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REVISIÓN

Migraña en la mujer
N. Raña-Martínez

MIGRAÑA EN LA MUJER
Resumen. Introducción y desarrollo. Existe una estrecha relación entre las hormonas sexuales femeninas y la migraña. La in-
cidencia de la migraña es igual en ambos sexos antes de la pubertad, pero es tres veces más frecuente en las mujeres tras la me-
narquia. Así, aproximadamente el 25% de las mujeres en edad reproductiva sufre migraña frente al 8% de los varones, mientras
que después de la quinta década de la vida la prevalencia es similar en ambos sexos. Otras evidencias que apoyan esta teoría
son la existencia de la migraña menstrual, la mejoría de la migraña durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y el
hecho de que tanto los anticonceptivos como la terapia hormonal sustitutiva puedan modificar la frecuencia y la intensidad de
la migraña. Los cambios en las características de la migraña que presentan las mujeres en distintas fases de su vida, como la
pubertad, el embarazo, la lactancia, la menopausia, y durante el empleo de de anticonceptivos o de terapia hormonal sustituti-
va, están en íntima relación con las concentraciones en sangre de estrógenos. Esta relación es más estrecha en la migraña sin
aura. Objetivos. Revisar los cambios en las características de las migrañas que experimentan las mujeres en distintos estadios
de su vida (menstruación, embarazo, lactancia y menopausia), así como con el empleo de métodos anticonceptivos y terapia
hormonal sustitutiva, y las opciones terapéuticas indicadas en cada situación. [REV NEUROL 2008; 46: 373-8]
Palabras clave. Anticonceptivos. Embarazo. Ictus isquémico. Lactancia. Menopausia. Menstruación. Migraña. Mujer.

INTRODUCCIÓN para alcanzar un segundo pico en la mitad de la fase lútea, y de


Existe una estrecha relación entre las hormonas sexuales fe- nuevo descienden coincidiendo con la menstruación. Los valo-
meninas y la migraña. La primera evidencia parte de estudios res de progesterona aumentan lentamente durante la fase folicu-
epidemiológicos que muestran que la incidencia de la migraña lar con un pico máximo en la mitad de la fase lútea y la poste-
es igual en ambos sexos antes de la pubertad, pero es tres ve- rior caída previa a la menstruación.
ces más frecuente en las mujeres tras la primera menstruación La menopausia es el cese permanente de la menstruación;
(menarquia). Así, aproximadamente el 25% de las mujeres en con la menopausia, las concentraciones de estrógenos y de pro-
edad reproductiva sufre migraña frente al 8% de los varones, gesterona se mantienen muy bajas y aumentan los niveles de
mientras que después de la quinta década de la vida la preva- gonadotrofinas.
lencia es similar en ambos sexos. Otras evidencias que apoyan Tanto los estrógenos como la progesterona tienen efectos
esta teoría son la existencia de la migraña menstrual, la mejo- sobre el sistema nervioso central. Existen receptores de proges-
ría de la migraña durante el segundo y el tercer trimestre del terona y estrógenos en el cerebro, tanto en estructuras corticales
embarazo y el hecho de que tanto los anticonceptivos como la como subcorticales, que modulan la actividad de diversas sus-
terapia hormonal sustitutiva (THS) pueden modificar la fre- tancias implicadas en la génesis del dolor y que son la serotoni-
cuencia y la intensidad de la migraña. Esta relación entre los na, la noradrenalina, el glutamato, el ácido γ-aminobutírico, la
estrógenos y la migraña se da fundamentalmente en la migra- dopamina y las endorfinas. Además, en modelos animales se ha
ña sin aura [1]. demostrado que los estrógenos y la progesterona tienen efectos
Desde la menarquia hasta la menopausia, las mujeres expe- directos sobre la neurotransmisión en el núcleo caudado del tri-
rimentan unos cambios cíclicos secuenciales en los ovarios (ci- gémino implicado en la génesis de la migraña [2].
