1

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Dalam pengertian ini ada beberapa pendapat anara lain :
Appendiks ak ut adalah peradangan dari appendiks vermiformis yang
merupakan penyebab umum dari akut abdomen (Junaidi, dkk, 1982).
Appendisitis adalah peradangan dari suatu appendiks.
Appendisitis akut adalah keadaan yang disebabkan oleh peradangan yang
mendadak pada suatu appendiks ( Baratajaya, 1990).
2.2. Anatomi Fisiologi
Embriologi appendiks berhubungan dengan caecum, tumbuh dari ujung
inferiornya.

Tonjolan appendiks pada neonatus berbentuk kerucut yang

menonjol pada apek caecum sepanjang 4,5 cm. Pada orang dewasa panjang
appendiks rata-rata 9 10 cm, terletak posteromedial caecum kira-kira 3 cm
inferior

valvula

ileosekalis.

Posisi

appendiks

bisa

retrosekal,

retroileal,subileal atau dipelvis, memberikan gambaran klinis yang tidak

sama.

Persarafan para simpatis berasal dari cabang nervus vagus yang

mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikkularis, sedangkan

persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis x, karena itu nyeri viseral
pada appendiks bermula sekitar umbilikus.

Perdarahan pada appendiks

berasal dari arteri appendikularis yang merupakan artei tanpa kolateral. Jika
arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada infeksi maka appendiks akan
mengalami gangren.
Appendiks menghasilkan lendir 1 2 ml perhari yang bersifat basa
mengandung amilase, erepsin dan musin.

Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam bumen dan selanjutnya mengalir ke caecum.

Hambatan aliran lendir di muara appendiks berperan pada patofisiologi
appendiks.
Imunoglobulin sekretor yang dihasilkan oleh GALT (Gut
Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna
termasuk appendiks, ialah Ig A. Imunglobulin itu sangat efektif sebagai

2
perlindungan

terhadap

infeksi

tapi

pengangkatan

appendiks

tidak

mempengaruhi sistem Imunoglobulin tubuh sebab jaringan limfe kecil sekali

jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh.
2.3. Patofisiologi
Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi

penyumbatan yang

dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab

terbanyak,adanya fekalit dalam lumen appendiks.

Adanya benda asing

seperti cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab

lain misalnya keganasan (karsinoma karsinoid).
Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan
menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan
peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus
yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar
umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah,
kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu,
peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat,
sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut
dengan appendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini
disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah
akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang
berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan
timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses.
Pada anak anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang
relatif lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan
tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada
gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.

Bila

appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul

dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis.

3
Dampak Masalah
2.3.1. Individu dalam hal ini terjadi gangguan dari berbagai pola fungsi
kesehatan antara lain
a.

Pola nutrisi dan metabolisme

Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat
pembatasan pemasukan makanan atau minuman sampai peristaltik
usus kembali normal.

b.

Pola aktifitas dan latihan

Aktifitas klien biasanya terjadi pembatasan aktifitas akibat rasa nyeri
pada luka operasi sehinnga keperluan klien harus dibantu.

c.

Pola tidur dan istirahat.

Klien akan mengalami gangguan kenyamanan dan pola tidur karena
rasa sakit (nyeri) akibat tindakan pembedahan.

d.

Pola Eliminasi
Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi kandung
kemih, rasa nyeri atau karena tidak biasa BAK ditempat tidur akan
mempengaruhi pola eliminasi urine .

Pola eliminasi alvi akan

mengalami gangguan yang sifatnya sementara karena pengaruh

anastesi sehingga terjadi penurunan fungsi.
e.

Pola Persepsi dan konsep diri

Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak
segala kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami kecemasan tentang
keadaan dirinya sehingga penderita mengalami emosi yang tidak
stabil.

f.

Pola Reproduksi seksual

Adanya larangan untuk berhubungan seksual setelah pembedahan
selama beberapa waktu.

g.

Pola terhadap keluarga

Perawatan dan pengobatan memerlukan biaya yang banyak harus

ditanggung oleh keluarganya juga perasaan cemas keluarga terhadap
keadaan klien.

