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TRASPLANTE RENAL

Considerado el tratamiento de eleccin para la ERC


terminal, ofrece beneficios en cuanto a
Expectativa/ Calidad de vida
Beneficios cardiovasculares
Beneficio socioeconmico

Dra. Natalia Di Lella


Esp. Medicina Interna
Nefrologa y Medio Interno

Expectativa de Vida

Ojo, J Am Soc Neph, 2001;12:589

Beneficio Cardiovascular

Foley, Am J Kidney Dis, 1998.

Calidad de Vida
Numerosos estudios han demostrado mejora en la
calidad de vida.
Existe una mayor satisfaccin de vida en general con
sensacin de bienestar fsico y psquico.
Mayor reinsercin laboral

Reversin de complicaciones uremicas


Regreso de la fertilidad

Beneficio Socio Econmico

Situacin en Argentina

Sitios de implante

Funcin del injerto


Funcin inmediata
DGF/ RFI
Fallo primario del injerto

Inmunologa del trasplante


Aloantigenos
Molculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de
Respuestas inmunitarias alognicas.
Los Ag de histocompatibilidad determinan el resultado de
Aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie.
En todas los vertebrados, los Ag de HLA se pueden dividir en un
MHC y numerosos sistemas menores de histocompatibilidad
(miH).
La incompatibilidad, ya sea para antgenos MHC o miH entre
donante y receptor conduce a una respuesta inmune contra el
injerto, pero los rechazos ms vigorosos se dan ante las
diferencias en el MHC

Sistemas aloantignicos:

Grupos sanguneo (ABO, Rh)


Complejo mayor de histocompatibilidad
Antgenos menores de histocompatibilidad
5% de los aloinjertos renales idnticos son rechazados
Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio

Complejo Mayor de Histocompatibilidad


Son las molculas distintivas de lo propio
Son diferentes de un individuo a otro
Clase I : Presentes en todas las clulas
nucleadas
A-B-C
Clase II: Presentes en los fagocitos, linfocitos
y clulas epiteliales del timo.
DR-DQ-DP

Trasplante Renal
Donante
Vivo Relacionado
Fallecido
Vivo no relacionado (Ley TX)

Par Donante Receptor


Isogrupo Sanguneo o grupo compatible, ABOi
Compatibilidad HLA A-B-DR
Cross Match negativo
Ausencia de Ac en suero del receptor contra los antgenos de HLA del D

Contraindicaciones
ABSOLUTAS
Cncer en evolucin
Enfermedad infecciosa evolutiva
Cirrosis alcohlica o hepatitis alcohlica.
Enfermedad cardiovascular severa
Psicosis aguda
RELATIVAS

Enfermedad cardiovascular (mayor riesgo quirrgico y/ o que la misma se agrave


despus del trasplante).

Recidiva de la enfermedad de base.

Operativo de Trasplante
SCORE
Grupo Sanguneo
Edad del receptor
Aos en dilisis
Situacin inmunolgica (hipersensibilizado)
Antgenos Compartidos con el donante
Cross Match vs Donante
Adjudicacin del rgano
Trasplante

Inmunosupresin del trasplante

Desafos de la Inmunosupresin

INFECCIN
NEOPLASIAS

RECHAZO
DEL INJERTO
PROTECCIN
SOBREVIDA DEL INJERTO

Modelo de la triple seal

Halloran. NEJM, 2004

Anticuerpos Biolgicos

Monoclonales (OKT3 Basiliximab- Rituximab, Alemtuzumab)


Policlonales (Timoglobulina Linfoglobulina IVIG)

Esteroides
Antimetabolitos
Azatioprina
Micofenolato Mofetil
Micofenolato Sdico

Inhibidores de la Calcineurina
Ciclosporina
Tacrolimus

Inhibidores de la mTOR
Sirolimus
Everolimus

Protenas de Fusin

Belatacept (Fc de la IgG1 humana y el dominio extra celular de CTLA-4

Anticuerpos biolgicos ms usados en Trasplante


Anticuerpos policlonales
Globulina Anti-timocitica (ATG)
Equina ( ATGAM)
De Conejo (Thymoglobulina)
Anticuerpos monoclonales
OKT3 ( Orthoclone OKT3)- murinico anti CD3
Basiliximab (Simulect)- Quimerico, anti CD25
Daclizumab ( Zenapax) Humanizado, anti CD25

2004;351:2715

A la hora de elegir una droga de induccin


EVALUAR:

Costos
Riesgo del Receptor
Inmunolgico
Comorbilidades
Exposicin Previa
Experiencia del centro

Corticoides
Son usados para la induccin, el mantenimiento y el
tratamiento del rechazo.
Mecanismo de accin:
-Inhibe la funcin de las clulas dendrticas.
-Inhibe la traslocacin al ncleo del NF-B.
-Suprime la produccin de IL-1, IL-2, IL-3, IL-6,
TNF-, e -IFN.
Los efectos adversos son numerosos y bien
conocidos.

ICN
Son usados como IS de mantenimiento.
Dos agentes disponibles en la clnica:
Cyclosporina (Sandimmune, Neoral, CysA)
Tacrolimus (Prograf ; FK506; Sandoz).
Los genricos NO tienen igual eficacia clnica demostrada
En la actualidad constituyen uno de los pilares de la IS de mantenimiento formando
parte de la mayora de los esquemas usados

Nefrotoxicidad

Vasoconstriccin de la arteriola aferente: del flujo sanguneo renal


Microangiopatia Trombtica (raro).
Vacuolizacin tubular, hialinosis arteriolar y fibrosis intersticial cronica.
Hiperkalemia, hipomagnesemia y acidosis tubular renal tipo IV.
La Ciclosporina podra ser mas nefrotxica.

