Manual CTO

Oposiciones
de Enfermera
Comunidad
Autnoma
de la Islas Canarias

7
TEMA
AMPLIACIN
SISTEMA DE INFORMACIN UTILIZADO EN ATENCIN PRIMARIA
Y ATENCIN ESPECIALIZADA: HISTORIA CLNICA. INFORME
DE ENFERMERA AL ALTA. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES
DE PROBLEMAS DE SALUD (CIAP-2, CIE-10 Y NANDA):
CARACTERSTICAS GENERALES
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin
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CTO EDITORIAL, S.L., 2012

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Impreso en Espaa - Printed in Spain

ndice
7.1. SISTEMA DE INFORMACIN SANITARIA. DEFINICIN 1

7.1.1. Etapas del diseo de un sistema de informacin sanitaria 1

7.1.2. Fuentes de la informacin 2

7.2. LA HISTORIA CLNICA 2

7.2.1. Aspectos legislativos 2

7.2.2. Tipos de historia clnica 2

7.2.3. Contenido y soporte de la historia clnica 3

7.2.4. Funciones de la historia clnica 3

7.2.5. Conservacin, acceso y propiedad 3

7.2.6. Privacidad, condencialidad 4

7.3. REGISTROS ESPECFICOS EN ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA 4

7.3.1. Registros en Atencin Primaria 4

7.3.2. Registros en Atencin Especializada 8

7.4. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD 11

7.4.1. Clasicacin internacional de enfermedades 11

7.4.2. ndice alfabtico de enfermedades 13

7.4.3. Clasicacin de procedimientos 13

7.4.4. Clasicaciones Wonca. Clasicacin de enfermedades propia de Atencin Primaria 13

7.4.5. Clasicacin NANDA 15

BIBLIOGRAFA 17

III
 Manual CTO

Oposiciones
de Enfermera
Comunidad
Autnoma
de la Islas Canarias
TEMA 7. SISTEMA DE INFORMACIN UTILIZADO EN ATENCIN
PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA: HISTORIA
CLNICA. REGISTROS ESPECFICOS DE ACTIVIDAD
DE ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN
ESPECIALIZADA. INFORME DE ENFERMERA AL ALTA

7.1. Sistema de informacin sanitaria. Definicin. 7.2. La historia clnica. 7.3. Registros especficos en
Atencin Primaria y Atencin Especializada. 7.4. Clasificaciones internacionales de problemas de salud

SISTEMA DE INFORMACIN Orgnicos: antes conocidos como estadsticas sanita-

7.1. SANITARIA. DEFINICIN rias, actualmente se llaman subsistemas de informacin
sanitaria.

Un sistema de informacin sanitaria se define como el
conjunto de medios humanos y materiales interrelaciona-
dos que reciben datos, los transforman en informacin y los
comunican para tomar decisiones.
Segn la OMS, este concepto tambin se define como
un mecanismo para la recogida, procesado, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para organizar y
hacer funcionar los servicios sanitarios, as como para la
investigacin y docencia (OMS, 1973).
Tambin es posible hablar de un sistema de informacin
como un instrumento para la recogida, el proceso, el anli-
sis y la interpretacin y transmisin de la informacin nece-
saria y vlida para decidir sobre las actividades sanitarias:
planificar, gestionar, evaluar e investigar.
Como todo sistema est constituido por una serie de ele-
mentos, los que forman parte de un sistema de informacin
sanitaria son los siguientes:
Estructurales:
- Datos.
- Personal.
- Soporte material.
Funcionales:
- Fuentes de datos.
- Circuitos de comunicacin.
- Proceso de datos.
- Unidades de gestin y control.
Todo registro suele tener secuencia, estructura jerr-
quica y vinculacin con otros registros:
La secuencia es la sucesin de anotaciones que inte-
gran los distintos eventos en el tiempo y en el espacio.
La estructura jerrquica distingue la sucesin de ano-
taciones mediante un orden establecido entre las cosas.
La vinculacin enlaza un registro con otro, dando senti-
do al sistema de registros.
7.1.1. Etapas del diseo de un sistema
de informacin sanitaria
Las etapas del diseo de un sistema de informacin sa-
nitaria son las siguientes:
Definicin del sistema:
- Elementos que lo componen.
- Relaciones entre ellos.
- Objetivos.
Identificacin de niveles de decisin:
- Central
- Provincial.
- Distrito o zona bsica de salud.
Identificacin de tipos de decisin:
- Segn la perspectiva de la funcin que cumplan.
- Segn el grado de estructuracin.
Definicin de las funciones de los elementos.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
7.1.2. Fuentes de la informacin
Las fuentes de informacin pueden ser de dos tipos:
Externas:
- Demogrficas:
Censo poblacional.
Padrones municipales.
Registros de nacimientos, defunciones y matrimo-
nios.
- Otras (servicios sociales personales, econmicos,
etc.).
Internas:
- ndices y registros diagnsticos.
- Registros de unidades de Servicios.
- Registros del hospital.
- Registros de ambulatorios y consultorios.
La Atencin Primaria de Salud y la Atencin Especializa-
da se desarrollan a lo largo del tiempo. Para tener idea de
lo sucedido durante cualquiera de los dos tipos de aten-
cin al paciente y facilitar el trabajo actual y el futuro, es
imprescindible la existencia de registros o anotaciones.
Por otra parte, los registros deben de adaptarse al trabajo
desarrollado en Atencin Primaria y Especializada.
A cada actividad que se realiza tanto en Atencin Prima-
ria como en Atencin Especializada se les aplica un cdigo.
Estas codificaciones varan segn el sistema de registro que
se adopta desde la direccin del nivel asistencial correspon-
diente.
Los registros suponen las bases de los sistemas de infor-
macin y de evaluacin de los servicios. La misma presen-
cia de los registros adecuados da fe de un nivel de calidad
aceptable. Adems, los registros sirven como instrumento
necesario para el control y el conocimiento de los proble-
mas de salud y de los factores de riesgo de la comunidad.
7.2. LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el conjunto de documentos relati-
vos al proceso de asistencia y estado de salud de una per-
sona realizado por un profesional sanitario.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica define
la historia clnica en su articulado como: el conjunto de do-
cumentos que contienen los datos, valoraciones e informa-
2
ciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin
clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Por tanto, es un conjunto dinmico en el sentido de ex-
perimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia
que precise un usuario y el seguimiento que se le realice,
independientemente de sus fines.
7.2.1. Aspectos legislativos
La historia clnica tiene una base legal muy importante.
Esta base legal se fundamenta en las siguientes leyes y Rea-
les Decretos:
Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril: esta
Ley reconoce el derecho del paciente a que quede cons-
tancia escrita de todo su proceso, en una historia clnica,
as como a recibir un Informe de Alta. Dicha historia clni-
ca se debe identificar con un nmero nico que permita
su rpida recuperacin. Ha de estar adems en un archi-
vo central y no debe ser sacada del centro hospitalario.
RD 63/1995, BOE 10/02/1995: recoge el derecho del
paciente, a peticin propia, a un ejemplar de su historia
clnica o al acceso a determinados datos contenidos en
la misma. El acceso a la historia sin autorizacin viene
tipificado como delito en el Cdigo Penal (artculo 292).
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protec-
cin de Datos de Carcter Personal.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y de derechos y obligacio-
nes en materia de informacin y documentacin clnica:
es una ley bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de sus derechos y obligaciones en materia de informa-
cin y documentacin clnica. Se actualizan los derechos
y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales,
entre ellos los relativos a la historia clnica.
7.2.2. Tipos de historia clnica
Las historias clnicas se pueden clasificar en los siguien-
tes tipos:
Tradicional: sigue un registro secuencial de las situa-
ciones por las que pasa el usuario en su contacto con
el servicio de salud. Los datos son recogidos de forma
cronolgica.
Orientada a problemas: se centra en los problemas, nor-
malmente priorizndolos y haciendo un posterior segui-
miento individual de cada uno de ellos.
Por episodios: en ella, cada ingreso o cada comienzo de
una nueva situacin supone el inicio de un nuevo regis-
tro. Requiere una buena capacidad de sntesis de la in-
formacin.

