PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :NLA Tanggal Rawat : 8/7/2016
Umur :36th Tanggal Pengkajian : 5/9/2016
Alamat :Br. Pasar Pakutatan, Jembrana Ruang Rawat : Drupadi
Pendidikan :SMA
Agama :Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Jenis Kel. :P
No RM : 019417

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan masuk Rumah Sakit Jiwa karena sering marah-marah tidak jelas di
rumah,dan ketakutan. Di rumah sering melamun, dan saat melamun sendirian ia sering
mendengar suara seolah-olah ada yang memarahinya misalnya suara Ibunya sehingga, ia
menjadi emosi dan memarahi ibunya karena alasan tersebut. Ia juga mengatakan merasa
dirinya takut/curiga dengan bapak kandungnya, ia takut karena merasa dikejar dan ingin
diperkosa karena ia pernah mendengar jika bapaknya pernah mengauli perempuan dan
bermimpi diajak tidur. Ia juga mengatakan ibunya tidak suka dengannya karena ia bisa
menghasilkan uang sendiri, ibunya juga sering menghamburkan uang, selain itu ia
mengatakan ibunya sering marah dan memukulnya. Pasien pernah dirawat di RSJ, namun
hanya beberapa hari lalu dipulangkan sebanyak 27x, ia sempat dirawat di rumah selama 4
tahun dari 2012-2016 dan rutin minum obat namun kembali dirawat tahun 2016 karena
tidak rutin minum obat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
sebanyak 27x sejak 2011 dengan keluhan yaitu ia merasa dikejar dan ingin diperkosa
 oleh bapak kandungnya, keluhan itu bermula sejak suaminya tersangkut kasus
NAPZA lalu direhabilitasi, ia juga mendengar berita tentang ayahnya yang pernah
menggauli wanita lain. Ibu kandungnya juga sering mengatakan jika ayahnya bisa saja
memperkosa pasien Hal tersebut menimbulkan kecurigaan pada orang tuanya. Pasien
sempat dirawat dirumah selama 4 tahun sejak tahun 2012-2016 dengan catatat minum
obat secara teratur . Namun tahun 2016 ia dirawat kembali, ia mengatakan ia jarang
minum obat karena sering lupa tempat menaruh obatnya. Pada tanggal 4 Juli 2016 ia
dibawa ke RSJ tepatnya di ruang PICU, lalu pada tanggal 8 Juli 2016 ia dirawat di
ruangan Drupadi.

2. Pengobatan sebelumnya ?
berhasil kurang berhasil Tidak berhasil
Jelaskan :
Pasien mengatakan pasien bersedia minum obat secara teratur selama 3 tahun namun
di tahun 2016, pasien sering lupa waktu minum dan tempat ia menaruh obatnya
sehingga memerlukan bantuan orang tua dalam mengingatkannya untuk meminum
obat. Namun, orang tua Ibu NLA sering lupa pula sehingga obat yang diberikan tidak
dapat diminum secara teratur.

3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia - Korban/usia - Saksi/usia

Aniaya fisik `- 30
Aniaya seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam keluarga - 32
Tindakan kriminal -

Jelaskan:
Pasien mengatakan sebelum masuk RSJ ia sering dianiaya fisik oleh ibu kandungnya
misalnya dijambak dan mencoba dicederai dengan pisau, ia juga mengatakan ia pernah
dimarahi dan ditusuk dengan pisau didepan umum namun dilerai oleh bapak
kandungnya. Selain itu Pasien mengatakan ia pernah mengalami kekerasan dalam
rumah tangga misalnya dipukuli oleh suami alasannya karena ia tidak mau diajak
berhubungan suami istri. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan
secara seksual, penolakan lingkungan, ataupun tindak criminal.
 Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
-

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak

Riwayat
Hubungan Keluarga Gejala
Pengobatan/Perawatan
Suami Kebingungan, sering Perawatan di RSJ Prov. Bali
mengamuk. di ruangan Darmawangsa
dan Kresna terkait NAPZA.

