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ndice captulo 33

Tumores de pene
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Carcinoma de clulas escamosas ................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................

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33.Tumores de pene

captulo 33

Tumores de pene
Los tumores de pene son relativamente infrecuentes en Europa y Amrica del Norte. Aunque
cuando se habla de estos tumores, se piensa nicamente en el carcinoma de clulas escamosas (CCE),
que representa el 95% de los casos, las lesiones peneanas pueden ser de naturaleza estrictamente benigna,
pueden ser lesiones premalignas y, por supuesto, pueden ser cancerosas de entrada.
Su escasa incidencia, adems de crear cierto desinters, dificulta la realizacin de estudios prospectivos
bien diseados para definir pautas de diagnstico y
tratamiento.
En este captulo realizaremos una revisin integral
del tema, sealando las diferentes posturas y los
modelos y actitudes diagnstico-teraputicas ms
aceptadas, aportando adems nuestra visin personal
y experiencia sin entrar en la discusin de tcnicas
quirrgicas que se pueden consultar en literatura
especfica.

Lesiones de alto riesgo


- Balanitis xertica obliterans
- Carcinoma in situ de pene - eritroplasia de
Queyrat - enfermedad de Bowen
Otras
- Balanitis seudoepiteliomatosa miccea y querattica
- Leucoplaquia

LESIONES DRMICAS RELACIONADAS


CON VIRUS
Condiloma acuminado
Papulosis bowenoide
Sarcoma de Kaposi

CARCINOMA VERRUGOSO - TUMOR DE


BUSCHKE-LWENSTEIN - CONDILOMA
ACUMINADO GIGANTE

PROCESOS MALIGNOS NO ESCAMOSOS


Carcinoma basocelular
Melanoma
Sarcoma
Enfermedad de Paget
Carcinoma adenoescamoso de superficie
Neoplasia linforreticular maligna
Metstasis

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS

Tras unas breves anotaciones acerca de los diferentes tumores peneanos, nos centraremos en la epidemiologa, factores de riesgo, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico del ms
importante de ellos, el CCE.

CLASIFICACIN

Lesiones benignas

LESIONES BENIGNAS
Lesiones benignas no cutneas
Lesiones cutneas benignas

Existen mltiples lesiones de etiologa benigna


que afectan al pene siendo en conjunto su frecuencia
escasa. Pueden afectar a la piel, mucosa y cuerpo
peneano.

LESIONES CUTNEAS PREMALIGNAS


Lesiones de bajo riesgo
- Cuerno cutneo

seccin V. Oncologa

Estas lesiones no precisan de tratamiento habitualmente, pero cuando existen dudas en torno al diag-

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Libro del Residente de

Urologa

nstico, el mejor tratamiento es la escisin local y evaluacin histolgica cuidadosa que descarte malignidad.

Lesiones no cutneas
- Quistes de inclusin congnitos y adquiridos,
secundarios a circuncisin o traumatismos
- Quistes de retencin de glndulas sebceas de
mucosa, piel y cuerpo peneano.

- La eritroplasia de Zoon es una placa eritematosa y brillante que afecta al glande y prepucio.

Lesiones cutneas premalignas


Se han reconocido varias lesiones peneanas que
tienen un potencial de evolucionar en mayor o menor
medida a formas malignas, a CCE invasivo.

Cuerno cutneo
- Siringomas de las glndulas sudorparas y neurilemomas de frenillo y prepucio.
- Flebitis, linfangitis y vasculitis.
- Tumores derivados de las estructuras de
soporte como angiomas, fibromas, lipomas,
miomas y neurilemomas.
- Seudotumores por administracin de inyecciones de aceite de testosterona u otros aceites
(producen un proceso destructivo lipogranulomatoso que puede simular un carcinoma)
(Figura 1). Granulomas piognicos en el lugar
de inyeccin y placas de Peyronie tempranas o
atpicas secundarias.

Lesiones cutneas benignas


- Papilomas hirsutos, ppulas peneanas perladas
y papilas coronales son lesiones lineales, que
varan del blanco al amarillo y al rojo que se
presentan en el surco coronal.
Figura 1.

Lesin infrecuente con forma de protuberancia


slida por sobrecrecimiento y cornificacin del epitelio peneano habitualmente sobre una lesin preexistente, verruga, nevo, tumor o abrasin traumtica.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica con
margen de tejido normal. Requiere evaluacin histolgica cuidadosa de mrgenes y base, as como de seguimiento estricto. Espordicamente evoluciona a CCE.

Balanitis xertica obliterans


Lesin con forma de parche blanquecino que se
presenta en el prepucio, glande y en ocasiones meato
y fosa navicular, variacin genital del liquen escleroso y
atrfico. Ms frecuente en hombres de mediana edad
no circuncidados.
Los sntomas pueden incluir dolor, prurito, escozor, malestar peneano local, erecciones dolorosas e
incluso obstruccin urinaria.
A la exploracin se descubren lesiones nicas o
numerosas, en mosaico, de aspecto blanquecino, induradas y que pueden asociar erosiones glandulares, fisuras y estenosis de meato.
Histolgicamente muestra epidermis atrfica con
prdida de la red de crestas interpapilares, homogeneizacin del colgeno e infiltrado linfoctico e histioctico.
El tratamiento consiste en aplicaciones locales de
crema con esteroides, esteroides inyectados y reseccin quirrgica con meatoplastia en caso necesario.
Existen evidencias que asocian esta lesin a un
alto riesgo de degeneracin maligna a carcinoma de
clulas escamosas, hasta un tercio, por lo que es preciso un seguimiento estricto con toma de biopsias en
caso de duda o cambio de aspecto.

