina y precisa descripcin fenomenolgica, unida a una
gran capacidad de observacin, explican estas sutiles exposiciones que, an hoy en da, cues-
ta trabajo completar y, ms an, rebatir.

199
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Las aportaciones psicoanalticas acerca de las relaciones objetales resultan de sumo inte-
rs conceptual para comprender este tipo de procesos: Freud hace una peculiar conceptua-
lizacin/diferenciacin entre sujeto y objeto; M. Klein distingue entre objeto bueno y obje-
to malo; el concepto de relaciones objetales introducido en la clnica por la escuela francesa
(Lebovici, Diatkine, Soul, Fain) y la revisin conceptual compleja y densa realizada por
Lacan y su escuela. Todas estas aportaciones centran las interacciones precoces madre-beb
como fundamento del psiquismo humano posterior.
La dcada de los cuarenta resulta de gran trascendencia: primero porque Lorenz apor-
ta sus investigaciones acerca del apego y de las fundamentaciones psico-biolgicas de lo que
se ha venido llamando como imprinting, que son fases constitutivas y constitucionales del
ser humano. Segundo, porque estos descubrimientos abren un gran debate acerca de lo con-
gnito y lo adquirido en la conducta humana, debate al que colaboran otros importantes
autores como Winnicott, Harlow y el propio Lorenz. Tercero, porque, casi simultneamente,
Spitz publica sus aportaciones sobre la depresin anacltica de los lactantes institucionali-
zados que aplica tambin a los nios/as hospitalizados, un debate que se ha prolongado has-
ta nuestros das sobre la necesidad y/o pertinencia de la hospitalizacin madre-hijo/a con el
fin de evitar las bruscas separaciones y rupturas vinculares. Spitz realiza otra aportacin
de especial impacto en esta lnea: la descripcin de los organizadores del yo en el primer
desarrollo del lactante, sobre todo resaltando la importancia de la sonrisa al rostro de fren-
te, la ansiedad ante el extrao y la emisin con sentido de la secuencia No-S.
Sin duda las formulaciones de Ainsworth y, sobre todo, de Bowlby sern las que van a
adquirir una gran difusin, abriendo el panorama que se plantea en la actualidad. Bowlby
resalta la importancia de las primeras experiencias del beb durante el primer ao de vida
para el establecimiento vincular y de unas conductas de apego funcionalmente adecuadas.
En un principio se planteaba una nica figura de apego centrada en la figura materna, se
llamaba monotropa; el progreso de las investigaciones hizo que se introdujera el concepto
de jerarqua de figuras en el proceso de vinculacin humana, con la presencia de figuras
de apego principales y otras auxiliares, se constat que, en ocasiones, algunas figuras de ape-
go secundarias podan compensar algunos aspectos de la privacin de la figura de apego pri-
maria. Posteriores investigaciones de autores como Stern, Cramer, Brazelton, Sameroff, Emde
van ajustando los conceptos tanto desde la perspectiva evolutiva como desde la proyeccin
psicopatolgica y clnica.
Nuestro pas no ha estado al margen de esta perspectiva y ha realizado aportaciones de
especial relevancia. Augusto Vidal Perera en su clsico texto publicado en 1908 (2 edicin),
Psiquiatra Infantil, desarrollaba una serie de conceptos de inters: hablaba de herencia bio-
lgica y herencia psicolgica estableciendo unas Leyes generales, y segn se alterara algu-
na de estas leyes se daba lugar a dos cuadros clnicos: Estados morbosos de la atencin por
exceso y estados morbosos de la atencin por defecto, en ambos casos haca referencia a la
atencin recibida desde las primeras etapas del desarrollo y a cmo se responda ante las
demandas establecidas por los nios/as pequeos y por parte de quin. Las bases de con-
ductas de apego y proceso vincular estaban delineadas, otra cosa es que estamos haciendo
esta lectura desde los conocimientos que tenemos en la actualidad.

200
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

En la dcada de los setenta Rof Carballo expone de forma brillante la interaccin entre
lo biolgico y lo psicolgico en la clnica psicosomtica. Su crculo viscero-emocional es de
una gran enjundia para comprender el substrato de los procesos vinculares, por lo que cabe
considerarle como el autntico precursor en nuestro pas de este tipo de concepcin psico-
patolgica, tal y como sealan Polaino y cols.
Ms recientemente existen en Espaa trabajos realizados sobre el vnculo, su ruptura
precoz y las posibilidades de restablecimiento del vnculo daado: Lpez en Salamanca (inves-
tigacin con nios/as institucionalizados), Bayo en Madrid (madres adolescentes con esca-
so soporte socio-familiar) y Amors en Barcelona (adopcin y acogimiento familiar).
Ya en la actualidad existen tres grandes lneas de investigacin en este sentido: el tipo
de vnculos y su funcionamiento, investigacin dirigida por Polaino en Madrid. La segun-
da se refiere a la adaptacin y desarrollo de instrumentos de evaluacin, dirigida por Dome-
nech en Barcelona. Y la tercera est dirigida conjuntamente por Rodrguez-Sacristn y
Pedreira sobre el seguimiento longitudinal de factores de riesgo psicosocial que ocasionan
disfunciones vinculares precoces, y cuyo resumen forma parte de un captulo del presen-
te texto.

12.2. Delimitacin conceptual de vnculo y apego en la prevencin


y la Psicopatologa Infantil

Estos trminos se han utilizado de una forma harto profusa, lo que puede originar una cier-
ta confusin o bien que se utilicen como sinnimos, pero existe una serie de matices con-
ceptuales que creemos de especial importancia sealar, para su aplicacin clnica y, sobre
todo, desde la perspectiva de la investigacin y evaluacin longitudinal.
1. Vinculacin: Se entiende como tal la reduccin de la distancia del beb con la figura
materna y el mantenimiento de la proximidad fsica con ella, lo que tendra como conse-
cuencia una clara reduccin del temor y la ansiedad en el desarrollo precoz del beb, tal y
como lo expone Bowlby. Esta aportacin es contraria a algunas bases de la teora psicoana-
ltica, sobre todo cuando hace referencia a que la reduccin de la ansiedad es la causa y no
el efecto del establecimiento vincular del beb con su madre.
2. Competencias del beb: Este concepto fue desarrollado por Brazelton para denominar
y subrayar las capacidades del beb para establecer distinciones entre los diferentes estmu-
los presentes en su entorno, identificando los que son emitidos por la figura materna de for-
ma prioritaria (p. ej., trazos del rostro, voz, olores corporales, caricias). Estas discriminacio-
nes sensoriales y perceptivas obtienen un ajuste de competencias motrices y sensorio-motrices
por parte del beb. Segn Bowlby existen cinco esquemas que mediatizan el vnculo precoz
del beb con la figura materna (considerada como figura de apego primaria): el grito, la son-
risa, la succin no relacionada con la alimentacin, la prensin y el seguimiento ocular.
3. Interacciones madre-beb: Son fenmenos en los que el beb y la madre se influencian
mutuamente (p. ej., beb agitado la madre le pone sobre el cuello la madre segrega
secreciones corporales especficas percepcin por parte del beb el beb se calma;

201
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

madre nerviosa/agitada hora del amamantamiento o comida beb llora agitacin


y tensin en madre al cogerlo en brazos el beb percibe la rigidez por tensin muscular
y secreciones maternas beb se adapta con dificultad y se agita ms rechazo de ali-
mento la madre incrementa ansiedad cierre del crculo vicioso).
4. Apego: Constituye un sistema primario especfico que se manifiesta desde el momen-
to mismo del nacimiento con las caractersticas propias de cada especie (p. ej., alimento: for-
ma primaria e irresistible del beb (pulsin) satisfaccin de su sensualidad (libido)
relacin con el seno materno o su sustituto satisfaccin simultnea de ambas necesida-
des (alimenticias y del malestar) en el beb y en la figura materna).
5. Conducta de apego: Se denomina as a todo comportamiento del recin nacido que
tiene como consecuencia y por funcin inducir y mantener la proximidad o el contacto con
la madre o persona que le sustituye. Se sabe que el beb tiene capacidades perceptivas muy
precoces que le permiten realizar este tipo de identificacin. Lpez lo ha descrito como un
sistema didico sincronizado, para sealar la interaccin de las seales y conductas de ape-
go en ambos polos de la dada madre-beb y que aparecen de forma sincronizada.

12.3. Caractersticas del apego/vnculo de importancia para la Psicopatologa


y las actividades preventivas

Las investigaciones etolgicas han evidenciado la importancia de los procesos de vinculacin


en la estabilidad emocional de los sujetos humanos. La vinculacin se inicia desde el mis-
mo momento del nacimiento, Bowlby mantiene que para conseguir un desarrollo adecua-
do de la salud mental es esencial que el lactante y el nio/a pequeo experimenten una rela-
cin clida, ntima y continua con su madre (o figura sustituta permanente), donde ambos
encuentren satisfaccin y disfrute. Este mismo autor asegura que al cumplir el primer ao
de edad ya casi todos los lactantes han establecido un lazo con su progenitor o sustituto,
resultndoles doloroso su ruptura o incluso la mera sensacin de prdida o separacin, al
menos en algunos casos.
Con las investigaciones desarrolladas por Lorenz, se sabe que el apego es un impulso pri-
mario que se origina en el proceso de seleccin natural, lo que quiere decir que no es una
mera conducta aprendida. El apego es un conjunto de respuestas instintivas (p. ej., sonrer,
llorar, seguir a alguien) que vinculan a la madre con su hijo/a, sugiriendo que el propsito
original sea de tipo biolgico con el fin de aportar proteccin hacia los peligros externos. La
proximidad fsica constituye el mtodo conductual ms apropiado para conseguir estos fines
por parte de la dada madre-hijo/a.
En el establecimiento de estas conductas de apego existen importantes diferencias
individuales y, por lo tanto, se proyectan en el conjunto del proceso de vinculacin. Estu-
dios diversos aseguran que la afectividad positiva se correlaciona con un apego seguro
desde la lactancia hasta los tres aos y medio de edad, por lo que estos hallazgos sugie-
ren que ciertos patrones de apego podran ser mediadores en la aparicin de trastornos
afectivos.

202
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

Cuando los lactantes son separados bruscamente de su figura de apego (p. ej., hospita-
lizacin precoz, abandono) sus reacciones tienden a seguir un patrn semejante al del pro-
ceso de duelo del adulto, pero que en el lactante se detecta con una expresin de ira, deses-
peracin y desapego. En la ira el lactante protesta por la separacin con llanto y tendencia a
buscar al progenitor, en una segunda fase tiende a quedarse casi inmvil y define el estado
de desesperacin en que queda sumido. En el desapego el lactante reanuda sus actividades,
pero la reunin con la figura de apego inicial no emitir respuesta alguna ante ella, lo que
favorece la ruptura del apego.
Es importante observar que la experiencia de prdida no se ha relacionado con las nece-
sidades de alimento, calor o incluso contacto. Sin embargo dos factores se describen con
una especial significacin para establecer la ruptura de las conductas de apego y hacen refe-
rencia a determinadas caractersticas de los dos polos de la dada: el temperamento del lac-
tante y las caractersticas personales de la figura materna. Peral y cols. han elaborado un
esquema (Fig. 12.1) de la evolucin de la intensidad del vnculo y del apego infantil duran-
te los 36 primeros meses de vida, en la parte inferior sealan los aspectos de la maduracin
neuropsicolgica y psicomotora y en la parte superior aparecen contenidos vinculares dife-
renciados. En este esquema se observa que la mayor intensidad del apego se sita entre los
6-9 meses de edad, a partir de esa fecha la intensidad disminuye. Sealamos un contenido
evolutivo fundamental: en esta etapa existe una convergencia general de todas las tenden-

Figura 12.1. Evolucin del apego durante el desarrollo.

203
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

cias tericas de la Psicopatologa, al sealar que en el perodo comprendido entre los 8-18
meses de edad se articula la ansiedad de separacin con la ansiedad ante el extrao o segun-
do organizador de Spitz. Es decir, el primer esbozo de elaborar los procesos de separacin.
Ainsworth y cols. describieron cuatro cualidades maternas que contribuan de modo
significativo a las diferencias del apego entre los nios/as: sensibilidad-insensibilidad; acep-
tacin-rechazo; cooperacin-interferencia y accesibilidad-descuido. As se describen tres
modelos de vinculacin al que se aade un cuarto de Solomon (Modelo D):

Modelo A: Vinculacin ansiosa evitativa. Los bebs muestran distorsin o confusin ante
la proximidad de las figuras parentales, por lo que evitan el contacto o simplemente igno-
ran su presencia.
Modelo B: Vinculacin segura. Los bebs buscan proximidad y contacto con sus padres
para obtener seguridad de las figuras parentales y poder optar a la adquisicin de patrones
de adaptacin a las diversas situaciones.
Modelo C: Vinculacin ansiosa/ambivalente. La distorsin y confusin de la proximi-
dad parental se expresa como rechazo al contacto e interaccin con esas figuras.
Modelo D: Vinculacin desorientada/desorganizada. Se manifiesta seguridad hacia la
figura de apego, pero no se generaliza dicha conducta en todos los contextos, tienden a pre-
sentar conductas evitativas y ambivalentes con sntomas de angustia de separacin ante la
ausencia de la figura materna.

La mayora de los investigadores coinciden al afirmar que para el surgimiento de un ape-


go seguro es ms importante la calidad que la cantidad de los contactos. Sin embargo se ha
comprobado que la separacin prolongada de una persona de apego, o la inexistencia de
ella, da lugar a problemas graves en el desarrollo del beb con dificultades o franca incapa-
cidad para establecer y mantener las relaciones interpersonales de forma profunda y signi-
ficativa en etapas posteriores del desarrollo humano (Cuadro 12.1 y 12.2)

Cuadro 12.1. Modalidad de apego y reaccin en situacin


de separacin a los 12 meses

Tipo de apego Separacin Reunin

Seguro Protesta +++ Solicitan conductas de


apego

Ansioso ambivalente Protesta ++++++ Ambivalentes: buscan


y se resisten al contacto

Ansioso evasivo Protesta + Alejamiento o evitacin

204
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

Cuadro 12.2. Modalidad de apego y comportamiento familiar

Tipo de apego Contacto corporal Cooperacin Irritabilidad

Seguro +++ +++

Ansioso ambivalente + + +

Ansioso evasivo +++

En el cuadro 12.1 se muestra la reaccin ante la separacin y la reunin tras un perodo


de separacin entre el beb y su figura de apego, se observa que en el vnculo seguro el beb
protesta a la marcha de la figura de apego, pero reacciona positivamente al reencuentro, cues-
tin que en el vnculo ansioso-evitativa se comprueba que ante la marcha de la figura de ape-
go apenas protesta el beb y en el reencuentro se mantiene la distancia y conductas de evita-
cin. Si evaluamos el contacto corporal y las conductas de cooperacin en relacin a la aparicin
de irritabilidad (Cuadro 12.2) comprobamos que a mayor contacto corporal y mayores con-
ductas de cooperacin, la irritabilidad del beb es mucho menor y al contrario.
El temperamento del lactante es otro determinante para establecer las conductas de ape-
go, as el beb llorn e irritable es un lactante ms propenso para ser menos estimulado.
Tambin se ha comprobado que aquellos lactantes que esperan un rechazo por parte de su
cuidador muestran conductas de evitacin hacia este ltimo. Entre los lactantes humanos
se han descrito varias conductas de evitacin: moverse, apartar la mirada, no responder ante
los estmulos. Gracias a esta evitacin el lactante mantiene y busca una experiencia diferen-
te que le brinde una afectividad positiva.
En estos momentos se sabe que tanto el padre como la madre son necesarios para el esta-
blecimiento de unas adecuadas conductas de apego y que el proceso de vinculacin se de-
sarrolle de forma equilibrada y pertinente.
El efecto de la deprivacin materna ha sido objeto de estudios mltiples, sobre todo en
relacin con la presencia de trastornos afectivos en los lactantes. Quiz sea el desarrollado
por Harlow el que, sin perseguirlo directamente, ms ha aportado a la comprensin del tipo
de vnculo que se establece cuando la figura materna no cumple de forma satisfactoria con
su funcin. Este autor observ una cra de mono en una jaula donde exista una madre de
alambre que tena un bibern y otra madre con el recubrimiento de piel de mono; la cra
solo acuda a la madre-alambre para tomar el alimento y nada ms terminar volva a la madre-
piel de mono; el autor interpret que la teora psicoanaltica de la madre nutricia quedaba
desmontada con este experimento; pero no se percat de que una madre de alambre tpi-
ca es la madre depresiva o la madre psictica y que la conducta de la cra era una conduc-
ta de evitacin tendente a superar el apego inseguro que le ofertaba la madre-alambre (depre-
siva o psictica) que solo es capaz de poder dar alimento-sustancia pero le falta la calidez en
el contacto afectivo.

205
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

En resumen se pueden sealar los siguientes caracteres del apego/vnculo de gran inte-
rs psicopatolgico:

1) Son modalidades sensoriales y perceptivas por las que el beb establece o construye
una topografa (fsica y psicolgica) concreta de la realidad.
2) Esas mismas modalidades sensoriales y perceptivas ataen a la persona con mayor
desarrollo y establece y construye su lugar concreto en relacin al beb.
3) Tambin incluye una serie de comportamientos por los que el beb establece y man-
tiene la proximidad y el contacto con otra persona y viceversa.
4) Incluye las interacciones que se establecen entre beb y persona que le cuida, es decir
incluye los movimientos de ida y vuelta por los que cada uno o es capaz de modifi-
car al otro.
5) Un sistema de comunicaciones entre dos personas, es decir, las interacciones en las
que se han identificado producciones lingsticas y comportamientos que vehiculan
un nmero y calidad de informaciones.
6) Procesos biolgicos y cognitivos, que demuestran una actividad psquica, que actan
en cada momento en ambos (beb y persona que le cuida o funcin materna), segn
resulte su propia vivencia y la del entorno.

Existen unos aspectos comportamentales de la madre hacia el establecimiento de las


conductas de apego que incluyen tres caractersticas fundamentales: intensidad, cronologa
y forma en que se expresa. De ellas la intensidad es la ms frecuente, aunque comnmente
se presentan asociadas entre s en cada una de las conductas que la madre lleva a cabo con
su beb.
Kreisler ha demostrado clnicamente hasta qu punto el equilibrio psicosomtico del
beb se encuentra estrechamente dependiente de la interaccin entre el beb y la figura
materna, como llave para establecer una organizacin afectiva slida. Aqu se encuentra la
dimensin clnica de la descripcin de Rof Carballo sobre el crculo vscero-emocional, tan-
to en la significacin afectiva como para expresar desasosiego o malestar. Es tan importan-
te esta aportacin que el Premio Nobel de Medicina Kandel sistematiza los circuitos cere-
brales de forma clara (Figura 12.2), dando la razn a la descripcin brillante realizada por
Rof-Carballo y que denomin como urdimbre afectiva.
Thomas y Chess han sealado los rasgos fundamentales del temperamento del beb para
evaluar su impacto en el establecimiento de dichas conductas de apego y en la consolida-
cin del proceso vincular. Estos autores elaboraron una escala para evaluar los rasgos del
temperamento que posee una gran utilidad clnica. La repercusin psicopatolgica y clni-
ca es realizada por Sameroff y Emde quienes describen unos rasgos temperamentales claves
para comprenderlo:

1) Actividad, que se relaciona con el tono muscular y su expresin de motilidad.


2) Ritmo (frecuencia e intensidad) de las funciones fisiolgicas.
3) Aproximacin y/o alejamiento ante los estmulos que se le realizan.

206
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

Figura 12.2. Circuitos cerebrales y emociones.

4) Capacidad de adaptacin a las situaciones nuevas, por s mismo y cuando se le inten-


ta calmar.
5) Intensidad de las reacciones emocionales, p. ej., del llanto y la irritabilidad y su acom-
paamiento o no de descargas motrices.
6) El humor y la calidad de las emociones en general, p. ej., nio bueno o llorn o
simptico.
7) Capacidad de mantener la atencin, sobre todo al rostro humano y al timbre de voz
utilizado.
8) Distraccin ante los estmulos.
9) Reactividad general ante los estmulos.

Otras aportaciones para reflexionar son el resultado de las investigaciones realizadas por
Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa & Heller (1998). Estos autores compararon la fiabilidad
de los dos tipos de criterios diagnsticos de la clasificacin DSM-IV para el trastorno de
vinculacin reactivo que hemos enunciado al inicio. Para ello examinaron la validez exter-
na de dichos criterios, analizando las variables clnicas y demogrficas que podan estar rela-
cionadas con el desarrollo de esos trastornos de la vinculacin. Disearon un estudio retros-
pectivo en el que cuatro expertos en evaluacin clnica de la infancia analizaron las historias
clnicas de 48 casos consecutivos de nios menores de 3 aos, obtenidos al azar de una cl-
nica psiquitrica infantil, puntuaron los trastornos del vnculo mediante la Parent-Infant

207
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Relationship Global Assessment Scale, que mide el funcionamiento relacional de forma glo-
bal. Sus resultados muestran que el 42% de los casos cumpliran criterios de uno o ms sub-
tipos de los trastornos vinculares. La fiabilidad inter-evaluador de los criterios alternativos
para los trastornos vinculares reactivos era aceptable, pero no la de los criterios diagnsticos
que figuran en la clasificacin DSM-IV.

12.4. Psicoanlisis y perspectiva de la vinculacin

La perspectiva psicoanaltica ha aportado interpretaciones valiosas con la explicacin de las


denominadas relaciones objetales: su estudio ha sido importante para comprender los proce-
sos depresivos ya que, como bien seala Mazet, toda depresin plantea, inevitablemente,
dos problemas: el de la experiencia de la prdida y el de sus relaciones con la agresividad.
Freud en un principio seal que el substrato del mundo psquico responda al princi-
pio de placer y, sobre este constructo, se iba elaborando el principio de realidad. Ello daba,
como primera consecuencia, que el beb tena una cierta pasividad, es decir, era un mero
receptculo constituido por inconsciente puro. No obstante el propio Lebovici seala que
las nuevas investigaciones etolgicas aportan datos suficientes para sealar que el ncleo del
sujeto es el principio de realidad, ya que para la elaboracin del principio del placer se pre-
cisa un grado de elaboracin mental y de madurez que es imposible poseer en las primeras
etapas del desarrollo humano. Este mero cambio supone una verdadera revolucin concep-
tual, no slo para la comprensin de la dinmica psquica y de la psicopatologa sino, sobre
todo, para su aplicacin psicoteraputica.
Prdida/transformacin de las relaciones objetales: Tanto Freud como Abraham creen que
la depresin es la experiencia de la prdida del objeto amado. La prdida y el sentimiento
de haberse quedado sin esperanza y sin ayuda son constituyentes universales de la experiencia
humana, la repeticin e incremento de la intensidad de estos sentimientos explican, en gran
parte, los trastornos afectivos. Estos fundamentos se han basado en la observacin de bebs
afectos de cuadros de depresin anacltica, inicialmente descritos por Spitz en los nios ins-
titucionalizados. Para Bowlby la depresin se produce por la prdida del vnculo de apego,
ya que la depresin del lactante se asocia a la ruptura de los vnculos emanados de las con-
ductas de apego precoces (constituidos en torno a los 4-7 meses de edad) sea por una sepa-
racin real o por sucesivas experiencias de prdida.
Ayudar a superar/elaborar la vivencia de prdida, la transformacin de los procesos de
vinculacin o buscar figuras de apego alternativas, aqu es donde encuentra toda su signifi-
cacin e importancia comprender la complejidad de los objetos transicionales, magistral-
mente desarrollados por Winnicott: Son objetos que estn en el mundo externo, pero son
depositarios de representaciones mentales del mundo interno de los nios/as. El osito de
peluche, la succin del dedo pulgar, la sabanita o el trozo de franela ocupan ese espacio tran-
sicional que discurre desde el sentimiento de prdida del objeto amado (la madre) al hecho
real de estar solo o, como sealaba el propio Winnicott, a saber desarrollar la capacidad de
estar solo. Estos objetos renen dos caractersticas definitorias de especial relevancia: perte-

208
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

necen y estn en el mundo externo, en la realidad externa; pero poseen un valor de ser depo-
sitarios de las fantasas y proyecciones propias del sujeto infantil, por esas dos circunstan-
cias oscilan permanentemente entre el posible escaso valor externo (sucios, rados, zarra-
pastrosos) y el gran investimiento afectivo por parte del nio/a (la necesidad de tenerlo cerca
para dormirse o en los momentos de soledad y aburrimiento/tristeza).
Esta genial aportacin de Winnicott ha permanecido mucho tiempo olvidada, hasta que
un cardilogo peditrico americano llamado Shaffer describe que en sus pacientes cardio-
lgicos infantiles un osito de peluche les ayuda a superar la situacin de dependencia, muy
intensa en este tipo de pacientes, hacindoles sentir que eran ms nios al poder establecer
un juego no limitado ni prohibido. Con este planteamiento dise un osito de peluche con
el nombre de Sir-Koff-a lot del que se vendieron ms de 20.000 unidades en los centros
de venta de los hospitales peditricos durante los primeros seis meses de 1990; visto el xi-
to de sus aportaciones, el citado cardilogo peditrico extendi sus teoras tambin a los
pacientes cardiolgicos de la edad adulta, desafortunadamente el artculo no seala el incre-
mento de las ventas ni los efectos en estas experimentadas personas mayores.
Duelo: Ya el mismo Freud concibi el trabajo mental del duelo como un desprendi-
miento progresivo del objeto al que la libido estaba fijada y, por lo tanto, una prdida de las
catexias de las representaciones de dicho objeto. La vivencia del duelo en la primera infan-
cia es muy singular, no slo se refiere al duelo de prdida del lactante, sino tambin al due-
lo (real o fantaseado) de la figura materna en cuanto a la aceptacin del beb real frente al
beb fantaseado. Algunos rasgos del temperamento infantil contribuyen a facilitar o a difi-
cultar la interaccin con la figura materna y, por lo tanto, a configurar un tipo u otro de
vnculos y de conductas de apego entre ambos polos de la dada. De esta suerte se puede
entender que unos determinados estmulos sean para bebs diferentes hiperestimulantes o
hipoestimulantes.
El duelo se instala, por lo tanto, para rellenar la prdida del objeto cuando el sujeto no
tiene ya la facultad de luchar, de esta forma una respuesta emocional normal pasa a ser una
respuesta que causa disconfort y desasosiego. Las fases del duelo descritas por Bowlby: nega-
cin e incredulidad del hecho de la prdida, rabia contenida y culpabilizacin del ausente,
tristeza por la percepcin de la ausencia y elaboracin de la prdida se suelen presentar de
forma simultnea y un tanto desordenadas en la primera infancia, siendo el beb tambin
recepcionario de las proyecciones del proceso de duelo del entorno. Cuando las fases del
duelo no se suceden de una forma razonable o cuando existe un anclaje en una de ellas
aparece lo que se conoce como duelo patolgico, que algunos autores consideran como el
ncleo de muchos trastornos afectivos.
Todas las investigaciones en torno al valor de la senso-percepcin y del estmulo senso-
rial en las conductas de apego a lo largo del proceso de vinculacin confirman que el beb
procesa la informacin desde las sensaciones recogidas por los rganos de los sentidos:

La visin obtiene su importancia en captar la expresin del rostro de la madre, sobre


todo de sus propios ojos y al animarle de movimiento y expresividad.
El odo, por el tono y volumen especial que se da al dirigirse al beb.

