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Anexos Cas 2012 PDF
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I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento Dpto/Prov/Dist:
Documento de Identidad:
RUC:
Estado Civil:
Direccin (Avenida/calle N Dpto.):
Ciudad:
Telfono/s:
Correo Electrnico:
Colegio Profesional (N si aplica):
ESTUDIANTE EGRESADO
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO O
DIPLOMADO
TITULO
PROFESIONAL/
LICENCIATURA
BACHILLERATO
ESTUDIOS
TECNICOS
(Computacin,
idiomas, entre
otros)
Aclaracin: Dejar en blanco para aquellos que no aplique
II.1 CAPACITACION
N ESPECIALIDAD FECHA DE INSTITUCION CIUDAD CUENTA CON DOC.
INICIO Y PAIS DE SUSTENTO
TERMINO (SI/NO)
1
2
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
2
Descripcin del trabajo realizado
3
Descripcin del trabajo realizado
-------------------------
Nombres y Apellidos
DNI
Fecha
ANEXO N 04
DECLARACION JURADA DE AFILIACION AL REGIMEN PREVISIONAL
Pro Futuro
Horizonte
Prima
Otro:
CUSP N
Otros..
Lima,..
-------------------------
Nombres y Apellidos
DNI
Fecha
ANEXO N 05
DATOS GENERALES DEL CONTRATADO
APELLIDOS Y NOMBRES:
CARGO:
CONDICION:
DEPENDENCIA:
Datos personales:
Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres:
Domicilio:
Direccin:
Departamento: Provincia:
Distrito:
Datos Laborales:
Condicin Laboral:
Otros:
Grupo sanguneo:
Nombre y telfono de persona en caso de emergencia:
Documentos de identificacin:
Tipo de documento N de documento
DNI:
RUC:
Declaro bajo juramento que los datos consignados son veraces y se sustentan
en la documentacin presentada oportunamente y la que presentar en caso
de actualizacin a la Unidad de Personal, con la finalidad de ser anexada en mi
Legajo Personal.
ANEXO N 06
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE
SEGN RNSDD
Lugar y fecha,.
-----------------------
Firma
ANEXO N 07
Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por
razn de matrimonio o uniones de hecho, con personal que preste y/o prest servicio en la
Sede Central del IPD, bajo cualquier modalidad: Contrato de Servicios No Personales o
Locacin de Servicios; designacin o nombramiento en cargos de confianza o en actividades
Ad-Honorem.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las correspondientes
acciones administrativas y de Ley.
_______________
Firma
Nombres y Apellidos: ..
D.N.I. N: .
_________________
Firma
Nombres y Apellidos: ..
D.N.I. N:..
Oficina o Dependencia: ..
ANEXO N 08
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION
Lima,
(1)
(2)
(3)
(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (DNI)
ANEXO N 09
DECLARACIN JURADA
Ley N 28970
Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos
_________________________
FIRMA
ANEXO N 10
DECLARACIN JURADA
_______________________
Firma
DNI_______________________
ANEXO N 11
DECLARACION JURADA
Yo...............................................................................................identificado con
.............................................................
FIRMA
ANEXO 12
DECLARACION JURADA
Yo..........................................................................................................Identificado con
DNI N................................con domicilio en ..................................................
..
...........................................................
FIRMA
ANEXO 13
DECLARACION JURADA
Yo _________________________________________________________________, identificado
con D.N.I. N ____________________,con domicilio en -------------------------------------
________________________________________________________________________________
Asimismo, los datos otorgados son verdicos por consiguiente mis derechos habientes, no tendrn
impedimento de ser atendidos en Essalud.
_____________________________
Firma
_____________________________
Nombres y Apellidos
D.N.I. N _______________
ANEXO 14
DECLARACION JURADA
LEY N 27588
Tampoco podrn divulgar ni utilizar informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, emplendola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o
desmedro del Estado o de terceros.
Por tal motivo y en constancia de lo expuesto firmo el presente documento en honor a la verdad.
______________________________
Firma
______________________________
Nombres y Apellidos
D.N.I. N _______________