Está en la página 1de 57

Trastornos cardiovasculares: enfermedad

vascular

ESTRUCTURA Y FUNCIN NORMALES VASCULARES

ANATOMIA E HISTOLOGA

BL.is vasos sanguneos constituyen un sistema cerrado de :rr,ductos que llevan la


sangre desde el corazn a los te- dos y de regreso a) corazn. Toda la sangre fluye a
tra- rf* de los pulmones, pero la circulacin sistmica est instituida por circuitos
diferentes en paralelo (figura -l). Esto permite una amplia variacin en el flujo san-
Jneo sistmico regional sin cambio en el flujo sistmi- total.

En la figura 11-2 se resumen las caractersticas de los ersos tipos de vasos


sanguneos en los humanos. _: que a medida que disminuye el dimetro de los ,
aumenta la cantidad de los mismos en el cuerpo, de uera que se incrementa Ja
superficie transversal tota), Todos los vasos sanguneos estn recubiertos por una la
capa de clulas endoteliales. En conjunto, las clulas ooteJiales constituyen un rgano
notable que secreta tundas, las cuales afectan el dimetro de los vasos y para el
crecimiento, la reparacin en caso de le- y para la formacin de nuevos vasos que
llevan san- . i tejidos en crecimiento.

s arteriales

-nrta, las grandes arterias y las arteriolas estn consti- por una capa exterior de tejido
conjuntivo, la ada; una capa media de msculo liso, la media; y una

capa interna, la ntima, que contiene una capa de clulas endoteliales y algo de tejido
conjuntivo subendotelial. Las paredes de la aorta y de las grandes arterias contienen
abundante tejido elstico, la mayor parte de ste concentrado en la lmina elstica
interna, una banda notable entre la ntima y la media; y en otra banda, la lmina
elstica externa, entre la media y la adventicia (figura 11-3). Los vasos se distienden
por la fuerza de la expulsin cardiaca durante la sstole, y el tejido elstico permite que
se recuperen el dimetro original durante la distole. Esto conserva la presin
diastlica y ayuda en el movimiento antergrado de la sangre. Las paredes de las
arteriolas contienen menos tejido elstico que las arterias, pero proporcionalmente
ms msculo liso (Figura 11 -2). El msculo est extensamente inervado por fibras
nerviosas noradrenrgicas, las cuales tienen una funcin constrictora. En algunos
casos existe una inervacin co- lnrgica de funcin vasodilatadora. Las arterias y las
arteriolas ofrecen una resistencia considerable al flujo sanguneo y se les conoce
como vasos de resistencia.

Capilares

Las porciones terminales de las arteriolas, algunas veces denominadas metai-cenlas,


drenan en los capilares. En la direccin de la corriente las aberturas de los capilares
estn rodeadas por los esfnteres precapilares de msculo liso. Se debate respecto a
si Jas metarterioJas y ios esfnteres estn inervados. Los capilares en s estn
constituidos por slo una capa de clulas endoteliales. En el exterior de estas clulas
en ocasionales hay percltos que SOT! clulas fibrosas de funcin desconocida (figura
i 1-4). Los capilares se anastomosan extensamente, y aunque cada capilar mide slo 5
a 9 pm de dimetro, son tan numerosos que la superficie transversal total de los
capilares suma aproximadamente 4 500 cm2.

Algunas sustancias cruzan las paredes capilares mediante transporte vesicular,


proceso que involucra la endocitosis del plasma, el movimiento de las vesculas
formadas en esta va a travs del citoplasma de la clula endotelial, y la exocitosis en
el lado tisular. Sin embargo,
en esta modalidad se mueve relativamente poco material y ia mayor parte del intercambio de
lquido y solutos tiene lugar en las uniones entre las clulas endoteliales. En el hgado existen
grandes brechas entre las clulas endoteliales (captulo 14}. En los tejidos endocrinos, el
intestino delgado y los riones, todos ellos tejidos en itJ cuales existe un flujo masivo de
material a travs da las paredes capilares, el citoplasma de las clulas ende', lales se atena
para formar brechas denominadas fer:ei- traciones. Estas brechas parecen estar cerradas por
>ind membrana discontinua, la cual permite el paso de sustancias con un dimetro aproximado
de hasta 600 nm. En el msculo esqueltico, el msculo cardiaco y muclts<j otros tejidos no
existen fenestraciones, pero las unionc entre las clulas endoteliales permiten el paso de
sustsit- cias con hasta 10 nm de dimetro. Finalmente, en los cM pilares enceflicos existen
uniones estrechas entre clulas endoteliales. Estas uniones estrechas permita! muy poco
transporte pasivo y son un componente cnd cial de la barrera hematoenceflica. El agua y el
COj al gresan al encfalo con facilidad, pero el movimiento jp la mayor parte de las dems
sustancias hacia el nterin' i hacia el exterior del tejido enceflico se realiza prindl plmente en la
va de las protenas de transporte er- clulas endoteliales.

Vnulas y venas

Las vnulas son muy similares a los capilares; tien? aproximadamente 20 Jim de dimetro y la
superfic* transversal total se aproxima a 4 000 cm2. Las vnida drenan en venas que tienen
cantidades modestas j msculo liso y de tejido elstico en unas paredes re) ' - vamente
delgadas con un dimetro promedio de 5 m Las venas drenan en las venas cavas superior e
inferi! <
gura 11-3. Corte transversal de una pequea arteria. (Modificada

producida con autorizacin de Ganong WF: Review o Medical liology, 22nd ed. McGraw-Hill,
2005. Obra publicada en espaol

Editorial El Manual Moderno. Mxico.)

:.:5, a su vez, lo hacen en la aurcula derecha del cora-

. Las paredes de las venas, a diferencia de las existentes . .as arterias y las arteriolas, se
distienden con facilidad f jeden expandirse para contener ms sangre sin mu-

a incremento en la presin intravascular. Por tanto, se : conoce como los vasos de


capacitancia. Estn inervaste y el msculo liso que contienen puede contraerse en ouesta a la
estimulacin noradrenrgica, para empujar . sangre hacia el corazn y el lado arterial de la
circula- 4Kin La ntima de las venas de las piernas tiene las vlvulas

osas que evitan el flujo retrgrado.

linfticos

vasos linfticos menores estn constituidos por os endoteliales. Al parecer el lquido ingresa en
ellos . vavs de uniones laxas entre las clulas endoteliales. linfticos drenan en tubos
endoteliales ms gruesos .. tienen vlvulas y paredes contrctiles con msculo de manera que
el lquido contenido en ellos se

.sve en direccin central. Los linfticos centrales dre- fir, en las venas subclavias derecha e
izquierda. De esta manera, el sistema linftico drena el exceso de lquido en los tejidos de
regreso al sistema vascular.
FISIOLOGA

Consideraciones biofsicas

En cualquier sistema constituido por una bomba y un sistema cerrado de tubos como el corazn
y los vasos sanguneos, la presin es proporcional a la cantidad de lquido bombeado a los
tubos multiplicada por la resistencia al flujo dentro de los tubos.

Presin = Flujo x Resistencia

En el sistema cardiovascular esto se traduce en:

Presin = Gasto cardiaco x Resistencia

Por tanto, la presin arterial se incrementa cuando aumenta el gasto cardiaco o cuando
disminuye el dimetro de los vasos sanguneos [principalmente en las arteriolas].

El flujo en los vasos sanguneos es laminar, es decir, una capa infinitamente delgada inmediata
a la pared del vaso no se mueve, la capa siguiente se mueve lentamente, y a capa siguiente se
mueve con ms rapidez, con el flujo ms rpido en el centro. Por lo general el flujo se da con
suavidad y no genera sonido alguno. Sin embargo, al acelerar el flujo ste se hace turbulento
una vez que se alcanza una velocidad crtica. Las constricciones de los vasos sanguneos o de
una vlvula del corazn producen un flujo ms rpido en la regin constreida debido al
incremento de la energa cintica del flu|o y a la disminucin de la energa potencial (principio
de Bernoulli). Por tanto, la velocidad crtica se alcanza ms a menudo. La turbulencia produce
un sonido. El mdico examinador escucha este sonido a travs del estetoscopio como un soplo
o murmullo. Los dos trminos se utilizan con frecuencia intercambiables, aunque el trmino
soplo" se aplica ms al sonido escuchado sobre el corazn y el de "murmullo al escuchado
sobre los vasos sanguneos. Otro ejemplo lo constituyen los ruidos de Korotkoff escuchados
sobre una arteria por abajo del manguillo de presin arterial (vase adelante).

Los factores principales que determinan el flujo en un vaso sanguneo corresponden a la


diferencia de presin entre los dos extremos, el radio del vaso y la viscosidad de la sangre. La
interrelacin se puede expresar de manera matemtica por la frmula de Poiseuie-Hagen:

donde:

F = flujo

PA - PB = diferencia de presin entre los dos extremos del tubo r| = viscosidad r = radio del tubo
L = longitud del tubo

De aqu que el flujo sea igual a la diferencia de presin dividida por la resistencia (R).

Obsrvese que el flujo vara directamente y la presin inversamente con la cuarta potencia del
radio del vaso. Esto explica que cambios pequeos en el dimetro de las arteriolas, los
principales vasos de resistencia, produzcan grandes cambios en la presin. Por ejemplo, con el
doble del radio de un vaso, la resistencia disminuye a 6% del valor previo. A la inversa, una
disminucin pequea en el dimetro arterial produce un incremento notable en la presin. La
viscosidad tambin tiene un efecto, pero excepto con valores muy altos o muy bajos, el efecto
es pequeo. La viscosidad es grande en la policitemia y escasa en la anemia.

La interrelacin entre la presin de distensin y la tensin de la pared se muestra en la figura


11-5. Esta interrelacin se denomina ley de Laplace. Establece que la tensin de la pared en
una viscera hueca (T) es igual 3 producto de la presin transmural (P] y el radio (r), di vidido
entre el grosor de la pared (w):

T=

En las estructuras de pared delgada el grosor de la par^: es despreciable, pero en las


estructuras como las arter.. se convierte en un factor importante. La presin tra:. mural
corresponde a la presin en el interior de la visara menos la presin en el exterior de la viscera,
pero en cuerpo humano esta ltima es despreciable. Por tanto. ^ una concavidad viscosa
distensible, la presin transmi:rl| en equilibrio es igual a la tensin de la pared divici; ti entre los
dos radios principales de la curvatura del ob - to (r y r2):

P=T

V r, r2 )

La operacin de esta ley en los pulmones se comenta a el captulo 9. En un cilindro como un


vaso sangunt uno de los radios es infinito, de aqu que:

Por tanto, mientras menor sea el radio del vaso, mu. ser la tensin de la pared necesaria para
equilibrar lu sin de distensin. Por ejemplo, la tensin mural en la acr'. es de aproximadamente
170 000 dinas/cm, en tanto en los capilares es de alrededor de 16 dinas/cm. Esto - plica porque
los capilares de paredes delgadas y delia;..lij no se colapsan. La ley de Laplace tambin se
aplica al .. razn. Con el corazn dilatado se debe desarrollar tensin mural para funcionar.
Como consecuencia, se - crementa el trabajo del corazn.

Con estos principios y la figura 11-2 en mente, m = el hecho de que el sitio principal de
resistencia vasc.
corresponde a las arteriolas, se pueden comprender las presiones en varias partes del sistema
vascular (figura 11-6), as como la velocidad del flujo en ellas. Las presiones sistlica y
diastlica en la aorta y en las grandes arterias son estables, y existe una gran presin de pulso.
La presin normal es de aproximadamente 120/80 mm Hg en los adultos jvenes saludables.
En las arteriolas se presenta una disminucin rpida, de manera que la presin a la entrada de
los capilares es de aproximadamente 37 mm Hg y ha desaparecido la presin de pulso. Al final
de los capilares es de unos 17 mm Hg y en el sistema venoso disminuye de manera sostenida
hasta cerca de 5 mm Hg a la entrada de las venas cavas en la aurcula derecha. La velocidad
disminuye en las arteriolas, es lenta en los capilares debido a la superficie transversal total y de
nuevo se incrementa en las grandes venas.