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Carcinoma in situ de pene - eritroplasia


de Queyrat - enfermedad de Bowen
Todas estas denominaciones aluden a una nica
entidad clnica precancerosa. Se trata de una lesin
roja, aterciopelada, levemente sobreelevada, bien
demarcada que aparece con mayor frecuencia en
hombres no circuncidados. En ocasiones puede ulcerarse y asociarse a secrecin y dolor.
Se denomina eritroplasia de Queyrat cuando
afecta a glande, prepucio y tronco del pene y enfermedad de Bowen cuando compromete al resto de los
genitales o el perin.
Histolgicamente se observan clulas hiperplsicas atpicas, con falta de orientacin, vacuolizacin y
varios ncleos hipercromticos y figuras mitticas.
Se asocia a virus papiloma humano y se tiene una
alta evidencia que relaciona estas transformaciones
histolgicas con su evolucin en hasta un tercio de las
ocasiones a CCE.

La histologa descubre hiperqueratosis, paraqueratosis con hipertrofia de la red de crestas interpapilares, edema drmico e infiltrado linfoctico.
El tratamiento incluye la eliminacin de factores
de irritacin (higiene, hbitos sexuales, circuncisin) y
la reseccin quirrgica.
Se relaciona con evolucin a CCE y carcinoma
verrugoso, por lo que se recomienda seguimiento y
nueva biopsia en caso de duda.

Lesiones drmicas relacionadas


con virus
Existe una evidencia creciente de que ciertas
lesiones peneanas comparten etiologa viral. El condiloma acuminado y la papulosis bowenoide se asocian
a la infeccin por virus papiloma humano (VPH),
mientras que el sarcoma de Kaposi se relaciona fuertemente con el virus herpes humano tipo 8 (VHH-8).

Condiloma acuminado
El diagnstico y tratamiento consiste en la confirmacin histolgica mediante circuncisin si la lesin es
prepucial, o mltiples biopsias con margen de seguridad y en profundidad para determinar la presencia de
invasin.
En el tratamiento tambin puede utilizarse la fulguracin, laserterapia, nitrgeno lquido y el uso tpico de 5-fluorouracilo al 5% con buen control local y
excelentes resultados estticos.

Balanitis seudoepiteliomatosa miccea


y querattica
Lesiones inusuales que se presentan como crecimientos hiperqueratsicos micceos en el glande, con
caractersticas de carcinoma verrugoso y que tienden
a recidivar.
El tratamiento requiere reseccin, ablacin con
lser o crioterapia de forma agresiva. Precisan de
seguimiento estricto.

Crecimientos papilomatosos blandos, friables y


verrugosos que aparecen de forma solitaria sobre un
pedculo o bien en un agrupamiento moruloide sobre
reas hmedas de reas genital y perineal. Conocido
como condiloma genital, verrugas genitales, o verrugas
venreas, se observa principalmente en hombres
jvenes y asientan sobre todo en glande, prepucio y
cuerpo peneano, y con menor frecuencia sobre
meato, uretra o vejiga.
El inters acaece al conocerse su etiologa como
enfermedad de transmisin sexual provocada por la
infeccin del VPH, del que se han identificado cerca de
40 subtipos gracias a las tcnicas de hibridacin de
ADN. Los subtipos 6, 11, 42, 43 y 44 se asocian a condilomas macroscpicos y displasia bajo grado. Los subtipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 tienen mayor asociacin a
neoplasias malignas.

Leucoplaquia

Los condilomas, por tanto, se asocian a carcinoma


in situ y carcinoma escamoso de pene as como a neoplasia intraepitelial cervical y cncer de cervix en la
mujer.

Placas blanquecinas solitarias o numerosas que


asientan sobre glande o prepucio y con frecuencia
afectan al meato. Relacin con irritacin crnica.

El examen histolgico descubre el coilocito, clula caracterizada por una cavidad vaca que rodea un

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ncleo atpico, patognomnico de infeccin por VPH.


Microscpicamente muestran una capa externa de
tejido queratinizado sobre estroma conectivo con
infiltrado linfocitario drmico.
Se presentan clnicamente por molestias en su
localizacin, posibilidades de contagio, pequeas
hemorragias o secreciones purulentas. En ocasiones
por su localizacin puede ocasionar trastornos miccionales como disminucin del flujo miccional, disuria,
polaquiuria o uretrorragia.
La enfermedad subclnica puede detectarse
mediante aplicacin de cido actico al 5% e inspeccin bajo lente de aumento.
El tratamiento se inicia con el cese de relaciones
sexuales no protegidas hasta la curacin y circuncisin
que, en ocasiones puede ser curativa y adems facilita
la exposicin para el tratamiento local y monitoreo
postratamiento.
El control local se puede realizar mediante la aplicacin de podofilina al 0,5%-1% de forma semanal
durante 2-6 semanas o con cido tricloroactico si las
lesiones son de pequeo tamao. Destacar que el tratamiento con podofilina puede inducir cambios histolgicos que sugieren carcinoma, por lo que deben
practicarse biopsias antes de su aplicacin. Para lesiones de mayor tamao la fulguracin y la reseccin son
la mejor opcin teraputica.

Papulosis bowenoide
Se trata de una afeccin similar al carcinoma in situ
pero con evolucin benigna, que se presenta como
varias ppulas pigmentadas o granulares sobre la piel
peneana.
Se relaciona con VPH y rara vez progresa a CCE.
La edad avanzada y la inmunosupresin pueden
aumentar el riesgo de progresin a CCE.

