Fecha:

Nombre del Trabajador:

Domicilio (calle y nmero):
Colonia:
Municipio y Estado:
Registro Federal de Contribuyentes (R.F.C.):
Clave nica de Registro de Poblacin (C.U.R.P.):

Adscrito(a) en la Secretara de:

Ubicacin fsica de la persona:
Telfono:
Lic. Hctor Rafael Prez Partida
Secretario de Planeacin, Administracin y Finanzas
Lic. Hugo Alberto Michel Uribe
Subsecretario de Finanzas
Presente.

De conformidad con los artculos 97 ltimo prrafo, inciso c) y 98 fraccin III, inciso
b) de la Ley del Impuesto sobre la Renta, y 181 primer prrafo de su Reglamento,
voy a presentar por mi cuenta la declaracin anual del impuesto sobre la renta por
los ingresos percibidos por concepto de sueldos y salarios correspondientes al
ejercicio fiscal de 2016. Lo anterior se le informa con el fin de solicitar atentamente
que no se efecte el clculo del impuesto anual por los ingresos por concepto de
sueldos y salarios que percib por el ejercicio de 2016.
Agradeciendo la atencin brindada a la presente, lo saludo cordialmente.

Atentamente

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Nombre y Firma del Trabajador

MEGC/vvr