clo ovárico) y en el útero (ciclo menstrual) que son regulados Los objetivos de este trabajo son revisar los cambios en las
por el eje hipotálamo-hipofisario. El ciclo menstrual se inicia el características de las migrañas que experimentan las mujeres en
primer día de la menstruación y termina el último día previo a la los distintos estadios de su vida determinados por oscilaciones
siguiente menstruación. Se divide en dos fases, la fase folicular en las concentraciones de hormonas sexuales femeninas (mens-
y la fase lútea. La fase folicular comienza el primer día de la truación, embarazo, lactancia y menopausia), así como el em-
menstruación y se extiende hasta el día anterior a la ovulación; pleo de métodos anticonceptivos y THS y las opciones terapéu-
la fase lútea abarca desde la ovulación hasta el inicio del ciclo ticas indicadas en cada situación.
siguiente. La secreción de estrógenos y progesterona varía se-
gún el momento del ciclo. Las concentraciones de estrógenos
son bajas durante los primeros días de la fase folicular y aumen- MIGRAÑA Y MENSTRUACIÓN
tan progresivamente hasta alcanzar un pico máximo unos días La mayoría de las mujeres migrañosas sufren un aumento de
antes de la ovulación, caen de forma brusca unas horas antes de sus crisis durante la menstruación. Se calcula que esto puede
ésta y vuelven a ascender progresivamente durante la fase lútea, ocurrir hasta en un 60-70% de las pacientes según los diversos
estudios. La migraña menstrual suele aparecer en la segunda dé-
Aceptado tras revisión externa: 06.03.08. cada de la vida, con un pico de prevalencia sobre los 40 años.
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra,
Existe un mayor riesgo de sufrir cefalea en la etapa perimens-
España. trual; este riesgo es especialmente alto los dos primeros días de
Correspondencia: Dra. Natividad Raña Martínez. Servicio de Neurología. la menstruación (migraña sin aura y cefalea tensional) y algo
Hospital Provincial de Pontevedra. Doctor Loureiro Crespo, 2. E-36001 menor en los dos días previos a la menstruación (migraña sin
Pontevedra. E-mail: nat.ran@orangemail.es aura). En algunos estudios se ha observado que las crisis de mi-
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA graña relacionadas con la menstruación son más prolongadas,

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intensas y más rebeldes al tratamiento, aunque esto no se ha co- y una combinación de paracetamol, aspirina y cafeína, han de-
rroborado en otros trabajos. mostrado su eficacia en estudios clínicos específicos diseñados
Se denomina migraña menstrual verdadera, o migraña mens- para tal fin. Varios triptanes han demostrado su efectividad en la
trual pura, a las crisis de migraña que cumplen criterios de mi- migraña menstrual en diversos estudios prospectivos y retros-
graña sin aura de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), y pectivos: el sumatriptán, administrado de forma subcutánea y
que se presentan exclusivamente entre los dos días previos a la oral en dosis de 50 y 100 mg; el zolmitriptán oral, tanto en la
menstruación y los tres primeros días de la misma en al menos dosis de 2,5 como en la de 5 mg; el rizatriptán oral, de 5 y 10 mg,
dos de cada tres ciclos menstruales y que no suceden en otros y el eletriptán. Al igual que en otros tipos de migraña, pueden
momentos del ciclo. Su frecuencia aproximada es del 10 al 14% ser necesario asociar antieméticos (metoclopramida o clorpro-
de las pacientes con migraña, y en todos los casos se trata de peracina), o bien recurrir a corticoides y tranquilizantes mayo-
migraña sin aura. res si los tratamientos previos fracasaron.
Mucho más frecuente es la migraña asociada (o relaciona-
da) con la menstruación, presente hasta en un 60% de las pa- Profilaxis con tratamientos no hormonales
cientes migrañosas. Se define como crisis de migraña sin aura, La profilaxis de la migraña está indicada en aquellas pacientes
según los criterios de la IHS, que ocurre entre los dos días pre- que presentan migrañas frecuentes o en las que no responden al
vios a la menstruación y los tres primeros días de ésta en al me- tratamiento abortivo.
