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VI Curso de Actualidad en Urgencias

“Proceso: Infección aguda en Urgencias”

Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad


en el Servicio de Urgencias
Dr. Agustín Julián Jiménez
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
Servicio de Urgencias

Hospital Clínico San Carlos


Madrid
26 de mayo 2010
http://www.infurg-semes.org/documentos.php

Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección


respiratoria de vías bajas en urgencias.
Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21
¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?


¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?


¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?


¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?

Octubre Marzo
2007 2008
¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?

Octubre Marzo
2007 2008
Actitud ante la
Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Agustín Julián Jiménez


Secretario Científico SEMES
Médico de Urgencia Hospitalaria
Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo

Madrid 26 mayo de 2010


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Impacto de la NAC en los Servicios de Urgencias

Procesos infecciosos: 10% pacientes del SUH*

IVR: 32,7% urgencias infecciosas en SUH*

IVR: 3,2-9,6% urgencias en SUH*

IVR: 14% todas las consultas médicas

Mayor impacto: AEPOC y NAC en los SUH

Grupo estudio infección en Urgencias. Emergencias Martínez Ortiz de Zárate M. Moya Mir MS
2000;12:80-90 Emergencias 2001;13(S2):44-50 Emergencias 2003;15(S1):2-7
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Impacto de la NAC en los Servicios de Urgencias

Infección más grave parénquima pulmonar

Causa frecuente de sepsis en SUH

1ª causa muerte por enfermedad infecciosa (6ª en general)

Incidencia: 2-11 c/1.000 hab/año (2-15)

Mayor incidencia: >65 años, enf crónicas o debilitantes, etc


Carratalá J. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2006

Alfageme I et al. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2005;41(5):272-89.


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Impacto de la NAC en los Servicios de Urgencias

Yealy DM et al. The emergency department community-acquired pneumonia trial:


methodology of a quality improvement intervention. Ann Emerg Med 2004;43:770-82

Julián A, Parejo R. Manejo clínico de la neumonía adquirida en la comunidad.


En: Julián A, ed. Actualización en infecciones en urgencias.
Barcelona: ARS Medica, 2008; 83-114.

Palomo et al. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Urgencias


XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias. Tarragona, junio de 2007
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad


Tratamiento
Microorganismo Total Hospitalizados Ingresados en UCI
domicilio
No identificados 40-60% ≥60% 44% 42%
S. pneumoniae 19-26% 19% 26% 22%
Atípicos* 3-22% 22% 18% 3%
Legionella spp 2-8% 2% 4% 8%
H. influenzae 3-5% 3% 4% 5%
S. aureus 0,2-8% 0,2% 1% 8%
Enterobacterias 0,4-7% 0,4% 3% 7%
Virus 5-18% 12-18% 11% 5%
Mixtas** 8-14% - - -

*Considerando a M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii ya que separamos a Legionella spp. por sus
características clínico-epidemiológicas particulares.
** Asociaciones habituales se originan por S. pneumoniae y H. influenzae con gérmenes atípicos.

Woodhead M. Eur Respir J 2005;26:1138-80


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Al menos 8-14% de NAC cuando se consigue diagnóstico microbiológico (y se


busca) se confirma la existencia de coinfecciones o infecciones mixtas, prevalencia
posiblemente infravalorada.
¿Qué trascendencia tiene este hecho en la elección del antimicrobiano?
Las asociaciones más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (65%) con
Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae
• 70% casos: típico + atípico
• 20% casos: atípico + atípico
• 10% casos: típico + típico

Molinos Martín L. Arch Bronconeumol 2003;39(S1):22-26


Manejo
Actitud ante de la Neumonía
la Neumonía Adquirida
Adquirida en la
en la Comunidad
Comunidad enServicios
en los los Servicios de Urgencias
de Urgencias

Sensibilidades y resistencias de Streptococcus pneumoniae

La situación del patógeno clave Streptococcus pneumoniae dependerá de las resistencias


locales que debemos conocer y tener en cuenta
Las resistencia a β-lactámicos (según áreas geográficas):
• 21-40% a penicilina (R - SI) (CMI90 2 µg/ml – 0,5 µg/ml) – 22%
• 12-15% a amoxicilina y cefalosporinas de 2ªG
• 7-12% a amoxicilina-clavulánico
• 2-5% a cefalosporinas de 3ªG
La resistencia a macrólidos entre 30-50%. – 36,9%
La resistencia a telitromicina es muy baja (1-2%)
La resistencia a Fluoroquinolonas (1-6%)

Pérez Trallero E. Emerg Infect Dis 2003;9:1159-62 Pérez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1965-72
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

¿Qué estamos haciendo mal?

¿Por qué fallamos en el manejo de la NAC?

¿Qué podemos hacer mejor?

¿Cómo mejorar mortalidad, morbilidad, tiempos?

¿Por qué no lo hacemos?


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

¿Qué estamos haciendo mal?


¿Qué podemos hacer mejor?

- Variabilidad y manejo muy diferente de la NAC en los SUH


- Variabilidad solicitud pruebas diagnósticas y complementarias
- Dudosa utilización de escalas pronósticas y de gravedad para decidir el destino
y tratamiento del paciente
- ¿Utilización del juicio clínico y sentido común del médico para la toma de
decisiones?
- ¿Decisiones de ingreso adecuadas?
- Mínimo seguimiento y adherencia de las recomendaciones y/o guías
terapéuticas
- Tratamientos inadecuados
- Demora en la administración de la primera dosis del antimicrobiano
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Variabilidad y manejo muy diferente en los SUH


Solicitud de pruebas complementarias
Picazo J.J et al. La infección respiratoria en los servicios de urgencias.
Estudio DIRA. Emergencias 2002;14:155-159

Rajas O, Aspa J. Año de la neumonía. Consecuencias e impacto científico en


archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol. 2006;42(10):541-52

Ripoll M.A et al. Evaluación de los criterios de selección de los antimicrobianos


por los médicos generales y de familia. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31

Julián A. Variabilidad en el tratamiento de la infecciones respiratorias en urgencias


JANO 2008; 1698:15-16

Garau J et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of community-
acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008;14:322–29
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

The main finding of this study was that a number of factors were associated independently
with prolonged hospital stay and mortality. More specifically, compliance with the IDSA ⁄ ATS
guidelines for empirical therapy had a significant impact on late and global mortality, as well as
the establishment of an aetiological diagnosis.

In conclusion, the present study suggests that early mortality in CAP is associated mostly with
a poorer baseline clinical status of the patient, which also determines the failure to respond to
antibiotic therapy. Conversely, late mortality seems to be related closely to microbiological
variables, and therefore an aetiological diagnosis and compliance with appropriate therapeutic
guidelines are more important in determining the outcome in such cases.

J. Garau et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of


community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 322–329
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

The main finding of this study was that a number of factors were associated independently
La consecución
with prolonged hospital deMore
stay and mortality. hemocultivos positivos,
specifically, compliance with the IDSA ⁄ ATS
establecer
guidelines for empirical therapy had aun diagnóstico
significant impact on etiológico y mortality, as well as
late and global
the establishment
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aetiological diagnosis.
antimicrobiano de acuerdo con las
In conclusion, recomendaciones
the present study suggestsdethat
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Sociedades
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CAP is associated mostly with
a poorer baseline clinical status of the patient, which also determines the failure to respond to
antibiotic therapy. Conversely, late mortality seems to be related closely to microbiological
DISMINUYE
variables, and therefore an aetiologicalLAdiagnosis
MORTALIDAD DE LA
and compliance withNAC
appropriate therapeutic
guidelines are more important in determining the outcome in such cases.

J. Garau et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of


community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 322–329
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Seguimiento y adherencia a las guías/recomendaciones


Menéndez R et al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia. Predictors of
adherence and outcome.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:757-762

Mortensen EM et al. Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy


on mortality among patients with community-acquired pneumonia.
Am J Med 2004; 117: 726–731.

Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a


prospective study of patients not initially admitted to the ICU.
Chest 2005;127: 1260–1270.

Julián A. Variabilidad en el tratamiento de la infecciones respiratorias en Urgencias.


