Na temelju Pravilnika o najmu nekretnina iz Programa drutveno poticane stanogradnje od

27. svibnja 2015. godine (NN 57/15) i Javnog poziva objavljenog dana 11. srpnja 2015.
godine podnosim

ZAHTJEV ZA NAJAM NEKRETNINE IZ PROGRAMA

DRUTVENO POTICANE STANOGRADNJE

NA LOKACIJI ________________________________

(upisati samo jednu lokaciju-naselje)

1. OSOBNI PODACI

Podnositelj zahtjeva (ime i prezime): ____________________________________________

Datum roenja: ______________________________________________________________

OIB (osobni identifikacijski broj): _______________________________________________

Adresa prebivalita:___________________________________________________________

Kontakt adresa:

Naselje/mjesto: ___________________________, potanski broj: _____________________,

Naziv ulice: ____________________________, kuni broj:__________________________,

Telefon:________________, Mobitel:_______________, E-mail:_____________________.

Osobna iskaznica broj: _________________________ izdana u _______________________

Stupanj kolske spreme:

a) nia struna sprema (NKV, PKV, KV)

b) srednja struna sprema
c) VSS odnosno zavren preddiplomski i diplomski sveuilini studij ili integrirani
preddiplomski i diplomski sveuilini studij ili specijalistiki diplomski struni studij
te VS odnosno zavren preddiplomski sveuilini studij ili struni studij u trajanju
od najmanje tri godine
d) magistar znanosti (mr.sc.)
e) doktor znanosti (dr.sc.)
Podaci o poslodavcu:
naziv: _________________________________________________________
adresa:_________________________________________________________

2. PODACI O NEKRETNINI KOJA JE PREDMET NAJMA

Grad: __________________________________ ,

Naselje: _______________________________ , (upisati samo jednu lokaciju-naselje)

Povrina stana: a) do i 60 m2 b) iznad 60 m2

3. STAMBENI STATUS:

3.1. Stanujem u svojstvu:

Stanujem kod lana obiteljskog domainstva

Stanujem u neodgovarajuoj nekretnini u svom vlasnitvu

Stanujem kao podstanar kod pravne ili fizike osobe sa slobodno ugovorenom
najamninom

Stanujem u nekretnini u statusu zatienog najmoprimca

Ostali
_________________________________________________________________
(navesti status)
Naputak: Oznaiti sa x

3.2. Adresa nekretnine koju koristim je: _________________________________________

3.3. Vlasnik nekretnine koje koristim je: __________________________________________

3.4. Korisna stambena povrina nekretnine koje koristim je ________ m2.

4. SOCIJALNO ZDRAVSTVENI STATUS:

4.1. Ukupan godinji prihod obiteljskog domainstva u 2014. godini te prvih 6 mjeseci u
2015. godini je iznosio:

________________________ kuna, to ini prosjeni mjeseni prihod u gore navedenom

razdoblju u iznosu od _____________ kuna.

 Naputak: Odnosi se na ukupan prihod svih lanova obiteljskog domainstva iskazanih u
toki 4.1. (ukljuujui i podnositelja zahtjeva) ostvaren u godini koja prethodi objavi javnog
poziva te u godini u kojoj se podnosi zahtjev za najam (sve vrste prihoda).
Prosjeni mjeseni prihod se rauna na nain da se ukupni prihod podijeli s brojem mjeseci.

4.2. lanovi obiteljskog domainstva podnositelja zahtjeva:

Izjavljujem da su lanovi moga obiteljskog domainstva

( ne upisivati podnositelja zahtjeva)

OSTALI PODACI
SRODSTVO S (nezaposlen,
GODINA
IME I PREZIME OIB PODNOSITELJEM zaposlen, uenik,
ROENJA
ZAHTJEVA student,
umirovljenik i sl.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Naputak:

lanovima obiteljskog domainstva podnositelja zahtjeva smatraju se sve osobe koje

e ivjeti s podnositeljem zahtjeva u nekretnini koja je predmet najma.

4.3. Samohrani roditelj: DA NE

Naputak: Zaokruiti

4.4. Zdravstveni status:

- postotak invalidnosti podnositelja i/ili lana obiteljskog domainstva utvrena

pravomonim rjeenjem Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje i mentalno ili tjelesno
oteenje malodobnog lana obiteljskog domainstva utvreno Nalazom i miljenjem
Prvostupanjskog tijela vjetaenja:

R.br. Ime i prezime Godina roenja Postotak invalidnosti

5. VRIJEME PREBIVALITA ILI BORAVKA NA PODRUJU GRADA NA KOME
SE NALAZI STAN KOJI JE PREDMET NAJMA

5.1. Prebivam odnosno boravim na podruju grada _____________ neprekidno od

_________________________________, to ini ukupno ________ godina.

Napomena: Podnositelji zahtjeva koji su roeni u gradu u kojem se nalazi nekretnina koja je
predmet najma, ali nemaju prijavljeno prebivalite od roenja, svoje prebivanje od roenja
mogu dokazati tako da uz svoje uvjerenje o prebivalitu, priloe i uvjerenje o prebivalitu
roditelja.

