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Pubertad precoz

la pubertad es la etapa de transicin entre la infancia y la vida adulta. Se


caracterizapor el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y de los
rganos genitales, ypor la aceleracin del crecimiento como consecuencia de la
maduracin de la funcin secretora del ovario. Es el perodo de la vida en que
el individuo adquiere la facultad deprocrear

Modificaciones somticas en la pubertad


Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Tanner, en 1962, describi
con precisin el desarrollo normal de la pubertad y estableci una clasificacin,
frecuentemente utilizada, en base a la aparicin y progresin de algunos
caracteres sexuales secundarios (cuadro I) [5, 11, 17].
En la nia, el primer signo de pubertad es la aparicin del botn mamario como
consecuencia de la secrecin de estradiol por parte del ovario, hecho que
representa el mejor parmetro del comienzo de la pubertad. La edad promedio
de aparicin de los brotes mamarios es de 10,9aos (de 8,5 a 13,3 aos).
En los primeros meses el desarrollo mamario puede ser unilateral o asimtrico.

El vello pubiano aflora en los meses siguientes al desarrollo de los senos, a una
edad promedio de 10,4 aos (entre 8 y 12,8aos).
La pilosidad axilar se manifiesta de 12 a l8 meses despus de la pubiana,
coincidiendo generalmente con las fases III y IV del desarrollo mamario [18]
(figs. 1 y 2).Tambin se produce una transformacin de los rganos genitales
externos: la vulva adopta una disposicin horizontal a raz de que la pelvis
efecta un movimiento de bscula hacia adelante, los labios menores se
desarrollan, la mucosa vaginal, antes seca y de color rojo, se torna brilla te y
rosada y, por ltimo, se advierte la aparicin de leuco-rrea antes de la primera
menstruacin. Al mismo tiempo sedesarrollan el tero y los ovarios. La
menstruacin se pro-duce entre 18 y 24 meses despus de la aparicin de los
pri-meros signos de pubertad, es decir, entre los 12,5 y los 13aos de promedio

Cuadro I.Fases del desarrollo mamario (S) y de la pilosidadpubiana (P) segn


la clasificacin de Tanner [10].

desarrollo mamario Pilosidad pubiana


S1 - prepber, simple protube-rancia P1 - ausencia de pilosidadpubiana
del pezn P2 - algunos vellos largos pig-
S2 - botn mamario, ensan- mentados, sobre todo enlos labios
chamiento de la arola mayores
S3 - ensanchamiento de P3 - vellos ms densos yespesos,
laprotuberancia del seno crespos, que seextienden un poco
yacentuacin del ensan-chamiento porencima de la snfisis delpubis
areolar, sinque se diferencien P4 - pilosidad adulta
suscontornos menosextendida, sin extensinal
S4 - proyeccin anterior de laarola y muslo
del pezn, queforman una saliente P5 - pilosidad adulta, ex-tensin a la
pordelante del plano delsenoS5 - parte internade los muslos
seno adulto: la arola seconfunde
con el contornogeneral del seno y sol

