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PROPEDUTICA,

SEMIOLOGA 2016-II
Y FISIOPATOLOGA
UNIVERSIDAD
NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

SEMINARIO:
SINDROMES TIROIDES Y PARATIROIDES
INTEGRANTES:

Daniel Prez Prez

GRUPO 4
Maryuri Puicon Farro
Elisa Katherine Pupuche Montero
Luis Fernando Purisaca Neira
Neyser Yayr Quesquen Neciosup
Litter Esmith Quiones Ysique
Lenin Reyes
Diego Rodriguez
Cesar Arturo Rojas Vigil
Edwin Omar Rosario Leon

DOCENTE:
Dr. Ricardo Snchez Hoyos

Viernes, 06 de enero del 2017


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I. NDICE

I. INTRODUCCION.02

II. OBJETIVOS.....03

III. CONTENIDO.04

1. Tirotoxicosis.04

2. Hipotiroidismo..15

3. Hipoparatiroidismo. 31

4. Hiperparatiroidismo....41

IV. CONCLUSIONES.48

V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..49

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II.INTRODUCCIN

La tiroides es una glndula en forma de mariposa, que se encuentra


situada en la base del cuello, por su parte central, delante de la laringe y justo
debajo de la nuez. Consta de dos lbulos, derecho e izquierdo, unidos por una
porcin central llamada istmo, y cada lbulo est situado a un lado de la trquea.

Las glndulas paratiroides son glndulas endocrinas situadas en el


cuello, por detrs de los lbulos tiroides. Estas producen la hormona paratiroidea o
paratohormona (PTH). Por lo general, hay cuatro glndulas paratiroides, dos
superiores y dos inferiores, pero de forma ocasional puede haber cinco o ms.
Cuando existe alguna glndula adicional, sta suele encontrarse en el mediastino,
en relacin con el istmo, o dentro de la glndula tiroides.

La tiroides y paratiroides son unas glndulas que tienen por funcin


endocrina producir hormonas encargadas de regular el metabolismo y otras
funciones corporales. En el presente seminario realizado por los alumnos del
grupo D1 de Semiologa de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, se presenta
los principales sndromes relacionados con la alteracin de la produccin
hormonal de la tiroides y paratiroides. Se presenta la base anatomofisiolgica, un
caso clnico, la integracin bsica clnica, correlacin clnica fisiopatolgica de la
Tirotoxicosis, Hipotiroidismo, Hipoparatiroidismo e Hiperparatiroidismo primario.

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III. OBJETIVOS

Identificar la relacin entre la tirotoxicosis y la segregacin excesiva


de hormonas tiroides.

Identificar los aspectos destacado de la relacin fisiopatolgica y la


clnica de los pacientes con hipotiroidismo.

Identificar caractersticas anatomo-fisiologicas de la paratiroides, y


los aspectos importantes de la patognesis del hipoparatiroidismo.

Identificar los aspectos ms importantes de la patognesis del


hiperparatiroidismo.

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IV. CONTENIDO

1. TIROTOXICOSIS
A. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS

La Filogenia, embriogenia y ciertos aspectos de la funcin de la tiroides estn


estrechamente relacionados con el tracto gastrointestinal... La capacidad de la tiroides
para metabolizar iodo e incorporarlo dentro de una variedad de compuestos orgnicos se
presenta con gran frecuencia en el reino animal y vegetal. La monoiodotirosina (3
monoiodo-L-tirosina, MIT) y la diiodotirosina (3,5-diodo-L-tirosina, DIT) estn presentes
en una variedad de especies invertebradas, incluyendo moluscos, crustceos, anlidos,
insectos y ciertas algas marinas. Sin embargo, en ninguna de estas encontramos tejido
tiroideo presente. El tejido tiroideo est confinado a y est presente en todos los
vertebrados.

La asociacin filogentica de las glndulas tiroideas y el tracto gastrointestinal es evidente


en varias funciones. Las glndulas gstricas y salivales, al igual que la tiroides, son
capaces de concentrar iodo en sus secreciones, a pesar de que transporte en esos sitios

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no responde a la estimulacin por tirotropina (TSH, por sus siglas en ingls). Las
glndulas salivales contienen enzimas que son capaces de la iodinacin de la tirosina en
presencia de perxido de hidrgeno, a pesar de que este proceso forma cantidades
insignificantes de iodoprotenas bajo circunstancias normales. La tirosina es uno de los
rganos endocrinos ms grandes, pesa aproximadamente de 15 a 20g. la tiroides tiene un
gran potencial para crecer: el crecimiento de la tiroides, comnmente llamado Bocio,
puede pesar varias cientos de gramos. La tiroides normal est constituida por dos lbulos
unidos por una delgada de tejido, el istmo, el cual presenta un grosor de
aproximadamente 0.5 cm, un amplitud de 2 cm y una altura de 1 a 2 cm. Los lbulos
normales estn constituidos por un polo superior y un polo inferior podo definido que
emerge medialmente con el istmo. La glndula tiroides tiene un peso de 15-20 gr en
adulto normal. Cada lbulo contiene de 20-40 folculos, Inervada por los larngeos
recurrentes y el larngeo superior.

Dos pares de vasos constituyen el mayor aporte sanguneo, 2 arterias tiroideas


superiores, nacen de las cartidas externas, 2 inferiores surgen de la subclavia, La
glndula tiroides tiene un flujo sanguneo que ha sido estimado entre 4 y 6 ml/min/g de
tejido, lo que equivale al doble del flujo sanguneo renal. En condiciones de gran
crecimiento o hiperplasia tiroidea este flujo aumenta de tal manera que logra producir
turbulencias en el flujo que generan frmito y soplo de la regin anterior del cuello.

La unidad funcional de la glndula es el folculo tiroideo que est formado por un epitelio
cuboidal dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que contiene el coloide. El
coloide est compuesto por una glicoprotena yodada llamada tiroglobulina. Cada folculo
est rodeado por una membrana basal y por clulas C o parafoliculares que se
encuentran entre la membrana basal y las clulas foliculares.

Cuando la glndula est poco activa (ej. hipotiroidismo por dficit de yodo), los folculos se
agrandan, aumenta el contenido de coloide y la clulas foliculares se hacen aplanadas
con escaso citoplasma. Al contrario, si la glndula est activa las clulas foliculares son
altas y columnares y puede observarse gotas de coloide dentro de algunas de ellas a la
microscopa de luz. Los folculos son heterogneos debido a una activacin variable entre
ellos y el aspecto del coloide puede presentar diferentes densidades con las tinciones
para la microscopa de luz.

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Ilustracin esquemtica de la clula folicular que muestra los aspectos claves del trasporte de Iodo
tiroideo y la sntesis de la hormona tiroidea.

B. INTEGRACIN BSICO-CLNICA:

Julia es una paciente femenina con manifestaciones desde el inicio de su padecimiento de


un cuadro compatible con parlisis peridica Hipocalemia asociada a enfermedad de
Graves. Antes de iniciar la integracin Bsica-clnica es importante algunos conceptos en
relacin con las alteraciones clnica producidas por cantidades excesivas de hormonas
tiroideas.

Cul es la definicin de tirotoxicosis?

La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinnimo de


hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de funcin tiroidea.

No obstante, su origen ms frecuente es el aumento de la funcin de la glndula tiroides,


por eso es comn que a la tirotoxicosis se le llame hipertiroidismo.

Sin embargo hay casos donde el aumento de las hormonas circulantes no se relaciona
con una hiperfuncin de la glndula, sino que esta puede ser causa de la liberacin de
hormona almacenada preformada o de una causa fuera del tiroides. Debido a que no es
necesario que esta condicin est asociada con hiperfuncin de la glndula tiroides.

Cmo define al Hipertiroidismo?

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El termino Hipertiroidismo un trastorno del tiroides en el que existe un incremento total de


produccin diaria de hormonas tiroideas y un alza sostenida en sus niveles plasmticos.
En muchas aunque no en todas sus facetas, el trastorno es semejante al que resulta de la
ingestin excesiva de tiroxina (T4) o Triyodotironina (T3).

Todas las formas de Hipertiroidismo tienen una caracterstica comn y esta es la causa
del problema: El Hipertiroidismo se produce como consecuencia de la alteracin del
mecanismo de regulacin de la funcin de la glndula tiroidea por la hipfisis.

Hay dos formas de Hipertiroidismo: El que afecta a la totalidad de las clulas del tiroides
al que llamamos Hipertiroidismo Difuso, que se puede presentar con un tiroides de
tamao normal o aumentado de tamao de una manera difusa o uniforme (Hiperplasia
Difusa o Bocio Difuso) y el que afecta a slo un grupo de clulas que se agrupa
constituyendo uno o varios ndulos y al que llamamos Hipertiroidismo Nodular y se
presenta en una Hiperplasia Nodular o Bocio Nodular. En realidad se trata de dos
enfermedades prcticamente distintas, aunque el resultado final sea el mismo, la
elevacin del nivel de hormonas tiroideas en sangre, pero hay matices que las diferencian
tanto en la clnica como en el tratamiento. Se le han dado dos nombres que las
diferencian ms aun y que evitan confusiones: Al Hipertiroidismo en su Forma Difusa se le
llama Enfermedad de Graves; al Hipertiroidismo en su forma Nodular se le llama
Enfermedad de Plummer (son los mdicos que describieron cada patologa).

De acuerdo con la patologa hay dos mecanismos que explican el exceso en la


produccin de hormonas tiroideas y su efecto sobre el organismo cules son los
mecanismos?, en la enfermedad de Graves se debe a hipersecrecin de hormonas
tiroideas. La tasa de conversin de T3 a T4 en la tiroglobulina es aproximadamente el
doble de lo normal, y este incremento en la produccin de T3 no puede deberse a
deficiencia de yodo intratiroideo porque el contenido de yodo dentro de la tiroglobulina y el
nmero de residuos de T4 por molcula son normales. Esto puede simplemente reflejar la
hiperestimulacin crnica de la glndula. La tasa del turnover y secrecin del pool
intratiroideo de yodo est incrementado. El producto de mayor secrecin glandular es T4,
pero la tasa de conversin de T3 a T4 en la secrecin tiroidea est incrementada en
proporcin a la sobreproduccin de T3.Los niveles sricos de T3 y T4 se encuentran
elevados tanto en su fraccin libre como en la unida a protenas debido a un leve

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descenso en la concentracin de la globulina ligadora de tiroides (TBG) y por el


incremento de la concentracin de T4. Otras causas de tirotoxicosis pueden cursar sin
hipertiroidismo, como la tiroiditis subaguda. Es un factor de riesgo para la enfermedad de
Wernicke.

Cules son las causas del hipertiroidismo?

