REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ALCALDA BOLIVARIANA DE SUCRE

CAGUA - ESTADO ARAGUA
Rif: G- 20001595-0
DIRECCIN DE CULTURA, RECREACION-TURISMO

PLANILLA DE INSCRIPCIN PARA LA ELECCIN A LA SOBERANA

CARNAVALES INFANTILES
Y DEL ADULTO Y ADULTA MAYOR SUCRE POTENCIA 2017
DATOS DE LA CANDIDATA
Nombres:

Apellidos:

Cdula de Identidad:

Edad:

Pasatiempo:

Deporte Favorito:

Telfono:

Estudia:
Instituto donde estudia:
Si ( ) No ( )

Estatura:
Ao que cursa:

Direccin:
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombres:
Telfono:
Indique cual:

Apellidos:
En caso de emergencia llamar a:

Cdula de Identidad:
Sufre de alguna enfermedad su
representado: si ( ) o No ( )

Medicamento a suministrar:

AUTORIZACIN
Yo:_________________________________________ titular de la cedula de Identidad N_____________
Autorizo a mi representada: _______________________________________ titular de la Cdula de
Identidad:________________, a participar como candidata en la Eleccin de la Soberana de los
Carnavales Infantiles y de Adulta y Adulto Mayor Sucre Potencia 2016.
__________________________
Firma del Representante:
C.I:________________________

Atentamente,
Prof. William Palencia
Director de Cultura, Recreacin y Turismo (e)
Del Municipio Bolivariano de Sucre del Estado Aragua
Segn Resolucin 020515 de Fecha 03-07-15
CHAVEZ VIVE!
LA LUCHA SIGUE
DIRECCIN: Calle Froiln Correa entre Calles Bolvar y Miranda, frente a
Venezuela

la Plaza Sucre. Cagua Estado Aragua

Facebook: Alcalda Bolivariana de Sucre Twitter: @EusebioAguero