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Marchesan IQ. Alteraes de fala de origem msculoesqueltica.

In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM,


Limongi SCO.Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. p.292-303

ALTERAES DE FALA DE ORIGEM MUSCULOESQUELTICA


Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica
Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.
Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br - www.cefac.br

INTRODUO
Podemos estudar aspectos da fala separadamente da linguagem? Tenho escutado esta
pergunta todas as vezes que inicio um curso sobre fala. Para mim, que sempre trabalhei
com diferentes alteraes de fala, sendo todas decorrentes de alteraes anatmicas e
ou funcionais da face ou da boca e de suas estruturas, a resposta sempre foi sim. No
entanto, intrigada com esta pergunta procurei saber como outros profissionais,
principalmente de outros pases, trabalhavam com a fala e suas alteraes, e se os
mesmos avaliavam e tratavam a fala independente da linguagem. Para a surpresa de
todos ns, soubemos que todas as alteraes de fala de origem neurolgica, que no
tenham afetado a linguagem do indivduo, assim como todas as alteraes de fala de
origem muscular e tambm as decorrentes das alteraes do sistema esqueltico, sempre
so tratadas como problemas da fala, independentes da linguagem, uma vez que, este
tipo de alterao, de forma geral, no afeta a linguagem do indivduo. Outro aspecto
interessante foi observar que muitas faculdades americanas de Fonoaudiologia tm parte
do seu currculo voltado para o estudo das alteraes da fala decorrentes das alteraes
neurognicas ou msculo-esqueletais, alm claro, do estudo das alteraes da fala
decorrentes dos problemas fonolgicos. Observamos ainda, pela literatura levantada para
este captulo, cerca de quase noventa autores nacionais e estrangeiros, que este aspecto,
alteraes de fala de origem musculoesqueltico j bastante discutido e comentado.
O que fala? Fala o ato motor que expressa a linguagem. um processo complexo que
envolve o sistema neuromuscular. O sistema nervoso central comanda os msculos que
produzem sons isolados ou em seqncia. A fala depende da integridade da rea de
Broca, do crtex motor suplementar e primrio, dos tratos piramidal e extra piramidal, dos
ncleos subcorticais, do tronco cerebral, do cerebelo assim como dos nervos cranianos. O
volume do fluxo e presso do ar, alm da ressonncia, tambm so fundamentais para a

correta produo da fala. Tambm esto envolvidos na produo da fala: lbios, lngua,
bochechas, palato mole, dentes, mandbula, faringe, laringe e os msculos da respirao1.
Como podemos verificar, para a produo da fala alm do desenvolvimento cognitivo e
fonolgico adequados, temos que ter o sistema neurolgico, assim como todas as
estruturas envolvidas na produo deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso
central e perifrico, totalmente ntegras para que a fala possa ser produzida de maneira
correta.
Poderamos ampliar ainda mais nosso repertrio a respeito da produo da fala, dizendo
que alm dos aspectos cognitivo e fonolgico para uma correta produo dos sons da
fala, necessitamos que os sistemas - respiratrio, fonador, articulatrio, ressonncia, e
prosdia devam estar ntegros para que a produo da fala ocorra de forma precisa.
Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas esto
envolvidos na produo da fala, j podemos antecipar que avaliar as inadequaes da
mesma no ser fcil. A avaliao dever ser complexa para que se possa realizar um
diagnstico diferencial entre os diferentes problemas de fala de origem fontica e destes
com os decorrentes de alteraes da linguagem. Saber que o indivduo fala errado e
saber identificar o que ele faz, de maneira geral, bastante simples. Afinal este momento,
da identificao dos sintomas que o indivduo apresenta, quase sempre j foi realizado
pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um problema de
fala e at dizer quais so os sons que esto prejudicados. A funo do fonoaudilogo,
portanto, no a de apenas listar as caractersticas inadequadas encontradas, mas sim a
de tentar compreender, de que natureza elas so, quais seriam as possveis causas das
mesmas e ainda procurar identificar as conseqncias que falar errado trazem para o
indivduo em questo.
A proposta deste captulo no , evidentemente, esmiuar como a fala produzida ou
quais so os componentes de produo da mesma j que a literatura existente bastante
completa para quem se interessar em obter este tipo de informao. Nosso objetivo neste
momento ser o de relatar quais so as modificaes da fala decorrentes das alteraes
msculo esqueletais, como avali-las e os princpios de tratamento das mesmas.
PARA ESTUDAR A FALA