209
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

El tacto, al significarse con el contacto cuerpo-a-cuerpo y en las caricias, bien sea en


el amamantamiento o en el bao.
El olor de la cercana de la figura de apego, que el beb es capaz de diferenciar desde
la primera semana de vida.
La alimentacin: textura de los alimentos, sensacin de saciar el hambre, tardanza
versus inmediatez en la satisfaccin del hambre.
Pero sobre todo se incluye la simultaneidad de varios de estos estmulos en un tiem-
po y espacio precisos, el movimiento, la secuencia y la actitud de la figura de apego,
pero tambin de la respuesta que se obtiene del beb.

Frente a estas necesidades bsicas para el establecimiento del apego, existen alteraciones
en estas situaciones: discontinuidad, poca receptividad a las demandas del beb, alteracio-
nes maternas ms o menos importantes (p. ej., depresiones severas postparto, psicosis, abu-
so de sustancias, afecciones crnicas), inseguridad (falta o inadecuacin de una red de apo-
yo social, familias monoparentales, maternidad adolescente), temores, que van a llevar a
importantes disfunciones en la interaccin y en la secuencia de los estmulos que se dan al
beb y ello har que el nio/a invista, por dficit o por excitacin, de una forma determi-
nada cada una de las funciones o estmulos que se realizan sobre su cuerpo.
Una forma de comprender la psicopatologa de estas etapas es conocer la alteracin que
puede surgir en cualquiera de los sistemas reguladores del proceso de desarrollo, tanto bio-
lgicos como del entorno. As Sameroff (1989) plantea que: la adaptacin al proceso de
desarrollo es el fruto de una transaccin entre genotipo, fenotipo y entorno-tipo. En esta
nueva visin de los trastornos emocionales de las primeras etapas la etiqueta diagnstica es
particularmente perversa, dice Sameroff, cuando se aplica al lactante, por esta razn est
existiendo una tendencia a ver tres tipos de dificultades a la hora de abordar la compren-
sin de la primera infancia: perturbaciones, trastornos y desrdenes. Esta dimensin es la
que ha influenciado las nuevas tendencias de las investigaciones sobre la gentica de los
trastornos mentales, destacamos por su gran impacto las aportaciones de Lewontin, sobre
la base gentica (carga gentica estudiada en el proyecto Genoma Humano) influyen una
serie de factores del contexto o entorno que se denominan ruidos del desarrollo y que
cualifican la heredabilidad (impacto de la carga gentica en la determinacin de un proce-
so) de tal o cual rasgo conductual, en esta situacin se encuentran las conductas de apego
y de su capacidad para desarrollarse en uno u otro sentido se potencia tal o cual perfil o
modelo de vinculacin.
En esta situacin, la propia vivencia de la figura materna tiene una especial importan-
cia, de ah la inclusin de lo que psicoanalticamente se ha conocido como proyeccin (cl-
sica acepcin de Klein y su escuela), funcin del fantasma materno (Lacan y su escuela), y/o
el deseo de la madre (Mannoni y Dolto). sta es la dimensin interactiva de estos trminos,
en tanto disfunciones o francas perturbaciones en esa interaccin. Sobre todo porque el beb
ya no es considerado exclusivamente como un mero recipiente de estmulos, sino que el mis-
mo beb elabora su cdigo de comunicacin competencias del beb, segn Brazelton que
precisa ser descifrado por la figura materna. Si se descifra con un predominio del sentido

210
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

materno el beb ser algo ms pasivo y la alteracin en la interaccin con sus posibles
secuelas psicopatolgicas est servida.

12.5. Evolucin longitudinal de los trastornos vinculares

La ruptura precoz o la imposibilidad de establecer las iniciales conductas de apego de mane-


ra suficiente, p. ej., ingreso en la etapa inmediata de recin nacido o situaciones de aban-
dono, produce una serie de alteraciones o disfunciones a lo largo del proceso de desarrollo
emocional precoz. Unas alteraciones se producen de forma directa en el propio beb y otras
son indirectas, bien sean en las figuras parentales y/o en el beb como consecuencia de las
alteraciones parentales. As se produce una disfuncin en los procesos de interaccin y, por lo
tanto, una repercusin en el establecimiento normalizado de los procesos vinculares. Muchos de
estos contenidos han sido previamente expresados en el captulo de alteraciones psicopato-
lgicas del neonato, pero resulta esclarecedor poder recordarlo con el fin de enmarcarlo en
una perspectiva longitudinal y psicopatolgica.

1. En el beb: En un trabajo realizado sobre una prevalencia anual en la Unidad de Salud


Mental Infantil de Avils hemos detectado una frecuencia relativamente elevada de
complicaciones neonatales, en estos casos hemos visto que se presentaron algunos
trastornos psicopatolgicos que originaron consulta en nuestra Unidad, los que obtu-
vieron una significacin estadstica en relacin al resto de la demanda se expresan en
el Cuadro 12.3, siendo resultados comparables a los procedentes de otros estudios
que han aparecido en la bibliografa internacional.

a) Trastorno de los procesos de vinculacin y apego. Los trastornos precoces del vncu-
lo presentan sntomas y signos en mltiples esferas (conductuales y psicosomti-
cas fundamentalmente) a lo largo del proceso de desarrollo. P. ej., en los casos de
ingresos precoces los procesos de vinculacin se encuentran como enfriados y
las figuras de apego no estn definidas ntidamente como tales. Es de gran inte-
rs referirse a la forma en que se establece la reconstruccin vincular una vez que
el beb obtiene el alta: por una parte el beb debe reconstruir el conjunto de
los estmulos que percibi durante el ingreso, pero en clave diferente y, por otra,
las figuras parentales deben superar su temor y ansiedad para retomar el ejercicio
de su parentalidad de forma positiva.
b) Trastorno a nivel de la percepcin de la estimulacin. Los estmulos en etapas pre-
coces son sobre todo sensorio-motores. La modificacin de las conductas de ape-
go, p. ej., durante el ingreso precoz, altera la forma de recibir y responder a los
estmulos. De hecho para muchos bebs se podra decir que una hiperestimula-
cin hace al beb desconectar por verse desbordado (irritabilidad y sobresaltos
que se transforman en decaimiento y cierta apata). En otros bebs aparecen sig-
nos de hipoestimulacin en forma de pereza, dificultad para reaccionar. Pero sobre

211
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 12.3. Cuadros psicopatolgicos que presentaron problemas


neonatales significativamente

Depresin infantil Malos tratos infancia

p Probabilidad p Probabilidad

PBEG <0,05 0,03

Varias complicaciones <0,05 0,04


neonatales

Fuente: J.L. Pedreira (1999)

todo hay que sealar el cambio cualitativo de los estmulos que pasan a ser, cuan-
to menos, peculiares durante ese ingreso precoz: termmetro rectal, pinchazos
en talones, inmovilidad, sujecin, sonidos determinados que configuran un pano-
rama para el exceso de vigilia o una cierta apata. Incluso el estmulo oral, tan
importante en esta etapa, se altera de forma muy evidente ya que, por ejemplo,
no siempre la succin se sigue de deglucin de alimento.
c) Trastorno del temperamento. El temperamento tiene una base constitucional, pero
se ve conformado de forma definitiva por efecto de las primeras interacciones
precoces con el entorno, sobre todo con la figura materna. Cuando esta confor-
macin complementaria no se efecta o es francamente insuficiente, esta inter-
accin se encuentra alterada y en un cierto impasse. El parn se centra en la difi-
cultad para traducir al plano de los afectos y emociones las percepciones del
beb. En espera de obtener una significacin para un otro y que, desde esa sig-
nificacin, retorne al beb en forma de definicin afectiva y emocional.

2. En las figuras parentales:

a) Trastorno de las respuestas de apego: Ya hemos reiterado que las conductas de ape-
go se establecen por medio de las percepciones corporales y sensoriales que con-
ducen a una aproximacin afectiva y emocional. Cuando no se establecen estas
conductas de apego primarias p. ej., durante los ingresos precoces, situaciones de
abandono o en determinadas instituciones infantiles entonces se rompe esta
posibilidad y la respuesta de apego se paraliza primero, despus se difiere o aplaza
y, con posterioridad, es preciso reconstruirla. Cuando la vivencia emocional de las
figuras parentales se encuentra afectada de forma importante p. ej., depresin
postpartum, temor por los procesos que pudiera sufrir el beb (p. ej., deshidra-
taciones, malnutriciones, ingresos precoces o afecciones somticas crnicas), ausen-

212
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

cia de sostn familiar y/o social estas fases del proceso de vinculacin se encuen-
tran alteradas porque tienen un efecto sinrgico entre s. Estas dificultades para
establecer conductas de apego se traducen en una disfuncin muy evidente a la
hora de poder configurar conductas y actitudes de contencin en las relaciones
parentales con posterioridad, p. ej., dificultad en poner lmites, sobreproteccin,
emisin de mensajes contradictorios, baja autoestima en su consideracin como
padres.
b) Duelo narcisista: La posibilidad de ejercer la parentalidad favorece la evolucin
narcisista, sobre todo en las figuras maternas. En la prctica clnica con bebs se
constata el extremado cuidado que se debe tener para no daar el narcisismo
parental que se encuentra tocado simplemente por el mero hecho de realizar
cualquier consulta mdica. Los contenidos de las fantasas son del tipo de cui-
dar mal, de no saber. Esa reaccin de duelo narcisista, cuando un hijo/a se
pone enfermo/a se expresa de dos formas:

Existencia del trastorno en el beb, en este caso lo que afecta al narcisismo mater-
no es la afeccin de su hijo/a en s misma y su reaccin oscila entre la incre-
dulidad y la oposicin, ambas son expresiones de la resistencia a aceptar la
situacin como algo que pueda perturbar la interaccin con su beb y/o la fan-
tasa de dominio sobre el cuerpo del beb. Se expresan como: la dificultad de
aceptacin del problema y los contenidos de incredulidad y negacin. Se pue-
de esquematizar en la pregunta que realizan muchas figuras parentales: Cmo
le ha podido pasar?.
Capacidad de ser buena madre: Las figuras maternas no se conforman con ser
unas madres lo suficientemente buenas, por utilizar la acertada terminolo-
ga de Winnicott, sino que desean ser las mejores madres. Por ello es dif-
cil que una madre pueda aceptar cualquier desliz en su funcin. Sus viven-
cias oscilan entre una cierta posicin depresiva y un lamento que puede llegar
a ser queja, cuando no pueden o no se sienten con las suficientes energas
como para desarrollar la maternidad y les hace estar inseguras y con cierta
dificultad para poder aceptar cualquier proceso del beb. La pregunta que
se hacen y realizan a los profesionales se esquematiza en: Cmo me ha podi-
do pasar?.

c) El papel de la herencia: Es bien sabido que los estudios genticos se estn modi-
ficando de forma contina y que sus aportaciones ayudan al esclarecimiento de
ciertos procesos de enfermar, pero no todo es ni slo se explica por lo genti-
co. Ajuriaguerra hablaba de lo gentico como de un factor terreno imprescin-
dible como soporte del sujeto. Un paso ms supone la magistral reflexin de Ste-
wart sobre lo innato y lo adquirido, ya este autor plantea la mutua interaccin
entre ambos niveles y que los trastornos son multicausales y las causas interac-
tuantes. Pero este estado de las investigaciones poco importa a las figuras paren-

213
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

tales, en otras ocasiones parece que algunos profesionales hacen tambin odos
sordos al estado de la ciencia en este aspecto. La cultura ms aceptada se centra
en la herencia, en el papel de la herencia para ser ms exacto. Pues bien: en cual-
quier caso de dificultad o problema, sobre todo cuanto ms precoz sea, hace que
las figuras parentales busquen una causa, algo que consiguiera desculpabilizar y
liberar de la presin de verse implicados por ellos mismos, es como si la herencia
posibilitara descargar la tensin, la duda, el temor. En la clnica lo encontramos
como un afn, a veces excesivo, de buscar un culpable que justifique lo acon-
tecido: En mi familia nunca pas... al menos que sepamos.

Goldberg et al. (1986) demostraron que los gemelos no tienen mayor probabilidad de
establecer formas inseguras de vinculacin, siguiendo la clasificacin de Ainsworth y Wit-
ting (1969), que los no gemelos. Gottfried et al. (1995) sugirieron que cada uno de los geme-
los desarrolla un apego peculiar con su otro gemelo, pero que su vnculo principal lo hacen
con las figuras parentales. Ricciuti (1993) ha realizado un metaanlisis de estudios previos
de vinculacin en gemelos, en l encontr que existan influencias genticas significativas
en las diferencias individuales en el tipo de vnculo que establecan ambos gemelos.
Finkel, Wille y Matheny son un equipo de genetistas que han publicado los resultados
de un estudio sobre las conductas de apego en gemelos, y subrayan que este tipo de inves-
tigaciones son una potente herramienta para estudiar el origen de las diferencias individua-
les en la vinculacin, pero sealan dos posibles factores de confusin: En los estudios sobre
gemelos se asume que los factores ambientales comunes producen similitudes entre los dos
gemelos y su impacto es igual en los gemelos mono y dicigticos, pero esta aseveracin se
ha puesto en tela de juicio repetidas veces. El segundo factor es la posibilidad de que los
constructos de vnculo y temperamento se estn superponiendo, de tal manera que la mayor
similitud en el comportamiento ante una situacin extraa brusca entre gemelos monoci-
gticos en relacin a los dicigticos se puede deber a influencias genticas sobre el tempe-
ramento y no a influencias genticas sobre el vnculo. Para clarificar estos factores de dis-
torsin, hara falta una valoracin independiente del vnculo y del temperamento, lo cual
est previsto, al parecer, en un estudio posterior por estos mismos autores.
Desde la perspectiva clnica y longitudinal, nos interesan algunas caractersticas de espe-
cial significacin psicopatolgica como consecuencia de un trastorno precoz en el estable-
cimiento y desarrollo de las conductas de apego que conducen a un trastorno vincular:

1. En el nio/a: Las investigaciones longitudinales se centran en investigar el impacto


que tienen los modelos de vinculacin parental y los patrones de conducta de los
nios/as. Para ello se seala el tipo de vnculo de ambas figuras parentales, tanto para
las conductas de internalizacin como de externalizacin en los nios/as y se estu-
dia el impacto en cada uno de los dos patrones conductuales sealados.
La coherencia de las figuras parentales se manifiesta con la posibilidad real de
manifestar cario por parte de ambos padres y sus relaciones de pareja resultan ser
positivas, por lo que pueden establecer una parentalidad positiva en las primeras eta-

214
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

pas del desarrollo y protegen frente a la presencia de conductas de internalizacin.


Si la parentalidad se realiza con ansiedad, la coherencia disminuye de forma signifi-
cativa y slo un tercio de ellos consiguen realizar una parentalidad positiva. Esta
situacin tiene un impacto mayor para la figura materna (explica el 60% de la varian-
za) que para la paterna (Fig. 12.3).

Figura 12.3. Tipos de vinculacin y conductas de internalizacin.

En las conductas de externalizacin, por el contrario, la figura paterna que pre-


senta ansiedad en el desarrollo de la paternidad no slo consigue obtener con difi-
cultad una parentalidad positiva, sino que facilita de forma altamente significativa
la presencia de conductas de externalizacin en los nios/as desde su ingreso en la
guardera, llegando a explicar el 69% de la varianza, mientras que la figura materna
slo alcanza el 39% de la varianza (Fig. 12.4).
Estas manifestaciones clnicas, detectadas en etapas posteriores presentan unos
perfiles clnicos bastante claros:

a) Rasgos de carcter: Las alteraciones precoces de la vinculacin tienen una aso-


ciacin estadsticamente significativa con rasgos de carcter peculiares, en la
mayora de las series de investigacin (Sameroff y Emde). Estos rasgos se
caracterizan por facilidad para pasar al acting, poca tolerancia a la frustra-

215
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Figura 12.4. Tipos de vinculacin y conductas de externalizacin.

cin, irritabilidad, tozudez, presencia de caprichos. Se ha relacionado con la


sobreproteccin reactiva por parte del entorno familiar y la dificultad para
poner lmites de forma adecuada, entre otro tipo de razones.
b) Cierta fragilidad emocional: Deriva de la dificultad para establecer una rela-
cin vincular de forma estable con una figura de apego, a ello hay que aa-
dir el especial vnculo que se establece con este tipo de nios/as. Se podra
decir que son nios/as en un estado permanente de vulnerabilidad a la hora
del establecimiento vincular y, por lo tanto, a la hora de evaluar la estabili-
dad emocional necesaria para una correcta maduracin emocional.
c) Vulnerabilidad psicosomtica: El cuerpo ya est marcado, sealado, por la sig-
nificacin del dolor, del sufrimiento, de la fragilidad o por la falta de est-
mulos adecuados (hiper o hipoestimulacin). Es un cuerpo en el que su valor
significante se encuentra daado, a lo que se suma la disfuncin en el inves-
timiento corporal.
d) Problemas secundarios de tipo orgnico y/o sensorial: Como consecuencia de los
procesos que originaron el ingreso precoz, o de otros interrecurrentes o bien
los efectos colaterales y/o secundarios y/o txicos de alguna medida terapu-
tica o del contexto socio-familiar. Es evidente que el impacto emocional en
el desarrollo de estos sujetos tiene unas caractersticas de singular relevancia
y un gran inters.

216
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

2. En las figuras parentales:

a) Temor/inseguridad a tomar en brazos al beb: Es uno de los datos ms constantes


recogidos al realizar las anamnesis a las figuras parentales de este tipo de nios/as.
Se presenta como ambivalencia: Estaba deseando tenerle en brazos... pero tena
miedo a que le pasara algo. Deseo tras los cristales de un ingreso precoz o tras
un embarazo traumtico o muy ansioso, pero temor en la cercana: qu se pue-
de romper? qu se percibe? En cada situacin concreta, en cada realidad, en cada
caso la respuesta se modifica.
b) Respuestas hiperansiosas ante la intranquilidad del beb: En parte los orgenes se
encuentran expresados en varios apartados anteriores, pero lo concreto es la res-
puesta ante ese temor que despierta el contacto con un beb irritado e irrita-
ble. La intranquilidad del beb suele adquirir tintes de dificultad relacional,
que se incrementa si el beb tiene una historia previa de, p. ej., alguna enfer-
medad severa o un ingreso precoz: volver a pasarle lo que tuvo? sabr inter-
pretar y abordar lo que le pasa? Un caso paradigmtico es un comentario muy
escuchado en los cuartos de guardia de Pediatra que transcribimos a conti-
nuacin: llegada de un nio/a de 6-9 aos con fiebre, sus percentiles pondero-
estaturales son adecuados e incluso pueden estar en los lmites altos para su
edad, no obstante la madre aclara: Estoy muy preocupada, mremelo bien por-
que es prematuro/a. El pasado est an presente en la vivencia y en los temo-
res parentales, por lo tanto en la respuesta cargada de ansiedad, por parte de las
figuras parentales.
c) Sobreproteccin: Es la forma ms frecuente de presentacin de los procesos de
reparacin por parte de las figuras parentales. Reparacin imaginaria ante un sen-
timiento de culpa por lo que le acontece o interpretan que le acontece a su beb.
Equilibran este sentimiento con una sobreproteccin, en ocasiones invasora, que
se expresa de las ms diversas formas: concesin y dificultad en poner lmites (p. ej.,
caprichos y baja tolerancia a la frustracin en los nios/as); rivalidad entre ambas
figuras parentales, posiblemente con desautorizaciones de lo que uno u otro hace
o dice (p. ej., conceder al nio/a, a escondidas, lo que el otro miembro parental
haba prohibido).
d) La causa de todos los males: Los contenidos de culpa en ocasiones son difciles de
aceptar y, por lo tanto, de elaborar. As que es preferible encontrar la causa de
los problemas que acontecen a lo largo de todo el proceso evolutivo, sea cual fue-
re el tipo o forma de presentacin. Doctor/a no ser de cuando estuvo ingre-
sado/a al nacer?, o cuando se deshidrat o cuando lo dejamos llorar sin consue-
lo, o cuando... es la eterna pregunta, cuando no afirmacin o certeza. En ocasiones
tambin los profesionales contribuyen a crear/mantener esta situacin con afir-
maciones de dudosa base cientfica: Va a ser muy nervioso/a; Puede que lo que
tuvo al nacer le dejara una pequea marca en el cerebro; No aprender igual.
Decirlo as es faltar al rigor cientfico, ya que es eludir la multiplicidad de facto-

217
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

res que interactan en el desarrollo del sujeto y que muchos de ellos son factores
de tipo corrector.

12.6. Perfiles evolutivos de los trastornos vinculares

La experiencia clnica sita los perfiles evolutivos de los TVI en tres lneas de trastornos men-
tales, en ocasiones se desarrollan a lo largo de la infancia y la adolescencia y en otras oca-
siones son procesos que quedan adormecidos o evolucionan de forma larvada hasta la eta-
pa adulta. Estos perfiles evolutivos son los siguientes:

1. Perfil psicosomtico: El cuerpo adquiere una significacin de gran relevancia tanto


por la percepcin tctil (hiperestimulacin/ hipoestimulacin/ disestimulacin, con-
tacto piel a piel con armona tctil vs. movimientos prensiles disarmnicos) como
por la alteracin de los patrones de la cercana corporal (cercana vs. invasin, p.
ej., acostarle en la propia cama de los padres de forma prolongada). Las formas cl-
nicas de presentacin ms frecuentes son:

a) Trastornos esfinterianos. Sobre todo con una alteracin clara de la funcin esfin-
teriana: estreimientos pertinaces con relacin muy manipulada (enemas, supo-
sitorios, obligarle a permanecer sentado en el retrete, enseanza precoz del con-
trol esfinteriano); enuresis con paquete hasta edades muy inadecuadas con
mensaje contradictorio: Debes ser mayor..., pero... Sigue siendo mi beb con
paales; encopresis de contenidos muy regresivos y mala canalizacin de la agre-
sividad.
b) La presencia de algias diversas, sobre todo la cefalea y las abdominalgias, en estas
somatizaciones la dificultad de expresin afectiva y emocional hace que revierta
sobre el sntoma corporal, son sntomas de un alto valor operatorio y, por lo tan-
to, muy difcil de abordar emocionalmente de entrada: No s para qu lo man-
dan a salud mental, pues lo que le pasa es que le duele (la cabeza o la tripa) y no
le encuentran lo que le pasa, pero algo le pasar.
c) Los sntomas digestivos, sobre todo los vmitos y la alteracin del ritmo de eva-
cuacin intestinal (alternancia estreimiento/diarrea ante situaciones de estrs,
algunas diarreas crnicas inespecficas de la infancia que son equivalentes del
colon irritable de la edad adulta), son de gran importancia para poner de mani-
fiesto lo precoz y arcaico de los sntomas del aparato digestivo al estar unidos
a dos contenidos fundamentales: la funcin materna y la funcin de supervi-
vencia.
d) Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA), adquieren desde esta pers-
pectiva su mximo valor, dado que tanto los factores precipitantes como los de
mantenimiento remiten de forma clara y rotunda al proceso vincular, tanto al
establecimiento como al mantenimiento y la ruptura de los vnculos.

218
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

e) Los trastornos del sueo, junto con los trastornos digestivos y alimentarios repre-
sentan un doble contenido fundamental ante los procesos de autonoma/depen-
dencia: la cercana incluso tctil de la presencia de la figura de apego (funda-
mentalmente la madre) y la capacidad de estar solo y, por lo tanto, verse con
capacidad de diferenciacin con la figura de apego.
f ) Impacto sobre la evolucin de las afecciones crnicas, tanto en las recadas o reagu-
dizaciones de los procesos (p. ej., crisis de asma, coma diabtico) como la clara
influencia que se posee en el cumplimiento de las prescripciones teraputicas y
en una buena evolucin clnica. Aunque no es extraa la concurrencia con las
situaciones de duelo/reparacin, tan frecuentes en este tipo de procesos.

2. Perfil conductual: El proceso vincular posee una clara proyeccin en la funcin y for-
ma de trasmitir los lmites y la norma, la posibilidad de acceder a sustitutos de ape-
go y el establecimiento de conductas de apego jerarquizadas con las diferentes figu-
ras de apego y la aceptacin de la frustracin y cumplimiento de la norma. Las
investigaciones llevadas a cabo sobre trastornos del comportamiento en la infancia
y la adolescencia evidencian que la eleccin de los pares se ve influida por el tipo de
vnculos y de conductas de apego que se han establecido en la primera infancia. De
hecho se conoce que los pares van a influenciar el tipo de comportamientos (p. ej.,
consumo de sustancias o actividades delictivas) y el mantenimiento de esos com-
portamientos. Este hecho de reproducir el tipo de vnculos familiares en la eleccin
de las relaciones con los pares es de suma importancia desde un planteamiento de
seguimiento longitudinal y del posible desarrollo de posibles actividades de tipo pre-
ventivo.

a) Desde los meros trastornos relacionales (lugar que ocupa el otro en la relacin) a
los ms graves de los trastornos disociales (valor de la ley/justicia en las relaciones
sociales) van una amplia gama que va a depender de la etapa evolutiva y del impac-
to de la ley real en dicho momento evolutivo.
b) Un tipo de trastornos muy evidente son las conductas adictivas, bien sean con sus-
tancias (abuso de drogas, alcoholismo) como sin sustancias qumicas (ludopa-
tas, videojuegos, adiccin al trabajo), en ambos casos existe una sustitucin dis-
funcional y patolgica de un objeto (sustancia o no) para obturar una disfuncin
profunda del proceso de vinculacin y/o del fracaso de las conductas de apego
correctoras posteriores. Para que esto acontezca debe ocurrir una sintona y siner-
gia entre la etapa evolutiva, la percepcin del duelo/prdida/disfuncin/insufi-
ciencia vincular y la oferta de un apego externo (sustancia qumica o compor-
tamental) que intente obturar la percepcin de esa alta vincular.