. En realidad, la edad de aparicin de lasprimeras menstruaciones o menarca


es sumamente varia-ble, abarcando un perodo que se extiende desde los
10hasta los 15 aos. Esta diferencia considerable se debe a lasvariaciones en
la edad de comienzo de la pubertad y a las distintas progresiones de los signos
puberales, con respec-to a lo cual la herencia desempea un papel
importante[8]. Los primeros ciclos son anovulatorios, volvindose ovu-latorios
alrededor de 10 meses despus de la menarca. Lasecuencia y el plazo de
aparicin de los principales signospuberales se resumen en las figuras 1 y 2.
distintas progresiones de los signos puberales, con respec-to a lo cual la
herencia desempea un papel importante[8].
Los primeros ciclos son anovulatorios, volvindose ovu-latorios alrededor de 10
meses despus de la menarca. Lasecuencia y el plazo de aparicin de los
principales signospuberales se resumen en las figuras 1 y 2.Cambios
corporalesModificacin del crecimientoLa pubertad tambin se caracteriza por
la aceleracin dela velocidad de crecimiento [19]. Un ao antes del comien-zo
de la pubertad se advierte, inicialmente, cierto retrasoestatural fisiolgico
prepuberal (figs. 3 y 4 ). Tal disminu-cin del crecimiento prepuberal suele ser
menos acentua-do en la nia que en el varn. Despus, desde el comien-zo de
la pubertad, alrededor de los 11 aos, el crecimien-to se acelera por efecto del
estradiol. En algunas nias laaceleracin estatural puede incluso anticipar en
algunosmeses el desarrollo mamario. El pico de crecimiento seobserva en la
mitad de la pubertad, un ao antes de lamenarca, es decir, hacia los 12 aos.
La ganancia anual deestatura pasa de 5 a 7-9 cm durante el pico puberal.
Lacantidad total de centmetros ganados entre el comienzoclnico de la
pubertad y la estatura en la edad adulta es, enpromedio, de 25,3 4,1 cm. Los
esteroides sexuales indu-cen la progresin de la edad sea y la fusin posterior
delos cartlagos, lo cual marca la detencin del crecimiento.La aparicin de las
primeras menstruaciones no es indica-tiva de detencin del crecimiento: tras la
menarca unania todava puede crecer de 4 a 13 cm, con un promediode 7 cm.
Este crecimiento residual es tanto ms moderadocuanto ms tarda es la
aparicin de las primeras mens-truaciones. Una ganancia estatural inferior a 2
cm en elao precedente en una nia pber, indica que su creci-miento est
cerca del trmino. Entre la edad sea y lamaduracin puberal hay una relacin
bastante estrecha,ya que los primeros signos de pubertad coinciden gene-
ralmente con la aparicin del sesamoideo del pulgar (a los11 aos en la nia).
En realidad, tal concordancia no esabsoluta pues la pubertad puede comenzar
con una edadsea comprendida entre los 8,5 y los 13 aos. Sin embar-go, la
edad sea sigue siendo un buen indicador de la maduracin general del
organismo [6, 10]. Por ejemplo, enun retraso puberal simple, a menudo se
observa retraso dela edad sea, lo cual representa un signo de retraso globalde
la maduracin corporal
.Modificacin de la corpulencia
El ndice de corpulencia, que se define como la relacin peso/estatura2, se
incrementa en forma paralela al impulsodel crecimiento puberal: al comienzo
de la pubertadaumenta, sobre todo, el tejido magro de la masa
muscular,hacindolo en forma progresiva hasta la menarca; luego, alfinal de la
pubertad, el aumento de peso est en relacincon el incremento del tejido
graso. La cantidad de grasaacumulada durante la pubertad en la nia es dos
veces mselevada que en el varn, con distribucin preferencial delpanculo
adiposo en senos, nalgas y muslos. La evolucindel ndice de corpulencia
durante la pubertad se represen-ta en la figura 5. La ganancia de peso en
perodo puberalpuede causar trastornos en el comportamiento alimentario.La
mayora de las veces los trastornos se manifiestan porconductas de restriccin
alimentaria, cuyo pretexto es obe-decer a las exigencias de la moda. Este tipo
de adolescentessigue una alimentacin desequilibrada, en la que se entre-
mezclan dieta severa y pequeas ingestas culpabilizadoras;algunas recurren a
laxantes y anorexgenos o se provocanvmitos. Con menor frecuencia, trtase
de trastornos gravesdel comportamiento alimentario: anorexia mental (asocia-
cin de anorexia, adelgazamiento, hiperactividad y ameno-rrea [22]) y bulimia
(compulsiones bulmicas que puedencausar obesidad acentuada [3]).

Mineralizacin sea

En el transcurso de la adolescencia se incrementa el tejidoseo. La cantidad de


hueso adquirido durante este perodoes esencial pues representa un factor
determinante en elriesgo ulterior de osteoporosis. Se la evala mediante absor-
ciometra a partir de la determinacin de la densidad mine-ral del hueso
(expresada en gramos por cm2) y del conteni-do mineral seo (expresado en
gramos). Bonjour y col.demostraron que, en la nia, la relacin entre
densidadmineral sea y contenido mineral seo se eleva, sobre todo,durante
un perodo de 3 aos, entre los 11 y 14 aos; des-pus de los 16 aos (o 2 aos
despus de la menarca), elaumento de esta relacin es sumamente moderado.
De estemodo, en la nia, el capital seo se forma en su mayor parteantes de
los 14-15 aos [21]. Adems de los factores genti-cos, otros factores
principales que intervienen en la adqui-sicin de la masa sea son el estado
nutricional, la actividaddeportiva y, sobre todo, los estrgenos [4]

Fisiologa del desarrollo puberal

El desarrollo de la pubertad est sujeto a la funcin gona-dotrfica


hipotalamohipofisaria. El hipotlamo secreta laGnRH (gonadotrophin releasing
hormone) o LH-RH(gonadoliberina) que controla las secreciones hipofisariasde
gonadotrofinas LH y FSH, las que a su vez estimulan eldesarrollo y las
secreciones del ovario. Este eje hipotala-mohipofisario ya es funcional en el
feto al promediar la ges-tacin.