Por supuesto que las presiones mencionadas antes corresponden a las registradas con las
personas en decbito. En la posicin de pie, la presin en las arterias y en las venas se
incrementa, debido al peso de la sangre, en ^77 mm Hg por cada centmetro debajo del corazn
que se realice ia medicin; y se presenta un descenso .elativo de 0.77 mm pos cada centmetro
pM arriba del corazn. Por tanto, con una presin arterial promedio de 100 mm Hg a nivel del
corazn, la presin irterial promedio en una gran arteria del pie de una per- na de tamao
promedio en posicin erecta, resulta de aproximadamente 180 mm Hg; y en la cabeza de
alrededor de 62 mm Hg.

Figura 11-6. Diagrama de los cambios en la presin y la velocidad x la sangre a travs efe la
circulacin sistmica. (ST, superficie total -nansversa! de los vasos, la cual se incrementa desde
4.5 cm2 en la jorta hasta 4 500 cm2 en los capilares [figura 11-2]; RR, resistencia 'elatlva, la cual
es mayor en las arteriolas.) (Reproducida con autorizacin de Ganong WF: Revew of Medical
Physiology, 22nd ed. McGraw-Hill, 2005. Obra publicada en espaol por Editorial El Manual
Moderno, Mxico.)

Medicin de la presin arterial

La presin arterial se puede medir directamente mediante la insercin de una aguja en la


arteria, Opcionalmente se puede medir mediante el mtodo auscultatorio. El conocido manguillo
inflable unido a un manmetro se coloca alrededor de la parte superior del brazo a nivel del
cora2n y se coloca un estetoscopio sobre la arteria braquial por debajo del manguillo. ste se
infla hasta bien arriba de la presin sistlica presunta y en seguida se desinfla con lentitud, En el
punto de a presin sistlica se escucha un sonido ligero y opaco que corresponde a la primera
sangre que pasa por debajo dei manguillo. Conforme se disminuye la presin del manguillo, el
sonido se hace ms intenso, en seguida se hace mate y apagado antes de desaparecer. Estos
son los ruidos de Korotkoff, producidos por el flujo turbulento en la arteria braquial, El cambio de
un sonido agudo a uno apagado tiene lugar cuando la sangre pasa por primera vez
continuamente bajo el manguilo, incluso a pesar de que la arteria todava est parcialmente
constreida. El flujo continuo tiene una calidad auditiva diferente del flujo interrumpido. Por
ltimo, el sonido desaparece en la presin diastlica. Sin embargo, la presin diastlica medida
en la arteria braquial directamente con un catter se correlaciona bien con la desaparicin del
sonido en los adultos normales, pero en los nios y despus del ejercicio se correlaciona mejor
con el cambio a un sonido apagado.

Los manmetros usados para medir la presin arterial y otras presiones han utilizado en forma
clsica una columna de mercurio. Sin embargo, ste es txico, los equipos aneroides elctricos
que en la actualidad existen son por lo menos tan precisos, si no es que ms. En consecuencia,
los manmetros de mercurio estn prohibidos en los Pases Bajos, en Escandinavta y en
muchos centros de salud en EUA, entre ellos, la Clnica Mayo. Las presiones continuarn
expresndose, sin duda, en milmetros de mercurio en muchos lugares, pero se medirn con
manmetros que no contengan mercurio.

Presin arterial normal

En los adultos jvenes saludables la presin arterial en la arteria braquial a nivel del corazn es
de 120/80 ram Hg. La presin se afecta con muchos factores, incluso la emocin y la ansiedad,
y en algunas personas la presin arterial es mayor cuando la mide un mdico en la clnica que
durante las actividades domsticas normales ("hipertensin de bata blanca). En condiciones
normales, las presiones sistlica y diastlica caen hasta 20 mm Hg durante el sueo. Por tanto,
los sujetos normales se denominan depresores". En personas con hipertensin, el descenso
durante el sueo disminuye o desaparece, los hipertensos son no depresores.
Existe un acuerdo general de que la presin arterial se eleva conforma avanza la edad, pero
hay cierta incer- tidumbre sobre la magnitud de este incremento porque la hipertensin es una
enfermedad frecuente cuya incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, los individuos con
presin arterial sistlica <120 mm Hg de los 50 a60 aos nunca desarrollan hipertensin clnica,
aunque tengan presiones sistlicas que se eleven durante toda su vida (figura 11-7]. Esta
elevacin puede ser la aproximacin ms cercana a la elevacin en individuos normales. Los
pacientes con hipertensin leve no tratada muestran una significativa elevacin ms rpida en la
presin sist- lica. En ambos grupos, la presin diastlica tambin se eleva, pero empieza a
bajar en la edad mediana en tanto se incrementa la rigidez de las arterias. En consecuencia, la
presin de pulso se eleva conforme avanza la edad.

Es interesante que las cifras de presin sistlica y diastlica sean menores en las mujeres
jvenes que en los varones jvenes hasta los 55 a 65 aos de edad, despus de lo cual se
vuelven similares. Ya que existe una relacin positiva entre la presin arterial y la incidencia de
infartos del miocardio y enfermedades vasculares cerebrales (vase adelante], la presin
arterial ms baja en las mujeres premenopusicas puede ser una razn por la que las mujeres
viven ms tiempo, en promedio, que los varones.

Circulacin capilar

La velocidad del flujo sanguneo disminuye en los capilares debido a que, si bien el dimetro de
un vaso es pequeo, existe una gran superficie transversal. Es en el lecho capilar donde los
nutrimentos abandonan la circulacin y los desperdicios ingresan en sta. Las fuerzan
productoras del movimiento del soluto y del solvente a travs de las paredes capilares se
denominan fuerzas de Starling en honor al fisilogo quien las describi y analiz su funcin por
primera vez. Son la diferencia de presin hidrosttica a travs de la pared capilar (presin
capilar menos presin tisular) y el gradiente de presin os-
Mltica a travs de la pared capilar (presin onctica capilar menos presin onctica tisular). El
gradiente de pre- n disminuye haca el exterior debido a la menor presin tisular, y el
gradiente onctico resulta hacia el in- verior debido a que las grandes molculas en la sangre no
\.zan la pared capilar. Obviamente que la mayor parte del movimiento neto de la sustancia al
exterior de un capi- ki clsico tiene lugar en el extremo arteriolar de ste don- dt la presin es de
aproximadamente 37 mm Hg (figura I :-8). Por otra parte, el gradiente de presin onctica di-
rrEido hacia adentro es mayor en el extremo venular de- -'.LO a que durante el trnsito capilar el
lquido ingresa a Id: tejidos y las partculas osmticamente activas estn ms concentradas en
el extremo venular. Por tanto, en el extremo arteriolar el flujo neto es hacia el exterior del apilar
v hacia el interior de ste en el extremo venular. Cualquier exceso de soluto y solvente en el
tejido se recog por los vasos linfticos y se mueve hacia la circulacin mosa mediante los
conductos linfticos principales. En (o* linfticos pequeos el flujo se realiza de manera pa-
fcva, pero en los conductos linfticos mayores existen livulas y contracciones parietales.

REGULACION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

> se considera la naturaleza vital del sistema cardio- iscular en la conservacin del flujo
sanguneo hacia los rcanos vitales y en el ajuste de dicho flujo de manera que aumente en los
tejidos activos y disminuya en los inactivos, no es de sorprender que hayan evolucionado
nltiples mecanismos reguladores cardiovasculares. Los i-ustes cardiovasculares
Vnula
se efectan mediante la modifi- dn del gasto de la bomba (el corazn), cambio en
el netro de los vasos de resistencia (sobre todo las arte- as) y modificacin en la cantidad de
sangre almace- en los vasos de capacitancia (las venas).

Arteriola

^ura 11-8. Representacin esquemtica de los gradientes de pre- fri a travs de ia pared de un
capilar muscular. Las cifras en los ex-

os arteriolar y venular del capilar corresponden a las presiones Sanjf.llIcas en milmetros de


mercurio en dichas localizaciones. Las ^nas indican la magnitud y direccin aproximadas del
movimiento m quido. En este ejemplo la presin diferencial en el extremo rlese^ del capilar es
de 11 mm Hg ((37-1)-25) hacia el exterior; en el ramo opuesto es de 9 mm Hg (25-[17-l] hacia
el interior), ^ti-'oducida con autorizacin de Ganong WF- Review of Medical ^ilology, 22nd ed.
McGraw-Hill, 3005, Obra publicada en espaol r Editorial El Manual Moderno, Mxico.)

La regulacin del gasto cardiaco se comenta en el captulo 10. El calibre de las arteriolas se
regula con metabolitos vasodilatadores producidos en los tejidos activos meta- blicamente
mediante el proceso de autorregulacin; diversas sustancias vasorreguladoras producidas por
las clulas endoteliales; las hormonas vasoactivas circulantes, V un sistema de nervios
vasomotores en los vasos sanguneos y en el corazn. La descarga en los nervios vasomotores
se regula en una modalidad de retroalimenta- cin mediante el seno carotdeo y los
barorreceptores del cayado artico, los cuales vigilan la presin en las arterias (sistema
barorreceptor de alta presin), y barorreceptores en las aurculas cardiacas y en las grandes
venas (sistema barorreceptor de baja presin).

Metabolitos vasodilatadores

Diversos cambios metablicos que tienen lugar en los tejidos activos producen sustancias que
dilatan los vasos que suministran a los tejidos. Esto ayuda a asegurar el mayor flujo sanguneo
necesario para apoyar el incremento de la actividad tisular. El COi es un vasodilatador
importante. Otro es el K+ y la adenosina dilata los vasos sanguneos en algunos tejidos.
Adems, el aumento de la temperatura y la disminucin del pH que acontecen en algunos
tejidos metablicamente activos tienen un efecto vasodilatador.

Autorregulacin

Muchos tejidos poseen la capacidad de conservar un flujo sanguneo relativamente constante


durante los cambios en la presin de perfusin; este proceso se denomina autorregulacin. No
se ha establecido la base fisiolgica de

la sutorregulacin. Un factor es h respuesta miogtnica al


estiramiento del msculo liso en las arteriolas; conforme la presin en el interior de los vasos
aumenta, el msculo liso se estira y la respuesta de ste consiste en la contraccin. El msculo
Uso se contrae en ausencia cLe inervacin, extrnseca. Otro factor puede corresponder a la
acumulacin de metabolitos vasodilatadores; con la disminucin del flujo hacia un tejido, los
metabolitos no se lavan y se acumulan incluso en ausencia de mayor actividad.

Sustancias secretadas por el endotelio

Los vasos sanguneos estn recubiertos por una capa continua de clulas endoteliales, y stas
tienen una participacin vital en la regulacin de la funcin vascular. Responden a los cambios
en el flujo (fuerzas de friccin), al estiramiento, a diversas sustancias circulantes y los
mediadores inflamatorios. En respuesta a estos estmulos secretan sustancias reguladoras del
crecimiento y vasoactivas. Los factores del crecimiento regulan el desarrollo vascular y tienen
importancia en diversas enfermedades. Las sustancias vasoactivas producidas por el endotelio
por lo general actan en una modalidad paracrina para regular el tono vascular local. Entre
estas sustancias se incluyen las pros- taglandinas como la prostaciclina y tambin los trombo-
xanos, el xido ntrico y las endotelinas.
Prostaglandinas y tromboxanos

La prostaciclina se produce por las clulas endoteliales y el tromboxano A2 por las plaquetas a
partir del precursor comn, el cido araquidnico, El tromboxano Ai produce agregacin
plaquetaria y vasoconstriccin, en tanto que la prostaciclina promueve la vasodilatacin. El
equilibrio entre las dos es uno de los mecanismos favorecedores de la vasoconstriccin local y
la formacin de cogulo en los sitios de lesin vascular al tiempo que se evita la extensin del
cogulo y de esta manera se conserva el flujo normal en la vecindad de las partes lesionadas.
El equilibrio entre el tromboxano A2 plaquetario y la prostaciclina endotelial se puede cambiar
mediante la administracin de pequeas dosis de cido acetilsalicli- co. El tromboxano A2 y la
prostaciclina se producen a partir del cido araquidnico en la va de la ciclooxige- nasa. El
cido acetilsalicilico produce la inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa. Sin embargo, las
clulas endoteliales producen ms ciclooxigenasa en el lapso de unas cuantas horas, en tanto
que las plaquetas circulantes no lo hacen, y la nueva ciclooxigenasa proveniente de las
plaquetas aparece slo conforme entran a la circulacin nuevas plaquetas en el trascurso de los
das. Por tanto, la administracin crnica de pequeas dosis de cido acetilsa- liclico disminuye
la coagulacin intravascular durante periodos prolongados, y es de utilidad para la prevencin
de los infartos del miocardio, la angina inestable, los ataques transitorios de isquemia y el
evento vascular cerebral.

xido ntrico

La primera vez que se sospech la produccin de un potente vasodilatador por las clulas
endoteliales fue cuando se observ que el retiro del endotelio en los anillos de tejido arterial
converta la respuesta dilatadora normal a la acetilcolina, en una respuesta presora. El agente
responsable se denomin primero factor relajante derivado del endotelio, pero ahora se conoce
como xido ntrico (NO), El NO se produce a partir de la arginina (figura 11-9) en una reaccin
catalizada por la xido ntrico sin- tasa (NOS). Se han clonado tres variantes de la NOS: la
NOS1, presente en el sistema nervioso; la NOS2 presente en los macrfagos y en las clulas
inmunitanas vinculadas; y la NOS3, presente en las clulas endoteliales. La NOS1 y la NOS3 se
activan mediante agentes que incrementan el Ca2+ intracelular, incluso los vasodilatadores
acetilcolina y bradicinina; en tanto que la NOS2 se activa mediante las citocinas. El NO formado
en las clulas endoteliales difunde hacia las clulas adyacentes del msculo liso vascular, en las
cuales activa la guanililo ciclasa soluble para producir monofosfato de guanosina cclico (cGMP)
(figura 11-9). El GMP cclico media la relajacin del msculo liso vascular.

Los vasodilatadores que actan en la va del NO in vivo incluyen, adems de la acetilcolina y la


bradicinina, al polipptido intestinal vasoactivo (V1P), la sustancia P y algunos otros
polipptidos. Adems, diversas sustancias productoras de vasoconstriccin in vivo podran tener
un efecto constrictor mucho mayor si no liberaran de manera simultnea NO. Por tanto, el NO
es el principal regulador local del flujo sanguneo. Su amplia participacin

en la regulacin del sistema vascular se indica por el hecho de que la infusin de aminocidos
anlogos de la arginina inhibidores de la NOS producen aumento de li; presin arterial. Por
tanto, al parecer la NOS acta er una modalidad crnica para conservar la dilatacin dei*
sistema vascular.

El NO es en gran, parte responsable de la hiperemia reactiva, la vasodilatacin y el incremento


del flujo sari- guneo que tienen lugar en los tejidos y en los rgano despus de retirar una
obstruccin transitoria del fluid sanguneo. Esto se puede observar en el antebrazo de.-- pus
de la oclusin del suministro sanguneo por ab?.; del codo, y puede cuantificarse mediante la
medicin de-J* volumen del antebrazo en la pletismografa. La vasodii-! tacin dependiente del
NO tambin puede medirse en clnica mediante la determinacin de a respuesta en la di- j
latacin a dosis graduales de acetilcolina inyectada pol va intraarterial.

El NO se presenta en muchos tejidos, adems di* I sistema vascular. Su funcin en algunos de


estos tejidos : comenta en otros captulos de este libro.

Endotelinas
Las clulas endoteliales tambin producen endotelina 1 (E_- 1), el vasoconstrictor ms
poderoso conocido hasta ahor En los mamferos se han identificado tres endotelinas
trechamente vinculadas: la ET-1, la endotelina 2 (ET-2) vid endotelina 3 (ET-3). Todas son
polipptidos vinculados la sarafotoxinas, polipptidos presentes en los venenos de serpientes.
Contienen 21 residuos aminocidos y dos puentes de sulfuro

Hormonas circulantes que afectan al msculo liso vascular

Las hormonas en la circulacin con efectos generales r*. ore el sistema vascular incluyen
vasoconstrictoras y va- dilatadoras. Las principales vasoconstrictoras corresponden a la
noradrenalina y a la adrenalina (captulo "), la vasopresna (captulo 19) y la angiotensina II (ca-
tulo 21). Las principales vasodilatadoras corresponden j. pptido intestinal vasoactivo (VIP,
captulo 13), las ci- n as y los pptidos natriurticos.

Cinirtas

Las cinnas son dos polipptidos interrelacionados denoninados bradicinina y lisilbradicnina. El


decapcptido lisilbradicnina se puede convertir en el no- napptido bradicinina medante
aminopeptidasa. Ambas se pueden metabolizar a fragmentos inactivos mediante la
carboxipeptidasa cininasa I, o la dipeptidilcarboxi- peptidasa cininasa II. La cininasa II y la
enzima conver- tidora de angiotensina constituyen la misma enzima, de manera que la
inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento de la hipertensin o de
la insuficiencia cardiaca incrementa las cininas plasmticas y tsulares.

Las cininas se forman a partir de dos ciningenos: el ciningeno de alto peso molecular (HMW)
y el cinin- geno de bajo peso molecular (LMW). Estas protenas precursoras de la dnina son
productos de slo un gen generadas mediante enlace" alterno. Las proteasas responsables de
la escisin de los ciningenos se denominan calicrenas, una familia de enzimas codificadas en
los humanos por tres genes situados en el cromosoma 19.

La lisilbradicinina y la bradicinina son principalmente hormonas tisulares producidas, por


ejemplo, por los riones y glndulas activas, pero tambin se encuentran cantidades pequeas
en la sangre circulante. Actan sobre dos receptores, el Bj y el B2, ambos acoplados a pro-
tenas G. Las cininas incrementan el flujo sanguneo de las glndulas secretoras activas
mediante la produccin de vasodiatacin, e inyectadas por va sistmica son vasodilatadores
relativamente potentes.

Hormonas natriurticas

El pptido natriurtico auricular (ANP) consiste en un polipptido de 28 residuos de aminocidos


secretado en las aurculas durante el estiramiento de los miocitos auriculares. En los humanos
tambin se presenta el pptido natriurtico enceflico (BNP) se aisl originalmente del cerebro
de animales experimentales, pero en los humanos es secretado por los miocitos ventrculares y
se conoce en forma comn como pptido natriurtico tipo P. El CNP, un tercer tipo de pptido
natriurtico, tambin se encuentra en los humanos. Estos pptidos producen natriuresis,
probablemente mediante el incremento de la velocidad de filtracin glomerular, y esto, a su vez,
produce excrecin de sal y de agua, lo cual disminuye el volumen sanguneo y alivia el
estiramiento de los mioci- tos auriculares. Antagonizan los efectos presores de la angiotensina II
y de otras hormonas presoras. Actan me
diante el incremento del cGMP intracelular. Todos poseen actividad vasodilatadora, pero al
parecer el CNF difiere por tener mayor efecto sobre las venas que. sobre las arteriolas. No se
ha establecido su funcin. Sin embargo, sus niveles circulantes estn aumentados en la
insuficiencia cardiaca congestiva, y hay un aumento de uso de la medicin del pptido
natriurtico tipo-|3 circulante para el diagnstico diferencial y la evaluacin de la insuficiencia
cardiaca. Los tres pptidos natriurticos se encuentran en diversos tejidos adems del corazn.

En la circulacin existe una hormona natriurtica adicional, la cual acta mediante la inhibicin
de la Na+- K+ ATPasa (adenosn trifosfatasa), pero esta hormona incrementa la presin arterial
en vez de disminuirla. Se dispone de evidencia importante respecto a que dicha hormona en
realidad corresponde a la ouabasna y que su secrecin la realizan las glndulas suprarrenales.

Control neural en la va del sistema simptico vasomotor

En el cuadro 11-1 se resumen los factores que afectan el calibre de las arteriolas en el cuerpo y,
de esta manera, la resistencia perifrica y el flujo sanguneo tisular. Esta lista incluye los
factores comentados antes ms unos cuantos polipptidos adicionales con efectos menores o
especiales, Tambin incluye el control de la presin arterial mediante nervios simpticos
vasomotores, noradre- nrgicos y en algunos casos colinrgicos, hacia las arteriolas. Adems
de la extensa inervacin hacia los vasos de resistencia, existe una inervacin moderada de los
vasos de capacitancia.

La descarga de los nervios vasomotores noradrenr- gicos produce constriccin de las


arteriolas inervadas por dichos nervios, y con la descarga general, en vez de local, se presenta
un incremento en la presin arterial. Adems, la descarga de los nervios simpticos
noradrenrgi- cos que inervan el corazn incrementa la presin arterial al aumentar la fuerza y
la frecuencia de la contraccin cardiaca (efectos inotrpico y cronotrpico], y aumentar el
volumen por latido y el gasto cardiaco. La estimulacin noradrenrgica tambin inhibe el efecto
de la estimulacin vagal, la cual normalmente enlentece el corazn y disminuye el gasto
cardiaco.
El principal control de la descarga vasomotora consiste en la regulacin por retroalimentadn en
la va de los barorreceptores en las porciones de alta y baja presiones del sistema circulatorio
(figura 11-12], Los barorreceptores consisten en terminales nerviosas sensibles al estiramiento
localizadas en los senos carotdeos y en el arco artico del lado arterial, asi como en las
paredes de las grandes venas y de la aurcula cardiaca en el lado venoso, Las fibras nerviosas
envan impulsos a travs de los nervios IX y X hacia el bulbo raquideo, en el cual las li bras
terminan en el ncleo del tracto solitario (figura 11-13). A partir de ste, neuronas de segundo
orden pasan a la porcin caudal del bulbo raqudeo ventrolate- ral y porciones circundantes.
Desde aqu, las neuronas de tercer orden pasan a la parte rostral del bulbo raqudeo
ventrolateral; sitio en el cual se localizan los cuerpos celulares de las neuronas que controlan la
presin arteria- Los axones de estas neuronas descienden en el cordc gris intermediolateral de
la mdula espinal e inervan lo cuerpos celulares de las neuronas simpticas pregangli nares
reguladoras de la presin arterial. Los axones d t neuronas preganglionares abandonan la
mdula espinal 4 hacen sinapsis con las neuronas posganglionares en la c dena ganglionar
y en los ganglios colaterales, as con''' con las clulas secretoras de catecolaminas en la mdu
suprarrenal Los axones de las neuronas posganglionar-

noradrenrgicas inervan los vasos sanguneos y el corazn, En la figura 11-13 se muestran


estas vas y el probable mediador sinptico en cada sinapsis de la cadena. Obsrvese en
particular que el aumento de la actividad en las aferentes barorreceptoras producida por los
incrementos en la presin arterial inhibe la descarga vasomotora simptica; en tanto que la
disminucin de la descarga aferente barorreceptora estimula la descarga vasomotora simptica.
Esto se lleva al cabo mediante las sinapsis neuronales inhibitorias por la secrecin de GABA
entre la porcin caudal del bulbo raqudeo ventrolateral y la porcin rostral de ste. Adems, el
incremento de la descarga barorreceptora estimula las aferentes provenientes del ncleo del
tracto solitario hacia el ncleo motor dorsal del vago y hada el ncleo ambiguo. Esto incrementa
la descarga vaga] hacia el corazn para hacer ms lenta la frecuencia cardiaca y disminuir el
gasto cardiaco.