JANO 2008; 1698:15-16

Ripoll M.A et al. Evaluación de los criterios de selección de los antimicrobianos


por los médicos generales y de familia.
Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Seguimiento y adherencia a las guías/recomendaciones


Reducción de ingresos hospitalarios (p < 0,001)

Reducción de estancia hospitalaria (p < 0,05)

Reducción duración tratamiento AB (p < 0,05)

Aumento cobertura gérmenes atípicos (p < 0,001)

Aumento administración AB en primeras 8 h (p < 0,001)

Otras áreas de mejora:


Disminución % ingresos en UCI
Disminución % ingresos injustificados en pacientes con PSI I-III

Capelastegui A et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline


for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design. Clin
Infect Dis 2004; 39(7):955-63.
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Seguimiento y adherencia a las guías/recomendaciones


Reducción de ingresos hospitalarios (p < 0,001)

Reducción de estancia hospitalaria (p < 0,05)


La adherencia a las recomendaciones:
Reducción duración tratamiento AB (p < 0,05)
- Disminuye la variabilidad
Aumento cobertura gérmenes atípicos (p < 0,001)
- Mejora el manejo de la NAC
Aumento administración
- Disminuye AB en primeras 8 h (p < 0,001)
su morbimortalidad
Otras áreas de mejora:
Disminución % ingresos en UCI
Disminución % ingresos injustificados en pacientes con PSI I-III

Capelastegui A et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline


for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design. Clin
Infect Dis 2004; 39(7):955-63.
¿Qué entendemos por neumonía
adquirida en la comunidad?
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Valoración pronóstica y de la gravedad de la NAC


Decisión de ingreso y ubicación del paciente
Empleo del juicio clínico del médico

Factores pronósticos relacionados con la morbimortalidad:


- Dependientes del paciente: edad y enfermedades asociadas, epidemiológicos
- Dependientes del proceso: hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos.

“Escalas pronósticas y de gravedad”:


- Estimar la probabilidad de muerte en los pacientes con NAC para determinar
que pacientes podrán tratarse ambulatoriamente
- Reconocer a los pacientes con alto riesgo que deberán ingresar en UCI.

- Pneumonia Severity Index (PSI)


- CURB-65
- CRB-65
- ATS
- ATS modificada
- Criterios SEPAR ingreso en UCI
- Criterios ATS/IDSA 2007
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Escala CURB-65
Se aplica un punto por cada elemento presente
C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona*
U Urea plasmática > 44 mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl)
R Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm
B TA (PB) Sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg
65 Edad ≥ 65 años
Puntuación Estratificación
0ó1 Mortalidad baja (0,7-2,1%). Posible tratamiento ambulatorio
2 Mortalidad intermedia (9,2%). Considerar tratamiento hospitalario
3 Elevada mortalidad (14,5%). Ingreso hospitalario en planta.
4-5 Mortalidad > 40%. Ingreso, considerar UCI

**En
Creado a partir
el Cuestionario, de laspor:
preguntar dos reglas
1. Edad, de la(hora
2. Tiempo BTS.aproximada), 3. Dirección (repetir al final del test),
4. Año, 5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (médico, enfermera),
*7.Identificar pacientes
Día del cumpleaños, 8. Año decon NAC
inicio de la grave y riesgo
guerra civil, 9. Nombreelevado
del Rey o de mortalidad.
Presidente del gobierno,
* Pasó de ser una regla de mortalidad a ser un score que determina
10. Contar desde 20 a 1. (Por cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de gravedad
6 puntos se determina y lugar de
que padece
“confusión”).
tratamiento (ingreso en planta o UCI)

Lim WS.Thorax 2003; 58: 377-382


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Escala CRB-65

Se aplica un punto por cada elemento presente


C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona*
R Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm
B TA (PB) Sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg
65 Edad ≥ 65 años
Puntuación Estratificación

0 Mortalidad baja (1,2%). Posible tratamiento ambulatorio


1-2 Mortalidad intermedia (8,5%). Considerar tratamiento hospitalario
3 -4 Elevada mortalidad (31%). Ingreso hospitalario en planta, considerar UCI

Lim WS.Thorax 2003; 58: 377-382


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Pneumonía Severity Index (PSI) o índice de severidad de la neumonía- Escala de Fine

Puntos
Características del paciente ¿Edad > 50 años?
asignados
Factores demográficos
Edad hombres nº años SÍ
NO
Edad mujeres nº años - 10
Interno residencia de ancianos nº años + 10
Comorbilidad SÍ
Enfermedad neoplásica + 30 ¿Enfermedad
Hepatopatía + 20 de base?
Insuficiencia cardiaca + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10 Asignar a los
Nefropatía + 10 Grupos II-V
Calcular según NO
Examen físico Sistema de
Alteración nivel de consciencia + 20 puntuación
Frecuencia respiratoria  30 rpm + 20
T.A Sistólica < 90 mmHg + 20
¿Alteraciones en la
Tª axilar < 35ºC o > 40ºC + 15 SÍ exploración física?
Frecuencia cardiaca  125 lpm + 10
Hallazgos laboratorio NO
pH arterial < 7,35 + 30
Urea > 60 mg/dl o Cr >1,5 mg/dl + 20
Na < 130 mEq/l + 20
Glucosa > 250 mg/dl + 10 Asignar al paciente
Hematocrito < 30% + 10 al grupo I de riesgo
PaO2 <60 mmHg o SatO2 < 90% + 10
Derrame pleural + 10 Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Pneumonía Severity Index (PSI) o índice de severidad de la neumonía- Escala de Fine

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

GRUPO Puntuación Mortalidad (%) Destino probable


No predictores de riesgo
I* 0,1 Domicilio
(algoritmo) < 51
Domicilio (algunos observación
II* ≤ 70 0,6
24 horas y reevaluación)
Observación o U.C.E 24-72 horas
III* 71 - 90 2,8
y reevaluación
IV 91 - 130 8,2 Ingreso hospitalario (planta – UCI)
V > 130 29,2 Ingreso hospitalario (planta – UCI)

Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Pneumonía Severity Index (PSI) o índice de severidad de la neumonía- Escala de Fine

- Mucho peso edad (> 65 años), puede infravalorar la gravedad en jóvenes.

- 20 variables, algunas (sólo en hospitales).

- No tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales


que pueden ser importantes sobre todo en pacientes con clases I-III.

- Los pacientes con clases I-III que ingresan lo hacen por:


- Necesidades sociales
- Intolerancia oral
- Fracaso terapéutico previo
- Criterios o sospecha de sepsis
- Insuficiencia respiratoria

Van Der Erder MM. Prospective evaluation of pneumonia severity index in hospitalised
patients with community-acquired pneumonia. Respiratory Medicine. 2004;98:872-88
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

En general se considera que:

la escala PSI de Fine et al,


es más útil para detectar
pacientes de bajo riesgo de mortalidad
y la de CURB-65
los de riesgo más elevado.

Aujesky D. Prospective comparison of three validated prediction


rules for prognosis in community-acquired pneumonia
Am J Med 2005;118:384
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Independiente de las escalas pronósticas: VALORACIÓN INDIVIDUAL DE CADA CASO

3 pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de las neumonías:

1.- Valorar posibles condicionantes que dificulten la asistencia domiciliaria.

2.- Valorar riesgo en las escalas pronósticas PSI o CURB-65.

3.- Valoración clínica con todos los elementos disponibles, en casos dudosos
adoptar la decisión más segura para el paciente

(valorando las características de cada hospital)

En la decisión de ingreso hospitalario siempre prevalecerá el juicio clínico


y la valoración individual de cada enfermo por su médico responsable.

Labarere J et al. Comparasion pf Outcomes for Low-Risk


Outpatients and Inpatients with pneumonia: A propensity-adjusted analysis
Chets 2007:131:480-8
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilación TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)


mecánica
Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Confusión/desorientación
Urea ≥ 45 mg/dl
Shock séptico
PaO2 / FiO2 ≤ 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (Tª < 36ºC)
Lactato > 3 mmol/L
Mandell L.A et al. IDSA/ATS. Guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-S72
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilación TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)


mecánica
Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)
Un criterio mayor o tres menores
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Confusión/desorientación
Urea ≥ 45 mg/dl
Shock séptico
Ingreso en U.C.I
PaO2 / FiO2 ≤ 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (Tª < 36ºC)
Lactato > 3 mmol/L
Mandell L.A et al. IDSA/ATS. Guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-S72
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilación TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)


mecánica
Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)
Un criterio mayor o tres menores
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Confusión/desorientación
Urea ≥ 45 mg/dl
Shock séptico
Ingreso en U.C.I
PaO2 / FiO2 ≤ 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (Tª < 36ºC)
Lactato > 3 mmol/L
Mandell L.A et al. IDSA/ATS. Guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-S72
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Tratamientos inadecuados y demorados

“ La antibioterapia
debe iniciarse precozmente,
antes de que transcurran 4 horas
desde el diagnóstico de la NAC,
lo que reduce tanto la mortalidad
como la estancia hospitalaria”
Alfageme I et al. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento
de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Mortalidad según retraso del inicio del tratamiento AB adecuado en 2.154


pacientes con shock séptico.