Sarcoma de Kaposi
Tumor del sistema reticuloendotelial que se presenta como una lesin cutnea neovascular, ppula
elevada, dolorosa y sangrante o como una lcera con
decoloracin azulada. Histolgicamente es un tumor
angiognico que presenta proliferacin endotelial y
aparicin de clulas fusiformes. Relacionado a VPH-8.
Actualmente se subcategoriza en cuatro formas:
1) sarcoma de Kaposi clsico, en pacientes sin inmunodeficiencia conocida, de evolucin indolente y rara vez
fatal; 2) sarcoma de Kaposi relacionado con tratamiento inmunosupresor, que generalmente revierte con la
modificacin de la dosis; 3) sarcoma de Kaposi africano,
que puede tener evolucin agresiva o indolente;
4) sarcoma de Kaposi epidmico, de pacientes con SIDA.
Las dos primeras formas no se consideran epidmicas, el compromiso peneano suele ser limitado y
debera de tratarse con agresividad mediante reseccin quirrgica localizada o penectoma parcial.
En pacientes con SIDA el tratamiento se dirige a
la paliacin con medidas que pueden incluir ablacin
lser, penectoma parcial o total y la realizacin de uretrostoma proximal en caso de obstruccin uretral.

Carcinoma verrugoso
Llamado tambin tumor de Buschke-Lwenstein
y condiloma acuminado gigante, se trata de un tumor
de etiologa incierta, poco frecuente que asienta sobre
glande, prepucio y surco balanoprepucial. Parece que
en ocasiones, alrededor del 46%, puede estar relacionado con VPH. La mayora son subtipos 6 y 11, y con
menor frecuencia subtipos 16 y 18 que se relacionaran con un patrn de crecimiento ms invasivo.

La confirmacin es histolgica, en la que se descubren lesiones con criterios de carcinoma in situ


pero con patrones de crecimiento benigno.

Difiere de los condilomas acuminados en que


stos, ms all del tamao, siempre permanecen
superficiales sin invadir el tejido adyacente. El carcinoma verrugoso presenta, por el contrario, crecimiento
lento pero invade, desplaza y destruye los tejidos
adyacentes pudiendo producir erosin uretral y fistulizacin con sangrado, secrecin, sobreinfeccin y olor.

El tratamiento incluye cremas tpicas con 5-fluoruracilo, electrodesecacin, fulguracin lser, crioterapia y reseccin.

A la exploracin puede presentar adenomegalias


inguinales de carcter inflamatorio-infeccioso, ya que
por sus caractersticas de crecimiento, invasin local

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33.Tumores de pene

pero no vascular ni linftica, no produce metstasis a


distancia.
Histolgicamente no muestra signos ni cambios
malignos. Se observa una masa frondosa con crestas
epidrmicas gruesas, redondeadas compuestas por
clulas escamosas bien diferenciadas, que no presentan anaplasia celular y que se extienden en profundidad. Puede coexistir con focos de CCE.
Es importante el diagnstico diferencial con carcinoma de clulas escamosas y con condilomas acuminados, para lo cual es preciso realizar una reseccin en
profundidad hasta submucosa. Excepcionalmente
pueden descubrirse metstasis ganglionares y es probable que su presencia refleje la degeneracin maligna de la lesin primaria por focos microscpicos concomitantes de CCE.
El tratamiento debe ser lo ms conservador posible
dada su etiologa benigna. Dependiendo de tamao y
localizacin se puede optar desde la escisin local y tratamiento con lser, hasta penectoma parcial o total
excepcionalmente si el caso as lo requiere. La quimioterapia y radioterapia tpica han resultado igualmente inefectivas. El tratamiento de las adenomegalias debe realizarse con un ciclo antibitico de 6 semanas de duracin
y si continan sin negativizarse, podra realizarse una
bipsia de los ganglios sin linfadenectoma profilctica.

Procesos malignos no escamosos


Todos ellos y en su conjunto muy poco frecuentes, objeto de casos aislados y series pequeas, por lo
que se cuenta con escasa informacin al respecto.

linftica. El tratamiento de basa en la ciruga con


penectoma parcial o total para lesiones en estado I
(localizada sin metstasis), aadiendo la linfadenectoma inguinal bilateral a las lesiones en estado II
(metstasis ganglionares regionales). El pronstico es
malo dada su elevada agresividad.

Sarcoma
Derivados del tejido mesenquimatoso, se presentan a modo de masa, dolor peneano, priapismo u obstruccin. Pueden ser histiocitomas malignos, angiosarcomas, leiomiosarcomas, sarcomas epitelioides, osteosarcomas, etc.
A diferencia de sus formas benignas, tienden a
presentarse en la porcin proximal del tronco peneano. Tras el diagnstico histolgico se recomienda tratamiento agresivo local mediante penectoma parcial
o total con el objeto de curacin ya que, aunque las
recurrencias locales son caractersticas, las metstasis
regionales son raras. En el caso de esto ltimo, la linfadenectoma estara indicada.

Enfermedad de Paget
Aparece como un rea eritematosa, eccematosa,
bien demarcada, indistinguible del carcinoma in situ de
pene. Puede producir molestias y prurito localmente y
tambin ser el anuncio de un carcinoma localizado en
profundidad con transporte de clulas de Paget (grandes, hidrpicas, redondeadas, de tincin clara y ncleo
hipercromtico) a la superficie. Se trata mediante reseccin quirrgica en profundidad y linfadenectoma radical inguinal en caso de existir adenopatas. Debe hacerse seguimiento cuidadoso de recurrencias.

Carcinoma adenoescamoso de superficie


Carcinoma basocelular
Infrecuente en el pene, quiz por su baja exposicin a los rayos ultravioleta del sol. Lesin de lmites
precisos y morfologa perlada con bordes elevados y
depresin central. El tratamiento es por reseccin
local con muy buen pronstico, casi siempre curativa.

Masa exoftica grande (5-9 cm), firme, blancogriscea y granular que afecta a la parte distal del pene y
glande. Presenta elementos histolgicos glandulares con
mucina y escamosos positivos para el carcinoma embrionario.Tratamiento mediante reseccin local y vaciamiento ganglionar regional en caso de adenopatas.

