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sindromes

diarreicos

Dr. Alberto Daniel Fuentes Lugo


Especialista en Gastroenterologa y Nutricin Peditrica

Composicin de las heces normales


Electrolitos

Agua
70-85%
pH 6-7.5%

Materia slida

Fibra, clulas epiteliales,


pigmentos biliares: 30%

Na: 40 mEq/l
Bacterias muertas 30%
Cl: 15 mEq/l
Grasa: 10-20%
K: 90 mEq/l
Protenas 2-3%
HCO3: 30 mEq/l
Inorgnicos 10-20%

Transporte de agua en tubo digestivo

En condiciones normales el tubo digestivo maneja diariamente unos 9-10


litros de lquidos: 2 ingresan a tra vs de la ingesta oral y 7
aproximadamente se producen como secreciones digestivas.

El intestino delgado es la porcin del tubo digestivo donde se absorbe el


mayor volumen de lquido. La media diaria de absorcin es de unos 8
litros, de los cuales 4-5 litros se absorben en el yeyuno y 3-4 litros en el
ileon. Al colon llega solamente 1 litro de lquido, que a su vez es absorbido
en un 80-90%, expulsndose 100-200 ml de agua/da
Ingesta oral
Saliva
Jugo gstrico
Bilis
Jugo pancretico
Intestino delgado
Total

2
1
2
1
2
2
10

Diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Deposiciones de consistencia disminuida

Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.

Composicin
Agua:
60 - 85 %
Fibra:
7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %

Diarrea
Es importante diferenciar la diarrea de otras dos
situaciones que cursan con aumento del nmero de
deposiciones, pero en las que el volumen total diario de
las mismas no esta elevado: diarrea paradjica,
pseudodiarrea y la incontinencia fecal.
La diarrea paradjica o por rebosamiento es la que se
observa en el estreimiento que presenta impactacin
fecal.
La pseudodiarrea consiste en la eliminacin frecuente de
heces pequeas y puede acompaarse de tenesmo rectal.
Es caracterstica del colon irritable y de la proctitis.
La incontinencia fecal se debe a un trastorno
neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorectal
y consiste en la evacuacin involuntaria de las heces.

Diarrea

En el caso que se produzca una sobrecarga de volumen, el intestino


delgado tiene una capacidad mxima de absorcin de 12 litros
aproximadamente, pero adems existe un mecanismo de compensacin
clica que permite al colon multiplicar su capacidad absortiva hasta los
4-6 litros/da. Si la sobrecarga de agua en el colon supera este volumen,
aparece diarrea.

Fisiopatologa
Alteracin de la absorcin ():
Osmtica
Alteracin de la secrecin ():
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o ):
Funcional o Motora
Inflamacin de la mucosa intestinal:
Inflamatoria o Exudativa

Diarrea osmtica

Esta producida por la presencia en la luz intestinal de sustancias


osmticamente activas, de difcil absorcin, que atraen agua hacia la luz
intestinal, apareciendo heces acuosas, abundantes y claras que presentan
una osmolalidad superior a la proporcionada por su contenido en
electrolitos, ya que su aumento es debido al alto contenido en otros
solutos.

Este tipo de de diarrea esta causada por maldigestin, debido a


deficiencias de disacaridasas que impiden la absorcin intestinal de
lactosa, sacarosa o maltosa. Tambin se origina por la ingesta de
sustancias osmticamente activas que acompaan a medicamentos o
alimentos como el sorbitol o manitol, que se utilizan como edulcorantes o
por laxantes osmticos, como los compuestos de magnesio o los
disacridos no absorbibles como la lactulosa.

Diarrea secretora

Est causada por el aumento de la secrecin activa de electrolitos Na y Cl


que empujan o conducen el agua desde la sangre hacia la luz intestinal en
gran cantidad. El Na es secretado de forma activa en las clulas de las
vellosidades y el Cl en las de las criptas. Este aumento se produce por
estimulacin del sistema adenilciclasa que aumenta la produccin del
AMPc o del sistema guanilatociclasa que aumenta la produccin del
GMPc.

