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CT12 - Shock sptico

I.

Aspectos Conceptuales

Es posible definir a una persona en Shock Circulatorio como: Persona con estado
circulatorio alterado que lleva a una situacin grave de hipoperfusin tisular y potencial
falla multiorgnica (secundaria a la hipoperfusin).

Para comprender mejor esta definicin se


ha de ver el siguiente esquema, en cual se
observan tres conceptos:
Bomba Corazn
Contenido Sangre
Continente Vasos sanguneos.
De este esquema se ha de comprender que
cada uno de estos conceptos funciona de
forma armoniosa con los otros dos, si uno
falla, los otros han de trabajar para
mantener el equilibrio. Esto por medio de
mecanismos regulatorios.

Mecanismos Compensatorios/Regulatorios:
Bomba: El corazn puede hipertrofiarse para compensar con mayor fuerza, aumentar la
frecuencia (cronotropismo), aumentar la contractibilidad (inotropismo), aumentar la
velocidad de la conduccin de los impulsos cardacos (dromotropismo).
Contenido: Se puede aumentar el volumen del contenido, por medio del eje Renina
Angiotensia, aumentando la presin por medio de la retencin de agua y de Sodio.
Continente: Este concepto se dirige ms al componente arterial de los vasos sanguneos, el
cual puede contraerse o dilatarse.
Tipos de Shock:
Hipovolmico: En este tipo de Shock, el elemento que se encuentra daado
es el contenido, el cul se encuentra disminuido. Esto se puede deber a una
hemorragia masiva difcil de controlar y difcil de hacer hemostasia. Se
genera un estado circulatorio alterado donde hay hipoperfusin de los tejidos,
porque no hay contenido; puede haber vasos, puede haber bomba, puede
haber tuberas pero si no hay contenido es como quedar con el agua cortada.

Cardiognico: (falla Bomba): Ejemplo el sndrome de insuficiencia cardiaca,


pero el mejor ejemplo de todos sera el infarto agudo al miocardio. Aca en la
imagen tenemos una arteria coronaria obstruida por una placa de ateroma lo
que implica un flujo arterial disminuido o impedido lo cual significa menor
oxigenacin y entrega y eliminacin de sustancias que conducen a necrosar el
tejido lo cual constituye el infarto del miocardio, el cual puede ser epicrdico,
endocrdico o transmural el cual implica una gran extensin y se refleja en el
ECG como un supradesnivel del segmento ST. Si el tejido miocrdico muere
tenemos falla de la bomba, y aunque tengamos continente y contenido en buen
estado tendremos a nivel general shock (estado circulatorio de hipoperfusin con falla
multiorgnica).

Distributivo: (Falla continente): Consiste en una vasodilatacin perifrica, el cual


es un mecanismo normal til para regular la temperatura que en casos normales
no nos lleva al shock, pero en caso de una hipotensin severa puede lograrlo.

Sptico: (falla de continente)

Shock Sptico

Aspectos epidemiolgicos:
EEUU: 750.000 casos/anual. Gasto asociado a cada paciente: 50.000 USD. Aprox.
17.000.000 USD/Anual. Es un problema de salud caro, por su costo a la red de salud y
social, dado que implica ausentismo laboral, por ello es de alto impacto.

Espaa: >40.000 casos/anual. Costo por episodio 10.000 EUR. Mortalidad aprox. 30%.
Mxico: 41.000 casos/ anual aprox. 12.000 muertes anuales. Mortalidad 33%.

Chile: Escasa informacin epidemiolgica dada la complejidad de realizar estudios en UPC.


Estimado como 1 causa muerte en UCI en adultos, mortalidad entre 20-60%, acentuada en
edades extremas.
Aspectos conceptuales:
Lesin aguda infecciosa proceso inflamatorio ( permeabilidad de los vasos sanguneos,
intercambio y transporte de sustancias macromolculas, clulas, protenas, existencia de
exudado con contenido de leucocitos y otras molculas que en la normalidad, como en el
trasudado, no difunden).
Una lesin infecciosa, por ejemplo la mordida de un perro que en su colmillo presenta una
variedad de bacterias o un pelo infectado, es una infeccin aguda que genera una
respuesta local y un movimiento de clulas especializadas (fagocitos, mastocitos), de
neurotransmisores (ej. histamina), la misma bacteria que se reproduce, factores
quimiotcticos. Vamos a encontrar Signos locales de Inflamacin.