Melanoma

Neoplasia linforreticular maligna

Ppula, placa o ulceracin pigmentada negroazulada o marrn rojiza sobre el glande y menos frecuentemente en prepucio. El diagnstico es histolgico y el
pronstico viene dado por el grosor y grado de invasin as como por el estadio. Metastatiza va vascular y

Casi nunca de origen primario en el pene. Derivado de leucemias y linfomas puede aparecer como
priapismo y obliga a la bsqueda de enfermedad sistmica. Se trata de forma sistmica, adecuada para el control local y que preserva forma y funcin del pene.

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Figura 2.

Anatoma patolgica: adenocarcinoma infiltrante


metastsico de origen prosttico, PSA- y FA prosttica+
que afecta a cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, pared
de uretra y glande.

Sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en pases del mundo menos desarrollados, o
en zonas deprimidas con estratos sociales bajos y deficiencias higinicas, llegando a ser un problema sociosanitario serio. De esta manera, se han llegado a notificar incidencias de 28 casos por 100.000 hombres,
representando del 10-20% de los cnceres en los
hombres de ciertos lugares de frica, Asia y
Sudamrica.
Tradicionalmente el carcinoma peneano ha sido
considerado una enfermedad de hombres ancianos,
pero en las ltimas series se ha detectado una edad
media de 60 aos (15-92). En cualquier caso, no es
inusual descubrirlo en hombres ms jvenes, habiendo sido encontrado en menores de 40 aos en el
22% de los pacientes y en el 7% de los pacientes
menores de 30 aos.

Factores de riesgo
Metstasis
Su baja frecuencia es en cierto modo desconcertante dado el rico aporte sanguneo y linftico del
pene, as como por su proximidad a vejiga, prstata y
recto. Potencialmente cualquier tumor puede metastatizar en el pene, pero son estos tres orgenes mencionados los que ms frecuentemente lo hacen (Figura 2).
Suele presentarse como priapismo, inflamacin,
ndulo o ulceracin peneana. Son reflejo de enfermedad avanzada y normalmente el tratamiento es
puramente paliativo mediante control del dolor y
penectoma en casos seleccionados. La supervivencia
es de alrededor de 1 ao.

Adems de las ya demostradas lesiones premalignas,


lesiones cutneas relacionadas con virus y carcinoma
verrugoso anteriormente descritos, existen una serie de
factores de riesgo asociados al desarrollo de CCE.

Edad: como se ha comentado en el apartado


previo, el aumento de edad es un factor de riesgo, con edad media al diagnstico de 60 aos.

Tabaco: el consumo de tabaco multiplica por 3


la probabilidad de desarrollar CCE. Adems presenta una fuerte asociacin dosis-dependiente
que a su vez se ha demostrado independiente de
factores de confusin como la historia sexual.
Aunque existe evidencia de que los carcingenos
del tabaco se concentran en el esmegma, el tratamiento de la fimosis nicamente, no disminuye el
riesgo causado por el tabaco.

Circuncisin: se ha discutido un posible efecto


protector de la circuncisin neonatal en el desarrollo posterior de CCE. Existen diversos estudios que
aportan datos que apoyan esta afirmacin. As, el
CCE es casi inexistente en la poblacin juda y
musulmana que practican la circuncisin de forma
rutinaria en edades tempranas, existen estudios
comparativos directos en pases con diferentes culturas en este aspecto... etc. Adems, la circuncisin
ha sido asociada a un menor riesgo de infeccin por

CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
Introduccin
Epidemiologa
El carcinoma peneano es relativamente raro en
pases industrializados y representa el 0,4-0,6% de
todos los tumores malignos entre los hombres de
Europa y EE.UU. Su incidencia es de 0,1-0,9 por
100.000 hombres en Europa y 0,7-0,9 por 100.000
hombres en EE.UU.

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33.Tumores de pene

VPH, un conocido factor etiolgico de riesgo de


CCE. A pesar de todo, hoy en da no parece aportar suficiente evidencia para recomendarla de rutina.

Esmegma: comienza a formarse desde los primeros das de vida como resultado de la descamacin de las clulas epiteliales del prepucio a lo
que tambin contribuye la secrecin de las glndulas prepuciales. Parece que mycobacterium
smegmatis, presente en el 50% de los hombres
incircuncisos, puede convertir los esteroles del
esmegma en sustancias carcinognicas. Por lo
tanto, la retencin de esmegma en hombres no
circuncidados, y sobre todo en presencia de fimosis, puede provocar la transformacin maligna por
contacto e irritacin crnica del epitelio.
Fimosis: es uno de los factores predisponentes
ms importante para el desarrollo de CCE, elevando en ms de 10 veces el riesgo. La presencia
de fimosis es el dato ms comnmente informado
en hombres con CCE.Tras realizacin de examen
histolgico del prepucio, se ha llegado a identificar
un 35% de atipia epitelial en hombres con fimosis
frente a un 0% en aquellos que no la tienen.

VPH: la prevalencia de VPH en hombres con


CCE comprende rangos de entre el 27 al 71%, la
mayora asociados a los subtipos 16 y 18. Por el
contrario, la incidencia estimada de VPH en hombres sin CCE y neonatos es de 0 a 6 y 4% respectivamente. Adems la prevalencia de infeccin
por VPH es ms alta en hombres no circuncidados, 19,6 frente a 5,5%.

Otras: se han sugerido otros factores implicados en


el desarrollo de CCE. El tratamiento con psoraleno y
fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA), la promiscuidad sexual, traumas peneanos como pequeas
lesiones, abrasiones, etc. No parece que se hayan
encontrado diferencias significativas entre razas.

