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SOLICITUD DE HABILITACIN DE LAS O LOS POSTULANTES A MEDIADORES

EN LOS CENTROS DE MEDIACIN


A. DATOS PERSONALES
1. Apellido paterno
Apellido materno
TORRES
PARRALES
Lugar de nacimiento (Pas-ciudad)
PROTOVIEJO-MANABI ECUADOR

Nombres
JOSE FABIAN

2. Fecha de nacimiento
17/05/1971
3. Sexo

M
F
4. Nacionalidad o tiempo de residencia en el Ecuador
ECUATORIANA
5. Cdula de ciudadana/ identidad o nmero de pasaporte
130657404-5
6. Certificado de votacin
045-0143 Direccin domicilio (provincia/cantn/ciudad/parroquia/calle y nmero)
C. HOMERO CEVALLOS Y M. ANDRADE URETA CANTON PORTOVIEJO - MANABI

7. Direccin oficina (provincia/cantn/ciudad/parroquia/calle y nmero)


C. HOMERO CEVALLOS Y M. ANDRADE URETA CANTON PORTOVIEJO - MANABI

8. Telfono fijo (domicilio) Telfono mvil


Telfono fijo (oficina)
052650-834 0999277451
052650834
9. Correo electrnico
faboto_eng@yahoo.com
10. Seale si pertenece a un grupo de atencin prioritaria
No
11. Autodefinicin tnica, para el caso de ciudadana ecuatoriana
MESTIZA
12. Habilitacin (si aplica) (da/mes/ao)
_No aplica__________________________________________________________________
13. ltima renovacin (si aplica) (da/mes/ao)
_No aplica__________________________________________________________________

B. ANTECEDENTES ACADMICOS
14. Tipo de instruccin
Primaria

Secundaria

Tercer nivel

Cuarto nivel

15. Informacin sobre ttulos acadmicos de tercer nivel o de cuarto nivel, si aplica este
ltimo. De ser necesario, incluir filas en la siguiente tabla.

Ttulo

Fecha
titulacin

Institucin
acadmica

Pas

Registro
SENESCYT

INGENIERO
CIVIL

1995/010/05

UNIVERSIDAD
TECNICA DE
MANABI

ECUADOR

1009-02214209

Fecha
homologacin
------------------

C. CAPACITACIN O FORMACIN EN MTODOS ALTERNATIVOS DE


SOLUCIN DE CONFLICTOS
16. Certificados de capacitacin terico prcticos en mtodos alternativos de solucin de
conflictos.
Ttulo
MEDIADOR

Fecha titulacin
18 Diciembre
2016

Institucin
acadmica
UTEQ

Pas
ECUADOR

No.
horas
80

Fecha
homologacin

D. EXPERIENCIA LABORAL
17. Certificados de experiencia laboral relacionados con mediacin.
Institucin
(pblica, privada)

Denominaci
n del puesto

Ecuador Estratgico E.P

Fiscalizador
Externo

China International Eater


&Electric Corp. Ecuador

Administrador de
Contrato

Ministerio de Desarrollo
Urbano y Vivienda
MIDUVI

Fiscalizador de
Obras

Fecha
ingreso
25/10/201
6

Fecha
salida
Actual

01/06/201
1

01/09/2016

27/05/200
9

01/03/2010

Actividades o
funciones
Fiscalizacin de Obras de
Reconstruccin
Representante Tcnico de
la compaa ante la
empresa Pblica CELEC
EP
Fiscalizacin de Obras de
Reconstruccin

E. OTROS
18. Clase de postulacin a mediadora o mediador

X Pblico

Privado

Comunitario

19. Nombre del centro de mediacin al que postula como mediadora o mediador (si aplica)
CENTRO DE MEDIACIN Y SOLUCIN DE CONFLICTOS SOLUVIAL
SINIDCATO DE CHOFERES DE TARQUI MANTA - MANABI
20. Seale el mbito territorial en el cual aspira a ejercer como mediadora o mediador
MANTA - MANABI
21. Materias
CIVIL, CONTRATACION PUBLICA

F. OBSERVACIONES

Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud y sus respectivos anexos
son fidedignos y que contraigo el compromiso formal de cumplir con las funciones de mediador
de manera diligente y eficaz sujetndome a los principios de la mediacin as como a los
reglamentos del Centro y Cdigo de tica, y dems normas del ordenamiento jurdico vigente.

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FIRMA DE LA O EL CANDIDATO

Nmero de fojas adjuntas a la solicitud

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LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIN