Terapia de juego cognoscitivo- conductual Susan M. Knell ae Capitulo INTRODUCCION pesar de la alta incidencia de problemas de conducta en Ios nifios en edad preescolar, pocos de éstos muestran dificultades indicativas de una psicopatologia grave (Campbell, 1990). Cuando el tratamiento esta garantizado, las intervencio- nes deben ser adecuadas desde el punto de vista del desarrollo y, cuando sea posi- ble, empfricamente s6lidas. Con frecuencia, las terapias para los nifios pequefios han sido adaptadas de aquellas que se utilizan con los de mayor edad y Ios adultos, con escasa consideraciGn del nivel del desarrollo del nifio al que se le da tratamien- to. Un tratamiento planeado especfficamente para los nifios pequefios es la terapia de juego cognoscitivo-conductual (TJC), la cual integra terapias cognoscitivas, conductuales y de juego (Knell, 1993a, Knell, & Moore, 1990). Aunque se desa rroll6 para los nifios en edad preescolar, 1a TICC puede utilizarse con individuos de un amplio espectro de edades y problemas presentes. TEORTA La terapia de juego cognoscitivo-conductual se basa en teorfas conductuales y cognoscitivas del desarrollo y 1a psicopatologfa emocionales, y en las intervencio- nes que se derivan de estas teorfas. Se considera aqué cada una de estas bases te6- icas, y en particular con respecto a su influencia sobre la TICC. 133134M Manual de terapia de juego (Capitulo 5) TERAPIA CONDUCTUAL {a terapia conductual incluye tres modelos: el condicionamiento clésico, el condicionamiento operante y la teorfa del aprendizaje social. El condicionamiento clssico, junto con su énfasis sobre un enfoque sistemético hacia Ia investigacion, s< uuliza para explicar ciertas conductas (por ejemplo, el temor), y es la base para algunas técnicas de terapia conductual, tales como 1a desensibilizacion sistem/ti. ca. En contraste, el énfasis sobre el condicionamiento operante se coloca sobre las respuestas, con la premisa bdsica de que la conducta es una funcién de sus conse, cuencias; las conductas con consecuencias gratificadoras reciben un reforzamiento, en tanto que se debilitan o se anulan aquellas que las tienen negativas o adversas. Las téenicas con base en el condicionamiento operante son numerosas, ¢ incluyen cl reforzamiento positivo y las economfas de fichas. El modelo mds reciente, la teorfa del aprendizaje social, toma en cuenta mas que el modelo de estimulo-res- puesta, y coloca su énfasis sobre el aprendizaje por medio de la observaci6n y el control cognoscitivo (Bandura, 1977). Las terapias conductuales para los nifios se desarrollaron, en parte, como un esfuerzo para ayudar a que hijos y padres trasladen el conocimiento obtenido en la ‘erapia, hacia su ambiente natural. Los enfoques conductuales para el manejo de los nifios se ensefian con frecuencia de un modo directo a los progenitorcs o a los. adultos significativos (por ejemplo, los maestros). No obstante, las terapias conductuales pueden Ievarse a la préctica también de manera directa con el nifio. En cualquiera de ambos casos, el terapeuta intenta descubrir factores que refuercen y mantengan las conductas problemAticas del nifio, de manera que puedan modificarse. La teorfa del aprendizaje social considera un componente adicional, y coloca su €nfasis sobre el aprendizaje observacional y sobre los aspectos més cognoscitivos de la conducta. La ampliacién del modelo de estimulo-respuesta Proporcion6 el impulso para el desarrollo de la terapia cognoscitiva. TERAPIA COGNOSCITIVA ‘Aunque se abrieron nuevos horizontes con la preseritacién de la teorfa del aprendi zaje social, la aceptaci6n de la funcién de los factores cognoscitivos en la terapia enductual ha sido lenta, Con Ja introduccién a mediados de la década de 1960 de Jas estrategias de autocontrol para modificar la conducta, se dio un mayor énfasis 2 los factores internos, tales como los procesos de pensamiento y su impacto sobre ta conducta y la patologia. Aunque el movimiento cognoscitivo ha sido cuestiona- Se por algunos conductistas, otros argumentan que las teorfas respectivas tienden un puente en la brecha entre el cambio de conducta y el pensamiento, La terapia cognoscitiva es un enfoque estructurado y enfocado, que ayuda a gue el individuo haga cambios en el pensamiento y las percepciones y, por tilti- mo, en la conducta. Dos pioneros en el area, Beck (por ejemplo, 1963, 1964, 1972, 6) y Ellis (por ejemplo, 1958, 1962, 1971), desarrollaron la terapia cognosciti- 2 _y la terapia racional emotiva, respectivamente. Aunque las terapias ehoscitivas se planearon para el trabajo terapéutico con adultos, se adaptaron recientemente para su uso con nifios y adolescentes. Las extensiones descendentes o los tratamientos cognoscitivos con adultos para trabajar con nifios, comenzaron 2 dirigirse a las poblaciones infantiles més jévenes y a los adolescentes, con algu- 3 adaptaciones a partir de las intervenciones con adultos. No obstante, éstas, enTerapia de juego cognoscitivo-conductual W135 cuanto a su uso con nifios, no se han sujetado al mismo estudio empfrico al que se hha sometido a las intervenciones con adultos. Ademés de la necesidad de apoyo empfrico, es necesario enfocarse mas sobre 1os conflictos del desarrollo, de mane” fa que puedan utilizarse de un modo més apropiado. La necesidad de un mayor A fitis'cobre el desarrollo normal y la psicopatologfa del desarrollo ha sido evi genta en un eran eantidad de la bibliograffa acerca de la terapia infantil, hasta 1a fecha (Masten & Braswell, 1991). TERAPIA COGNOSCITIVO-CONDUCTUAL De manera reciente, las terapias cognoscitivo-conductuales para nifios han co” oe agin a ditigirse a éstos desde una perspectiva del desarrollo; por ejemplo, las Intervenciones especificamente preparadas para nifios deprimidos (Emery: Dugrosian, & Garber, 1983) y para los impulsivos (Kendall & Braswell, 1985) han sea siatdo efectos prometedores. La terapia cognoscitivo-conductual (TCC) proporciona un método potencialmente poderoso para que los nifios aprendan a ee eubiar su propia conducta y se vuelvan participantes activos en el tratamiento. La importancia de la participacién del nifio en el tratamiento puede