Cuadro clnico

longada demora que se observa en la demanda de


atencin mdica. El intervalo de tiempo transcurrido
entre que se reconocen, por parte del paciente, los
primeros signos y sntomas y la consulta especializada
es de 10 meses aproximadamente de media y en el
50% de los pacientes supera el ao.
Habitualmente se presenta como una lesin
pequea, con patrn de crecimiento papilar o plano,
que se extiende de manera lenta y gradual. Las formas
papilares provienen normalmente de lesiones verrugosas del glande o glndulas prepuciales, ocasionando
gran destruccin peneana, mientras que las lesiones
planas tienden a invadir estructuras en profundidad y
se extienden lateralmente sobre la superficie peneana,
alterando as mnimamente el aspecto peneano externo pero con mayor tendencia a metastatizar. Ambas
formas pueden ulcerarse, fistulizarse y ser puerto de
sobreinfecciones secundarias, por lo que pueden existir secreciones purulentas ftidas.
La fascia de Buck acta como barrera natural temporal para la extensin local del tumor. La penetracin
a travs de ella y la tnica albugnea establece el
potencial para la diseminacin vascular.
La ruta de diseminacin ms rpida del CCE es a
travs de las vas linfticas a los ganglios inguinales: los
linfticos del prepucio forman una red que drena a los
linfticos del cuerpo del pene y stos a su vez son tributarios de los ganglios inguinales superficiales. Por
otra parte, los linfticos del glande se unen a los del
cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos que, formando un collar de canales conectados en la base del
pene, drenan a los ganglios inguinales superficiales,
despus a los profundos y posteriormente a los ganglios pelvianos. Se debe tener en cuenta que existen
numerosas interconexiones a todos los niveles por lo
que el drenaje linftico peneano es bilateral.
El aumento de tamao de los ganglios regionales
puede conducir a necrosis cutnea, infeccin crnica
con muerte por inanicin, sepsis o hemorragia secundaria a erosin de vasos femorales.

Historia natural
La presentacin del CCE puede variar enormemente desde formas de apariencia benigna hasta formas de carcinoma invasivo clnicamente obvio. Esta
variabilidad puede ser explicada en parte por la pro-

seccin V. Oncologa

Las lesiones metastsicas hematgenas a distancia


son raras y pueden aparecer en pulmn, hgado, hueso
y cerebro, entre el 1 y 10%, como resultado de enfermedad avanzada.

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Libro del Residente de

Urologa

La evolucin del CCE, en general, es progresivamente implacable ocasionando la muerte a la mayora


de pacientes no tratados en el plazo de 2 aos.

Formas clnicas de presentacin


Las formas de presentacin abarcan gran variedad
de signos y sntomas.
El motivo de consulta es por masa, ndulo o
pequeo bulto en el 47% de los casos, por dolorimiento en el 35% y por clnica inflamatoria en el 17%.
Otras son picor, quemazn, hemorragia, fstula, obstruccin uretral, sndrome constitucional y complicaciones tardas.
Pueden consultar por una induracin sutil o
pequeas excrecencias, hasta pequeas ppulas, pstulas, crecimientos verrugosos ms notorios o lesiones
exofticas floridas (Figura 3 y Figura 4). La fimosis
puede ocultar una lesin y permitir su evolucin por
lo que con el tiempo puede descubrirse por erosin,
ulceracin a travs de la piel con secrecin, olor ftido y en ocasiones hemorragia.

Se pueden detectar linfadenopatas en este acto


en el 58% de los pacientes (20-96%) De ellos slo la
mitad (17-45%) tiene verdaderamente metstasis, el
resto tiene enfermedad inflamatoria secundaria a la
infeccin de la lesin primaria. Como ya se ha comentado, las metstasis linfticas ocurren ms frecuentemente y ms precozmente en lesiones planas y lesiones mayores de 5 cm.Tambin importa la profundidad
de la invasin, el grado tumoral, la existencia o no de
invasin vascular y linftica, el patrn de crecimiento y
la afeccin del cuerpo cavernoso.
Los pacientes con adenopatas clnicamente negativas tienen una probabilidad de tener micrometstasis
linfticas ocultas del 20-75%, dependiendo de todos
los factores de agresividad expuestos en el prrafo
anterior. Por ejemplo, el 11% de los T1, el 63% de los
T2-T3 y el 15, 67 y 75% de los tumores grado 1, 2 y 3
respectivamente. Los Tis, Ta, T1 y grado 1 son identificados de bajo riesgo.

Diagnstico

Pueden presentarse en cualquier lugar del pene


pero son ms frecuentes en glande con un 48%, seguido por prepucio 21%, en ambas en un 9%, en surco
coronal 6% y en el cuerpo del pene menos del 2%. En
el 14% de los casos el tronco peneano haba sido
invadido por lesiones ms distales.

En este apartado cabe reiterar la demora tanto en


la consulta mdica por parte del paciente (por vergenza, culpa, miedo, desconocimiento o negligencia),
como la tardanza por parte del profesional en el diagnstico e instauracin de tratamiento. En el diagnstico
de las lesiones peneanas se debe realizar una aproximacin de forma racional, de forma que resulta impres-

En el momento de la consulta el 43% tiene lesiones menores de 2 cm.

Figura 4.

Figura 3.

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33.Tumores de pene

cindible una valoracin exhaustiva de la lesin primaria,


de los ganglios regionales y de posibles metstasis al inicio y durante el seguimiento de la enfermedad.

gatoria e imprescindible antes de realizar cualquier


tipo de tratamiento, pudiendo realizarse por separado
o en el mismo acto tras confirmacin intraoperatoria.

Exploracin fsica

Como ya se ha dicho, el 95% son CCE que muestran queratinizacin, perlas epiteliales y diferentes grados de actividad mittica que marcan los grados de
diferenciacin que ofrecen un valor pronstico.
Adems el patlogo debera mencionar la presencia
de invasin vascular por clulas tumorales dada su
importancia pronstica.