Eje hipotalamohipofisario antes de la pubertad


Antes de la pubertad hay dos fases en las que el eje hipota-lamohipofisario
est activado. La primera, contempornea con la diferenciacin sexual, ocurre
en el feto al promediarla gestacin: los niveles sanguneos de FSH y LH estn
ele-vados y, en consecuencia, los ovarios estn activados; enellos se
desarrollan numerosos folculos: en el momento delnacimiento hay casi 60 000
folculos, de los cuales slo 1 500persisten al llegar la pubertad y unos cientos
alcanzanmaduracin completa. Al final de la gestacin, las concen-traciones
elevadas de hormonas sexuales placentarias inhi-ben la secrecin fetal de
gonadotrofinas. Despus del naci-miento, la supresin de los estrgenos
maternos anula elretrocontrol inhibidor y se incrementan los niveles de gona-
dotrofinas, en la nia ms de FSH que de LH, provocandoun aumento del
estradiol. Este segundo perodo de activa-cin dura algunos meses. En el
neonato es responsable dela crisis genital que, clnicamente, puede
manifestarse porun pequeo brote mamario y algunas prdidas vaginales.Las
gonadotrofinas descienden despus del primer ao devida. En el perodo
prepuberal persiste cierta actividadsecretoria, causante de los bajos niveles
circulantes de FSHy LH. Incluso con una actividad gondica reducida
enextremo, los ovarios prepberes siguen siendo sensibles a laestimulacin de
las gonadotrofinas HMG con actividad FSHy hCG con actividad LH.

Pubertad suprarrenal o adrenarquia

Antes de que se produzcan las modificaciones ovricas, hayaumento de la


secrecin de andrgenos por las suprarre-nales. En primer lugar se elevan los
niveles sanguneos dedehidroepiandrosterona (DHA) y de su sulfato (DHA
sulfato) (entre los 6 y 7 aos) y luego lo hace la D 4-androste-nodiona (uno o
dos aos ms tarde). Este incremento con-tina hasta la pubertad (fig. 6). La
adrenarquia es, en parte,causante del desarrollo de la pilosidad sexual. An no
seconoce el papel que desempea en el desencadenamientode la pubertad

eje hipotlamo hipofisario ovrico


durantela pubertadLo primero que ocurre al comenzar la pubertad es el incre-
mento progresivo de la secrecin de LH-RH por el hipot-lamo, lo cual estimula
la secrecin de gonadotrofinas hipo-fisarias. A cualquier edad, incluso en
ausencia de esteroides(personas castradas), hay una dbil secrecin de
gonado-trofinas LH y FSH. La primera modificacin bioqumicadetectable de
pubertad incipiente es la aparicin de unasecrecin pulstil nocturna de LH
[23]. A medida que lapubertad progresa, la frecuencia y amplitud de los
picosnocturnos de LH aumentan hasta que posteriormentecomienzan a
aparecer picos durante el da. En las postri-meras de la pubertad, como en la
edad adulta, la diferen-cia entre los picos diurnos y nocturnos se desdibuja.
Lasecrecin de LH-RH tambin es pulstil, siendo ms la fre-cuencia de las
descargas que su amplitud lo que controla laliberacin de las gonadotrofinas.
Se demostr que la secre-cin continua de LH-RH desensibiliza la hipfisis e
inhibela liberacin de LH y FSH y, en consecuencia, el desarrollode la pubertad.
La mayor sensibilidad de la hipfisis a laLH-RH podra ser secundaria al
incremento de la gonado-trofina misma. Esta maduracin hipofisaria puede
serdemostrada con la prueba de la LH-RH: tras la inyeccidel folculo, hace
aparecer receptores de LH en la granulo-sa y estimula la aromatasa. La LH
aumenta la produccin deandrgenos por parte de la teca interna, que por
difusinpasan a la cavidad antral y a la granulosa, en donde la aro-matasa los
transforma en estrgenos, es decir, en factoresde crecimiento folicular. Por
influencia de la LH, tambinla granulosa empieza a secretar progesterona. El
estradiolsecretado estimula el desarrollo de los tejidos blanco
yespecialmente el de los caracteres sexuales secundarios.Los primeros ciclos
son anovulatorios. Solamente al finaldel desarrollo puberal se manifiesta el
mecanismo de con-trarreaccin positiva, que corresponde a la capacidad de
lashormonas sexuales de estimular las gonadotrofinas en lamitad del ciclo: el
estradiol, cuyos niveles se acrecientan enel transcurso del ciclo, provoca una
descarga de LH cau-sante de ovulacin siempre que sus niveles estn
suficiente-mente elevados (fig. 7). El mecanismo de contrarreaccinpositiva no
se produce al principio porque el hipotlamodebe recibir una impregnacin
hormonal previa de los este-roides.En resumen, la LH-RH estimula la secrecin
de gonadotro-finas LH y FSH, que a su vez provocan la maduracin delfolculo y
la secrecin de estradiol. El estradiol inhibe el ejehipotalamohipofisario
mediante un mecanismo de contra-rreaccin negativa. El nivel de estradiol
aumenta progresi-vamente hasta alcanzar, en mitad del ciclo, una concentra-
cin elevada que desencadena el pico ovulatorio de LH atravs del mecanismo
de contrarreaccin positiva (fig. 8)

