Gua prctica y especfica para el tratamiento y la prevencin del pie

diabtico
Basada en: El Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico
Elaborada por el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabtico
Introduccin Fisiopatologa Aspectos fundamentales del tratamiento del
pie lceras de pie Tratamiento de lceras Organizacin Anexo
Introduccin
Las complicaciones del pie son de las ms graves y costosas entre todas
las de la diabetes mellitus. Normalmente, la amputacin de toda o una
parte de una extremidad inferior se lleva a cabo tras la aparicin de una
lcera de pie. Los ndices de amputacin podran reducirse en un 49-85 %
con una estrategia que incluyera prevencin, formacin de pacientes y
profesionales, tratamiento multidisciplinario de lceras de pie y
supervisin minuciosa. Teniendo este dato en cuenta, varios pases y
organizaciones como la Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin
Internacional de la Diabetes han fijado sus objetivos de reduccin del
ndice de amputaciones en un 50 %.
Los principios bsicos de prevencin y tratamiento descritos en esta gua
se basan en el Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico. Segn sean
las circunstancias locales, estos principios debern traducirse para su uso
local teniendo en cuenta las diferencias socioeconmicas, la accesibilidad
a un sistema sanitario y los factores culturales de cada regin. Esta gua
prctica est destinada a profesionales sanitarios involucrados en la
asistencia de personas con diabetes. Si desea obtener ms detalles e
informacin sobre el tratamiento por parte de especialistas del pie,
consulte el documento del Consenso Internacional.
Fisiopatologa
Aunque el espectro de lesiones del pie vara en funcin de la regin del
mundo, probablemente las formas de ulceracin son idnticas en la
mayora de pacientes. Las lesiones de pie diabtico suelen producirse a
causa de la aparicin simultnea de dos factores de riesgo. En la mayora
de pacientes, la neuropata diabtica perifrica es decisiva: hasta un 50 %
de personas con diabetes tipo 2 tienen neuropata y pies de riesgo.
La neuropata provoca insensibilidad y a veces deformidad del pie, a
menudo con un patrn de marcha anmalo. Un traumatismo menor
causado, por ejemplo, por zapatos que no calzan bien, por caminar
descalzo o por una lesin aguda, puede provocar una lcera crnica en las
personas con neuropata. La prdida de la sensibilidad, las deformidades
del pie y la movilidad reducida de las articulaciones pueden dar lugar a
una carga biomecnica anmala en el pie. Como consecuencia se genera
piel endurecida (callo), lo que hace que aumente an ms la carga anmala

y, a menudo, que aparezca una hemorragia subcutnea.

Sea cual sea la causa principal, el paciente sigue caminando con el pie
insensible, con lo que se deteriora la cicatrizacin (ver la figura 1). La
enfermedad vascular perifrica, normalmente junto con un traumatismo
menor, puede dar lugar a una lcera de pie dolorosa y puramente
isqumica. No obstante, en pacientes con neuropata e isquemia (lcera
neuroisqumica), es posible que no haya sntomas, a pesar de la isquemia
perifrica grave. La microangiopata no debera aceptarse como causa
principal de una lcera.
Figura 1. Ilustracin de una lcera causada por esfuerzo repetitivo

1. Formacin de callo

2. Hemorragia subcutnea

3. Ruptura de la piel

4. Infeccin profunda del pie con

osteomielitis

Aspectos fundamentales del tratamiento del pie

Hay cinco elementos clave sobre los que se basa el tratamiento del pie:

Inspeccin y exploracin peridica del pie de riesgo

Identificacin del pie de riesgo

Formacin del paciente, de su familia y de los

profesionales sanitarios

Calzado adecuado

Tratamiento de patologas no ulcerosas

1 Inspeccin y exploracin peridicas

Todas las personas con diabetes deben someterse a una inspeccin de
posibles problemas de pie al menos una vez al ao. Los pacientes con
factor(es) de riesgo demostrado(s) deben ser examinados ms a menudo,
cada 1-6 meses. La ausencia de sntomas no significa que los pies estn
sanos: es posible que el paciente tenga alguna neuropata, enfermedad
vascular perifrica o incluso una lcera sin estar sintiendo dolor. La
inspeccin de los pies del paciente debe llevarse a cabo con el paciente
acostado y de pie; tambin deben inspeccionarse los zapatos y los
calcetines.
Historia clnica y exploracin
Historia

lcera/amputacin previa, ha recibido educacin

previa sobre el pie, sufre aislamiento social, tiene
acceso deficiente al sistema sanitario, camina
descalzo/a.