1.2 Asuhan Keperawatan

Dengan memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan
pendekatan proses keperawatan dengan melalui beberapa tahap yaitu :
1.2.1

Pengkajian
a. Pengumpulan data
1. Anamnesa
a. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau
jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang
tua, alamat, umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua,
agama dan suku bangsa.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama
nyeri yang disebabkan insisi abdomen.
c. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti
hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah
masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah
mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah
diderita.
d. Riwayat penyakit keluarga
Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes
mellitus, hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis
lainnya uapaya yang dilakukan dan bagaimana genogramnya .
e. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan,
alkohol dan kebiasaan

olah raga (lama frekwensinya),

bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok

dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan luka.
2. Pola Tidur dan Istirahat

5
Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat
sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien.
3. Pola aktifitas
Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak
karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas biasanya terbatas
karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah
pembedahan.
4. Pola hubungan dan peran
Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak
bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam
masyarakat.
penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
5. Pola sensorik dan kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan,
pearaan serta pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat
masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat.
6. Pola penanggulangan stress
Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.
7. Pola tata nilai dan kepercayaan
Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana
cara klien mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.
1.2.2

Pemeriksaan
a.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Kesehatan umum
Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan
sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan.
2. Integumen
Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka
pembedahan pada abdomen sebelah kanan bawah .

6
3. Kepala dan Leher
Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada
warna

pucat.

4. Torax dan Paru

Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas,
gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi
pernafasan biasanya normal (16 20 kali permenit). Apakah ada
ronchi, whezing, stridor.
5. Abdomen
Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik
pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan
mual, apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi
supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine
apakah jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa
apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi
dengan baik.
6. Ekstremitas
Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri
yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.
b. Pemeriksaan Penunjang
1.

2.

Pemeriksaan Laboratorium.
a.

Darah. Ditemukan leukosit 10.000 18.0000 mn.

b.

Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .

Pemeriksaan Radiologi.

BOF, Tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

c. Analisa data.
Dari

urarai

diatas

pengkajian

kemudian

data

tersebut

dikelompokkan menjadi data subyektif dan data obyektif lalu

dianalisa sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul
dan untuk selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan
(lismidar, 1990).
d.

Diagnosa Keperawatan.

7
Tahap akhir dari pengkajian adalah diagnosa keperawatan. Diagnosa
keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa data yang diperoleh dari
pengkajian data. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
penderita post appendiktomy :
1.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan insisi

pembedahan

2.

Potensial terjadi infeksi dengan invasi kuman pada luka

operasi

3.

Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi dari

team kesehatan akan penyembuhan penyakit

1.2.3

Perencanaan
Dari diagnosa keperawatan diatas maka dapat disusun rencana
perawatan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan, yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan insisi pembedahan.
Tujuan :
Nyeri berkurang dalam waktu kurang dari 24 jam.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut melakukan mobilisasi,
klien dapat istirahat dengan cukup.
Skala nyeri sedang
Rencana Tindakan :
a.

Beri penjelasan pada klien tentang sebab dan akibat nyeri.

b.

Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi.

c.

Bantu klien menentukan posisi yang nyaman bagi klien.

d.

Rawat luka secara teratur daan aseptik.

Rasional :
a.

Penjelasan yang benar membuat klien mengerti sehingga dapat

diajak bekerja sama.

b.

Dapat mengurangi ketegangan atau mengalihkan perhatian klien

agar dapat mengurangi rasa nyeri.

c.

Penderita

sendiri

yamg

merasakan

posisi

menyenangkan sehingga mengurangi rasa nyeri.

yang

lebih

8
d.

Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat menghindari

sekecil mungkin invasi kuman pada luka operasi.

e.

Analgesik dapat mengurangi rasa nyeri.

2. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan invasi kuman pada luka

operasi.
Tujuan :
Infeksi pada luka operasi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, dolor ) luka bersih dan kering.
Rencana tindakan :
a.

Beri penjelasan pada klien tentang pentingnya perawatan luka

dan tanda - tanda atau gejala infeksi.

b.

Rawat luka secara teratur dan aseptik.

c.

Jaga luka agar tetap bersih dan kering.

d.

Jaga kebersihan klien dan lingkungannya.

e.