Es una diarrea que no desaparece con el ayuno. Las heces son muy
abundantes con una alta concentracin de electrolitos. Puede originar
hiponatremia y acidosis metablica.

Las causas mas frecuentes de diarrea secretora son las toxoinfecciones


alimentarias por virus o enterobacterias (Shigella, Staph aureus,
Clostridium perfringens)

Entre las causas no infecciosas se encuentran varios frmacos


(metilxantinas, antiarrtmicos, diurticos, AINES) prostaglandinas,
metilxantinas, sales biliares, cidos grasos hidroxilados, tumores
secretores hormonales.

Diarrea inflamatoria o exudativa

Su causa es la lesin orgnica de la pared intestinal producida por


procesos inflamatorios, tumores infiltrantes de la pared y procesos
isqumicos.

Este tipo de diarrea altera la absorcin de agua, pero adems produce


exudacin de lquido con abundante contenido proteico y celular, y las
heces pueden contener pus, moco y sangre. Es tpica de las infecciones
intestinales llamadas tradicionalmente disenteras producidas por
bacterias como Shigella o parsitos como la Amoeba histolytica, pero
tambin puede estar causada por citotoxinas como la del Clostridium
dicile.

Causas no infecciosas son la EII (Crohn, colitis ulcerativa), la isquemia


intestinal y los tumores infiltrantes de la pared intestinal.

Clnicamente cursa con dolor abdominal intenso, fiebre, vmitos, y la


diarrea no desaparece con el ayuno.

Diarrea funcional o motora

La diarrea motora es debida a una alteracin de la motilidad del intestino


delgado o grueso.

En la hipermotilidad disminuye el tiempo de contacto del contenido


intestinal con la mucosa, dificultando la absorcin de agua y electrolitos.
Es el tipo de diarrea que aparece post-gastrectomia, post-vagotoma, en el
hipertiroidismo, por ingesta de cafena y alcohol.

En la hipomotilidad se produce estasis del quimo, ocasionando aumento


de la proliferacin bacteriana. Los productos de la fermentacin y
desconjugacin, inhiben la absorcin de agua y electrolitos al aumentar la
osmolaridad. La neuropata diabtica y la pseudoobstruccin intestinal
pueden causar diarrea por este mecanismo.

Clnicamente son heces liquidas y pastosas poco abundantes, sin sangre ni


exudados, que no cursan con dolor abdominal, vmitos, lesin orgnica ni
fiebre.

Diarrea aguda
La diarrea se considera aguda cuando su duracin es
menor de 2-3 semanas y no es intermitente.
La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos
segn su etiologa: infecciosa y no infecciosa.

Diarrea crnica

Se define como un aumento de la frecuencia o


disminucin de la consistencia de las heces
durante ms de 3 semanas.

JA Vanderhoof Pediatrics 1998


Walker-Smith et al. JPGN 2002

Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
Epidemias de diarrea aguda reportadas desde varios siglos a.C.
En tiempos de Hipcrates se crea que el clima y ablactacin se
asociaban con diarrea
Denticin
Calor en verano
Siglo XVI: diarrea causada por cambios en la dieta
Siglo XVII: diarrea en verano causada por las moscas que contaminan
los alimentos y la diarrea en invierno causada por la combinacin del fro,
humedad, falta de alimentos e insuficiente ropa.

Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
1777.- Benjamin Rush.- moscas, calor e higiene son factores asociados
con la diarrea

Siglo XVIII..- Colonos Americanos: el cambio de carne por pescado en


la dieta causa diarrea

Siglo XIX.- Diarrea infantil es causada por mala alimentacin

Finales Siglo XIX: Theodor Escherich en Alemania y Booker en Amrica


sospechan que la causa de la diarrea es de origen bacteriano.

Diarrea aguda
Antecedentes Histricos
1875 en Rusia, Fedor Lsch identifica la entamoeba histolytica

1898 en Japn, Kiyoshi Shiga descubre la Shigella dysenteriae

Ambos descubrimientos permitieron distinguir las dos principales


formas de disentera.

Diarrea aguda

Anualmente se producen en el mundo ms de mil millones de episodios


de diarrea.