Neuropata

Tiene sntomas como hormigueo o dolor en la

extremidad inferior, sobre todo por la noche.

Estado vascular

Presenta claudicacin, dolor en estado de reposo,

pulsos pedales.

Piel

Observar color, temperatura, edema.

Hueso/articulacin Existen deformidades (como dedos en garra, dedos

en martillo) o prominencias seas.
Calzado/calcetines Inspeccin del interior y del exterior.
Prdida sensorial
La prdida sensorial causada por polineuropata diabtica puede
evaluarse a travs de las siguientes tcnicas:
Percepcin de la
presin

Monofilamentos de Semmes-Weinstein (ver el

anexo). El riesgo de futuras ulceraciones puede
determinarse con un monofilamento de 10 g

Percepcin de la
vibracin

Diapasn de 128 Hz (dedo gordo, ver en el anexo).

Discriminacin

Puncin con aguja (dorso del pie, sin penetrar la

piel).
Sensacin tctil

Algodn (dorso del pie).

Reflejos

Reflejos en el tendn de Aquiles.

2 Identificacin del pie de riesgo

Despus de examinar el pie, a cada paciente se le asignar una categora
de riesgo, que servir de gua para el tratamiento posterior.
Progresin de las categoras de riesgo:
Neuropata sensorial y/o deformidades del pie o prominencias seas
y/o signos de isquemia perifrica y/o lcera o amputacin previa
Neuropata sensorial
Neuropata no sensorial
Figura 2. Zonas de riesgo

3 Formacin del paciente, de su familia y de los profesionales

sanitarios
La formacin presentada de una manera estructurada y ordenada tiene un
papel importante en la prevencin de los problemas de pie. El objetivo es
mejorar la motivacin y las habilidades. Las personas con diabetes deben
aprender a reconocer los posibles problemas de pie y a ser conscientes de
los pasos que deben seguir si se dan. El formador debe ensear tcnicas
como, por ejemplo, cmo cortar las uas adecuadamente. Se deber
facilitar la formacin en varias sesiones y preferiblemente utilizando
diferentes mtodos. Es fundamental evaluar si la persona con diabetes ha
entendido el contenido, si est motivada para actuar y si tiene habilidades
suficientes para su cuidado personal. Ms adelante encontrar un ejemplo
de instrucciones que pueden darse a pacientes de alto riesgo y familiares.
Asimismo, los mdicos y otros profesionales sanitarios deben recibir

formacin peridica para mejorar la asistencia a personas de alto riesgo.

Figura 3. Cmo cortar las uas

Puntos que deben abordarse a la hora de instruir a pacientes de alto

riesgo

Inspeccin diaria de los pies, incluida la zona entre los dedos.

Es necesario que otra persona pueda inspeccionar los pies, en caso

de que la persona con diabetes no pueda hacerlo. (Si es invidente,
la persona con diabetes no debe encargarse del cuidado de sus
pies.)

Lavado peridico de los pies secndolos con cuidado, sobre todo

entre los dedos.

La temperatura del agua debe ser inferior a 37 C.

No utilizar un calentador ni una bolsa de agua caliente para

calentarse los pies.

Hay que evitar andar descalzo dentro y fuera de casa y no llevar

zapatos sin calcetines.

No deben utilizarse productos qumicos ni apsitos para eliminar

callos.

Inspeccionar y palpar diariamente el interior de los zapatos.

No deben llevarse zapatos apretados ni zapatos con bordes

irregulares o costuras desiguales.

Usar aceites o cremas lubricantes para la piel seca, evitando la

zona entre los dedos de los pies.

Cambio diario de calcetines.