Masalah Keperawatan :
-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

Pasien mengatakan pernah dipasung dengan rantai tahun 2011 selama 2 minggu di
halaman rumahnya karena mengamuk padahal pasien mengatakan saat itu ia tidak
mengamuk namun tetap saja dipasung dan akhirnya ia bisa melepaskan diri, namun
setelah melepaskan diri ia dibawa ke RSJ Provinsi Bali. Pasien mengatakan pernah
diajambak oleh ibu kandungnya dan di aniaya secara verbal oleh ibunya misalnya
dengan mengucapkan kata-kata kasar ia mengatakan bahwa ibunya iri padanya dan
jahat karena ia bisa menghasilkan uang sendiri.
Masalah Keperawatan :

Respon paska trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran vital
TD :130/90 mmHg
N : 80x/menit
S :36,2C
 P :20x/menit
2. Ukuran :
TB : 164cm BB : 86kg
Turun Naik

Jelaskan:
Pasien mengatakan semenjak dirawat di RS ia mengalami kenaikan berat badan
sebanyak 10kg, hal ini juga disebabkan karena pasien usai mengandung dan
melahirkan anaknya yang kedua tanggal 25 Juli 2016.

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan:
Pasien mengatakan ia tidak mengalami keluhan fisik pada tubuhnya dan merasa
sehat dengan kondisinya saat ini.
Masalah Keperawatan :
-

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

36

Keterangan:
 : Meninggal

: Laki-laki / Masih Hidup

: Perempuan / Masih Hidup

: Pasien

: Hubungan Perkawinan

: Tinggal dalam satu rumah.

Jelaskan :
Pasien mengatakan ia merupakan anak pertama dari 6 bersaudara, pasien memiliki 4
saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Orang tua pasien masih hidup. Pasien telah
menikah, namun pasien mengatakan ia tinggal di rumahnya bersama dengan ibu dan
ayahnya semenjak mertua laki-lakinya meninggal namun ia mengatakan masih
berhubungan baik dengan mertuanya yang perempuan.
Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan ia merasa dirinya cacat akibat bekas operasi SC yang ia jalani
tanggal 25 Juli 2016 lalu namun hal tersebut tidak sampai membuatnya merasa
malu. Ia juga mengatakan merasa senang dengan rambutnya sebagai mahkotanya.
b. Identitas diri :
Sebelum dirawat pasien merupakan istri dari 1 orang suami dan ibu dari 2 orang
anak. Pasien mengatakan ia bangga dengan dirinya karena telah memmiliki suami
dan 2 orang anak.

c. Peran :
 Pasien mengatakan ia merasa bangga terhadap dirinya karena ia mampu
menghasilkan uang 70 ribu perhari dari hasil menjual jejaitan.
d. Ideal Diri :
Pasien mengatakan jika ia berharap agar ia cepat sembuh dan tidak dilarang dalam
melakukan sosialisasi oleh orang tuanya dan dapat berkumpul bersama
keluarganya.
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan ia pernah dihina dikatakan orang gila oleh 1 orang warga di
banjarnya, namun ia mengadu pada ibu dan bapaknya sehingga orang tersebut
dimarahi oleh orang tuanya dan tidak lagi menghinanya.
Masalah keperawatan :
-

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah Suami dan 2
anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok di masyarakatny, selain
itu orang tuanya tidak mengijinkannya untuk keluar dan bersosialisasi dengan
orang lain agar ia tidak mendengar gosip yang tidak jelas dan memperburuk
keadaannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berkomunikasi.
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama Hindu.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan biasa bersembahyang di sanggah yang ada di rumahnya.
Masalah Keperawatan:
-
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah terkait dengan hal spiritualnya.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pasien berpakaian dengan rapi, pasien mengganti bajunya 1-2 kali sehari tergantung
keadaan bajunya. Apabila bajunya terlihat kotor pasien akan segera menggantinya.
Pasien terlihat bersih dan bisa merawat dirinya.
Masalah Keperawatan :
-
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( )Apatis
( ) Kasar ( )Lambat
( ) Gagap ( )Membisu
( )Inkoherensi ( )Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, tidak ada hambatan dalam berkomunikasi.
Pasien mengerti dan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik.
Masalah keperawatan :
-
3. Aktivitas motorik/psikomotor
( )Kelambatan
( )Hipokinesia, hipoaktifitas
( )Katalepsi
( )Sub stupor katatonik
( )Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami masalah dengan aktivitas motorik/psikomotornya. Pasien
mampu melakukan aktivitas dengan baik tanpa dibantu misalnya menyapu, makan,
mengambil makanan, menonton tv dan lain-lain.
Masalah Keperawatan :
-
Peningkatan:
 Hyperkinesia, hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
Gaduh gelisah Katatonik Reaksi konversi
Mannarism Verbigerasi
Katapleksi Berjalan kaku/rigid
TIK Kompulsif
Ekhopraxia
Command automatism
Jelaskan :
Tidak ada masalah dengan aktivitas motoric/psikomotor pasien.