Retraso de la administración del AB


Mortalidad
desde el inicio de la hipotensión

0-29 minutos 17,3%


30-59 minutos 22,8%
1-2 horas 29,5%
6 horas 58%
9-12 horas 74,6%

Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006;34:1589-96.
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Tratamientos inadecuados y demorados


El 20% venían diagnosticados o con sospecha de NAC de Atención
Primaria:
- 30 % sin ningún tto
- 40% con tto inadecuado
- 30% con tto adecuado

Sólo en el 76% se administró antimicrobiano en SUH:


- Adecuado en 70%
- Inadecuado en 30%

Palomo y colab. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Urgencias. XIX


Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Tarragona,
junio de 2007
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Tratamientos inadecuados y demorados

Atendidos en urgencias 71.984

0.66%

480 NAC
Incidencia 6 - 7 casos / 1000 habitantes / año

Palomo y colab. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Urgencias. XIX


Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Tarragona,
junio de 2007
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Tratamientos inadecuados y demorados


Características del antimicrobiano ideal para el tratamiento de IVR:

- Mayor espectro antimicrobiano


- Mayor actividad antibacteriana (patógenos clave)
- Capacidad de erradicación microbiana
- Parámetros FC-FD más favorables (CMI, ABC, ABC/CMI, T>CMI, EPA, Cmáx/CMI)
- Eficacia clínica global
- Rapidez de curación del proceso
- Menor tiempo en conseguir acción bactericida
- Mayor concentración en el foco y penetración intracelular (MC, PMN)
- Menor tasa de R y probabilidad de originar mutantes e inducción de R
- Mayor seguridad y tolerancia
- Mejor posología: mínimas dosis diarias (mejor una) con menor tiempo de tratamiento
- Estar recomendado por las principales sociedades científicas relacionadas
- Menor coste económico

Julián A et al. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección respiratoria de vías bajas en


urgencias. Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Tratamientos inadecuados y demorados

“Se debe utilizar en primer lugar el antibiótico


más potente y no dejarlo como última opción”

OMS, Informe sobre Enfermedades Infecciosas 2000

Julián A et al. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección respiratoria de vías bajas en


urgencias. Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Implicaciones terapéuticas

La mayoría de los tratamientos son empíricos

Siempre deben tener cobertura frente a los patógenos clave

Debemos tener en cuenta las coinfecciones o “mixtas”

Debemos elegir el antimicrobiano más eficaz y erradicador

En tratamiento dirigido:
el más activo, lo más rápido posible

Gobernado M. Rev Esp Quimioterap 2005;18:S1:7-8 Honorato J. Rev Esp Quimioterap 2005;18:S1:9
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Importancia de la farmacodinamia en la prescripción de los antimicrobianos tiempo -dependientes


(T>CMI al menos durante el 40% del intervalo entre dosis)

Cefuroxima 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Claritromicina 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h T>CMI90 del 33.7% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h T>CMI90 de 41% frente a S. pneumoniae


Amoxicilina-clavulánico 2.000/125 mg/12h T>CMI90 de 60% frente a S. pneumoniae
Cefditoren pivoxilo 200 mg/12h T>CMI90 del 37% frente a S. pneumoniae
Cefditoren pivoxilo 400 mg/12h T>CMI90 de 51% frente a S. pneumoniae

- Aguado-García JM; Martín-Herrero JE; Lumbreras-Bermejo C. “Resistencias bacterianas y farmacodinámica como bases de la prescripción de antibióticos
en infecciones respiratorias”. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 230- 237.
- Eiros Bouza JM; Valdés L; Bachiller MR. “Contribución de la farmacodinamia en la elección del antimicrobiano para las exacerbaciones de la EPOC”. Rev Esp
Quimioterap 2006; 19: 220-30
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Importancia de la farmacodinamia en la prescripción de los antimicrobianos tiempo -dependientes


