A

R
SU
A

SU

EP

SU

SU

LUNES 06 DE
FEBRERO DE 2017

SU
S

SU

EP

EP

SU
S

EP

A
R
R

EP

SU

R
SU
S

SU

S
EP

A
R

Especialidad

SU

SU

EP

A
R

Nro. Prescripcin a Sustituir

- SABANETA

Fecha Fin

SU

EP

PRORROGA

SU

R
SU

91 - CIS COMFAMA SABANETA

SU
S

EP

Clasificacin

EP

R
SU

S
EP

IPS Afiliado

EP

S
A

EP

S
EP

SU

SU

E
S

A
A

R
R

SU

91 - CIS COMFAMA SABANETA

15 - QUINCE

NI - 890905843 CLINICA EL ROSARIO

SU

SU

Mdico que Genera

A
R
SU

S
S

EP

EP

SU

EP

EP

A
R
SU

S
S

EP

EP

SU

EP

EP

A
R
SU

S
S

EP

EP

SU

EP

EP

A
R
SU

EP

SU

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitacin. El pago de esta incapacidad est sujeto a verificacin y
aprobacin de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Seor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a travs de la pgina de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co en nuestras oficinas Regionales.

EP

05063114 - MEDICO GENERAL

Registro Mdico

IPS Atiende

CC - 1039451152 JULIANA GONZALEZ GONZALEZ

EP

S
EP

Profesional
Responsable

SU
SU

TRASCRIPCION

INFORMACIN DEL PROFESIONAL

EP

EP

S
S

LUNES 23 DE ENERO Duracin

DE 2017

SU

Tipo Generacin

EP

SU

SU

E
EP

ENFERMEDAD GENERAL

EP

SU

L050

Origen

EP

CC - 1017161770 JORGE HUMBERTO

MONTOYA GUERRERO

Diagnstico

EP

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21080563

26/01/2017 08:15:12

SU

Afiliado

Fecha Inicio

EP

SU

SU

EP

SU

EP

Fecha

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.