desencadenamiento de la pubertad

El mecanismo causal de la activacin inicial del eje hipota-


lamohipofisario en la pubertad es an hipottico. Uno delos elementos
importantes que marca el comienzo de lapubertad es el aumento de la
frecuencia de los picos de LH-RH estimulantes de la hipfisis [1]. En la
pubertad se pro-ducen otras modificaciones fundamentales: aumento de
lasensibilidad del gonadostato (centro hipotalmico regula-dor de las
gonadotrofinas), sensibilidad suficiente por partede la hipfisis a la LH-
RH a fin de permitir la liberacin pul-stil de LH, y capacidad de las
gnadas para responder aFSH y LH. En 1969, Kulin, Grumbach y col.
demostraron elcambio de sensibilidad del gonadostato hipotalmico a
losesteroides sexuales [7]. Durante el perodo prepuberal, elumbral de
sensibilidad a los esteroides es bajo: un esteroidecon baja actividad
estrognica provoca inhibicin de lasecrecin de gonadotrofinas. En la
pubertad, la actividadestrognica se vuelve progresivamente
insuficiente para fre-nar el gonadostato, lo que explica la liberacin de
LH-RHy, por lo tanto, de FSH y LH. De ello resulta una elevacindel
umbral de sensibilidad del gonadostato, que progresi-vamente se torna
menos sensible al retrocontrol negativoque ejercen las hormonas
sexuales circulantes.La maduracin puberal se completa luego con la
aparicinde un retrocontrol positivo ejercido por el estradiol sobre
lahipfisis.Una de las hiptesis iniciales sostena que la modificacindel
umbral de sensibilidad del gonadostato era lo quedesencadenaba la
pubertad. En realidad, se demostr quetal maduracin
hipotalamohipofisaria poda ocurrir inclu-sive sin retrocontrol por parte
de los esteroides sexuales:por ejemplo, en el sndrome de Turner de la
pubertad, hayelevacin del nivel de gonadotrofinas sin que haya estra-
diol. Por lo tanto, esta hiptesis ya no es vlida. Actual-mente se piensa
que la maduracin del gonadostato depen-de, probablemente, del
incremento de la frecuencia y de laamplitud de los picos de LH-RH. No
obstante, la naturalezaexacta del elemento que induce la modificacin
de la secre-cin de LH-RH sigue siendo una incgnita. Factores cere-
brales tales como la norepinefrina, la dopamina, los opi-ceos y el
neuropptido Y pueden ejercer accin estimula-dora o inhibidora sobre
el hipotlamo; la funcin de lamelatonina secretada por la glndula
pineal y de la seroto-nina es menos clara. Recientemente se pens en la
posibili-dad de que en el desencadenamiento de la pubertad inter-
vengan algunos factores de crecimiento como el TGF. En
GinecologaPUBERTAD NORMALpgina5brales tales como la
norepinefrina, la dopamina, los opi-ceos y el neuropptido Y pueden
ejercer accin estimula-dora o inhibidora sobre el hipotlamo; la funcin
de lamelatonina secretada por la glndula pineal y de la seroto-nina es
menos clara. Recientemente se pens en la posibili-dad de que en el
desencadenamiento de la pubertad inter-vengan algunos factores de
crecimiento como el TGF. Enla rata, el comienzo de la pubertad parece
depender de unaleve inhibicin de la secrecin de LH-RH, que se
ejerceraen las neuronas con LH-RH por intermedio de receptoresde la
NMDA, cuya cantidad disminuira en la pubertad [2].Factores
ambientales como el estado de nutricin, el estrsy la actividad
deportiva deben influir seguramente, ya que,en ciertas condiciones,
pueden provocar retraso en elcomienzo de la pubertad

