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RESUMEN ABSTRACT
La ciruga gineclgica est en continuo cambio y Gynaecological surgery is undergoing a process
por ende algunas de sus complicaciones. La incorpora- of constant change and therefore some of its compli-
cin de la endoscopia ha aadido una nueva dimensin, cations as well. The incorporation of endoscopy has
estando tambin en este tipo de procedimientos la tasa added a new dimension, with the rate of complications
de complicaciones en relacin a la complejidad del mis- related to its complexity. Endoscopy has meant a great
mo. La endoscopia ha representado un gran avance en advance in surgery, and specifically in gynaecology,
ciruga y en particular en ginecologa, que se beneficia which benefits from two ways of approaching the geni-
de dos vas de abordaje del aparato genital, la laparos- tal apparatus: laparoscopy and histeroscopy.
cpica y la histeroscpica. These techniques involve risks that are specific to
Estas tcnicas tienen unas posibles complicaciones these techniques: the induction of pneumoperitoneum,
que no son superponibles a la ciruga abierta sino que insertion of trocar, remote coagulation, vascular passa-
son especficas de las mismas: creacin de neumoperi- ge of the glycine employed in uterine relaxation during
toneo, colocacin de trcares, coagulacin a distancia, hysteroscopy, etc.
paso vascular de la glicina empleada en la distensin When a patient comes to Accidents and Emer-
uterina durante la histeroscopia, etc. gencies in the postoperative phase, or simply suffers
Cuando una paciente acude a urgencias en el posto- a complication during the 24 or 48 hours that they
peratorio o simplemente sufre una complicacin en el are hospitalised, the doctor who attends her must be
curso de las 24 48 horas que permanece ingresada, el acquainted with this course of approach and its possi-
mdico que la atiende debe conocer esta va de aborda- ble complications.
je y sus posibles complicaciones.
Key words. Gynaecological surgeries. Complications.
Palabras clave. Ciruga ginecolgica. Complicaciones. Laparoscopy. Histeroscopy. Minimally invasive appro-
Laparoscopia. Histeroscopia. Abordaje mnimamente ach.
invasivo.
intervencin puede ser dificultosa por la sia, la neumona por aspiracin, la infusin
friabilidad y debilidad de los tejidos. En de lquidos contaminados, las lesiones ure-
casos excepcionales es necesario realizar terales o intestinales o infecciones preexis-
una laparotoma y ligar la arteria uterina en tentes del tero, pelvis o tracto urinario. La
su origen. infeccin de los tejidos quirrgicos por el
estreptococo hemoltico y ms raramente
fascitis necrotizante.
Complicaciones infecciosas
Las infecciones postoperatorias, aun-
Infecciones post-operatorias tardas
que han disminuido en su gravedad siguen
siendo frecuentes, graves para el paciente Aparecen varios das despus de la in-
y onerosas para el sistema. Hay que tener tervencin siendo los signos de localiza-
en cuenta que las operaciones con apertura cin ms evidentes. Los procesos que se
de la vagina estn asociadas a la contamina- pueden presentar son: infeccin de la he-
cin con las bacterias residentes en aque- rida quirrgica, infecciones plvicas, abs-
lla. Muchas de las infecciones postoperato- cesos plvicos, tromboflebitis plvica sp-
rias son polimicrobianas y estn causadas tica, infecciones de los catteres, infeccio-
por microbios residentes en la vagina, as nes del tracto urinario, bronconeumona y
como por grmenes anaerobios. fiebre medicamentosa.
La profilaxis antibitica ha sido amplia-
mente adoptada en ginecologa, sobre todo
despus de que diferentes estudios pros- Infecciones plvicas
pectivos en la dcada de los 80 han demos- Los abscesos plvicos suelen se secun-
trado su efectividad para reducir la tasa de darios a celulitis de la cpula vaginal .Los
infecciones postoperatorias. Una compila- sntomas suelen presentarse a los 5-10 das
cin de 16 de estos estudios demostr que despus de la ciruga y consisten, en fiebre
la tasa de infecciones tras histerectoma y dolor abdominoplvico. Suele existir leu-
vaginal pas del 32 al 6% cuando se admi- cocitosis con desviacin izquierda y el tac-
nistraba profilaxis4 y otro meta-anlisis de to vaginal provoca dolor a la paciente; pue-
25 estudios demostr que dicha tasa pasa- de existir secrecin purulenta a travs de
ba del 21 al 9% en casos de histerectoma los bordes de la herida quirrgica. La eco-
abdominal (Evidencia I)5. grafa o el TAC suele confirmar o descartar
Los agentes usados con ms frecuencia la presencia de un abceso. El tratamiento
en ginecologa para la profilaxis antibitica consiste en antibiticoterapia (ampicilina
son las cefalosporinas. Son efectivas, bacte- asociada a un aminoglucsido-en general
ricidas, no txicas y baratas. Ningn estudio la gentamicina, aadiendo anaerobicidas-
ha demostrado que antibiticos ms recien- clndamicina o metronidazol, en funcin de
tes (y ms caros), sean ms efectivos4. Es los hallazgos en cada paciente) y drenaje
suficiente una dosis administrada durante de la coleccin purulenta (va vaginal o
las dos horas previas a la incisin, sin que percutnea, en funcin de su localizacin).