4. Alam perasaan
Sedih Putus Asa Gembira berlebihan
Ketakutan Kuatir
Jelaskan:
Pasien mengatakan senang berada di RSJ karena merasa aman dan nyaman, ia merasa
jauh dari rasa ketakutan pada ayahnya yang seolah-olah ingin memperkosanya dan
ibunya yang dikatakan stres. Ia juga merasa senang karena ia memiliki teman di RSJ.
Masalah keperawatan :
-

5. Afek/ emosi
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:
Pasien mampu memberikan respon emosi sesuai dengan tanggapan dari pertanyaan
yang diberikan. Apabila pasien menceritakan hal yang membuatnya senang maka ia
akan tersenyum, namun apabila menceritakan hal yang membuatnya marah ia akan
cemberut saat mengatakananya.
Masalah Keperawatan:
-

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Mudah tersinggung Defensif
 Tidak kooperatif Kontak mata kurang Curiga

Jelaskan:
Saat wawancara interaksi antara perawat dan pasien berjalan dengan lancer. Pasien
menjawab pertanyaan dengan kooperatif. Tidak ada raut tersinggung yang terlihat dari
wajah pasien saat ia diwawancarai.
Masalah Keperawatan:
-

7. Persepsi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan ia tidak lagi mengalami halusinasi pendengaran, pengecapan,
penglihatan, penghidu, dan perabaan semenjak jauh dari kedua orang tuanya.
Masalah Keperawatan:
-

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Jelaskan :
Pasein tidak berbelit-belit dalam menjawab pertanyaan yang ditanyakan pasien
kooperatif. Saat ditanyakan tentang perasaan pasien,pasien mengatakan jika ia merasa
dikejar oleh ayahnya, ia merasa takut dan curiga. Ia merasa ayahnya akan
memperkosa dia.dia juga mengatakan ibunya jahat, suka menjelek-jelekannya
dihadapan warga sekitanya dan tidak menyukainya karena ia mampu menghasilkan
uang sendiri.
Masalah Keperawatan :
Gangguan Proses Pikir Waham Curiga.

9. Isi pikir
Obsesi Hipokondria Ide yang terkait
Phobia Depersonalisasi Pikiran magis
 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Paien mengatakan ia orang tuanya jahat padanya, suka menjelek-jelekan dirinya dan
ia juga takut karena merasa ayahnya akan memperkosa dirinya
Masalah Keperawatan :
Gangguan Proses Pikir Waham Curiga

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Saat diwawancarai kesadaran pasien compos mentis, orientasi waktu, tempat dan
orang tidak memiliki gangguan.
Masalah keperawatan :
-
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Paien tidak mengalami gangguan daya ingat, ini dibuktikan dengan pasien masih
mengingat tanggal ia masuk ke RSJ, tanggal kelahiran anaknya, dan mengingat
kejadian saat ia dipasung.
Masalah Keperawatan:
-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
 Konsentrasi pasien mudah teralih, saat wawancara ada perawat yang membawa
makanan, saat sedang menjawab pertanyaan, pasien langsung pergi dan meminta jajan
kepada perawat tersebut, dan langsung pergi menonton TV seakan lupa masih dalam
proses wawancara. pasien mampu berhitung sederhana.
Masalah Keperawatan:
-

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mampu melakukan penilaian dan membuat keputusan dengan baik. Misalnya
apabila pasien merasa tubuhnya kotor ia akan mandi, apabila ia melihat sampah ia
akan mengambil sapu dan menyapu lantai.
Masalah keperawatan :
-

