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FACULTAD DE CIENCIA
E.A.P. DE ENFERMERA
EMERGENCIA
TUTORA :
FEBE ADRIAN
INTERNA :
UNS
Pgina 1
INTRODUCCION:
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica
que constituye un problema de salud pblica a nivel mundial por
diversas razones.
El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto.
Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la
adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras
cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un
cuadro clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el
primer episodio de 20-30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven
tienen un alto porcentaje de quedar con algn tipo de
discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por
cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada
1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000
habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada
100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde
alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.
UNS
Pgina 2
UNS
Pgina 3
alteracin
UNS
Pgina 4
II. FISIOPATOLOGA
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral
(FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr
de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin
que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la
circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el
contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del
tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.
En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es
la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones
metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas
alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada
de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al
medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores
que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el
tiempo de aparicin de la isquemia son:
La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que
se abran las colaterales).
UNS
Pgina 5
III. CAUSAS
Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguneos que sangran
fcilmente.
UNS
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UNS
Pgina 7
V. FACTORES DE RIESGO
Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad
avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden
modificarse, tratarse o controlarse.(8)
Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser
modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya
planeado realizar.
1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna
puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico
de riesgo del paciente, tenemos:
UNS
Pgina 8
Embarazo
Diabetes mellitus
Menopausia
Dislipidemias
Factores alimentarios
Fibrilacin auricular no
Sedentarismo
valvular
Estados de
Infecciones crnicas
hipercoagulabilidad
Alcoholismo
Drogadiccin
UNS
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Poliglobulia
Obesidad
Estres
Edad
Sexo
Raza
Herencia
ACV Previo
UNS
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Exmenes de sangre:
Puede ser necesario que te extraigan sangre para hacerte algunas pruebas. La
sangre puede obtenerse de una vaso sanguneo de tu mano, brazo, o del
pliegue del codo. La prueba se hace para saber como est funcionando tu
cuerpo. Tu mdico puede darte ms informacin sobre tu estado de salud.
Puedes
requerir
de
pruebas
de
sangre
adicionales.
Tomografa AC:
Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computada o
TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora
para tomar imgenes de su cerebro. Esta tomografa es usada para mirar los
huesos, msculos, tejido cerebral y vasos sanguneos.
VI. COMPLICACIONES
Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de
amgdalas y muerte.
Crnicas:
Inmovilidad
invalidez,
escaras
de
decbito,
infecciones
Lynda
Juall
Carpenito.
MANUAL
DE
DIAGNOSTICOS
DE
UNS
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Colombia.
http://acuariogt0.blogdiario.com/1258821000/evc-hemorragico/
http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5402memorias.htm
VALORACIN:
1.
RECOLECCIN DE DATOS:
1.1. Datos de identificacin:
UNS
Nombre
: R.V.D
Sexo
: Femenino
Edad
: 78 aos
Grado de instruccin
: Secundaria Completa
Estado civil
: Casada
Ocupacin
: Ama de casa
Procedencia
: Chimbote
Direccin
Religin
: Catlica
Servicio
Ciruga
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Institucin de Salud
Dx Medico
EVC Isqumico
2. CASO CLINICO:
Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el
servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompaada de sus
famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de
hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria,
desorientacin en tiempo, espacio y persona.
Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado
de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cnula
binasal a 4 lt por minuto, con sonda nasogastrica para administracin de
medicamentos por va oral, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y
fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar,
sonda Foley a bolsa colectora orina de caractersticas normales
.
Familiares manifiestan de la seora que un da anterior de ingresar se
encontraba en buen estado y ella sufri un desmayo que desde ese momento
est empeorando.
Escala de coma de Glasgow: 8 pts
Antecedentes:
Funciones Vitales:
UNS
R=24X`
T=36,8 C
P.A=180/90 MMHG
Pgina 13
P=94X`.
SO2: 86%
Exmenes:
Anlisis de sangre:
o
Abastonados: 0,2%
Segmentados: 78%
Monocitos:0,1 %
Linfocitos:19 %
Hto: 37%
Glucosa: 138:mg/dl
Uroanalisis:
o
Urea: 18 mg/dl.
Creatinina:1.1 mg/dl
Glucosa: no contiene.
Cetonas: no contiene.
Aspecto: transparente
Datos objetivos:
UNS
Sopor superficial.
Fatiga
Taquipnea
Disartria.
PA:180/90 MMHG
Antecedenes
o
Pgina 14
NPO.
SNG.
HORA 1:00 PM
o
Hospitalizacion.
BHE.
UNS
Pgina 15
B.
C.
