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VI CURSO ACTUALIDAD EN URGENCIAS

SINDROME CORONARIO
AGUDO

ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA

DAVID VIVAS

David Vivas ‘10


SÍNDROME CORONARIO AGUDO

MUERTES POR INFARTO DE MIOCARDIO EN ESPAÑA

68.500 IAM
27.500 mueren
antes del
(40%) hospital
41.000 llegan vivos
10.200 mueren
(15%) al mes
30.800 vivos al mes
2.600 mueren
(4%) al año
28.200 vivos al año
David Vivas ‘10
SÍNDROME CORONARIO AGUDO

• FRCV
• Anamnesis
• Características DT
• Irradiación
• N/V, diaforesis
• EF
• TA, FC, Sat O2
• R3, Soplo IM
• Signos taponamiento
(rotura)
David Vivas ‘10
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
ELECTROCARDIOGRAMA

• < 8 minutos
• Repetir con/sin dolor, 6hr, 12hr
• ST elevado si:
– > 1mm 2 derivaciones frontales
– > 2mm 2 derivaciones precordiales
• ST descendido si >1mm en 2 derivaciones
• BCRIHH nueva aparición
• Realizar derivaciones derechas si sospecha de IAM
VD (se asocia a IAM inferior)
David Vivas ‘10
SÍNDROME CORONARIO AGUDO

CON elevación ST SIN elevación ST

“Abrir la arteria” “Mantener arteria abierta”


1. Reperfusión farmacológica 1. Tratamiento farmacológico
2. Reperfusión mecánica 2. Intervencionismo precoz
3. R. farmacológica + mecánica ?
David Vivas ‘10
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
ELECTROCARDIOGRAMA
ANTERIOR:
ST elevado en derivaciones precordiales
Septal V1-V2
Anteroseptal V1-V4
DA
Apical V3-V4
Extenso V1-V6
Lateral bajo V5-V6 CX
Lateral alto I, avL DG

INFERIOR:
ST elevado en derivaciones II, III y aVF CD
POSTERIOR:
ST descendido en V1-V2 (y R>S) (se asocia fr.con IAM inferior) CD, CX
VENTRICULO DCHO:
ST elevado en V3R, V4R (1/3 de los IAM inferior) CD David Vivas ‘10
SCA CON ELEVACIÓN ST
MANEJO

• Monitorización continua
• Constantes (TA, FC, Sat O2)
• Oxigenoterapia
• NTG sl / iv (valorar cambios ECG / clínica)
• AAS (150-325mg)
• Clopidogrel (300-600mg) / Prasugrel (60mg)
• Enoxaparina / HNF / Bivaluridina (según actitud)
• Cloruro Mórfico 4mg iv
• Antieméticos si N/V
David Vivas ‘10
SCA CON ELEVACIÓN ST
MANEJO
Invasive strategy generally preferred
 Skilled PCI lab available with surgical backup
 Door-to-balloon < 90 minutes

• High Risk from STEMI


 Cardiogenic shock, Killip class ≥ 3

 Contraindications to fibrinolysis, including


increased risk of bleeding and ICH

 Late presentation
 > 3 hours from symptom onset

 Diagnosis of STEMI is in doubt

David Vivas ‘10


SCA CON ELEVACIÓN ST
MANEJO

Fibrinolysis generally preferred


 Early presentation ( ≤ 3 hours from symptom
onset and delay to invasive strategy)
 Invasive strategy not an option
 Cath lab occupied or not available
 Vascular access difficulties
 No access to skilled PCI lab

 Delay to invasive strategy


 Prolonged transport
 Door-to-balloon more than 90 minutes
 > 1 hour vs fibrinolysis (fibrin-specific agent) now

David Vivas ‘10


SCA CON ELEVACIÓN ST
23 trials of PCI versus thrombolysis (n=7419)
Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1, range 7-104)
15
in 4-6 week mortality (%)

0.94% decrease in mortality benefit for every


10 min delay, p=0.006
No evidence of benefit if delay >62mins

10
Absolute difference

-5
0 20 40 60 80 100
PCI-related time delay (mins)

Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824 David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
• ECG: Ascenso Transitorio ST, Descenso ST, ondas T
negativas, normal ó NO dx
• Valorar perfiles de riesgo (clínica, EF, ECG)

MUY ALTO RIESGO


UCC + CORONARIOGRAFÍA URGENTE

ALTO RIESGO
UCC + CORONARIOGRAFÍA <72H

NO ALTO RIESGO
UCC // PLANTA // UDT // ¿CORONARIOGRAFÍA?
David Vivas ‘10
SCA SIN ELEVACIÓN ST

• Rx Tórax
• Analítica:
– Hg y Bq básica (causas secundarias)
– Marcadores enzimáticos (CK, CKMB, Tp I)
• 0-6-12hr inicio dolor
• Necrosis miocárdica!!
• No dx IAM!!