(T>CMI al menos durante el 40% del intervalo entre dosis)

Cefuroxima 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Claritromicina 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h T>CMI90 del 33.7% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 2.000/125 mg/12h T>CMI90 de 60% frente a S. pneumoniae

Cefditoren pivoxilo 400 mg/12h T>CMI90 de 51% frente a S. pneumoniae

- Aguado-García JM; Martín-Herrero JE; Lumbreras-Bermejo C. “Resistencias bacterianas y farmacodinámica como bases de la prescripción de antibióticos
en infecciones respiratorias”. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 230- 237.
- Eiros Bouza JM; Valdés L; Bachiller MR. “Contribución de la farmacodinamia en la elección del antimicrobiano para las exacerbaciones de la EPOC”. Rev Esp
Quimioterap 2006; 19: 220-30
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias
T > CMI frente a Streptococcus pneumoniae

20 40% del intervalo dosificación de 12 h = 4.8 horas


[C] mg/l
(amoxicilina) 18
16 Amoxicilina/clavulánico 2.000/125 mg
14
Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg
12
10 Si CMI= 4 mg/l de amoxicilina para S. pneumoniae
8
T>CMI:
6
49%
4
2
T>CMI:
0
34%
240
60

120

180

300

360

420

480

540

600

660

720
0

Tiempo (minutos)

Benninger MS. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1839-46


Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias
Concentración sérica (mg/l)
Moxifloxacino:
Cmax: 3.1± 0.5 mg/l tras 400 mg vía oral
4 CMI: 0.25 mg/l
Levofloxacino:
Cmax: 4.5± 0.9 mg/l tras 500 mg vía oral
3 CMI: 1 mg/l

2
ABC inhibitoria

CMI: 1 mg/l
Zona crítica R
ABC inhibitoria
CMI: 0,25 mg/l

Horas 6 12 18 24
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias
Concentración
sérica (mg/l)

CMI: 1 mg/l
Zona crítica R

Horas 6 12 18 24
Azitromicina 500 iv/24 h. n= Claritromicina 500 iv/12 h. n=
n= 603 Ceftriaxona 1 gr 383 220

Mortalidad
14 (3.6%) 16 (7.2%)
P 0.049
Estancia Media
7.4  5 d 9.8  7 d
P 0.007

Sánchez et al. Is Azithromycin the First-Choice Macrolide for treatment of


Community-Acquired Pneumonia? CID 2003; 36: 1238-1245

Martínez JA et al. “Addition of a macrolide to a β-Lactam-Based empirical antibiotic regimen is


associated with lower in-Hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal
pneumonia”. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-395.

Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of
macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;
33:153-159
Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad
en los Servicios de Urgencias

Seguimiento y adherencia a las guías/recomendaciones


GC GE
Resultados Diferencia
N=100 N=100
Criterios de SG/SS (%) 8% 10% NS
Tratamiento antimicrobiano empírico adecuado (%) 62% 97% p<0,05
Administración antibiótico en menos de 4 horas (%) 31% 90% p<0,05
Duración del tratamiento antibiótico (días) 12.5 9.1 p<0,05
Estancia hospitalaria (días) 8.6 +/-6.2 6.3 +/-4.4 p<0,05
Solicitud adecuada de pruebas
18% 74% p<0,05
complementarias/microbiológicas (%)
Consecución diagnóstico microbiológico final (%) 22% 47% p<0,05
Altas en la primera visita desde el servicio de urgencias
38% 42% NS
(incluye observación menos de 24 horas) (%)
Ingreso en UCE (24-72 horas) (%) 23% 26% NS
Ingreso en planta (%) 30% 24% NS
Ingreso en UCI (%) 9% 8% NS
Reconsulta durante los 30 días posteriores tras el alta inicial
17% 8% p<0,05
desde urgencias (%)
Mortalidad total acumulada a los 30 días (%) 11% 8% NS

Julián Jiménez A, et al. ¿Es posible mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de
urgencias hospitalarios? Arch Bronconeumol. 2010. doi: 10.1016/j.arbres.2010.03.001
Agustín Julián Jiménez
Servicio de Urgencias
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
agustinj@sescam.jccm.es
www.infurg-semes.org
Muchas Gracias