Observasi tanda tanda vital.

f.

Kolaborasi dengan dokter untuk antibiotik yang sesuai.

Rasional :
a.

Penderita akan mengerti pentingnya perawatan luka dan segera

melapor bila ada tanda tanda infeksi.

b.

Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat menghindari

sekecil mungkin invasi kuman pada luka operasi.

c.

Media yang lembab dan basah merupakan media yang baik

untuk pertumbuhan kuman.

d.

Mengetahui sedini mungkin tanda tanda infeksi pada luka

operasi.

e.

Mengetahui sedini mungkin tanda tanda infeksi secepatnya

mengatasi .

3.

Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi dari Antibiotik

menghambat proses infeksi dalam tubuh.
Tujuan :

9
Rasa cemas berkurang.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengekspresikan kecemasan secara konstruktif, klien dapat
tidur dengan tenang dan berkomunikasi dengan teman sekamarnya.
Rencana Tindakan :
a.

Jelaskan keadaan proses penyebab dan penyakitnya

b.

Jelaskan

pengaruh

psikologis

terhadap

fisiknya

(Penyembuhan penyakit).
c.

Jelaskan tindakan perawatan yang akan diberikan.

Rasional :
a.

Dengan penjelasan diharapkan klien dapat mengerti

sehingga klien menerima dan beradaptasi dengan baik.

b.

Pengertian dan pemahamannya yang benar membantu klien

berfikir secara konstruktif.

c.

Dengan penjelasan benar akan menambah keyakinan atau

kepercayaan diri klien.

1.2.4

Pelaksanaan
Merupakan realisasi dan rencana tindakan keperawatan yang telah
diberikan pada klien.

1.2.5

Evaluasi
Merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah : Untuk menilai apakah tujuan dalam keperawatan
tercapai atau tidak untuk melakukan pengkajian ulang. Untuk menilai
apakah tujuan tercapai sebagian, seluruhnya atau tidak tercapai dapat
dibuktikan dari prilaku penderita.
Dalam hal ini juga sebagai langkah koreksi terhadap rencana
keperawatan semula. Untuk mencapai rencana keperawatan berikutnya
yang lebih relevan.

10
BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: Evi Natalia
: 2012.C.04a.295
: Dahlia
: 3 Oktober 2016
: 5 Oktober 2016

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny R
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Banjar/ Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Alamat
: Jl. Wortel
Tgl MRS
: 18 September 2016
Diagnosa Medis
: App Kronik Post Appendectomy H5 + Dm Tipe II
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
P: Klien mengatakan nyeri dirasakan akibat luka penyayatan post
operasi Appendectomy
Q: Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan terasa pedih
R: Nyeri yang dirasakan pada bagian perut tengah, pada luka post
operasi Appendectomy. Nyeri yang dirasakan tidak menyebar
kedaerah lain hanya pada bagian luka post operasi.
S: Nyeri yang dirasakan berskala 5 (nyeri sedang)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul dan kadang-kadang
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. R mengatakan sebelumnya sudah merasakan nyeri dibagian perut
selama kurang lebih 2 bulan yang lalu, namun karena dianggap tidak
parah sehingga nyeri hanya dibiarkan dan kadang Ny. R hanya
membeli obat diwarung. Karena merasa penyakit yang dialami cukup
parah akhirnya pada tanggal 17 September 2016 klien dan suami pergi
kedokter praktek untuk kontrol dan memeriksakan nyeri yang ada di
perut. Karena kondisi Ny. R sudah cukup parah dan fasilitas yang ada
di dokter praktek di anggap kurang cukup untuk menangani Ny. R
maka Ny. R dirujuk ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
pada tanggal 18 September 2016, karena keadaan Ny. R tidak dapat

10

11
untuk berobat jalan sehingga Ny. R dianjurkan untuk rawat inap di
ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Ny. Y mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit, sekitar
2/3 tahun yang lalu karena penyakit diabetes militus klien biasanya
lebih sering ke dokter praktek yang ada untuk mencek kesehatannya
kurang lebih 2 bulan 1x. Ny.Y mengatakan sebelumnya tidak pernah
melakukan operasi.
4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. Y mengatakan didalam anggota keluarga, ayah dari Ny.Y
menderita penyakit diabetes militus