Su incidencia y gravedad es mayor en pases en vas de desarrollo,


inducida por las deficientes infraestructuras higinico-sanitarias que
favorecen la contaminacin de los alimentos y el agua, utilizada para el
cultivo de los mismos y para el consumo como bebida. En estos pases el
p r o n s t i co e m p e o r a , e s p e c i a l m e n te e n n i o s , d e b i d o a q u e
frecuentemente se asocia con desnutricin grave.

La mortalidad por esta causa asciende a 5-8 millones de personas al ao.

La diarrea aguda, debido a su corta duracin, no deteriora el estado


nutricional del individuo sano. En el individuo que presenta una
desnutricin previa por falta de aporte calrico, por enfermedad o por
ambos factores, la presencia de diarrea aguda potencia la desnutricin y, si
esta es grave, puede precipitar la muerte.

Diarrea aguda

La diarrea aguda se puede acompaar de otros sntomas que dependen de


su etiologa.

La intensidad de la diarrea y la presencia de otros sntomas permiten


distinguir diferentes grados de afectacin.

En la diarrea leve, la frecuencia de las deposiciones no suele superar las


tres diarias y puede acompaarse de dolor abdominal de poca intensidad,
nuseas o febrcula.

En la diarrea moderada o grave, el nmero de deposiciones es mayor de


tres al da y est acompaada de otros sntomas como fiebre elevada,
dolor abdominal intenso, vmitos, deshidratacin o presencia de sangre
en las heces.

Diarrea aguda no infecciosa

La etiologa no infecciosa es una causa menor de diarrea aguda, ya que


solo es responsable del 10% de los casos.

Entre los frmacos que causan diarrea se encuentran los anticidos,


antiarritmicos, antibiticos, colinrgicos, laxantes, antihipertensivos,
procinticos, AINES, teofilina, suplementos de potasio y prostaglandinas.

Otro grupo de agentes causales son algunos txicos, alcohol, ingesta


excesiva de grasas, ejercicio fsico intenso.

Las alergias alimentarias, los citostticos y la radioterapia abdominal


destruyen las clulas epiteliales intestinales, impiden su proliferacin y
producen inflamacin, alterando la absorcin de agua y electrolitos.

Diarrea Aguda Infecciosa


Etiologa
Virus
Rotavirus
Astrovirus
Adenovirus
Norwalk
Calicivirus

Bacterias
Campylobacter
Salmonella

E. Coli

Shigella

Yersinia

...

Parsitos
Giardia Lamblia
Entamoeba
Criptosporidium

Diarrea Aguda Infecciosa


GENERALIDADES
Viviendo rodeado de patgenos diarreicos
Rutas de transmisin

Directo (persona a persona) usualmente a travs de manos, fomites o


superficies contaminadas
Contaminacin del agua para beber

Contaminacin de los alimentos, comida cruda, comida insuficientemente


cocinada o comida almacenada sin proteccin
Factores de Riesgo

Lactancia materna parcial o ausente


Prcticas de ablactacin poco seguras
Convivencia con animales domsticos

Diarrea Aguda Infecciosa


GENERALIDADES
Formas Clnicas de Diarrea
Sndrome Clnico
Diarrea aguda acuosa

Diarrea sanguinolenta
(disentera)
Diarrea Persistente

Dao Principal
Deshidratacin
Acidosis
Hipopotasemia
Dao tisular
Prdida proteica
Sepsis
Desnutricin

Diarrea Aguda Infecciosa


GENERALIDADES
Proporcin de episodios y defunciones por cada clase de diarrea
Diarrea
Persistente
Diarrea
Sanguinolenta
Diarrea
Aguda

Episodios

Muertes

Muertes prevenibles por


Soluciones de Hidratacin Oral

Tratamiento de la Diarrea
La diarrea aguda al ser una de las enfermedades ms prevalentes a
nivel mundial con una alta morbimortalidad, ha estimulado el
desarrollo constante de nuevos frmacos para su tratamiento.
Tradicionalmente, la conducta mdica ha sido no tratar la diarrea
aguda con agentes antidiarreicos, principalmente por la diversidad
de su etiologa y por la falta de disponibilidad de un agente
antidiarreico ideal.

