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INTRODUO
Podemos estudar aspectos da fala separadamente da linguagem? Tenho escutado esta
pergunta todas as vezes que inicio um curso sobre fala. Para mim, que sempre trabalhei
com diferentes alteraes de fala, sendo todas decorrentes de alteraes anatmicas e
ou funcionais da face ou da boca e de suas estruturas, a resposta sempre foi sim. No
entanto, intrigada com esta pergunta procurei saber como outros profissionais,
principalmente de outros pases, trabalhavam com a fala e suas alteraes, e se os
mesmos avaliavam e tratavam a fala independente da linguagem. Para a surpresa de
todos ns, soubemos que todas as alteraes de fala de origem neurolgica, que no
tenham afetado a linguagem do indivduo, assim como todas as alteraes de fala de
origem muscular e tambm as decorrentes das alteraes do sistema esqueltico, sempre
so tratadas como problemas da fala, independentes da linguagem, uma vez que, este
tipo de alterao, de forma geral, no afeta a linguagem do indivduo. Outro aspecto
interessante foi observar que muitas faculdades americanas de Fonoaudiologia tm parte
do seu currculo voltado para o estudo das alteraes da fala decorrentes das alteraes
neurognicas ou msculo-esqueletais, alm claro, do estudo das alteraes da fala
decorrentes dos problemas fonolgicos. Observamos ainda, pela literatura levantada para
este captulo, cerca de quase noventa autores nacionais e estrangeiros, que este aspecto,
alteraes de fala de origem musculoesqueltico j bastante discutido e comentado.
O que fala? Fala o ato motor que expressa a linguagem. um processo complexo que
envolve o sistema neuromuscular. O sistema nervoso central comanda os msculos que
produzem sons isolados ou em seqncia. A fala depende da integridade da rea de
Broca, do crtex motor suplementar e primrio, dos tratos piramidal e extra piramidal, dos
ncleos subcorticais, do tronco cerebral, do cerebelo assim como dos nervos cranianos. O
volume do fluxo e presso do ar, alm da ressonncia, tambm so fundamentais para a
correta produo da fala. Tambm esto envolvidos na produo da fala: lbios, lngua,
bochechas, palato mole, dentes, mandbula, faringe, laringe e os msculos da respirao1.
Como podemos verificar, para a produo da fala alm do desenvolvimento cognitivo e
fonolgico adequados, temos que ter o sistema neurolgico, assim como todas as
estruturas envolvidas na produo deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso
central e perifrico, totalmente ntegras para que a fala possa ser produzida de maneira
correta.
Poderamos ampliar ainda mais nosso repertrio a respeito da produo da fala, dizendo
que alm dos aspectos cognitivo e fonolgico para uma correta produo dos sons da
fala, necessitamos que os sistemas - respiratrio, fonador, articulatrio, ressonncia, e
prosdia devam estar ntegros para que a produo da fala ocorra de forma precisa.
Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas esto
envolvidos na produo da fala, j podemos antecipar que avaliar as inadequaes da
mesma no ser fcil. A avaliao dever ser complexa para que se possa realizar um
diagnstico diferencial entre os diferentes problemas de fala de origem fontica e destes
com os decorrentes de alteraes da linguagem. Saber que o indivduo fala errado e
saber identificar o que ele faz, de maneira geral, bastante simples. Afinal este momento,
da identificao dos sintomas que o indivduo apresenta, quase sempre j foi realizado
pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um problema de
fala e at dizer quais so os sons que esto prejudicados. A funo do fonoaudilogo,
portanto, no a de apenas listar as caractersticas inadequadas encontradas, mas sim a
de tentar compreender, de que natureza elas so, quais seriam as possveis causas das
mesmas e ainda procurar identificar as conseqncias que falar errado trazem para o
indivduo em questo.
A proposta deste captulo no , evidentemente, esmiuar como a fala produzida ou
quais so os componentes de produo da mesma j que a literatura existente bastante
completa para quem se interessar em obter este tipo de informao. Nosso objetivo neste
momento ser o de relatar quais so as modificaes da fala decorrentes das alteraes
msculo esqueletais, como avali-las e os princpios de tratamento das mesmas.
PARA ESTUDAR A FALA
Talvez possamos iniciar esta parte do captulo dizendo que para estudar e trabalhar com a
fala, alm de saber como ela produzida seria de extrema importncia saber diferenciar
fontica de fonologia, o que , e para que serve o quadro fontico. Seria necessrio ainda
saber o que querem dizer as palavras fonema, alofone, trao distintivo e tantos outros
nomes e conceitos importantes para a melhor compreenso da fala e de suas alteraes.