3. Perfil afectivo y del humor: Los estudios ms recientes acerca de los procesos de vin-
culacin ponen en evidencia la relacin que existe ente el proceso de vinculacin y
la estabilidad afectiva. Por lo tanto la prdida de ese proceso vincular es bastante simi-

219
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

lar al proceso de elaboracin del duelo, tal y como sugiere Bowlby desde sus prime-
ros estudios. Entre los cuadros clnicos que guardan una estrecha relacin con esta
concepcin podemos sealar:

a) Trastornos de ansiedad de separacin: Aunque desde la perspectiva de las investi-


gaciones retrospectivas de la psicopatologa del adulto (Klein y cols.) relacionan
estos trastornos con futuras agorafobias y/o crisis de pnico, no es menos cierto
que las investigaciones longitudinales ms rigurosas de tipo prospectivo llevadas
a cabo desde la psicopatologa del desarrollo (Rutter, Rodrguez-Sacristn, Sn-
chez y Pedreira) evidencian que los contenidos psicopatolgicos estn ms rela-
cionados con la percepcin subjetiva de la prdida vincular, por lo tanto remiten
a contenidos ligados a la lnea afectiva y del humor, con o sin componente de
ansiedad.
b) Trastornos de la lnea depresiva: Son las lneas de investigacin que se estn desa-
rrollando en la actualidad con ms profusin y que guardan relacin con algu-
nas caractersticas propias de las figuras de apego y con el desarrollo posterior del
propio proceso de vinculacin. El sentimiento de prdida (vincular y afectiva) es
algo nuclear en los procesos depresivos que, en su grado ms extremo de tipo
melancoloide, puede llegar el profundo sentimiento de soledad que analiza meti-
culosamente Rodrguez-Sacristn en un cuidado e interesante ensayo literario de
amplia aplicacin psicopatolgica.
c) Distimias: De gran inters resulta haber rescatado este proceso del ostracismo,
incluso del olvido, al que las recientes clasificaciones americanas la haban sumi-
do. Las conclusiones del grupo de estudio de la World Psychiatric Association
sobre el particular son de gran inters: por una parte relacionan el cuadro con
una personalidad base de tipo constitucional y con perspectiva del desarrollo (cri-
sis de la adolescencia y su resolucin), pero que se modula con algunos aconte-
cimientos vitales de especial relevancia que estn en relacin, clara y rotunda, con
procesos vinculares (duelos reales o simblicos).

12.7. Aplicaciones teraputicas y preventivas

Esta comprensin psicopatolgica de los procesos favorece, de forma prioritaria, la inter-


vencin teraputica de una manera ms comprensiva y, por lo tanto, con la posibilidad de
ser ms eficaz en cuanto a los resultados y a la posible calidad de vida de los pacientes (pro-
ceso evolutivo, proceso cognitivo y de adaptacin, proceso de sociabilizacin). Esta dimen-
sin prctica posibilita comprender el desarrollo de programas preventivos y extenderlos a
la poblacin desde los servicios de atencin primaria peditrica. En este contexto se com-
prende la importancia de los programas de promocin del desarrollo psicosocial que esti-
mula la Oficina Europea de Salud Mental de OMS-Europa.

220
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

1. Perspectiva vincular en los procesos teraputicos: Tiene su aplicacin prctica en las


psicoterapias, de ah la importancia tcnica de establecer minuciosamente el encua-
dre de trabajo y cumplirlo. Una segunda aplicacin psicoteraputica se refiere al
tipo de contenidos que se trabaja, p. ej., la aplicacin a diferentes alternativas para
resolver problemas y dificultades que se emplea en los procedimientos de terapias
interpersonales. La perspectiva grupal incorpora varios aspectos que se refieren a los
vnculos y a su funcionamiento en el seno del grupo y a la perspectiva relacional,
p. ej., la pertenencia grupal, el reconocimiento de lderes grupales, la perspectiva
temporal. El trabajo concreto de los procesos vinculares en los casos clnicos ms
severos, p. ej., TVI, las psicosis y autismo infantil, los cuadros psicosomticos seve-
ros, algunos sndromes de Munchausen. Una orientacin de este tipo la empleamos
frecuentemente en grupos de psicoeducacin parental, p. ej., padres de nios/as
afectos de afecciones crnicas, padres de nios/as oncolgicos, malos tratos a la
infancia.
2. Aplicacin preventiva de la perspectiva vincular: Cuando la Oficina Europea de Salud
Mental de la OMS decidi elaborar una lnea investigacin-accin para cumplir
con uno de los objetivos del Programa Salud para todos los Europeos en el ao
2000, se dise un esquema donde el ncleo central est constituido por la buena
parentalidad, alrededor de l los aspectos bsicos a potenciar se relacionan con pro-
cesos vinculares precoces que fueran positivos, por ello se implicaba a los profesio-
nales de la atencin primaria y se sugera su inclusin en los programas de creci-
miento y desarrollo de los nios sanos, es decir se potenciaba un cambio en el estilo
de trabajo. Estos contenidos se desarrollaban con actividades concretas para los dos
primeros aos y para la edad comprendida entre los 3-5 aos, pues bien, una sim-
ple lectura de ambas tablas concluye con la afirmacin por la que los contenidos
bsicos que se trabajan estn referidos a la mejora de los procesos vinculares y su
funcionamiento. De hecho en nuestra opinin este tipo de programas de promo-
cin y prevencin pueden aplicarse de forma inespecfica para el conjunto de tras-
tornos mentales de la infancia y la adolescencia al actuar sobre el entorno tipo,
pero sobre todo son de utilidad para la prevencin de conductas adictivas, para la
prevencin de TCA y para la prevencin de algunos trastornos del comportamien-
to, entre otros procesos.

12.8. Conclusiones

Los TVI son unos procesos de singular relevancia, especficos de la primera infancia en su
constitucin y desarrollo. Son cuadros clnicos muy diversos y su importancia consiste en
aportar un criterio diagnstico de tipo longitudinal y evolutivo. Por ello, podran encua-
drarse en el Eje II mejor que en el Eje I, de hecho as quedaran encuadrados por la pro-
puesta de actualizacin con CIE-10 del sistema multiaxial de clasificacin de los trastornos
mentales de la infancia de la OMS, sistema MIA.

221
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Enfermeros/as

nio/a con

Figura 12.5. Concepto de promocin del desarrollo psicosocial.

Cuadro 12.7. Promocin desarrollo psicosocial 0-2 aos

Actividades a desarrollar desde Servicios de Atencin Primaria Actividades a desarrollar


desde Servicios de Salud
Profesionales diana Actividades generales Mental Infantil

Pediatras Exmenes peridicos salud: Supervisin


Enfermera de Estmulo desarrollo motor Trabajo de casos
Pediatra Estmulo desarrollo sensorial Seminarios tericos
Trabajo Social (?) Interacciones madre-padre-nio/a Seguimiento nios/as y
(Introducir en sus actividades familias en riesgo
habituales de control aspectos Ayuda evaluacin de
psicosociales, identificacin nios/as en exmenes peridicos salud
riesgo estimular conductas de apego) Interconsulta-enlace
Inroducir estos aspectos en
consultas por causas somticas
Hbitos alimenticios
Sueo
Entrenamiento higinico
Desarrollo lenguaje
Introduccin contenidos en
educacin para salud

Necesidades bsicas del beb (p. ej., contencin, sostn), placer en interaccin con madre, proteccin,
hipo-hiperestimulacin

[/]

222
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

Cuadro 12.7. (continuacin)

Actividades a desarrollar desde Servicios de Atencin Primaria Actividades a desarrollar


desde Servicios de Salud
Profesionales diana Actividades generales Mental Infantil

Profesionales de Proceso de separacin/individuacin Supervisin


Escuelas infantiles Soportes para autonoma Trabajo de casos
Equipos Atencin Tolerancia a regresiones (reaccin a Seminarios tericos
Temprana estrs) Discusin actividades
Enfermera peditrica Relacin figura paterna de grupo
Pediatras (?) Nuevas interacciones: madre-padre- Ayuda evaluacin de
profesionales educacin-ambos padres diferentes procesos de
Obtencin identidad valoracin obtenidos
Relaciones con otros adultos y figuras Interconsulta-enlace
parentales
Miedos
Papel figuras parentales
(sobreproteccin, disciplina)
Averiguar/vigilar actividades
estmulo cognitivo
Estilos vida familar
Importancia de hablar/leer (p. ej.,
lectura cuentos)
Juegos y juguetes

Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991).

La complejidad de estos trastornos ha hecho que en el incipiente sistema multiaxial de


clasificacin de los trastornos mentales de la primera infancia (0-3 aos), auspiciado por el
National Center for Clinical Infant Programs (1994) con el concurso de Sameroff, Emde,
Fenichel, Greenspan, Zeenah y Zuckerman, entre otros cientficos, se haya incluido un apar-
tado especfico para contemplar estos trastornos tanto entre los diagnsticos primarios (Eje I)
como definiendo los modelos vinculares en el Eje II que clasifican los trastornos de la inter-
accin.
La forma de expresin clnica y sus formas de presentacin son variables, pero los sn-
tomas relativos a los trastornos precoces de la alimentacin y del sueo son sntomas alar-
ma para iniciar la detenida exploracin de las interacciones precoces y del funcionamiento
de las conductas de apego y, por lo tanto, de la estructura del proceso vincular.
Los perfiles evolutivos de este tipo de trastornos se refieren fundamentalmente a evolu-
ciones a procesos psicosomticos (trastornos esfinterianos, algias diversas, trastornos diges-
tivos y alimenticios, trastornos del sueo, impacto emocional sobre la evolucin de afec-
ciones crnicas), por la propia significacin del cuerpo, de la estimulacin tctil y de la
cercana corporal en los procesos vinculares.

223
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Un segundo perfil evolutivo se refiere a trastornos conductuales, cuya expresin va a ser


muy diversa (trastornos de la conducta y adaptacin social, trastornos relacionales, conductas
adictivas) y se relaciona con la funcin de trasmitir los lmites, la aceptacin de la frustracin y
el acceso a determinados elementos sustitutivos (p. ej., sustancias o situaciones susceptibles
de poder abusar de ellas como expresin de una suplencia o sustitucin vincular disfuncional).
Aqu tiene una importancia capital la eleccin de los pares que sigue el patrn del estableci-
miento vincular adquirido en las primeras fases del desarrollo en el seno de la relacin familiar.
Por fin, el ltimo perfil evolutivo se va a referir a los trastornos afectivos y del humor
(ansiedad de separacin y cuadros depresivos, fundamentalmente), precisamente por la inter-
accin entre los procesos vinculares, de prdida y de duelo.
Si los TVI resultan un punto de partida de gran inters para la comprensin psicopa-
tolgica, las aportaciones del establecimiento, funcin, dinmica interna y evolucin de los
vnculos estn teniendo una influencia clave para el desarrollo de abordajes psicoteraputi-
cos de varias manifestaciones clnicas de las sealadas con anterioridad. Las tcnicas psico-
teraputicas que pueden contemplar estos planteamientos son diversas: terapias didicas en
la primera infancia, la consultateraputica o bien abordajes psicoteraputicos ms precisos
como terapias familiares, psicoterapias grupales y psicoterapia individual. Lo de mayor inte-
rs es que este tipo de abordajes permite, con ms facilidad que otras perspectivas psicote-
raputicas, los tratamientos integrados.
Por fin, la ltima aplicacin clnica del conocimiento de los procesos vinculares, tras
la comprensin psicopatolgica y la dimensin psicoteraputica, consiste en el desarrollo
de programas integrados destinados a la promocin del desarrollo psicosocial en la prime-
ra infancia desde los servicios de atencin primaria de salud. Esta aplicacin fue asumida
por la oficina de Salud Mental de la OMS-Europa y uno de nosotros ha colaborado acti-
vamente en dicho programa. Su aplicacin consiste en desarrollar aspectos vinculares de la
relacin madre-beb durante las consultas habituales de cuidado de salud y/o consultas
peditricas habituales. De tal suerte que desarrolla instrumentos de intervencin precoz y
abre la puerta para contenidos novedosos formativos y preventivos para la interconsulta y
enlace entre los servicios de atencin primaria peditrica, de atencin temprana y de pai-
dopsiquiatra.

CASOS PRCTICOS

Se trata de un nio que naci en el seno de una familia caracterizada por la desestructura-
cin, bajo nivel socioeconmico, problemas como el alcoholismo de los padres y baja impli-
cacin de los restantes miembros de la familia, entre los que existen antecedentes de enfer-
medad mental.
La notificacin de la existencia de problemas en esta familia se produce ante la denun-
cia de abuso sexual por parte del padre a uno de los hermanos de la vctima. A raz de esta
circunstancia, la investigacin llevada a cabo por parte de los Servicios Sociales pertinentes

224
Captulo 12: Trastornos de la vinculacin

muestra la existencia de una grave situacin de violencia familiar por parte del padre hacia
la madre y hacia los hermanos mayores de la vctima, todos ellos menores de edad.
Asimismo, se producen, por parte de la madre, prcticas de crianza de carcter negligen-
te, no contando los nios con los cuidados necesarios para su desarrollo de forma habitual.
El nio, declarado en situacin de desamparo, al menos provisionalmente, es traslada-
do a la casa de acogida recientemente, a la edad de un ao y ocho meses, junto con sus her-
manos mayores, existiendo en este momento una nula relacin con los padres.
Los principales motivos de consulta fueron las observaciones de los educadores de la
casa de acogida sobre que el nio se mece frecuentemente, incrementando la intensidad del
balanceo hasta llegar a hacerse dao por el choque de la cabeza con la pared o la silla, res-
pecto al que permanece inmutable. Esta conducta da en mltiples ocasiones, y cuando se
impide de forma especfica, aparece en otra parte del cuerpo, manteniendo continuamente
algn tipo de actividad motriz, incluso cuando est a punto de dormirse. Adems, es des-
tacable la presencia de frecuentes despertares nocturnos, dificultado el aprovechamiento de
las horas de sueo necesarias para su edad.
Otro de los motivos de la valoracin es la sospecha de un retraso en el desarrollo.
Durante las primeras sesiones se pudo observar que el nio apenas muestra interaccio-
nes con el adulto, excepto en mnimas ocasiones, en las que desea que sea satisfecha alguna
de sus necesidades bsicas, tal como comer.
No muestra conductas de apego con sus educadoras, mostrndose impasible cuando
stas abandonan la sala y le dejan con las terapeutas (al principio, desconocidas para l) ni
reacciona de manera positiva cuando stas regresan.
Tras un momento inicial de extrema desconfianza, se suele mover, en los espacios nue-
vos, cogiendo lo que le resulta interesante y manipulndolo en soledad, sin buscar la cola-
boracin del adulto en el juego ni su atencin.

Resultados de la evaluacin

En el rea personal/social, presenta, en trminos generales, un retraso en el desarrollo 8


meses por debajo del esperable dada su edad cronolgica (20 meses), mostrando baja res-
puesta a las alabanzas o recompensas del adulto, nula reaccin ante las voces familiares y
escasa iniciativa para interaccionar, no expresa sentimientos o afecto por nadie y no inten-
ta interaccionar con otros nios.
En el rea adaptativa, su edad de desarrollo se sita en los 13 meses, siendo sus princi-
pales dficits en el rea de atencin y alimentacin.
En el rea motora, sin embargo, supera ligeramente su edad cronolgica, mostrando un
buen nivel de desarrollo tanto en la motricidad fina como gruesa.
La edad de desarrollo en el rea verbal, tanto receptiva como expresiva, se sita muy por
debajo de su edad cronolgica, limitndose a escasas vocalizaciones y a indicar mediante
sealizaciones lo que quiere para cubrir sus necesidades bsicas. Apenas verbaliza dos o tres
palabras, no responde a las preguntas aunque tan slo se requiera s o no como respuesta y

225
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

no sigue las rdenes o peticiones a menos que vayan acompaadas por sealizaciones o ges-
tos y se repitan un par de veces.
Por ltimo, en el rea cognitiva, presenta tambin retraso, especialmente en el desarro-
llo conceptual, no reconocindose a s mismo como causa de los acontecimientos y no iden-
tificando objetos familiares por su uso.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Qu tipo de vnculo ha desarrollado con su familia?


a) Vinculacin ansiosa/evitativa.
b) Vinculacin segura.
c) Vinculacin ansiosa/ambivalente.
d) Vinculacin desorientada/desorganizada.
e) Todas son correctas.

2. En el caso presentado, teniendo en cuenta la evolucin longitudinal de los tras-


tornos vinculares, las manifestaciones clnicas se ven reflejadas en los:
a) Rasgos de carcter.
b) Cierta fragilidad emocional.
c) Vulnerabilidad psicosomtica.
d) Problemas secundarios de tipo orgnico y/o sensorial.
e) Todas son correctas.

226
13
Otros trastornos. Bullying

13.1. Introduccin

Cuando hablamos de situaciones violentas en contextos escolares se piensa en peleas, robos


o destrozos sobre el material y las instalaciones de los centros. Pero las situaciones violentas
incluyen otros hechos, no siempre tan explcitos, y se describen como comportamientos
propios de la infancia, cosas de nios, donde no hay que meterse, siempre han ocurri-
do y, adems, ayudan a fortalecer el carcter del joven. Hay quien afirma que una dosis
de agresividad entre los escolares es necesaria para formar adultos capaces de moverse en
el mundo en que vivimos. Pero esta agresividad est pasando a convertirse en algo preocu-
pante por la elevada incidencia con la que se produce y agravando sus conductas, alterando
el normal desarrollo de la vida escolar. Est adquiriendo una mayor relevancia por el eco
que recibe en los medios de comunicacin y, en parte, tambin por la crudeza de algunos
episodios recientes.
Un adolescente de 14 aos en Hondarribia se suicid, despus de sufrir durante un tiem-
po el acoso y maltrato de varios de sus compaeros de clase. Seguro que recordamos todos el
caso de los dos nios britnicos de 8 y 9 aos que asesinaron a otro nio por el mero placer
de ver lo que pasaba y qu cara pona. De nuevo en nuestro pas, dos chicas adolescentes
asesinaron a una compaera de clase en una provincia andaluza para ver qu se senta al
matar. Un padre denuncia la insensibilidad de la Inspeccin Escolar en Burgos ante un caso
de acoso en su hija durante ms de dos aos. Son casos que suponen slo la punta del ice-
berg de la violencia que tiene lugar entre los propios chicos, da a da, en los colegios.
Las relaciones de agresin y victimizacin entre escolares, lejos de ser una forma espo-
rdica e intrascendente de interaccin entre iguales, es una cuestin altamente preocupan-
te. Las investigaciones llevadas a cabo en nuestro pas apuntan a que su incidencia va incre-
mentndose paulatinamente. Los primeros estudios lo situaban en torno al 20%, los ltimos
presentan un ndice cercano al 40% (Cerezo, 1997). Esto en cuanto a las cifras totales, si
las desglosamos, el porcentaje de escolares involucrados de forma habitual en la dinmica
bullying se sita en torno al 15%, mientras que entre un 30-40% del alumnado manifies-
ta haberse visto envuelto alguna vez (a veces, ocasionalmente), en situaciones de mal-
trato, bien como agresor, bien como vctima (Cerezo, 1997; Ortega, 1994; Avils, 2002).

227
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Un estudio realizado por Melero sobre la conflictividad y violencia en centros escolares de


Mlaga concluye que ste es un hecho bastante generalizado, ya que al menos el 57,5% del
profesorado se siente afectado, en la mayora de los casos envueltos en agresiones en forma
de insultos y amenazas, aunque rara vez con maltrato fsico, siendo la forma ms comn el
enfrentamiento (39,7% de los casos). A nivel internacional existen trabajos de prevalencia
del problema con tasas muy diversas que resumimos en el cuadro 13.1.

Cuadro 13.1. Principales estudios de prevalencia

Autor / es Nmero de estudiantes Porcentaje de agresin/victimizacin

Olweus, D. et al. (1973) 900 (12-15 aos) 10% (agresores y vctimas) del total de la
Gran Estocolmo poblacin estudiada

Olweus, D. (1983) 130.000 (7-16 aos) 9% de vctimas, 7% de agresores, 5%


Noruega implicado en acciones de maltrato ms
grave (21% implicados)

Roland (1987) Escuela primaria: 11,6% de vctimas y 7,4%


de agresores (19% implicados)
Escuela secundaria: 5,4% de vctimas y 7%
de agresores (12,4% implicados)

Perry, D. G.; Kusel, S.J. y 165 (8-12 aos) 10% de vctimas


Perry, L. C. (1988) EE UU

Yates, C. & Smith, P. (1989) 234 (13-15 aos) 10% de vctimas y 4% de agresores (14%
Gran Bretaa implicados)

Viera, Fernndez y 1.200 (8-12 aos) 3,1% de vctimas (muchas veces) 4,7% de
Quevedo (1989) Espaa agresores (muchas veces) (7,8%
implicados)

Mellor (1990) 942 (12-16 aos) 3% de vctimas (al menos una vez a la
Escocia semana) y 2% de agresores (una vez por
semana) (5% implicados)

Boulton, M. y Underwood, 296 (8-12 aos) 6% de vctimas y 4% de agresores (10%


K. (1992) Gran Bretaa implicados)

Whitney, I. y Smith, P. 6.758 Escuela primaria: 10% de vctimas (de vez


(1993) (2623: 8-11 aos) en cuando) y 6% de agresores (una vez a
(4135: 12-16 aos) la semana)
Gran Bretaa Escuela secundaria: 4% de vctimas (de vez
en cuando) y 1% de agresores (una vez a
la semana)

[.../...]

228
Captulo 13: Otros trastornos. Bullying

Cuadro 13.1. (continuacin)

Ortega, R. (1994) 575 (14-16 aos) 5% de vctimas (con mucha frecuencia) y


Espaa 10% de agresores

Charach, A.; Pepler, D. y 211 8% de vctimas (regularmente,


Ziegler, S. (1995) Canad semanalmente o ms a menudo) y 15% de
agresores

Mora-Merchn y Ortega 859 (11-16 aos) 8,5% de vctimas (con mucha frecuencia)
(1995) Espaa y 9,2% de agresores

Cerezo, F. y Esteban, M. 317 (10-16 aos) 5,4% de vctimas y 11,4% de agresores


(1996) Espaa (16,8% implicados)

Orte, C.; Ferr, P., 3.000 (10-16 aos) 4,5% de vctimas (cada da) y 2,4% de
Ballester, L. y March, M. X. Espaa agresores (cada da)
(1999)

Defensor del pueblo 3.000 (12-16 aos) 30% fueron agredidos algunas veces
(1999) Espaa

Ore, C.; Ballester, L., 306 (3-16 aos) 2,6% de las vctimas (cada da) y 4,6% de
Touza, C.; Ferr P. y Espaa agresores (cada da)
March, M. X. (2000)

Qu pasa con estos nios y adolescentes implicados en la dinmica del acoso escolar?
Las intimidaciones no se pueden considerar parte del normal desarrollo del adolescente,
numerosos estudios las han relacionado con problemas emocionales y de conducta. Cada
vez son ms los nios que nos llegan a la consulta con cuadros diversos que tienen como
trasfondo un maltrato en el colegio. Pero no slo la vctima del maltrato presenta alteracio-
nes psicopatolgicas, el intimidador tambin suele presentarlas.

13.2. Concepto de acoso escolar o bullying

Nos referimos a una conducta agresiva que se manifiesta entre escolares, conocida interna-
cionalmente como fenmeno bullying, y que es una forma de conducta agresiva, intencio-
nada y perjudicial, cuyos protagonistas son jvenes escolares (Olweus, 1994; Lowenstein,
1977; Besag, 1989; Cerezo, 1996, 2001). No se trata de un episodio espordico, sino per-
sistente, que puede durar semanas, meses e incluso aos. La mayora de los agresores o bullies
actan movidos por un abuso de poder y un deseo de intimidar y dominar. Un rasgo espe-
cfico de estas relaciones es que el alumno, o grupo de ellos, que se las da de bravucn, tra-
ta de forma tirnica a un compaero al que hostiga, oprime y atemoriza repetidamente, y
le atormenta hasta el punto de convertirle en su vctima habitual.

229
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Se define la conducta bullying como la violencia mantenida, fsica o mental, guiada por
un individuo en edad escolar o por un grupo, dirigida contra otro individuo tambin en
edad escolar que no es capaz de defenderse a s mismo en esta situacin, y que se desarrolla
en el mbito escolar.

13.3. Tipos de bullying

El bullying puede tomar varias formas:

Maltrato fsico, como las diversas formas de agresin (empujones, puetazos, patadas,
agresiones con objetos) y los ataques a la propiedad.
Maltrato verbal, como poner motes, insultar, ridiculizar, contestar con malos modos,
hacer comentarios racistas. Tambin son frecuentes los menosprecios en pblico, o
el resaltar y hacer patente de forma constante un defecto fsico o de accin.
Maltrato psicolgico, mediante acciones encaminadas a minar la autoestima del indi-
viduo y fomentar su sensacin de inseguridad y temor.
Maltrato social, especialmente manifiesto en la propagacin de rumores descalifica-
dores y humillantes que pretenden la exclusin y aislamiento del grupo.
Maltrato indirecto: cuando se induce a agredir a un tercero.
Abusos sexuales, intimidaciones y vejaciones.

La violencia verbal (insultos, amenazas, intimidacin, descalificaciones) es la ms fre-


cuente de las conductas que declaran los escolares, seguida del aislamiento social. Los patios,
los pasillos, los baos, las entradas y salidas del centro son lugares comunes y frecuentes de
expresin de este tipo de violencia, pero tampoco es extrao que a lo largo del tiempo (en
ocasiones meses o aos) el espacio fsico se extienda, a medida que se consolida el proceso
de victimizacin. Tras la violencia verbal y la exclusin social, los comportamientos ms pre-
valentes son las agresiones fsicas directas y el presionar/obligar a otros a la comisin de agre-
siones (pegar, chantajear), y por ltimo, estaran las amenazas con armas y el acoso sexual.
De una manera u otra ms de una modalidad de maltrato estara presente en casi todos los
casos, estando el maltrato psicolgico de forma latente en todas ellas con diferente grado.

13.4. Descripcin de los sujetos

No todos los sujetos establecen pautas de relacin interpersonal de la misma manera, inclu-
so una misma persona reacciona de manera diferente segn las circunstancias que la rodean,
aunque parece que podemos encontrar ciertos patrones estables, con independencia del lugar
y momento de la relacin. Segn ciertos estudios, como los de Cerezo y cols. (1997), algu-
nas dimensiones de la personalidad se revelan claramente diferenciadoras para cada uno de
los sujetos implicados en una dinmica de agresin y victimizacin.