Se debe evaluar en primer lugar la lesin peneana


primaria, valorando tamao, dimetro, localizacin,
nmero, morfologa (papilar, nodular, plana o ulcerada),
color, fijacin y compromiso de estructuras adyacentes
(submucosa, cuerpos cavernosos o esponjoso y uretra).
Resulta igualmente importante la exploracin cuidadosa de ambas regiones inguinales en busca de adenopatas, que son descubiertas en este momento en
alrededor del 50% de los pacientes aproximadamente.
Se debe evaluar su nmero, dimetro, si son unilaterales
o bilaterales y su movilidad. De ellos slo la mitad tendr metstasis por CCE, el resto se demostrarn reactivas tras 6 semanas de tratamiento antibitico. En contraposicin, se puede decir que el 100% de los ganglios
inicialmente negativos que se descubren en el transcurso del seguimiento de la enfermedad son metastsicos.

Estudios complementarios
Las pruebas de laboratorio suelen ser normales y
solamente se ven alteraciones como anemia, hipoproteinemia, leucocitosis o hipercalcemia (relacionada a
metstasis inguinales por produccin de hormona
paratiroidea y sustancias relacionadas) en pacientes
con enfermedad avanzada.
La exploracin fsica de la lesin primaria, as
como de los ganglios regionales inguinales suele aportar suficiente informacin.

Biopsia-histologa
La confirmacin diagnstico-histolgica mediante
la realizacin de biopsia en profundidad resulta obli-

Cuando se tiene dudas acerca de la afectacin de


los cuerpos cavernosos se puede recurrir a la ecogra-

Tabla 1. Modelo diagnstico de cncer de pene.


Procedimientos
Nivel de lesin
Obligatorio
Tumor primario

Recomendable

Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico

Ecografa peneana
(si sospecha invasin
cuerpos cavernosos)

Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico

Biopsia dinmica de
ganglio centinela *

Opcional
RM (si eco no
concluyente)

Diseminacin regional
Adenopatas no palpables
Adenopatas palpables

Metstasis a distancia

TC plvico
(si ganglios inguinales+)
TC abdominal
(si ganglios plvicos+)
RX de trax
(si ganglios+)

TC hueso
(pacientes sintomticos)

* La tcnica con azul isosulfano o coloide de sulfuro-Tc 99 es un procedimiento prometedor.


La tcnica de Cabaas no es recomendada. Guidelines on Penile Cancer. EAU.

seccin V. Oncologa

603

Libro del Residente de

Urologa

fa peneana ya que diferencia con exactitud la infiltracin de la tnica albugnea. Si sta no fuera concluyente la RM puede proveer ms informacin.

prevencin (higiene, etiologas vricas, consulta rpida al


especialista y circuncisin si estuviera indicado, etc.).

Para realizar el estudio de extensin metastsico


en pacientes con ganglios inguinales positivos, la TC
resulta la prueba ms til para la determinacin de
adenopatas plvicas y retroperitoneales.

Dados los efectos devastadores funcionales, estticos y psicolgicos de la ciruga radical convencional,
mediante penectoma parcial/total, hoy en da se intenta el manejo menos agresivo posible para el tipo de
lesin individualizado de cada paciente, con cirugas
conservadoras del pene cuando stas son posibles.

Generalmente las metstasis distales se producen


de forma tarda y afectan a pulmn hueso e hgado
por lo que, cuando se sospecha enfermedad diseminada, es recomendable la realizacin de Rx de trax y
gammagrafa sea-TC seo.

Adems existe una problemtica abierta en torno


al tratamiento de los ganglios linfticos, que son el factor pronstico aislado ms importante.

Estadificacin

La decisin final del procedimiento teraputico


debe tener en cuenta la calidad de vida del paciente,

Existen varias clasificaciones siendo la ms utilizada


y aceptada actualmente en las ltimas series presentadas la clasificacin TNM de la UICC/AJCC (Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Committee
on Cancer). La ltima versin, que es la que se presenta a continuacin, data de 2002 (Figura 5).

Tabla 2. Criterios para la estadificacin del cncer


de pene.

T - Tumor primario

El tratamiento del cncer de pene se encuentra en


continua discusin y evolucin. Se debe de incidir en la

Tx
To
Tis
Ta
T1

Figura 5.

T2

Tratamiento

T3
T4

No evaluable
No evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Carcinoma verrugoso no invasivo
Tumor que invade tejido conectivo
subepitelial
Tumor que invade cuerpo cavernoso
o esponjoso
Tumor que invade uretra o prstata
Tumor que invade otras estructuras
adyacentes

N - Ndulos linfticos regionales


Nx
No
N1
N2
N3

No evaluable
No evidencia de metstasis linfticas
Metstasis en un nico ganglio linftico
inguinal
Metstasis bilaterales o mltiples en
ganglios inguinales superficiales
Metstasis en ganglios inguinales
profundos o plvicos, unilateral o bilateral

M - Metstasis a distancia
Mx
Mo
M1

604

No evaluable
No evidencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia

seccin V. Oncologa

33.Tumores de pene

edad, estado general y socioeconmico, funcin


sexual, motivacin, su estado psicolgico y la morbilidad de los diferentes tratamientos, as como la biologa del tumor.