Como nosso objetivo, neste momento, discutir as alteraes msculo-esqueletais da
fala, no iremos definir aqui, estes conceitos. No entanto, sugerimos aos nossos leitores,
que observem a bibliografia do final deste captulo para que possam aprofundar seu
conhecimento nesta rea.
Diferenciando Fontica de Fonologia
A fontica estuda os sons da lngua em sua realizao concreta, independente de sua
funo lingstica. a cincia da face material dos sons da linguagem humana. Cabe a
ela descrever os sons da linguagem e analisar suas particularidades articulatrias,
acsticas e perceptivas. na fontica que se estuda, analisa e classifica-se a produo e
percepo dos sons da fala. A fontica est dividida em fontica acstica e fontica
articulatria. A fontica acstica procura examinar as propriedades fsicas das ondas
sonoras produzidas pelos rgos fonadores. fontica articulatria cabe estudar a forma
de articulao dos sons assim como o local fsico onde os sons so realizados2-4.
fonologia cabe estudar os sons do ponto de vista funcional, como elementos que
integram um sistema lingstico determinado. Seria ainda a parte da gramtica a qual d
conta do conhecimento que os falantes tm dos sons e padres de sons da lngua. Ainda
em uma outra definio encontramos que fonologia a cincia que estuda os sons da
lngua do ponto de vista de sua funo no sistema de comunicao lingstica. Estuda os
elementos fnicos que distinguem, numa mesma lngua, duas mensagens de sentido
diferente. Ex: mala - bala ou sbia - sabia - sabi ou mesmo uma mesma palavra
realizada com vozes ou pronncias diferentes 2-5.
Tanto a fontica como a fonologia, tratam da linguagem humana enquanto cincia,
contudo a fontica est dirigida ao estudo dos sons lingsticos, que so produzidos pelo
aparelho fonador e captados pelo ouvinte, e a fonologia preocupa-se com os contrastes e
oposies destas unidades distintivas. So duas disciplinas interdependentes4-6.
Classificao
espao interno fica diminudo a lngua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para
se acomodar melhor dentro da cavidade oral fazendo com que os fonemas sibilantes
percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenas
periodontais, j numa fase mais adiantada onde as peas dentrias podem ter se
movimentado com o conseqente aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio
e maior escape de saliva, alm da anteriorizao dos fonemas lnguo-dentais.
Ocluso e Mordida
As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de
pontos de contato inadequados na produo dos fonemas. Nas sobremordidas comum
o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuio do espao vertical
interno. Nas mordidas cruzadas podemos ter o deslizamento da mandbula para lateral o
que tambm favorece a m produo dos sibilantes. As mordidas abertas podem
favorecer o aparecimento do ceceio anterior assim como favorecer a anteriorizao do
ponto de articulao dos fonemas lnguo-dentais.
Na m ocluso de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepncia postero-anterior da
maxila com a mandbula, observamos que os fonemas bilabiais so produzidos com o
lbio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invs do contato com o
lbio superior. O ceceio lateral tambm pode ocorrer pelo fato da parte mdia da lngua se
manter prxima do palato duro diminuindo desta forma, o espao de sada do ar. O
deslize mandibular anterior tambm freqente para ampliar o espao interno facilitando
o correto posicionamento da lngua na produo dos fonemas. Bastante comum ainda o
acmulo de saliva na cavidade oral, favorecendo uma articulao mais fechada evitando
que a saliva seja expelida da boca durante a fala.
Na Classe III de Angle podemos observar a mudana do ponto articulatrio das
fricativas /f/ e /v/, onde a produo das mesmas fica invertida, ou seja, o lbio superior se
articula com os dentes inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso
do lbio superior nos plosivos e maior participao da parte mdia da lngua durante a
fala. Talvez seja nos problemas oclusais e nas alteraes de mordidas onde mais se
observa o interesse pelos estudos das alteraes de fala, conforme mostra a literatura
nacional 60-67, e internacional evidenciado anteriormente.
Disfuno temporomandibular
Segundo Bianchini68 pacientes com disfuno da articulao temporomandibular tendero
a apresentar: reduo da amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da
musculatura perioral; lateralizao da mandbula no /s/ e /z/; diminuio da velocidade da
fala e ainda alteraes de voz. Estudos sobre a fala e a dor por alteraes musculares ou
sseas tambm esto presentes na literatura69-70.