GENOGRAM KELUARGA:

C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak berbaring lemah, pada tangan kiri terpadang infus NaCl
20 Tpm, dan pada perut bagian kanan terpasang drain dengan cairan
yang berada di selang berwarna merah darah.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Compas Menthis
b. Ekspresi wajah
: Datar
c. Bentuk badan
: Gemuk berisi
d. Cara berbaring/bergerak : Berbaring terlentang/ bebas
e. Berbicara
: Klien berbicara lancar
f. Suasana hati
: Baik
g. Penampilan
: Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Klien mampu mengenal waktu
dengan baik
Orientasi Orang
: Klien mampu mengenal orang
dengan baik
Orientasi Tempat
: Klien mampu mengenal tempat
dengan baik
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya

12
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP
4.

: 36,2 0C Axilla Rektal Oral

: 79 x/mt
: 20 x/tm
: 130/90 mm Hg

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Simetris
Kebiasaan merokok
: tidak ada
Batuk, tidak ada
Batuk darah, tidak ada
Sputum, tidak ada
Sianosis tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe
Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi
Saat aktivitas Saat
istirahat
Type Pernafasan Dada Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala
Palpitasi
Pingsan
Capillary refill
> 2 detik
< 2 detik
Oedema :
Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah

13
Asites, lingkar perut tidak ada
Ictus Cordis
Terlihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Suara jantung
Normal, Lub Dup
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Tidak terlihat
Meningkat

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
:4
V
:5
M :6
Total Nilai GCS
:
15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif Negatif
Kiri
Positif Negatif
Nyeri,
Vertigo
Gelisah
Aphasia
Kesemutan
Bingung
Disarthria Kejang
Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: Klien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II
: Klien dapat melihat dengan jelas
Nervus Kranial III : Klien dapat menggerakkan otot bola mata
dengan melirik ke kanan dan kiri
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakkan bola mata
Nervus Kranial V : Klien dapat mengunyah
Nervus Kranial VI : Klien dapat mengerakkan bola mata
Nervus Kranial VII : Klien mampu mengecap dan mengatur mimik
wajah
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Klien mampu membedakan rasa dengan baik
Nervus Kranial X : Klien mampu mengecap dengan baik
Nervus Kranial XI : Klien mampu berbicara dan mengerakkan
kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : Klien mampu menelan dan mengunyah dengan
baik
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung Positif
Negatif

14
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +
Kiri + Skala 5/5
Trisep
: Kanan +
Kiri + Skala 5/5
Brakioradialis
: Kanan +
Kiri + Skala 5/5
Patella
: Kanan +
Kiri + Skala 5/5
Akhiles
: Kanan +
Kiri + Skala 5/5
Refleks Babinski
Kanan +
Kiri +
Refleks lainnya
: Tidak ada
Uji sensasi
: Tidak dilakukan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7.

ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine
: 1500 ml/hr
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Khas urin
Tidak ada masalah/lancer Menetes
Oliguri
Nyeri
Poliuri
Panas
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi

Inkotinen
Retensi
Hematuri

Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir
: Baik, tidak kering
Gigi
: Baik, tidak ada karies 1 graham dicabur
Gusi
: Baik, merah muda
Lidah
: Baik tidak ada jamur dan peradangan
Mukosa
: Baik tidak ada sariawan
Tonsil
: Baik tidak terjadi pembengkakan
Rectum
: Baik
Haemoroid
: Tidak ada
BAB
: belum ada setelah operasi
Tidak ada masalah Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

15
Bising usus
Nyeri tekan, lokasi
Benjolan, lokasi
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

: Tidak terdengar
: Luka Post Operasi
: Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman nyeri
9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi
Bebas Terbatas
Parese, Tidak ada
Paralise, Tidak ada
Hemiparese, Tidak ada
Krepitasi, Tidak ada
Nyeri, lokasi perut bagian tengah
Bengkak, Tidak ada
Kekakuan, Tidak ada
Flasiditas, Tidak ada
Spastisitas, Tidak ada
Ukuran otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5/5 Ekstrimitas bawah 5/5
Deformitas tulang,
Peradangan, lokasi
Perlukaan, lokasi pada bagian perut tengah sampai ke bawah
dengan panjang 20 cm sedangkan lebar 2cm. Luka didapatkan
setelah klien melakukan operasi appendectomy
Patah tulang, lokasi
Tulang belakang
Normal
Skoliosis
Kifosis
Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi
Obat Tidak ada
Makanan Tidak ada
Kosametik Tidak ada
Lainnya
Suhu kulit
Hangat Panas
Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik Cukup Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi

16

Pustula, lokasi
Nodula, lokasi
Vesikula, lokasi
Papula, lokasi
Ulcus, lokasi

Jaringan parut lokasi

Tekstur rambut Lembut bergelombang
Distribusi rambut Baik tidak mudah patah
Bentuk kuku
Simetris
Clubbing Finger
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Irreguler
Lainnya

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) : Tidak dikaji
Mata kiri (VOS)
: Tidak dikaji
Selera
Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea
Bening Keruh
Alat bantu
Kacamata Lensa kontak Lainnya.
Nyeri
: Tidak ada
Keluhan lain :Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran
Fungsi pendengaran :
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal

:
Berkurang Berdengung Tuli
Simetris

Asimetris

Warna Merah muda

Integritas..
Deviasi Perforasi
Peradarahan

Septum nasal
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Kanan dan Kiri

17
Massa
Jaringan Parut
Kelenjar Limfe
Kelenjar Tyroid
Mobilitas leher

Ya
Ya
Teraba
Teraba
Bebas

Tidak
Tidak
Tidak teraba
Tidak teraba
Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis
....................................................................
Uretra
....................................................................
Kebersihan
: Baik Cukup
Kurang
Kehamilan
:
Tafsiran partus : Tidak
Keluhan lain..........
DIkaji
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola
ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainya
Masalah Keperawatan :
D.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting,
klien juga mengatakan ingin cepat pulih dari sakit yang diderita.
2. Nutrisida Metabolisme
TB
BB sekarang
BB Sebelum sakit
Diet :
Biasa
Cair
Diet Khusus :

: 155
: 72
: 73

Cm
Kg
Kg
Saring

Lunak

18
Rendah garam
Rendah kalori
TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin

Lainnya.
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya Tidak ada keluhan
Pola Makan Seharihari
Frekuensi/hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

3x sehari

3x sehari

Porsi

Setengah Porsi

Penuh

Menurun

Baik

Nasi, lauk pauk,

sayur
Air putih, air teh

Nasi, lauk pauk,

sayur
Air putih, air teh

1500

1500

Menurun

Baik

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur nyenyak tidak ada masalah, tidur malam 6
jam dan tidur siang 2-3 jam perhari.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang diderita
Masalah Keperawatan
Kurang pengetahuan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
:
Klien mengatakan klien merupakan seorang ibu dari dua orang anak
dan klien mengatakan senang dengan peran yang dijalani saat ini.

19

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Klien mengatakan susah untuk melakukan aktifitas sehari-hari karena
dalam keadaan sakit, aktifitas yang dilakukan secara mandiri yaitu
aktifitas ringan sedangkan aktifitas sedang-berat biasanya klien
memerlukan bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan
Intoleransi aktifitas
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan menerima keadaan bahwa sedang sakit, dan klien
berharap penyakit yang diderita akan cepat pulih dan klien mampu
melakukan aktifitas sehari-hari.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan tidak ada nilai keyakinan yang dianut bertentangan
dengan tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik antara dokter, perawat,
teman satu kamar, dan orang lain
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien dan kluarga yaitu
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa daerah banjar
3. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dalam keluarga terjalin baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan klien dengan teman/ petugas kesehatan terjalin baik
5. Orang berarti/terdekat :
Klien mengatakan orang terdekat dan berarti saat ini yaitu keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

20
Klien mengatakan jikalau ada waktu luang, biasanya melakukan
kegiatan bersama keluarga misalnya menonton televisi dan
berbincang-bincang
7. Kegiatan beribadah :
Klien mengatakan biasanya mampu melakukan ibadah secara rutin,
namun karena sakit klien hanya beribadah di atas tempat tidur.
F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

Tanggal
Pemeriksaan
30 September
2016
2 Oktober 2016
3 Oktober 2016
4 Oktober 2016
5 Oktober 2016

G.