nos dos de cada tres ciclos menstruales, y además existen crisis La profilaxis de la migraña menstrual se puede administrar
en otros momentos del ciclo menstrual. Tanto la migraña mens- de forma perimenstrual, es decir, durante los días de la mens-
trual verdadera como la migraña asociada a la menstruación truación o de forma continua durante todo el ciclo de forma
son, por definición, migraña sin aura [3,4]. análoga a como se realiza en otras formas de migraña. En las
Es importante distinguir la migraña menstrual de la cefalea pacientes que sufren migraña asociada a la menstruación –es
premenstrual. En este caso, la cefalea o migraña aparece entre decir, durante la menstruación y en otras fases del ciclo– es pre-
los siete y los cuatro días previos a la menstruación, y forma ferible una profilaxis continua durante todo el ciclo.
parte del síndrome premenstrual y se asocia a depresión, irrita- La profilaxis perimenstrual (profilaxis cíclica) se inicia unos
bilidad y tensión mamaria. Mientras que la migraña menstrual días antes de cada menstruación y se mantiene durante la misma.
suele aparecer con la menstruación, la cefalea del síndrome pre- Sólo es posible en pacientes con ciclos regulares. Suelen emple-
menstrual desaparece con la misma. arse con este fin AINE, derivados ergóticos y triptanes.
Durante la fase lútea caen las concentraciones de estrógenos El naproxeno en dosis de 550 mg/12 h es el AINE más em-
y de progesterona, pero parece ser que el desencadenante prin- pleado; se administra entre dos y cuatro días antes de la mens-
cipal de la migraña menstrual es la caída de estrógenos, inde- truación y se mantiene hasta el tercer o cuarto día de ésta. Otras
pendientemente de los valores de progesterona. Así, la adminis- opciones son el ácido mefenámico (500 mg/8 h) o el ketoprofe-
tración de estrógenos en la fase premenstrual retrasa la migraña no (75 mg/8 h). Se recomienda probar varios AINE porque la
pero no la menstruación, mientras que la administración de pro- respuesta puede ser distinta en cada paciente. Los derivados de
gesterona premenstrual retrasa la menstruación pero no previe- la ergotamina son eficaces como profilaxis si se administran
ne la migraña. Se necesita un período de varios días de exposi- los días previos de la menstruación. Los problemas de habitua-
ción a concentraciones elevadas de estrógenos para que su caída ción o de cefaleas de rebote en estos casos son mínimos ya que
desencadene la migraña [5]. el tratamiento profiláctico perimenstrual es de corta duración.
La caída de los valores de estrógenos durante la menstrua- Se puede emplear el tartrato de ergotamina (un comprimido
ción no parece ser el único desencadenante de la migraña mens- dos veces al día o por vía rectal cada noche) durante 5-6 días.
trual. Existe una relación estrecha entre los estrógenos y diversas No deben usarse en pacientes con hipertensión arterial (HTA)
sustancias en el sistema nervioso central, como la noradrenalina, mal controlada o en pacientes con otros factores de riesgo vas-
la serotonina, la dopamina y las endorfinas, que pueden desem- cular [6].
peñar un papel en la patogenia de la migraña menstrual. Durante El sumatriptán oral en dosis de 25 mg/8 h durante cinco días,
la menstruación también se han detectado valores elevados de administrado 2-3 días antes del comienzo esperado de la cefa-
prostaglandinas en el endometrio que pasan a la circulación sis- lea, fue eficaz en un ensayo piloto abierto como profilaxis inter-
témica y pueden causar también cefalea. Los antiinflamatorios mitente de la migraña menstrual. En un ensayo aleatorizado,
no esteroideos (AINE), que inhiben la síntesis de prostaglandi- doble ciego y cruzado con placebo, el empleo de 1 mg de nara-
nas, son efectivos para prevenir la migraña menstrual en algunas triptán dos veces al día durante cinco días se mostró superior al
pacientes. Por otro lado, diversos autores han encontrado valores placebo, no así la dosis de 2,5 mg dos veces al día. El frovatrip-
bajos de magnesio en pacientes con migraña menstrual, y en al- tán, 2,5 mg/día durante seis días, también demostró su eficacia
gunos casos la administración de magnesio parecer ser eficaz [3]. en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado con placebo,
comenzando el tratamiento dos días antes del inicio esperado de
Tratamiento de la migraña menstrual la migraña [7-9].