SOBREPRODUCCIN HORMONAL SOSTENIDAD (HIPERTIROIDISMO)


THS baja, Cir ALTA
Enfermedad de Graves ( enfermedad de Von Basedow)
Bocio txico multinodular
Adenoma txico
Inducido por gonadotropina corinica
Hipertiroidismo gestacional
Hipertiroidismo de embarazo
Hipertiroidismo gestacional familiar debido a mutaciones en la protena G o el
receptor THS
Tumores trofoblsticos
TSH baja, RAIU aja
Hipertiroidismo inducido por boicio ( JOB BASEDOW
Hipertiroidismo asociado con amiodarona debido a la liberacin de iodo
Estroma ovrico
Carcinoma tiroideo funcional metastsico
TSH elevado o normal
Tumores de la pituitaria secretores de TSH
Resistencia de la hormona tiroidea con predominio de la pituitaria
EXCESO HORMONAL TRANSITORIO (TIROTOXICOSIS)
TSH baja, CIR Bajo
Tiroiditis autoinmune
Tiroiditis linfoctico
Exacerbacin aguda de la enfermedad de Hashimoto
Viral o posviral
Tiroiditis subaguda
Inducida por las drogas o asociada a tiroiditis
Amidaroma
Litio, Interfern- alfa, interfern.2 , estimulador de la colonizacin de
macrfagos granulocitos
Tiroiditis infecciosa
Hormona Tiroidea Exgena
Sobrerremplazo iatrognico
Tirotoxicosis facticia
Ingestin de productos naturales que contienen hormonas tiroideas
Tirotoxicosis de la Hamburguesa
Alimentos

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Compuestos tiromimticos ( tiracol


Exposicin ocupacional a la hormona tiroidea ( elaboradores de pldoras ,
veterinarios)

Triada clnica caracterstica de la enfermedad de graves

Hipertiroidismo endgeno.
Oftalmopata infiltrativa
Dermopatias infiltrativas

La edad y sexo de los pacientes que padecen esta enfermedad GRAVES

Es entre los 20 y 40 aos es la incidencia con el pico ms elevado, las mujeres vienen
afectadas unas diez o ms veces que los varones, y en gemelos monocigotos de 30 a 40
% q en dicigotos solo un 5 %.

La patogenia de la enfermedad de graves.

Se caracteriza por la ruptura en la tolerancia misma de autoantgenos tiroideos, de los


cuales el ms importante es el receptor TSH. El resultado es a produccin de mltiples
autoanticuerpos que incluyen

La inmunoglobulina estimulante de la tiroides


Las inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento de la tiroides
La inmunoglobulinas inhibidoras de la unin TSH

La paciente refiere que su sintomatologa relacionada a una sobreproduccin de la


hormona tiroideas (tirotoxicosis) ha estado presente desde hace 6 meses la
duracin de la sintomatologa tienen relacin con la etiologa?

Los pacientes generalmente presentan sus manifestaciones muchos meses antes de la


presentacin y la elevacin de las hormonas, cabe decir que en algunos casos los
pacientes refieren como forma de inicio desde el momento que acuden en un primer
instante al mdico, y se reconoce con ms exactitud en los jvenes que en las personas
ancianas.

Cmo se explican desde el punto de vista fisiopatolgico las manifestaciones del


exceso de hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular?

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Las alteraciones de la funcin cardiovascular son debidas al incremento de las demandas


circulatorias que resultan del hipermetabolismo y la necesidad de disipar el exceso de
calor producido. La resistencia vascular perifrica est disminuida. Las hormonas tiroideas
en exceso tienen un efecto inotrpico directo mediado por alteraciones en las protenas
contrctiles. La mayor parte de los pacientes acusan palpitaciones, disnea y
precordalgias leves asociadas a taquicardias de 90 latidos por minuto. El examen fsico
evidencia un pulso arterial amplio, saltn, con elevacin de la tensin arterial sistlica y
disminucin de la diastlica, caractersticas todas derivadas del estado circulatorio
hiperdinmico que origina la tirotoxicosis. El primer ruido cardaco se ausculta acentuado
con latido enrgico de la punta, que se percibe en toda el rea del precordio y el segundo
ruido se ausculta desdoblado.

El ECG no presenta rasgos caractersticos y, exceptuando la taquicardia y las arritmias


que suelen aparecer, slo se observa un acortamiento de los espacios PQ del QT con
ondas P de alto voltaje. La fibrilacin auricular es el trastorno del ritmo ms frecuente, se
detecta en el 15% de los pacientes y llega a alcanzar una incidencia del 40% en los
pacientes mayores de 60 aos. Es corriente la embolizacin arterial secundaria a la
fibrilacin auricular.

El hipertiroidismo representa para el corazn una verdadera prueba de esfuerzo


continuado, pudiendo revelar o agravar un angor producido no slo por el aumento de la
demanda metablica en una coronariopata aterosclertica fija, sino tambin por un
posible espasmo coronario, situaciones fisiopatolgicas que remiten en cuanto se alcanza
el eutiroidismo.

El corazn normal soporta satisfactoriamente la sobrecarga impuesta por el


hipertiroidismo, pero no ocurre igual cuando la enfermedad incide en un paciente con
cardiopata previa. La insuficiencia cardaca suele ser global con volumen minuto elevado.
La respuesta a los digitales est disminuida, posiblemente por el metabolismo acelerado
de la droga y son necesarias mayores cantidades para producir un efecto clnico.

Manifestaciones fisiopatolgicas en el sistema nervioso central.

Se manifiesta con nerviosismo, labilidad emocional e hiperquinecia. La labilidad emocional


puede deberse a la debilidad muscular o al insomnio, la hiperquinecia se observa durante

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la entrevista, el cambia con frecuencia de posiciones y sus movimientos son rpidos,


bruscos, exagerados y con frecuencia sin ningn propsito, puede aparecer finos
temblores un ligero cierre de parpados, semejantes la parkinsonismo.

Manifestaciones fisiopatolgicos del exceso de hormonas tiroideas y catecolaminas


en el sistema nervioso simptico.

Las concentraciones de epinefrina y neoepinefrina, as como su excrecin urinaria y la de


sus metabolismos, no aparecen aumentadas en pacientes con tirotoxicosis. La mejora en
la funcin cardiaca en pacientes con hipertiroidismo por bloqueadores beta ha dado lugar
a la idea de que exista un aumento en el tono simptico o un aumento en la sensibilidad
cardiaca al sistema nervioso autnomo. La sobreexpresin de la ideodinasa tipo 2 en el
corazn aumenta la T3 miocrdica y por el AMP cclico aumenta la respuesta a la
norepinefrina en miocitos cardiacos debido a la alteracin en las protenas G,y los
adipositos en pacientes con torotoxicosas muestran aumento de 15 veces en la respuesta
a agonistas en los receptores Beta 2, as las hormonas tiroideas aumentan la sensibilidad
a las catecolaminas tanto en cariomiocitos como en adipocitos .

Manifestaciones fisiopatolgicos del exceso de hormonas tiroideas en el sistema


Respiratorio.

La disnea es comn en la tirotoxicosis debido a la capacidad vital disminuida por el


resultado de la debilidad muscular, durante el ejercicio la ventilacin aumenta fuera de la
proporcin para aumentar la captura de oxigeno; sin embargo la capacidad de difusin del
pulmn es normal.

Manifestaciones fisiopatolgicos del exceso de hormonas tiroideas el


metabolismos de protenas carbohidratos y lpidos.

La estimulacin del metabolismo y la produccin de calor se refleja en el apetito y la


intolerancia al calor, tanto al sntesis como la tasa de degradacin de protenas estn
aumentadas, esta ltima en mayor proporcin que la primera,, lo q origina que en la
tirotoxicosis severa exista una disminucin neta de protenas tisulares, explicando la
prdida, la lipognesis como la lipolisis est de peso, desgaste muscular, debilidad
muscular proximal y la discreta de hipoalbuminemia , la lipognesis como la liplisis estn

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aumentadas en la tirotoxicosis; sin embargo, el efecto principal se observa en la liplisis,


lo cual se releja por un aumento en las concentraciones plasmticas de cidos grasos
libres y glicerol y una disminucin del colesterol srico.

Cul es la base fisiopatognica de la oftalmopata infiltrativa en la enfermedad de


Graves?

En la enfermedad Graves el volumen del tejido conectivo orbitario y de los msculos extra
oculares est aumentado por varias razones, 1. Marcada infiltracin del espacio
retroorbital por clulas mononucleares, predominantemente clulas T 2. Edema
inflamatorio de los msculos extraoculares, 3. Acumulacin de componentes de la matriz
extracelular, 4. Un aumento en el nmero de adipocitos.

Manifestaciones fisiopatolgicos del exceso de hormonas tiroideas en cambios de


la piel y faneras.

Paciente con piel caliente y hmeda lo cual es el resultado de la vasodilatacin cutnea y


una sudoracin excesiva, codos lisos y rosados. Eritema palmar semejantes al eritema
heptico, cabellos fino y dbil, uas Plummer, onclisis q involucra al cuarto y quinto
dedo, vitligo q es comn en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune.

Cmo se establece por laboratorio el diagnostico de tirotoxicosis.

Concentraciones sricas de TSH menores a 1.0mU/L y elevados niveles sricos de T3


libre. En general las T3 son ms elevadas que las T4

C. ALGORITMO DE LA CORRELACIN CLNICA


FISIOPATOGNICA

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D. PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Julia paciente femenina de 37 aos de edad con antecedentes heredofamiliares: padres


con hipertiroidismo. Antecedentes personales patolgicos negados. Alcohol, tabaquismo
negado. Su padecimiento actual inicia hace aproximadamente 6 meses con episodios de
debilidad en la extremidad superior izquierda, con recuperacin espontanea en 3-4 hr.
Este mismo cuadro se repite dos veces ms. Se realiz RMN cerebral y de columna
cervical que result normal, y se atribuy el cuadro a personalidad tipo A y estrs. Tres
das antes de la internacin actual, mientras caminaba, present repentina prdida de la

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fuerza en la extremidad inferior izquierda por lo que perdi la estabilidad. Es hospitalizada


y se realiza RMN de columna dorso lumbar que result normal. La medican con
corticoides y diazepam, sin obtener respuesta. Es derivada a esta institucin para
diagnstico y tratamiento. La paciente relata palpitaciones incluso en reposo, agravadas
por el ejercicio, por lo que le fue prescrito atenolol 50 mg/da.