Tratamiento de la lesin primaria


Para lesiones de carcinoma in situ, las cirugas conservadoras de pene estn fuertemente recomendadas, entre ellas estn la terapia lser, escisin local, ciruga de Mohs, crioterapia, terapia fotodinmica, crema
de 5-fluorouracilo al 5% e imiquimod tpico al 5%.
En lesiones Ta-1 G1-2 se puede optar por estrategias conservadoras del pene mediante tratamiento
con lser, escisin local, radioterapia-braquiterapia y
glandectoma, siempre que se asegure el seguimiento y
vigilancia regular del paciente. Ante recurrencia (1550%), el paciente debe ser tratado lo antes posible, una
vez reevaluada la lesin, de la forma ms adecuada
siguiendo el mismo esquema teraputico. Para pacientes en que se sospeche que no van a cumplir un seguimiento estrecho, o que recidiven por segunda vez, la
penectoma parcial es la mejor recomendacin.
Lesiones T1G3 y T2 la recomendacin es la realizacin de penectoma parcial, total o bien emasculacin dependiendo de la extensin de la lesin. El margen de seguridad se estima en 2 cm, ya que un margen menor se asocia a recurrencias de hasta un 32%.

frente a un 20% (8-36%) de los pacientes que reciben


una LFD demorada.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la morbimortalidad asociada a una ciruga que, como se ha
dicho anteriormente, puede no ser necesaria en el
75-80% de los pacientes. Aunque hoy en da se estima inferior, se han descrito hasta un 50-58% de complicaciones como linfedema, linfocele, flebitis, embolismo pulmonar, infeccin de la herida o necrosis del colgajo y hasta un 1% de mortalidad. Adems la radioterapia profilctica inguinal ha demostrado no ser til.
De esta manera, se debe sopesar el riesgo frente al
potencial beneficio de la LFD. Para ello se ha establecido una serie de grupos de riesgo basados en el estadio,
grado tumoral e invasin vascular por parte del CCE.

Grupo bajo riesgo: pTis, pTaG1-2 y pT1G1. Presentan del 10 al 15% de micrometstasis ganglionares. Es necesario un estrecho programa de
seguimiento, de lo contrario la LFD modificada es
la mejor recomendacin.

Grupo de riesgo intermedio: pT1G2. Se debe


tener en cuenta el patrn de crecimiento, la invasin vascular y linftica para tomar una actitud
teraputica. En ausencia de factores de riesgo, la
estrecha vigilancia es obligada. En presencia de factores de riesgo la LFD modificada es el tratamiento recomendado.

Grupo de riesgo alto: pT2 o G3. Presentan micrometstasis en un 68-73% y se recomienda firmemente la realizacin de LFD modificada o radical.

Tratamiento de los ganglios linfticos


Existe gran controversia acerca del mejor tratamiento de los ganglios linfticos. Parece razonable la
realizacin de linfadenectoma (LFD) radical en pacientes con adenopatas inguinales palpables de inicio, que
no ceden tras el tratamiento de la lesin primaria y
tras 6 semanas de tratamiento antibitico, as como de
aquellas adenopatas de nueva aparicin en el seguimiento de un CCE ya tratado. Pero qu hacer con los
ganglios inguinales clnicamente negativos?, cmo debe
ser la LFD, unilateral o bilateral?, cundo extender la
LFD a los ganglios iliacos? Se intenta dar respuesta a
estas cuestiones.
Adenopatas no palpables
Hasta un 20-25% de los pacientes sin adenopatas palpables tienen micrometstasis ocultas. De ellos
el 90% podra curarse (75-100% supervivencia a 5
aos) mediante la realizacin de una LFD profilctica,

seccin V. Oncologa

Existen una serie de procedimientos modificados


para cuando no existen adenopatas palpables pero s
factores pronstico adversos, para definir la existencia de metstasis con la menor morbilidad. Entre ellas
la citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF) de
utilidad y experiencia limitada. Tambin biopsias de
ganglio centinela, diseccin extendida del ganglio centinela y biopsia ganglionar no fiables y no recomendadas y, por ltimo, el prometedor mapeo linftico
intraoperatorio (MLIO) con azul isosulfano o coloides marcados con tecnecio, pero que precisa una
curva de aprendizaje y datos a largo plazo para su
aplicacin extendida.

605

Libro del Residente de

Urologa

Por ello la LFD superficial (a la fascia lata) y la LFD


modificada (con preservacin de la vena safena) son
los mtodos a seguir en esta situacin. En caso de
positividad se debe completar la ciruga con LFD
ilioinguinal radical.
Adenopatas palpables
Como ya se ha reiterado pueden ser detectadas
al diagnstico en un 50%, de las cuales corresponden

a metstasis la mitad. Las dems se demuestran inflamatorio-infecciosas tras el tratamiento de la lesin


primaria y un ciclo de antibitico de 6 semanas.
En aquellos pacientes que persistan las adenopatas se debe realizar LFD inguinal radical bilateral que
puede lograr curaciones a largo plazo de hasta un
50%. Debe ser bilateral ya que se han demostrado
metstasis contralaterales en ms del 50%.

Tabla 3. Modelo de tratamiento para el cncer de pene.


Tipo
de lesin

Tumor
primario

Recomendaciones
Terapia
Fuerte
TTO
conservador

Tis, Ta-1 G1-2 primarios


o recurrentes

T1G3 o T2 limitado a
<50% del glande
(seguimiento estrecho)

Amputacin
parcial/total

T1G3 o T 2 primarios
o recurrentes

Tis, Ta-1 G1-2 primarios o


recurrentes que no
responden a TTO
conservador

Radioterapia

T1-2 < 4 cm

Rechazo a amputacin

Vigilancia

Adenopatas
regionales
no palpables
LFD
modificada1

LFD
radical2

Adenopatas
regionales
palpables

Tis, TaG1-2, T1G1, T1G2


de crecimiento
superficial, sin invasin
vascular o ganglio
centinela negativo
T1G2 crecimiento
nodular o invasin
vascular o ganglio
centinela positivo. T1G3
o cualquier T2
Ganglios positivos a la
presentacin
Ganglios positivos
durante la vigilancia

En investigacin
Tras QT de acuerdo con
la respuesta tumoral

En combinacin a QT

T2G2-3 (precisa
seguimiento estrecho)
T1G2 sin invasin vascular,
crecimiento plano o
ganglio centinela negativo
(pacientes de dudoso
seguimiento)
Se puede asociar QT3
o RT4 adyuvante
(>1 ganglio+)
LFD unilateral si intervalo
>6 meses y <3 ganglios
positivos

inguinal fija,
QT3 +/- LFD Masa
ganglios plvicos
RT4 +/- LFD

Metstasis a
distancia

Opcional

Masa fija (pacientes de


dudoso seguimiento)
QT3 o tratamiento
paliativo segn edad, estado
general...