Entre el ncleo del tracto solitario y las porciones ms dorsales del tallo enceflico y el
hipotlamo existen
Figura 11-13. Vas bsicas involucradas en el control medular de la presin arterial. No se
muestran las vas eferentes vagales hacia el cora-

.I. En parntesis se indican los probables neurotrasmisores en las vas. (ACh, acetilcolina;
GABA, cido y-aminobutirico; Glu, glutamato; NA, -:radrenalina; BRVC, BRVI y BRVR, bulbo
raqudeo ventrolateral caudal, intermedio y rostral respectivamente; IML, cordn gris intermedio
la- era!; IX, nervio gloscfarngeo: NTS, ncleo dei tracto solitario; X, nervio vago.) (Modificada
con autorizacin de Reis DJ ef al. Role ol adrena- e neurons of the ventrolateral medulla [the
C group] in the tonic and phasic control of arterial pressure. Clin Exp Hypertens [A) 1994;6:221.)
FISIOPATOLOGA DE TRASTORNOS VASCULARES ESPECFICOS

ATEROSCLEROSIS Prevalencia e importancia

Un padecimiento que afecta las arterias grandes y medianas de casi todos ios humanos,
al menos en las socie-: dades en las cuales abundan los alimentos chatarj:1 ricos en
colesterol, corresponde a la aterosclerosis. Este padecimiento inicia en la infancia y, en
ausencia de factores aceleradores, se desarrolla lentamente hasta alcanzar la
diseminacin en la edad avanzada. Sin embargo, se acelera por una gran variedad de
factores genticos y anv' bientales (vase adelante]. Se caracteriza por engross-
mientes fibrosos arteriales localizados, relacionados CO placas lipdicas infiltrantes, las
cuales pueden finalment-

circuitos recprocos subordinados, los cuales suavizan y ajustan la respuesta de la va


barorreceptora, pero la regulacin neural primaria de la presin arterial est mediada por
la va barorreceptora en el bulbo raqudeo.
La va barorreceptora, adems del efecto directo sobre la descarga vasomotora, da
origen a cambios en la funcin endocrina que promueven el valor homeostsi- co de las
respuestas barorreceptoras. La secrecin de la mdula suprarrenal aumenta mediante la
descarga del sistema nervioso simptico, aunque las contribuciones de las
catecolaminas circulantes sobre el incremento de la presin arterial son relativamente
pequeas. El aumento de la descarga simptica tambin incrementa la secrecin de
renina a cargo de los riones, y el incremento concomitante en la angiotensina II acta
directamente sobre el msculo liso vascular para producir vasoconstriccin y, tambin,
incrementa la secrecin de aldoste- rona. Esto, a su vez, incrementa las retenciones de
NaA y de agua para expandir el volumen del liquido extrace- lular. Concomitante con el
incremento en la descarga vasomotora tambin se presenta un aumento en la secrecin
de vasopresna. Esto se media en una va que va del bulbo raqudeo al hipotlamo. La
vasopresina expande el agua corporal total y de esta manera ayuda a restaurar el
volumen del liquido extracelular, aunque esta contribucin es relativamente pequea.

La funcin barorreceptora puede evaluarse en los animales de experimentacin, y


cuidadosamente en los humanos, mediante la infusin del vasopresor fenilefrina en
dosis diferentes y la determinacin de la disminucin en la frecuencia cardiaca con la
medicin del intervalo entre las ondas R (intervalo RR) en el electrocardiograma (ECG),
que se presenta en cada dosis administrada, En la figura 11-14 se muestra un ejemplo
de los resultados de este tipo de prueba.

Sistema simptico vasodilatador

Al parecer existe un sistema simptico vasodilatador, adems del sistema simptico


vasoconstrictor, el cual consiste en neuronas anatmicamente simpticas, pero cci-
linrgicas, que inervan los vasos sanguneos en el itiscu!l' esqueltico. Este sistema se
activa en una va que pasa sin interrupcin por el hipotlamo y el bulbo raqudeo pro-
veniente de la corteza cerebral hasta el cordn gris in- termedioiateral de la mdula
espinal. La funcin y i* importancia de este sistema en el control cardiovascular
permanecen como materia de debate, pero puede ser responsable de la disminucin
sbita de la presin arterial que puede presentarse concomitante con la emocin
intensa.
deificarse. Las placas antiguas tambin son proclives a l ulceracin y a la rotura, lo que
inicia la formacin de i trombo que obstruye el flujo. La aterosclerosis, entonces, da
lugar a la insuficiencia vascular de las extre- ldades, a anormalidades en la circulacin
renal, y a ataciones (aneurismas) y rotura eventual de la aorta de otras grandes arterias.
Tambin da origen a enfermedades del corazn y del encfalo graves que ponen peligro
la vida, debidas a la formacin de cogulos travasculares en el sitio de las placas.

En EUA y en la mayor parte de los dems pases de- ollados, se calcula que la
aterosclerosis es la causa yacente de 50% de todas las muertes. Casi todos los
_jcientes con infarto del miocardio, y la mayora de aquellos con enfermedades
vasculares cerebrales debidos t trombosis central, tienen aterosclerosis. En EUA, las in-
cidencias de la cardiopata isqumica y de las enfermedades vasculares cerebrales han
ido en disminucin desde |963, pero la aterosclerosis todava es muy comn. Por tanto,
la aterosclerosis subyace, y tiene una responsabilidad bsica, en una gran proporcin de
os problemas clnicos atendidos por mdicos cuyos pacientes son adultos.

Patognesis
El fenmeno inicial en la aterosclerosis es la infiltracin de lipoproteinas de baja
densidad (LDL) en la regin subendotelial. El endotelio est sometido a fuerzas de fric-
cin, que es la tendencia a ser jalado o deformado por la sangre que fluye. Esta fuerza
es ms intensa en los puntos de ramificacin arterial, y es ahi donde se acumulan los
lipidos en mayor medida.

Las LDL son oxidadas, o modificadas por otras vas, y posteriormente capturadas por los
macrfagos, con lo que se forman las clulas espumosas (figura 11-15). Estas clulas
forman estras adiposas. Las estras aparecen en la aorta en los primeros 10 aos de
vida, en las

arterias coronarias en el segundo decenio y en las arterias cerebrales en el tercero y


cuarto decenios.

Los macrfagos no capturan las LDL normales a una velocidad suficiente para formar
clulas espumosas, pero a las LDL oxidadas s. Los macrfagos expresan una familia de
receptores carroeros que son los que realizan esta captacin. Las LDL oxidadas tienen
varios efectos nocivos, incluida la estimulacin de la liberacin de atocinas y la inhibicin
de la produccin de NO. Se estimulan las clulas del msculo liso vascular en la
vecindad de la lesin inicial y se mueven desde la media hacia la intima; en este lugar
proliferan, expresan colgena y otras molculas de la matriz, y contribuyen al cuerpo de
la lesin. Adems, las clulas de msculo liso tambin captan las LDL oxidadas y se
convierten en clulas espumosas. Los lipidos se acumulan tanto dentro como fuera de
las clulas.

Conforme las lesiones aterosclerticas envejecen, atraen a las clulas T del sistema
inmunolgico y los macrfagos. La "sopa" intercelular en las plaquetas contiene una
variedad de sustancias que daan la clula, incluyendo el ozono. En conjunto, las
lesiones han mostrado tener muchas de las caractersticas de una infeccin ligera. Los
factores de crecimiento y las citocinas implicados en la migracin y proliferacin
celulares tambin se producen en las clulas de msculo liso y las clulas endoteliales,
y hay evidencia de elementos de respuesta a la fuerza de friccin en el DNA flanqueador
de genes relevantes en las clulas endoteliales. Varios investigadores han buscado
bacterias en las placas, y en una cantidad significativa se ha encontrado C/ilamydia
pneutnoniae, una bacteria relacionada con infeccin respiratoria. Sin embargo, tambin
se han encontrado otros microorganismos y an es demasiado pronto para decir si las
clamidias son los agentes causales o meros habitantes coincidentales de las lesiones.
Conforme las placas maduran, se forma una cubierta fibrosa sobre ellas. Las placas con
cubiertas defectuosas o fracturadas son las que tienden a romperse. Las lesiones solas
pueden distorsionar los vasos hasta el punto de ocluirlos, pero casi siempre es la rotura
o ulceracin de las placas lo que desencadena la trombosis que bloquea el flujo
sanguneo.

Una caracterstica de la aterosclerosis que actualmente recibe mucha atencin es su


relacin con la liberacin deficiente de NO y la vasodilatacin defectuosa. Como se
mencion antes, la LDL oxidada inhibe la produccin de NO. Si se infunde acetilcolina
mediante un catter hasta las arterias coronarias normales, los vasos se dilatan, pero si
se infunde en presencia de aterosclerosis, los vasos se constrien. Esto indica que la
secrecin endotelial de NO es defectuosa. En ios antebrazos de las personas con
aterosclerosis se observa disminucin de la respuesta vasodilatadora mediada por NO
hasta la terminacin de la isquemia [hiperemia reactiva), lo que indica la presencia de un
endotelio defectuoso en este lecho vascular tambin. Por supuesto, esto podra
explicarse por la presencia de aterosclerosis en las arterias de las extremidades. Sin
embargo, la respuesta endotelial de NO tambin es insuficiente en las extremidades de
las personas en riesgo de desarrollar aterosclerosis, pero que no han desarrollado
todava una enfermedad detectable. Esto ha d-^ origen a la hiptesis de que las
personas que desarrolla.. aterosclerosis tienen un defecto difuso en la produccn '
endotelial de NO, y ste puede resultar la causa pi - maria o un factor predisponente en
el desarrollo de h enfermedad.

Relacin entre el colesterol diettico y otros lipidos

Tambin se acumulan los linfocitos T del sistema iiv munitario, y stos secretan al menos
uno de los factor- responsables de la conversin de los monocitos en mi- crfagos. Las
clulas de msculo liso y las clulas ene;: - teliales tambin producen los factores del
crecimien:. y las citocinas involucradas en !a migracin y la proliferacin celulares, y se
dispone de evidencia respecto 4 la existencia, en las clulas endoteliales, de element
de respuesta al fuerzas de friccin en las regiones del DMA que flanquean los genes
relevantes. La transformacin d un monocito en un macrfago que ingiere lipidos irr.
lucra la aparicin en la superficie del primero de un tip nico de receptor de la LDL
oxidada: el receptor carr'h ero. La estimulacin de los monocitos para produiia estos
receptores deriva de la accin del factor estimulan:* de las colonias de macrfagos
secretado por las clu!. endoteliales y las clulas de msculo liso, vasculares. L'r . vez
que se forman los complejos LDL oxidadarecept; - stos se ingresan a la clula y los
receptores regresan a membrana, al tiempo que los lipidos se almacenan.

Resulta obvio que la acumulacin de lipido en U| clulas espumosas constituye un


evento crucial en . evolucin de las lesiones aterosclerticas, y est bien tablecido que la
disminucin del colesterol plasmtic^ hace ms lenta la evolucin de la aterosclerosis.
En la gura 11-16 se resumen las vias principales para el rm.-ttl bolismo de los lipidos
ingeridos. Toda vez que los lipid son relativamente insolubles, se transportan como
parirlas lipoproteinicas especiales en las cuales se incrementa . solubilidad. En las
clulas epiteliales del intestino, el . lesterol y los triglicridos dietticos se empacan
en . . quilomicrones recubiertos de protena. Estas partcula- . beran triglicridos en los
depsitos de grasa y en los ms-*. _ los bajo la influencia de la enzima lipasa de
lipoproteir y los resultantes remanentes de quilomicrones se caprJ en el hgado. El
hgado tambin sintetiza colesterol ; empaca con protenas especficas para formar las
lipopr - tenas de muy baja densidad (VTLDL). Estas partcu _ lipoproteinicas ingresan a
la circulacin y bajo la influ;iB cia de la enzima lipasa de lipoprotena donan triglicrio a
los tejidos. De esta manera se convierten en lipoprc.tel nas de densidad intermedia
(IDL) abundantes en co e terol y en lipoprotenas de baja densidad (LDL). El LL
suministra colesterol a los tejidos. Provee a todas las lulas con el colesterol para la
produccin de membra~_= celulares y otros usos. Tambin proveen la mayor partj del
colesterol precursor para la sntesis de todas las h. monas esteroides. Como se
menciona antes, la LDL < dada se capta por los macrfagos y las clulas de musca i
Uso en las lesiones aterosclerticas. Por otro lado, las lipa
yrotenas de alta densidad (HDL) toman el colesterol Je las clulas perifricas y lo
transportan ai hgado donde metaboliza, conservando bajo el colesterol plasmtico > el
tisular. Por esta razn, se le conoce como "colesterol Alieno, en oposicin al colesterol
LDL, que es el "co- lsterol malo. En la actualidad se estn llevando a cabo esfuerzos
para aumentarlo HDL por medios farmacuticos en el tratamiento de aterosclerosis,

Manifestaciones clnicas

Toda vez que la aterosclerosis consiste en una anormalidad de los vasos sanguineos
arteriales, puede afectar casi ' .-ualquier rgano en el cuerpo. Las placas aterosclerti- r
cas calcificadas en ocasiones se detectan con las radio- rrafias, y es posible la
visualizacin angiogrfica de las

-jredes arteriales deformadas. Sin embargo, en general, i li aterosclerosis permanece


asintomtica hasta que se des arrolla alguna de sus complicaciones.