Talvez possamos iniciar esta parte do captulo dizendo que para estudar e trabalhar com a
fala, alm de saber como ela produzida seria de extrema importncia saber diferenciar
fontica de fonologia, o que , e para que serve o quadro fontico. Seria necessrio ainda
saber o que querem dizer as palavras fonema, alofone, trao distintivo e tantos outros
nomes e conceitos importantes para a melhor compreenso da fala e de suas alteraes.
Como nosso objetivo, neste momento, discutir as alteraes msculo-esqueletais da
fala, no iremos definir aqui, estes conceitos. No entanto, sugerimos aos nossos leitores,
que observem a bibliografia do final deste captulo para que possam aprofundar seu
conhecimento nesta rea.
Diferenciando Fontica de Fonologia
A fontica estuda os sons da lngua em sua realizao concreta, independente de sua
funo lingstica. a cincia da face material dos sons da linguagem humana. Cabe a
ela descrever os sons da linguagem e analisar suas particularidades articulatrias,
acsticas e perceptivas. na fontica que se estuda, analisa e classifica-se a produo e
percepo dos sons da fala. A fontica est dividida em fontica acstica e fontica
articulatria. A fontica acstica procura examinar as propriedades fsicas das ondas
sonoras produzidas pelos rgos fonadores. fontica articulatria cabe estudar a forma
de articulao dos sons assim como o local fsico onde os sons so realizados2-4.
fonologia cabe estudar os sons do ponto de vista funcional, como elementos que
integram um sistema lingstico determinado. Seria ainda a parte da gramtica a qual d
conta do conhecimento que os falantes tm dos sons e padres de sons da lngua. Ainda
em uma outra definio encontramos que fonologia a cincia que estuda os sons da
lngua do ponto de vista de sua funo no sistema de comunicao lingstica. Estuda os
elementos fnicos que distinguem, numa mesma lngua, duas mensagens de sentido
diferente. Ex: mala - bala ou sbia - sabia - sabi ou mesmo uma mesma palavra
realizada com vozes ou pronncias diferentes 2-5.
Tanto a fontica como a fonologia, tratam da linguagem humana enquanto cincia,
contudo a fontica est dirigida ao estudo dos sons lingsticos, que so produzidos pelo
aparelho fonador e captados pelo ouvinte, e a fonologia preocupa-se com os contrastes e
oposies destas unidades distintivas. So duas disciplinas interdependentes4-6.

Classificao

Antigamente quando recebamos um indivduo portador de alteraes de fala o mesmo


vinha encaminhado como sendo portador de dislalia, disartria, dispraxia ou disglossia.
As dislalias, de maneira geral, eram consideradas as mais simples de serem avaliadas e
tratadas. Muitas vezes eram classificadas como sendo de origem ambiental e ou
emocional e na maior parte das vezes eram crianas de um a seis anos que estavam
apresentando dificuldades com a aquisio da linguagem e de seus sons. Hoje eu
entendo que estas crianas eram as que hoje seriam consideradas como portadoras dos
distrbios fonolgicos.
As disartrias e dispraxias eram as mais evidentes de serem reconhecidas e sempre
tinham como causa uma alterao neurolgica e ainda hoje assim so classificadas.
As disglossias eram as alteraes de fala, que tinham como causa uma alterao
anatmica. O nome, bastante inadequado, pois era usado no somente para definir as
alteraes da lngua como para qualquer outra alterao anatmica, era empregado, por
exemplo, para classificar a fala dos indivduos com fissuras labiopalatinas. Outras
classificaes foram sendo propostas para facilitar a compreenso dos distrbios
articulatrios.
Em 1998, Zorzi7 em seu captulo Diferenciando alteraes da fala e da linguagem
prope classificar as alteraes da fala em fonolgicas, neurognicas e msculoesqueletais.
As alteraes msculo-esqueletais correspondem aos distrbios causados por problemas
na musculatura, ossos ou cartilagens envolvidas na produo da fala.
As alteraes de fala podem ser de origem muscular por leses ou remoes musculares;
fibroses; atrofia muscular; perda ou diminuio da mobilidade; alterao de tamanho ou
de forma. Podem ser de origem esqueletal por alteraes nos ossos; conformao da
face; ausncia de dentes, dentre outros.
Literatura
Consultando inicialmente, apenas a literatura de revistas indexadas no MedLine de 1990
a 2003, pudemos encontrar 42 artigos que mostram que a fala pode estar alterada por
diferentes causas que no de origem fonolgica ou mesmo neurolgica. As estruturas
musculares ou sseas, e as prprias funes orofaciais so apontadas como possveis
causas de interferncia na produo da fala. Mais especificamente, as tonsilas
aumentadas8, a respirao oral9-10, as ocluses e mordidas alteradas11-21, os diferentes
movimentos mandibulares22-23, a quantidade de saliva maior ou menor do que o

