SUZANNE EVANS MORRIS, Ph.D.

ORIENTACIONES
PROGRAMATICAS SOBRE

PROBLEMAS DE
ALIMENTACION
EN NIOS CON ALTERACIONES
NEUROMOTORAS Y DEL DESARROLLO

TRADUCCION:
ELEANOR CARRILLO, P.T.
MARTIN CARRILLO, M.S., P.T.
MIAMI, FL, EEUU.
1. Edicin: 1983.
2. Edicin: Sept. 2000.
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Este libro, originalmente publicado en ingles en New Jersey. E.E.U.U. por

Childcraft Educational Co., y que tradujimos y editamos por primera vez en
1983, ha demostrado mantener su vigencia e importancia, a pesar del
paso de los aos. Muchas veces hemos tenido que fotocopiarlo a
profesionales o a padres interesados en mejorar los problemas de
alimentacin de sus hijos.
Una de las cualidades mas sobresalientes de este libro es la de estar escrito
en forma simple, sin exagerar el uso de las palabras e ideas difciles de
entender para quienes no tienen entrenamiento o formacin profesional
en este campo. De esta manera creo que va a ser til incluso para
aquellas familias que viven en areas donde no existen profesionales
especializados.
En esta segunda edicin hemos actualizado la bibliografa incluyendo
nuevas fuentes de estudio e investigacin.
Mis sinceros agradecimientos a Suzanne Evans Morris, PhD. Por apoyar con
tanto entusiasmo la idea de traducir este libro, a Childeraft y a mi esposa
Eleanor Carrillo, P.T. por ayudarme en la traduccin al espaol.
MARTIN CARRILLO, M.S., P.T.
Miami, FL, E.E.U.U., Septiembre 2000

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EL NIO CON PROBLEMAS DE ALIMENTACION:

INTRODUCCION
El nio que no come apropiadamente esta en una situacin desventajosa
frente a otros nios y adultos. Sus patrones de alimentacin desordenados
o incoordinados preocupan a sus padres y maestros y, frecuentemente,
causan rechazo por parte de otros nios. Su inhabilidad para comer, y el
rechazo del alimento que se le ofrece, lo hace aparecer como un nio
diferente o mal enseado (mal criado). Esto lo asla de una interaccin
cooperativa con otros. El nio con problemas de alimentacin pierde
frecuentemente saliva por su boca, lo que tiende a su aislamiento social y
reduce la cantidad de estimulacin social y de lenguaje que recibe.
Los movimientos de la boca usados para hablar son finamente
coordinados y se desarrollan, al comer, sobre la base de buenos
movimientos masticatorios, de succin y de tragado. Cuando el nio
muestra falta de control fsico para comer, usualmente tampoco posee los
movimientos hbiles necesarios de la boca para un habla clara. La falta
de experiencia oral con objetos, juguetes y alimentos de diferentes sabores
y texturas puede tambin inferir con las etapas tempranas de exploracin
oral. Esta contribuye, en el nio normal, al desarrollo de la habilidad de
discriminar diferencias, base del aprendizaje temprano. El resultado de la
falta de experiencia con alimentos slidos y de masticacin puede ser el
mismo si es debido a razones fsicas o conductuales (rechazo de una dieta
ms solida).
Existen, entonces, muchas razones que uno debe tomar en cuenta
cuando se enfrenta a un nio que no progresa adecuadamente en sus
habilidades de alimentacin. Los problemas de alimentacin ocurren con
gran frecuencia entre nios con retardo mental, como tambin en
pequeos con parlisis cerebral, creando una gran cantidad de frustracin
entre padres y maestros, quienes reconocen que el problema existe, pero
no siempre saben la forma ms efectiva y eficiente de tratarlos.
La informacin de este manual ha sido desarrollada principalmente para
ser usada con el nio pequeo con o sin retardo mental, con o sin un leve
dao neurolgico. Muchas de las ideas aqu contenidas con tambin
apropiadas para el nio con parlisis cerebral ms severa. Sin embargo, si
la alteracin fsica del nio es sustancial, se necesitara mucho trabajo
adicional para lograr una correcta postura para alimentarlo. Se debe tener
especial cuidado con estos nios en el gradual incremento de la cantidad
de estimulacin que se ofrece. La ayuda de un terapista entrenado en el
tratamiento motor y en tcnicas de alimentacin de nios con dao
neurolgico es de gran importancia.
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Es de esperar que la experiencia ganada con la observacin del nio y la

juiciosa aplicacin de estas guas programticas pueda ayudar a
maestros, terapistas y padres en la enseanza de habilidades que sean
beneficiosas para sus nios.
Estas guas no deben ser aplicadas en forma rgida en cada ocasin.
Debido a las diferencias individuales de cada nio, debieran ser usadas
solo como una posible orientacin de procedimiento en el cambio de
conductas.

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PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 1
PROBLEMA: EL NIO SOLAMENTE ACEPTA ALIMENTO MOLIDO (EN FORMA DE
PURE) Y SE NIEGA A COMER COMIDA MAS SOLIDA.
METAS:
1. Identificar por qu el nio no quiere o no puede comer alimentos
slidos.
2. Lograr agregar exitosamente alimento ms espeso y con pequeos
pedazos a la dieta.
EVALUAR:
a) Tolera el nio que le toquen su cara?
Muchos nios que son hipersensibles al contacto con la piel se sienten
incmodos cuando se les toca su cara o su boca. Esta hipersensibilidad
puede contribuir a que el nio no desee aceptar alimento grumoso (con
pequeos pedazos).
b) Se lleva el nio sus manos o juguetes a la boca?
El nio que no puede hacerlo o que no lo hace por si solo generalmente le
disgusta que le toquen el interior de su boca. De esta manera, carece de
la auto-estimulacin necesaria para reducir cualquier hipersensibilidad
presente.
c) Cmo ha sido enfrentado el problema por la familia y el colegio?
Es importante conocer los enfoques que han sido utilizados en la
identificacin de los problemas de alimentacin y cules han sido las
respuestas del nio. Esto puede ayudar a destacar los problemas de
conducta del nio que estn aadindose a las dificultades de
alimentacin.
d) Cul es la reaccin del nio al alimento espeso? Al alimento
grumoso (pequeos pedazos)?
Los nios aceptan frecuentemente alimento espeso, pero no aqul con
pequeos pedazos o grumos el cual puede producirle arcadas (reflejo de
nauseas) si tiene la boca hipersensible.
e) Esta el nio sobre un nivel de desarrollo de 6 meses?
El nio normal generalmente no acepta alimentos slidos (con pequeos
trozos) hasta que tiene aproximadamente 6 meses de edad.

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f) Tiene el nio temor de cualquier cosa nueva?

Muchos nios son muy rgidos en sus conductas y no les gustan los cambios.
Un cambio de alimento puede ser rechazado por esta razn.
g) Se observa en los labios, lengua o garganta del nio un aumento de
la tensin muscular al comer?
Al comer, algunos nios con incapacidad fsica presentan tensin muscular
de la boca y la garganta dificultando el tragar y causando el rechazo de
alimento slido.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Si al nio le desagrada que se le toque alrededor de la boca, o no se
lleva juguetes u objetos a la boca, es necesario empezar a trabajar
primero en este problema. Referirse a las orientaciones en el
Problema N 2.
2. Conviene eliminar de la dieta del nio los alimentos preparados
comercialmente, debido a que su diferente sabor har ms difcil la
transicin a los alimentos de la casa. Moler el alimento de la casa
como un pur fino, para comenzar. Durante varias semanas ofrecer
una amplia variedad de sabores de alimentos. Tratar de variar
diariamente la dieta. Darle tiempo al nio para aprender a disfrutar
los diferentes sabores que se le han ofrecido.
3. Una vez que el nio acepta los nuevos sabores de los alimentos,
empezar a introducir alimento ms espeso. Inicialmente, ste no
debe ser grumoso (pedazos). Los alimentos se pueden hacer ms
espesos mezclndolos con pur de papas, avena o, por supuesto,
evitando molerlos muy finamente. Las carnes u otros alimentos
caseros pueden ser molidos hasta lograr una consistencia
adecuada, usando una moledora.
4. Es conveniente introducir primero alimentos de consistencia
grumosa, pero sin pequeos pedazos. En esta etapa conviene
ofrecer huevos revueltos, pltano molido y duraznos en conservas
(enlatados) molidos.
5. Gradualmente agregar un alimento nuevo a alguno que el nio ya
acepte adecuadamente. Agregar una cucharadita del nuevo
alimento al principio, aumentndolo cada da, de acuerdo a su
tolerancia.
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6. Agregar vegetales molidos (zanahoria, habichuelas, remolacha o

betarraga, etc.) a un grueso pur de papas. Evitar, al principio
vegetales que tengan cascara, como arvejas, maz o chcolo, etc.
Estos pueden ser agregados mas tarde, una vez que el nio aprenda
a aceptarlos.
7. A esta mezcla empezar a agregar carnes blandas que requieran de
muy poca o ninguna masticacin. Cortar finamente o moler estas
carnes. Se puede usar pescado, ave, hgado, etc.
8. Aun antes de que el nio sea capaz de masticar, debiera ser capaz
de aceptar en su boca y tragar alimentos en pequeos pedazos. Los
nios normales hacen esto aun antes de que les aparezcan los
dientes.
9. Si el nio muestra problemas de conducta y no acepta los cambios
introducidos, usar las orientaciones contenidas en el problema N 4.
10. Si el nio pone tensa la regin de la boca o garganta cuando esta
comiendo, esto deber tomarse en cuenta antes de introducir otros
cambios en el programa. Seguir las orientaciones del problema N
11.