Llevar medias y calcetines con las costuras hacia afuera o

preferiblemente llevar estas prendas sin costuras.

No llevar nunca calcetines ceidos ni calcetines que lleguen a la

rodilla.

Cortar las uas en lnea recta (ver la figura 3).

Los callos deben cortarlos profesionales sanitarios.

El paciente debe ser consciente de que es necesario que sus pies

sean inspeccionados peridicamente por un profesional sanitario.

Informar inmediatamente al profesional sanitario si ha aparecido

una ampolla, un corte, un rasguo o una llaga

4 Calzado adecuado
Haga clic aqu para ir a la Gua especfica para calzado y descarga
El calzado inadecuado es una de las causas principales de ulceracin.
Debe utilizarse calzado apropiado dentro y fuera de casa y debe adaptarse
a las alteraciones biomecnicas y a las deformidades, algo fundamental
para la prevencin. Los pacientes que no experimentan prdida de la
sensacin protectora pueden elegir ellos mismos su calzado. Sin embargo,
los pacientes con neuropata y/o isquemia, necesitan que su calzado se
ajuste cuidadosamente, sobre todo cuando tambin hay deformidades. El
zapato no debe quedar ni demasiado apretado ni demasiado suelto (ver la
figura 4). La parte interna del zapato debe ser 1-2 cm ms larga que el pie.
La anchura interna debe ser la misma que la anchura del pie en las
articulaciones metatarsofalngicas y la altura debe dejar suficiente espacio
para los dedos. Se debe comprobar el ajuste con el paciente estando de pie,
preferiblemente al final del da. Si queda demasiado apretado por las
deformidades o si hay signos de carga anmala del pie (como hiperemia,
callo o ulceracin), debe recomendarse un calzado especial (asesoramiento
y/o fabricacin), incluyendo plantillas y rtesis.
Figura 4. Anchura interna del zapato

5 Tratamiento de patologas no ulcerosas

En pacientes de alto riesgo, los callos y las patologas de uas y piel deben
ser tratados peridicamente y preferiblemente por un especialista con
experiencia en el cuidado del pie. Las deformidades del pie deben tratarse
de manera no quirrgica siempre que sea posible (p. ej., con rtesis).
lceras de pie
Es fundamental seguir una estrategia estandarizada y coherente para
evaluar las heridas y que sirva de gua para el tratamiento posterior. Deben
abordarse los siguientes puntos:
Causa
Los zapatos que no calzan bien son la causa ms frecuente de ulceracin,
incluso en pacientes con lceras isqumicas puras. Por lo tanto, los
zapatos deben examinarse meticulosamente en todos los pacientes.
Tipo
La mayora de lceras pueden clasificarse como neuropticas, isqumicas
o neuroisqumicas. Esto servir de gua para el tratamiento posterior. Es
fundamental evaluar el rbol vascular para el tratamiento de una lcera de
pie.
Si no se encuentran uno o ms pulsos del pie o si una lcera no mejora a
pesar de estar recibiendo el tratamiento idneo, deber realizarse una
evaluacin vascular ms minuciosa. Para empezar, puede medirse el
ndice tobillo-brazo. Un ndice de presin tobillo-brazo (ITB) inferior a
0,9 es un signo de enfermedad vascular perifrica. No obstante, la presin
del tobillo podra ser errneamente elevada debido a la calcificacin de las
arterias. Es preferible utilizar otras pruebas, como las mediciones de la
presin del dedo del pie o de la presin transcutnea de oxgeno (TcPO2).
En la figura 5 se observa una estimacin de las probabilidades de
cicatrizacin utilizando las pruebas. Si se plantea una amputacin mayor,
debera considerarse antes la opcin de la revascularizacin.
Grficos:
Evaluacin no invasiva y estimacin de las probabilidades de cicatrizacin

Figura 5: Estimacin esquemtica de las probabilidades de cicatrizacin de

lceras del pie y de amputaciones menores en relacin con la presin arterial del
tobillo, la presin arterial del dedo del pie y la presin transcutnea de oxgeno
(TcPO2), basada en informes seleccionados