Plan de trabajo: Para diagnosticar mecanismos que involucran la tirotoxicosis de esta


paciente:

Anamnesis: Relata palpitaciones incluso en reposo, agravadas por el ejercicio,


adems refiere intolerancia al calor, con episodios de sudoracin profunda, cambios
de humor con irritacin, insomnios, fatiga y disnea. Deposiciones: Hbito intestinal
acelerado con 4-5 deposiciones diarias.
Tiempo de aparicin: Todos estos sntomas presenta es desde hace
aproximadamente 6 meses. Adems, prdida de peso de 15kg en los ltimos 2
meses con ingesta conservada.
Exploracin fsica muestra TA: 145/65mmg; Fc: 129x; FR: 24x; T: 37.8. Escala de
Glasgow de 15 puntos, con nerviosismo, cambios frecuentes de posicin y
sobresalto, exoftalmos y tiroides con bocio difuso de 40g y presencia de soplo, ruidos
cardiacos aumentados de frecuencia con aumento en la intensidad de S1. Campos
pulmonares sin integrarse sndrome pleuro pulmonar. ROTs acelerados, temblor
distal y edema discreto de miembros inferiores. Resto S/P.
Laboratorio al ingreso: Hto 39; Hb: 13.4; GB: 18,100; Plaquetas: 237,000; Na:
144mE/L; K: 1.7mEg/l; Cl: 109meg/l; T: 8.6; Ca i: 1.12; P: 3.4.
ECG al ingreso con taquicardia sinusal e infra desnivel de ST V2 a V5. Se realiza el
diagnostico de parlisis peridica hipocalmica. Se indica reposicin parenteral de K,
con lo que rpidamente revierte cuadro tras ser analizada por el Servicio de
Neurologa. Se solicitan pruebas de funcin tiroidea con TSH: 0,05; T4:11.7; T3: 16;
AcTRAb: 56% (VN: hasta 15%.)
Diagnstico: Se diagnostica enfermedad de Graves.

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2. HIPOTIROIDISMO
A. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS
La funcin de la tiroides es generar la cantidad necesaria de hormonas tiroideas para
cubrir las demandas de los tejidos perifricos. Esto requeire de un transportador celular
tiroidal diario por parte del simportador sodio-iodo (SSI) de suficiente iodo, el cual se
transfiere a su coloide para su oxidacin por peroxidasas tiroideas (PTO) a fin de
permitir la sntesis de aproximadamente 110 nmoles (85ug) de T4. Esto requiere de la
sntesis de unos 660 kD de homodimeo de glucoprotena, la tiroglobulina (Tg).
Residuos especficos de tirosina de la tiroglobulina son entonces iodinados en el
margen apical de las clulas tiroideas para formar diiodotirosina (DIT) y
monotirosina (MIT). La PTO tambin cataliza el acoplamiento de dos moleulas de DIT
y una de MIT cuando la gota es translocada hacia la porcin basal de la celular. La
tiroxina y la T3 son transportadas fuera de los fagolisosomas y atraviesan la membrana
basolateral de la clula saliendo de ella hacia los capilares, y la DIT y MIT son
desionizadas por la halogenasa de iodotirosina para permitir el reciclaje de iodo a
iodinato, nuevamente sintetizando Tg. La pinocitosis del coloide almacenado lleva a la
formacin de fagolisosomas, las gotas de coloide en las cuales la Tg es digerida por
proteasas especficas para la liberacin de T4, T3, DIT y MIT cuando la gota es
translocada hacia la porcin basal de la clula. La tiroxina y la T3 son transportadas
fuera de los fagolisosomas y atraviesan la membrana basolateral de la clula saliendo
de ella hacia los capilares, y la DIT y MIT son desionizados por la halogenasa de
iodotirosina para permitir el reciclaje del iodo a iodinato, nuevamente sintetizando Tg.
La sntesis de hormonas tiroideas requiere de la expresin de un nmero de protenas
especficas de la clula tiroidea. Adems de Tg y PTO, el receptor de TSH tambin es
necesario para transmitir los efectos de la TSH extracelular para una eficiente sntesis
hormonal. Se requiere de un conjunto de factores de transcripcin para la sntesis de
varias enzimas hormogenicas, incluyendo NkX2-1 (Ttf-1), PAX 8, Foxe 1 (Ttf-2), Foxe 2
(HNF-3), asi como TSH (1-3). Varias protenas especficas de las clulas tiroideas, el

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factor 1 y 2 de la transcripcin tiroidea y PAX 8, estimulan la transcripcin de Tg y


genes PTO. La formacin de cantidades normales de hormona tiroidea requiere de una
disponibilidad de cantidades adecuadas de iodo exgeno que permita la captura
tiroidea de aproximadamente 60 a 75 ug p odia, tomando en cuenta las perdidas
fecales de iodo de cerca de 10 a 20 ug de iodotironinas como glucoronidos cerca de
100 a 150 ug como iodo urinario en poblaciones con iodo suficiente. Se requiere por lo
menos de 100 ug de iodo por da para eliminar todos los signos de deficiencia de iodo.
Debido a que la concentracin de iodo en el plasma es sumamente baja, es necesario
un mecanismo para que la clula tiroidea concentre la cantidad requerida de este
elemento. Este proceso de atrapamiento e yodo es acompaado por una protena de
membrana, el simportador sodio-iodo. El SSI humano es una glicoprotena de 643
aminocidos que contiene trece dominios de membrana. El transporte de iodo es un
proceso activo que depende de la presencia de un gradiente de sodio a travs de la
membrana basal de la clula tiroidea, de tal forma que el transporte cuesta debajo de
dos iones de sodio genera la entrada de una tomo de iodo en contra de un gradiente
electromagntico. Adems de ser expresado en la membrana basolateral de la
tiroides, el SSI tambin ha sido identificado en otras clulas que concentran iodo,
incluyendo las de las glndulas salivales, las glndulas mamarias, los plexos
coroideos, la mucosa gstrica, y en el citotrofoblasto el sincitiotrofoblasto.
El sistema de transporte de iodo genera un gradiente de 20 a 40 sobre la membrana
celular y el SSI tambin transporta TcO4; ClO4; lo que explica la utilidad del TCO4
radiactivo como una herramienta de escaneo para la tiroides y la capacidad del KClO4
para bloquear la captura de yodo. La pendrina es una glicoprotena de membrana
altamente hidrofbica con doce dominios putativos trasmembrana expresados en la
clula tiroidea. Se encuentra en el borde apical de la clula folicular tiroidea y su
capacidad para catalizar el transporte de iodo as como la deficiencia en la
organizacin de iodo encontrada en pacientes con sndrome de Pandred ha sugerido
que puede funcionar para facilitar la transferencia apical del iodo dentro de la luz
folicular. En la tiroides, el iodo participa en una serie de reacciones que llevan a la
sntesis de hormonas tiroideas activas. La primera de estas reacciones involucra la
oxidacin del iodo y la incorporacin del intermediario resultante en las iodotirosinas
hormonalmente inactivas, MIT y DIT, un proceso llamado organificacin. El iodo suele
ser rpidamente oxidado, y posteriormente aparece en combinacin orgnica con la

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Tg. La ionidacin que lleva a la formacin de iodotirosinas termina en Tg, ms que en


aminocidos libres. La oxidacin del iodo es mediado por la peroxidasa de tiroides
(POT), una protena que contiene hem y que requiere del H2O2 generado por las
enzimas Duox 1 y 2 dependientes del calcio. La POT es el principal antgeno
microsomal tiroideo, y hoy da el recombinante humano POT es usado para la
deteccin de anticuerpos microsomales antitiroideos comnmente presentes en el
suero de pacientes con tiroiditis de Hashimoto. La MIT y DIT formadas va la oxidacin
y unin orgnica del iodo son las precursoras de las iodotironinas hormonalmente
activas T4 y T3. La sntesis de T4 a partir de DIT requiere de la fusin catalizada por
POT de dos molculas de DIT que ceden una estructura con dos anillos diiodinados
unidos por un puente de ter (la reaccin de acoplamiento). Concomitamente, se forma
una dehidroalanina residual en el sitio del residuo de DIT, contribuyendo al grupo
hidroxilo fenlico. LA sntesis eficiente de T4 y T3 en la tiroides requiere de Tg. Existen
de tres a cuatro molculas de T4 en cada molcula humana de Tg en condiciones
iodinacion normal, y solo cerca de una en cinco molculas de Tg contiene un residuo
de T3. El primer paso en la liberacin de la hormona tiroidea es la endocitosis del
coloide desde la luz folicular mediante dos procesos: la macropinocitosis por
seudpodos en la membrana apical y la micropinocitosis por pequeas vesculas
cubiertas que forman la superficie apical; ambos procesos son estimulados por TSH.
Seguido de la endocitosis, las vesculas endociticas se unen a los lisosomas, y la
protelisis es catalizada por catepsinaD y proteasas thiol likeD, las cuales cuales son
activadas a un pH acido del lisosoma. Las iodotirosinasa liberadas desde Tg son
rpidamente deiodinadas por una deiodinasa iodiotirosina dependiente de NADPH, y el
iodo liberado es reciclado. Las hormonas tiroideas son liberadas de la Tg en el
lisosoma; sin embrago no queda claro cmo se lleva a cabo su transferencia en el
citosol y su paso al plasma. Se ha demostrado que se puede liberar la T4 de la Tg en la
clula tiroidea con una mnima alteracin en su peso molecular. Todos los puntos en la
formacin y liberacin de hormonas tiroideas son estimulados por la TSH secretada por
tirotrofos pituitarios. La celula tiroidea expresa el receptor de TSH (TSHR), un
miembro de la familia de las glicoprotenas del receptor de acoplamiento protena G. La
transformacin metablica de las hormonas tiroideas en los tejidos perifricos
determina su potencia biolgica y regula sus efectos biolgicos. En el plasma
encontramosuna amplia variedad de iodotiroininas y sus derivados metablicos. De

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estas, la T4 es la de mayor concentracin y la nica que surge solo de la secrecin


directa por la glandula tiroides. En humanos normales, la T3 tambien es liberada por la
tiroides; sin embargo, el 80% deriva de los tejidos perifricos por la remocin
enzimtica de un atomo individual 5` de la T4. Las hormonas tiroideas actan a travs
de su unin con receptores especficos nucleases de hormona tiroidea (RT), los
cuales a su vez suelen unirse al ADN como un heterodimero con receptor X retinoride a
secuencias especificas (elemento de respuesta a la hormona tiroidea, o TREs, por sus
siglas en ingles). La triyodotironina tiene quince veces ms afinidad por los RT que la
T4, explicando su funion como hormona tiroidea activa. En los humanos existen dos
genes de RT, a y b, y encontrados en diferentes cromosomas. La tiroides participa con
los hipotlamos y la hipfisis en el mecanismo clsico de retroalimentacin. Adems
existe una relacin inversa entre los niveles de iodo orgnico y la velocidad de
formacin de las hormonas. Tal mecanismo regulador estabiliza la velocidad de la
sntesis hormonal a pesar de fluctuaciones en la disponibilidad del iodo. La estabilidad
en la produccin hormonal es adquirida en parte debido al gran almacenamiento
intraglandular de hormonas que amortiguan los efectos de un aumento o disminucin
aguda en la sntesis de la hormona. Mecanismos autorreguladores en la glndula
tienden a mantener un almacenamiento constante de hormonas tiroideas. Finalmente,
el mecanismo de realimentacin hipotlamos, la pituitaria anterior, la glndula tiroides y
aun centros mayores en el cerebro a travs de un mecanismo retroalimentacin
negativo que depende de la disponibilidad de hormonas tiroideas.

