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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol


Ao 75, pp. 137-143

Fallas de origen mecnico en fracturas inestables


de cadera tratadas con clavo-placa DHS
y tcnica de Dimon
SANTIAGO P. VEDOYA

Hospital Britnico de Buenos Aires

RESUMEN involvement. Although the treatment of these fractures is


Introduccin: Prcticamente la mitad de las fracturas de contested, the need to mobilize patients as soon as possible
cadera presentan un patrn inestable, lo cual se define por led to the development of specific surgical techniques.
el compromiso de la cortical posterointerna del fmur a la Methods: This paper analyzes Dimon techniques
altura del trocnter menor. Si bien es discutida la forma mechanical failures and complications, in 78 patients
de tratamiento de estas fracturas, la necesidad de movili- who underwent surgery in our service.
zar al paciente lo antes posible llev al desarrollo de tc- Results: In 7 patients the treatment failed, and they were
nicas de estabilizacin como la de Dimon. divided in two groups: Surgical technique errors and
Materiales y mtodos: El presente trabajo analiza las mechanical failures.
fallas y complicaciones de aspecto puramente mecnico Conclusions: the impossibility to impact the fracture site
en relacin con esta tcnica quirrgica en 78 pacientes plays an essential role in the prognosis. Therefore, all
operados en nuestro servicio. aspects that could guaranty a stable but dynamic system
Resultado: Siete pacientes evolucionaron a la no conso- should be considered.
lidacin de la fractura y fueron divididos en fracasos rela-
cionados con errores de la tcnica quirrgica y fallas de KEY WORDS: Dimon. Fracture. Hip. Lateral.
origen mecnico.
Conclusiones: La imposibilidad de impactacin del
foco de fractura desempea un papel fundamental en el
pronstico, por lo que deben optimizarse todos los El aumento en la expectativa de vida ha generado un
aspectos que pudieran garantizar un sistema estable pero incremento en las fracturas de cadera, tanto mediales
dinmico. como laterales. Nueve de cada 10 fracturas se producen
en pacientes mayores de 65 aos, de las cuales aproxi-
PALABRAS CLAVE: Dimon. Fractura. Cadera. Lateral. madamente la mitad son fracturas laterales.14,15,18 Son
varios los factores para tomar en cuenta en el momento de
MECHANICAL FAILURES IN UNSTABLE HIP FRACTURES tratar a un paciente de edad avanzada por una fractura de
TREATED WITH DHS PLATES AND DIMON TECHNIQUE cadera, pero quizs el ms importante es que muchos de
estos enfermos presentan comorbilidades que hacen fun-
ABSTRACT damental una rpida recuperacin de la capacidad de
Background: Almost half of the hip fractures have an uns- marcha. Por lo tanto, la eleccin del mtodo de trata-
table pattern, which is defined by the lesser trochanter miento depender tanto del trazo de fractura estable o
inestable, como del estado de salud del enfermo, y de su
estilo y calidad de vida.
La inestabilidad de una fractura lateral de cadera se
define por el compromiso de la cortical posteromedial en
Recibido el 19-8-2009. Aceptado luego de la evaluacin el 20-4-2010.
Correspondencia:
la zona del trocnter menor, ya que por all pasan las fuer-
Dr. SANTIAGO P. VEDOYA zas de carga desde la articulacin hacia el fmur distal y
spvedoya@gmail.com es su reconstruccin lo que asegurar la estabilidad de la
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fractura. Estas fracturas se definen por la presencia de un Materiales y mtodos