230
Captulo 13: Otros trastornos. Bullying

El agresor o bully:

Sexo: la mayora de estudios (Olweus 1998; Ortega 1994; Cerezo, 2001) sealan
como agresor principalmente al varn (en una proporcin de 3 a 1).
Aspecto fsico: suelen poseer una condicin fsica fuerte (aunque no es una caracte-
rstica constante).
Dimensiones de personalidad: establecen una dinmica relacional agresiva y gene-
ralmente violenta con aquellos que consideran dbiles y cobardes. Son impulsivos,
con falta de empata hacia el sentir de la vctima y falta de sentimiento de culpa. Se
consideran lderes y sinceros, muestran alta autoestima y considerable asertividad,
rayando en ocasiones con la provocacin.
Tipos: Olweus (1998) define dos tipos de agresor:

El activo, que agrede personalmente, estableciendo relaciones directas con la vctima.


El social-indirecto, que logra dirigir, a veces en la sombra, el comportamiento de
sus seguidores, a los que induce actos de violencia y persecucin de otros compa-
eros.

Adems de estos prototipos, se identifica a otro colectivo que participa pero no acta
en la agresin, que son los agresores pasivos (seguidores o secuaces del agresor).

La vctima:

Sexo: en general se acepta que el papel de vctima se reparte en proporciones iguales


(Ortega, 1994; Cerezo, 2001; Mellor, 1990; Fonzi et al., 1999), aunque hay investi-
gaciones que dicen que existen ms chicos implicados (Defensor del Pueblo, 1999).
En Japn parece que las intimidaciones se dirigen mayoritariamente a las chicas (Mon-
busho, 1994; Taki, 1992).
Aspecto fsico: suelen ser de complexin dbil, acompaada, en ocasiones, de algn
tipo de hndicap.
Dimensiones de personalidad: establecen sus relaciones interpersonales con un alto gra-
do de timidez que, en ocasiones, les llevan al retraimiento y aislamiento social. Se auto-
evalan poco sinceros, es decir, muestran una considerable tendencia al disimulo.

La vctima activa o provocativa: combina un modelo de ansiedad y de reaccin agre-


siva, lo que es utilizado por el agresor para excusar su propia conducta. La vctima
provocativa suele actuar como el agresor, mostrndose violenta y desafiante. Sue-
len ser alumnos que tienen problemas de concentracin y tienden a comportarse
de forma tensionada e irritante a su alrededor. A veces son tildados de hiperacti-
vos y lo ms habitual es que provoquen reacciones negativas en gran parte de sus
compaeros.

231
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

La vctima pasiva es la ms comn. Son sujetos inseguros, que se muestran poco y


que sufren calladamente el ataque del agresor. Su comportamiento para el agresor es
un signo de su inseguridad y desprecio al no responder al ataque y al insulto.

El grupo:

Diferentes estudios demuestran que la dinmica bullying se ve favorecida por una serie
de factores entre los que destacan la llamativa pasividad de los compaeros. Parece como si
el resto del grupo, cuando se establece una relacin de intimidacin hacia otro compaero,
optara por reforzar estas conductas o, a lo sumo, inhibirse del tema. Esta pasividad de los
testigos tiene contenidos defensivos: generalmente tiene la intencin de evitar convertirse
ellos mismos en blanco posible de los ataques (mientras se lo hacen a otro, no me lo hacen
a m). De manera que, de simples observadores, pasan a ser cmplices de la situacin y as,
las situaciones de abuso encuentran apoyo en el grupo; es ms, es el propio grupo quien, al
aislar y no ayudar al sujeto vctima, en alguna medida, las genera y mantiene. Los compa-
eros son testigos de esta situacin en, al menos, el 15-20% de los casos, segn declaracio-
nes de los propios escolares. Por lo tanto, no es que se trate de una conducta desconocida,
sino que es oculta, y en general pasa desapercibida para el adulto.

Repercusin clnica:

El centro escolar proporciona el lugar propicio para la primera interaccin social no


familiar de todos los individuos. Las implicaciones que tienen las relaciones sociales en el
contexto escolar para la adaptacin del nio son tan importantes como las que se derivan
del contexto de la familia. La influencia de los otros va a determinar en parte cmo el nio
construye sus propios esquemas y la representacin del mundo fsico y social.
Las intimidaciones en los colegios no se pueden considerar como parte del comn y
normal desarrollo del nio y del adolescente. Un clima de violencia va a tener consecuen-
cias altamente negativas desde la perspectiva del desarrollo psicolgico, social e intelectual,
as como en la obtencin de una jerarqua de valores para todos los sujetos implicados en la
violencia (directa o indirectamente). Numerosos estudios lo han relacionado con sntomas
relacionales y emocionales, no slo en los nios que sufren el maltrato, sino tambin en el
acosador (asocindose en este caso a diagnstico de conducta disocial, sntomas de depre-
sin, sndrome de dficit de atencin e hiperactividad y nios superdotados). Hay estudios
que demuestran una relacin estrecha entre los trastornos mentales en la edad adulta y haber
sufrido diferentes tipos de victimizacin durante la etapa infantil o adolescente. Adems,
algunas vctimas crecen en la conviccin de que la agresividad es el mejor camino para con-
seguir lo que quieren, as que el haber sido vctima en la infancia propicia que al ser adulto
victimice a otros.
Srabstein (2006) establece que la posibilidad de padecer psicopatologa asociada se
encuentra en los acosadores con una OR de 2,7 y en los acosados de 3,2. De igual forma la

232
Captulo 13: Otros trastornos. Bullying

mortalidad est incrementada por la presencia de suicidio o bien por accidentes que pue-
den acontecer en el proceso de acoso. De todas las manifestaciones clnicas las ms frecuentes
fueron las presentaciones como clnica psicosomtica.
Y. S. Kim y B. Loventhal (2006) han estudiado la presencia de conductas suicidas en el
proceso bullying, comparando las tasas en Corea y EEUU. Las tasas reconocidas en EEUU
sin bullying eran del 10%, mientras que en las vctimas pueden alcanzar el 15%, aunque en
menor medida algo parecido aconteca en Corea: sin bullying el 7,3% y en las vctimas el
9,6%. Describen estos autores que en la relacin bullying-suicidio, la presencia de la depre-
sin clnica acta por dos mecanismos: Como mediador de la conducta suicida y como fac-
tor de confusin u ocultamiento, dado que se culpara la conducta suicida al proceso depre-
sivo, en vez de sealar al factor causal del desencadenamiento de ambos procesos: el bullying.
Se describe que en las vctimas de bullying existe ms ideacin suicida de forma persisten-
te entre 2 semanas y 6 meses tras el episodio de acoso, siendo ms persistente este tipo de
ideacin en las chicas que en los chicos (OR 2,1-3,2).
En Espaa, Cerezo, en un estudio sobre el impacto psicolgico del maltrato en la prime-
ra infancia y en la edad escolar, concluye que los nios maltratados, por lo general, presentan
un funcionamiento psicolgico mermado y suelen mostrar altos niveles de agresividad.
En general, en la mayora de estudios se relaciona la victimizacin con mayor inciden-
cia de sintomatologa de carcter ansioso y depresivo, con una autoestima ms baja, y mayor
deseo de muerte (Daz Atienza, 2004). La sintomatologa afectiva suele ser ms frecuente
en las nias que en los nios. Cuando la victimizacin se prolonga, pueden empezar a mani-
festar sntomas clnicos que se pueden encuadrar en cuadros de neurosis, histeria y depre-
sin (Olweus, 1998).
Los nios vctimas del acoso manifiestan elevada tensin nerviosa en sntomas como
gastralgias y cefaleas, pesadillas o ataques de ansiedad. Aparecen tambin trastornos del com-
portamiento, como rabietas y negativismo, fobias y miedos hacia la escuela que, con fre-
cuencia, se traducen en deseos de absentismo escolar y fugas (como forma de conducta de
evitacin). Adems, va disminuyendo el nivel de interaccin con el resto de compaeros,
por lo que va incurriendo en el aislamiento, cuando no en el rechazo.
Las vctimas sienten que sus vidas estn amenazadas y no saben cmo salir de esta situa-
cin, lo que provoca un estado de miedo que a veces experimentan tambin fuera del cole-
gio. Hay otros nios que aprenden que siendo como los bullies consiguen lo que quieren,
dndose el caso de vctimas-agresores.
En relacin con la asociacin de antecedentes de malos tratos en la infancia y la pre-
sencia de trastornos psicopatolgicos a lo largo de la edad adulta, en los distintos estudios
se observa una tasa significativamente ms elevada de trastornos de ansiedad, abuso o depen-
dencia de alcohol y comportamientos antisociales; tambin se seala en trabajos recientes
la relacin entre trastornos por dolor crnico y trastornos somatoformes crnicos con ante-
cedentes de situaciones de maltrato de evolucin crnica.
En resumen, segn la bibliografa, los antecedentes de malos tratos en la infancia incre-
mentan la probabilidad de presentar psicopatologa en algn momento de la vida adulta.
Esta relacin es ms slida, estadsticamente hablando, en las mujeres que en los hombres.

233
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

13.5. Abordaje preventivo

J. Srabstein (2006) llam al bullying silencio epidmico para sealar la necesidad de cono-
cerlo y de actuar preventivamente. En la UCLA Espelage (2006) realiz un metanlisis acer-
ca de los programas de prevencin del bullying y la violencia escolar, concluyendo que de
los 1.600 estudios analizados, solamente 67 poseen criterios cientficos y de ellos slo 14
aportan resultados efectivos. En cuanto a las publicaciones fueron 300 las analizadas, de las
que slo el 25% aportan datos sobre la disminucin de la violencia. De los 14 trabajos que
aportaron resultados efectivos en la disminucin de la violencia destacaban los siguientes
datos: el programa aplicado era el Programa de Prevencin de Olweus; resultan efectivos
para algunos tipos de estudiantes y no resulta tan efectivo en los estudios mejor diseados
y ms exigentes, pero la variable ms significativa en todos los estudios es que resulta clave
actuar sobre el clima escolar para conseguir resultados de disminucin real de la violencia
en los centros escolares.
Snyder (2006) sintetiza de forma muy pertinente el programa de Olweus en los siguien-
tes puntos. Es ms una filosofa conceptual y de intervencin que un programa, reuniendo las
siguientes caractersticas: universal; orientado a la escuela y con proyeccin individual hacia
los alumnos; preventivo y dirigido a resolver problemas; cambia normas y conductas y fomen-
ta la investigacin. Entre sus objetivos se encuentran: reducir la existencia de problemas entre
los escolares acosados/acosadores; prevenir la emergencia de nuevos problemas; mejorar la rela-
cin entre pares y mejorar el clima escolar. Para conseguir estos objetivos persigue: implicar a
los adultos (profesores, cuidadores, padres); establecer unos lmites claros hacia tan inacepta-
ble conducta y fomentar que los adultos deben actuar con autoridad.

13.5. Conclusiones

El bullying es un tipo de trastornos que se pueden incluir en alguna de las tipologas des-
critas por Terr para el Trastorno de Estrs Postraumtico en la infancia, en concreto en el
tipo II o crnico y en el tipo III o mixto (crnico con fases de reactivacin aguda). Este tipo
de conceptualizacin es lo que hace equivalente el bullying, para esta etapa del desarrollo,
con el mobbing o acoso laboral en la etapa adulta. De aqu la importancia clnica y epide-
miolgica de su deteccin e intervencin precoz. Estudios longitudinales relacionan la aso-
ciacin entre haber padecido bullying en la etapa escolar y la posibilidad de estar incluidos
en fenmenos de mobbing, la mayora de las veces como acosado laboral.
En muchos Equipos Psicopedaggicos el tema del bullying no es aceptado totalmente.
La actitud es dubitativa y ambivalente: reconocen que han ledo de la existencia del cua-
dro, que han visto algn que otro caso que podra ser, pero poquito. Plantean la extrema
dificultad en atender estos casos por las dificultades en poder detectarlos y la incredulidad
por parte de Direccin y profesores. Los claustros minorizan el problema y la intervencin
institucional es muy limitada: cambio de clase o... de centro? de quin o quines? cmo
hacerlo?

234
Captulo 13: Otros trastornos. Bullying

Sorprende en este tema, como en otros relacionados con violencia familiar o laboral, esa
especie de pacto de silencio que acontece entre los compaeros/as de clase, que pueden
conocer, de hecho conocen, (pues en nuestros casos expuestos con anterioridad era as), la
situacin del acoso y quines son tanto los acosados como los acosadores. Pero hay silencio,
un terrible pacto de silencio que se inicia en el propio chico acosado y se contina en el res-
to de escolares que ven, entre impotentes o impasibles o casi cmplices, la situacin creada.
ste es, sin duda, uno de los campos a investigar en un futuro, ya que los estudios actuales
se refieren al grado de aceptacin que tienen los acosadores, muy superior al de los acosa-
dos, por parte de los pares; se ha visto que a medida que pasa el tiempo ese apoyo dismi-
nuye, pero no afecta al silencio en torno a este tipo de conductas.
Lo ms curioso, si cabe, es la actitud de las figuras parentales de los acosadores. En gene-
ral se muestran reivindicativos hacia los derechos de mi hijo o bien si l pega... por algo
ser. Minimizan su comportamiento y agresividad y lo hacen amenazando a la institucin
escolar y con grandes tasas de agresin hacia los que les sealan la deleznable conducta de
su hijo. Esta actitud paraliza, an ms, a una institucin escolar dubitativa e incrdula.
El ltimo punto a sealar consiste en que, tambin en estos casos como en otros rela-
cionados con la violencia familiar y el acoso laboral, la actitud de las instituciones escola-
res es percibida, en ocasiones con mucha justeza, como ms tolerantes con los agresores
que los sujetos vctimas del bullying. Se tiende a minimizar los hechos, a buscar explica-
ciones, a sancionar a la baja al acosador cuando no a culpar al acosado si se defiende o a
buscarle un diagnstico psicopatolgico e incluso a ser tratado farmacolgicamente por tal
proceso. Es decir, la prctica real libera al acosador de su carga y abandona al acosado a su
suerte.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. De los siguientes grupos cul o cules no estn relacionadas con que se man-
tenga el fenmeno del bullying?
a) Vctima.
b) Agresor.
c) Testigos.
d) Familia.
e) Profesores.

2. Segn los estudios de Cerezo en el ao 1997 qu tasa de prevalencia tiene el


bullying?
a) 20%.
b) 15%.

235
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

c) 25%.
d) 30%.
e) 40%.

3. Cul de los siguientes no es un tipo de bullying?


a) Abuso sexual.
b) Maltrato institucional.
c) Maltrato psicolgico.
d) Maltrato social.
e) Maltrato indirecto.

4. Cul no es una caracterstica del bullie?


a) Establecen sus relaciones interpersonales con un alto grado de ti-
midez.
b) Son chicos.
c) Son fuertes.
d) Se consideran lderes.
e) Muestran un considerable grado de asertividad.

5. Cul o cules no son los objetivos del programa de Olweus?


a) Reducir la existencia de problemas entre los escolares acosados/
acosadores.
b) Prevenir la emergencia de nuevos problemas.
c) Mejorar la relacin entre pares.
d) Mejorar el clima escolar.
e) Fomentar la actividad del grupo ante la situacin de bullying.

236
14
Trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad

14.1. Introduccin

En los ltimos aos se observa un incremento del diagnstico de Trastorno por Dficit
de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en las consultas de neuropediatra, paidopsi-
quiatra, psicologa clnica infantil y gabinetes de psicopedagoga realizadas a nios/as en
edad escolar, ahora bien es realmente una tasa de prevalencia elevada o un sobrediag-
nstico?
Se constata una elevada prescripcin de metilfenidato en los nios/as que se encuentran
en la etapa escolar, lo que desde una perspectiva tica nos obliga a realizarnos otra pregun-
ta: Es realmente precisa esta prescripcin o simplemente tiene una funcin de tratamien-
to emprico, de prueba y, en cierta medida, tranquilizador para figuras parentales y pro-
fesionales de la educacin, la sanidad y la salud mental?
Augusto Vidal Parera, en el Tratado de Psiquiatra Infantil, 2 edicin de 1907, afir-
ma que las distracciones, ensimismamientos, atrofias del juicio y del raciocinio, valga la
frase, amnesias, exacerbaciones de la imaginacin, debilidad volitiva, etc., son cosas con-
sideradas como de poca importancia y a las cuales se dedica poca atencin, sin ver las con-
secuencias que tales descuidos pueden acarrear... Se les trata de una manera poco conve-
niente ya que no se tiene en cuenta que lo que motiva el correctivo dimana de una
enfermedad que se desconoce. La escala de psicoanormalidades es considerable, pues des-
de la leve perturbacin que ocasiona por ejemplo la distraccin a la idiocia hay una dis-
tancia enorme. Citando a Binet, Vidal Parera nos recuerda: Pero muchos de estos nios
son inestables, tienen el carcter irritable, el cuerpo siempre en movimiento, son refrac-
tarios a la disciplina ordinaria. Llegan a ser una causa incesante de trastorno y molestias
para el maestro y los compaeros. La vigilancia de uno de ellos es ms enojosa que la aten-
cin a veinte alumnos normales.
En la divisin que Vidal Parera hace de las psicopatas en la infancia, entre las que este
autor considera como psquicas se encuentran la inatencin, el ensimismamiento, las
pasiones y las impulsiones. Clasifica estos trastornos en relacin a las manifestaciones ps-
quicas que estas morbosidades afecten, sealando entre las fundamentales alteraciones las
siguientes:

237
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

1) Alteraciones intelectivas por defecto y por exceso, relativas a las funciones: percep-
cin y atencin; a las operaciones: concepto, juicio y raciocinio; y a las facultades:
memoria, imaginacin, razn y conciencia.
2) Alteraciones psicosensitivas, por exceso y por defecto: emociones, pasiones, etc.
3) Alteraciones volitivas por exceso y por defecto, relativas a las funciones: propsito,
deliberacin y resolucin; pertenecientes a las formas de la voluntad.

Vidal Parera define la debilidad de la atencin: Tiene una forma bien determinada;
es asaz frecuente en los nios; el nio asemeja la mariposa que va de flor en flor, todo es
nuevo para l y todo quiere abarcarlo; incesantemente se ve reclamada su dbil atencin
en mltiples sentidos por lo que no se forma un claro concepto de las cosas; tal situacin
da lugar ms tarde al atolondramiento, morbosidad consistente en la poca fuerza de la aten-
cin para posarse sobre una idea u orden de ideas el tiempo necesario para que la mente se
las apropie.

14.2. Aproximacin epidemiolgica

La dificultad en la obtencin de un diagnstico de caso consensuado de forma suficiente y


razonable ha dado como resultado que los estudios de prevalencia se multipliquen, aportan-
do unas tasas poco concordantes entre s, de tal suerte que las tasas oscilan entre el 0,4-14%,
pero s existe cierta convergencia en la relacin chico/chica que es de 3-4/1. La mayor dis-
paridad de datos se encuentran al comparar los estudios desarrollados en EE UU y los de-
sarrollados en Europa, aunque los ltimos trabajos norteamericanos tienen tasas menores y
se aproximan a las europeas, la media de las tasas en EEUU est comprendida entre el 7-10%,
con tendencia a la baja en los ltimos trabajos; mientras en Europa existen unas tasas que
oscilan entre el 4-6%. De forma similar acontece en Espaa (Cuadro 14.1), existen oscila-
ciones derivadas del origen de la muestra y del desarrollo metodolgico concreto. Hasta el
momento no se han apreciado diferencias significativas entre nios/as pertenecientes a dife-
rentes ambientes geogrficos, socio-culturales o socio-econmicos.
Segn la calidad de los informantes se sabe que en el caso de los TDAH tiene ms fia-
bilidad el profesorado que las figuras parentales, aunque sean stas las que detectan muchos
ms comportamientos que pudieran ser catalogados como TDAH. As acontece en el estu-
dio que desarrollamos en la Comunidad de Madrid con nios/as en edad escolar (6-11 aos)
en muestras recogidas al azar en escuelas y utilizando la prueba de Goodman para ambos
informantes. De tal suerte que, a pesar de las quejas reiteradas del profesorado, sealan un
tercio de los posibles casos en relacin con los sealados por las s parentales (Fig. 14.1), sien-
do mucho ms prevalente este trastorno en chicos que en chicas y la localizacin geogrfi-
ca fundamental es la zona Centro de Madrid (mayor nivel de asentamiento de poblacin
inmigrante). Tambin aqu se confirma la mayor sensibilidad de las figuras parentales y una
mayor especificidad del profesorado.

238
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Cuadro 14.1. Tasas de prevalencia del TDAH en Espaa

Autor/ao Origen muestra Mtodo Tasa


Berjumea y Mojarro Poblacin general Epidemiolgico en 4,7%
(1992) escolar doble fase
San Sebastin y cols. Poblacin escolar Epidemiolgico 3-3,5%
(2003) descriptivo
Pedreira (1990) Clnica SMI-J RACP 1,5%
Gutirrez-Bengoechea; Poblacin general 6-11 Epidemiolgico en 1,2% (0,8)
Cueto; Pedreira (1992) aos consultada doble fase
d. d. no consultada d 3,2% (1)
Gmez-Beneyto; Poblacin general 10 Epidemiolgico en 8%
Carrasco; Catal aos doble fase
(1995)
Pedreira; Sardinero Atencin Primaria 6-11 Epidemiolgico en 5,1% (0,4)
(1996) aos doble fase
d. d. Co-morbilidad d. 5,5%

Se ha probado la diferente tasa del TDAH segn se realice la evaluacin con unos u
otros informantes y segn se establezcan criterios directos o criterios clnicos, de tal
suerte que con criterios clnicos la tasa es un tercio de la que comunican diversos infor-
mantes (Cuadro 14.2). Ms sorprendente resulta la figura 14.1, el mismo equipo de
investigadores, los mismos casos y segn sean los criterios diagnsticos utilizados a lo
largo del tiempo, as se multiplica hasta por tres veces los posibles casos diagnosticados
de TDAH.

Cuadro 14.2. Tasas segn fuentes de informacin e instrumentos

C. Padres C. Prof. DSM II-R PACS Prev.

III III 16%


III III 20%
*III III III 15%
**III III III 17%
III III III 4%
III III III 6%

* Padre o profesor. ** Ambos. PACS-Entrevista Psiquitrica.


Fuente: Mojarro, D. Benjumea, P. (2004).

239
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

D.S.M. III D.S.M. III-R D.S.M. IV

Baumgnartel

(1995) 9,6% 10,9% 17,8%

Wolraich

(1996) 7,3% 11,4%

Fuente: Mojarro, D. Benjumea, P (2004)


Figura 14.1. Tasas de prevalencia segn criterios diagnsticos.

Los estudios de seguimiento longitudinal no son unnimes en cuanto a la evolucin. En


pocas recientes se habla de TDAH en jvenes adultos. No obstante dos grupos aparecen
como asociados evolutivamente al diagnstico de TDAH en la infancia: el consumo de sus-
tancias de abuso y patologas de comportamiento con trastorno de personalidad y de rasgos
antisociales. Independientemente del trastorno en concreto, s que se constata que el tras-
torno mental puede tener una evolucin crnica, sobre todo a la hora de presentar trastor-
nos emocionales y de adaptacin social en etapas de adulto joven y edades medias de la vida,
sean stas homo o heterotpicas. ltimamente se reiteran la asociacin con el Trastorno Opo-
sicionista Desafiante (TOD) y existen trabajos que lo relacionan con Trastornos Bipolares.
Existen escasos trabajos de impacto econmico de este trastorno, el trabajo de Chan y
cols. muestra que el coste total de la enfermedad es comparable al coste total de otras pato-
logas crnicas tales como el asma y que es un coste significativamente mayor que el de la
poblacin peditrica en general.

14.3. Haciendo semiologa: un retorno necesario

En los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales ms usados en la actualidad, tan-


to el internacional propugnado por la OMS (CIE-10 y MIA-CIE-10) como el sistema nacio-
nal americano (DSM-IV y DSM-IV-TR), se sealan tres factores como definitorios del
TDAH, aunque se presentan matices de diferenciacin en ambos sistemas: el dficit de aten-
cin, la impulsividad y la hiperactividad.

1. Dficit de atencin: La psicopatologa sita la atencin en una de las funciones men-


tales superiores, que tiene una gran importancia para el desarrollo psicolgico y social
de los sujetos. La atencin constituye la base fundamental del aprendizaje.

240
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Su uso indiscriminado puede terminar en abuso de la terminologa, lo que hace


que sus contenidos se diluyan y nos quedemos seducidos en el poder de los meros
descriptores, diciendo lo mismo parece que todos estamos de acuerdo y es igual. Por
ello se plantean preguntas, focos de reflexin: es importante saber si con la termi-
nologa TDA nos referimos a caracteres de tipo cuantitativo (p. ej., tiempo de man-
tener la atencin) vs. caractersticas de tipo cualitativo (p. ej., motivacin, inters,
funcionalidad de los contenidos).
Un segundo grupo de inters semiolgico consiste en dilucidar si es un dficit
de atencin o bien es una dificultad en la comprensin, con lo que al no integrar de
forma adecuada los mensajes, la capacidad de atencin disminuye de forma sensi-
ble. De forma complementaria situamos la existencia de un dficit cognitivo de base,
con lo que se perturba la comprensin, la concentracin en la tarea y la atencin,
este caso es muy relevante en los casos con Cociente Intelectual (CI) lmite.
2. Impulsividad: El control de impulsos ante determinados estmulos resulta de gran
inters para evaluar la capacidad de afrontar y solventar conflictos. Nos sita ante
un dipolo de singular importancia a la hora de comprender los rasgos de personali-
dad de un sujeto, mejor an los rasgos temperamentales que nuclean la personalidad
en etapas posteriores, este dipolo es impulsividad vs. capacidad de reflexin, es decir,
desde lo ms arcaico a la hora de responder ante situaciones de tensin a lo ms ela-
borado del proceso evolutivo de las especies, tal cual es el pensamiento.
Semiolgicamente nos acercamos desde una valoracin cuantitativa (p. ej., sea-
lando las veces que presenta impulsividad, recogida de los acontecimientos que de-
sencadenan la respuesta impulsiva, la forma de presentar la impulsividad), pero habra
una posibilidad cualitativa para evaluarla (p. ej., contextualizando la respuesta impul-
siva en tiempo, circunstancias, duracin, actitud posterior, etapa del desarrollo, for-
mas de expresar la reactividad ante estmulos segn la etapa del desarrollo y el medio
socio-cultural).
Es preciso delimitar si la impulsividad se manifiesta sin ningn tipo de desen-
cadenante externo, es decir, es una respuesta impulsiva primaria, o bien la impulsi-
vidad detectada presenta algn desencadenante externo siendo una reaccin ante un
estmulo. An es ms relevante diferenciar si lo que estamos describiendo es impul-
sividad o bien es una descarga agresiva, habr que analizar los componentes de la
agresin segn los parmetros concretos a tal efecto.
3. Hiperactividad: Desde la perspectiva semitica el concepto est basado en la etimo-
loga, es decir, el prefijo hper, ampliamente utilizado en medicina con esta orien-
tacin, se refiere a incremento, aumento en relacin a un referente que se interpre-
ta como normal. Desde la perspectiva semiolgica, la partcula hper comporta
una necesidad de explorar la funcin incrementada, con el fin de ver los mecanis-
mos vicariantes utilizados para compensar este incremento funcional. Por lo tanto
hiperactividad, desde las dos perspectivas sealadas con anterioridad, se refiere a una
actividad que se desarrolla por encima de lo considerado como normal, pero tam-
poco existe un patrn homogneo de referencia en la definicin de actividad nor-

241
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

mal, con lo que hiperactividad se suele referir a lo que ya empieza a ser molesto, sobre
todo para las personas mayores que se relacionan con ese nio/a.
De nuevo la semiologa nos pide precisin en el empleo del vocablo, sea slo cuan-
titativo (p. ej., tiempo que consigue quedarse quieto, descripcin de los movimientos
y actividad) o bien cualitativo (p. ej., tipo de reactividad del nio/a segn su etapa de
desarrollo, nivel de estimulacin del nio/a y cantidad de estmulos que recibe el nio/a,
tolerancia de las personas mayores a la respuesta infantil). Semiolgicamente interesa,
entonces, poder discernir si se habla de un nio/a nervioso o con inquietud psicomo-
triz o, por el contrario, nos referimos a un nio/a que presenta hiperactividad, lo que
obliga a sealar las circunstancias y contextos en los que aparece, as como sus carac-
tersticas y factores desencadenantes y de mantenimiento, as como constatar con qu
tipo de maniobras cesa. Por fin, un aspecto de relevancia consiste en sealar si se habla
de hiperactividad o, por el contrario, es agitacin psicomotriz o motora; en este caso
la exploracin semiolgica debe ser ms precisa y establecer de forma clara y rotunda
los posibles cuadros clnicos del diagnstico diferencial.