Signos locales de inflamacin:


Eritema local: secundario a una hiperemia, a la zona afectada llega ms sangre para que
lleguen elementos.

Calor local: secundario a hiperemia y vasodilatacin local.


Dolor: debido a un proceso bioqumico y patolgico donde el umbral del dolor se ve
disminuido.
Aumento de volumen: secundario a vasodilatacin e hiperemia.
Presencia de secrecin purulenta (leucocitos, bacterias, fagocitos, macrocitos, etc) o
exudado debido una alteracin de la permeabilidad secundario a una lesin aguda.
El proceso de inflamacin se debe a diversos mecanismos y sustancias (como una bacteria)
nocivas para la amenaza sin daar al hospedador.

En el caso de una infeccin localizada en la vejiga o cistitis, se puede observar una pared
engrosada a causa del proceso inflamatorio, si esta infeccin persiste y el cuerpo con las
medidas sealadas previamente no es capaz de combatirla y esta sube por la va urinaria
se puede desarrollar una pielonefritis. En el caso de que esta infeccin siga sin ser
controlada se puede llegar a un proceso sistmico denominado Sndrome de Respuesta
inflamatoria (SIRS). El SIRS se caracteriza por signos de inflamacin sistmica como
leucocitosis o fiebre. Si la infeccin an persiste, se puede desarrollar una inflamacin
maligna, donde el proceso inflamatorio comienza a daar a la persona y existe un dao a
nivel molecular, dao que es ocasionado por la hipoperfusin y microtrombosis en todo el
cuerpo.

Cmo en una persona una infeccin local puede llegar a producir un shock sptico?
Pueden existir factores que favorecen un shock sptico
Factores del hospedero.

Inmunosupresin: paciente con enfermedad autoinmune, serologa HIV positiva, paciente


trasplantado con terapia inmunosupresora, edades extremas (paciente peditrico: Sistema
autoinmune inmaduro, pcte AM: Sist. inmune deteriorado).
Factores del Husped.
Contextualizamos con una Neumona:
Neumona

Intrahospitalaria

Adquirida
Comunidad

en

la

Agente etiolgico

Multirresistente

Multisensible

Gram (-): Klebsiella, Pseudomona,


Acinetobacter Baumanii, E. Coli.

Gram
(+):
Neumococo,
Haemophilus Influenzae, S.
Aureus.

Tambin existen resistencias ms


extraas como los BLEE positivo
(microorganismos productores de
betalactamasas
de
espectro
extendido).
A modo de resumen: una lesin aguda provoca inflamacin local, si el organismo no es
capaz de solucionar localmente, tendremos un SIRS.
Dicho SIRS puede caracterizarse por fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia,
adems taquicardia, polipnea. stos son signos y sntomas de respuesta inflamatoria
sistmica. Existe otra situacin donde podra ocurrir SIRS no infecciosa, la cual es la
respuesta alrgica, donde existe otro tipo de Shock, llamado Shock anafilctico, el cual
tambin es un shock de falla de continente.
Entonces se introduce el concepto de Sepsis, el cual es un SIRS causado por una noxa
infecciosa, es decir, si tengo un SIRS de origen infeccioso se llama Sepsis. Si la
inflamacin persiste puede causar dao tisular mediante 2 mecanismos: Hipoperfusin y
microtrombosis.
Hipoperfusin: se genera debido a que el continente se vasodilata en base a la
respuesta inflamatoria, se genera una hiperemia sistmica, si todo mi continente
est vasodilatado hay menor irrigacin porque disminuye la presin arterial.
Entonces la Hipoperfusin es debido a una deficiencia en la irrigacin
secundaria a una vasodilatacin del continente.
En relacin a la disminucin en la presin arterial, como cuidado de enfermera, se
pone nfasis en la presin arterial media, ya que una PAM menor a 60 mmHg
puede causar hipoperfusin a rganos sensibles como principal el rin, cerebro
e hgado. Entonces se producen Hepatitis, encefalitis o Insuficiencia renal aguda
secundaria a esta hipoperfusin.