7.2.3. Contenido y soporte de la historia clnica
La funcin de la historia clnica es la de: facilitar la
asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos
datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud.
Los aspectos relacionados con la asistencia directa del
paciente sern cumplimentados por los profesionales que
la realicen. El transcurso de cada proceso asistencial va
permitiendo la elaboracin de la historia clnica. As pues,
cualquier informacin incorporada a la historia clnica debe-
r ser fechada y firmada de forma que se identifique clara-
mente al personal que la ha llevado a cabo.
Las historias clnicas han de ser claramente legibles, evi-
tndose, en la medida de lo posible, la utilizacin de smbo-
los y de abreviaturas, y estarn normalizadas en cuanto a
su estructura lgica, de conformidad con lo que se disponga
reglamentariamente.
Los documentos incluidos en la historia clnica pueden
tener los siguientes soportes:
Papel escrito.
Registros grficos.
Estudios radiolgicos.
Fotografa.
Vdeo.
Soporte informtico.
La identificacin de la historia clnica con un nmero ni-
co permite su clasificacin en un archivo o en un archivo
central, a cargo de los servicios de documentacin.
7.2.4. Funciones de la historia clnica
La funcin principal de la historia clnica es la puramente
clnico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera,
que es la necesidad de tener agrupada toda la informacin
sobre una persona, necesaria para el tratamiento o la pre-
vencin de una enfermedad.
Otras actividades que se llevan a cabo tomando como
base la historia clnica son las siguientes:
Docente.
Investigacin clnica: los diferentes estudios clnicos
estn basados en la informacin recogida en la his-
toria clnica. Es necesaria la autorizacin del paciente
en su caso y la constancia documental en la propia
historia.
Judicial: a veces tanto el mismo proceso patolgico como
la actividad asistencial por l generada requieren la inter-
TEMA 7 (Ampliacin)
vencin judicial, siendo la historia clnica el elemento b-
sico de investigacin.
Epidemiolgica.
Control de calidad: el anlisis de la actividad asistencial y
la propuesta de mejora en la misma nacen del estudio del
grado de cumplimiento de objetivos reflejado en la historia
clnica.
Gestin y administracin: el uso de la historia clnica por
el personal de administracin y gestin de los centros sa-
nitarios slo ser de los datos relacionados con sus pro-
pias funciones
7.2.5. Conservacin, acceso y propiedad
En cuanto a la conservacin, el acceso y la propiedad
de la historia clnica, es fundamental resaltar los siguientes
aspectos:
Conservacin: el principal objetivo de la conservacin
de la historia clnica es poder disponer de la informacin
contenida en la misma para posteriores consultas o pro-
cesos asistenciales. Por ello, los centros sanitarios tienen
la obligacin de conservarla garantizando su manteni-
miento y seguridad.
Otros motivos de conservacin son a efectos judicia-
les, cuando existan razones epidemiolgicas, de in-
vestigacin, de organizacin y de funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud y como fondo histrico do-
cumental.
Acceso: estar a disposicin del personal que directamen-
te est implicado en la asistencia del paciente a efectos del
desempeo de sus funciones. El acceso por otras perso-
nas distintas al paciente a la informacin contenida en la
historia clnica habr de estar justificado por la atencin
sanitaria de ste.
El paciente tendr derecho a la obtencin de los in-
formes y de los resultados de las exploraciones que
sobre su estado de salud o enfermedad se incluyan
en la historia clnica. El derecho de acceso conllevar
el de la obtencin de copias de los mencionados docu-
mentos.
En los supuestos de procedimientos administrativos de
exigencia de responsabilidad patrimonial o en las de-
nuncias previas a la formalizacin de un litigio sobre la
asistencia sanitaria se permitir que el paciente tenga
acceso directo a la historia clnica, en la forma y con los
requisitos que se regulen legal o reglamentariamente.
Tambin tendrn acceso a la historia clnica los rganos
competentes para tramitar y resolver los procedimientos
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de
la Administracin sanitaria, as como la inspeccin sani-
taria en el ejercicio de sus funciones.
El acceso a la historia clnica nunca ser en perjuicio del
derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos
si figuran en dicha documentacin y as consta, ni del
derecho de los profesionales que intervinieron en su
elaboracin si invocan la reserva de sus observaciones,
apreciaciones o anotaciones subjetivas.
Se permitir el acceso a las historias clnicas para la
obtencin de informacin estadstica sanitaria, para las
actividades relacionadas con el control y la evaluacin
de la calidad de la asistencia prestada, las encuestas
oficiales, los programas oficiales de docencia e investi-
gacin o a requerimiento de la autoridad judicial.
Cualesquiera otras razones de carcter excepcional de-
bern responder a un inters legtimo susceptible de
proteccin y estar convenientemente motivadas.
En todos los casos quedar plenamente garantizado el
derecho del paciente a su intimidad personal y fami-
liar, por lo que el personal que acceda a esta informa-
cin guardar el correspondiente secreto profesio-
nal.
Propiedad: las historias clnicas son documentos con-
fidenciales propiedad de la Administracin sanitaria o
entidad titular del centro sanitario cuando el mdico tra-
baje por cuenta y bajo la dependencia de una institucin
sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al
mdico que realiza la atencin sanitaria.
La entidad o facultativo propietario es responsable de
la custodia de las historias clnicas y habr de adoptar
todas las medidas precisas para garantizar la confiden-
cialidad de los datos o de la informacin contenida en
las mismas.
7.2.6. Privacidad, confidencialidad
La Ley General de Sanidad, en su artculo 10, establece
el respeto a la intimidad y confidencialidad de toda la infor-
macin relacionada con el proceso asistencial.
La Ley 41/2002, en los Principios Generales, artculo
2: Principios Bsicos, establece: la persona que elabore o
tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica
est obligada a guardar la reserva debida; y en su artculo
7: el derecho de toda persona a que se respete el carc-
ter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que
4
nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin ampa-
rada por la Ley. Del mismo modo, indica que los centros
sanitarios garantizarn esos derechos mediante normas y
procedimientos protocolizados.
El Cdigo Penal fija en su artculo 197 las penas en caso
de revelacin de secreto profesional.
REGISTROS ESPECFICOS
7.3. EN ATENCIN PRIMARIA
Y ATENCIN ESPECIALIZADA
Los registros especficos en Atencin Primaria y Atencin
Especializada son los que se explican a continuacin.
7.3.1. Registros en Atencin Primaria
La historia clnica en Atencin Primaria
La historia clnica en Atencin Primaria tambin se co-
noce como historia de salud de Atencin Primaria (HSAP).
Contiene los dos tipos de documentos siguientes:
Documentos bsicos: son el sobre, la carpeta, la his-
toria sanitaria, la lista de problemas y la hoja de evo-
lucin.
Documentos complementarios: slo se cumplimenten
cuando son necesarios, como las hojas de interconsulta,
las pruebas complementarias, etc.
Hasta hoy la mayora de los centros de Atencin Primaria
manejan el programa OMI-AP con los datos del paciente, en
el que se realiza un registro por episodios de los datos del
mismo.
Para conseguir el objetivo de la Atencin Primaria, el pro-
veedor debe tener informacin acerca de los individuos y
de la comunidad. La historia clnica es el registro escrito
de los datos sociales y de salud de un paciente obtenidos
directa o indirectamente y constantemente puestos al da.
El objetivo de la historia es el de facilitar la atencin sani-
taria del paciente individual. Adems permite la obtencin
de informacin sanitaria (cuantifica la incidencia y la pre-
valencia de las enfermedades, haciendo posible formular y
contrastar hiptesis sobre factores que la condicionen), la
evaluacin (fundamentalmente de proceso, pero tambin
de estructura y de resultado) aporta los elementos necesa-
rios para programar acciones de salud, orientar la asigna-
cin de recursos humanos y materiales as como planificar
polticas de salud, la investigacin clnica y epidemiol-
gica. Tal como ya se ha comentado, es un documento con
validez mdico-legal.
 TEMA 7 (Ampliacin)

