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SERVICIO DE URGENCIAS

Dra. Mª Angeles Lozano Parras


Dolor abdominal de instauración o inicio reciente ,
con repercusión del estado general
y de intensidad suficiente
para definir una situación clínica de urgencia
que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento
por la posibilidad de una intervención quirúrgica.
Triage&Dolor N=8115
dolor abdominal
problemas EE
1% 1%
1% MEG
3% 2% 1% dolor torácico
8%
3% 23% cefalea
problemas urinarios
3% infecc local/absceso
4% exantemas
12% dolor garganta
lumbalgia
disnea
5% 6% 11%
10% otalgia
5% heridas
caidas
TCE
agresiones
otros

2º semestre 2009 & Triaje Urgencias HCSC


C. Mecánico C. Inflamatorio C. Isquémico
Obstrucción de víscera Inflamación peritoneo Falta de irrigación
hueca parietal Disección, trombosis,
Tracción, distensión, Liberación de embolia, torsión del
estiramiento mediadores pedículo vascular
Espasmódico Constante Agudo
VISCERAL:
• Originado en órganos abdominales, por distensión, espasmo,
isquemia y/o irritación química.
• Sordo, poco definido y mal localizado (línea media). Plenitud.
• A veces cólico, con náuseas, vómitos y sudoración.

PARIETAL:
• Originado en las estructuras de la pared abdominal.
• Sigue el trayecto D6 a L 1 (peritoneo parietal, mesenterio).
• Agudo. Bien localizado, en relación a la víscera afecta.
• Aumenta con movimiento, tos y palpación. Contractura muscular.

REFERIDO:
• Se percibe en reg. anatómicas distintas a la zona de estimulación
(comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa).
• Producido por compromiso de ramas nerviosas procedentes de
C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
Hombro derecho: diafragma, vesícula biliar, cápsula hepática.

Escápula derecha: vesícula biliar.

Genitales: riñón, uréter, aorta-iliaca.

Espalda/línea media: pancreas, duodeno, aorta.

Hombro izquierdo: diafragma, bazo, estómago, cola del páncreas,


colon (ángulo esplénico).

Escápula izquierda: bazo, cola del páncreas.


Situación general. Descartar gravedad.

 Nivel de conciencia

 Alteraciones hemodinámicas:
hipotensión, taquicardia, hipoperfusión periférica

 Dificultad respiratoria (FR > 30 rpm o < 10 rpm)

 Actitud: Dca 20-33%


inmovilización en peritonismo N 98%
inquietud en dolor cólico
 10% dco
 Deshidratación

65% dca
33% atípica
- Edad:
Presentación atípica
32-42% requieren Qx - Hábitos tóxicos (alcohol)
>65 a Mortalidad 6-8 veces mayor - Actividad laboral
Impte patología vascular - Contacto con animales
La mayoría afebril - FUR, flujo vaginal, dolor
intermenstrual
♀ Joven: EE, EIP, rotura folíc. ovárico - Hábitos sexuales. VIH
- FRC (HTA, DM). Antecedentes
- Antecedentes quirúrgicos cardiológicos
- Tratamiento previo (AINES) - Inmunosupresión. Esteroides
- Alimentos ingeridos
- Episodios similares previos (dispepsia,
úlcera )
Localización
Inicial/irradiación

Intensidad Forma de presentación


(súbita/solapada). 1ª clave

Síntomas acompañantes: Duración (>6h)

Fiebre
Digestivos: náuseas, vóm, diarrea, Evolución/ Patrón:
melenas, hematemesis,  gases.
Vóm. inmediato: estrangulación Factores que Cte, contínuo: Inflamatorio
Vóm. tardío: oclusión lo modifican : Cólico: Obstructivo
Urológicos: disuria, polaquiuria
Ginecológicos: metrorragia, Postura/Valsalva
flujo vaginal, FUR. Ingesta
Cardiorrespiratorios Función intestinal
Osteomusculares Otras funciones:
micción, ciclo menstrual
1- Descartar signos de compromiso vital:
Auscultación cardiopulmonar. FC y FR.
Pulsos (amplitud y frecuencia)
Nivel de conciencia
Temperatura
Coloración de piel y mucosas

2- Exploración abdominal
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión abdominal y renal
Tacto rectal/ vaginal (si procede)
1- INSPECCIÓN:
Cicatrices de Qx abdominal previa
Distensión abdominal
Peristaltismo de lucha
Hernias o eventraciones
Heridas
Lesiones cutáneas/ Hematomas :
H.Zoster. Signo de Cullen. S. Grey-Turner

2- AUSCULTACIÓN:
Existencia de soplos
Ruidos de lucha o silencio abdominal
3- PALPACIÓN:
Defensa local o difusa
Masas/ Visceromegalias
Blumberg- Murphy-Psoas-Mc Burney- Rovsing:
Sensibilidad Especificidad
Psoas 16% 95%
Murphy 97% 50%
Blumberg 63% 69%
 con Valsalva 77% 80%

4-PERCUSIÓN ABDOMINAL Y RENAL:


Matideces fisiológicas (hígado <2cm)/ cambiante (ascitis)
Timpanismo
5-TACTO RECTAL/VAGINAL
Causas INTRAabdominales:

1. Vascular: trombosis mesentérica, AAA

2. Inflamatorio/ infeccioso:
Vísceras huecas o sólidas
Órganos pélvicos
Peritoneo (peritonitis)
Mesenterio (paniculitis mesentérica, mesenteritis retráctil)

3. Mecánico (obstrucción/distensión)

4. Neoplásico (colon)
Causas EXTRAabdominales:

1. Torácicas:
Neumonía. Empiema Pleuritis con/sin derrame
IAM. Pericarditis aguda Hepatomegalia congestiva
Neumotórax TEP

2. Endocrino-metabólicas (cetoacidosis, porfiria, crisis Addisoniana, uremia)


3. Hematológicas (leucemia, anemia cels falciformes, púrpura Schönlein-Henoch)
4. Tóxicas (metales pesados, metanol, body-packers, fármacos, picaduras)
5. Alérgico/ autoinmune (vasculitis, LES)
6. Parietales (trauma/infección de la pared, hematoma intramuscular por ACO,
H.Zoster)
7. Neurológicas (compresión medular por tumores, h. discal…)
8. Infecciosas (Fiebre tifoidea, mononucleosis, hepatitis, TB, endocarditis,
amebiasis)
8. Psicógenas (colon irritable)
1. Hemograma:
-Recuento glóbulos blancos: Normal en 10-60% de pacientes con apendicitis aguda.
Aumentados en 53% de la patología abdominal severa.
-Hb/Hto (AAo disecante, EE, HDA).
2. Bioquímica: En dolores de hemiabdomen superior:
- Amilasa: Ni sensible ni específica.  en alcohólicos. N en algunas P. aguda (TC)
- Lipasa: más específica
- Perfil hepático: si ictericia, coluria, acolia
- Enzimas cardiacas: en sospecha de IAM
3. PCR: 62% sensibilidad en apendicitis aguda (< si sínt. <12 h). 66% especificidad
4. Coagulación (riesgo hemorrágico, función hepática)
5. GAB: acidosis metabólica en isquemia intestinal/ pancreatitis aguda
6. S.Orina. Puede ser engañoso en pacientes con dolor abdominal :
En apendicitis aguda: 20-30% tienen hematuria, piuria o bacteriuria
En AAA roto: 30-87% tienen hematuria
7. ECG: en el dolor epigástrico
8. Prueba de embarazo
9. Pruebas cruzadas si tx, HDA o qx.
1. Rx tórax en bipe y Rx simple de abdomen:
- RX abd: sólo diagnóstica en 20-33%.
- Ventajas: permite visualizar:
- Procesos patológicos intratorácicos:
neumonía, derrame, neumotórax.
- Aire libre (perforación). Ilio biliar
- Niveles hidroaéreos (obstrucción)
- Borramiento línea psoas
- Apendicolito
- Visceromegalias
- Thumb-printing. Calcificaciones arteriales
- Inconvenientes:
- No sugiere diagnósticos no sospechados
- No excluye una enfermedad quirúrgica:
En >65 años que precisan Qx, 43% RX normal
Víscera perforada: 1/3-1/2 con aire libre ausente
Neumonía con derrame Neumoperitoneo
Obstrucción
Intestino
Delgado

Ileo Ileo biliar


paralítico
Thumb-printing
(huellas de dedos)
Vólvulo de sigma
( grano de café)

Dilatación cámara gástrica


ECOGRAFÍA DE ABDOMEN:

Fácil de realizar. Portátil. Rápida. Sin riesgo. Bajo coste.


Utilidad: -Abscesos y colecciones líquidas
-Guía para drenaje percutáneo de colecciones
-Detecta líquido libre
-Evalúa vía biliar

TC DE ABDOMEN:

Con contraste para optimizar rendimiento. S y E > 85-90%


Contraindicaciones relativas: -Insuficiencia renal
-Ileo paralítico
Utilidad: -Colecciones
-Aire libre
-Obstrucción intestinal
-Isquemia intestinal (en estadíos iniciales puede no ser diagnóstica)
-Lesiones inflamatorias pancreáticas
-Aneurisma de aorta
Colecistitis Apendicitis

Absceso hepático Diverticulitis


-Endoscopia (HDA, colitis isquémica)

- Enema opaco. Niños: invaginaciones intestinales


Gastrografin en inflamac/perforac
- Arteriografía : patología vascular,
isquemia mesentérica,
hemorragia digestiva.

- Paracentesis
- Laparoscopia (diagnóstica-terapéutica)
1. Dieta absoluta.

2. Soporte hemodinámico. Reposición hidroelectrolítica.

3. Aspiración nasogástrica si distensión abdominal u obtrucción

4. Antibioticoterapia.

5. Cirugía:
 Extirpación del órgano infectado (apéndice, vesícula).
 Reparación o cierre de solución de continuidad de la
víscera perforada.
 Exéresis de tejido inflamado o necrótico.
 Drenaje de colecciones purulentas y lavado peritoneal.
“No se encontraron consecuencias adversas ni retrasos
atribuibles a la administración de analgésico en el Servicio
de Urgencias”

Mc Hale PM. Narcotic analgesia in the acute abdomen.


A review of prospectiv trials. Eur. J. Emerg. Med.2001

VENTAJAS:
- Confort para el paciente
- Tranquiliza y facilita la historia clínica y exploración física
- Aumenta la confianza del enfermo y los familiares en el equipo
médico
“La vida no vivida es una enfermedad de la que
también se puede morir”
Carl G. Jung