Exploraciones funcionales
En este captulo se exponen las exploraciones funciona-les que pueden
indicarse en caso de alteracin de la puber-tad [20].
Evaluacin del eje hipotalamohipofisario

Nivel de base de las gonadotrofinas

Las grandes variaciones de los niveles de FSH y LH duranteel ciclo, e


incluso el nictmero, explican las dificultadespara interpretar los valores
aislados de estas hormonas (cua-dro II). La dosificacin de los niveles
basales de las gona-dotrofinas slo tiene valor si se trata de identificar
una insu-ficiencia ovrica de origen perifrico. En este caso hay niveles
elevados de FSH y LH, unidos a bajos niveles deestradiol. Esto debe
hacer pensar en una insuficiencia ov-rica perifrica, cuya causa ms
frecuente es el sndrome deTurner. La elevacin de las gonadotrofinas
puede produ-cirse antes de la pubertad, y a veces a partir de los 8 aos

prueba de la LH-RH
Esta prueba consiste en medir, tras inyeccin de LH-RH, losniveles
plasmticos de LH y FSH durante 2 horas. Permitedeterminar la reserva
hipofisaria de gonadotrofinas, que semodifica en la pubertad. Uno de los
primeros cambiosobservados al aproximarse la pubertad es la aparicin
desecrecin pulstil nocturna de LH y, por lo tanto, el incre-mento de las
reservas hipofisarias de LH: esto se traduce enun aumento de la
respuesta de LH a la LH-RH. El incre-mento de la respuesta de FSH
durante la pubertad esmenor que la de LH. En realidad, si se observan
variacionessignificativas de las respuestas en relacin a la edad,
lasvariaciones individuales son enormes y es difcil definir unarespuesta
prepuberal u otra que corresponda precisamentea las distintas fases
puberales. En un nio prepber, tras lainyeccin de LH-RH se produce
una elevacin de FSHmayor que la de LH, siendo esta ltima muy dbil.
Por opo-sicin, durante la pubertad, la elevacin de LH es superiora la de
FSH. Los valores de FSH y LH, basales y posterioresa la estimulacin
despus de LH-RH, se indican en el cua-dro III. Trabajos recientes
mostraron la importancia de larelacin entre pico de LH y pico de FSH
despus de LH-RHpara distinguir una respuesta de tipo puberal de otra
pre-puberal [12]. Tal relacin es baja en perodo prepuberal ysuperior a 1
durante la pubertad. Cuando es superior a 0,6significa que la pubertad
es evolutiva. Es un buen indicadorutilizado para determinar la naturaleza
evolutiva de lapubertad, especialmente en caso de pubertad
precoz.Asimismo es difcil discriminar entre una respuesta prep-ber y
una deficiencia gonadotrfica antes de la edad de lapubertad, porque la
respuesta prepuberal puede ser fisiol-gicamente dbil. Sin embargo,
cuando la edad sea hasuperado cierto grado de maduracin, en
general despus de los 12-13 aos, una respuesta dbil de las
gonadotrofina a la inyeccin de LH-RH posibilita formular el
diagnsticode deficiencia gonadotrfica.La prueba de la LH-RH est
indicada: en caso de pubertad precoz o adelantada para determi-nar,
por una parte, su origen central o perifrico y, por otra,su naturaleza
evolutiva y poder as considerar la instaura-cin de un tratamiento que
frena la pubertad; en caso de retraso puberal o de amenorrea primaria
paradescartar una deficiencia gonadotrfica; en el lactante, antes del
ao de edad y en caso de altera-cin de otras funciones hipofisarias
(deficiencia de hormo-na de crecimiento, tirotrpica, corticotrpica), en
busca deuna deficiencia gonadotrfica. Despus del ao de edad esdifcil
diferenciar una respuesta prepuberal de una defi-ciencia gonadotrfica.
Para poder distinguirlas y confirmarla deficiencia gonadotrfica hay que
esperar la edad de lapubertad y una edad sea superior a 13 aos