haya evidencia (excepto para aquellas inter-
venciones que se alargan en el tiempo) de
mayor eficacia de dosis repetidas. Infecciones urinarias
Su frecuencia puede alcanzar el 40%
Infecciones post-operatorias precoces sin profilaxis antibitica7. La mayora son
leves, siendo rara la pielonefritis. El trata-
El primer signo de infeccin suele ser la
miento consiste en la antibiticoterapia
fiebre precoz elevada. La fiebre que apare-
adecuada.
ce en las primeras 24-48 horas despus de
la intervencin, habitualmente no se debe
a infeccin, puede tener un origen inespe- Infecciones respiratorias
cfico y no ser determinado con certeza y,
por lo tanto, el tratamiento antibitico no La neumona post-operatoria no es
debe instaurarse solamente por la fiebre6. frecuente, debido a que la mayora de pa-
Otras causas de fiebre incluyen la atelecta- cientes suelen tener una buena condicin
ca las venas que con mayor frecuencia lo en algo menos del 2% de las histerectomas
presentan son las de las piernas y las de la abdominales y en algo menos del 0,5% de
pelvis. El diagnstico es en ocasiones com- las vaginales. Los procedimientos laparos-
plicado: menos de la mitad de las pacientes cpicos parecen tener una cifra ms alta de
con dicho proceso presentan sntomas, y dao ureteral que la ciruga abierta.
slo el 40% de las pacientes con sospecha
clnica ven confirmado su diagnstico por
ecografa Doppler. El tratamiento se debe Lesin vesical
realizar con heparina, idealmente en in- Si se sospecha lesin durante la inter-
fusin continua despus de una dosis de vencin, sta puede ser localizada a travs
carga de 5.000-10.000 unidades. Se debe de inyeccin intravenosa de ndigo carmn,
monitorizar el tiempo de cefalina hasta o de forma retrgrada con instalacin de
conseguir mantenerlo entre 1,2 y 2 veces el azul de metileno a travs de una sonda
control. La heparina debe mantenerse du- uretral. Daos menores pueden requerir
rante 5-7 das y posteriormente se pasar a el uso de la cistoscopia. En caso de que se
anticoagulantes orales o heparina de bajo compruebe la lesin durante el mismo acto
peso molecular durante 3 a 6 meses si no operatorio es necesaria la reconstruccin
existen otros factores de riesgo. inmediata, con una o dos suturas continuas
de material reabsorbible y dejar la sonda
vesical de cuatro a siete das.
Tromboembolismo pulmonar
El diagnstico requiere un alto grado
de sospecha dado que tanto los sntomas Lesin ureteral
como los signos no son ni sensibles ni es- Para prevenir su lesin es fundamental
pecficos: disnea, dolor pleural, angustia, conocer bien la anatoma y los lugares en
taquicardia, cianosis, sncope, tos, hemop- que es ms frecuente la misma, en general
tisis, fiebre, hipotensin y otros. Las prue- a nivel del ligamento infundbulo-plvico,
bas complementarias bsicas incluyen ra- a nivel de los ligamentos tero-sacros y a
diografa de trax, ECG (aparicin de una nivel de la arteria uterina. Tanto la prcti-
onda S en DI, una onda Q en V3 e inversin ca de pielografa endovenosa como la co-
de T en V3, aunque en general es normal) y locacin de catteres ureterales de forma
una gasometra (que en casos severos pue- preoperatoria para prevenir estas lesiones
de mostrar una disminucin de la Pa O2, au- no debe hacerse de forma rutinaria, sino en
mento de la PaCO2 y disminucin del pH). funcin de las caractersticas de cada pa-
El diagnstico definitivo se obtiene con ciente13. La mejor opcin ante sospecha es
una gammagrafa de ventilacin-perfusin la visualizacin directa de los urteres. Si
o con un angiograma pulmonar con TAC. no es posible (va vaginal, obesidad) pue-
El tratamiento requiere ingreso en UCI de realizarse cistoscopia para demostrar la
y descoagulacin a dosis plenas, que debe salida de colorante azul a travs de los ur-
administrarse mediante una pauta similar teres previa administracin endovenosa de
a la descrita para la trombosis venosa pro- 5 ml de ndigo carmn. La comprobacin de
funda12. lesin en el acto operatorio requiere su re-
construccin inmediata. Si se sospecha la
lesin en el post-operatorio hay que reali-
Complicaciones urinarias zar una pielografa intravenosa. En caso de
que sta nos confirme la sospecha, debe re-
Las cifras de lesin vesical y ureteral solverse con urgencia solicitando la ayuda
son ms altas durante los procesos oncol- de un urlogo experimentado.
gicos o en cirugas por procesos benignos
altamente especficos.
Se calcula que ms del 75% de las lesio- Formacin de fstulas
nes ureterales son debidas a la ciruga gine-
Tracto urinario
colgica, siendo ms del 70% de estas inter-
venciones histerectomas abdominales. Se La mayora de las fstulas ocurren tras
calcula que se produce una lesin vesical histerectomas por procesos benignos,
Intervenciones Punciones
Accidente n
103.852 (por mil) 386.784 (por mil)
Hemorragia punto de puncin 57 2,10 0,60
Lesin vascular 96 0,47 0,13
Lesin visceral 14 0,63 0,16
Otros 167
Total 337 3,20 0,89
Mortalidad 7 casos (0,7 por mil)
G. Champault, F. Cazacu. J Chir (Paris) 132: 109-113; 199519
Lesiones durante la ciruga excluir la lesin, por pequea que sea, sta
laparoscpica dejar escapar unas burbujas de aire que
borbotearn en el lquido.
Lesiones vasculares La sutura ser diferente si la lesin ocu-
La frecuencia depende del tipo de ci- rre en el intestino grueso o delgado y de-
ruga endoscpica que se realice, de la pende del tamao de la misma, el intestino
alteracin anatmica provocada por las delgado puede suturarse en dos capas y en
lesiones previas y sobre todo de la habili- el sigma la reseccin endoscpica debe de-
dad del cirujano, pero oscila alrededor del cidirla y realizarla un cirujano digestivo.
1. Las lesiones de las arterias y venas Las lesiones a distancia o por contacto
ilacas pueden producirse excepcional- con un bistur elctrico por el calor de la
mente en las salpingectomas, anexecto- pinza bipolar pueden dar clnica cuando
mas o histerectomas y requieren repara- salta la escara y la perforacin intestinal se
cin inmediata. consuma. En estos casos, la mujer puede
Las lesiones vasculares por electroci- estar en su domicilio y el cuadro de peri-
ruga dan complicaciones post-operatorias tonitis suele aparecer bruscamente, con lo
cuando salta la escara y se produce la he- que la gravedad aumenta y la defensa ju-
morragia. rdica del cirujano es ms difcil, que si la
lesin se ha diagnosticado y tratado en el
Se remite su tratamiento a lo expuesto
mismo acto quirrgico o durante su estan-
en lesiones vasculares secundarias a la in-
cia hospitalaria.
troduccin de trcares
Lesiones vesicales
Lesiones intestinales
Durante la ciruga se puede producir le-
Las lesiones intestinales durante la ci-
sin vesical en aquellos actos que implican
ruga son poco frecuentes, pero debemos
su diseccin como la histerectoma total,
tener en cuenta que en la ciruga de la en-
la colposacrofijacin, o la tcnica Burch
dometriosis, tanto ovrica como profunda,
sobre todo si existe ciruga previa que dis-
(endometriosis del tabique recto-vaginal)
torsiona o elimina los planos de despega-
las adherencias del sigma y recto-sigma son
miento.
frecuentes, gruesas y tan ntimamente ad-
heridas al tejido endometrisico que inclu- Si la lesin es extraperitoneal y pasa in-
so la enfermedad puede perforar la vscera advertida puede provocar fascitis necroti-
provocando rectorragias menstruales. zante y septicemia fulminante.
Para asegurarnos de que no se ha pro-
ducido una perforacin intestinal es ne- Lesiones ureterales
cesario cubrir con suero Ringer la pelvis
baja e insuflar aire por el ano clampando el Las lesiones ureterales incrementaron
sigma por encima de la zona disecada para en frecuencia con la llegada del abordaje la-
Se puede realizar con fines diagnsticos durante la utilizacin posterior del resec-
y/o teraputicos (histeroscopia quirrgica) tor histeroscpico de forma mecnica o
con o sin anestesia (Fig. 6). como injuria elctrica. Ante su sospecha
se debe interrumpir intervencin, ingreso
y antibiticos. Si se sospecha hemoperi-
toneo o lesin de rgano plvico se debe
acceder a la cavidad abdomino-plvica.
Cuando la perforacin es electroquirrgi-
ca, ante el riesgo de dao de rganos pl-
vicos siempre debe realizarse laparosco-
pia-laparotoma (Fig. 7).
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