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Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, n 1, pp. 50-56 Copyright 2001 Psicothema

Formulacin y solucin de un caso de abuso de alcohol en trminos


de aceptacin y compromiso

Jos Avelino Velasco Daz y Ernesto Quiroga Romero*


Grupo Luria y * Universidad de Almera

Se presenta un caso clnico de abuso de alcohol en el que la conducta de beber tena consecuencias tan-
to deseables como indeseab les. Debido a este conflicto entre consecuencias, cuando el sujeto tena ga-
nas de beber intentaba controlar esta conducta, aunque esto en realidad empeoraba el problema debi-
do a las consecuencias indeseables que el propio acto de control llevaba consigo, como muestra el an-
lisis funcional realizado. Como tratamiento se aplic una Terapia de Aceptacin y Compromiso con el
objetivo de que el sujeto saliera del crculo vicioso de lucha y rendicin respecto de la conducta de
beber mediante la ace ptacin de que tanto beber como no beber tienen consecuencias indeseables y
mediante el compromiso con una de estas opciones a pesar de sus inconvenientes. Por ltimo, se pr o-
pone que esta Terapia de Aceptacin y Compromiso es un proceso teraputico por cuanto que lleva al
sujeto a comportarse con responsabilidad.

Study of a clinical case of alcohol abuse treated by acceptance and commitment therapy. A clinical ca-
se study of alcohol abuse is presented. The subjects drinking behaviour had both desirable and unde-
sirable consequences. The subject tried to assert control over the urge to drink. As shown in the func-
tional analysis, the failur e to control the urge despite the best efforts worsened the problem due to its
negative consequences. Acceptance and commitment therapy was applied in order to break down the
fight-surrender vicious circle of the drinking behaviour. Two major treatment strategies were agreed
upon: acceptance of the fact that both drinking and not dr inking had undesirable consequences and
commitment to one of these options despite its disadvantages. Finally, it is proposed that acceptance
and commitment is a useful therapeutic process as it leads the subject to behave with responsibility.

El protagonista principal del caso que nos ocupa es A., un va- pasarse, cobrando conciencia de que, quiz, bebe demasia-
rn de 38 aos, casado en segundas nupcias con B, con quien tie- do. A partir de esa toma de conciencia se dedica a ejercer un
ne una hija de dos aos, que acude a consulta demandando ayuda fuerte control sobre su hbito que no se traduce en una reduccin
por un problema de abuso de alcohol. Ya desde las indagaciones total de la ingesta de alcohol pero que s le permite a veces beber
iniciales el propio A. proporciona de buena gana los diversos da- con cierta moderacin. Este control, o autocontrol, de la conducta
tos de inters clnico que a continuacin se exponen. de beber se caracteriza por actos tales como autorregistro mental
A. trabaja como representante de seguros, razn por la cual via- de lo bebido, evitacin de situaciones donde beber es ms proba-
ja con frecuencia y se ve envuelto en compromisos de tipo so- ble, preocupacin constante por pasarse o haberse pasado, inven-
cial, tales como aperitivos y comidas con clientes, con los que fre- tarse excusas para no beber cuando est con otras personas que le
cuentemente se cita en bares, comidas y cenas de empresa, etcte- incitan a ello, etctera; todo ello siempre vivido con una gran sen-
ra. Lleva en este trabajo unos cinco aos, pero anteriormente ha te- sacin de esfuerzo y de tensin.
nido otros similares en los que el consumo de alcohol juega un pa- No obstante, se queja de que con el paso del tiempo tiende a
pel parecido. perder ese control y aproximadamente unas tres veces al mes se
Segn refiere el propio A. siempre ha bebido mucho, es de- descontrola y bebe ms de lo previsto. Esos episodios se dan
cir, reconoce que bebe prcticamente a diario una cantidad exce- siempre coincidiendo con algn acto social, generalmente relacio-
siva de alcohol un mnimo de entre cinco y ocho cervezas, vi- nado con su trabajo, en el que comienza la ingesta de alcohol que
no en las comidas y de una a tres copas en la sobremesa aunque contina ya luego cuando est slo. Adems, el propio A. cuenta
sin llegar a tener signos patentes de embriaguez. En concreto, ma- que muchos de estos episodios de prdida del autocontrol de la
nifiesta que es a raz de su divorcio cuando, segn l, empieza a conducta de ingesta de alcohol se producen cuando est de viaje.
En cualquier caso, A. aade que al poco tiempo del fracaso en su
resistencia a beber, siente culpa por haberlo hecho y que se siente
dbil por no poder dominar sus ganas de tomar alcohol.
Correspondencia: Jos Velasco Daz Cuando es preguntado por los motivos que le llevan a pedir
Grupo Luria
ayuda para dejar de beber A. alude a diversos sucesos molestos
C/ Zurbarn, 14 - Bajo dcha.
28010 Madrid (Spain) o indeseables que relaciona directamente con el consumo excesi-
E-mail: grupolur ia@correo.cop.es vo de alcohol (menor rendimiento laboral, riesgo de retirada del
FORMULACIN Y SOLUCIN DE UN CASO DE ABUSO DE ALCOHOL EN TRMINOS DE ACEPTACIN Y COMPROMISO 51