enten= derse desde numerosas perspectivas. Desde el punto de vista del desarrollo, tos Ginoy necesitan demostrar un sentido de dominio y control sobre su ambiente. Este puede percibirse cuando Ios nifios muestran niveles crecientes de control sobre su propia conducta, Ollendick y Cerney (1981) describieron el interés creciente en eeeehar a los nifios a regular su propia conducta. Ensefiar aun nifio él autocontrol podria ser més eficiente (Lovitt & Curtis, 1969) y mas duragero (Drabman, Spitainik, & O'Leary, 1973) que los programas suministrados por 10s padres; y tam- Pein podria permitir que Tos adultos significativos participen en actividades més positivas con cl nifio. Por ditimo, en los programas Tevados 2 1a priictica por los padres, en 10s cuales el nifio no se integra de manera directa al ratanestes eladul- fo podsfa convertirse en una sefial discriminativa para que aquél exaite la conducta pehadao suprima una inadecuada. Por tanto, los nifios sélo pueden comport ee aeecertas mancras cuando estén presentes estas sefiales (Kazdin, 1975%). El inte- grar intervenciones cognoscitivas y conductuales puede proporcionar el enlace Faltante para promover participacién activa del ninio en un tratamiento enfocado, corientado a lograr objetivos. TERAPIA DE JUEGO COGNOSCITIVO-CONDUCTUAL La terapia de juego cognoscitivo—conductual incorpora intervenciones Com, 12 itiuas y conductuales dentro de un modelo de terapia de juego. Se utilizan noscitivas Y ge juego, asf como fa comunicacién verbal y no verbal. Aunque 18s aoe ieeefones conductuales y cognoscitivas son un componente determinante, la ive es mas que cl uso de técnicas especfficas. La TJCC proporciona una steve sae eoriea que se basa en los principios cognoscitivo-conductuales y los integra de manera sensible alos aspectos del desarrollo. _ TRanlnw AF (1906), Modificacion de la conducta y sus aplicaciones précticas, 2%. 60. BA El Manual Moderno, México.wo we 136MM Manual de terapia de juego (Capitulo 5) La TICC enfatiza y motiva la participacién del nifio en el tratamiento, al en- cauzar los conflictos de control, dominio y responsabilidad por el Proplo cambio SaNShdueta, ALincorporar los elementos cognoscitivos, el nifio puede convertirse se Gn patticipante activo en el cambio; por ejemplo, al ayudar a que 10s pequefios clentifiguen y modifiquen creencias que potencialmente pueden ser inadapivas gstuede experimentar una sensaci6n de comprensién y permisiGn personales. El weiegear las intervenciones cognoscitivas y conductuales proporciona lor efectos aa era alidades combinadas de todos Ios enfoques, lo cual no estarfa al aleance en otras circunstancias. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNOSCITIVA La bibliograffa acerca de Ids intervenciones cognoscitivo-conductuales con nifios thay pequetios todavia es muy limitada, en gran medida debido a Ja creencia de aa eae tque no puede realizarse tal tipo de trabajo. Knell y Moore (1990) infor reco acl primer caso publicado en el que se integré la intervenciGn cognescitivo- aaatgnetual en Ia terapia de juego de un nifio en edad preescolar: se ha informado sertros casos semejantes desde entonces (Knell, 1993a). A pesar de los argumer- se eros Ciontido de que Tas intervenciones cognoscitivo-conductuales son ipade~ ‘hagas para sw uso con nifios en edad escolar (Campbell, 1990), Knell (1993a) ceetiene que, con modificaciones menores, los principios de la terapia cognosciti- va se aplican a los nifios pequefios. Beck y Emery (1985) esbozaron 10 principios para la terapia cognoscitiva, ¥ arguyeron que las estrategias y técnicas utilizadas en la terapia cognoscitiva con arpiltos, se basan en los principios de la psicoterapia. Con 1a finalidad de creat na TCC para los nifios que resulte mas apropiada con respecto al desarrolie. dcben se Saviderarse los 10 principios para, después, clasificarlos como aquellos que se aplican a los nifios pequefios, aquellos que son aplicables con une modificacion y los que no pueden aplicarse. (Los mimeros de los principios son los que Beck y Emery les asignaron.) PRINCIPIOS QUE SON APLICABLES A LOS NINOS ™ Principio 1: La terapia cognoscitiva se basa en el modelo cognoscitive de los trastornos emocionales El modelo cognoscitivo de los trastornos emocionales se basa en 1a influencia Feciproca entre 1a cognici6n, las emociones, la condueta y 1a fisiologta. La con” chica ge comunica mediante los procesos verbales, donde se considera que 1a cee ueta desorganizada es una expresion de pensamiento irracional. La terapia se soins sobre el cambio Cognoscitivo, el cual queda comprendido. en parte, por la se gificaciOn del pensamiento irracional, inadaptativo 0 ilégico. Se ha desarrolla- So una amplia gama de técnicas para modificar las cogniciones. EI modelo cognoscitivo del trastorno emocional puede aplicarse a los ninios- La influencia recfproca entre la cognicién, las emociones, la conducta y 1a fisio- loafa es tan importante para los nifios y los adolescentes, como lo es para los adule ioe. Sin embargo, debe considerarse con cuidado la funcién de la cognicion conTerapia de juego cognoscitivo-conductual Wl 137 respecto a los nifios. El pensamiento de un nifio en etapa preoperacional u opera- cional concreta puede ser ilégico 0 irracional, con cscasa comunicacion verbal de conducta. Los nifios pequefios pueden ser impulsivos, y su conducta y su actividad con frecuencia preceden al pensamiento y la reflexiGn. Por tanto, inclusive cuando Jos nifios funcionan en un nivel éptimo, no son capaces de pensar de Ia misma manera en que puede hacerlo un adulto. La terapia cognoscitiva no trata de hacer que los nifios piensen como adultos; més bien, se concentra en ayudar que él nifio se comporte de un modo més adaptativo. Por tanto, las intervenciones para los ni flos pequefios se enfocan sobre la ausencia de pensamientos adaptativos (déficit cognoscitivos), asf como sobre los errores cognoscitivos (distorsiones). Principio 2: La terapia cognoscitiva es breve y de tiempo limitado La terapia cognoscitiva es breve y de tiempo limitado, con una duracién tipica menor a seis meses. La terapia breve alienta al individuo a ser autosuficiente