Eliminacin intestinal
Actualmente usa paal para realizar sus deposiciones debido a
la limitacin de la movilidad y estado de sopor.
B)
Eliminacin vesical
Presenta sonda Foley a bolsa colectora
D.
Estado Cardiorrespiratoria:
UNS
Pgina 16
Estado de la Movilidad :
La paciente
izquierdo.
E.
G.
H.
I.
J.
por lo que no
UNS
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EXAMEN FISICO
1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente en deficiente estado de higiene, mal estado nutricional, en estado
de sopor, fatigada, con taquipnea, asimetra facial, con limitacin motora del
hemicuerpo izquierdo, prdida del control de esfnter vesical por lesin
cerebral
UNS
Pgina 18
Pgina 19
UNS
Pgina 20
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DATOS RELEVANTES
UNS
PATRON ALTERADO
Pgina 21
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
SO2:82%
TAQUIPNEA
FATIGA
PATRON
ACTIVIDAD
EJERCICIO
UNS
Pgina 22
INTERCAMBIO GASEOSO
DEFICIENTE
R/C
PERDIDA
DE
LA
RELACION VENTILACION
PERFUSION
EVIDENCIADO POR SO2:
82%
,FATIGA
Y
TAQUIPNEA
180/90 PATRON
MANTENIMIENTO
LA SALUD
DE
SOMNOLENCIA
E INACTIVIDAD
ANTECEDENTE
DE
HIPERTENSIN
ARTERIAL.
DIAGNOSTICO:
EVC
ISQUEMICO
PATRON NUTRICIONAL
METABOLICO
PRESENCIA DE
SONDA
NASOGASTRIC
A.
ESTADO
DE
SOPOR
SUPERFICIAL
DIAGNOSTICO:
EVC
ISQUEMICO
UNS
RIESGO DE ASPIRACIN
traqueobronquial
las
secreciones
gastrointestinales, RELACIONADO CON LA
DEBILIDAD
orofarngeas, o slidos o lquidos.
NEUROMUSCULAR
EVIDENCIADO
POR
La presencia de sonda nasogastrica aumenta el riesgo de
ESTADO
DE
SOPOR,
aspiracion
AUSENCIA DE REFLEJOS
Y PRESENCIA DE SONDA
NASOGASTRICA
Pgina 23
PATRON
ACTIVIDAD
EJERCICIO
PRESENCIA DE
PAAL
EVC
ISQUEMICO
DISARTRIA
EVC
ISQUEMICO
UNS
DETERIORO
DE LA
ELIMINACIN URINARIA
rganos que se encarga de la formacin y excrecin de la R/C LESIN CEREBRAL
la uretra.
PATRON
RELACIONES
EVIDENCIADO POR LA
PRESENCIA DE SONDA
FOLEY
Pgina 24
PLANEAMIENTO
PATR
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIN DE
DE
ENFERMERA
ALTER
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
ADO
Paciente
mantendr
paciente
un
minutos.
cada
15-60
ACTIVI
DAD/
EJERCI
CIO
pueden Paciente
secreciones
encuentra
va
adecuado
neumonas
permeable.
intercambio
.Las
2. Elevar la cabecera
infecciones
de la cama
Con
con
area
oxigeno
suplementario
por
sanguneo.
binasal a 4 lt x
3. El
paciente
realizar
una
con
ACV
puede
aspiracin,
esta
especialmente
si
UNS
se
gaseoso
INTERCAMBIO
GASEOSO
DEFICIENTE
R/C PERDIDA
DE LA
RELACION
VENTILACION
PERFUSION
EVIDENCIADO
POR SO2: 82%
Y TAQUIPNEA
1. Las
Pgina 25
el
cnula
en
oxigeno
cambios
de
posicin
cada
porcentaje
hora.
mediante
el
mtodo
prescrito:
por
canula
binasal a 4 lt x
o
o
administrado
su
importancia al familiar.
Valorar la efectividad;
de hipoxemia.
o
Iniciar
oximetra
de
pulso
para vigilar
la
saturacin de oxigeno
5. Un aumento de la F.R, taquipnea,
(86%).
5. Valorar
del
las
respiraciones
paciente(24
x)
,incluyendo la frecuencia y
caractersticas
de
de
la
intranquilidad
indican hipoxemia.
las
respiraciones, color de la
piel
grado
de
UNS
los
intranquilidad
6. Valorar
realizo
sonidos
una
cardiopata
Pgina 26
hipertensin
persistente,
lo
o
que
una
despierto.
congestiva.
Fijarse
esfuerzo
en
el
respiratorion,
insuficiencia
Los
sonidos
frecuencia y caractersticas
pueden
de la piel.
hipoventilacion.
