Cdigo:

Solicitud de Servicio Social

ITV-VI-PO-002-01
Referencia a la Norma ISO 9001:2008
Instituto Tecnolgico de Revisin: 3
7.2.1 Veracruz

INSTITUTO TECNOLGICO DE VERACRUZ

SUBDIRECCIN DE PLANEACIN Y VINCULACIN Foto (1)
DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Fecha: __26 de enero del 2017___

DATOS PERSONALES
________________________Castro_________Hernndez_________Miguel ngel_____________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero H ( x ) M ( ) Telfono: ___22 92 55 31 33__ Correo electrnico: __miguel_caztro@hotmail.com_

Direccin ___Prosperidad #532 entre Lpez Velarde y Urbina, Colonia Sector popular____________________

ESCOLARIDAD
No. de Control: _E13020353____Carrera: ______Ingeniera elctrica_____________________________

Periodo: ___Enero-Junio 2017_ Semestre: __8_ Crditos aprobados: _73%_ Crditos cursando: __31__

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (13) _____________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: (14) _________________________________________________________________

Jefe del Departamento o Supervisor: (15) _________________________________________________________

Nombre del Programa: (16) ____________________________________________________________________

Modalidad: (17) ( ) Externo ITV ( ) Fecha de inicio: (18) _______ Fecha de terminacin: (19) _______

Actividades: (20)
___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________
Firma del solicitante (21)

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (22) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (23)
_____________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: (24)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________________(25)_________________________________________________
Sello nombre y firma si est autorizado de Jefe(a) del Depto. de Gestin Tecnolgica y Vinculacin. Fecha de autorizacin

INSTRUCTIVO DE LLENADO
 Cdigo:
Solicitud de Servicio Social
ITV-VI-PO-002-01
Referencia a la Norma ISO 9001:2008
Instituto Tecnolgico de Revisin: 3
7.2.1 Veracruz

Nmero Descripcin
1 Fijar una fotografa reciente tamao infantil a color
2 Anotar la fecha en la que se elabora la solicitud
3 Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social.
4 Indicar el gnero: H Hombre M Mujer.
5 Anotar el nmero de telfono particular y el correo electrnico.
6 Anotar el domicilio particular.
7 Anotar el nmero de control.
8 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
9 Anotar el periodo en el cual est inscrito.
10 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
11 Anotar los Crditos aprobados a la fecha de la solicitud.
12 Anotar los Crditos que cursa en la fecha de la solicitud.
13 Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
14 Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
15 Anotar el nombre de la persona que ocupa el puesto de Jefe(a) de Departamento o Supervisor.
16 Anotar el nombre del programa.
17 Anotar la modalidad en la que se realizar el Servicio Social (interno externo).
18 Anotar la fecha de inicio.
19 Anotar la fecha de terminacin.
20 Anotar las principales actividades que se realizarn.
21 Firmar el solicitante.
22 Marcar con una X si el solicitante fue aceptado o no.
23 Anotar si es el caso el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
24 Anotar observaciones si fuera el caso.
Anotar nombre y firma del (de la) Jefe(a) del Departamento de Gestin Tecnolgica y
25
Vinculacin, as como la fecha y el sello del departamento mencionado.