carn de conducir, ) entre los que destaca que el hbito de beber estos llegan, 2) facilitacin de las relaciones sociales, sobre todo en
constituye la principal fuente de conflicto con su pareja, lo que le los contactos laborales con clientes y compaeros, 3) una vez que
preocupa mucho pues no quiere perderla. ya est slo, demora del posible enfrentamiento con la mujer por
Se requiere entonces la presencia de B. y sta expone que lleva haber bebido en las situaciones anteriores, 4) si el sujeto est de
muy mal el problema de alcohol de su marido. Incluso se hace viaje bebe ms de lo habitual, hasta el punto de empezar a perder
conjeturas al respecto de si fue consecuencia del divorcio con su el control sobre la conducta de beber, debido a que no est presen-
anterior cnyuge, como afirma A., o si actu como causa de la rup- te la expectativa de enfrentarse a B. al volver a casa.
tura conyugal. En cualquier caso, como B. quiere mantener la Estos cuatro tipos de sentidos o significados (funciones) prin-
relacin con A., se siente muy agobiada con el tema de la bebi- cipales de la conducta de beber se estaran dando en la actualidad
da, razn por la cual presiona para que A. no beba, vigila si por hacer lo que siempre se ha hecho en esas situaciones tras una
bebe o no por ejemplo, le pregunta si ha bebido, presta atencin historia de experiencias pasadas bastante frecuentes y generaliza-
a signos externos que lo evidencien, etctera, y se muestra bas- das en las que el consumo de alcohol se ha asociado tanto a la dis-
tante intransigente cuando bebe, amenazando con que o A. solu- minucin de la tensin corporal y subjetiva, como a diversos lo-
ciona el asunto de la bebida o ella est incluso dispuesta a rom- gros en la relacin social y laboral.
per la relacin y divorciarse. Adems de lo anterior, se puede todava aadir que hay todo un
B. aade que no tiene por costumbre beber y que en su familia contexto cultural (valores o normas) que facilita la conducta de
nadie bebe tampoco, as que no entiende la razn por la cual A. beber en general. Nos estamos refiriendo a la valoracin positiva
tiene que beber. No obstante, acepta que beba un poco en su pre- que implcita o explcitamente se hace de la bebida por parte del
sencia, pues as ella puede vigilar ese poco. grupo de iguales que son los compaeros de trabajo, algunos clien-
Ambos cuentan que a menudo tienen una bronca si cuando tes e incluso por parte del propio A. antes de empezar a sentir que
l llega a casa ella valora que ha bebido ms de la cuenta. Segn tena un problema.
se pone de relieve en la entrevista clnica, un episodio tpico de Pero si todas stas son las claves que pueden estar determinan-
bronca empieza con ella preguntando si l ha bebido o no, dado do la conducta de beber de A. por su carcter reforzante, no es me-
que l acostumbra a negarlo mintiendo, ella se enfada y le nos cierto que, en efecto, dicha conducta se encuentra asociada en
acusa de mentir y de beber, tras lo cual l acaba cediendo y reco- la actualidad a otras consecuencias que a ste le resultan clara-
nociendo que ha bebido, pero reafirmndose ante B. en que pien- mente molestas o aversivas, fundamentalmente: 1) disminucin
sa seguir bebiendo, lo cual explica relatando que le molesta que su del rendimiento en el trabajo y posibles problemas mayores en el
mujer le controle y que se tranquiliza diciendo que a pesar de to- mismo, 2) retirada del carn de conducir, con las limitaciones la-
do l har lo que quiera. borales y familiares que eso acarrea, 3) deterioro de la relacin
Otro dato de gran inters clnico es que cuando fracasa en su re- conyugal y riesgo de un segundo divorcio.
sistencia a beber durante la jornada laboral aun cuando lo in- Estas consecuencias sobrevenidas o aadidas en el devenir del
tenta con mucho esfuerzo, una vez que A. se queda slo al fina- caso confieren una clara ambivalencia al hecho de beber, que se
lizar sta, a veces bebe todava un poco ms para demorar o aliviar convierte de esta forma en una conducta sujeta a un conflicto en -
el previsible enfrentamiento con su mujer al llegar a casa, pues en tre consecuencias.
esas ocasiones piensa que beber un poco ms no va a suponer un Ello da lugar a toda una serie de estrategias o intentos de con-
enfrentamiento mayor con ella, pues al fin y al cabo ya ha bebido. trol que complican (psicolgicamente) el hecho de beber dado que
Cuando finalmente vuelve a casa la disputa sigue su curso habi- este control no supone una solucin definitiva al conflicto entre
tual. consecuencias, sino un continuo vaivn entre ellas al ser un con-
trol que muy frecuentemente falla.
Anlisis funcional del caso clnico Y falla porque a pesar de que esta conducta de control de la in-
gesta de alcohol le libera de las consecuencias negativas que se
Se podra decir que el sujeto representa un caso de Abuso de acaban de mencionar, sin embargo tambin supone sus propias
Alcohol segn el DSM (1.995), ya que A. lleva bebiendo ms de consecuencias negativas para A., tales como: 1) la molestia de las
