DATOS GENERALES

Entrevistador:
Nombre y apellido del paciente:
Lugar de nacimiento:
Edad: Da: Mes: Ao: Gnero:
Direccin de Domicilio:
Nmero(s) Telefnicos:
Grado acadmico:
HISTORIA FAMILIAR
Institucin Escolar:
Nombre y apellido de la madre:
MOTIVO
Ocupacin:DE CONSULTA: Estado Civil:
Profesin:
Relacin con el Nio:
Nombre y apellido del padre:
Relacin con el Nio:
Ocupacin: Estado Civil:
Relacin de los Padres:
Hermanos(as): Hermanastros(as):
Relacin con el hermano(as):
Relacin con Hermanastros (as)
HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Proceso de Embarazo:

DESARROLLO PSICOMOTOR
1. Control Ceflico:
2. Sedestacin:
3. Gateo:
4. Marcha:
5. Primeros Dientes:
6. Primeras Palabras:
7. Control de Esfnteres:

HISTORIA PERSONAL
1. Aspecto escolar del paciente:

2. Aspecto Fsico del paciente:

3. Aspecto social del paciente:

4. Aspecto emocional del paciente:

5. Aspecto familiar del paciente:

6. InteresesRELACIONES
y Pasatiempos:DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
1. Tiempo que le dedican al nio:

2. Actitud que se toma ante las travesuras del nio:

3. De qu manera el nio coopera y se integra con los trabajos familiares:

HBITOS PSICOBIOLGICOS

1. Sueo:

2. Alimentacin:

3. Salud:

3. Otras Observaciones