La aproximación general al tratamiento de la migraña menstrual No existen estudios que demuestren la eficacia de los trata-
es similar a la de otros tipos de migraña. Aunque en muchas pa- mientos profilácticos convencionales (betabloqueadores, anta-
cientes es suficiente el tratamiento de la fase aguda, otras pacien- gonistas del calcio, antidepresivos y antiepilépticos) administra-
tes necesitan un tratamiento profiláctico, sea hormonal o no. dos en pautas cortas durante la menstruación.
La bromocriptina, agonista dopaminérgico, disminuye los
Tratamiento de la fase aguda síntomas perimenstruales si se administra durante la fase lútea.
Para el tratamiento de la crisis se pueden emplear analgésicos, Su eficacia aumenta si se administra de manera continua a lo
AINE, derivados ergóticos y triptanes. Solamente estos últimos, largo de todo el ciclo [10].

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El papel del magnesio en el tratamiento agudo y profiláctico trual. Sin embargo, algunas mujeres no experimentan cambios
de la migraña y de la migraña menstrual ha sido centro de aten- durante el embarazo (5-30%), otras empeoran (4-8%) e incluso en
ción en los últimos años, ya que en diversos trabajos se objeti- algunas pacientes la migraña se inicia durante éste (1,3-16%),
varon concentraciones bajas de magnesio durante las migrañas. lo que ocurre de forma más frecuente en la migraña con aura
La administración de magnesio puede tener cierta efectividad [16]. Cuando la migraña se inicia durante el embarazo, es fun-
en algunas pacientes [11]. damental el diagnóstico diferencial con otros procesos (infarto
cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa cerebral,
Profilaxis con preparados hormonales eclampsia, tumores).
La profilaxis con preparados hormonales es una opción cuando La mejoría de las crisis de migraña en la mayoría de las mu-
el tratamiento abortivo de las crisis y el tratamiento preventivo jeres migrañosas es secundaria al aumento de estrógenos y de
no hormonal no son eficaces. Se puede emplear siempre que no progesterona que se produce durante el embarazo.
haya contraindicaciones para el tratamiento con estrógenos, co- La migraña no aumenta el riesgo de complicaciones durante
mo son, entre otras, la migraña con aura, la diabetes, la HTA o el embarazo, ni en la madre ni en el feto; la incidencia de abor-
el tabaquismo. to, de malformaciones congénitas y de preeclampsia es similar
Las crisis de migraña menstrual pueden prevenirse evitando a la de la población general.
la caída de estrógenos durante la fase lútea. Esto se consigue La administración de fármacos para el tratamiento de la mi-
manteniendo elevadas las concentraciones de estrógenos de for- graña durante el embarazo debe ser limitada. Es fundamental
ma constante a lo largo del ciclo, o manteniéndolas bajas de forma evitar los desencadenantes conocidos como ciertos alimentos,
constante como sucede en la menopausia. el estrés y la falta de descanso, entre otros. Las crisis leves o
Lo más empleado es la administración exógena de estró- moderadas deben tratarse inicialmente con medidas no farma-
genos –estradiol en parches o en gel o anticonceptivos orales cológicas (reposo, sueño, hielo local, etc.).
(ACO)–. La progesterona sola es ineficaz para la prevención de Si se requiere tratamiento farmacológico, puede emplearse
la migraña menstrual. El estradiol en gel administrado por vía con total seguridad el paracetamol asociado o no a codeína,
percutánea en dosis de 1,5 mg cuatro veces al día durante seis aunque el uso indiscriminado de codeína puede suponer un ries-
días, comenzando tres días antes de la menstruación, es una op- go para el feto durante el primer y el segundo trimestre. El áci-
ción terapéutica. Otra alternativa es la administración de estra- do acetilsalicílico y los AINE (naproxeno e ibuprofeno) pueden
diol por vía transdérmica, tres parches de estradiol de 100 μg: el emplearse como segunda opción durante períodos cortos y evi-
primero, tres días antes del inicio de la menstruación; el segun- tando su uso en el tercer trimestre. Como antiemético se puede
do, el día anterior, y el último, al segundo día de ésta [12]. emplear la domperidona y la metoclopramida durante el segun-
Si los ciclos menstruales son irregulares, puede mantenerse do y el tercer trimestre. La ergotamina y la dihidroergotamina
concentraciones elevadas de estrógenos durante todo el ciclo se asocian a frecuentes malformaciones fetales, por lo que no
con la administración de ACO con dosis bajas de estrógenos deben emplearse durante el embarazo [16].