Tratamiento de la Diarrea
El antidiarreico ideal debe reunir
los siguientes requisitos bsicos:
Capacidad para inhibir la secrecin de fluidos intestinales de manera
efectiva.
Inicio de accin rpido.
Mnimos efectos pro-estreimiento para evitar aumento de la
colonizacin bacteriana.
Mnimos efectos adversos sobre el trnsito intestinal y ausencia de
dolor abdominal.
Alto ndice teraputico.

Primeros tratamientos empricos de la diarrea


Siglos 3 y 4 a.C.
852-932 d.C.

1472

Aplicaciones externas en el abdomen con calor, vino y aceite.


Manejo diettico con manzana, jugo de uva y limones. Para
el tenesmo pimienta y agua
Enzimas digestivas de lactantes (rennet) diluidas en agua fra.
Extractos de glndula pancretica, Sustitucin de la leche por
malta
Leche de cabra descremada diluida en agua fra
Leche de almendras diluida, agua caliente

1807

Astringentes, emticos, catrticos, polvo de gis

1870

No slidos en la dieta, leche, agua mineral, calomel,


aceite de ricino

1950

Sopa de zanahorias, solucin a base de harina de


carob (goma) y pltanos deshidratados

Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos

Irrigantes colnicos y catrticos


SIGLO XIX
Aceite de ricino
Calomel (cloruro de mercurio)
Tartrato de antimonio y potasio (tartrato emtico)
1890 antidiarreicos: bismuto, enemas.

Tratamiento de la Diarrea
FINALES SIGLO XIX
La diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo
para expulsar sustancias nocivas y txicas

Enemas, lavados gstricos, provocar vmito


Enema jabonoso habitualmente seguido de aceite de ricino
Compresas calientes en el abdomen para aliviar clicos
Atropnicos inyectados, Opiodes para casos de diarrea severa
Reposo absoluto en cama
Ayuno total durante las primeras 24 horas

Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos

Entre 1825 y 1834, Dewees, Stevens y Latta fueron los primeros

en postular el uso de soluciones con agua y sal por va oral o


parenteral para el manejo de la diarrea aguda
A pesar que la deshidratacin era una complicacin muy
frecuente y conocida, era mayor el miedo a dar abundantes
lquidos porque pensaban que la diarrea aumentara la prdida
de fluidos
Canad 1873. Edward Hodder inyecta por va intravenosa 360
ml de leche de vaca pacientes con clera. Primera aplicacin de
Nutricin Parenteral en la historia de la humanidad.

Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos

Mediados del siglo XX. Avances en el conocimiento de la


fisiologa de los electrolitos, permiten el nacimiento de las
soluciones salinas intravenosas.
Robert Phillips despus II Guerra Mundial realiza estudios en
Taiwan y Egipto demostrando que la mortalidad por clera
puede ser reducida con soluciones intravenosas
Fisher y Parsons descubren mecanismos fisiolgicos del
transporte intestinal de glucosa. Schultz y Zalusky demuestran
co-transporte glucosa-sodio, piedra angular de la terapia de
rehidratacin oral.

Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
Finales aos 60, los estudios de Michael Field permiten establecer
las diferencias entre una diarrea osmtica y una secretora al demostrar
que el AMP cclico estimula la secrecin intestinal.

Aos 70.- OMS y sueros de hidratacin oral

Tratamiento de la Diarrea
Antecedentes Histricos
KAOPECTATE

Kaolin, un polvo a base de silicato de aluminio hidratado, proveniente de


la ARCILLA era utilizado por los chinos desde hace miles de aos

La importancia de las MANZANAS en el tratamiento de la diarrea fue


observado por primera vez por un mdico en un campo de prisioneros
alemn durante la primera guerra mundial

Kaolin y pectina se mezclaron para obtener el producto comercial


kaopectate en los Estados Unidos en 1936. La formulacin original ha
sufrido numerosos cambios durante estos 70 aos.