6. STATUS HRVATSKOG BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA (za

podnositelja zahtjeva):

a) Da b) Ne

7. STATUS HRVATSKOG RATNOG VOJNOG INVALIDA IZ DOMOVINSKOG

RATA

b) Da b) Ne

8. LAN OBITELJI POGINULOG , ZATOENOG ILI NESTALOG HRVATSKOG

BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA

a) Da b) Ne

9. IZJAVA

Potpisom ovog zahtjeva potvrujem, pod materijalnom i kaznenom odgovornou, da su

svi podaci navedeni u zahtjevu istiniti.

U __________________,___.___.2015.godine.

Potpis podnositelja zahtjeva

__________________________
Podnositelj zahtijeva obvezan je uz zahtjev za najam priloiti isprave i dokaze, kako slijedi:

- presliku osobne iskaznice za podnositelja zahtjeva te podatke o lanovima obiteljskog

domainstva koji e koristiti stan koji se daje u najam,
- izjavu danu pod kaznenom i materijalnom odgovornou da podnositelj zahtjeva i lanovi
obiteljskog domainstva nemaju u vlasnitvu odgovarajuu nekretninu namjenjenu
stanovanju na podruju gdje se nalazi nekretnina koja se daje u najam,
- dokaz o stambenom statusu obiteljskog domainstva podnositelja zahtjeva (ugovor o najmu
za podstanare i zatiene najmoprimce, z.k. izvadak za nekretninu u vlasnitvu lana
obiteljskog domainstva odnosno podnositelja zahtjeva za neodgovarajuu nekretninu)
- potvrdu Ministarstva financija Porezne uprave, ispostave prema mjestu stanovanja, o visini
ukupnih mjesenih prihoda ostvarenih u godini koja prethodi tekuoj godini te potvrdu
poslodavca o visini ukupnih mjesenih prihoda ostvarenih u godini u kojoj se podnosi zahtjev
za najam za sve lanove obiteljskog domainstva koji ostvaruju prihod,

- vjenani list odnosno izvadak iz registra ivotnog partnerstva ili rodni list za podnositelja
zahtjeva i lanove obiteljskog domainstva navedene u Zahtjevu,

- dokaz o statusu samohranog roditelja/posvojitelja/partnera-skrbnika,

- izjavu o postojanju izvanbrane zajednice ili neformalnog ivotnog partnerstva, potpisane od

strane podnositelja zahtjeva, izvanbranog suprunika-ce odnosno neformalnog ivotnog
partnera-ice i dva svjedoka, danu pod kaznenom odgovornou,

- uvjerenje o prebivalitu odnosno boravitu za podnositelja zahtjeva i lanove obiteljskog

domainstva navedene u zahtjevu za najam stana, koje izdaje policijska uprava (ne starije od
30 dana od dana podnoenja zahtjeva),

- dokaz o kolskoj spremi (svjedodba o zavrenom kolovanju, radna knjiica, diploma i dr.)

- dokaz o kolovanju djece potvrda/uvjerenje kole ili visokog uilita ili izjava podnositelja
zahtjeva da se dijete nalazi na redovnom kolovanju,

- rjeenje nadlene slube Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje o utvrenom stupnju

invaliditeta za podnositelja zahtjeva i/ili lana obiteljskog domainstva ili Nalazom i
miljenje Prvostupanjskog tijela vjetaenja za mentalno ili tjelesno oteenje
malodobnog lana obiteljskog domainstva,

- potvrdu nadlenog tijela dravne uprave o vremenu sudjelovanja u Domovinskom ratu za

podnositelja zahtjeva,

- rjeenje nadlenog ministarstva o utvrenoj skupini i stupnju invaliditeta za hrvatske ratne

vojne invalide iz Domovinskog rata,

- potvrdu o statusu lana obitelji poginulog, zatoenog, nestalog hrvatskog branitelja iz

Domovinskog rata za podnositelja zahtjeva.

Isprave i dokazi prilau se kao obine preslike odnosno vlastoruno potpisane izjave, a podnositelj
zahtjeva duan je, najkasnije pri zakljuenju ugovora o najmu, dostaviti na uvid izvornike isprava
odnosno, javnobiljeniki ovjeriti svoj potpis na izjavama iz alineje 2 ove toke.
Potpunim zahtjevom za najam nekretnine se smatra zahtjev koji uz navedene dokaze i isprave
sadri obvezno naziv, OIB, adresu podnositelja zahtjeva i lokaciju (naselje) nekretnine na koju
se odnosi zahtjev za najam.