Microtrombosis: Cuando hay inflamacin persistente, en el endotelio de los vasos


sanguneos se activa la cascada de coagulacin, hay agregacin plaquetaria para
suplir la lesin y que disminuya la permeabilidad del vaso sanguieno. Las lesiones al
estar presentes en todo el cuerpo (por la sepsis) hay microtombosis, porque hay
agregacin plaquetaria y consumo de plaquetas en todo el cuerpo.
En los estadios ms graves de inflamacin o de shock tenemos trombocitopenia
secundaria a las mltiples microtombosis, que adems pueden impactar en los
capilares que pueden daar mltiples rganos y producir una falla orgnica mltiple
(insuficiencia renal, insuficiencia heptica, encefalopata) todo esto producto a la
hipoperfusin que se genera cuando hay aumento del continente con el mismo
contenido y la presencia de microtombosis.

1)

2)

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4)
5)
6)

7)

Cuando la inflamacin maligna genera disfuncin de uno o ms rganos se llama Sepsis


grave. A continuacin se presentan 6 sistemas que pueden fallar en spsis grave:
Sistema hemodinmico: Se presenta falla del sistema cuando la presin arterial sistlica es
<90 mmHg o PAM es <70 mmHg. O disminucin del 20% de la presin basal en
Hipertensos. Aunque siempre depende de cada paciente. Esta disminucin se produce por
la vasodilatacin generalizada.
Sistema renal: Por hipoperfusin secundaria a vasodilatacin y las microtrombosis que
impactan en los capilares renales. Signos clnicos de falla renal: Oliguria orina <0,5
ml/kg/hora (Es el mismo valor en pediatra). En estos pacientes se requiere medicin de
diuresis estricta.
Sistema pulmonar: Signos clnicos mecnica respiratoria alterada, PAFI alterada <250, ya
se habla de falla del pulmn en adulto. Recordar que PAFI se calcula PaO2/FiO2. En
persona con pulmn crnico o en AM los lmites de la PAFI pueden estar alterados.
Sistema sanguneo: Trombocitopenia, anemia.
Cerebro: Alteracin del estado de conciencia, compromiso de la vigilia, compromiso de
conciencia fluctuante, encefalopatas, desorientacin, delirium.
Sistema msculo-esqueltico: El estado sptico es un estado de alto estrs fisiolgico, el
cuerpo est en un estado hipercatablico, el cuerpo gasta ms energa, y cuando el aporte
de glucosa es insuficiente, se empiezan a usar las protenas por lo que el paciente sufrir
desnutricin, lo que daa a los msculos, y se generan miopatas en el paciente crtico.
Sistema nervioso perifrico: pueden presentarse polineuropatas, entre otras.
Shock Sptico: Sepsis que genera hipotensin que no responde a fluidoterapia. Es decir,
una inflamacin maligna a tal punto que la vasodilatacin no se puede contener con las
medidas tradicionales. El continente est tan vasodilatado que no logra contener la
inflamacin maligna, lo que genera compromiso hemodinmico severo y requiere un
soporte intensivo, por lo que ser necesaria su estada en la UPC, monitorizacin,
administracin de DVA.
En resumen:
Lesin infecciosa Inflamacin local SIRS Sepsis Sepsis grave Shock Sptico.
Aspectos clnicos:
1) Examen fsico como parte de la monitorizacin clnica: Valorar signos de infeccin
local (eritema, aumento de volumen, dolor, etc).

Ejemplo Pulmn: En pulmn valorar mecnica respiratoria, la cual est alterada a


lo mejor porque hay alvolos que estn llenos de lquido, de secrecin purulenta,
entonces eso genera alteracin del intercambio y termina alterando la mecnica. O
sea, usted est viendo un signo de infeccin local pero a travs de una signologa
clnica diferente.
Tambin, valorar presencia de expectoracin (verdes, amarillas, rojas); signos de
infeccin local que en el fondo estn saliendo del parnquima hacia afuera, lo cual
es bueno, pero uno lo ve piensa que este paciente probablemente tenga problemas
de infeccin pulmonar.
Ejemplo infeccin Urinaria: Valorar presencia de disuria, poliaquiuria
(sntomas urinarios que me hablan de una infeccin local).
*Disuria: porque est inflamado, aumentado en volumen, de hecho hay
pacientes que no van a poder ni orinar, porque todo su sistema urinario est
inflamado.
2) Valorar las fallas de sistema, sin necesidad de ver el monitor, sin necesidad a lo
mejor de tomar un examen.
Ejemplo, Falla Hemodinmica: cmo yo puedo sospechar de una falla
hemodinmica sin tener, sin ver una presin arterial?
Pulso; porque qu pasa si el paciente no tiene pulso radial, uno puede
sospechar de hipotensin. De hecho algunos hablan de <90 mm Hg.
Llene capilar.