fragmento cervicoceflico, la difisis femoral, un frag-
mento posterointerno que incluye el trocnter menor y un Entre enero de 2000 y diciembre de 2006 fueron operados en
fragmento posterolateral del trocnter mayor.1-4,6,8,9,15-18 nuestro centro 235 pacientes por fractura lateral de cadera. A 78
Las fracturas laterales inestables de cadera (FLIC) de ellos (34%), que presentaron 79 FLIC (un paciente fue ope-
generan controversia con respecto al mtodo de trata- rado de ambas caderas, en episodios separados), se les realiz
miento. Esto se debe a que, como en el caso de toda frac- una osteosntesis con DHS y tcnica de Dimon. Las cirugas
fueron practicadas por cuatro mdicos de planta con el cuerpo
tura inestable, si se realiza la osteosntesis sin mejorar la
de residentes del hospital.
estabilidad, inevitablemente las fuerzas sern transmiti-
Se realiz el anlisis retrospectivo de estos 78 pacientes.
das por el implante, lo que aumenta el riesgo de despla- Diecisiete de ellos fueron retirados del estudio por falta de
zamiento al varo de la fractura, seudoartrosis y eventual seguimiento o por presentar complicaciones de origen no mec-
rotura. El fragmento posterointerno puede no observarse nico (infeccin, fallecimiento, etc.). De los 61 pacientes inclui-
con claridad en la radiografa de frente, pero suele ser dos (62 fracturas), 52 fueron mujeres y 9 varones, con una edad
identificable en la de perfil.11 Si la inestabilidad del trazo promedio de 77,8 aos (rango 58 a 98 aos) Se operaron 32
no se reconoce preoperatoriamente, la reduccin anat- pacientes de la cadera derecha y 30 de la izquierda. El segui-
mica no restablecer la estabilidad.3 Esto obedece a que miento promedio fue levemente superior al ao, con un mximo
la fuerza de los aductores tienden a desplazar la difisis de 36 y un mnimo de 8 meses. El promedio de das desde la
medialmente y las fuerzas musculares y del peso corpo- fractura hasta la ciruga fue de 3,7 das (rango 1 a 16).
Una caracterstica importante, aunque no cuantificable, es
ral desvan la fractura en varo debido a la solucin de
que por su avanzada edad la mayora de los pacientes presenta-
continuidad de la cortical posteromedial.
ban comorbilidades significativas. La indicacin quirrgica no
La estabilidad de las FLIC luego de la osteosntesis se slo fue supeditada al estado general del paciente, sino tambin
determina por la capacidad del cirujano de aproximar las a la capacidad por parte de este de realizar una marcha til antes
corticales del fmur (fundamentalmente las mediales) a de la fractura.
nivel de la fractura.19 Se utiliz la clasificacin de Evans5 para fracturas laterales de
Dimon y Hughston3 describieron, en 1967, una tcni- cadera, modificada por Jensen y Michalsen7 (Fig. 1). De las 62
ca quirrgica con el objetivo de dar estabilidad, de un fracturas evaluadas, 2 correspondan al tipo III, 21 al tipo IV y
modo no anatmico, a las FLIC. Esta tcnica propone la 39 al tipo V.
medializacin de la difisis femoral, la valguizacin del Con respecto a los aspectos puramente mecnicos, tema de
fragmento proximal y la impactacin de la espcula sea esta evaluacin, se realizaron en las radiografas posoperatorias
las siguientes mediciones:
del calcar en el conducto femoral. La osteosntesis se rea-
1. Ubicacin del tornillo ceflico con respecto al eje crvico-
lizaba con un clavo-placa de Jewett y, segn su informe,
ceflico y al centro de la cabeza femoral. Se utiliz el sistema
pasaron de un ndice de complicaciones del 51% con descrito por Kyle10 para medir su ubicacin, dividiendo la cabe-
reduccin anatmica al 8% con la nueva tcnica.3 za femoral en tres zonas, tanto en la radiografa de frente como
Harrington, en 1973, public sus resultados con la uti- en la de perfil, para evaluar su ubicacin con respecto al ncleo
lizacin de la tcnica de Dimon-Hughston con un torni- duro (Fig. 2). La posicin ideal es levemente inferior y posterior
llo-placa deslizante (tipo DHS) y describi sus beneficios al eje central del cuello femoral, zona de entrecruzamiento de
al evitar las complicaciones mecnicas asociadas con el las trabculas de tensin y compresin. Esto optimiza la toma
clavo-placa de Jewett.6 del tornillo en el hueso habitualmente osteopnico, y reduce las
Esta tcnica quirrgica, y la importancia del concepto fallas por colapso y protrusin.
de estabilidad en el enfoque teraputico de las fracturas 2. Colocacin subcondral del tornillo ceflico. Lo ideal es a
menos de 10 mm del hueso subcondral. Esto permite incremen-
laterales de cadera, fueron descritas en el pas ya en 1976
tar la capacidad de deslizamiento del tornillo en el barril de la
por Milstein y Henry.16 Lopreite,13 en 2000, present un
estudio retrospectivo de 24 pacientes con FLIC tratados
con la tcnica de Dimon-Hughston con un tornillo-placa
deslizante (DHS) como osteosntesis, en el cual describi
con claridad la tcnica quirrgica y sus resultados. Estos
avances tcnicos disminuyeron sensiblemente las compli-
caciones en el tratamiento de estas fracturas; sin embar-
go, el xito de la tcnica de Dimon y Hughston radica en
1 2 3 4 5
una serie de caractersticas mecnicas que deben respe-
tarse para garantizar la estabilidad dinmica del sistema. Figura 1. Clasificacin de fracturas laterales de cadera
El objetivo de este trabajo es analizar las fallas y com- de Evans modificada: Tipo 1: Estable no desplazada.
plicaciones de aspecto puramente mecnico en relacin Tipo 2: Estable desplazada. Tipo 3: Inestable por fragmento
con esta tcnica quirrgica en 78 pacientes operados en posteroexterno. Tipo 4: Inestable por fragmento
nuestro servicio. posterointerno. Tipo 5: Inestable conminuta.
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fuerzas de compresin. Esto no siempre es sencillo debido a las