LFD = Linfadenectoma
1 puede extenderse a radical si hay ganglios +
2 si es unilateral y no hay ganglios contralaterales palpables, puede hacerse LFD modificada
La LFD plvica debe hacerse si >1 ganglio inguinal +
3 quimioterapia consensuada con los onclogos y si es posible en el contexto de ensayos clnicos
4 la radioterapia obtiene resultados inconsistentes

606

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33.Tumores de pene

En caso de positividad de los ganglios inguinales se


debe realizar LFD pelviana, ya que se ha demostrado
que el 22% de los que presentan de uno a tres ganglios positivos y el 57% de los que presentan ms de
tres ganglios positivos, tienen diseminacin metastsica a ganglios plvicos.
Para masas inguinales fijas o adenopatas plvicas
clnicamente positivas (TC o RM) se ha propuesto
como tratamiento una induccin quimioterpica, que
ofrece respuestas parciales en un 21-60%, seguida por
LFD radical ilioinguinal.
En caso de aparicin de adenopatas inguinales
palpables a lo largo de un programa de seguimiento,
se debe realizar LFD inguinal bilateral radical. Adems
estos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento
quimioterpico adyuvante.

La radioterapia sobre el rea inguinal es claramente inferior a la LFD, pero puede ser til en presencia de ganglios inoperables.

Quimioterapia
Existe escasa experiencia y evidencia en el manejo del CCE con quimioterpicos. Los frmacos ms
utilizados han sido la bleomicina, cisplatino, metotrexate y vincristina. Presentan la toxicidad propia de
estos principios.
Se han administrado de forma adyuvante tras
LFD radical, en neoadyuvancia para masas inguinales
fijas y ganglios plvicos evidenciados por TC o RM y
para el tratamiento de formas avanzadas de la enfermedad.

Tratamiento de las metstasis a distancia

Han mostrado mejores resultados al ser administrados de forma combinada poliquimioterpica, obteniendo respuestas parciales y de corta duracin.

Se realiza tratamiento local, quimioterpico y/o


paliativo, segn estado general.

Seguimiento

Radioterapia
Preserva la estructura y funcin en pacientes cuidadosamente seleccionados: jvenes, lesiones pequeas <4 cm, superficiales, exofticas, no invasivas en
glande o surco coronal, que se niegan a ciruga, o en
tumores inoperables. Presenta desventajas importantes (fstulas, estenosis, necrosis, dolor, edema...) que
hacen que en la actualidad se encuentre en desuso.

Se propone el siguiente esquema de seguimiento


(Tabla 4).

Pronstico
La supervivencia a largo plazo depende del estadio de la enfermedad al diagnstico. El factor de riesgo independiente ms importante son las metstasis

Tabla 4. Modelo de seguimiento en cncer de pene.


Nivel
de lesin
Tumor
primario

Ganglios
regionales

Tratamiento
recibido

Intervalo de seguimiento
1.er y 2. ao

3.er ao

4. y 5. ao

Exmenes
Obligatorias

Conservador

2 meses

3 meses

6 meses

EF/AE/CVD

P total/parcial

4 meses

6 meses

12 meses

EF/AE/CVD

Vigilancia

2 meses

3 meses

6 meses

EF/AE/CVD

LFD (pN0)

4 meses

6 meses

No precisa

LFD (pN1)

2-3 meses

4-6 meses 6-12 meses

Aconsejables

Biopsia si duda

EF/AE/CVD
EF/AE/CVD
TC/Rx Trax

TC o GGF sea

EF: exploracin fsica; AE: autoexploracin; CVD: calidad de vida diaria; TC: tomografa computarizada;
GGF: gammagrafa; LFD: linfadenectoma.

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inguinales con una supervivencia a 5 aos de 27%,


frente al 66% de aquellos que no las tienen.
El CCE de pene no tratado tiene una rpida progresin hacia la muerte en 24 meses aproximadamente.

BIBLIOGRAFA
1. Solsona E., Algaba F., Horenblas S., Pizzocaro G.,
Windahl T. Guidelines on Penile Cancer. European
Association of Urology. Update on March 2004.
2. Gerald L Andriole, MD and cols. Up to Date
literature revision, version 14.2. Carcinoma of the
penis, last revision on March-May, 2006.
3. Donald F. Lynch and Curtis A. Pettaway. Tumors of
the penis. Campbell of Urology. Walsh P., Retik A.,
Vaughan E., Wein A., Kavoussi L., Novick A., Partin A.
and Peters C. 8. edicin, 2004, 3225-3265.
4. Ricardo F. Snchez-Ortiz, MD y Curtis A. Pettaway,
MD. Evolucin, tratamiento y vigilancia del carcinoma
epidermoide de pene recidivante:un abordaje basado
en el riesgo. Clnicas Urolgicas de Norteamrica,
volumen 4, 2003, 845-860.
5. Misra S., Chaturvedi A., Misra NC. Penile carcinoma:
a challenge for the developing world. Lancet
Oncology 2004 Apr. 5 (4): 240-7
6. McDouglas W. Scott. Advances in the treatment of
carcinoma of the penis. Urology 2005 Nov. 66 (5
suppl): 114-7.
7. Taussky D., Crook J., Al Ghamdi A., Fleshner N.,
Jewett MA. Treatment of the inguinal regions in
penile cancer: a review of the literature and
treatment proposal. Canadian Journal of Urology.
2006 Feb. 13 (1): 2978-83.
8. Bin K. Kroon, Horenblas S., Omgo E. Nieweg. Contemporary management of penile squamous cell
carcinoma. Journal of Surgical Oncology. 2005; 89:
43-50.

608

seccin V. Oncologa