(30 o 50 μg) asociados o no a progesterona. Inicialmente se to- En mujeres con ataques de migraña intensos o estado de mal
man durante tres semanas y se suspenden durante una semana migrañoso, el riesgo de los ataques para el feto es mayor que el
para que se produzca la menstruación. Si persiste la migraña asociado a la administración de fármacos. En estos casos están
menstrual durante la semana que se interrumpe la píldora, se indicados los opioides, los neurolépticos y los corticoides. La
pueden administrar los ACO de forma ininterrumpida durante meperidina y la morfina, según las categorías de riesgo de la
3-4 meses [13]. Food and Drug Administration estadounidense, son relativa-
Otra alternativa mucho menos empleada es la reducción mente seguros, evitando siempre el final del tercer trimestre.
mantenida de estrógenos mediante la administración de trata- Tanto la clorpromacina como la proclorperacina (10 mg), di-
mientos supresores como el danazol, el tamoxifeno y análogos sueltas en 50 mL de suero salino y administradas en 10-15 mi-
de la GnRH (goserelina) Estos tratamientos quedan limitados a nutos por vía intravenosa, pueden ser eficaces en el tratamiento
pacientes con migrañas invalidantes que no responden a otras de la cefalea y los vómitos asociados a los ataques intensos. Otra
opciones terapéuticas. El danazol (200-600 mg/día) se adminis- opción es la difenhidramina. La metilprednisolona (50-250 mg)
tra durante 25 días; el tratamiento comienza al tercer día de la por vía intravenosa puede ser útil para el tratamiento de una cri-
menstruación. Otra opción es administrar danazol exclusiva- sis intensa o estado de mal migrañoso durante el embarazo. Se
mente durante la menstruación si aparece la migraña (200 mg opta por administrar metilprednisolona en lugar de dexametaso-
cada 1-3 h, máximo de 600 mg/día). El tamoxifeno se adminis- na porque esta última atraviesa la placenta más fácilmente.
tra durante la semana previa a la menstruación en dosis de 10 a Se dispone de pocos datos sobre el uso de triptanes durante
20 mg/día, seguidos de 5-10 mg/día durante los tres primeros el embarazo, por lo que no se recomienda su empleo generaliza-
días de la menstruación. El uso de estos fármacos no se ha ex- do. El consumo de sumatriptán durante el embarazo no se ha
tendido debido a los efectos secundarios de tipo menopáusico asociado a un incremento significativo de defectos congénitos
que producen, y no deben emplearse de forma continuada du- en neonatos, pero la información disponible no es suficiente pa-
rante más de seis meses [14,15]. ra descartar totalmente teratogenicidad. En función de estos re-
sultados, lo más recomendable es limitar el uso del sumatriptán
durante el embarazo a aquellas pacientes con migrañas incapa-
MIGRAÑA Y EMBARAZO citantes que responden al sumatriptán y que no cedan con otras
Durante el embarazo, entre el 60 y el 70% de las mujeres migra- medidas [17].
ñosas experimentan una mejoría de sus cefaleas, fundamental- Como norma general, durante el embarazo deben evitarse
mente durante el segundo y el tercer trimestre. Esta mejoría su- los tratamientos profilácticos. En los casos estrictamente nece-
cede sobre todo en la migraña sin aura y en la migraña mens- sarios, los betabloqueadores son los fármacos más seguros, fun-

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damentalmente el propranolol y el labetalol, y debe suspender- riesgo de ictus isquémico en pacientes con migraña (riesgo rela-
se su administración dos semanas antes del parto. En el caso de tivo, RR = 2,16; intervalo de confianza, IC 95% = 1,89-2,48), y
preeclampsia en pacientes migrañosas, el tratamiento de elec- el riesgo fue mayor en la migraña con aura (RR = 2,27; IC 95%
ción es el labetalol [17]. = 1,61-3,19) que en la migraña sin aura (RR = 1,83; IC 95% =
El verapamilo parece ser un fármaco seguro durante el em- 1,06-3,15), así como un aumento del riesgo de ictus con el uso
barazo si se emplea en el segundo y el tercer trimestre. El litio de ACO (RR = 8,72; IC 95% = 5,02-15,05) [21].