12 meses a pesar de haber un evidente malestar subjetivo, del de- instigaciones y los comentarios peyorativos de los clientes, com-
terioro de las reas laboral y familiar de la vida del sujeto y del paeros o amigos sobre su conducta de restriccin de la ingesta de
riesgo evidente que supone el conducir bebido. alcohol, 2) la sensacin de trabajoso esfuerzo que le supone la pro-
Sin embargo, a nuestro entender, y como ya es comn que se pia tarea de ejercer autocontrol sobre la conducta de beber, 3) sen-
defienda desde una ptica conductual, los diagnsticos psicopato- tir que su mujer le controla o le impone el no beber.
lgicos como los mencionados tienen una utilidad clnica limita- Es comprensible, por tanto, que en numerosas ocasiones vuel-
da. No obstante su inters, no proporcionan el detalle de las claves va a beber tras intentar precisamente no be ber, pues as evita tanto
(funcionales) de cada caso clnico, requirindose para la realiza- las observaciones de los compaeros y de la fatiga de autocontro-
cin de un tratamiento adecuado un anlisis funcional de la(s) con- larse como la sensacin de que su mujer le domina.
ducta(s) problema que permita actuar sobre las variables clave del No obstante, despus de beber otra vez a menudo aparece cul-
caso en particular. pa por haber bebido y tiene sensacin de estar perdiendo el control
La conducta que tanto el sujeto como su mujer sitan como mo- sobre s mismo, con lo que a continuacin se reafirma en su con-
tivo fundamental de queja es la conducta de beber, que desde nues- viccin de que tiene que volver a intentar dejar de beber.
tro punto de vista, dadas determinadas circunstancias antecedentes, Dada esta organizacin conflictiva o contradictoria de las con-
tendra los siguientes sentidos, o consecuencias reforzantes, todas secuencias de la conducta de beber, unas veces placenteras otras
ellas relacionadas con la relajacin que produce el beber: 1) relle- punitivas, estos sentidos contrarios de la conducta de beber se ha-
no de los momentos de espera de los clientes en los bares hasta que cen presentes y suscitan el correspondiente juego repetitivo de lu -
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cha-rendicin en A. por controlar la ingesta de alcohol cuando s- Ms complejo fue suprimir la necesidad de control en el suje-
te se ve en una situacin en la que la bebida juega un papel social to. Para ello se empezaron a discutir, a confrontar, las estrategias
relevante, tales como salidas a los bares, comidas de trabajo, etc- que l vena poniendo en prctica, no tanto para generar desespe-
tera, de manera que A. se encuentra ante situaciones que son la ranza cuanto para que l tomara conciencia de que el control era
ocasin tanto para beber y obtener consecuencias deseables como el problema y no tanto el beber en s mismo.
para ejercer autocontrol sobre dicha conducta de beber y as evitar Este a sunto f ue bien entendido por par te de l sujeto ya que
las consecuencias indeseables que eso le acarrea. en gran me dida e ra c onsciente del esfuerz o que le produca es-
En resumen, el anlisis funcional arroja la siguiente estructura ta r pendie nte de cunto be ba o deja ba de beber, lo cual ac aba-
u organizacin funcional del caso: La conducta de control de la in- ba por llevarle a tirar la toalla y a olvidar se del control y
gesta de alcohol es la que articula el problema clnico; de un pa- bebe r todo lo que le apeteciera. Es dec ir, que la explicacin
trn de bebedor excesivo regular muy propiciado por el contexto ofrecida por el te rapeuta pona sobre la mesa lo que el suje to
cultural se pasa a un patrn de bebida menos frecuente pero conti- estaba experimentando ya pero de una forma m s e la borada y
nuada; ese trnsito tiene lugar justamente por la conducta de con- coherente.
trol. Esa conducta de control consiste en la puesta en marcha de to- El paso siguiente fue poner de manifiesto la imposibilidad de
da una serie de estrategias de control del estmulo con lo que se controlar las ganas de beber, para lo cual se utiliz un ejemplo me-
obtiene un cierto grado de xito parcial pero a costa de un sobre- tafrico elaborado ad hoc sobre el cual se invit a reflexionar al
esfuerzo, de terminar con un enfrentamiento con su mujer que a su sujeto tal y como aparece en la Tabla 1.
vez genera ganas de no ser dominado por ella. Esta escalada en la
bebida una vez que se empieza a beber tras ejercer un control en
Tabla 1
sentido contrario, es el efecto de violacin de la abstinencia de-
La metf ora del Hombre y el Dragn
finido por Marlatt y Gordon (1980).
En definitiva, en nuestra opinin A. se encuentra envuelto en un EL HOMBRE Y EL DRAGN
crculo vicioso, en una trampa psicolgica, si se permite decirlo
as, que le complica enormemente su desarrollo personal (su vida Exista en cierto lugar un hombre que tena una bonita casa al pie de una colina. Cultiva-
laboral y de pareja): se agobia por si bebe o no, logra controlar la ba la tierra, jugaba con sus hijos, se vea con los amigos, charlaba con su mujer y haca