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita. Ia sadar bahwa dirinya merupakan
ODGJ (Orang Dengan Gangguan Jiwa) dan mengatakan dirinya lebih nyaman di RSJ
karena jauh dari tekanan Ibu dan kecurigaan saat melihat bapaknya di rumah yang
membuatnya takut.
Masalah Keperawatan :
-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal
( ) Bantual total
Jelaskan:
Pasien makan sesuai dengan jam makan yang ditentukan rumah sakit yaitu 2x sehari
ditambah dengan jam snack sebanyak 2x.Pasien mengatakan suka dengan segala macam
makanan dan tidak memiliki pantangan dalam makan, pasien makan menggunakan tangan
dengan mandiri.

2. Defekasi/berkemih
( ) Bantuan minimal
( ) Bantual total
Jelaskan:
Pasien mengatakan mampu BAB dan BAK secara mandiri.

3. Mandi
( ) Bantuan minimal
( ) Bantual total
Jelaskan:
Pasien mandi 2x sehari dan menyikat gigi setelah makan pagi dan sore hari. Mencuci
rambut: setiap tiga hari sekali, mengunting kuku apabila terlihat panjang dan kotor,
mencukur rambut apabila panjang rambut melebihi bahu yang dilakukan secara mandiri.

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal
( ) Bantual total
Jelaskan:
Pasien mampu berpakaian sendiri, pasien mengganti baju setiap 4 hari sekali. Pasien
mampu memilih pakaian yang bersih dan rapi.

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 2 jam
Dari jam 12 sampai jam 2
Tidur malam lama : 8 jam
Dari jam 9 sampai jam 5
Aktivitas sebelum/setelah tidur :
Jelaskan:
 Pasien mengatakan ia tidur jam 9 dan tidak sikat gigi atau cuci kaki sebelum tidur.
Pasien kadang kadang berdoa sebelum tidur apabila pasien merasa tidak enak badan.
maka ia akan berdoa

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
Pasien minum obat sebanyak 2 kali yaitu pagi jam setengah 7 dan malam jam 9.
Pasien minum obat oral dalam bentuk tablet.
Pasien tidak memiliki reaksi alergi terhadap obat yang diminumnya.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Jelaskan:
Pasien mengatakan belum mengetahui perawatan selanjutnya yang akan ia lakukan. Ia
mengatakan bapaknya yang mengurus segala keperluan perawatan yang ia jalani.

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

Jelaskan:
Pasien mengatakan di dalam rumah ia mampu mempersiapkan amakanan, menjaga
kerapian rumah dengan menyapu dan mencuci pakaian secara mandiri.

9. Aktivitas di luar rumah

 Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :
Pasien tidak diperbolehkan keluar rumah oleh orang tuanya karena ditakutkan nanti
ia tersesat.
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Reaksi berlebih
Lainnya (Mengamuk dan membanting
barang)
Jelaskan :
Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain, dan melakukan kegiatan seperti
menyapu, membawakan makanan, ia juga mampu menyelesaikan masalah apabila ada
temannya ada yang berebut makanan.
Masalah Keperawatan :
-

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan Kelompok:
 Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok. Pasien
mengatakan ia saling mendukung satu sama lain.
Masalah dengan Lingkungan:
Pasien mengatakan ia tidak mengalami masalah dengan lingkungannya, ia merasa
nyaman dengan kedaan disekitarnya.
Masalah dengan Pekerjaan :
Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan pekerjaannya sebagai penjual
jejaitan.
Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan dirumah ia merasa takut dan curiga dengan orang tuanya. Ia
mengatakan kedua orang tuanya merupakan orang jahat.
Masalah dengan ekonomi:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kehidupan ekonominya.
Masalah Keperawatan:
-

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan:
Pasien mengetahui tentang penyakit jiwa sepeti halusinasi, waham, Prilaku kekerasan dan
lain-lain, factor pencetus yang menyebabkan gangguan jiwa seperti stress, trauma dan
laian-lain, cara mengatasi gangguan kejiwaan, selain itu ia juga mengetahui obat-obat
yang ia konsumsi.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : Skizofrenia tipe campuran.
2. Terapi medik :
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Proses Pikir Waham Curiga.

XIII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, September 2015

Mahasiswa

()