es teratogénico en animales, por lo que no se recomienda su uso La IHS Task Force ha elaborado unas directrices sobre el
durante el embarazo. Tampoco se recomienda el empleo del áci- uso de ACO y el tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes
do valproico. con migraña basándose en las evidencias disponibles proceden-
tes de la bibliografía [22]:
– La migraña se asocia a un mayor riesgo de accidente cere-
MIGRAÑA Y LACTANCIA brovascular isquémico en mujeres menores de 45 años, con
La lactancia materna suele asociarse a una mejoría de las crisis independencia de que existan otros factores de riesgo. Este
de migraña mientras éstas se mantienen. Así, las crisis de mi- riesgo es mayor en la migraña con aura.
graña reaparecen hasta en el 100% de las pacientes en el primer – El riesgo de ictus está incrementado en mujeres que consu-
mes tras el parto si utiliza lactancia artificial, mientras que sólo men ACO, especialmente si tienen asociados otros factores
el 43% de las pacientes que emplean lactancia materna sufre de riesgo, en particular, HTA, hábito tabáquico y migraña,
una crisis de migraña en el mismo período [18]. Al igual que en sobre todo migraña con aura.
el embarazo, debe evitarse el uso de fármacos. El paso de los – Este riesgo es dependiente de la dosis de estrógenos que lle-
fármacos a la leche materna depende de la liposolubilidad de la ve el preparado y la edad de la paciente. Los preparados con
sustancia y de otros factores farmacocinéticos. La administra- dosis bajas de estrógenos (< 50 μg) conllevan un riesgo muy
ción de los medicamentos justo después de cada toma es una bajo o nulo de ictus.
forma de minimizar los efectos secundarios en el niño. Si es – Algunos estudios observacionales sugieren que el tratamiento
preciso el empleo de fármacos para las crisis agudas, pueden anticonceptivo con progesterona sola no aumenta el riesgo
emplearse con seguridad el paracetamol, el ibuprofeno, el na- de accidente cerebrovascular isquémico, aunque los datos
proxeno, la meperidina, la codeína y la domperidona. Debe evi- cuantitativos disponibles todavía son limitados.
tarse el uso del ácido acetilsalicílico durante los primeros me- – Si existe un riesgo incrementado de ictus isquémico, debería
ses. Está totalmente contraindicado el uso de derivados ergóti- aconsejarse el empleo de ACO que contienen sólo progestá-
cos durante este período. La American Academy of Pediatrics genos.
ha añadido recientemente el sumatriptán a la lista de fármacos – Los ACO combinados, incluso en dosis bajas, incrementan
que pueden emplearse durante la lactancia, y de momento están significativamente el riesgo de trombosis venosa cerebral.
contraindicados los triptanes restantes. Si es preciso el empleo
de medicamentos preventivos, los más seguros son el proprano- A partir de estas evidencias, la IHS Task Force concluye lo si-
lol y el verapamilo [19]. guiente:
– No hay contraindicación para el uso de ACO combinados en
mujeres con migraña sin aura, si carecen de otros factores
MIGRAÑA Y ANTICONCEPCIÓN de riesgo vascular.
La migraña afecta fundamentalmente a mujeres en edad repro- – Se desaconseja el uso de ACO combinados en mujeres que
ductiva, y es en este momento cuando se plantea el empleo de tienen migraña con aura, especialmente si existen otros fac-
métodos anticonceptivos. tores de riesgo vascular como tabaquismo, HTA, dislipemia
Los ACO pueden tener diversos efectos sobre la migraña. u obesidad.