planes con ella En definitiva llevaba una vida apacible y f eliz.
bebida un tiempo breve y luego bebe en exceso por agotamiento Cierto da descubri con alarma que en lo alto de la colina bajo la cual se encontraba su
de ese control, lo cual le est produciendo un serio malestar sub- casa, viva un monstruo.
jetivo, laboral y familiar. Pens en irse con toda su familia. Pero no; haba mucho de ellos en aquel lugar como pa-
Segn nuestro criterio, lo importante de un anlisis funcional es ra abandonarlo. Lo que al buen hombre se le ocurri fue subir y encerrar al monstruo en
su cueva, as que subi y construy un muro en la entrada.
que se detecte el conjunto de sentidos conflictivos que componen
Pero el monstruo, al da siguiente, sencillamente rompi el tabique y sali.
la personalidad del sujeto su conjunto de conductas constitu- Alarmado por la fuerza de aquel ser, nuestro hombre decidi ir en persona y obligar al
yentes, incluidas sus conductas verbales autorreferidas, muy espe- monstruo a permanecer dentro de la cueva, per o no bien se daba la vuelta para regresar a
cialmente aquellas que se refieren al propio conflicto de forma su casa, tozudamente, el bicho volva a salir, as que cada vez el hombre pasaba ms tiem-
que as se desemboque en una perspectiva teraputica en la que el po en la colina, y menos con sus amigos, su mujer y sus hijos.
Todos intentaban convencerle de que, si el monstruo siempre haba estado all y nunca ha-
sujeto pueda resolver sus conflictos. En este caso, a pesar de que a
ba hecho nada a nadie, no haba, en realidad, motivos para preocuparse.
juicio del A. y de B. la conducta problema era la conducta de Pero el hombr e se enfadaba con quienes as le aconsejaban, as que se volvi hurao, y
beber, a nosotros nos pareci que pareca ms plausible situar el empez a llevarse un poco peor con todo el mundo. De paso prestaba mucha menos aten-
problema precisamente en el juego repetitivo de lucha y rendicin cin a sus negocios y estaba a punto de perder su trabajo.
de A. al respecto de la propia conducta de beber. Segn la base ar- No tena en la cabeza ms que subir a la colina a encerrar al monstruo, y all se pasaba los
das, de manera que prcticamente no haca otra a lo larg o de la jornada.
gumental que se mencionar ms adelante, se le propuso a A. que
Los amigos y los familiares consultaron a diversos exper tos sobre como ayudar a aquel
era necesario deshacer el conflicto irresuelto que le atenazaba, es hombre a solucionar su prob lema, pero todos decan que lo que tena que hacer el hombre
decir, romper el crculo vicioso que supona su continuo intento de era intentar olvidarse de que exista el monstruo, pero nadie saba como.
control fallido y reanudado de la conducta de beber y que eligiera Un da acert a pasar por el lugar un cientfico que se dio cuenta de que era imposible que
cul haba de ser su relacin con la bebida segn las distintas al- el monstruo avanzase ms all de la explanada en la que estaba su cueva. Y es que, efec-
tivamente, para llegar a esa explanada, haba que pasar por un estrechsimo desfiladero a
ternativas disponibles: abstinencia total, consumo social controla-
travs del cual era imposible que el monstruo pudiese pasar, pues su tamao le impeda
do o consumo a demanda (siempre que lo deseara), asumiendo en atravesarlo.
cada caso hasta el ltimo extremo las consecuencias negativas que Cuando comentaron esto a nuestr o amigo pareci reconfortarse y pareca que por fin su
se produjeran. problema encontraba una salida. Sin embargo, pasados unos das, se sinti aterrorizado y
angustiado con la idea de que el monstruo les causara algn dao, as que corri colina
arriba a ver qu era de l, y a los pocos das estaba nuevamente igual.
Tratamiento del caso clnico con base en la Terapia de
Por ms que le recordaban la imposibilidad de que el monstruo saliera de las inmediacio-
Aceptacin y Compromiso nes de la cueva, el hombre, sin dejar de reconocerlo, repeta que el miedo no se le quita-
ba, que no tena ms remedio que subir a cerciorarse de que el monstruo segua en su si-
En coherencia con este anlisis funcional la accin teraputica tio, pero, al mismo tiempo se senta agobiado y harto de tener que estar pendiente en to-
se encamin a suprimir la conducta de control de la ingesta, su- do momento de esa situacin: en pocas palabras, estaba harto de vigilar al monstruo, pe-
ro no poda dejar de hacerlo.
puesto que el control es parte del problema (Hayes, Strosahl y Wil- As pues, tenemos a nuestro hombre en una encrucijada, en una especie de problema sin
son; 1999; Carrascosa, 1999) solucin.
La parte ms sencilla result ser aqulla a cargo de la esposa, Veamos algunas cuestiones:
pues se comprometi fcilmente a no ejercer el (hetero)control que Tal y como se plantea, es en realidad un problema irresoluble el que tiene el protagonis-
normalmente vena poniendo en marcha y dejar as que fuera l ta de la fbula?.
Si hay una solucin cul crees t que es?
quien decidiera qu hacer con la conducta de beber.
FORMULACIN Y SOLUCIN DE UN CASO DE ABUSO DE ALCOHOL EN TRMINOS DE ACEPTACIN Y COMPROMISO 53