A. Datos que contiene la historia clnica de AP - Domicilio.

- Telfono.
Los datos que contiene la historia clnica en Atencin Pri- - Nombre del mdico, de la enfermera y del trabajador
maria son los siguientes: social.
Informacin del rea administrativa: - Nombre del centro de salud.
- Datos de identificacin:
Nombre y apellidos. En el reverso:
Direccin postal. - Composicin del grupo familiar.
Telefno. - Caractersticas de la vivienda.
Fecha y lugar de nacimiento. - Datos ambientales.
Sexo. - Observaciones.
Nmero de la Seguridad Social.
B. Tipos de historia clnica en AP
- Otros datos:
Situacin familiar. Los tipos de historia clnica en Atencin Primaria son los
Situacin laboral. siguientes: individual y familiar.
Estudios.
Otros. 1. Historia individual
La principal ventaja es su facilidad de archivo y de ma-
Informacin del estado de salud: nejo. Puede archivarse por apellidos y nombre, fecha de
- Actividades preventivas y vacunaciones previas. nacimiento, nmero correlativo, etc., sin que ocasione pro-
- Hbitos de vida. blemas de identificacin. Aunque por su manejabilidad es
- Enfermedades previas. posible su archivo en consulta, no es recomendable por la
- Notas de cada visita. dificultad de accesibilidad al resto del equipo de Atencin
- Otros. Primaria.
- Datos indirectos:
Resultados de laboratorio. El dptico de la historia individual incluye:
Pruebas radiolgicas. Cdigo de la historia individual: compuesto por ocho
Informes de especialista. dgitos:
Registros grficos. - Dos ltimas cifras del ao de nacimiento.
Otros. - Mes de nacimiento.
- Da de nacimiento.
Documentacin bsica de una historia clnica: - Iniciales de los dos apellidos.
- Adulto:
Hoja de historia clnica. Datos de la historia sociolaboral:
Hoja de seguimiento. - Actual: nombre de la empresa, profesin y mutuas de
Carpeta con datos administrativos. accidentes.
- Anteriores: trabajos previos en ambientes nocivos; si
- Nio: es estudiante o ama de casa.
Hoja de historia clnica.
Grficas de desarrollo. Antecedentes familiares: referidos a padres, hermanos,
Hoja de seguimiento. etctera, sobre todo los referidos a IAM, ACV, HTA, diabe-
tes, dislipemia, cncer, enfermedad renal.
Documentacin complementaria: Alergias medicamentosas: en positivo o en negativo,
- Hojas de protocolo de programas. subrayar con rotuladores fluorescentes y ponerlo tam-
- Informes de interconsulta. bin en la hoja de seguimiento.
- Informes hospitalarios, etc. Antecedentes personales: deben figurar en positivo o
en negativo para que conste si se le ha preguntado al
Esta informacin se recoge en una carpeta donde apa- paciente como mnimo los referidos a HTA, diabetes e
rece: Intervenciones quirrgicas.
En el anverso:
- Nmero de historia familiar. En caso de mujer, se deben aadir los siguientes antece-
- Fecha de apertura de historia. dentes:
- Apellido y nombre del cabeza de familia. - Menarquia.
- Apellido y nombre del cnyuge. - Tipo de regla.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
- Historia obsttrica: abortos, embarazos, partos pre-
maturos.
- Menopausia.
- Ciruga ginecolgica (legrados, histerectoma).
- Anticonceptivos (especificar mtodos).
Hbitos txicos:
- Tabaco en positivo o en negativo.
- Edad de inicio expresando el nmero de paquetes/
ao.
- Alcohol en positivo o en negativo.
- Calculada la cantidad en gramos de etanol.
- Otras drogas.
- Tipo y forma de consumo.
- Aos de consumo.
Ejercicio fsico tipo.
Resumen de problemas: anotar si proceden los proble-
mas de salud ms importantes, sobre todo los que se
contemplan en el listado de patologas crnicas.
Otros datos de inters (genograma).
Tablas accesorias.
Monitorizacin de actividades preventivas.
Hoja de seguimiento:
- En el encabezamiento:
Nombre y apellidos.
Nmero de historia individual y familiar.
Alergias medicamentosas si existen.
- En el margen izquierdo:
Toma de constantes vitales.
- En el margen derecho:
Medicacin crnica que toma, con nombre y do-
sis.
La hoja de seguimiento clnico es utilizada tanto por la
enfermera como por el mdico. Cuando uno de los pacien-
tes acude a consulta y se le quiere incluir en alguno de los
protocolos tanto de prevencin como de crnicos, se aade
la hoja del protocolo correspondiente rellenndola adecua-
damente. Estas hojas de protocolo pueden ser elaboradas
por el equipo de salud o por un equipo de la zona bsica
para todos los centros de rea con la finalidad de mejorar
la calidad asistencial y tener una mejor informacin de la
prevencin o tratamiento que se lleva a cabo en cada pa-
ciente.
2. Historia familiar
Tiene la ventaja de reunir en una sola carpeta a todos
los convivientes, pero presenta el problema de complicar el
sistema de archivo; a pesar de esto se la utiliza en APS por
los siguientes motivos:
La historia clnica familiar es un documento nico para
todo el equipo que facilita el registro de todas las infor-
6
maciones y la circulacin de la misma entre todos los
profesionales del centro.
Permite realizar una atencin integral, es decir, contem-
pla todos los aspectos biopsicosociales de la enferme-
dad y su influencia en el resto de la unidad familiar.
Permite conocer la interrelacin entre los distintos miem-
bros de la familia.
Este modelo consigue una rpida comprensin de los
problemas individuales a travs de la relacin que sta
tiene con la unidad familiar.
C. Archivo de la historia clnica
El archivo de la historia clnica en Atencin Primaria se
puede llevar a cabo de la siguiente manera:
Por orden alfabtico:
- Ventajas: slo es til en el medio rural con poca den-
sidad de poblacin.
Por orden de apertura:
- Ventajas: rpida manipulacin del archivo.
- Inconvenientes: necesita un fichero accesorio por or-
den alfabtico que d seguridad al archivo.
Por orden numrico (segn la clave de la fecha de na-
cimiento):
- Ventajas: rpida manipulacin del archivo y facilidad
de recuerdo del nmero para el paciente.
- Inconvenientes: necesita un fichero adicional. Ade-
ms pueden existir alteraciones de las fechas de na-
cimiento de algunos pacientes.
Con la entrada de los sistemas informticos el mejor m-
todo es por orden de apertura. Adems de llevar un fichero
adicional, en la base de datos se anota el nmero de la his-
toria personal.
La utilizacin de la historia clnica debe restringirse
al centro de salud, pudiendo ser empleada por todos los
profesionales pero con la mxima garanta de confiden-
cialidad.
Otros sistemas de registro en Atencin Primaria
En Atencin Primaria. tambin se realiza registro de:
Actividad: que proporciona informacin sobre la deman-
da asistencial, la utilizacin de los recursos y la cantidad
de servicios prestados.
De morbilidad: es el registro de consultas.
De poblacin adscrita.
Especficos: con datos sobre vacunaciones, revisiones,
programas, etc.
Bajo el concepto de sistemas de registro se hace refe-
rencia al conjunto de mecanismos por los que se recogen y
analizan los datos generados por la actividad asistencial del