La angina de pecho se produce cuando el estrecha- teiento aterosclertico en las arterias


coronarias disminuye el lumen arterial ms de 75%; el dolor torcico Jesuta cuando las
sustancias productoras de dolor se . -umulan en el miocardio. Clsicamente, el dolor llega
Jurante el ejercicio y desaparece con el reposo, confor- # att la sangre elimina las
sustancias. Cuando las lesiones , Aterosclerticas producen cogulos y oclusin de una
arteria - ironaria, se da lugar a la muerte del miocardio irrigado por -icha arteria (infarto
del miocardio). E infarto del mio- tsrdio tambin se comenta en el capitulo 10,

El bloque arterial de la circulacin cerebral en el sitio de las placas aterosclerticas


produce evento vascular cerebral trombtico. La evento vascular cerebral se comenta en
el captulo 7. La aterosclerosis extensa en la aorta abdominal puede dar lugar a la
dilatacin aneuris- mtica y a la rotura del vaso. La constriccin localizada de una o
ambas arterias renales produce hipertensin re- novascular (vase adelante). La
insuficiencia vascular en la circulacin de las piernas produce claudicacin intermitente
(fatiga y por lo general dolor al caminar que se alivia con el reposo). Con el compromiso
grave de la circulacin en una extremidad se puede ulcerar la piel y producirse lesiones
de lenta cicatrizacin. Tambin puede presentarse la gangrena franca de las
extremidades. Con menor frecuencia se pueden presentar la formacin de cogulo y la
obstruccin en los vasos que suministran a los intestinos y otras partes del cuerpo.

Factores de riesgo

Como se indic antes, la evolucin de la aterosclerosis se acelera con una gran, variedad
de factores genticos y ambientales (factores de riesgo) que se resumen en el cuadro

-2. Es obvio que el tratamiento de los factores acelerantes que son susceptibles de
tratamiento y la prevencin de aquellos que puede evitarse debe disminuir la incidencia
de infartos del miocardio, eventos vasculares cerebrales y otras complicaciones de la
aterosclerosis.

El estrgeno aumenta la eliminacin del colesterol en el hgado y la evolucin de la


aterosclerosis es menos rpida en las mujeres premenopusicas que en os varones,
Adems, hay evidencia epidemiolgica de que la reposicin de estrgeno protege al
sistema cardiovascular de las mujeres posmenopusicas. Por otro lado, las grandes
dosis de es- trgenos aumentan la incidencia de cogulos sanguneos e incluso las dosis
bajas producen un ligero incremento en la coagulacin. Adems, en diversos estudios se
observ que el tratamiento con estrgeno en las mujeres posmenopusicas no previno
un segundo infarto del miocardio. Actualmente, la razn para las discrepancias entre los
datos epidemiolgicos y los experimentales an no se resuelven.

Merece enfatizarse el efecto del aumento en las concentraciones plasmticas de


homocisteina y de molculas correlacionadas como la homocistina y la tiolactona de
homocisteina, padecimiento denominado algunas veces hiperhomocisteinemia. Estos
incrementos se acompaan con aterosclerosis acelerada, y la magnitud de los aumentos
plasmticos se correlaciona positivamente con la intensidad de la aterosclerosis. Los
incrementos notables en las concentraciones debidos a mutaciones documentadas de los
genes relevantes se presentan con poca frecuencia, pero los incrementos leves
acontecen en 7% de la poblacin general. No se ha establecido el mecanismo
responsable de la lesin vascular acelerada, pero la homocisteina es una fuente
importante de EL02 y de otras variantes reactivas del oxgeno; y esto puede acelerar la
oxidacin de la LDL.

La homocisteina es un intermediario en la sntesis de la metionina. Se metaboliza


mediante enzimas dependientes de las vitaminas Bs, B2 y del cido flico, la
complementa- cin diettica con estas vitaminas disminuye la homo- cistena plasmtica,
por lo general a la normalidad. Par- determinar si tales complementos tambin disminuye!
la incidencia de aterosclerosis acelerada habrn de necesitarse experiencias clnicas
prolongadas y cuidadosas; y los resultados de tales estudios, hasta la fecha no sol
concluyentes.

Ahora, hay evidencia abrumadora de que la disminucin en los valores plasmticos de


colesterol y triglic- ridos, y el aumento las concentraciones plasmticas dt HDL
disminuye la velocidad de progresin del proces, aterosclertico y en algunos casos lo
revierte. A vece puede lograrse el descenso deseado en los lipidos sol* con restricciones
dietticas de colesterol y grasa saturada, aunque la limitacin diettica inicia mecanisma
compensatorios en la sntesis de colesterol. Cuando e tratamiento diettico no es
adecuado, es benfico disnv nuir la conversin de mevalonato a colesterol mediana
frmacos que inhiben la reductasa 3-metilglutaril coen- zima A [HMG-CoA) heptica, la
enzima que catali esta reaccin. Los inhibidores de la reductasa de HMG- CoA
disponibles en la actualidad son la atorvastatina, ]>>- vastatina, pravastatina, sinvastatina
y fluvastatina.

La terapia gnca se ha intentado en los casos en Ici cuales existe una


hipercolesterolemia intensa debida defectos congnitos de los receptores de LDL, con
res tados promisorios. Estn bajo desarrollo otros criterio!

: m. retardar o evitar el desarrollo de la aterosclerosis r.ediante tcnicas de biologa


molecular.

Para inhibir la oxidacin de la LDL se ha utilizado el tratamiento con antioxidantes como


el a tocoferol, la vitamina E y el |3 caroteno, y en los animales de experimentacin esto
disminuye la incidencia de cambios iierosclerticos. Sin embargo, en trminos generales
los . sultados del tratamiento antioxidante en humanos son :=.cepcionantes o negativos.

Los varones que fuman una cajetilla de cigarrillos al da tienen un incremento de 70% en
la tasa de mortali- d~d por cardiopatia isqumica, comparados con los no timadores; y
tambin existe un incremento en las mu- eres. La interrupcin del tabaquismo aminora
los ries- ij$ de muerte y de intarto del miocardio. Los efectos -etreos del tabaquismo
incluyen la lesin endotelial debida a la hipoxia inducida por el monxido de carbono. Es
posible que tambin estn involucrados otros -jCtores. Por tanto, la interrupcin del
tabaquismo construye una va importante para disminuir la evolucin la aterosclerosis.

La hipertensin es otro factor de riesgo importante j modificable de aterosclerosis, debido


al incremento en fuerzas de friccin impuesto sobre el endotelio por el jumento de la
presin arterial. La disminucin de la pre- . :n arterial tiene su mayor efecto en la
disminucin de Ifc incidencia de evento vascular cerebral, pero tambin je presentan
efectos benficos sobre la cardiopatia isqumica. Con los mtodos modernos de
tratamiento es po- .le disminuir la presin arterial en los hipertensos a -'llores normales,
o casi normales; y las disminuciones en

i enfermedades vasculares cerebrales, los infartos del miocardio y la insuficiencia renal


producidas por tal tra- '.^miento son un testimonio claro del valor de disminuir

eliminar este factor de riesgo.

En los diabticos se presentan complicaciones ro- .-ovasculares y macrovasculares


(cuadro 18-9). Las lti- ir-as estn vinculadas principalmente con la aterosclero- Hay un
incremento de dos veces en la incidencia de fartos del miocardio en comparacin con
los no diab- ..;os; son relativamente frecuentes las insuficiencias circu- itorias graves,
con gangrena, en las piernas; se presentan ms enfermedades vasculares cerebrales
trombticos; y la insuficiencia renal es un problema grave (captulo 18].

este respecto, es interesante que el control riguroso de ^ presin arterial en diabticos es


ms eficaz para disminuir las complicaciones cardiovasculares que el control -:^uroso de
la glucemia.

El sndrome nefrtico y el hipotiroidismo tambin ..eleran la evolucin de la aterosclerosis


y son padeci-

lentos tratables.

HIPERTENSIN

La hipertensin no es una patologa aislada; sino un sndrome con mltiples causas. En


la mayor parte de los casos la causa permanece desconocida, y los casos se agrupan
bajo el trmino de hipertensin esencial (cuadro 11-3). Sin embargo, continuamente se
descubren mecanismos que explican la hipertensin en nuevos sub- conjuntos de la
hipertensin conocida anteriormente como hipertensin esencial, y continuamente
disminuye el porcentaje de casos en la categora esencial. La hipertensin esencial a
menudo se denomina hipertensin primaria, y la hipertensin en la cual se conoce la
causa se denomina hipertensin secundaria; aunque esta separacin parece algo
artificial. Este captulo primero comenta en trminos generales la patognesis de la
hipertensin y las complicaciones de sta, y en seguida las causas especficas de os
subgrupos definidos hasta el presente, as como las caractersticas nicas, si acaso las
hubiera, que se agregan a los hallazgos generales en ios pacientes con aumento de la
presin arterial.

Patognesis

La hipertensin en los humanos por lo general se define como una presin arterial mayor
de 140/90 mm Hg en el adulto medida durante al menos tres visitas consecutivas al
consultorio. Los lmites superiores de la presin arterial son ms bajos en nios y ms
altos en ancianos. Como se indic antes (figura 11-7), es normal que la presin sistlica
se eleve conforme avanza la edad, y la presin diastlica se incrementa hasta entre los
50 a 60 aos de edad, pero luego desciende, por lo que la presin del pulso contina en
aumento. En los ltimos aos, se ha puesto mucho nfasis en el tratamiento de las
personas con aumento en la presin diastlica. Sin embargo, parece que el tratamiento
de la presin sistlica tiene la misma

o ms importancia para disminuir las complicaciones cardiovasculares de la


hipertensin, sobre todo en los ancianos.

La causa ms frecuente de hipertensin corresponde a) incremento en la resistencia


vascular. Sin embargo, toda vez que la presin arterial equivale a la resistencia perifrica
total multiplicada por el gasto cardiaco, los incrementos prolongados en ste tambin
pueden producir hipertensin. Esto se presenta, por ejemplo, en el hipertiroidismo y en el
beriberi. Adems, el aumento del volumen sanguneo produce hipertensin, especialmen-
te en las personas con exceso de mineralocorticoides o insuficiencia renal [vase
adelante); el aumento en la viscosidad sangunea, si es intenso, puede incrementar la
presin arterial.

Presentacin clnica

La hipertensin por s misma no produce sntomas. Algunas veces las cefaleas, la fatiga y
el vrtigo se adscriben a la hipertensin, pero los sntomas inespedficos como stos son
igualmente frecuentes en los hpertensos y en los testigos normotensos. En realidad el
padecimiento se capta dur. r H as detecciones sistemticas o se descubre cuando los
pacL1 r tes buscan asesora mdica por las complicaciones. E>.'_ complicaciones son
graves y pueden ser mortales. Incluy s el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca
conges-! los eventos vasculares cerebrales trombticos y hemorr-, gicos, la
encefalopata hipertensiva y la insuficiencia re- (figura 11-17). En esto est la razn de
que a la hiperten^ ' se le denomine "el asesino silencioso.