diferencias anatmicas de cada paciente y de cada fractura. La
distancia promedio fue de 7 mm (1 a 27 mm).
5. Capacidad de impactacin posoperatoria del tornillo en la
placa. Si la potencial impactacin (hasta que hace tope) es mni-
ma o nula, el sistema en realidad ser rgido y no deslizante.
Esto puede depender no slo de las caractersticas anatmicas
del paciente y la fractura (las fracturas muy conminutas o bajas
generan un tope temprano del tornillo, sin que se produzca un
apropiado contacto y compresin entre los fragmentos), sino,
como ya se dijo, de la colocacin subcondral del tornillo. El
deslizamiento promedio fue de 9 mm (0 a 50 mm). Se tomaron
arbitrariamente 5 mm de deslizamiento como un mnimo dese-
able para considerar una fractura impactada.
Para evaluar lo ms finamente posible los pequeos detalles
de tcnica que pudieran tener un efecto no deseado en la evolu-
cin, se consideraron aparte los casos con defectos de tcnica
quirrgica que claramente comprometieran la estabilidad y, por
lo tanto, la evolucin de la fractura. Estos casos sern explica-
dos individualmente.

Resultados
De las 62 fracturas evaluadas, 55 evolucionaron favo-
rablemente con signos radiogrficos de consolidacin a
los 4,2 meses de promedio (2,3 a 9 meses). Los 7 pacien-
tes que fallaron (11%) fueron divididos en dos grupos
segn la causa del fracaso: grupo 1, por evidentes errores
de la tcnica quirrgica, y grupo 2, por alguna causa
mecnica que pudiera afectar la construccin y biomec-
nica del sistema. Estas ltimas fueron de dos tipos: A, por
algn aspecto anatmico de la fractura que comprometie-
ra la biomecnica del resultado quirrgico y B, por cau-
sas de otro origen que fueron evaluadas segn las medi-
ciones tomadas.
En este grupo se incluy a una paciente en el cual la
fractura consolid en posicin correcta, pero luego de
que fallara el sistema de fijacin (Fig. 3). Esta paciente
Figura 2. Zonas de la cabeza femoral. A. Frente: 1- superior,
fue incluida porque el objeto del presente trabajo es eva-
2- central, 3- inferior. B. Perfil: 1- anterior, 2- central,
3- posterior. luar cualquier aspecto mecnico que pudiera conducir a
un eventual fracaso.
Si slo se consideran los casos de no consolidacin, sin
fallas de tcnica quirrgica evidentes, que debieron ser
placa, aumentando la impactacin del foco y estimulando as la reoperados en nuestra serie, el nmero es de 4 pacientes
consolidacin. El promedio fue de 9,7 mm en el frente (2 a 26 (6%).
mm) y 10,8 mm en el perfil (3 a 24 mm). Esta colocacin es ms
compleja que en una reduccin anatmica. Grupo 1. Dos pacientes presentaron claros defectos de
3. Angulacin cervicodiafisaria posoperatoria. Debe buscarse tcnica quirrgica. En uno de ellos los tornillos de la
una angulacin de 135 o mayor para disminuir las fuerzas de
placa tomaron insuficientemente la cortical interna, por
tensin y aumentar las de compresin en el foco de fractura, lo
lo que debi ser reoperado por arrancamiento de la placa
que a la vez disminuye el paso de fuerzas por el implante. El
promedio de angulacin fue de 142,4 (mnimo 130 y mximo a los 35 das. El otro paciente present un desacople del
150). tornillo ceflico del tambor de la placa debido a la utili-
4. Distancia entre la espcula proximal del calcar y la cortical zacin de un tornillo demasiado corto y la consecuente
interna diafisaria. A menor distancia entre las corticales internas mala colocacin del tornillo compresivo. Ambos fueron
de los fragmentos mejores sern la mecnica y la estabilidad reoperados con la misma tcnica y evolucionaron de
posoperatorias, ya que es por all por donde pasan las mayores manera favorable.
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Grupo 2-A. En 2 pacientes la fractura presentaba el potencial deslizamiento del tornillo, lo que cre un sis-
caractersticas especiales de inestabilidad, lo que sugiere tema de transmisin de fuerzas incorrecto. Una caracte-
que la indicacin de esta tcnica quirrgica fue, al menos, rstica comn de los dos pacientes es que presentaron una
discutible. Uno de ellos presentaba una fractura muy capacidad de impactacin limitada, con tope precoz. En
baja, que sin ser subtrocantrea tena un gran fragmento ambos se realiz una artroplastia total de cadera como
posterointerno y conminucin del trocnter mayor. Esto rescate, con buen resultado hasta la fecha.
gener la falta de contacto y compresin entre los frag-
mentos por un insuficiente deslizamiento debido al tope Grupo 2-B. Este grupo, que es el que ms nos intere-
precoz del sistema (Fig. 4). El segundo paciente de este sa, incluy a 3 pacientes con un resultado posoperatorio
grupo fue operado sin que se hubiera podido advertir, en aparentemente correcto. Sin embargo, analizando las
las radiografas prequirrgicas, que en vez de una espcu- mediciones se observa que todos presentaban una impac-
la en la zona del calcar haba un defecto en forma de V tacin posoperatoria menor de 5 mm (2, 2 y 3 mm), con
invertida. Por ello, fue necesario rotar y desplazar hacia tope del tornillo ceflico en el tambor, y que en 2 de ellos
posterior el fragmento proximal y medializar excesiva- el tornillo no fue colocado en forma subcondral (Tabla 1).
mente la difisis para armar un sistema estable, aumen- Uno de estos casos consolid en posicin correcta al aflo-
tando la distancia calcar-cortical interna y disminuyendo jarse el implante (Fig. 3).