equipo de Atencin Primaria (EAP), de una forma preestable-
cida y uniforme. El hecho de identificar los sistemas de regis-
tro con un subsistema de informacin permite establecer con
claridad tres caractersticas bsicas:
El sistema de registro debe dar respuesta a unas necesi-
dades especficas de informacin.
Los componentes que lo definen son la recopilacin, el
proceso, el anlisis y la transmisin de la informacin.
Su finalidad es mejorar o posibilitar la intervencin y la
toma de decisiones.
En los ltimos aos se han desarrollado diversas pro-
puestas de sistemas de registro, en las que pueden carac-
terizarse cuatro elementos del sistema de registro que son
los siguientes:
Registro de actividades.
Registro de morbilidad o registro de consultas.
Registros por edad y sexo, o registro de la poblacin
adscrita.
Registros especficos: de vacunaciones, de diagnsticos,
etctera.
Todos ellos son registros institucionales, esto es, cen-
trados en las actividades y usuarios del centro de salud.
Tendrn, por tanto, las limitaciones inherentes a este tipo
de registros que dejan fuera la informacin referente a la
poblacin no consultante. Sin embargo, adecuadamente
utilizados, pueden proporcionar informacin muy til para:
Conocer las actividades desarrolladas y la utilizacin de
los recursos disponibles.
Saber las caractersticas de la demanda asistencial.
Identificar los grupos de poblacin y/o de pacientes que
sean susceptibles de algn tipo de intervencin sanita-
ria.
Contribuir a la identificacin de necesidades y proble-
mas de salud de la poblacin asignada.
A. Registro de actividades
El conocimiento y la distribucin de las actividades del
equipo de Atencin Primaria es imprescindible. Los objeti-
vos que se cubren con este registro son los siguientes:
Cuantificar la demanda asistencial.
Valorar los servicios prestados y ordenados.
Elaborar indicadores de rendimiento y de utilizacin de
los recursos asistenciales disponibles.
Conocer las actividades de cada equipo y poder, en fun-
cin de ellas, realizar una adecuada planificacin.
Servir de base para la evaluacin de la calidad asisten-
cial.
Ser til para la cumplimentacin de las estadsticas que
oficialmente puedan ser requeridas.
El primer paso para establecer este registro es definir
claramente los productos o las actividades que se desea
TEMA 7 (Ampliacin)
monitorizar. Los indicadores que pueden elaborarse a partir
de los datos de este registro son de dos tipos: de rendimien-
to y de utilizacin.
Los indicadores de rendimiento: se obtienen bien al re-
lacionar datos de actividad con otros datos de estructura
(media diaria de visitas a domicilio, etc.) o bien al relacio-
nar la actividad real con la posible o esperada.
Los indicadores de utilizacin pueden ser de dos tipos:
- Aqullos que relacionan datos de actividad con da-
tos de poblacintiempo: los ms utilizados son:
Nmero de consultas por habitante y ao.
Nmero de visitas domiciliarias por habitante y
ao.
Nmero de pruebas complementarias por habitan-
te y ao.
- Los que relacionan entre s datos de actividad:
Nmero total de pruebas complementarias reali-
zadas/nmero total de consultas.
1. Registro de actividades de enfermera en Atencin Primaria
En el caso de la Atencin Primaria, este registro se basa
en el registro diario de las consultas de enfermera que se
atienden en el centro de salud, tanto dentro de la consulta
como en el domicilio de los pacientes, con la finalidad de
conocer en un periodo de tiempo dado la morbilidad que
ha generado la demanda, as como la forma en que dicha
demanda ha sido atendida.
B. Registro de morbilidad
Este registro es considerado como uno de los registros
bsicos para la Atencin Primaria; es adems uno de los
medios ms completos para conocer los problemas de sa-
lud de nuestra poblacin, junto con otras fuentes de infor-
macin como exmenes de salud, EDO, registro de hospi-
tales
Este registro, adems de potenciar la utilizacin de un
sistema comn de identificacin de los problemas, permite
un conocimiento de la incidencia y de la prevalencia de los
problemas de salud de la poblacin.
El registro se basa en una serie de variables preesta-
blecidas en relacin con la consulta o la visita mdica, de
enfermera y del trabajador social. Los objetivos que se pre-
tende cubrir con este registro son los siguientes:
Conocer los distintos tipos de demanda asistencial y de
utilizacin de los servicios de salud.
Saber la morbilidad o los problemas de salud que han
generado la demanda asistencial.
Conocer las actividades desarrolladas para atender di-
cha demanda.
Correlacionar entre s estos distintos tipos de informa-
cin.
7
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Para cada episodio de atencin se registra una serie de
datos que pueden agruparse en cinco apartados:
Datos de identificacin: fecha, nmero de orden del
problema, nmero de historia.
Datos sociodemogrficos: edad y sexo.
Tipificacin de la visita en funcin del lugar donde se
realiza (en el centro o en el domicilio), la iniciativa de
la demanda (concertada o no concertada), el motivo de
consulta (patologa, trmites administrativos, recetas), el
tipo de visita (primera o sucesiva por el mismo proble-
ma).
Problemas de salud identificada o diagnosticado en re-
lacin con el motivo de consulta, segn la CIAP.
Actuacin: servicios prestados u ordenados en relacin
con el motivo de consulta (pruebas diagnsticas, deriva-
ciones asistenciales, recetas prescritas).
El soporte para la recogida de datos son unas hojas im-
presas, correspondiendo una lnea para cada motivo de
consulta.
C. Registro por edad y sexo
La edad y el sexo son, quiz, los factores que ms influyen
y justifican los problemas de salud que existen en una comu-
nidad. Cualquier programa o actividad que se quiera llevar
a cabo tendr que tener en cuenta o basarse en estos dos
parmetros. Es el elemento del sistema de registro con una
proyeccin poblacional.
El objetivo fundamental es conocer los datos de filiacin y
las caractersticas de edad y de sexo de la poblacin asignada
al EAP para captar los grupos de poblacin susceptibles de
intervencin.
El soporte para la recogida de datos son unas fichas en las
que constan los datos de filiacin del paciente y una serie de
casillas que permiten codificar varios problemas y/o progra-
mas de salud. Estas fichas tienen un color distinto para cada
sexo y se archivan separadamente, ordenndolas segn la
fecha de nacimiento; las casillas de codificacin, mediante
un cdigo de colores y oportunas pestaas de sealizacin,
permiten identificar grupos de pacientes segn problemas o
programas de salud previamente seleccionados.
En la ficha pueden consignarse datos diversos, pero,
para un fichero manual, deben reducirse a los siguientes:
Nombre y apellidos
Domicilio y telfono.
Fecha y fecha de nacimiento.
Nmero de historia y nmero de la Seguridad Social.
Nombre o clave del mdico asignado.
En el reverso de la ficha pueden dejarse espacios en
blanco para posibles cambios de domicilio o para explicar
8
algunos de los problemas o programas de salud codifica-
dos. Los problemas de salud a codificar vendrn determina-
dos por la propia actividad y por los objetivos asistenciales
del equipo. Como criterios de inclusin pueden valorarse
los siguientes:
Problemas de salud sobre los que el equipo est inter-
viniendo o tenga previsto hacerlo de una manera espe-
cfica.
Problemas de salud que requieran una terapia de man-
tenimiento o un control a largo plazo.
Problemas de salud cuyo seguimiento tenga inters epi-
demiolgico.
Problemas de salud y/o protocolos de actuacin inicia-
dos por el equipo.
Las posibilidades de almacenar y de extraer informacin
del registro por edad y sexo se multiplican si ste est infor-
matizado; esta informacin abre un amplio abanico de posi-
bilidades, ya que, con un coste adicional muy bajo, pueden
incluirse en el fichero ms datos, tanto sobre las caracte-
rsticas sociodemogrficas de los usuarios, como sobre los
problemas de salud y los factores de riesgo.
D. Registros especficos
Bajo este epgrafe se incluyen una serie de registros cuya
necesidad obedece a requerimientos especficos de informa-
cin que no pueden obtenerse con los elementos hasta ahora
considerados.
7.3.2. Registros en Atencin Especializada
La historia clnica en Atencin Especializada
Tambin se puede llamar historia clnica hospitalaria.
Recoge las informaciones generadas en cada episodio hos-
pitalario; para ello, los contenidos mnimos de la historia
clnica que define la Ley son los siguientes:
La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica.
La autorizacin de ingreso.*1
El informe de urgencias.*
La anamnesis y la exploracin fsica.
La evolucin.
Las rdenes mdicas.
La hoja de interconsulta.
Los informes de exploraciones complementarias.
El consentimiento informado.*
El informe de anestesia.*
El informe de quirfano o de registro del parto.*
El informe de anatoma patolgica.*
La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
La aplicacin teraputica de enfermera.
* Slo exigibles en historias de hospitalizacin