y desmotiva la dependencia del terapeuta. Debido a su brevedad, se orienta hacia Ia realizacin de tareas y se enfoca a la solucién de problemas. Beck y Emery (1985) Propusicron varias estrategias para conservar la brevedad del tratamiento: hacer que las intervenciones sean sencillas, especificas y concretas; hacer que las sesio- nes se mantengan relacionadas con las tareas; y enfocarse sobre los problemas controlables. Los tratamientos breves y de tiempo limitado también son apropiados para los nifios. De hecho, un enfoque orientado hacia la realizacion de tareas y Ia solucién de problemas resulta indicado para muchas de las dificultades infantiles ms co- munes. Debido a los problemas en los afios de preescolar y los primeros de Ia eta- pa escolar, muy pocas veces son indicativos de psicopatologfa grave, con frecuen- cia se les puede manejar en una modalidad breve de tiempo limitado. Principio 3: Una relacién terapéutica firme es una condicién necesaria para la terapia cognoscitiva efectiva La terapia cognoscitiva se apoya en la constitucion de una relaci6n terapéutica cdlida, basada en la confianza y 1a aceptaci6n. Como en todas las modalidades de psicoterapia, el desarrollo de una relacién terapéutica positiva y de aceptacién es €l mejor mecanismo de prediccién para un buen resultado del tratamiento (Brady y otros, 1980; Rogers, Gendlin, Kiesler, & Truax, 1967). La TICC no es la excepeidn. Si un nino debe juzgar ala terapia como un sitio seguro y de aceptaci6n, en el que es permisible comunicar mensajes acerca de uno mismo, el terapeuta necesitar4 que se le perciba como confiable y no orientado a juzgar. ™ Principio 6: La terapia cognoscitiva es estructurada y directiva La terapia cognoscitiva proporciona un formato estructurado y directivo, tanto para las sesiones de terapia individual, como para la terapia como un todo. El grado de la estructura lo determinan las necesidades del individuo, pero con fre- cuencia esto implica el establecimiento de una agenda para cada sesin y el con- centrarse en objetivos espectficos. En el caso de los nifios, pueden establecerse los objetivos y agendas espectt cos en cada sesi6n. Ademés, pueden necesitar un tiempo de terapia de final abier-1381 Manual de terapia de juego (Capitulo 5) to, en el que puedan aportar material esponténeo, el cual puede incorporarse las fo: Swenciones mas directivas y estructuradas. ‘Un ejemplo del uso de este tipo de {ntervenciones, lo mismo que de un tiempo de final mas abierto, se destaca en cl i aumento de un nifio encoprético, de cinco afios de edad. ‘Soni demostr6, mediante un oso de juguete: Wo temor de caer en el excusado y que éste lo succionara, Mediante 1 juego con el oso, el terapeuta ayudé 4 dv este aciente identificara el temor y Teen? © ctirse mas comodo con el excusado Jos padres de Beni informaron del uso qa gare hacfa del excusado, y 10 reforzaron POF Predio de Ia aplicacion de estrellitas 6” asa), El terapeuta integro temas relaclonde Flos con Ios sentimientos acerca de 108 ‘pantalones manchados por medio del oso. A pesar de que el terapeuta aygord una “agenda” para las sesione ss jnubo tiempo para Er juego esponténeo del nifio, al ‘sual se incorpor6 dentro del tratamiento (Knell & Moore, 1990). mw principio 7: La terapia cognoscitiva $¢ orienta hacia tos problemas En principio, la terapia cognoscitiva So enfoca aia soincion de problemas raise 2 Mados con preocupaciones habituales. Gerig que respecta alos adultos, COnCENETT Been las preocupaciones habituales ‘puede proporcionar jnformacin mds precisa mitir que el terapeuta y el pacien'e Ccppajen juntos para resolver Problen ee espectficos. Después de ello. podrfan ser titiles los enfoques sobre la informacion Sel pasado y el futuro. El individue ¥ ST rerapeuta trabajan en conjunto Part iden- tificar y corregir pensamientos ¥ ‘conductas inadaptativos, qe ‘podrian estar man- tanendo un problema o impidiendo ‘ejucion. Con los adultos, Beck ¥ Emery (1985) recomiendan que Se Pi nceptie el problema, Se Esco} i ‘estrategia y una Cronica para llevaria ala préctica, ¥ 5° cane Ta efectividad de 1a técnics ‘Con los nifios, es igualmente }mportante 1a orientacion Backs Jos problemas. Cuando 10s nifios se presentan COM ‘problemas aislados (Por ejemplo, los concer- hientes a control de esfinteres © % on Phen), los enfoques del tratamientc deben con- nietrarse en el problema que est presente, sin perder de vista una imagen mas jlobal de la situacion del nino. a cel tratamiento orientado hacia oe problemas, se deben tomar oh cuenta las experiencias 0 factores causanres aa sree en la vida del individuo COM el abuso CxPealo cl divorcio de los padres) El tratamiento no debe basarse (A solo en el neia tos nifios véetimas de abuso seuio de los sintomas; por ejemplo, Co frecu aetual se presentan con sintomas Dich Sefinidos (por ejemplo, enuresis 9 perturba- Sens del suefio), pero por 10 comun también luchan con conflicts relacionados cionya confianza y el control. LOs pine © ‘quienes 10s maltratan adultos ‘conocidos ¥ alos que se les tiene confianz.®, ‘pueden experimentar sentimiensor significativos Ye traicion y confusion. Bl terapen’® ‘Nabe ser sensible a estos conflicts, sin per Ger de vista los problemas presentes: La terapia cognoscitiva se bas? ‘en un modelo educative Principio ‘Una premisa de la terapia cognoscitiva que ios sintomas se desarrollan debido a que el individuo ha aprendido rocedimientos inapropiados PAY manejar las 2 taaeiones de la vida. Al ayudar al cesividuo a cambiar 10s estilos Je, enfrenta- eae el terapeuta funciona como un Macsi£o> a Keual imparte habilidades para elTerapia de juego cognoscitivo-conductual W139 enfrentamiento positivo y conductas alternativas. Un aspecto dentro de esto es ense- Bar al individuo a que aprenda de las experiencias, de manera que puedan aplicar- se las habilidades de enfentamiento sobre una base de lo que ya est4 en curso. Beck y Emery (1985) se refieren a esto como “aprender a aprender” (pagina 186). El modelo educativo es particularmente aplicable con los nifios, al enseflarles c6mo reemplazar conductas inadaptativas con otras mas adaptativas, lo mismo que al instruirlos