A lo expresado con anterioridad es preciso aadirle el contenido de la interpretacin cl-


nica de cada hecho o situacin que aporta la psicopatologa del desarrollo y que, en este caso,
se corresponde con la Reactividad en la infancia segn la etapa de desarrollo, lo que supone
que reaccionar ante un acontecimiento interno o externo no es algo homogneo, depende
de cada sujeto, de la etapa de desarrollo en la que se encuentre, de las habilidades y capaci-
dades que tenga y del contexto en el que se desenvuelve. En la infancia ya hemos sealado
que la reactividad ante un estmulo se relaciona con el desarrollo del lenguaje, de su preci-
sin y del contexto socio-cultural en el que vive. A lo largo del proceso de desarrollo exis-
ten tres etapas sucesivas en este tipo de reactividad:

1. Etapa prelingstica: Se extiende durante los primeros aos de vida donde el lengua-
je hablado apenas existe o es muy limitado, la reactividad es psicomotora y corporal, que
Piaget denomin como Etapa psicomotriz. El llanto, los movimientos incoordinados de
extremidades, la relacin con el sueo sobre todo hacia etapas de dificultades para conci-
liarlo o franco insomnio, la variabilidad del apetito con presencia de regurgitaciones o vmi-
tos, la alteracin del ritmo intestinal... son algunas de las formas ms frecuentes de estable-
cer un dilogo tnico corporal con el otro externo que les va aportando una significacin
precisa y determinada.
2. Etapa de lenguaje de desarrollo incipiente: Es una etapa larga en el tiempo, pues va des-
de los 2-3 aos hasta la adolescencia, incluye dos etapas del desarrollo piagetiano: la etapa
preoperatoria y, sobre todo, la etapa de las operaciones concretas, ambas de gran inters para
el establecimiento, desarrollo y consolidacin de los procesos de aprendizaje. Permanece el
lenguaje corporal con oscilaciones, pero se inicia un perodo que se alterna y paulatinamente
va dominando la escena en que ante los estmulos aparecen descargas comportamentales.
Es la poca de las rabietas ante la frustracin, el oposicionismo, los portazos, el tensar la
cuerda con las figuras parentales, la transgresin de las normas con la secuencia obedien-

242
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

cia-desobediencia, en algunos casos hasta realizan descargas de pegar a los pares o intentos
de agredir a las personas mayores.
3. Etapa del lenguaje desarrollado: Se desarrolla a partir de la adolescencia. El lenguaje ya
se ha desarrollado y tiene experiencias diversas que pueden ser explicadas con el lenguaje habla-
do. Con ello aparece el reconocimiento de algunas emociones ms all de la rabia inicial, se
identifican estados de humor, la irritabilidad subyacente, la tristeza, el enfado, el complejo ilu-
sin-desilusin, el valor de la amistad y los incipientes sentimientos del amor adolescente, pero
tambin es la etapa de la excitacin sexual, de la confrontacin reivindicativa con la norma y
las figuras parentales y la de la incomodidad ante los cambios que percibe.

No se puede simplificar con alteraciones meramente descriptivas y referidas a mecanis-


mos de adaptacin-desadaptacin social o actitudes hacia los procesos de aprendizaje. Bien
es cierto que incluyen ambos, pero no es menos cierto que se precisa una jerarquizacin y
priorizacin de los procesos infantiles.

14.4. Aplicacin rigurosa de criterios diagnsticos categoriales

Desde la publicacin de la DSM-III a principios de la dcada de los ochenta, se ha veni-


do imponiendo este tipo de criterios en el diagnstico clnico. Bien es cierto que ha mejo-
rado la coincidencia diagnstica de los profesionales y tambin ha realizado una cierta
unificacin del lenguaje a la hora de referirnos a los trastornos mentales, pero no es menos
cierto que esta homogeneizacin ha ido pareja con una falta de precisin en la caracteri-
zacin clnica y con un relegamiento, cuando no olvido patente, de las bases psicopato-
lgicas, incluso sus propios mentores realizaron un valiente, lcido y categrico trabajo
en el ao 1985 en el que premonizaron algunos peligros que, desgraciadamente, hoy se
han cumplido.

Aplicando criterios categoriales: Desde la publicacin de la DSM-III (completada des-


pus por DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1993 y DSM-IV-TR, 2002) por parte de la
Asociacin Americana de Psiquiatra a principios de los aos ochenta, se ha genera-
lizado una forma de concebir la clnica de los trastornos mentales basada ms en el
cumplimiento de los criterios definitorios de cada una de las categoras que en las
propias caractersticas clnicas de los procesos mentales. De tal suerte que el precio
que ha pagado un aparente, que no real, incremento en el grado de acuerdo inter-
examinadores, es un precio elevado: la confusin de criterios estadsticos (la S de
DSM quiere decir statistical y no es clinical) con diagnstico clnico, lo que ha
redundado en un empobrecimiento creciente y alarmante de las bases psicopatol-
gicas y clnicas de los procesos mentales.
El uso de los criterios categoriales est tan extendido que, cuanto menos, hay que
recordar las bases para su utilizacin, ya que no slo poseen criterios de inclusin para
cada una de las categoras, que son los generalmente usados, sino que tienen criterios

243
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

de exclusin que, desafortunadamente, se suelen olvidar, por ello en este apartado sea-
lamos la aplicacin prctica y clnica de los criterios categoriales en base a
Criterios de exclusin generales: En la introduccin del manual de uso de la DSM
(DSM-IV, 1994: 6 y DSM-IV-TR, 2002: 7) se sealan tres criterios generales de
exclusin:

Cuando un Trastorno Mental es debido a una causa mdica como responsa-


ble de alguno o todos los sntomas que presenta el paciente.
Cuando un Trastorno Mental ms generalizado (p. ej., trastorno psictico,
trastorno bipolar, trastorno de personalidad) incluye entre los sntomas defi-
nitorios o asociados los de un Trastorno Mental ms parcial (p. ej., trastorno
alimentario, trastorno de dficit de atencin).
Cuando en la disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los lmites diag-
nsticos del cuadro clnico que presenta un paciente, lo que debe primar es
la experiencia y juicio clnico sobre el criterio descriptivo de la categora.

Advertencias generales para el uso de la evaluacin categorial: Tambin aparecen en


el manual de uso de la serie DSM (DSM-IV, 1994, pg. XXII y DSM-IV-TR, 2002:
XXXI) en los siguientes trminos:

Los criterios expuestos en el presente sistema de clasificacin son slo direc-


trices y su utilizacin requiere un entrenamiento especial para su uso correc-
to en la clnica.
Los criterios categoriales se han elaborado por consenso, por lo tanto hay que
considerar que no incluyen la totalidad de las situaciones clnicas posibles.
Los criterios diagnsticos especficos que se utilizan en el manual de la serie
DSM deben servir como guas para el diagnstico y, por lo tanto, deben usar-
se con juicio clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

14.5. Evaluacin diagnstica

1. Uso diagnstico de las escalas de evaluacin: El uso de las escalas de evaluacin para
los trastornos mentales se est incrementando, son un instrumento til y de gran
inters. Su difusin es rpida, gracias a los sistemas de comunicacin on-line y la
existencia de redes de investigacin universitarias. No obstante es importante sea-
lar algunos requisitos fundamentales para su correcto uso e interpretacin:

a) Recogen signos sntomas: Existen varias formas de hacerlo, desde las escalas autoa-
plicadas, escalas dirigidas a figuras parentales, profesores o, incluso, a multiinfor-
mantes. Para ser ms precisos deben integrarse multiinformantes, por ello la serie
de Achenbach y Edelbrock tiene un gran inters, o la escala de Goodman y cols.

244
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

b) Se basan en criterios categoriales preestablecidos: Generalmente hacen referencia a los


criterios de las clasificaciones internacionales, pero en las escalas anteriormente cita-
das no son exactamente as, pues son agrupamientos estadsticos empricos muy
complicados que permiten una gran informacin y anlisis de sus resultados.
c) No deben sustituir a la observacin clnica: La historia clnica es un instrumento
de primera magnitud, el ideal y el ms fidedigno instrumento de evaluacin cl-
nica. Pero precisa un gran entrenamiento y hoy en da se encuentra escasamente
utilizado. Es difcil mantener la importancia de la dosis precisa de ciencia y arte
para el correcto uso de este instrumento de evaluacin. La Asociacin Espaola
de Psiquiatra Infanto-Juvenil (AEPIJ) elabor un documento y proyecto de his-
toria clnica para Servicios de Psiquiatra de nios/as y adolescentes que inclua
los apartados y un glosario secuenciado para su uso.
d) Son pruebas complementarias, no son diagnsticas de forma directa: Efectivamente,
las escalas para ser utilizadas deben ser traducidas, pues la mayora de ellas se han
publicado en ingls, pero adems deben ser adaptadas y validadas, sobre todo en
el punto de corte. Este requisito metodolgico es muy exigente y en escalas cl-
nicas no basta con el test-retest, sino que precisa metodologas epidemiolgicas
en doble fase que aporten datos acerca de la fiabilidad y sensibilidad acerca del
punto de corte. Las escalas citadas con anterioridad tienen versin y adaptacin
con validacin en Espaa.
e) Recogida de datos en la clnica: Ms valor cuando se recogen los datos en la entre-
vista clnica y se rellenan las escalas, por parte de un clnico debidamente entre-
nado, al terminar la entrevista.
f ) Escalas generales versus escalas para procesos especficos: Es un gran debate y muy
actual. En una revisin realizada por miembros de mi equipo de investigacin,
concluimos que para la evaluacin de trastornos mentales en la infancia y la
adolescencia haba suficientes escalas de evaluacin general, pero haba escasas
y confusas escalas de evaluacin para trastornos especficos (Pedreira y cols.
1992, 2000). En ese mismo trabajo, comprobamos que la serie de Achenbach
y Edelbrock era la ms completa y que permita una gran versatilidad. Para el
tema de los TDAH, existen dos escalas muy utilizadas, una es la serie de Con-
ner, de origen americano y que inicialmente no era para evaluar TDAH, sino
para evaluar la accin de los tratamientos farmacolgicos sobre el comporta-
miento de nios/as y adolescentes; la segunda es la de Taylor, de origen euro-
peo y mucho ms precisa y mejor elaborada, aunque menos conocida y menos
empleada. En estos casos existen versiones y adaptaciones validadas en Espaa
de forma suficiente.

2. Las aportaciones de la neuroimagen: Los avances en neuroimagen han representado


un avance espectacular para el conocimiento ms preciso de las caractersticas ana-
tmicas del SNC, pero sobre todo han supuesto una aportacin bsica para el cono-
cimiento de los aspectos funcionales del cerebro.

245
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

a) La magnetoencefalografa: Al Prof. Ortiz debemos la gentileza de exponer estas im-


genes de casos (Figs. 2, 3 y 4). Cuando aparece TDA sin hiperactividad, se observa
una hiperfuncionalidad en zonas cingulares (Figs. 14.2 y 14.3), mientras que en el
TDAH se constata una clara hipofuncionalidad en dichas zonas cingulares (Fig. 14.4).

Figura 14.2. Resonancias magnticas (RM) del cerebro durante la realizacin


de una tarea de atencin sostenida.

Figura 14.3. RM durante la realizacin de una prueba de inhibicin de respuesta.

246
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Figura 14.4. RM durante una tarea de inhibicin de respuesta (500-700 ms HD)


en un caso de TDAH.

b) PET: Exponemos un caso de TDAH (Fig. 14.5), en el que se observa una nor-
malidad anatmica patente en las imgenes de RNM, mientras que en PET se
observan zonas de hipometabolismo en bandas talmicas de forma bilateral, per-
maneciendo el crtex con una funcionalidad metablica en lmites normales.

Figura 14.5. Resultados de un PET en un caso de TDAH.

247
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

c) Anomalas corticales en el TDAH: Las investigaciones sealan que la base neuro-


nal del trastorno reside principalmente en las alteraciones anatmicas y funcio-
nales de los circuitos fronto-estriatales. Los resultados de estudios neuroanat-
micos muestran sutiles reducciones (3-5%) en el volumen total del cerebro y el
cerebelo en nios con TDAH. Se han descrito anomalas diversas: reduccin del
volumen, aberraciones en las asimetras de los ncleos caudados en las regiones
subcorticales y una reduccin del volumen de las regiones frontales derechas,
sobre todo en nios y principalmente en la sustancia blanca de las regiones cor-
ticales. Adems de reduccin de las reas callosas anteriores, una regin donde
los axones interhemisfricos conectan las regiones prefrontales a travs de los
hemisferios derecho e izquierdo. Los dficits de sustancia gris en el crtex fron-
tal y el ncleo caudado se han detectado mediante morfometra vxel a travs de
todo el cerebro. Aunque se han valorado otras regiones corticales con otros mto-
dos de anlisis de imagen ms convencionales, hasta el momento, slo el crtex
frontal est implicado de manera consistente en pacientes con TDAH.
En un estudio global de imagen estructural se confirma una reduccin del
3% del volumen cerebral total en adolescentes con TDAH en comparacin con
controles de las mismas edades, acontece en la medida del volumen de las regio-
nes frontales, parietales, temporales y occipitales en todos los pacientes, aunque
sin ninguna especifidad regional significativa. Sin embargo, se ha hallado que las
unidades de subdivisin regional son demasiado grandes para excluir ms anor-
malidades regionales especficas sin estas gruesas subdivisiones de los lbulos. No
se han detectado efectos de los frmacos en el volumen regional y no hay influen-
cia significativa del sexo. En el componente longitudinal, las diferencias de gru-
po no varan con la edad para ninguna de las reas corticales exploradas, lo cual
sugiere que las anormalidades morfolgicas en este trastorno son, evidentemen-
te, tempranas y no son progresivas.
Los estudios por imagen funcional implican una disfuncin del crtex pre-
frontal en el TDAH. Las imgenes de PET muestran una reduccin del meta-
bolismo en el lbulo frontal en adultos con TDAH durante una tarea de aten-
cin auditiva. Pero los hallazgos en adolescentes con TDAH no son concluyentes.
En nios con TDAH, las imgenes a travs de SPECT muestran un descenso del
flujo sanguneo regional en el cerebro en el crtex prefrontal dorsolateral izquier-
do y una inversin de la asimetra prefrontal.
d) Las imgenes de resonancia magntica muestran que los nios/as con un TDAH
tienen un temporal normal, aunque los lbulos frontales son anormales. Existe
una reduccin en el volumen del rostrum y en el cuerpo rostral del cuerpo callo-
so. Tambin se aprecia una alteracin de la actividad de la corteza cingulada ante-
rior y prefrontal del cerebro adems de una alteracin de la actividad premoto-
ra. En el TDAH existe una disfuncin del sistema ejecutivo (alteracin en el
estado de regulacin) y una disfuncin frontoestriada, afectando a regiones pre-
frontales derechas, ncleos de la base y una subregin del vermis cerebeloso. Los

248
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

estudios con SPECT muestran una hipoperfusin cerebral focal del estriado y
una hiperperfusin en las reas sensoriales y sensoriomotoras.
e) Cmo actan los estimulantes a nivel cerebral en el TDAH? Los mecanismos cen-
trales de accin de los estimulantes no son conocidos. El PET ha demostrado que
los adultos no tratados con una historia pasada y actual de TDAH muestran el
8,1% menos de metabolismo de glucosa cerebral con mayores diferencias en el
crtex prefrontal superior y las reas premotoras. Los estimulantes utilizados para
el tratamiento de nios/as con TDAH tienen efectos sobre las vas de la dopa-
mina central y la norepinefrina, que son cruciales en la funcin frontal. Actan
en la zona estriatal por medio de la adhesin al transportador de la dopamina,
con un aumento resultante en la dopamina sinptica. Esto puede elevar el fun-
cionamiento de los procesos de control ejecutivo en el crtex prefrontal, mejo-
rando los dficits en el control inhibidor y la memoria de trabajo. La adminis-
tracin de las medicaciones estimulantes aumenta la norepinefrina y la dopamina
en la hendidura sinptica. La farmacocintica de los estimulantes est caracteri-
zada por la rpida absorcin, la adhesin protenica al bajo plasma y el metabo-
lismo extracelular rpido.
f ) Estudios de neuroimagen en el TDAH: Varios trabajos investigan sobre la hipte-
sis de una disfuncin en los sistemas dopaminrgicos y noradrenrgicos que actua-
ran sobre la red crtico-estriado-tlamo-cortical en el TDAH. Dichos circuitos
tendran un papel importante en las funciones ejecutivas y como reguladores del
estado de alerta, atencin y control inhibitorio de las respuestas. Inicialmente se
describieron los hallazgos del TDAH en el SPECT cerebral como alteraciones de
la perfusin en lbulos frontales y parietales. Posteriormente se han descrito alte-
raciones prefrontales y parieto-occipitales. En las investigaciones del equipo de
Psiquiatra Infantil y del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universita-
rio de la Vall dHebrn de Barcelona, en los estudios de SPECT cerebral la per-
fusin y/o metabolismo cerebral en el TDAH puede ser normal o bien mostrar
uno de los siguientes patrones:

Alteraciones corticales difusas, con disminucin global de la actividad cortical


respecto a la actividad cerebelosa o de los ganglios basales.
Hipocaptaciones frontales (prefrontales) o frontotemporales.
Hipocaptacin occipitoparietal uni o bilateral.
Hipocaptacin frontotemporal o temporoparietal bilateral.

Estos autores nos avisan que debemos ser conscientes de que en los estudios de SPECT
cerebral con HMPAO o ECD estamos detectando bien secuelas corticales de noxas previas
o bien disfunciones corticales secundarias a desregulacin crtico-subcortical.
Cuando se estudian los cambios en el metabolismo cortical antes y despus de la medi-
cacin, existe una tendencia a la aparicin de cambios significativos. Actualmente, diversas
lneas de investigacin valoran el efecto de diferentes frmacos (topiramato, metilfenidato),

249
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

as como el estudio de los neurotransmisores, como la serotonina, la noradrenalina (efica-


cia teraputica de frmacos con accin noradrenrgica, distribucin anatmica de la nora-
drenalina) y la dopamina (algunos frmacos eficaces tienen actividad dopaminrgica). La
distribucin anatmica de los receptores de dopamina coincide con las regiones cerebrales
que las tcnicas de neuroimagen han relacionado con el TDAH. As, ste podra deberse a
una inmadurez de los sistemas de neurotransmisin, y en concreto, de los sistemas monoa-
minrgicos. El efecto de algunos medicamentos (metilfenidato) se explicara por la interac-
cin paradjica con el sistema neurotransmisor. La serotonina como neurotransmisor o sus
receptores parecen tener un papel importante en esta enfermedad, ya que la administracin
tanto de fluoxetina (inhibidor de la serotonina) como de quipazina (agonista de los recep-
tores de serotonina) o el triptfano (precursor de serotonina) parecen disminuir experi-
mentalmente los sntomas del TDAH. En estudios realizados con trazadores selectivos del
sistema dopaminrgico no se ha encontrado correlacin entre la severidad de los sntomas
y la densidad de neurorreceptores, pero s alteraciones en los nios/as sin medicacin. Estos
hallazgos apoyan la teora de la disregulacin del sistema neurotransmisor dopaminrgico.
Otros autores han detectado un aumento de la captacin de F-DOPA y de I-altropano en
el estriado, y parece que este aumento de captacin disminuye tras el tratamiento con metil-
fenidato, coincidiendo con la mejora clnica.
Como ejemplo de los datos contradictorios que se obtienen en neuroimagen del TDAH,
as como de los datos del efecto teraputico, aportamos el resumen de un trabajo realizado
en el Hospital de la Vall dHebrn de Barcelona por el grupo de Toms y cols. (Figs. 14.7
y 14.8), que evidencia, probablemente, incluso la deficiente seleccin de los casos por cri-
terios diagnsticos.

Fuente: I. Roca; O. Garrone; A. Bielsa y J. Toms (2004).

Figura 14.6. Estudios con SPECT cerebral que muestran los cambios antes
y despus de la medicacin en TDAH.

250
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Fuente: I. Roca; O. Garrone; A. Bielsa y J. Toms (2004).


Figura 14.7.

Fuente: I. Roca; O. Garrone; A. Bielsa y J. Toms (2004).

Figura 14.8.

14.6. Diagnstico diferencial

Es el apartado final de este trabajo, pues al diagnosticar TDAH hay que sealar los cuadros
con los que se puede confundir, que aparentan o se presentan como si fueran un TDAH. Entre
los cuadros claves para hacer el diagnstico diferencial podemos encontrar (Cuadro 14.3):

251
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 14.3. Diagnstico diferencial para pensar

Dficit de transmitir lmites (mala educacin) DI, especial en el CI lmite:

Atencin: la consigue y de forma conti- Atencin: relacionada con el dficit de


nuada segn campo de sus propios inte- comprensin e integracin del mensaje.
reses, atencin selectiva, parece despis- Hiperactividad: descoordinacin de
tado y... capta. expresin psicomotriz, por dficit de con-
Hiperactividad: caprichos, rabietas, chan- trol y una dificultad de expresividad por
tajes emocionales, es un desborda- otra va (p. ej., dificultades lingsticas),
miento, escesiva demanda, prioritario a veces es su nico tipo de actividad.
ante frustracin. Impulsividad: por dificultades en la sim-
Impulsividad: incoherencia, inconsistencia, bolizacin que favorece pasos al acto y
discontinuidad en los lmietes, contradic- dificultad en aceptar la frustracin; raya
ciones, baja tolerancia a la frustracin... con agresividad; no se liga slo a la rea-
En todos de la familia: de la exigencia rgi- lizacin de tareas concretas.
da al concesionismo y claudicacin.

1. Discapacidad intelectual (DI): Sobre todo la DI de tipo lmite, puesto que esta DI
no es fiable en su diagnstico hasta una edad de 10-12 aos. Destacamos las siguien-
tes caractersticas diferenciales:

a) Dificultad de atencin: En la DI se encuentra relacionada con el dficit de com-


prensin y de integracin del mensaje.
b) Hiperactividad: En la DI es expresin de la descoordinacin psicomotriz general,
incluyendo el dficit de control y una dificultad de la expresin emocional por
otras vas ms elaboradas (p. ej., por las dificultades lingsticas que tienen estos
pacientes), a veces esta motilidad psicomotriz es casi su nica forma de actividad.
c) Impulsividad: En la DI existen dificultades en los procesos de simbolizacin que
favorecen pasos al acto, a lo que se suma una dificultad para aceptar la frustra-
cin. Entonces la respuesta impulsiva es desproporcionada y puede rayar la agre-
sividad. Adems esta impulsividad en la DI no se liga slo a la realizacin de tareas
concretas, sino que son rasgos fijos y constantes.

2. Dficit en trasmitir lmites o lmites educativos insuficientes: Este concepto sera super-
ponible a la mala educacin, en estos casos:

a) Dificultad de atencin: En estos casos consigue tener atencin de forma conti-


nuada, pero slo en el campo de sus propios intereses, o muestran una atencin
selectiva a determinados temas, parece despistado pero capta lo que acontece.
b) Hiperactividad: Una observacin ms fina hace que recojamos caprichos, rabie-
tas, chantajes emocionales. Es una activacin general que resulta expresin de

252
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

un desbordamiento general con excesivas demandas por parte del nio/a. Una
caracterstica determinante es que se incrementa o se manifiesta ante situaciones
de frustracin.
c) Impulsividad: Aparece con signos de incoherencia e inconsistencia y disconti-
nuidad a la hora del establecimiento de los lmites por parte de las figuras paren-
tales. En otras ocasiones aparecen contradicciones y una baja tolerancia a la frus-
tracin y las normas
d) La familia: En las figuras parentales aparecen oscilaciones desde una exigencia rgi-
da a la concesin o franca claudicacin ante las manifestaciones del nio/a, que expre-
san la inconsistencia en los lmites y en el ejercicio de las funciones parentales.