Tratamiento de la Diarrea
AGENTES ANTI-MOTILIDAD
El difenoxilato con atropina fue el primer agente comercializado (1960)
La atropina no tiene utilidad clnica en el tratamiento de la diarrea aguda pero si
efectos colaterales
Loperamida
Efectivo antidiarreico que puede disminuir en 60% las evacuaciones
Promueve la absorcin de fluidos y sales al disminuir peristaltismo.
Solo en los Estados Unidos, cada ao se utilizan alrededor de 700 millones de
dosis de loperamida (Nov 2006)

Tratamiento de la Diarrea
AGENTES ANTISECRETORES
Subsalicilato de Bismuto Actividad antidiarreica relacionada a salicilato antisecretor
cido acetilsaliclico

Salicilato antisecretor

Zaldaride

Inhibidor de calmodulina; calcio y calmodulina estn


involucrados en procesos de transporte intestinal.

Racecadotril

Inhibidor de encefalinasa que previene la degradacin de


opiceos endgenos

Crofelemer

Inhibe secrecin de cloro mediada por CFTR

Antisecretores a la fecha tienen un modesto efecto en general


(reduccin de 40% de las evacuaciones)

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE

En 1975, el descubrimiento de las encefalinas abri nuevas


posibilidades en la bsqueda del antidiarreico ideal. La
evidencia cientfica dej claro que jugaban un papel muy
importante en las funciones antisecretoras del tracto
gastrointestinal.
Como consecuencia de estos hallazgos, Francia comenz a
desarrollar un frmaco que pudiera preservar estos
pentapptidos neurotransmisores en el intestino.

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Las encefalinas son opioides endgenos liberados en el SNC
y en el tracto gastrointestinal que poco despus de su
liberacin son inactivadas por la encefalinasa, una enzima
del tipo de las peptidasas localizada en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino que contribuye a la digestin
de pptidos exgenos y a la descomposicin de pptidos
endgenos como las encefalinas, neuroquinina y la
substancia P.
Las propiedades antisecretoras de las encefalinas se
producen principalmente por la activacin de receptores
que condicionan una reduccin en la secrecin de agua y
electrolitos a travs de una reduccin del AMP cclico
intracelular.

Racecadotril, un precursor de Tiorfan


es un potente inhibidor de encefalinasa

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE

A diferencia de la loperamida, con racecadotril, incluso con dosis 100


veces ms altas que la dosis teraputica normal efectiva para alcanzar el
efecto antidiarreico, no se modifica el trnsito intestinal. Este mismo
efecto se observa en el intestino grueso.

Por lo tanto, el racecadotril al actuar sobre los receptores disminuye


el gasto fecal pero no afecta el trnsito intestinal.

Otra de sus bondades es que no penetra al cerebro, propiedad muy


importante, especialmente en lactantes en quienes la barrera
hematoenceflica es todava inmadura.

Posteriormente estudios en cerditos infectados demostraron que con


loperamida exista un gran aumento en la cantidad de grmenes en el
intestino delgado proximal pero con racecadrotil no existan estos
cambios en la flora intestinal.

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Salazar Lindo E et al. Racecadotril in the treatment of acute
watery diarrhea in children
NEJM 2000;343(7):463-467
Estudio realizado en 135 nios de 3 a 35 meses de edad con diarrea aguda de
5 das de duracin o menos con racecadotril (1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas) o
placebo + SRO.
Disminucin del gasto fecal a las 48 horas en el grupo con racecadotril (92
+/-12 gramos/kg versus 170 +/- 15 gramos/kg): 46% menos
Duracin de la diarrea tambin fue menor en el grupo con racecadotril
Consumo de SRO fue significativamente menor
Adecuada tolerancia, 7/135 pacientes tuvieron efectos adversos (pasajeros y
leves)

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE

La suplementacin con zinc reduce la duracin


y severidad de un episodio diarreico agudo en nios
Aggarwal R et al. Pediatrics Junio 2007

Desde Mayo 2004 UNICEF y OMS recomendaron que todos los nios con diarrea en
pases en desarrollo deben recibir suplementacin con zinc
Se ha estimado que esta medida puede salvar casi medio milln de vidas al ao
La duracin ptima del tratamiento se desconoce
La recomendacin vigente es de suplementar 10 a 14 das
La dosis recomendada es de
10 mg/da en nios menores de 6 meses y
20 mg/da en mayores de 6 meses.
Mltiples estudios clnicos demuestran que esta dosis es segura y efectiva.