Halloran, from Johnson (ed.),


Comprehensive Clinical Nephrology,
Mosby Elsevier, 2003.

Inibidores de la mTOR
Sirolimus y everolimus
Inhibicin de protena citoplasmtica que con actividad cataltica que
controla el crecimiento celular, el ciclo celular, la integridad del ADN y
la longitud del telomero

- mTOR
Nefrotoxicidad:
Retrasa la recuperacin de la NTA.
Potencia la nefrotoxicidad de ICN
Induce proteinuria.
Retraso en la cicatrizacin de heridas.
Dislipemia (aumento de LDL y TGs).
Pneumonitis.
Citopenias y anemia.

Complicaciones tempranas
Vasculares
Urolgicas
Linfticas
DGF (Funcin retardada del Injerto)
Rechazo Agudo
Infeccin
Nefrotoxidad por Frmacos (CsA & Tacrolimus)

Complicaciones a largo plazo


RHC/ NCT
Cardiopata
Infeccin
Neoplasias
Osteopatas
Enfermedad renal recurrente

Rechazo Hiperagudo
Es mediado por Ac preformados que reconocen los
antgenos HLA en el rgano trasplantado.
Generalmente estos se forman como consecuencia de las
transfusiones sanguneas, embarazos o trasplantes
previos.
La necrosis fibrinoide lleva a la perdida inmediata del
injerto.
Una forma retrasada puede ocurrir en los das siguientes
al trasplante.
Sin tratamiento efectivo.

RECHAZO AGUDO
Mediado por linfocitos-T activados.
La activacin de clulas T ocurre luego del reconocimiento
del Ag del injerto en forma directa o indirecta luego de ser
presentada a la APC.
El riesgo mayor es durante los primeros 6 meses.
Clnicamente se manifiesta por ascenso de creatinina con
o sin oliguria.

RECHAZO HUMORAL
Alo Ac implicados en rechazo humoral
Infiltracin del Injerto por Cel B y plasmocitos crtico
resistencia y mala evolucin.
Activacin de LB en pac. Hipersensibilizados que
presentan un RA
Rta B T, sin control farmacolgico efectivo, solo profilaxis
(C. Match pre trasplante)
de pacientes sensibilizados en la lista de espera

Diabetes postrasplante
La Diabetes Mellitus pos trasplante es una
complicacin de alta incidencia.
Es el principal factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular.
Incidencia 2 al 53% hasta el ao 2003
Actualmente se aceptan los criterios de diagnstico
segn la Asoc. Americana de Diabetes

INFECCION
Incremento de morbimortalidad
80% 1 episodio 1 ao
Inmunosupresin en terapia de induccin, y tto. del
rechazo: mayor factor de riesgo

Tiempo de aparicin de las Infecciones


Primer mes postrasplante

Infecciones
presentes en el
receptor

Poco frecuente

Infecciones
trasmitidas por
el injerto

Rara

Infecciones
nosocomiales
bacterianas y
fngicas

> 95%

Mas de 6 meses postrasplante

Injerto funcionante
Baja IS

Infecciones
virales crnicas

Mal
funcionamiento del
injerto
Alta IS

HBV
Virus respiratorios

HCV

Inf comunidad

HIV

80%

10 %

Inf oportunistas

10 %

Factores de Riesgo de Cncer


Postrasplante
Prdida de inmunovigilancia
Otros factores oncognicos relacionados con la IS
Infecciones Virales crnicas (oncovirus)
Estimulacin antignica crnica (injerto, Infecciones)
Factores genticos ( HLA, polimorfismos)
Factores ambientales ( radiacin UV, tabaco)
Edad del receptor
Duracin del trasplante
Duracin de la Uremia
C.Morath. J Am Soc Nephrol, 2004.

Conclusiones
El trasplante renal constituye la mejor alternativa de
tratamiento en la IRC avanzada
Una correcta evaluacin pre trasplante disminuye
riesgos y evita complicaciones
El tratamiento inmunosupresor utilizado actualmente
combina drogas para evitar rechazo y disminuir
toxicidad

Conclusiones
La IS actual ha mejorado esencialmente los resultados en
el corto plazo
No han habido grandes cambios en los resultados a largo
plazo
Prdida de injerto:
Disfuncin Crnica del Injerto.
Muerte con Injerto Funcionante.
Muerte del paciente
Enfermedad Cardiovascular
Infecciones

Bibliografa
Gua clnica sobre el trasplante renalT. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde, U. .
Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Susal c European Association of
Urology 2010
Dialisis Peritoneal en Argentina. Adaptacion de guias, experiencias y
sugerencias para la practica cotidiana- SAN
Manual de Dialisis. John Daurgirdas. 4 edicion
Enfermedad renal crnica avanzada. R. Alcazar Arroyo*, L. Orte Martnez**
y A. Otero Gonzlez*** *Hospital de Fuenlabrada. Madrid. **Hospital
Ramn y Cajal. Madrid. ***C. Hospitalario de Ourense. Ourense. SEN
Jacobs C. At wich stage of renal failure shoul dialysis be started? Nephrol
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Julio Pascual Santos, Luis Pallard Mateu. SEN. www.revistanefrologia.com.
Valoracin de la funcin renal e indicaciones para el inicio de dilisis
J.Teruel, J. Torrente, M. Fernndez Lucas, R Marcn, E Gonzlez Parra, S.
Zarraga, Gorka Garca Nefrologa 2009;29(Sup. 1):38-43.

Muchas gracias