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PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 2
PROBLEMA: AL NIO NO LE GUSTA QUE LO TOQUEN Y ES HIPERSENSIBLE AL
REDEDOR DE LA CARA Y DE LA BOCA
METAS:
1. Identificar aquellas situaciones en las cuales el nio acepta y no
acepta ser tocado.
2. Ensearle a disfrutar el contacto fsico y reducir la hipersensibilidad del
rea de la boca.
EVALUAR:
a) Se lleva el nio espontneamente juguetes, objetos o sus manos a
la boca?
Al nio que no hace esto, puede disgustarle la estimulacin tctil en el
interior de la boca. De esta manera, carece de la auto-estimulacin
necesaria para reducir cualquier hipersensibilidad presente.
b) Le agrada ser tomado en brazos? Que lo mezan? Que se le frote
la espalda?
Un nio muy hipersensible generalmente siente desagrado ante cualquier
contacto corporal estrecho.
c) Le gusta jugar con sus manos con agua, pintura, o arena?
El nio que rechaza repetidamente estas actividades puede estar
indicndoles a sus padres o maestro que se siente fsicamente incmodo
cuando las ejecuta.
d) Permite que se le toque su cara?
Los nios con hipersensibilidad tctil se muestran, usualmente, ms sensibles
al tocrseles la cara y la boca.
e) Reacciona en forma diferente si al tocrsele se usa una presin
firme o un contacto suave?
La presin firme estimula menos que el contacto suave.
f) Se pone tieso (tenso) al tocrsele su cara o el interior de su boca?
Esto ocurre frecuentemente en el nio con parlisis cerebral.
g) Muerde la cuchara y es difcil que la suelte?
El morder la cuchara usualmente indica que el nio todava tiene un reflejo
tnico de mordida e hipersensibilidad dentro de le boca. Tambin puede
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ser un problema conductual en algunos nios. Algunos nios sin problemas

fsicos muerden le cuchara para molestar a la persona que los alimenta.
h) Le produce nauseas el que le toquen el interior de la boca con un
dedo, juguete o alimento?
Los nios con hipersensibilidad oral pueden mostrar un reflejo de nauseas
producido por contacto tctil en la parte anterior de la boca, en vez de lo
normal que es por contacto a la parte posterior de la Lengua.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Es necesario iniciar un programa destinado a aumentar la cantidad
de estimulacin tctil tolerada por el nio. Esta estimulacin debe
empezar en las areas mejor toleradas por el nio, usualmente la
parte inferior del tronco o del cuerpo. Frecuentemente, estos nios
son ms sensibles en las reas ms cercanas a la cara y boca. Usar
presin firme y profunda, en vez de estimulacin tctil suave, la cual
puede ser cosquillosa e irritar al nio.
2. En lo posible aplicar esta estimulacin aumentada en forma de
juego espontaneo o en forma muy calmada, sentando al nio en la
falda, mientras se le mece y acaricia.
3. Llevar la estimulacin gradualmente hacia la cara del nio (Figura 1).
No forzarlo a que la acepte. Si el nio forcejea, volver lentamente a
estimular aquellas areas que el acepta mejor. Algunos nios toleran
mejor la estimulacin a travs de
juegos.
4. Alentar al nio a aceptar nuevas
sensaciones con sus manos. Usar
arena, pintura para usar con las
manos, juegos con agua, untar las
manos
con
alimentos,
etc.
Aprovechar el momento de limpiar al
nio para estimularlo con un pao de
algodn o una toalla suave, mientras
se lava y seca. Usar presin suave y
firme al secar su cara, brazos y
manos. Mantener la boca del nio
cerrada mientras se le seca la cara.

Figura 1

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5. Si el nio no se pone juguetes u objetos en su boca para explorarlos,

alentarlo a que lo haga. Los juguetes de animales de goma blandos,
son excelentes para este efecto. La mayora de estos juguetes tienen
partes que sobresalen y que pueden ser introducidas a la boca.
6. Una vez que el nio tolera la estimulacin en su cuerpo, brazos y
manos y acepta las manos en su cara, se puede comenzar a
estimular el interior de la boca. Se puede ayudar a que el nio se
lleve a la boca sus propias manos, como tambin pequeos
juguetes.
7. Al estimular el interior de la boca de un nio, muchas veces hay que
hacerlo en forma hbil y sorpresiva. Usar el dedo ndice para frotar
las encas superiores e inferiores en forma rpida, pero firme,
insinuando que se le estn contando los
dientes, o que se est buscando la
galleta que recin comi (Figura 2). Si la
galleta ya ha sido tragada, ofrecerle
otra, premindole por dejarse tocar la
boca. Asistir y manejar al nio
fsicamente, de manera que se pueda
inhibir cualquier respuesta anormal de
su cuerpo. Si es necesario ayudar al
nio con control de la mandbula si
tiende
a
morder
o
a
abrir
Figura 2
exageradamente su mandbula.
8. Algunos nios muestran gran hipersensibilidad en la lengua. Esto
generalmente produce nuseas al introducir alimentos ms slidos.
Luego de la estimulacin de las encas, usar el dedo ndice para
presionar en la parte anterior de la lengua o para "caminar haca
atrs sobre la lengua". Esto debe realizarse cuidadosamente y la
mandbula debe cerrarse inmediatamente para prevenir que la
maniobra provoque nuseas. Si el nio no puede o no acepta esto,
recurrir a un terapista entrenado en tcnicas de alimentacin.
9. Si la estimulacin de la cara o boca hace que el nio abra su boca
exageradamente o empuje su cabeza hacia atrs, evitar esta
estimulacin hasta que ambas reacciones sean controladas. Seguir
orientaciones del problema N 6.
10. Untarse el dedo ndice con alimento que al nio le agrade, mientras
se estimula el interior de la boca.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 3
PROBLEMA: EL NIO TIENE NAUSEAS FRECUENTES O VOMITA EL ALIMENTO
METAS:
1. Identificar por qu el nio tiene nuseas o vomita.
2. Eliminar el problema de las nuseas y los vmitos.
EVALUAR:
a) Cunto tiempo hace que el nio tiene este problema? Con que
frecuencia ocurre?
Los problemas que slo han existido por un corto tiempo son
frecuentemente ms fciles de resolver debido a que no estn tan
profundamente incorporados en el nio y su familia. Muchos padres y
maestros describen el vmito y nusea como algo que ocurre todo el
tiempo", cuando, en realidad, el nio en muchas ocasiones recibe
adecuadamente el alimento.
b) Ocurre este problema con algunos alimentos especficos? En un
momento especifico durante o despus de la comida? Solo bajo
ciertas condiciones familiares o ambientales?
La observacin de las condiciones bajo las cuales la conducta ocurre
puede ayudar a identificar sus posibles causas e indicar las formas de
controlarlo. Por ejemplo, algunos nios con problemas de conducta slo
presentan nuseas o vmitos si son alimentados por alguna otra persona
que no sea su madre.
c) Presenta el nio hipersensibilidad tctil alrededor o dentro de la
boca?
Una lengua hipersensible puede ocasionar un reflejo de nusea con mayor
frecuencia, causando incluso que el nio vomite cuando es alimentado
con comida con grumos o pedazos.
d) Tiene el nio dificultades al tragar?
Si el nio tiene dificultades para desplazar el alimento hacia atrs para
tragarlo es posible que pequeos trozos de alimentos queden atascados
en la parte posterior de la lengua o garganta, causando nauseas o
vmitos.
e) Tiene el nio alergia a algn alimento?
Los vmitos pueden ser causados debido a que el nio es alrgico a un
determinado alimento.
11 | P g i n a

f) Muestra el nio problemas de conducta? Tiene frecuentes

berrinches (pataletas)? Trata siempre de imponer su voluntad?
Exige demasiada atencin de los adultos?
El nio que se ha acostumbrado en sus relaciones con los dems a negarse
a cooperar o a tener pataletas puede mostrar conductas similares durante
las comidas. Las nauseas y vmitos pueden ser una forma de pataleta
cuando el nio no consigue imponer su voluntad. A veces, algunos nios
hacen esto como una forma de llamar la atencin de los adultos y
mantenerlos mas ocupados alrededor de ellos.
g) Tiene el nio gustos y disgustos claros con respecto a ciertos
alimentos?
Algunos nios producen nuseas y vmitos como una forma de decirle a la
persona que los est alimentando que no les agrada lo que se les ha
servido.
h) Cmo han manejado los padres y maestros estas nauseas y vmitos
del nio?
Frecuentemente el nio se da cuenta en forma accidental, que los padres
prestan mucha atencin o se alteran y enojan frente a esta conducta.
Algunos nios pueden usar las nuseas o vmitos como una forma de
conseguir atencin especial, sentirse importantes o poderosos o
desquitarse de algo.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Si el nio muestra problemas de hipersensibilidad facial u oral, se
deben seguir las orientaciones del problema N 2.
2. Si se sospecha de alergia a algn alimento, consultar al pediatra del
nio y/u observar cualquier cambio que pueda ocurrir en la
frecuencia o tipo de vmito una vez que se retira de la dieta el
alimento del cual se sospecha.
3. Muchas veces las nuseas y vmitos son usados por e nio como
una forma de molestar a la persona que lo est alimentando.
Constituye una forma excelente para mantener a una persona
ocupada o para vencerla. Si el nio presenta nauseas al ser
alimentado, la persona que lo esta alimentando debe manejar esto
en forma muy calmada. No debe drsele una atencin indebida. La
boca del nio debe estar cerrada desde debajo de la mandbula,
evitando que la cabeza caiga o empuje hacia atrs.

