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AUTORIZACIN

Seores ETB:

Por

medio

de

la

presente,

Yo

______________________________________

identificado con cdula de Ciudadana No. _______________, autorizo al seor (a)


____________________________, identificado (a) con cdula de Ciudadana No.
_______________, para que reciba el KIT, MODEM + SIM

y firme el Contrato de

Internet Mvil, Clusula de Permanencia (en caso de que aplique), pagar y


autorizacin consulta y reporte a centrales de riesgo del servicio que contrat con ETB.

FECHA: _______________________________________________
NOMBRE: ______________________________________________
C.C. ___________________________________________________
DIRECCION: ____________________________________________
CIUDAD: _______________________________________________
TELEFONO: ____________________________________________
CORREO ELECTRONICO:_________________________________
FIRMA: ________________________________________________

Fecha de aprobacin 10/10/2011 12:29