Tabla 1. Anlisis de los aspectos mecnicos, excluyendo los casos con errores de tcnica quirrgica

Paciente Grupo Tipo de Ubicacin Distancia Tornillo Deslizamiento


N fractura tornillo F-P calcar-cortical subcondral F-P del tornillo
hasta el tope
1 2-A 5 3-3 3 4-8 mm 6 mm

2 2-A 5 2-2 27 9-4 mm 2 mm

3 2-B 5 2-2 6 6-8 mm 2 mm

4 2-B 5 3-3 4 14-13 mm 0 mm

5 2-B 5 2-2 9 12-14 mm 2 mm

A B C

Figura 3. Paciente de 84 aos que presenta un correcto resultado posoperatorio. Obsrvese el escaso deslizamiento del tornillo
ceflico (esta marca de osteosntesis hace tope 3 mm antes de la rosca) A. Posoperatorio. B. A los 7 meses la paciente refiere
2 meses de dolor en el muslo y el implante est flojo. C. Radiografa de los 12 meses de la operacin. El dolor desapareci
a los 8 meses y la fractura se consolid.
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Si se analizan los datos de los pacientes del grupo 2 30% durante los primeros 6 meses de la operacin.2,10 Si
(Tabla 1), se advierte que en 4 de los 5 pacientes el desli- esta tcnica permite el comienzo de la marcha a las 24 o
zamiento hasta el tope es menor de 5 mm. Adems, la no 48 horas, mejorando la posibilidad de supervivencia, pro-
colocacin del tornillo en forma subcondral, como se ve bablemente el porcentaje de no consolidacin aumente en
en los pacientes 4 y 5, disminuye el potencial desliza- comparacin con las publicaciones, con un perodo inicial
miento del tornillo por tope precoz (Fig. 4 A). El pacien- de reposo en cama ms prolongado.
te restante (n. 1) es el que presentaba una fractura baja, Los ndices de no consolidacin informados en las
por lo que si bien el deslizamiento fue de 6 mm hasta el fracturas inestables son del 7% al 13%.6,10 En nuestra
tope del sistema, radiogrficamente parece insuficiente serie observamos un mayor porcentaje de fracturas de
para generar impactacin entre los fragmentos (Fig. 4 B). tipo 5 de Evans que en otros trabajos, por lo que las com-
Con respecto al resto de los datos que se desprenden de paraciones son tambin de utilidad relativa. Otro aspecto
la Tabla 1, todos los pacientes presentaban fracturas de que dificulta la comparacin de los resultados es que
tipo 5 de Evans. En todos la posicin del tornillo en la otras publicaciones2,18 no consideran falla del tratamien-
cabeza fue correcta. En el paciente n. 2 la distancia cal- to el colapso de la fractura al varo, o incluso la protrusin
car-cortical interna fue de 27 mm como consecuencia de del tornillo en la cabeza femoral, si es que la fractura se
la falta de espcula proximal. consolida luego.
Sin duda, son los 5 pacientes del grupo 2 los que ms
nos interesan en este anlisis. En 4 de ellos encontramos
Discusin una capacidad de desplazamiento del tornillo hasta el
tope (para convertirse en un sistema rgido) de menos de
Dimon y Hughston describieron su tcnica de fijacin 5 mm, y si bien en el paciente restante se desliz 6 mm,
de las FLIC con el objetivo de dar estabilidad mecnica el tope del sistema es precoz en relacin con la impacta-
no anatmica a estas fracturas, transfiriendo las fuerzas cin entre los fragmentos. Esto impide uno de los princi-
del implante al hueso y evitando as gran parte de las pios fundamentales de esta tcnica, como lo es la impac-
complicaciones que ocurren como consecuencia de los tacin entre los fragmentos para estimular la consolida-
intentos de reduccin anatmica. cin de la fractura. Si comparamos las fallas dentro del
La posibilidad de una rpida bipedestacin y marcha grupo de 23 fracturas con deslizamiento menor de 5 mm
por parte del paciente a quien se le realiza una estabiliza- (4 pacientes = 18%) con las fallas del grupo de 39 fractu-
cin con tcnica de Dimon mejora la expectativa de super- ras con deslizamiento mayor de 5 mm (1 paciente = 2%),
vivencia de los que sufrieron una FLIC.5,8,9,10,13,15 Esto es observamos que existe una diferencia significativa que
un factor crucial en el momento de evaluar el porcentaje confirma la importancia de generar un sistema dinmico
de fallas, ya que la mortalidad de los pacientes con FLIC para optimizar la posibilidades de xito por impactacin
puede llegar al 20% durante la hospitalizacin y superar el del foco.