Diseo: Estudio realizado en cinco pases en desarrollo: 2,002 nios


menores de cinco aos
Intervencin: 20 mg zinc x 14 das con SRO versus SRO sola
Evaluacin: Uso de SRO das 3 a 5, adherencia al zinc y uso de
antibiticos y antidiarreicos hasta el da 14
Resultados:
Uso de SRO fue igual en ambos grupos.
Adherencia al tx con zinc fue del 83.8%
No diferencias en vmitos
Menor uso de antibiticos y antidiarreicos en el grupo con zinc

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
ESMECTITA

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23 (2), 217227.

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23 (2), 217227.

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE

Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129


Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en nios

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en nios
Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129

Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
RIFAMIXINA
Derivado sinttico de la rifamicina, antibitico no sistmico con baja
absorcin intestinal, aprobado por la FDA en 2004 en pacientes mayores
de 12 aos
Experiencia de uso de 18 aos en Italia
Aprobada para su uso en ms de 20 pases
200 mg tres veces al da durante 3 das ayuda a prevenir diarrea del viajero
Es til en el sobrecrecimiento bacteriano
Es til en la diarrea por clostridium

Tratamiento de la Diarrea
Probiticos

Cmo actan los probiticos ?


Producen cidos grasos de cadena corta que acidifican la luz intestinal,
inhibiendo bacterias y manteniendo el trofismo de la mucosa

Producen sustancias antibacterianas: lactacinas, lactocinas, helveticinas,


bifidinas, etc

Disminuyen la permeabilidad intestinal

Aumentan IgA secretora, regulan citocinas intestinales y la respuesta


inmunitaria contra patgenos (tanto activa como pasiva)

Probiticos y Diarrea Aguda


Hay numerosos estudios que apoyan el efecto positivo en la prevencin
y disminucin de los episodios, severidad y/o duracin de la diarrea en
lactantes y nios pequeos.

Se han utilizado en frmulas lcteas, SRO, cpsulas y sobres.

Efectos beneficiosos de los probiticos


Probados
Diarrea de la intolerancia a la lactosa
Diarreas infecciosas (rotavirus)
Diarreas asociadas a ampicilina y eritromicina
Prevencin recidiva diarrea por Clostridium dicile

Probables
Prevencin de la diarrea del viajero
Diarrea en el sndrome de intestino irritable

Posibles
Diarrea en la enteritis postirradiacin
Diarrea de la enfermedad de Crohn y CUCI
Diarrea de la alergia alimentaria infantil

Probiticos y Diarrea Aguda

Probiticos disponibles en Mxico


FABRICANTE

MARCA

PROBITICO

Actimel

Lactobacillus casei immunitas

Activia

Bifidus esensis

Chamyto

Lactobacillus protectus

LC1

Lactobacillus LC1

Nan HA

Bifidus lactis

Yoplait

Yoplus / Light

Bifidocpsulas (?)

Lala

Bio 4

Lactobacillus casei

Yakult

Yakult

Lactobacillus casei shirota

Danone

Nestl

Probiticos disponibles en Mxico

FABRICANTE

MARCA

PROBITICO

CONCENTRACION

Sanofiaventis

Enterogermina

Bacillus clausii

Ampolletas con
2 mil millones UFC

Carnot

Lacteol Fort

Lactobacillus
acidophilus boucardii

Cpsulas con 5 mil millones UFC


Sobres con 10 mil millones de UFC

Merck

Floratil

Saccharomyces boulardii

Cpsulas y sobres 200 mg

Ivax

Liolactil

Lactobacillus casei
rhamnosus

Cpsulas con 2 mil millones UFC


Sobres con 12 mil millones UFC

Italmex

Lactipan

5 diferentes tipos de
lactobacillus +
streptococcus lactis

Cpsulas y sobres

Altana

Neoflor

Enterococcus faecium
cernelle

Cpsulas y Sobres con


750 millones UFC

Tratamiento de la Diarrea
EN EL FUTURO
Bloquear el CFTR es un atractivo objetivo
farmacolgico para la industria por su potencial
como antidiarreico.
SP-303 (Crofelemer) se obtiene de la corteza y
savia de un rbol del amazonas llamado Croton
Lechleri y bloquea los canales de cloro.