12 | P g i n a

4. Si el nio vomita la comida, esto debe ser manejado con calma. No

regaar al nio y ni siquiera hablarle durante ese momento
conflictivo. Si el nio es suficientemente grande y fsicamente capaz,
darle una esponja o toalla para que ayude a limpiar la superficie
vomitada. Retirar todos los alimentos y no alimentarlo otra vez hasta
la comida siguiente.
5. Es muy importante que la persona que alimenta al nio no se altere
ni pierda la paciencia con las nauseas y el vomito. No hacer un gran
escndalo de dicha situacin, ya que eso har que el nio aprenda
a que es una maravillosa forma de conseguir atencin. No regaarlo
ni castigarlo porque eso reforzara su idea de que puede vencer,
hacer lo que el quiera y enojar al adulto que lo alimenta. El nio sabe
que la persona que lo alimenta no puede evitar que el vomite (si
voluntariamente lo intenta). Si l se da cuenta que dicha conducta
realmente enoja o altera a la persona que lo alimenta, puede usarla
para manipular y tratar de conseguir sus propsitos.

13 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 4
PROBLEMA: EL NIO SE NIEGA A COMER CIERTOS TIPOS DE ALIMENTOS Y
AVECES LE DAN PATALETAS DURANTE LAS COMIDAS
METAS:
1. Identificar las situaciones en las cuales ocurre esta conducta y lo que
el nio logra comportndose as. cul es la razn por la cual l
persiste en esta conducta?
2. Conseguir que el nio adquiera total responsabilidad de comer o no
comer su comida.
EVALUAR:
a) Qu hacen los adultos cuando el nio se niega a comer o cuando
no le gustan ciertos alimentos?
Si stos le dan una atencin exagerada al nio, rogndole que coma o
sirvindole comida especial cuando se niega a comer, ste aprender
que al no comer puede controlar la conducta de los adultos. Incluso el
castigo por no comer puede ser interpretado por el nio como algo
preferible a que lo ignoren.
b) Si le sirven al nio solo aquellos alimentos que el prefiere? La
madre le prepara al nio alimentos especiales, diferentes de los que
comen el resto de la familia?
El nio puede aprender rpidamente que el no tiene que hacer ni comer
nada que no le guste y que todo lo que tiene que hacer es mantener su
actitud por un tiempo largo.
c) Recibe el nio mucha atencin al no comer o al comportarse
incorrectamente en la mesa?
El nio puede descubrir que l es el centro de la atencin de la familia
cuando no come, lo cual lo hace sentirse importante.
d) En alguna oportunidad en que el nio se ha negado a comer se le
ha dejado sin comer?
Es una buena idea que el nio sea el que tome la decisin de comer o no
comer. Sin embargo, frecuentemente los padres y maestros le mencionan
al nio que estn preocupados o enojados por su decisin de no comer.
Esto puede estimular al nio a continuar con esta situacin de conseguir
mayor atencin y mayor poder sobre los adultos que lo rodean. Muchas
mujeres sienten que no son "buenas madres" si dejan al nio hambriento
cuando ste se ha negado a comer.
14 | P g i n a

ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. A todos los nios se les debe dar la responsabilidad de decidir si
comen o no comen. Esta es una decisin que, incluso los nios con
bastante retardo mental pueden tomar. Cuando al nio se le da la
libertad de tomar decisiones, l tambin debe aprender a vivir con
las consecuencias de aquellas decisiones. De esta manera, al nio
que decide no comer no debe indicrsele que le va a dar hambre
durante el periodo extendido entre esa comida y la prxima.
2. Para algunos nios pequeos, la hora de la comida se convierte en
un verdadero campo de batalla en el cual ellos intentan vencer a
sus padres o mantenerlos muy ocupados. Cualquier nio puede
aprender que negndose a comer, escupiendo alimento o
comportndose mal, puede lograr que los padres reaccionen
exactamente en la forma que l quiere. Los padres frecuentemente
tienen temor de que el nio no coma suficiente alimento y no se est
nutriendo adecuadamente, por lo cual, muchas veces, estn
dispuestos a hacer cualquier cosa para lograr que el nio coma. En
nuestra cultura, una madre que no consigue alimentar al nio
correctamente siente que no es una buena madre y que puede ser
criticada por los dems.
3. Cuando un padre o maestro consigue involucrarse en la decisin de
comer del nio, generalmente se desarrolla un conflicto de poder.
Para que exista un conflicto de poder, se necesitan, por lo menos,
dos personas. Si una persona se niega a participar es difcil para la
otra persona continuar con la pelea. No se puede forzar al nio a
comer. Pero si se puede "parar la pelea" con l y ayudarle a
aprender a comer ms adecuadamente usando las consecuencias
naturales de sentirse hambriento.
4. Al nio hay que servirle alimento apropiado. No hacer comentarios
acerca de comer o no comer. No recordarle que debe comer ni
tampoco rogarle que lo haga. Si el nio es capaz de alimentarse
solo, permitirle que lo haga. Al final de la comida, todos los platos,
incluyendo el plato del nio, deben ser retirados. Con algunos nios,
la idea de la alarma de un reloj funciona admirablemente. Al sonar
la alarma, todos los platos se retiran, incluyendo el alimento
sobrante. De esta manera, se evita que el nio vea esto como un
castigo de los adultos y se establece un corte objetivo al final de las
comidas.

15 | P g i n a

5. Si el nio no ha comido, no es conveniente decirle que estar

hambriento o castigarle o amenazarle indirectamente ya que, al
hacerlo, se le estar indicando que el conflicto de poder contina.
Algunos nios encuentran entretenido continuar en esta pugna con
los adultos, a pesar de estar hambrientos. Evitar darle al nio
cualquier alimento hasta la comida siguiente.
6. Una vez que el nio ha terminado su comida, es importante decirle
calmadamente lo agradable que luce su plato vacio. Con el objeto
de acelerar la sensacin de xito en el nio, es conveniente servir
pequeas porciones de alimento.
7. Si el nio no ha comido suficiente, probablemente estar hambriento
a la hora de comida siguiente, oportunidad que se puede
aprovechar para agregar a su dieta otros alimentos fuera de sus
favoritos. De esta manera, el apetito aumentado del nio se puede
usar como elemento motivador para que aprenda a comer.
Conviene evitar que el nio beba demasiada leche con la comida,
debido a que puede satisfacer su apetito. Se Puede usar agua o
leche diluida para mantenerlo hidratado.
8. Los nios pueden estar sin comer por un largo tiempo, sin peligro.
Algunos nios lo han hecho por 3 o 4 das. Los padres deben
entender que esto no pone en peligro la salud del nio y no deben
alterarse. Casi todos los nios se decidirn a comen una vez que
estn suficientemente hambrientos. Existen, sin embargo, algunos
nios con retardo que parecen no tener conciencia del hambre.
Este tipo de programa no debe realizarse con estos nios, ya que no
resultar exitoso.
9. En ciertas ocasiones, algunos nios tienen pataletas para obligar a
sus padres a darles otro tipo de alimento. El propsito de la pataleta
es impresionar a la audiencia. Si no hay audiencia la pataleta
termina porque no tiene razn de ser. Cuando el nio hace una
pataleta, el adulto debe abandonar el lugar sin decir nada. Si la
pataleta ocurre en una situacin donde es imposible hacer esto, por
ejemplo, en la sala de clases o en presencia de invitados, se debe
sacar al nio de esa situacin. Se debe evitar hablarle al nio en ese
momento de conflicto. Luego, se le puede decir que no puede llorar
en el "living", o sala de clases. Una vez que la pataleta termina, el
nio debe ser trado de inmediato al lugar original, con el resto del
grupo.

16 | P g i n a

10. Algunos nios deben ser alimentados por un adulto debido a un bajo
nivel de desarrollo intelectual o incapacidad fsica. En estas
circunstancias, el nio puede tratar de evitar que la cuchara llegue
a su boca retirando su cabeza hacia atrs, empujando la cuchara o
a la persona que lo alimenta. Cuando esto ocurre, se debe seguir el
siguiente procedimiento:
a) No forzar el alimento o cuchara hacia la boca del nio. Detener
la cuchara a un par de centmetros de la boca del nio y esperar
a que l activamente retire el alimento de la cuchara.
b) Si el nio empuja la cuchara o a la persona que lo alimenta,
escupe el alimento, o en cualquier forma trata de evitar ser
alimentado, debe enfrentarse esta situacin retirando la atencin
prestada al nio por 5 o 10 segundos. La persona que lo alimenta
debe dar vuelta su cara y cuerpo para evitar contacto visual.
Luego, darse vuelta y decirle: "Vamos a intentar otra vez"
c) Si el nio rechaza el alimento otra vez, conviene retirarse de la
mesa con el alimento, abandonar el cuarto por 5 minutos y luego
volver a intentarlo otra vez.
d) Si el nio rechaza el alimento por segunda vez, obvia mente
significa que no tiene suficiente hambre como para cooperar.
Sacarle el babero (pao para evitar que se ensucie), lavarle su
cara y manos y retirarle de la mesa. No regaarle, ni hablarle
sobre el hecho de que no ha comido. No darle ningn alimento
hasta la prxima comida.
11. Conviene recordar que el adulto que constantemente complace al
nio en sus gustos, cocinando cualquier cosa que al nio se le
ocurre, est mostrando muy poco respeto a si mismo como persona.
Por otro lado, el adulto que trata de forzar al nio a comer, muestra
muy poco respeto hacia el nio como persona. La mejor manera de
mostrar respeto mutuo es que el adulto le sirva al nio la comida
apropiada para sus necesidades y habilidades fsicas, permitindole
al nio que coma o no coma, segn sea su deseo.
12. Si el nio toma su desayuno, pero no come los alimentos ms
variados y slidos que se sirven generalmente en el almuerzo, se le
puede indicar a los padres que le pueden servir al nio un desayuno
muy ligero (liviano), de manera que le aumente el hambre hacia la
hora del almuerzo. Como el nio pasa la mayor parte del tiempo en
el hogar; la cooperacin de los padres es esencial para el xito del
programa. Si los padres continan regaando al nio cuando no
come, o le siguen dando meriendas o comidas especiales, el nio no
aprender a ser responsable y a responder apropiadamente a su
17 | P g i n a

sentido del hambre. En algunos casos es difcil lograr la adecuada

cooperacin de los padres y resulta necesario un programa formal
de entrenamiento de la familia.