Zona y profundidad
Las lceras neuropticas suelen producirse en la superficie plantar del pie
o en zonas que recubren una deformidad sea. Las lceras isqumicas y
neuroisqumicas son ms frecuentes en las puntas de los dedos o en el
borde lateral del pie.
La profundidad de una lcera puede ser difcil de determinar por la
presencia de callos o necrosis que la recubran, por lo que las lceras
neuropticas con callos o necrosis deben desbridarse cuanto antes. Este
desbridamiento no debe realizarse en lceras isqumicas o
neuroisqumicas sin signos de infeccin. En las lceras neuropticas, por
lo general el desbridamiento puede realizarse sin anestesia (general).
Signos de infeccin
Una infeccin en el pie de una persona con diabetes representa una
amenaza grave para la extremidad afectada, por lo que debe evaluarse y
tratarse de inmediato. La infeccin se diagnostica por la presencia de
signos o sntomas de inflamacin, aunque pueden estar mitigados por
neuropata o isquemia y, a menudo, no hay hallazgos sistmicos (p. ej.,
fiebre, aumento del recuento de leucocitos). Las infecciones deben
clasificarse como leves (superficiales con celulitis mnima), moderadas
(ms profundas o ms extendidas) o graves (acompaadas por signos
sistmicos de sepsis). Si no se trata correctamente, la infeccin puede
extenderse a los tejidos subyacentes, incluido el hueso.
Se debe evaluar una posible osteomielitis en los pacientes con una
infeccin de pie diabtico. Si hay una herida profunda recubriendo el
hueso, sobre todo si es duradera y si se puede tocar el hueso con una sonda
estril, es probable que haya osteomielitis.

Se recomienda utilizar muestras correctamente obtenidas para realizar

tincin de Gram y un cultivo de tejido profundo; hay que evitar hisopos no
superficiales. La infeccin leve (superficial y limitada) suele estar causada
por cocos grampositivos, especialmente Staphylococcus aureus. A
menudo las infecciones crnicas y ms graves son polimicrobianas, con
bacilos gramnegativos y anaerobios.
Tratamiento de lceras
Si el tratamiento se basa en los principios descritos ms abajo, se lograr
cicatrizacin en la mayora de los pacientes, pero un tratamiento ptimo de
la herida no podr compensar un traumatismo continuo en el lecho de la
herida ni la isquemia o la infeccin. Los pacientes que tengan una lcera
por debajo de los tejidos subcutneos deben recibir un tratamiento
intensivo y, en funcin de los recursos e infraestructuras locales, debe
valorarse la hospitalizacin.
Principios del tratamiento de lceras

Alivio de la presin y proteccin de la lcera

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descarga

Descarga mecnica: esencial en las lceras con mayor

estrs mecnico

Yesos de contacto total u otras tcnicas de moldeado

(preferible para el tratamiento de lceras plantares)

Calzado temporal

Plantillas moldeadas a medida y zapatos adaptados

Que no soporte peso

Limitar el tiempo de estar de pie o caminando

Muletas, etc.

Restauracin de la perfusin de la piel

o La enfermedad vascular perifrica (EVP) es el factor ms
importante relacionado con el resultado de una lcera de
pie diabtico. La cicatrizacin se ver gravemente
deteriorada en pacientes diabticos con lcera de pie en
caso de que haya sntomas o signos de isquemia, un ITB
< 0,6, presiones de dedos < 50 mm Hg o una TcPO2 <
30 mm Mg. Para estos pacientes hay que valorar
siempre la revascularizacin.

No se han determinado los beneficios de un tratamiento

farmacolgico para mejorar la perfusin.

Los esfuerzos deben dirigirse a reducir el riesgo

cardiovascular (dejar de fumar, tratar la hipertensin y
la dislipemia, utilizar aspirina)

Tratamiento de infecciones
Haga clic aqu para ir a la Gua especfica para el tratamiento de
de infecciones del pie diabtico
o

Limpiar y desbridar todo el tejido necrtico y el

callo circundante.