El grfico de constantes.*2
El informe clnico de alta.*
Dentro del hospital, existe una serie de hojas propias de
la enfermera o que este personal se debe encargar de re-
llenar. stas son las siguientes:
Hoja de valoracin inicial.
Hoja de evolucin y tratamiento.
Hojas de planes de cuidados.
Grfica de constantes, con :
- Temperatura: normalmente en color rojo.
- Frecuencia cardaca: color azul
- Tensin arterial: color verde.
- Frecuencia respiratoria: color negro.
Informe de enfermera al alta.
A. Documentos clnicos de uso hospitalario
Los documentos clnicos de uso hospitalario son los si-
guientes:
Hoja de ingreso: es cumplimentada por el personal admi-
nistrativo. Incluye datos de filiacin del paciente, telfono de
contacto con familiares directos, servicio en el que ingresa,
habitacin y motivo de ingreso (diagnstico probable).
Informe mdico de urgencias: recoge los resultados del
interrogatorio, exploraciones y pruebas complementa-
rias y realizadas en el servicio de urgencia a la llegada al
hospital, as como la impresin diagnstica.
Hoja de enfermera de urgencias: en ella se plasman las
atenciones de enfermera que se prestaron al paciente en
el servicio de urgencias, as como la evolucin en los cui-
dados de enfermera en el caso de que estuviera horas en
este servicio.
Hoja de evolucin mdica: en la que cada mdico ano-
ta, durante la estancia del paciente en el hospital, sus
reflexiones acerca de la evolucin del paciente, las prue-
bas a realizar, las alternativas de tratamiento, etc.
Orden de tratamiento: se actualiza a diario. Incluye los
tratamientos prescritos por los facultativos: dosis, fre-
cuencia de administracin y tiempo de duracin. Segn
sea la evolucin del paciente, ser necesario cambiar los
tratamientos o no, de ah que sea preciso que este docu-
mento se actualice a diario.
Hoja de valoracin del paciente: tiene dos partes: la re-
cogida de datos y el registro de los mismos. Se debe de
realizar en las 24 h primeras del ingreso.
Hoja de evolucin de enfermera: se constata la evo-
lucin experimentada por el paciente sobre la base de
los cuidados de enfermera realizados. Debe de ser cum-
plimentada en orden cronolgico, anotndose la fecha
y la hora del registro realizado. Es importante apuntar
las incidencias en cada turno, recogindose la respuesta
del paciente ante los cuidados dispensados por el equi-
* Slo exigibles en historias de hospitalizacin
TEMA 7 (Ampliacin)
po de enfermera. Adems hay que dejar constancia de
la posible aparicin de complicaciones derivadas de su
proceso patolgico, as como de aquellas actividades o
tcnicas no rutinarias que hayan tenido lugar. Los distin-
tos registros tienen de estar firmados por la persona que
realice la actividad u observacin y con letra legible.
- Grfica de constantes vitales: cada da se represen-
ta, generalmente, dividido en tres columnas que co-
rresponden a los turnos de maana, tarde y noche.
En cada casilla se registrarn las primeras constan-
tes tomadas en el turno:
Temperatura: el smbolo de registro es un punto
rojo. El primer da es un punto rojo y los das su-
cesivos se unir a la toma anterior con una lnea.
Presin arterial: el color usado para representar
la presin arterial es el verde. Se marcar la me-
dicin con una punta de flecha hacia arriba, en el
caso de la presin sistlica y hacia abajo, si se tra-
ta de la presin diastlica. Ambas puntas de flecha
se unirn con una recta.
Pulso: el smbolo de registro es un punto habitual-
mente en azul, unindose ste con aquellos regis-
trados en los das previos.
Respiracin: en este caso se representa por un
punto habitualmente en color negro. Se proceder
a unir dicho punto con los registrados en los das
previos.
Grfica de balance hdrico: donde se anotarn los apor-
tes de lquidos (va oral, parenteral, ingresados en 24 h,
en ml) y la prdida de los mismos (va urinaria, digestiva,
respiratoria, acontecida en las ltimas 24 h, en ml).
Impresos de autorizacin: ante la necesidad de rea-
lizar una prueba complementaria o un tratamiento que
entrae riesgo para la vida del paciente, es necesario in-
formarle a l o a los responsables familiares en caso de
menores, estados de coma, etc., mediante un documento
escrito que debe firmar a modo de autorizacin en caso
de que est de acuerdo.
Hojas operatorias: de las que hay tres tipos diferentes:
- Hoja de intervencin quirrgica: la cumplimenta
el cirujano responsable de la intervencin y registra
en ella el diagnstico, el tipo de ciruga a realizar, la
tcnica operatoria, la duracin de la intervencin, la
toma de muestras para anatoma patolgica, la colo-
cacin de prtesis y su tipo, etc.
- Hoja de anestesia: es rellenada por el mdico anes-
tesista. En ella se anotan los anestsicos utilizados,
sus dosis y tiempo de administracin, la grfica de
constantes vitales, el balance hdrico y cuantos pro-
blemas surjan en relacin a la anestesia.
- Hoja de enfermera: es cumplimentada por la enfer-
mera encargada de quirfano y en ella se hacen cons-
tar las peticiones al banco de sangre, a radiodiagns-
tico, los envos a anatoma patolgica, etc.
9
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Informe clnico de alta: lo redacta y lo firma el mdico del
servicio encargado del paciente. Es una especie de resu-
men de su historia clnica en la que se recogen los ante-
cedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diag-
nstico, tratamientos mdicos y quirrgicos aplicados, y
recomendaciones teraputicas para el mdico de familia.
Impreso de alta voluntaria: igual que en el caso ante-
rior, lo cumplimenta el mdico encargado del paciente.
Se hace a peticin del propio paciente y debe ser firmado
por l o por quien lo represente.
Todos los registros pueden cumplimentarse en bolgra-
fo azul o negro, excepto la grfica de constantes vitales.
B. Elementos de documentacin bsica de la historia cl-
nica hospitalaria
Los elementos de documentacin bsica de la historia cl-
nica hospitalaria son los que se relacionan a continuacin:
Carpeta con datos administrativos: la informacin que
se recoge en esta carpeta es la siguiente:
- En la cara exterior:
Nmero de historia.
Nmero de cama.
Nombre y apellidos.
Servicio al que est adscrito.
Fecha del ingreso.
Edad.
- En el interior:
Orden de las hojas de la historia clnica en el mo-
mento del alta.
Nmero de estudios radiolgicos que se entregan
para archivo.
Claves de cada servicio.
Documentacin de la historia clnica:
- rdenes teraputicas.
- Grfica diaria.
- Observaciones de enfermera.
- Valoracin del paciente al ingreso.
- Historia clnica y exploracin fsica.
- Curso clnico.
- Listado de problemas.
- Informe de analtica.
- Peticin de estudios complementarios.
- Hoja clnico-estadstica.
- Al alta del paciente:
Informe de enfermera.
Informe mdico.
Otros sistemas de registro
Se trata del Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMDB)
que, a propuesta del Consejo Interterritorial de Salud, reco-
10
ge datos administrativos, clnicos y demogrficos con un to-
tal de 14 tems. Se completan en el momento del alta. Son
los siguientes:
1. Identificacin del hospital.
2. Identificacin del paciente.
3. Fecha de nacimiento.
4. Sexo.
5. Residencia.
6. Financiacin.
7. Fecha de ingreso.
8. Motivo de ingreso.
9. Diagnstico principal y diagnsticos secundarios.
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos.
11. Otros procedimientos.
12. Fecha de alta.
13. Circunstancias de alta.
14. Mdico responsable del alta.
Informe de enfermera al alta
El informe de enfermera al alta es un importante docu-
mento de la actividad enfermera, ya que supone la recogi-
da resumida y estructurada de informacin acerca de las
circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado.
Puede ser el vehculo que sirva para evaluar los cuida-
dos enfermeros prestados y permitir la continuidad de los
mismos. Este informe debe integrar cuidados dirigidos
al paciente, familia (o bien cuidador informal o su red de
apoyo), si queremos lograr unos cuidados domiciliarios
ptimos.
El informe de enfermera debe incluir los siguientes as-
pectos:
El motivo de ingreso y el diagnstico mdico.
Los diagnsticos de enfermera y los problemas de cola-
boracin detectados.
Los cuidados realizados.
La evolucin de los problemas.
Los cuidados a seguir.
Si el paciente ha sido incluido en un programa de edu-
cacin sanitaria, se consignarn los datos relativos a su
participacin en dicho programa.
Por tanto, el informe de enfermera posee una triple fun-
cin:
Dejar constancia de la actividad enfermera.
Ayudar al paciente a continuar con los cuidados pauta-
dos.
Servir de vehculo de comunicacin con la Atencin
Primaria. Permite la continuidad de los cuidados y la
coordinacin entre los niveles sanitarios.
El informe de enfermera al alta no debe ser una copia
del alta mdica o del informe del mdico encargado, sino
que en l han de complementarse y ofrecer aspectos dife-