18 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 5
PROBLEMA: EL NIO SE NIEGA A BEBER LIQUIDOS DE UN VASO O TAZA.
METAS:
1. Identificar por qu el nio no bebe o no puede beber lquidos de un
vaso o taza.
2. Ensearle al nio a aceptar lquidos de un vaso o taza.
EVALUAR:
a) Cmo toma lquidos el nio? Con cuchara? En botella? No toma
lquidos?
Es importante conocer cuales han sido las experiencias pasadas que el
nio ha tenido bebiendo lquidos, como tambin las actuales. Estas
pueden indicar las causas del problema.
b) Tuvo el nio algn problema cuando beba del tetero (bibern)?
Se atoraba (atragantaba) al beber lquidos?
En muchos nios con parlisis cerebral y/o retardo del desarrollo motor se
observa una pobre coordinacin al succionar y tragar, especialmente
durante los primeros aos. Esta coordinacin pobre puede estar presente
cuando el nio bebe con el vaso.
c) En qu forma trataron los padres de ensearle al nio a beber con
un vaso?
Muchos padres no tratan de ensearles a nios con retardo o incapacidad
fsica a beber de un vaso, porque piensan que es muy difcil para ellos. A
otros nios se les ha tratado de ensear demasiado temprano o en forma
incorrecta. Algunos nios evitan el contacto con el vaso debido a las
malas experiencias pasadas y en las cuales se atoraban al beber.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Se debe empezar por ensear al nio a beber usando un lquido
espeso, que fluya ms lentamente en la boca del nio, dndole ms
tiempo para tragarlo. Adems, este lquido espeso es ms parecido
al alimento molido (grumoso) que l ya se ha acostumbrado a
comer. Se puede usar fruta molida, la cual se diluye con jugo de
fruta o agua o flan, budn o natilla, las cuales se diluyen con leche.
2. Poner el lquido espeso en una taza o vaso. Usar un pequeo plato
hondo, en caso de que el nio rechace el vaso o taza.
19 | P g i n a

3. Al alimentar al nio, se pueden alternar cucharadas del lquido

espeso con cucharadas del resto del alimento. Acercar el vaso
gradualmente hacia el nio y levantarlo hacia su cara. Continuar
dndole cucharadas de lquido.
4. A medida que el nio tolera esta forma de alimentacin, aumentar
el nmero de cucharadas del lquido espeso. Darle tiempo suficiente
para que trague despus de cada cucharada.
5. Llevar el vaso con el lquido hasta el nivel de los labios del nio e
incluso, contactarlos al mismo tiempo que se le siguen dando las
cucharadas.
6. Si el nio tolera esto ltimo, alternar las cucharadas con el acto de
inclinar el vaso para que el nio beba directamente. Evitar que el
nio beba muy rpido, o mucha cantidad y se atore, resultando una
mala experiencia inicial con el vaso.
7. Mostrarle cmo sostener el vaso si es capaz fsicamente de hacerlo.
Usar pequeas cantidades de lquido a la vez, de manera que no se
le caiga de la boca.
8. Gradualmente preparar el lquido menos espeso hasta lograr una
consistencia normal, El perodo de transicin puede facilitarse si se
usan los mismos lquidos que originalmente se usaron espesos. Por
ejemplo, duraznos (melocotn) o damascos molidos, pueden ser
diluidos en sus respectivos jugos, hasta que el nio eventualmente
beba casi exclusivamente el jugo solo. Lo mismo se puede hacer con
manzana molida y jugo de manzana y con helados de leche o
budines.
9. Algunos nios se atoran o atragantan, o pierden control cuando la
cabeza est ubicada hacia atrs. Esto presenta un problema
cuando el nio est bebiendo del fondo del vaso. Resolverlo
cortando un semi-crculo de unos 2 a 5 cms (Figura 3). de
profundidad, en un vaso de papel o de plstico suave. El nio,
entonces, debe beber por el lado ms alto del vaso. La porcin
cortada permite alojar la nariz del nio. As mismo, permite que la
persona que lo alimenta observe sus labios mientras bebe. De esta
manera el nio puede mantener su cabeza hacia adelante sin temor
de llevarla hacia atrs para terminar de beber.

20 | P g i n a

Figura 3

21 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 6
PROBLEMA: EL NIO TENE POCO CONTROL DE SU MANDIBULA AL COMER Y
BEBER. LA MANDBULA SE ABRE DEMASIADO Y CARECE DE CONTROL EN LOS
FINOS MOVIMIENTOS MASTICATORIOS.
METAS:
1. Identificar las situaciones en las cuales el nio muestra insuficiente
control de mandbula.
2. Mejorar la suave graduacin de los movimientos de la mandbula
para desarrollar mejor control al comer.
EVALUAR:
a) Abre el nio fuertemente su boca empujando la mandbula? Da la
impresin que la mandbula se queda trabada abierta mientras el
nio come? Abre el nio su boca excesivamente para recibir la
cuchara o al masticar?
El pobre control de la mandbula es un problema frecuente que se observa
en nios con parlisis cerebral o con dao neurolgico en la boca.
b) Ocurren estos problemas cuando otra persona lo alimenta? Son
peores estos problemas cuando l se alimenta solo?
Cuando hay problemas de control de la mandbula, stos generalmente se
incrementan al usar el nio sus manos para alimentarse.
c) Es diferente el control de la mandbula con distintos tipos de
alimento? Con distintos tipos de utensilios para comer?
Los nios tienden a mostrar mejor control de la mandbula con alimento
ms espeso, ms slido, o una vez que ha sido estimulada la masticacin.
De la misma manera, aceptan mejor una cuchara ms plana, que una
con una cavidad ms profunda.
d) Mueve el nio excesivamente su mandbula hacia arriba y abajo al
beber de un vaso?
Demasiado movimiento de la mandbula puede dificultar la succin del
lquido hacia la boca, con la consiguiente cada del lquido, debido a que
no usa sus labios para mantener el lquido dentro de la boca.
e) Empuja el nio su cabeza hacia atrs al momento de abrir
excesivamente su mandbula?
Cuando el nio extiende su cabeza hacia atrs existe la tendencia a que
abra su boca ms exageradamente.
22 | P g i n a

ORIFNTACIONES PROGRAMATICAS
1. Si al nio le desagrada que le toquen su boca o cara, seguir las
orientaciones del problema No. 2.
2. Al comer y beber es necesario ayudar al nio a que controle la
apertura de su mandbula cuando el alimento es succionado o
masticado.
3. La ayuda para controlar la mandbula puede ser aplicada desde el
lado o frente al nio. Antes de asistir al nio a controlar su mandbula,
es importante que la postura de ste sea lo ms recta posible, de
manera que no empuje hacia abajo con hombros o brazos, ni gire su
cabeza hacia un lado. Si el nio se pone anormalmente tieso, o
flcido, o muestra patrones anormales de movimiento en el resto del
cuerpo, estas tcnicas para controlar la mandbula no sern
efectivas, e incluso, pueden ser perjudiciales.
4. Si el nio tiene poco control de cabeza, o tiene la tendencia de
empujarla hacia atrs cuando es alimentado, puede ser ayudado
por un adulto, quien se sentar a su lado o levemente ms atrs que
l. La tcnica de control de la mandbula es, entonces, aplicada
desde el lado. Si la persona que alimenta al nio es diestra, debe
usar la mano izquierda para controlar la mandbula del nio,
aplicando el dedo medio inmediatamente detrs de la parte sea
del mentn del nio. El dedo debe estar horizontal sin ahogar el nio.
El dedo ndice debe ser ubicado en el mentn inmediatamente
debajo del labio inferior. El
dedo pulgar debe estar al
lado de la cabeza, a la
altura del ojo del nio
(Figura 4).
El propsito del uso del
dedo medio es mantener la
mandbula
cerrada,
ayudando a evitar que la
lengua empuje el alimento
hacia afuera. El dedo
ndice
ayuda
a
abrir
levemente la mandbula y a
ayudar a que el nio use su
labio inferior. La posicin del

Figura 4. Tcnica de control de la mandbula.