7. Valorar
el
estado
7. Las
ser
los
valoraciones
primeros
neurolgicas
incluido
de
signos
de
conciencia, orientacin, o
debido
su respuesta pupilar.
sanguneo,
su
nivel
dficit
un
neurolgico
menor
edema
flujo
cerebral
hemorragia.
hemipljico
sobre el abdomen.
puede
sobre
reducir
Pgina 27
el
an
expansin torcica.
UNS
cardiaca
abdomen
ms
la
Paciente
mantendr
1. Evaluar
estado
cada
hora
neurolgico
una
paciente a travs de la
perfusin
escala de valoracin de
tisular
Glasgow(Vigilar dimetro,
cerebral
suficiente y
respuesta
un nivel de
motora)
PERFUSIN
conciencia
HSTICA
optimo
2. Mantener
verbal
reposo
posicin de semifowler
la
3. Vigilar
el
venoso
reduce
la
reas
del
cerebro
con
alteracin de la autorregulacin
INTRACRANEA
incrementa
la
posibilidad
de
infarto cerebral.
4. Mantener las vas areas 4. . Para prevenir la hipoxemia y la
permeables
una
hipercapnia.
Pgina 28
en
posicin
semifowler.
Respiraciones
rapidas(24 x).
Via
area
permeable
con
oxigeno
suplementariio a
4 lt x.
PA de paciente
se mantuvo en
180/90 mmHg.
Se
UNS
de
sopor
estado de sopor.
presin intracraneal
LA PRESIN
POR
de
drenaje
AUMENTO DE
EVIDENCIADO
uso
INEFICAZ
O CON
haciendo
en 2. Elevacin de la cabecera de la
CEREBRAL
RELACIONAD
paciente
en
administro
ventilacin
suficiente
N Y SOPOR
suministrar
oxigeno
SUPERFICIAL
medicamento
por
indicado
canula binasal a 4 lt x.
5. Medir
kardex
central en el paciente.
hipervolemia en el paciente.
10
hiperoxigenar e hiperventilar
7. Mantener la normotermia
con
medidas
de
convenga.
8.
Administrar
barbitricos
paralizantes
prescripcin.
9.Monitorizacin continua al
paciente
10.Evaluar
UNS
signos
vitales
Pgina 29
Manitol
20 %en 200 cc
en volutrol en 20
min
luego
c/2
Nimodipino
60
hrs.
mg
segn
SNG
Clopridogel 300
mg
SNG.
STAT
por
completos
hora
en
caso
de hipotensin
hipertensin
ayuda
aprevenir
al
EVC
como
los
tromboliticos,
en volutrol en 20 min
antiplaquetarios,
anticoagulantes
Clopridogel
300
mg 13.Los
de
causan
hipotensin exesiva
antihipertensivos
efectos
deseados y no deseados de
anti-hipertensivos
Paciente no
el
estado
de
presentara
signos de
aspiracin
UNS
1. Valorar
tecnica.
ayudan
primeros
signos
neurolgico.
Pgina 30
identificar
de
los
dficit
14
administro
medicamentos
se
cama
de
30-45
grados
Nimodipino
mejorando
como:
la
60
mg
Clopridogel
300
mg.
SNG
estuvo
ASPIRACIN
durante la administracin
permeable
NUTRIC
RELACIONAD
aspiracin
durante todo el
IONAL/
O CON LA
METAB
DEBILIDAD
OLICO
NEUROMUSCU
LAR
4. Limpieza
de
las
secreciones de su boca y
mantener
una
buena
higiene oral.
EVIDENCIADO
POR ESTADO
DE SOPOR,
5. Valorar la posicin de la
sonda
aspiracin.
aspiracin.
AUSENCIA DE
REFLEJOS Y
contenido residual.
NASOGASTRIC
A.
continua
alimentacin
para
permitir
respiratorio.
6. Dicha regulacin es necesaria
para
entre tomas
sobrealimentacin y el aumento
presento
5. La adecuada colocacin de la
6. Regular
no
signos
nasogastrica
DE SONDA
Paciente
PRESENCIA
UNS
turno.
prevenir
la
Pgina 31
de
una urgencia
Paciente
1.
DAD
/EJERC
ICIO
UNS
paciente
1.
en
caso
de
disminuyo
los efectos
contracturas
deformaciones
efectos
de la
que
aun
inmovilidad
inmovilidad
si es posibles sabanas en
proceso de recuperacin.
y evitara las
los
complicacio
trocnteres,
asociadas.
ACTIVI
la
necesario
disminuir
nes
DETERIORO
DE LA
MOVILIDAD
FISICA R/C
DETERIORO
NEUROMUSCU
LAR
EVIDENCIADO
POR
INMOVILIDAD
Mantener
ser
pies,
manos
complican
ms
el
y
las
asociadas.