El uso de me tforas como puede consultarse, por eje mplo, 1996a segn el cual, como puede verse en la Tabla 2, se le ins-
en Hayes y Wilson, 1994, o en P rez lvarez , 1996a es pa rti- t a que entre sesiones se esforzara en notar diversas sensaciones
cularm ente relevante a estos efectos ya que permite a los sujetos y pensamientos ligados a conductas no problemticas, por ejem-
tomar una cierta distancia y pe nsar sobre sus problemas sin en- plo, las ganas de comer cuando se acerca la hora, las preocupacio-
fangarse en reflexiones psicologistas, es decir, reflexiones o ex- nes cuando se conduce y cosas por el estilo.
plicaciones basada s en trminos intrapsquicos o mentalistas La indicacin no era otra que sentir que se est sintiendo, tomar
que no resuelve n los conflictos por cua nto que no cone ctan con distancia de sentimientos y pensamientos como condicin necesa-
la s cosas de la vida tal y como se le presentan a l sujeto y que se ria para evitar los intentos de control
traducen e n dar vueltas y vuelta s sobre los problemas de mane- A estas alturas (5 sesiones) tras los ejercicios de cambio del
ra interminable. El e jemplo en c uestin se ofr ece al sujeto al ob- contexto verbal de la conducta de beber el sujeto estaba en condi-
je to de que pie nse sobre l, de modo que poster iormente, ya en ciones de asumir que: 1) una cosa son las ganas de beber y otra
otra sesin, se discute y se establece n los par alelism os con su beber, 2) nada ni nadie te obliga a beber, 3) Tener ganas de beber
caso. y no hacerlo, puede ser una situacin realmente desagradable, pe-
La conclusin que se quiere extraer es obvia a partir del relato ro en realidad no muy diferente a otras que se dan en la vida coti-
metafrico que se propone: las ganas no causan la conducta, las diana. En definitiva, beber o no beber es algo que depende de uno
ganas no dependen de nuestro esfuerzo de control sobre ellas, por mismo.
lo tanto no se bebe porque se tenga ganas de ello, ni podemos ha- La cuestin era ahora que el sujeto tomara su propia posicin
cer nada por quitarnos o ponernos las ganas. al respecto de si realmente quera dejar de beber o no, cuestin que
En este punto del caso es conveniente distinguir el aspecto ra- en absoluto era balad para l, dadas las implicaciones tan impor-
cional (que el sujeto entienda que las cosas son as) de otro que po- tantes que tena para su vida.
demos denominar vivencial (que sienta que las cosas son as des- No obstante, e s de desta car que a pesar de que A. ac ude vo-
de su punto de vista). luntaria mente a la consulta y de que apare nteme nte manifiesta
Por nuestra parte hicimos hincapi en la dificultad de cambiar con c laridad su deseo de liberarse de los problem as que el al-
de punto de vista, de vivir las cosas de otro modo, transmitiendo cohol le est suponiendo, no hubiera sido pr udente dar por su-
al sujeto la idea de que se tomase su tiempo, que no se preocupa- puesta ya slo por eso la condicin de motivac in para el c am-
ra ni se exigiera un cambio radical. bio, tan conveniente para la rea lizacin de un tr atamiento psi-
Para ayudarle a reconocer los sentimientos o afectos como al- coterap utico. En efecto, la m otivacin para el cambio de c on-
go que nos pasa (y que, por tanto, no se puede evitar a voluntad) ducta se suele dar por supuesta cuando una persona acude a so-
se utiliz un sencillo ejercicio expuesto por Prez lvarez, licitar la ayuda de un profe sional y seguramente eso es as pa-
ra un gran nmero de problema s. Sin embargo, e n el caso de A.
no se puede dar por sentado que sea as ya de antemano, pues-
Tabla 2
Reconocimiento de experiencias subjetivas como algo que nos pasa to que una cosa es tene r una conducta que sea en s misma (per-
cibida com o) un problem a par a una persona y otra bien distin-
RECONOCIMIENTO DE LOS SENTIMIENTOS COMO ALGO QUE NOS PASA ta que haya una conducta que se a deseable y bien valorada por
el sujeto pero que tenga aspec tos colaterales pr oblemticos que
