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Tratamiento del Sx de HELLP

Sbady Azeneth Morales Snchez 9MF


El sindrome de Hellp es una complicacion sistemica del embarazo, se encuentra
relacionado con elevada morbilidad y mortalidad materno fetal. Se caracteriza por
cursas con anemia hmolitica microangiopatica, elevacion de enzimas heepaticas y
trombocitopnia por consumo. Aparece generalmente en el tercer trimestre de embarazo
con afectacion de organos blanco.
El Sindrom de Hellp es una complicacion multisistemica del embarazo que cursa con
hemolisis, elevacion de enzimas hepaticas y trombocitopenia. De ah el acronimo: H
(hemolisis) EL (elevated liver enzymes) LP (low platelet count). Los factores de riesgo
co ayor incidencia en Sx de Hellp son: multiparidad, edad materna > 25 aos, raza
blanca y antecedentes de abortos.
CUADRO CLINICO:
El inicio de la enfermedad es rapido, inclusive puede haber pacientes asintomaticas y
gran mayor parte de ellas tienen sintomas inespecificos. El sindrome es precedido de
edema generalizado y aumento d peso desproporcionado. Un sintoma de los mas
comunes es el dolor abdominal de tipo colico y fluctuante en hipocondrio derecho o
epigastrio. Otros sintomas frecuentes son: cefalea, vision borrosa, nausea, vomito y
malestar general.
EXAMENES DE LABORATORIO:
la anemia ancroangiopatica es la principal manifestacion del sindrome (eritrocitos
fragmentados con dao endtelial y depositos de fibrina. En el frotis de sangre periferica
se encontraran esquistocitos (eritrocitos fragmentados) y reticulocitos.
Hemolisis: Elevacion de deshidrogenasa lactica >600 UI/L
Disminucion de Haptoglobina <1g/L.
Trombocitopenia < 150x109/L secundaria al aumento de en su consumo debido a al
activacion y adhesion plaquetaria al endotelio lesionado. Cuando la cuenta plaquetaria
desciende <50 x10 9/L o el fibrinogeno esta <300 mg/dL, debe considerarse un proceso
de CID, condicion que empeora el dx.
Elevacion de enzimas hepaticas:
Elevacion de DHL ( por hemolisis) y elevacion de AST y ALT (necrosis hpatica)
Aumento moderado de GGT y Fosfatasa alcalina.
Otros hallazgos de laboratorio:
Proteinuria, elevacion de creatinina, hiperuricemia e hipoalumminemia

CLASIFICACION DE MISSISSIPPI, CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

TRATAMIENTO:
Interrupcion del embarazo:
Es el tratamiento definitivo. Cuando la gestacion es > de 34 semanas, debe realizarese
en cuanto las condiciones maternas lo permitan. En cambio cuando se encuentra entre
la semanas 24-34 DG pueden administrarse esteroides para acelerar la maduracion
pulmonar del feto y programar la interrupcion del embarazo. Este tipo de tratamiento
esta contraindicado en pacientes con CID o que su condicion clinica este empeorando
en las primeras horas del diagnostico.
48 hras despues de interrumir el embarazo se observa mejoria importante en la cuenta
de plaquetas y valores de enzimas hepaticas. Si a las 96 hras persisten las
alteraciones o hay mayor deerioro, es necesario descartar complicaciones tales como
insuficiencia organica multiple u otras propias del puerperio.
Esteroides:
Se justifica en pacientes en las cuales se busca incrementar la cuenta de plaquetas
previo a la interrupcion del embarazo o para disminuir el riesgo de sangrado durante el
puerperio en pacientes con trombocitopenia grave
No esta justificado en todas las pacientes ya que no se ha demostrado mejoria en
concentracion de enzimas hepaticas o pronostico final de la paciente. Si tienen utilidad
en incrementar la cuenta de plaquetas y disminuir la estancia hospitalaria.
Esteroide de eleccion: Dexametasona 8mg IV c/12 hras.
ha demostrado mayor efecto en la cuenta plaquetaria, gasto urinario, control de TA y
disminucion de DHl.

Transfusion de plaquetas:
Recomndado en pacientes con plaquetas inferiores a 20x 10 9/L preio a la cesarea
Plasmaferesis:
El recambio plasmatico con plasma fresco congelado ha demostrado se rutil en
pacientes que persisten 72 hras despues del parto con elevacion de bilirrubina o
cretinina y trombocitopenia grave.
Via de Interrupcion de embarazo: Se prefere el parto vaginal cuando no hay afectacion
obstetrica. Sin embargo en la mayoria de los casos es necesario realizar cesarea.
La anestesia epidural se recomienda en pacientes con cuenta de plaquetas igual o
mayor de 100 x 109/L aunque puede aplicarse en pacientes con cuenta de plaquetas
inferior si antes de transfunden plaquetas.
COMPLICACIONES:
Afeccion a rgano lanco: hgado, rion y cerebro. Con menor frecuencia hay afectacin
cardiorrespiratoria. Las complicaciones mas graves se presentan en pacientes con
Hellp clase I (CID, Abruptio placentae, eclampsia, parto pre termino, trombocitopenia,
muerte maternofetal).
BIBLIOGRAFIA:
Gutirrez-Aguirre CH, Alatorre- Ricardo J, Cant-Rodrguez O, Gmez-Almaguer D.
Sndrome de HELLP, diagnstico y tratamiento. Rev Hematol Mex 2012;13(4):195-200.

HIDRALAZINA
Vasodilatador perifrico, que acta directamente sobre el msculo liso arteriolar
produciendo una relajacin del mismo reduciendo la tensin arterial y las resistencias
perifricas. De forma refleja, como mecanismo compensatorio determina aumento de la
frecuencia y del gasto cardacos. Adems aumenta el flujo sanguneo en la circulacin
cerebral, coronaria, esplcnica y renal, sin modificacin de los parmetros urinarios. Su
utilizacin mantenida, induce retencin de sodio y agua, por aumento de renina,
aumentando el volumen plasmtico, y como resultado, tolerancia al frmaco.
FARMACOCINETICA:
Absorcin: El proceso de absorcin es rpido, alcanzando un Tmx: 1- 2 h. La
actividad teraputica se inicia transcurridos 30 minutos de la administracin.
Distribucin Una vez en sangre, se encuentra mayoritariamente unida a protenas
plasmticas. El grado de unin a protenas es de alrededor del 85 90%.
Cruza la barrera placentaria.
Biotransformacion: A nivel intestinal y heptico sufre un importante metabolismo de
primer paso, siendo su biodisponibilidad del 30 35% en acetiladores lentos y del 10
15% en acetiladores rpidos.
Eliminacin Se elimina mayoritariamente (90%) por orina, principalmente en forma
metabolizada de N-acetilhidralazina-ftalazinona y menos del 10% lo hace en forma
inalterada. Aproximadamente el 10% se excreta en las heces. Su semivida de
eliminacin es de 2 4 h (rango 0,7 8h). Este valor puede aumentar en los casos de
insuficiencia renal grave.
Tambin se excreta en leche materna
INDICACIONES:

Hipertensin arterial crnica severa


Crisis hipertensivas.
Hipertensin del embarazo (preeclampsia/eclampsia).

DOSIS:

-Preeclampsia/eclampsia: bolus EV de 5-10 mg cada 20 min, segn se precise; si no


hay respuesta tras una dosis total de 20 mg, utilizar otro hipotensor.
Crisis hipertensivas: bolus de 10-20 mg EV, 10-50 mg IM, que se repetirn segn
necesidades. Pasar a antihipertensivos orales tan pronto como sea posible.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Cefalea, palpitaciones y taquicardia

Nauseas, vmitos, anorexia, diarrea o estreimiento.

Edemas y aumento de peso (administrar diurtico tiazdico).

Somnolencia, debilidad, ansiedad, depresin, psicosis txica, parestesias.

Hipotensin ortosttica, shock isquemia miocrdica.

Discrasias sanguneas. Sndrome lupus-like inducido por hidralazina

CONTRAINDICACIONES:

Valvulopata mitral reumtica: puede inducir un aumento de la presin


arterial.

Cardiopata isqumica: la taquicardia refleja aumenta la demanda de oxgeno


miocrdico, agravando la isquemia.