Se
ejercicios
la
complicaciones
segn
Realizar
de
evito
necesidades.
2.
los
2.
realizo
cambios
posicin cada 2
establecer
horas.
de movimientos de todas
impulso y a la regeneracin
neuronal.
permita
tolere,
Pgina 32
nuevas
vas
de
de
dependiendo de la causa
de la EVC.
3.
Si
el
paciente
se
3.
La
independencia
en
el
encuentra conciente se
anima
mximo
participar
en
su
al
auto
la motivacin.
cuidado.
4.
Proporcionar medidas de
4.
antiembolismo:
Las
medidas
antienbolismo
Valorar la presencia de
disminuyenyo as el riesgo de
signos de complicaciones
formacin
tromboembolicas.
presencia
de
torcico,
dificultad
respirar,
dolor
en
trombos
Informar inmediatamente
la
de
dolor
sntomas
sealados
pueden
para
las
pantorrillas,
enrojecimiento
inflamacin
o
en
las
pantorrillas.
5.
Cambiar al paciente de
posicin por lo menos
UNS
5.
Pgina 33
lo siguiente:
humedad
promueve
crecimiento
Mantener la ropa de cama
la
limpia y seca.
Masajear
bacteriano
el
las
prominencias seas.
Estar atento a la piel
frgil, fina o escoriada que
se puede escorias con los
dobles de la cama.
Informar inmediatamente
de cualquier rea de piel
enrojecida o agrietada
Paciente
restablecer
16
Foley
2. Mantener la eliminacin
estuvo
ente
adecuada. Si el paciente
permeable
funciones
durante todo el
normales de
turno.
vaciamiento
lapsos
progresivam
UNS
Pgina 34
de
memoria/inhibicin
Paciente
16
de acuerdo al protocolo.
intestinal y
no
presentara
ELIMIN
ACION
DETERIORO
DE LA
ELIMINACIN
URINARIA E
INTESTINAL
R/C LESIN
CEREBRAL
EVIDENCIAD
O POR LA
PRESENCIA
DE SONDA
FOLEY
restablece
cada 2 horas
3. La incontinencia y la estasis
la
orina
un sedimento excesivo u
vesical
a la infeccin.
intestinal
presenta
4. Para
saber
si
hay
alguna
oliguria
5. Se deber palpar la vejiga
a intervalos regulares.
como
causa
de
inconsciencia.
5. El catter es un cuerpo extrao y
causa importante de infeccin,
signo de alarma como
temperatura alta.
Pgina 35
de
vaciamiento
UNS
funciones
normales
infeccin.
4. Observar
progresivamente
infeccin.
e
y no
1. Mantener
recuperara
progresivam
ente su
capacidad
un
aprovechar
prisas,
animando
progresivamente
paciente
paciente,
su capacidad de
que
al
hable
ya
externos
de
al
mximo
que
compiten
los
la
ruidos
con
la
comunicaci
al paciente.
n.
Dejar al paciente 2. El hablar al paciente en voz alta y
2.
suficiente
DETERIORO
ROL
DE
LA
tiempo
corregirlo
para
COMUNICACI
alzarle
ONES
N VERBAL R/C
corregirlo.
la
voz
para
3.
La
comprensin
mediante
de
CEREBRAL
comunicacin no verbal,
EVIDENCIADO
POR
DISARTRIA
formas
LESIN
3. Emplear
formas
verbales
planteando preguntas de
rpta. Afirmativa o negativa.
UNS
le
provoca frustracin.
hablar, no interrumpirlo, no
RELACI
constantemente
Pgina 36
recupera
comunicacin
EJECUCIN:
La prctica de estudio de la paciente R.V.D, a travs del Proceso de
Atencin de Enfermera, ha sido muy importante en el proceso de
enseanza - aprendizaje, pues a permitido aplicar los conocimientos
tericos aprendidos y a identificar priorizando las necesidades alteradas
ayudando a superarlas con las acciones realizadas.
V.
EVALUACIN:
De Proceso
cumplido
quienes
orientaron
estuvieron
del
Hospital La Caleta.
De Resultado
UNS
Pgina 37
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente mantuvo
intercambio gaseoso
Paciente no
aspiracin
Paciente
Paciente
restablecer
progresivamente
funciones unciones
un
presento
adecuado
signos
de
restablece progresivamente
normales
de
vaciamiento
no
presentara infeccin
infeccin.
Paciente
UNS
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. SALA DE CHAVEZ, Susana (
2002
3edicin
3.
UNS
Pgina 39
UNS
Pgina 40