B. INTEGRACIN BSICO-CLNICA:
1) Hipotiroidismo: definicin y clasificacin.
El hipotiroidismo se caracteriza por una produccin reducida de hormonas tiroideas.
Se divide en:
Hipotiroidismo primario: Con prdida permanente o destruccin de la tiroides a
travs de la destruccin autoinmune o dao por irradiacin. Es la causa del 99%
de casos de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo secundario o central: Se debe a la estimulacin insuficiente de una
glndula normal, por enfermedades que afectan a la pituitaria o defectos en la
molcula de la TSH. Representa menos del 1% de casos de hipotiroidismo.
Incluye el hipotiroidismo temporal, la accin reducida de la hormona tiroidea a

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nivel tisular, el hipotiroidismo por consumo, defectos en la conversin de la T4 a


la T3 y la resistencia a la hormona tiroidea.
2) Causas del hipotiroidismo

Extrado de Actualizacin Medicine. J.L. Herrera Pombo. 2008. Pgina 923

3) Incidencia del hipotiroidismo


La incidencia del hipotiroidismo es baja y depende factores como el sexo (ms
frecuente en mujeres), la edad (ms frecuente en ancianos) y la etnia. En Estados
Unidos el 0.3% de la poblacin tiene hipotiroidismo franco (Niveles elevados en la

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concentracin de TSH y concentracin reducida de tiroxina libre o fT4) y el 4.3% son


portadores de hipotiroidismo leve o subclnico (Niveles elevados de TSH y
concentracin srica normal de fT4). El hipotiroidismo subclnico puede progresar a
hipotiroidismo franco, con manifestaciones clnicas en algunos pacientes, que se
pueden beneficiar con tratamiento.

4) Manifestaciones clnicas

Alteraciones cutneas:

El hipotiroidismo causa una acumulacin de cido hialurnico que altera la


composicin de la sustancia mayor en la dermis y otros tejidos; este material
higroscpico produce el edema mucinoso responsable de la apariencia gruesa e
hinchada de la piel (Mixedema). Este tejido es observable alrededor de los ojos,
sobre el dorso de las manos y pies y en la fosa supraclavicular, y causa
crecimiento de la lengua y engrosamiento de las membranas de la mucosa
larngea y farngea. La piel se ve plida y fra por la vasoconstriccin cutnea. La
secrecin de las glndulas sudorparas y sebceas est reducida, llevando a la
resequedad y engrosamiento de la piel. Histopatolgicamente, la piel presenta
hiperqueratosis con obstruccin de los folculos pilosos y glndulas sudorparas.
La dermis se observa edematosa y las fibras de tejido conectivo estn separadas
por una cantidad aumentada de tejido mucinoso PAS, constituido por complejos
de protenas con dos mucopolisacridos: cido hialurnico y sulfato B
condroitina.

Alteraciones cardiovasculares:
La prdida de los efectos cronotrpicos e inotrpicos de las hormonas tiroideas
ocasiona un gasto cardiaco en reposo disminuido debido a una reduccin del
volumen latido y la frecuencia cardiaca. La resistencia vascular perifrica en
reposo est aumentada y el volumen sanguneo reducido. Estas alteraciones
causan estrechamiento de la presin de la presin de pulso, prolongacin del
tiempo de circulacin y disminucin del flujo sanguneo en los tejidos. En reposo,
las alteraciones hemodinmicas se asemejan a las de la falla cardiaca congestiva
pero en respuesta al ejercicio, en el hipotiroidismo, el gasto cardiaco aumenta y
la resistencia vascular perifrica disminuye. La acumulacin de lquido rico en

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protenas y glicosaminoglicanos en el saco pericrdico produce derrame


pericrdico, en el cual se observa la silueta cardiaca crecida y sonidos cardiacos
disminuidos en intensidad. La angina de pecho puede aparecer primero o
empeorar durante el tratamiento del hipotiroidismo con hormonas tiroideas. Los
cambios en el ECG incluyen bradicardia sinusal, prolongacin del intervalo PR,
baja amplitud de la onda P y complejo QRS, alteraciones del segmento ST y
aplanamiento o inversin de la onda T. El intervalo del tiempo sistlico est
alterado, el periodo pre-eyeccin prolongado y la relacin entre el repiodo pre-
eyeccin y el tiempo de eyeccin ventricular izquierdo es mayor. La combinacin
de cardiomegalia, alteraciones hemodinmicas y electrocardiogrficas, y cambios
en las enzimas sricas: Corazn mixedematoso.
El hipotiroidismo est asociado con elevacin de las LDL, sin afectacin de las
HDL. El hipotiroidismo se considera un factor de riesgo para aterosclerosis y
enfermedad vascular.

Alteraciones respiratorias:
Se produce derrame pleural, que puede causar disnea. Los volmenes
pulmonares son generalmente normales, aunque la capacidad respiratoria
mxima y de difusin estn reducidas. En el hipotiroidismo severo, el
compromiso mixedematoso de los msculos respiratorios y la depresin de los
mecanismos ventilatorios pueden causar hipoventilacin alveolar y retencin de
CO2, que contribuye al desarrollo del coma mixedematoso. Tambin es
frecuenta la apnea obstructiva del sueo.

Ganancia de peso:
El apetito est disminuido. La mayora de pacientes presentan una ligera
ganancia de peso (que no excede ms del 10% del peso corporal) causada
parcialmente por la retencin de lquidos debido al depsito de glicoprotenas
hidroflicas en los tejidos.

Alteraciones gastrointestinales:
La actividad peristltica y la ingesta de alimentos estn disminuidas, lo que
ocasiona frecuentemente constipacin, que puede llevar a la impactacin fecal
(Megacolon mixedematoso). La distensin gaseosa del abdomen (leo
mixedematoso) acompaado de dolor tipo clico y vmitos puede semejar a un
leo mecnico.

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Alteraciones en sistema nervioso:


El consumo de oxgeno cerebral es normal, pero el flujo sanguneo cerebral est
reducido y en casos severos puede llevar a la hipoxia cerebral, que predispone a
ataques de confusin y sncope que al prolongarse pueden causar estupor o
coma. Otros factores que predisponen al coma incluyen la exposicin a bajas
temperaturas, infecciones, trauma, hipoventilacin con retencin de CO2 y
drogas depresivas. Todas las funciones intelectuales, incluyendo el habla, son
lentas. La bradilalia y la ronquera se deben a la infiltracin mixedematosa de la
lengua y laringe. Existe prdida de la iniciativa y defectos en la memoria, con
predominio de la letargia, somnolencia y demencia que puede ser confundida con
demencia senil en pacientes ancianos. Existen alteraciones paranoides o
depresivas que inducen agitacin. Es frecuente la cefalea y la presencia de
parestesias y temblores, sobre todo en los dedos de las extremidades, que se
debe a la compresin por glicosaminoglicanos en y alrededor del nervio mediano
en el tnel del carpo (sndrome del tnel carpiano). Los movimientos corporales
son lentos, con posible ataxia cerebelosa. Los reflejos tendinosos son lentos,
especialmente durante la fase de relajacin.
Histopatolgicamente, el sistema nervioso est edematizado con depsitos
mucinosos en y alrededor de las fibras nerviosas. En pacientes con ataxia
cerebelosa, el infiltrado mixedematoso neural del glicgeno y material mucinoso
est presente en el cerebelo. Puede haber focos de degeneracin y un aumento
en el tejido dela gla. Los vasos cerebrales demuestran aterosclerosis,
especialmente en pacientes con hipertensin arterial sistmica co-existente.

Alteraciones en funcin renal:


El flujo sanguneo renal, la tasa de filtracin glomerular y la reabsorcin tubular y
secretoria mxima estn reducidos. El nitrgeno ureico en sangre y los niveles de
creatinina srica se encuentran normales: sin embargo, pueden aumentar los
niveles de cido rico. El flujo urinario es menor, y un retraso en la excrecin de
la carga de agua puede resultar en una inversin del patrn diurno normal de la
excrecin de la orina. El retraso en la excrecin de agua parece deberse a una
disminucin del aporte del volumen al segmento distal de dilucin del nefrn,
como resultado de una disminucin en la perfusin renal. La habilidad para

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concentrar la orina puede verse ligeramente alterada y se registra una leve


proteinuria.
La excrecin renal alterada de agua y la retencin de agua por los depsitos
hidroflicos en los tejidos resultan en un aumento del agua corporal total, aunque
el volumen plasmtico sea menor. Esto explica la hiponatremia ocasional debido
a que los niveles de intercambio de sodio son mayores. La cantidad de potasio
intercambiable es normal en relacin con la masa corporal magra. Las
concentraciones de magnesio srico pueden aparecer aumentadas, pero los
niveles de intercambio y la excrecin de magnesio estn disminuidos.

Anemia:
Debido a la disminucin de oxgeno y la disminucin en la produccin de
eritropoyetina, la masa de clulas rojas est disminuida, lo que ocasiona una
anemia normoctica normocrmica. A veces la anemia es macroctica debido a la
deficiencia de vitamina B12 o a la deficiencia de folatos por mala sbsorcin o
dieta inadecuada.

Alteraciones en metabolismo energtico:


Existe disminucin en el metabolismo energtico y la produccin de calor, que se
reflejan en una tasa metablica basal baja, disminucin del apetito, intolerancia al
fro y ligera reduccin en la temperatura corporal basal. Existe disminucin en
degradacin y sntesis de protenas, esta ltima se refleja en el retraso en el
crecimiento del esqueleto y los tejidos blandos, que resulta en un balance
nitrogenado positivo. La permeabilidad de los capilares a las protenas es mayor
y explica los altos niveles de protenas encontrados en derrames y lquido
cerebroespinal. Existe mayor almacenamiento de albmina debido a una
disminucin en la degradacin de esta sustancia comparada con su velocidad de
sntesis.
Hay una reduccin en los depsitos de glucosa en el msculo esqueltico y el
tejido adiposo. Los niveles de los transportadores de glucosa sensibles a la
insulina (GLUT-4) que son estimulados por hormonas tiroideas estn
disminuidos; tambin existe una reduccin en la glucognesis. Las enzimas que
procesan las prohormonas muestran un aumento en su actividad. Por lo tanto, la
degradacin de la insulina es lenta y aumenta la sensibilidad a la insulina
exgena. En pacientes con diabetes mellitus preexistente, los requerimientos de

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insulina pueden ser reducidos. En ocasiones se puede observar una futura


influencia sobre la captura de insulina a nivel tisular. Se pueden asociar
polimorfismos en el gen de la diodinasa-5 tipo 2 (D2), que puede afectar la
produccin local de T3, con alteraciones en el depsito de glucosa.
La sntesis y degradacin de lpidos estn deprimidas. La degradacin se reduce
en mayor grado, con efecto neto en la acumulacin de LDL y triglicridos. Las
concentraciones de HDL estn reducidas, as como los niveles de cidos grasos
libres en plasma. La movilizacin de cidos grasos libres en respuesta al ayuno,
las catecolaminas y la hormona del crecimiento, est alterada.