RECORDAR: Poner nfasis en pesquisar, pronosticar y tratar . Pesquisar implica


una expertiz clnica; pronosticar es anteponerse a una situacin.
3) Monitorizacin clnica (monitorizacin instrumental)
Encontramos Monitorizacin no invasiva, Monitorizacin invasiva, exmenes,
imgenes, tecnologa avanzada.
Monitor clsico de monitorizacin no invasiva:
se puede ver la Frecuencia cardiaca, presin no
invasiva, frecuencia respiratoria y curvas.

Aqu tenemos el mismo monitor pero


con algo diferente
Tenemos una presin arterial
invasiva, con una curva propia y un
valor que arroja que esta medio
hipertenso, quizs la lnea no est muy buena, pero bueno, el hecho es que eso es
una lnea arterial. Aqu est la saturometra, el paciente estaba saturando 100%.

Esta imagen se repite por hay algo diferente,


aqu est la curva de la lnea arterial (color rojo),
151 de sistlica, 77 de diastlica, PAM de 109, y
esto de aqu (lnea celeste) es una curva bien
aberrante pero es la presin venosa central, otra
tcnica invasiva que tiene sus cuestionamientos y
sus limitaciones, pero an se usa bastante en
unidades de pacientes crticos.
4) Exmenes: Cmo nos pueden ayudar los
exmenes sanguneos que complementan la monitorizacin clnica
Examen hematolgico: Puedo ver si hay una plaquetopenia por ejemplo que
me hablara de una falla de sistema, puede haber una pancitopenia pero
claro a lo mejor ah estaramos hablando de otra cosa.
Exmenes bioqumicos: Electrolitos, funcin renal, funcin heptica, funcin
tiroidea, enzimas cardiacas, albmina, otros. Con esto puedo diagnosticar
tambin que falla de sistema tiene el paciente.
Exmenes de coagulacin
Gasometra
Lactemia: el cido lctico sanguneo es sper importante como valor
pronstico en estas patologas, ya que se relaciona con la hipoxia, la cual es
secundaria a una hipoperfusin, entonces el cido lctico se transforma en
un factor ms bien pronstico, es decir, cido lctico elevado significa mal
pronstico, cido lctico elevado que no baja significa psimo pronstico.
5) Imgenes:
Radiografa: Con respecto a la neumona, la gua ges indica que uno tiene
que tratarla solamente con el diagnstico clnico, pero uno puede
complementar con la radiografa y ve los sitios de infeccin local, lo que uno
llama un foco de condensacin o foco condensante, probablemente ah hay
exudado, secrecin purulenta, aumento de volumen, etc.
TAC o scanner: puedo ver lo mismo pero tambin puedo ver exudado
purulento, focos condensantes bilaterales, atelectasias y un montn de cosas
que me hablan de una falla pulmonar y que complementan la monitorizacin
clnica, pues a lo mejor el paciente simplemente est con una mala mecnica
y el TAC me va a confirmar que el paciente tiene una falla respiratoria.
6) Tecnologas: Hay mucha variedad. Una de ellas es el LIDCO, el cual es un monitor
que tiene un sistema de funcionamiento bien particular que se conecta a un catter
central y a una lnea arterial, y a travs de un sistema y algoritmo, calcula el rea
bajo la curva, puede calcular variables como el gasto cardiaco.
La monitorizacin instrumental debera ser complementaria o confirmatoria
para la monitorizacin clnica. Con LIDCO puedo tipificar los shocks.

Aspectos Teraputicos
En el caso del shock sptico, existen organismos
internacionales que se han juntado para crear
protocolos o guas de prcticas clnicas para que los
pacientes no tengan un 30% de mortalidad, y se
gener por ejemplo un organismo que en espaol se
llama la Campaa para la supervivencia de la sepsis,
gente que se junta de todos los pases a analizar
cmo inventar un paquete de medidas estndares
para que todo el mundo maneje la sepsis de buena
manera, y eso se llama un BUNDLE (en espaol es
un paquete de medidas). Por ejemplo, se recomienda que:

Soporte Hemodinmico:
Reanimar inmediatamente un paciente con shock sptico con fluidoterapia
Cristaloides
Tipos de cristaloides
Metas segn parmetro (PVC, PAM, etc.), lo cual se utiliza bastante. Por ejemplo volemizar
al paciente de tal manera que cumplamos una presin venosa central mnima de 5 mm de
Hg o por ejemplo que tratemos de mantener presiones arteriales medias mayores a 60-65
mm de Hg. Obviamente si es shock sptico, no va a responder a fluidoterapia, las presiones
no van a subir, va a requerir medicamentos especiales como veremos despus.
Pregunta estudiante: Usted haba dicho que podan haber problemas msculoesquelticos por un hipercatabolismo, entonces tendra que ser con glucosa o no?
Respuesta profe: No, se utiliza cristaloides como suero fisiolgico y ringer lactato, eso es lo
que se recomienda. Lo que pasa es que hay elementos que pasan a ser ms secundarios,
por ejemplo la miopata no es muy importante al principio del shock sptico, esto es un
bundle o paquete de medidas para el inicio de la pesquisa de un paciente con shock
sptico, de hecho se plantea que ojal en menos de 6 horas se apliquen al paciente todas
estas medidas, lo dems pasa a ser un poquito ms secundario pero tambin hay que
manejarlo despus.

Drogas vasoactivas (DVA) se usan aqu porque hay falla de continente vasodilatacin,
entonces lo que me sirve aqu con los vasocontrictores y ah recin el paciente va a elevar
la presin. Tenemos los dos grandes representantes que son la Noradrenalina y la
Dopamina, entre los cuales la batalla ha sido bien eterna, pero en las ltimas publicaciones
de la campaa por la sobrevivencia de la sepsis, en el 2012, la noradrenalina gan por un
poquito, porque disminua ms la mortalidad que la dopamina, ya que sta haca algunos
efectos secundarios dosis dependientes que uds. van a conocer.

Cmo uds. deberan estudiar un frmaco


vasoactivo? Ej. Qu es la noradrenalina? Uds.
debieran memorizar, conocer y entender que la
noradrenalina es
Qu tipo?: Una Catecolamina endgena,
o sea, todos tenemos esa catecolamina y
ahora la estoy administrando por va
venosa.
Su presentacin: de 4 mg/mL
universalmente (en otras partes hay ms
concentradas), pero esta es la que se usa harto en Chile.
El mecanismo: vasoconstrictor. Para entender porque es vasoconstrictor, hay que ver
en los receptores en los que van a actuar.
La dilucin: generalmente es de 2 ampollitas o de 4 ampollitas en 250 cc de SG al 5%
o de SF. La diferencia es que tienen diferentes minerales: La ms estable es la glucosa,
y la menos estable es el suero fisiolgico.
Las dosis: desde 0,02 gamma/Kg/min hasta 0,5 - 1 gamma/Kg/min, que ya es una
dosis muy txica, muy grande, pero se ha visto que hay pacientes que tienen un Shock
sptico severo. Normalmente cuando la dosis supera los 0,3 0,5 gammas/Kg/min, se
debiera usar otra droga vasoactiva concomitante. De hecho, la que se usa ah, una
recomendacin de la Sepsis Surviving Campaign, dice que hay que poner la adrenalina.
Uno de los ms graves que tenemos son esos pacientes que tienen noradrenalina y
adrenalina infundindose simultneamente para mantener una presin de 60 por min.
Podrn decir que suena raro que ese paciente se mejore: S, se mejora. Hay varios.
Acurdense que hay una mortalidad de un 30%, y hay un 70% que sale de un shock
severo estando con 2 drogas vasoactivas simultneamente, hasta 3, 4 DA, y al final
salen caminando del servicio.
Cuidados: Administrar por CVC, obviamente porque es muy vesicante y la
extravasacin puede generar necrosis, monitorizar con presin arterial invasiva, etc.
Soporte Antibitico
Otro aspecto de la SSC, que lo dice este paquete de medidas, es dar este soporte de ATB.
Por ejemplo: si tengo una infeccin respiratoria, sabemos que intrahospitalariamente
hablando, lo ms probable es que sea un gram (-), y es ms probable que sea
multirresistente, por lo tanto, un paciente que venga con un shock sptico por un foco de
inicio pulmonar, un buen mdico con un buen criterio debiera optar por medicamentos ATB
que tengan buen espectro sobre estas etiologas bacterianas pulmonares.
Por ejemplo, los carbapenem, que apunta casi a todos los bacilo gram (-), aparece el
linezolid, aparecen medicamentos como la ceftazidima, que mata la pseudomona, el
ciprofloxacino que tambin ataca la pseudomona.
Siempre se recomienda que uno inicie en tratamiento ATB despus de tomar cultivos, o sea,
esto debiera ser antes de las 2 horas. El paciente llega al servicio, estn con criterios de
shock sptico, debieran reanimar primero con fluidoterapia, y segundo iniciar ATB posterior
a cultivo, y ah nosotros entramos, como decimos, Pancultivando al paciente. Hay
conceptos que son medio etreos, pero Pancultivo es como cultivarlo todo: Cultivos
perifricos, funciones perifricas, aspirados bronquiales, cultivos de orina, cultivos de un
catter (si lleva mucho tiempo).