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Tradicionalmente el ayuno se ha aceptado como medida
teraputica

La observacin emprica mostraba reduccin del volumen de


las heces con el ayuno

Solo en casos seleccionados y que cursan con vmito se


indica ayuno, en ningn caso prolongado.

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los nios
realimentados precozmente con dieta libre tenan mejor
ganancia ponderal y menos diarreas prolongadas que los
sometidos a ayuno y realimentacin progresiva, a pesar de
esto, el ayuno continu siendo la prctica clnica habitual

A partir de 1980, numerosos trabajos confirmaron


nuevamente las ventajas de la realimentacin completa
precoz

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Mltiples experimentos en animales han
demostrado que el ayuno produce
atrofia de las vellosidades
disminucin actividad enzimtica
aumento permeabilidad barrera mucosa

Estos efectos son reversibles con realimentacin


oral

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una
reduccin de la lactasa intestinal, pero esto no tiene
repercusin clnica en la mayora de los nios
Continuar con la leche habitual es beneficioso, no es
necesario cambiar a formula deslactosada o a base de soya.
No se debe suspender el seno materno
Solo debe administrarse una leche sin lactosa en los casos
de intolerancia demostrada a la lactosa (contenido de
sustancias reductoras en heces > 0,5%)
' '

'

'

'

Pediatrics 1996; 97:424-436

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin
Frmulas infantiles anti-diarrea se caracterizan por
sustituir la lactosa por maltodextrinas y almidn,
incorporar arroz, pltano y manzana, triglicridos de
cadena media y larga, menor osmolaridad, y un mayor
contenido de sodio, cloro y potasio.
Su eficacia real an no ha sido estudiada adecuadamente
De forma anecdtica, se puede considerar como una
opcin ms en el tratamiento del lactante con diarrea.

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin

Lactantes diversificados:
Administracin precoz de su alimentacin
Papa, zanahoria, harinas, cereales, arroz,caldos vegetales, pollo,
pescado, carne.
Entre las frutas, Manzana, Pera, Durazno, Guayaba y Pltano son de
especial utilidad.

Advertencias:
No se deben utilizar frmulas infantiles hidrolizadas
No se debe diluir ni espesar la leche
No diferir la administracin de alimentos slidos

Diarrea aguda y fibra soluble


Partially hydrolysed guar-gum supplemented ORS in the treatment of
of acute diarrhea in children.
Alam et al JPGN 2000, 31:503-7

Objetivo: Evaluar el efecto de una fibra soluble (hidrolizado de goma


guar) adicionado al SRO, en el tratamiento de la diarrea aguda (no
clera), en nios
N de pacientes: 150 nios menores de 18 meses repartidos de forma
aleatoria en dos grupos, uno recibi SRO con la frmula de la OMS y el
otro la misma SRO con fibra soluble
Conclusiones: Una SRO con fibra soluble reduce la duracin de la diarrea
en horas (74 37 v/s 90 50, p=0.03) de forma significativa, y las prdidas
de lquido por da (alcanzando significacin el da 7)

Diarrea aguda y fibra soluble


Clinical Studies in Persistent diarrhea: Dietary Management with green
banana or Pectina in Bangladeshi Children. Rabbani G et al
Gastroenterology 2001;121:554-60
Objetivos: Evaluar el efecto teraputico de fibras solubles (pltano verde y
pectina) en la realimentacin de nios con diarrea persistente
N de pacientes: 62 nios de 5 a 12 m, que se dividieron aleatoriamente en
tres grupos: uno recibi dieta basada en arroz, otro una dieta similar con
pltano (250g/l) y el tercero la misma dieta con pectina (15g/l)
Conclusiones: La inclusin de fibra soluble en la realimentacin
disminuye la duracin de la diarrea, las perdidas de lquidos fecales y por
vmito, y la necesidad de rehidratacin IV de forma significativa, siendo
este efecto ms importante en la pectina