en métodos alternativos especfficos para el enfrentamiento. Debido a que el nifio pequefio no puede generar alternativas y ponerlas a prueba, él terapeu- ta necesitard proporcionar, con frecuencia mediante el ejemplo, un método alterno de enfrentamiento. La ensefianza de nuevas habilidades en la terapia de juego con frecuencia se cumple mediante el modelamiento con titeres y otros juguetes. Lo que sigue ejemplifica cl uso del modelo educativo para ayudar a que un nifio teme- roso de cinco afios aprenda a permanecer en calma en situaciones que provocan ansiedad: . Luis mostraba un temor a los espacios cerrados, después de que de modo ac- cidental, qued6 encerrado en un bajio, por causa de su hermana menor. El nifio gritaba con intensidad y se helaba cuando estaba en un lugar en el que se cerraba una puerta detrds de él. También rehusaba entrar a los elevadores y comenzaba a Ponerse nervioso cuando se hallaba dentro de un autom6vil. En este caso se utilize un modelo de desensibilizacién sistemdtica. Se desarrollé una jerarquia que con- sistfa en pasos graduales, de una habitacién grande a una més pequefia con la pre- sencia del terapeuta, y luego hacia una habitaci6n de cortas dimensiones sin que éste estuviera presente. Se agregaron las etapas graduales en las que se cerraba una puerta hasta que el nifio se sintié cémodo de estar en Ia habitacién, con la puerta cerrada, sin el tera- peuta. A Luis se le ensefié el juego relajante, como una conducta que resulta mu- tuamente exclusiva con la ansiedad. De modo adicional, se le instruy6 para reali- zar autoafirmaciones sencillas y positivas, tales como “puedo permanecer en esta habitaci6n”, “me siento bien al jugar aqui”, “me siento bien, soy valiente”. El tera- Peuta proporcions retroalimentacién positiva (al decit por ejemplo: “eso fue gran dioso”, “buen trabajo”), después de 1a culminacién de los temas de dificultad cre- ciente. Luis, aprendié de modo gradual a soportar ctapas también graduales dentro de la jerarqufa en el aprendizaje, y a generalizar su tranquilidad ante los espacios cerrados en su ambiente natural (Knell, 1993a). PRINCIPIOS QUE SE APLICAN A LOS NIMOS, CON MODIFICACION @ Principio 4: La terapia es un esfuerzo de colaboracion entre el terapeuta y el paciente La terapia Cognoscitiva utiliza un enfoque de equipo para resolver los problemas de un individuo: el paciente suministra informacion; el terapeuta proporciona es. tructura y destreza en la solucién de problemas; y el paciente y el terapeuta traba~ jan en un conjunto para elaborar estrategias y planes para ayudar al primero a manejar Jas dificultades. La colaboracién se piantea al evitar las agendas ocultas, Proyectar en conjunto los planes de tratamiento y las asignaciones de tarea para casa, y al mantener un “ambiente de colaboracién” (Beck & Emery, 1985).140 WM Manual de terapia de juego (Capitulo 5) Aunque los nifios pequefios no tienen la capacidad de ser verdaderamente colaboradores dentro de sutratamiento, esto no sugiere que el terapeuta deba ser autoritario. Este debe hallar un equilibrio entre imponer una estructura al nifio y no interferir con los deseos del mismo y con su conducta espontanea. En cuan- to a los nifios pequefios, esto puede abarcar esfuerzos creativos para seguir el liderazgo de cada uno de ellos, lo mismo que comunicar determinada in- formaci6n. Este equilibrio ayuda a definir cémo es que colaborardn el nifio y el terapeuta. Un ejemplo de colaboracién con un nifio pequefio se destaca en el caso de un nifio de cuatro afios y ocho meses, que fue victima de abuso sexual por parte de su ra Ricardo se resistfa ante cualesquier intentos por parte del terapeuta por incluir informacién con respecto al abuso. Cuando se presentaba material por medio de titers, libros 0 la conversaci6n, el nifio lo mismo cambiaba el tema, que regresaba ala plitica acerca de la “pop6” 0 “caca”. No obstante, toleraba la inclusiGn de los materiales citados cuando no necesitaba interactuar con ellos de modo directo. Por ejemplo, el terapeuta lefa aun titere un libro acerca del abuso, ¢ interactuaba con é1 mediante la conversaci6n acerca de experiencias del pasado con respecto a ese mismo tema. Mientras el terapeuta lefa para el tftere, Ricardo escuchaba e inter actuaba con éste acerca del contenido del libro (Ruma, 1993). En este ejemplo, la colaboracién existe en parte mediante la flexibilidad del terapeuta y 1a comunicaci6n expresa e implicita por parte del nifio acerca de cémo debe seguir su curso el tratamiento, Una parte de la colaboracion se presenta entre el padre y el terapeuta, antes que entre éste y el niflo de un modo directo. Debido a que los padres y Ias perso- nas que lo cuidan controlan el ambiente del nifio, resultan esenciales su coopera ci6n y colaboracién, La colaboracién con los padres no reemplaza una relaci6n de cooperacién con el nifio, si bien puede ser complementaria a la misma. La colabo- raciGn entre padres y terapeuta puede proporcionar informacién invaluable, la cual se incorpora dentro de las sesiones de TIC con el nifio. /a utiliza de un modo fundamental @ Principio 5: La terapia cognosci el método socratico El terapeuta cognoscitivo utiliza la pregunta como una gufa, y evita las sugeren- cias y explicaciones directas. Las preguntas se utilizan con frecuencia para ayudar al individuo a modificar el pensamiento inadaptativo: Por ejemplo, el terapeuta podria preguntar: “zcudl es la evidencia?, ,qué tienes que ganar 0 perder?, ,qué puedes aprender de esto?” Tales preguntas, al paso del tiempo, legan a estar in corporadas dentro del repertorio del paciente, con el fin de contrarrestar los pensa- mientos irracionales y desarrollar un estilo de pensamiento més racional y adaptativo. Las preguntas directas por lo comtin no son efectivas con los nifios, si bien 1a uulizacidn de preguntas abiertas, si se les formula en un formato de afirmacion, pueden ser provechosas para los mds pequefios; por ejemplo, es mas probable que un nifio responda a la frase “me pregunto qué piensas acerca de ello”, que ala pre- gunta mds directiva de “zqué piensas acerca de ello?” Tal formulacién de una pregunta en la forma de