Relacin mensual de trabajadores

Instituto
Mexicano del
Seguro Social

Formato SATIC-05

Favor de llenar este formato conforme al instructivo al reverso

Datos del patrn
Nombre, denominacin o razn social del patrn o sujeto obligado

(2)

Registro de la obra

(1)

Datos de los trabajadores

(3)
Relacin de trabajadores correspondientes al bimestre

nmero

(4)

del ao

No
.

Nombre

NSS

Das trabajados
primer mes

Das trabajados segundo

mes

(5)

(6)

(7)

(8)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos
en este formato son ciertos.

PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS

Delegacin del IMSS

( 11 )

PARA USO EXCLUSIVO

DEL IMSS

PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS

Subdelegacin del IMSS

(9)

( 12 )
Nombre y Firma del patrn o de su representante legal que
manifiesta bajo protesta de decir verdad que a esta fecha no le
ha sido revocado o modificado el mandato.

( 13 )

Sello

( 10 )

Lugar

Fecha
Da

Mes

Ao

Instructivo de llenado
No.

Dato

Anotar

Nombre, denominacin o
razn social del patrn o
sujeto obligado
Registro de la obra

Nombre (s), apellido paterno y materno de la persona fsica, denominacin o razn

social si se trata de persona moral, sin abreviaturas.

Relacin de trabajadores
correspondientes al
bimestre

Ao

Anotar el nmero de bimestre correspondiente, entendiendo como tal, enerofebrero (1), marzo-abril (2), mayo-junio (3), julio-agosto (4), septiembre-octubre (5),
noviembre-diciembre (6). En caso que la obra inicie en el segundo mes del
bimestre, nicamente se informar ste.
El ao en correspondiente al bimestre que se informa.

Nombre

6
7

NSS

Es el nmero nico que fue asignado por el Instituto en el Aviso de registro de la

obra o Aviso de subcontratacin.

El nombre o nombres de cada trabajador, apellido paterno y materno, sin

abreviaturas.
El nmero de seguridad social de cada trabajador.
El nmero de das que labor en el primer mes del bimestre que se informa.

10

Das trabajados primer

mes
Das trabajados segundo
mes
Nombre y firma del
patrn o representante
legal
Lugar y Fecha

11

Delegacin

12

Subdelegacin

13

Sello

El nombre de la Delegacin que por su circunscripcin territorial resulta

competente.
El nombre de la Subdelegacin donde se encuentra ubicada la obra en
construccin.
El sello de recepcin de la Subdelegacin que corresponde al domicilio de la obra.

8
9

El nmero de das que labor en el segundo mes del bimestre que se informa.
El nombre y firma del patrn o representante legal.
La ciudad o localidad, da, mes y ao de la elaboracin del documento.