Movimentos mandibulares
Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes mandibulares
frontais ou laterais assim como menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da
mandbula, so encontrados em sujeitos com: respirao oral; Classe II de Angle diviso
1; excessiva sobressalincia; mordida cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas
disfunes
da
articulao
temporomandibular.
Provavelmente
estes
movimentos
Saliva
A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produo da fala71. Quando h
excesso na produo esta tender a se acumular nas comissuras e ser expelida durante
podem ser confeccionadas para a melhora da fala como se usa com freqncia nos
indivduos com fissuras labiopalatinas81-82 ou nos indivduos com doenas neurolgicas
evolutivas as quais causam perda da mobilidade do palato mole. Em geral a prtese
dentria, quando no est bem adaptada, traz problemas do tipo falar com a boca mais
cerrada para no perder a estabilidade da mesma e isto acaba por causar impreciso
articulatria. A diminuio dos movimentos mandibulares tambm fica evidente, assim
como aparecem movimentos alterados da mandbula e de lbios numa tentativa de
compensar e melhorar a preciso da fala.
Frnulo lingual
O frnulo lingual, quando alterado, traz vrias modificaes para os movimentos da lngua
e dos lbios assim como para a correta e precisa articulao de alguns fonemas. Os
movimentos da lngua ficam reduzidos, a abertura da boca tender a ser menor durante a
fala, o /r/ brando poder estar distorcido, os grupos consonantais com /l/ e com /r/ podem
no ser produzidos de forma clara e consistente. O que se observa mais comumente a
dificuldade de aquisio de alguns sons principalmente do /r/, e mesmo quando adquirido,
a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuio da abertura da boca 83.
Isto ocorre para que a lngua possa alcanar o palato para produzir todos os sons que
necessitam deste ponto de apoio.
Consideraes gerais
Nas alteraes de fala de origem musculoesqueltica, o que mais freqentemente se
altera o ponto articulatrio e no o modo de articulao. A fala, quando alterada, pode
se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos, substitudos, distorcidos ou
articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omisses e substituies so mais
freqentes nos distrbios fonolgicos assim como as distores so mais encontradas
nas alteraes msculo-esqueletais. A impreciso articulatria pode ocorrer por alterao
musculoesqueltica ou neurolgica. Claro que isto no uma regra sendo apenas um
indicador auxiliar no diagnstico.
As possveis causas de uma distoro, so as alteraes anatmicas da face, da boca e
de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos rgos fono-articulatrios
principalmente de lngua, lbios e dentes. Os indivduos que distorcem, esto buscando
ajustes ou compensaes para uma fala mais inteligvel. As distores ocorrem mais
freqentemente nos sibilantes e no /r/ brando. Os sibilantes so os sons que mais so
afetados pelas modificaes oclusais. As alteraes dos sibilantes podem variar sendo s
vezes um rudo nasal, um som com assobio, alm dos conhecidos ceceios anterior e
lateral. O ceceio lateral mais freqente ocorre porque a parte mdia da lngua fica mais
alta do que o normal estando muito prxima do palato duro dificultando a sada do ar
fazendo com que a impresso acstica seja de um som com chiado. Menos freqente o
ceceio lateral, onde a lngua fica muito baixa, em geral por excessiva flacidez, e o escape
de ar ocorre pela lateral ou laterais da boca chegando at a movimentar o msculo da
bochecha. Na distoro temos um fonema ou um grupo de fonemas, como por exemplo,
os sibilantes ou os lquidos com alterao. Isto ocorre porque a causa da distoro
bastante pontual e em geral mecnica e no funcional.
A impreciso articulatria, ao contrrio da distoro, costuma afetar a fala como um todo e
pode ter muitos fatores como causa: a velocidade da fala, as prteses mal adaptadas, a
respirao oral, as otites de repetio levando a alteraes de audio, quantidade de
saliva inadequada, m ocluso, cansao, medicamentos, ingesto de bebidas alcolicas,
modificao do tnus, ansiedade, depresso, falta de exigncia do meio, pouca
importncia com o interlocutor, articulao mais fechada dificultando a emisso correta
dos sons, alm das causas de origem neurolgica. As alteraes anatmicas, como, por
exemplo, frnulo lingual, ocluso ou mordida alterada, geram mais distores. J as
alteraes funcionais como, por exemplo, disfunes temporomandibulares, respirao
oral geram mais imprecises articulatrias.