esperado24, o frnulo lingual alterado25-34, as modificaes estruturais da cavidade oral8, 3539

, a macroglossia40-41, os dentes em posio diferente da habitual 42-45, a hiperplasia da

gengiva46, as disfunes da articulao temporomandibular 47-48, e at os piercing


colocados na lngua49, so citados como fatores que podem interferir diretamente na
produo da fala. Desta forma, estes fatores considerados interferentes, sempre devem
ser observados quando se avalia qualquer alterao de fala.
ALTERAES MSCULO-ESQUELETAIS E POSSVEIS INTERFERNCIAS NA FALA
Para compreendermos melhor porque os autores consultados dizem que, os fatores
acima citados, so interferentes na produo da fala, vamos comentar cada um destes
fatores e as possveis interferncias na fala, assim como comentaremos outros fatores
no citados na literatura, porm bastante observados em nossa clnica. O objetivo
facilitar a avaliao e o diagnstico fonoaudiolgico. A partir do correto diagnstico
poderemos traar caminhos mais precisos para a terapia. Estudar a fala do ponto de vista
de sua produo algo importante e que j tem sido realizado por fonoaudilogos
brasileiros como visto em nossa literatura 50-55. No entanto, pontuar as alteraes de fala
decorrentes das alteraes msculo-esqueletais tm sido menos comentado e descrito.
Tonsilas hipertrficas
Quando h aumento das tonsilas, farngea e ou palatinas, observamos que a passagem
para o ar fica diminuda ou mesmo totalmente obstruda. Quando isto ocorre a boca se
entreabre e a lngua toma uma posio mais baixa. Como conseqncia deste
posicionamento inadequado de lbios e lngua podemos ter: flacidez da lngua e dos
lbios, principalmente do inferior; retrao do lbio superior; possvel atresia do arco
maxilar; possveis alteraes oclusais, sendo as mais comuns neste caso as mordidas
abertas ou cruzadas unilaterais. As funes de mastigar e deglutir, tambm podem, como
conseqncia deste quadro, estarem alteradas. ainda previsto acmulo de saliva na
cavidade oral uma vez que o nmero de vezes que o paciente passa a deglutir se torna
menor. Com este quadro de alteraes sseas, dentrias, musculares e funcionais,
poderemos ter alteraes nos fonemas sibilantes que podem estar sendo produzidos de
forma distorcida, principalmente por causa do posicionamento da lngua. Alm da
distoro, pode ocorrer impreciso, j que a flacidez da lngua dificulta que os pontos de
contato sejam corretos. Em alguns casos, a parte mdia da lngua fica elevada facilitando

o aparecimento do ceceio lateral. Se ocorrer mordida aberta anterior tambm poderemos


ter o ceceio anterior. Os indivduos que respiram pela boca, no importando a causa,
sempre tero a lngua posicionada no assoalho da boca com possveis alteraes
musculares, sseas e at oclusais conforme vimos acima. A respirao oral favorece o
aparecimento do ceceio anterior ou lateral e a impreciso articulatria da fala. Isto pode
ocorrer pela flacidez dos rgos fono-articulatrios e tambm pelo acmulo da saliva na
boca. Consideraes sobre a influncia da respirao oral e as alteraes de fala tambm
so discutidas na literatura nacional 56-59.
Dentes
A ausncia de elementos dentrios, o apinhamento dos mesmos, a inclinao lingualizada
ou vestibularizada dos incisivos superiores, podem levar a uma alterao do espao intraoral dificultando o posicionamento da lngua para articular com preciso os fonemas. No
caso, por exemplo, da inclinao vestibularizada dos incisivos superiores, os fonemas
lnguo-dentais podem estar sendo produzidos com a lngua posicionada mais
anteriormente.

Por outro lado quando h a lingualizao dos dentes superiores e o

espao interno fica diminudo a lngua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para
se acomodar melhor dentro da cavidade oral fazendo com que os fonemas sibilantes
percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenas
periodontais, j numa fase mais adiantada onde as peas dentrias podem ter se
movimentado com o conseqente aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio
e maior escape de saliva, alm da anteriorizao dos fonemas lnguo-dentais.
Ocluso e Mordida
As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de
pontos de contato inadequados na produo dos fonemas. Nas sobremordidas comum
o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuio do espao vertical
interno. Nas mordidas cruzadas podemos ter o deslizamento da mandbula para lateral o
que tambm favorece a m produo dos sibilantes. As mordidas abertas podem
favorecer o aparecimento do ceceio anterior assim como favorecer a anteriorizao do
ponto de articulao dos fonemas lnguo-dentais.
Na m ocluso de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepncia postero-anterior da
maxila com a mandbula, observamos que os fonemas bilabiais so produzidos com o
lbio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invs do contato com o

lbio superior. O ceceio lateral tambm pode ocorrer pelo fato da parte mdia da lngua se
manter prxima do palato duro diminuindo desta forma, o espao de sada do ar. O
deslize mandibular anterior tambm freqente para ampliar o espao interno facilitando
o correto posicionamento da lngua na produo dos fonemas. Bastante comum ainda o
acmulo de saliva na cavidade oral, favorecendo uma articulao mais fechada evitando
que a saliva seja expelida da boca durante a fala.
Na Classe III de Angle podemos observar a mudana do ponto articulatrio das
fricativas /f/ e /v/, onde a produo das mesmas fica invertida, ou seja, o lbio superior se
articula com os dentes inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso
do lbio superior nos plosivos e maior participao da parte mdia da lngua durante a
fala. Talvez seja nos problemas oclusais e nas alteraes de mordidas onde mais se
observa o interesse pelos estudos das alteraes de fala, conforme mostra a literatura
nacional 60-67, e internacional evidenciado anteriormente.
Disfuno temporomandibular
Segundo Bianchini68 pacientes com disfuno da articulao temporomandibular tendero
a apresentar: reduo da amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da
musculatura perioral; lateralizao da mandbula no /s/ e /z/; diminuio da velocidade da
fala e ainda alteraes de voz. Estudos sobre a fala e a dor por alteraes musculares ou
sseas tambm esto presentes na literatura69-70.
Movimentos mandibulares
Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes mandibulares
frontais ou laterais assim como menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da
mandbula, so encontrados em sujeitos com: respirao oral; Classe II de Angle diviso
1; excessiva sobressalincia; mordida cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas
disfunes

da

articulao

temporomandibular.

Provavelmente

estes

movimentos

inadequados de mandbula ocorram como forma de compensao para encontrar melhor


possibilidade de correta articulao dos fonemas a serem produzidos.

Saliva
A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produo da fala71. Quando h
excesso na produo esta tender a se acumular nas comissuras e ser expelida durante

a fala. Para que isto no acontea h instintivamente a diminuio do espao entre os


maxilares durante a fala evitando este escape. No entanto esta manobra de compensao
para conter a saliva, leva a uma impreciso da fala. Quando existe pouca saliva, a lngua
aumenta seus movimentos na tentativa de buscar mais saliva. Este movimento causa um
rudo caracterstico, produzido tambm pelos idosos que tem menos saliva, e que
acompanha a fala o tempo todo.
Alteraes estruturais da face
O crescimento craniofacial se d durante a infncia e a adolescncia. Quando ele no
ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes despropores
maxilo-mandibulares, sejam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal,
provavelmente haver maior possibilidade de ocorrerem alteraes da articulao dos
fonemas72. As modificaes da fala sero totalmente dependentes do tipo de alterao
estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposio s faces curtas, apresentam
comportamento da musculatura antagnico, assim como os espaos internos so
distintos. Nas faces longas observamos maior flacidez da musculatura, propiciando
abertura da boca mais freqentemente com conseqente posicionamento baixo de lngua.
Nas faces curtas, o espao intra-oral menor, propiciando maiores deslizamentos da
mandbula, para anterior ou lateral, com a finalidade de possibilitar a correta articulao
dos sons sibilantes, por exemplo.
Vamos encontrar ainda alteraes estruturais na face decorrentes de traumas ou de
cirurgias, como por exemplo, nos casos de cncer73-74. Estas alteraes estruturais so
acompanhadas por modificaes musculares adaptadas estrutura transformada.
Observamos o mesmo fenmeno, em m formao da face, em sndromes que afetam a
face e em fissuras labiopalatinas 75-78 alm de outros. Em cada uma destas alteraes
poder haver a compensao da fala. As estruturas que produzem a fala passam a utilizar
os pontos mais favorveis para a produo do fonema. A compensao sempre
realizada para que a fala permanea com as caractersticas, o mais prximo possvel do
que se espera como normal. Portanto, as modificaes da fala sero dependentes das
cirurgias realizadas ou da grandeza da m formao encontrada na face73.
Prteses
As prteses dentrias causam problemas para que se possa articular com perfeio os
sons da fala quando no so bem construdas e/ou adaptadas 79-80. As prteses tambm

podem ser confeccionadas para a melhora da fala como se usa com freqncia nos
indivduos com fissuras labiopalatinas81-82 ou nos indivduos com doenas neurolgicas
evolutivas as quais causam perda da mobilidade do palato mole. Em geral a prtese
dentria, quando no est bem adaptada, traz problemas do tipo falar com a boca mais
cerrada para no perder a estabilidade da mesma e isto acaba por causar impreciso
articulatria. A diminuio dos movimentos mandibulares tambm fica evidente, assim
como aparecem movimentos alterados da mandbula e de lbios numa tentativa de
compensar e melhorar a preciso da fala.
Frnulo lingual
O frnulo lingual, quando alterado, traz vrias modificaes para os movimentos da lngua
e dos lbios assim como para a correta e precisa articulao de alguns fonemas. Os
movimentos da lngua ficam reduzidos, a abertura da boca tender a ser menor durante a
fala, o /r/ brando poder estar distorcido, os grupos consonantais com /l/ e com /r/ podem
no ser produzidos de forma clara e consistente. O que se observa mais comumente a
dificuldade de aquisio de alguns sons principalmente do /r/, e mesmo quando adquirido,
a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuio da abertura da boca 83.
Isto ocorre para que a lngua possa alcanar o palato para produzir todos os sons que
necessitam deste ponto de apoio.
Consideraes gerais
Nas alteraes de fala de origem musculoesqueltica, o que mais freqentemente se
altera o ponto articulatrio e no o modo de articulao. A fala, quando alterada, pode
se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos, substitudos, distorcidos ou
articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omisses e substituies so mais
freqentes nos distrbios fonolgicos assim como as distores so mais encontradas
nas alteraes msculo-esqueletais. A impreciso articulatria pode ocorrer por alterao
musculoesqueltica ou neurolgica. Claro que isto no uma regra sendo apenas um
indicador auxiliar no diagnstico.
As possveis causas de uma distoro, so as alteraes anatmicas da face, da boca e
de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos rgos fono-articulatrios
principalmente de lngua, lbios e dentes. Os indivduos que distorcem, esto buscando
ajustes ou compensaes para uma fala mais inteligvel. As distores ocorrem mais
freqentemente nos sibilantes e no /r/ brando. Os sibilantes so os sons que mais so