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Normal

Glukosa S
Glukosa S
Glukosa S
Glukosa S
Glukosa 2 jam PP
Glukosa S
Glukosa S
HB
Leukosit
Trombosit

177
175
96
93
216
109
232
12.2
600
298 000

Hematokrit

33

<200
<200
<200
<200
<140
65-100
<200
11.5-16.0
4500-11000
150 000- 400
000
37-48

PENATALAKSANAAN MEDIS

5 Oktober 2016

Obat
Infus RL
Inj Cefriaxsone
Inj Ranitidine
Inj Ketorolac
Inj Lavermin
Oral Metromin
Oral Acarbose

Dosis
20 Tpm
2x1gr
3x1 Ampul
3x30 Mg
6 iu/sc
2x1 Tablet
3x50 mg

21
Palangka Raya, 5 Oktober 2016
Mahasiswa

(Evi Natalia)

22
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
Diagnosa 1
Ds :
Klien menatakan nyeri
P: Klien mengatakan nyeri
dirasakan akibat luka
penyayatan post operasi
Appendectomy
Q: Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk dan
terasa pedih
R: Nyeri yang dirasakan
pada bagian perut tengah,
pada luka post operasi
Appendectomy.
Nyeri
yang dirasakan tidak
menyebar kedaerah lain
hanya pada bagian luka
post operasi.
S: Nyeri yang dirasakan
berskala 5 (nyeri sedang)
T: Nyeri dirasakan hilang
timbul
dan
kadangkadang
Do:
- Kien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 5 nyeri
sedang
- Post op appenditomy h4
- Tampak luka post op
pada bagian abdomen
tengah sepanjang 20 cm
dan lebar 2 cm
- TTV: TD: 130/90
N : 79
R : 20
S : 36,2

PENYEBAB

MASALAH

Insisi bedah
Perlukaan abdomen
Merangsang pengeluaran
histamine dan
progtaglardin
Nyeri

Nyeri akut

23
Diagnosa 2
Ds :
Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
sedang dan berat secara
mandiri
Do:
- Klien tampak dibantu
saat melakukan aktivitas
- Klien hanya berbaring
lemah di ranjang
- Klien tampak dibantu
saat ingin duduk
- Klien tampak lemas
Ds :
Klien mengatakan tidak
mengetahui penyakit yang
diderita
Do :
- Klien
tampak
bingung saat ditanya
- Klien tampak sering
bertanya-tanya
tentang
penyakit
yang diderita

Insisi bedah
Perlukaan abdomen

Intoleransi
Aktivitas

Kelemahan fisik (Nyeri)

Intoleransi aktivitas

Kurangnya informasi

Kurang
Pengetahuan

24
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan degan agen injuri fisik (luka insisi pos
Appendiktomy)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

0
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. R
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik
(post op appenditomy)

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Kaji skala nyeri, lokasi, kriteria
keperawatan
3x
24
jam
dan
laporkan
jika
ada
diharapkan klien mengatakan
kekurangan nyeri
nyeri berkurang atau menghilang 2. Kaji tanda-tanda vital
3. Pertahankan
posisi
yang
Kriteria hasil:
dianggap nyaman
- Melapor nyeri berkurang
4. Ajarkan tehnik relaksasi dan
- Klien tampak rileks
distraksi
- TTV dalam batas normal
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat
- Inj Ketorolac 3x30mg
- Inj Cefriaxsone 2x1 gr
- Melepas draine pada bagian
abdomen

1.
2.
3.
4.
5.