En la hipertensin temprana tambin hay ausernjj de hallazgos fsicos y los cambios


observables por lo ge;- ral se presentan slo en los casos avanzados. Estos puec-
incluir la retinopata hipertensiva; es decir, la estrec;: c. arteriolar al examen de fondo de
ojo y, en los casos graves, los exudados y las hemorragias retinianos junH con la
tumefaccin del nervio ptico (papiledema). : bombeo prolongado contra una mayor
resistencia pe i:-- rica produce hipertrofia ventricular izquierda, la cu puede detectarse
mediante ecocardiografa, y crecimiei to cardiaco detectable al examen fsico. Tiene
importa cia la auscultacin con el estetoscopio sobre os rion. debido a que en la
hipertensin renal (vase adelante estrechamiento de las arterias renales puede
generar po. Estos soplos casi siempre son continuos en tod'- ciclo cardiaco. Adems,
se ha recomendado la deter- nacin de la respuesta en la presin arterial al ponerse- i pie
desde una posicin sentada. Con la hiperten,:i - esencial algunas veces existe un
aumento en la pres. - arterial al pararse, presuntamente debido a una respueB simptica
hiperactiva a la posicin erguida. Este aun:\- to por lo general no se presenta en las
otras variante flM la hipertensin. La mayora de las personas con hip- tensin esencial
(60%) presentan actividad plasma:. .
vrmal de la renina, y 10% un aumento en esta activi- ....1. Sin embargo, 30% presenta
una menor actividad de lt renina plasmtica, La secrecin de renina puede dis- iinuirse
con la expansin del volumen sanguneo en alpinas de estas personas, pero en otras se
desconoce la .-.isa, y la hipertensin esencial con valores bajos de re- ~!r._ an no se
separa del resto de la hipertensin esen- oal como una entidad distinta.

En muchos pacientes con hipertensin el padeci-

:ento es benigno y evoluciona lentamente; en otros lo j ;e con rapidez. La informacin


estadstica indica que p promedio, la hipertensin sin tratamiento disminuye j esperanza
de vida en 10 a 20 aos. La aterosclerosis se .riera y esto, a su vez, da origen a
cardiopatia isqumica :i angina de pecho e infarto del miocardio (captulo 10],

entos vasculares cerebrales trombticos y hemorragias ebrales (captulo 7), e


insuficiencia renal (captulo 16).

C ira complicacin de la hipertensin severa consiste en la fccefalopata hipertensiva, en


la cual se presentan con-

in, trastornos del estado de conciencia y convulsiones. . : e padecimiento, el cual


demanda un tratamiento enrgico, - ibablemente se debe a espasmo arteriolar y a
edema .rebral.

En todas las vari antes de la hipertensin, cualquiera .:.e sea la causa, el padecimiento
se puede acelerar sbi- .cnente e ingresar en la fase maligna. En la hipertensin -niligna
se presenta una fibrosis fbrinoide diseminada .: la capa media, con fibrosis de la intima
en las arterio- que da origen al estrechamiento de stas y a evolu- or*n rpida hacia la
retinopatia, la insuficiencia cardiaca ingestiva y la insuficiencia renal. Sin tratamiento, la
hiper- iwin maligna por lo general en un ao termina con la vida id paciente.

'i-atamiento

1 tratamiento de la enfermedad escapa al objetivo de Ote libro. Sin embargo, debe


hacerse notar que en todas i variantes de la hipertensin el tratamiento moderno ftn
bloqueadores adrenrgicos, inhibidores del sistema fcatoa-angiotensina, inhibidores del
canal de Ca2+, vaso- Jj|.adores y diurticos disminuye la presin arterial, por |V atineral
a valores normales. Adems, estos tratamien- retardan o evitan las complicaciones y
prolongan la rieranza de vida. Sin embargo, no curan y deben conti- wttsrse de manera
indefinida. Por tanto, la hipertensin l'^KJicial es parecida a la diabetes: puede
controlarse, pero . orarse. Si es posible identificar una causa de hiperten- Hl. su
tratamiento puede resultar en la curacin. En con- ^^l-encia, es importante identificar
estos casos.

Enologa

A- Coartacin artica

strechamiento congnito de la aorta por lo general lugar justamente en la regin distal al


origen de la *rt( a subclavia izquierda. La resistencia perifrica se ' ' menta por arriba de
la constriccin. Por tanto, la ;in arterial aumenta en los brazos, la cabeza y el pero no
en las piernas. Sin embargo, debido a que

la constriccin es cercana a las arterias renales, en la mayor parte de los casos con
coartacin se incrementa la secrecin de la renina, como resultado de la disminucin en
la presin en las arterias renales. Esto tiende a incrementar la presin arterial en todo el
cuerpo. La eliminacin de la constriccin mediante la reseccin del segmento estrecho de
la aorta por lo general cura el padecimiento.

Sensibilidad a la sal

Mediante cruzamientos selectivos, Dahl desarroll dos cepas de ratas: sensibles a la sal
que presentaban un incremento en la presin arterial cuando se alimentaban con una
dieta abundante en sal, y resistentes a la sal que no

lo presentaban. En la actualidad estn bajo investigacin los mecanismos genticos


responsables de estas diferencias en las cepas. Es posible que exista una separacin
igual de los humanos en sensibles a la sal y resistentes a la sal, aunque obviamente las
lneas entre los grupos resultan menos claras. Como se muestra en el cuadro 11-4,
aproximadamente 30% de los caucsicos con funcin renal y presin arterial normales
son sensibles a la sal. En los caucsicos con hipertensin esencial el porcentaje es de
aproximadamente 55%. Por razones desconocidas, un porcentaje mayor de los sujetos
afroamericanos hiper- tensos es sensible a la sal. Estas cifras tienen importancia obvia
en cuanto a las recomendaciones respecto a la ingestin de sal en la hipertensin.

Debe enfatizarse que las cifras mencionadas en el prrafo precedente se refieren a


personas con funcin renal normal y secrecin normal (o menor) de hormonas mi-
neralocortcoides. Con la disminucin de la funcin renal se incrementa la secrecin de
mineralocorticoides, o se promueven los efectos de stos, se presentan retenciones
anormales de sal y agua, y la hipertensin se produce sobre estas bases (vase
adelante).

Anormalidades renales

A la observacin de Goldblatt respecto a que la estenosis de la arteria renal incrementaba


la presin arterial en los animales de experimentacin, sigui rpidamente la
demostracin de que lo mismo aconteca en los humanos. Sin embargo, a esto sigui el
desencanto cuando se encontr que la hipertensin renal debida a la estenosis
de una, o ambas, arterias renales explicaba slo 2% de los casos de hipertensin clnica
(cuadro 11-3). La estenosis puede deberse a aterosclerosis, sobrecrecimiento fibroe-
lstico de la pared de la arteria renal, o a presin externa sobre el vaso, La constriccin
inicial disminuye a presin arteriolar renal, y esto da lugar al aumento en la secrecin
de la renina. El sistema renina-angiotensina se comenta en los captulos 16 y 21. Sin
embargo, en muchos casos se sobrepone crnicamente algn otro mecanismo para
conservar la hipertensin. Se desconoce la naturaeza de este mecanismo adicional

En casos poco frecuentes la hipertensin se puede deber a tumores de las clulas


yuxtaglomerulares secretoras de renina.

La obstruccin ureteral puede producir hipertensin en los animales, y probablemente


en los humanos, mediante un incremento en la presin intersticial renal y la disminucin
concomitante en el gradiente de presin a travs de las clulas yuxtaglomerulares
secretoras de renina.

Las glonierulonefritis aguda y crnica y otras variantes de la enfermedad renal difusa


pueden producir hipertensin cuando la prdida de la capacidad para excretar la sal es
lo bastante intensa como para retener el Na+ y el 3gua y expandir el volumen
sanguneo.

En el sndrome de Liddle tiene lugar la retencin anormal del sodio por los riones con
expansin del volumen del liquido extracelular, y se produce la hipertensin, pero no el
incremento en los mineralocorticoides circulantes. La retencin del sodio se debe a la
activacin constitutiva del canal de Na de clulas epiteliales (ENaC). Los canales se
inhiben con amilorida y cada 1 o 3 subunidades. En los pacientes con sndrome de
Liddle se han documentado mutaciones activadoras en los genes que codifican para las
subunidades P y y.

Tambin se ha descrito una mutacin en el receptor mineralocorticoide que causa


retencin renal de Na e hipertensin. Esta mutacin hace que el receptor se active y
ocasione que la progesterona y los esteroides relacionados acten como agonistas. El
resultado es una hipertensin de inicio temprano que se aumenta notablemente durante
el embarazo.

Anormalidades en el sistema renina-angiotensina

El aumento en la secrecin de angiotensina en el hgado causa hipertensin. La


secrecin de este precursor de la angiotensina (captulo 21) est bajo control endocrino
y se estimula con los estrgenos. Como consecuencia, aumenta en las mujeres bajo
administracin de anticonceptivos orales con grandes cantidades de estrgenos. Con el
incremento en el angotensingeno circulante se forma ms angiotensina 11 y aumenta
la presin arterial. La compensacin normal a esta respuesta consiste en disminuir la
secrecin de renina, ya que la angiotensina II retroalimenta directamente sobre las
clulas yuxtaglomerulares para dicha disminucin. Sin embargo, en algunas mujeres la
compensacin es incompleta y los estrgenos producen un incremento importante en la
presin arterial. La incidencia de esta hipertensin por pldoras respecto a la poblacin
general hipertensa es de aproximadamente 1% (cuadro 11-3). Algunas mujeres con este
padecimiento tienen una hipertensin esencial subyacente, hj cual se desencadena con
los estrgenos, pero en otras la hn perten5n se cura al interrumpir el tratamiento con
e;- trgenos. Se informa que las mutaciones en el gen de angiotensina que producen
aumentos ligeros en el angiu- tensingeno circulante son ms frecuentes en los pacie--
tes con hipertensin esencial que en las personas con uisl presin arterial normal.

Trastornos de la glndula suprarrenal

Muchas alteraciones suprarrenales producen hipertensin.. Entre stas se incluyen los


padecimientos con secreci excesiva de mineralocorticoides, pero la secrecin exce-
siva de cortisol tambin produce hipertensin, y lo misrr. pasa con la secrecin excesiva
a cargo de los tumores a la mdula suprarrenal.

Exceso de mineralocorticoides: la variante clsica <ie hipertensin (sndrome de Conn)


por exceso de neralocorticoides corresponde principalmente al hiru?- raldosteronismo
debido a un tumor de la zona glome- rular en la corteza suprarrenal (figura 21-17)
secretcr- de grandes cantidades de aldosterona. El incrementa en la concentracin
circulante de aldosterona da lugaj I a la retencin del NaT con expansin del volumen ja
lquido extracelular y a la hipertensin, la cual por general es leve, pero puede ser
intensa. El edema no * presenta debido al mecanismo de escape (capt'JI 21), pero
existen prdidas crnicas de K* y de H' Como consecuencia, la marca distintiva de la
hip?- tensin consiste en la hipertensin con la caracterstica adicional de la
hipopotasemia. Sin embargo, siempre hay hipopotasemia. La actividad plasmtin de la
renina es baja y puede haber alcalosis.

La hipersecrecin de desoxicorticosterona (DO-I tambin puede producir hipertensin


por exceso de neralocorticoides. La DOC posee menos activicb* mineralocorticoide
que la aldosterona, pero cuando presente en cantidades mayores puede producir ~
retencin importante del Na'. La secrecin de la DO,.'_ a diferencia de la secrecin de la
aldosterona, aumm con la hipersecrecin crnica de 1a hormona adre^fr- corticotrpica
(ACTH), de manera que cualquier padecimiento que genere un incremento crnico en i
secrecin de la ACTH tambin puede producir ex -3 de mineralocorticoides. Este es el
caso en la defin ca de 17a hidroxilasa; la deficiencia evita la sinwJ del cortisol y, como
consecuencia, aumenta la se cin de la ACTH. Sin embargo, la va biosinttica qjfl lleva
a la DOC est intacta y se incrementa la se.~T cin de sta. La DOC tambin explica la
hiperterusl en la variante hipertensora de la hiperplasia suprarrfsJ congnita. sta se
debe a la deficiencia de llp hi.:-^ xilasa, lo cual evita la conversin de la DOC en corc.
terona y produce el aumento de la DOC circuhasi Adems, se evita la conversin del 1 l-
desoxicortisc; ^ cortisol y esto aumenta la secrecin de la ACTH.