afetados pelas modificaes oclusais. As alteraes dos sibilantes podem variar sendo s
vezes um rudo nasal, um som com assobio, alm dos conhecidos ceceios anterior e
lateral. O ceceio lateral mais freqente ocorre porque a parte mdia da lngua fica mais
alta do que o normal estando muito prxima do palato duro dificultando a sada do ar
fazendo com que a impresso acstica seja de um som com chiado. Menos freqente o
ceceio lateral, onde a lngua fica muito baixa, em geral por excessiva flacidez, e o escape
de ar ocorre pela lateral ou laterais da boca chegando at a movimentar o msculo da
bochecha. Na distoro temos um fonema ou um grupo de fonemas, como por exemplo,
os sibilantes ou os lquidos com alterao. Isto ocorre porque a causa da distoro
bastante pontual e em geral mecnica e no funcional.
A impreciso articulatria, ao contrrio da distoro, costuma afetar a fala como um todo e
pode ter muitos fatores como causa: a velocidade da fala, as prteses mal adaptadas, a
respirao oral, as otites de repetio levando a alteraes de audio, quantidade de
saliva inadequada, m ocluso, cansao, medicamentos, ingesto de bebidas alcolicas,
modificao do tnus, ansiedade, depresso, falta de exigncia do meio, pouca
importncia com o interlocutor, articulao mais fechada dificultando a emisso correta
dos sons, alm das causas de origem neurolgica. As alteraes anatmicas, como, por
exemplo, frnulo lingual, ocluso ou mordida alterada, geram mais distores. J as
alteraes funcionais como, por exemplo, disfunes temporomandibulares, respirao
oral geram mais imprecises articulatrias.
O indivduo que tem a fala com problemas, independente da causa que leva a esta
alterao, experimenta muitas vezes sensaes desagradveis nas suas tentativas de se
comunicar. O ouvinte pode ser impaciente, rejeitar o falante, ter pena, satirizar ou o imitar
de forma jocosa, alm de outros comportamentos que levam o falante a se sentir ansioso,
embaraado, desconfortvel, excludo, inseguro, frustrado fazendo com que a sua autoestima e autoconfiana diminuam. real que erros na produo articulatria podem levar
a confuses na comunicao pela dificuldade de inteligibilidade daquilo que se diz.
Encontrar, portanto a causa do problema, procurando diminuir ao mximo qualquer
modificao, fundamental para quem fala cometendo erros, mesmo que estes sejam
mnimos. As possibilidades de no ser escolhido para uma determinada vaga de emprego
por apresentar problemas articulatrios, infelizmente so enormes. No galgar postos
mais elevados pela mesma razo, tambm ocorre com muita freqncia. Na infncia ficar
calado, falando o mnimo possvel, uma atitude comum entre aqueles que falam errado
e tem conscincia deste fato.

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No poderamos deixar de citar, por ltimo os sotaques, os dialetos e as variaes


regionais que sempre esto em pauta nas clnicas dos fonoaudilogos que se perguntam
se devem ou no tratar destas diferenas encontradas na fala. Primeiramente devemos
definir cada uma delas, pois isto essencial para podermos pensar sobre este assunto.
Utilizaremos o dicionrio Houaiss84 para definio destes termos.
Sotaque a pronncia caracterstica de um pas, de uma regio, de um indivduo. o
acento utilizado por cada indivduo, como por exemplo, o sotaque do nordestino, do
gacho ou do carioca. Tambm se considera como sotaque a pronncia imperfeita de um
indivduo ao falar uma lngua estrangeira, devido transferncia que ele faz de hbitos
fonticos da lngua materna para a outra lngua, seja na articulao e/ou na entonao, e
que freqentemente nos permite identificar a sua origem. Em uma conversa, mesmo
quando o uso da gramtica correto e as palavras so bem empregadas, sempre
sabemos, por exemplo, que aquele determinado sujeito francs, pois tem um forte
sotaque que o identifica como pertencente a este pas.
O dialeto o conjunto de marcas lingsticas de natureza semntico-lexical,
morfossinttica e fontico-morfolgica, restrito a dada comunidade de fala inserida
numa comunidade maior de usurios da mesma lngua, que no chegam a impedir a
intercomunicao da comunidade maior com a menor. O dialeto pode ser geogrfico
ou social. O dialeto tambm pode ser definido como qualquer variedade lingstica
coexistente com outra e que no pode ser considerada uma lngua (p.ex.: no
portugus do Brasil, o dialeto caipira, o nordestino, o gacho etc.). O dialeto uma
modalidade de uma lngua que no tem literatura escrita sendo predominantemente
oral.
Evidentemente, no h como procurar no dicionrio, variaes regionais, ento
procuramos regionalismo que definido como palavra ou locuo (dialetismo vocabular)
ou acepo (dialetismo semntico) privativa de determinada regio dentro do territrio
onde se fala a lngua.
Aps nos inteirarmos do que so estas definies podemos considerar que, sotaques,
dialetos e regionalismos no so, desta forma, distrbios de fala e nem podem ser
tratados como problemas. No entanto, sabemos muito bem, que existe a discriminao
para determinadas formas de pronunciar as palavras. Acentos nordestinos, por exemplo,
so muitas vezes, e em muitos lugares, considerados como marcas de menor cultura.
Falar probrema no lugar de problema, criente no lugar de cliente tambm pode ser
considerado como marca de menor cultura, assim como falar utilizando o /r/ retroflexo,