Iniciar un tratamiento emprico con antibiticos

por va oral dirigidos al Staphylococcus aureus y
a los estreptococos.

Infeccin profunda (posiblemente amenaza para la

extremidad)

Evaluar urgentemente las condiciones para

realizar un drenaje quirrgico y as retirar el
tejido necrtico, incluido el hueso infectado, y
drenar los abscesos.

Plantear la necesidad de revascularizacin arterial.

Iniciar un tratamiento parenteral emprico con

antibiticos de amplio espectro dirigido contra
bacterias grampositivas y gramnegativas,
incluidos los anaerobios.

Control metablico y tratamiento de la comorbilidad

o Control ptimo de la diabetes, con insulina si es necesario
(glucemia < 8 mmol/l o < 140 mg/dl).
o

lcera superficial con infeccin cutnea

Tratamiento de edemas y desnutricin.

Tratamiento de heridas locales

o Inspeccin frecuente de la herida.
o

Desbridamiento frecuente de la herida (con escalpelo).

Control del exudado y mantenimiento de un entorno

hmedo.

Consideracin del tratamiento con presin negativa en

heridas posoperatorias

En el tratamiento rutinario no estn establecidos los

tratamientos siguientes:
o

Productos biolgicamente activos (colgeno, factores de

crecimiento, tejido de bioingeniera) en lceras
neuropticas.

Tratamiento sistmico con oxgeno hiperbrico.

Apsitos con plata u otros agentes antimicrobianos

Nota: estn contraindicados los baos del pie, ya que
provocan la maceracin de la piel.

Formacin para pacientes y familiares

o Deben proporcionarse instrucciones sobre cmo llevar a
cabo el cuidado personal y cmo reconocer y notificar
signos y sntomas de infeccin (empeoramiento): fiebre,
cambios en las condiciones locales de la herida o
hiperglucemia

Determinacin de la causa y prevencin de recidivas

o Debe determinarse la causa de la ulceracin para reducir
las probabilidades de que haya recidivas. Deben
prevenirse las lceras en la parte lateral del pie y debe
protegerse el taln en periodos de reposo en cama. Una
vez finalizado el episodio, el paciente debe incluirse en
un programa integral de cuidado del pie con un
seguimiento a largo plazo

Organizacin
Una organizacin eficaz requiere sistemas y guas de formacin,
seleccin, reduccin de riesgos, tratamiento e inspeccin. Las variaciones
locales en cuanto a dotacin de recursos y personal a menudo
determinarn el modo en el que se proporciona la asistencia. En su forma
ideal, un programa de cuidado de los pies debe tener en cuenta lo
siguiente:
Formacin del paciente
Mdicos formadores

Formacin para pacientes, cuidadores y personal sanitario en

hospitales, ambulatorios y en la comunidad.

Un sistema para detectar a las personas que estn en riesgo a travs

de una exploracin anual del pie de todos los pacientes.

Medidas para reducir riesgos, como servicios de podologa y un

calzado adecuado.

Tratamiento inmediato y eficaz.

Inspeccin de todos los aspectos del servicio para garantizar que la

prctica cumple el estndar aceptado de tratamiento.

Una estructura global diseada para satisfacer las necesidades de

los pacientes que requieren cuidados crnicos y no solamente para
dar respuesta a problemas agudos cuando aparecen.

En todos los pases se requieren como mnimo tres niveles de

tratamiento de pie:
Nivel
1

Mdico de cabecera, podlogo y enfermero especializado en

diabetes

Nivel
2

Diabetlogo, cirujano (general y/o vascular y/o ortopdico),

podlogo y enfermero especializado en diabetes

Nivel
3

Centro especializado en el pie con mltiples disciplinas

especializadas en el cuidado del pie diabtico

Se ha observado que hay una relacin directa entre la existencia de un

equipo de cuidado del pie y la reduccin drstica del nmero de
amputaciones. Si no se puede crear un equipo completo desde el principio,
deber formarse poco a poco, introduciendo las diferentes disciplinas en
diferentes fases. Este equipo debe trabajar en servicios de atencin
primaria y especializada.
Lo ideal es que este grupo est formado por un diabetlogo, un cirujano,
un podlogo, un ortopedista, un formador y un tcnico de apsitos en
estrecha colaboracin con un cirujano ortopdico, peditrico y/o vascular
y un dermatlogo.
Anexo
Examen sensorial del pie
La neuropata puede detectarse con un monofilamento de 10 g (5,07
Semmes-Weinstein), un diapasn (128 Hz) y/o una mecha de algodn.
Monofilamento de Semmes-Weinstein