Tratamiento de la Diarrea
La alimentacin en adultos

Fraccionar las comidas: 6-8 al da

Volmenes pequeos

Alimentos blandos o triturados

Evitar frutas cidas, vinagre, grasas, carnes rojas, caldos concentrados,


caf, t, chocolate, fibra diettica, residuos animales, condimentos
fuertes, leche, quesos grasos o curados, alcohol, refrescos

En fases iniciales coccin en agua, posteriormente: coccin al vapor, a la


plancha o al horno ( evitar frituras). Triturar o trocear los alimentos.

Tratamiento de la Diarrea
Fase I: 6-24 horas

Rehidratacin con SRO, volumen > 2 litros/da, segn prdidas.

Caldos desgrasados: arroz, papa, zanahorias (sin piel)

Jugos de frutas no cidas, no concentrados o rebajados.

Infusiones de manzanilla, tila.

Agua de t (1 bolsita en 500 ml de agua)

Agua a libre demanda

Tratamiento de la Diarrea
Fase II: 24-48 horas

Dieta blanda sin residuos, estimulantes qumicos ni lactosa

Alimentos cocidos, triturados o de consistencia blanda

1/2- 2/3 taza. Arroz o pasta cocidos, sopa de arroz, pasta, caldo de
verduras, papas cocidas o en pur

50-100 gramos de pescado blanco cocido sin piel

Pan tostado (1-2 rebanadas)

1 -2 piezas de manzana cruda sin piel rallada

Tratamiento de la Diarrea
Fase III: 48-72 horas

>1.5 litros de lquidos diarios

Fase anterior +

galletas mara (4 diarias),

huevos pasados por agua o en omelette (1 diario),

pollo sin piel ni grasa (100 g/da),

jamn cocido (50 g),

pltano maduro,

yogurt natural,

aceite de oliva, mantequilla.

Tratamiento de la Diarrea
Fase IV: >72 horas

>1.5 litros de lquidos diarios

Fase anterior +

Verduras cocidas en pur o papilla

Carnes rojas sin grasa, cocidas a la plancha o al horno (100 g)

Frutas no cidas, sin piel ni semillas

Queso fresco poco graso (panela)

Leche deslactosada

Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Hacer SIEMPRE una buena historia clnica y una exploracin fsica muy
detallada
No dar antibiticos ni antiparasitarios de forma indiscriminada
No suspender la va oral a menos que haya deshidratacin severa o vmitos
No suspender los lcteos a menos que haya una intolerancia clnicamente
evidente
No debe fomentarse la rehidratacin con gatorade, refrescos gasificados, ts
o soluciones caseras. Ya hay SRO con FOS en nuestro medio.

Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Es preferible el uso de antibiticos no sistmicos (rifaximina) o
antispticos intestinales (nifuroxazida) si no se realiza un estudio
coprolgico/coprocultivo
Las reacciones febriles no tienen NINGUNA utilidad clnica en la
actualidad
Parsito no es igual a parasitosis. No se deben desparasitar
rutinariamente los nios ni los adultos, en ausencia de signos y/o
sntomas y sin evidencia coprolgica de parasitosis.

Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
Deben utilizarse zinc, prebiticos y probiticos toda vez que sea posible
No se deben utilizar agentes antidiarreicos convencionales en diarrea aguda, solo
en diarrea crnica de origen funcional
El nico agente antidiarreico APROBADO en la actualidad para uso en nios con
diarrea viral aguda de origen secretor es el RACECADOTRIL.
La crospovidona (LOGICAL) es un excelente agente para el tratamiento de la
diarrea aguda, aunque hay pocos estudios en la literatura, tiene un efecto sinrgico
con los probiticos
Todo cuadro complicado en el consultorio debe referirse oportunamente a un
centro hospitalario para su adecuado manejo.