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como no interior de So Paulo, tambm leva o ouvinte a ter o mesmo julgamento, falta de
cultura. Todos os fonoaudilogos sabem que isto no verdade, mas se o falante est
sendo discriminado de alguma forma e quiser mudar sua maneira de falar, o trabalho
fonoaudiolgico pode, e deve, ser considerado como pertinente.
AVALIAO
Aps saber diferenciar o que uma alterao de fala de origem musculoesqueltica a
avaliao se torna fcil. Primeiramente fundamental caracterizar se o problema de fala
de origem fonolgica, neurolgica ou musculoesqueltica.
A histria do desenvolvimento de fala daquele indivduo que est sendo avaliado por ns,
sempre muito importante, pois a partir deste ponto que teremos indcios do que pode
estar ocorrendo. Alm das perguntas normais que toda anamnese contm, fazer
perguntas especficas pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente85-86.
A sua fala :
correta: sim no s vezes no sabe
bem entendido: sim no s vezes no sabe
com salivao excessiva: sim no s vezes no sabe
articulao muito trancada: sim no s vezes no sabe
ceceio anterior: sim no s vezes no sabe
ceceio lateral: sim no s vezes no sabe
descreva o problema de fala:______________________________________________
este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim no s
vezes no sabe
se interfere relate como: __________________________________________________

Perguntas sobre como ocorrem outras funes, como a mastigao, a deglutio e a


respirao tambm traro dados significativos para o correto diagnstico j que todas
estas funes so exercidas praticamente pelas mesmas estruturas.
Alm da anamnese, o exame das estruturas anatmicas da cabea e face, vai nos ajudar
a saber se pode estar havendo interferncia destas estruturas na produo articulatria.
No exame ser importante observar: a morfologia, o tnus e a mobilidade das estruturas
moles da boca e da face, alm da morfologia das estruturas duras da face e da boca.
Conformao e sade dos dentes, qual tipo de ocluso existe, assim como qual a
tipologia facial predominante, podem nos fornecer dados sobre o tipo de alterao
encontrada. importante observar quais tipos de compensaes so utilizadas, e qual

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o comprometimento que a alterao encontrada causa na inteligibilidade geral. Conhecer


o que o paciente e a sua famlia acham do problema tambm nos ajuda, a saber, se
haver ou no adeso ao trabalho fonoaudiolgico.
Examinar as outras funes realizadas pela boca, como mastigar e deglutir, assim como
obter dados sobre a respirao do paciente pode dar indicativos de que o problema de
fala pode estar associado a estas funes ou mesmo ser conseqncia de uma delas.
Segue abaixo um pequeno roteiro que poder ser somado s outras informaes
coletadas na anamnese e no restante do exame.
Exame da Fala
Normal

Alterada

Observar a fala espontnea e classificar as alteraes em:


omisses: _____________________________________________________________
substituies: __________________________________________________________
distores: ____________________________________________________________
imprecises: ___________________________________________________________
Usando figuras temticas, figuras simples, listas de palavras, repetio e/ou leitura
observar:
omisses: _____________________________________________________________
substituies: __________________________________________________________
distores: ____________________________________________________________
imprecises: __________________________________________________________
Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que no consegue ou
distorce:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Durante a fala observar:
presena de baba: sim no
excesso de salivao: sim no acmulo nas comissuras: sim no
se a articulao muito trancada: sim no
se existem movimentos exagerados de mandbula: sim no
desvio de mandbula: D E para frente
se existem movimentos exagerados de lbios: sim no
se a lngua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim no
se fala muito baixo: sim no alto: sim no
se fala muito rpido: sim no devagar: sim no
se existem problemas de voz: sim no
se existem problemas de linguagem: sim no
se h distoro nos sibilantes: descrever_____________________________________