aseveracin podria considerarse que es socrdtica en su na- turaleza, si bien es muy diferente de lo que tradicionalmente se considera que es el método socratico.Terapia de juego cognoscitivo-conductual Wi 141 Eluso de este tipo de aseveracién socratica se destaca notablemente en el caso de una nifia de seis afios, cuya mudez era selectiva. ‘Chris hablaba con libertad con sus padres y otros nifios, pero no lo harfa con otros adultos. En las sesiones de terapia, elia se present6 con una sonrisa € interactud de un modo no verbal, pero no hablarfa con el terapeuta. Sus esfuerzos por comunicarse por lo comin consistieron en expresiones faciales e imagenes dibujadas. El terapeuta no quiso presionarla para que hablara, pero tampoco que- rfa que permaneciera en silencio. Por tanto, se realizaron esfuerzos por entablar un didlogo con la nifia; pero Chris no respondi6. Por ejemplo, cuando surgiera un tema (por ejemplo, por medio de un dibujo), el terapeuta dirfa “me pregunto qué piensas acerca de ello”, mas bien que plantear una pregunta més directa, como: “,qué pien- sas acerca de ello?” En una sesi6n, result6 claro que Chris iba a ir a algiin lugar después de la terapia, y cl terapeuta “se pregunt6” cudl podrfa ser ese sitio. Chris respondid “jjo, jo!”; aunque estaba cerca la navidad, el terapeuta aparenté que no entendfa y coments: “jjo, jo! Me pregunto a dénde vas”. Por tiltimo, Chris respon- dio: “con Santaclés”, era la pronunciacién de las dos primeras palabras que ella hablaba dentro del tratamiento (Knell, 1993a, 1993b). @ Principio 9: La teoria y las técnicas de la terapia cognoscitiva se apoyan en el método inductivo En la terapia cognoscitiva se ensefia a los pacientes un enfoque cient{fico para sus problemas. Las creencias se consideran hipotesis, las cuales se pueden revisar con ‘ase en nueva informacién. Se efectiian “experimentos” para que el paciente pon- ga a prueba las hipstesis. De manera similar, el terapeuta procesa de un modo inductivo la informacién acerca del paciente. El terapeuta crea, pone a prueba y revisa las hipstesis, segtin la informaci6n generada durante la terapia. La eleccién de técnicas terapéuticas también se conduce por medio del método inductivo; se ponen a prucba varias técnicas, hasta que se halla una que resulte conveniente. El método inductivo est més alld de las capacidades cognoscitivas de la mayorfa de los nifios y, por tanto, no se le puede utilizar de manera efectiva. Sin embargo, desde la perspectiva del terapeuta, el método inductivo, con todo, es importante. Se ponen a prueba las hipétesis acerca del nifio y de las técnicas de tratamiento, y la conceptuacin del caso y los planes de tratamiento se adaptan y modifican en concordancia con ello. UN PRINCIPIO QUE NO SE APLICA A LOS NIfOS Principio 10: La asignacién de tareas para casa es una caracteristica esencial de la terapia cognoscitiva Un aspecto importante de la terapia cognoscitiva es el uso de conductas nuevas y mds adaptativas por parte de los pacientes, en su funcionamiento cotidiano fuera de la terapia. A los pacientes se les asignan tareas para casa en la modalidad de labores entre sesiones, las cuales se preparan para reforzar y complementar el tra- bajo que tiene lugar en la sesidn de terapia. Aunque las asignaciones de trabajo para casa se han utilizado con los nifios mayores, muy raras veces se les utiliza con los pequefios. Cuando se proporciona142M Manual de terapia de juego (Capitulo 5) la labor para casa, con mucha frecuencia la completan los padres, o el nifio, con una contribuci6n significativa por parte de éstos. Como regla, sin embargo, la asig- nacién de tarea para casa no es un aspecto integral de la TICC. ATRIBUTOS DE LA TERAPIA DE JUEGO COGNOSCITIVO-CONDUCTUAL La eficacia potencial de 1a TICC puede relacionarse con seis atributos espect- ficos: 1. La TJCC integra al nifio al tratamiento por medio del juego. Al ser el paciente un participante activo, se pueden encauzar conflictos de resisten- ay desacato. Ademés, el terapeuta puede manejar los conflictos del nifio de un modo directo, antes que por medio de uno de los padres o de un adul- to significativo. 2. La TJCC se enfoca sobre los pensamientos, sentimientos, fantasias y ambiente del nifio. De esta manera, es posible concentrarse en una combi- naci6n de factores especificos a la situacién (como el ensuciarse), 1o mismo que en los sentimientos del nifio acerca del problema (por ejemplo, la ira 0 Ja tristeza). La TICC no se enfoca de modo exclusivo sobre los sentimien- tos 0 los pensamientos, ni tinicamente sobre las situaciones o las circuns- tancias ambientales. 3. La TJCC proporciona una estrategia para el desarrollo de pensamien- tos y conductas més adaptativos. Mediante la TICC se ensefan al nifio estrategias nuevas y més adaptativas para el enfrentamiento de las situacio- nes. Un ejemplo es la estrategia cognoscitiva de reemplazar los pensamien- tos inadaptativos con autoafirmaciones positivas. El aprender més habil dades de enfrentamiento positivas y adaptativas se pone de relieve en todos los casos con el empleo de 1a TICC, y ello se ensefa con frecuencia me- diante el modelamiento de autoafirmaciones positivas con juguetes y tite- res. En el uso clinico, los titeres presentan situaciones que son similares a las del nifio, y asf modelan estrategias de enfrentamiento adaptativas, 10 mismo que una expresi6n verbal apropiada de los sentimientos. 