5) Exmenes auxiliares
En todos las variedades de hipotiroidismo se observa disminucin en la secrecin
de las hormonas tiroideas (excepto en enfermedades del metabolismo o de la
accin de las hormonas tiroideas, como el hipotiroidismo de consumo y la
resistencia a las hormonas tiroideas). En pacientes con enfermedad tiroidea
primaria, la causa en ms del 99% de pacientes es un aumento significativo en la
concentracin de TSH srica basal. En caso de sospecha de hipotiroidismo, se debe
determinar la TSH. Si la sospecha de hipotiroidismo es fuerte, si se presenta un
bocio o si el hipotiroidismo central es parte del diagnstico diferencial, se debe
incluir un ensayo de T4. Si se debe excluir como sospecha el diagnstico de
hipotiroidismo, slo se requiere de la determinacin de TSH. Si la TSH aparece
elevada, se solicita una prueba de T4 libre para el mismo diagnstico. Cuando el
hipotiroidismo progresa, la TSH srica aumenta, los niveles sricos de T4 libre caen,
y en la mayora de estados severos las concentraciones sricas de triiodotironina
(T3) pueden llegar a ser subnormales. La persistencia de una T3 srica normal se
debe en parte a una sntesis preferencial y una secrecin de T3 por la presencia de
tejido tiroideo funcional residual bajo la influencia de un aumento plasmtico de los
niveles de TSH. Adems, la eficiencia de la conversin de T4 a T3 por D2 aumenta
ante la cada de los niveles de T4. En consecuencia, las concentraciones sricas de
T3 pueden permanecer en el rango normal. Rara vez se requiere la medicin de la
captura de iodo radioactivo (CIR). Los exmenes muestran un patrn variable
dependiendo de la enfermedad tiroidea subyacente. La CIR puede permanecer
normal o incluso aumentada cuando el hipotiroidismo resulta de un defecto

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bioqumico primario en la sntesis de la hormona tiroidea ms que en la destruccin


de la clula tiroidea, lo que lleva al crecimiento compensatorio de la tiroides.
Respecto al diagnstico diferencial entre hipotiroidismo central y primario, cuando
aparecen reducidos los niveles de tiroxina libre, las concentraciones sricas de TSH
son fundamentales para el reconocimiento de la causa de la enfermedad. La
excepcin son los pacientes con una historia reciente de tirotoxicosis (y TSH
suprimida) en el cual los niveles bajos de T4 pueden asociarse con niveles
reducidos de TSH varios meses despus del tratamiento de la tirotoxicosis.
En pacientes con hipotiroidismo primario, la ausencia de anticuerpos de la
peroxidasa de tiroides aumenta la posibilidad diagnstica de hipotiroidismo
transitorio seguido de un episodio no diagnosticado de tiroiditis postviral o
subaguda.
La diferenciacin del hipotiroidismo debido a una disminucin en la secrecin de
TSH por una enfermedad hipotalmica o pituitaria (hipotiroidismo central o
secundario) es ms crtico. Los niveles bajos de hormonas tiroideas con niveles
de TSH bajos o normales deben llevar consigo una evaluacin sobre la
posibilidad de falla de otros sistemas endocrinos que requieren de hormonas
trficas pituitarias para su funcin normal. La nica excepcin son los estadios
tempranos del hipotiroidismo posthipertiroideo, en el cual los niveles de TSH
pueden permanecer suprimidos por varios meses aun a pesar del hipotiroidismo.

C. ALGORITMO DE CORRELACIN CLNICA-FISIOPATOGNICA:

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D. PRESENTACIN DEL CASO CLNICO


Daniel es un paciente masculino de 47 aos de edad, divorciado, trabaja como agente
aduanal, catlico.
Antecedentes heredo-familiares: Padre finado (etilismo). Madre finada (CaCU).
Hermano con patologa tiroidea NO especificada.
Antecedentes personales no patolgicos: Casa con todos los servicios. Hbitos
higinicos-dietarios malos, etilismo negado, tabaquismo ocacional. Vida sexual
activa negada.
Antecedentes personales patolgicos: Dudoso antecedente de hipertensin
arterial sistmica. Resto de patologa negada.

Su padecimiento actual inicio hace aproximadamente 1 ao con presencia de edema


progresivo a nivel de extremidades y cara. Cada de cabello y cambios de coloracin
ocre-naranja a nivel de cara y extremidades, piel seca y constipacin, as como
intolerancia al frio y aumento de peso; sintomatologa de tres meses a la fecha. Dentro
de los ltimos 3 das presento disnea, bradipsiquia, bradilalia, desorientacin
progresiva y somnolencia extrema, sintomatologa motivo de su ingreso.

Exploracin fsica: TA: 90/60 mmHg, FR: 22 rpm, Temperatura: 35.7 C; Fascies
edematosa, con palidez de piel y tegumento coloracin ocre en manos y pies,
edema agudo no generalizado, piel seca y uas quebradizas.
Campos pulmonares con sndrome de derrame pleural bilateral. Ruidos cardiacos
disminuidos en intensidad, sin fenmenos agregados. Abdomen distendido,
peristalsis ausente, sin datos de irritacin peritoneal, no hay visceromegalias.
Extremidades con edema duro a nivel de partes declives, as como manos, y hasta
un tercio medio de ambas piernas.
Neurolgico: De ingreso con bradilalia, somnolencia, bradipsiquia de tipo
oscilante. Posteriormente no valorable por sedacin y relajacin en UTI.
Laboratorio: Leucocitos 7700; Hemoglobina 12gr/dl; plaquetas de 178000; VCM:
91; CMHb: 31,9; glucosa: 131mg/dl; BUN: 5.8; Creatinina: 0.58 mg/dl; Na:
124mEq; K: 4.3 mEq; Cl: 89 mEq; CK: 5.624; AST: 189; ALT: 90; colesterol: 181
mg; TGC: 116 mg; LDL: 129; HDL: 49; mioglobina: 48
Hormonas tiroideas: T4t: 0.22 (6-12); T4L: 0.13 (0.58-1.64); TSH 137 (0.3-5); T3:
0.18 (0.87-1.78). Cortisol srico: 800 hrs29 (8.7-22) ng/ dl.
Gabinete placa de trax con la presencia de derrame pleural bilateral y

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cardiomegalia. Electrocardiograma con bradicardia sinusal de 47 lpm, con bloqueo


de AV de primer grado, sin evidencia de isquemia, lesin o necrosis. La placa de
abdomen con la presencia de abundante gas intestinal y colon redundante. El
paciente requiere de intubacin endotraqueal por falla respiratoria y deterioro
neurolgico, ingresando a la UCI con el diagnostico de coma mixedematoso.

RESOLUCIN:

DATOS INTEGRACION BASICO- CLINICA


Fascies edematosa, con palidez de piel El hipotiroidismo causa una acumulacin de
y tegumento coloracin ocre en manos y cido hialurnico que altera la composicin de la
pies, edema agudo no generalizado, piel sustancia mayor de la dermis. Este material es
seca y uas quebradizas. higroscpico produciente el engrosamiento de
Extremidades con edema duro a nivel
piel e hinchazn (mixedema)
de partes declives, as como manos, y
hasta un tercio medio de ambas piernas
TA: 90/60 mmHg La prdida de los efectos cronotrpicos e
FR: 22 rpm, Temperatura: 35.7 C inotrpicos de las hormonas tiroideas ocasiona
Ruidos cardiacos disminuidos en un gasto cardiaco en reposo disminuido debido a
intensidad, sin fenmenos agregados. una reduccin del volumen latido y la frecuencia
cardiaca.

Campos pulmonares con sndrome de Derrame pleural caracterstico del sndrome


derrame pleural bilateral. mixedematoso
Abdomen distendido, peristalsis La actividad peristltica y disminuidas, lo que
ausente, sin datos de irritacin ocasiona frecuentemente constipacin. La
peritoneal, no hay visceromegalias. distensin gaseosa del abdomen acompaado de
dolor tipo clico y vmitos puede semejar a un
leo mecnico.

bradilalia, somnolencia, bradipsiquia el flujo sanguneo cerebral est reducido y en


casos severos puede llevar a la hipoxia cerebral,
que predispone a ataques de confusin y sncope
que al prolongarse pueden causar estupor o
coma

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INTEGRACION BASICO CLINICA

DATOS INTEGRACION BASICO- CLINICA


Leucocitos 7700 Leucocitos en cantidades normales
Hemoglobina en cantidades normales
Hemoglobina 12gr/dl
Plaquetas en cantidades normales
plaquetas de 178000
Glucosa en cantidades normales
VCM: 91 ; CMHb: 31,9
Ligeramente disminuido (normal: 6-20) Creatinina
glucosa: 131mg/dl
en rangos normales
BUN: 5.8; Creatinina: 0.58 mg/dl Electrolitos: sodio disminuido, potasio normal,
Na: 124mEq; K: 4.3 mEq; Cl: 89 mEq; cloroo normal
AST y ALT elevado
CK: 5.624;
AST: 189; ALT: 90;
colesterol: 181 mg; TGC: 116 mg; LDL:
129; HDL: 49; mioglobina: 48

T4t: 0.22 (6-12); T4L: 0.13 (0.58-1.64); Hormonas tiroides disminuidas y TSH elevada. Lo
TSH 137 (0.3-5); T3: 0.18 (0.87-1.78). que junto a la clnica dice que se trata de un
Cortisol srico: 800 hrs29 (8.7-22) ng/ HIPOTIROIDISMO que llego a COMA
dl. MIXEDEMATOSO

3. HIPOPARATIROIDISMO
A. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS

Metabolismo del calcio. El calcio desempea dos funciones fisiolgicas principales.