23 | P g i n a

pulgar estabiliza la mano para facilitar la accin

dedos. La cabeza del nio debe estar levemente
No forzar al nio para que cierre su boca.
gradualmente hasta que el nio acepte mental
ayuda.

del resto de los

hacia adelante.
Actuar lenta y
y fsicamente la

5. Si el nio tiene buen control de la cabeza y no tiende a empujarla

hacia atrs puede ser alimentado desde el frente. Esto es tambin
posible en nios alimentados
en posicin semi-acostados,
en una silla de bebe. En estos
casos el control de la
mandbula se aplica desde el
frente del nio (Figura 5). La
persona que alimenta al nio
usa la cuchara con una mano
y aplica el control de la
mandbula con la otra. El
dedo del medio ayuda al
cierre de la mandbula desde
debajo del labio inferior. El
dedo ndice sirve como punto
de estabilidad para la mano
del alimentador.
Figura 5. Tcnica de control de la mandbula desde el frente.

6. Al alimentar al nio con cuchara, es importante mantener su boca

cerrada. Al llegar la cuchara a los labios, hay que guiar al nio a que
abra levemente su boca, introducir la cuchara recta y retirarla
lentamente, sin llevar la cabeza del nio hacia atrs. No raspar la
cuchara en los dientes superiores del nio. Una vez que el alimento
esta dentro de la boca, cerrar la mandbula y retirar la cuchara
inmediatamente.
7. Si la cuchara contiene alimentos blandos, como pur de papas, flan
u otros que no necesitan masticacin, se debe mantener la
mandbula levemente cerrada hasta que el nio baya tragado,
Algunas veces, una leve presin sobre la lengua con la cuchara, al
momento de poner el alimento, le ayudar al nio a chupar o retirar
el alimento de la cuchara como, as mismo, a una mejor funcin del
labio superior.

24 | P g i n a

8. Si el alimento requiere que sea mascado o masticado, se debe usar

un control ms suelto de la mandbula, Suficiente para que el nio no
abra exageradamente la boca.
9. la masticacin puede ser estimulada dndole al nio exactamente
la ayuda que necesita para controlar su mandbula. Tiras delgadas
de alimento pueden colocarse entre las superficies de los dientes
que contactan entre s (premolares y molares). Ver problema N 9,
para el nio que est listo para aprender a masticar.
10. Un vaso cortado puede ser usado para beber. La tendencia a darle
al nio demasiada cantidad de lquido (o muy rpido), puede
evitarse espesando el lquido, de manera que pueda controlarlo
mejor. Ver problema N 5. Se debe mantener la mandbula cerrada
en la forma anteriormente descrita. Ubicar el vaso sobre el labio
inferior, en frente de los dientes, y no entre los dientes ya que puede
estimular una mordida. Inclinar el vaso de manera que el lquido
quede a nivel con la boca y, lentamente, permitir que el lquido
entre. Manteniendo la mandbula cerrada, el nio tender a usar su
labio superior, manteniendo su lengua dentro de la boca. Esta es
una forma de beber y tragar que requiere mayor control, es decir, es
ms avanzada.

25 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 7
PROBLEMA: EL NIO AL COMER EMPUJA EL ALIMENTO FUERA DE SU BOCA
CON LA LENGUA
METAS:
1. Identificar las situaciones que pueden estar causando un incorrecto
control de la lengua.
2. Desarrollar mejor control de la lengua al comer y tragar.
EVALUAR:
a) Cuando el nio empuja con su lengua hacia afuera de la boca
tiene la cabeza echada hacia atrs?
Cuando la cabeza se extiende hacia atrs, la tendencia de la lengua de
empujar hacia afuera es mayor.
b) Se le dan al nio cucharadas de alimentos demasiado grandes o
mucha cantidad de lquido?
Si la coordinacin del nio no es buena, la lengua va a empujar el exceso
de alimento que el nio no puede controlar, con el objeto de evitar
atorarse.
c) Abre el nio violentamente su boca y/o muestra inadecuado
control de la mandbula?
El no tener el nio suficiente control para mantener su boca cerrada al
comer facilita que la lengua salga hacia afuera.
d) Respira el nio preferentemente por la boca?
Si la boca rara vez est cerrada, debido a que el nio es respirador bucal,
la lengua tiende a empujar hacia afuera.
e) Es el nio hipersensible al tocrsele Su boca o cara?
En un nio con hipersensibilidad tctil, cualquier estimulacin de la cara o
boca puede facilitar patrones anormales de movimiento, incluyendo
movimientos anormales de la lengua.
f) Qu tipos de alimento come el nio?
El control de la lengua es generalmente mejor al comer alimentos ms
espesos y slidos. La tendencia a empujar el alimento fuera de la boca es
mayor con alimentos muy blandos y licuados. La lengua tambin puede
empujar fuera de la boca alimentos espesos, pero una vez que ste ha
sido disuelto o masticado al prepararlo para tragarlo.
26 | P g i n a

ORIENTACIONES PROGRAMATCAS
1. Si el nio muestra hipersensibilidad de la boca o cara, aplicar las
orientaciones del Problema N 2.
2. Seguir las orientaciones sobre control de la mandbula del Problema
N 6. Al mantener la boca cerrada cuando se come o bebe existen
ms posibilidades de que la lengua aprenda a subir durante el
tragado, en vez de empujar el alimento fuera de la boca. El nio,
adems, tiene ms posibilidades de usar el labio superior para
succionar, en vez de utilizar solo la lengua. Si la mandbula
permanece abierta es posible que la lengua se mueva hacia
adelante, empujando el alimento fuera de la boca.
3. Conviene experimentar con la consistencia del alimento. Muchos
nios presentan menos problemas de la lengua hacia adelante o
empujando el alimento fuera de la boca cuando comen alimentos
espesos, en vez de papillas o purs muy licuados.
4. No se debe permitir que el nio mantenga o empuje su cabeza
hacia atrs, ya que, al hacerlo, es mas fcil para l empujar el
alimento hacia afuera con su lengua. Este tipo de movimiento es,
tambin, usado por el nio para limpiar y sacar alimento de su
garganta en los casos en que llega demasiado rpido para tragarlo.
5. Dar cucharadas pequeas de alimento. Cantidades muy grandes
de alimento en la boca causan dificultades que el nio las maneja
de una manera menos madura, como, por ejemplo, el empujar
parte del alimento fuera de la boca con la lengua. Pequeas
cantidades de alimento en la boca, estimulan una funcin ms
desarrollada o movimientos masticatorios.
6. Una vez que la cuchara entra en la boca, presionar con ella
suavemente sobre la lengua. Mantener esta presin brevemente,
para evitar la tendencia de la lengua a proyectarse hacia adelante,
facilitar un movimiento hacia arriba y atrs. Esto ayudara a impedir
que la lengua tienda a empujar el alimento fuera de la boca y
estimulara la actividad del labio superior. La boca debiera
permanecer cerrada hasta que se retire la cuchara de la boca del
nio, una vez que ha tragado.
7. Es importante usar la tcnica de control de la mandbula, descrita en
el problema N 6, durante el da, en actividades como observar un
objeto o juguete, escuchar un cuento o mientras mira televisin en
27 | P g i n a

los brazos de la madre. De esta manera, el nio aprender a tragar

con su lengua dentro de la boca, podr controlar la salivacin y
facilitara su alimentacin debido a sus mejores movimientos de
tragado. El nio, adems, podr aprender a respirar por su nariz, en
vez de hacerlo por la boca constantemente abierta.

28 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 8
PROBLEMA: EL NIO NO ES CAPAZ DE CERRAR SUS LABIOS O DE USAR SUS
LABIOS PARA RETIRAR EL ALIMENTO DE LA CUCHARA
METAS:
1. Identificar las situaciones en las cuales el nio no controla
correctamente sus labios.
2. Desarrollar un mejor control de los labios al comer.
EVALUAR:
a) Est la cabeza del nio hacia atrs al recibir el alimento o al tragar?
Cuando la cabeza est hacia atrs (hperextensin del cuello) es ms difcil
para el nio cerrar su boca y frecuentemente sus labios tiran fuertemente
hacia atrs en una posicin de "sonrisa".
b) Tiene el nio dificultades para cerrar su mandbula? Abre su boca
fuertemente cuando se le presenta el alimento o muestra poco
control de la mandbula cuando el alimento est en la boca?
Si el nio no puede mantener su boca cerrada al comer, no ser capaz de
usar eficientemente sus labios.
c) Es hipersensible al tocrsele alrededor de su boca o cara?
Frecuentemente un nio hipersensible muestra movimientos involuntarios
de los labios o una postura retrada de los labios (postura de sonrisa) al
tocrsele alrededor de la boca. Esto le dificultara el control de sus labios al
contacto del alimento o de la cuchara en la boca.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Si el nio muestra hipersensibilidad oral o facial, comenzar a aplicar
las orientaciones contenidas en el Problema N 2.
2. Conviene usar control de la mandbula, de la manera descrita en
Problema N 6. Si la boca se mantiene cerrada al comer y beber,
existen ms probabilidades de que los labios acten.
3. Usar una cuchara no muy profunda. Introducir la cuchara y retirarla
recta, sin inclinarla. Conviene esperar algunos segundos luego de
que la cuchara entra a la boca del nio para que este retire el
alimento con su labio superior. No raspar la cuchara contra los
29 | P g i n a