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________________________________________________________________________
Outras observaes:_______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aps colher todos os dados, ser necessrio relacion-los entre si para que se possa
levantar uma hiptese diagnstica acerca do que seria mais provvel estar alterando a
fala. Desta forma ser possvel saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o
tempo provvel de terapia e se a mesma dever ser realizada antes ou depois de uma
possvel correo ortodntica, por exemplo.
TRATAMENTO
Tratar a fala que est alterada por problemas msculo-esqueletais pode ser uma tarefa
bastante simples ou muito complicada, j que isto vai depender do que est causando
esta alterao. O erro que ouvimos enquanto o indivduo fala, apenas um sintoma
indicativo de que algo est fora dos eixos e no permite a correta produo daquele
som. Este algo precisa ser consertado ou melhorado para que o sintoma que se ouve
possa desaparecer ou melhorar. Nem sempre a causa deste sintoma ir desaparecer,
portanto nem sempre iremos resolver o problema, mas com certeza poderemos melhorar
aquela fala errada que tanto transtorno traz para quem nos procura, sempre com tantas
esperanas de, um dia, poder falar bem. Nosso alvo inicial de terapia encontrar a
verdadeira e correta causa do que est levando quela modificao na fala. Quando as
causas so estruturais, ou mesmo funcionais, muitas vezes temos que trabalhar em
conjunto com outros profissionais para que estes removam ou melhorem o que estaria
impedindo ou dificultando a correta articulao do fonema. s vezes a causa da alterao
pode ser apenas uma flacidez excessiva, ou mesmo a postura inadequada das estruturas
que participam da execuo do fonema em questo. Quando isto ocorre, o fonoaudilogo
ir trabalhar com a possvel causa antes de iniciar o trabalho propriamente dito com a
fala. O objetivo da terapia ser, muitas vezes, o de compensar as alteraes e otimizar a
produo da fala, alm de ajudar o paciente a compreender o que ele tem, auxiliando-o a
encontrar as solues mais pertinentes para seu caso. Devemos lembrar que alguns
fatores podem interferir no tratamento como, por exemplo: a idade do paciente, pois
quanto mais velho mais difcil de ocorrerem mudanas ou das mesmas se estabilizarem;
uma hiptese diagnstica errada; os conhecimentos do terapeuta que pode no
compreender aquele problema especfico fazendo hipteses errneas a respeito do

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problema em questo; a metodologia empregada; e ainda o pouco envolvimento dos


familiares na compreenso do problema assim como a falta de respaldo para a terapia.
Mudar a fala de uma pessoa mais velha, e eu diria que a partir dos 10 anos j comea a
ficar mais difcil, uma vez que os engramas motores j esto bastante sedimentados,
bastante difcil e exige que o terapeuta tenha bastante experincia e pacincia, alm de
uma famlia que se importe e participe. Mais do que tudo isto, procurar saber quanto a
alterao interfere na vida do indivduo e qual o grau de percepo que o paciente tem de
seu problema. Levar o paciente a descobrir por si s o processo da fala, as suas
dificuldades e os seus limites, pode ser um bom comeo para que ele se envolva com
possveis mudanas. Ajudar o sujeito a descobrir os processos de modificaes
utilizando-se de recursos visuais, auditivos, proprioceptivos e tteis pode ajudar muito.
Saber que o indivduo pode at aprender a produzir o novo fonema, mas tambm que
este novo fonema pode ser difcil de ser automatizado, fundamental para que se
diminua a frustrao da demora para a fixao do novo som. s vezes ter conscincia, e
deixar bastante claro para todos, de que no ser possvel a total resoluo deste
problema, mas sim que usaremos melhores compensaes e novas adaptaes para
melhorar a fala, pode ser muito importante para que o andamento da terapia no se
interrompa bruscamente e com a sensao de incompetncia por parte do paciente ou
mesmo do terapeuta87.
O terapeuta tem que ter princpios para orientar-se na seleo das metas do tratamento, e
saber que cada indivduo no seu ambiente quem determina os objetivos especficos da
terapia. Eu diria sempre que a terapia est assentada em um trip conscientizao,
propriocepo e adeso ao processo teraputico.
Para que tenhamos a noo de quo crtico falar errado, dificultando a comunicao
entre falante e ouvinte, eu gostaria de terminar este captulo contando um fato real
ocorrido em meu consultrio no ms de junho de 2002. Eu estava fazendo uma
reavaliao de um garoto de 12 anos que tinha um problema de fala de origem
musculoesqueltico grave. A me, no momento da reavaliao, o estava
pressionando para ele falasse mais, pois segundo ela, ele estava bastante quieto nos
ltimos tempos se recusando at a ir para festas e reunies de colegas. Aps um
certo tempo de indeciso dele, e de maior presso de sua me, ele disse o seguinte:

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Eu estou falando, mas meus amigos no me entendem, ento eu chamo a professora,


mas s vezes, ela tambm no me entende, ento, se eu estiver no meio da turma eu
no consigo colocar a minha opinio, e por isso que eu me fecho no meu mundo.
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