Hipersensibilidad a la hidralazina.

Precaucin en pacientes con insuficiencia renal, cardaca, accidentes


cerebrovasculares y aumento de la presin intracraneal.

En lupus eritematoso sistmico (LES), a pesar de que se ha empleado sin


exacerbacin de la enfermedad de base, y que el mecanismo del lupus
inducido por frmacos es distinto al del idioptico, debe usarse con cautela.

En tratamientos prolongados control de hemograma.

La retirada del frmaco debe hacerse gradualmente para evitar la


hipertensin como efecto rebote.

INTERACCIONES:

Se potencia su efecto si se asocia a otros hipotensores (especialmente el


diazxido) o diurticos; monitorizar PA para evitar episodios de hipotensin.

Los simpaticomimticos antagonizan su efecto.

La indometacina y posiblemente otros antiinflamatorios no esteroideos, al inhibir


la sntesis de prostaglandinas y retener sodio y agua, reducen el efecto de la
hidralazina.

Ajustar la dosis si se asocia a antidepresivos tricclicos o IMAO.

USO EN EMBARAZO:

Clasificacion C, puede causar malformaciones en el feto.

Sin embargo es el tx de eleccin en preclamsia

BIBLIOGRAFIA: Manual de frmacos de urgencia: http://clientes.entornodigital.com/clientes/bayer/salud/farm_urg/HIDRALAZINA.htm

DACLIZUMAB:
Anticuerpo igG humanizado monoclonal producido por ingeniera gentica, que se une
especficamente a la subunidad alfa del receptor de interleukina-2 que se expresa en la
membrana de los linfocitos humanos activados.
MECANISMO DE ACCIN:
Antagonista de los receptores de la interleucina 2, unindose con alta afinidad a travs
de la subunidad Tac al receptor IL- 2complejo e impidiendo que la IL-2 actue como
ligando de este receptor.
EL daclizumab fijado es altamente especifico para la Ta, cuando esta se expresa
activamente, pero no cuando los linfocitos se encuentran en reposo.
La administracin de daclizumab inhibe la liberacin de IL-2 mediada por la activacin
de los linfocitos, una importante via metablica implicada en la respuesta celular
inmune, que tiene lugar en el rechazo de aloinnjertos.
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Profilaxis del rechazo agudo en pacientes no hiperinmunizados, que reciben por 1 vez
un trasplante renal alognico.
Detencin de la progresin de la esclerosis mltiple.

MODO DE ADMINISTRACIN:
Va parenteral. Se debe administrar, inicialmente, dentro de las 24 horas previas al
trasplante. La dosis siguiente y cada una de las sucesivas se aplicarn a intervalos de
14 das, hasta completar un total de 5
dosis.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a daclizumab, lactancia.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:

Riesgo reaccin anafilctica tras administracin de protenas. En exposicin a 2


o subsiguientes ttos. y en pacientes hiperinmunizados no hay experiencia. I.H.
grave. Tomar medidas contraceptivas y durante 4 meses tras ltima dosis.

Insuficiencia Hepatica:

INTERACCIONES:
Ciclosporina, micofenolato mofetilo, ganciclovir, corticoides, Aciclovir, azatriopina
REACCIONES ADVERSAS:

Sistema gastrointestinal: constipacin, nusea, diarrea, vmitos, dolor


abdominal, pirosis, dispepsia, distensin abdominal, y dolor epigstrico.
Efectos metablicos y nutricionales: edema de las extremidades, edema.
Sistema Nervioso Central y Perifrico: temblor, dolor de cabeza, mareos.
Sistema Urinario: oliguria, disuria, necrosis tubular renal
Generales: dolor post-traumtico, dolores el pecho, fiebre, dolor, fatiga
Sistema Nervioso Autnomo: hipertensin, hipotensin, agravamiento de la
hipertensin, insomnio.
Sistema respiratorio: disnea, edema pulmonar, tos.
Piel y anexos: deterioro de la herida; acn.
Sistema musculoesqueltico: dolor msculo-esqueltico.
Sistema cardiovascular: taquicardia.
Sangre: trastornos de las plaquetas, sangrado y coagulacin, sangrado;
trombosis, linfocele.