Vamos a intentar ver de otra manera todo esto de lo que estamos hablando. Usaremos un
ejercicio muy simple en el que te voy a pedir que te pongas cmodo, que cierres los ojos
tiendan a verse (de una manera ms o me nos re alista ) como di-
e intentes ir siguiendo las indicaciones que te vo y dando. Empecemos. Quiero que ahora, sociable s de la conduc ta que los produce. En el pr ime r caso la
con los ojos cerrados intentes recordar la habitacin tal y como estaba hace un momento, persona s te ndr motivacin par a el cam bio (para la elimina-
cuando estbamos hablando; repara en los detalles: el telfono, los papeles encima de la cin de esa conducta), mientras que en el segundo ca so e l suje-
mesa, y ahora en la propia habitacin como una parte del Centro. Ima gnatelo con to- to quiere cam biar, s, per o no tanto com o una me ta personal
do detalle, piensa en que t ests aqu, en esta habitacin, pero puedes pensar en ella con -
tigo dentro y en ella misma como una habitacin ms dentro del Centro. Concntrate aho -
cuanto como un instrumento par a reducir sus pr oblemas en
ra en cualquier cosa que ests sintiendo, quiz la presin del cinturn, la tela del pantaln otras r eas de su vida . El caso de A. nos pareca m s bien de es-
sobre las piernas, extraeza por el ejercicio que estamos haciendo, da igual, lo que te segundo tipo, pues bien pudiera ser que quisiera dejar de
quiero es que seas consciente de que ests sintiendo y pensando cosas y que sin embarg o beber slo por sus complicac iones aadidas e n las actuale s cir-
puedes verte a t mismo dentro de esta habitacin que est dentro del Centro sin dejar de cunstanc ia s de su vida .
sentir esas cosas de las que hemos hablado. No quiero que sigamos porque s, slo que
sientas que es as, que eres t quien est sintiendo esas cosas y que puedes imaginarte a la
As pues, se acometi con l la tarea de desbrozar sus motiva-
vez sintiendo otras cosas. Concentr a tu atencin en ello durante un rato, imagnatelo con ciones. Se le pidi que enumerara las razones que tena para dejar
toda nitidez. Piensa ahora en hace un rato, cuando en lugar de estar aqu estabas en la sa - de beber y, una vez enumeradas el terapeuta argumentaba lo que
la de espera. Eras t mismo pero estabas en otro sitio y sin duda que pensabas y sentas se dio en llamar contra-razones.
cosas: acaso hacas planes para el fin de semana, pensabas en cosas del trabajo u obser- Por ejemplo, ante el miedo a perder el trabajo o que su mujer le
vabas a otras personas que estaban esperando como t. Mira como ahora que ests aqu
puedes imaginarte a ti mismo en otras situaciones en las que te pasa ban otras cosas. Ob-
abandonase, el terapeuta argumentaba que, si tales cosas no haban
srvalo. Piensa ahora en otros momentos de tu vida, por ejemplo cuando B. y t empe- pasado hasta ahora, seguramente el sujeto era capaz de aparse -
zasteis a salir o cuando tuvisteis a vuestro hijo, sin duda que tuviste emociones contr adic- las para que no ocurrieran en el futuro.
torias, alegra, temores, Trata de recordar con todo detalle esos momentos y de sentir El objetivo de este ejercicio era hacerle ver al sujeto que esos
que as era. Lo que importa es que sientas que es as, tmate tu tiempo. Piensa que a lo
argumentos y contra-argumentos son los que l mismo se haba
largo de la tu vida te han ido pasando esas cosas, sentimientos ag radab les o molestos, y
que ninguno de ellos ha permanecido para siempre: te han ido pasando y no por eso has
hecho muchas veces y que no conducan a nada definitivo, porque
dejado de ser t, la misma persona que est aqu ahora, imaginando todas esas cosas, aqu si uno deja de beber por las circunstancias, basta que stas cam-
sentado. Piensa un poco en eso. Intenta sentir que es as. Que ests sintiendo eso y aqu, bien para volver a beber, conclusin que se introdujo una vez se
piensa en ti estando en esta habitacin, siguiendo mis instrucciones, hablando conmigo, hubieron agotado todos los argumentos para elegir entre beber y
abre los ojos
no beber.
54 JOS AVELINO VELASCO DAZ Y ERNESTO QUIROGA ROMERO