Concentracin sangunea de estradiol


El nivel plasmtico de estradiol es, tericamente, reflejo dela funcin
secretora del ovario. En una nia prepber, elovario est inactivo y el
nivel plasmtico de estradiol esinferior a 10 pg/ml. Durante la pubertad
el nivel de estra-diol se eleva progresivamente y alcanza alrededor de
75pg/ml (cuadro II). Despus vara durante el ciclo mens-trual: bajo en la
fase lutenica y mximo en el momento dela ovulacin. Sin embargo, los
niveles de estradiol varanen el transcurso de una misma jornada, lo que
explica quepuedan encontrarse, sobre todo al comienzo de la puber-tad,
niveles de estradiol inferiores a 20 pg/ml con signosclnicos indicativos
de secrecin de estrgenos (desarrollomamario, vulva secretoria). As,
para determinar la impregnacin estrognica al comienzo de la
pubertad, se utiliza elfrotis vaginal, ms sensible que el nivel de
estradiol.

Frotis vaginal
Se emplea a cualquier edad, incluso en las nias pequeas,para
determinar el grado de estrogenizacin de la mucosavaginal, que es
muy sensible a los estrgenos. En el examencitolgico se distinguen
clulas basales, intermedias y super-ficiales. Los estrgenos favorecen la
aparicin de clulasintermedias y superficiales. El examen del frotis
vaginalposibilita, de acuerdo al porcentaje de clulas intermedias
ysuperficiales, calcular el ndice de maduracin, que es unreflejo fiel de
la secrecin de estrgenos.
prueba de las gonadotrofinas corinicas

Las pruebas de estimulacin ovrica mediante hCG y/ohMG no estn


indicadas en la nia impber ni en la ado-lescente. Suele atriburseles un
riesgo de formacin y rup-tura de quiste folicular

Ecografa pelviana
El aspecto del tero y de los ovarios vara de acuerdo a laedad, la
impregnacin estrognica y la actividad ovrica [24]

en el recin nacido
Hasta las 4 a 8 semanas hay impregnacin estrognica deorigen
materno. El tero mide de 3 a 4 cm de longitud por1 cm de espesor, y
tanto el fondo como el cuello uterinostienen el mismo espesor. El
endometrio se visualiza a vecesen forma de una lnea hiperecognica.
Los ovarios sonidentificables y miden alrededor de l5 mm de largo por 3
4 de ancho. Contienen pequeas imgenes lquidas redon-deadas que
miden algunos milmetros y que correspondena folculos

En la nia impber
El tero mide de 2 a 4 cm de longitud y de 0,5 a 1 cm deespesor. El
espesor del fondo uterino es inferior al delcuello. Los ovarios aumentan
de tamao con la edad. Suvolumen, en promedio inferior a 1 cm3antes
de los 2 aosde edad, aumenta progresivamente hasta alcanzar 3 cm3al
comienzo de la pubertad. Hay grandes variaciones indi-viduales. A
cualquier edad pueden contener imgenesfoliculares de un dimetro
inferior a 9 mm. La frecuenciadel aspecto multifolicular aumenta a partir
de los 8 9aos de edad.

Despus de las primeras menstruaciones


El tero mide de 5 a 8 cm de longitud y de 1,5 a 3 cm deespesor. El
volumen de los ovarios es de 3 a 10 cm3. En losaos peripuberales el
volumen de los ovarios suele sersuperior al que tendrn ulteriormente.
Su ecoestructuraes heterognea y multifolicular, con inclusin de
variosfolculos de aproximadamente 15 mm de
dimetro.Progresivamente, en los aos siguientes a las
primerasmenstruaciones, el volumen ovrico disminuye, la estruc-tura
ovrica se vuelve homognea y en cada ciclo se desa-rrolla un solo
folculo que corresponde a las primeras ovu-laciones. El folculo
preovulatorio tiene un dimetro de 25a 30 mm.Como criterios de
estrogenizacin pueden considerarse: una longitud uterina superior a
4 cm; un dimetro anteroposterior superior a 1 cm, un espesordel
fondo uterino superior al del cuello y un endometrio dems de 1 mm de
espesor