GUA DE VALORACIN:

VALORACIN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(Marjory Gordon)

Nombre y apellidos_____________________________________N H__________

Fecha_________________

1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD:

Cmo ha sido su salud en general? Buena Regular Mala

Tuvo algn catarro el ao pasado? S No
Si procede: falt al trabajo o a la escuela? S No
Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? S No
Realiza autoexmenes mamarios? S No
Fuma cigarrillos? S No Cuntos?______ Toma drogas? S No Cules?
_________________________
Tuvo alguna vez problemas con la bebida? S No
Cundo bebi por ltima vez?___________________________________________________
Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? S No __________________
En el pasado, le result fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le
indicaron? S No .Estado de vacunacin_________________________________________
Medicacin S No _________________________________________________________
Si procede: Qu cosas son importantes para usted mientras est aqu?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cmo le podemos resultar ms tiles?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2.- PATRN NUTRICIONAL-METABLICO:

Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos? (describir):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Suplementos? S No ______________________________________________________
Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos? (describir)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ha habido prdida/ganancia de peso? S No (cuantificar)__________________________
Respecto a los alimentos o a la alimentacin: malestar? S No , deglucin?:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

1
Restricciones en la dieta?. S No _____________________________________________
Si procede: est amamantando? S No tiene algn problema?. S No ____________

Piel y mucosas:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Peso:______ Talla:______ IMC:_____

3.- PATRN ELIMINACIN:

Patrn de eliminacin intestinal (describir). Frecuencia, caractersticas, molestias.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Problemas con el control. S No Uso de laxantes. S No
Patrn de eliminacin urinaria (describir). Frecuencia.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Problemas de control? S No ________________________________________________
Drenajes. S No Tipo: ___________________ Sondas. S No . Tipo: ______________

4.- PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Patrn de ejercicio. Tipo. Regularidad_____________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Actividades de tiempo libre. Nios: actividades de juego_______________________________
TA: _________ FC:________ FR:________(Sntomas respiratorios_____________________)

5.- PATRN SUEO-DESCANSO:

Generalmente, se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria

despus de dormir? S No Tiene problemas para conciliar el sueo? S No Ayudas? S No
Tipo: ___________________________Sueos (pesadillas)? S No Despertar temprano? S
No
Perodos de descanso relax? S No ______________________________

6.- PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Tiene dificultad para or? S No Ayudas? S No ____________________________

Visin. Lleva gafas? Si No Cundo se hizo la ltima revisin?_________ Algn cambio en
la concentracin de memoria? S No Le resulta fcil/difcil tomar decisiones? S No Algn
malestar? S No _________________

Dolor? S No Cmo lo trata?

2
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Nivel de conciencia: ___________________________________________________________

Orientacin__________________________________________________________________

7.- PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO:

Cmo se describe a s mismo?___________________________________________________

____________________________________________________________________________
La mayor parte del tiempo, se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo? S No Se
han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? S No
____________________________________________________________________________
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia s mismo o hacia su cuerpo (desde que comenz
la enfermedad)? S No ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? S No ____________________
Le hacen sentir miedo? S No Le producen ansiedad? S No
Le deprimen? S No Qu le ayuda?
______________________________________________________________________
Alguna vez ha perdido la esperanza? S No No se siente capaz de controlar las cosas en su
vida? S No Qu le ayuda?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

8.- PATRN ROL-RELACIONES:

Vive slo? S No En familia? S No Estructura familiar (diagrama):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cmo trata la familia por regla general los problemas? Bien Regular Mal La familia,
depende de usted para alguna cosa? S No Qu tal lo trata? Bien Regular Mal
Si procede: Cmo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalizacin? Bien Regular Mal
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3
Si procede: Tiene problemas con sus hijos? S No Dificultad para tratar con ellos? S No
Pertenece a algn grupo social? S No Tiene amigos cercanos? S No Se siente slo (con
frecuencia)? Si No
Situacin laboral
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? S No Se siente parte (o aislado) del
barrio donde vive?_____________________________________________________________

9.- PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:

Si procede segn la edad y situacin:Las relaciones sexuales son satisfactorias? S No Ha

habido cambios? S No _______________________ Problemas? S No _______
____________________________________________________________________________
Si procede: Utiliza contraceptivos? S No ______________________________________
Problemas? S No ________________________________________________________
En mujeres: Cundo comenz la menstruacin?__________ Ultimo perodo
menstrual._______________ Problemas menstruales? S No _______________________
Frmula menstrual si procede: ___________________________________________________
Embarazos? S No _______________________________________________________

10.- PATRN DE ADAPTAClN-TOLERANCIA AL ESTRS:

Se ha producido algn cambio importante en su vida en el ltimo ao/dos ltimos aos?

S No __________________________________________________________________
Alguna crisis? S No _______________________________________________________
Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? S No Cundo est tenso, qu le ayuda?
____________________________________________________________________________
Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? S No ______________________ Cuando (si) ha
habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida cmo los ha tratado?
_______________________________________ La mayor parte del tiempo, est (estas) forma
(s) ha (n) tenido xito? S No

11.- PATRN VALORES-CREENCIAS:

Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere? S No Tiene planes de futuro
importantes? S No La religin es importante en la vida? S No Si procede: Le ayuda esto
cuando surgen las dificultades? S No

12.- OTROS:
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? S No
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tiene alguna pregunta? Si No _______________________________________________