A B C
Figura 4. A. Paciente en el cual se observa cmo la no colocacin del tornillo en forma subcondral genera un tope temprano
(este implante hace tope a 3 mm de la rosca), con la falla a los 10 meses de operado. B. Paciente con fractura baja en el cual
no se logr la compresin entre los fragmentos por falta de deslizamiento del tornillo ceflico por el tope precoz.
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Kyle insinu, ya en 1979, la posibilidad de que el des- milmetros cuidando cada aspecto mencionado, segura-
lizamiento completo del tornillo ceflico de manera pre- mente podremos optimizar la mecnica del sistema y
coz produjera fallas de consolidacin por transformar el aumentar las probabilidades de xito.
sistema en uno rgido10. Las causas de esta falta de poten- Una solucin para evitar definitivamente un tope pre-
cial impactacin pueden tener tres orgenes. La modifica- coz podra ser la utilizacin de placas con barril corto (el
cin de primero no est en manos del cirujano, ya que largo mide 40 mm), pero esto plantea el inconveniente
depende de las caractersticas de la fractura y la anatoma terico de disminuir la capacidad de deslizamiento del
del paciente. Si el cuello es corto, el deslizamiento ser tornillo por friccin dentro del barril. A medida que el
insuficiente, pues el tope del sistema ser previo a una tornillo se alarga, las fuerzas de friccin dentro del barril
adecuada impactacin de la fractura. Tambin deben con- se incrementan, por lo que ser importante una mayor
siderarse especialmente las fracturas con un trazo bajo longitud de tornillo en su interior para disipar estas fuer-
porque en ellas es ms difcil generar un sistema estable zas y evitar el atascamiento del sistema. Kyle recomien-
que cumpla con los objetivos de la tcnica de medializa- da un mnimo de 2,5 cm de tornillo dentro del barril.11
cin femoral, como el contacto cortical medial de los Resulta claro que la imposibilidad de impactacin del
fragmentos y la impactacin controlada de estos con foco de fractura desempea un papel fundamental en el
compresin del foco. En segundo lugar, es fundamental pronstico, por lo que deben optimizarse todos los aspec-
una colocacin correcta del tornillo ceflico. Si se lo tos que pudieran garantizar un sistema estable pero din-
coloca subcondral, el deslizamiento potencial se optimi- mico: la ubicacin subcondral del tornillo y su correcta
za, y para esto lo ideal es buscar una posicin 2-2 en la colocacin en la cabeza femoral, elegir una osteosntesis
cabeza femoral. Por ltimo, existen implantes que permi- que permita la mayor impactacin (deslizamiento hasta la
ten una impactacin del tornillo hasta la rosca, mientras rosca, largo del tambor, etc.), y por supuesto, la indica-
que otros hacen tope 3 mm antes de esta. Si se ganan unos cin correcta de esta tcnica.

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