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ACIDURIA METILMALONICA (AMM)

La AMM es un error innato del metabolismo del propionato, que


pertenece al grupo de las acidemias orgnicas 1. Esta patologa
junto con la acidemia propinica, son los desrdenes ms comunes
del metabolismo de los cidos orgnicos.
Una caracterstica de la AMM es que se hereda de forma
autosmica recesiva. Es un defecto en la conversin de metilmalonil
CoA a succinil CoA; esta reaccin es catalizada por la enzima
metilmalonil-CoA mutasa, la cual requiere un cofactor que es la
vitamina 5 desoxiadenosilcobalamina (B12). Los pacientes con
AMM aislada se clasifican en tres formas: a) los que presentan un
defecto que ocasiona una actividad reducida de la apoenzima
(mut-); b) los que carecen totalmente de actividad (mut 0); c) los que
tienen un defecto en el metabolismo de la vitamina B12 (cblA o
cblB). Los defectos del metabolismo de la cobalamina que afectan
la sntesis de ambos, del desoxiadenosil y de la metilcobalamina
(cblC, cblD y cblF) se caracterizan por cursar con acidemia
metilmalnica y homocistinemia. (1)
El cido metilmalnico se produce dentro de la clula y es captado
por difusin a nivel extracelular, por lo que el exceso se puede
detectar en la sangre, el lquido cefalorraqudeo y la orina. Cuando
esta enfermedad se presenta en el perodo neonatal suele originar
un fenotipo severo, generalmente catastrfico en la primera semana
de vida y en una gran proporcin, en el segundo da de vida. Los
sntomas ms frecuentes en este perodo son: rechazo al alimento,
retraso del desarrollo, vmito recurrente, dificultad respiratoria,
hipotona muscular, letargia, hepatomegalia y deshidratacin. Entre
las alteraciones bioqumicas se encuentran: hipoglucemia, acidosis
metablica, hiperamonemia, hiperglicinemia y glicinuria; en la
biometra hemtica, leucopenia, anemia y trombocitopenia. (1)

1 Son un grupo de enfermedades causados por un bloqueo enzimtico


especfico del catabolismo de los aminocidos de cadena ramificada.

CAUSAS DE LA MMA
La MMA es un desorden causado por anormalidad en la enzima
metil malonil CoA mutasa o cofactor Adenosilcobalamina. Esta
holoenzima se encuentra implicada en el catabolismo de
aminocidos entre los que se encuentran dos de cadena ramificada
(isoleucina y valina).
SIGNOS DE SOSPECHA DE UNA ACIDURIA METABOLICA (2)
Los cidos orgnicos que se detectan en orina, son un grupo
heterogneo de metabolitos que difieren en sus estructuras y
propiedades qumicas.
Los siguientes sntomas clnicos pueden indicar la necesidad de la
determinacin de cidos orgnicos, entre ellos el metilmalnico :
Acidosis metablica o pH inusualmente bajo en la sangre de
causa desconocida.
Presencia de olor extrao en un lactante.
Vmitos recurrentes.
Enfermedad aguda en la infancia, asociada a acidosis
metablica con o sin hiperamoniemia.
Paresia cerebral extrapiramidal progresiva en la niez.
Cualquier enfermedad hereditaria de causa no aclarada.

Paciente con sntomas de sndrome de Rey, especialmente


en la infancia.
La deteccin de aproximadamente 155 compuestos orgnicos,
permite definir el diagnstico de todas las acidurias orgnicas que
presentan perfiles acdicos caractersticos. En la aciduria
metilmalnica se detecta cido metilmalnico en la orina, cido cuya
presencia es anormal en cualquier cuanta con los mtodos
habituales de determinacin.

