NMERO DE AUTORIZACIN

AUTORIZACIN DE SERVICIOS MDICOS

OFICINA

IDENTIFICACION

NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO

220 - CORREOS Y FAX

CC 80180269

JUAN CARLOS ESCOBAR SALAZAR

TIPO DE PLAN

ANEXO

ZAFIRO GUIA

PREMIUM

NUMERO DECONTRATO

FECHA Y HORA
DE EXPEDICION

TELEFONO CONTRATANTE

290348100014

3477700

NOMBRE PROVEEDOR

TIPO Y NUMERO IDENTIFICACION PROVEEDOR

LUIS ALEJANDRO OROZCO LINARES

CC

CIUDAD PROVEEDOR

TELEFONO PROVEEDOR

BOGOTA

7467555

LUIS ALEJANDRO OROZCO LINARES

MES

DIA

HORA

01

24

07:07

CIUDAD CONTRATANTE

11001 - BOGOTA

Cl 116 N 9 - 72 Cons 703

DIAS AUTORIZADOS

ORIGEN

HMQ

DIAGNOSTICO

MEDICO QUE ORDENA

AO

2017

DIRECCION PROVEEDOR

79263326

CONCEPTO

220 1137857

K625

VALOR A PAGAR POR UPD

TIPO DE SERVICIO

OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS

CANTIDAD UPD

SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO

SERVICIO

CANTIDAD

CANT. SESIONES

VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

4523012

COLONOSCOPIA TOTAL MAS ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA.

416,500.00

416,500.00

S222003

DERECHO DE SALA PROC ENDOSCOPICOS DX VIAS DIG ALTAS Y BAJAS EN

CONSULTORIO.

131,500.00

131,500.00

OBSERVACIONES: +RGE*CANCELA 2 UPD X ESTUDIO DE LA PATOLOGIA*PROXIMAS AUTORIZACIONES RELACIONADAS ADJUNTAR LOS RESULTADOS*CUBRE SEDACION PROFUNDA

55 - AUTORIZADO COMO MEDIO DIAGNOSTICO.

SIN RECOBRO

SEOR USUARIO RECUERDE ESTAR AL DIA EN SU PAGO AL MOMENTO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO
FIRMA :

Las autorizaciones de los servicios mdicos que lo requieran pueden tramitarse a travs del
App Colmdica en la opcin de Autorizaciones mdicas

Lina Maria Velandia Tovar

AUTORIZACION VIGENTE HASTA EL 23/02/2017

Controle su peso y tension arterial peridicamente.