GESTION ESCOLAR

ESIA TICOMAN
FORMATO GE-03
REINSCRITOS

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Apellido Paterno

Apellido Materno

MASCULINO

Nombre(s)

Edad

Programa Acadmico

Entidad donde realiz el bachillerato Aguascalientes

Habla un dialecto o lengua indgena?

No. Boleta

Ingeniera Topogrfica y Fotogramtrica

16 AOS

Gnero

Lugar de nacimiento Ciudad de Mxico

Indique si presenta alguna de las

siguientes discapacidades:

SI
NO

Firmado digitalmente por GESTION ESCOLAR

ESIA TICOMAN FORMATO GE-03
REINSCRITOS
Nombre de reconocimiento (DN): cn=GESTION
ESCOLAR ESIA TICOMAN FORMATO GE-03
REINSCRITOS
Fecha: 2017.01.09 18:12:41 -06'00'

Discapacidad fsica / motriz

Discapacidad mltiple

Servicio mdico con el que cuenta

Otros (especifique)

Discapacidad auditiva:
Hipoacusia
Sordera
Discapacidad visual:
Baja visin
Ceguera

C.U.R.P.

Nmero de asignaturas reprobadas en

el ltimo periodo semestral cursado

Ao de ingreso a nivel superior

2017

Telfono(s) de contacto: ___________________________________

Correo electrnico: ________________________________________
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FORMATO GE-03

Acepto el tratamiento y uso de los datos citados para

los fines indicados
FIRMA DEL ALUMNO

MAGT