Se introdujo entonces en el proceso teraputico la diferencia tual momento de vida. Tras un perodo de reflexin que se le dej
entre decidir y elegir tal y como aparece en el texto de Prez al sujeto para que fuese modificando su contexto verbal a raz del
lvarez de 1996a y como se especifica en la Tabla 3 para que el trabajo en las sesiones clnicas, el resultado fue que A. eligi la op-
propio sujeto vea que la nica solucin vlida en un conflicto es cin de darse un tiempo sin beber, circunstancia en la que, segn
elegir la alternativa que de verdad se desea seguir y no decidir una referencia telefnica del sujeto y de su esposa, permaneca a los
de ellas porque las circunstancias presentes lleven a ello. seis meses de la ltima sesin despus de un total de 10.

Discusin crtica del caso clnico: La Terapia de Aceptacin y


Tabla 3
Diferencia entre Decidir y Elegir Compromiso como proceso de despsicologizacin

DECIDIR Y ELEGIR Para empezar, en nuestra opinin el objeto de la evaluacin o


anlisis funcional es entender las conductas problema de un caso
Quiero que tomes en cuenta la diferencia que hay entr e dos trminos que en principio,
clnico (sus funciones) como medio que haga posible el diseo de
pueden parecer sinnimos:
DECIDIR implica que valoramos entre diferentes alternativas y eleg imos la que me- un tratamiento adecuado a cada caso en particular.
jor se adapta a determinadas circunstancias. Evidentemente si cambian esas cir cunstancias Decimos entender utilizando este trmino en lugar de explicar
lo lgico es que variemos nuestr a decisin. A lo largo de la vida hacemos esto multitud de porque en el contexto de la psicologa clnica, la mxima skinne-
veces: para asuntos tr iviales como la ropa que nos ponemos hasta otros ms serios como riana de que explicar una conducta es modificarla muchas veces no
coger o rechazar un trabajo: cog emos una gabardina porque amenaza lluvia y al llegar a
se cumple ms que en el caso de algunas conductas y ms bien ha-
la calle damos la vuelta a dejarla porque parece que escampa; aceptamos un trabajo por-
que nos parece atractivo pero lo abandonamos si por ejemplo se incrementa el trabajo sin cia el final del proceso teraputico, cuando ste va dando resultado.
que se alter e el sueldo. La mayor parte del tiempo el clnico no es un experimentador y en
ELEGIR por contra, no tiene que ver con las circunstancias, sino con nuestr as ganas muchas ocasiones no tiene en sus manos el control de las variables
o inters por hacer algo. Si no depende de las circunstancias sino de nuestro propio deseo, que a su vez controlan las conductas que est analizando.
no hay ms razn para cambiar nuestra eleccin que esas ganas, inters o deseo. Si una
vez que elegimos cambiamos de opcin desde luego que no estamos cometiendo ningn
Por supuesto, esta situacin ha llevado a muchas escuelas de
delito ni pecado. Solamente tenemos que asumirlo y asumir las consecuencias que se de- psicoterapia a pseudoexplicaciones de las conductas observadas y
riven de ello y, si apelamos a alguna circunstancia explicativa, no estaremos ms que jus - actualmente en ello puede estar la modificacin de conducta, pre-
tificndonos. Tambin la eleccin nos acompaa a lo largo de la vida todo tipo de asun- dominantemente de corte cognitivo-conductual, tan ocupada como
tos: elegimos una vivienda, uno o ms grupos musicales, un deporte o una mujer. est por encontrar variables mediadoras entre los estmulos y las
En el momento presente del proceso de trabajo que estamos haciendo, vamos a repa-
rar en ciertas cuestiones que se derivan, forzosamente de nuestras eleeciones:
respuestas.
ELEGIR IMPLICA COMPROMETERSE con todas las consecuencias que conlleva la Desde nuestro punto de vista, el anlisis funcional de un caso
eleccin. Cada una de ellas implica toda una serie de exigencias que van a depender, fun- ha de perseguir entender la conducta del cliente, en efecto, que-
damentalmente, de nosotros. riendo decir con ello que el clnico ha de describir las distintas
ELEGIR IMPLICA INCERTIDUMBRE, pues no sabemos a ciencia cierta todo lo que conductas que componen a un sujeto hacindose cargo de las rela-
nos deparar nuestr a eleccin. Cada eleccin implica un riesg o, siquiera el de haber ele-
gido mal.
ciones conflictivas entre ellas en el marco de su biografa personal,
ELEGIR IMPLICA ACEPTAR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS, que forzosa- tal y como en el propio sujeto se presentan.
mente trae consigo. Si hemos dicho que no hay un estilo totalmente positivo, sea cual sea En este sentido, desde luego, puede concebirse la estructura de
el que elijamos, tendr sus aspectos desagradables o, cuando menos fastidiosos. Eleg ir im- la conducta atenindonos a los tres segmentos clsicos de antece-
plica asumirlos y contar con que, junto con la incertidumbre, forman parte del juego en el dentes, conducta y consecuencias (A-B-C), pero siempre y cuan-
que, en definitiva consiste la vida.
Pero lejos de constituir aspectos negativos, estas cuestiones que se deivan de nuestra ca-
do no se intente rellenar esos segmentos al estilo de un crucigrama
pacidad de elegir, pone de manifiesto nuestra responsabilidad como per sonas y nuestra que hay que completar en todo caso. Ms bien habra que tomarse
capacidad de desarrollarnos como tales. este anlisis de las conductas y sus situaciones antecedentes y con-
secuentes como un anlisis de los sentidos que las acciones de un
sujeto tienen dadas determinadas condiciones, de manera que se
Esa toma de postura personal no es cuestin de un momento, tenga en cuenta que la conducta es siempre propositiva, con signi-
por lo que planteada la cuestin se le dej al sujeto el debate abier- ficado o con sentido. Son estos sentidos de las conductas que ha-
to. Mientras tanto se le inst a que pusiese en marcha, ahora con ce un sujeto aquello que debe ser entendido por el terapeuta para
la conducta de consumo de alcohol, la estrategia de distanciarse de poder ayudarle quiz sea conveniente puntualizar que cuando se
los pensamientos y sentimientos. La indicacin era que prestara apela al sentido propositivo de la conducta no se regresa a con-
atencin a sus ganas de beber para darse cuenta de ellas y para que ceptualizaciones mentalistas, sino que el sentido de la conducta re-
renunciara a luchar contra su aparicin. side en las relaciones que sta establece entre las cosas mismas del
Hubo que especificar con mucho cuidado lo que se peda, pues mundo.
cuando el sujeto narraba la experiencia de tener ganas de beber in- Desde luego, esos sentidos o procesos de logro que son las con-
mediatamente refera que se pona a pensar en otra cosa y fue ductas de un sujeto van a ser procesos de refuerzo positivo, re-
preciso explicitarle que no se trataba de evitar las ganas de beber fuerzo negativo, extincin, etctera, pero la cuestin es que se ha-
pensando en otras cosas pues eso es todava una forma de lu- ce preciso detectar la complicacin de estos procesos, el nudo de
cha sino de reconocer que las ganas de beber es algo que a consecuencias contrapuestas que hacen difcil la vida de esa per-
uno le pasa y no sucede nada por tenerlas, puesto que se pueden sona. Dicho de otro modo, dar con la clave de un caso clnico es
tener y an as no beber. entender su conflicto irresuelto, pues a partir de su estancamiento
Finalmente se discuti con l la eleccin de dejar o no la bebi- o irresolucin es como se generan todo tipo de nuevas conductas
da. Discutir en el sentido de que tomara conciencia que era real- que complican an ms el problema, como mecanismos de defen-
mente una eleccin y no algo forzado por las circunstancias del ac- sa inconscientes, teatralizaciones que en principio permitan desen-
FORMULACIN Y SOLUCIN DE UN CASO DE ABUSO DE ALCOHOL EN TRMINOS DE ACEPTACIN Y COMPROMISO 55