Rasional
Untuk kemajuan penyembuhan dan
memantau jika ada perubahan nyeri
Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
Membantu agar klien lebih rileks
Membantu untuk mengurangi
perasaan nyeri
Mengurangi nyeri dan mencegah
infeksi

1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam
7 Oktober 2016
1.
07:00 WIB
2.
11:00 WIB
3.
11:30 WIB
4.
12:00 WIB
5.
13:00 WIB

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengkaji skala nyeri, lokasi kriteria nyeri

S
2. Mengkaji tanda-tanda vital
3. Mempertahankan posisi yang dianggap
nyaman
4. Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
5. Berkolaborasi dalam
- Inj Ketorolack 3x30 mg

: Klien mengatakan nyeri berkurang

P: Klien mengatakan nyeri dirasakan akibat luka
penyayatan post operasi Appendectomy
Q: Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
dan terasa pedih
R: Nyeri yang dirasakan pada bagian perut
tengah, pada luka post operasi Appendectomy.
Nyeri yang dirasakan tidak menyebar
kedaerah lain hanya pada bagian luka post
operasi.
S: Nyeri yang dirasakan berskala 4 (nyeri
sedang)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul dan kadangkadang

O:
-

Klien tampak cukup rileks

Klien tampak tenang
TTV TD: 120/80
N: 80
R: 19
S: 36,1
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ingatkan tehnik distraksi dan relaksasi
- Koaborasi dalam pemberian analgetik

Tanda tangan dan

Nama Perawat

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. R
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Kaji tingkat kemandirian klien
keperawatan selama 3x24 jam 2. Dorong kemajuan tingkat aktivitas
diharapkan
klien
mampu
pasien sesuai indikasi
melakukan aktivitas ringan dan 3. Ajarkan klien cara menghemat
sedang secara mandiri
energi
4. Rencanakan periode istirahat sesuai
Kriteria hasil:
jadwal
- Klien mampu melakukan
5. Catat respon individu terhadap
aktivitas secara mandiri
aktivitas
- Klien tidak kelelahan setelah
melakukan aktivitas

Rasional
1. Menentukan tindakan selanjutnya
2. Meningkatkan aktifitas klien
secara bertahap
3. Membantu agar klien tidak
kelelahan
4. Periode istirahat membantu klien
dalam pemulihan
5. Mengetahui tingkat aktivitas

4
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam
7 Oktober 2016
1.
07:00 WIB
2.
11:00 WIB
3.
11:30 WIB
4.
12:00 WIB
5.
13:00 WIB

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengkaji tingkat kemandirian klien

S : Klien mengatakan mampu melakukan aktifitaas
2. Mendorong kemajuan tingkat aktivitas
ringan dan sedang secara mendiri
klien
O: - Klien tampak dibantu saat melakukan aktifitas
3. Mengajarkan klien cara menghemat energi
berat
4. Merencanakan periode istirahat pasien
- Klien tampak lemas
sesuai jadwal
- TTV:
5. Mencatat respon individu terhadap
TD: 120/80
aktivitas
N : 80
R : 19
S : 36,1
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingat kemandirian klien
- Ingatkan klien cara penghematan energi

Tanda tangan dan

Nama Perawat

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. R
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria hasil)
Intervensi
Kurang
pengetahuan Setelah
dilakukan
tindakan 1. Jelaskan tentang pengertian penyakit
berhubungan dengan kurang keperawatan selama 1x15 menit
yang di derita
informasi
diharapkan klien mengerti tentang 2. Jelaskan tentang penyebab penyakit
penyakit yang dialami
yang di derita
3. Jelaskan tentang komplikasi
4. Jelaskan tentang penatalaksanaan
5. Evaluasi hasil

1.
2.
3.
4.
5.

Rasional
Agar klien mengerti
pengetian
Agar klien mengerti
penyebab
Agar klien mengerti
komplikasi
Agar klien mengerti
penatalaksaan
Agar klien mengingat
penjelasan

tentang
tentang
tentang
tentang
tentang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam
1.
2.
3.
4.
5.

7 Oktober 2016
09:00 WIB
09:02 WIB
09:05 WIB
09:10 WIB
09:15 WIB

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Menjelaskan tentang pengertian penyakit

yang di derita
2. Menjelaskan tentang penyebab penyakit
yang di derita
3. Menjelaskan tentang komplikasi
4. Menjelaskan tentang penatalaksanaan
5. Mengevaluasi hasil

S : Klien mengatkan mengerti tentang

penyakit yang di derita
O : - Klien tampak aktif
- Klien tampak sering bertanya
- Klien mampu menjawab dengan baik
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Tanda tangan dan

Nama Perawat