rentes de la hospitalizacin del paciente, ponindose as de
manifiesto la autonoma de dos profesiones que trabajan
desde la interdisciplinariedad.
Se deben realizar tres copias, una que quedar en la
historia clnica hospitalaria, otra que ser para el paciente y
la ltima que se remitir a la enfermera del centro de salud
al que est adscrito el paciente.
CLASIFICACIONES
7.4. INTERNACIONALES
DE PROBLEMAS DE SALUD
Una clasificacin de enfermedades se define como un
sistema de categoras a las cuales se les asignan entidades
morbosas de acuerdo con criterios establecidos.
Su propsito es permitir el registro sistemtico, el anli-
sis, la interpretacin y la comparacin de los datos de mor-
talidad y morbilidad recolectados en diferentes pases o
reas y en distintas pocas.
Su utilidad es convertir los trminos diagnsticos y de
otros problemas de salud, de palabras a cdigos alfanum-
ricos que permiten su fcil almacenamiento y posterior re-
cuperacin para el anlisis de la informacin.
En la prctica se ha convertido en una clasificacin
diagnstica estndar internacional para todos los prop-
sitos epidemiolgicos generales y muchos otros de admi-
nistracin de salud.
7.4.1. Clasificacin internacional de enfermedades
La clasificacin internacional de enfermedades (CIE) no
es un instrumento adecuado para indagar entidades clni-
cas individuales y s lo es para clasificar enfermedades y
otros tipos de problemas de salud, consignados en distintos
tipos de registros vitales y de salud.
Estructura bsica de la CIE 10. revisin
La CIE. es un sistema de clasificacin de ejes variables
cuyo esquema debe servir a todos los propsitos prcticos
y epidemiolgicos. Este patrn puede ser identificado en
los captulos de la CIE y hasta el momento es considerado
como la estructura ms til que cualquiera de las alterna-
tivas que se han probado.
Emplea un cdigo alfanumrico, con una letra en pri-
mera posicin y nmeros en la segunda, tercera y cuarta
TEMA 7 (Ampliacin)
posicin; el cuarto carcter sigue a un punto decimal, los
cdigos posibles van, por tanto, de A00.0 a Z99.9.
Los primeros intentos de clasificar enfermedades se
remontan al siglo XVIII. En 1855 se present una primera
clasificacin de defunciones que tuvo aceptacin general,
que supuso la base para otra presentada en 1893 que
tuvo una aceptacin progresiva. Desde 1900 se hacen re-
visiones de esta clasificacin siendo la OMS el organismo
responsable de las mismas desde 1948.
As pues, la CIE es publicada por la Organizacin Mun-
dial de la Salud. Se utiliza de manera internacional para
fines estadsticos relacionados con morbilidad y morta-
lidad, los sistemas de reintegro y los soportes de deci-
sin automtica en medicina. Este sistema est diseado
para promover la comparacin internacional de la reco-
leccin, procesamiento, clasificacin y presentacin de
estas estadsticas. La CIE es la clasificacin central de
la WHO Family of International Classifications (WHO-FIC)
(Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS).
La lista CIE-10 tiene su origen en la Lista de causas de
muerte, cuya primera edicin public el Instituto Interna-
cional de Estadstica en 1893. La OMS se hizo cargo de la
misma en 1948 (tal como ya se ha explicado), en la sexta
edicin, la primera en incluir tambin causas de morbilidad.
A la fecha, la lista en vigor es la dcima, y la OMS sigue tra-
bajando en ella.
En esta sexta revisin, la clasificacin incluy una lista
de morbilidad que constituy, a partir de ese momento, la
clasificacin internacional de las enfermedades. Continan
las revisiones, con una perioricidad de diez aos, hasta
1977 en que la OMS publica su novena revisin, que ser la
primera traducida al castellano en 1978.
La CIE-9 fue revisada y modificada en 1978 por la Co-
misin de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los
Estados Unidos, dotndola de un mayor carcter clnico al
aadirle una clasificacin y codificacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos, lo que la convirti en un instru-
mento de utilidad en la prctica diaria hospitalaria. Nace
as la denominada Clasificacin Internacional de Enferme-
dades, Modificacin Clnica (CIE-9-MC).
Esta Modificacin Clnica de la 9. revisin de la OMS ha
servido, desde entonces, como clasificacin de referencia
utilizada en la inmensa mayora de los hospitales de Europa
y de EE.UU.
La CIE-10 se desarroll en 1992 y su propsito fue ras-
trear estadsticas de mortalidad. La OMS publica actuali-
zaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada
tres aos.
11
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

La CIE-10 (clasificacin estadstica internacional de en- A00 Clera

fermedades y problemas relacionados con la salud) contie- A000 Clera debido a Vibrio Cholerae o1, biotipo cholerae
ne 510 enfermedades. A001 Clera debido a Vibrio Cholerae o1, biotipo el tor
A009 Clera, no especificado
Tambin est publicado en castellano, en el ao 1995. A01 Fiebres tifoidea y paratifoidea
El propsito de esta clasificacin es permitir el registro sis-
A010 Fiebre tifoidea
temtico, el anlisis, la interpretacin y la comparacin de
A011 Fiebre paratifoidea A
datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferen-
A012 Fiebre paratifoidea B
tes pases o reas y en distintas pocas.
A013 Fiebre paratifoidea C
Aunque la clasificacin puede tener aplicaciones diver- A014 Fiebre paratifoidea, no especificada
sas, no permite siempre la inclusin de suficientes detalles A02 Otras infecciones debidas a salmonella
tiles para algunas especialidades, por lo que se ha pro- A020 Enteritis debida a salmonella
puesto la idea de una familia de clasificaciones de enfer- A021 Septicemia debida a salmonella
medades. A022 Infecciones localizadas debidas a salmonella
A028 Otras infecciones especificadas como debidas
Tiene un ndice tabular, por categoras, con secciones. a salmonella
Cada categora presenta distintas subcategoras. En la Ta- A029 Infecciones debida a salmonella, no especificada
bla 5.1. quedan reflejadas las citadas categoras.
Tabla 5.2. Ejemplo de subcategoras

Como ya se ha comentado, dentro de cada categora

existen diversas subcategoras. Por ejemplo, en la categora Y as hasta completar la subcategora B99. A partir de
I, Enfermedades infecciosas y parasitarias, figuran las sub- ese punto, comenzara la categora II, Tumores (Neopla-
categoras que se reflejan en la Tabla 5.2. sias), que incluye las subcategoras desde C00 hasta D48.

CAPTULO CDIGOS TTULO

I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
II C00-D48 Neoplasias
III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros trastornos que afectan el mecanismo
de la inmunidad
IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas
V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento
VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso
VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos
VIII H60-H95 Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides
IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio
X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio
XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo
XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutneo
XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo
XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario
XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio
XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
XVII Q00-Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
XVIII R00-R99 Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte
XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa
XX V01-Y98 Causas extremas de morbilidad y de mortalidad
XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud
XXII U00-U99 Cdigos para situaciones especiales
Tabla 5.1. Lista de cdigos de la CIE-10

12

La aplicacin eCIEmaps del Ministerio de Sanidad, Pol-
tica Social e Igualdad de Espaa combina los recursos de
terminologa y clasificacin de CIE-9-MC y CIE-10. Proporcio-
na acceso a los ndices alfabticos, listas tabulares, clasifica-
ciones suplementarias, apndices y manuales de normativa.
Cuenta con una modalidad de bsqueda avanzada que
permite localizar las entradas alfabticas que apuntan a
cualquier cdigo, e incluye adems un navegador de mapeos
(correspondencias o equivalencias entre cdigos) para com-
parar cdigo a cdigo los recursos de las dos clasificaciones.
7.4.2. ndice alfabtico de enfermedades
En el ndice alfabtico de enfermedades se organizan las
patologas por orden alfabtico, siguiendo una serie de con-
venciones previamente acordadas, de las que es posible
destacar como ms genricas las siguientes:
Los trminos principales son los que siguen el orden del
alfabeto y se imprimen en negrita.
En ocasiones, van seguidos de modificaciones no esen-
ciales que se escriben entre parntesis. No tienen efecto
en la seleccin del cdigo.
Los modificadores esenciales que describen diferencias
de localizacin, etiologa o tipo clnico se resean longi-
tudinalmente y de forma individual. Tiene efecto en la
seleccin del cdigo.
EJEMPLO
Incoordinacin:
- Esfago-farngeo (recin nacido) 787.2.
- Muscular 781.3.
- Msculo papilar 429.81.
Las referencias cruzadas facilitan los posibles modificadores de un trmi-
no o sus sinnimos y se presentan bajo la forma vase tambin o vase
categora.
7.4.3. Clasificacin de procedimientos
La clasificacin de procedimientos es caracterstica de
la CIE-9.
Se ordenan en 16 secciones de forma similar a como se
lleva a cabo con el ndice tabular de enfermedades.
I. Operaciones sobre el sistema nervioso.
II. Operaciones sobre el sistema endocrino.
III. Operaciones sobre el ojo.
IV. Operaciones sobre el odo.
V. Operaciones sobre nariz, boca y faringe.
TEMA 7 (Ampliacin)
VI. Operaciones sobre el aparato respiratorio.
VII. Operaciones sobre el aparato cardiovascular.
VIII. Operaciones sobre el sistema hemtico y linftico.
IX. Operaciones sobre el aparato digestivo.
X. Operaciones sobre el aparato urinario.
XI. Operaciones sobre rganos genitales masculinos.
XII. Operaciones sobre rganos genitales femeninos.
XIII. Procedimientos obsttricos.
XIV. Operaciones sobre el aparato musculoesqueltico.
XV. Operaciones sobre el aparato tegumentario.
XVI. Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Cada una de las secciones se divide en categoras que
se representan por un cdigo numrico de dos dgitos y sub-
categoras de tres dgitos.
En ocasiones, puede aadirse un cuarto dgito si fuese
necesario clasificar las subcategoras.
EJEMPLO
Seccin IX-operaciones sobre el aparato digestivo:
Categoras (dos dgitos) del 42 al 54:
- El 42 indica operaciones sobre el esfago.
- El 43 indica incisin y extirpacin del estmago.
- El 44 indica otras operaciones sobre el estmago.
Subcategoras (tres dgitos): , la categora 44. Otras operaciones so-
bre el estmago:
- 44.0 vagotoma.
- 44.1 procedimiento diagnstico sobre el estmago (gastrosco-
pia).
- 44.2 piloroplastia.
Dentro de la subcategora 44.0 que indica vagotoma como procedi-
miento teraputico se podra precisar ms aadiendo un cuarto dgito
a la codificacin 44.01 vagotoma troncular o 44.02 vagotoma supra-
selectiva.
7.4.4. Clasificaciones Wonca. Clasificacin
de enfermedades propia de Atencin Primaria
Las clasificaciones internacionales fueron prestadas
para su aplicacin en el mbito hospitalario; por este moti-
vo, ya en 1958 mdicos del Reino Unidos pudieron demos-
trar que un gran nmero de diagnsticos realizados en las
consultas de los mdicos generalistas no eran compatibles
con las patologas descritas en la CIE.
ste fue el origen de los trabajos que apuntaban a con-
seguir clasificaciones diagnsticas tiles a la actividad asis-
tencial propia de la Atencin Primaria.
La Organizacin Mundial de Colegios Mdicos, Acade-
mias y Asociaciones de Mdicos generales/Mdicos de
13
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
familia (WONCA), elabor tres clasificaciones que dan res-
puestas a las necesidades especficas de la Atencin Pri-
maria:
CIPSAP. Clasificacin Internacional de Problemas de
Salud en Atencin Primaria: trata de clasificar diagns-
ticos de forma similar a como hace la CIE.
CIPAP. Clasificacin Internacional de Procesos en Aten-
cin Primaria: intenta clasificar los procedimientos aplica-
dos.
CIAP. Clasificacin Internacional en Atencin Prima-
ria: trata de clasificar los motivos de consulta.
Este apartado se va a centrar en la CIAP. En el ao 1998
se public la CIAP-2, clasificacin internacional de la Atencin
Primaria en ingls y un ao ms tarde, en castellano. Las dos
grandes diferencias que introduce esta segunda versin de
la CIAP frente a su predecesora son las siguientes:
Incorpora criterios de inclusin/exclusin y correlaciona
muchas rbricas. Los citados criterios se han desarrolla-
do pensando ms en la clasificacin que en el diagns-
tico, y tratan de ayudar a situar cada diagnstico en el
cdigo CIAP-2 ms apropiado.
Incluye la correspondencia con la dcima edicin de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades que la OMS
edit en 1992 (CIE-10).
La conversin a la dcima edicin de la CIE-10 ofrece la
posibilidad de utilizarla como clasificacin de diagnsticos
en el supuesto de necesitar una mayor especificidad. Permi-
te el intercambio con otros niveles asistenciales.
Todas las rbricas de la CIAP-2 tienen un cdigo alfanu-
mrico de tres dgitos, una denominacin abreviada y los
cdigos correspondientes a la CIE-10. La mayora de las
rbricas se acompaan de notas de lo que se incluye y se
excluye y de las sugerencias para considerar otras rbricas
antes de codificar.
CIAP-2. (2. versin). Clasificacin Internacional
en Atencin Primaria
Esta clasificacin, tal como ya se ha explicado, se basa
en cdigos alfanumricos de tres dgitos, ampliables si se
considera necesario. El primer dgito es una letra que repre-
senta un aparato o sistema orgnico, y constituyen los 17
captulos de esta clasificacin. El segundo y tercer dgi-
tos lo forman nmeros, denominados componentes, que
se relacionan especfica o inespecficamente con: signos
o sntomas; procedimientos administrativos diagnsticos,
preventivos o teraputicos; resultados de pruebas comple-
mentarias; derivaciones, seguimiento y otras razones de
consulta; o enfermedades y problemas de salud.
Para asignar una rbrica se maneja un eje biaxial (ca-
ptulos/componentes) que permite realizar una clasificacin
14
rpida y sencilla. Como ayuda, y para evitar la variabilidad,
incluye en cada cdigo: el equivalente en la Clasificacin
Internacional de Enfermedades 10. edicin (CIE-10), los
trminos o sinnimos incluidos y excluidos, los criterios de
inclusin en cada rbrica, y referencias a otras rbricas que
deben considerarse si no se cumplen los criterios de inclu-
sin.
Est diseada para trabajar con las razones que han
conducido a una persona a pedir asistencia sanitaria,
vistas desde la perspectiva del paciente. La informacin
que se clasifica es aqulla que se obtiene al principio de
la consulta, antes de disponer de toda la informacin ne-
cesaria para poder formular el diagnstico. Por tanto, es
una clasificacin biaxial que consta de 17 captulos y siete
componentes:
Captulos:
A. Problemas generales.
B. Sangre y rganos hematopoyticos.
C. Aparato digestivo.
F. Ojos.
H. Odo.
K. Aparato circulatorio.
L. Sistema osteomuscular.
N. Sistema nervioso.
P. Problemas psicolgicos.
R. Aparato respiratorio.
S. Piel.
T. Enfermedades de las glndulas endocrinas, nutri-
cin y metabolismo.
U Aparato respiratorio.
W. Embarazo y planificacin familiar.
X. Aparato genital femenino.
Y. Aparato genital masculino.
Z. Problemas sociales.
Componentes:
1. Sntomas y dolencias.
2. Procedimientos diagnsticos y preventivos.
3. Tratamientos, procedimientos y medicacin.
4. Resultados de las pruebas.
5. Componentes administrativos.
6. Derivacin y otros componentes.
7. Diagnsticos y enfermedades.
Cada captulo se divide en los siete componentes re-
seados. A cada componente se le asigna un cdigo de
dos dgitos que va precedido del cdigo alfabtico corres-
pondiente al captulo y los tres caracteres constituyen el
cdigo alfanumrico para cada rbrica de la clasificacin.
Como ejemplo supongamos que una mujer solicita que se
le realice una citologa para diagnstico precoz del cncer
genital; se codificar X37 (componente 2, procedimientos,
diagnsticos y preventiva del captulo X, aparato genital
femenino).