BIBLIOGRAFIA:

Diclazumab Vademecum: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/d065.htm


Daclizumab:
http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/FT_Daclizumab

Bivaluridina
anlogo de la hirudina, un inhibidor de la trombina que se encuentra en la saliva de las
sanguijuelas, la Hirudo medicinalis. La bivalirudina esta indicada para el tratamiento de
la angina inestable (es decir como profilaxis del infarto de miocardio) en pacientes
sometidos a angioplastia percutnea (PTCA). Tambin se ha estudiado en el
tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados como sustituto
de la heparina en los sujetos con historia de tromocitopenia inducida por la heparina.
MECANISMO DE ACCION:
Es un inhibidor directo, reversible y especfico de la trombina, a diferencia de la hirudina
que es irreversible. La unin en el extremo carboxiterminal de la trombina produce un
cambio conformacional de sta que impide su accin. La Bivalirudina presenta una
actividad anticoagulante dependiente de la dosis y la concentracin plasmtica,
prolongando el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo de trombina
(TT) y el tiempo de protrombina (TP) en el plasma humano. El TTPa es el parmetro
fundamental que evala la actividad anticoagulante de la Bivalirudina.

INDICACIONES CLINICAS ACTUALMENTE APROBADAS:

Como anticoagulante en pacientes con angina instable sometidos a una


intervencin coronaria percutnea como una angioplastia con baln (PTCA):
Tratamiento como adyuvante de la estreptokinasa en el infarto agudo de
miocardio
Prevencin de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugia
ortopdica

POSOLOGA, FORMA DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN.

Adultos: Inyeccin intravenosa en bolus a dosis de 0.75 mg/kg, seguido de una


infusin intravenosa (PF) a una velocidad de 1.75 mg/Kg/h durante al menos el
tiempo que dura la ICP.
Puede alargarse la perfusin hasta 4 h despus de la ICP. Si el valor de la TTPa
5 minutos despus del bolus es inferior a 225s, es necesario una segunda dosis
de Bivalirudina en bolus de 0.3 mg/Kg.
Caractersticas de conservacin: Solucin reconstituida tiene una estabilidad de
24 horas refrigerada (2-8C). La solucin diluida 24 h a temperatura inferior a 25
h.
No debe congelarse.

FARMACOCINTICA.

No se une a protenas plasmticas ni a hemates.


Se distribuye rpidamente en plasma y lquido extracelular con un Vd=0.1 L/Kg.
Se metaboliza mediante proteasas, incluida la trombina y aproximadamente un
20% se excreta inalterada por orina.
Presenta una vida media 2512 min y un aclaramiento de 3.40.5 ml/min/Kg.

CONTRAINDICACIONES:

Hemorragia activa o riesgo elevado de hemorragia debido a trastornos de la


hemostasia y/o trastornos de la coagulacin irreversibles.
En caso de hipersensibilidad conocida frente a bivalirudina o a alguno de los
excipientes del producto, o a las hirudinas.
En hipertensin incontrolada grave y endocarditis bacteriana subaguda.
En situacin de insuficiencia renal grave (velocidad de filtracin glomerular < 30
ml/min) y en pacientes dependientes de dilisis).

EFECTOS SECUNDARIOS:

Sangrados
Dolor de espalda
Dolor
Nausea/Vomitos
Jaquecas

Hipotension.
Otros sntomas menos frecuentes: dolor abdominal, ansiedad, dispepsia, fiebre,
hipertensin, insomnio, nerviosismo, dolor plvico, bradicardia sinusal y
retencin urinaria. Tambin se han observado hematomas en el sitio de la
inyeccin

BIBLIOGRAFIA:

Bivaluridina en Vademecum http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/b048.htm


BIVALIRUDINA Tratamiento anticoagulante en pacientes sometidos a
intervencin coronaria percutnea (ICP) (Informe para la Comisin de Farmacia
y Teraputica del Hospital Universitario Central de Asturias)
http://www.hca.es/huca/web/contenidos/websdepartam/farmacia/informes/BIVALI
RUDINA.pdf