dientes superiores para dejar el alimento, ni llevar la cabeza del nio

hacia atrs.
4. Presionar la lengua con la cuchara, en forma cuidadosa pero firme,
antes de retirarla de la boca. Frecuentemente, esto ayudara al nio
a lograr una mejor accin del labio superior al retirar el alimento de
la cuchara.
5. Usar un vaso con un corte, para beber. Para ensear a beber, seguir
las orientaciones contenidas en los Problemas Ns 5 y 6.
6. Si el nio tiene suficiente control de su lengua y mandbula y no
mueve su lengua hacia afuera y adentro al beber, le ayudara a
aprender a beber si usa un pitillo o sorbete. El propsito de beber
con pitillo es ensearle al nio a desarrollar mejor el cierre y la presin
de los labios, de manera que no debiera realizarse si el nio bebe
con el pitillo en la lengua y obtiene el lquido con un movimiento
hacia adelante y atrs de la lengua. Se puede usar un pitillo corto o
un trozo de tubo de plstico, no ms largo de 12 cms., inicialmente,
el cual se puede alargar a medida que el nio aumenta su fuerza. Si
es necesario ayudar al nio a controlar su lengua y mandbula, usar
los procedimientos de control de la mandbula. Ubicar el pitillo frente
a los dientes, sobre el labio inferior. En lo posible, evitar poner el pitillo
entre los dientes ya que puede estimular una mordida o un
movimiento hacia adelante y atrs de la lengua. En algunos nios, el
pitillo se puede ubicar ms interiormente, si esto no ocasiona los
problemas descritos. Sin embargo, el objetivo final es llevar
gradualmente el pitillo hacia adelante hasta que los labios lo
controlen. Si el nio tiene dificultad para cerrar sus labios y/o evitar
que el pitillo entre demasiado en su boca, es til usar un disco de
plstico redondo. El pitillo pasa por un hoyo en el medio del disco, el
cual regula el largo del pitillo que entra en la boca. La presin del
disco en los labios del nio aumenta la estimulacin para el cierre de
la boca. En los casos en los cuales el nio tiene dificultad para iniciar
movimientos de succin o para obtener el lquido, puede ser de
utilidad usar una botella de plstico suave o un vaso de plstico con
tapa. Hacer un hoyo del dimetro de un pitillo dentro de ella. Con
esta adaptacin, la botella o vaso plstico pueden ser suavemente
comprimidos de manera que el lquido suba dentro del pitillo y entre
en la boca del nio. Conviene reducir, gradualmente la cantidad de
ayuda que se le entrega al nio, de manera que l empiece a
succionar y conseguir el alimento por s mismo. Antes de introducir la
forma de beber con pitillo, el nio deber ser capaz de beber desde
algn vaso con alguna actividad del labio superior.
30 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 9
PROBLEMA: EL NIO NO MASTICA
METAS:
1. Evaluar si el nio est preparado para masticar.
2. Ensear la masticacin, si es apropiado.
EVALUAR:
a) Tiene el nio hipersensibilidad en su boca? Tiene nuseas al comer
slidos o alimentos con pedazos? Se atora o atraganta?
El nio hipersensible puede que no acepte alimentos grumosos (con
pedazos). Los nios con mala dentadura son, frecuentemente,
hipersensibles al tacto y temperatura en sus dientes.
b) Es capaz de tragar alimento espeso y con grumos (pequeos
pedazos)?
El nio debe ser capaz de hacer esto cuando est aprendiendo a
masticar.
c) Le disgustan o desconfa de experiencias alimenticias nuevas?
Muchos nios son muy rgidos en su conducta y no gustan de los cambios,
razn por la cual pueden rechazar un cambio de alimento.
d) Est funcionando sobre los 6 a 8 meses de desarrollo intelectual?
Los nios normales no estn fsica y sicolgicamente preparados para
masticar sino hasta los 6 u 8 meses de edad.
e) Tiene control adecuado de sus movimientos de la mandbula?
El control insuficiente de la mandbula puede perjudicar el desarrollo de la
masticacin.
f) Tiene algunas caries no reparadas en sus dientes? Encas
inflamadas?
La masticacin puede ser dolorosa para el nio si su boca esta en malas
condiciones.
g) Tiene el nio dientes en los lados de su boca?
Los dientes son necesarios para el aprendizaje de la masticacin, de la
manera descrita anteriormente, especialmente en aqullos casos en los
cuales se usa carne que requiere mucha masticacin o que es crujiente o
quebradiza. El nio sin dientes puede aprender los movimientos linguales
31 | P g i n a

necesarios y masticar con las encas. En este caso, se deben seleccionar

alimentos ms suaves, para no daar las encas.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Antes de que el nio empiece a masticar, debe ser capaz de tragar
comida espesa y con trozos. Si el nio no lo hace, comenzar en esta
etapa con las orientaciones contenidas en el Problema N 1.
2. Con algunos nios puede ser necesario aplicar control de la
mandbula. Si el nio controla insuficientemente su mandbula, usar
los procedimientos contenidos en el Problema N 6, sobre control de
la mandbula.
3. Usar tiras de fruta seca o carne no muy cocida para estimular la
masticacin. Ubicar un extremo del alimento en el lado de la boca
del nio, entre la superficie de contacto de los dientes premolares o
molares.
4. Pequeos trozos de alimentos, como galletas, cereales u otros que el
nio pueda morder, son tambin efectivos para estimular la
masticacin. Repetir esta operacin en ambos lados de la boca.
5. El alimento debe colocarse siempre a un lado de la boca para
estimular la masticacin e incitar a la lengua a desplazar el alimento
hacia el lado. Debe alternarse el lado de la boca en que se coloca
el alimento.
6. A la hora de comida, haga trabajar la masticacin colocndole,
con sus dedos, pedacitos de carne u otro alimento firme entre los
dientes posteriores.
7. Si es necesario, se puede ayudar al nio con la mano en los
movimientos hacia arriba y abajo, y rotatorios, de su mandbula.
Tambin se le puede pedir que observe los movimientos hechos por
el adulto, y luego los imite.
8. Durante el aprendizaje de la masticacin, conviene aumentar
gradualmente la complejidad del proceso, dndole alimentos que
requieren de mejor funcin. Alimentos como huevos revueltos
frecuentemente estimulan movimientos hacia arriba y debajo de la
mandbula. Conviene empezar con carnes blandas, como pollo y
pescado. Aumentar, gradualmente, el tamao de los trozos. Las
32 | P g i n a

carnes de vaca o cerdo requieren bastante masticacin, por lo que

se recomienda usarlas al final.
9. Algunos nios con un retardo mental severo pueden no estar listos en
su desarrollo para el aprendizaje de la masticacin, aunque tengan
sus dientes y habilidades fsicas requeridas. Los nios que estn
funcionando por debajo de los 6 a 8 meses de desarrollo mental
puede que nunca aprendan a masticar correctamente, por lo cual,
el iniciar un programa de enseanza de la masticacin no es realista.
Los nios cuya funcin intelectual es inferior a 12 meses pueden tener
dificultades en aprender a masticar, como as mismo encontrar
problemas con alimentos que requieran mucha masticacin: con
carnes duras, por ejemplo.

33 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMERTACION
N 10
PROBLEMA: EL NIO BABEA ABUNDANTEMENTE
METAS:
1. Identificar las circunstancias en las cuales el babeo ocurre.
2. Reducir o eliminar el babeo.
EVALUAR:
a) Mantiene el nio su boca abierta todo el tiempo? Abre
violentamente su mandbula?
Si el nio no tiene buen control de mandbula, esto le dificulta tragar
correctamente.
b) Respira principalmente por la boca?
Si el nio respira por su boca, rara vez la mantendr cerrada, por lo cual la
saliva caer hacia afuera en vez de ser tragada, especialmente si el nio
tiene dificultades para controlar el tragado.
c) Usa el nio sus labios correctamente al comer? Mantiene sus
labios cerrados cuando realiza actividades con sus manos o cuerpo?
El insuficiente control de los labios dificulta el control de la saliva.
d) cundo ocurre el babeo? Al comer? Despus de las comidas?
Cuando est fsicamente activo? Al usar sus manos? Al
concentrarse en una actividad? Al hablar?
Los nios pueden babear en diferentes circunstancias, de acuerdo a la
situacin. En general, el control del babeo es ms difcil cuando el nio
est concentrado en actividades que requieren su atencin.
e) Est el nio consciente de que su cara est mojada? Sabe cuando
est seca?
Algunos nios, que han babeado por largo tiempo, no estn seguros de las
contrastantes sensaciones de humedad y sequedad.
f) Trata el nio de secar su cara o de tragar?
Si el nio hace esto espontneamente es un buen indicador de que tiene
alguna conciencia del problema y algunas veces desea reducirlo. Si esto
no ocurre u ocurre slo cuando se le indica al nio que lo hago, estamos
frente a un problema mayor, ya que puede que el nio no tenga el control
fsico suficiente para tragar o limpiarse la boca. El nio puede no estar
consciente de la informacin sensorial, la cual le indica, por ejemplo, si su
34 | P g i n a