Primero, las sales insolubles de calcio (hidroxiapatita) proporcionan las caractersticas

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estructurales que permiten a los huesos proteger a los rganos internos, aguantar el peso
y funcionar como las palancas con las cuales actan los msculos durante la locomocin
Segundo, los iones solubles de calcio en el lquido extracelular y el citosol resultan
esenciales para llevar a cabo una gran variedad de reacciones bioqumicas, cascadas de
seales y sistemas elctricos que son necesarios para la vida. Un adulto humano contiene
cerca de 1,000 g de calcio y su mayor parte (99%) se encuentra en el hueso. Slo
aproximadamente el 1% del calcio corporal total se halla en el lquido extracelular y en los
tejidos blandos. Por lo tanto, el esqueleto representa la fuente de calcio cuando caen las
concentraciones en el lquido extracelular, y constituye un almacn para el exceso de
calcio. Del total del calcio en la circulacin, se estima que la fraccin ionizada alcanza el
50% del resto del calcio, la cual se une a protenas principalmente la albmina y en
menor proporcin a aniones, como el citrato o el sulfato. Slo la fraccin ionizada es
importante desde el punto de vista fisiolgico y este componente es regulado minuto a
minuto. El calcio srico total es utilizado como un parmetro indirecto de la fraccin de
calcio ionizado. En condiciones fisiolgicas normales, aproximadamente el 1% del calcio
esqueltico se encuentra en equilibrio activo con el lquido extracelular. Un complejo
sistema homeosttico que involucra a numerosos rganos y a varias hormonas regula
tanto la concentracin de calcio del lquido extracelular como el contenido de calcio del
esqueleto. Los rganos involucrados en la regulacin del calcio son las glndulas
paratiroides, los riones, el esqueleto y el intestino. Entre las hormonas implicadas
encontramos la PTH, la vitamina D y las protenas relacionadas a la PTH .Distintas
anormalidades en estos rganos, hormonas o sus receptores, pueden causar alteraciones
en el metabolismo del calcio y llevar a hipercalcemia o hipocalcemia.

Las cuatro glndulas paratiroides se localizan en el cuello, estrechamente unidas a la


cpsula posterior de los cuatro polos de la glndula tiroides. Embriolgicamente se
derivan de las bolsas branquiales tercera y cuarta. El par de glndulas localizadas en el
polo superior de la tiroides se deriva de la cuarta bolsa, mientras que las localizadas en el
polo inferior migran hacia abajo desde la tercer bolsa longitudinalmente con el timo. La
glndulas paratiroides producen hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en ingls), una
protena de 84 aminocidos (PTH 1-84), la cual es empaquetada en grnulos
citoplasmticos que tambin contienen varias proteceas para esperar su secrecin.

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La PTH tiene una vida media muy corta (de minutos) y es degradada por el hgado y los
riones. Asimismo es la hormona que controla minuto a minuto los niveles de calcio
ionizado en la sangra y el lquido extracelular. Esta hormona se une a receptores de
superficie celular en el hueso y el rin, de tal modo que dispara respuestas que
aumentan el calcio srico.

La PTH tambin aumenta la sntesis de 1,25 (OH) 2 D3, la forma hormonalmente activa
de la vitamina D, la cual acta sobre el intestino aumentado la reabsorcin del calcio hacia
la sangre desde el hueso y el hueso y el rin. El aumento resultante en el calcio srico y
en la 1,25 (OH) 2 D3 retroalimenta a la glndula paratiroides para disminuir la secrecin
de PTH. Los huesos, los riones e intestino son los rganos cruciales que participan en la
homeostasis del calcio mediada por PTH .Las clulas principales de la paratiroides tienen
tres propiedades vitales para su funcin homeosttica: 1) rpidamente secretan la
hormona almacenada en repuesta a cambios en el calcio srico, 2) pueden sintetizar,
procesar y almacenar grandes cantidades de PTH en una manera regulada; 3) se replican
cuando son estimuladas crnicamente. Estos atributos funcionales permiten su
adaptacin a corto, mediano y largo plazo de acuerdo con cambios en la disponibilidad del
calcio. No obstante que las catecolaminas, el magnesio y otros estmulos pueden afectar
la secrecin de PTH, el principal regulador de la secrecin de PTH es la concentracin en
sangre del calcio ionizado. El aumento en el calcio ionizado srico lleva a una disminucin
en la secrecin de PTH.

La regulacin minuto a minuto de los niveles sanguneos de PTH se explica por dos
mecanismos: la regulacin de la secrecin de PTH por los receptores que censan el calcio
y la amplificacin de su regulacin por degradacin intracelular de la hormona
almacenada. Con una base temporal ms larga, la clula paratiroidea regula tambin la
expresin del gen de la PTH. A pesar de que la 1,25 (OH) 2 D3, la 1,25 (OH) 2 D3 no
tiene un efecto directo sobre la secrecin del PTH, suprime dramticamente la
transcripcin del gen de la PTH. Esto no ocurre cuando esta forma activa de la vitamina D
es administrada en forma crnica a animales con hipocalcemia, quiz debido a que la
hipocalcemia lleva a una cada en los receptores de la vitamina D en la clula
paratiroidea o debido a que la hipocalcemia aumenta la expresin de la calreticulina en la
pratiroides. La capacidad de la hipocalcemia para anular los efectos de los altos niveles
de 1,25 (OH)2 D3 representa una importante defensa, debido a que proporciona una va

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para que se produzcan grandes cantidades de PTH Y 1,25 (OH)2 D3 cuando ambas son
necesarias. El calcio tambin regula la biosntesis de la PTH. Estudios in vivo demuestran
que la hipocalcemia aguda en ratas lleva, en una hora, a un aumento en el ARN
mensajero de la PTH. Por el contrario, la hipercalcemia lleva a pocos o ningn cambio en
el ARN mensajero de la PTH por el calcio se encuentra cerca de su nivel mximo. La
glndula paratiroides est lista para responder a una cada en el calcio ms faCilmente
que ante una elevacin .El mecanismo para el aumento ARN mensajero en respuesta a la
hipocalcemia no se conoce del todo.

Durante dcadas se ha sabido que la elevacin del fosfato estimula la secrecin del PTH
por disminucin en los niveles de calcio s rico y de 1,25(OH)2 D3 .Son diversas las
acciones de la hormona paratiroidea, una de las cuales es estimular la reabsorcin de
calcio a nivel renal.

Casi todo el calcio en el filtrado glomerular inicial es reabsorbido por los tbulos renales.
El 65% se reabsorbe en el tbulo proximal y los tbulos rectos va una ruta pasiva
paracelular. Cambios en el gradiente de voltaje transepitelial, determinado en gran medida
por la velocidad de reabsorcin del sodio, controlan la velocidad de transporte de calcio
en el tbulo proximal .El calcio restante es en gran parte absorbido ms distalmente: un
20% en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y 10% en los tbulos colector y
distal. En relacin con la inhibicin en el transporte de fosfatos, la reabsorcin de fosfato
se lleva a cabo en el tbulo renal proximal, el cual reclama el 80% del filtrado inicial. El
fosfato adicional se reabsorbe en un 8% en el tbulo distal (pero no en el asa de Henle), y
del 10% al 12% es excretado con la orina. La reabsorcin de fosfato es inhibida por la
PTH ,Otros efectos de la PTH a nivel renal son estimular la sntesis de 1,29(OH) 2 D3 en
el tbulo proximal induciendo una rpida transcripcin del gen 1 hidroxilasa de la 25-
hidroxivitamina D, un efecto que puede ser anulado por la hipercalcemia o por la 1,25
(OH) 2 D3. La acciones de la PTH en el hueso son complicadas debido a que la PTH
acta sobre un conjunto de clulas directas e indirectamente. La PTH aumenta tanto la
formacin como la resorcin seas. Con respecto a homeostasis del calcio, el efecto de
la PTH sobre la resorcin sea es dominante. La administracin continua de PTH lleva a
una liberacin neta de calcio por parte del hueso. Esta accin depende del tipo de hueso
(trabecular o cortical), el tipo particular de clula blanco y el patrn de administracin de la

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PTH .Todas las acciones de la PTH resultan de la unin de la hormona a un receptor en la


membrana plasmtica de los tejidos blanco. Este receptor es un miembro de una familia
de receptores ligados a protena G que cruzan siete veces La membrana plasmtica .La
unin de la hormona en el lado extremo de la membrana plasmtica causa cambios
conformacionales en la molcula del receptor que activan la habilidad de los receptores
para liberar difosfato de guanosina (GDP, por sus siglas en ingls) desde la subunidad
de la protena G unida al receptor. La protena G entonces se une al trifosfato de
guanosina (GTP, por sus siglas en ingles) en lugar del GDP. La subunidad unida a GTP
de la protena G se separa de la subunidad modulando la actividad de enzimas y
canales. La actividad de estas enzimas y Canals a su vez afecta a las protenas llevando
a la respuesta fisiolgica de las clulas del hueso y del rin.

B. INTEGRACIN BSICO-CLNICA:

El presente caso se refiere a una paciente con u postoperatorio de tiroidectoma, la cual


desarrolla un hipoparatiroidismo secundario a ablacin incidental de las paratiroides.
Varias enfermedades adquiridas o congnitas pueden llevar al desarrollo de falla de las
glndula paratiroides, disminucin en la produccin hormonal funcional o destruccin de
las glndulas. Todas estas enfermedades se manifiestan con hipocalcemia usualmente
con hiperfosfatemia y niveles inadecuadamente bajos o indetectables e PTH circulante.

Cul es la causa el hipoparatiroidismo que presenta nuestra paciente?

La desruccion quirrgica de las glndulas paratiroides es la causa ms comn de


hipoparatiroidismo. Debido a la estrecha relacin anatoma de las glndulas paratiroides
con la tiroides, una completa o casi completa extirpacin de la glndula tiroides puede
resultar complicada por la destruccin o compromiso vascular del tejido paratiroideo con
varios grados de hipoparatiroidismo. El agresivo tratamiento quirrgico del cncer de
cabeza y cuello puede causar tambin dao en la paratiroides. La destruccin
permanente de las glndulas paratiroides debe ser una complicacin rara de la ciruga
del cuello, y para cirujanos experimentados, esta complicacin se presenta en menos del
10%. Ms comn es la disfuncin paratiroidea transitoria, llamada paratiroides aturdida, la
cual puede causar un declive de aproximadamente 1mg/dl en el calcio srico total en las

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primeras 24 a 48 horas del postoperatorio. La causa qu se presume es el compromiso


temporal vascular o el dao mecnico de la glndula.

Quince aos ms tarde, la paciente consulto por calambres, parestesias y


espasmos faciales, adems signos de Chvostek y Trousseau manifiestos. Cmo
se explican y cul es la base fisiopatogenica de estas manifestaciones clnicas?