4. La TJCC es estructurada, directiva y se orienta a la consecucién de objetivos. El tratamiento es estructurado, antes que de final abierto. El tera- peuta trabaja con el nifio y su familia para establecer objetivos, y ayuda al menor a trabajar en pro de ellos. El movimiento hacia los objetivos es una parte importante de la TICC. - La TJCC incorpora técnicas demostradas de modo empirico. Al apo- yarse en gran medida en las tradiciones cognostivas y conductuales de uti- lizar una intervencién con bases empfricas, la TICC, emplea, cuando es posible, intervenciones también demostradas de una manera empfrica. Una de las técnicas mas comunmente utilizadas, bien documentadas, y tal vez de las mas poderosas es el modelamiento (Bandura, 1977). Este es la base de una buena parte de la TICC, debido ala necesidad de hacer demostraciones de una manera conereta, no verbal y especifica a los nifios pequefios. ”Terapia de juego cognoscitivo-conductual Wi 1 La TJCC permite un anélisis empfrico del tratamiento. No se pue- de exagerar la importancia de utilizar técnicas que puedan evaluarse. La pregunta final en la investigacién del resultado de la psicoterapia es: “j Cucl tratamiento, y aplicado por quién, es el mas efectivo para este individuo con ese problema especifico, y bajo qué conjunto de circunstancias? aul, 1967.) La TICC proporciona la oportunidad de estudiar los efectos especificos de las intervenciones bien definidas para problemas bien esbo- zados. La TICC puede establecerse de manera que eleve al maximo el estu- dio empfrico del resultado de Ia terapia. TJCC COMPARADA CON LAS TERAPIAS. DE JUEGO TRADICIONALES. SIMILITUDES. La TJCC comparte algunas similitudes con las intervenciones de juego tradiciona- les, en tanto sugiere otras hipstesis que van contra la filosofia basica de las tera~ pias de juego también tradicionales. Se toma en cuenta un andlisis de las similitu- des y diferencias entre 1a TIC y las terapias tradicionales, esbozado por Knell (1993a), en las secciones siguientes y se resume en el Cuadro 5-1. @ Relacién terapéutica Una relacion terapéutica positiva es determinante en la psicoterapia y se le consi- dera predictiva de un buen resultado en el tratamiento (Brady y colaboradores, 1980; Rogers y colaboradores, 1967). Esto es tan cierto en la terapia de juego como lo es en cualesquier otras modalidades de terapia, debido a que cl terapeuta intenta establecer un contacto terapéutico positivo con el nifio por medio del juego. La terapia de juego psicoanalitica, en particular como la practic Anna Freud (1928, 1946), lo mismo que sus seguidores, destacaba el juego como el medio para esta- blecer la relacién terapéutica. Axline (1947), quien originalmente recibi6 influen- cia de la escuela rogeriana, percibié que el terapeuta debe desarrollar una relacion c4lida y amistosa con el nifio, en la cual la armonfa se establece tan pronto como es posible. De modo similar, la relacin terapéutica es de la mayor importancia en la TICC. El terapeuta debe hacer contacto con el nifio, participar con él, y generarle~ confianza, si es que se espera que el tratamiento sea efectivo. El juego como comunicacién En la terapia de juego, éste no es s6lo 1a modalidad del tratamiento, sino también el método de comunicacién entre el terapeuta y el nifio. El observar el juego del nifio proporciona una comprensién de los pensamientos, sentimientos y vision del mundo por parte de éste. Los nifios llevan al tratamiento sus conflictos y fan- tasfas; mientras menos sean capaces de verbalizar los conflictos y fantasfas, tanto mas las revelan por medio del juego. Las implicaciones del juego en los nifios son interminables: el juego es la ventana a través de la que los adultos miran cémo los nifios se consideran a sf mismos y a los dem4s, c6mo interacttian con el terapeuta y cémo entienden el mundo a su alrededor.Cuadro 5-1, Comparacién de la TJCC y las terapias de juego tradicionales Similitudes Diferencias Relacién terapéutica ‘Se establece contacto con el nifio Se hace que el niflo participe en el tratamiento Se genera la confianza del nitio EL juego como comunicacién El juego es una modalidad de trata- ‘miento, lo mismo que un medio para comunicarse La terapia es un lugar seguro Se proporciona al no la sensacién de seguridad y proteccién ‘Terapia de juego psicoanalitica Direceiéa y objetives La direccién no proviene del terapeuta Materiales y actividades de juego Elterapeuta es un “observador participante”, no wn compaiie- 0 de juegos El terapeuta no sugiere ningiin ‘material o actividad El juego como educacisn ‘Nose utiliza al juego paraedu- car; laeducacin no es el obje- tivo de la terapia Interpretaciones/conexiones La interpretacién aparece ‘como a ditima herramienta No se considera apropiado ‘Terapia de juego axliniana no directiva [No se acepta la direccién, ya que la misma resulta impositiva sobre el nifio; no se acepta al no tal como es Los materiales, actividades y direccién del juego siempre son una seleccidn del nitio La educacisn no es apropiada, debido a que ces una modalidad de diteceién, [No las realiza el terapeuta, a menos que el nifio las incorpore primero; el terapeuia co- ‘munica una aceptaci6n incondicional, no la imterpretacisn del juego simbélico Et terapeuta no deberia utilizar el elogio; éste comunica una aceptacién del nitio tice Se establecen objetivos tera- péutieos; la direccién hacia la consecucién de éstos es la bar sede laintervencion ¢ ‘Tanto el nifio como! terapeu- ta seleccionan los materiales y las actividades EL juego se utiliza para ense- far habilidades y conductas alternativas El terapeuta la introduce a la terapia, y 61 mismo lleva el conflicto hacia la expresién verbal para el niio El elogio es un componente crucial del tratamiento, pues ‘comunica conductas apropia- das y refverza al a ‘oBan] ap vidosai ap ONUDW Pt ( oinpdo>)Terapia de juego cognos itivo-conductual W145 ™ Terapia como un lugar seguro @ Diferencias Fpisten numerosas diferencias entre la TICC y las terapias de juego tradicionales, Bl contraste se efectiia entre la TICC y los enfoques no directivo (axliniano) y Psicoandlitico, respectivamente, puesto que estar modalidades han recibido Ia mayor atencidn en la bibliografia y los ambientes elinicos ® Direccién y objetivos Senta que 1a direcciGn impuesta por el terapeuta sobre of nifio no lo aceptaba fomo era. En la TICC se constituyen objetivos terapéuticos, y el movimiento hacia la consecuci6n de los mismos es una parte integral del tratamiento. En tan- Aue los objetivos y 1a direccion van contra la filosofhy basica de la terapia Gg Juego axliniana, estos mismos elementos conforma Ie base de la TICC. La sone oh CORnoscitivo-conductual del terapeuta en cuagtees una direccion se puede basar en el liderazgo del nifio o en el conocimientn de la situacion de és- telaseePilado a partir de una fuente exterior. En la TICC ex aceptable que el paapeuta