3. Otros cuadros psicopatolgicos infantiles: En el cuadro 14.4 sintetizamos los resulta-


dos de un estudio sobre diagnstico diferencial del TDAH, seleccionando 100 casos,
de los que solamente el 32% cumplen los criterios diagnsticos en sentido estricto,
sin embargo los procesos subyacentes tras los 68 restantes nos obligan a rechazar, con
criterio cientfico, el constructor de co-morbilidad, por ser parte integrante del pro-
pio cuadro clnico. De hecho el anlisis de las causas detectadas nos aporta la siguien-
te informacin clave:

Cuadro 14.4. Indicadores cuantitativos de calidad asistencial

Indicador Cuantificacin

N. casos diagnosticados correctamente de TDAH/ 0,32


N. total de casos remitidos

N. casos sin aplicar criterios de exclusin DSM-IV-TR/ 1


N. total de casos diagnosticados previamente de TDAH

N. casos prescripcin inadecuada/ 0,68


total de casos con prescripcin farmacolgica

N. casos DSM-IV-TR/N. casos CIE-10 1,887


(Puntuacin directa)

En la mayora de los casos los sntomas se han recogido:

Siguiendo tablas categoriales DSM-IV y utilizando slo los criterios de inclusin


No se contempla el lmite etario (17% < 6 aos) de las propias tablas de clasificacin
Se utilizan para el diagnstico escalas especficas del TDAH
Consultas en Internet (figuras parentales)
No se contempla la forma de expresin segn la etapa del desarrollo

253
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Hiperactividad: Confusiones frecuentes con

Inquietud psicomotriz (temperamental o sintomtica)


Sntomas de expresin de ansiedad en cada etapa de desarrollo
No se discrimina de la agitacin franca

Dficit de atencin: No se discrimina con

Dficit cognitivo (incluida la DI: 12%)


Dificultad de comprensin
Trastornos especficos del aprendizaje o del desarrollo
Trastornos de la comunicacin
Falta de motivacin en el aprendizaje

Impulsividad: No se discrimina con

Agresin primaria o reactiva


Agresin predatoria
Rasgos temperamentales
Aprendizaje socio-familiar

Se confunde multiaxialidad con co-morbilidad (3,7 diagnsticos/caso)


Se omiten factores de vulnerabilidad y riesgo determinantes (temperamento, institu-
cionalizacin en los casos de adopcin, TVI, psicopatologa grave, forma de expresin
sintomtica segn la etapa de desarrollo). Hay que aclarar que de los 23 casos de adop-
cin internacional, solamente en uno de ellos se cumplan los criterios de TDAH
No se aplican los criterios de exclusin, ni los generales de sistema diagnstico ni los
particulares de categora (100%)
Se confunde puntuacin en escalas con diagnstico clnico
Se prescribe MFD de forma automtica y directa

a) Abuso moral por pares (bullying): Se est detectando en la actualidad y se est ini-
ciando su estudio. Hay que considerar que pueden aparecer sntomas similares,
pero debido a una vivencia interna de desorientacin y de estrs postraumtico
tipo II/III de Terr, adems de ser el mbito escolar el escenario ms habitual don-
de se expresa, luego ese mismo contexto recibir la dificultad adaptativa por par-
te del sujeto infantil que sufre ese acoso.
b) Retrasos especficos del desarrollo: Son trastornos de expresin en el aprendizaje como
la dislexia, la dislalia, las dificultades en la comprensin lectora. A ello unimos la
expresividad motriz y comportamental de la etapa escolar y tenemos el caldo de
cultivo adecuado para confundir causa con efecto y sntoma o forma de expresin
con un trastorno.

254
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

c) Trastornos del comportamiento infantil: Aqu la sutileza est en contenidos cuali y


cuantitativos en cuanto al oposicionismo a las normas, en la agitacin psicomo-
triz y la intolerancia al otro, cuando no franca crueldad, y que se confunde con
falta de atencin, hiperactividad e impulsividad.
d) Trastornos del humor en la infancia: No hay que olvidar que no es extrao que las
depresiones infantiles en la etapa escolar se presenten con disforia e irritabilidad,
que en estos estados es muy difcil estar atento y tener rendimientos escolares y
que en esta etapa, una vez ms, la expresividad motriz es fundamental como va
expresiva de su malestar interno.
e) Cuadros denominados como (pre)-psicosis y en las propias psicosis infantiles: Lo que
aparece en estos cuadros psicopatolgicos es un gran descontrol, una falta de orga-
nizacin interna y externa, reacciones y comportamientos bizarros, agitacin psi-
comotriz.
f ) Afecciones neurolgicas y psicomotoras: Desde afecciones menores a cuadros impor-
tantes, precisamente porque en la infancia la expresin motriz, la descoordinacin
cognitiva y la falta de control de impulsos son respuestas habituales cuando el
SNC se encuentra daado de cualquier forma. En estos casos son sntomas del
proceso neurolgico y no al contrario, por lo que una buena historia clnica y
exploracin aclararn el origen.
g) Los denominados trastornos emocionales menores: Por ejemplo reacciones de adap-
tacin, estrs, ansiedad ligera, temores infantiles, alteraciones funcionales... En
todos estos casos la clnica se presenta inconstante, irregular y como mecanismo
de expresin y/o escape.
h) Trastornos del vnculo: como el caso de la institucionalizacin, malos tratos infan-
tiles, violencia familiar... La va psicomotriz constituye la forma prioritaria de
expresin del proceso que es grave a medio y largo plazo. Los antecedentes psi-
cosociales nos aportarn la pista.
i) Sntomas psicolgicos en procesos somticos: Sobre todo en afecciones crnicas de la
infancia. La historia clnica, los antecedentes personales y familiares nos aclararn
las interacciones que se crean y la forma de expresarse emocionalmente segn la
etapa del desarrollo.

14.7. Conclusiones

En la primera infancia no es adecuado diagnosticar TDAH, por la propia reactividad y expre-


sividad psicomotriz y comportamental de la etapa del desarrollo.
Es preciso evaluar ms finamente los aspectos temperamentales con anterioridad a este
tipo de diagnsticos y siempre a partir de los 7 aos.
Hay que precisar con mucho mayor rigor el criterio de co-morbilidad, ms all de meras
coincidencias sintomticas, para lo cual es imperioso utilizar una metodologa semiolgica
exigente durante el proceso de evaluacin.

255
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Aportamos en la figura 14.9 un diagrama de flujo para el diagnstico diferencial del


TDAH que intenta diferenciar entre cuadros de base y el propio TDAH, la importancia
reside en que slo en el TDAH es activo el MFD, mientras que en el resto de los cuadros es
preciso otro tipo de abordajes psicoteraputicos y psicoeducativos.

Ni@ que presenta hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad

Rasgos temperamentales Diagnstico


Tiene ms TVI principal
No Institucionalizacin para el
de 7 aos? diseo
teraputico
S TVI
Violencia familiar
S Sobreproteccin / Inconsistencia Los sntomas
Lmites inadecuados?
pseudo TDAH
CI Lmite son sntomas
No Discapacidad intelectual del citado
Dficit cognitivo / psicomotor clnico
Presenta dficit S
cognitivo o DI? Dislexia
Tras. especficos aprendizaje No olvidar
No antecedentes
Tras. inespecficos aprendizaje
S Acoso escolar (bullying) Institucionalizacin
Presenta dificultades
escuela? Neurolgicos: epilepsias, feto-alcohol
Reactividad
No Afecciones crnicas
etapa
S Congnitas
desarrollo
Presenta procesos
somticos? Tras. Ansiedad
TGD
No Psicosis
Presenta trastornos Tras. Humor (disforia)
S TC
mentales mayores? Fobo-obsesiones
No TDAH

Figura 14.9. Diagrama de flujo para el diagnstico diferencial de TDAH de calidad.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Entre qu cifras oscila la tasa de prevalencia del TDAH?


a) 0,4-14%.
b) 1-15%.
c) 1-10%.
d) 1-5%.
e) 0,5-5%.

256
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

2. Cul de los siguientes no es un criterio de exclusin general?


a) Cuando un Trastorno Mental es debido a una causa mdica como
responsable de alguno o todos los sntomas que presenta el pa-
ciente.
b) Cuando un Trastorno Mental ms generalizado (p. ej., trastorno psi-
ctico, trastorno bipolar, trastorno de personalidad) incluye entre
los sntomas definitorios o asociados los de un Trastorno Mental ms
parcial (p. ej., trastorno alimentario, trastorno dficit de atencin).
c) Cuando en la disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los
lmites diagnsticos del cuadro clnico que presenta un paciente,
lo que debe primar es la experiencia y juicio clnico sobre el cri-
terio descriptivo de la categora.
d) Cuando un Trastorno Mental ms generalizado (p. ej., trastorno psi-
ctico, trastorno bipolar, trastorno de personalidad) no incluye entre
los sntomas definitorios o asociados los de un Trastorno Mental
ms parcial (p. ej., trastorno alimentario, trastorno de dficit de
atencin).

3. Cul es la afirmacin correcta con respecto a los requisitos fundamentales


para el correcto uso e interpretacin de las escalas de evaluacin en el TDAH?
a) Recogen signos sntomas.
b) Se basan en criterios categoriales preestablecidos.
c) No deben sustituir a la observacin clnica.
d) Son pruebas complementarias, no son diagnsticas de forma di-
recta.
e) Todas son correctas.

4. Qu porcentaje de volumen total del cerebro y del cerebelo se encuentra


reducido en los nios que presentan TDAH?
a) 2-4%.
b) 3-5%.
c) 0,5-1%.
d) 4-6%.
e) 2-5%.

5. Con qu trastorno no se realizara el diagnstico diferencial del TDAH?


a) CI lmite.
b) Dficit en transmitir lmites o lmites educativos insuficientes.
c) TGD.
d) Ansiedad.
e) Trastornos alimentarios.

257
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

CASOS PRCTICOS

Nia de 5 aos cuyo motivo de consulta fue el importante problema de atencin que pre-
senta, especialmente en el mbito acadmico. Dada la corta edad de la nia, se realiz un
diagnstico provisional de TDAH pendiente de confirmacin en funcin de la evolucin
posterior.
Durante la historia clnica se pudo constatar que no existieron problemas significativos
durante el embarazo y el parto y que su desarrollo durante la primera infancia fue normal,
adquiriendo los principales hitos (gateo, marcha, inicio del lenguaje...) a la edad adecuada.
Sin embargo, aproximadamente a los 2 aos y 6 meses comienza a evidenciarse una marca-
da inquietud motora y una acentuada tendencia a cambiar continuamente de actividad sin
perseguir un fin concreto.

rea Cognitiva y Acadmica

La valoracin de la inteligencia se realiz mediante la Escala de inteligencia de Wechs-


ler para preescolar y primaria (WPPSI). En esta prueba se constat la existencia de un nivel
de inteligencia normal (CI=95) siendo ms altos los resultados obtenidos a nivel manipu-
lativo (CI=101) que verbal (CI=95). De forma ms especfica se puede destacar que obtie-
ne los resultados ms bajos en las pruebas que implican el nivel de cultura general, la asi-
milacin de experiencias, el clculo y razonamiento numrico, el establecimiento de relaciones
conceptuales, el pensamiento abstracto, la interpretacin de situaciones sociales, la memo-
ria inmediata, la atencin concentrada y la destreza motora.
Por otra parte, los aspectos intelectuales en los que obtiene mejores puntuaciones son
la memoria, la percepcin visual y la capacidad de aprendizaje.
En el colegio, el aprendizaje est comenzando a ser ms lento que el de los dems nios,
lo cual se hace evidente al comenzar a ser el ritmo de las clases ms rpido, pero por ahora
el desfase existente es mnimo. Son destacables, sin embargo, sus dificultades para terminar
las tareas que comienza, manifestando una escasa capacidad de atencin. La profesora infor-
ma, adems, de que suele entender bastante bien las rdenes de las fichas pero necesita un
mayor nivel de supervisin para realizarlas.
Su nivel de autoconcepto acadmico y su actitud respecto a la escuela son buenos, mani-
festando un carcter muy alegre en clase y sus comentarios espontneos sobre la escuela son
positivos.

rea Conductual

A partir de los datos obtenidos mediante la entrevista con los padres y profesores, las
respuestas dadas en las Escalas de Conners y de la observacin directa podemos afirmar que,

258
Captulo 14: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

en el momento actual, tanto en casa como en el colegio es una nia que se distrae con exce-
siva facilidad, que presenta una gran inquietud motora, que le impide estar sentada ms de
unos minutos y que demanda constantemente la atencin de los adultos, recurriendo para
ello a conductas inadecuadas cuando no la consigue fcilmente.
Su excesiva impulsividad se hace evidente en sus frecuentes cambios de actividad sin un
fin concreto, especialmente durante los momentos de juego libre, en los cuales cambia cons-
tantemente de juguetes o de juegos. Tambin se manifiesta en el lenguaje, presentando difi-
cultades para desarrollar sus ideas en un discurso adecuadamente articulado, dando la impre-
sin de tener un lenguaje excesivamente infantil para su edad.
Son destacables los problemas existentes a la hora de la comida, durante la cual se levan-
ta constantemente, empleando mucho tiempo para comer. Los padres, ante esta situacin,
dan repetidamente las consignas de que coma y que no se levante, pero la nia ignora estas
normas. Sin embargo, excepto en esta situacin, suele acatar bien las normas cuando stas
son dadas de forma clara y firme, especialmente cuando provienen de los profesores o de
personas con las que no interacciona diariamente.
Tambin manifiesta ciertas alteraciones en los patrones de sueo, necesitando constan-
temente una luz encendida para poder dormir sola, a pesar de hacerlo desde los 6 meses en
su habitacin, presentando dificultades para iniciar el sueo y despertndose con frecuen-
cia durante las noches.

rea Social

Segn los datos recogidos de las entrevistas realizadas a la profesora y a los padres y
teniendo en cuenta los datos observacionales, podemos ver que es una nia alegre, sociable
y bien aceptada en el grupo, que presenta facilidad para hacer amistades y mantenerlas a lo
largo del tiempo, mostrando, en general, una buena relacin con sus compaeros.
Basndonos en la interpretacin de los datos obtenidos mediante el TAT escolar y los
Tests Grficos podemos constatar que la nia se identifica con personajes bien integrados
en el grupo y mantiene una visin de s misma a nivel social muy positiva, considerndose
una nia alegre, simptica y extravertida.

rea Emocional

El rea de personalidad de esta nia fue evaluada mediante los Tests Grficos (Dibujo
de la Casa, Dibujo del rbol y Dibujo de la Familia) el CAT-H, el Test de Rosenzweig, datos
observacionales y entrevista a los padres, de los cuales no se han desprendido problemas des-
tacables, corroborndose que es una nia generalmente feliz, extravertida, segura de s mis-
ma, con un adecuado nivel de autoconcepto y de tolerancia a la frustracin.

259
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

rea Familiar

Esta rea fue evaluada mediante el Test del Dibujo de la Familia y la entrevista con los
padres. As pudimos corroborar la existencia de importantes celos fraternales respecto a su
hermano menor de 3 aos de edad, percibiendo que ste acapara la mayora de la atencin
en el mbito de la familia. Excepto este problema, mantiene una excelente relacin con sus
padres y las personas de su entorno inmediato.
En cuanto a las dificultades percibidas por los padres en torno a la educacin de la nia
y los sntomas que manifiesta, se observa cierto nivel de preocupacin, pero una forma ade-
cuada de abordar los problemas de interaccin que pueden surgir, adoptando una actitud
serena y firme en estas situaciones.

260
15
Sndromes minoritarios
y enfermedades raras

15.1. Introduccin

Se denomina enfermedad rara a toda aquella enfermedad que afecta a un nmero limita-
do de personas con respecto a la poblacin general, a menos de uno de cada 2.000. Se esti-
ma que hoy existen entre 5.000 y 8.000 enfermedades raras diferentes, que afectan a entre
el 6 y 8% de la poblacin en total (www.eurordis.org).
Todas las enfermedades raras presentan las siguientes caractersticas:

Se trata de enfermedades graves, crnicas, degenerativas y que generalmente ponen


en riesgo la vida.
Son enfermedades invalidantes, las personas que las padecen se ven afectadas tanto
en su calidad de vida como en su autonoma.
Presentan un alto grado de dolor y sufrimiento tanto para el paciente como para su
familia.
No existe ningn tratamiento que cure la enfermedad, pero s se pueden paliar los
sntomas asociados a ella.

Diferencias

La mayora de las enfermedades raras tiene un origen gentico identificado que equivale
a un 3 o 4% de los nacimientos (www.eurordis.org). Las dems causas pueden ser de diferen-
te naturaleza, as pueden ser infecciosas (bacterianas o virales), alrgicas, degenerativas, etc.
Algunas de las enfermedades raras pueden ser detectadas ya en el momento del naci-
miento o en el transcurso de la niez, como sera el caso del sndrome de Rett, sin embar-
go hay muchas otras enfermedades, como por ejemplo la enfermedad de Huntington, que
no aparecen hasta la madurez. Manifiestan una amplia diversidad de alteraciones y snto-
mas que varan tanto entre las diferentes enfermedades como entre los pacientes que pre-
sentan una misma enfermedad, no slo en el grado de afeccin sino tambin en el grado de
evolucin.

261
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

La mayora de las personas que padecen alguna enfermedad rara aprecian las mis-
mas dificultades, stas se dan no slo en el diagnstico, sino tambin en la informacin
y orientacin hacia profesionales competentes, acceso a una atencin sanitaria de cali-
dad y beneficios sociales, pobre coordinacin de atencin hospitalaria y externa, auto-
noma reducida y dificultad en la integracin, en el entorno laboral social y familiar
(www.eurordis.org).
Muchas enfermedades raras llevan asociadas algn tipo de minusvalas fsicas, sensoria-
les, motoras y mentales. Las personas afectadas por enfermedades raras son ms vulnerables
que las dems en el plano psicolgico, social, cultural y econmico.
Las enfermedades raras no son diagnosticadas en muchos casos debido a una escasez de
conocimientos mdicos y cientficos, y a que no todas pueden ser corroboradas mediante
un anlisis gentico.
A pesar de que las enfermedades raras constituyen un campo que cada vez se estudia
ms y se conocen ms cosas, an faltan muchos conocimientos, no existen suficientes pro-
gramas pblicos de investigacin y los medicamentos desarrollados para este pequeo gru-
po de pacientes son an un nmero muy limitado. Mientras que los pacientes y sus fami-
liares saben tanto de la enfermedad que presentan como el propio profesional y llevan a cabo
su propio tratamiento.
Procederemos a continuacin a explicar alguno de los sndromes minoritarios y enfer-
medades raras.

15.2. Sndrome de Joubert

15.2.1. Introduccin

Este sndrome fue descrito por primera vez en el ao 1969 por Marie Joubert y en 1977 por
Eugene Boltshauser y Werner Isler de una manera ms completa, el IIER (Instituto de Inves-
tigacin de Enfermedades Raras) la define como: enfermedad neurolgica congnita muy
rara, que implica una malformacin del mesencfalo y del cerebelo, suele cursar con age-
nesia o hipoplasia del vermis y cisterna magna pequea (www.iier.isciii.es/er/).
Entre alguno de los sinnimos del sndrome tenemos: sndrome de Joubert Boltshau-
ser, agnesia del vermis cerebeloso, hipernea y nistagmus, alteracin del parnquima cerebe-
loso familiar, Tipo IV, hipernea episdica con movimientos anormales del ojo.

15.2.2. Etiologa e incidencia

Existe una gran heterogeneidad gentica dentro de este sndrome, llegndose a identificar
varios loci cromosmicos. Actualmente se sabe que hay al menos 5 genes afectados en el sn-
drome de Joubert, pero probablemente existan ms.

262
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Se han identificado 3 genes que provocan el sndrome de Joubert y dos regiones gen-
ticas afectadas a pesar de que an no se saben cules son los genes implicados.

Deleccin en el cromosoma 9q34.3.


Mutacin del gen AHI1, que se encuentra en el cromosoma 6q23, an no se cono-
ce la funcin exacta de este gen, pero s que codifica una protena que se expresa abun-
dantemente en el cerebro y que parece desempear una funcin fundamental en las
conexiones neuronales.
Deleccin de ambas copias del gen NPHP1, que se encuentra situado en el cromo-
soma 2q13 y 2q12,3.
Mutaciones en el gen CEP290: 12q21.3.
Cromosoma 11p12-q13,3 y 11p11.

Tiene una incidencia de 1:30.000, en Espaa hay aproximadamente unos 30 casos.

15.2.3. Caractersticas

Una de las alteraciones clnicas que presenta es la alteracin respiratoria, en la que se pro-
duce una alteracin del patrn respiratorio durante los primeros meses de vida que puede
mejorar o llegar a desaparecer, se caracteriza por perodos de hiperpnea (consistente en res-
piracin profunda, rpida o fatigosa) y perodos de apnea (suspensin temporal de la respi-
racin).
Se caracteriza por hipotona, ataxia (carencia de la coordinacin de movimientos mus-
culares), retraso mental con importantes dificultades en la expresin, lo que conllevara a
una infravaloracin de la capacidad cognitiva. Usualmente hay un grado de atraso leve o
moderado. El retraso mental severo es infrecuente. Hay algunos con la inteligencia normal
o con pequeas incapacidades: apraxia, para ejecutar actos motores voluntarios aprendi-
dos, oculomotora, de habla y nistagmus, con menor frecuencia tambin pueden presentar
espasmos hemifaciales y movimientos de profusin de la lengua rtmicos y continuos. El
retraso en el desarrollo global es frecuente, la salud y el crecimiento no estn severamente
afectados.
Caractersticas faciales: cejas altas y arqueadas, puente nasal ancho, epicantus ligero,
hipertelorismo, anormalidades generales de la lengua, orejas de implantacin baja, hemies-
pasmos faciales, cabeza grande, frente amplia, boca abierta, con apariencia oval que des-
pus se vuelve ms romboide y despus de forma triangular con los ngulos de la boca
hacia abajo.
Alteraciones clnicas: puede presentar alteraciones renales (riones poliqusticos, infla-
macin intersticial crnica o fibrosis de los riones o hgado) e insuficiencia renal.

263
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Figura 15.1. Nio con caractersticas del sndrome de Joubert.

15.2.4. Diagnstico

El sndrome de Joubert, y los dems desrdenes relacionados, son un grupo de desrdenes


de desarrollo del cerebro, caracterizados por hipoplasia cerebelosa del vermis y la muestra
de la muela diente presente en el cerebro.
La hipoplasia cerebelosa consiste en la ausencia del vermis. La muestra de muela dien-
te consiste en la siguiente trada:

Hipoplasia del vermis.


Malformacin de los pednculos cerebelosos.
Agrandamiento o hundimiento de la fosa interpeduncular.

Evaluacin prenatal

No existe ninguna prueba definitiva para diagnosticar el sndrome de Joubert antes del
nacimiento. El ultrasonido permite la examinacin del feto por las ondas acsticas de alta
frecuencia, se suele usar para ver, durante el primer y segundo trimestre, posibles anorma-
lidades estructurales de los riones o el cerebro caractersticas del sndrome de Joubert y la
MRI nos permite ver al feto mediante imgenes. Adems existen otras pruebas como son la
amniocentesis, anlisis periumbilical de la sangre y la fetoscopia.

264
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

15.2.5. Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial debe realizarse con otros sndromes que tambin presentan dis-
plasia del vermis:

Sndrome de Dandy-Walker
Sndrome Orofaciodigital tipo II (s. de Mohr)
Sndrome Orofaciodigital tipo IV (s. de Varadi)
Sndrome de Senior Lken
Sndrome de COACH
Sndrome de Arima
Sndrome de Debakan

Se realiza en funcin de tres aspectos fundamentales:

1. Muestra muela diente. Se realiza el diagnstico diferencial con diversos sndromes


que presentan esta caracterstica y que estn asociados al sndrome de Joubert pero que
se diferencian en otros aspectos.

Sndrome del coche


Sndrome de Debakan-Arima
Sndrome de Mayor-Loken
Sndrome de Varadi-Papp

2. Hipoplasia cerebelosa del vermis. Aparece hipoplasia cerebelosa del vermis pero no
muela diente en:

Malformacin de Dandy Walter


Sndrome de la deficiencia de la glucoprotena
Sndrome de Mohr
Sndrome de Meckel- Gruber

3. Problemas relacionados con el rin. La mayora de las personas que padecen nefro-
notisis no presentan ni hipoplasia cerebelosa del vermis ni manifestaciones clnicas
del sndrome de Joubert, pero s se encuentra asociado con el gen NPHP1 y se here-
da de manera recesiva autosmica.

15.2.6. Tratamiento

Adems del tratamiento mdico que debe realizarse en caso necesario, como seran las alte-
raciones renales o los riones poliqusticos, habra que realizar tambin:

265
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

1. Un tratamiento psicopedaggico en el que se trabajara la motricidad, tanto gruesa


como fina, la hipotona, entrenamiento en habilidades sociales, sus problemas per-
ceptivo-visuales, las posibles alteraciones de conducta (morderse), su capacidad cog-
nitiva, sobre todo en los casos de retraso mental.
2. Un tratamiento logopdico en el que se trabajaran diversos aspectos como son la
articulacin, su expresin verbal y escrita, comprensin.

15.3. Sndrome de Seckel

15.3.1. Introduccin

Este sndrome es una enfermedad congnita muy rara que parece heredarse de manera auto-
smica recesiva y el locus se encontr en el cromosoma 3q22.1q24. Se describi por pri-
mera vez en el ao 1892 por R. Virchow, quien le dio el nombre de enanismo de cabeza
de pjaro, fue en el ao 1960 cuando H. Seckel caracteriz este sndrome tal y como lo
conocemos en la actualidad. Tambin se le conoce con otros nombres, por ejemplo sndro-
me de Harper, enanismo tipo Seckel o sndrome de Virchow Seckel.

15.3.2. Etiologa e incidencia

Se trata de un desorden recesivo autosmico, se produce por mutaciones en el cromosoma


3q22.1q24; si slo uno de los progenitores es portador, la enfermedad no se expresar en
todas las generaciones, por tanto cuanto mayor sea la consanguinidad entre los padres afec-
tados, mayor ser la probabilidad de tener un hijo afectado. Se considera que esta enferme-
dad tiene una incidencia menor de 1/10.000 recin nacidos vivos, independientemente de
sexo, etnia y lugar geogrfico.

15.3.3. Caractersticas

Se caracteriza fundamentalmente por presentar retraso en el crecimiento intrauterino, micro-


cefalia, dwarfismo y forma de cara peculiar (ojos anormalmente grandes, cara estrecha, ore-
jas mal formadas con ausencia de lbulo, nariz picuda y prominente), otras caractersticas
seran: paladar ojival, clinodactilia, hipoplasia, asimetra facial, escoliosis, pliegue simiesco,
malposicin dental, diferentes grados de retraso mental, etc.
Este retraso en el crecimiento intrauterino provoca que exista un bajo peso al nacer, este
retraso contina durante el crecimiento derivando en una talla baja. En las autopsias se ha
observado que el cerebro tiene un escaso peso con hemisferios y circunvalaciones cerebrales
pequeas.

266
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

15.3.4. Diagnstico

El diagnstico prenatal a travs de ecografa permitir observar ciertas de las caractersticas


propias de este sndrome, como son sus malformaciones fsicas (microcefalia y retraso del
crecimiento intrauterino) y los antecedentes familiares refuerzan su sospecha diagnstica.
Su diagnstico es fundamentalmente clnico.