volverse de forma distinta segn el contexto, o intentos fallidos y lo que no se puede cambiar, como son los propios sentimientos o
repetitivos de autocontrol (Quiroga, en prensa). Es evidente que en deseos, en el caso planteado las ganas de beber. El compromiso,
el caso de A. bsicamente ocurra esto ltimo, de manera que se por su parte, es el proceso por el cual el suje to acta pa ra cam-
encontraba situado en un conflicto irresuelto de acuerdo con los biar lo que efectivamente se puede c ambiar, o dicho de otro mo-
planteamientos de Fuentes (1994a y 1994b), o en un ciclo de ac - do, el c omprom iso es la toma de postura por parte del sujeto de
cin cerrado (Fierro 1988), pues las diversas consecuencias con- hac er algo determinado dentro de las opcione s disponibles, como
flictivas que tena el beber el llevaban a intentar dejar de beber pe- en nuestro ca so beber o no beber a pesar de las ganas de ello y
ro sin conseguirlo porque tambin haba consecuencias negativas de otras conse cuencias aadida s. Para el logro de un tal proceso
asociadas al propio autocontrol de la conducta de beber. de aceptac in y compromiso se utiliz an diversas tcnicas de
Ahora bien, esos sentidos conflictivos que estamos proponien- cambio del contexto verbal del pac iente, como el uso de me tfo-
do que hay que entender en cada caso clnico para poder solucio- ras, el distanciamiento comprehensivo, paradojas, etc tera ( Wul-
narlo, son a su vez operaciones que siguen determinadas normas fert, 1994)
sociales, derivndose el conflicto personal entonces del propio Para terminar, queremos a puntar que, en nuestra opinin, la Te-
marco social que envuelve al sujeto, puesto que ya en l estn rapia de Aceptacin y Compromiso, tan til para la resolucin de
dadas diversas formas de comportarse que son opuestas entre s casos clnicos donde hay conflictos de normas irresueltos perso-
ceremonias que se interfieren, podramos decir empleando el con- nalmente, es eficaz precisamente porque hace que la persona fun-
cepto de ceremonia propuesto por Bueno (1984). En nuestro caso, cione como tal desde el momento mismo en que se lleva al sujeto
por ejemplo, es obvio que tan socialmente dadas estn las conduc- a la resolucin de sus conflictos mediante el compromiso con una
tas de beber alcohol como las de no beberlo, siendo ambas posibi- de las alternativas en juego y la aceptacin de las consecuencias
lidades contrapuestas, alternativas de accin en las que se siguen indeseables ligadas a ella como el quedarse con las ganas de
normas sociales distintas por ejemplo, de un lado, las de la tra- beber, por ejemplo. Es decir, desde las coordenadas que sustentan
dicin cultural mediterrnea de consumir alcohol en las comidas y estos comentarios, un problema psicolgico consiste justamente
actos sociales, y de otro lado, las de cuidar la salud o la esttica in- en la presencia de un conflicto de normas irresuelto personalmen-
giriendo slo bebidas sin alcohol. Cuando un mismo sujeto se ca- te, cosa que le ocurre a una persona en particular dentro de un con-
racteriza por el seguimiento de normas distintas y no logra fcil- texto socio-histrico en el que estn dados modos de vivir contra-
mente optar entre ellas o integrarlas entra en un conflicto de nor - dictorios entre s, o conflictos de normas irresueltos normativa-
mas irresuelto personalmente, o en un ciclo cerrado de accin, a mente debido a las fallas en la resolucin con valor colectivo de di-
partir del cual el resto de sus conductas son complicaciones psico - chos conflictos. Se tendra entonces un problema psicolgico all
lgicas del caso, porque no son sino envolturas pseudoresolutorias donde un sujeto no eligiera de manera determinante entre una de
del conflicto cuyo efecto es agrandarlo con ms consecuencias las alternativas en conflicto, sino que permaneciera en el mismo
conflictivas. sin resolverlo definitivamente apareciendo entonces intentos pseu-
En el caso de A., una vez situado en un conflicto de normas en dorresolutorios de solucin, tales como mecanismos de defensa,
el que beber tiene consecuencias contrapuestas, sus intentos de teatralizaciones e intentos parciales de auto o heterocontrol de al-
control, de lucha por no beber le llevan a desesperarse, a no ver guna conducta conflictiva. En esta tesitura la persona no estara
una salida a su caso, pues ahora tambin el no beber tiene conse- asumiendo la responsabilidad que inherentemente le caracteriza
cuencias contrapuestas o conflictivas que se sobreaaden a las an- como tal y mediante la cual se hace cargo de la construccin de su
teriores, complicando el caso psicolgicamente, es decir, pseudo- propia vida y de la de aquellas otras personas con las que se iden-
rresolvindolo y demorando su solucin definitiva. tifica en distintos sentidos y grados de equivalencia. Pero una
En resumen, por lo que toca al anlisis de un caso, el psiclo- construccin, sta de la propia vida y de la de los dems, que se
go clnico tiene que entender o comprender la complejidad con- hace segn determinados modos de vivir que son los que hay que
flictiva que detiene el desarrollo personal del sujeto. En todo caso, elegir y sostener en conciencia (tico-moral) pese a las complica-
ese entendimiento, esa empata con el cliente o paciente, ese ver ciones vitales que ello pudiera suponer. Y precisamente esto es lo
las cosas tal y como las est viendo el sujeto analizado mismo den- que nos parece que caracteriza a la Terapia de Aceptacin y Com-
tro de su contexto normativo, el psiclogo lo obtiene fundamen- promiso cuando se propone como objetivo precisamente el que la
talmente de su propia experiencia vital y de su propia amplitud de persona se comprometa con un modo de vida determinado, aquel
conocimiento mundano del entorno social en el que realiza su tra- que note que le constituye en ltima instancia, pese a que tenga
bajo clnico. A nuestro entender el psiclogo es capaz de entender consecuencias indeseables, que son las que precisamente hay que
un caso clnico en la medida misma en que pueda analizar sus pro- aceptar como contrapartida necesaria del compromiso. En defini-
pias experiencias vitales, de modo que sin un conocimiento com- tiva, segn nuestro modo de entenderla, la Terapia de Aceptacin
petente de los diversos modos de vida y sus complicaciones en la y Compromiso es un modo de despsicologizar a la persona desde
sociedad y en el tiempo histrico donde desarrolla su labor, dif- el momento mismo en que se le pide a sta que se defina por una
cilmente se puede ser psiclogo de ningn sujeto con conflictos opcin y que reduzca entonces su ambivalencia, su inestabilidad o
personales. contingencialidad, quedando su conducta ahora ya depurada a tra-
El tratamiento seguido en el caso expue sto se basa e n las pre- vs del ejercicio de la responsabilidad basada en el afianzamiento
misas de la reciente Terapia de Acepta cin y Com promiso. La de los propios valores morales como base del proyecto de vida
aceptacin es un concepto que se refiere a la renunc ia a ca mbiar personal.
56 JOS AVELINO VELASCO DAZ Y ERNESTO QUIROGA ROMERO

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