O indivduo que tem a fala com problemas, independente da causa que leva a esta
alterao, experimenta muitas vezes sensaes desagradveis nas suas tentativas de se
comunicar. O ouvinte pode ser impaciente, rejeitar o falante, ter pena, satirizar ou o imitar
de forma jocosa, alm de outros comportamentos que levam o falante a se sentir ansioso,
embaraado, desconfortvel, excludo, inseguro, frustrado fazendo com que a sua autoestima e autoconfiana diminuam. real que erros na produo articulatria podem levar
a confuses na comunicao pela dificuldade de inteligibilidade daquilo que se diz.
Encontrar, portanto a causa do problema, procurando diminuir ao mximo qualquer
modificao, fundamental para quem fala cometendo erros, mesmo que estes sejam
mnimos. As possibilidades de no ser escolhido para uma determinada vaga de emprego
por apresentar problemas articulatrios, infelizmente so enormes. No galgar postos
mais elevados pela mesma razo, tambm ocorre com muita freqncia. Na infncia ficar
calado, falando o mnimo possvel, uma atitude comum entre aqueles que falam errado
e tem conscincia deste fato.
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como no interior de So Paulo, tambm leva o ouvinte a ter o mesmo julgamento, falta de
cultura. Todos os fonoaudilogos sabem que isto no verdade, mas se o falante est
sendo discriminado de alguma forma e quiser mudar sua maneira de falar, o trabalho
fonoaudiolgico pode, e deve, ser considerado como pertinente.
AVALIAO
Aps saber diferenciar o que uma alterao de fala de origem musculoesqueltica a
avaliao se torna fcil. Primeiramente fundamental caracterizar se o problema de fala
de origem fonolgica, neurolgica ou musculoesqueltica.
A histria do desenvolvimento de fala daquele indivduo que est sendo avaliado por ns,
sempre muito importante, pois a partir deste ponto que teremos indcios do que pode
estar ocorrendo. Alm das perguntas normais que toda anamnese contm, fazer
perguntas especficas pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente85-86.
A sua fala :
correta: sim no s vezes no sabe
bem entendido: sim no s vezes no sabe
com salivao excessiva: sim no s vezes no sabe
articulao muito trancada: sim no s vezes no sabe
ceceio anterior: sim no s vezes no sabe
ceceio lateral: sim no s vezes no sabe
descreva o problema de fala:______________________________________________
este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim no s
vezes no sabe
se interfere relate como: __________________________________________________
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Alterada
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________________________________________________________________________
Outras observaes:_______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aps colher todos os dados, ser necessrio relacion-los entre si para que se possa
levantar uma hiptese diagnstica acerca do que seria mais provvel estar alterando a
fala. Desta forma ser possvel saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o
tempo provvel de terapia e se a mesma dever ser realizada antes ou depois de uma
possvel correo ortodntica, por exemplo.
TRATAMENTO
Tratar a fala que est alterada por problemas msculo-esqueletais pode ser uma tarefa
bastante simples ou muito complicada, j que isto vai depender do que est causando
esta alterao. O erro que ouvimos enquanto o indivduo fala, apenas um sintoma
indicativo de que algo est fora dos eixos e no permite a correta produo daquele
som. Este algo precisa ser consertado ou melhorado para que o sintoma que se ouve
possa desaparecer ou melhorar. Nem sempre a causa deste sintoma ir desaparecer,
portanto nem sempre iremos resolver o problema, mas com certeza poderemos melhorar
aquela fala errada que tanto transtorno traz para quem nos procura, sempre com tantas
esperanas de, um dia, poder falar bem. Nosso alvo inicial de terapia encontrar a
verdadeira e correta causa do que est levando quela modificao na fala. Quando as
causas so estruturais, ou mesmo funcionais, muitas vezes temos que trabalhar em
conjunto com outros profissionais para que estes removam ou melhorem o que estaria
impedindo ou dificultando a correta articulao do fonema. s vezes a causa da alterao
pode ser apenas uma flacidez excessiva, ou mesmo a postura inadequada das estruturas
que participam da execuo do fonema em questo. Quando isto ocorre, o fonoaudilogo
ir trabalhar com a possvel causa antes de iniciar o trabalho propriamente dito com a
fala. O objetivo da terapia ser, muitas vezes, o de compensar as alteraes e otimizar a
produo da fala, alm de ajudar o paciente a compreender o que ele tem, auxiliando-o a
encontrar as solues mais pertinentes para seu caso. Devemos lembrar que alguns
fatores podem interferir no tratamento como, por exemplo: a idade do paciente, pois
quanto mais velho mais difcil de ocorrerem mudanas ou das mesmas se estabilizarem;
uma hiptese diagnstica errada; os conhecimentos do terapeuta que pode no
compreender aquele problema especfico fazendo hipteses errneas a respeito do
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