15.3.5. Diagnstico diferencial

ste debe hacerse con las siguientes enfermedades:

Sndrome de Dubowitz.
Fenopata alcohlica.
Trisoma 18.
Sndrome de Cornelia de Lange.
Sndrome de Bloom.
Anemia de Fanconi.
Otros enanismos primarios.

15.3.6. Tratamiento

No existe un tratamiento curativo para este sndrome, pero s se pueden tratar algunos sn-
tomas asociados al mismo. Ha de realizarse una intervencin psicopedaggica para dismi-
nuir el grado de retraso mental que presenta, debindose trabajar todas las reas que estn
alteradas a este nivel.

15.4. Sndrome de Prader-Willi

15.4.1. Introduccin

Es un trastorno del crecimiento, del desarrollo y de la alimentacin. Se trata de una enfer-


medad congnita rara descubierta por A. Prader, A. Labhart y H. Willi en el ao 1956 en
nueve pacientes que manifestaban obesidad, talla baja, criptorquidea, y alteraciones de apren-
dizaje e hipotona muscular pre y postnatal.

15.4.2. Etiologa e incidencia

Lo provoca la carencia de un gen que se encuentra en el cromosoma 15, la mayora de los


pacientes que manifiestan este sndrome carecen del material gentico perteneciente a este

267
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

cromosoma paterno y los dems suelen tener dos copias del cromosoma 15 materno. Los
cambios genticos pueden ser por:

a) Deleccin del brazo largo del cromosoma 15 paterno 15q11-13 (70%).


b) Disoma uniparental materna (25%) se produce por una no disyuncin meitica de
la madre, seguida por una prdida poscigtica del cromosoma 15 de origen pater-
no, parece derivar de problemas en la Meiosis I.
c) Defecto en el imprinting o reorganizacin cromosmica en forma de translocacio-
nes o inversiones (5%), se presentan ambos cromosomas (materno y paterno), pero
se produce una impresin incorrecta.

Las caractersticas sern diferentes en funcin de si es una deleccin, una disoma o un


defecto en el imprinting.

Cuadro 15.1. Caractersticas en funcin de la causa

Deleccin Disoma Imprinting

Hipopigmentacin, RM (CI ms Bajo peso al nacer, diagnstico Hipogonadismo, hiperfa-


bajo), conductas (rascarse, ms tarde: hipotona neonatal, gia, trastornos psicticos
agresin) ms graves y frecuen- problemas de alimentacin,
tes, hipotona neonatal, proble- obesidad, hipogonadismo, RM,
mas de alimentacin, obesidad, hipofagia, trastornos psicticos
hipogonadismo, hiperfagia

Fuente: Camprub-Snchez y cols. 2006. Revista de neurologa; 42 supl 1: S61-S67

La incidencia de este sndrome es de 1 de cada 15.000 nios independientemente del


sexo, etnia y color.

15.4.3. Caractersticas

Aspectos fsicos: Ojos en forma de almendra, retraso en el desarrollo motor, apetito insacia-
ble, aumento rpido de peso, manos y pies muy pequeos en comparacin al resto del cuer-
po, recin nacido flcido, boca pequea, saliva viscosa, estrabismo, hipopigmentacin, reas
de piel irregulares, anomalas esquelticas, etc.
Aspectos mdicos: presentan tolerancia anormal a la glucosa, altos niveles de dixido de car-
bono, falta de oxgeno, respuesta insuficiente ante el factor de liberacin de la hormona lutei-
nizante, altos niveles de insulina en sangre, insuficiencia cardaca, problemas de rodilla y de
cadera. Parece existir una alteracin hipotalmica impidiendo as la sensacin de saciedad.

268
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Aspectos cognitivos: en esta rea sus puntos fuertes seran la memoria a largo plazo, orga-
nizacin perceptiva, habilidad para reconocer y evaluar las relaciones espaciales, la decodi-
ficacin, comprensin lectora, vocabulario expresivo y lenguaje receptivo; mientras que los
puntos dbiles son el procesamiento secuencial de la informacin, la aritmtica, la memo-
ria a corto plazo, la tendencia a la rigidez, el procesamiento verbal auditivo, dificultades en
la atencin y concentracin, habilidades motoras finas relacionadas con la planificacin
motriz, el tono y la fuerza, el desarrollo de amistades y el lenguaje expresivo.
Adems de problemas de comportamiento, dificultades respiratorias, comportamientos
obsesivo-compulsivos, disfunciones en la temperatura corporal, resistencia al dolor.

15.4.4. Diagnstico

El test gentico sobre el estado de metilacin determina si la regin 15q11-13 se ha here-


dado slo maternalmente, faltando as la lnea paterna, y se detectan anomalas en un 99%
de los afectados. Este test es muy importante, sobre todo para aquellos casos en los que apa-
recen sntomas atpicos o son demasiado pequeos para manifestarlos.
El riesgo de recurrencia es menor del 1% cuando se trata de deleccin o disoma, lle-
gando al 50% en los de imprinting.

Cuadro 15.2. Criterios diagnsticos presentados por Holm et al.

Criterios principales 1 punto

1. Hipotona neonatal o infantil con succin pobre, mejorando gradualmente con la


edad.

2. Problemas de alimentacin en la infancia necesitando tcnicas especiales y escaso


aumento de peso.

3. Rapidez en ganar peso en funcin del crecimiento, despus de los 12 meses y antes
de los 6 aos obesidad central si no se ha intervenido.

4. Rasgos faciales caractersticos, cabeza ovalada en la infancia, cara estrecha o di-


metro bifrontal, ojos almendrados, boca pequea con el labio superior delgado, comi-
suras de boca hacia abajo (son necesarios 3 o ms rasgos).

5. Hipogonadismo. Dependiendo de la edad:


a) Genitales poco desarrollados (varones: escroto poco desarrollado, testculos sin
descender, pene y/o testculos pequeos. Hembras: ausencia o severo escaso de-
sarrollo del labio menor y/o cltoris.
b) Incompleta o retrasada maduracin sexual con signos de retraso de la pubertad des-
pus de los 16 aos (hombres: gnadas pequeas, escaso pelo en la cara y cuerpo,
carencia del cambio en la voz. Mujeres: infrecuente o nula menstruacin).

[.../...]

269
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 15.2. (continuacin)

6. Retraso global del desarrollo mental en nios menores de 6 aos. Retraso mental de
ligero a moderado o problemas de aprendizaje en nios mayores.

7. Hiperfagia (apetito excesivo), bsqueda de comida, obsesin por la comida.

8. Deleccin 15q11-13 (>650 bandas, preferiblemente confirmadas por hibridacin in


situ fluorescente) u otras anomalas en esta regin cromosmica, incluyendo diso-
ma maternal.

SUMA DEL CRITERIO PRINCIPAL.

Fuente: Holm et al., Pediatrics 91: 398, 1993.

Cuadro 15.3. Criterios secundarios de Holm

Criterios principales 1/2 punto

1. Movimientos fetales reducidos, letargo infantil o llanto dbil en la infancia mejo-


rando con la edad

2. Problemas de comportamiento caractersticos: rabietas, arranques violentos y compor-


tamiento obsesivo-compulsivo, tendencia a discutir, disconforme, inflexible, manipu-
lador, posesivo y terco, tenaz, ladrn y mentiroso (son necesarios 5 o ms sntomas)

3. Trastornos en el sueo, apnea

4. Baja estatura para sus antecedentes genticos sobre los 15 aos (sin tratamiento con
hormonas de crecimiento)

5. Hipopigmentacin: pelo rubio y piel blanca en comparacin con la familia

6. Manos pequeas (<25% percentil) y/o pies (<10% percentil) para su talla

7. Manos estrechas con el borde del cbito recto (borde exterior de la mano)

8. Problemas oculares (miopa, estrabismo convergente)

9. Saliva espesa y viscosa, con costras en las comisuras de la boca

10. Defectos de articulacin en el habla

11 Rascarse las heridas o autoprovocarlas

SUMA DEL CRITERIO SECUNDARIO

SUMA TOTAL CRITERIOS

Fuente: Holm, V.A, Cassidy, S. B., Butler, M.G., et al.: Prader Willi Sndrome: consensus Diagnostic criteria,
Pediatrics 1993, 91: 398-402.

270
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Cuadro 15.4. Criterios de apoyo

Alto umbral de dolor


Escasos vmitos
Temperatura inestable en la infancia o sensibles cambios de temperatura en adultos
Escoliosis o curvatura anormal de la columna
Aparicin prematura de pelo en pubis y axilas (antes de los 8 aos)
Osteoporosis
Gran destreza con rompecabezas
Estudios neuromusculares normales
Dedos de la mano apuntados

Fuente: Holm et al., Pediatrics 91: 398, 1993.

El sistema de puntuacin difiere con la edad debido a que cuanto ms pequeo, menos
sntomas manifiestan. Se diagnostica el sndrome de Pradder-Willi hasta los tres aos si con-
curren 5 puntos, siendo 4 de ellos del criterio principal y a partir de los tres aos con 8 pun-
tos, siendo 5 de ellos del criterio principal.

Cuadro 15.5. Nuevos criterios para un urgente test de ADN


en el sndrome de Prader Willi

Edad de consulta Caractersticas suficientes para un test de ADN


Nacimiento-2 aos 1. Hipotona con succin pobre.
2-6 aos 1. Hipotona con historia de succin pobre.
2. Atraso madurativo general.
6-12 aos 1. Hipotona con historia de succin pobre.
2. Atraso madurativo general.
3. Comer en exceso (hiperfagia, obsesin con comidas) con obesidad
central si no controlados.
13-adultez 1. Atraso cognoscitivo, frecuente retraso mental leve.
2. Comer en exceso (hiperfagia, obsesin con comidas) con obesidad
central si no controlados.
3. Hipogonadismo hipotalmico y/o problemas tpicos de comportamien-
to (incluyendo rabietas y caractersticas obsesivo-compulsivas).

Fuente: Meral Gunay-Aygun, M. D. et al. (Pediatrics, 108: 5, 2001).

271
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Cuadro 15.6. Tests genticos usados para diagnosticar el sndrome de Prader-Willi

Test Lo que detecta Lo que no detecta Disponibilidad

Estudio cromosmico Deleciones grandes y Delecciones pequeas. Ampliamente


de Alta Resolucin. otras anomalas Disoma uniparental. disponible
(Examen con cromosmicas; como Mutacin de impronta
microscopio ptico) translocaciones y
cromosomas de ms

Los siguientes son clasificados como estudios por biologa molecular

FISH (por fluorescente Detecta: delecciones No detecta: disoma Disponible en muchos


in situ hybridization, de todos los tipos. uniparental, pases.
usualmente realizado Mutaciones de
junto con el estudio de impronta. No
alta resolucin) identifica de qu
progenitor vino el
cromosoma 15 (una
deleccin puede ser
SPW o s. de
Angelman)

Estudios de Poli- Detecta de qu No detecta: No ampliamente


morfismos de ADN. progenitor viene el mutaciones de disponible
(para detectar Disoma cromosoma 15, si impronta y algunas
Uniparental-DUP) ambos cromosomas delecciones
requiere muestras de vienen de la madre, el
sangre de ambos nio tiene SPW; y si
padres y del nio ambos vienen del
padre, tiene s. de
Angelman.
Puede detectar algunas
deleciones

Tests de metilacin de Patrn de impronta en Detecta: el tipo No ampliamente


ADN (confirma o regin 15q11-13; molecular de SPW, disponible
descarta el SPW, con resultados normales, qu tiene el nio.
ms del 99% de muestran patrn Deleccin, DUP o
certeza) heredado de madre y mutacin de impronta
padre. En el SPW slo
se ve el patrn
materno, haya
deleccin, DUP o
mutacin de impronta

Fuente: Keder, L. (2000). La gentica del sndrome de Prader-Wili. Internacional Prader-Willi Syndrome organisation.
http://www.praderwilliarg.com.ar/gen.pdf.

272
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

15.4.5. Diagnstico diferencial

Sndrome de Angelman
Autismo
Sndrome de Cohen
Sndrome de X Frgil

15.4.6. Tratamiento

El tratamiento que se suele utilizar en estos pacientes sera el seguimiento de una dieta, sumi-
nistro de hormona del crecimiento, la cual les mejora la fortaleza fsica y la agilidad, y los
bajos niveles hormonales se mejoran con terapia de reemplazo hormonal.
Se recomiendan tratamientos teraputicos individualizados en los que debe existir un
ambiente estructurado, intervencin psicolgica: entrenamiento en habilidades sociales,
compartir experiencias ldicas, disminuir sus problemas de conducta, tcnicas de relajacin
para disminuir los niveles de ansiedad, atencin, percepcin, mejorar la hipotona muscu-
lar que presentan, aumentar su tolerancia a la frustracin, intervencin logopdica: mejo-
rar el lenguaje (comunicacin, pragmtica, expresin).

15.5. Sndrome de Noonan

Es un trastorno gentico polimalformativo que causa desarrollo anormal de mltiples par-


tes del cuerpo. Se caracteriza por una serie de sntomas y caractersticas fsicas ampliamen-
te variables en cuanto a su grado de severidad y naturaleza y constituye una de las cardio-
patas congnitas ms frecuentes. Adems de sndrome de Noonan, lo podemos encontrar
designado de las siguientes formas: sndrome de Ullrich Noonan, sndrome de Ullrich, sn-
drome de Pseudo Turner, fenotipo Turner con cariotipo normal, sndrome de Turner del
varn o sndrome de Pterigium Colli.
Este sndrome fue descrito por Noonan y Ehmke en el ao 1963 en pacientes que pre-
sentaban, entre otras alteraciones, estenosis valvular pulmonar, baja estatura, hiperteloris-
mo y retraso mental moderado. Jacqueline Noonan, adems de indicar cules eran los sig-
nos clnicos mayores de este sndrome, determin que la cardiopata ms frecuente en este
caso es la estenosis pulmonar (17 de 19 pacientes valorados) diferencindolo as del sn-
drome de Turner, con el cual guarda una gran similitud, pero, en este caso, la cardiopata
predominante es la coartacin de la aorta.

15.5.1. Caractersticas

Desde el nacimiento destacan las caractersticas de la cara y el cuello, ya que los ojos apare-
cen separados (hipertelorismo), los prpados superiores algo cados (ptosis), gruesos y con

273
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

frecuencia asimtricos con hendiduras horizontales o ligeramente hacia abajo y fuera. Es


usual tambin el epicantus (dobleces adicionales de la piel en las esquinas internas de los
ojos) La raz nasal suele ser ancha y las puntas redondeadas y las orejas tambin son dis-
mrficas (toscas, bajas, con lbulos prominentes y rotados frecuentemente hacia delante).
La regin malar es hipoplxica, tienen piel en la nuca sobrante y el pelo se implanta exten-
dido hacia la espalda y suele aparecer ensortijado.
El cuello es ancho y corto y esta apariencia aumenta por el exceso de piel lateral. Con
frecuencia, muestran pterigium colli (pliegue del borde externo del cuello que va desde la
implantacin de las orejas hasta los hombros) y pterigium axilar (membrana cutnea de
la axila).
Durante el desarrollo la cara adopta una forma triangular y una apariencia tosca, ya que
estos pacientes suelen presentar una amplia frente, la mandbula pequea (micrognatia) con
paladar ojival (paladar en forma de bveda) las cejas arqueadas, los ojos ligeramente pro-
minentes y las hendiduras palpebrales llamativamente antimongoloides. Las agudas dispra-
xias orales generan trastornos de la alimentacin en edades tempranas.
Las alteraciones del esternn ms comunes son el escavamiento inferior del trax (trax
en embudo), el cual suele ser ancho, y el pectus carinatum (trax en quilla). Los hombros
suelen ser ms redondos y las mamas aparecen bajas y separadas.
Tambin aparecen con frecuencia trastornos genitales, entre los que destaca la criptor-
quidia, que se da en un 60-70% de varones, y que cuando aparece bilateralmente favorece
la esterilidad masculina (en un 50% de casos), as como el pene pequeo. Tambin puede
darse un menor desarrollo de los caracteres secundarios durante la pubertad y elevacin de
los valores de las gonadotropinas con bajos valores de testosterona. En las mujeres la puber-
tad y la fertilidad suelen ser normales, por lo que este sndrome habitualmente se transmi-
te por va materna.
En el desarrollo seo se aprecian en un 50% algunas anomalas como clinobraquidac-
tilia de algunos dedos y puntas romas con uas pequeas y, en un 30% de los casos, cua-
dradas. En un 25% se producen anomalas vertebrales y los brazos aparecen en cbito val-
go. Por otra parte, es muy frecuente una baja estatura.
Pueden aparecer tambin problemas en la piel como las manchas de color caf con leche,
edemas de causa linftica por hipoplaxia, tiroiditis autoinmune, maloclusin dental y defec-
tos oculares.
Desde el punto de vista neurocognitivo pueden presentar retraso mental leve (25% de
los casos), as como trastornos del aprendizaje, con problemas visuoconstructivos y de coor-
dinacin visuomotora.
Presentan retraso en el desarrollo del lenguaje y una de las dificultades lingsticas ms
frecuentes se produce en el acceso al lxico. Tambin son posibles las prdidas auditivas de
intensidad variable.
En este sndrome estn presentes con elevada frecuencia cardiopatas, de las cuales la
estenosis pulmonar es la ms frecuente. Tambin suelen presentar malformaciones del cora-
zn e hipoplasia o aplasia de los vasos sanguneos y linfticos y alteraciones de las plaquetas
y de los factores de coagulacin de la sangre.

274
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

En el rea personal y social se observa en algunos nios afectados la existencia de con-


ductas fbicas, perseveraciones, terquedad y dificultad para la relacin con su grupo de igua-
les, sin embargo, este fenotipo conductual es variable, ya que, en ocasiones, pueden ser nios
afables y sensibles a las relaciones interpersonales, incluso, sobrepreocupados por las mis-
mas. Algunas complicaciones que aparecen tambin a nivel de personalidad seran la baja
autoestima y el rechazo social derivado de sus problemas a nivel fsico.

Figura 15.2. Nio con caractersticas del sndrome de Noonan.

15.5.2. Etiologa e incidencia

A diferencia del sndrome de Turner, los nios con sndrome de Noonan no muestran alte-
raciones del cariotipo. El locus donde se encuentra el gen que provoca este fenotipo de la
mayora de las personas con este sndrome se sita en 12q24.1. En este emplazamiento se
sita el primer gen especfico identificado en el ao 2001 como responsable, llamado PTPN11.
Aproximadamente la mitad de las personas afectadas por este sndrome tienen una muta-
cin en el gen PTPN11, el cual codifica el no receptor proten-tirosn-fosfatasa SHP-2, que
forma parte de diferentes vas que controlan el desarrollo proteico, especialmente la valvu-
lognesis de las vlvulas semilunares cardacas. La prevalencia de estas mutaciones es mayor
en los casos familiares que espordicos.
La incidencia es aproximadamente del 1 por 1.000 a 2.500 nios nacidos vivos.
Es aconsejable que las parejas con antecedentes familiares de sndrome de Noonan soli-
citen asesoramiento gentico antes de tener hijos. Tras el nacimiento de un afectado, si se

275
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

trata de una forma espordica donde los progenitores no muestran rasgos de sndrome de
Noonan, el riesgo de recurrencia es del 5%. En los casos de herencia autonmica dominante,
con un padre ya afectado, aunque sea de forma leve, la recurrencia para los siguientes hijos
es del 50%, considerndose que para que se manifieste como forma grave es el 14%.

15.5.3. Diagnstico

El diagnstico prenatal solamente cabe en forma de sospecha ante la presencia de higroma


qustico nucal o linfedema, cuando el cariotipo es 46, XX o 46, XY, pero no existen crite-
rios ultrasonogrficos para la identificacin precoz.
Normalmente, esta patologa se puede detectar durante los primeros exmenes que se
realizan al beb, pero con frecuencia es necesario llevar a cabo una evaluacin por parte de
un genetista familiarizado con este sndrome para determinar su diagnstico. El diagnsti-
co se realiza principalmente a nivel clnico, basado en las caractersticas fenotpicas que defi-
nen el sndrome, y la evaluacin gentica puede identificar mutaciones causales en el gen
PTPN11, usndose adems en nias un cariotipo para descartar el sndrome de Turner.
Otras pruebas complementarias que deben llevarse a cabo son el electrocardiograma
para valorar la existencia de signos de enfermedad cardaca congnita (estenosis pulmonar
y ocasionalmente, defecto del tabique auricular), la ecografa reno-uretral para descartar las
anomalas en esta va como urter doble y agenesia renal unilateral y la medicin de los nive-
les de factores especficos de coagulacin en la sangre (factores XI-XIII).
Criterios
Van Der Burgt clasifica 6 rasgos clnicos en mayores y menores. Segn el autor, el diag-
nstico del sndrome de Noonan ser definitivo si cumple: facies tpica ms otro signo mayor,
facies tpica ms dos signos menores, facies sugestiva ms dos signos mayores o facies suges-
tiva ms tres signos menores.

Cuadro 15.7. Rasgos clnicos

CARA Caracterstica Sugerente

CORAZN Estenosis pulmonar y/o ecg tpico Otras cardiopatas

ESTATURA Menor del percentil 3 Menor del percentil 10

TRAX Pectum carinatum/excavatum Ancho

HISTORIA FAMILIAR Padre o madre con s. de Noonan dem con algn rasgo

OTROS Los tres criterios en nios (dos en nias): dficit Uno de ellos
mental /criptorquidia/ displasia linftica

Fuente: Lloreda-Garca, J. M., 2006.

276
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Se debe llevar a cabo tambin un diagnstico diferencial con los siguientes sndromes:
1. Sndrome de Watson: se caracteriza tambin por presentar estenosis pulmonar, baja
inteligencia y baja estatura.
2. Sndrome de Leopard o sndrome de Moynaham: compartira hipertelorismo ocu-
lar, estenosis pulmonar, alteraciones genitales, retraso del crecimiento con talla cor-
ta, posible retraso mental, sordera, etc.
3. Sndrome Cardio-Facio-Cutneo. Tiene en comn con el sndrome de Noonan un fre-
cuente retraso mental y del desarrollo, defectos cardacos, dismorfias faciales como hiper-
teloirismo, odos posteriormente rodados, ptosis e inclinacin hacia debajo de las fisu-
ras palpebrales, acortamiento del cuello, baja estatura y defectos congnitos del corazn.

15.5.4. Tratamiento

No hay un tratamiento farmacolgico nico, sino que ste se centra en la sintomatologa


existente en cada caso en particular.
Para tratar la baja estatura se utiliza en la actualidad la hormona de crecimiento, que es
eficaz a corto plazo aumentando la velocidad de crecimiento, sin embargo, sus efectos sobre
la talla final son ms modestos (media de +3,1 cm, dt. 1,1 a 6,5 cm).
Al inicio de la adolescencia, cuando existe hipofuncin a nivel gonadal se recurre a la
administracin de testosterona, tratamiento que debe ser individualizado para controlar el
riesgo de osteoporosis y de una libido inadecuada.
Es muy importante comenzar una intervencin temprana sobre los sntomas que mani-
fieste el nio en las diferentes reas del desarrollo.
A nivel intelectual, es importante comenzar lo ms precozmente posible una interven-
cin de estimulacin cognitiva, especialmente cuando no se alcanzan los niveles de desa-
rrollo adecuado dada su edad cronolgica. Se debe abordar, adems, el desarrollo de la psi-
comotricidad desde los primeros meses, previniendo la aparicin de retraso en logros como
el inicio de la sedestacin, la marcha y las dificultades de coordinacin.
En el rea comunicativa, a nivel logopdico se trata especialmente el control del babeo
y la adquisicin del lenguaje expresivo.
El pronstico es claramente dependiente de la gravedad y naturaleza de los sntomas
existentes, pero generalmente los pacientes pueden llevar una vida normal y cuando existe
discapacidad intelectual sta suele ser leve.

15.6. Sndrome de Potter

15.6.1. Introduccin

El sndrome de Potter se refiere a un grupo de hallazgos asociados con una falta de lquido
amnitico e insuficiencia renal en un feto.

277
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Fue descrito por primera vez por la doctora Potter en 1946, quien tras estudiar 12.000
autopsias en el Hospital Lying-Inn de Chicago encontr 50 fetos y lactantes sin urteres y
riones bilaterales.
Cuando public sus primeros 20 casos en ese ao, seal que todos mostraban una
caracterstica especial: un conjunto de hallazgos asociados a insuficiencia renal en el feto y
a la ausencia de lquido amnitico, denominada oligohidramnios.
El defecto primario es la insuficiencia renal prenatal, ya sea por incapacidad de los rio-
nes para desarrollarse, y por tanto ausencia de stos (agenesia renal bilateral), o por otro tipo
de enfermedad que provoca su insuficiencia. El oligohidramnios tambin detiene el desa-
rrollo de los pulmones, de tal manera que stos no funcionan correctamente en el momen-
to del nacimiento.
El sndrome de Potter presenta diferentes grados de afectacin y su pronstico va a ser
diferente dependiendo de cada enfermedad y de los sntomas que aparezcan en ella, aunque
en el sndrome de Potter original el fallecimiento del nio va a producirse poco despus del
nacimiento, ya que la agenesia renal bilateral y los pulmones hipoplsicos son incompati-
bles con la vida, se puede dar el caso de sujetos con algunas caractersticas de este sndrome
que no presenten hipoplasia pulmonar, cuya supervivencia es posible.

15.6.2. Etiologa e incidencia

El sndrome de Potter se presenta de forma espontnea y con diferentes grados de afecta-


cin, con una incidencia de 1/4.000 nacidos vivos con prevalencia del sexo masculino en el
caso de la agenesia bilateral, y una incidencia de 1/5.000 nacidos en el caso de la agenesia
unilateral.
Este sndrome se debe a una insuficiencia renal y a una grave displasia en el tracto uri-
nario, cuya obstruccin provoca un dficit en la cantidad de orina fetal, as como ausencia
de lquido amnitico. Sin este lquido el feto no tiene amortiguacin contra las paredes del
tero lo que causa una comprensin fetal que provoca anmalas facies y orejas, un dficit
de movimiento de los miembros que conduce a la posicin inusual de manos y pies, un defi-
ciente crecimiento del feto y una limitada habilidad del feto para rotarse y colocarse en posi-
cin fetal para salir.
Del mismo modo, la hipoplasia pulmonar en este sndrome es provocada por el oligo-
hidramnios, as como el dficit en el desarrollo fetal, que est provocado por la compresin
externa de la caja torcica.
Este conjunto de causas se denomina Ttrada de oligohidramnios, que se refieren a las
anomalas faciales (y de orejas), los defectos en la posicin de los miembros, la hipoplasia
pulmonar y la deficiencia en el crecimiento fetal.

