@ ANAMNESE FACIAL VALMARI A NOME: ENDEREGO: cer. CIDADE BAIRRO: FONE RES, FONE CEL: EMAIL: IDADE SEXO: OF © M——_NASCIMENTO: NACIONALIDADE PROFISSAO: ESTADO CIV: INDICADA POR: ANALISE DA PELE 1 Comedio O Pastuta 1 Qveratose Actin Prpiioma, 0 Miu C1 Mirocisto C1 Nevo Melanocieo 1 Dermatose Papulosa Nigra 1 Pipula 1 Nédute {2 Telangectasia/ Nevo Rubi! | Acrocéedon BIOTIPO CUTANEO 1 Pele Normal (Eudermicay [ Pele Mista 1D Pele Oleosa 1D Pele Seca DESEQUILIBRIOS 1 Pele Desidratada Pele com Acne. 1 Pele com Manchas 1 Pele Sensivel 0 Ache Inflamatéria Manchas Difusas Pele Reativa Acne Nio Inflamaréria DO Melasma PRESENCA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS 1) Rugas de Expressio (30+) - Periorbitais/ Glabela Go Suve Ragas Estaticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares. CG Moderada Ragas Gravitacionais (50+) - Labiais /Marionete / Contorno Mandibular Avancada 1 Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumetrica 0 Severa FOTOTIPO — REATIVIDADE A LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick) | Branco / Loiro — nunca bronzeia (0 IV—Moreno Moderado - bronzeia facilmente, I= Branco — dificilmente bronzeia (_ V—Moreno Escuro — bronzeia intensamente 1 Ill=Moreno Ciaro = bromzeia moderadamente 1 Wi Negro ~ no se queima PROCEDIMENTOS MEDICOS RECENTES 1 Peeling com Acidos 0 Aplicagio de Laser 1 Preenehimento ESPECIFICAR: 1 Cirurgia Pistea ESPECIFICAR: 1 Outros ESPECIFICAR: ANTECEDENTES PESSOAIS O_ Sensibilidade Alergica CL Hipertensio: O_ Diabetes 1) _ Uso prolengado de medicamentos C] Tratamentos estéticos anteriores INFORMACOES ADICIONAIS:COSMETICOS DE USO HABITUAL [Leite / Loco de Limpeza (1 Sabonete / Peetings 1 Hidratante com FPS 1 Nutritive C1 Produto pf Regio dos Olhos 1 Miscara de Beleza MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO. [2 Limpeza de Pele 1 Tratamento da Acne O Hidraagio [1 Rejuvenescimenco Cosmético. [1 Clareamento de Manchas (1 Pré/ Pos Cirurgia Plistica 1 Outres. ‘Anaroase Facial Vari 2013/08 TRATAMENTO ESTETICO INDICADO E NUMERO DE SESSOES TERMO DE CONSENTIMENTO As informagdes acima sao expressdo da verdade, ndo cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitides ou falsos. DATA CLIENT: PROFISSIONAL: / f men, | DATA CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS RETORNO ' 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRESCRICAO COSMETIC OMENDADOS PARA A CLIENT! LINHAS DE TRATAMENTO. TRATAMENTOS ESPECIFICOS 1 FITOBIOWIT ~até 25 anos [__ HYDRACORRECT ~ Corretivos com FPS (SKIN DEFENSE — de 25 2 35 anos (1 ACNE CONTROL — Aene juvenilPersistente 1D REJUVENATE - de 35 2 SOanos 1 ACQUADERM ~ Pele desidratada (1 RETROAGE CODE-S0+ (DELICATE SKIN ~ Pele sensivelReativa 1 RETROAGE CODE-60 + (WHITE SKIN Pele com manchas HIGIENIZACAO / PREPARACAO HIDRATACAQ / PROTECAO FPS [NUTRICAO, ESPECIFICOS CUIDADO ESPECIAL (0 Area dos Othos ~ Anti linhas/Otheiras/Bolsas (Mascara Facial - Anti Linhas/Hidratagio/Nutrigio (1 Peeling Enzimitico ~ Clareador/Anti manchas (Creme Hidratante © Clareador para Mios FPS-30 1 Peeling Facial ~ Refinador/Anti poros/Anti oleosidade Outros