boca esta mojada o si la cantidad de saliva en su boca es suficiente para

ser tragada. Adems, puede que l quiera que otros resuelvan estos
problemas en vez de l.
g) Qu hacen los padres u otros adultos alrededor del nio con
respecto al babeo? Estn ellos constantemente limpiando su cara?
Recordndole que debe tragar? Regandole por el babeo y por
estar desordenado?
Los nios pueden aprender a usar el babeo como una forma de controlar
a otras personas. El mantener al nio seco y presentable puede llegar a ser
una constante preocupacin para algunos padres. Para otros padres
representa un desafo por parte del nio y los hace sentirse enojados.
h) Cmo son los patrones de alimentacin del nio? Empuja la
lengua el alimento hacia afuera al tratar de succionar o tragar?
Muestra una fuerte mordida o una excesiva apertura de la boca al
beber del vaso?
Un insuficiente control de la lengua, mandbula y garganta al comer
puede hacer que el nio carezca de estas mismas habilidades para
succionar y tragar la saliva.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. El nio que tiene problemas para comer y beber frecuentemente
babea. Si los movimientos de succin y tragado son pobres, al comer
pueden causar, frecuentemente, pobre e ineficiente tragado de
saliva.
2. No es adecuado recordarle constantemente al nio que debe
tragar, ya que queremos que ste sea un proceso automtico, sin
necesidad de pensarlo.
3. Si existen problemas de alimentacin relacionados con los
movimientos de mandbula, lengua y labios, es necesario atacar
estos
problemas.
Frecuentemente,
el
babeo
disminuye
espontneamente, a medida que los movimientos del nio al comer
mejoran.
4. Es importante concentrarse en mejorar el control de mandbula, de
la manera descrita en el Problema N 6. Ayudando al nio a
mantener su boca cerrada cuando escucha un cuento, o cuando
se le tocan sus encas o interior de la boca, aumentar la cantidad
de tragado que el hace. Al estar su boca cerrada, la saliva se junta
en el interior de la boca, hasta que el nio est listo para tragar. De
35 | P g i n a

esta manera l puede aprender a reconocer las sensaciones de

presin necesarias para producir el tragado.
5. El nio que, adems, tiene una incapacidad fsica adicional, como
parlisis cerebral, frecuentemente tiene insuficiente control de
cabeza. Puede tener dificultades manteniendo su cabeza en
posicin sentado o acostado sobre su estmago, llevando su
cabeza hacia adelante (flexin), cuando se le ayuda a sentarse
desde acostado, etc. Un control de cabeza pobre puede contribuir
a que el nio tenga pobres patrones al tragar y, de esta manera, a
que babee. La mandbula y la lengua necesitan un apoyo estable o
fijacin para moverse eficientemente al tragar. Esta fijacin la
entrega la cintura escapular y la musculatura del cuello y se puede
observar en el nio en desarrollo adquiriendo un buen control de
cabeza. El mejorar el control de cabeza en el nio con parlisis
cerebral ayudara mucho a mejorar el tragado y reducir el babeo.
6. Algunos nios parecen no estar conscientes o no darse cuenta de la
informacin sensorial o perceptual que les indica que su cara esta
mojada. Ellos han sentido la sensacin de mojado durante tanto
tiempo, que se han acomodado a ella de la misma manera que un
adulto a su reloj de pulsera en la mueca. En estos nios se debe
enfatizar la sensacin de sequedad. Esto se puede hacer hablando
sobre la sensacin de mojado y seco y tirando aire con un secador
de pelo porttil a la cara del nio. Al estar la cara seca, se puede
aplicar polvos talco de agradable aroma. Los conceptos generales
sobre mojado y seco pueden ser enseados durante el bao,
piscina, etc.
7. En algunos casos, los nios aprenden en forma inconsciente que el
babeo es una forma muy efectiva de controlar a los adultos. El nio
puede tener un problema fsico verdadero o puede haberlo tenido
en un periodo anterior. Sin embargo, lo importante es que l puede
estar usando esta conducta para manipular a los adultos. El babeo
puede mantener a la madre y maestras muy ocupadas. Algunas
madres limpian la cara del nio constantemente y sienten lstima
cuando le lavan la cara con agua fra, por ejemplo. Para algunos
nios el babeo es una forma de decir: Yo hago lo que quiero y t no
puedes impedirlo. Esto convierte la situacin en un conflicto de
poder, en el cual el nio tiene el objetivo de derrotar a los adultos
alrededor de l.
8. El babeo debe ser manejado lo ms indirectamente posible. Los
problemas de alimentacin deben ser atacados cuando sea
36 | P g i n a

necesario. Deben hacerse comentarios positivos cuando el nio

traga saliva y cuando su cara est seca. Conviene darle al nio un
pauelo para que mantenga su cara seca. Cuando el nio rehsa
limpiarse su cara o correctamente con el objeto de controlar a otras
personas, es efectivo retirarse calmadamente de la presencia del
nio o llevarlo a otro cuarto, si el babeo es demasiado intenso, se le
puede decir al nio Tu no te ves bien o no hueles bien cuando tu
cara esta mojada, cuando te la seques o te la dejes secar vuelves
con nosotros. Los procedimientos de modificacin de conducta
son, a veces, efectivos para reforzar la conducta de tragar.
Aumentando la frecuencia con que el nio traga se reducir el
babeo en forma proporcional.

37 | P g i n a

PROBLEMAS DE ALIMENTACION
N 11
PROBLEMA: EL NIO SE PONE FISICAMENTE TENSO EN SU BOCA Y GARGANTA
AL COMER LO CUAL LE DIFICULTA EL SUCCIONAR, MASTICAR Y TRAGAR
EFECTIVAMENTE.
METAS:
1. Identificar cundo es esto un problema.
2. Buscar ayuda profesional para el problema del nio, incorporando
aquellas sugerencias en el programa de alimentacin del nio.
EVALUAR:
a) Empuja el nio la cabeza haca atrs al comer? Se empuja hacia
adelante en la silla extendiendo sus caderas?
Los movimientos del cuerpo, como empujar con la cabeza hacia atrs o
extender las caderas, pueden aumentar la tensin de la totalidad del
cuerpo. La boca y garganta frecuentemente se ponen tiesas como parte
del patrn total del cuerpo como, asimismo, la mandbula puede abrirse
excesivamente y la lengua empujar hacia adelante el alimento como
resultado de que la cabeza empuja hacia atrs.
b) Se tira el nio haca adelante con sus hombros y brazos tensos al
tocrsele alrededor de la boca o al alimentarle?
Los movimientos del cuerpo que incluyen tirar hacia adelante con los
hombros y brazos puede aumentar la tensin general del cuerpo. Es difcil
para el nio abrir su boca si la cabeza esta tensamente tirando hacia
abajo. La tensin en los hombros y pecho hace que la musculatura
respiratoria se ponga tensa, dificultando algunas veces la respiracin y
produciendo congestin al comer.
c) Tiene el nio siempre la cabeza tensa y rotada hacia un lado al
comer?
Al estar la cabeza rotada hacia un lado, frecuentemente el nio se pone
ms tieso, mostrando pobre control de los movimientos de los brazos, por lo
cual puede botar el alimento de la mesa o de las manos de la persona
que lo alimenta. Esto ocurre debido a que, en muchos nios que tienen
dificultad para mantener la cabeza en lnea media, la actividad de sus
brazos es controlada por la posicin de la cabeza.

38 | P g i n a

d) Se le ponen al nio sus hombros, brazos o piernas tiesos al comer?

El comer considerado como estimulo, frecuentemente aumenta la tensin
muscular en el cuerpo del nio.
e) Retrae sus labios haciendo una mueca o sonrisa al comer? Tiene
las mejillas tensas?
Un patrn de movimiento de esta naturaleza hace imposible para el nio
juntar sus labios para una eficiente succin, retiro de la comida de la
cuchara o masticacin. La tiesura de los labios y mejillas frecuentemente
se irradia dentro de la boca, aumentando la tensin de la lengua y
garganta. Esto dificulta an ms el comer para el nio. Este patrn de
labios y mejillas tiesos se observa ms comnmente cuando la cabeza del
nio empuja o est ubicada hacia atrs.
f) Tiene el nio su garganta tensa?
La tensin del rea de la garganta puede convertir el tragado en un
proceso muy lento o muy difcil. Esta tensin usualmente Forma parte de la
tensin del cuello y hombros.
g) Pierde el nio lquido por su nariz?
A menos que el nio tenga un paladar partido (fisura palatina) o un
paladar blando ms corto, sta es una indicacin de insuficiente
coordinacin del paladar blando con la lengua y con la garganta al
tragar. La musculatura del paladar se levanta al tragar para dirigir el
alimento slido y lquido hacia abajo (garganta) evitando que entre hacia
la nariz.
OPIENTACIONES PROGRAMATICAS
1. Los problemas descritos anteriormente se observan especialmente
en nios cuyos problemas fsicos o mentales se deben a parlisis
cerebral. La espasticidad, o movimientos involuntarios que se
observan en el cuerpo del nio, tambin estn presentes en la cara,
boca y garganta.
2. La solucin de estos problemas de alimentacin muchas veces
depende de la postura y manejo fsico del nio al comer, de manera
que est menos tieso todo su cuerpo. La musculatura utilizada al
comer funcionar mejor cuando la totalidad del cuerpo est en
buena postura.
3. Existen tcnicas especializadas para cambiar y mejorar la condicin
fsica de estos nios. Debido a que cada nio es un individuo distinto,
39 | P g i n a