Las manifestaciones clnicas que expresa la paciente se explican por la presencia de


hipocalcemia. Las manifestaciones de hipocalcemia se relacionan primariamente con un
aumento de la irritabilidad neuromuscular. La tetania es un signo clsico de hipocalcemia,
sin embargo no siempre est presente. la parestesias son ms comunes y con frecuencia
se presentan primero alrededor de la boca o en la yema de los dedos , y pueden
progresar a un espasmo completo de los msculos en la cara y extremidades , esto ltimo
tipificado por espasmo carpopedal . el termino tetania latente alude a signos obtenidos
por estmulos provocadores tales como la isquemia , lo que explica el signo de Trosseau
presente en nuestra paciente , y se refiere a la induccin de espasmo carpal despus de 3
minutos de inflar un esfigmomanmetro por arriba de la presin sangunea sistlica o la
percusin del nervio facial , incluyendo la esquina de la boca , nariz y ojos (signo de
chvostek) , presente tambin en nuestra paciente . El calcio ionizado es importante para
la liberacin presinaptica de neurotransmisores y la estabilizacin de nervios y
membranas musculares (los cationes divalentes estabilizan las membranas celulares de
nervios y msculos). As, no sorprende que las alteraciones en el calcio ionizado
resulten en manifestaciones neuromusculares. Neurolgicamente, tanto el sistema
nervioso perifrico como central pueden estar involucrados. Se cree que la tetania, una
manifestacin del sistema nervioso perifrico, es causada por potenciales de accin de
las fibras nerviosas generadas en forma repetitiva, posiblemente relacionadas a la
despolarizacin de las membranas de las clulas nerviosas durante la hipocalcemia.
Cuando la velocidad de la despolarizacin secuencial de la fibra muscular no permite la
recaptura del calcio por el retculo sarcoplasmico, se presenta la tetania. La inestabilidad
de la membrana neuromuscular puede explicar por qu las manifestaciones clnicas de
hipocalcemia son de naturaleza positiva (parestesias periorales, acrales y espasmos
musculares)

La paciente es portadora de un hipoparatiroidismo definitivo?

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S, El hipoparatiroidismo definitivo es una condicin compleja que requiere de tratamiento


permanente con calcio y vitamina D, ya sea por razones inherentes a la patologa o, como
en el caso, por falta de adherencia el tratamiento. El paciente puede verse expuesto a
periodos prolongados de hipocalcemia , con diversas manifestaciones clnicas
relativamente inespecficas como astenia, debilidad muscular ,calambres ,espasmos
musculares ,hasta crisis de tetania o convulsiones ,adems del desarrollo de
calcificaciones en el cerebro ,cerebelo y ganglios basales, hipertensin intracraneana
,edema de papila, cataratas, irritabilidad, depresin o franca psicosis.

En su ltimo internamiento la paciente present datos de falta cardiaca aguda


manifestados por disnea a mnimos esfuerzos, edema de rpida progresin,
ortopnea, edema generalizado, pltora yugular, estertores pulmonares, ruidos
cardiacos apagados y hepatomegalia. Cmo se explica esta evolucin hacia la
falta cardiaca aguda?

El calcio intracelular, y su unin a la troponina C, es un elemento central en el mecanismo


de contraccin y relajacin de las clulas miocrdicas. En este contexto, el compromiso
de la funcin miocrdica y, especficamente, la insuficiencia cardiaca congestiva por
disfuncin ventricular, resultante de hipocalcemia severa, es una condicin infrecuente,
habitualmente refractaria al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca, pero
que se puede revertir al restituir los valores normales de calcemia. As, se han reportado
casos espordicos de insuficiencia cardiaca relacionada a hipocalcemia de diversas
etiologas, con mejora total o parcial luego de la reposicin del calcio.

Cul es la explicacin de los cambios electrocardiogrficos presentes en la


paciente?

Adicionalmente, la hipocalcemia puede dar lugar a otras manifestaciones


cardiovasculares: interfiere con la accin de la digital, puede determinar una prolongacin
del intervalo QT en el electrocardiograma y puede producir hipotensin arterial severa
refractaria, secundaria a vasodilatacin y a una reduccin en la secrecin de aldosterona.

Existen otros trastornos electrolticos presentes en la paciente, como hipocalema e


hipomagnesema. A qu se deben estos trastornos electrolticos?

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En relacin con los trastornos electrolticos concomitantes observados en nuestra


paciente, La hipocalemia ,objetivada previo al uso de diurticos, se puede atribuir a
hiperaldosteronismo secundario a la insuficiencia cardiaca congestiva ,situacin en la que
tambin se ha descrito una mayor excrecin fraccional urinaria de magnesio que, sumado
al mismo hipoparatiroidismo , puede explicar la moderada hipomagnesemia que , a su vez
,puede ser factor agravante de la hipocalcemia por bloqueo de la liberacin de PTH y de
su accin sobre el hueso. La hipomagnesemia puede tambin agravar la hipocalcemia.

Qu otras alteraciones pueden llevar al desarrollo de falta de las glndulas


paratiroides?

El magnesio es un importante cofactor para la secrecin PTH, aparentemente necesario


para la liberacin de la hormona almacenada desde los grnulos secretorios. En casos
severos de hipomagnesemia (niveles menores a 1 mg/ dL), se puede registrar una
supresin de la secrecin de PTH. Esto es ms frecuente en casos de enfermedad
gastrointestinal crnica, deficiencia nutricional, especialmente alcoholismo, o con la
terapia con cys-platino. La resistencia de la accin de la PTH a nivel seo y renal tambin
puede contribuir a la hipocalcemia vista con la deficiencia de magnesio. La falla aislada
del desarrollo de la glndula paratiroides es una causa gentica rara del
hipoparatiroidismo. Anormalidades moleculares en la biosntesis de PTH pueden provocar
la ausencia gentica de la hormona en presencia de glndulas aparentemente normales.
Mutaciones activas en el CaR pueden llevar a la supresin inadecuada de la secrecin de
PTH, una condicin conocida como hipocalcemia familiar autosmica dominante. El
sndrome poliglandular autoinmune tipo 1 se caracteriza por el desarrollo temprano de
hipoparatiroidismo en asociacin con la enfermedad de Addison y candidiasis
mucocutnea, Adems de la enfermedad de Addison, un tercio de estos pacientes
desarrollan otras enfermedades endocrinas, tales como diabetes mellitus, anemia
perniciosa, o falla ovrica prematura. Actualmente se sabe que esta enfermedad es
causada por mutaciones en el gen que codifica una protena reguladora autoinmune
(AIRE).

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C. ALGORITMO DE LA CORRELACIN CLNICA


FISIOPATOGNICA

D. PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

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Justina es una mujer de 37 aos con antecedentes de tiroidectoma realizada a los 18


aos de edad, a causa de un bocio difuso hipertiroideo. La paciente desarrollo un
hipoparatiroidismo definitivo. Se indic suplemento de calcio y vitamina D, tratamiento que
la paciente cumpli de forma muy irregular y sin controles de laboratorio. Quince aos
ms tarde, la paciente consulto por calambres, parestesias y espasmos faciales, adems
de signos de Chvostek y Trousseau. Se reinici el tratamiento con calcio y vitamina D y se
solicitaron exmenes de calcemia, T4 y TSH. La paciente no regreso a control.
Reapareci en noviembre de 2003, sin tratamiento.

Signos y sntoma: Astenia, debilidad muscular, calambres, parestesia, cefalea,


menstruaciones eran abundantes.
Examen fsico: Facies hipotiroidea, cicatriz de la tiroidectoma, pulso regular 70x,
presin arterial 110/70 mmHg, palidez y signos de Chvostek y Trousseau
Examen de laboratorio: Calcemia: 5 mg/dL, fosfemia: 6.2 mg/dL, BUN: 14 mg/dL,
protena total: 6.6 g/dL, microcitosis e hipocroma, TSH: 9.7 uU/mL (VN: 0.4-4.8).
Diagnstico: Hipoparatiroidismo e hipotiroidismo postiroidectomia y anemia
ferropriva
Tratamiento: Carbonato de calcio 1,125 mg + vitamina D 175 UI/L, levotiroxina 50 ug
y sulfato ferroso 400 mg/da

2 semanas despus regresa:

Signos y sntomas: Disnea a mnimos esfuerzos, dolor epigastrio, nuseas y edema


de rpida progresin.
Examen fsico: Afebril, con frecuencia cardiaca de 70x, regular presin arterial de
100/70 mmHg, ortopnea, edema generalizado, pltora yugular, estertores
pulmonares, ruidos cardiacos apagados, no se auscultaron soplos, hepatomegalia
sensible 4 cm bajo el reborde costal. No presentaba signos de trombosis venosa
profunda. Deciden hospitalizarla.
Exmenes de ingreso: Radiografa de trax: cardiomegalia y congestin pulmonar,
ECG: ritmo sinusal, 83x, bajo voltaje generalizado, intervalo QT prolongado y
alteraciones inespecficas de la repolarizacin ventricular. Ecocardiograma: marcada
dilatacin, disfuncin sistlica y disfuncin diastlica del tipo restrictivo del ventrculo
izquierdo, severa insuficiencia mitral y tricuspidea, hipertensin pulmonar sistlica
moderada, derrame pericrdico moderado y dilatacin de aurcula izquierda.

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Ecotomografa abdominal: hepatomegalia congestiva. Endoscopia digestiva alta:


gastritis hiperemica.
Exmenes de laboratorio: Calcemia: 2.0 mg/dL, parathormona: 5.9 ng/L (VN: 10-
73), magnesio: 1.08 mEq/L (VN: 1.4-2.1), albumina: 3.3 g/dL, sodio: 140 mEq/L,
potasio: 2.3 mEq/L, hematocrito: 26%, hemoglobina: 7.4 g/dL, proteinuria de 24h:
negativa, bilirrubinemia total: 1.3 mg/ dL, trasaminasas glutaminico oxalacticas: 63
U/L (VN: <35), creatinfosfokinasa total: 1.260 U/L (VN:<70)(fraccin miocrdica 3%),
TSH: 18.1 uU/mL.
Diagnstico: Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a hipocalcemia severa,
descompensada por sustitucin con hormona tiroidea y agravada por anemia
ferropriva.
Tratamiento: Gluconato de calcio 1gIV c/12h, carbonato de calcio 2 g VO, vitamina D
175 u/da, vitamina D 300,000 UI por una vez, L-tiroxina 100ug, sulfato ferroso 400
mg, furosemida 40 mg, cloruro de potasio 1.8g, captopril 12.5 mg y digoxina 1.125
mg/da.

La paciente evolucion favorablemente, con diuresis intensa y mejora de las


manifestaciones de insuficiencia cardiaca, desaparicin del edema y la hepatomegalia.
Diez das despus tena calcemia de 6mg/dL, hematocrito de 37% y e ecocardiograma de
control se observ reduccin del grado de reflujo mitral y tricuspideo, disminucin de la
presin sistlica de la arteria pulmonar de 50 a 33 mmHg (VN: 15-30) y del derrame
pericrdico.