El examen sensorial debe llevarse a cabo en un ambiente tranquilo

y relajado. En primer lugar hay que poner el monofilamento en las
manos del paciente (o en el codo o en la frente) para que sepa
cmo es.

El paciente no debe ver cundo o dnde aplica el filamento el

profesional. En la figura 6 se indican los tres puntos que deben

evaluarse en ambos pies.

Aplique el monofilamento en perpendicular a la superficie de la

piel (figura 7a).

Aplique fuerza suficiente para hacer que el filamento se doble o se

tuerza (figura 7b).

La duracin total de la accin contacto con la piel y retirada del

filamento debe ser de aproximadamente 2 segundos.

Coloque el filamento a lo largo del permetro, y no encima, de una

zona con lcera, callo, cicatriz o tejido necrtico.

No permita que el filamento se deslice por la piel ni que entre en

contacto repetidas veces con la zona que se evala.

Presione el filamento contra la piel y pregunte al paciente si siente

la presin (s o no) y dnde la siente (en el pie izquierdo o
en el pie derecho).

Repita esta accin dos veces en el mismo punto, pero simule al

menos una vez la aplicacin sin utilizar ningn filamento (en total,
tres preguntas por cada punto evaluado).

Se considera que el paciente tiene sensacin protectora en cada

punto si responde correctamente en dos de cada tres aplicaciones.
Se considera que no tiene sensacin protectora si no contesta bien
en dos de cada tres aplicaciones; en tal caso, se considera que est
en riesgo de ulceracin.

Anime a los pacientes durante la prueba dndoles mensajes

positivos.

El profesional sanitario debe ser consciente de la posible prdida

de fuerza de torsin del monofilamento si se utiliza demasiado
tiempo.

Figura 6. Puntos que deben evaluarse con monofilamentos

Figura 7. Aplicacin de los monofilamentos

Diapasn

El examen sensorial debe llevarse a cabo en un ambiente tranquilo

y relajado. En primer lugar hay que poner el diapasn en las
muecas del paciente (o en el codo o en la clavcula) para que sepa
cmo es.

El paciente no debe ver cundo o dnde aplica el diapasn el

profesional. Este se coloca en una parte sea de la parte dorsal o en
la falange distal del dedo gordo del pie.

El diapasn debe aplicarse en perpendicular y con una presin

constante (figura 8).

Repita esta accin dos veces pero, al menos una vez, simule una
aplicacin en la que el diapasn no vibre.

La prueba ser positiva si el paciente responde correctamente al

menos dos de las tres aplicaciones, y negativa (con riesgo de
ulceracin) si dos de tres respuestas son incorrectas.

Si el paciente no siente las vibraciones en el dedo gordo, la prueba

debe repetirse en un punto ms proximal (malolo, tuberosidad
tibial).

Anime a los pacientes durante la prueba dndoles mensajes

positivos.

Figura 8. Cmo utilizar el diapasn

Hoja sencilla de evaluacin de la seleccin del pie para el examen

clnico
El pie se considera de riesgo si se encuentra alguno
de los siguientes signos

Deformidad o prominencias seas

S / No

Piel no intacta (lcera)

S / No

Neuropata
- Monofilamento imperceptible

S / No

- Diapasn imperceptible

S / No

- Algodn imperceptible

S / No

Presin anmala, callo

S / No

Prdida de movilidad articular

S / No

Pulsos del pie

- Arteria tibial posterior ausente

S / No

- Arteria dorsal del pie ausente

S / No

Cambio de coloracin en posicin baja

S / No

Otros
- lcera previa

S / No

- amputacin

S / No

Calzado inadecuado

S / No