La redaccin original se hizo en ingls y se concluy en
1980. Posteriormente se tradujo a cinco idiomas ms y en
1983 se prob en nueve pases. Todava no existe versin
espaola de esta clasificacin.
Los principios fundamentales que deben guiar el uso
de esta clasificacin son dos: que la razn de consulta re-
gistrada por el sanitario sea reconocida por el paciente
como causante de la consulta, y que, al codificarse, las
palabras del paciente sean reproducidas con la mxima
fidelidad posible.
Esta clasificacin puede ayudar a conocer reas has-
ta ahora desconocidas. Facilita la descripcin de la his-
toria natural de las enfermedades y permite establecer
conexiones entre la razn de la entrada al sistema y lo
que acontece con el paciente cuando est dentro, lo que
favorece el anlisis de funcionamiento del Sistema Sani-
tario mediante el estudio de la relacin demandas/nece-
sidades.
7.4.5. Clasificacin NANDA
La NANDA est compuesta por enfermeras docentes,
tericas y asistenciales que, con el objetivo de crear una
taxonoma nica que la distinguiera de otras disciplinas, pu-
blicaron una lista de diagnsticos de enfermera.
La taxonoma NANDA clasifica de forma sistemtica
los juicios clnicos enfermeros o diagnsticos segn unas
reglas y procedimientos. El desarrollo de esta taxonoma
proporciona beneficios cientficos y prcticos, permitiendo
promover la investigacin y el desarrollo terico, determinar
la adecuacin profesional y desarrollar documentacin in-
formatizada de los cuidados del enfermo.
La organizacin de los diagnsticos enfermeros de la
NANDA ha evolucionado desde un listado alfabtico (1980)
hasta un sistema conceptual que gua su clasificacin en
una taxonoma II. Dicha taxonoma II se dise de manera
multiaxial, lo que permite realizar con facilidad modifica-
ciones.
Existen varias formas de expresar los diagnsticos de
enfermera utilizando diferentes taxonomas diagnsticas.
El sistema ms utilizado es el desarrollado por la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
La primera conferencia nacional sobre la clasificacin
de los diagnsticos de enfermera aconteci en 1973 y dio
lugar a la publicacin de la primera lista de diagnsticos
aprobados. La NANDA se desarroll a partir del grupo for-
mado en la Primera Conferencia Nacional, existiendo en la
TEMA 7 (Ampliacin)
forma actual desde 1982. Desde entonces han tenido lugar
conferencias aproximadamente cada dos aos.
El proceso por el que son enviados nuevos diagnsti-
cos y aprobados por la NANDA es el siguiente: el diagns-
tico propuesto es enviado a la NANDA y entra en el ciclo
de revisin del diagnstico. Para entrar en el ciclo, cada
diagnstico propuesto puede incluir algunos o todos los
siguientes elementos: etiqueta (proporciona un nombre
al diagnstico. Es un trmino o frase concisa que repre-
senta un patrn de claves relacionadas. Puede incluir
modificaciones), definicin (ofrece una descripcin cla-
ra y exacta del diagnstico, define su significado y lo
diferencia de otros diagnsticos), las caractersticas
definitorias (claves observables/inferencias que se
agrupan como manifestaciones en un diagnstico en-
fermero real o de salud), los factores relacionados (fac-
tores que parecen mostrar algn tipo de patrn de rela-
cin con el diagnstico enfermero. Pueden describirse
como antecedentes, asociados, relacionados, contribu-
yentes o coadyuvantes al diagnstico) y los factores de
riesgo (o factores ambientales y elementos fisiolgicos,
genticos o qumicos que aumentan la vulnerabilidad
de un individuo, familia o comunidad ante un evento no
saludable).
Despus de la conferencia bianual en abril de 1994, el
Comit para la Taxonoma se reuni para clasificar en la
taxonoma I revisada los nuevos diagnsticos admitidos. Sin
embargo el Comit tuvo muchas dificultades para hacerlo.
En vista de tales problemas y del creciente nmero de nue-
vos diagnsticos el Comit pens que era posible desarro-
llar una nueva estructura taxonmica.
La Taxonoma II tiene tres niveles: dominios, clases y
diagnsticos enfermeros. Un dominio es una esfera de ac-
tividad, estudio o inters. Un clase es una subdivisin de
un grupo mayor; una divisin de personas o cosas por su
calidad, rango o grado. Un diagnstico enfermero es un
juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o
comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o a
procesos vitales, que proporciona la base para la terapia
definitiva para el logros de objetivos de los que la enfermera
es responsable.
Se est realizando un esfuerzo importante por crear una
estructura comn para la prctica enfermera que incluya la
NANDA (diagnsticos enfermeros), NIC (Clasificacin de inter-
venciones en enfermera) y NOC (Clasificacin de resultados
en enfermera).
Es su ltima versin 20122014.
El resultado supone un total de 7 ejes, 13 dominios y
216 diagnsticos de enfermera (DxE). Los diagnsticos
15
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

estarn relacionados alfabticamente y codificados me- Eje 1 Concepto diagnstico

diante cinco dgitos consecutivos (del 00001 al 00230) Unidad de cuidados (la respuesta puede estar referida
(hay 14 cdigos anulados de la versin anterior que con- Eje 2 a un sujeto desde su condicin
servan su nmero de orden). de individuo o de grupo)
Descriptor (especifica el significado del concepto
La taxonoma II tiene una estructura codificada que si- Eje 3 diagnstico con adjetivos o valores como anticipado,
gue las recomendaciones de la National Library of Medi- aumentado, deficiente, etc.)
cine (NLM) respecto a los cdigos terminolgicos en los Localizacin (describe las partes o regiones corporales
cuidados de salud, la cual recomienda que los cdigos no Eje 4 y/o sus funciones relacionadas con todos los tejidos,
contengan informacin sobre localizacin. rganos, estructuras anatmicas
Edad (de la persona que es objeto del diagnstico
Algunos cambios importantes de esta nueva taxonoma Eje 5 como la duracin del tiempo o intervalo durante
implican el hecho de que en algunos diagnsticos se han el cual ha existido un individuo)
cambiado las palabras; por ejemplo, los diagnsticos de sa- Tiempo (una respuesta puede aparecer de manera
lud o bienestar ahora se etiquetan con el suscriptor Dispo- Eje 6 aguda o crnica, ser de larga o corta duracin,
sicin para mejorar en lugar de Potencial de mejora de, intermitente o continua)
y se ha suprimido el trmino alterado por trminos mas
Estado del diagnstico (actualizacin potencial
especficos como deteriorado. Eje 7
del problema o categorizacin del diagnstico )
Tabla 5.3
La taxonoma II sigue basndose en los Patrones
Funcionales de M. Gordon, pero pasan a llamarse do-
minios. Estos dominios suponen el nivel ms abstracto A continuacin se detallan los 13 dominios de esta
de la clasificacin, y consiguen unificar el significado de clasificacin con su correspondiente definicin (Tabla
todos los diagnsticos que estn agrupados en un mismo 5.4).
dominio.
1. Promocin Toma de consciencia del bienestar
Cada dominio se refiere a un rea de funcionamiento y/o de la salud o normalidad de las funciones
comportamiento de la persona. y estrategias para mantener
el control y fomentar el bienestar
Adems del trmino dominio, la nueva clasificacin y la normalidad del funcionamiento
contiene otros tres trminos clave que no se deben perder 2. Nutricin Actividades de ingerir, asimilar y usar
de vista, y que son el concepto diagnstico, la clase los nutrientes a fin de mantener
y el eje: y reparar los tejidos y producir energa
El concepto diagnstico es el elemento principal, par-
3. Eliminacin Secrecin y excrecin
te fundamental del diagnstico. Puede constar de una o
e intercambio de los productos de desecho
ms palabras.
La clase, que supone el nivel ms concreto de la clasi- 4. Actividad/ Produccin, conservacin, gasto
ficacin, identificando aspectos ms especficos dentro reposo: o equilibrio de los recursos energticos
de cada dominio. La clase contiene los conceptos diag- 5. Percepcin/ Sistema de procesamiento
nsticos. Actualmente se encuentran clases definidas en cognicin de la informacin humana incluyendo
las que no aparece ningn concepto diagnstico, pues no la atencin, orientacin, sensacin,
existen diagnsticos aprobados. percepcin, cognicin y comunicacin
El eje, que se define como la dimensin de la respuesta
6. Autopercepcin Consciencia del propio ser
humana que se considera en el proceso diagnstico.
Los ejes se utilizarn para concretar el diagnstico se- 7. Rol/relaciones Conexiones y asociaciones negativas
gn las manifestaciones que identifican una respuesta y positivas entre personas o grupos
humana determinada. de personas y los medios por los que
demuestran tales conexiones
La taxonoma II se basar en estos ejes para dar una 8. Sexualidad Identidad sexual, funcin sexual
forma multiaxial a la clasificacin. Esto favorece la adicin y reproduccin
y modificacin de elementos, adems de la inclusin de la
9. Afrontamiento/ Forma de hacer frente
taxonoma a los sistemas informticos.
tolerancia a los acontecimientos/
al estrs procesos vitales
La taxonoma II consta de siete ejes, que son los que
aparecen en la Tabla 5.3. Tabla 5.4. (contina)

16

10. Principios Principios que subyacen
vitales en el pensamiento y conductas sobre
los actos, costumbres o instituciones
contemplados como verdaderos
o poseedores de un valor intrnseco
11. Seguridad/ Ausencia de peligro, lesin fsica o
proteccin trastornos del sistema inmunitario,
preservacin
de las prdidas y preservacin de la
proteccin y seguridad
12. Confort Sensacin de bienestar o comodidad
fsica, mental o social
13. Crecimiento/ Aumento de las dimensiones fsicas,
desarrollo sistemas corporales y logro de las tareas
de desarrollo acordes con la edad
Tabla 5.4. (continuacin)
TEMA 7 (Ampliacin)
BIBLIOGRAFA
Carpenito: Planes de cuidados y documentacin clnica
en enfermera. McGraw-Hill Interamericana.
Clasificacin de la WONCA. Ed. Masson.
Gervs, J: Los sistemas de registro en AP de salud. Ed.
Daz de Santos.
Instituto de Informacin Sanitaria. Sistema de Informa-
cin Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. 2010.
Manual CTO EIR. 5. ed. Madrid. 2011.
NANDA: Diagnsticos enfermeros 2012-2014. Diagns-
ticos enfermeros. Resultados e Intervenciones. Elsevier.
Tejero lvarez, M: Documentacion clnica y archivo. Ed.
Daz de Santos.
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