Una variante interesante de la hipertensin mineralocorticoides corresponde al


adosteronii*^!
remediable con glucocorticoides (ARG). En este trastorno autosmico dominante la
ACTH produce hi- persecreciones prolongadas de aldosterona y de glucocorticoides.
Los genes codificantes de la aldosterona sintasa y de la 1 lp hidroxilasa son 95%
idnticos y se localizan cercanos entre s en el cromosoma 8. En el ARG se presenta un
cruzamiento desigual durante el desarrollo y la porcin 5' reguladora del gen de la 11(3
hidroxilasa se fusiona con la regin codificante del gen para la aldosterona sintasa, de
manera que la ACTH induce la aldosterona sintasa. La hipertensin resultante varia en
intensidad, pero con frecuencia es ms intensa que la hipertensin del hiperaldostero-
nismo primario. Presuntamente esto se debe a que los tumores causantes del
hiperaldosteronismo primario se desarrollan en la vida tarda, en tanto que el defecto
congnito en el ARG se presenta con inicio en la vida embrionaria temprana. En el ARG
las enfermedades vasculares cerebrales se presentan con frecuencia. El ARG se puede
tratar mediante la administracin de glucocorticoides en dosis que supriman la secrecin
de la ACTH. La seleccin cuidadosa de la dosis permite lograr la inhibicin de la
secrecin de la ACTH sin las caractersticas clnicas del sndrome de Cushing.

Otro padecimiento que imita el efecto de la secrecin excesiva de mneralocorticoides


corresponde al exceso aparente de mneralocorticoides. In intro, los receptores de
mneralocorticoides son tan sensibles a los glucocorticoides como lo son a los
mineralocorti- coides, pero in inuo los efectos mineralocorticoides se producen slo con
las hormonas mineralocorticoides. Esto se debe a la presencia en la vecindad del recep-
tor de la 11 p hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, una enzima que convierte los
glucocorticoides cortisol y corticosterona en su derivado 11 -ceto, relativamente inactivo
(figura 11-18). Con la ausencia congnita de esta enzima, o con la inhibicin mediante
sustancias como el ajenjo, que contiene el inhibidor enzimtico cido glu- cirretinico, los
glucocorticoides presentan actividades mineralocorticoides y glucocorticoides in tnvo.
Como los glucocorticoides normalmente se presentan en cantidades mucho mayores
que los mineralocorticoides, el efecto de los primeros es relativamente grande,

Exceso de glucocorticoides: en el sndrome de Cushing hay una incidencia mayor de


hipertensin que la normal, lo cual indica que el cortisol, as como los mine-
ralocorticoides, puede producir hipertensin. No se ha establecido el mecanismo
involucrado, si bien existen varias posibilidades. Primera, los glucocorticoides estimulan
la secrecin heptica de angiotensingeno y, como ya se mencion, esto incrementa la
angiotensina II circulante, a menos que la inhibicin por retroali- mentacin en la
secrecin de la renina sea capaz de compensar tal aumento. Segunda, la ACTH
estimula la secrecin de la DOC, y el aumento en la cantidad de este esteroide tiene
actividad mineralocorticode apreciable. Tercera, se dispone de evidencia respecto a que
los glucocorticoides sensibilizan el msculo liso vascular al efecto contrctil de las
catecolaminas.

Secrecin excesiva de catecolaminas: los incrementos en la secrecin de noradrenalina


por la mdula suprarrenal aumentan la presin sistlica y la diastlica, y los incrementos
en la secrecin de adrenalina pueden tener el mismo efecto. Los tumores de la mdula
suprarrenal (feocromocitomas) causan hipertensin. Estos tumores se comentan en el
captulo 12. Por lo general, los tumores secretores de noradrenalina producen
hipertensin sostenida, al igual que aquellos que secretan adrenalina. Sin embargo,
cerca de 15% de los tumores tienen secrecin episdica, producen brotes intermitentes
de palpitaciones, cefalea, glucosuria e hipertensin sistlica extrema. Los mismos
sntomas se producen con la inyeccin aguda de una dosis alta de adrenalina.

Los feocromocitomas se pueden diagnosticar al medir las catecolaminas circulantes o


urinarias, o los metabo- litos de ambas. Como alternativa, puede administrarse
clonidna, un agonista adrenrgco con actividad central que disminuye el estmulo
eferente simptico. Entonces, disminuye la presin en los pacientes con hipertensin
esencial, pero tiene poco o ningn efecto en los pacientes con feocromocitoma. El
mecanismo de la accin central de la clonidina para disminuir la descarga simptica an
no se conoce, es posible que implique a los receptores para imidazol.
En muchos casos la curacin se logra con el retiro quirrgico del feocromocitoma. Sin
embargo, estos tumores pueden ser mltiples, pueden recidivar, y pueden ser malignos
con metstasis.

Hormonas natriurticas

En vista de que la retencin del Na+ debida al exceso de mineralocorticoides produce


hipertensin, pudiera verse con sorpresa que tambin se sospeche de una hormona
natriurtica como causante de hipertensin. El pptido natriurtico auricular (ANP) y
otros pptidos natrurti- cos de origen cardiaco producen prdida de sodio y gene-
ralmente disminuyen la presin arterial. Sin embargo, en la circulacin existe una
sustancia natriurtica digitaliforme. La fuente de sta parece estar en las suprarrenales,
aunque tambin se ha dicho que es secretada por el hipotlamo. Esta sustancia, la cual
puede corresponder a la ouabana natural, inhibe la Na+-Kh ATPasa. Esto ocasiona
prdida del NaT en la orina, pero con acumulacin celular del Ca2+ como consecuencia
de la disminucin del gradiente de) Na+ a travs .de la membrana celular. Este aumento
en el Caz+ intracelular produce la contraccin del msculo liso vascular. Como
consecuencia, aumenta la presin arterial. Sin embargo, continan sin establecerse las
importancias fisiolgica y fisiopatolgica de esta hormona natriurtica, y hasta el
momento no es posible considerar a la hipersecrecin de dicha hormona como una
causa demostrada de hipertensin clnica,

Trastornos neurales

En las personas normales el sistema nervioso tiene una participacin esencial en la


conservacin de la presin arterial (vase antes). La clonidina y otros frmacos dis-
minuyen la presin arterial mediante su accin en el cerebro para disminuir la descarga
simptica, y varios de los tratamientos ms efectivos para la hipertensin crnica actan
en la periferia, donde disminuyen los efectos de la descarga simptica vasomotora en
los vasos sanguneos y el corazn. Estas y otras observaciones sugieren que la
hipertensin clnica puede deberse a anormalidades del SNC. En los animales de
experimentacin la interrupcin del estmulo aferente al SNC proveniente de los
barorreceptores produce aumento de la presin arterial. Sin embargo, en tales animales
el nfasis se ha puesto sobre la variabilidad de la presin arterial, ms que en cualquier
incremento consistente de la presin arterial promedio. Existe cierta evidencia de que la
presin crnica sobre la cara ventrolateral rostral del bulbo raqudeo (figura 11-13),
ocasionada por alteraciones anatmicas, puede causar hipertensin en los humanos.
Sin embargo, esta evidencia es motivo de controversia; an no puede decirse que sta
sea una causa establecida de hipertensin.

xido ntrico

Una observacin intrigante reciente en animales de experimentacin consiste en que la


administracin de inhibidores de la produccin de xido ntrico (NO) incrementa la
presin arterial. Adems, en los ratones con supresin gnica (knockou) gnico en los
cuales se ha do la expresin gentica de la variante endotelial tit xido ntrico sintasa,
se presenta un incremento s. nido de la presin arterial. Estas observaciones subieren,
la existencia de un efecto crnico del NO para dismi- nuir la presin arterial, y alientan la
posibilidad de qui las inhibiciones de la produccin o de los efectos dt NO podran
constituir una causa de hipertensin en k humanos.

i. Facilitacin del intercambio Na'-H'

En aproximadamente 50% de los pacientes con hipotensin esencial se fortalece la


funcin de un ubicu intercambiador NaT-LU en las membranas celulares, regulador del
pH. La evidencia reciente indica que esto s* acompaa con un polimorfismo en el gen
para una de 1 subunidades (J de una proteina G, polimorfismo que cilita la funcin de
dicha protena G. Sin embargo, pf- manece sin determinarse la importancia general de
e?' anormalidad.

J, Interrelacin con la resistencia a la insulina


En los pacientes con hipertensin esencial existe uilj incidencia mayor de resistencia a
la insulina, hiperin sulnemia, hiperlipidemia y obesidad, as como en It^, parientes
normotensos de estos pacientes, que en la poblacin general o en los pacientes con
hipertensin causas desconocidas. Esta combinacin de anormalidad-, es a veces
llamada sndrome X y ms recientemente sndrome metablico. Estas observaciones
han llevado a algunos a especular que en ciertos pacientes la resisten*, a la insulina
incrementa la secrecin de insulina, y la hi- perinsulinemia resultante estimula el sistema
nervic : simptico para producir la hipertensin. Ms an, y e* los perros y en los
humanos las infusiones prolongada; de insulina tienen un efecto ligeramente
vasodilatad ms que vasoconstrictor, y en un cuidadoso estudio : pacientes obesos
con hipertensin, la infusin prolong.jti de insulina produjo una disminucin ligera en la
pres.-' arterial, en vez de un incremento en sta. Por tanto, si bi, permanecen
desconocidas las causas de la resistencia a insulina, de la hiperinsulinemia, de la
obesidad y de la hi- perlipidemia, parece improbable que el aumento de ii resistencia a
la insulina sea una causa importante de hi*l pertensin esencial.
ESTADO DE CHOQUE

i\ trmino "choque" se utiliza para denotar varios padecimientos. Estos incluyen la


respuesta al paso de la cociente elctrica a travs del cuerpo; el estado que sigue
:nmediatamente despus de la interrupcin de la mdula espinal; y la reaccin de
aturdimiento ante malas noticias. En el contexto actual se refiere a una anormalidad ;n
el sistema circulatorio en la cual existe una perfusin '.sular inadecuada debido a un
gasto cardiaco relativa o bsolutamente inadecuado. Las causas se dividen en cuatro
grupos: volumen de sangre inadecuado para llenar el ;stema vascular (choque
hipovolmico); incremento en ti tamao del sistema vascular producido por
vasodilatacin ti. presencia de un volumen normal de sangre (choque dis-

ributivo, vasgeno o de baja resistencia); gasto cardiaco .ladecuado como resultado de


anormalidades cardiacas (choque cardigeno); y gasto cardiaco inadecuado ebido a la
obstruccin al flujo sanguneo en los pulmo-

es o el corazn (choque obstructivo). En el cuadro 11-5 se establecen los ejemplos de


los padecimientos o

nfermedades capaces de producir cada tipo.

CHOQUE HIPOVOLMICO

El choque hipovolmico se caracteriza por hipotensin;

pulso rpido y filamentoso; una piel fra, plida y hmeda; sed intensa; respiracin
rpida; e inquietud o, de manera alternativa, estupor. El volumen urinario disminuye de
modo considerable. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se presenta de manera
invariable. El choque hipovolmico por lo general se subdivide en categoras con base
en la causa. El uso de trminos como choque hemorrgico, choque traumtico, choque
quirrgico y choque por quemadura tiene algo de beneficio, ya que si bien existen
similitudes entre las diversas modalidades del choque, existen caractersticas
importantes nicas para cada uno.

En el choque hipovolmico y otras variantes de choque, la perfusin inadecuada de los


tejidos da lugar al incremento en la gluclisis anaerobia, con produccin de grandes
cantidades de cido lctico. En los casos graves la concentracin del lactato sanguneo
aumenta desde un valor normal de aproximadamente 1 hasta 9 mmol/L o ms. La
acidosis lctica resultante deprime el miocardio, disminuye la capacidad de respuesta
vascular perifrica a las catecolaminas, y puede llegar a ser lo bastante intensa como
para producir coma.

En la defensa del volumen del lquido extracelular participan mltiples reacciones


compensadoras (cuadro

6). La gran cantidad de reacciones que han evolucionado indica la importancia de


conservar el volumen sanguneo para la supervivencia.