Comenzar con la terapia emprica y Considerar siempre la nefro y la hepato proteccin de


los pacientes. Y ah van a ver, que en UPC, todos estos medicamentos siempre se estn
ajustando. Por ende, se deben tomar antes los cultivos. Podran salir alterados los cultivos
al iniciar ATB y cultivar despus. Tiene una lgica, aunque obviamente mis organismos
multirresistentes, a pesar de que yo tenga ATB, igual podra salir en el cultivo, pero podran
salir alterados, y bajo esa premisa, siempre se toman cultivos antes de tomar ATB.
Van a conocer casos en donde hay pacientes que vienen, a lo mejor, del servicio de Ciruga
o de Medicina con un esquema de 7, 10, 14 das de ATB y el paciente sigue febril, sigue con
SIRS, sigue sptico, y ah uno igual obviamente o vuelve a cultivar, porque esos ATB no
producen efecto en estos organismos.
Pero esto es lo que recomienda el paquete de medidas de esa organizacin (SSE)
Y obviamente, para la eficacia, Cmo yo mido la eficacia a un tratamiento ATB?: La
Monitorizacin clnica.

Soporte Ventilatorio: Todos estos pacientes pueden necesitar oxigenoterapia y, de


hecho, la van a necesitar, porque en general presentan fallo respiratorio, fallas del
sistema pulmonar.
- Oxigenoterapia
- Manejo Va area
- Manejo de la ventilacin invasiva: son ventiladores chiquititos, funcionan como
de transporte, pero otorgan todo lo que uno necesita para el soporte ventilatorio
bsico.
- Ventiladores no invasivos, que tambin pueden cumplir las mismas metas que la
ventilacin invasiva al paciente, darles este soporte.

Soporte Renal:
- Dilisis: Hay pacientes en la UPC se estn dializando, y en el shock sptico se
usa bastante. De hecho, hoy en da, existen terapias dialticas sper variables, o
sea no solo est la dilisis tradicional, tambin est la hemofiltracin, est la
filtracin endovenosa, etc.
- Nefroproteccin.

Soporte multidisciplinario:
- Nutricional: los pacientes tienden a hacer mucha desnutricin calrico-proteica
muy importantes miopata.
- Kinesiolgico: existe la rama de kinesiologa intensiva, y que son grandes
partners en este cuidado.
- Fonoaudiologa: Trabajan en intensivos, y que estn evaluando al paciente la
deglucin, o tambin al paciente que est traqueostomizado.

Shock Cardiognico
*(Se recomienda leer bibliografa del manejo del shock cardiognico ms profundamente)

Aspectos Epidemiolgicos
- En adulto, la mortalidad es del 80-90%.

Normalmente el shock cardiognico, en UPC, estn destinadas a lo coronario, como en


el caso de H. San Jos, que hay UPC Coronarias, hay una Unidad coronaria, y
normalmente los pacientes se van a ese lado. No se ven tanto en la UTI.
Ms del 80% son de origen isqumico, o sea, causado por un infarto al miocardio. Otros
pueden ser causados por valvulopatas severas, por obstrucciones severas, por
ejemplo taponamiento cardaco, pericarditis severa, neumotrax que comprime.

Aspectos Conceptuales
En lo conceptual, lo que falla en un shock cardiognico es la bomba, el continente y el
contenido pueden estar normales en un principio, pero la bomba es lo que empieza a fallar.
Aqu les coloqu una parte de este
paper que les quera mostrar, para que
vean la definicin.
*ndice cardaco: Es el gasto cardaco
considerando la superficie del
paciente, es L/min/m2.