introduzca temas basado en el informe del padie al maestro con res- Scena niaptain de hago comaoschive-comdectaal pense suministrar una ciseccion al utilizar, de manera intencional y sistematiea. we tenn que se com- dades y la direccion del juego. De modo similar, en la ferapia de juego psicoanalitica, el terapeuta és un “observador Participante”, no un compafiero de Chere ete man 1989), Se espera, que'ellterapeuta eonizecve ana Posici6n como observador neutral, con el fin de qq suigt#Peuta psicoanalftico no propone el uso de algin mucin de juego en parti- cular, cementéneo de juguetes y actividades particulares por Parte del nifio, el terapeuta Seaton GeO Conductual recopila informacion que después utiliee Para estructurar Sesiones de juego preparadas en especial para el nino.146 @ Manual de terapia de juego (Capitulo 5) El juego como educacién Fn la terapia de juego psicoanaliticamente orientada el juego no se utiliza para edu- car al nifio. Esman (1983) sefial6 que el juego en contextos no terapéuticos puc~ Se utilizarse con propésitos de instrucci6n. Sin embargo, el juego en Ia terapia psicoanalitica se utiliza para resolver conflictos. Si bien los beneficios educati- vos pueden derivarse de un modo secundario a partir de procesos terapéuticos, 1a cGucacion no es el objetivo de la terapia. La terapia de juego no directiva tampoco Consideraba a la educaci6n como una parte adecuada de Ja terapia de juego. Clara- snente, la TICC no se utiliza tan s6lo para educar al nifio. No obstante, el utilizar el juego para ensefiar habilidades 0 conductas alternativas es un aspecto de 1a TICC. Con frecuencia el educar al nifio toma lugar en 1a TICC como un modelo, puede ser un t{tere que se comporta de tal manera que instruye al nifio. interpretaciones/conexiones Axline consideraba que las interpretaciones 0 conexiones eran importantes, pero Argiifa que no se les deberfa Hevar a la practica sino hasta que el nifio las introdu- jera cn el tratamiento. La relacidn entze el terapeuta y el nifio se utiliz6 para pro- porcionar una experiencia emocional correctiva para éste. Asf demostraba una Reeptacion incondicional, antes que una interpretaci6n del juego simbélico. En Contraste, en Ia terapia de juego psicoanalftica, la tltima herramienta es la inter- pretacion. Melanie Klein (1932) percibsa que el juego era un sustituto de la verbalizaciGn, y que la funciGn del terapeuta era interpretar el juego del nifio. Anna Freud (1928, 1946) dio un menor énfasis al juego como equivalente de las verbalizaciones del nifio; en cambio, lo destacé como el medio por el cual se cons- teufa 1a relaciGn terapéutica. Anna Freud permitfa al nifio “translaborar” las resis- tencias, antes de proporcionar interpretaciones. Aunque las escuclas freudiana y Kleiniana difieren a este respecto, con todo, existe en ellas un énfasis sobre 1a in- terpretaci6n. En este sentido, 1a TICC es en realidad més similar al tratamiento orientado de manera psicoanalitica, en el cual el terapeuta convierte el conflicto en expresiones verbales para el nifio. M Elogio En la terapia psicoanalitica no se considera adecuado al elogio. Axline (1947) ar- giifa en favor de la inaceptabilidad del elogio. Esta autora percibfa que el clogio Comunicaba que el terapeuta no aceptaba al nifio tal como éste era, sino que, mas bien, deseaba que fuera de una determinada manera. En contraste, el clogio es un componente determinante en la TICC, ya que ayuda a los nifios a sentirse bien con respecto a si mismos y a incorporar percepciones positivas dentro de su autovaloraciOn. El elogio también le comunica al nifio cudles conductas resultan apropiadas y cudles no. ™ Resumen de similitudes y diferencias La TICC es similar a otras terapias de juego por su seguridad en la relaci6n tera péutica positiva basada en la armonfa y la confianza, en el uso de las actividades Ge juego como un medio de comunicacién entre el terapeuta y el nifio, y en el mensaje que envia en el sentido de que la misma terapia es un lugar seguro. Y estaTerapia de juego cognoscitivo-conductual W modalidad difiere de otras terapias de juego en cuanto al establecimiento de obje- tivos, Ia seleccién de materiales y actividades de juego, el uso de la terapia para educar y su utilizaciOn del elogio y las interpretaciones. PRACTICA METODOS. La amplia gama de técnicas y estrategias que pueden utilizarse en la TICC son un tema que se considera mas adelante dentro de este capitulo. Lo primero que debe tomarse en cuenta son los métodos por medio de los que se suministran de modo especffico las intervenciones especfficas: modelamiento, desempefio de roles y contingencias conductualés (Braswell & Kendall, 1988). 1 Modelamiento ‘La mayorfa de las intervenciones cognoscitivo-conductuales con los nifios inclu- yen algtin tipo de modelamiento. Aunque éste es importante en el trabajo con ni- ios de todas las edades, en el caso de los pequefios, con los que no puede utilizarse con amplitud la terapia verbal, el modelamiento es en particular importante. La investigacién extensiva muestra que el modelamiento es un método efectivo para adquirir y fortalecer conductas, asf como para debilitarlas (Bandura, 1977). En muchas Situaciones, el aprendizaje por medio del modelamiento puede ser mas eficiente y efectivo que el que se presenta mediante el moldeamiento y el reforzamiento directo. En la TJCC, el modelamiento se utiliza para demostrarle al nifio métodos adaptativos de enfrentamiento. Aunque la TICC no es fundamental- mente verbal, el modelo respectivo puede llegar a verbalizar en sf las habilidades para la solucién de problemas cuando se muestra una conducta en particular. De este modo, el modelo puede hablar de una manera que resulte con la resolucién positiva de problemas. EI hablar en tono alto proporciona numerosas sefiales (por ejemplo, auditivas, visuales), 10 mismo que un ejemplo concreto de la conducta. ‘Cuando se le utiliza en Ia terapia, el modelado expone al nifio ante alguien (con frecuencia algtin animal de tela u otro jugucte) que muestra 1a conducta que el te- rapeuta quiere que el nifio aprenda. Esto puede ser en particular provechoso si éste puede relacionarse