UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SOLICITUD DE REGISTRO DE PROFESIONALES EN SEGURIDAD Y SALUD

Acuerdo Ministerial No. 203
Registro Oficial 845 del 05 de diciembre de 2012
PEGAR
FOTOGRAFIA

Seor Director
UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD
En su despacho

El presente tiene por finalidad solicitar autorizacin de registro, para lo cual detallo
informacin personal y adjunto ttulos y certificados de respaldo debidamente notariados.
Garantizo que toda la informacin constante en los documentos se apega a la verdad.
Atentamente
____________________

DATOS PERSONALES
(*) Nombres y Apellidos:

(*) Cdula De Id.:

(*) Telfono:
(*) Celular:
(*) Email:
(*) Nacionalidad:
RESIDENCIA
(*) Provincia:
(*) Ciudad:
(*)Calle y Nmero:
TRABAJO
Empresa:
Lugar:
Direccin:
Telfono:

(*) Campos Obligatorios

Educacin formal
ESTUDIOS
Nivel:
Ttulo:

REQUISITOS
1. Ttulos:
Nivel Intermedio Tcnico o Tecnolgico con conocimientos en
Seguridad y Salud Ocupacional
Adjuntar copia simple del Ttulo y copias notariadas de cursos en Seguridad y Salud
Ocupacional

Superior Terminal - Tercer Nivel con conocimientos en Seguridad y

Salud Ocupacional

Adjuntar copia simple del Ttulo y copias notariadas de cursos en Seguridad y Salud
Ocupacional

Cuarto Nivel- Especialistas afines: Salud Ocupacional, Salud Laboral,

Prevencin de Riesgos Laborales, Ergonoma, Seguridad e Higiene
Industrial y Medicina del Trabajo

Adjuntar copia simple del Ttulo.

2. Cdula de ciudadana, papeleta de votacin.

3. Una fotografa a color tamao carn.(PEGAR EN EL FORMULARIO)