No es raro que la migraña comience tras iniciarse el tratamiento
con ACO, sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes fa- Cuando se prescriban ACO en mujeres con migraña, la IHS Task
miliares de migraña, aunque también puede ocurrir tras su uso Force recomienda:
prolongado. En otras mujeres puede aumentar la intensidad y la – Identificar y evaluar los factores de riesgo.
frecuencia de los ataques o modificar otras características. Así, – Diagnosticar el tipo de migraña (especialmente la presencia
por ejemplo, pueden sufrir migrañas con aura mujeres que du- o ausencia de aura).
rante años presentaron migrañas sin aura o empeorar un aura – Recomendar a las mujeres con migraña que dejen de fumar
preexistente. También puede ocurrir que la intensidad de los antes de empezar el tratamiento con ACO combinados.
ataques disminuya con el empleo de ACO, especialmente en las – Tratar otras patologías como la HTA y la hiperlipemia.
mujeres cuyas cefaleas están relacionadas con la menstruación. – Considerar otros anticonceptivos que no contengan etiniles-
Sin embargo, la mayoría de las mujeres no experimentan cam- tradiol en mujeres con riesgo elevado de accidente cerebro-
bios sustanciales en sus migrañas con los ACO actuales ya que vascular isquémico, especialmente en mujeres con más de
contienen dosis bajas de estrógenos y progestágenos [20]. un factor de riesgo. Algunos estudios observacionales sugie-
La preocupación por la administración de anticonceptivos ren que el tratamiento anticonceptivo con progesterona sola
combinados a mujeres con migraña se fundamenta en el mayor no aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémi-
riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en esta pobla- co, aunque los datos cuantitativos disponibles todavía son
ción en comparación con la incidencia de esta patología en mu- limitados.
jeres no migrañosas del mismo grupo de edad. En un metaanáli- – No es recomendable la administración de ACO combinados
sis reciente, en el que se incluyó 11 estudios de casos y contro- en altas dosis (> 50 μg de etinilestradiol), especialmente si
les y tres estudios de cohortes, se objetivó un incremento del contiene progestágenos de primera generación.

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MIGRAÑA EN LA MUJER

– Debe procurarse la administración de formas farmacéuticas taanálisis reciente se objetivó un incremento del riesgo de ictus
con dosis bajas de etinilestradiol (< 50 μg) y progestágenos isquémico del 29% independientemente del tipo y de las dosis
de segunda o tercera generación siempre que sea posible. de estrógenos y progestágenos empleados [24].
Los progestágenos de segunda generación son el diacetato En cuanto a las contraindicaciones de la THS en pacientes
de etinodiol, el levonorgestrel y la noretisterona. Los pro- con migraña, la IHS Task Force elaboró unas conclusiones [22]:
gestágenos de tercera generación son el desogestrel, el ges- – No hay datos suficientes para confirmar que la migraña in-
todeno y el norgestimato. crementa el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
– Se realizarán pruebas adicionales o se suspenderá el trata- en mujeres mayores de 45 años.
miento con ACO combinados ante: a) la aparición de una – Los datos disponibles sobre el incremento del riesgo de ac-
nueva cefalea persistente; b) el inicio con migraña con aura; cidente cerebrovascular isquémico en mujeres con cualquier
c) el incremento de la frecuencia y la intensidad de las cefa- tipo de migraña que reciben THS son también insuficientes.
leas, y d) la aparición de síntomas inusuales de aura, espe- – Las indicaciones y contraindicaciones de la THS serán las
cialmente aura prolongada. mismas que para las pacientes sin migraña.

Los estrógenos son la base del THS y se pueden administrar por


MIGRAÑA Y MENOPAUSIA vía oral, transdérmica o vaginal. Asociados a los estrógenos se
Al igual que en el embarazo, el efecto de la menopausia en el emplean progestágenos para reducir el riesgo de cáncer de en-
curso de la migraña es variable. La migraña puede empeorar en dometrio en mujeres no histerectomizadas. Los progestágenos
los meses previos a la menopausia (perimenopausia), pero des- se usan sobre todo por vía oral, aunque también existen prepara-
pués mejora o incluso desaparece hasta en dos terceras partes de dos para administrar por vía transdérmica, en combinación con
las mujeres con historia previa de migraña. El resto de las pa- estrógenos, y por vía vaginal. La THS administrada de forma
cientes no experimentan cambios o incluso empeoran de sus continua (estrógenos asociados o no a progestágenos) es más
crisis durante este período. En un pequeño porcentaje de muje- eficaz que el tratamiento interrumpido en mujeres con migraña,
res la migraña puede aparecer por primera vez después de la especialmente si la migraña se asocia a la retirada de estróge-
menopausia. nos. Como norma, siempre debe utilizarse la mínima dosis de
Durante la perimenopausia es muy frecuente que se produz- estrógenos eficaz [23].