de modo positivo con el modelo. El modelamiento se puede” presentar también en una variedad de modalidades distintas, tales como peliculas, libros y mufiecas. Debido a 1a naturaleza de las capacidades cognoscitivas y ver- bales limitadas en el nifio pequefo, el modelamiento es un componente importante de la terapia de juego. @ Desempefio de roles Mediante el desempefio de roles en las sesiones de terapia, el nino practica con el terapeuta sus habilidades y recibe retroalimentaci6n actualizada con respecto al progreso. El desempetio de roles entre el nifio y el terapeuta, por lo comin, es mas efectivo con los pacientes en edad escolar, que con aquellos que estan en jardin de nifios. Sin embargo, es posible suministrar el desempeno de roles a través de una técnica de modelamiento, de manera que, en realidad, son los modelos los que reali-L488 Manual de terapia de juego (Capitulo 5) Hana fepresentacion y el niio observa y aprende de ellos cuando practican algunas habilidades en particular; por ejemplo. un ning Umido puede observar a un tftere [imido, el cual esté renuente a estar con log clemas, pero que en la representacion “Practica” la interacci6n con los demas nines. el Paciente escucha mientras el tite * Practica y recibe retroalimentacion por parte del terapeuta. ™ Contingencias conductuales Para que utilice de utilizar contin- ™ Desensibilizacion sistematica La desensibilizacién sistematica es el Proceso de reducci6n de la ansiedad o temor picemplazar la respuesta inadaptative con una que sea adaptativa (Wolpe, 1958, 1982). Bs i iar, se pueden ensefiar alternatives diferentes, que son disfrutables y contrarrestan 12 ansiedad. Una alternativa viable Para los nifios muy pequefios es el uso de acta,Terapia de juego cognoscitivo-conductual Wi 149 as conductuales en la terapia de juego ‘Técnica conductual modelada Escena Por medio del Moldeamiento/reforzamiento BI nifio tiene miedo de ir ala escuela, El terapeuta ayuda Positive al titere a que vaya cerca del edificio de la escuela, In vi site y, de modo gradual, permanezea en el salén de clases (moldeamiento). El titere recibe motivacién y retroali. mentacién positiva (reforzamiento) de parte del terapeu. ta, en tanto realiza intentos mis y mas aproximados de estar en Ia escuela bee ee ee eres Etta Macon more wicnee etree eee ee ie Sgptimientos socialmente que éste llega de visita, El terapeuta sabe peel aay apropiada enojado con su padre, debido a que éste lo visita con poca frecuencia. El terapeuta hace que el muficco cambie los Solpes por 1a expresién verbal: “estoy furioso contigo, Papi, porque no me visitas" renalar ae geforzamiento dife~ El nifiohace que el titere abofetce a otro. Elterapeuta sabe Fencialdeetraconducta (RDO) que el maestro de la guarderia esta preocupade pox ol hecho de que el nifio en cuestién maneja la ira golpeando # otf08 chicos. Se hace cado omiso del abofeteo del titere (extincién). Cuando se demuestra la conducta apropiads (por ejemplo, estrechar las manos), se elogia al titere (reforzamiento diferencial de la otra conducta) El nifio victima de abuso sexual lo describe mediante di- bujos o por medio del juego, y comienza con el material menos amenazante, para que de modo gradual, maneje los conflictos que representan una mayor amenaza Desensibilizacién sistemiti Manejo de contingencia EI nifio se gana unas estrellas por dormir en su propia Automonitoreo EI nifio verifica sus emociones al marcar al gréfica de la cara “alegre”, “triste” 0 “neutral” ‘Tiempo fuera Se retira al niffo de la atenci6n del terapeuta durante un minuto, por romper la regla de “no romper juguetes” den_ tro de la terapi: Reforzamiento positivo Este con frecuencia implica reforzadores sociales (por ejemplo, el elogio) o mate- Fiales (por ejemplo, las etiquetas adheribles). Esto muchas veces se utiliz, on conn binacion con otros procedimientos y puede ser directo (por ejemplo, en el clogio aon eear de una manera apropiada) o més sutil (por ejemplo, al animar al nifio a saphzar ciertos temas, més que otros). Si un problema en particular es el punto focal del tratamiento, el terapeuta podrfa utilizar el elogio cuando el nifilo mostrara da, Tanta. oo bre €l problema. El reforzamiento positivo es una técnica poderosa y, por tanto, es importante que el terapeuta ejerza un buen juicio clinico al utilizayo.1 Manual de terapia de juego (Capitulo 5) Moldeamiento : En glgunos casos, al nifio le faltan ciertas habilidades necesarias Para comportar- macane go manera en particular. El terapeuta puede reforzarlo medeeneny moldea- seeue Ge abroximaciones sucesivas hacia una respuesta deseada eg reforzamiento cerca Ue ong ey POr una Conducta que no es la respuesta esperada, perc que esta Geren ong se nate hs ais Comin, wo reeeeapensse oh athe pos ie conducta Sey a cada vez mas y mas cerca dela respuesta anhelada. Al final ol nifio alean- za la conducta deseada. Desvanecimiento de estimulos Si un nifio tiene algunas de las habilidades que son necesarias para una conduc- utilizar algunas de las habilidades posi ‘erapeuta y después las transfiere a otros escenario, Fxtinci6n y reforzamiento diferencial de otra conducta Cae nN Sesion exegrines i etorecr of iedoemamticnn, La extincion en sf conjuncion con an TUCYaS CONductas, por 1o cual, con frecuencia se le wens en fa nucvas ocean Programa de reforzamiento, La extineidn eof mise ense- a nuevas conductas, por lo cual, con frecuencia se le utilion oe conjuncién con un Aprenda anna reg crzamiento. De este modo, se puede apoyar a un wine Para que ceeekg una nueva conducta, al mismo tiempo que se extinauc Oe. Esto con fre- Suencia se realiza por medio del reforzamiemto diferencial ene conducta (RDO); Gaptadys n, Conductas que son diferentes o incompatibles con is conducta ina- saplativa reciben apoyo. La idea principal es que no pees oeurrir la conducta reforgas ple si tiene lugar una conducta competente, mas deseatie (Por ejemplo, et Coit a un nino por jugar de manera apropiada con on fa iguete, mientras se ex- Tiempo fuera Cuando un nifio tiene conductas inadaptativas, es importante considerar el ambiente ‘bil refuerza y que, por lo tanto, le ayuda a mantener Ing