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4. HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

A. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS

1. EFECTOS DE LA HORMONA PARATIROIDEA:


La hormona paratiroidea tiene dos efectos diferentes en el hueso, causando
reabsorcin tanto de calcio como de fosfato. Uno es una accin muy rpida,
que tiene lugar en minutos y que depende de la activacin de las clulas
seas ya formadas para promover la reabsorcin de ambos iones. El
segundo es mucho ms lento; su desarrollo completo lleva varios das e
incluso semanas y se debe a la proliferacin de osteoclastos seguida de
una resorcin osteoclstica muy considerable del propio hueso. La
administracin de hormona paratiroidea produce una perdida rpida e
inmediata de fosfato por la orina, debido a una disminucin de absorcin
tubular proximal de fosfato. La PTH aumenta la absorcin de calcio por el
tbulo renal y al mismo tiempo reduce la de fosfato.
Adems eleva tambin la absorcin de iones magnesio e hidrogeno, en
tanto que disminuye la de sodio, potasio y aminocidos, efecto parecido al
que ejerce sobre el fosfato.
El aumento de la absorcin de calcio tiene lugar en las ramas ascendentes
del asa de Henle, los tbulos distales y los tbulos colectores, y no en los
tbulos proximales.

2. REGULACION DE VALORES DE CALCIO EXTRACELULAR:


La secrecin normal de hormona paratiroidea es desencadenada de
manera inicial por un descenso de la concentracin extracelular de calcio.
La PTH subsecuentemente incrementa la reabsorcin de calcio a nivel
renal, en la porcin cortical de la rama ascendente del asa de Henle, lo cual
estimula la hidroxilacin de la 25-hidroxi-vitamina D en el rin, solo que a
nivel del tbulo contorneado proximal, y se produce adems un estmulo

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para incrementar la reabsorcin sea a travs de factores activadores de


los osteoclastos, tales como la interleucina 6, a partir de los osteoclastos. A
travs de estos estmulos, la PTH ayuda a restablecer cualquier tendencia a
la hipocalcemia. Cuando el calcio extracelular se liga a los receptores de
calcio en la hormona paratiroidea, la secrecin de PTH y el crecimiento de
la propia clula paratiroidea son inhibidas. Esta reaccin que se produce
entre el calcio y los receptores de calcio en el rin inhibe la 1-hidroxilacion
de 25-hidroxi-vitamina D.

3. AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE CALCIO:


Se debe sobre todo a dos efectos:
1) Un efecto de la hormona paratiroidea, que produce resorcin de calcio y
fosfato a partir del hueso.
2) Un efecto rpido de la misma hormona, que disminuye la excrecin de
calcio por el rin.

B. INTEGRACIN BSICO-CLNICA:

1. DEFINICION: El HPTP es una afectacin endocrina que se caracteriza por


una hipersecrecin autnoma de hormona paratiroides, lo que provoca
hipercalcemia y afectacin sea, renal y de otras partes del organismo en
grado variable.

2. EPIDEMIOLOGIA: la incidencia es de 200 500 casos por milln de


habitantes por ao y su prevalencia es de 1/1000. Aparece en todos los
grupos de edad. El HPTP es ms frecuente a partir de la quinta dcada de
la vida y afecta tres veces ms a las mujeres que a los hombres, de manera
que en mujeres posmenopusicas su prevalencia puede ser del 2% y en
mujeres de ms de 65% aos puede alcanzar una incidencia de 2000 casos
por milln por ao. Es raro en nios y adolescentes, en cuyo caso suele
deberse a un sndrome hereditario.

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3. ETIOLOGIA: el 80% de los casos de hiperparatiroidismo primario se deben


a un adenoma solitario, y hasta en el 15% de los pacientes se ha
demostrado hiperplasia de todas las glndulas paratiroides. La forma ms
rara de hiperparatiroidismo primario es el carcinoma paratiroideo, que
constituye menos del 2%. Recientemente se ha documentado que cerca del
10% de los casos de hiperparatiroidismo primario son de origen hereditario.
Estas formas hereditarias suelen deberse a neoplasias endocrinas mltiples
tipo I (MEN I).

4. MANIFESTACIONES CLINICAS
La hipercalcemia, si es manifiesta ocasiona sntomas relacionados sobre
todo con el aparato digestivo, como anorexia, nauseas, vmitos, y
constipacin. Tambin se asocia con debilidad muscular, letargo, fatiga y
somnolencia. Los sntomas son inespecficos, por lo cual, en muchos
pacientes no se llega al diagnstico hasta que la enfermedad ha
evolucionado durante periodos prolongados y aparecen otros signos y
sntomas orientadores. Estos en general son una manifestacin grave del
hueso o del rin.
Compromiso seo: dolores seos y osteopenia. Las fracturas
patolgicas y las deformaciones seas son expresin de un estadio
avanzado de la enfermedad.
Lesin renal: nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Los antecedentes de
poliuria y polidipsia, de clicos renales o infeccin urinaria, son
comunes en el hiperparatiroidismo.
Por lo general no existen anomalas en el examen fsico. La
hipertensin arterial es frecuente en estos pacientes pero no es
especfica. En la actualidad los depsitos de fosfato clcico son
raros, y el oftalmlogo puede observarlos con lmpara de hendidura,
las manifestaciones neurolgicas coexisten con un examen fsico
normal.

5. DIAGNOSTICO

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La historia clnica y el examen fsico rara vez proporcionan indicios claros


de hiperparatiroidismo primario, aunque pueden ayudar a sospechar su
existencia.
El signo ms evidente de la hiperfuncin paratiroidea es la hipercalcemia
(valores superiores a 10,5mg/dl). En ocasiones un paciente puede
presentar normocalcemia, por lo que se deben solicitar repetidas muestras
de calcemia, el dosaje de fosforo se encuentra por debajo del rango normal
(2mg/dl). La fosfatasa alcalina esta elevada por el alto remodelado seo.
Los mtodos por imgenes comprenden: la ecografa de cuello, suele ser
positiva en una relacin importante de adenomas. Si es negativa puede
realizarse un centellograma con talio tecnecio, para detectar adenomas la
sensibilidad de este mtodo oscila entre 70 y 80%, segn las series. Si
resulta negativo se puede recurrir a la tomografa computarizada o a la
resonancia magntica de cuello, que podra ser til para diagnosticar una
hiperplasia de paratiroides.

El diagnstico definitivo se realiza mediante la medicin de la PTH


circulante en el plasma. En el 85 al 90% de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario, el dosaje de PTH se encuentra elevado.

La radiografa simple de abdomen puede determinar la presencia de litiasis


renal y nefrocalcinosis. La radiografa sea muestra una desmineralizacin
sea generalizada. El aumento de remodelado provoca en algunas zonas
del esqueleto la formacin de quistes seos que conoce como ostetis
fibrosis qustica, cuyos signos radiolgicos son:
Resorcin subperistica: en falanges, tercio externo de las clavculas
y cuello femoral.
Crneo con imgenes de sal y pimienta.
Quistes y tumores pardos en los huesos largos.

C. ALGORITMO DE CORRELACIN CLNICA FISIOPATOGNICA

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D. PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

Susana es un mujer de 67 aos que acude al servicio de urgencias por


presentar cefalea tensional de manera crnica, refiriendo exacerbacin del
cuadro en las ltimas 2 horas, as como molestias articulares que han sido
frecuentes, adems de presentar descontrol de hipertensin arterial y dolor
punzante de manera intermitente referido en regin lumbar.

DATOS:

EXAMEN FISICO:
PA: 200/100
Facies de dolor y estado de ansiedad.
Dolor al puo percusin en ambas fosas nasales
Dolor al puo percusin en ambas fosas nasales
Dolor a la palpacin de ambas manos sin edema articular
DATOS DE LABORATORIO
Urea 70mg/dl (20-50)
Creatinina 1.4 mg/dl (<1.3)
Calcio: 14.3 (8.5 10.5)
Fosforo: 2.8 mg/dl (3-4.5)
EXAMEN GENERAL DE ORINA: proteinuria 30 mg/dl
RADIOGRAFIAS
Resorcin subperistica en falanges de ambas manos.

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Placa lateral de crneo


ULTRASONOGRAMA ABDOMINAL
Litiasis renal bilateral, sin signos de hidronefrosis
Litiasis vesicular sin dilatacin de vas biliares intra o extrahepticas

INTEGRACION BASICO CLINICA

DATOS INTEGRACION BASICO- CLINICA


Edad: 67 aos El HPTP es ms frecuente a partir de la quinta dcada de la vida y
afecta ms a las mujeres que a los hombres 3:1
Cefalea tensional Algunos sntomas constitucionales vagos, han sido asociados al
crnica HPTP: debilidad muscular, fatiga intelectual, irritabilidad, crisis
migraosa, cambios conductuales: depresin, psicosis.
Molestias articulares Signo ms til del HPTP es la reabsorcin subperistica del hueso
cortical, con una frecuencia mayor en en el borde radial de las
falanges de las manos. Otros sitios como: regin proximal de la
tibia, humero, fmur, mrgenes costales, lamina dura en el crneo
(sal y pimienta)
Descontrol de HA El HPTP se asocia epidemiolgicamente a la hipertensin arterial,
DM, ulcera pptica, gota o pseudogota. Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica e insuficiencia cardiaca congestiva.
Dolor intermitente en 5% poblacin tiene litiasis- causa reversible de nefrolitiasis. Caso
regin lumbar clnico: cifras elevadas de urea y creatinina, datos de proteinuria.

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V. CONCLUSIONES

La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es


sinnimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de funcin
tiroidea.

La reduccin de la produccin de hormonas tiroideas por falla en la


sntesis, por ineficaz estimulacin de la TSH o la accin reducida de la
glndula tiroides produce el cuadro clnico caracterstico del hipotiroidismo.

La paratiroides se encuentra anatomo-fisiologicamente relacionada


directamente con la tiroides por lo que una extirpacin de la ltima podra
causar de manera accidental la extirpacin de la paratiroides causando as
un hipoparatiroidismo posterior causado por tiroidectoma, como se
analiz y se explic en el caso clnico expuesto

El 80% de los casos de hiperparatiroidismo primario se deben a un


adenoma solitario, y hasta el 15% de los pacientes se ha demostrado
hiperplasia de todas las glndulas paratiroides. Recientemente se ha
documentado que cerca del 10% de los casos son de origen hereditario,
las cuales suelen deberse a neoplasias endocrinas mltiples tipo I (MEN
I).

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VI. REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS

La Fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Isauro


Ramn Gutirrez Vsquez. Editorial Panamericana.

Hipotiroidismo. Actualizacin Medicine. J.L. Herrera Pombo. 2008.

Semiologa Mdica. H. Argente, M. lvarez. Editorial Panamericana. 2


Edicion- Buenos Aires-Argentina. 2013

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