ca un empeoramiento de la migraña, fundamentalmente en las Algunas pacientes empeoran de sus migrañas al iniciar la
pacientes que presentan migraña asociada a la menstruación, THS. Esto ocurre fundamentalmente cuando se emplean estró-
debido a las fluctuaciones hormonales que se producen en este genos por vía oral debido a las fluctuaciones de las concentra-
período. Así, pacientes que se controlaban bien usando exclusi- ciones séricas de estrógenos que ocurren al emplear esta vía.
vamente tratamiento para las crisis, pueden requerir tratamiento Además, dosis demasiado altas de estrógenos pueden desenca-
preventivo durante la perimenopausia [23]. denar crisis de migraña, incluso con aura, y producir otra sinto-
Si la exacerbación de la migraña no se acompaña de sínto- matología, como mareos, náuseas, tensión mamaria y calam-
mas menopáusicos o no se puede establecer una relación entre el bres en las piernas. Estos síntomas pueden resolverse con re-
empeoramiento de la migraña y la caída de las concentraciones ducción de la dosis oral administrada de estrógenos o emplean-
de estrógenos, puede administrarse un tratamiento profiláctico do la vía transdérmica o incluso la vaginal.
convencional. Las mujeres con síntomas menopáusicos por se- Los progestágenos también pueden desencadenar migraña y
creción irregular o disminuida de estrógenos pueden beneficiar- otras cefaleas, principalmente cuando se administran de forma
se de la THS. El efecto de la THS sobre la migraña es variable; cíclica. En estos casos, al igual que ocurre con los estrógenos,
algunas pacientes experimentan un alivio de sus migrañas; otras, pueden minimizarse los efectos secundarios reduciendo la dosis
sin embargo, no presentan cambios, y también hay pacientes que del preparado o utilizando la vía transdérmica o vaginal. Por otro
experimentan un agravamiento acusado de sus cefaleas, funda- lado, los efectos secundarios son menores con los derivados de
mentalmente las diagnosticadas de migraña con aura. En un por- la progesterona, como el acetato de medroxiprogesterona, que
centaje pequeño de pacientes el inicio de la THS puede provocar con los derivados de la testosterona, como la noretisterona.
el desarrollo de migraña previamente inexistente. La clonidina (50-70 mg/día) puede ser una opción terapéuti-
Actualmente, el empleo de la THS durante la menopausia es ca en mujeres que durante la menopausia experimentan un au-
un tema controvertido ya que en los últimos años se publicaron mento de sus crisis de migraña, y además sirve de tratamiento
diversos trabajos en los que se asoció un incremento del riesgo preventivo para algunos de los síntomas derivados del descenso
de ictus isquémico con la administración de la THS; en un me- de los estrógenos.

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MIGRAINE IN FEMALES
Summary. Introduction and development. There is a close relation between female sex hormones and migraine. Before
puberty the incidence of migraine is the same in both sexes, but it becomes three times more frequent in females following
menarche. Thus, approximately 25% of females of reproductive age suffer migraine versus 8% of males; above the age of fifty,
however, the prevalence is again similar in the two sexes. Other evidence backing this theory include the existence of
menstrual migraines, improvements in migraines between the fourth and ninth month of pregnancy and the fact that both
contraceptives and hormone replacement therapy can modify the frequency and intensity of migraines. The changes in the
characteristics of the migraines of females in different phases of their lives, such as puberty, pregnancy, lactation, menopause,
and while they are using contraceptives or hormone replacement therapy, are closely related to the concentrations of
estrogens in the blood. This relation is even closer in the case of migraine without aura. Aims. The aim of this study was to
review the changes that take place in the characteristics of the migraines suffered by women in the different stages of their lives
(menstruation, pregnancy, lactation and menopause), as well as when using contraceptives and hormone replacement therapy.
We also sought to examine the therapeutic options that are indicated in each situation. [REV NEUROL 2008; 46: 373-8]
Key words. Contraceptives. Females. Ischaemic stroke. Lactation. Menopause. Menstruation. Migraine. Pregnancy.

378 REV NEUROL 2008; 46 (6): 373-378