La disminucin en la presin de pulso o en la presin arterial promedio disminuye la


cantidad de impulsos ascendentes al encfalo provenientes de los barorreceptores
arteriales, y el resultado consiste en el incremento de la descarga vasomotora. La
vasoconstriccin es generalizada y respeta slo los vasos del encfalo y del corazn.
Los vasos coronarios se dilatan debido al aumento del metabolismo cardiaco secundario
al incremento en la frecuencia cardiaca. La vasoconstriccin en la piel explica la frialdad
y la palidez, y la vasoconstriccin en los riones explica la detencin de la funcin renal.

La respuesta cardiaca inmediata a la hipovolemia corresponde a la taquicardia. Con la


prdida ms extensa de volumen, la bradicardia puede sustituir a la taqui
cardia; en tanto que sta reaparece con la hipovolemia muy intensa. La bradicardia
puede deberse a la aparicin de un reflejo depresor mediado en el vago, quiz vincu-
lado con el intento de limitar la prdida sangunea.

La vasoconstriccin en los riones disminuye la filtracin glomerular. Esto reduce la


prdida de agua, pero llega un punto en el cual los productos nitrogenados del
metabolismo se acumulan en la sangre (azoemia prerre- nal). Con la hipotensin
prolongada se puede presentar la lesin tubular renal grave que d origen a la
insuficiencia renal aguda.

La disminucin en la presin arterial y la menor capacidad portadora de 02 de la sangre,


debidas a la prdida de eritrocitos, resulta en la estimulacin de los quimiorre- ceptores
carotdeos y articos. Esto no slo estimula la respiracin, tambin incrementa la
descarga vasoconstrictora. En la hipovolemia intensa, la presin es tan escasa que ya
no se presenta la descarga proveniente de los barorrecep- tores carotdeos y articos.
Esto acontece cuando la presin arterial promedio est en aproximadamente 70 mm Hg.
En estas circunstancias, con la detencin de la descarga aferente proveniente de los
quimiorreceptores en las vas del seno carotdeo y de los nervios vagos, se presenta
una disminucin adicional paradjica en la presin arterial, en vez de un incremento.

La hipovolemia produce un incremento notable en las concentraciones circulantes de las


hormonas preso- ras angiotensina II, adrenalina, noradrenalina y vasopresina. Tambin
aumenta la secrecin de la ACTH, y sta, junto con la angiotensina II, producen un
incremento agudo en la secrecin de la aldosterona. Las retenciones del Na+ y agua
resultantes ayudan a la reexpansin del volumen sanguneo.

Choque refractario

Algunos pacientes con hipovolemia o choque sptico mueren poco despus de! inicio
del trastorno, y otros se recuperan a medida que los mecanismos compensadores
restauran gradualmente la normalidad circulatoria. En un grupo intermedio de pacientes
el choque persiste durante horas y evoluciona de manera gradual. Finalmente llega a un
estado en el cual ya no hay respuesta a los vasopresores y el gasto cardiaco
permanece deprimido, incluso s el volumen sanguneo se normaliza. Este padecimiento
se conoce como choque refractario. Se acostumbra denominarlo choque irreversible, y
los pacientes mueren a pesar del tratamiento vigoroso. Sin embargo, cada da se salvan
ms y ms pacientes conforme aumenta la comprensin de los mecanismos
fisiopatolgicos y se mejora el tratamiento. Por tanto, el trmino de "choque refractario"
parece ms apropiado.

Al parecer, varios factores hacen el choque refractario. Los esfnteres precapilares estn
cerrados durante varias horas, pero a continuacin se relajan en tanto que las vnulas
poscapilares permanecen cerradas. Por tanto, la sangre fluye a los capilares y
permanece en stos. Varios mecanismos de retroalimentacin positiva contribuyen al
estado refractario. Por ejemplo, la isquemia cerebral deprime las descargas vasomotora
y cardiaca y da lugar a la disminucin de la presin arterial, lo cual empeora d choque.
Esto, a su vez, produce una disminucin adicional en el flujo sanguneo enceflico.
Adems, en el choque intenso disminuye el flujo sanguneo miocrdico. Ij insuficiencia
miocrdica hace menos eficaz la accin de bombeo del corazn y, como consecuencia,
empeora el choque y disminuye ms el flujo sanguneo cardiaco.

Una complicacin tardia del choque con una tasa d mortalidad muy grande consiste en
la lesin pulmonar con produccin de sndrome de insuficiencia respiraton; aguda. La
causa parece ser la lesin de la clula endotelial capilar y la lesin de las clulas
epiteliales alveolares con liberacin de citocinas (captulo 9).

Variantes del choque hipovolmico

Es probable que el choque hemorrgico sea la variante ms estudiada del estado de


choque debido a la facilidad para producirlo en animales de experimentacin. Con la
hemorragia moderada (5 a 15 mL/kg corporal) disminuye la presin de pulso, pero la
presin arterial promedio puede permanecer normal. Con una hemorragia ms irn tensa,
la presin arterial disminuye invariablemente.

Despus de la hemorragia se reemplaza gradualmente la proteina plasmtica perdida


en la sangre mediante sntesis heptica, y la concentracin plasmtica de las protenas
regresa a la normalidad en 3 a 4 das. El incn~ ment en la ertropoyetina circulante
aumenta la formacin de eritrocitos, pero se necesitan 4 a 8 semanas par restaurar la
cifra normal de eritrocitos.

El choque traumtico se desarrolla cuando existe una lesin intensa del msculo y del
hueso. Este tipo de choque se presenta en las bajas durante el combate y ea las
vctimas de accidente automovilstico. El sangrado de las partes lesionadas es la causa
principal del estado d choque. Es notable la cantidad de sangre que puede llegar a
alojarse en un sitio que presenta una lesin de apariencia relativamente menor; por
ejemplo, los msculo* gruesos pueden acomodar un litro de sangre extravasadi con un
incremento en el dimetro de slo 1 cm.

Cuando el estado de choque se acompaa de aplastamiento muscular extenso


(sndrome de aplastamiento), la dilaceracin del msculo esqueltico constituj* un
problema serio adicional. Al liberar la presin en l<a| tejidos y obtener stos de nuevo
perfusin sangunea x generan radicales libres, y stos producen destruccin tisular
adicional (lesin inducida por reperfusin). Ei incremento del Ca2" en las clulas
lesionadas puede alcanzar concentraciones txicas. A la circulacin ingresa- grandes
cantidades del K+. En los riones se pueden ao mular la mioglobina y otros productos
provenientes de tejido reperfundido; la filtracin glomerular en los riaj nes ya est
disminuida por la hipotensin y los tbulcs pueden obstruirse y producir anuria.

El choque quirrgico se debe a combinaciones ca varias proporciones de hemorragia


externa, sangrado en liJj tejidos lesionados y deshidratacin.

En el choque por quemadura existe prdida de plasrr a partir de las superficies


quemadas, y el hematcrito menta en vez de disminuir, lo que produce intensa heme- tx
ncentracin. Adems, tienen lugar complejos cambios me- blicos. Por estas razones,
ms los problemas de fcil infeccin en ]as superficies quemadas y de lesin renal, la
tasa de mortalidad en las quemaduras de tercer grado con afeccin nayor de 75% del
cuerpo resulta cercana a 100%.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

:n el choque distributivo se presenta la mayor parte de .os sntomas y signos descritos


antes. Sin embargo, la vasodilatacin hace que la piel est caliente ms que fra y
iscosa. El choque anafilctico es un buen ejemplo de choque distributivo. En este
padecimiento, una reaccin :-rgica acelerada da lugar a la liberacin de grandes can-
tidades de histamina, lo cual produce vasodilatacin notable. La presin arterial
disminuye debido a que el tamao del sistema vascular excede la cantidad de san- ;re
en l, incluso con un volumen normal de sangre.

Un segundo tipo de choque distributivo correspon- :le al choque neurgeno, en el cual


una descarga sbita de -ctividad autnoma genera vasodilatacin y acumula- .in de
sangre en las venas. La disminucin resultante en el retorno venoso disminuye el gasto
cardiaco y con fre- -uencia produce desmayo, o sncope, una prdida sbita .' transitoria
del estado de conciencia. Una variante fre- _ lente consiste en el sncope postural
[hipotensin ortos- ttica), el cual se presenta al levantarse de una posicin -entada o en
decbito. Esto se presenta con frecuencia en los pacientes bajo administracin de
frmacos blo- _:ueadores de la descarga simptica, o los efectos de sta sobre los
vasos sanguneos. Ponerse de nuevo en posicin horizontal restaura el flujo sanguneo
hacia el encfalo y ?e recupera el estado de conciencia. La presin en el seno carotdeo
producida, por ejemplo, por un collar apretado auede producir bradicardia e hipotensin
suficientes para .iar lugar al desmayo (sincope del seno carotideo). Al desmayo
desencadenado por diversas actividades se le han dado nombres apropiados como
sncope por miccin, sncope por .os, sncope por deglucin y sincope por esfuerzo.

Por lo general, el sncope debido al choque neurge- ro es benigno. Sin embargo, debe
diferenciarse del sncope ebido a otras causas y, por tanto, amerita investigacin.
\proximadamente 25% de los episodios de sncope tienen origen cardiaco y se deben a
una obstruccin transitoria _;el flujo sanguneo a travs del corazn, o a la disminu- dn
sbita en el gasto cardiaco producida por diversas arritmias cardiacas. Adems, el
desmayo es el sntoma de .iresentacin en 7% de los pacientes con infartos del
miocardio,

Otra variante del choque distributivo corresponde al choque sptico. Este trastorno se
expone en detalle en el ca- ritulo 4. En la actualidad ste constituye la causa ms fre-
\ente de muerte en las unidades de cuidados intensivos tadounidenses. Consiste en
un padecimiento complejo qur puede incluir elementos del choque hipovolmico debi-
dn a la prdida de plasma en los tejidos (tercer espacio") y iel choque cardigeno por
las toxinas que deprimen el miocardio. Es asociado con la produccin excesiva de NO, y
la terapia con frmacos que eliminan el NO pueden tener un efecto benfico.

El sndrome de choque txico estreptoccico es una forma particularmente grave de


choque sptico, en el que el grupo de estreptococos A infecta los tejidos profundos; la
protena M en la superficie de esas bacterias tiene un efecto antifagocitico. Tambin se
libera dentro de la circulacin, donde se agrega con el fibringeno.

CHOQUE CARDIGENO

Se genera cuando el deterioro de la funcin de bomba del corazn llega hasta el punto
que el flujo sanguneo hacia los tejidos ya no es adecuado para satisfacer las demandas
metablicas en reposo, al padecimiento resultante se le denomina choque cardigeno.
Lo ms frecuente es que se deba a infarto extenso del ventrculo izquierdo, pero
tambin puede deberse a otras enfermedades que comprometen intensamente la
funcin ventricular. Los sntomas corresponden a los del choque hipovolmico ms
congestiones pulmonar y visceral debidas a la insuficiencia del corazn para empujar
toda la sangre venosa que regresa a ste. Como consecuencia, el padecimiento a
veces se denomina "choque congestivo. La incidencia de choque en los pacientes con
infarto del miocardio es de aproximadamente 10%, y la tasa de mortalidad entre 60 y
90%.

CHOQUE OBSTRUCTIVO

El cuadro del choque congestivo tambin se presenta en el choque obstructivo. Las


causas incluyen la embolia pulmonar masiva, el neumotorax a tensin con torcimiento
de las grandes venas, y el sangrado al pericardio con presin externa sobre el corazn
(taponamiento cardiaco). En los dos ltimos padecimientos se requiere la intervencin
inmediata para evitar la muerte. l pulso paradjico se presenta en el taponamiento
cardiaco. Normalmente la presin arterial disminuye cerca de 5 mm Hg durante la
inspiracin. En el pulso paradjico se exagera esta respuesta, y la presin arterial
disminuye 10 mm Hg o ms como resultado del aumento en la presin ejercida sobre la
superficie externa del corazn por el lquido dentro del saco pericrdico. Sin embargo, el
pulso paradjico tambin se presenta con dificultad respiratoria en el asma, el enfisema
y la obstruccin de la va respiratoria superior intensos.