las orientaciones para atacar estos problemas no pueden entregarse

a travs de una gua como la presente. Deben utilizarse tcnicas
especiales que, lamentablemente, no son conocidas por padres o
maestros. En los casos en los cuales se observan problemas de este
tipo, que interfieren con el desarrollo de las habilidades para
alimentarse, es importante obtener la asesora de un consultor
especializado. Un terapista fsico, ocupacional o del lenguaje, con
conocimientos sobre el tratamiento motor (fsico) del nio con
parlisis cerebral, puede ayudar a decidir cual es la mejor manera
de alimentarlo y cuales son las orientaciones que se deben seguir.
4. En los lugares donde no se pueden conseguir profesionales
especializados, se debe atender al nio siguiendo los principios que
se indican a continuacin:
a) Ubicar al nio lo mas erecto posible para alimentarlo. Es
preferible que este sentado en una silla por s solo, o ayudado
con almohadas o cojines. Si el nio es muy pequeo de edad o
tamao, puede ser alimentado sobre la falda del adulto.
b) Si es necesario llevar la cabeza y cuerpo levemente hacia
adelante para comer, se puede poner el brazo de la persona
que lo alimenta, o alguna almohada pequea, detrs de los
hombros.
c) Si el problema consiste en que el nio tira hacia adelante, con
sus brazos y hombros tiesos, se puede colocar una toalla
enrollada o rollo de esponja debajo de las axilas y brazos para
reducir la cantidad de tensin en flexin. Tambin puede ayudar
el colocar una silla frente a una mesa alta, en la cual los brazos
estn elevados al frente, al comer. Una combinacin de estos
dos elementos (mesa alta y rollo) tambin puede ser utilizada.
d) Algunos nios tienden a empujar hacia atrs, en contra de la
silla, deslizndose fuera de ella. Puede ser til, entonces, colocar
un rollo grueso de toalla o una pequea almohada delante de
la silla y bajo sus muslos. Esto reducir la tendencia a extender las
caderas, introduciendo flexin de los muslos. Para evitar que el
nio junte sus piernas al extender sus caderas y rodillas es
efectivo, en algunos casos, separar las piernas con algn pao
suave, como una corbata de hombre, por ejemplo. El pao
suave que se use para separar las piernas debe colocarse en la
parte alta del muslo, cerca de la cadera y no en las rodillas o
40 | P g i n a

alrededor de las piernas. Se pueden amarrar a los lados de la

silla, dejando una cierta soltura que le permita al nio un relativo
movimiento. Esto puede combinarse con el uso de rollos de
toallas o almohadas a los lados o detrs de la silla para traer al
nio hacia adelante y asegurarlo. Conviene mantenerla cabeza
del nio en la lnea media, evitando que l la gire haca el lado
al comer.
e) Si el control de la cabeza y hombros del nio no es muy malo,
conviene sentarse frente a l al alimentarle. Llevar la cuchara a
su boca a no mucha altura para evitar que lleve su cabeza
hacia atrs a objeto de retirar el alimento.
5. Se pueden encontrar sugerencias adicionales para el manejo del
nio con parlisis cerebral en el libro: Atencin en el Hogar del Nio
con Parlisis Cerebral", de Nancie R. Finnie, 1976, La Prensa Mdica
Mexicana, Paseo de las Facultades 26, Copilco Universidad, Mxico
21, D.F.
6. Una fuente adicional para contactar profesionales con un fuerte
entrenamiento en el tratamiento del nio con parlisis cerebral,
incluyendo sus problemas de alimentacin, es la Lista de
Profesionales entrenados en el Tratamiento de Neuro-Desarrollo. Los
profesionales incluidos en esta lista han recibido un entrenamiento
de 8 semanas en el mtodo de Tratamiento de Neuro-Desarrollo
(NET), mtodo absolutamente compatible con los principios
enunciados en este manual. Esta lista es revisada cada dos aos y
puede obtenerse escribiendo a: Carol Kinsey, Executive Secretary,
N.D.T.A., P.O. Box 14613, Chicago, III. 606l4.

41 | P g i n a

EL NIO CON PROBLEMAS DE ALIMENTACION: COOPERACION ENTRE LA

CASA Y LA ESCUELA

Sin una estrecha cooperacin entre la casa y la escuela no se pueden

lograr cambios duraderos en los patrones de alimentacin que usa el nio.
Muchas veces es difcil y frustrante para los padres tener la total
responsabilidad en el desarrollo de patrones de alimentacin ms
maduros, sin la ayuda de un maestro o terapista. Es imposible para el
terapista o maestro hacer cambios significativos si los padres no estn
involucrados en el programa de tratamiento. Cada uno posee algo
especial para enriquecer el programa. El maestro o terapista ha
desarrollado habilidades para cambiar las conductas del nio y para
iniciar los pasos para mejorar el control y coordinacin de la boca al
tragar, succionar y masticar. Los padres conocen al nio de una manera
ms intima y completa. Sin embargo, la conducta del nio al comer puede
ser diferente en la casa, comparndola con la observada por maestros o
terapistas. El padre o la madre (o ambos) son necesarios para entregar una
visin ms completa del nio y sus respuestas a la situacin de
alimentacin. Debido a que el lugar ms importante para comer es la
casa, la responsabilidad para la implementacin de los nuevos
procedimientos de alimentacin debe ser asumida por los padres.
El desarrollo de un programa para la casa que tenga una participacin
inteligente de los padres, merece un planeamiento y consideracin tan
importante como el progresa desarrollado para el nio. Es crtico que la
participacin de los padres en el programa sea bien planeada para
desarrollar el mayor sentimiento de xito y logro tanto en el nio como en
los padres. Nadie cambia su enfoque frente a un problema si los cambios
estn asociados con sentimientos de frustracin y fracaso. A menudo la
llamada resistencia al cambio, con la cual terapistas y maestros describen
la situacin cuando no consiguen adecuada cooperacin de los padres,
tiene su base en una pobre planificacin del programa para la casa. Los
pasos para alcanzar la meta de la implementacin en la casa de los
nuevos procedimientos deben ser planeados cuidadosamente, de manera
de darles a los padres la confianza de que son capaces de producir
cambios, tanto en la conducta del nio como en sus habilidades fsicas.

42 | P g i n a

Se les debe ensear a los padres cmo realizar los cambios deseados. Ellos
deben entender profundamente los pasos de estos procedimientos para
cambiar conductas. Ojal se escribiera un detallado programa para la
casa. Los padres debieran entender por qu un determinado
procedimiento est siendo utilizado, en vez de recibir rdenes acerca de lo
que tienen que hacer. Cualquier procedimiento que requiera contacto
fsico con el nio (normalizar las respuestas al tacto, control de la
mandbula desarrollo de la masticacin, postura) debiera ser practicado
por el terapista y el nio en sesiones de entrenamiento hasta que la madre
se sienta cmoda. Los procedimientos nuevos recomendados a la madre
no debieran introducirse en la casa hasta que la madre no haya tenido la
oportunidad de practicar suficientemente con el terapista. Los terapistas y
los padres deben estar conscientes de que estn orientados, muchas
veces, a patrones habituales, establecidos a travs de muchos aos de
comer incorrectamente. Aun cuando los patrones del nio sean anormales
o inapropiados, son familiares y cmodos para l. Los cambios para
mejorar su forma de comer le parecern extraos y anormales tanto a l
como a la persona que acostumbra a alimentarlo. Se requiere paciencia y
coraje para cambiar, no slo de parte del nio sino tambin de los padres
y, frecuentemente, es difcil hacerlo.
Los padres deben participar activamente en el establecimiento de metas
realistas durante la implementacin de estos nuevos procedimientos en la
casa. El terapista no conoce la rutina familiar y las situaciones especiales
que la madre debe enfrentar y resolver. Muchas veces, debido a lo
fuertemente establecidos que estn estos patrones habituales y al carcter
social de la cena familiar, es ms fcil para la madre practicar estos
nuevos procedimientos a otra hora que durante la comida familiar. Ella
debiera seleccionar una o dos horas de cierta calma durante el da para
dar al nio un pequeo refrigerio donde use las nuevas tcnicas para
mejorar las habilidades fsicas del nio al comer. Un lmite de tiempo de
unos 15 minutos puede establecerse para este objetivo. Gradualmente, se
introducirn estos nuevos procedimientos en la cena familiar eligiendo, por
ejemplo, una comida del da, durante la cual se apliquen. Ms tarde se
aplicarn en todas las comidas de la familia.
A pesar de que los padres generalmente quieren lo mejor para sus hijos,
ocasionalmente no estn listos para realizar los cambios que el maestro o
terapista considera necesarios. Esto es especialmente verdadero en
aqullos casos en los cuales la conducta del nio se desea cambiar por
medio del uso de procedimientos como retirar el alimento y dejar al nio
hambriento. En muchas oportunidades es difcil para la madre implementar
este tipo de procedimiento. Cuando los padres no estn siguiendo el
programa que se ha establecido para el nio en su casa, deben discutirlo
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abiertamente con la maestra o terapista. Los padres deben entender que

es mejor confesar que ellos no estn listos para iniciar el programa, en vez
de seguir con la misma forma antigua de alimentacin en el hogar. El
terapista o maestro puede no estar de acuerdo con la decisin de la
familia, pero debe aceptar que es la mejor decisin en ese momento. A los
padres se les debe formar conciencia sobre las consecuencias de su
decisin, pero evitando crticas y sermones, Ellos deben entender que
tienen la libertad de cambiar de opinin en el futuro y que un nuevo
acuerdo y programa pueden ser establecidos en cualquier momento. La
ayuda y la comprensin acerca de las razones por las cuales la familia
tiene dificultades para implementar el programa en el hogar, se puede
obtener de algn programa de consejera familiar; si este estuviese a fcil
acceso de la familia.

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