Aspectos fisiopatolgicos
La parte fisiopatolgica es
muy similar, slo que la falla
original no es infecciosa,
sino que es de funcin
cardaca. Les coloqu este
grfico que al final lleva a lo
mismo,
lleva
a
las
hipoperfusiones y ah se
transforma en shock. El
infarto al miocardio genera
disfuncin del miocardio,
por ejemplo, la disfuncin
sistlica que es la baja
contractilidad, obviamente tengo menor gasto cardaco y eso me lleva a la hipotensin y eso
me lleva a la hipoperfusin. El afecto diastlico, tengo menor distensibilidad, por lo tanto
tengo un aumento en la presiones telediastlicas que son las presiones que generan los
volmenes cuando va a empezar la sstole, o sea, cuando se llena el corazn, se llena con
mucho volumen porque la contractilidad est mala, entonces se empieza a congestionar el
corazn y el cuerpo humano, por ejemplo se congestiona el pulmn y eso me lleva a
hipoxemia y ah tenemos el mismo ciclo de shock:
Hipoxemia paciente en un estado circulatorio caracterizado por hipoperfusin falla
orgnica mltiple.

Aspectos clnicos
Monitorizacin clnica
- Examen fsico: valorar lo signos de insuficiencia cardaca, valorar los signos de
hipoperfusin, valorar estos signos de falla de sistema (descritos en shock
sptico), para efectivamente lograr pesquisar, pronosticar y tratar. En shock,
sea cardiognico o sptico o cualquiera, el tiempo siempre es oro, eso es
ineludible.
Monitorizacin instrumental incurrimos en las mismas estrategias:
- Monitorizacin No invasivas
- Monitorizacin invasivas
- Imgenes
- Tecnologa avanzada.
Entonces es lo mismo que en shock sptico, salvo que nos enfocamos en gasto cardaco.
Cuando el shock ya es severo, terminamos evaluando las otras variables y usando
vasoactivos.
Aspectos Terapeticos
Principales Objetivos: Los principales objetivos cambia un poco con respecto al shock
sptico, porque la falla no es de continente, sino de bomba;
Mejorar el aporte de oxgeno al miocardio
Disminuir los requerimientos de oxgeno del miocardio
Optimizar el gasto cardaco.
Las estrategias para lograrlos son: resucitacin inicial, terapia farmacolgica especfica,
asistencia mecnica y tcnicas de revascularizacin.

Soporte hemodinmico, por ejemplo en los vasoactivos, que ya no son


vasoconstrictores los que
usamos, sino que
inotrpicos, o sea, que
elevan la contractilidad
cardaca. Existen algunos
como la dubotamina,
levosidemn, milrinona.
(Ejemplo de cmo
aprenderse los frmacos en
diapositiva).

Soporte respiratorio
Soporte renal, que son ms o menos similares en todo shock.

Soporte vascular en un paciente con shock cardiognico de origen isqumico.


- Angioplastia: El famoso procedimiento de la angioplastia, se ingresa un catter,
en este caso por va femoral, llega a la circulacin coronaria, dependiendo de lo
que est ocluido. Cuando yo coloco un elemento ac que me dilata la estenosis,
comprimiendo la placa y extendiendo la pared de la arteria. Puede quedar con un
stent, con una malla con medicamento, puede quedar sin malla.

Aspectos procedimentales
cuidado (pequeo plan de cuidados
programados)
Aire: Manejo de la va area,
saturometra y GSA, oxigenoterapia y
patrn y valoracin de patrn
respiratorio y mecnica. Siempre
piensen en monitorizacin clnica e
instrumental
Agua y electrolitos: Valoracin de
piel y mucosas (signos de hipoperfusin), control ELP, balance hdrico y hemodinamia (DVA,
monitorizacin).
Alimentos: Valoracin de deglucin, valoracin nutricional (acurdense que siempre estn
hipercatablicos, entonces, qu importancia tendr si tomo una albuminemia y me sale en 1
(muy baja), tendra importancia eso? Qu aporta la albmina al cuerpo humano? Aporta
Presin onctica, transporte de frmacos) y valoracin y cuidados de elementos invasivos
(SNG, SNY, GTT).
Eliminacin: Valoracin funcin renal, valoracin de eliminacin fecal, valoracin
elementos invasivos.
Actividad/reposo: Valoracin estado general, valoracin de contencin tanto mecnica
como farmacolgica y cuidados en la sedoanalgesia.
Interaccin social: Valoracin de la red familiar, reflexin en red asistencial.
Riesgos para la vida: Valoracin de complicaciones y riesgos.