278
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

15.6.3. Caractersticas

A) Caractersticas clnicas

Una de las caractersticas clnicas del sndrome de Potter es la cantidad de lquido amni-
tico presente en el tero. Los signos evocadores de oligohidramnios pueden ser el hallazgo
tardo en el embarazo de un tero ms pequeo que el esperado para la duracin del emba-
razo, o el fracaso al registrar la ruptura de las membranas o escape de lquido algn tiempo
antes o durante el parto.
La presentacin durante el parto es generalmente de nalgas, lo que provoca un parto
por cesrea, puesto que la escasez de lquido amnitico impide al feto rotar y colocarse en
posicin ceflica para salir.
El crecimiento fetal intrauterino presenta igualmente caractersticas propias, puesto que
la ausencia de la funcin renal provoca una piel seca, floja y arrugada mostrando una apa-
riencia de prematuridad senil.
Generalmente suelen ser prematuros pero adems son pequeos para su edad de gesta-
cin, puesto que no slo no ganan peso, sino que incluso lo pierden debido a la ausencia de
lquido que hace que el espacio del feto dentro del amnios sea muy pequeo e impide su
desarrollo normal.

B) Caractersticas patolgicas

Esta afeccin confiere una apariencia tpica al recin nacido, determinada por la dismi-
nucin del lquido amnitico, lo cual impide la amortiguacin del feto contra las paredes
del tero, de modo que esta presin uterina ocasiona un aspecto peculiar.
Estas caractersticas faciales (facies de Potter) son lo ms caracterstico de estos nios,
principalmente las orejas planas y de implantacin anmala. Su pliegue epicntico es pro-
minente y presentan un incremento del espacio entre los ojos. Tambin se observa una lla-
mativa arruga bajo el labio inferior con recesin de la mandbula (hipoplasia del mentn),
as como el puente nasal aplanado.
En cuanto a sus extremidades, existe una deformidad posicional tanto en las manos
como en los pies. Las manos son anchas y torpes, mientras que los dedos son cortos en rela-
cin al ancho de la palma. Los pies tienen la planta arqueada.
La hipoplasia pulmonar es el hallazgo ms constante asociado a la agenesia renal y es el
motivo de la muerte en este sndrome. El pecho en forma de campana es un indicador para
predecir el ms severo grado de dao en el crecimiento del pulmn.
En relacin a la membrana que recubre el feto hay que sealar que en la mayora de los
casos presenta amnios nodosum particularmente en la parte de la membrana que cubre la
placenta. Esta lesin se refiere a la aparicin de ndulos de 1-2 mm de dimetro, que pue-
den soldarse y formar placas de grandes dimensiones, que aparecen en la superficie del
amnios.

279
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Al explorar los ojos se pueden encontrar dilatados los vasos sanguneos intraoculares, as
como la presencia de anomalas vasculares oculares no retinales, la dilatacin del iris o ano-
malas vasculares en el tejido no ocular.
En cuanto al odo, tambin se han encontrado fallos histopatolgicos en el hueso tem-
poral en estos nios, tales como deformidad del odo interno complicada por la extensa
deformidad del odo externo y medio.
En casos de sndrome de Potter han sido tambin detectados defectos en la migracin
neuronal, presentando una laminacin anormal del crtex cerebral y heterotopias de la sus-
tancia blanca, es decir aparicin de elementos en un lugar donde no existen normalmente.
Otras anomalas asociadas a este sndrome son las del tracto genital con agenesia total
del tero con vagina torcida o agenesia de un hemi-tero, la ausencia de testculos o tes-
tculos retrctiles o anomalas cardacas.

15.6.4. Diagnstico

Para confirmar el diagnstico se emplean los siguientes sntomas, signos y resultados de ex-
menes complementarios:

Sntomas
Los sntomas que confirman el diagnstico son la aparicin de la facies de Potter
(descrita anteriormente), ausencia de gasto urinario y una deficiencia respiratoria.
Signos
Se consideran signos del sndrome los pulmones rgidos durante el proceso de
reanimacin, que requieren de alta presin para ventilarse, la aparicin de oligohi-
dramnios y anomalas urogenitales.
Exmenes complementarios
Para confirmar el sndrome de Potter se puede realizar una ultrasonografa fetal
para la madre antes del parto, que puede mostrar la falta de lquido amnitico, as
como la de riones en el feto o graves anomalas. Tambin se realizan radiografas de
abdomen y pulmones al recin nacido, as como una gasonometra arterial.

15.6.5. Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial se deben tener en consideracin los diferentes tipos del sn-
drome de Potter (ver cuadro 15.8). Al excluirse los variados tipos de la enfermedad, para el
diagnstico diferencial debe descartarse la hidronefrosis provocada por una obstruccin org-
nica que, habitualmente, se reflejara a travs del parnquima renal visible, los quistes no
esfricos y radiados de la pelvis renal, urteres dilatados y visualizacin de quistes comuni-
cantes con la pelvis renal.

280
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Cuadro 15.8. Tipos del Sndrome de Potter

Tipo I o enfermedad poli- Transmitida por un gen autosmico recesivo, los riones presentan un aspec-
qustica infantil. to esponjoso, y la gravedad y momento de aparicin estn relacionados
con la extensin de la afectacin qustica.
Diagnstico: edad neonatal por la presencia de dos grandes masas renales,
mediante ecografa.
La mayora mueren durante los primeros meses de vida por insuficiencia
respiratoria.
Tratamiento sintomtico.

Tipo II o multiquistosis No son de origen gentico y puede ocurrir como parte de un sndrome gra-
renal. ve. Trastorno congnito debido a la aparicin de quistes renales. Puede ser
unilateral, bilateral o segmentaria. Espordica, raramente recurrencia fami-
liar (3-5%). Ecogrficamente, diagnstico desde 18 semanas de gestacin.

Tipo III o poliquistosis Trastorno autosmico dominante, caracterizado por la presencia de quis-
juvenil o del adulto. tes renales intra-parenquimatosos y un agrandamiento de los riones, pero
el rin tiene una organizacin estructural normal. Las manifestaciones cl-
nicas se inician entre los 30 y 40 aos, con dolor lumbar, hipertensin arte-
rial y evolucin lenta hacia una insuficiencia renal terminal, aunque pue-
de descubrirse a lo largo de la infancia. Incidencia de 1/1.000 mv. Existen
casos que se manifiestan durante el perodo neonatal y que presentan un
cuadro clnico idntico al infantil, pero con un estudio gentico que reve-
le la existencia de afectacin en uno de los padres permite sospechar la
forma adulta. Esta forma de inicio neonatal tiene un mal pronstico y la
insuficiencia renal se desarrolla antes de finalizar el primer ao de vida.
Tratamiento sintomtico.

Tipo IV o displasia qusti- Puede ser considerado parte de espectro de malformaciones del Tipo II. La
ca secundaria a uropata obstruccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retr-
obstructiva. grada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones ecogrficas y final-
mente produce displasia del rin irreparable.
La displasia renal no est nicamente causada por una simple obstruccin
mecnica del drenaje urinario, ni siquiera cuando sta se desarrolla en una
etapa temprana del desarrollo renal.

Fuente: Lorenzo Conde, J., Buceta Cancela, M. J. (1996): Estimulacin precoz en el sndrome de Potter: estudio
longitudinal de un caso.

15.6.6. Tratamiento

En los casos de sndrome de Potter original con agenesia renal bilateral, se puede intentar
la reanimacin mientras se realiza el diagnstico en el momento del parto, el pronstico a
corto plazo depende de la gravedad del compromiso pulmonar, mientras que el pronstico
a largo plazo depende de la gravedad del compromiso renal, aunque en estos casos se pro-
duce la muerte poco despus del nacimiento.

281
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Para los casos de la enfermedad unilateral del sndrome de Potter el tratamiento se sumi-
nistra para cualquier obstruccin de la salida urinaria, y est asociado a un buen pronsti-
co. En ste se hace muy importante tener en cuenta una intervencin y estimulacin tem-
prana, destinada a paliar los posibles retrasos que pueda presentar el nio en su desarrollo.
En cuanto a la obstruccin renal, tiene muy mal pronstico siempre que el diagnstico
y la terapia no sean llevados a cabo en una etapa temprana.

15.7. Sndrome de Smith-Magenis

El sndrome de Smith Magenis fue descrito por primera vez en 1982 por Ana C. Smith y
colaboradores y constituye un sndrome de genes contiguos bien definido, reconocible cl-
nicamente por presentar mltiples anomalas congnitas asociadas a retraso mental de gra-
do variable y a un patrn de comportamiento caracterstico (Blanco-Barca et al., 2004).

15.7.1. Caractersticas

El fenotipo clnico de este sndrome incluye importantes rasgos craneofaciales: braquicefa-


lia, facies ancha, frente prominente, hipertelorismo, pliegue palpebral, hipoplasia de la lnea
media facial, depresin del puente nasal, prognatismo y pabellones auriculares de implan-
tacin baja o anormal. Otros hallazgos incluyen anomalas dentales, palatales, anormalida-
des oculares como miopa, nistagmo, cataratas, anormalidades en el iris y retinales y altera-
ciones otorrinolaringolgicas en forma de sordera neurosensorial o conductiva y voz ronca
y profunda causada, en ocasiones, por edema, ndulos o plipos larngeos (Blanco-Barca et
al., 2004).
Otra caracterstica destacable es la presentacin de alteraciones del sueo que se infor-
man en un 75-100% de los casos debidos, probablemente, a la alteracin en el ritmo circa-
diano de la melatonina.
El perfil cognitivo de los sujetos con sndrome de Smith-Magenis se caracteriza por la
presentacin de retraso mental, de medio a moderado, con presentacin de retraso en el de-
sarrollo e hipotona en edades tempranas, y su CI suele oscilar entre 40 y 54.
Padecen un retraso importante del lenguaje, estando ms afectado el componente expre-
sivo que el receptivo.
Las personas con Smith-Magenis tienen un fenotipo conductual caracterstico con la
peculiar presentacin de movimientos de abrazo espasmdico. Suelen ser irritables e inquie-
tos y presentar dficit de atencin, con o sin hiperactividad. Son muy demandantes de aten-
cin, y cuando no la reciben se producen fenmenos de auto o heteroagresin como pelliz-
cos, mordeduras, golpes en la cabeza u otras partes del cuerpo. Se colocan objetos extraos
en los odos, se tiran de los dedos e incluso llegan a arrancarse las uas llegando a produ-
cirse automutilaciones. Relacionado con lo anterior, se ha observado cierta insensibilidad al
dolor, que podra relacionarse con una afectacin neuroptica.

282
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

Son muy frecuentes tambin los problemas de integracin sensorial que inciden en su
patrn conductual, produciendo frecuentes tantrums desencadenados por estmulos irrele-
vantes. Adems, aceptan mal los cambios de rutina.

Figura 15.3. Caractersticas del sndrome de Smith-Magenis.

15.7.2. Etiologa e incidencia

Este sndrome est causado por la deleccin parcial o completa en el brazo corto del cro-
mosoma 17 (17p 11.2), su incidencia se estima en 1 de cada 25.000 nacimientos y afecta
igualmente a ambos sexos.

15.7.3. Evaluacin

Las sospechas del sndrome Smith-Magenis se basan en su fenotipo conductual y en las carac-
tersticas fsicas asociadas y es confirmado por un cariotipo o anlisis citogentico con una
resolucin igual o superior a 550 bandas, siendo necesaria esta precisin al ser la microde-
leccin tan pequea que un cariotipo de menor resolucin no la detecta. Si este estudio no
confirma el diagnstico, pero sigue existiendo la sospecha, debe realizase un estudio de gen-
tica molecular FISH (Fluorescense In Situ Hibridation) especfico para sndrome de Smith-
Magenis (D17S258 o que contenga RAI 1) pudiendo detectarse as el 95-100% de las delec-
ciones 17p11.2.

283
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

170 170 174 182


184 184 174 174
140 142 146 155
140 122 122 124
220 212 212 220

DI7S1857
DI7S1794
170 182 DI7S2206
184 DI7S2207
142 DI7S805
122
212

Fuente: Blanco-Barca, M. O Gallego-Blanco, M. y cols. (2004): Revista de neurologa; 38 (11): 1038-1042.


Figura 15.4. Fenotipo del sndrome de Smith-Magenis.

15.7.4. Tratamiento

En el sndrome de Smith-Magenis es bsico llevar a cabo una intervencin a nivel conduc-


tual en la que se debe considerar el refuerzo positivo mediante atencin del adulto como
una de las principales estrategias a seguir.
En algunos casos, la atencin negativa puede servir tambin en la bsqueda de una inter-
accin individual con el adulto, ya que los nios con este problema suelen intentar mono-
polizar el tiempo del profesor durante las actividades mediante interrupciones verbales o lla-
madas de atencin ms disruptivas como explosiones verbales, rabietas, agresiones a otros
nios, rotura del material, etc. En estos casos, la retirada de atencin puede ser necesaria
para poder mantener el ritmo de la clase y tratar de extinguir estas conductas.
Los nios con este trastorno suelen ser muy sensibles a las emociones de los dems, por
lo que es importante que el adulto intente mantener con ellos un tono neutral, tratando de
no reforzar de otro modo los comportamientos inadecuados.
Algunas de las rabietas de estos nios son inevitables ya que presentan, en ocasiones, un
bajo nivel de control de sus impulsos. Para intentar de disminuir estos episodios, es impor-
tante que padres, profesores y terapeutas trabajen conjuntamente para tratar de establecer

284
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

en qu tipo de situaciones se dan con mayor frecuencia (por ejemplo, cambios de una acti-
vidad a otra, modificaciones en las rutinas, cuidador diferente, etc.). Si se consiguen esta-
blecer pistas de que una rabieta va a comenzar, ser importante actuar lo ms rpidamente
posible, tratando de evitar que la situacin se agrave.
El aula ideal ser la que mantenga una atmsfera tranquila, emocionalmente neutra y
con menos de 7 alumnos por clase, que cuente, adems del profesor, con un ayudante. La
menor ratio profesor/alumno favorece una menor competicin por la atencin del profesor
y disminuye la probabilidad de problemas de conducta, adems de favorecer la atencin y
el trabajo. Adems, es fundamental mantener en las demandas un alto grado de creatividad
para conservar su motivacin a lo largo del tiempo.
El uso de dibujos o pictogramas para facilitar la comprensin de las tareas complejas,
as como su simplificacin y segmentacin, es importante para favorecer su implicacin en
la misma. Por otra parte, el tipo de aprendizaje en el que el rendimiento es mayor en los
nios con este sndrome es el visual, por lo que es conveniente recurrir a dibujos como gua
para aprender nuevas tareas.
Elaborar con el nio un horario de actividades del da utilizando apoyos visuales es bsi-
co por su fuerte necesidad de consistencia en las rutinas diarias y de prever lo que va a ocu-
rrir, debido a sus dificultades en los procesos secuenciales.
Adems de estas orientaciones de carcter general, es importante llevar a cabo con los
nios un programa individualizado de las reas afectadas que englobe un entrenamiento a
nivel atencional, refuerzo de las habilidades acadmicas, estimulacin cognitiva y habilida-
des sociales. Adems, es importante intervenir tambin a nivel logopdico, especialmente
los aspectos fonolgicos, debido a las dificultades articulatorias que suelen manifestar, el de-
sarrollo de la morfosintaxis, as como el desarrollo de la conversacin y el discurso narrativo.

15.8. Sndrome de Angelman

Este sndrome fue descrito por el pediatra Harry Angelman en 1965, quien describi a tres
nios con caractersticas clnicas y conductuales comunes: retraso grave en el aprendizaje,
temblor y ataxia, ausencia de habla, apariencia feliz, hipopigmentacin, epilepsia con patrn
caracterstico en el encefalograma y aspecto fsico caracterizado por prognatia, ojos hundi-
dos, boca grande con lengua prominente y microcefalia con occipucio plano.

15.8.1. Caractersticas

En este sndrome existe una serie de caractersticas clnicas consistentes que se manifiestan
en el 100% de los casos: retraso mental y motor grave, incapacidad para el habla, capacida-
des receptivas y de comunicacin gestual superiores a la verbal, trastorno del movimiento o
equilibrio, marcha atxica y temblor en las extremidades y fenotipo conductual caracteri-
zado por risa frecuente, apariencia feliz, fcil excitabilidad y aleteo de las manos.

285
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Otras caractersticas slo aparecen frecuentemente (80% de los casos): microcefalia, apa-
ricin de crisis de epilepsia normalmente antes de los 3 aos y EEG caracterstico.
Las caractersticas asociadas (que ocurren entre el 20 y el 80% de casos) son: braquice-
falia con el occipucio plano, surco occipital, lengua prominente, problemas de succin y
deglucin asociados a movimientos anormales en la lengua, problemas de alimentacin en
la etapa infantil, prognatismo, boca grande y dientes separados, microcefalia de inicio post-
natal, manos y pies pequeos, babeo, movimientos masticatorios excesivos, alteraciones ocu-
lares como el estrabismo, hipopigmentacin, cabello rubio, ojos azules, hipertona de las
extremidades, brazos levantados y semiflexionados durante la marcha, hiperreflexia, hiper-
sensibilidad al calor, trastorno del sueo y fascinacin por el agua y la msica.
El grave retraso intelectual y motor que presentan los nios afectados en el 100% de los
casos determina en gran medida el rea de autonoma del sujeto.
La epilepsia (ausencias atpicas, mioclonas, crisis tonicoclnicas generalizadas y episo-
dios de cada) tiene un pico de presentacin aproximado entre los 18 y los 24 meses y en
algunos casos es difcilmente controlable y alterna perodos de gran cantidad de crisis con
varios meses sin episodios. En general, empeoran hacia los 6 aos y mejoran en torno a los
10. Durante la infancia, la aparicin de crisis epilpticas suele asociarse a crisis febriles.
En 2/3 de los casos se describen conductas compatibles con el autismo o con un tras-
torno generalizado del desarrollo como las estereotipias manuales, aleteos, chupeteo, desin-
ters por el contacto social, agresividad, etc.
El aspecto feliz, los ataques de risa sin motivo aparente, la tendencia a llevarse los objetos a
la boca, la fascinacin por el agua, la falta de atencin e hiperactividad y la excitabilidad son fre-
cuentes. Tambin se observa una tendencia a llorar poco y una elevada resistencia al dolor.
Suelen manifestar importantes dificultades tempranas con la alimentacin debido a sus
problemas de succin, deglucin y regurgitacin persistentes en un 70% de los afectados y
en un 40% de los casos estos nios presentan un grave reflujo gastroesofgico. Con fre-
cuencia se observa tambin pica, con tendencia a llevarse todo a la boca.
Los problemas de sueo pueden aparecer durante los primeros meses y persistir duran-
te muchos aos, constituyendo un grave problema que afecta a la calidad de vida familiar.
Suelen presentar un patrn de sueo irregular o desorganizado, tardan en dormirse, pueden
estar muchas horas despiertos por la noche y tienen facilidad para despertarse. Estas difi-
cultades se atribuyen a un dficit en la produccin de melatonina.
Los nios afectados presentan desde el nacimiento retraso en el desarrollo psicomotor
y motricidad torpe con movimientos temblorosos tipo atxico. En primer lugar, manifies-
tan un retraso en el inicio de la sedestacin (unos 12 meses) y del inicio de la marcha, en
torno a los 4 aos. Las alteraciones en la movilidad constituyen uno de los sntomas ms
llamativos en todas las etapas evolutivas. El aleteo de manos es la estereotipia ms comn y
aparece en situaciones de excitacin. En algunos pacientes el temblor y los movimientos rt-
micos pueden ser muy intensos y suelen agudizarse ante las situaciones de estrs, siendo ms
evidentes en la adultez.
Las caractersticas tpicas de la marcha son la falta de equilibrio, marcha con los brazos
levantados, rigidez y contracturas. La afectacin de las extremidades superiores (espastici-

286
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

dad, mala coordinacin, dispraxia) ejerce una clara influencia en la capacidad adaptativa, ya
que una mayora no puede ponerse una camiseta o comer de manera autnoma.
Suelen presentar incapacidad para hablar y retraso en la adquisicin de las primeras pala-
bras en los casos que consiguen algn nivel de lenguaje rudimentario. Muchos de estos
pacientes son capaces de entender rdenes simples en contextos rutinarios, pero son mino-
ritarios los casos en los que los afectados pueden comunicarse por signos y gestos. Esta con-
dicin puede mejorar en la edad adulta, unida a una mayor capacidad de concentracin.
En algunos casos, son capaces de articular algunas palabras, si bien nunca consiguen enten-
der rdenes complejas o se llega al nivel de pensamiento abstracto.
El desarrollo de la pubertad no est alterado. En la edad adulta, suele estar presente la
escoliosis y requerir fisioterapia, tratamientos ortopdicos e incluso ciruga. Tambin en esta
etapa, las caractersticas faciales se hacen ms evidentes y se produce una disminucin de la
movilidad debido a la hipertonicidad de las extremidades y a la aparicin de la escoliosis.
En algunos casos pueden desarrollar obesidad y la esperanza de vida no suele disminuir.

15.8.2. Etiologa e incidencia

La incidencia se estima en 1 por cada 20.000 individuos. Es una entidad muy espordica
en la que se identific una deleccin de novo en el brazo del cromosoma 15 materno
(15q11q13) en aproximadamente el 70% de los casos. Esta deleccin es la misma que la
observada en el sndrome de Prader Willi en el 15 paterno. El sndrome de Angelman est
determinado por una falta de expresin del gen UBE3A situado en el segmento 15q11q13.
Su prdida fsica o funcional puede deberse a cuatro causas diferentes:

1. Deleccin de 15q11q13 de origen materno.


2. Disoma uniparental de 15q11q13 de origen paterno.
3. Mutacin de la impronta.
4. Mutacin del gen UBE3A.

Por ltimo, en un 10% de los casos, las manifestaciones clnicas son consistentes con el
sndrome pero no se conoce la causa gentica.
La incidencia de las delecciones de la regin 15q11-q13 se encuentra en el intervalo del
70-75% en los dos sndromes y se originan de novo, por lo que tienen un bajo riesgo de recu-
rrencia, similar a la poblacin general.
La segunda causa ms frecuente en el SA son las mutaciones en el gen UBE3A y en este
caso el riesgo de recurrencia es del 50% o puede ser de novo considerndose a la madre como
posible portadora de la mutacin en lnea germinal.
En el 10% de SA que no se conoce la causa gentica no se puede determinar el riesgo
de recurrencia ni ofrecer consejo gentico.
El diagnstico prenatal es recomendable ante los posteriores embarazos, independien-
temente de la causa gentica y de que el riesgo se considere bajo.

287
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

Los estudios de correlacin fenotipo-genotipo son extensos, pudiendo establecerse dife-


rencias clnicas significativas o una gradacin de la gravedad fenotpica en funcin de la cau-
sa gentica con valor pronstico de la enfermedad. A nivel general, los casos ms graves se
dan en las delecciones, seguidas de las mutaciones en el gen UBE3A y el sndrome de Angel-
man de etiologa desconocida y la menor gravedad se asocia a disomas uniparentales o defec-
tos durante la impronta (Camprub- Snchez, 2006).

15.8.3. Evaluacin

El fenotipo conductual se considera uno de los marcadores clnicos ms importantes, ade-


ms del retraso mental y motor grave, por lo que resulta difcil llevar a cabo un diagnstico
precoz en los nios menores de un ao debido a la ausencia del fenotipo caracterstico com-
pleto. Adems de ello, el EEG tambin es un buen marcador. En los pacientes que presen-
tan retraso en el desarrollo, epilepsia y un EEG sugestivo, se recomienda la realizacin de
pruebas genticas.

15.8.4. Tratamiento

A nivel mdico, en el tratamiento de la epilepsia, el valproato es el frmaco ms eficaz y de


primera eleccin en monoterapia, aunque en algunos casos se usan otros frmacos como el
clonacepn y lamotrigina. La combinacin de valpropato y clonacepn o valproato y lamo-
trigina es la que mayor eficacia ha demostrado en tratamientos combinados.
En algunos trabajos se recomienda el uso de melatonina en dosis bajas para mejorar las
alteraciones del sueo y reducir la actividad motora.
Respecto al tratamiento a nivel psicopedaggico, los objetivos bsicos de la interven-
cin suelen basarse en mejorar sus interacciones con los nios y adultos, conseguir la comu-
nicacin de sentimientos bsicos, incrementar su nivel de colaboracin y su autonoma per-
sonal, aumentar su capacidad atencional y de discriminacin perceptiva, estimular su capacidad
de memoria y favorecer el desarrollo conceptual.
Es imprescindible, tambin, un programa de psicomotricidad en el que se entrenen
aspectos bsicos como la coordinacin corporal y la capacidad de locomocin a nivel motor
grueso as como su motricidad fina.
A nivel logopdico se debe intentar instaurar un sistema alternativo de comunicacin,
basado normalmente en el uso de pictogramas, entrenar la comprensin y la expresin del
lenguaje oral, trabajar la respiracin y soplo, haciendo uso de la terapia orofacial y fomen-
tar la imitacin.

288
Captulo 15: Sndromes minoritarios y enfermedades raras

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN

1. Cul de las siguientes es una de las caractersticas comunes que presentan


las enfermedades raras?
a) La afeccin es siempre visible desde el momento del nacimiento.
b) Siempre son diagnosticadas.
c) Son invalidantes, con una calidad de vida disminuida y prdida de
autonoma.
d) Existen suficientes programas pblicos de investigacin.
e) Los medicamentos desarrollados para este grupo de pacientes son
muchos.

2. Para que se produzca el diagnstico del sndrome de Prader-Willi cuntos pun-


tos en los criterios de Holm y colaboradores seran necesarios en nios meno-
res de 3 aos?
a) 7.
b) 6.
c) 5.
d) 4.
e) 3.

3. En qu se basa el diagnstico del sndrome de Potter?


a) Los resultados de una amniocentesis.
b) Las caractersticas de la fascie de Potter y los resultados de otros
exmenes complementarios.
c) En pruebas exclusivamente genticas, que confirmen una de-
leccin en un cromosoma.
d) La necesidad de reanimacin en los momentos posteriores al parto.
e) La aparicin de la fascie de Potter, deficiencia respiratoria, oligo-
hidramnios e insuficiencia renal.

4. En el sndrome de Smith-Magenis cul es el cromosoma que se encuentra afec-


tado?
a) Cromosoma 15.
b) Cromosoma 17.
c) Cromosoma 12.
d) Cromosoma 3.
e) Cromosoma 6.

5. De todos los sndromes explicados en este captulo, indica cules son los dos
que tienen el mismo cromosoma afectado.
a) Sndrome de Angelman.
b) Sndrome de Seckel.

289
Cuarta parte: Intervencin en otros trastornos

c) Sndrome de Noonan.
d) Sndrome de Joubert.
e) Sn