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
NUEVOS CRITERIOS IAM AHA/ACC/ESC 2007
• Subida/Bajada de marcadores de necrosis miocárdica
(Tp) junto al menos 1 de:
– Clínica de isquemia
– Cambios ECG típicos
– Desarrollo de ondas Q en el ECG
– Evidencia por técnicas de imagen de pérdida de miocardio
viable o alteraciones en la contractilidad
• Muerte súbita (a menudo con síntomas isquémicos
previos) y/o alteraciones ECG o evidencia de trombo
por angiografía/autopsia
• PCI (3 veces N) // CABG (5 veces N)
David Vivas ‘10
SCA SIN ELEVACIÓN ST
ELEVACIÓN ENZIMÁTICA NO CORONARIA (I)

• Causas cardiológicas:
– Insuficiencia cardiaca (aguda y crónica)
– MHO, valvulopatías
– Miocarditis, biopsia endomiocárdica
– Contusión cardiaca, ablación, cardioversión
– Crisis HTA
– Bradi / Taquiarritmias

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
ELEVACIÓN ENZIMÁTICA NO CORONARIA (II)

• Causas NO cardiológicas:
– TEP
– Disección aorta
– HTPulmonar severa / Cor pulmonale
– ACVA / Hemorragia subaracnoidea
– Insuficiencia renal aguda / crónica (Cr >2.5)
– Tóxicos (adriamicina, 5FU, herceptin, venenos…)
– Rabdomiolisis / Grandes quemados (>30% SCT)
– Pacientes críticos (fallo respiratorio agudo, sepsis,…)

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (I)
• Muy alto riesgo:
– Angina persistente
– Inestabilidad hemodinámica
– Arritmias ventriculares malignas (FV, TV)
• Alto riesgo:
– Elevación enzimática
– Cambios dinámicos ST / T
– DM / I. Renal / Disfunción VI (<40%)
– Angina postIAM / CABG previa / PCI < 9m
David Vivas ‘10
SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (II)

• Monitorización continua
• Constantes (TA, FC, Sat O2)
• Oxigenoterapia
• NTG sl / iv (valorar cambios ECG / clínica)
• AAS
• Cloruro Mórfico 3mg iv
• Antieméticos si N/V

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (III)
• Anticoagulación:
– Fondaparinux 2.5mg sc
– Enoxaparina 1mg/kg sc
– Heparina Na iv
– Bivaluridina iv
• Perfil de alto riesgo:
– Inhibidores Gp IIb/llla (eptifibatide, tirofiban)
– Preferible no administrar clopidogrel (retraso posible
cirugía)
• Perfil de NO alto riesgo:
– Clopidogrel 300mg vo / Prasugrel 60mg

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (IV)
• ECG con T negativas o normal (no descarta SCA)
• Seriación enzimática negativa
• Estable hemodinámicamente
• Grace <108
• Descartar otros dx (D-dímeros,…)

INGRESO UDT ALTA

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (IV)
• ECG con T negativas o normal (no descarta SCA)
• Seriación enzimática negativa
• Estable hemodinámicamente
• Grace <108
• Descartar otros dx (D-dímeros,…)

DOLOR TORÁCICO TÍPICO


INGRESO + ANTECEDENTES
UDT C. ISQUÉMICA
ALTA
DIABETES MELLITUS

David Vivas ‘10


SCA SIN ELEVACIÓN ST
MANEJO (IV)
• ECG con T negativas o normal (no descarta SCA)
• Seriación enzimática negativa
• Estable hemodinámicamente
• Grace <108
• Descartar otros dx (D-dímeros,…)

DOLOR
DOLOR TORÁCICO TÍPICO
TORÁCICO
INGRESO + ANTECEDENTES
NO SUGERENTE
UDT C. ISQUÉMICA
ALTA
DIABETES MELLITUS
ORIGEN CORONARIO

David Vivas ‘10


UNIDAD DOLOR TORÁCICO

• Pacientes con dolor torácico no concluyente


– No cumple todas las características del dolor anginoso
típico
– Puede asociarse a cardiopatía isquémica (dolor similar a
previos)
– Puede asociarse a múltiples FRCV
– Sin cambios ECG dinámicos ni elevación enzimática

David Vivas ‘10