SINTOMAS QUE OCASIONA ESTE DEFECTO DEL


METABOLISMO EN EL NIO
En el perodo neonatal los sntomas pueden incluir intolerancia a las
protenas, con vmitos, letargo, convulsiones, intensa acidosis
metablica, coma y muerte. Por eso, es tan importante medir e
identificar los metabolitos. (3)
Si se acumula metilmalnico en sangre y en orina se produce
cetoacidosis metablica y retardo en el crecimiento. Hay distintos
defectos en la mutasa que dan lugar a la aciduria, algunos son
letales y otros menos graves pueden pasar desapercibidos en la
primera infancia.
Los aminocidos valina e isoleucina y la dieta rica en protenas
acentan las anormalidades bioqumicas. En dependencia de cual
sea el defecto de la mutasa puede haber hiperglucemia intermitente
y cuerpos cetnicos en orina.
El espectro clnico que pueden tener estos nios es muy amplio y
va desde la muerte neonatal en los casos graves, hasta el retardo
de crecimiento y de desarrollo psquico en otros, pasando por casos
de muerte sbita en la infancia. Puede causar enfermedad renal
severa que en ocasiones precisa transplante, tipo nefritis intersticial.
(3)
Otro de los daos que puede causar esta enfermedad congnita
son los defectos neurolgicos, ms o menos graves, que dan lugar

a retaso del desarrollo psicomotor, letargo, hipotona y en casos


graves coma. Alteraciones en el ncleo plido del cerebro.

Produce alteraciones del msculo cardiaco, hepatomegalia y


episodios de pancreatitis. En la sangre se manifiesta como
neutropenia o dficit de glbulos blancos del tipo neutrfilo y
trombocitopenia o falta de plaquetas. (2)
Los defectos en los genes pueden tener como consecuencia el
desarrollo de enfermedades graves.

Existen varios tipos de MMA.


Algunos pueden tratarse con inyecciones de vitamina B12. Estos
tipos se llaman sensibles a la vitamina B12. Dos tipos de MMA que
a menudo pueden tratarse con vitamina B12 son la deficiencia de
Cobalamina A (CblA) y la deficiencia de Cobalamina B
(CblB).Existen otras clases de MMA que no pueden tratarse con
vitamina B12. Se llaman no sensibles a la vitamina B12. Una de
ellas es la llamada Mut 0, cuya causa es la ausencia de una
enzima denominada metilmalonilCoA mutasa (MCM). Otro tipo de
MMA que no responde al tratamiento con vitamina B12 es la
llamada Mut 0. Las personas con este tipo de MMA tienen muy

poca enzima MCM. (2)

Sntomas de la acidemia metilmalnica (4)


La enfermedad puede causar convulsiones y accidente
cerebrovascular. Los bebs pueden parecer normales al nacer, pero
presentan sntomas una vez que empiezan a consumir ms
protena, lo cual puede hacer que la afeccin empeore.
Los sntomas abarcan:

Enfermedad cerebral que empeora (encefalopata progresiva)


Deshidratacin
Retrasos en el crecimiento
Desarrollo retardado
Letargo
Candidiasis repetitivas
Convulsiones
Vmitos

PREVENCIN
Se recomienda seguir dietas bajas en protena para reducir los
ataques recurrentes de acidemia y los pacientes deben evitar a las
personas que estn enfermas. A los padres de un nio que presente
este trastorno o a las parejas que desean tener hijos y que tengan
antecedentes familiares conocidos de este trastorno se les
recomienda buscar informacin acerca de asesoramiento gentico.
(6)

Referencias
1. Dra. Claudia Berenice Rodrguez DAYSDCCVC. Acidemia metilmalnica:
diagnstico temprano y oportuno. In UN caso interesante; 2006; mexico.
p. 289-296.
2. MedlinePlus. [Online].; 2016 [cited 2016 11 06. Available from:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000335.htm.
3. Irini Manoli MPJLSPaCPVMP. Isolated Methylmalonic Acidemia.
GeneReviews. 2016 Jan.
4. STAR-G sereening. tecnology and reseach in genetics. [Online].; 2014
[cited 2016 11 06. Available from:
http://www.newbornscreening.info/spanish/parent/Organic_acid/MMA.html
#2.
5. recomendacion catalogo maestro de guias practico clinico. [Online].; 2012
[cited 2016 11 06. Available from:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000335.htm.
6. Antonieta Mahfoud1 CLDAPCRBMyBP. Diagnstico y tratamiento de la
aciduria metilmalnica: a propsito de un caso. SCIELO. 2007 marzo;
48(1).